MALADIA DUPUYTREN – TRATAMENT CHIRURGICAL ŞI RECUPERARE

MEDICALĂ POSTOPERATORIE
Mihaela Florea*, Roxana Popescu*, Dan Caimac*, Horia Pîrvănescu**,
Corina Spulber**
*Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare Medicală – Spitalul Clinic de
Urgenţă Craiova
**Clinica de Chirurgie Plastică – Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova

Introducere. Maladia Dupuytren este o dezordine fibroproliferativă progresivă

benignă a aponevrozei palmare. Considerată afecţiune regională sau mai întinsă
a ţesutului conjunctiv, care determină o fixare în flexie a unuia sau mai multor
degete ale mâinii, ea aparţine grupului fibromatozelor, care include: fibromatoza
fasciei plantare(maladia Ledderhose), fibromatoza corpilor cavernoşi (boala
Peyronie) şi fibromatoza feţei dorsale a articulaţiilor interfalangiene proximale
(nodulii Garrod). Boala afectează predilect bărbaţii şi este întâlnită în a doua
jumătate a vieţii. Etiologia maladiei Dupuytren nu este cunoscută, dar sunt
consideraţi ca factori incriminaţi în apariţia sa: predispoziţia genetică,
microtraumatismele recurente precum şi o serie de condiţii asociate ( diabetul
zaharat, alcoolismul, bolile pulmonare cronice, infecţia HIV, epilepsia, fumatul,
ciroza hepatică, antecedentele personale de infarct miocardic, consumul excesiv
de barbiturice, activităţile profesionale manuale). În dezvoltarea contracturii
Dupuytren este luată în considerare în ultima vreme implicarea unor factori de
creştere, a unor mediatori imunologici şi a radicalilor liberi.
Debutul bolii este insidios iar diagnosticul pozitiv este stabilit prin inspecţie şi
palpare, care evidenţiază prezenţa în palmă a nodulilor şi a unor corzi dure,
aderente la piele.
În cursul evoluţiei, lente şi indolore, se pot distinge următoarele stadii în raport
de unghiul sub care este flectată prima falangă pe metacarpianul respectiv şi
falanga 2 pe falanga 1:
 Stadiul 0 – fără leziuni
 Stadiul N – noduli palmari cu instaurarea deformităţii de flexie
 Stadiul I – flexie totală 00 - 450
 Stadiul II – flexie totală 450 - 900
 Stadiul III – flexie totală 900 - 1350
 Stadiul IV – flexie totală peste 1350

