2managementul

Căile aeriene și
ventilării
Prevenirea hipoxemiei
necesită căi aeriene
libere, protejate și
o ventilare adecvată,
care are prioritate față
de managementul
tuturor celorlalte
condiții.
 căilor i nitiv
aerien e e
e i
Managementu
Ventila c l oxigenării
rea ă
i Managementu
• l l ventilării
Recun o
oașter r Sumar
ea
proble Bibliografie
mei a
e
• r
Seme i
nele e
obiect n
ive e
ale •
ventil
Pla ării T
n inefici e
ente h
Ob n
iect Manag i
ive ementu c
l căilor i
Int aeriene l
rod e
uce •
re
d
Căi P e
le r
aer e m
ien v e
e e n
n ț
• i i
R r n
e e e
c a r
u e
n c
o ă a
a i
șt l
e o c
r r ă
e i
a l
a o
p e
r r
r
o i
b e a
le n e
m e r
ei i
e
• d n
S i e
e f
m i
c •
n
el i
e l C
o e ă
b i
ie •
ct a
i S e
v c r
e h i
d e e
e m n
o a e
b
st d
r d
e e
u f
cț c
i i
ie
a z
 mbat
pier iv și
dut belig
con erant
trol , dar
ul acu
și m
s-a este
izbi letar
t gic și
într nu
-un com
gar unică
d .

S cu Sune

c o tele

e vite respi

n ză ratori

a mar i sunt

r e. sono

i El re.

u nu Puls

  purt oxim
a etrul
cas indic
U
ca ă
n
de 85%.
prot
m
ecți
o
e și
t
ave
o
a
c
trau
i
mat
c
ism
l
faci
i
al
s
evi
t
den
t.
d Pac
e ient
ul
3 mir
4 ose
aa
alc
d
ool.
e
La
fața
a
loc
n
ului
i
era
co
a
30
Obiective
1. Identificarea situațiilor clinice în care este posibilă
apariția căilor aeriene compromise.
2. Recunoașterea semnelor și simptomelor de
obstrucție acută a căilor aeriene.
3. Recunoașterea ventilării compromise și a
semnelor de ventilare inadecvată.
4. Descierea tehnicilor de stabilizare și menținere a
căilor aeriene.
5. Descrierea tehnicilor pentru confirmarea ventilării
adecvate și oxigenării, incluzînd pulsoximetria și
monitorizarea CO2 la sfîrșitul expirului.
6. Definirea termenului de căi aeriene definitve.
7. Enumerarea indicațiilor pentru secvența de
intubație rapidă.
8. Sublinierea pașilor necesari pentru menținerea
oxigenării înainte, în timpul și după stabilizarea
căilor aeriene definitive.
A
portul inadecvat de singe oxigenat spre
creier și alte structuri vitale este cel mai
rapid ucigaș al pacienților răniți.
Prevenirea hipoxemiei necesită căi aeriene
libere, protejate și o ventilație adecvată, care
are prioritate față de managementul tuturor
celorlalte condiții. Căile aeriene trebuie să fie
securizate, asigurate cu livrare de oxigen și
suport ventilator.
Oxigen suplimentar trebuie administrat
la toți pacienții traumatizați.
Decesele determinate de afecțiunile căilor
aeriene după traumatism, care ar putea fi
prevenite precoce, adesea sunt determinate
de:
 Eșecul în recunoașterea necesității
unei intervenții pentru căile aeriene
 Inabilitatea de a stabiliza căile aeriene
 Inabilitatea de recunoaștere a
necesității unui plan alternativ în
tentativele repetate de intubare eșuate
 Eșecul de recunoaștere a plasării
incorecte a căilor aeriene
 Deplasarea unei căi aeriene
anterior stabilizată
 Eșecul de recunoaștere al necesității
ventilării
 Aspirația conținutului gastric
Căile aeriene și ventilarea sunt primele
priorități.
31
32 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 Cu toate că adesea Menținerea
este legată de durere, oxigenării și
anxietate sau ambele, prevenirea hipercarbiei
Căile tahipneea poate fi un
aeriene
sunt critice în CAPCA
semn subiectiv, dar managementul pacienților
precoce de NE
traumatizați, în special la
0 compromitere a căilor Aspirația este un
C cei care au o leziune
aeriene. Prin urmare, pericol pentru pacienții
u cerebrală.
m evaluarea și reevaluarea traumatizați.
p Este important de Echipamentul de
o frecventă a permeabilității a anticipa voma la toți aspirație
t căilor aeriene și ventilării pacienții cu leziuni și de a fi
s traheobronșică în stare
adecvate sunt critice. pregătit pentru gestionarea
ă funcțională trebuie să
șt În timpul evaluării situației. Prezența fie imediat disponibil
iu inițiale a căilor aeriene,
d conținutului gastric în medicilor de ajutor
a “pacientul vorbitor” asigură orofaringe reprezintă pentru a asigura
c (cel puțin pentru moment), funcționalitatea căilor
ă un risc semnificativ
că ele sunt permeabile și nu aeriene la toți pacienții
c de aspirație cu
ăi sunt compromise. Prin traumatizați.
următoarea respirație
le urmare, măsura timpurie
r a pacientului. De
e cea mai importantă este de
aceea, sunt indicate
s a vorbi pacientului și de a
pi aspirarea imediată și Traumatismul
stimula un răspuns verbal.
r poziționarea pacientului în
a Un răspuns verbal pozitiv, maxilofacial
t decubit lateral.
adecvat, indică faptul că Traumatismul feței
o ventilația este intactă, căile
ri necesită
i aeriene sunt permeabile și management agresiv,
s perfuzia cerebrală este dar atent al căilor
u
n adecvată. Imposibilitatea de aeriene( FIGURA 2-1).
t a răspunde sau un răspuns Această leziune s-a
a inadecvat sugerează produs la un pasager
d
e alterarea conștienței, căi fără centură de
c aeriene și ventilare siguranță, care a fost
v
a compromisă sau ambele. aruncat peste parbrizul și
t Pacienții cu un nivel de bordul automobilului.
e conștiență alterat prezintă Traumatismul feței
?
un risc deosebit pentru poate produce fracturi și
Primii pași spre compromiterea căilor dislocații ce pot
identificarea și aeriene și necesită adesea compromite
managementul căilor menținerea unor căi aeriene nazofaringele și
aeriene compromise permeabile. Aceasta se orofaringele.
ce au un potențial poate obține prin plasarea Fracturile faciale pot
letal sunt unui tub în trahee cu o fi asociate cu
recunoașterea manșetă umflată mai jos de hemoragie, secreții
problemelor cu coardele vocale, tubul fiind crescute și dislocații
implicare conectat la o sursă de dentare, determinînd
maxilofacială, gît, ventilare asistată îmbogățită dificultăți adiționale la
traumatismul cu oxigen, și fixat cu menținerea unor căi
laringelui și emplastru. Pacienții aeriene permeabile.
identificarea semnelor inconștienți cu leziuni la Fracturile mandibulei,
cap, pacienții obnubilați din în special fracturile
obiective de
cauza consumului de alcool bilaterale ale
obstrucție a căilor
și/sau altor substanțe, corpului, pot cauza
aeriene.
precum și cei cu leziuni lipsa unui suport
toracice toți pot avea un structural normal al
RECUNOAȘTEREA efort ventilator compromis. căilor aeriene.
PROBLEMEI La acești pacienți, scopul Obstrucția căilor aeriene
intubației endotraheale este poate rezulta dintr-o poziție
Compromiterea căilor de supinație a pacientului.
asigurarea unei căi
respiratorii poate fi La pacienții care refuză
respiratorii, furnizarea de
bruscă și completă, să stea culcați este posibilă
oxigen suplimentar,
insidioasă și parțială și/sau întîmpinarea unor
suportul ventilării și
progresivă și recurentă. dificultăți la menținerea
prevenirea aspirației.
permeabilității căilor
aeriene și manipularea
secrețiilor. Mai mult decât
atât, în urma anesteziei
generale, sedării sau
relaxării muscular se poate
ajunge la pierderea totală a
căilor respiratorii ca urmare
a tonusului muscular
diminuat sau absent. Vezi
Capitolul 6:
Traumatismul
Cranian.

Traumatismul gîtului
Leziunile penetrante ale
gîtului pot cauza leziuni
vasculare cu hematom
semnificativ, care poate
determina

FIGURA 2-1 
Traumatismul feței
necesită management
agresiv, dar atent al
căilor aeriene.

deplasarea și obstrucția căilor aeriene. Plasarea de urgență a
unei căi aeriene chirurgicale poate fi necesară în cazul unei
deplasări și obstrucții ce fac imposibilă intubația
endotraheală. Hemoragia dintr-un vas adiacent lezat poate fi
masivă, făcînd necesar un control operator.
Leziunile contuze sau penetrante ale gîtului pot cauza
rupturi ale laringelui sau traheii, determinînd obstrucții ale
căilor aeriene și/sau hemoragii severe în arborele traheo-
bronhial. În astfel de situații este urgent necesară o cale
aeriană definitivă.
Leziunile gîtului care implică rupturi ale laringelui și
traheii sau compresiuni ale căilor aeriene din cauza
hemoragiei intratisulare, pot cauza obstrucții parțiale ale
căilor aeriene.
Inițial, un pacient cu așa tip serios de leziune a căilor
aeriene poate fi capabil de menținerea permeabilității căilor
aeriene și ventilării. Cu toate acestea, în cazul suspectării
unor căi aeriene compromise, este necesară o cale aeriană
definitivă.
Pentru prevenirea exacerbării unei leziuni existente a căilor
aeriene, un tub endotraheal trebuie să fie introdus cu
precauție și preferabil sub vizualizare directă. Pierderea
permeabilității căilor aeriene poate fi precipitată, deobicei
indicîndu-se precoce o cale aeriană chirurgicală. Vezi
Aptitudini IX: Traumatismul capului și gîtului: evaluare și
management .
Traumatismul laringelui
Cu toate că fractura laringelui este rară, se poate prezenta cu
o obstrucție acută a căilor aeriene. Este caracterizata prin
triada semnelor clinice:
1. Disfonie
2. Emfizem subcutanat
3. Fractură palpabilă
Obstrucția completă a căilor respiratorii sau detresa
respiratorie severă justifică o tentativă de intubatie. Intubația
endoscopică flexibilă poate fi de ajutor în această situație,
dar numai în cazul în care aceasta poate efectuată cu
promptitudine. Dacă intubația este nereușită, este indicată
traheostomia de urgență, urmată de refacerea operatorie.
Totuși o traheostomie este dificil de efectuat în condiții de
urgență, poate fi asociată cu hemoragii abundente și pot
necesita mult timp. Cricotiroidotomia chirurgicala, deși nu
este preferabilă pentru această situație, poate fi o opțiune de
salvare a vieții.
Traumatismul penetrant al laringelui sau traheii este
deschis și necesită management imediat. Transecția traheală
completă sau ocluzia căilor aeriene cu sînge ori țesuturi moi
poate cauza compromiterea acută a căilor aeriene făcînd
necesară corecția imediată. Aceste leziuni sunt deseori
asociate cu traumatismul esofagului, arterei carotide sau
venei jugulare, precum și distrugerea tisulară masivă.
Respirația zgomotoasă indică obstrucție parțială a căilor
respiratorii, care poate deveni brusc completă, în timp ce
absența respirației sugerează că obstrucția completă deja
CĂILE AERIENE 33
există. Atunci când nivelul de conștiență al
pacientului este deprimat, detectarea obstrucției
semnificative a căilor respiratorii este mai
subtilă. Efort respirator dificil poate fi singurul
indiciu al obstrucției căilor aeriene și a leziunii
traheobronșice.
Dacă în baza mecanismului acestei leziuni și
a semnelor clinice subiective se suspectează o
fractură a laringelui, tomografia computerizată
poate ajuta la identificarea leziunii.
SEMNELE OBIECTIVE DE OBSTRUCȚIE A
CĂILOR AERIENE
Mai multe semne obiective de obstrucție a căilor
respiratorii pot fi identificate prin următorii pași:
1. Observați pacientul pentru a determina dacă
el sau ea este agitat ori obnubilat. Agitația
sugerează hipoxia și obnubilarea sugerează
hipercarbia. Cianoza indică hipoxemia din
cauza oxigenării inadecvate; aceasta este
identificată prin inspecția patului unghiei și pielii
periorale. Cu toate acestea, cianoza este o
constatare tardivă a hipoxiei. Pulsoximetria
este utilizată mai devreme în evaluarea căilor
respiratorii pentru a detecta o oxigenare
inadecvată, înainte de dezvoltarea cianozei.
Căutați retracțiile și includerea mușchilor
accesorii în respirație, care, atunci când sunt
prezente, furnizează dovezi suplimentare de
compromitere a căilor respiratorii.
2. Ascultați sunetele anormale. Respirația zgomotoasă
este o respirație obstructivă. Sforăitul, gîlgăitul
și stridorul pot fi asociate cu o ocluzie
parțială a faringelui sai laringelui. Răgușeala
(disfonia) implică obstrucția laringiană
functională.
3. Palpați traheea și determinați rapid dacă ea este
poziționată pe linia mediană.
4. Evaluați comportamentul pacintului. Pacienții
abuzivi și beligeranți au de fapt hipoxie și nu
ar trebui să fie considerați în stare de
ebrietate.
Scenariu   continuare Sunetele respiratorii ale
pacientului devin mai dificile și el nu mai răspunde.
Folosind imobilizarea cervicală, efectuați manevra de
ridicare a bărbiei și ventilarea cu masca Ambu,
ridicînd saturația cu oxigen de la 85% la 92%.
34 CAPITOLUL 2   Căile respiratorii și managementul ventilării

