Sunteți pe pagina 1din 23

ANATOMIA LARINGELUI

Laringele, conduct fibro-musculo-cartilaginos care face parte din cile respiratorii,


este n acelai timp i componenta principal a aparatului fonator. Situat n regiunea
antero-median a gtului, el rspunde ultimilor patru vertebre cervicale. Laringele are
strnse legturi cu celelalte viscere ale gtului: este situat naintea poriunii laringiene a
faringelui, n care se deschide prin extremitatea sa superioar, deasupra traheei, cu care se
continu inferior; napoia lobilor glandei tiroide cu care e legat prin ligamentele
tiroidiene laterale; dedesubtul limbii, legat prin plicile glosoepiglotice i dedesubtul
osului hioid, solidarizat prin membrana tirohioidian.

STRUCTURA I DIMENSIUNILE LARINGELUI N CURSUL


CRETERII
La nou-nascut laringele este foarte nalt. Marginea liber a epiglotei se situeaz
foarte aproape de vlul palatin sau n contact cu el, ceea ce impune o respiraie nazal
pn n luna a IV-a de via.
La vrsta de un an, vrful epiglotei se situeaz n partea inferioar a lui C. Planul
glotei se proiecteaz n mijlocul lui C3.
n cursul creterii, laringele coboar. La aduli, marginea inferioar a laringelui
atinge discul C6-C7 i glota se proiecteaz n faa lui C5, n centru la femei sau la
marginea inferioar la brbati.
Calibrul laringelui variaz n funcie de vrst:
la natere are 4-5 mm
la 6 luni are 6 mm
la 18 luni are 7 mm
la 4 ani are 8 mm
la 7 ani are 9 mm
la 14 ani are 10 mm
la femeia adult atinge 11-12 mm, iar la brbatul adult atinge 12-13 mm.
Diametrul subglotic neonatal este de 6 mm. Un diametru de 4 mm corespunde
unei veritabile stenoze.

ELEMENTE CONSTITUTIVE
I.CARTILEJELE
1.Cartilagiul cricoid: elementul esenial al scheletului cartilaginos,situat n partea
inferioar a laringelui. Are forma unui inel cu pecete alctuit din:
un arc anterior de 5 mm nlime; Faa sa lateral prezint o proeminen
anterioar median ( tuberculul cricoidian ) i dou proeminene posterolaterale, formnd consola pentru feeta articular tiroidian. Marginea
inferioar este marcat de o proeminen median i dou proeminene
laterale, unite printr-un inel traheal, de multe ori depindu-l.
o pecete posterioar ( lama cricoidian ), ce are 2 cm nlime i 3-5 mm
grosime. Faa sa anterioar, faa subglodic, concav, este neted. Faa
posterioar, convex, aproape plan, este mprit de o creast vertical
median n dou suprafee laterale, zone de inserie ale muchiului
cricoidian posterior. Orificiul inferior este circular fa de orificiul superior
care este ovalar.
o suprafa aritenoidian pe partea lateral a marginii superioare a lamei
care se articuleaz cu baza cartilagiului aritenoid.
o suprafa pe partea lateral a arcului, la egal distan de cele dou
margini, respectiv superioar i inferioar, care se articuleaz cu cornul
inferior al cartilagiului tiroid.
2.Cartilajele aritenoide: sunt dou piramide triunghiulare, cu nlime de 15 mm,
dispuse pe marginea superioar a lamei cartilagiului cricoid, ce delimiteaz posterior
aditusul laringian. Fiecare pies cartilaginoas prezint:
a. o baz inferioar care se gsete pe suprafaa aritenoidian a
cricoidului, realiznd articulaia ariteno-cricoidian.Aceast baz
triunghiular se prelungete astfel :
la nivelul unghiului anterior printr-o apofiz nalt i subire,
n form de piramid triunghiular sau apofiz vocal
la nivelul unghiului posterior printr-o proeminen scurt sau
apofiza muscular
b. vrful este orientat n sus i acoperit de cartilagiul corniculat.
c. trei fee - median, plan i neted, orientate n sus, tapetate de
mucoasa laringian.
- posterioar, concav, ce d inseria muchiului
interaritenoidian.

- antero-lateral, convex, care prezint n partea inferioar


foseta emisferic. A doua depresiune subiacent este foseta
oval care d inseria fibrelor laterale ale muchiului oval.
3.Cartilajele accesorii:
Dou cartilaje corniculate (Santorini) gsindu-se pe vrful cartilejelor
aritenoide. Un ligament cricocorniculat sub form de Y leag cele dou
cartilaje de mijlocul marginii superioare a lamei cricoide.
Dou cartilaje sesamoide, inconstante, situate pe marginea lateral a
aritenoidelor aproape de vrf.
Dou cartileje cuneiforme (Morgagni), cilindrice, situate nafara cartilajelor
corniculate, n grosimea repliurilor ariepiglotice.
4.Cartilajul tiroid:
Are forma unui unghi diedru deschis posterior, de 80-90 la brbat i 110-120 la
femeie.
Cuprinde doua lame laterale, patrulatere, ce prezint anterior o cresat oblic n jos
i nainte, cteodat nlocuit de o bandelet fibroas care se termin n jos cu un tubercul
inferior i n sus cu un tubercul superior. Pe linia oblic se inser muchii extrinseci ai
laringelui: sternotiroidianul, tirohioidianul, fasciculul tiroidian al constrictorului inferior
al faringelui. Sub tuberculul superior se gsete un orificiu inconstant orificiul
tiroidian.
Marginea superioar este sinuas i prezint pe linia median scobitura tiroidian
superioar.
Marginea inferioar este neregulat i prezint scobitura tiroidian inferioar.
Marginea posterioar se prelungeste prin:
cornul superior (marele corn), nalt de 15 mm, prelungit la vrful su de
ligamentul tirohioidian lateral;
cornul inferior(micul corn), lung de 7 mm, ce se articuleaz cu cartilajul
cricoid formnd articulaia cricoidian;
5.Cartilajul epiglotic: - formeaz scheletul epiglotei
Este o lamel de cartilaj subire, de form oval, asemntoare cu o petal cu vrful
inferior. Pe suprafaa lui posterioar se gsesc numeroase fosete care adpostesc glandele
laringiene. Tuberculul epiglotei de pe faa posterioar proemin n vestibulul laringian i
poate fi observat n laringoscopie. n jos, cartilajul epiglotic se prelungete cu un peiol
care se fixeaz n unghiul cartilajului tiroid, terminndu-se pe ligamentul tiroepiglotic.

II.ARTICULAIILE I SCHELETUL FIBROELASTIC AL


LARINGELUI
Cartilajele laringiene sunt unite prin trei categorii de formaiuni:

a) dou articulaii perechi


b) aparatul ligamentar
c) membrana fibroelastic
a) Articulaiile perechi sunt:
1.Articulaiile cricoaritenoide - unesc baza aritenoidului cu marginea superioar a
cricoidului. Faa articular a cricoidului este convex, eliptic, axul mare este dispus
nainte i nafar i se va suprapune pe faa melial i lateral a cricoidului. Faa
articular a aritenoidului este concav, eliptic, axul su mare corespundeaxului mic al
suprafeei articulare a cricoidului.
Articulaia este nvelit ntr-o capsul, ntrit de ligamentul cricoaritenoidian
posterior.
n articulaie se produc dou tipuri de micri:
de glisare (translaie) prin glisare nainte cei doi aritenoizi se deprteaz
unul de altul astfel nct fanta glotic intercartilaginoas se lrgete, i
invers;
de rotaie n jurul unei axe verticale care trece prin centrul suprafeei
articulare aritenoidiene, determinnd lrgirea sau ngustarea fantei glotice;
2.Articulaiile cricotiroidiene sunt alctuite din feele aritculare situate pe
poriunile laterale ale cricoidului i din cele dou coarne inferioare ale tiroidului.
Articulaiile prezint o capsul, ntrit la exterior de ligamentul ceratocricoidian.
n aceast articulaie micrile se fac n jurul unui ax transversal: micare de bascul
prin care cartilagiul tiroid se apleac nainte sau napoi, fiind responsabil de tensiunea
corzilor vocale.
b)Aparatul ligamentar
1. Ligamentul cricotraheal unete marginea inferioar a cricoidului cu
primul inel traheal; este inelar
2. Ligamentul tiroepiglotic napoi, median, fixeaz peiolul epiglotic n
unghiul cartilagiului tiroid
3. Ligamentul hioepiglotic leag faa anterioar a cartilagiului epiglotic la
marginea superioar a osului hioid
4. Ligamentul ariepiglotic se ntinde de la treimea mijlocie a marginii
laterale a cartilagiului epiglotic la treimea superioar a mariginii anterioare a
aritenoidului omolog. Este pereche i simetric.
5. Membrana tirohioidian - unete marginea inferioar a corpului i marele
corn al osului hioid cu marginea superioar a cartilagiului tiroid. Este
ntrit pe linia median de ligamentul tirohioidian median i limitat lateral
de ligamentul tirohioidian lateral, care unsec coarnele superioare ale
tiroidului cu coarnele mari ale osului hioid i prezint adesea un nodul
cartilaginos n marginea posterioar.
6. Ligamentul tiroaritenoidian inferior (ligamentul vocal) conine numeroase
fibre elastice. Intr n constituia plicilor vocale. Se inser n unghiul
cartilagiului tiroid i pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide.
7. Membrana hioepiglotic este rezistent i continu, se ntinde de la faa
anterioar a epiglotei (unirea treimii superioare cu treimea mijlocie) la

marginea postero-superioar a osului hioid. Formeaz planeul anului


glosoepiglotic i plafonul lojei hiotiroepiglotice, constituind o barier pentru
extensia neoplazic.
8. Membrana cricotiroidian unete marginea inferioar a cartilagiului tiroid
cu marginea superioar a arcului cricoid. Este ntrit pe linia median de
ligamentul conoid i lateral de ligamentele cricoidiene laterale, care se
continu napoi cu conul elastic.
c)Membrana fibroelastic
Majoritatea formaiunilor ligamentare menionate mai sus contribuie la formarea
membranei fibroelastice a laringelui.
Membrana fibroelastic este situat ntre scheletul cartilaginos de la suprafaa
organului i tunica mucoas care cptuete acest ansamblu fibroelastic.
Segmentul inferior corespunde cavitii infraglotice i se numate con elastic care
i modific calibrul i forma n raport cu fonaia i respiraia.
Acesta ncepe cu ligamentul cricotraheal i se continu n sus cu ligamentul
cricotiroidian median. Feele laterale ale conului elastic sunt acoperite de lamele
carilagiului tiroid i urc pn la nivelul ligamentelor vicale, cu care se termin formnd
vrful conului elastic.
Segmentul superior rspunde vestibulului laringian i este format de dou
membrane patrunghiulare care pornesc din grosimea plicelor ariepiglotice i au patru
margini. Aceste membrane patrunghiulare umplu spaiul cuprins ntre ligamentul
tiroaritenoidian superior n jos i nauntru, ligamentul ariepiglotic n sus i nafara, i
ligamentul tiroepiglotic nainte.
Membrana fibroelastic delimiteaz ase spaii de importan inegal, de sus n jos:
1. spaiul ariepiglotic
2. spaiul supraglotic
3. spaiul periventricular
4. spaiul paraglotic
5. spaiul Reinke
6. spaiul subglotic

III.MUCHII LARINGELUI
Laringele are muchi striai mprii n dou grupuri: extrinseci i intrinseci.
I.
Muchii extrinseci - se inser cu un capt pe laringe, iar cu cellalt capt
pe organe invecinate:
Constrictor inferior al faringelui
Longitudinal superior al limbii
Palatofaringian
Stilofaringian
Tirohioidian
Sternotiroidian
II. Muchii intrinseci au ambele capete inserate pe cartilagele laringiene i
formeaz trei grupe funcionale:

A. Constrictorii fantei glotice (adductorii plicilor vocale)


B. Dilatatorii fantei glotice (abductorii plicilor vocale)
C. Tensorii plicilor vocale
A.Muchii Constrictori ai glotei
.Muchii Constrictori ai glotei joac un rol esenial n fonaie. Acetia sunt:
1) Muchii tiroaritenoidieni se fixeaz anterior n unghiul cartilagiului tiroid,
iar posterior se termin pe procesul muscular i pe faa anterolateral a cartilagiului
aritenoid. Fibrele musculare sunt dispuse n trei planuri:
muchiul tiroairtenoidian medial
muchiul tiroairtenoidian lateral
** ambii ocup planul profund determinnd muchiul tiroaritenoidian inferior
muchiul tiroairtenoidian superior inconstant, cel mai lateral dintre cei trei
muchi
2) Muchiul cricoaritenoidian lateral - este situat profund, sub lama cartilagiului
tiroid, culcat pe latura conului elastic al laringelui. Are originea pe marginea superioar a
lamei cricoidiene i se termin pe procesul muscular al aritenoidului, ducnd procesul
muscular nainte, deci procesul vocal medial, ceea ce nchide glota.
3) Muchiul intraritenoidian (aritenoidian transvers) singurul muchi
nepereche, situat n poriunea posterioar a aditusului laringian.
4) Muchiul aritenoidian oblic se inser pe procesul muscular al cartilajelor
aritenoidiene.
5) Muchiul tiroepiglotic situat n unghiul cartilagiului tiroid
6) Muchiul ariepiglotic unete cartilagiul aritenoid cu cel epiglotic

B.Muchiul dilatator al fantei glotice


Muchiul cricoaritenoidian posterior (posticus) deschide glota i permite
respiraia. Pornete de pe faa posterioar a laringelui, se ndreapt n sus i lateral, i se
termin pe procesul muscular al aritenoidului de aceeai parte.
C.Muchii tensori ai plicilor vocale
1) Muchiul vocal este situat n plica vocal, lateral de ligamentul vocal. Are
orientare anteroposterioar, inserndu-se nainte n unghiul cartilagiului tiroid i napoi pe
procesul vocal i pe foseta emisferic a cartilagiului aritenoid.
2) Muchiul cricotiroidian - este situat pe faa anterolateral a laringelui; vrful
muchiului are origine pe arcul cricoidului, se ndreapt oblic n sus i lateral, i se prinde
cu baza pe marginea inferioar a tiroidului. Are dou fascicule:
medial,oblic
lateral,orizontal

