7 Traumatismul

spinal și al măduvei spinării

Traumatismul
coloanei vertebrale,
cu sau fără deficite
neurologice, trebuie
întotdeauna luat în
considerație la
pacienții cu leziuni
multiple.
Imobilizarea
adecvată este
necesară la toți
acești pacienți.
Plan Scenariu  Un bărbat de 38 de ani este
Introducere scos dintr-un bazin de înot. Semnele vitale
Anatomie și fiziologie sunt: tensiunea arterială: 80/62; frecvența
•  Coloana vertebrală cardiacă: 58; frecvența respirației: 28. Este alert și
•  Anatomia măduvei spinării
• Examinarea sensibilității
îndeplinește comenzile. respirația este superficială
•  Miotoamele și nu-si poate mișca mîinile sau picioarele.
•  Șocul neurogenic versus șocul spinal
•  Efectele asupra altor sisteme de organe

Clasificarea traumatismelor spinale

•  Nivelul
•  Severitatea deficitului neurologic
•  Sindroamele măduvei spinării
•  Morfologie
Tipurile specifice ale traumatismelor spinale
•  Luxația atlanto-occipitală
•  Fractura atlasului (C1) Managementul general
•  Subluxația rotatorie C1 • Imobilizarea
•  Fluidele intravenoase
•  Fracturile axisului (C2)
• Medicamente
•  Fracturile și luxațiile (C3 - C7)
•  Transferul
•  Fracturile coloanei toracale (T1 - T10)
•  Fracturile joncțiunii toracolombare (T11 - L1) Sumar
•  Fracturile lombare
•  Traumatismele penetrante Bibliografie
•  Leziunile închise ale carotidei și vaselor vertebrale

Evaluarea X-Ray
•  Coloana cervicală
•  Coloana toracală și lombară
174

Obiective
Descrierea anatomiei și fiziologiei coloanei vertebrale.
Evaluarea pacientului cu suspecție la traumatism spinal.
Identificarea tipurilor comune ale traumatismului spinal și
caracteristica lor x-ray .
Tratamentul adecvat al pacienților cu leziuni spinale pe
parcursul primei ore după traumatism.
Determinarea tacticii adecvate la pacienții cu traumatism
spinal.
T raumatismul spinal, cu sau fără deficite
neurologice, trebuie întotdeauna luat în considerare
la pacienții cu leziuni multiple. Aproximativ 5% din
pacienții cu leziuni cerebrale au leziuni spinale
asociate, în timp ce 25% din pacienții cu leziuni
spinale au cel puțin un traumatism cerebral ușor.
Aproximativ 55% din traumatismele spinale se
produc în regiunea cervicală, 15% în regiunea
toracală, 15% la nivelul joncțiunii toracolombare și
15% în zona lombosacrală. Aproximativ 10% din
pacienții cu fractură a coloanei cervicale au o fractură
secundară nealăturată a coloanei vertebrale.
Doctori și alt personal medical care tratează
pacienții cu traumatizme spinale trebuie să ia seama
pemanent la manipulațiile excesive și imobilizarea
inadecvată la așa pacienți, care pot cauza prejudicii
neurologice adiționale și să înrăutățească recuperarea
pacienților. La cel puțin 5% din pacienții cu
traumatism spinal debutul simptomelor neurologice
sau înrăutățirea simptomelor preexistente are loc pînă
la internarea în DU. Aceasta se datprează ischemiei
sau progresării edemului măduvei spinării, dar poate
fi și cauza unei imobilizări inadecvate.
Atît timp cît coloana pacientului este protejată,
evaluarea acesteia și excluderea leziunilor spinale poate
fi amînată, în special la prezența instabilității sistemice,
cum ar fi hipotensiunea și insuficiența respiratorie.
Traumatismul coloanei cervicale la copii este un
eveniment relativ rar, întîlnindu-se în mai puțin de 1%
din cazuri. Adițional,
175
176 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

diferențele anatomice, afectarea doar ca dispozitiv de transportare a

emoțională și inabilitatea de
comunicare fac evaluarea coloanei
mai dificilă la această categorie de
populație (vezi Capitolul 10:
Traumatismul pediatric).
La un pacient fără deficit
neurologic, durere sau sensibilitate
de-a lungul coloanei, dovada unei
intoxicații sau leziuni ce sustrag atenția,
excluderea prezenței traumatismului
spinal este simplă. La un pacient
neurologic intact, absența durerii sau
sensibilității de-a lungul coloanei
exclude practic prezența leziunii
spinale semnificative. Însă, la un
pacient comatos sau cu un nivel
scăzut al conștienței, procesul nu este
la fel de simplu. În așa caz, este
obligatorie obținerea imaginilor x-ray
pentru a exclude o leziune spinală.
Dacă imaginile x-ray sunt
neconcludente, coloana pacientului
trebuie să rămînă protejată pînă la
efectuarea următoarelor examinări.
Cu toate că pericolele imobilizării
inadecvate au fost foarte bine
documentate, există deasemenea
pericolul unei imobilizări prolongate a
pacientului pe o suprafață dură cum ar
fi o targă. Suplimentar discomfortului
creat unui pacient alert, imobilizarea
îndelungată poate duce la formarea
unor serioase decubitusuri ulceroase
la pacienții cu leziuni ale măduvei
spinării. Prin urmare, targa trebuie
utilizată
pacientului, eforturile fiind făcute de a
avea pacientul evaluat de specialiști
și mutat de pe targă cît mai repede
posibil. Dacă aceasta nu este posibil
în decurs de 2 ore, pacientul trebuie
mutat de pe targă și ulterior întors
(logroll) la fiecare 2 ore, cu
menținerea integrității coloanei
vertebrale, pentru a reduce riscul
formării decubitusurilor ulceroase.
Anatomie și fiziologie
Review-ul anatomiei și fiziologiei
coloanei vertebrale și măduvei
spinării ce urmează, include coloanele
spinale, anatomia măduvei spinării,
sensory examinarea sensibilității,
miotoamele, șocul neurogenic și
spinal și efectele asupra altor sisteme
de organe.
COLOANA VERTEBRALĂ
Coloana vertebrală constă din 7
vertebre cervicale, 12 toracale și 5
lombare, osul sacru și coccyx (
FIGURA 7-1). Vertebra tipică constă din
corpul vertebral plasat anterior, care
formează

Curbura Lumbar
(A ) lombară vertebrae

Lordoza
cervicală Sacrum
C
u
r
b
u
r
a
Curbura s
toracală a
Discuri c
intervertebrale r
a
Intervertebral l
foramina ă
Coccyx
 Spinous process

Superior Lamina Transverse

articular process process

Facet for Vertebral

tubercle of rib foramen
FIGURA 7-1 Coloana
vertebrală. (A) Coloana
Body Pedicle vertebrală, incidență laterală
dreaptă și posterioară.
(B) Vertebră toracală tipică,
incidență superioară.
alunece înainte în timpul flexiei.
Diferențele scad stadial pînă la vîrsta
de aproximativ 12 ani, cînd coloana
coloana purtătoare a greutății. cervicală devine mai mult similară
Corpurile vertebrale sunt separate de cu cea a adultului (vezi Capitolul 10:
discurile intervertebrale și sunt ținute Traumatismul Pediatric).
împreună din anterior și posterior de Mobilitatea coloanei toracale este
ligamentele longitudinal anterior și mult mai mică decît cea a coloanei
posterior, respectiv. Postero lateral, cervicale, avînd și un suport adițional
doi pediculi formează pilonii pe care de la cutia toracică. Astfel, incidența
se sprijină tavanul canalului vertebral fracturilor toracice este mult mai mic.
(lamina). Fețele articulare, ligamentele Majoritatea fracturilor coloanei
interspinoase și mușchii paravertebrali toracale se produc prin fracturi ce nu
contribuie la stabilitatea coloanei. sunt asociate cu leziuni ale măduvei
Coloana cervicală este cea mai spinale. Însă
vulnerabilă la traumatism, din
cauza mobilității șiexpunerii. Canalul
cervical este larg în regiunea Fasciculus gracilis
cervicală superiară sau de la coloanele dorsale
foramen magnum pînă la partea Fasciculus cuneatus
inferioară a C2. Majoritatea
pacienților cu traumatisme la acest
nivel care supraviețueisc sunt Tract
ul
neurologica intacți cînd ajung la
corti
spital. Însă, aproximativ o treime
cospi
din pacienții cu traumatisme ale
nal
coloanei cervicale superioare later
decedează la locul traumei din al
cauza apneii determinate de
pierderea inervației centrale a T
nervilor frenici ca rezultat al leziunii r
măduvei spinării la nivelul C1. Mai a
jos de nivelul C3 diametrul canalului c
spinal este mult mai mic comparativ t
cu diametrul măduvei spinale și u
traumatismele coloanei vertebrale l
cauzează mai des leziuni ale
măduvei. Coloana cervicală la copii
s
diferă de cea a adultului pînă la
p
vîrsta de aproximativ 8 ani. Aceste
i
diferențe includ o flexibilitate mai
n
mare a capsulelor articulare și
o
ligamentelor interspinoase, la fel și
t
fețele articulare și corpurile vertebrale
a
care sunt fixate anterior și tind să
l Anatomie și fiziologie 
a 177
m
i
c la o fractură-dislocare la nivelul
coloanei toracale în majoritatea
cazurilor se întîlnește leziunea
completă a măduvei spinării (vezi
mai jos) din cauza canalului toracic
relativ îngust. Joncțiunea
toracolombară este un punct de
sprijin între regiunea toracică
neflexibilă și solida regiune lombară.
Aceasta determină o vulnerabilitate
la traumatism, 15% din toate
traumatismele spinale întîlnindu-se
în această regiune.

ANATOMIA MĂDUVEI
SPINĂRII
Măduva spinării are originea din
porțiunea caudală a medulla
oblongata la nivelul foramen
magnum. La adulți de obicei se
termină la nivelul vertebrei L1 prin
conus medullaris. Mai jos de acest
nivel este cauda equina, care este
ceva mai rezistentă la traumatisme.
Din mulțimea tracturilor măduvei
spinării doar trei pot fi ușor evaluate
clinic: tractul corticospinal lateral,
tractul spinotalamic și coloanele
dorsale ( FIGURA 7-2). Tracturile
sunt perechi și pot fi lezate de o parte
sau de ambele părți ale măduvei.
Localizarea la nivelul măduvei
spinării, funcția și metodele de
testare a fiecărui tract sunt
reprezenate în Tabelul 7.1.
În cazul în care un pacient nu are
sensibilitate demonstrabilă sau
funcție motorie sub un anumit nivel,
el sau ea are leziune completă a
măduvei spinării. Pe parcursul
primelor săptămîni de la traumatism,
diagnosticul nu poate fi stabilit cu
certitudine, din cauza unui posibil șoc
spinal. O leziune incompletă a
măduvei spinării înseamnă păstrarea
funcției motorii sau sensibilității într-
un anumit grad; prognosticul
recuperării este cu mult mai bun decît
în leziunea completă a măduvei
spinării. Senzația de sparing în
regiunea perianală (sparingul sacral)
poate fi unicul semn al funcției
reziduale. Sparingul sacral poate fi
demonstrat prin păstrarea unor
percepții senzoriale în regiunea
perianală și/sau contracția voluntară a
sfincterului rectal.
FIGURA 7-2 Tracturile măduvei spinării.Trei dintre tracturile măduvei spinării pot fi
ușor de evaluat clinic: tractul corticospinal lateral, tractul spinotalamic și coloanele dorsale.
Tracturile sunt perechi și pot fi lezate de o parte sau de ambele părți ale măduvei.
178 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

TABELUL 7.1 Evaluarea clinică a tracturilor măduvei spinării

TRACT LOCALIZAREA FUNCȚIE METODE DE TESTARE
Tractul corticospinal În segmentul posterolateral al Controlul motor de aceeași parte Contracția voluntară a mușchilor
măduvei spinării a corpului sau răspunsul involuntar la
stimulii dureroși
Tractul spinotalamic Pe partea anterolaterală a Transmite stimulii dureroși și ai Prin înțepătură și atingere ușoară
măduvei spinării temperaturii de la partea opusă
a corpului
Coloanele dorsale Pe partea posteromedială a Transmite sensibilitatea poziției Prin poziționarea degetelor de la
măduvei spinării (propriocepția), vibrației și parțial picioare și mîini
sensibilitatea atingerii ușoare Cu ajutorul diapazonului
de aceeași parte a corpului

TABELUL 7.2  Segmentele nervilor spinali și ariile de inervație

SEGMENTUL NERVULUI SPINAL ARIA DE INNERVAȚIE
C5 Zona deltoidului
C6 Policele
C7 Degetul mijlociu
C8 Degetul mic
T4 Mamelon
T8 Xifoid
T10 Ombilic
T12 Simfiza pubiană
L4 Suprafața medială a gambei
L5 Suprafața dintre haluce și degetul doi
S1 Suprafața laterală a piciorului
S3 Aria tuberozității ischiadice
S4 and S5 Regiunea perianală

EXAMINAREA SENSIBILITĂȚII nivelul senzorial la pacienții cu leziuni cervicale

inferioare. Punctele sensizitive principale sunt
Cum evalueaz statusul redate în Tabelul 7.2 și ilustrate în  FIGURA 7-3.
neurologic al pacientului?