Ventilarea CAPCANE
Asigurarea unor căi respiratorii permeabile este un pas Pacienții care respiră în concentrații înalte de oxigen își
important în furnizarea de oxigen către pacient, dar este doar pot menține saturația de oxigen cu toate că au o
primul pas. Niște căi respiratorii libere sunt un beneficiu respirație inadecvată. Măsurați CO2 arterial sau la
pentru pacient doar atunci cînd sunt și adecvat ventilate. sfîrșitul expirului (end-tidal).
 lar ventilării. Aceste
ea
est măsuri includ tehnicile
RECUNOAȘTEREA e de menținere a
PROBLEMEI ad permeabilității căilor aeriene
ecv
Ventilarea poate fi ată (inclusiv prin metoda
? chirurgicală) și metodele
compromisă în cazul
de ventilare suplimentară.
obstrucției căilor aeriene, Semnele obiective ale
Scenariu   Deoarece toate aceste
alterării mecansimelor ventilării ineficiente pot fi
ventilatorii, și/sau depresiei identificate prin următorii continuare Nu acțiuni pot implica
sistemului nervos central pași: sunteți în stare anumite mișcări ale
(SNC). În cazul în care să vizualizați coloanei cervicale, este
1. Observați ridicarea și important de a proteja
respirația pacientului nu corzile vocale
coborîrea simetrică a coloana cervicală la toți
este îmbunătățită prin
toracelui și excursia prin
compensarea căilor aeriene, pacienții, în special la
adecvată a peretelui laringoscopie
trebuie găsite și gestionate taracic. Asimetria pacienții care sunt
alte cauze ale problemei. directă. În urma cunoscuți că au o leziune
sugerează splinting
Traumatismele toracice of the rib cage?? sau aspirației, vedeți instabilă a coloanei
directe, îndeosebi cele cu voletul costal. cartilajele cervicale și la cei
fracturi ale coastelor, Respirația dificilă aritenoide incomplet evaluați, fiind
provoacă dureri în timpul indică amenințare expuși riscului.
posterioare și
respirației, conducînd la o iminentă a ventilării Măduva spinală trebuie
ventilație rapidă, pacientului. încercați
protejată pînă cînd va fi
superficială și hipoxie. intubarea.
2. Ascultați sunetele posibilă excluderea unei
Pacienții vîrstnici și Confirmation of leziuni spinale prin evaluare
respiratorii de ambele
persoanele cu o disfuncție părți ale toracelui. CO2 placement clinică și examinări
pulmonară preexistentă au Sunetele diminuate sau does not confirm radiologice.
un risc semnificativ pentru absente la unul sau
correct Oxigenarea cu debit
eșecul ventilator în aceste ambele hemitorace
mare este necesară atît
condiții. Leziunea trebuie să alerteze placement—
înainte, cît și imediat după
intracraniană poate examinatorul despre there is no color realizarea măsurilor de
determina tipuri de prezența leziunii
change??. gestionare a căilor aeriene.
respirație anormală și toracelui. Vezi
Capitolul 4: Un dispozitiv rigid de
compromite astfel aspirare este esențial și
Traumatismul
ventilarea adecvată. trebuie să fie ușor accesibil.
Toracelui. Aveți
Leziunea măduvei spinării La pacienții cu leziuni
grijă la o rată rapidă a
poate cauza respirație faciale se pot asocia fracturi
respirației- tahipneea,
diafragmatică, interferînd Managementul ale lamei cribriforme și
care poate indica
cu abilitatea de a satisface introducerea vreunui tub
necesitățile crescute de
detresa respiratorie. căilor aeriene prin cavitatea nazală poate
oxigen. Transecția completă 3. Utilizați 23 Cum pot duce la trecerea acestuia în
a măduvei cervicale, de pulsoximetrul. Acest să gestionez bolta craniană.
unde pornește nervul frenic dispozitiv căile Pacienții care au cască
aeriene ale
(C3 și C4), duce la furnizează unui și necesită management al
respirație abdominală și informații despre pacient căilor aeriene necesită
traumatizat
paralizia mușchilor saturația cu oxigen ? menținerea capului și a
intercostali. În așa caz poate și perfuzia gîtului în poziție neutră pînă
periferică a Permeabilitaea căilor
fi necesară ventilația la scoaterea căștii. Aceasta
pacinetului, dar aeriene și ventilația
asistată. este
nu măsoară adecvată trebuie evaluate
ventilația. rapid și exact.
SEMNELE OBIECTIVE Pulsoximetria măsurarea
ALE VENTILĂRII CO2 la sfîrșitul expirului
INADECVATE
sunt esențiale. Dacă
5888 problemele sunt
Cum identificate ori
pot
să suspectate, măsurile
ști de oxigenare trebuie
u luate imediat pentru a
da
că preveni o ulterioară
ve compromitere a
nti
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 35

A B

C D
FIGURA 2-2 Scoaterea căștii.La procedura de îndepărtare a căștii sunt necesare două persoane. În timp ce
o persoană realizează stabilizarea capului și a coloanei vertebrale (A), a doua persoană extinde casca lateral. A
doua persoană cînd scoate casca (B), trebuie să ia în considerare comprimarea nasului și a occiputului. Odată
scoasă casca, prima persoană susține capul pacientului (C), iar a doua persoană preia stabilizarea capului și
coloanei cervicale (D).
 Mnemonicul LEMON
este de mare ajutor atunci
o procedură pentru două cînd se evaluează potențialul
persoane: o persoană unei intubații dificile (Caseta
stabilizează capul și gîtul 2-1). Mai multe componente
din inferior, în timp ce a ale mnemonicului LEMON
doua persoană lărgește au un folos particular în
casca lateral și o scoate ( traumă. Căutați semnele
FIGURA 2-2). Apoi, unor căi aeriene dificile (gură
stabilizarea se efectuează sau maxilar mic, malocluzia
din superior, capul și gîtul largă a dinților sau
fiind securizate în timpul traumatismul facial). Orice
efectuării managementului obstrucție evidentă a căilor
căilor aeriene. La pacienții aeriene prezintă o provocare
cu leziune cervicală imediată. Toți pacienții cu
cunoscută pentru a traumatism contondent
minimaliza mișcările necesită imobilizarea
coloanei cervicale, casca coloanei cervicale, ceea ce
poate fi îndepărtată cu mărește dificultatea
ajutorul unui cast cutter?? . stabilizării căilor aeriene.
Judecata clinică și experiența
PREVENIREA vor determina purcederea la
CĂILOR AERIENE intubația medicamentos-
asistată sau la manipulații
DIFICILE
efectuate cu prudență.
5888 Cu
m pot
să
sesizez
niște
căi
aeriene
potenți
al
dificile
?
Este importantă
evaluarea căilor aeriene a
pacientului înaintea tentativei
de intubare pentru a preveni
dificultatea probabilă a
manevrei. Factorii care pot
prevesti dificultățile
manevrelor asupra căilor
aeriene includ leziunea
coloanei

cervicale, artrita severă a

coloanei
cervicale,traumatismul
semnificativ maxilifacial sau
mandibular, limitarea
deschiderii gurii, obezitatea și
variațiile anatomice (ex.
bărbie mică, mandibula
retractată și gîtul scurt,
musculos). În astfel de cazuri,
medicii calificați trebuie să
ajute în caz de dificultăți.
36 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării

Caseta 2-1 Evaluarea LEMON pentru intubări dificile

L = Look Externally: Uită-te la exterior pentru a
determina semnele cunoscute pentru o intubare sau
ventilare dificilă.
E = Evaluează regula 3-3-2: Pentru a permite alinierea
axelor faringelui, laringelui și a gurii, iar ulterior simpla lor
intubație, trebuie remarcate următoarele relații:
 Distanța dintre dinții incisivi ai pacientului trebuie să fie
de minim trei degete lățime (3)
 Distanța dintre osul hioid și bărbie trebuie să fie de cel
puțin trei degete lățime (3)
 Distanța dintre incizura cartilajului tiroid și planșeul
bucal trebuie să fie de cel puțin două degete lățime (2)
M = Mallampati: Hipofaringele trebuie vizualizat adecvat.
Tradițional aceasta se face prin evaluarea clasificării
Mallampati. Cînd e posibil, pacientul este rugat să stea în
picioare și să scoată limba afară maximal posibil. Apoi
examinatorul se uită cu o sursă de lumină și evaluează gradul
de vizibilitate al hipofaringelui. La pacienții culcați pe spate,
scorul Mallampati poate fi estimat rugînd pacientul să
deschidă gura complet și să scoată afară limba; lumina
laringoscopului este îndreptată spre hipofaringe din superior.
O = Obstruction: Orice cauză ce poate provoca
obstrucția căilor aeriene va face laringoscopia și ventilarea
dificilă. Aceste cauze includ epigotita, abcesul peritonsilar și
traumatismul.
N = Neck Mobility: Aceasta este o cerință esențială pentru o
intubație de succes. Poate fi ușor evaluată prin solicitarea
pacientului de a flecta bărbia pe torace, apoi de a extinde gîtul
astfel încît el sau ea să privească spre tavan. Pacienții ce au
gîtul imobilizat cu guler rigid, evident nu pot efectua nici o
mișcare la acest nivel și deaceea sunt greu de intubat.
Modificat cu permisiunea: MJ Reed, MJG Dunn and DW McKeown. Can
an airway assessment score predict difficulty at intubation in the
emergency department? Emerg Med J 2005;22;99-102
A B

Regula 3-3-2.  Pentru a permite alinierea

axelor faringelui, laringelui și a gurii, trebuie
remarcate următoarele relații: Distanța dintre
dinții incisivi ai pacientului trebuie să fie de
minim trei degete lățime (A); Distanța dintre
osul hioid și bărbie trebuie să fie de cel puțin
trei degete lățime (B); și distanța dintre
incizura cartiajului tiroid și planșeul bucal
trebuie să fie de cel puțin două degete lățime
(C).

(vezi continuare)
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 37

Caseta 2-1 (continuare)

Clasa I:palatul moale,uvula Clasa II: palatul moale, Clasa III: palatul moale, Clasa IV: Vizibil
fauces, arcurile palatine uvula, fauces vizibile baza uvulei vizibile doar palatul dur

Clasificarea Mallampati.  Această clasificare este utilizată la vizualizarea hipofaringelui.

Clasa I: palatul moale, uvula, fauces, arcurile palatine vizibile; Clasa II: palatul moale,
uvula, fauces vizibile; Clasa III: palatul moale, baza uvulei vizibile; Clasa IV: vizibil doar
palatul dur

SCHEMA DECIZIEI
CĂILOR AERIENE
 FIGURA 2-3prevede o
schemă pentru
decide calea adecvată
de gestionare a căilor
aeriene. Acest algoritm
se aplică doar la
pacienții care au detresă
respiratorie acută sau
apnee, au necesitate
imediată de căi aeriene
permeabile, și la care se
suspectă o leziune a coloanei
cervicale sugerată de
mecanismul de producere al
leziunii sau de examenul
fizic. Pe prim plan se
află asigurarea unei
oxigenări continue și
menținerea imobilizării
coloanei cervicale. Acest
lucru se realizează
inițial prin poziționare
(adică manevra de
ridicare a bărbiei sau
de protruzie
mandibulei) și tehnicile
preliminare de obținere a
unor căi aeriene (adică
calea orofaringină sau
nazofaringiană). Apoi
este plasat tubul
endotraheal în timp ce
o altă persoană menține
imibilizată coloana cervicală.
Dacă tubul endotraheal
nu poate fi introdus și
statusul respirator
pacientului este în pericol,
ventilarea prin masca
laringiană sau oricare
alt dispozitiv respirator
extraglotic pot
utilizate drept tentative
de obținere a unor căi
aeriene definitive. Dacă
și aceasta eșuează, este
necesară efectuarea
cricotiroidotomiei. Toate
aceste metode sunt
descrise mai jos.
Oxigenarea și
ventilarea trebuie
menținute înainte, în
timpul și imediat după Manevra de protruzie a
finisarea introducerii mandibulei se
dispozitivelor de realizează prin fixarea
obținere a căilor aeriene unghiurilor mandibulei
permeabile. Trebuie
cu ambele mîini și
evitate perioadele
lungi de ventilare și
TEHNICILE DE
oxigenare inadecvată ori MENȚINERE A
absentă. CĂILOR AERIENE
a La pacienții cu nivel scăzut de
conștiență, limba poate cădea
posterior și obstrua
hipofaringele. Această formă
de obstrucție paote fi ușor
corectată prin manevrele de
ridicare a bărbiei sau de protruzie
a mandibulei. Căile aeriene pot fi
menținute ulterior cu ajutorul
dispozitivelor orofaringiene sau
nazofaringiene. Manevrele
utilizate pentru
stabilizarea căilor aeriene
pot determina sau agrava
leziunea coloanei
cervicale, deaceea
imobilizarea acesteia în
timpul procedurilor este
esențială.
Manevra de ridicare
a bărbiei
a
În manevra de ridicare
a bărbiei, degetele de
la o mînă sunt plasate
sub mandibulă, care
este apoi ușor ridicată în
sus pentru a aduce bărbia
anterior. Policele aceleași
mîini trage în jos buza
inferioară pentru a
deschide gura ( FIGURA
2-4). Policele poate fi
plasat posterior de
al
incisivii inferiori cu
ridicarea simultană a
bărbiei. Manevra de
ridicare a bărbiei nu
trebuie să hiperextindă
fi
gîtul. Această manevră
este utilă la pacienții
traumatizați, întrucît poate
preveni conversia unei
fracturi cervicale fără lezinea
măduvei în una cu leziunea
măduvei.
Manevra de
protruzie a
mandibulei
38 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării

Să fie pregătite

Echipament:
Aspirație, O2, dispozitive orofaringiene și nazofaringiene,
masca Ambu, laringoscop, gum elastic bougie (GEB)?,
dispozitive extraglotice, setul chirurgical sau ac pentru
cricotiroidotomie, tub endotraheal, pulsoximetru,
dispozitiv de măsurare CO2, medicamente
Protejați coloana cervicală!