1
O altă formulă de apreciere obiectivă şi selectivă pentru fiecare deget propune
folosirea următorilor indicatori:
 P - pentru palmă: indică prezenţa leziunilor predominant la nivelul
palmei
 D - pentru degete: leziuni predominant digitale
 H - pentru hiperextensie: indică hiperextensia articulaţiei interfalangiene
distale
 F - pentru fixarea unei articulaţii şi pierderea flexiei
 R - pentru recurenţe: indică reapariţia leziunilor
 E - pentru extensie:indică apariţia de noi leziuni, în afara zonei tratate
chirurgical
 A - pentru amputaţie
 A.A - pentru artrodeză
Deformările ce depăşesc 900 la interfalangiene se notează cu D+. Dacă leziunile
există atât la nivelul palmei cât şi la nivelul degetelor, codul de număr este urmat de
iniţialele P.D.
Pre- şi post-operator mâna este evaluată cu ajutorul unei formule de apreciere
specifice pentru maladia Dupuytren, în cadrul căreia fiecare dintre cele 5 raze ale
mâinii este reprezentată de un număr indicând stadiul, urmat de cea mai
reprezentativă literă. Cotaţia de gravitate pentru stadiul O al bolii este 0,5 iar pentru
celelalte este egală cu numărul lor.Cotaţia mâinii rezultă din însumarea formulelor
individuale şi poate avea valori cuprinse între 0,5 = noduli fără diformitate şi 20 =
toate cele 5 degete flectate, din stadiul 4.
Abordările terapeutice non-chirurgicale anterioare (imobilizare în atelă, iradierea,
ultrasonoterapia, terapia cu dimetilsulfoxid, cu vitamina E sau cu allopurinol) s-au
dovedit ineficiente iar infiltraţiile locale cu corticoizi pot fi utile în stadiile precoce ale
bolii, dar utilizarea lor pe termen lung nu este recomandabilă, datorită efectelor
secundare ce pot fi generate. Dintre terapiile conservatoare ce par să fie
promiţătoare oentru viitor putem cita: utilizarea de blocanţi ai canalelor de calciu, a
gamma-interferonului, a tehnicilor de tracţiune scheletală şi fasciotomia cu
colagenază injectată percutan. Pot fi utilizate atele sau orteze iar bolnavului i se va
recomandata repetarea de câteva ori zilnic a exerciţiilor terapeutice adaptate
stadiului de evoluţie al bolii.
În recomandarea tratamentului chirurgical trebuie să se ţină seama de evoluţia în
general lentă a bolii, care poate produce târziu prejudicii funcţionale semnificative.
Intervenţia chirurgicală, care vizează refacerea funcţiei de prehensiune prin
îndepărtarea benzilor fibroscleroase aponevrotice care fixează degetele, se
recomandă în următoarele situaţii:
o Disabilitate funcţională accentuată
o Contractură de minimum 300 la nivelul articulaţiei MCF
o Orice contractură a articulaţiei IFP
Principalele tipuri de intervenţii chirurgicale utilizate în practica actuală sunt:
 Fasciotomia
 Fasciectomia regională sau extinsă
 Dermofasciectomia
Nu sunt de neglijat riscurile unor complicaţii intraoperatorii (leziuni nervoase sau
arteriale), postoperatorii (hematomul, necroza marginilor plăgii, infecţiile, edemul,
pierderea mobilităţii, cicatrici vicioase şi, rar, algoneurodistrofia) şi posibilitatea
recidivei la persoanele cu istorie familială pozitivă pentru maladia Dupuytren.

2
Obiectiv. Pornind de la constatarea că bolnavii cu boală Dupuytren se adresează
tardiv medicului şi că unui număr mic de bolnavi i se recomandă tratament
recuperator postoperator, fapt cu implicaţii funcţionale semnificative pe termen scurt
dar şi la distanţă de actul chirurgical, lucrarea îşi propune trecerea în revistă a
mijloacelor de recuperare postoperatorie care pot contribui la reabilitarea funcţională
a mâinii.

Material şi metodă. În lotul de studiu au fost incluşi 16 bolnavi supuşi intervenţiei

chirurgicale în decursul ultimului an în Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului Clinic
de Urgenţă Craiova. Pacienţii (o femeie şi 15 bărbaţi) au avut vîrste cuprinse între 45
şi 67 ani.

Pacienţii proveneau în majoritate din mediul urban:

3
 Un istoric familial pozitiv pentru maladia Dupuytren a fost constatat la 2 dintre cei
16 bolnavi:

Rezultate.
La bolnavii propuşi pentru intervenţie chirurgicală s-au constatat următoarele
condiţii asociate:
 Alcoolism: 9 cazuri
 Afecţiuni respiratorii cronice: 2 cazuri
 Diabet zaharat: 1 caz
 Fumat: 11 cazuri

Dintre cei 16 pacienţi analizaţi, 7 se situau în stadiul IV de boală, 6 – în stadiul III, 2

bolnavi –în stadiul II şi 1 bolnav în stadiul I de evoluţie a maladiei Dupuytren. După
cum se poate observa, majoritatea bolnavilor se prezintă la medic într-un stadiu
avansat al bolii, cu deficienţe funcţionale semnificative

4
Sunt necesare următoarele observaţii:
 Bolnavii nu efectuaseră tratament medicamentos sau cu factori fizical-
kinetici anterior prezentării în secţia de Chirurgie Plastică
 Intervenţia chirurgicală practicată a fost aponevrectomia parţială palmară
 Imobilizarea postoperatorie în flexie, pe atelă gipsată sau orteză digito-
mano-antebrahială a fost menţinută 7 zile
 Nu s-au înregistrat complicaţii postoperatorii precoce majore
 Datorită prezentării tardive la medic, la bolnavii aflaţi în stadiul IV de
evoluţie a bolii s-a constatat postoperator la distanţă imposibilitatea extensiei
complete a degetului afectat, cu implicaţii funcţionale semnificative, la fel ca
şi cicatricile vicioase (retractile în flexie) constituite la 3 dintre pacienţii
operaţi.