IV.VASCULARIZAIA I INERVAIA LARINGELUI


Arterele provin din dou surse:
Artera Tiroidian Superioar (ram din Artera Carotid Extern)
Artera Tiroidian Inferioar (ram din Artera Subclavicular)
Din Artera Tiroidian Superioar se desprind:
1) Artera Laringian Superioar perforeaz membrana tirohioidian i
vascularizeaz vestibulul laringian, plicile ventriculare i ventriculii laringelui. Se
mparte n trei ramuri.
2) Artera Laringian Anteroinferioar este ramur terminal a Arterei Tiroidiene
Superioar. Se termin la nivelul membranei cricoidiene prin Artera Cricoidian care
vascularizeaz muchiul cricoidian, plica vocal i cavitatea infraglotic a laringelui.
3) Artera Laringian Posteroinferioar
4) Arcadele anastomotice.
Din Artera Tiroidian Inferioar se desprinde Artera Laringian Inferioar care se
distribuie muchilor laringelui i se anastomozeaz cu Artera Laringian Superioar.
Venele: Vena Laringian Superioar dreneaz sngele din tot laringele i se vars n
Vena Jugular intern. Cteva ramuri mici dreneaz sngele din regiunea cartilagiului
cricoid i se vars n plexul tiroidian impar.
Limfaticele formeaz trei perechi de pediculi:
1. grupul superios dreneaz limfa vestibulului laringian, nsoete Artera
Laringian Superioar i se termin n nodulii limfatici cervicali profunzi.
2. grupul anteroinferior dreneaz limfa cavitii intermediare a laringelui i
poriunii anterioare a cavitii infraglotice, se termin n nodulii limfatici traheali i n
nodulul prelaringian.
3. grupul posteroinferior dreneaz limfa poriunii posterioare a cavitii
infraglotice i se vars n nodulii limfatici paratraheali n jurul nervului laringeu recurent.
Nervii: Inervaia este somatomotoare, somatosenzitiv i vegetativ. Inervia este
asigurat de dou ramuri ale nervului vag: Nervul Laringeu Superior i Nervul Laringeu
Inferior.
Nervul Laringeu Superioreste un nerv mixt. Inerveaz muchiul cricotiroidian. Se
termin la nivelul osului hioid, bifurcndu-se n dou ramuri:
1. ramul internse distribuie epiglotei ,vestibulului laringian i plicii vestibulare pe
care l inerveaz senzitiv;
2. ramul extern inerveaz motor muchiul cricoidian i senzitiv vestibulul, plica
vocal i cavitatea infraglotic.
Nervul Laringeu Inferior un nerv mixt. Inerveaz toi ceilali michi intrinseci ai
laringelui. Continu nervul laringeu recurent. Dup ce ajunge la laringe d ramuri
musculare i o ramur comunicant cu nervul laringeu superior, formnd Ansa Galien
care conine fibre senzitive destinate laringelui i poriunii laringiene a faringelui.

Fibrele vegetative (ramuri laringofaringiene) sunt postganglionare (din ganglionii


simpatici cervicali, superior i inferior). Fibrele vegetative secretorii sunt parasimpatice,
venind prin nervii laringieni, superior i inferior.

ENDOLARINGELE
Endolaringele are pereii cptuii de tunica mucoas i poate fi comparat cu dou
plnii care se privesc prin vrfurile lor. Zona vrfurilor este mai ngust datorit prezenei
plicilor vestibulare i plicilor vocale care proemin n cavitatea laringelui. Plniile se
lrgesc n sus, spre aditusul laringian i n jos spre trahee. Endolaringele poate fi divizat
n trei etaje n raport cu planul corzilor vocale:
1. Etajul superior (supraglotic) cuprinde vestibulul laringian i ventriculul
Morgagni i este delimitat de faringe prin marginea liber a epiglotei, repliul ariepiglotic,
cartilajele aritenoidiene i spiul intraritenoidian.
Vestibulul laringian se deschide n faringe prin orificiul superior al laringelui. De
form con-triunghiular, vestibulul laringian este mai larg n partea superioar i se
ngusteaz n inferior, prezentnd patru perei:
anterior,mai nalt epiglota
doi perei laterali plicile aritenoepiglotice (marginile libere ale benzilor
ventriculare fosele corzii vocale)
posterior cartilajele aritenoide
benzile sau plicile ventriculare se continu nainte cu peiolul glotei care prezint pe
linia median o proeminen triunghiular sau tuberculul glotei care mascheaz cteodat
n laringoscopie comisura anterioar a corzilor vocale.
Ventriculii laringelui (Morgagni) sunt doi ventericuli, drept i stng, orientai
anteroposterior, limitai inferior de corzile vocale i superior de benzile ventriculare
omolaterale. Fiecare ventricul comunic cu cavitatea glotic a laringelui prin spaiul
limitat de marginea medial a coardei vocale i de banda vestibular.
n treimea anterioar, ventriculul trimite o prelungire ascendent apendice sau
scule laringian care urc pe faa medial a lamei cartilagiului tiroid. Uneori sculeul
poate ajunge pn sus, la nivelul ligamentului tirohioidian. El este plin cu aer i intervine
n modelarea timbrului sunetelor.
2. Etajul glotic (cavitatea intermediar a laringelui) se ntinde ntre benzile
vestibulare, superior i corzile vocale inferior.
Glota este partea laringelui unde se produce vocea. Este cel mai important
dispozitiv de nchidere a cilor respiratorii inferioare. Este constituit din cele dou corzi
vocale.
Corzile vocale sunt ntinse antero-posterior, ntre unghiul intrnd al cartilagiului
cricoid (anterior) i procesul vocal al cartilagiului aritenoid (posterior). Sunt dou
panglici albe, sidefate, cu striaii fine vasculare locngitudinale. Corzile vocale sunt
alctuite dintr-un ligament vocal i un muchi vocal.. Corzile vocale sunt mai lungi la
brbat (20-30 mm) dect la femeie (20-23 mm). n timpul respiraiei cele dou corzi
vocale se ndeprteaz, iar n fonaie se apropie.

Fanta glotic este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale i faa medial a
celor dou cartilaje aritenoide. Ea prezint o poriune anterioar (intermembranoas) i
una posterioar (intercartilaginoas).
Benzile ventriculare sunt dou lame ntinse de la unghiul intrnd al cartilagiului
tiroid la faa anterolaterala a cartilagiului aritenoid. Sunt paralele cu corzile vocale,
situate deasupra lor.
Etajul subglotic (cavitatea infraglotic) are forma unei plnii uor turtite transversal
n partea superioar, spre trahee se lrgete i devine cilindric. Este mrginit de faa
inferioar a corzilor vocale i lateral de marginea inferioar a cricoidului.
Laringele este cptuit de o tunic mucoas, de culoare roz, uneori are culoare glbuie
sau albicioas asemntoare cu mucoasa marginii mediale a corzilor vocale. Tunica
mucoas este format din corion i epiteliu. Corionul, alctuit sin esut conjunctiv, este
bogat de fibre elastice. Epiteliul este cilindric, ciliat stratificat. Tunica mucoas conine
glande, mai abundente pe faa posterioar a epiglotei, n plicile ariepiglotice i corzile
vocale. Submucoasa conine esut conjunctiv lax, puinabundent, cu excepia feei
laterale a plicilor ariepiglotice i a vestibulului, unde se pot produce infiltraii seroase,
ducnd la edemul glotic. MIJLOACE DE EXPLORARE ALE

LARINGELUI
Printre numeroasele modaliti de explorare actual dezvoltate, explorrile care
vizualizeaz cavitatea laringelui sau laringoscopia ocup cel mai important loc.
Laringoscopia indirect este prima etap obligatorie a examenului clinic al laringelui;
datele culese de aceast explorare (anatomic i funcional) oblig la alte investigaii
complementare. Laringoscopia permite analiza micrilor vibratorii rapide ale corzilor
vocale n fonaie, ea aduce informaii indispensabile diagnosticului i evideniaz
probleme vocale. n cazul afectrii unei biopsii laringiene sau n cazul unei intervenii
terapeutice trebuie realizat o laringoscopie direct suspendat sub anestezie general cu
examene la microscopul operator. Pentru cunoaterea disfunciilor laringiene n curs de
dezvoltare sunt glotografia i electromiografia laringian. Aceste tehnici sunt ajutate de
explorri radiografice i tomodensiometrice care permit vizualizarea structurilor
cartilaginoase i musculare ale laringelui, ocupnd un loc important n bilanul extensiei
tumorilor maligne.
Exist doua tipuri de laringoscopie:
1. Laringoscopia indirect
oglinda laringian
2. laringoscopia direct
laringoscopia cu tub rigid
laringofibroscopia
microlaringoscopia suspendat (MLSS) , ce au permis dezvoltarea
unor noi tehnici de explorare laringian : laringovidescopia i
laringovideostroboscopia.