Dermatomul este o zonă cutanată inervată de MIOTOAMELE

axonii senzitivi ai unei singure rădăcini spinale.
Cunoașterea dermatoamelor mai importante este
de neprețuit în determinarea nivelului leziunii și
evaluării ameliorării sau înrăutățirii neurologice.
Nivelul senzorial este cel mai jos dermatom cu
funcție senzitivă normală și poate fi deseori diferit
pe ambele părți ale corpului. Dermatoamele
cervicale superioare (C1 – C4) au o ditribuire
cutanată variabilă și de obicei în practică nu sunt
utilizate pentru localizare. Însă trebuie reținut
faptul că nervii supraclaviculari (C2 – C4) asigură
inervație senzitivă regiunii de deasupra mușchiului
pectoral. Prezența sensibilității în această regiune
poate duce în eroare examinatorul cînd el sau ea
încearcă să determine
Fiecare rădăcină nervoasă inervează mai mult de
un mușchi și majoritatea mușchilor sunt inervați de
minim o rădăcină (de obicei două). Totuși, pentru
simplificare, anumiți mușchi sau grupuri musculare
sunt identificate ca reprezentînd o singură
rădăcină nervoasă. Miotoamele principale sunt
redate în  FIGURA 7-4.
Trebuie testată forța mușchilor principali de
ambele părți. Fiecare mușchi este gradad pe o
scală de șase puncte de la forța normală la
paralizie (Tabelul 7.3). Documentarea forței
grupurilor musculare ajută la evaluarea
îmbunătățirii sau înrăutățirii neurologice la
examinările ulterioare. Suplimentar trebuie testată
contracția voluntară a sfincterului anal extern prin
examen digital.
 Anatomie și fiziologie  179

A B
C2

C3 C2
C3
C4 C4
T2 T2
T3
C5 C5
Punctele T4
T5
senzoriale
T6
T7
T8
T1 T9
C6 T10
T11

T12
L1

Palma

L2
 T1
C6

S3
L1
S4-5
Palma

L2

L2
S2 S2

C8
Dorsum C6 L3
C7

L4

L5

S1 S1
L3 Dorsum
C8
C6 C7 L3
L4
L4
L5 S1
L5
S1
FIGURA 7-3  Dermatoamele spinale. (A)Punctele senzoriale principale ale dermatoamelor
spinale.(B)Evaluarea răspunsului senzitiv–mamelon, T4.
Adapted from the American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002. Chicago, IL:
American Spinal Injury Association; 2002.
CAPCANE
Examinarea sensibilității poate fi confundată de
durere.
Pacienții uneori observă examinarea, ceea ce poate
modifica rezultatele.
Nivelul alterat al conștienței limitează abilitatea de
efectuare a unei examinări neurologice definitive.
180 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al
măduvei spinării
C5 Deltoid
C6 Flexorii antebrațului (biceps)
C7 Extensorii antebrațului (triceps)
C8 Flexorii pumnului și degetelor
T1 Abductorii degetului mic
(abductor digiti minimi)
L2 Flexorii șoldului (iliopsoas)
L3,4 Extensorii genunchiului
(quadriceps, reflexul patelar)
L4,5 to S1 Flexia genunchiului
(femurali)
L5 Dorsiflexorii plantei și
halucelui (tibialis anterior și
extensor hallucis longus)
S1
L5
ȘCUL NEUROGENIC VERSUS ȘOCUL SPINAL
Cum identific și tratez șocul
neurogenic și spinal?
Șocul neurogenic rezultă din deterioarea căilor
simpatice descendente la nivelul măduvei
cervicale sau toracale superioare. Aceasta
determină pierderea tonusului vasomotor și
inervației simpatice a inimii. Șocul neurogenic este
rar în leziunea măduvei spinării mai jos de T6; dacă
șocul este prezent la acești pacienți, trebuie
suspectată o sursă alternativă. Pierderea tonusului
vasomotor determină vasodilația vaselor
TABELUL 7.3  Gradul forței musculare
SCOR REZULTATELE EXAMINĂRII
Paralizie totală
Contracție palpabilă sau vizibilă
Mișcări depline fără gravitație
Mișcări depline cu gravitație
Mișcări depline, dar mai slabe decît normal
Forță normală
NT Netestabil
Adapted with permission from Kirshblum SC, Memmo P, Kim N, et al. Com-
parison of the revised 2000 American Spinal Injury Association classification
standards with the 1996 guidelines. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:502-505.
S1 Flexorii plantari a
plantei (gastrocnemius,
soleus)
FIGURA 7-4 Miotoamele principale.
viscerale și a extremităților inferioare, scăderea
returului venos și în consecință hipotensiune.
Pierderea inervației simpatice a cordului poate
cauza dezvoltarea bradcardiei și în final o
insuficiență a tahicardiei ca răspuns la
hipovolemie. În această situație, tensiunea
arterială nu poate fi restabilită numai prin infuzia
soluțiilor fluide, resuscitarea masivă cu fluide
ducînd la supraumplerea cu lichide și edem
pulmonar. Tensiunea arterială poate fi deseori
restabilită prin utilizarea rațională a care
vasopresoarelor după o repleție volemică
moderată. Atropina poate fi utilizată pentru a
contracare bradicardia semnificativă.
Șocul spinal se referă la flaciditatea (pierderea
tonusului muscular) și pierderea reflexelor întîlnită
după leziunea măduvei spinării. “Șocul” poate
prezenta măduva traumatizată ca fiind complet
nefuncțională, deși nu totdeauna măduva spinării
este distrusă. Durata acestor stări este variabilă.
EFECTELE ASUPRA ALTOR SISTEME DE ORGANE
Hipoventilația din cauza paraliziei mușchilor
intercostali poate rezulta în urma unui traumatism
al coloanei cervicale inferioare sau toracice
superioare. La lezarea măduvei cervicale
superioare sau mijlocii este paralizat și diafragmul
din cauza implicării segmentelor C3 -C5,
celui mai inferior mușchi cheie cu un are grad de
minim 3/5 (vezi Tabelul 7.3). În leziunile complete,
cînd sunt identificate funcții senzoriale și/sau
motorii deteriorate ceva mai jos de segmentul
normal, aceasta se referă la o zonă de conservare
parțială. Așa cum e descris mai sus, determinarea
nivelului leziunii de ambele părți este importantă.
Se poate face o distincție largă între leziunile SEVERITATEA DEFICITULUI NEUROLOGIC
mai sus și mai jos de T1. Leziunile primelor opt
Leziunea măduvei spinării poate fi clasificată:
segmente cervicale ale măduvei spinării determină
quadriplegie, iar leziunile mai jos de nivelul T1
determină paraplegie. Nivelul osos al leziunii este
vertebra al cărei os este deteriorat, cauzînd
leziunea măduvei spinării. Nivelul neurologic al
leziunii este determinat primar la examenul clinic.
Frecvent, este o discrepanță între nivelul osos și
neurologic din cauza că nervii spinali intră în
inervează diafragmul prin nervul frenic.
Imposibilitatea de a percepe durerea poate masca o
leziune potențial gravă în altă parte a corpului, cum
ar fi semnele obișnuite ale unui abdomen acut.
Scenariu   continuare Pacientul nu e capabil
să-și miște picioarele. El își poate mișca degetele
ambelor mîini, poate mișca ambii pumni și are o
extensie ușoară a tricepsului pe stînga. Nu-și
poate mișca cotul pe dreapta. Este capabil să
simtă degetele și policele de la ambele mîini, dar
nu simte nimic mai sus de cot.
Clasificarea leziunilor măduvei spinării
? Cînd suspectez o leziune a măduvei
spinării?
Leziunile măduvei spinării pot fi clasificate după (1)
nivel, (2) severitatea deficitului neurologic, (3)
sindroamelor măduvei spinării și (4) morfologiei.
NIVEL
Nivelul neurologic este cel mai inferior segment al
măduvei spinării cu funcție senzitivă și motorie normală
de ambele părți ale corpului. Cînd este utilizat
termenul nivel senzorial, se referă la segmentul
caudal al măduvei spinării cu funcție senzitivă
normală. Nivelul motor este definit similar cu
privire la funcția motorie a
canalul spinal prin foramina și se ridică în sus ori
coboară în jos în interiorul canalului spinal înainte de
a pătrunde în măduva spinării. Cu cît este mai
caudală leziunea, cu atît mai pronunțată este
discrepanța. În afară de managementul inițial de
stabilizare a leziunii osoase, toate descrierile
ulterioare ale nivelului leziunii sunt bazate pe nivelul
neurologic.
■■ Paraplegie incompletă (leziune toracică
incompletă)
■■ Paraplegie completă (leziune toracică
completă)
■■ Quadriplegie incompletă (leziune cervicală
incompletă)
 ■■ Quadriplegie completă (complete cervical
injury)
Este importantă evaluarea oricărui semn de
prezervare a funcției tracturilor lungi ale măduvei
spinării. Orice funcție motorie sau senzitivă mai jos
de nivelul leziunii constituie o leziune incompletă.
Semnele unei leziuni incomplete includ orice
sensibilitate (inclusiv sensibilitatea de poziție) sau
mișcări voluntare în membrele inferioare, sparingul
sacral, contracții voluntare ale sfincterului anal și
flexia voluntară a degetului de la picior. Reflexele
sacrale, cum ar fi reflexul bulbocavernos sau
reflexul anal nu trebuie calificate drept sparing
sacral.
SINDROAMELE MĂDUVEI SPINĂRII
Anumite patternuri caracteristice leziunii
neurologice sunt frecvent întîlnite la pacienții cu
leziuni ale măduvei spinării, cum ar fi sindromul
medular central, sindromul medular anterior și
sindromul Brown-Séquard. Aceste patternuri
trebuie recunoscute pentru a nu duce în eroare
examinatorul.
Sindromul medular central este caracterizat
disproporțională a forței musculare mai mult
Clasificarea leziunilor măduvei spinării  181
în membrele superioare decît în cele inferioare, cu
un grad variabil de pierdere al sensibilității. De
obicei acest sindrom apare după un traumatism
prin hiperextensie la un pacient cu stenoză
preexistentă a canalului cervical (mai des din
cauza modificărilor degenerative osteoartritice), iar
istoria este de obicei cea a căderii înainte și în
rezulat impactul facial. Sindromul medular se
consideră a fi datorat compromiterii vasculare a
măduvei în regiunea ditsribuției arterei spinale
anterioare. Această arteră alimentează porțiunile
centrale ale măduvei. Deoarece fibrele motorii în
segmentele cervicale sunt topografic aranjate spre
centrul măduvei, brațele și mîinile sunt cele mai
grav afectate.
Sindromul medular central poate apărea cu
sau fără fractură ori dislocare a coloanei cervicale.
Recuperarea de obicei are loc într-un mod
caracteristic, inițial membrele inferioare, apoi
funcția vezicii urinare, porțiunea proximală a
membrelor superioare și mîinile în final.
Prognosticul recuperării în sindromul medular
central este ceva mai bun decît în alte leziuni
incomplete.
Sindromul medular anterior este caracterizat
prin paraplegie și o pierdere disociată a
sensibilității dureoase și termice. Funcția
cordoanelor dorsale (propriocepție, vibrație și
sensibilitate profundă) este păstrată. De obicei,
sindromul medular anterior este cauzat de infarctul
măduvei în teritoriul alimentat de artera spinală
anterioră. Acest sindrom are prognosticul cel mai
slab al leziunilor incomplete.
Sindromul Brown-Séquard apare în urma hemisecției
măduvei, de obicei ca rezultat al unui traumatism
penetrant. Deși acest sindrom este rar întînit, variațiile
tabloului clasic sunt frecvente. În forma sa pură,
sindromul constă din pierderea motorie ipsilaterală
(tractul corticospinal) și pierderea sensibilității
proprioceptive (coloanele dorsale), asociate cu pierdere
contralaterală a sensibilității dureroase și termice
începînd cu unu sau două nivele mai jos de nivelul leziunii
(tractul spinotalamic). Chiar și atunci cînd sindromul este
cauzat de un traumatism penetrant direct asupra
măduvei, de obicei se văd unele recuperări.
MORFOLOGIE
Leziunile spinale pot fi descrise ca fracturi, fracturi-
dislocații, leziuni ale măduvei fără anormalități
radiologice (SCIWORA), și leziuni penetrante. Fiecare din
aceste categorii poate fi descrisă mai departe ca stabile
sau instabile. Totuși, determinarea stabilității unui anumit
tip de leziune nu este întotdeauna simplu, ba chiar uneori
și experții pot să nu fie de acord. Prin urmare, în special la
tratamentul inițial, toți pacienții cu dovadă radiologică a
leziunii și toți cei cu deficite neurologice trebuie considerați
ca avînd traumatism spinal instabil.
Acești pacienți trebuie imobilizați pînă la consultația cu un
doctor calificat, de obicei neurochirurg sau ortoped.
182 CAPITOLUL 7  Traumatismul spinal și al măduvei
spinării
■
■

