Chirurgie plastica curs 5

09.01.2013
Boala Dupuytren
Integritatea functionala si morfologica a mainii reprezinta conditia esentiala pentru conservarea menirii
sale functionale.
Pe lannga pierderi morfologice, apar si degenerari.
BD este o boala degenerativa, cu o evolutie cronica in pusee, care duce la retractia progresiva si
ireversibila in flexie a degetelor mainii, fenomene induse de modificarile de ordin morfologic cu
predominenta la nivelul aponevrozei palmare.
Rapel anatomic al aponevrozei palmare (structura de rezistenta aflata intre TCS si tesuturile subiacente
pe care le protejeaza, este considerata de multi anatomisti ca o prelungire a insertiei m. palmar lung).
Are forma triunghiulara cu baza spre comisurile digitale si varful spre ligamentul carpal anterior si este
formata din fibre de colagen, orientate extrem de variat ca si directie (cranio-caudal, transversale, oblice
si antero-posterioare) dar cele mai importante dpdv morfologic sunt fibrele in ansa, care sunt fibre
longitudinale, care merg pe fata dorsala a falangeloc proximale si se intorc anterior. Celelalte fibre intra
intr-un proces de remaniere si se produc ombilicari, care produc necroze cutanate.
Debutul bolii este insidios, imposibil de precizat de catre pacienti, cel mai adesea pacientii lega debutul
bolii de aparitia unor leziuni posttraumatice de tip duriom (batatura), boala intereseaza de regula
barbatii 85% dintre cazuri, care depasesc varsta de 45 de ani, mai rar femeile (15%) dupa instalarea
menopauzei.
Boala are cu certitudine legatura cu transmisia genetica, are componenta ereditara, de tip recesiv si
legata de sex. Este motivu pentru care trebuie intrebat AHC.
Debutul bolii este remarcat prin aparitia unui nodul la nivelul palmei, plasat pe fata anterioara si
distala a MC IV, urmat apoi de aparitia unei corzi longitudinale-unitatea nodul-coarda, care a fost
descrisa si admisa ca semn patognomonic de BD in 1967 de Luk Verman.
Fara tratament boala conduce progresiv la retractia falangelor proximale pe MC (modificarile majore
retractile si capsulare sunt la nivelul artic MCF)
In ordinea frecventei: degetul 4, 5, 3, 1, aproape nicipdata degetul 2. Cu cat boala debuteaza la o varsta
mai mica, cu atat agresivitatea evolutiva este mai mare.
Dvdv simptomatic: pozitie vicioasa cu jena dureroasa in functie de profesie si statutul social, motiv
pentru care si adresarea la medic este una de principiu tardiva, atunci cand flexia, fie produce pierdere
functionala majora, fie induce aparitia unor infectii sau ulceratii palmare ca urmare a ombilicarii
cutanate induse de retractie.
Boala are o etiologie obscura, motiv pentru care s-au emis multiple teorii etiopatogenice, fiecare dintre
acestea aand argumente pro dar si contra. Au rezistat istoriei urmatoarele teorii:
- Teoria ereditar-familiala in conformitate cu care boala are o transmisie ereditara legata de sex
recesiv
- Teoria microtraumatismelor locale, repetate, care a fost emisa prima data de catre Dupuytren.
- Teoria embrio-genetica, care spune ca fibrele aponevrozei palmare deviaza evolutia lor in cursul
bolii Dupuytren, in sensul ca se produc fenomene de tipp metabolic local de tip acidoza ce
modifica fibre musculare restante, in fibre colagenice care ulterior se retracta
- Teoria toxica, in sensul ca in mod cert boala este mai frecventa la consumatorii cronici de alcool
(modificari la nivel hepatic ce induc modificari la nivel general), sifilis, TBC, intoxicatia cronica cu
Pb
Dpdv clinic au fost stabilite clasificarile bolii in 5 stadii:
Stadiul 0->stadiul 4
Stadiul 0- unitatea specifica nodul-coarda
Stadiul 1- 30 grade retractia
Stadiul 2- 60 de grade
Stadiul 3- 90-120 de grade
Stadiul 4- deget ingropat in palma
Datorita retractiei fibrelor, pe langa retractia degetelor in flexie, mana sufera modificari de ordin
general, in sensul concavizarii atat in plan frontal cat si in plan sagital.
Modificarea de ordin structural al causului palmar are repercursiuni asupra functiei mainii si uneori
pacientii se adreseaza medicului nu pentru retractia degetelor ci pentru aparitia unor ombilicari ale
tegumentului palmar care neputand fi ingrijite dpdv al igienei locale, coduc la aparitia unor ulceratii-nu
este determinata numai de igiena ci si de tulburati vasculare la nivel tegumentar, produse la nivelul
palmei.
Evolutia bolii este una in pusee. Se poate administra vitaminoterapie A si E, 10 zile pe luna
dpdv chirurgical s-a produs un fenomen evolutiv de la simplu la complex (amplu) si in momentul de fata
involuam de la complex la simplu.
De la simplu: cordotomie-> cordotomie cu imobilizare 10 zile-> cordectomie -> aponevrectomie->
aponevrectomie extinsa/subtotala cu tendinta la radicalitate
In cadrul acestei boli tesuturi asemanatoare pot fi afectate si boala poate sa apara la nivelul plantei si
boala se cheama Lederhouse si la nivelul corpilor cavernosi penieni si boala se cheama Laperoniere (se
observa in erectie)
Aponevrectomia se efectueaza sub AG IOT si consta in expunerea larga a aponevrozei palmare si excizia
cvasicompleta a acesteia, cu protejarea pediculilor vasculo-nervosi (vasculo este mai putin important
Se aplica imobilizare pe atela gipsata de preferinta imobilizare cat mai usoara , se mentine 14 zile
postoperator, iar firele de sutura cutanata se extrag la 10-12 zile postoperator.
Apoi urmeaza per de recuperare cu redori articulare induse de pozitii vicioase dar si de aplicarea
postoperatorie, pac trb sa fie indemnat sa execute miscari active si pasive pana la limita durerii.
Sunt interzise procedurile fizioterapice calde!!!
Pacientul trebuie sa stie ca la reluarea miscarilor active si pasive constata aparitia edemului de
mobilizare. In primele doua saptamani la culcare mana este mai umflata si la trezire scade edemul. (daca
nu face miscare, apare mana inghetata, sdr neuroalgodistrofic)
Au fost emise fara a fi sustinute de studii clinice concludente optiuni terapeutice noninvazive in BD-
tratamentul cu unde milimetrice.
Dpdv al tratamentului chirurgical, invaziv, sunt in discutie priceduri miniinvazive subcutane (triturare a
aponevrozei)