Preoxigenare

O2 +/– masca Ambu +/– dispozitiv oral +/– dispozitiv nasal

Posibilă oxigenarea? Nu Căi definitive Căi chirurgicale

Da

Evaluați anatomia căilor aeriene

Presupuneți gradul de dificultate al Dificilă
intubării (LEMON)

Ușor

Intubarea +/- intubarea asistată Solicitați asistență, dacă este

medicamentos disponibilă
Apăsarea cartilajului cricoid

Fără succes

Luați în considerare un
adjuvant (GEB/masca laringiană/
anestezie laringotraheală) Intubarea pe pacient treaz

Căi definitive Căi chirurgicale

FIGURA 2-3 Schema deciziei căilor aerieneUtilizată pentru deciderea căii adecvate de
gestionare a căilor aeriene. Notă: Schema ATLS în decizia căii aeriene oferă o abordare generală a
managementului căilor respiratorii în traumă. Multe centre au dezvoltat algoritmuri detaliate de
gestionare a căilor aeriene. Este important să revizuiți și să învățați standardele utilizate de echipele
din sistemul Dvs.

deplasarea mandibulei anterior ( FIGURA 2-5). Cînd la această metodă este utilizată masca facială a
sacului Ambu pot fi obținute o bună etanșare și ventilare. Atenție trebuie acordată prevenirii hiperextensiei gîtului.

Dispozitivele orofaringiene
Dispozitivele orofaringiene sunt inserate intrabucal posterior de limbă. Tehnica
preferabilă este utilizarea unei spatule pentru a apăsa limba și apoi de inserat
dispozitivul, avînd grijă ca limba să nu cadă posterior, care –cu toată certitudinea– va
bloca căile repiratorii. Acest dispozitiv nu trebuie folosit la pacienții în conștiență, pentru că
poate induce sufocare, vomă și aspirație.
Pacienții care tolerează un dispozitiv orofaringian au o susceptibilitate înaltă de a necesita
intubare.
O tehnică alternativă este inserarea dispozitivului oral în poziție inversă, astfel încît
concavitatea să fie îndreptată în sus, pînă cînd este atins palatul moale. La acest moment,
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 39

FIGURA 2-4 Manevra de ridicare a bărbiei pentru

a stabiliza o cale aeriană. Această manevră este de folos
la pacienții traumatizați pentru că poate preveni conversia
unei fracturi cervicale fără leziunea măduvei în una cu
leziune a acesteia.

FIGURA 2-6  Technici alternative de inserare a

FIGURA 2-5  Manevra de protruzie a mandibulei
pentru stabilizarea unei căi aeriene. Trebuie de avut grijă
la prevenirea extensiei gîtului.
dispozitivelor orale. În această technică, dispozitivul oral
este inserat în poziție inversă (A) pînă se ajunge la palatul
moale, moment în care dispozitivul este rotat la 1800̊ și
poziționat (B). Această metodă nu se utilizează la copii.
după rotația dispozitivului cu 1800̊, concavitatea
este îndreptată inferior, dispozitivul fiind poziționat
prin alunecare pe suprafața limbii ( FIGURA 2-6). Această
metodă nu se utilizează la copii, pentru că în
timpul rotației poate fi lezată gura ori faringele. Vezi
Aptitudini II: Căile aeriene și managementul
ventilării, Aptitudini II-A: Inserția dispozitivelor
orofaringiene.
și inserate printr-o nară care pare să nu fie obstruată.
Dacă obstrucția este depistată în timpul introducerii
dispozitivului, opriți și încercați cealaltă nară. Această
procedură nu trebuie utilizată la pacienții cu suspecție
sau potențial de fractură a laminei cribriforme. Vezi
Aptitudini II: Căile aeriene și managementul ventilării,
Aptitudini II-B: Inserția dispozitivelor nazofaringiene .
Dispozitivele nazofaringiene Dispozitivele extra- și supraglotice
Dispozitivele Următoarele dispozitive
nazofaringiene sunt extraglotice sau
inserate printr-o nară, supraglotice, au un rol în
apoi ușor trecute în faringele gestionarea pacienților
care necesită un dispozitiv
posterior. Ele trebuie să fie
lubrifiate
40 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 evoluție a dispozitivului —Inabilitatea
ce permite intubarea de menținere a
prin aceasta. Dacă un Dispozitivul esofagian permeabilității
multilumen sau
pacient are mască căilor aeriene prin
combitubul este utilizat
laringiană sau mască alte mijloace,
de unii dintre
laringiană pentru ce duc la
personalul
intubare la sosirea în compromiterea
prespitalicesc pentru
departamentul de iminentă sau
obținerea unei căi
urgență, clinicienii potențială a
aeriene cînd o cale
trebuie să planifice căilor aeriene (ex.
definitivă nu este
formarea unor căi ca urmare a
realizabilă ( FIGURA 2-
definitive. Vezi leziunilor prin
9). Unul dintre orificii
Aptitudini II: Căile inhalare,
comunică cu esofagul
aeriene și a și celălalt cu căile fracturi faciale
managementul aeriene. Personalul sau hematom
ventilării Deprinderi II- care utilizează acest retrofaringian)
E: Inserarea măștii dispozitiv este antrenat
laringiene (LMA) și măștii să observe care port
laringiene pentru intubare blochează esofagul și
(ILMA). care conduce aer spre
FIGURA 2-7  trahee. Portul esofagian
Exemplu de mască Tubul laringian Tubul urmează a fi blocat cu
laringiană. laringian (LTA) este un un balon, iar celălalt
dispozitiv extraglotic port este ventilat. Un
cu posibilități de detector de CO2
ventilare reușită a îmbunătățește precizia
respirator mai avansat, dar pacientului similare acestui dispozitiv.
la care intubarea a măștii laringiene (LMA) ( Combitubul trebuie
eșuat sau puțin probabil FIGURA 2-8). LTA nu înlăturat și/sau o cale
va reuși: masca reprezintă un aerienă definitivă
laringiană, dispozitivul dispozitiv de cale trebuie asigurată după
esofagian multilumen aeriană definitivă, o evaluare adecvată.
(combitubul), și tubul planurile de formare a
laringian. Alte dispozitive unei căi definitive
supraglotice cu utilizare la fiind necesare. La fel Căile aeriene
pacienții traumatizați ca LMA, LTA este O cale aeriană
sunt în cercetare. plasat fără vizualizare definitivă necesită un
directă a glotei și nu tub plasat în trahee cu
Masca laringiană și necesită manipulații o manșetă umflată mai jos
masca laringiană pentru semnificative a capului și de corzile vocale, tubul
intubare Rolul măștii gîtului pentru aceasta. fiind conectat la o FIGURA 2-8 
laringiene (LMA) și Vezi Aptitudini II: Căile formă de ventilare Examplu de tub
masca laringiană aeriene și managementul asisitată îmbogățită cu laringian.
pentru intubare (ILMA), ventilării, Aptitudini II- oxigen și fixat cu
utilizată în tratamentul F: Inserția tubului emplastru. Există trei
pacienților cu căi laringian (LTA). tipuri de căi aeriene
aeriene dificile, în definitive: tubul
particular în cazul orotraheal, tubul
tentativelor de nazotraheal, și căile
intubare endotraheală chirugicale
sau ventilare cu sac (cricotiroidotomia ori
Ambu eșuate, este bine traheostomia). Criteriile
definit ( FIGURA 2-7). de stabilire a căilor
LMA nu oferă o cale aeriene definitive se
aeriană definitivă și bazeză pe studii clinice
plasarea adecvată a și includ (vezi Tabelul
acesteia este dificilă 2.1):
fără o pregătire
corespunzătoare. LMA
pentru intubare este o
 Probleme ale
căilor aeriene
 preocupare majoră la pacientul care necesită căi
aeriene.

FIGURA 2-8 Exemplu de dispozitiv esofagian

multilumen (combitub).
 Probleme respiratorii— inabilitatea de
menținere a oxigenării adecvate la
suplimentarea cu masca de oxigen;
prezența apneei

 Probleme de dizabilitate—prezența
traumatismului cerebral închis ce necesită
ventilare asistată (scor Glasgow (GCS) 8
sau mai mic), necesitatea de a proteja
căile aeriene inferioare de aspirație a
sîngelui sau vomei, ori convulsii
Urgența situației și circumstanțele care indică
necesitatea unei intervenției la căile aeriene
dictează calea specifică și metoda ce urmează a fi
utilizată. Ventilarea continuă asistată este
suplimentată de sedare, analgezice sau
miorelaxante, după indicație. Examinarea clinică a
pacientului și utilizarea unui pulsoximetru pot fi de
folos în determinarea necesității unor căi aeriene
definitive, urgenței necesității, și implicit, eficacității
plasării dispozitivelor respiratorii. Potențialul unei
leziuni concomitente a coloanei cervicale este o
MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 41 măsuri de precauție imobilizării cervicale, la fel ca și
în intubarea orotraheală.

TABELUL 2.1
Indicațiile pentru pentru căi definitive
NECESITATEA CĂILOR
AERIENE PROTEJATE
Fracturi maxilofaciale severe
Risc de obstrucție
•  Hematom al gîtului
•  Leziunea laringelui sau
traheii
•  Stridor
Risc de aspirație
•  sîngerări
•  vome
Inconștient
NECESITATEA VENTILĂRII
ORI OXIGENĂRII
Efort respirator inadecvat
•  Tahipnee
•  Hipoxie
•  Hipercarbie
•  Cianoză
Hemoragii masive și necesitatea
umplerii vasculare
Traumatism cerebral închis cu
necesitatea hiperventilării în
caz de deteriorare
neurologică acută
Apnee
•  Paralizie neuromusculară
•  Inconștient

