Boala Dupuytren Integritatea funct si morfo a mainii = conditia esentiala pt conservarea menirii sale functionale.

Mana e permanent expusa unor traumat care pot induce pe langa pierderi morfo si aparitia unor boli degenerative ca BD. BD este o boala degenerativa cu evolutie cronica, in pusee care duce la retractia progresiva si ireversibila in flexie a degetelor mainii, fenomene induse de modificarile de ordin morfologic cu predominenta la nivelul aponevrozei palmare. Dupuytren = birjar care a operat primul boala. Exista date de la 1664. Rapel anatomic al aponevrozei palmare (structura de rezistenta aflata intre t cel subcut si t nobile subiacente pe care le protejeaza. Este considerata de anatomisti si morfologi ca o prelungire a insertiei distale a muschiului palamrus-lombus = palmarul mic. Are forma triunghiulara cu baza spre comisurile interdigitale si varful la nivelul marginiii inf al lig carpal anterior. Este formata din fibre de colagen orientate extrem de variat ca si directie - Cranio-caudat - Transversale - Oblice - Antero-posterioare.- se produc ombilicari la niv cutanat - Fibre In ansa- cele mai importante dpdv al simptomatologiei sunt fibre longitudinale care merg pe fata dorsala a falangelor proximale si merg in palma. Realizeaza un hamac. Prin modif acestor fibre se explica retractia. Celelalte fibre intra in proces de remaniere si ele. Debutul bolii este insidios imposibil de precizat de pacienti, cel mai adesea ei, leaga debuttul de aparitia unor leziuni postraumatice de tip duriom (bataturi). Boala intereseaza de regula B (85% din cazuri ) de peste 40 ani, mai rar F (15%) de obicei dupa instalarea menopauzei. Boala are cu certitudine legatura cu transmisia genetica (componenta ereditara) de tip recesiv si legata de sex. Este motivul pt care e important sa intrebam daca bunicii materni au avut degetele lezate. Debutul afectiunii este constatat de pacienti prin aparitia unui nodul la nivelul palmei, plasat de regula pe fata anterioara si jumatatea distala a metacarpianului 4, urmat apoi de aparitia unei corzi longitudinale este unitatea nodul-coarda care a fost descrisa si admisa ca semn patognomonic de BD in 1967 de Luck Verman. Fara tratament boala conduce progresiv la retractia falangelor proximale pe metacarpiene (modificarile mmajore retractile sic apsulare se inregistreaza la niv artic metacarpo-falangiene) iar in orginea frecventei degetele afcetate sunt : 4, 5,3,1. Aproape niciodata degetul 2. Cu cat debuteaza la o varsta mai mica cu atat agresivitatea evolutiva este mai mare. Simptomatologie Pozitie vicioasa cu jena functionala mai mult sau mai putin pregnanta (in functie de profesie si statusul social). Adresarea la medic este astfel tardiva atunci cand flexia fie produce pierdere functionala majora , fie induce aparitia unor infectii sau ulceratii palmare ca urmare a ombilicarii cutanate induse de retractie. Etiologia este obscura , motiv pt care s-au emis multiple teorii etiopatogenice, fiecare din ele avand argumente pro sar si contra. Teorii patogenice: 1. Ereditar familiala - boala are transmisie ereditara legata de sex, recesiv 2. Traumatisme locale repetate 3. Embriogenetica fibrele aponevrozei palmare deviaza evolutia lor in cursul BD in sensul ca se produc fenomene de ordin merabolic local (tip acidoza) ce modifica fibre musculare restante in fibre colagenice care ulterior se retrag. 4. Toxica in mod cert boala e mai frecventa la consumatorii cronici de alcool- explicatie fiziopat= modificari la nivel hepatic ce induc tulb metab la niv general si inclusiv asupra aponevrozei palmare. Mai apare in sifilis, TBC, intoxicatia cronica cu Pb.