Tipurile specifice
ale traumatismelor H
spinale
i
Traumatismele
coloanei cervicale pot p
apărea prin unul sau e
combinarea
următoarler r
mecanisme: f
■
l
■
e
x
C
i
o
e
m
p
l
r
a
e
t
s
e
i
r
e
a
l
a
ă
x
■
i ■

a
l D
ă i
s
■
t
■
r
a
F
c
l
ț
e
i
x
e
i
Toate
e traumatismele expuse
în acest capitol implică
■■ Extensie
coloana vertebrală. Ele
■■ Rotație sunt enumerate în
ordine anatomică (nu în
ordinea frecvenței), articulare mari. Fracturile
progresînd de la cranial atlasului reprezintă
spre capătul caudal al aproximativ 5% din
fracturile acute ale
coloanei. De notat, că
coloanei cervicale.
traumatismele coloanei Aproximativ 40% din
cervicale superioare la fracturile atlasului sunt
copii (C1–C4) sunt asociate cu fracturi ale
aproape de două ori mai axisului (C2). Cea mai
frecvente decît cele ale frecventă fractură C1 este
coloanei cervicale o fractură de spargere
(fractura Jefferson).
inferioare.
Mecanismul acestei fracturi
este compresia axială, care
apare la căderea verticală
LUXAȚIA
pe cap a unei greutăți mari
ATLANTO- sau pacientul cade pe
OCCIPITALĂ vertexul capului într-o
poziție relativ neutră.
Leziunile craniocervicale Fractura Jefferson implică
sunt rare și apar în urma ruperea inelelor anterior și
flexiei și distracției posterior ale C1 cu
traumatice severe. deplasarea laterală a
Majoritatea pacienților maselor laterale. Fractura
se vizualizează cel mai bine
cu această leziune
în proiecția cu gura
decedează din cauza
deschisă a regiunii C1–C2
distrugerii trunchiului și CT axial ( FIGURA 7-5).
cerebral și apneei sau
au deficite neurologice
profunde (ex. sunt
ventilator-dependenți și
quadriplegici). Pacienții
pot supraviețui dacă
este disponibilă
resuscitarea promptă la
locul accidentului.
Luxația atlanto-
occipitală poate fi
identificată la mai mult
de 19% din pacienții cu
leziuni cervical fatale și
este o cauză frecventă
de deces în cazul
sindromului shaken
baby cu decesul imediat
al copilașului după
scuturare. Inițial este
recomandată
imobilizarea spinală.
Semnele ajutătoare
identificării luxației
atlanto-occipitale pe
imaginile spinale,
inclusiv Power’s ratio,
sunt incluse în Aptitudini
XI: Identificarea X-Ray a
leziunilor spinale.

FRACTURA
ATLASULUI (C1)
Atlasul este un inel osos
subțire cu suprafețe
 instabile pînă pacientul
este examinat de un
doctor calificat, de obicei
neurochirurg sau ortoped.

SUBLUXAȚIA
ROTARIE C1
Subluxația rotarie C1
este mai des întîlnită la
copii ( FIGURA 7-6).
Poate apărea spontan,
după un traumatism
major sau minor, cu o
infecție respiratorie
superioară sau cu artrită
reumatoidă. Pacientul
prezintă o rotație
persistentă a capului
(torticolis). Această
leziune este cel mai bine
diagnosticată în
FIGURA 7-5  incidența cu gura
Fractura deschisă a odontoidului,
Jefferson.Radiografia deși imaginile x-ray pot
în proiecția cu gura fi confuze. În această
deschisăarată fractura leziune, odontoidul nu
Jefferson. Această este echidistant față de
fractură implică ruperea ambele mase laterale
inelelor anterior și ale C1. Pacientul nu
posterior ale C1 cu trebuie forțat să
deplasarea laterală a depășească rotația, dar
maselor laterale. trebuie imobilizat în
poziția rotată și supus
tratamentului specializat
La pacienții cu o
ulterior.
fractură a atlasului care
supraviețuiesc, fracturile
de obicei nu sunt asociate FRACTURILE
cu leziuni ale măduvei AXISULUI (C2)
spinale. Cu toate acestea,
ele sunt instabile și Axisul este cea mai
trebuie inițial tratate cu mare vertebră cervicală
guler cervical. Fracturile și are forma cea mai
unilaterale ale inelului sau neobișnuită. Însă este
ale masei laterale nu sunt susceptibilă la diferite
rare și tind să fie stabile. fracturi în dependență
Însă ele sunt tratate ca de forța și direcția
impactului.

A
 Tipurile specifice ale
leziunilor spinale 183

Fracturile acute ale C2

reprezintă aproximativ
18% din toate leziunile
coloanei cervicale.

Fracturile
odontoidului
B Aproximativ 60% din
fracturile C2 includ
apofiza odontoidă, o
protuberanță osoasă
orientată ascendent și
poziționată în mod
normal în contact cu
arcul anterior al C1.
Apofiza odontoidă este
menținută în poziție de
ligamentul transvers.
Fracturile odontoidului
sunt inițial identificate
prin radiografia laterală
a coloanei cervicale sau
în incidența
odontoidului cu gura
deschisă. Cu toate
acestea, de obicei este
necesar CT scan pentru
C descrierile ulterioare.
Fracturile odontoidului
FIGURA 7-6 (A) de tip I implică vîrful
Reconstrucții 3-D CT ale odontoidului și sunt
unui pacientcu relativ rare. În tipul II
subluxație rotarie C1; (B) fractura trece prin baza
Reconstrucții 3-D CT ale odontoidului și este cea
unui pacient cu subluxație mai frecventă fractură a
rotarie C1; (C) odontoidului. ( FIGURA
Imaginea CT axial a unui 7-7). La copiii mai mici
pacient cu subluxație de 6 ani, epifiza poate
rotarie C1. arăta ca o fractură la
acest nivel. Tipul III al
fracturilor odontoidului
are loc la baza
odontoidului și se
extinde oblic în corpul
axisului.

Fracturile
elementelor
posterioare
Fractura hangman
include elementele
posterioare ale C2—
care sunt pars
interarticularis (
FIGURA 7-8). Acest tip
de fractură reprezintă
aproximativ 20% din
toate fracturile axisului
și de obicei este
cauzată de leziunile
de tip extensie.
Pacienții cu această
fractură trebuie
menținuți în
imobilizare externă
pînă îngrijirea
specializată este
disponibilă.
Variațiile
fracturilor hangman
includ fracturile
bilaterale prin masele
laterale sau pediculi.

FIGURA 7-7 
Fractura
odontoidului.
Imagine CT a unei
fracturi a odontoidului
tip II, care a trecut prin
baza odontoidului.
184 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

A B C

FIGURA 7-8  Fractura Hangman (săgeți) demonstrate în reconstrucții

CT(A)axială;(B)sagitală paramedianși (C) sagitală pe linie mediană. Observați angulația
anterioară și distanța excesivă între apofizele spinoase ale C1 și C2 (săgeți duble).
84% în leziunile complete ale măduvei
spinării.

Alte fracturi ale C2

FRACTURILE
Aproximativ 20% din fracturile axisului
sunt non-odontoide și non-hangman. COLOANEI
Ele includ fracturile prin corp, pediculi, TORACALE (T1 - T10)
masele laterale, lamina și apofizele
Fracturile coloanei toracale pot fi
spinoase.
clasficate în patru mari categorii:

FRACTURILE ȘI
DISLOCAȚIILE
(C3 - C7)
Fractura C3 este foarte rară, posibil din
cauza poziției între axis care este mai
vulnerabil și „punctul de sprijin relativ” al
coloanei cervicale mai mobil — C5 și C6,
unde are loc cea mai mare flexie și extensie a
coloanei cervicale. La adulți, nivelul cel
mai frecvent al fracturilor vertebrelor
cervicale este C5, iar nivelul subluxațiilor
este C5-C6. La acest nivel cele mai
frecvent identificate sunt fracturile
corpului vertebral cu sau fără subluxație;
subluxația proceselor articulare (incluzînd
fațetele blocate unilateral sau bilateral); și
fracturile laminei, apofizelor spinoase,
pediculilor sau maselor laterale. Rareori,
se pot întîmpla ruperea ligamentelor fără
fracturi sau luxații ale fațetelor.
Incidența leziunilor neurologice crește
dramatic în luxațiile fațetelor. În luxațiile
unilaterale ale fațetelor, 80% din pacienți
au leziuni neurologice; aproximativ 30%
au doar leziuni ale rădăcinilor, 40%
leziuni incomplete ale măduvei spinării și
30% leziuni complete ale măduvei
spinării. În luxațiile bilaterale blocate ale
fațetelor morbiditatea este mult mai mare,
fiinde de 16% în leziunile incomplete și de
 ■■ Fracturi în pană prin
compresie anterioară
■■ Fracturile explozive
■■ Fracturi Chance
■■ Fracturi-luxații
Compresia axială cu flexie produce
fracturi în pană. Mărimea panei de obicei
este mică, porțiunea anterioară a corpului
vertebral rareori fiind mai mult de 25%
mai scurtă decît porțiunea posterioară.
Datorită rigidității cutiei totacice,
majoritatea acestor fracturi sunt stabile.
Fractura explozivă este cauzată de
compresia vertical-axială. Fracturile
Chance sunt fracturi transverse prin
corpul vertebral ( FIGURA 7-9). Ele sunt
cauzate de FIGURA 7-9  Fractura
Chance.Radiografia ce reprezintă
fractura Chance, care este o fractură
transversă prin corpul vertebral.
sunt de obicei instabile. Oamenii ce cad
de la înălțime și șoferii cu centură de
siguranță care suportă transferul unei
flexia la nivelul unei axe anterioare energii de flexie severă prezintă un risc
coloanei vertebrale și sunt mai frecvent deosebit pentru acest tip de leziune.
întîlnite în urma accidentelor rutiere în Măduva spinării se termină prin conus
care pacientul a fost imobilizat doar de o medullaris aproximativ la nivelul L1,
centura transversală. Fracturile Chance traumatismul acestei porțiuni determinînd
pot fi asociate cu leziuni viscerale deseori disfuncții ale vezicii urinare și
retroperitoneale și abdominale. intestinului, precum și scăderea
Fracturile-luxații sunt relativ rare în sensibilității și forței extremităților
regiunea toracică și lombară din cauza inferioare. Pacienții cu fracturi
orientării fațetelor articulare. Aceste toracolombare sunt îndeosebi vulnerabili la
leziuni sunt aproape întotdeauna mișcările rotaționale. Prin urmare,
rezultatul flexiei extreme ori logrolling-ul trebuie efectuat cu mare grijă.
traumtismului închis sever al coloanei
vertebrale, care cauzează ruperea
elementelor posterioare (pediculi, fațete
și lamina) ale vertebrei. Canalul spinal
toracic este îngust în relație cu măduva
spinării, astfel fracturile cu subluxații ale
coloanei toracale deseori determină
deficite neurologice complete.
Fracturile simple prin compresie sunt
de obicei stabile și tratate cu corset rigid.
Fracturile explozive, fracturile Chance și
fracturile-luxații sunt extrem de instabile
și de cele mai multe ori necesită fixare
internă.