Discuţii.
Deoarece s-au constatat recuperarea funcţională deficitară a bolnavilor operaţi
datorită neintegrării într-un program recuperator post-operator ( care nu li s-a
recomandat sau faţă de care pacienţii au fost reticenţi), propunem o formulă de
abordare multidisciplinară a bolnavului operat, cu participarea chirurgului plastician, a
specialistului în Medicină Fizică şi Recuperare Medicală, a kinetoterapeutului,
maseur-ului şi a specialistului în terapie ocupaţională, astfel încât bolnavului să i se
ofere şansa revenirii a activităţile normale în 2 – 3 luni după intervenţie. Nu trebuie
neglijată abordarea condiţiilor asociate maladiei Dupuytren precum şi crearea unui
climat psihologic pozitiv.
Terapia va începe cu evaluarea funcţională a mobilităţii, coordonării şi forţei
musculare la nivelul mâinii operate, apreciindu-se tipurile de prehensiune. Se va
porni de la principiul că mâna suportă greu imobilizarea, chiar şi de scurtă durată.
Este uneori dificil de stabilit raportul optim dintre imobilizare şi remobilizare dar se
acceptă ca recomandabilă mobilizarea degetelor după 4 – 5 săptămâni de la
intervenţia chirurgicală.

Tratamentul recuperator va avea drept obiective:

 Controlul durerii
 Supravegherea procesului de vindecare, pentru prevenirea complicaţiilor
 Menţinerea funcţionalităţii şi troficităţii întregului segment
 Recuperarea sechelelor instalate
 Recuperare individualizată, cu stabilirea unor obiective realiste dictate de
starea mâinii operate, de particularităţile biologice ale fiecărui bolnav şi de
complianţa acestuia la terapia recuperatorie

Mijloacele prin care aceste obiective pot fi atinse aparţin specialităţii noastre şi
constau în:
 Kinetoterapie şi hidrokinetoterapia
 Masaj
 Ultravioletele, ultrasunetele, diapulsele
 Băi locale simple

5
 Terapia ocupaţională trebuie să vizeze redobândirea independenţei bolnavului şi,
prin aceasta, ameliorarea calităţii vieţii sale. Se vor urmări:
 Personalizarea programului recuperator pentru îmbunătăţirea abilităţilor
care facilitează ADL
 Evaluarea mediului familial şi de la locul de muncă, cu recomandarea
unor adaptări
 Dezvoltarea abilităţilor
 Eventuala utilizare a unor echipamente adaptative
 Membrii de familie – participanţi la procesul de reabilitare

Concluzii.
1. pacienţii cu maladie Dupuytren se prezintă tardiv la medic, influenţînd
astfel negativ rezultatele tratamentului chirurgical
2. cauze ale rezultatelor modeste ale intervenţiilor chirurgicale sunt
distrugerile tegumentare, retracţiile tendinoase ireversibile, redorile
articulare
3. bolnavii operaţi nu sunt incluşi în programe recuperatorii deoarece
acestea nu le sunt recomandate de chirurg sau datorită neîncrederii cu
care pacienţii privesc parcurgerea acestor etape, strict necesare de altfel
pentru reabilitare şi reinserţie socio-profesională
4. se impune organizarea unor compartimente bine structurate de terapie
ocupaţională în cadrul serviciilor de recuperare ce abordează această
categorie de pacienţi

Bibliografie.
1. Baciu C. – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală,
1975:340-342
2. Bolitho DG – eMedicine Journal, Oct 15, 2002
3. Hurst LC, Badalamente MA – Nonoperative treatment of Dupuytren’s
disease. Hand Clin 1999 Feb;15(1):97-107
4. Foye PM – eMedicine Journal, August 4 2003, Vol 4; 8
5. Kiss I.- Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, 1999:
51 – 54
6. Păun R.(sub redacţia) – Tratat de medicină internă, Reumatologie, Ed.
Medicală, 1999: 1207-1211
7. Purcarea Oana Maria – Aspecte etiopatogenice si terapeutice in maladia
Dupuytren (lucrare de diploma), 2001
8. Sbenghe T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medicală, 1981:222-270