1.LARINGOSCOPIA INDIRECT

Pacientul trebuie rugat s stea n poziie eznd i i se cere s respire pe gur.


Oglinda laringian este introdus n cavitatea bucal, trebuie evitat contactul cu baza
limbii, amigdalele palatine i peretele faringian posterior care declaneaz un reflex de
grea. Se caut prin nclinri ale oglindei s se obin imaginea reflectat a laringelui i
inspectm cavitatea laringian i hipofaringele.
Imaginea laringian se obine cu oglinda nclinata la 45, imaginea nu este inversat
astfel ca tot ce este la dreapta pacientului se reflect la dreapta n oglind, deci ce este
anterior (epiglota,baza limbii) se proiecteaz superior iar ce este posterior (aritenoizii) se
proiecteaz inferior. Imaginea trebuie realizat n timpul respiraiei i fonaiei.
n respiraie : inspecia de sus n jos prezint:
baza limbii i foliculii limfoizi
ntre ea i epiglot cele dou fosete gloso-epiglotice sau valecule separate
una de cealalt prin repliul gloso-epiglotic median
epiglota sub forma unui repliu transversal limitat anterior de orificiul
superior al laringelui
epiglota se continu lateral de fiecare parte prin repliul ariteno-epiglotic
situate ntre marginea liber a epiglotei i cele dou proeminene posterioare
formate de gartilagele aritenoide.
Pe linia median, posterior, aritenoizii sunt separai unul de altul printr-un spaiu,
maxim n inspire profound (spaiul interaritenoidian sau comisura posterioar). Aceste
repere delimiteaz orificiul superior al laringelui sau margela.
Corzile vocale sunt n centrul imaginii (doua bandelete de culoare alb-gri), ele
delimiteaz ntre ele un spaiu triunghiular cu baza posterioar reprezentat de epiglot.
La nivelul treimii posterioare corzile vocale prezint o mic proeminen apofiza vocal
a cartilagiului aritenoid. Unghiul format prin ntlnirea anterioar a celor dou corzi
vocale este cunoscut sub numele de comisura anterioar. Deasupra corzilor vocale se
cunosc dou burelete roii, cu aceeai direcie ca i corzile, care reprezint benzile
ventriculare. ntre benzile ventriculare i corzile vocale, de fiecare parte, este o scizur
longitudinal care prezint orificiile ventriculilor lui Morgagni. Faa laringian a
epiglotei, benzile ventriculare i faa laringian a aritenoizilor formeaz vestibulul
laringian. Vestibulul laringian i ventriculii aparin etajului supraglotic al laringelui.
Corzile vocale i comisurile anterioar i posterioar formeaz planul glotic.
n fonaie : imaginea se modific, corzile vocale se apropie, ele fiind animate de
micarea vibratorie. Orificiul glotic devine un orificiu virtual, aprnd ca o fant
longitudinal. Posterior cei doi aritenoizi vin n contact unul cu cellalt i comisura
posteriar nu e vizibil, prin opoziie cu comisura anterioar facil examinat n fonaie
datorit faptului c epiglota se redreseaz n emisie de vocale, iar treimea anterioar a
corzii vocale si piciorul epiglotei nu sunt vizibile.

2.LARINGOSCOPIA DIRECT CU FIBRE OPTICE RIGIDE


Exist dou tipuri de fibre:
- laringofibroscop cu lup (V.Stuckard)
- laringoscop Berci-Ward
Proprietile optice ale aparatelor sunt:
- unghi mare de vizionare fr distorsiunea imaginii

- luminozitate omogen
- putere mare de rezoluie care permite obinerea unei imagini de contrast
- rezoluia cromatic de calitate, reproducnd toate nuanele de culori naturale n
timpul examenului clinic i fotografieirii
- mrirea imaginii
Imaginea laringoscopic obinut caracteristic este mrit, inversat, posteriorul se
gsete superior iar anteriorul inferior.

3.LARINGOSCOPIA DIRECT CU FIBRE OPTICE SUBIRI


Propietile optice ale aparatelor permit obinerea de imagini de aceiai calitate cu
fibrele de diametru mai mic, mai uor de introdus i mai bine suportate de ctre pacient.
Pacientul este aezat i respir pe gur pentru a evita aburirea aparatului n fosele nazale.
Fibroscopul este introdus printr-un orificiu narinar i necesit permeabilitatea fosei
nazale, n caz de deviaie septal trebuie aleas fosa nazal mai larg, n caz de rinit
trebuie renunat la acest examen, prea dureros. Fibroscopul ajunge la orificiul cuanal i
nasofaringe. n acest stadium trebuie cerut pacientului s respire pen as pentru a deschide
istmul velofaringian. Fibroscopul rmne la distan de orificiul superior al laringelui i
se poate analiza funcionarea sa n condiii naturale n timpul respiraiei i fonaiei. Dac
se introduce un tub n cavitatea laringian este posibil examinarea morfologiei corzilor
vocale. Dup anestezie local se trece peste planul glotic n timpul respiraiei i se
vizualizeaz regiunea subgloto-traheal. Aceast tehnic se folosete la personae cu
obstacole anatomice bucofaringiene, antecedente de iradiere, de chirurgie laringian
parial.
Un mare avantaj al laringoscopiei directe cu fibre optice este posibilitatea de
nregistrare pe documente (fotografii sau film video).

4.LARINGOSCOPIA DIRECT PRIN MLSS


Aceast tehnic permite o vizionare direct a laringelui i permite o precizie mare n
utilizarea sistematic a microscopului operator binocular.
Materiale necesare:
- spatul laringoscopic
- laringoscop tip Chevalier-Jackson, classic, are o spatul ntins circular i un
mner ndoit n unghi drept care permite o traciune mai bun pe masivul lingual.
- laringoscop tip Kleinsasser are un mner scobit cilindric, extremitatea
proximal este aplatizat n partea inferioar, ceea ce d o bun stabilitate n arcada
dentar i extremitatea distal cu un unghi de 45, permite o vizualizare de ansamblu a
laringo-faringelui
- laringoscop tip Bouche-Freche caracterizat prin extensia unei deschideri laterale
care determin amplitudine mai mare a micrii n timpul manevrelor instrumentale
- laringoscop tip Keyo:are extremitatea distal larg, evazat, care permite o bun
expunere a regiunii anterioare
- laringoscop tip Portman-Pardes careeste asemntor cu laringoscopul tip Keyo,
dar mai aplatizat i extremitatea distal mai alungit, uor de introdus n cavitatea bucal.