Intubarea endotracheală
Deși este importantă stabilirea prezenței sau absenței
fracturii coloanei cervicale, rezultatele radiologice
(CT sau x-ray al coloanei cervicale) nu trebuie să
împiedice ori să întîrzie plasarea unei căi definitive
cînd sunt indicații clare pentru aceasta. Pacienții cu scor
GCS 8 sau mai mic necesită intubare promptă. Dacă
nu e necesară intubarea imediată, pot fi obținute
rezultatele radiologice ale coloanei cervicale. Cu toate
acestea o peliculă cu incidență laterală normală a
coloanei cervicale nu exclude posibilitatea unei leziuni a
acesteia.
Cei mai importanți factori determinanți ai
intubării orotraheale ori nazotraheale sunt
experiența clinicianului și prezența unei respirații
spontane la pacient. Ambele technici sunt sigure și
eficiente dacă sunt efectuate corespunzător, deși
calea orotraheală este mai des utilizată și are mai
puține complicații relatate (ex. sinusită și necroza de
presiune). Dacă pacientul are apnee, este indicată
intubarea orotraheală.
Intubarea nazotraheală oarbă se efectuează la
pacienții cu respirație spontană și este contraindicată
celor cu apnee. Cu cît pacientul respiră mai adînc,
cu atît mai ușor este de a urmări circulația aerului prin
laringe. Fracurile faciale, sinusului frontal, bazei
craniului și laminei cribriforme sunt contraindicații
relative pentru intubarea nazotraheală. Semnele
acestor leziuni sunt fracturile nazale, ochii
ratonului (echimoză bilaterală în regiunea
periorbitală), semnul Battle (echimoză
postauriculară) și posibile scurgeri ale lichidului
cefalorahidian (rinoree sau otoree). Trebuie acordate
42 CAPITOLUL 2  Căile aeriene și managementul ventilării
 laringoscopie directă. endotraheal. Dacă CO2
Dacă este luată Cu laringoscopul nu se detectează,
decizia intubării plasat, GEB este atunci s-a efectuat
orotraheale, sunt introdus pînă la intubarea esofagului.
necesare două epiglotă, cu vîrful Poziția corectă a tubului
persoane și efectuarea orientat anterior ( este confirmată cel mai
tehnicii manuale de FIGURA 2-12 și  FIGURA 2- bine prin radiografia
stabilizare a coloanei 13). Poziția traheală este toracelui, odată ce a
cervicale ( FIGURA 2- confirmată prin senzația fost exclusă
10). clicurilor date de frecarea posibilitatea intubării
Manevrele vîrfului de inelele esofagului. Indicatorii
backward, upward, traheii (prezent in 65%– calorimetrici ai CO2 nu
and rightward 90% plasări ale GEB [ sunt eficienți pentru
pressure (BURP)? FIGURA 2-14]), cînd tubul monitoringul fiziologic
asupra cartilajului este rotit la dreapta sau sau evaluarea adecvată
tiroid ajută la stînga la intrarea in a ventilării, fiind
vizualizarea mai bună bronhie sau cînd tubul necesare analiza
FIGURA 2-11  gazelor sîngelui arterial
a corzilor vocale. Mîini este ridicat din arborele Inductorul de tub sau analiza continuă a
suplimentare sunt bronșic (10%–13%), traheal Eschmann
necesare pentru aflîndu-se de obicei la CO2 la sfîrșitul expirului
(ITTE). Este cunoscut și
administrarea aproximativ 50 cm. Nici (end-tidal). Vezi Aptitudini II:
ca gum elastic bougie.
medicmentelor și unul din aceste indicii Căile aeriene și
manevra BURP.? nu apare la plasarea managementul
Dispozitivele Cum ventilării, Aptitudini II-
GEB în esofag.
pot să H: Pulsoximetria, și
intubării alternative s- știu dacă
tubul Aptitudini II-I:
au dezvoltat odată cu
este Detectarea dioxidului
integrarea tehnicilor
plasat de carbon.
imagistice video și corect?
Cînd este
optice. Utilizarea lor la
În urma laringoscopiei determinată poziția
pacienții traumatizați de
directe și inserției corectă a tubului, acesta
către personal
tubului orotraheal, este fixat. Dacă
experientat poate fi
manșeta este umflată, pacientul este mutat,
benefică în cazuri
apoi urmează plasarea tubului
specifice. Evaluarea necesită reevaluare
ventilarea asistată.
atentă a situației, prin auscultație
Plasarea corectă a
echipament și personal bilaterală a ariilor
tubului este sugerată—
disponibil sunt pulmonare și CO2
dar nu și confirmată—de
obligatorii, iar planurile exhalat.
auzul egal și bilateral al
de salvare trebuie să fie sunetelor respiratorii și Dacă intubarea
accesibile. Vezi lipsa borborismelor în orotraheală nu reuşeşte
Aptitudini II: Căile epigastru. Prezența din prima tentativă sau
aeriene și borborismelor în epigastru corzile sunt dificil de
managementul și inspirul sugerează vizualizat, trebuie
ventilării, Aptitudini II- intubarea esofagului și folosit GEB, și ar trebui
D: Intubarea necestă repoziționarea
FIGURA 2-10 Tehnica să fie întreprinse
orotraheală a adultului tubului. Un detector de
intubării orotraheale în două măsurile suplimentare
(cu și fără Gum Elastic CO2 (ideal un
persoane și imobilizarea pentru căile aeriene
Bougie) și Aptitudini II- capnograf, dar, dacă nu
coloanei cervicale. dificile.
G: Intubarea e disponibil, un
endotraheală a copiilor. dipozitiv calorimetric de
La confruntarea cu monitorizare a CO2)
niște căi dificile un este indicat pentru a
dispozitiv excelent este ajuta la confirmarea
inductorul de tub intubării corecte a
traheal Eschmann căilor aeriene. Prezența
(ITTE), cunoscut și ca CO2 în aerul expirat
gum elastic bougie este un indicator al
(GEB) ( FIGURA 2-11). intubării cu succes al
GEB este utilizat cînd căilor aeriene, dar nu
corzile vocale nu pot fi poate garanta poziția
vizualizate prin corectă a tubului
 MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE 43

B
FIGURA 2-12  Imobilizarea coloanei cervicale
trebuia efectuată, dar a fost îndepărtată pentru claritatea
imaginii.

C “Click”

B
FIGURA 2-14 Inserția GEB este menită să
faciliteze intubațiile dificile. (A) GEB este lubrifiat și
direcționat posterior spre epiglotă cu capătul angular
anterior. (B) Este alunecat sub epiglotă și introdus orb
sau semiorb în trahee. (C) Plasarea GEB în trahee
Poate fi detectat prin “clicurile” date de trecerea vîrfului
peste inelele cartilaginoase ale traheii.

FIGURA 2-13 Intubarea prin “Mască laringiană

pentru intubare.” Odată ce masca laringiană este
introdusă, este inserat tubul endotraheal prin ea, realizînd
tehnica intubării „oarbe”.
44 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 Technica intubării poate depresa funcția
Gum Elastic Bougie cu secvență rapidă suprarenalelor și nu este
(ISR) este următoarea: universal accesibil. grijă pentru a preveni
Odată ce poziția este pierderea căilor aeriene
confirmată, este lubrifiat Poate determina o
1. Posedarea unui cînd pacinetul devine
capătul proximal al sedare adecvată, fiind
plan în caz de eșec, sedat. Apoi este
tubului endotraheal cu un avantaj pentru acești
care include administrată
diametrul intern de 6.0 pacienți. Etomidatul
posibilitatea succinilcolina (cu
cm sau mai larg este sau alte sedative
efectuării unei căi durată scurtă de
introdus prin GEB distal trebuie utilizate cu
de corzile vocale. Dacă chirurgicale. De știut acțiune). Are un debut
mare
trecerea tubului unde se află rapid al miorelaxării
endotraheal este echipamentul (<1 minute) și o durată
împiedicată de necesar. de 5 minute sau mai
tuberculii aritenoizi sau 2. Asigurați-vă că puțin.
plicile ariepiglotice, Cea mai
aspirația și
tubul este scos ușor și periculoasă complicație
ventilația cu
rotat la 90˚ pentru a a utilizării sedativelor și
presiune pozitivă
facilita avansarea blocantelor
dincolo de obstrucție. sunt accesibile.
neuromusculare este
GEB este înlăturat și 3. Preoxgenați incapacitatea
poziția tubului este pacientul cu 100% stabilizării unei căi
confirmată prin oxigen. aeriene. Dacă
auscultația sunetelor intubarea endotraheală
4. Aplicați o presiune
respiratorii și nu reușește, pacientul
asupra cartilajului
capnografie. cricoid. trebuie ventilat cu
Utilizarea GEB a permis
5. Administrați un masca AMBU pînă este
intubarea rapidă la
medicament de rezolvată paralizia;
etapa prespitalicească
inducție (ex. medicamnetele cu
la aproximativ 80% din
etomidat, 0.3 durată lungă de acțiune
pacienții la care
laringoscopia este dificilă. mg/kg) sau sedați, nu sunt utilizate pentru ISR
conform practicii din acest motiv. Din cauza
Intubarea cu secvență locale. unei posibile
rapidă hiperkaliemii severe,
6. Administrați 1-2 succinilcolina trebuie
Utilizarea de mg/kg utilizată cu grijă la
anestezice, sedative și succinilcolină pacienții cu leziuni de
blocante neuromusculare intravenos (doza strivire, arsuri majore
pentru intubarea uzuală este 100 sau electrocauterizări.
endotraheală la mg). O atenție particulară
pacienții traumatizați
7. După relaxarea trebuie acordată în
poate fi periculoasă. În
pacientului, cazurile unei
anumite cazuri,
intubați insuficiențe renale
necesitatea unei căi
pacientul cronice, paralizii
aeriene justifcă riscul
orotraheal. cronice și boli
administrării acestor
8. Umflați manșeta și neuromusculare
medicamente, dar este
confirmați cronice.
importantă înțelegerea
plasarea tubului Agenții inductori,
farmacologiei lor,
prin auscultația ca tiopentalul și
posedarea tehnicilor de
intubare endotraheală cutiei toracice și sedativele, sunt
și capacitatea de a securiza determinați potențial periculoase
o cale aeriană prezența CO2 în la pacienții
chirgicală la necesitate. aerul exhalat. traumatizați cu
În multe cazuri, în care hipovolemie. Dozele
9. Opriți presiunea
o cale aeriană este mici de diazepam ori
asupra cricoidului.
acut necesară în timpul midazolam sunt
10. Ventilați pacientul. potrivite pentru a
examenului primar,
utilizarea Etomidatul (Amidat) reduce anxietatea la
miorelaxantelor sau nu are un efect pacienții paralizați.
sedativelor nu este semnificativ asupra Flumazenil trebuie să
necesară. tensiunii arteriale sau fie accesibil pentru a
intracraniene, doar inversa efectele
sedative după
administrarea imposibilitatea plasării MANAGEMENTUL OXIGENĂRI
benzodiazepinelor. tubului endotraheal
Șabloanele practice, prin corzile vocale.
preferințele Cricotiroidotomia este Cricotiroidotomia cu ac Pe parcursul celor 4
medicamentoase și preferabilă implică introducerea secunde în care
procedurile specifice traheostomiei la unui ac prin membrana oxigenul nu este livrat
pentru managementul majoritatea pacienților cricitiroidă sau trahee sub presiune, are loc
căilor ariene variază ce necesită stabilirea într-o situție de urgență și un expir, dar din cauza
între instituții. unei căi chirurgicale de pentru a asigura exhalării inadecvate,
Principiul decisiv este urgență, deoarece e oxigenarea pe un CO2 se acumulează
acela că utilizarea mai ușor de realizat, termen scurt pînă la încet, limitînd
individuală a acestor hemoragia e mai mică, plasarea unei căi utilizarea tehnicii în
tehnici necesită și necesită mai puțin timp definitive. special la pacienții cu
abilitate, cunoașterea pentru realizare. Cricotiroidotomia cu ac leziuni cerebrale. Vezi
poate oferi oxigenare Aptitudini III:
capcanelor inerente
temporară, Cricotiroidotomia,
asociate intubării cu
suplimentară astefel Aptitudini III-A:
secvență rapidă și
încît intubarea poate fi Cricotiroidotomia cu
capacitate de gestionare
realizată on an urgent ac.
a posibilelor
rather than an Insuflarea în jet
complicații.
emergent basis.?? trebuie utilizată cu
Tehnica insuflării în precauție la suspecția
de obstrucție completă a
CAPCA jet se realizează prin
glotei de către un corp
plasarea unei canule
NE din plastic de calibru străin. Deși o presiune
Defecte ale mare, mărimea 12-14 ridicată poate expulza
echipamentelor pot pentru adulți și 16-18 corpul impactat în
apărea în momentele hipofaringe, de unde
pentru copii, prin
cele mai inoportune acesta poate fi
membrana cricotiroidă
times și nu pot fi
în trahee sub nivelul înlăturat cu ușurință,
întotdeauna anticipate.
obstrucției ( FIGURA 2- totuși poate apărea
De exemplu, lumina
15). Canula este apoi barotrauma
laringoscopului se
stinge, bateriile conectată la oxigen de semnificativă,
laringoscopului sunt 15 L/min (40-50 psi) cu incluzînd ruptura
slabe, manșeta spartă un conector în Y sau pulmonară cu
a tubului endotraheal printr-o gaură laterală pneumotorax în
sau pulsoximetrul nu tăiată a tubului de tensiune. Pri urmare,
funcționează corect. Să oxigen și canula din o atenție particulară
aveți piese de schimb plastic. Insuflarea trebuie acordată
disponibile. intermitentă (insuflare fluxului de aer
1 secundă și 4 secunde eficace, fiind utilizat
pauză) poate fi un debit scăzut (5-7
Căile aeriene efectuată prin plasarea L/min) atunci cînd
chirurgicale policelui deasupra este prezentă
Inabilitatea de a intuba orificiului deschis al obstrucția persistentă
traheea este o indicație conectorului sau părții a glotei.
clară pentru un plan laterale a tubului.
alternativ, incluzînd Pacientul poate fi
masca laringiană, oxigenat adecvat timp
masca larngiană pentru de 30-45 minute CAPCA
intubare sau o cale folosind această NE
chirurgicală. O cale tehnică, dar care se Inabilitatea de intubare
aeriană chirurgicală aplică doar la pacienții a pacientului prevede o
(adică cricotiroidotomia cu funcție pulmonară cale aeriană temporară
ori traheostomia) se normală și nu au not cu un dispozitiv
stabilește în caz de edem leziuni toracale supraglotic sau
al glotei, fractură a semnificative. stabilirea unei căi
laringelui, hemoragii chirurgicale, ce
orofaringiene severe ce determină hipoxia și
deteriorarea
blochează căile
pacientului. Ține minte,
respiratorii sau
că efectuarea
 cricotroidotomiei cu ac necesar pentru procedura în
și insuflarea în jet stabilirea unei căi siguranță.
poate furniza timpul aeriene definitive. Traheostomia
percutană necesită
Cricotiroidotomia un conductor de
chirurgicală se apăsare și un dilatator
realizează prin ascuțit, sau un
efectuarea unei incizii conductor și un singur
a pielii, prelungită sau multiple
prin membrana dilatatoare
cricotiroidă. Pentru sfredelitoare.
dilatarea inciziei Procedura poate fi
poate fi folosită o periculoasă și
pensă curbă, apoi consumatoare de
fiind inserat un tub timp, în dependență de
endotraheal mic sau echipamentul utilizat.
un tub pentru
traheostomie
(preferabil de 5-7 mm
OD). Vezi Aptitudini
III: Cricotiroidotomia,
Aptitudini III-
B:Cricotiroidotomia
chirurgicală.
Cînd se folosesște
tubul endotraheal,
gulerul cervical poate
fi reaplicat. Este
posibilă malpoziționarea
tubului endotraheal și
FIGURA 2-15 
avansarea acestuia în unul
Cricotiroidotomia cu
din bronhii. Trebuie
ac.Această procedură
acordată atenție, în
se realizează prin
special la copii, pentru
plasarea unei canule largi
a evita deteriorarea
din plastic prin membrana
cartilajului cricoid ,
cricotiroidă în trahee mai
care este singurul
jos de nivelul obstrucției.
suport circumferențial
pentru traheea
superioară. Deaceea,
cricotiroidotomia
chirurgicală nu este
recomandată la copiii
mai mici de 12 ani.
Vezi Capitolul 10:
Traumatismul
pediatric.
În anii recenți, a
fost raportată
traheostomia
percutană ca o
alternativă de
deschidere a
traheostomiei. Aceasta
nu este o procedură
sigură în situațiile de
traumatism acut,
deoarece gîtul
pacientului trebuie
hiperextins pentru a
poziționa corespunzător
capul și a efectua
46 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 oxigenare au loc rapid 90 mm Hg 100%
și sunt imposibil de
detectat clinic, 60 mm Hg pulsoximetria
  90% este
pulsoximetrul trebuie 30 mm Hg
folositoare,
  60%
întrucît
utilizat tot timpul. Este monitorizarea continuă
Scenariu   de neprețuit atunci cînd 27 mm Hg   50%
a saturației cu oxigen oferă
dificultățile intubării sau o evaluare imediată a
concluzie  Ați
ventilării sunt intervențiilor terapeutice.
intubat pacientul cu anticipate, inclusiv în
succes folosind timpul transportării
pacienților cu leziuni
GEB, ați confirmat
critice. Pulsoximetria Managementul
plasarea corectă cu este o metodă ventilatilării
noninvasivă de
detectorul CO2
măsurare continuă a 0 C
calorimetric și saturației cu O2 a u
zgomotele sîngelui arterial. m
Aceasta nu măsoară
respiratorii bilaterale po
presiunea parțială a
și ați indicat t
oxigenului (PaO2) și, în
radiografie toracică. dependență de poziția
să
curbei de disociere a ști
oxihemoglobinei, PaO2 u
poate varia foarte mult da
(vezi Tabelul 2.2). Cu că
toate acestea, o ve
Managementul saturație de 95% sau nti
oxigenării mai mare a lar
pulsoximetrului este
ea
0 Cu într-o relație strînsă cu
evidența unei oxigenări es
m te
arteriale periferice
pot ad
adecvate(PaO2 >70
să ec
mm Hg, or 9.3 kPa).
știu Pulsoximetria va
dac necesită perfuzie tă
ă periferică intactă și nu ?
oxi poate distinge
gen oxihemoglobina de Ventilarea efectivă
are carboxihemoglobină ori poate fi realizată prin
a methemoglobină, tehnicile măștilor cu sac
limitele cărora sunt Ambu. Cu toate acestea,
est
utile la pacienții cu tehnica de ventilare cu
e
vazoconstricție severă și sac Ambu efectuată de
ade
la cei cu intoxicație cu către o persoană are o
cva efecacitate mai redusă
monoxid de carbon.
tă? decît tehnica în două
Anemia severă
(hemoglobina <5 g/dL) persoane, la care
Aerul inspirat
și hipotermia (<30°C, folosirea ambelor mîini
oxigenat este cel mai
or <86°F) scad poate asigura o bună
bine asigurat prin
exactitatea tehnicii. etanșare. Ventilarea cu
masca facială cu
Totuși, la majoritatea sac Ambu trebuie
rezervor fixată etanș
pacienților traumatizați, realizată de două
cu un debit de cel
persoane ori de cîte ori
minim 11 L/min. Alte
este posibil. Vezi
metode (ex. sonda
nazală, canula nazală TABELUL 2.2 Aptitudini II: Căile
Valoarea PaO2 vs aeriene și
și masca cu rezervor- masca
nivelul saturației O2 managementul
nonrebreather) pot
a hemoglobinei ventilării, Aptitudini II-
îmbunătați concentrația
C: Ventilarea cu sac
oxigenului inspirat. Saturația O
NIVELUL PaO2 Ambu: Technica în două
Deoarece hemoglobinei
persoane.
modificările în
 Intubarea
pacienților cu
hipoventilare și/sau
apnee poate să nu fie
cu succes dintr-o dată,
necesitînd mai multe
încercări. Pacientul Scenariu  
trebuie ventilat continuare
periodic pe parcursul Sunteți în
eforturilor prolongate stare să măriți
de intubare.
saturația cu
Clinicianul should
practice taking a deep oxigen din nou
breath and holding it pînă la 92%
when intubation is folosind
first attempted. When ventilarea cu
the individual
masca Ambu.
performing the
intubation must Ce tehnică de
breathe, the căi aeriene
attempted intubation avansate veți
should be aborted and utiliza?
the patient ventilated.
Odată ce traheea
este intubată, poate
urma ventilarea asistată
prin utilizarea tehnicilor
de respirație cu presiune
pozitivă. Poate fi folosit
un aparat de respirație
reglator al volumului ori
presiunii, în dependență
de disponibilitatea
echipamentului. Medicul
trebuie să se alerteze de
complicațiile modificării
presiunii intratoracice,
care poate converti un
pneumotorax simplu în
pneumotorax tensionat,
sau chiar să creeze un
pneumotorax secundar
barotraumei.