FRACTURILE JONCȚIUNII
TORACOLOMBARE (T11 -
L1)
Fracturile la nivelul joncțiunii
toracolombare sunt determinate de
imobilitatea relativă a coloanei toracale
comparativ cu coloana lombară. Cel mai
des ele rezultă din combinația unei
hiperflexii și rotații acute și, în consecință,
 Evaluarea X-Ray dezvoltare, dar criteriile sugestive pentru
  185 screening includ:
■■ Fractura C1–C3
imagini radiologice și CT-scan. Dacă ■■ Fractura coloanei cervicale cu
traiectoria leziunii trece direct prin subluxație
canalul vertebral, de cele mai multe ori ■■ Fracturile ce
rezultă un deficit neurologic complet. implică foramen
Deficitele complete mai pot rezulta din transversarium
transferul energiei asociat unui proiectil
de viteză mare (ex. glonte) care trece Aproximativ o treime din acești
întrucîtva aproape de măduva spinării pacienți vor prezenta leziuni închise ale
decît prin ea. Traumatismele penetrante carotidei și vaselor vertebrale la angiografia
ale spinării sunt de obicei stabile, cu CT a gîtului ( FIGURA 7-10). Tratamentul
excepția cazurilor de distrugere a unei porțiuni acestor leziuni este în dezvoltare, terapia
mari din vertebră de către proiectil. anticoagulantă sau antiplachetară curent
recomandată pacienților fără
contraindicații.
LEZIUNILE ÎNCHISE ALE
CAROTIDEI ȘI VASELOR
VERTEBRALE
Traumatismul închis al capului și gîtului
este un factor de risc pentru leziunile
carotidei și arterelor vertebrale.
Recunoașterea precoce și tratamentul acestor Scenariu   continuare Imaginea
leziuni poate reduce riscul de stroke. coloanei cervicale relevă fractura
Indicațiile pentru screening sunt în
corpului vertebral C6.

FRACTURILE LOMBARE
Evaluarea X-Ray
Semnele radiologice asociate cu o
fractură lombară sunt similare fracturilor Cum pot să confirm prezența
toracice și toracolombare. Însă, datorită sau absența unei leziuni
semnificative a coloanei?
faptului că este implicată numai cauda
equina, probabilitatea unui deficit Examinarea clinică minuțioasă și evaluarea
neurologic complet este mult mai mic în radiologică assessment sunt foarte
aceste leziuni. importante pentru identificarea leziunilor
semnificative ale coloanei. Vezi Aptitudini
XI: Identificarea X-Ray a leziunilor spinale.
TRAUMATISMELE PENETRANTE
Tipurile cele mai frecvente ale traumatismelor
penetrante sunt plăgile împușcate sau COLOANA CERVICALĂ
înjunghiate. Este importantă Radiografia coloanei cervicale este
determinarea traiectoriei glonțului sau indicată tuturor pacienților traumatizați cu
cuțitului. Aceasta poate fi făcută prin dureri de gît pe linia mediană , sensibili la
analizarea informației din anamneză,
examenului clinic (poarta de intrare și de
ieșire),
186 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării
inferioare și toracale superioare
în incidența înotătorului.
În incidența cu gura
deschisă trebuie să se
vizualizeze întreg odontoidul și
articulațiile dreaptă și stîngă a
C1, C2. Incidența AP a coloanei
cervicale ajută la identificarea
luxațiilor unilaterale ale fațetelor
în cazurile cînd sunt identificate
luxații neînsemnate sau absente
în incidența laterală. Trebuie
obținute și secțiuni fine ale CT
axia prin zonele suspecte
identificate la radiografia plană
sau prin coloana cervicală
inferioară dacă nu este
vizualizată adecvat pe imaginile
radiologice. Imaginile CT axial
prin C1 și C2 pot fi mai sensibile

palpare, deficite neurologice

referite coloanei cervicale, un
nivel alterat al conștienței sau un
mecanism semnificativ cu
leziune ce distrage atenția sau la
care se suspectă intoxicația.
Există două opțiuni pentru
evaluarea radiologică. În
localitățile cu tehnologii
disponibile, modalitatea primară
de screening este CT axial multi-
detector de la occiput pînă la T1
cu reconstrucții axiale și coronare.
Unde nu sunt disponibile, trebuie
obținute imagini radiologice plane
în incidență laterală,
anteroposterioară (AP) și cu gura
deschisă.
În imaginile plane, baza
craniului, toate șapte vertebre
cervicale și prima toracală
trebuie să se vizualizeze în
incidența laterală. La efectuarea
radiografiei coloanei cervicale în
incidență laterală umerii
pacientului trebuie trași în jos
pentru a evita fracturile sau
fracturile-luxații ale coloanei
cervicale inferioare. Dacă nu se
vizualizează toate șapte
vertebre cervicale în incidența
laterală, trebuie obținută
imaginea coloanei cervicale
 corectă a acestor imagini pînă a
considera coloana normală și a
scoate gulerul cervical. CT poate fi
utilizat în locul radiografiei plane
pentru a evalua coloana cervicală.
Este posibil ca pacienții să
aibă o leziune ligamentoasă pură
a coloanei care determină
instabilitate fără asocierea
fracturii. Cu toate acestea, unele
studii arată că, dacă cele trei
incidențe plane ale coloanei
cervicale sau CT sunt cu
adevărat normale (lipsa
edemului țesuturilor moi
anterioare și absența angulării
anormale), instabilitatea
semnificativă este puțin
probabilă. Pacienții cu dureri ale
gîtului și imagini normale pot fi
investigați prin rezonanță
magnetică (MRI) sau prin imagini
radiologice flexie-extensie sau
tratați cu un guler cervical
semirigid pentru 2–3 săptămîni
FIGURA 7-10 cu examinare repetată
Angiograma CT a ulterioară și imagistică la
gîtului cu leziune
necesitate. Imaginile radiologice
acarotidei de gradul
flexie-extensie a coloanei
II (săgeți).
cervicale pot detecta
instabilitate ocultă sau
determina stabilitatea unei
la detectarea fracturilor acestor fracturi cunoscute, cum ar fi
vertebre decît imaginile plane. fractura laminară sau prin
Cînd imaginile sunt de o compresie. În nici un caz gîtul
bună calitate și interpretate pacientului nu trebuie forțat într-
corect, leziunile instabile ale o pozițien ce provoacă durere.
coloanei cervicale pot fi toate mișcările trebuie să fie
detectate cu o sensibilitate mai voluntare. Aceste imagini trebuie
mare de 97%. Seriile complete de obținute sub directa
radiografii ale coloanei cervicale supraveghere și control al unui
trebuie revizuite de către un doctor doctor experientat în
experientat în interpretarea interpretarea unor așa imagini.
coloanei cervicale și constatările
IRM pozitive lipsesc.
Aproximativ 10% din pacienții
La unii pacienți cu leziuni cu fractură a coloanei cervicale au
semnificative ale țesuturilor moi, o fractură secundară, necontiguă a
spasmul mușchilor coloanei vertebrale. Aceasta
paravertebrali poate limita sever justifică un screening radiologic
gradul flexiei și extensiei pe care complet al întregii coloane la
îl permite pacientul. În astfel de pacienții cu fractură a coloanei
cazuri, pacientul este tratat cu cervicale. Un asemenea
un guler cervical semirigid timp screening este deasemenea
de 2-3 săptămîni pînă se face o recomandabil tuturor pacinților
nouă încercare de a obține în comă posttraumatică.
incidențele flexie-extensie. IRM În prezența deficitelor
pare a fi cea mai sensibilă
neurologice, IRM este
pentru leziunea țesuturilor moi
recomandată pentru a detecta
dacă e făcută în primele 72 ore
orice leziune compresivă a
de la prejudiciu. Însă, date
despre corelarea instabilității țesuturilor moi, cum ar fi
hematomul spinal epidural sau
discul traumatizat herniat, care Managementul
nu pot fi depistate prin general  
radiografie plană. IRM poate 187
detecta și contuziile sau
rupturile măduvei spinării,
leziunile ligamentare interpretate de un doctor
paravertebrale și ale țesuturilor experientat înainte de
moi. Însă, IRM frecvent nu este întreruperea precauțiilor. Cu
fezabilă la pacienții cu toate acestea, din cauza
instabilitate hemodinamică. posibilității ulcerelor de
Dacă IRM nu este disponibilă sau presiune, îndepărtarea
potrivită, se poate folosi pacientului de pe scîndura
mielografia CT pentru a exclude lungă NU trebuie să aștepte
prezența unei compresii acute a interpretarea radiologică
măduvei spinării cauzată de un finală.
disc herniat traumatic ori un
hematom epidural. Aceste studii
specializate sunt de obicei
efectuate la discreția unui CAPCANE
chirurg spinal consultant. Caseta ■ O evaluare secundară
7-1 prezintă ghidurile pentru inadecvată poate rezulta în
screeningul pacienților eșecul recunoasterii unei
traumatizați cu suspecție la leziuni a măduvei spinale, în
leziune de coloană. special o leziune incompletă a
măduvei spinale.
■ Pacienții cu nivel diminuat al
conștienței și cei care ajung în
șoc deseori sunt dificil de
evaluat pentru prezența unei
leziuni a măduvei spinale.
Acești pacienți necesită o
atentă evaluare repetată
odată ce leziunile inițiale cu
pericol vital au fost menajate.

Scenariu n
continuare Imagistica
suplimentară a coloanei
a relevat o fractură
stabilă T6 fără alte
leziuni osoase.
Imagistica abdomenului
a relevat o leziune a
splinei de gradul II.
modalitate de screening inițial.
Radiografiile plane AP și laterale
COLOANA TORACALĂ cu secțiunile fine ale CT axial prin
ȘI LOMBARĂ ariile suspecte pot detecta mai
mult de 99% din leziunile
Indicațiile pentru screeningul instabile. În incidențele AP,
radiologic al coloanei toracale și trebuie observată alinierea
lombare sunt aceleași ca și pentru verticală a pediculilor și distanța
coloana cervicală. Unde este dintre pediculi a oricărei vertebre
disponibil, CT coloanei toracale și toracice și lombare. Fracturile
lombare poate fi utilizat drept instabile de obicei cauzează
lărgirea distanței interpediculare.
Imaginile laterale detectează
subluxații, fracturi prin
compresie și fracturi Chance. CT
este de ajutor la detectarea
fracturilor elementelor
posterioare (pediculi, lamina și
apofizele spinoase) și la
determinarea gradului de
compromitere a canalului cauzat
de fracturile explozive.
Reconstrucțiile imaginilor sagitale
ale CT axial sau tomografia
plană pot fi necesare pentru
caracterizarea adecvată a
fracturilor Chance. La fel ca și
în cazul coloanei cervicale, pot
fi necesare serii de radiografii
complete de bună calitate
pentru a fi

Managementul
general
Cum tratez pacienții
cu leziuni ale
măduvei spinale și
limitez leziunea
secundară?
Managementul general al
traumatismului coloanei și
măduvei spinale include
imobilizarea, fluidele
intravenoase, medicamente și
transferul, dacă este necesar.
Vezi Aptitudini XII: Leziunile
măduvei spinale: evaluare și
management.

IMOBILIZAREA
Cum protejez coloana
]n timpul evaluării,
managementului și
transportării?
Personalul ce acordă îngrijire
prespitalicească de obicei
imobilizează pacientul înainte
de a-l transporta la DU. Orice
pacient cu suspecție la
leziunea coloanei trebuie
immobilizat mai sus și mai jos
nivelul suspectat al pînă
fractura este exclusă prin
examen x-ray. Țineți minte,
protecția coloanei trebuie
menținută pînă este exclusă
leziunea coloanei cervicale.
Imobilizarea adecvată este
188 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

Caseta 7-1  Ghid pentru screening-ul pacienților

cu suspecție la leziunea colonei
Suspecție la leziunea coloanei
cervicale
Prezența paraplegiei sau quadriplegiei este un
semn prezumptiv al instabilității spinale.
imaginile coloanei cervicale în flexie, extensie și
laterală cu flexia și extensia voluntară a gîtului
pacientului. Dacă pe imagini nu se vizualizează
subluxație, coloana pacientului poate fi declarată
intactă

Pacienții care sunt treji, alerți, sobri și neurologic

normali, nu au dureri cervicale sau pe linie mediană
ori o leziune ce distrage atenția: Acești pacienți
foarte rar to pot avea o fractură acută a coloanei
cervicale sau instabilitate. Pacientul fiind în decubit
dorsal, scoateți gulerul cervical și palpați coloana.
Dacă nu sunt dureri semnificative, rugați pacientul
să miște gîtul dintr-o parte în alta. Niciodată nu
forțați gîtul patientului. Aceste mișcări sunt în
general sigure, dacă sunt îndeplinite voluntar de
către pacient. Dacă nu sunt dureri, pacientul voluntar
face flexie și extensie a gîtului. Iarăși, dacă nu este
durere, imaginile coloanei cervicale nu sunt
necesare.