- laringoscop tip Frache: trece peste planul glotic i expune direct regiunea
subgloto-traheal, autoriznd i utiliznd laser CO (stenoze gloto-subglotice i traheale).
- laringoscop tip Bouchayer este asemntor cu Portman Pardes, extremitatea lui
larg studiaz i expune comisura anterioar.
Suspendarea
Sunt folosite dou sisteme autostatice:
suspensie propus de Bag care se fixeaz pe mnerul plin la 70 de spatul
(tip Chevalier-Jackson, Keyo, Portman-Pardes)
suspensie propus de Storz care se fixeaz pe mnerul cilindric scobit al
spatulei (Kleinsasser, Bouche-Frache, Bouchayer)
Optice: se utilizeaz microscopul operator binocular (Zeiss, Wild)
Acesta asigur o vizalizare perfect a leziunii i permite acte de microchirurgie
laringian. Focalizarea utilizat este n funcie de talia spatulei i a celorlalte instrumente.
Pentru expunerea cavitii ventriculare i a regiunii subglotice se recurge la optica care
mrete (optica Storz) i care permite analiza de mare calitate, n special a regiunii
subcomisurale anterioare. Actualmente toate microscoapele sunt echipate cu un aparat
fotografic sau o camer video.
Anestezia:
Anestezistul se confrunt cu dou probleme:
existena unor leziuni obstructive ale laringelui cu modificri a funciei
respiratorii, edem de acompaniament, fixitatea hemilaringelui i leziuni bronhopulmonare
care dau un echilibru respirator precar prin spasm, hipersecreie ce poate decompensa
rapid i duce la asfixie acut.
datorit actului endoscopic i tipul de patologie ntlnit ( n explorrile
laringelui pentru tumori extensia spre spaiul paraglotic determin scderea mobilitii
hemilaringelui). Se fac intubaii cu hiperventilaie pentru evidentierea mobilitii
laringelui.
Tehnica :
Pacientul este aezat cu capul n extensie la nivelul articulaiei occipito-atloidiene,
pentru a expune comisura anterioar se recurge la o presiune pe cartilagiul tiroid. Se
introduce laringoscopul sub anestezie i progresia lui este controlat vizual astfel nct
peretele posterior al faringelui rmne posterior iar epiglota i aritenoizii anterior. Spatula
alunec sub epiglot creia i imprim o micare de basculare i traciune, ce va permite
expunerea laringelui. Spatula nu trebuie nfundata prea mult pentru ca regiunea anterioar
a laringelui sa fie vizibil n totalitate. Aceast regiune este mai bine vizibil dup
suspendare, laringele fiind expus n totalitate.
Expunerea vizual i tactil:
Se exploreaz toate cele trei etaje ale laringelui:
etajul supraglotic: faa laringian a epiglotei, benzile ventriculare i aritenoizii
sunt uor explorai, ventriculii se observ cu ajutorul unei optici rigide.
etajul glotic: corzile vocale apar n centrul cmpului vizual, ele sunt n abducie
i imobile dac anestezia general este profund. Se noteaz anomaliile mucoase,
aspectul marginii libere. Corzile sunt palpate pe toat lungimea cu un instrument bont
pentru a cuta leziuni submucoase (chiste) traduse printr-o zon maiferm. Ele sunt
deprtate n treimea anterioar pentru a expune comisura i piciorul epiglotei, pentru a
pune n eviden eventualele micropalmure.

etajul subglotic: se verific regiunea subcomisural anterioar, faa subglotic a


corzilor vocale, regiunea crico-aritenoidian, comisura posterioar, mucoasa
endoluminal a cricoidului i jonciunea crico-traheal.

5.LARINGOSTROBOSCOPIA
Corzile vocale sunt animate prin dou tipuri de micri: elongare, scurtare i
vibraie; micrile respiratorii ale corzilor vocale sunt abducia i adducia. Primele
micri se execut n plan vertical cu mare vitez i necesit stroboscopie, iar ultimele se
execut n plan orizontal i se observ n laringoscopie.
Principiu: este vorba de luminarea unui obiect n micare cu un perfect sincronism
ntre micrile vibratorii i spotul luminos, iar imaginea apare fix. Dac se utilizeaz un
schimbtor de faz se produce o modificare a micrii de proiectare a spotului luminos,
imaginea redevenind dinamic cu decompunerea micrii prin ncetinire. Fiecare ciclu
vibrator glotic poate fi decompus n trei faze:
- deschidere prin abducia corzilor vocale
- nchidere prin adducia progresiv
- ocluzia glotic
Micrile laterale ale corzilor vocale sunt acompaniate de ondularea mucoasei care
ia aspect de creste longitudinale. Normal, micrile sunt simetrice, regulate cu nchiderea
glutei pe toat lungimea. n registrele acute, corzile vocale apar alungite, fine, micrile
laterale sunt limitate precum i ondularea mucoasei. n registrele grave, corzile vocale
sunt relaxate, scurte, largi, micrile laterale precum i ondularea mucoasei sunt mai
ample. Laringostroboscopia este obligatory n explorarea disfoniei nedatorat tumorilor
maligne.

6.LARINGOSCOPIA LA COPIL
Absena colaborrii, talia la copil, hiperreactivitatea (spasm), simptomatologia
variabil i imprecis explic dificultatea efecturii acestei examinri.
Laringoscopia direct
Dac laringoscopia cu oglind laringian este imposibil nainte de vrsta de ase
ani, utilizarea de fibre optice cu calibru mic permite un examen de bun calitate la copil.
Aceast tehnic nu necesit anestetie i se efectueaz n timpul dispneei acute pentru
precizarea diagnosticului de epiglotit. Laringofibroscopia este un examen ideal pentru
explorarea primar a unui stridor al nou-nscutului sau sugarului. Este un bun examen
dynamic pentru precizarea diagnosticului de paralizie sau laringomalacie. Trebuie
distins laringoscopia direct simpl de cea suspendat, indispensabil cnd este necesar
un gest de microchirurgie laringian.
Materiale:
- o saltea nclzit pentru nou-nscut
- bronhoscop rigid adaptat vrstei copilului
- trus de traheotomie
- una sau mai multe spatule de laringoscopie pediatric

- endocop rigid: diametrul su este condiionat de diametrul subglotei (calibru sub 5,5
mm la nou-nscut la termen)
Anestezia: depinde de vrsta copilului
- dup vrsta de 4 ani: se face anestezie general cu intubaie, inducie ca la adult
thiopental, succinil colin
- sub vrsta de 4 ani anestezia se efectueaz pe masc cu fluotan, fr intubaie.
Glotografia apreciaz indirect pe cale extern micrile glotice. Se disting:
electroglotografia i ultrasonoglotografia.
1.
Electroglotografia a fost descris de Fabre n 1957, n ultimii ani se
face prin introducerea unui microordinator care analizeaz i extrage diafragme.
Principiu: un current de frecven nalt i intensitate mic traverseaz laringele
superior de cartilagiul tiroid (se utilizeaz doi electroziplasai de o parte i de alta a
mrului lui Adam). Curentul traverseaz glota, intensitatea este minim cnd deschiderea
glotei este maxim, deci ceea ce nregistreaz este variaia impedanei. Se nregistreaz
date importante n asociere cu stroboscopia: frecvena vibraiei glutei, timpii relative ai
deschiderii-nchiderii glutei, amplitudinea micrii glotice i tonusul corzilor vocale.
2.
Ultrasonoglotografia a fost descris de Mersh n 1964, este un
procedeu simplu pentru explorarea micrilor glotice. Sondele plasate lateral n faa
cartilagiului tiroid trimit o und ultrasonor care se reflect pe corzile vocale. Se pot
analiza componentele verticale i orizontale ale micrilor vibratorii ale corzilor vocale.