Dpdv clinic , 1967 stabilita si adoptata clasificarea bolii in 5 stadii de la 0-4. - Unitatea specifica nodul coarda cand nu exista retractie - 30 stadiul 1 - 60 stadiul 2 - 60-90 stadiul 3 - >90 stadiul 4 deget ingropat in palma Datorita retractiei tuturor fibrelor componente , pe langa retractia ireversibila, mana sufera modif ale aspectului general in sensul concavizarii atat in plan fontal cat si in plan sagital. Modificarea de orfin structural al causului palmar are repercursiuni asupra functiei mainii si uneori pacientii se adreseaza medicului, nu pentru retractia degetelor ci pentru aparitia unor ombilicari ale tegumentului palmar care neputand fi ingrijite dpdv al igienei locale conduc la aparitia unor ulceratii. Ulceratia nu e determinata numai de lipsa igienei ci si de tulb de vasculare intime la nivelul pielii palmare induse de retractie. Exista un efect de garou asupra vaselor care vin sa penetreze tegumentul palmar. Evolutia bolii este in pusee. Primul studiu extins privind evolutia este un studiu romanesc Centrul clinic de chir plastica 1969. Tratamentul fizioterapic nu are eficienta. Administrarea de vitamine care concura la metabolismul pielii- vit A si E , 10 zile/ luna sunt recomantate. Se dau pt incetinirea si conducerea la instalarea unor tulb grave intrun timp indelungat. In final tot la retractie si la operatie se ajunge. Dpdv al tratam chirurgical s-a produs un fenomen valabil in multe domenii chirurgicale, el a evoluat de la simplu la complex (amplu). In momentul de fata asistam la evolutia in sens invers: complex spre simplu. De la simplu-complex: - Dupuytren a facut incizie 0,5 cm pe brida transversala si a indreptat degetul= cordotomie - Cordotomie cu rigidizare recidiva la 3-4 luni - Cordectomie recidiza la 3-4 luni pe degetul 5 sau eventula la police (sau alt deget) - Aponevrectomie palmara la 3-5 ani apare recidiva - Aponevrectomie extinsa cu tendinta de radicalitate (nu s-au scos fibrele care merg in spatele degetului) In cadrul aceste boli, tesuturi asemanatoare pot fi interesate si boala sa aiba manif similare la niv piciorului (plantei)= boala Lederhause, si la nivelul corpilor cavernosi penieni boala Laperoniere (cand se produce erectia dat unor fibre colagenice din corpii cavernosi, penisul devine curbat si usor dureros) De principiu aponevrectomia se afectueaza sub anestezie generala si consta in expunerea larga a aponevrozei palmare si excizia cvasicompleta a acesteia cu protejarea pediculilor vasculo-nervosi (vasculo- mai putin importanta). In momentul de fata postoperator se aplica imobilizare pe artera gipsata (de preferinta imobilizare cat mai usoara), imobillizarea se mentine 14-16 zile potoperator iar firele de sutura cutanata se extrag de principiu la 9-12 zile (nu exista sutura subiacenta si trebuie sa lasi tegumentele sa se cicatrizeze.). Postoperator urmeaza o perioada de recuperare se instaleaza redori articulare induse si de pozitia vizioara anterioara dar si de imobilizarea pe care am aplicat-o noi postoperator, perioada (de recuperare) in care pacientul trebuie sa fie indemnat, stimulat sa execute miscrai active si pasive pana la limita durerii. Sunt interzise procedurile fizioterapice calde (vasodilatatie-edem-acidoza). La reluarea miscarii active si pasive apare edemul de mobilizare. In primele 2 saptamani mana va fii mai umflata dar se misca mai bine si se trezeste dimineata cu mana desumflata dar anchilozata. Trebuie sa faca miscare si sa evita producerea mainii inghetate = sindrom algodistrofic postraumatic (postoperator). In momentul de fata au fost emise fara a fi sustinute de studii clinice concludente optiuni terapeutice noninvazive in BD: tratamentul cu unde milimetrice- actioneaza pe aponevroza palmara si mentin tinere fibrele

Dpdv al tratam chirurgical (invaziv) sunt in discutie proceduri minim invazive subcutane: triturarea aponevrozei palmare : cu ac de seringa gros se intra pe sub piele , se proptesc in aponevroza si fac triturare, apoi intind degetul. Nu este dovedita ca eficienta. Deocamdata singurul tratament este chirurgical !