Pacienții care sunt treji și alerți, neurologic normali,

cooperanți și nu au o leziune care să distragă
atenția și sunt capabili să se concentreze asupra
propriei coloane vertebrale, dar au dureri cervicale
sau pe linie mediană: Sarcina examinării revine
medicului de a exclude o leziune a coloanei. Unde
este posibil, la toți acești pacienți trebuie efectuat CT
axial multi-detector de la occiput pînă la T1 cu
reconstrucții sagitale și coronare. Unde nu este
posibil, trebuie examinată radiologic coloana
cervicală a pacienților în proiecție AP, laterală și cu
gura deschisă pentru odontoid, cu CT axial pentru
zonele suspecte sau ale coloanei cervicale inferioare
dacă nu sunt vizualizate adecvat pe imaginile
radiologice plane. Evaluați coloana cervicală pentru:

•  deformitățile osoase
•  fracturile corpului vertebral sau apofizelor
•  pierderea alinierii aspectului posterior al corpurilor
vertebrale (extinderea anterioară a canalului
vertebral)
•  creșterea distanței între apofizele spinoase la
același nivel
•  îngustarea canalului vertebral
• creșterea spațiului țesuturilor moi prevertebrale

Dacă aceste imagini sunt normale, scoateți gulerul.

Sub supravegherea unui medic versat, obțineți

și gulerul poate fi scos. Dacă careva din imagini sunt
cu suspecție sau neclare, repoziționați gulerul și
obțineți consultația unui vertebrolog.
Pacienții care au un nivel alterat al conștienței sau
sunt prea mici pentru a-și descrie simptomele: Unde
este posibil, la toți acești pacienți trebuie efectuat CT
axial multi-detector de la occiput pînă la T1 cu
reconstrucții sagitale și coronare. Unde nu e posibil,
trebuie examinată radiologic coloana cervicală a
pacienților în proiecție AP, laterală și cu gura
deschisă pentru odontoid, suplimentar CT zonelor
suspecte (ex. C1 și C2, coloana cervicală inferioară
dacă aceste zone nu sunt bine vizualizate pe
imaginile plane). La copii, CT suplimentar este
opțional. Dacă poate fi vizualizată întreaga coloană
cervicală și găsită a fi normală, gulerul poate fi scos
după evaluarea adecvată de către un
doctor/consultant experientat în evaluarea/
managementul pacienților cu leziuni spinale.
Clearance-ul coloanei cervicale este foarte important
dacă îngrijirea pulmonară sau oricare alta este
compromisă de incapacitatea mobilizării pacientului.
Dacă sunt dubii, lăsați gulerul.
Consult: Trebuie consultați doctorii experientați în
evaluarea și managementul pacienților cu leziuni
spinale în toate cazurile cînd se suspectează sau se
detectează o leziune a coloanei.
Suporturile spinale: Pacienții cu deficite neurologice
(ex. quadriplegie sau paraplegie) trebuie evaluați
rapid și mutați de pe targă cît de curînd posibil. Un
pacient paralizat care este lăsat să stea culcat pe
o suprafață dură mai mult de 2 ore are un risc
mare pentru ulcere de presiune.
Situații de urgență: Pacienții traumatizați care
necesită intervenție chirurgicală de urgență pînă la
investigarea completă a coloanei trebuie transportați
cu atenție, presupunînd prezența unei fracturi
instabile a coloanei. Gulerul trebuie lăsat pe pacient
atunci cînd este mutat pe și de pe masa de operație.
Pacientul nu trebuie lăsat pe o suprafață dură în
timpul operației. Echipa chirurgicală trebuie să
protejeze gîtul cît de mult posibil pe parcursul
operației. Anesteziologul trebuie să fie informat
despre statusul investigării.
(va continua)
 Managementul general   189

Caseta 7-1 (continuare)

Suspecție la leziunea coloanei toracolombare Pacienții care au dureri la palpare, deficite neurologice, un
Prezența paraplegiei sau pierderii sensibilității la nivelul nivel de conștiență alterat sau la care se suspectă
toracelui ori abdomenului este semnul prezumptiv al
intoxicația: Trebuie obținute imaginile radiologice AP și
unei instabilități spinale.
laterală a întregii coloane toracale și lombare. Trebuie
Pacienții care sunt treji, alerți, sobri, neurologic normali și nu efectuat CT axial în secțiuni fine a zonelor cu suspecție
au dureri pe linie mediană la nivelul toracelui sau în regiunea identificate pe imaginile plane. Toate imaginile trebuie să
lombară: Trebuie inspectată și palpată întreagul parcurs al fie de bună calitate și interpretate ca fiind normale de
coloanei. Dacă la palpare nu este durere sau echimoză către un doctor experientat pînă la întreruperea
deasupra apofizelor spinoase, o fractură instabilă a coloanei măsurilor de protejare a coloanei.
este puțin probabilă și radiografiile toracolombare pot să nu Consultați un doctor experientat în evaluarea și managementul
fie necesare. leziunilor coloanei dacă este detectată sau suspectată o leziune
a coloanei.

confuzie asociată cu hipoxia sau hipotensiune,

realizată prin poziționarea pacientului în poziție consum de alcool sau droguri ori tulburări de
neutră—adică, decubit dorsal fără rotații sau personalitate. Clinicianul trebuie să caute și să
îndoiri ale coloanei vertebrale. corecteze cauza comportamentului, dacă este
Nu trebuie depus vreun efort de a reduce o posibil.
deformitate evidentă. Copiii pot avea torticolis, iar
bătrînii pot avea boli degenerative severe ale
coloanei care pot determina o cifoză netraumatică
sau deformități angulare ale acesteia. Așa pacienți
trebuie imobilizați pe un suport dur în poziție de
comfort. Deseori este necesară o căptușeală
suplimentară. Tentativele de aliniere a coloanei cu
scopul de imobilizare pe suportul dur nu sunt
recomandate dacă cauzează durere.
Imobilizarea gîtului cu un guler semirigid nu
asigură o stabilizare completă a coloanei
cervicale. Imobilizarea cu o scîndură pentru
coloană dotată cu dispozitive suplimentare de
susținere este mai eficientă în limitarea mișcărilor
gîtului. Este recomandată utilizarea scîndurii
spinale lungi. Leziunea coloanei cervicale
necesită imobilizare continuă de-a lungul
pacientului cu un guler cervical semirigid, FIGURA 7-11 Imobilizarea. Leziunea coloanei
imobilizare a capului, plan dur, bandă și curele cervicale necesită imobilizare continuă de-a lungul
înainte și în timpul transferului la centrul de pacientului cu un guler cervical semirigid, imobilizare
a capului, plan dur, bandă și curele înainte și după
îngrijire definitivă ( FIGURA 7-11). Extensia și
transferul la centrul de îngrijire definitivă.
flexia gîtului trebuie evitate, deoarece aceste
mișcări sunt cele mai periculoase pentru coloana
vertebrală. Căile aeriene sunt de o importanță La necesitate, poate fi administrat un
majoră la pacienții cu leziune a măduvei spinării, medicament sedativ sau paralizante, asigurînd
fiind necesară intubarea precoce dacă respirația în același timp o pretecție adecvată a căilor
este compromisă. În timpul intubării, gîtul trebuie aeriene, control și ventilare. Utilizarea
menținut în poziție neutră. sedativelor sau medicamentelor paralizante în
O preocupare specială este menținerea această situație necesită o gîndire clinică
adecvată a imobilizării ca rezultat al neliniștii, considerabilă, aptitudine și experiență. Se
agitației sau violenței pacienților. Un astfel de recomandă utilizarea agenților cu durată
comportament poate fi cauzat de durere, scurtă de acțiune, reversibile.
 Odată ce pacientul ajunge în DU, orice
efort trebuie făcut pentru îndepărtarea
suportului spinal rigid cît de curînd posibil
pentru a reduce riscul formării ulcerelor de
presiune. Îndepărtarea planului dur deseori se
face în timpul examenului secundar la
întoarcerea pacientului (logrolling)
190 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

pentru inspecția și palpația

spatelui. Aceasta nu trebuie
amînată decît numai pentru
obținerea radiografiilor coloanei, în
special cînd evaluarea C
radiologică nu poate fi efectuată
decît peste cîteva ore.
Mutarea în siguranță sau
logrolling-ul unui pacient cu o
coloană instabilă sau potențial
instabilă necesită planning și
asistența a patru sau mai multe
persoane, în dependență de
mărimea pacientului ( FIGURA 7-
12). Alinierea anatomică neutră a
întregii coloane vertebrale
trebuie menținută în timpul rulării
și ridicării pacientului. O
persoană este destinată pentru
menținerea imobilizării in-line a
capului și a gîtului. Celelalte
persoane poziționate de aceeași
parte a pacientului împiedică
manual rotația segmentală,
flexia, extensia, îndoirea laterală
sau îndoirea toracelui ori
abdomenului în timpul
transferului pacientului. O altă
persoană este responsabilă de
mutarea picioarelor și
îndepărtarea suportului spinal
cu examinarea spatelui
pacientului.

A
 CAPCANE
Pacienții care sunt transportați la un
centru de trauma pot avea leziuni
spinale nedepistate. Astfel de
pacienți trebuie menținuți în
imobilizare completă a coloanei.

FLUIDE INTRAVENOASE
La pacienții cu suspecție la
leziunea coloanei, lichidele
intravenoase se administrează B
ca în cazul resuscitării
pacienților traumatizați. Dacă
hemoragia activă nu este
determinată sau suspectată,
hipotensiunea persistentă
trebuie să ridice suspiciunea
unui șoc neurogenic. Pacienții în
șoc hipovolemic de obicei au
tahicardie, iar cei cu șoc
neurogenic clasic au
bradicardie. Dacă tensiunea
arterială

D
FIGURA 7-12  Logroll-ul în patru persoane.Logrolling-ul unui pacient
pentru a îndepărta planul dur și/sau a examinaspatele trebuie realizată utilizînd
cel puțin patru persoane. (A) O persoană stă la capul pacientului pentru a controla
capul și coloana cervicală, iar două stau de-a lungul pacientului pentru a controla
corpul și extremitățile. (B) Odată ce pacientul este rulat, trei persoane mențin
alinierea coloanei, în timp de (C) a patra persoană scoate planul dur și examinează
spatele. (D) După îndepărtarea planului, pacientul este readus în poziție dorsală, cu
menținerea alinierii coloanei.
În prezent nu există date
suficiente cu privire la
utilizarea de rutină steroizilor
nu s-a îmbunătățit după repleția în leziunile măduvei spinării.
volemică, poate fi indicată
utilizarea rațională a
vasopresorilor. Este TRANSFERUL
recamandată fenilefrina Pacienții cu fracturi ale coloanei
hidrochlorid, dopamina sau sau deficit neurologic trebuie
norepinefrina. Administrarea transferați la un centru de
fluidelor în exces poate cauza îngrijire definitivă. Cea mai
edem pulmonar la pacienții cu sigură procedură este de a
șoc neurogenic. Cînd statusul transfera pacientul
fluidelor este incert, poate fi
de ajutor monitoringul invaziv.
Este introdus un cateter urinar
pentru a monitoriza debitul
urinar și a preveni distensia
vezicii.

MEDICAȚII
 Managementul
general  
191

după o consultație telefonică cu un

specialist pe coloană. Evitați
amînările inutile. Stabilizați pacientul
și aplicați atelele necesare, planul
dur și/sau gulerul cervical semirigid.
Nu uitați, leziunea cervicală a
coloanei mai sus de C6 poate
determina pierderea parțială sau
totală a funcției respiratorii. Dacă
există vreo îngrijorare cu privire la
ventilarea adecvată, pacientul
trebuie intubat înainte de a fi
transferat.

Scenariu   concluzie 
Pacientul a fost internat în
secția de terapie intensivă,
i s-a fixat coloana
cervicală și a fost ulterior
transferat la un centru de
reabilitare a coloanei
vertebrale.
192 CAPITOLUL 7   Traumatismul spinal și al măduvei spinării

Sumar
1. Coloana vertebrală constă din vertebrele cervicale, toracice și lombare.
Măduva spinării conține trei tracturi importante: tractul corticospinal,
tractul spinotalamic și coloanele dorsale.