CAPCA
NE
Distensia gastrică poate
apărea la ventilarea
pacientului cu masca-
Ambu, ceea ce poate
determina voma sau
aspirația la pacient.
Deasemenea, distensia
stomacului poate cauza
comprimarea venei
cava, rezultînd în
hipotensiune și
bradicardie.
 SUMARUL CAPITOLULUI 47

Sumarul capitolului
1. Situațiile clinice în care pot apărea căi aeriene compromise includ
traumatismul maxilofacial, gîtului, laringelui și obstrucția căilor
respiratorii.
2. Obstrucția actuală sau iminentă a căilor aeriene trebuie suspectată la toți
pacienții traumatizați. Semnele obiective de obstrucție includ agitația,
obnubilarea, cianoza, sunete anormale și traheea deplasată.
3. Recunoașterea ventilării compromise și asigurarea unei ventilări
adecvate sunt de primă importanță.
4. Tehnicile de stabilizare și menținere a permeabilității căilor aeriene includ
manevrele de ridicare a bărbiei și protruzie a mandibulei, dispozitivele
orofaringiene și nazofaringiene, masca laringiană, dipozitivul
esofagian multilumen și tubul laringian. Selectarea căilor de intubare
orotraheale sau nazotraheale se bazează pe experiența gradul de
calificare al clinicianului. O cale aeriană chirurgicală este indicată cînd
e nevoie de o cale aeriană și intubarea nu reușește.
5. În timpul tuturor manevrelor coloana cervicală trebuie protejată prin
imobilizare.
6. Evaluarea permeabilității căilor aeriene și ventilării adecvate trebuie
efectuate rapid și cu acuratețe. Pulsoximetria și CO2 la sfîrșitul expirului
(end-tidal) sunt esențiale.
7. O cale aeriană definitivă necesită un tub plasat în trahee cu manșeta
umflată sub corzile vocale, tubul conectat la o sursă de oxigen a
ventilației asistate și dipozitivul stabilizat cu emplastru. Example de căi aeriene
definitive includ intubarea endotraheală și căile chirurgicale (ex.
cricotiroidotomia cu ac și cricotiroidotomia chirurgicală). O cale
aeriană definitivă trebuie stabilită dacă există dubii asupra integrității
căilor respiratorii ale pacientului. Calea aeriană definitivă trebuie plasată
numai după ventilarea pacinetului cu aer oxigenat pentru a preveni
perioadele îndelungate de apnee.
8. Intubarea cu secvență rapidă sau altă asistență farmacologică poate fi
necesară la pacienții cu reflexul vomei activ.
9. Pentru a menține oxigenarea pacientului, aerul oxigenat inspirat este
cel mai bine asigurat prin masca facială cu rezervor de oxigen fixată
etanș cu un flux mai mare de 11 L/min. Alte metode (ex. cateterul
nazal, canula nazală și masca nonrebreather) pot îmbunătăți concentrația
de oxigen inspirat.
48 CAPITOLUL 2   Căile aeriene și managementul ventilării
 5 Bathory I, Frascarolo led personnel.
P, Kern C, Lancet
Schoettker P. 1990;336(8721):97 16. Frame SB, Simon
Evalua-tion of the 7-979. JM, Kerstein MD, et
BIBLIOGRAFIE GlideScope for 13. Dogra S, Falconer R,
al. Percuta-neous
tracheal intubation transtracheal
Latto IP. Successful
in patients with catheter ventilation
difficult intu-bation.
0 Alexander R, cervical spine (PTCV) in complete
Tracheal tube
Hodgson P, Lomax D, immobilisation by a airway obstructions
placement over a
Bullen C. A compari- semi-rigid collar. canine model. J
gum-elastic bou-gie.
son of the laryngeal Anaesthesia Trauma
Anaesthesia
mask airway and 2009Dec;64(12):13 1989;29(6):774-
1990;45(9):774-
Guedel airway, bag 37-41. 781.
776.
and facemask for 6 Bergen JM, Smith 17. Fremstad JD, Martin
manual ventilation 14. Dorges V, Ocker H,
DC. A review of SH. Lethal
following formal Wenzel V, Sauer C,
etomidate for rapid complication from
training. Anaesthesia Schmucker P.
sequence intubation insertion of
1993;48(3):231-234. Emergency airway
in the emergency nasogastric tube
management by
1 Aoi Y, Inagawa G, department. J after severe basilar
non-anaesthesia
Hashimoto K, Emerg Med skull fracture. J
house officers—a
Tashima H, Tsuboi S, 1997;15(2):221- Trauma
comparison of three
Takahata T, 230. 1978;18:820-822.
strategies. Emerg
Nakamura K, Goto T. 7 Brantigan CO, Grow Med J 18. Gataure PS,
Airway scope laryn- JB Sr. 2001;18(2):90-94. Vaughan RS, Latto
goscopy under Cricothyroidotomy: IP. Simulated
manual inline 15. El-Orbany MI, Salem
elective use in difficult intubation:
stabilization and MR, Joseph NJ. The
respiratory comparison of the
cervical collar Eschmann tracheal
problems requiring gum elastic bougie
immobilization: a tube introducer is
tracheotomy. J and the stylet.
crossover in vivo not gum, elastic, or
Thorac Cardiovasc Anaesthesia
cinefluorosco-pic a bou-gie.
Surg 1976;71:72- 1996;1:935-938.
study. J Trauma Anesthesiology
81. 2004;101(5);1240; 19. Greenberg RS,
2010;Aug 27.
8 Combes X, Dumerat author reply 1242- Brimacombe J, Berry
2 Aprahamian C, M, Dhonneur G. 1240; author reply A, Gouze V, Pian-
Thompson BM, Emergency gum 1244. tadosi S, Dake EM. A
Finger WA, et al. elastic bougie- randomized
Experi-mental assisted tracheal controlled trial
cervical spine injury intubation in four compa-ring the
model: evaluation of patients with upper cuffed oropharyngeal
airway airway distortion. airway and the
management and Can J Anaesth laryngeal mask
splinting 2004;51(10):1022- airway in
techniques. Ann 1024. spontaneously
Emerg Med breathing
1984;13(8):584- 10. Crosby ET, Cooper
RM, Douglas MJ, et anesthetized adults.
587. Anesthesiology
al. The unan-
3 Arslan ZI, Yildiz T, ticipated difficult 1998;88(4):970-977.
Baykara ZN, Solak airway with 20. Grein AJ, Weiner
M, Toker K. Tra-cheal recommendations GM. Laryngeal mask
intubation in for management. airway versus bag-
patients with rigid Can J Anaesth mask ventilation or
collar immobili- 1998;45(8):757- endotracheal
sation of the 776. intubation for
cervical spine: a neonatal
comparison of 11. Danzl DF, Thomas
DM. Nasotracheal resuscitation.
Airtraq and LMA Cochrane Database
CTrach devices. intubation in the
Syst Rev
Anaesthesia emergency
2005;(2):CD003314.
2009Dec;64(12):13 department. Crit
32-6. Epub Care Med 21. Grmec S, Mally S.
2009;Oct 22. 1980;8(11):667-682. Prehospital
determination of
4 Asai T, Shingu K. 12. Davies PR, Tighe tracheal tube
The laryngeal tube. SQ, Greenslade GL, placement in severe
Br J Anaesth Evans GH. Laryn- head injury. Emerg
2005;95(6):729- geal mask airway Med J
736. and tracheal tube 2004;21(4):518-
insertion by unskil- 520.
22. Guildner CV. Anaesthesia
Resuscitation— 2002;57(4):379-384.
opening the airway: a 30. Levinson MM, Scuderi
comparative study of PE, Gibson RL, et al.
techniques for Emergency
opening an airway percutaneous and
obstructed by the transtracheal
tongue. J Am Coll ventilation. J Am Coll
Emerg Physicians Emerg Physicians
1976;5:588-590. 1979;8(10):396-400.
23. Hagberg C, 31. Levitan R, Ochroch
Bogomolny Y, EA. Airway
Gilmore C, Gibson V, management and
Kait-ner M, Khurana direct laryngoscopy.
S. An evaluation of A review and update.
the insertion and Crit Care Clin
function of a new 2000;16(3):373-88,
supraglottic airway v.
device, the King LT,
0 Liu EH, Goy RW, Tan
during spontaneous
BH, Asai T. Tracheal
ventilation. Anesth
intubation with
Analg
videolaryngoscopes
2006;102(2):621-
in patients with
625.
cervical spine
24. Iserson KV. Blind
nasotracheal
intubation. Ann
Emerg Med
1981;10:468.
25. Jabre P, Combes X,
Leroux B, Aaron E,
Auger H, Mar-genet
A, Dhonneur G. Use
of the gum elastic
bougie for
prehospital difficult
intubation. Am J
Emerg Med
2005;23(4):552-555.
26. Jorden RC, Moore EE,
Marx JA, et al. A
comparison of PTV
and endotracheal
ventilation in an
acute trauma model.
J Trauma
1985;25(10):978-
983.
27. Kidd JF, Dyson A,
Latto IP. Successful
difficult intu-bation.
Use of the gum
elastic bougie.
Anaesthesia
1988;43:437-438.
28. Kress TD, et al.
Cricothyroidotomy.
Ann Emerg Med
1982;11:197.
29. Latto IP, Stacey M,
Mecklenburgh J,
Vaughan RS. Sur-vey
of the use of the gum
elastic bougie in
clinical prac-tice.