7.ELECTROMIOGRAFIA
Reprezint studiul electromiografic al muchilor intrinseci ai laringelui i ocup un
loc important n explorarea funcional. Aduce date importante n cadrul bilanului
paraliziei laringiene. Se folosete pentru:
diagnostic: diferenierea problemelor motorii de origine neurologic de
cause mecanice (anchiloz crico-aritenoidian)
topographic: n atingerea neurogen pentru localizarea leziunilor care
produc paralizie (troncular, nuclear)
prognostic: detectarea semnelor electrice n favoarea unei reinervri.
Tehnic: Se pune un electrod prin dou metode:
a.Abord pe cale transcutanat
b.
Abord pe cale natural n timpul unei laringoscopii indirecte sau
adesea n laringoscopia direct suspendata cu neuroleptanalgezie care studiaz muchii
intrinseci ai laringelui n repaus i n timpul fonaiei (muchii corzilor vocale, muchii
tiro-aritenoizi externi, muchiul interaritenoidian, muchiul cricoaritenoidian posterios i
lateral)
Se nregistreaz potenialele motorii de aciune cu un electrod endolaringian plasat
pe muchiul tiro-aritenoidian i viteza de conducere nervoas.
Rezultate:
- traseu simplu: corespunde unei contracii lejere ale muchilor (tanus)
- traseu intermediar apare n timpul unui effort de contracie, exist un
decalaj ntre apariia activitii musculare i emisia sunetului de 200-300
m/s.
- traseu interfereniar apare n timpul contraciei optime a muchiului

viteza de conducere nervoas are valoare normal de 60-70 m/s.

8.TOMODENSIOMETRIE (CT computer tomografie)


Caracterele seciunilor: planurile secionate trebuie s aibe o grosime de 5 mm, se
intend de la osul hyoid la primul inel traheal; 12-14 seciuni sunt relizate pe ansamblu
celor trei etaje.
Substana de contrast este iodul, pentru reperarea axelor vasculare.
Manevrele dinamice:
- de fonaie se studiaz mobilitatea corzilor vocale
- manevra Vasalva pentru vizualizarea repliurilor ariepiglotice
Aspectul tomodensiometric al cartilagelor laringiene
a. Cartilagiul tiroid nu are aspect omogen: zone osificate i hialine se dispun n
funcie de tipul cartilagelor explorate, vrsta subiectului, sexul, planul seciunilor. Cele
trei esuturi (cartilaj hialin, osificat, calcificat) sunt vizibile i de densitate diferit.
Proeminena laringian (mrul lui Adam) i marginile posterioare sunt ntodeauna
calcificate la adult. n alte regiuni gsim constituirea osoas cu dou cartilage i o
medular, sau o calcificare a cartilagiului hialin, sau cartilaj hialin, deci ansamblu
heterogen.
b. Cartilagiul epiglotic epiglota contituit din cartilaj hialin prezint o densitate
sczut. Partea sa superioar este bine vizibil, marginile laterale se continu cu repliurile
ariepiglotice de aceeai densitate; extremitatea inferioar este vizibil sub planul glotic
sub forma unei opaciti.
c. Cartilagiul cricoid este ntotdeauna osificat la adult, are aspect characteristic
sub forma unei corticale periferice hiperdense i o medular osoas clar. Articulaiile
crico-aritenoidiene i crico-tiroidiene sunt bine vizibile n partea superioar i lateral a
cartilagiului.
d. Cartilagiul aritenoid calcificarea este ascendent i debuteaz la baz.
Frecvent este heterogen i asimetric, osificat cu medulara central. La femei calcificarea
cartilagiului este intens i precoce. Cartilagele Morgagni i Santorini, rar calcificate, nu
sunt frecvent vizibile.
Aspectul tomodensiometric al cartilagiului supraglotic:
Prin datele topografice se descriu ase seciuni:
C1: seciune prin rdcina limbii, valecula i glota suprahioidian
C2: secine prin margine suparioar a osului hyoid, i epiglot
C3: seciune prin osul hyoid, vrful lojei preepiglotice i epiglota subhioidian
C4: seciune prin membrane hioitiroidian, mijlocul lojei preepiglotice i partea
inferioar a epiglotei
C5: seciune prin marginea superioar a cartilagiului tiroid, fundul lojei preepiglotice,
ligamentul tiroepiglotic, repliul aritenoidian superior
C6: seciune prin mijlocul cartilagiului epiglotic, benzile ventriculare i cartilagiul
aritenoid.

Aspectul tomodensiometric al etajului glotic


C7: seciune prin partea inferioar a cartilagiului tiroid, glota, cartilagele aritenoide i
lama cricoidian
Aspectul tomodensiometric al etajului subglotic
C8: seciune prin marginea inferioar a cartilagiului tiroid, regiunea subglotic i placa
cricoidian
C9: seciune prin membrane crico-tiroidian, placa cricoidian i articulaiile cricotiroidiene
C10: seciune prin arcul cricoidian
C11: seciune prin primul inel traheal

9.RMN
Este ultima tehnic de imagistic medical i adduce date indispensabile n studiul
patologiei faringo-laringiene dominat de cancerologie. Ea poate fi realizat fr
schimbarea poziiei pacientului, a planurilor de seciuni axiale, frontale sau sagitale.
Astfel se obin date morfologice importante pentru esuturile cicatriciale. Nu apar
artefacte prin micrile laringelui i nu sunt necesare manevre dinamice, dar fa de CT
timpul de obinere este mai lung. Examenul laringelui dureaz in jur de 30 minute i
conine o secven T2 n inciden frontal incidena Frain paralel cu traheea; i o
secven T1 n incidena axial transvers paralel cu planul glotic. Planul sagital are
importan pentru seciunile transverse, n studiul epiglotei i al ventriculilor Morgagni.
Aceast tehnic are importan n evidenierea extinderii tumorilor i a stenozelor
laringiene.
RMN-ul intr n bilanul extensiei tumorilor maligne ale laringelui, studiaz zone
susceptibile de a se modifica (spaiul paraglotic, loja preepiglotic, comisura anterioar i
subglota). Spaiul paraglotic este zona cuprins ntre marginile superioar i inferioar ale
corzilor vocale, limitat posterior de cartilagiul tiroid. Comisura anterioar este bine
vizibil n planurile: axial, transvers i sagital; apareca un semnal mai puin intens dect
banda ventricular. Regiunea subglotic se studiaz prin seciuni axiale transversale i
frontale.

10.ENDOSCOPIA
Endoscopia laringian este definit ca studi morphologic i dynamic al
endolaringelui, aceasta fiind indispensabil pentru realizarea unui bilan de extensie a
unei tumori la adult i copil sau pentru o stenoz; sau pentru realizarea unui tratament
endoscopic care necesit microchirurgie sau laser.
Endoscopia laringian se poate face direct sau indirect. Imaginea endoscopic
indirect d informaii despre dinamica laringelui, iar endoscopie direct sub
laringoscopie suspendat permite studiul n detalii al leziunilor dar i realizarea unor
gesture terapeutice. Ea se face obligatoriu cu microscop operator i/sau optici rigide de
mrire pentru a explora cavitatea ventricular, regiunea comisurii anterioare, i subglota.
La aduli se studiaz:

baza limbii i valecula


margela laringian sau epilaringele fanta interaritenoidian are profunzime
variabil i corespunde marginii superioare a muchiului interaritenoidian. Ea este adesea
ascuns n laringoscopia direct suspendat prin sonda de intubaie, de unde apare i
absena explorrii n endoscopie. n stenozele laringiene cicatriciale sau imobiliti
aritenoidiene bolnavul este traheotomizat, permind accesul n aceast regiune.
etajul supraglotic :
- faa anterioar sau faa laringian a epiglotei : piciorul epiglotei se termin
la nivelul comisurii anterioare a etajului glotic
- faa lateral corespunde benzilor ventriculare i ventriculului laringian
- faa posterioar corespunde regiunii interaritenoidiene. Vrful acestei
regiuni este situate la nivelul fantei interaritenoidiene.
etajul glotic este etajul corzilor vocale. Acest etaj este situate ntre unghiul
cartilagiului tiroid anterior i apofiza vocal posterior, situate la baza cartilagiului
aritenoid. n laringoscopia indirect sunt accesibile feele superioare ca se continu cu
planeul vantriculului i cele dou regiuni comisurale anterioare i posterioare. Comisura
anterioar este important n cancerologie, iar comisura posterioar este important n
traumatologie cu privire la riscul intubaiei prelungite.
Comisura anterioar este regiunea unde se unesc piciorul epiglotei, extremitatea
anterioar a corzilor vocale i partea superioar a feei anterioare a subglotei. Este o
regiune fundamental n cancerologie deoarece cele trei etaje comunic cu acest punct.La
acest nivel pot exista micropalmure care trebuie cutate sistematic n cadrul bilanului
pentru o disfonie funcional, cci pot fi secionate n laringoscopia indirect.
Camera posterior este facil accesibil n laringoscopia indirect, nu este net
vizibil n laringoscopia direct dac bolnavul nu este intubat. Se gsete partea
cartilaginoas a glotei, constituit din apofizele vocale ale cartilagelor aritenoidiene.
Mucoasa este aplicat direct pe cartilaj, ceea ce explic fragilitatea i riscul expunerii
cartilagiului subiacent n traumatismul mucoasei prin malmenaj vocal (ulcer Jackson) sau
printr-o sond de intubaie voluminoas, meninut prea mult (granulom postintubaie)
etajul subglotic
- lateral: subglota este reprezentat de continuitatea mucoasei feei
inferioare a corzii vocale care se ntinde ctre faa lateral a cricoidului.
Aici se constituie edem n laringita subglotic a copilului, astfel alctuind
false corzi.
- faa anterioar: la uncm deasupra regiunii comisurale anterioare se gsete
marginea superioar i arcul cricoidian. Aici este calea de acces n
regiunea subglotic (coniotomie, anestezie pe cale intercricotiroidian).
- faa posterioar: aici se efectueaz cricotomia de lrgire posterioar n
intervenia Rethi.
La copil se studiaz:
epiglota, care este de talie medie, form omogen
benzile ventriculare apar proporional mai voluminoase ca la adult, dnd impresie
de ascundere a corzilor vocale. O dezvoltare important o are sacula laringian la nounscut.

corzile vocale sunt vizibile i apar mai scurte ca la adult. Unghiul anterior al
cartilagiului tiroid este mai larg la sugar, iar unghiul de deschidere la nivelul comisurii
anterioare este mai obtuz ca la adult.
diamtrul sublgotic neonatal este patologic sub 5 mm (Tucker)
La mijloacele de explorare laringian intr i:
biopsia (indirect i directoscopia) cu examen anatomo-patologic
examenul ultrasonografic al corzilor vocale cu transductor endolaringian.
A.
Imaginile obinute prinCT i endoscopie sunt utilizate pentru orientarea
interveniei terapeutice. Mai mult, camera video poate fi utilizat acolo unde endoscopia
d gre. Cauze directe

I.TRAUMATISME EXTERNE
Dintre 740 stenoze studiate de autorii raportului Societii Franceze O.R.L. n 1985,
6,5% sunt determinate de traumatisme externe. n ultimii ani s-au evideniat 149 cazuri
de traumatisme laringiene:
127 traumatisme nchise 85%
22 traumatisme deschise 15%
Vrsta medie confirm atingerea predominent a tinerilor (70% la brbai). Rar apar
la copii, care au laringele mai subire, situat mai nalt, este mai bine protejat.
Traumatismele externe sunt de dou tipuri:

Traumatisme nchise

Traumatisme deschise
1. Traumatismele nchise reprezint 5% din totalul traumatismelor i sunt
determinate de accidente n principal, rar sunt determinate de strangulri.
Leziuni:
Comoia laringian este ansamblul de manifestri locale i generale provocate
de traumatisme fr leziuni de organe. Apar laringospasme cu parez tranzitorie a
uneia sau a ambelor corzi vocale, sincopa respiratorie, sincopa cardiac.
Conturiile sunt produse de presiuni sau de ocul unui corp bont care
antreneaz leziuni de pri moi, pre- i endolaringian:

Prelaringian apar: echimoze, edeme, hematoame


musculare, rupturi de muchi subhioidian

Endolaringian apa: hematoame i edeme la nivelul spaiilor


decolabile (subglot, benzi ventriculare). Acestea ngusteaz filiera
respiratorie, explicnd semnele obiective.
Fracturile de la simpla fisur la leziuni zgomotoase laringo-traheale. O
fractur minim se poate acompania de sfierea mucoasei i este generatoare de
edeme secundare, antrennd manifestri clinice tardive ce ngusteaz filiera
respiratorie prin hematom, edem, pierderea arhitecturii laringiene, cu impactarea
fragmentului cartilaginos n lumenul laringo-traheal. Sediul leziunilor de fractur:
cartilagiul tiroid joac un rol de scut, adesea este atins, 60% din atingerile izolate.
Fractura izolat a cricoidului reprezint 13%. Atingerea celor dou cartilaje simultan

reprezint 27%. Fracturile cartilagiului tiroid ngusteaz filiera laringelui; izolate ele
amenin rar supravieuirea bolnavului, chiar n caz de dezinserie al piciorului
epiglotei. Fracturile cricoidului sunt grave, nrutesc imediat prognosticul vital prin
prbuirea filierei respiratorii sau produc la distan stenoze subglotice. Se pot
acompania de dezinserii laringotraheale n unul sau doi timpi. Fracturile denudeaz
fragmentele cartilaginoase, compromindu-le vascularizaia pericondral i sunt
expuse pericondritei i condritei generatoare de cicatrici inflamatorii care produc
granuloame, apoi fibroza retractila care duce la stenoze. Un fragment cartilaginos
devitalizat se comport ca un corp strin i duce la crearea de depozite de colagen cu
formarea de esut de granulaie. Fracturile fr deplasare, iniial instabile, sunt
susceptibile, datorit micrii laringelui n momentul deglutiiei i tusei, antreneaz
deplasri secundare i leziuni stenozate.
Luxaiile sunt asociate fracturilo laringiene. Luxaia cricoaritenoidian se
traduce prin disfonie cu voce bitonal cnd este unilateral, aritenoidul basculeaz
nainte obstrund parial lumenul laringian. Luxaia cricotiroidian se acompaniaz de
fractur lateral de arip tiroidian; se impune reducerea luxaiei.
Dezinseria laringo- traheal Traumatismul survine pe un rahis cervical n
extensie care degajeaz cricoidul i traheea cervical. Leziunile asociaz de multe ori
fracturi cominutive, fracturi de cricoid.
2. Traumatisme deschise ( 1,5%)
Mecanismele de producere a traumatismelor deschise: tentative de suicid i
agresiune sau accidente de munc (explozii).
Leziunile pot fi: rni prin instrumente tioase sau rni prin arme de foc.
Rni prin instrumente tioase, arme albe sau fir metalic : Se secioneaz
membrana intercartilaginoas, membrana tirohioidian, cricotiroidian,
muchii subhioidieni. Leziunile asociaz hipofaringele, esofagul, vasele
mari, secionarea traheei cervicale (dezinserie laringotraheal).
Secionarea membranei tirohioidiene se acompaniaz de secionarea
epiglotei i atingerea nervilor laringei superiori.
Rni prin arme de foc, gloane sau schije, cauzeaz leziuni complexe cu
leziuni cutanate importante, leziuni cartilaginoase, pierderi de mucoas,
leziuni hipofaringiene, esofagiene i de nervi recureni.
Traumatismele externe vzute tardiv realizeaz stenoze laringotraheale
complexe a cror descriere clinic scap adesea examinatorului, pacientul fiind
traheotomizat. Uneori stenozele post-traumatice se pot acompania de paralizie
laringian i este dificil de evideniat ce parte revine leziunii stenozate i ce parte
leziunilor recureniale.