2. Obțineți imaginile, la indicație, odată ce leziunile cu pericol vital sunt

gestionate. Documentați anamnesticul pacientului și examenul fizic
pentru a stabili o bază pentru orice modificări în statusul neurologic al
pacientului.

3. Leziunile măduvei spinării pot fi complete sau incomplete și pot implica

orice nivel al acesteia.

4. Îngrijiți-vă inițial de leziunile cu pericol vital, minimizînd mișcările

coloanei vertebrale. Stabilizați și mențineți imobilizarea adecvată a
pacientului pînă la excluderea fracturilor vertebrale și leziunilor măduvei
spinării. Obțineți o consultație precoce cu un neurochirurg și/sau ortoped
cînd este suspectată sau detectată o leziune a coloanei.

5. Transferați pacienții cu fracturi vertebrale sau leziuni ale măduvei

spinării la un centru de îngrijire definitivă.
of spinal cord injury: results of the second
National Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med
1990;322:1405-1411.

BIBLIOGRAPHY
Bach CM, Steingruber IE, Peer S, et al.
Radiographic evaluation of cervical spine trauma.
Plain radiography and conventional tomography
versus computed tomog raphy. Arch Orthop
Trauma Surg 2001;121(7):385-387.
Bachulis BL, Long WI, Hynes GD, et al. Clinical
indica-tions for cervical spine radiographs in the
traumatized patient. Am J Surg 1987;153:473-
477.
Berne JD, Reuland KS, Villarreal DH, et al.
Sixteen-slice multi-detector computed
tomographic angiography improves the accuracy
of screening for blunt cerebrovas cular injury. J
Trauma 2006;60(6):1204-1209; discussion 1209-
1210.
Biffl WL, Egglin T, Benedetto B, et al. Sixteen-
slice com-puted tomographic angiography is a
reliable noninvasive screening test for clinically
significant blunt cerebrovas cular injuries. J
Trauma 2006;60(4):745-751; discussion 751-752.
Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A
random ized, controlled trial of
methylprednisolone or naloxone in the treatment
 Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, et al. A critical
apprai-sal of the reporting of the National Acute
Spinal Cord Injury Studies (II and III) of
methylprednisolone in acute spinal cord injury. J
Spinal Disord 2000;13(3):185-199.
Como J, et al. Practice management guidelines
for iden-tification of cervical spine injuries
Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Methyl- following trauma: update from the Eastern
prednisolone or tirlazad mesylate administration Association for the Surgery of Trauma Practice
after acute spinal cord injury: 1-year follow up: Management Guidelines Committee. J Trauma
results of the third national Acute Spinal Cord 2009;67:651-659.
Injury Randomized Controlled Trial. J Neurosurg 10. Cooper C, Dunham CM, Rodriguez A. Falls and major
1998;89:699-706. inju-ries are risk factors for thoracolumbar fractures:
cognitive impairment and multiple injuries impede
Brown CV, Antevil JL, Sise MJ, et al. Spiral
computed tomography for the diagnosis of the detection of back pain and tenderness. J Trauma
cervical, thoracic, and lumbar spine fractures: its 1995;38:692-696.
time has come. J Trauma 2005;58(5):890-895; 11. Cothren CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Treatment for
discussion 895-896. blunt cerebrovascular injuries: equivalence of
anticoagulation and antiplatelet agents. Arch Surg
2009;144(7):685-90.
occipitoverte-bral relationships on lateral radiographs of
supine sub-jects. AJR Am J Roentgenol 1994;162(4):887-
892.
12. Cothren CC, Moore EE, Biffl WL, et al. 22. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a
Anticoagulation is the gold standard therapy for set of clinical criteria to rule out injury to the cervi-cal
blunt carotid injuries to reduce stroke rate. Arch spine in patients with blunt trauma, N Eng J Med
Surg 2004;139(5):540-545; discussion 545-546. 2000;343:94-99.
13. Cothren CC, Moore EE, Ray CE, et al. Cervical spine 23. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography
fracture patterns mandating screening to rule out versus plain radiography to screen for cervical spine
blunt cerebrovascular injury. Surgery 2007;141(1):76- injury: a meta-analysis. J Trauma 2005;58(5):902-905.
82.
24. Hurlbert RJ. Strategies of medical intervention in the
14. Daffner RH, Sciulli RL, Rodriguez A, et al. Imaging management of acute spinal cord injury. Spine
for evaluation of suspected cervical spine trauma: 2006;31(11 Suppl):S16-S21; discussion S36.
a 2-year analysis. Injury 2006;37(7):652-658.
25. Hurlbert RJ. The role of steroids in acute spinal cord
15. Dziurzynski K, Anderson PA, Bean DB, et al. A injury: an evidence-based analysis. Spine 2001;26(24
blinded assessment of radiographic criteria for Suppl):S39-S46.
atlanto-occipital dislocation. Spine
26. International Standards for Neurological and Functional
2005;30(12):1427-1432.
Classification of Spinal Cord Injury. Atlanta, GA: Ameri-can
16. Eastman AL, Chason DP, Perez CL, et al. Computed Spinal Injury Association and International Medical Society
tomographic angiography for the diagnosis of blunt of Paraplegia (ASIA/IMSOP);1996.
cer-vical vascular injury: is it ready for primetime? J
Trauma 2006;60(5):925-929; discussion 929.
17. Ghanta MK, Smith LM, Polin RS, et al. An analysis of
Eastern Association for the Surgery of Trauma
prac-tice guidelines for cervical spine evaluation in
a series of patients with multiple imaging
techniques. Am Surg 2002;68(6):563-567;
discussion 567-568.
18. Goodwin RB, Beery PR II, Dorbish RJ, et al.
Computed tomographic angiography versus
conventional angiog raphy for the diagnosis of
blunt cerebrovascular injury in trauma patients. J
Trauma 2009;67(5):1046-50.
19. Grogan EL, Morris JA, Dittus RS, et al. Cervical
spine evaluation in urban trauma centers: lowering
institutional costs and complications through
helical CT scan. J Am Coll Surg 2005;200(2):160-
165.
20. Guly HR, Bouamra O, Lecky FE, The incidence of
neuro-genic shock in patients with isolated spinal cord
injury in the emergency department. Resuscitation
2008;76:57-62.
21. Harris JH, Carson GC, Wagner LK, et al. Radiologic
diagnosis of traumatic occipitovertebral dissociation:
2. Comparison of three methods of detecting
 BIBLIOGRAPHY  special emphasis on vascular mechanisms. J
193 Neurosurg 1991;75:15-26.
42. Vicellio P, Simon H, Pressman B, et al. A
prospective multicenter study of cervical spine
27. Krassioukov AV, Karlsson AK, Wecht JM, et al. injury in children. Pediatrics 2001;108(2).
Assess-ment of autonomic dysfunction
following spinal cord injury: rationale for
additions to International Stan-dards for
Neurological Assessment. J Rehabil Res Dev
2007;44:103-112.
28. Marion DW, Pryzybylski G. Injury to the vertebrae
and spinal cord. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore
EE, eds. Trauma. New York, NY: McGraw-Hill;
2000:451-471.
29. McGuire RA, Neville S, Green BA, et al. Spine
instability and the log-rolling maneuver. J Trauma
1987;27:525-531.
30. Michael DB, Guyot DR, Darmody WR. Coincidence
of head and cervical spine injury. J Neurotrauma
1989;6:177-189.
31. Mower WR, Hoffman JR, Pollack CV, et al. Use of
plain radiography to screen for cervical spine
injuries. Ann Emerg Med 2001;38(1):1-7.
32. Patel JC, Tepas JJ, Mollitt DL, et al. Pediatric
cervi-cal spine injuries: defining the disease. J
Pediatr Surg 2001;36:373-376.
Peretti-Vanmarcke R, et al. Clinical clearance of
the cervical spine in blunt trauma patients
younger than 3 years: a multi-center study of the
American Association for the Surgery of Trauma. J
Trauma 2009 67:543-550.
34. Sanchez B, Waxman K, Jones T, et al. Cervical
spine clear ance in blunt trauma: evaluation of a
computed tomog raphy-based protocol. J Trauma
2005;59(1):179-183.
35. Sayer FT, Kronvall E, Nilsson OG.
Methylprednisolone treatment in acute spinal
cord injury: the myth chal lenged through a
structured analysis of published litera-ture.
Spine J 2006;6(3):335-343.
36. Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, et al. Prospective
compar ison of admission computed
tomographic scan and plain films of the upper
cervical spine in trauma patients with altered
mental status. J Trauma 2001;51(4):663-668;
discussion 668-669.
37. Short DJ, El MWS, Jones PW. High dose
methylpred nisolone in the management of
acute spinal cord injury— a systematic review
from a clinical perspective. Spinal Cord
2000;38(5):273-286.
38. Stein DM, Boswell S, Sliker CW, et al. Blunt
cerebr ovascular injuries: does treatment
always matter? J Trauma 2009;66(1):132-42;
discussion 143-4.
39. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et. al,
Implementa-tion of the Canadian C-Spine Rule:
prospective 12 centre cluster randomised trial.
BMJ 2009;339:b4146.
40. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The
Cana-dian C-Spine rule of radiography in alert
and stable trauma patients. JAMA
2001;286:1841-8.
41. Tator CH, Fehlings MG. Review of the secondary
injury theory of acute spinal cord trauma with
ABILITĂȚI PRACTICE

XI
Identificarea X-Ray a leziunilor
coloanei
PROCEDURI
INTERACTIVE
Notă: Această stație include o Obiective
metodă sistematică de evaluare
a imaginilor x-ray ale coloanei. Performanța la această stație va permite
O serie de x-ray cu relatarea participanților să:
scenariilor sunt prezentate 1. Să identifice diferite leziuni spinale utilizînd
studenților pentru evaluarea lor instrucțiuni anatomice specifice pentru
examinarea seriilor de x-ray al coloanei.
și decizia managementului în
baza datelor radiologice. 2. Primind o serie de x-ray al coloanei
Precauțiile standard sunt și scenarii:
necesare de fiecare dată cînd •  Să definească
se îngrijesc pacienții limitările examinării.
traumatizați. •  Să diagnostice fracturile.
•  Să specifice leziunile asociate.
ÎN ACEASTĂ STAȚIE •  Să identifice zone ale posibilelor leziuni.
SUNT INCLUSE
URMĂTOARELE
PROCEDURI:

Abilități XI-A:
Evaluarea X-Ray
al coloanei
cervicale

Abilități XI-B:
Evaluarea
articulației
atlanto-
occipitale

Abilități XI-C:
Evaluarea X-
Ray toracic și
lombar

Abilități XI-D:
Revizuirea X-Ray
spinal
194
ABILITĂȚI PRACTICE XI   Identificarea X-Ray a leziunilor coloanei 195

SCENARII

PACIENT XI-1 PACIENT XI-8

O femeie de 28 ani cade în timpul ciclismului montan. Femeie de 45 ani a încercat să se spînzure. Scorul
Fără deficit neurologic. GCS 7.

PACIENT XI-2 PACIENT XI-9

Un bărbat de 54 ani a lovit un copac în timp ce
conducea mașina. Simptomele sunt discomfortul ușor
al gîtului și amorteți ale degetului V pe partea stîngă.
PACIENT XI-3
Un copil de 8 ani a căzut de pe scări și plînge. Fără
deficit neurologic.
PACIENT XI-4
Un bărbat de 62 ani a lovit în parapet în timp ce
conducea mașina. Nu este vreun deficit neurologic,
pacientul nu-și poate mișca activ gîtul din cauza
durerii.
PACIENT XI-5
O femeie de 19 ani cu traumatsim al capului și gîtului
ca rezultat al unui atac.
PACIENT XI-6
Un bărbat de 22 ani a lovit un copac în timp ce
conducea motocicleta. Fără deficit neurologic.
Un bărbat de 30 ani lovește cu mașina un copac. Pacientul
avea centură de siguranță, dar nu era airbag-ul.
Scorul GCS 15; examenul neurologic intact; pacientul
acuză dureri de gît.
PACIENT XI-10
Un bărbat de 36 a căzut de la o înălțime mai mare de
3 metri și avea dureri de spate.
PACIENT XI-11
Bărbat de 30 ani implicat într-un accident rutier. La
examinare el are un deficit senzorial și motor la
ambele picioare. Reflexele tendinoase profunde sunt
absente.
PACIENT XI-12
Femeie de 25 ani implicată într-un accident rutier.
Pacienta avea centură de siguranță transversală, fără
fixarea umerilor. Fără deficit neurologic.