immobilization: a randomized trial of the Airway
Scope and the GlideScope. Br J Anaesth 2009
Sep;103(3):446-51.
33. Macintosh RR. An aid to oral intubation. BMJ
1949;1:28.
34. Majernick TG, Bieniek R, Houston JB, et al: Cervical
spine movement during orotracheal intubation.
Ann Emerg Med 1986;15(4):417-420.
35. Morton T, Brady S, Clancy M. Difficult airway
equip-ment in English emergency departments.
Anaesthesia 2000;55(5):485-488.
36. Nocera A. A flexible solution for emergency
intubation difficulties. Ann Emerg Med
1996;27(5):665-667.
37. Noguchi T, Koga K, Shiga Y, Shigematsu A. The
gum elastic bougie eases tracheal intubation while
applying cricoid pressure compared to a stylet.
Can J Anaesth 2003;50(7):712-717.
38. Nolan JP, Wilson ME. An evaluation of the gum
elastic bougie. Intubation times and incidence of
sore throat. Anaesthesia 1992;47(10):878-881.
39. Nolan JP, Wilson ME. Orotracheal intubation in
patients with potential cervical spine injuries. An
indication for the gum elastic bougie. Anaesthesia
1993;48(7):630-633.
40. Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, et al. Complications
fol-lowing the use of the Combitube, tracheal tube
and laryn-geal mask airway. Anaesthesia
1999;54(12):1161-1165.
41. Pennant JH, Pace NA, Gajraj NM. Role of the laryn-
geal mask airway in the immobile cervical spine. J
Clin Anesth 1993;5(3):226-230.
42. Phelan MP. Use of the endotracheal bougie introducer
for difficult intubations. Am J Emerg Med
2004;22(6):479-482.
BIBLIOGRAFIE 49
43. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW. Can an airway
assess-ment score predict difficulty at intubation in
the emer-gency department? Emerg Med J
2005;22(2):99-102.
44. Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJ, Gray AJ, Robertson
CE, McKeown DW. Is the “LEMON” method an
easily applied emergency airway assessment tool?
Eur J Emerg Med 2004;11(3);154-157.
45. Russi C, Miller L. An out-of-hospital comparison of
the King LT to endotracheal intubation and the
Esopha-geal-Tracheal Combitube in a simulated
difficult airway patient encounter [in process
citation]. Acad Emerg Med 2007;14(5 Suppl
1):S22.
46. Seshul MB Sr, Sinn DP, Gerlock AJ Jr. The Andy
Gump fracture of the mandible: a cause of
respiratory obstruc-tion or distress. J Trauma
1978;18:611-612.
47. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, et al. The effectiveness
of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon
dio-xide monitoring on the rate of unrecognized
misplaced intubation within a regional emergency
medical services system. Ann Emerg Med
2005;45(5):497-503.
48. Smith CE, Dejoy SJ. New equipment and techniques
for airway management in trauma [In Process
Citation].
Curr Opin Anaesthesiol 2001;14(2):197-209.
49. Walter J, Doris PE, Shaffer MA. Clinical presentation
of patients with acute cervical spine injury. Ann
Emerg Med 1984;13(7):512-515.
50. Yeston NS. Noninvasive measurement of blood
gases. Infect Surg 1990;90:18-24.
 APTITUDINI

II

Căile aeriene și managementul

ventilării
ÎN ACEST COMPARTIMENT SUNT
INCLUSE URMĂTOARELE
PROCEDURI:
Aptitudini II-A:
Inserția dispozitivelor
orofaringiene
Aptitudini II-B:
Inserția dispozitivelor
nazofaringiene
Aptitudini II-C:
Ventilarea cu masca
Ambu: Tehnica în
două persoane
Aptitudini II-D: Intubarea
orotraheală a adultului (cu
și fără dispozitiv GEB)
Aptitudini II-E: Masca
laringiană (LMA) și inserția
măștii laringiene pentru
intubare (ILMA)
Aptitudini II-F: Inserția
tubului laringian
Aptitudini II-G: Intubarea
endotraheală a copiilor
Aptitudini II-H:
Pulsoximetria
Aptitudini II-I:
Detectarea dioxidului
de carbon
Obiective
Performanța la această stație de aptitudini va permite participanților să
evalueze o serie de situații clinice și să dobîndească abilitațile cognitive în
luarea deciziilor ce țin de căile aeriene și managementul ventilator. Studenții
vor practica și demonstra pe manechine următoarele aptitudini de intubare a
adulților și copiilor:
1. Inserția dispozitivelor orofaringiene și nazofaringiene.
2. Intubarea traheii pe un manechin adult (conform ghidurilor),
utilizînd calea orală și nazală cu efectuarea ventilării efective, și
utilizînd capnografia de determinat plasarea corectă a tubului
endotraheal.
3. Descrierea și demonstrarea metodelor de gestioare a căilor
aeriene dificile sau eșuate, incluzînd masca laringiană (LMA),
masca laringiană penru intubare (ILMA), tubul laringian (LTA), și
gum elastic bougie (GEB).
4. Intubarea traheii pe manechin folosind tubul endotraheal pentru
copii (conform ghidurilor) și efectuarea ventilării efective.
5. De descris cum afecteză traumatismul managementul căilor
aeriene atunci cînd se efectuează intubarea endotraheală
nazotraheală.
6. Utilizarea pulsoximetrului:
•  Enunțarea scopului pulsoximetriei.
•  Demonstrarea utilizării corespunzătoare a
dispozitivului.
•  Descrierea indicațiilor pentru utilizare, limitele funcționale de
precizie și posibilele motive de inexacitate sau funcționare
necorespunzătoare.
•  Interpretarea indicilor de pe monitorul pulsoximetrului și
relatarea semnificației lor în îngrijirea pacienților
traumatizați.
7. Descrierea indicațiilor pentru utilizarea dispozitivuli de
detectare a CO2 end-tidal (la sfîrșitul expirului).
50
 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 51

SCENARII
SCENARIUL II-1
Un bărbat de 22 ani este pasagerul unui vehicul
cu motor care se lovește frontal într-un zid de reținere.
El are un miros puternic de alcool în respirația sa.
În momentul coliziunii, el se lovește de parbriz și
capătă o lacerație a scalpului. La locul accidentului
el este combativ, avînd scorul Glasgow (GCS)
11. Tensiunea arterială este 120/70 mm Hg,
frecvența cardiacă este 100 bătăi/min și frecvența
respiratorie este 20 respirații/min. I se aplică un
colier cervical semirigid și este imobilizat pe o
brancardă. Primește oxigen printr-o mască de
oxigen cu debit mare. În scurt timp după sosirea
lui în DMU, el începe să vomite.
SCENARIUL II-2
Pacientul descris în Scenariul II-1 acum nu
răspunde și a fost supus intubației endotraheale. A
fost inițiată ventilarea cu 100% oxigen. O parte
din examinarea sa include CT cerebral. După
transportarea la radiologie pentru CT,
pulsoximetrul indică 82% SaO2.
SCENARIUL II-3
Un copil de 3 ani, fără centură, pasager din
dreapta șoferului, este traumat în timp ce mașina se
lovește într-un zid de piatră. Copilul este inconștient
la locul accidentului. În DMU, se remarcă contuzii ale
frunții, feței și peretelui toracic, în jurul gurii
observîndu-se sînge. Tensiunea arterială a
pacientului este de 105/70 mmHg, frecvența
cardiacă este 120 bătăi/ min, respirația fiind rapidă
și superficială. Scorul GCS este 8.
SCENARIUL II-4
Un bărbat în vîrstă de 35 ani suferă un
traumatism toracic închis în urma coliziunii cu
vehiculul său. În DMU, el este raportat cu o
contuzie a peretelui toracic pe dreapta. Are o
sensibilitate crecsută și crepitații de fractură la mai
multe coaste din dreapta. Scorul GCS este 14.
Este imobilizat cu un guler cervical semirigid și
fixat pe brancardă. Este administrat oxigen cu
debit mare prin masca facială.
Aptitudini II-A: Inserția dispozitivelor orofaringiene
Notă: Această la buzele
procedură este utilizată pacientului.
pentru ventilarea Pipa nu
temporară, în timp ce trebuie să
are loc pregătirea împingă limba
intubării unui pacient posterior și să
inconștient blocheze căile
respiratorii. O
Pasul 1. Selectați tehnică
mărimea alternativă de
corespunzăt inserție a
oare a dispozitivului,
dispozitivulu numită
i aerian metode de
(pipei). rotație,
Dispozitivul presupune
de mărime inserția pipei
corectă se cu susul în
întinde de la jos, astfel încît
colțul gurii vîrful acesteia
pacientului pînă să fie
la lobul urechii îndreptat spre
. palatul dur al
Pasul 2. Deschideți pacientului.
gura pacientului Odată inserat,
folosind dispozitivul
tehnica de este rotat cu
ridicare a 180 grade,
bărbiei sau marginea
tehnica acestuia
degetelor aflîndu-se la
încrucișate nivelul
(tehnica buzelor sau
foarfecelui). dinților
pacientului.
Pasul 3. Cu ajutorul Această
unei spatule manevră nu
linguale se va folosi la
asigurați copii.
depresia
adecvată a Pasul 5. Îndepărtați
limbii spatula linguală.
pacientului. Fiți Pasul 6. Ventilați
atenți să nu pacient
provocați vomă ul cu o
pacientului. mască
Pasul 4. Inserați Ambu.
dispozitivul
posterior,
alunecînd
ușor pe
suprafața limbii,
pînă cînd
marginea pipei
ajunge
52 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării

Aptitu
dini II-B: Inserția dispozitivelor nazofaringiene
Notă: Această procedură este utilizată cînd
pacientul vomită din cauza dispozitivului
orofaringian.
Pasul 1. Evaluați pasajul nazal pentru obstrucții aparente
(ex. polipi, fracturi sau hemoragie).
Selectați mărimea corespunzătoare a pipei, care
Pasul 2. mai ușor trece prin nara selectată.
Introduceți vîrful pipei în nară și
Pasul 4. direcționați-
o posterior și spre ureche.
Pasul 5. Deplasați pipa prin nară spre
hipofaringe cu mișcări de rotație ușoară
pînă marginea dispozitivului atinge
nara.
Pasul 6. Ventilați pacientul cu o mască Ambu.