II. ALTE CAUZE:

1.
STENOZE PRIN LEZIUNI CRONICE
GRANULOMATOASE (infiltrarea laringian 3%) :
maladia Wegener,
amiloidoza,
maladia Sutton,
policondrita cronic atrofiant,
dermatita buloas microsinechiant i atrofic,
maladia Launois-Beusaude
artrita cricoaritenoidian (RAA, guta cu ankiloz)
SCLEROMUL este o boal inflamatorie cronic granulomatoas cu afinitate
pentru mucoasa tractului respirator superior. La nivelul laringelui determin
laringoscleromul. El conduce la stenoze cicatriciale cronice subglotice. Extensia n
jos conduce la stenoz traheal. Sunt indicate injecii cu streptomicin (pentru o
perioad), cu sau fr cortizon pentru tratamentul strilor invazive ale
laringoscleromului. Odat formate depozite de esut fibros i stenoz cicatricial,
singura metod de tratament este tratamentul chirurgical.
2.
STENOZE DATORATE SECHELELOR DE
TUBERCULOZ LARINGIAN
Sunt cele mai frecvente; TBC determin leziuni cicatriciale care ating
vestibulul, glota i subglota.
3.

ETIOLOGII EXCEPIONALE N ARA NOASTR


Sunt reprezentate de difterie, rujeol, variol, tifos exantematic, sclerom.

4.

STENOZE DATORATE SIFILISULUI LARINGIAN

Atingerea laringian se observ n orice moment al evoluiei sifilisului, dar faza


secundar reprezint perioada privilegiat a leziunilor laringiene.
Sifilisul primar: n cazuri excepionale apare localizarea laringian; semnele
funcionale sunt de durat scurt i sunt minore. Este vorba de o ulceraie cu fund
sngernd la nivelul epiglotei. Exist o adenopatie satelit n regiunea subdigastric,
voluminoas i dur. Evoluia este cicatrizant i rapid, nu las sechele.
Sifilisul secundar: are localizare laringian cvasiconstant cu asocierea unor
plci la nivelul oro-buco-faringelui. Semnele funcionale sunt disfonia i disfonia n
bascul. Leziunile sunt reprezentate de eroziuni la nivelul prii posterioare a
laringelui, pliurilor ariepiglotice, epiglotei.
Sifilisul teriar: leziunile apar la nivelul epiglotei i prii posterioare a
laringelui. Atingerea subglotic este rar, dar domin prognosticul. Exist patru tipuri
de leziuni elementare: infiltrarea, goma, ulcerul gomos i hiperplazia. Ele dau aspect
de amputaie i atrofie a epiglotei. Regiunea subglotic este hipertrofic iniial, apoi
atrofic dnd stenoze gloto-subglotice.

5.
LARINGIENE

STENOZE SECUNDARE TUMORILOR BENIGNE

Din punct de vedere histologic i topografic, tumorile benigne laringiene se


clasific n:
Tumori ale etajului supraglotic
Tumori ale etajului glotic
Tumori ale etajului subglotic
A. Tumorile etajului supraglotic
Simptomatologia clinic a acestor tumori este reprezentat mai nti de o direct
jen fairngian. Modificarea vocii apare tardiv,voce nbuit sau rguit; dac
tumora este voluminoas apare jena respiratorie (dispnee laringian progresiv).
Clinic aceste tumori prezint urmtoarele simptome: jen faringian,
modificarea vocii i jen respiratorie (dispnee laringian progresiv).
Etiologia este variat, se pot ntlni:
I. Tumori nervoase
Schwannon solitar cu localizare vestibular (85% din cazuri). Este o tumor
ferm, ovoid, ncapsulat, alctuit din celule stelate ntr-o structur lax, disociat
de edeme sau sub form de vrtejuri de celule (noduli Verocay).
Din punct de vedere histologic exist dou tipuri: tipul A Antoni i tipul B
Antoni.
Neurofibroamele survin n cursul maladiei Rechlinghausen. Sunt alctuite
din fibre de colagen i fibre nervoase mielinizate. Localizarea laringian este rar
Paraganglioamele fac parte din tumorile sistemului A.P.U.D. Se prezint sub
forma unor tumori vestibulare profunde. Paragangliomul poate fi situat pe toat
lungimea ramurilor nervilor laringieni.
II. Tumori conjunctive
Lipoamele se dezvolt n cadrul maladiei Launois-Bensaude ce poate
antrena complicaiidispneice grave.
Leiomioamele au originea n fibrele musculare netede. Leiomiomul este o
tumor unic, ferm, de culoare roz sau roie. De obicei este localizat n repliul
ariepiglotic, la brbai dup 50 ani.
Plasmocitomul laringelui se prezint ca o tumor pediculat la nivelul
epiglotei sau benzilor ventriculare. Are culoare brun, apare dup vrsta de 50 ani la
brbai. Este o tumor ferm a plasmocitelor, ca apare frecvent n cadrul mielomului
multiplu.
III. Tumori glandulare

Adenoamele pleomorfe se dezvolt pe glandele din interiorul lumenului


laringian. Sediul lor preferenial este vestibulul, apoi banda ventricular, rar
supraglotic sau glotic. Tumora este ferm, de consisten dur, i ncapsulat.
Diagnosticul se punde pe baza biopsiei.
Oncocitoamele sunt tumori ce se prezint ca o formaiune chistic mrginit
de oncocite. Se dezvolt n glandele ce inconjoar coletul apendicelui ventricular.
Angioame i hemangioame: Acest tip de tumori sunt foarte rara la aduli.

B. Tumorile etajului glotic


Acestea sunt:
Papilomul
Tumora lui Abrikossof
Rabdomiomul
Tumori vasculare
Tumori conjunctive
1.Papilomul este o tumor frecvent la nivelul etajului glotic, ca are punct de
plecare din mucoas.
Anatomo-patologic se caracterizeaz printr-o hiperplazie conjunctivoepitelial. Dup diferena epitelial se descriu:
Papilom juvenil, de culoare roz, situat de obicei la nivelul corzilor
vocale. Sediul papilomului juvenil poate fi: regiunea anterioar
subcomisural, treimea anterioar i posterioar a corzii vocale, faa
superioar a aritenoidului.
Papilomul Keratozic sau cornos ocup toat coarda vocal, este de
culoare alb (alb-cremos).
2. Tumora lui Abrikossof este o tumor cu punct de plecare muscular. Survine la
adultul tnr i la copil. Sediul preferenial al acestei tumori este treimea posterioar a
corzii vocale i aritenoizii, rar apare n ventricul sau pe banda ventricular.
3. Rabdomiomul are punct de plecare muscular, este o tumor cu originea n
muchii striai. Coarda vocal este infiltrat, are culoare roie. Clinic apare disfonia.
4. Tumori vasculare: sunt reprezentate de hemangioame i limfangioame
5. Tumori conjunctive: fibromatoza copilului este o tumor ce apare la natere, i
se manifest slinic prin stridor i disfonie. Leziunea apare pe coarda vocal, este o leziune
pediculat.
C.Tumorile etajului subglotic
1 Condromul are originea la nivelulcricoidului, de obicei n partea posterioar a
acestuia, dar rar la nivelul cricoidului. Se manifest clinic prin: disfonie prin atingerea
articulaiei crico-aritenoidiene, dispnee prin stenoz subglotic, filiera laringian este
ngustat i coarda vocal este fixat prin filiera tumoral.
2Angiomul este o tumor ce apare la sugari, n regiunea posterolateral a laringelui.
ngusteaz filiera cricoidian, n primul timp apare stridorul inspirator apoi n timpul doi
apare tiraj.

3.