PACIENT XI-7
Bărbat de 44 ani; o cutie a căzut pe cap. Durere la nivelul gîtului, fără deficit neurologic.

Abilități XI-A: Evaluarea X-Ray coloanei cervicale

PASUL 1. Evaluați alinierea și corespunderea ( PASUL 2. Evaluați oasele ( FIGURA XI-2).

FIGURA XI-1). A. Examinați înălțimea și integritatea
A. Identificați prezența celor 7 vertebre tuturor vertebrelor.
cervicale și aspectul superior al T1. B. Examinați fațetele.
B. Identificați: C. Examinați procesele spinoase.
o Linia vertebrală anterioară
PASUL 3. Evaluați cartilajul, examinînd
o Linia spinală anterioară
inclusiv îngustarea sau lărgirea
o Linia spinală posterioară
spațiilor discurilor intervertebrale
o Procesele spinoase
(vezi  FIGURA XI-2).
 196 ABILITĂȚI PRACTICE XI   Identificarea X-Ray a leziunilor coloanei

PASUL 4. Evaluați odontoidul (FIGURA XI-3).

A. Examinați conturul odontoidului.

B. Examinați spațiul predental (3 mm).
C. Examinați clivusul; trebuie să indice
B
C odontoidul.
A PASUL 5. Evaluați țesuturile moi extraaxiale.
D A. Examinați spațiul extraaxial și țesuturile moi

• 7 mm la C3
• 3 cm la C7
B. Examinați the distanța dintre apofizele
spinoase.

FIGURA XI-1 Evaluați corespunderea și alinierea. Linia

A: Linia vertebrală anterioară; Linia B: Linia spinală anterioară;
Linia C: Linia spinală posterioară; Linia D: Apofizele spinoase.

FIGURA XI-3 Evaluați odontoidul.

FIGURA XI-2 Evaluați oasele (liniile negre), cartilajulspațiul discal (linii albe punctate).
ABILITĂȚI PRACTICE XI   Identificarea X-Ray a leziunilor coloanei 197

Abilități XI-B: Evaluarea articulației atlanto-occipitale

Detectarea unei luxații atlanto-occipitale poate fi o odontoidul pe o radiografie laterală normală a

provocare. Un semn de mare ajutor este raportul
Power>1 (BC/OA, unde BC este distanța dintre
bazion [B] și arcul posterior [C] al C1, iar OA este
distanța dintre arcul anterior al C1 [A] și opistion
[O, marginea posterioară a foramen magnum]).
Linia Wackenheim, trasă de-a lungul clivusului, nu
trebuie să intersecteze
coloanei cervicale. Dacă se suspectă o leziune
atlanto-occipitală, imobilizarea coloanei trebuie
menținută, cu obținerea unei interpretări a unui radiolog
expert.  FIGURA XI-4A arată raportul Power normal,
iar  FIGURA XI-4B arată un raport Power anormal.

NORMAL INSTABILITATE C0-C1

Linia Wackenheim Linia Wackenheim

B B
O O

C C
A A

A B

BC/AO (Raport Power) ≤ 1 BC/AO (Raport Power) > 1

BC BC
AO AO

FIGURA XI-4 Evaluarea articulației atlanto-occipitale.(A)Raportul Power normal;(B) Raportul Power anormal.

198 ABILITĂȚI PRACTICE XI   Identificarea X-Ray a leziunilor coloanei

Abilități XI-C: Evaluarea X-Ray toracic și lombar

INCIDENȚĂ ANTEROPOSTERIOARĂ INCIDENȚĂ LATERALĂ

PASUL 1. Evaluați: PASUL 2. Evaluați:
A. Alinierea A. Alinierea corpilor/angulația coloanei
B. Simetria pediculilor B. Conturul corpilor
C. Conturul corpilor C. Prezența spațiilor discale
D. Înălțimea spațiilor discale D. Îngustarea canalului
E. Poziția centrală a apofizelor spinoase

Abilități XI-D: Evaluarea X-Ray spinale

Instructorul va prezenta o serie de imagini

pentru a fi interpretate și discutate cu studenții.
 ABILITĂȚI PRACTICE

XII
Evaluarea și managementul leziunilor măduvei
spinale

PROCEDURI
INTERACTIVE Obiective
Notă: Precauțiile standard sunt necesare de
Performanțele la această stație va permite participanților să:
fiecare dată cînd se îngrijesc pacienții
traumatizați. Această stație include scenarii 1. Demonstreze examinarea unui pacient la care se suspectă
și x-ray pentru evaluarea și deciziile leziunea coloanei și/sau măduvei spinale.
managementului în baza semnelor 2. Explice principiile imobilizării și logrolling-ul pacienților cu
radiologice. leziuni cerviale și/sau spinale, inclusiv indicațiile pentru
scoaterea dispozitivelor de protecție.
URMĂTOARELE PROCEDURI SUNT
3. Efectueze examenul neurologic și să determine nivelul leziunii
INCLUSE ÎN ACEASTĂ STAȚIE: măduvei spinale.
Abilități XII-A: Examenul 4. Determine necesitatea consultației neurochirurgicale.
primar și resuscitarea—
Evaluarea leziunilor
5. Determine necesitatea transferului interspitalicesc sau
intraspitalicesc și să descrie cum trebuie imobilizat adecvat
spinale pacientul pentru transfer.
Abilități XII-B: Examenul
secundar—evaluarea
neurologică

Abilități XII-C:
Examinarea nivelului
leziunii măduvei spinale

Abilități XII-D: Principiile

tratamentului pacienților
cu leziuni spinale

Abilități XII-E: Principiile

imobilizării spinale și
logrolling-ul
199
200 ABILITĂȚI PRACTICE XII   Evaluarea și managementul leziunilor măduvei spinale
SCENARII
SCENARIUL XII-1
Un băiat de 15 ani mergea cu bicicleta
printr-o parcare. Fiindu-i sustrasă atenția,
el a fost lovit de o mașină care ieșea din
locul parcării cu o viteză mică. El a fost
aruncat de pe bicicletă peste portbagajul
mașinii și acuza o escoriație ușoară și o
deformitate unghiulară a mîinii stîngi. El
este adus în departamentul de urgență
(DU) imobilizat pe o targă lungă, avînd un
guler cervical semirigid. Este alert și
cooperant și este stabil hemodinamic.
SCENARIUL XII-2
Un bărbat de 75 ani mergea la magazin și
s-a lunecat, lovindu-și bărbia de o mașină
parcată. El este transportat la DU
imobilizat pe o targă lungă și cu gulerul
cervical semirigid. E are o escoriație la
nivelul bărbii, este alert și conștient.
Examenul fizic relevă paralizia mîinilor, cu
mișcarea foarte mică a degetelor. El
mișcă puțin membrele superioare (gradul
2/5), dar foarte slab bilateral. Examinarea
memebrelor inferioare relevă slăbiciune,
dar este capabil să efectueze flexia și
extensia ambelor picioare din șold și
genunchi. El are diferite arii de
hipoestezie la nivelul corpului.
SCENARIUL XII-3
Un bărbat de 25 ani se alege cu multiple
leziuni în urma unui accident rutier în
calitate de pasager. Conducătorul auto a
decedat la locul accidentului. Pacientul
este transportat la DU imobilizat pe o
targă
lungă și cu un guler cervical semirigid. I s-a
administrat oxigen și soluții calde de
cristaloizi prin două linii intravenoase.
Tensiunea artrială este 85/40 mmHg,
frecvența contracțiilor cardiace 130 băt/min
și frecvența respirațiilor este de 40
respirații/min. Respirația lui este superficială
și are o contuzie a cutiei toracice. Ochii sunt
deschiși și respunsul verbal este adecvat. El
poate să-și ridice umerii, dar nu poate ridica
cotul la nivelul umerilor și nici să-și miște
picioarele.
SCENARIUL XII-4
Esența acestui scenariu este ca a
scenariului XII-3, însă instructorul va
modifica statusul neurologic al pacientului
atunci cînd studentul examinează
pacientul. Un pasager de 25 ani se alege
cu multiple leziuni în urma unui accident
rutier. Șoferul a decedat la locul
accidentului. Pasagerul este transportat la
DU imobilizat pe o targă lungă cu guler
cervical semirigid. I s-a administrat oxigen
și soluții calde de cristaloizi prin două linii
intravenoase.
SCENARIUL XII-5
Un băiat de 6 ani cade de pe bicicletă și
lovește capul în zona occipitală. În DU
capul și gîtul lui sunt într-o poziție de
flexie, el acuzînd dureri cervicale. El este
imobilizat pe o targă dură fără guler
cervical.
 ABILITĂȚI PRACTICE XII   Evaluarea și managementul leziunilor spinale
Abilități XII-A: Examenul primar și resuscitarea—Evaluarea leziunilor spinale
Notă: Pacientul trebuie menținut în decubit dorsal
folosind tehnicile de imobilizare adecvată.
PASUL 1. Căile aeriene:
A. Evaluați căile aeriene protejînd
coloana cervicală.
B. Stabiliți o cale aeriană definitivă la
necesitate.
PASUL 2. Respirația: Evaluați și asigurați oxigenarea
adecvata și suportul ventilator la
necesitate.
PASUL 4. Dizabilitatea—examenul neurologic
profund
PASUL 3. Circulația:
A. Dacă pacientul are hipotensiune, diferen-
țiați șocul hipovolemic (tensiunea arterială
scăzută, frecvența cardiacă crescută și extremități
reci) de șocul neurogenic (tensiunea arterială
scăzută, frecvența cardiacă scazută
și extremități calde).
Aptitudini XII-B: Examenul secundar — evaluarea neurologică
PASUL 1. Obțineți anamneza AMPLE.
A. Istoricul și mecanismul leziunii
B. Istoricul medical
C. Identificați și înregistrați medicamentele
administrate pînă la sosire și în timpul fazelor
de evaluare și management.
PASUL 2. Reevaluați nivelul conștienței și pupilele.
PASUL 3. Reevaluați scorul GCS.
PASUL 4. Examinați coloana (vezi Aptitudini XII-C: Examina-
rea nivelului leziunii măduvei spinale)
201
B. Repleție volemică în cazul hipovolemiei.
C. În cazul leziunii măduvei spinale,
resuscitarea volemică trebuie ghidată
prin monitorizarea presiunii venoase
centrale PVC.
(Notă: Unii pacienți pot necesita suport
inotropic.)
D. La efectuarea examenului rectal
evaluați tonusul sfincterului rectal și
sensibilitatea înainte de a instala
cateterul urinar.
Examinarea:
A. Determinați nivelul conștienței și evaluați
pupilele.
B. Determinați scorul Glasgow Coma
Scale (GCS).
C. Recunoașteți paralizia/pareza.
B. Evaluați durerea, paralizia și
parestezia:
• Prezența/absența
• Localizarea
• Nivelul neurologic
C. Testați sensibilitatea prin înțeparea
tuturor dermatoamelor și înregistrați
dermatomul caudal sensibil la înțepare.
D. Evaluați funcția motorie.
E. Măsurați reflexele tendinoase profunde
slab informative în situațiile de urgență).
F. Documentați și repetați—însemnați
A. Palpați tot parcursul posterior al coloanei
efectuînd logrolling-ul pacientului și
evaluați:
• Deformități și/sau edem
• Crepitații
• Dureri la palpare
• Contuzii și lacerații/plăgi penetrante
rezultatele examenului neurologic și
repetați examinarea motorie și a
sensibilității pînă la obținerea
consultației.
PASUL 5. Reevaluați—evaluați leziunile
associate/oculte
202 APTITUDINI XII   Evaluarea și managementul leziunilor măduvei spinale
Skill XII-C: Examinarea nivelului leziunii măduvei spinale
Un pacient cu leziune a măduvei spinale poate
avea
nivele diferite de deficit neurologic. Nivelul funcției
motorii și sensibilității trebuie reevaluat frecvent și
documentat, deoarece pot apărea modificări ale
nivelului funcției.
PASUL 1. Examinarea celui mai bun răspuns
motor
A. Determinați nivelul quadriplegiei,
nivelul rădăcinei nervului:
• Ridică cotul la nivelul umărului—
deltoid, C5
• Flexia antebrațului—biceps, C6
• Extensia antebrațului —triceps, C7
• Flexia pumnului și degetelor, C8
• Extensia degetelor, T1
B. Determinați nivelul paraplegiei,
nivelul rădăcinei nervului
• Flexia coapsei—iliopsoas, L2
• Extensia genunchi—quadriceps, L3-
L4
Abilități XII-D: Principiile tratamentului pacienților cu leziuni ale măduvei spinale
PASUL 1. Pacienții cu suspecția leziunii spinale
trebuie protejați de leziuni suplimentare.
Protecția include aplicarea unui guler
cervical semirigid și imobilizarea pe
suport
dur, cu asigurarea unei alinieri neutre a
coloanei vertebrale și mutarea
pacientului
de pe suportul dur cît de curînd
posibil. Pacienții paralizați care sunt
imobilizați pe scîndura lungă au riscul de
a trebuie inserat în timpul examenului
face puncte de presiune și ulcere de
• Flexia genunchiului—hamstrings,
L4-L5 la S1
• Dorsiflexia deget I—extensor
hallucis
longus, L5
• Flexia plantară—gastrocnemius,
S1
PASUL 2. Examinarea sensibilității:
Determinarea
nivelului sensibilității se face primar la
evaluarea dermatoamelor. Vezi Figura
7.3 în Capitolul 7:
Traumatismul spinal și al măduvei spinale.
Rețineți, dermatoamele sensibilității
cervicale C2 -C4 formează o pelerină
sau
o manta cervicală care se poate extinde
inferior pînă la mameloane. Din cauza
acestui pattern neobișnuit,
examinatorul nu trebuie să depindă
de
prezența ori absența sensibilității în zona
gîtului sau claviculei, nivelul
sensibilității trebuie corelat cu nivelul
răspunsului motor.
PASUL 2. Resuscitarea volemică și
monitorizarea:
a. monitorizarea PVC: fluidele
intravenoase
sunt limitate la nivelurile de
menținere
cu excepția necesității specifice de
management al șocului. Trebuie
inserat
un cateter venos central pentru
monitorizarea administrării fluidelor.
B. Cateterul urinar: cateterul urinar
primary și fazei de resuscitare pentru
decubitus. Prin urmare, pacienții
paralizați
trebuie mutați de pe scîndura lungă cît
de curînd posibil după diagnosticarea
unei
leziuni ale coloanei, adică pînă la 2 ore.
monitorizarea debitului rinar și
prevenirea distensiei vezicii urinare.
C. Cateterul gastric: un cateter gastric
trebuie inserat la toți pacienții cu
paraplegie și quadriplegia pentru a
preveni distensia gastrică și
aspirația.
APTITUDINI XII   Evaluarea și managementul leziunilor măduvei spinale 203