Lubrifiați dispozitivul nazofaringian (pipa)

cu un lubrifiant solubil în apă sau cu apă
Pasul 3. de robinet

Aptitudini II-C: Ventilarea cu mască Ambu: technica două persoane

Pasul 1. Selectați mărimea măștii pentru a o și realizînd o etanșare strînsă cu ambele mîini.
potrivi cu fața pacientului
S Pasul 5. A doua persoană efectuează
Pasul 2. Conectați tubul cu oxigen la masca Ambu ventilarea prin strîngerea sacului cu
și ajustați fluxul de oxigen la ambele mîini.
15 L/min.
Pasul 6. Evaluați eficacitatea ventilării prin
Pasul 3. Asigurați-vă că căile aeriene ale va observarea mișcărilor toracelui
pacientului sunt permeabile și pacientului.
securizate în conformitate cu
S Pasul 7. Ventilați pacientul în acest mod la
tehnicile descrise anterior.
fiecare 5 secunde.
Pasul 4. Prima persoană aplică masca pe fața
pacientului, efectuînd manevra de
protruzia a mandibulei
Aptitudini II-D: Intubarea orotraheală a adultului
(Cu și fără Gum S Pasul 5. Umflați manșeta
tubului
Elastic Bougie)
endotraheal
Pasul 1. Asigurați o pentru a vă
sterilizare cuvenită. asigura că
balonul este
Pasul 2. Verificați intact, apoi
toate componentele dezumflați
de defecte
manșeta.
vizibile.
S Pasul 6. Conectați
Pasul 3. Examinați
lama
interiorul
tubului laringoscopului
pentru a vă la mîner și
asigura că verificați
este liber de luminozitatea
blocaje și becului.
particule libere.
S Pasul 7. Evaluați gradul
Pasul 4. Asigurați-vă de dificultate al
că ventilarea intubării căilor
și oxigenarea aeriene ale
sunt în pacientului,
desfășurare și folosind
echipamentul de mnemonicul
aspirație este
LEMON.
imediat
(Caseta 2-1,
dipsonibil în
pag. 36.)
caz că
pacientul S Pasul 8. Orînduiți
vomită. unui asistent
să imobilizeze
manual capul
și gîtul. Gîtul
pacientului nu
trebuie
hiperextins ori
hiperflectat pe
parcursul
procedurii.
APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 53
Pasul 9. Luați larngoscopul în mîna stîngă.
Pasul 10. Introduceți lama laringoscopul în
partea dreaptă a cavității bucale a
pacientului, deplasînd limba spre
stînga.
Pasul 11. Vizual identificați epiglota și apoi corzile
vocale. Manipulațiile externe ale
laringelui backward, upward, and
rightward pressure (BURP) pot fi de
ajutor pentru o vizualizare mai bună.
Pasul 12. Introduceți cu grijă tubul endotraheal în
trahee fără a aplica presiune asupra
dinților sau țesuturilor gurii.
Pasul 13. Umflați manșeta cu aer suficient pentru a
asigura o fixare bună. Nu umflați manșeta
peste măsură.
Pasul 14. Verificați poziția tubului endotraheal
prin aplicarea sacului de ventilație la
tub.
Pasul 15. Vizual observați excursiile
toracelui în raport cu ventilarea.
Pasul 16. Auscultați toracele și abdomenul cu
stetoscopul pentru a constata poziția
tubului.
Poziția tubului trebuie verificată cu
atenție. Un examen radiologic al
toracelui este de ajutor la verificarea
poziției tubului, dar nu poate exclude
intubarea esofagului.
Pasul 17. Dacă intubarea endotraheală nu
reușește în cîteva secunde ori în același timp
aveți nevoie să vă rețineți respirația înainte de
expir, întrerupeți încercările, ventilați
pacientul cu masca Ambu, și încercați din
nou folosind GEB.
Pasul 18. Fixați tubul. Dacă pacientul este
mutat, plasarea tubului trebuie
reevaluată.
S Pasul 19. Atașați un detector CO2 la tubul
endotraheal între adaptor și dispozitivul de
ventilare pentru a confirma poziția
tubului endotraheal în căile respiratorii.
S Pasul 20. Fixați pulsoximetrul la unul din
degetele pacientului (trebuie să existe
perfuzie periferică intactă) pentru a
măsura și monitoriza nivelul de
saturație cu oxigen și a asigura evaluarea
imediată a intervențiilor terapeutice.
Aptitudini II-E: Inserția măștii laringiene (LMA) și măștii laringiene pentru intubare (ILMA)
 femei
P Pasul 13. Verificați
Pasul 1. Asigurați o mici, 4
plasarea
pentru
sterilizare cuvenită. LMA/ILMA prin
femei
mari unirea sacului
Pasul 2. Verificați
toate componentele sau de ventilare
de defecte bărbați cu tubul.
vizibile. mici și 5
pentru
Pasul 14. Vizual
Pasul 3. Examinați bărbați observați
interiorul mari. excursiile
tubului toracelui
pentru a vă în raport
asigura că cu
este liber de
ventilare
blocaje și
a.
particule libere.

Pasul 4. Asigurați-vă Pasul 9. Luați

că ventilarea
LMA/ILMA în
și oxigenarea
sunt în
mîna
desfășurare și dominantă ca
echipamentul de pe un stilou, cu
aspirație este indicele plasat
imediat la nivelul
dipsonibil în joncțiunii dintre
caz că manșetă și tub și
pacientul cu deschiderea
vomită. LMA/ILMA
Pasul 5. Umflați orientată spre
manșeta limbă.
LMA/ILMA
pentru a vă S Pasul 10. Treceți
asigura că LMA/ILMA
balonul nu peste incisivii
este spart. superiori,
coada fiind
Pasul 6. Orînduiți orientată
unui asistent
paralel
să
imobilizeze toracelui
manual pacientului și
capul și gîtul. indicele
Gîtul îndreptat spre
pacientului intubator.
nu trebuie
hiperextins S Pasul 11. Împingeți
ori LMA/ILMA
hiperflectat lubrifiat de-a
pe parcursul lungul curburii
procedurii. palatofaringien
Pasul 7. Înainte de a e, cu indicele
încerca introducerea, menținînd
dezumflați presiune
complet asupra tubului
manșeta
și ghidînd
LMA/ILMA
LMA/ILMA la
presînd-o pe
poziția finală.
o suprafață
tare, apoi S Pasul 12. Umflați
lubrifiați manșeta cu volum
dispozitivul.
corect de aer
Pasul 8. Alegeți (indicat pe
mărimea corectă a coada
LMA/ILMA: 3 pentru LMA/ILMA).
54 Aptitudini II   Căile aeriene și managementul ventilării

A B

FIGURA II-1 Intubarea prin “Mască laringiană pentru intubare.”Odată ce masca

laringiană este introdusă, tubul endo trahela este inserat în mască, permițînd tehnica de
intubare “oarbă”.
 Pasul 23. Secure
the
tube. If
Pasul 15. Dacă ILMA Pasul 20. the
este Vizua patient
disponibil, l is
poate fi obse moved,
efectuată rvați tube
intubarea excur placem
atentă prin siile ent
ILMA torac should
( FIGURA II-1). elui be
Umflați în reasses
manșeta tubului rapor sed.
endotraheal t cu
pentru a vă venti Notă: Îndepărtarea
convinge că larea ILMA ideal trebuie
balonul nu e . efectuată în spital,
spart,apoi din cauza riscului de
Pasul 21. extubarea
dezumflați
Auscult accidentală a
manșeta. ați pacinetului în timpul
Pasul 16. Lubrifiați toracel
manevrei.
tubul e și
endotrahe abdom
al cu enul cu
lubrifiant stetosc
solubil în opul
apă. pentru
a
Pasul 17. Introduceți cu determi
grijă tubul lubrifiat na
în ILMA. poziția
Pasul 18. Umflați manșeta tubului.
cu aer suficient Pasul 22. Dacă
pentru a intubarea
asigura o fixare endotrahe
bună. Nu umflați ală nu
manșeta peste reușește în
cîteva
măsură.
secunde ori
Pasul 19. Verificați în același
plasarea tubului timp aveți
endotraheal nevoie să vă
prin rețineți
aplicarea respirația
sacului de înainte de
ventilație la expir,
tub întrerupeți
încercările
, ventilați
pacientul
cu sacul
Ambu
conectat
la ILMA.
 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării 55

Aptitudini II-F: Inserția tubului laringian (LTA)

Pasul 1. Asigurați o sterilizare cuvenită.
Pasul 2. Verificați toate componentele de defecte
vizibile.
Pasul 3. Examinați interiorul tubului pentru a vă
asigura că este liber de blocaje și particule
libere.
Pasul 4. Umflați manșeta injectînd volumul maxim
de aer recomandat.
Pasul 5. Selectați mărimea corectă a tubului
laringian.
Pasul 6. Aplicați un lubrifiant solubil în apă pe
suprafața tubului, avînd grijă ca acesta să
nu patrundă în orificiile ventilatorii sau
lîngă acestea.
Pasul 7. Preoxigenați pacientul.
Pasul 8. Obțineți profunzimea adecavtă a anesteziei.
Pasul 9. Orînduiți unui asistent să imobilizeze
manual capul și gîtul. Gîtul pacientului nu
trebuie hiperextins ori hiperflectat pe
parcursul procedurii.
Pasul 10. Țineți LTA de la conector cu mîna
dominantă. Cu cealaltă mînă, țineți
gura deschisă și efectuați manevra de ridicare
a bărbiei.
Pasul 11. Cu LTA rotat lateral de la 45 la 90 de
grade, introduceți vîrful în gură, avansînd
posterior de baza limbii.
Pasul 12. Rotiți tubul înapoi spre linia mediană
astfel încît vîrful sa ajungă la peretele
posterior al faringelui.s
Pasul 13. Fără a exercita o forță excesivă, avansați
LTA pînă baza conectorului se aliniază cu dinții
ori gingiile pacientului.
Pasul 14. Umflați manșetele LTA la volumul minim
necesar to seal the airway at the
peak ventilatory pressure used (just
seal volume).??
Pasul 15. În timp ce are loc evaluarea
ventilării pacientului , simultan se
trage dispozitivul în sus pînă cînd
ventilarea este ușoară și cu un flux liber
(volumul expirator maxim la o
presiune minimală a căilor aeriene).
Pasul 16. Semnele de referință sunt arătate la
capătul proximal al LTA; atunci cînd
sunt aliniate în dreptul dinților superiori,
semnele indică adîncimea introducerii.
Pasul 17. Confirmați poziția prin auscultare,
mișcările toracelui și verificarea CO2 prin
capnografie.
Pasul 18. Reajustați umflarea manșetei la volumul
seal.??
Pasul 19. Fixați LTA folosind emplastru sau alte
măsuri acceptate.
Aptitudini II-G: Intubarea endotraheală a copilului
Pasul 1. Asigurați o Pasul 6. Conectați
sterilizare cuvenită. lama
Pasul 2. Verificați toate laringoscopul
componentele de ui la mîner și
defecte verificați
vizibile. luminozitatea
becului.
Pasul 3. Examinați
interiorul Pasul 7. Orînduiți unui
tubului pentru asistent să
a vă asigura imobilizeze
că este liber manual capul
de blocaje și și gîtul. Gîtul
particule libere. pacientului
nu trebuie
Pasul 4. Asigurați-vă că hiperextins
ventilarea și
ori
oxigenarea
hiperflectat
sunt în
pe parcursul
desfășurare și
echipamentul de procedurii.
aspirație este Pasul 8. Luați
imediat larngoscopul în mîna
dipsonibil în stîngă.
caz că
pacientul Pasul 9. Introduceți
vomită. lama
laringoscopu
Pasul 5. Selectați l în partea
mărimea tubului, care dreaptă a
trebuie să fie
cavității bucale
de aceeși a
mărime ca
pacientului,
nara copilului
deplasînd
sau degetul
limba spre
mic.
stînga.
Pasul 10. Observați
epiglota și
corzile vocale.
Manipulațiile
externe ale
laringelui
56 APTITUDINI II   Căile aeriene și managementul ventilării
 (BURP) pot fi de ajutor
pentru o vizualizare mai
bună.
Pasul 11. Introduceți tubul endotraheal nu mai
mult de 2 cm mai jos de corzile vocale.
Pasul 12. Verificați poziția tubului prin unirea
sacului Ambu la tub, observînd excursiile
toracelui și auscultînd toracele și
abdomenul cu stetoscopul. Poziția
tubului trebuie verificată cu atenție. Un
examen radiologic al toracelui este de
ajutor la verificarea poziției tubului, dar
nu poate exclude intubarea esofagului
Pasul 13. Dacă intubarea endotraheală nu
reușește în 30 secunde ori în același timp aveți
nevoie să vă rețineți respirația înainte de expir,
întrerupeți
încercările, ventilați pacientul cu
sacul Ambu și încercați din nou.
Pasul 14. Fixați tubul. Dacă pacientul este
mutat, poziția tubului trebuie
reevaluată.
Pasul 15. Atașați un detector CO2 la tubul
endotraheal între adaptor și dispozitivul de
ve ventilare pentru a confirma poziția tubului
în trahee.
Pasul 16. Fixați pulsoximetrul la unul din
degetele pacientului (trebuie să existe
perfuzie periferică intactă) pentru a
măsura și monitoriza nivelul de
saturație cu oxigen și a asigura evaluarea
imediată a intervențiilor terapeutice.
Aptitudini II-H: Pulsoximetria
 scăzute. Anemia severă Relația dintre
poate, deasemenea, să presiunea parțială a
Pulsoximetrul este influențeze rezultatele. oxigenului în sîngele
construit să măsoare Nivelul semnificativ arterial (PaO2) și %SaO2
saturația cu oxigen și rata înalt al este arătată în  FIGURA
pulsului în circulația carboxihemoglobinei II-2. Forma sigmoidă a
periferică. Acest dipozitiv ori methemoglobinei curbei indică că relația
este un microprocesor ce pot cauza erori, iar dintre %SaO2 și PaO2 este
calculează saturația coloranții nimeriți în neliniară. Acest lucru
procentuală a oxigenului circulație (ex. este deosebit de
în fiecare pulsație a indocianina verde și important la mijlocul
curbei, unde modificări
sîngelui arterial albastrul de metilen) pot
înregistrată de un interfera cu mici ale PaO2 vor
sensor. Simultan măsurătorile. Mișcările determina modificări
mari ale saturației. Țineți
calculează și frecvența excesive ale
minte, pulsoximetrul
cardiacă. pacientului, alte
măsoară saturația cu
Pulsoximetrul dispozitive electrice și
oxigen arterial, nu
funcționează pe baza unei lumina ambiantă intensă preiunea parțială a
lumini de intensitate pot cauza funcționarea oxigenului arterial. Vezi și
scăzută ce radiază de la defectuoasă a Tabelul 2.2: Valoarea
dioda emițătoare de lumină pulsoximetrului. PaO2 versus saturația cu
(LED) spre fotodioda O2 a hemoglobinei în
receptoare de lumină. Capitolul 2: Căile aeriene
Aceste două raze de și managementul
lumină, una roșie și alta ventilării.
Utilizare
infraroșie, sunt transmise Măsurările standard ale
pulsoximetrului
prin sînge și țesuturile gazelor sangvine raportează atît
necesită cunoștințe
corpului, o parte fiind PaO2, cît și %SaO2. Atunci cînd
absorbită de acestea.
depre dispozitivul
saturația cu oxigen este
Fotodioda măsoară utilizat în particular. calculată din PaO2 a analizei
porțiunea de lumină ce trece Diferiți senzori sunt gazelor sangvine, valoarea
prin sînge și țesuturi. potriviți pentru diferiți obținută poate să difere de
Cantitatea relativă de pacienți. Falanga saturația cu oxigen măsurată cu
lumină absorbită de distală și lobul urechii sunt pulsoximetrul. Această
locurile comune de aplicare diferență poate apărea din
oxihemoglobină diferă de
senzorului; cu toate cauza că valoarea saturation cu
cea absorbită de
oxigen tcalculată din PaO2 a
hemoglobina acestea, în ambele
analizei gazelor sangvine nu a
neoxigenată. zone poate fi
fost ajustată efectelor
Microprocesorul vazoconstricție. Nu determinate de variabile ce
evaluaează aceste trebuie utilizate influențează relația dintre
diferențe în pulsul arterial degetele de la
și reprezintă valorile extremitățile lezate sau
calculate ca saturația unde este fixată manșeta
oxihemoglobinei pentru determinarea tensiunii
(%SaO2). Măsurătorile arteriale.
sunt sigure și pot fi corelate La analizarea
corect atunci cînd sunt datelor
comparate cu un pulsoximetruluis,
cooximetru ce măsoară evaluați valorile
direct SaO2. inițiale. Corespunde
Cu toate acestea, rata pulsului cu cea
pulsoximetria este de pe monitorul
inexactă cînd pacientul electrocardiografic?
are o perfuzie Este suficientă
periferică slabă, saturația cu oxigen?
determinată de Dacă pulsoximetrul
vasoconstricție, înregistrează valori
hipotensiune, manșeta joase sau foarte slabe,
de măsurare a tensiunii căutați cauza
arteriale umflată mai sus de fiziologică, nu una
senzor, hipotermie și mecanică.
alte cauze ale perfuziei
SKILL STATION II   Airway and Ventilatory Management 57
PaO2 și saturație. Aceste variabile includ 2,3-DPG (difosfogliceratul) și concentrația
temperatura, pH, PaCO2 (presiunea parțialță a hemoglobinei fetale.
dioxidului de carbon),
Relația dintre PaO2 (mm Hg) și saturația hemoglobinei
 100 Schimb stînga
pH
90 Temperatura
PaCO2
2,3-DPG