Aptitudini XII-E: Principiile imobilizării coloanei și logrolling

PASUL 6. Sub conducerea persoanei care

menține capul și gîtul pacientului
PACIENT ADULT
imobilizat
Pentru realizarea procedurii de logrolling și
imobilizării pacientului pe o scîndură lungă, de
exemplu, sunt necesare patru persoane:
 o persoană pentru menținerea
manuală a imobilizării capului și
gîtului pacientului
 una pentru trunchi (inclusiv
bazinul și coapsele)
 una pentru bazin și picioare
 una pentru a conduce procedura și a
îndepărta scîndura lungă
Această procedură menține întreg corpul
pacientului în poziție neutră, minimizînd astfel
orice mișcare necorespunzătoare a coloanei.
Procedura asumă că orice extremitate cu
suspecție la fractură a fost deja imobilizată.

PASUL 1. Plasați scîndura lungă lîngă pacient.

Poziționați curelele pentru fixarea
ulterioară a pacientului la nivelul
toracelui, deasupra crestelor iliace,
coapselor și deasupra gleznelor. Pentru
fixarea capului și gîtului pacientului de
scîndură pot fi utilizate curele sau
benzi.

PASUL 2. Efectuați gentil imobilizarea manuală

a capului pacientului și aplicați un
guler cervical semirigid.

PASUL 3. Îndreptați cu atenție mîiniile

pacientului (palmele) și plasați-le
alături de trunchi.

PASUL 4. Îndreptați cu grijă picioarele pacientului

și plasați-le în poziție neutră în aliniere
cu coloana pacientului. Legați glezenele
împreună cu bandaj sau o cravată.

PASUL5. În timp ce mențineți capul și gîtul

pacientului, o altă persoană apucă
pacientul de umăr și pumn. A treia
persoană apucă cu o mînă pacientul la
nivelul coapsei distal de pumn și cu
cealaltă mînă apucă bandajul sau
cravata care mențin glezenele
împreună.
 întoarceți cu precauție pacientul către
cei doi asistenți de partea pacientului,
dar numai atît cît este suficient pentru
a plasa scîndura sub pacient. Mențineți
alinierea neutră a întregului corp pe tot
parcursul acestei proceduri.

PASUL 7. Plasați scîndura lungă sub pacient și

întoarceți pacientul într-o singură
mișcare lină pe scîndură. Scîndura
lungă se utilizează numai pentru
transferul pacientului și nu trebuie
lăsată sub pacient pentru mult timp.

PASUL 8. Luați în considerare padding-ul sub

capul pacientului pentru a permite
hiperextensia gîtului și comfortul
pacientului.

PASUL 9. Efectuați padding cu suluri din pături

sau dispozitive de susțienere similare de
ambele părți ale capului și gîtului
pacientului și securizați ferm capul
pacientului de scîndură. Fixați gulerul
cervical, protejînd în continuare capul și
gîtul pacientului pe scîndura lungă.

PACIENTUL PEDIATRIC
La imobilizarea unui copil este preferabilă scîndura
de mărime pediatrică. Dacă este disponibilă doar
scîndura pentru adulți, plasați suluri din pături de
ambele părți ale copilului pentru a preveni
mișcările laterale. Capul unui copil proporțional
este mai mare decît al adultului. Prin urmare, este
necesar padding-ul sub umeri pentru a eleva
trunchiul, astfel încît occiputul mare al capului
copilului să nu producă flexia coloanei cervicale;
aceasta menține alinierea neutră a coloanei
copilului. Padding-ul se extinde de la coloana
lombară a copilului pînă la vîrful umerilor și lateral
pînă la marginile scîndurii.

COMPLICAȚII
La o imobilizare îndelungată (aproximativ 2 ore sau
mai mult) pe scîndura lungă, zone de inflamație în
urma presiunii pot apărea la nivelul occiputului,
scapulei, sacrului și călcîielor. Prin urmare,
padding-ul trebuie aplicat sub aceste arii cît de
curînd posibil, iar pacientul trebuie mutat de pe
scîndură cît de curînd o permite starea acestuia.
204 APTITUDINI XII   Evaluarea și managementul leziunilor măduvei spinale
pentru imobilizarea
pacientului pe targă nu
MUTAREA DE SCÎNDURA trebuie scoase de pe corp
LUNGĂ atît timp cît capul rămîne
fixat pe porțiunea
Mișcarea unui pacient cu leziune superioară a tărgii.
instabilă a coloanei vertebrale
poate cauza sau agrava o leziune a PASUL 2. Mutați pacientul de pe
măduvei. Pentru a reduce riscul targă cît de curînd posibil.
leziunii măduvei spinale, este Este necesar un
necesară protecția mecanică preplanning. Un moment
pentru toți pacienții cu risc. O potrivit pentru scoaterea
astfel de protecție trebuie tărgii de sub pacient este
menținută pînă o leziune instabilă a logrolling-ul și evaluarea
coloanei a fost exclusă. spatelui.

PASUL 1. După cum a fost descris PASUL 3. Mutarea în siguranță a

anterior, securizați pacientului cu coloană
corespunzător pacientul instabilă ori potențial
pe scîndura lungă, care instabilă necesită menținerea
reprezintă tehnica de bază continuă a alinierii anatomice
a imobilizării coloanei. În a coloanei vertebrale.
general, aceasta se face în Mișcările de rotație, flexie,
etapa prespitalicească, extensie, îndoire laterală și
pacientul ajungînd la spital de tip foarfece în orice direcție
deja imobilizat. Scîndura trebuie evitate.
lungă realizează o atelă Imobilizarea manuală
efectivă și permite controlează cel mai bine
transferul în siguranță al capul și gîtul. Nici o parte a
pacientului cu un număr corpului pacientului nu
minimal de asistenți. Însă, trebuie lăsată să se
o scîndură fără padding încovoaie atunci cînd
devine inconfortabilă pacientul este ridicat de pe
pentru pacienții conștienți și
ridică semnificativ risul
ulcerelor de presiune la
nivelul proieminențelor
osoase (occiput, scapulă,
sacru și cășcîie). De aceea,
pacientul trebuie transferat
de pe targă pe o suprafață
dură, cu un padding
corespunzător, cît de curînd
aceasta e posibil de
efectuat în siguranță.
Înainte de mutarea
pacientului de pe targă,
trebuie efectuat Rx coloanei
cervicale, toracelui și
bazinului la indicație,
deoarece pacientul poate fi
ușor ridicat și casetele x-ray
pot fi plasate sub targă. Pe
parcursul imobilizării
pacientului pe targă, este
foarte importantă
menținerea imobilizării
continue a capului și
corpului. Curelele folosite
 pacientului și nici nu trebuie
transferat pacientul pe o
suprafața de suport. Pot fi targă mobilă prin fixarea
folosite următoarele opțiuni scoop stretcher-ului numai
de transfer listate mai jos, la nivelul capului și
în dependență de picoarelor. Fără un suport
personalul disponibil și ferm al stretcher-ului,
resursele de echipament. acesta se poate îndoi la
mijloc și ducînd la pierdera
PASUL 4. Tehnica logroll
alinierii neutre a coloanei.
modificat: tehnica logroll
modificat, expusă
anterior, este utilizată
pentru mutarea IMOBILIZAREA PACIENTULUI
pacientului de pe targă.
CU
Sunt necesari patru
asistenți: unul pentru POSIBILĂ LEZIUNE
menținerea manuală a SPINALĂ
imobilizării capului și
Pacienții frecvent ajung în DU cu
gîtului pacientului, unul
dispozitive de protecție a coloanei
pentru trunchi (inclusiv
vertebrale. Aceste dispozitive trebuie
pelvisul și coapsele), unul
să determine examinatorul să
pentru pelvis și picioare
suspecteze o leziune a coloanei
și unul pentru a conduce
cervicale și/sau toraco-lombare, în
procedură și pentru a
baza mecanismului leziunii. La
scoate targa.
pacienții cu multiple leziuni și cu un
PASUL 5. Scoop Stretcher: scoop nivel diminuat al conștienței,
stretcher este o dispozitivele de protecție trebuie
alternativă a tehnicii lăsate pînă este exclusă leziunea
logrolling modificat pentru spinală în urma examenului clinic și
transferul pacientului. radiologic. Vezi Capitolul 7:
Utilizarea adecvată a Traumatismul spinal și al măduvei
acestui dispozitiv poate spinale.
asigura transferul rapid și
sigur al pacientului de pe
targă pe o suprafață
fermă. De exemplu, acest
dispozitiv poate fi folosit
pentru transferul
pacientului de pe un
dispozitiv de transport pe
altul ori pe un spațiu
desemnat (ex. masa pentru
x-ray).
Pacientul trebuie să
rămînă sigur imobilizat pînă
este exclusă o leziune a
coloanei. După ce pacientul
este transferat de pe targă
pe targa mobilă și scoop
stretcher-ul este îndepărtat,
pacientul trebuie din nou
imobilizat în siguranță pe
targa mobilă. Scoop stretcher-
ul nu este un dispozitiv pe
care pacientul este
imobilizat. În plus, scoop
stretcher-ul nu este utilizat
pentru transportul
APTITUDINI XII   Evaluarea și managementul leziunilor măduvei spinale
205

Dacă pacientul este imobilizat Pacienții cu leziuni multiple și

pe o targă și este paraplegic, comatoși trebuie menținuți în
instabilitatea spinală trebuie imobilizare pe targă mobilă
presupusă, cu obținerea tuturor căptușită cu efectuarea logrolling-
imaginilor x-ray films pentru ului și obținerea imaginilor
determinearea nivelului leziunii radiologice necesare pentru
spinale. Cu toate acestea, dacă excluderea fracturii. Apoi, folosind
pacientul este treaz, alert, sobru, una dintre metodele menționate
mai sus, pot fi transferați cu atenție
neurologic normal, nu are dureri la
pe pat.
nivelul gîtului sau spatelui și nu
este sensibil la palparea spatelui,
examinarea x-ray a coloanei și
dispozitivele de imobilizare nu sunt
necesare.