Saturația O2%
Schimb
60 dreapta
pH
50 Temperatura
PaCO2
2,3-DPG
 0
27 30 50 60 90 100
PaO2 (mm Hg/kPa)

FIGURE II-2 Relația dintre presiunea parțială a oxigenului în sîngele

arterial (PaO2) și %SaO2.

Aptitudini II-I: Detectarea dioxidului de carbon

Cînd pacientul este în esofag. Aceste
intubat, este esențială niveluri ridicate dispar
verificarea poziției rapid după cîteva
tubului endotraheal. respirații, deaceea
Dacă dioxidul de rezultatele testului
carbon este detectat colorimetric trebuie
în aerul exhalat, tubul utilizate doar după cel
este în căile aeriene.
puțin șase respirații.
Metodele de
Dacă dispozitivul
determinarea CO2 end-
colorimetric continuă
tidal (la sfîrșitul
expirului) trebuie să să indice un interval
fie imediat disponibile intermediar, mai
în toate trebuie să fie
departamentele de efectuate șase
urgență sau alte locuri respirații adițional.
unde pacienții Dacă pacientul are
necesită intubare. stop cardiac și nu are
Metoda preferabilă debit cardiac, CO2 nu
este cea cantitativă, este livrat spre
cum ar fi capnografia, plămîni. De facto, în
capnometria ori asistolia cardiacă,
spectroscopia.
aceasta poate fi o
Dispozitivul
metodă de apreciere a
colorimetric utilizează
benzi de indicatori eficacității resuscitării
tratați chimic care cardiopulmonare.
reflectă nivelul CO2. La Dispozitivul
concentrații foarte colorimetric nu este
scăzute de CO2, cum utilizat pentru
ar fi aerul atmosferic, detectarea nivelurilor
indicatorul devine
înalte de CO2. La fel,
violet. La concentrații
de CO2 mai mari (ex. nu este utilizată
2%–5%), indicatorul pentru determinarea
devine galben. O intubării bronhiilor
culoare cafenie indică principale. Examenul
concentrații ale CO2 fizic și radiologic sunt
ce sunt mai mici decît necesare pentru
în gazele exhalate din
aprecierea poziției
trahee.
Este important de adecvate a tubului
notat că, în rare endotraheal. Într-un
cazuri, pacienții cu DMU zgomotos sau
distensie gastrică pot cînd pacientul este
avea concentrația de transportat de mai
CO2 elevat multe ori, acest
dispozitiv este fiabil în
diferențierea intubării
traheii sau esofagului.
 APTITUDINI

III
58

Cricotiroidoto
mia
ÎN ACEST COMPARTIMENT SUNT
INCLUSE URMĂTOARELE
PROCEDURI:

Aptitudini III-A:
Cricotiroidotomia
cu ac

Aptitudini III-B:
Cricotiroidotomia
chirurgicală
Obiective
Performanța la această stație de
aptitudini va permite studenților să
practice și să demonstreze tehnicile
cricotiroidotomiei cu ac și
cricotiroidotomiei chirurgicale pe un
animal viu, anesteziat, pe cadavru
uman proaspăt sau pe un manechin
anatomic uman.

1. Identificarea maracjelor de
suprafață și structurilor
relevante necesare pentru
cricotiroidotomia cu ac sau
chirurgicală.
2. Enumerarea indicațiilor și
complicațiilor
cricotiroidotomiei cu ac sau
chirurgicale.
3. Efectuarea
cricotiroidotomiei cu
ac sau chirurgicale pe
un animal viu,
anesteziat, pe
cadavru uman
proaspăt sau pe un
manechin anatomic
uman, așa cum
prevede această
stație de aptitudini.
 Aptitudini III   Cricotiroidotomia 59

Aptitudini III-A: Cricotiroidotomia cu ac

Pasul 1. Asamblați și preparați tubul de
oxigen,tăind un orificiu la unul din
capetele tubului. Conectați celălalt capăt
al tubului la o sursă de oxigen capabiă să
livreze 50 psi sau mai mult de la nivelul
mamelonului și asigurați fluxul liber al
oxigenului prin tub.
Pasul 2. Poziționați pacientul în decubit dorsal.
Pasul 3. Asamblați o canulă de mărimea 12 sau 14, 8.5-
cm, la o seringă de 6- 12 ml .
Pasul 4. Pregătiți cîmpul chirurgical în zona gîtului,
folosind tampoane cu antiseptic.
Pasul 5. Palpați membrana cricotiroidă
anterioară dintre cartilajul tiroid și
cricoid. Stabilizați traheea cu o mînă
pentru a preveni mișcarea laterală a
traheii pe parcursul procedurii.
Pasul 6. Punctați pielea pe linie mediană cu canula
de mărimea 12 sau14 conectată la o
seringă, direct prin membrana
cricotiroidă ( FIGURA III-1).
Pasul 7. Direcționați acul la 45 grade caudal,
realizînd totodată o presiune negativă
în seringă.
Pasul 8. Cu grijă introduceți acul prin
jumătatea inferioară a membranei
cricotiroide, aspirînd în timp ce
avansați acul.
Pasul 9. Observați aspirația aerului, care
semnifică pătrunderea în lumenul
traheii.
Pasul 10. Scoateți seringa și retrageți stiletul, în
același timp avansați ușor cateterul, avînd grijă să
nu perforați peretele posterior al traheii.
( FIGURA III-2).
Pasul 11. Atașați tubul de oxigen la capătul
cateterului și fixați cateterul de
gîtul pacientului.
S Pasul 12. Efectuați ventilarea intermitentă,
ocluzînd orificiul tăiat al tubului cu
policele timp de 1 secundă și lăsați-l deschis
pentru 4 secunde. După ce ați îndepărtat
policele de la orificiu, are
 60 APTITUDINI III 
 Cricotiroidotomia
COMPLICAȚIILE
loc expirul. CRICOTIROIDOTO
Notă: PaO2
adecvată
MIEI
poate fi CU AC
menținută
numai pentru  Ven
30- 45 tilar
minute, dar e
acumularea inad
de CO2 e ecv
posibilă mult ată,
mai rapid. cee
Pasul 13. Continuați să a ce
observați duc
extinderea e la
toracelui și să hipo
auscultați xie
plămînii pentru o și
ventilare moar
adecvată.
te
Acordați o  Aspirație
atenție specială (sînge)
dezumflării  Lacerația
FIGURA III-2  plămînilor esofagului
FIGURA III-1  Îndepărtarea seringii și pentru a evita
Puncția pielii pe linie retragerea stiletului, cu barotrauma,
 Hematom
mediană cu o canulă de avansarea atentă a care poate  Perforarea
12 sau 14 conectată la cateterului în jos, avînd duce la peretelui
o seringă, direct prin grijă să nu perforați pneumotorax. posterior al
membrana cricotiroidă. peretele posterior al În cazul în traheii
traheii. care nu se  Em
observă fize
dezumflarea m
plămînilor, pot sub
fi necesare cut
compresii atn
manuale at
ușoare ale cutiei și/s
toracice pentru a au
facilita expirul. me
dia
stin
al
 Perforația
tiroidei
 Pneumoto
rax
Aptitudini III-B: Cricotiroidotomia chirurgicală
 cricoid și/sau  Lacerația
tiroid. esofagul
Pasul 1. Poziționați prin incizia ui
Pasul 7. Inroduceți
pacientul în membranei
decubit dorsal
pensa
cricotiroide,
 Lacerația
hemostatică traheii
cu gîtul în direcționînd
ori  Emfizem
poziție tubul distal
depărtătorul mediasti
neutră. în trahee
traheal în nal
( FIGURA III-
Pasul 2. Palpați incizie și
incizura rotiți-l la 90
3D).  Paral
izia
tiroidiană, grade Pasul 9. Umflați corzil
spațiul pentru a manșeta, apoi ventilați. or
cricotiroid și deschide vocale
Pasul 10. Observați ,
incizura căile disfoi
excursiile
jugulară a respiratorii e
toracelui și
sternului ( FIGURA III-
auscultați
pentru 3C).
plămînii
orientare (
FIGURA III-
Pasul 8. Introduceți pentru a vă
tubul asigura că
3A).
endotrahe este o
Pasul 3. Asamblați al sau ventilare
echipamentul necesar. traheosto adecvată.
Pasul 4. Prelucrați ma de Pasul 11. Fixați tubul
cîmpul operator mărime endotraheal
și anesteziați corespunz sau
aria locală, ătoare (de tracheosto
dacă obicei ma pentru a
pacientul numărul 5 preveni
este în sau 6) dislocarea.
conștiență.
Pasul 5. Stabilizați COMPLICAȚIILE
cartilajul CRICOTIROIDOT
tiroid cu OMIEI
mîna stîngă
CHIRURGICALE
și mențineți
stabilizarea  Aspirație
pînă (sînge)
traheea
este  Crear
intubată. ea
unui
Pasul 6. Faceți o incizie pasaj
transversală fals
a pielii între
deasupra țesuturi
membranei  Stenoză/e
cricotiroide și dem
incizați cu subglotic
grijă
membrana  Stenoza
transversală laringelui
( FIGURA III-  Hemoragi
3B). Atenție: e sau
Nu tăiați sau formarea
îndepărtați hematom
ului
cartilajele
 APTITUDINI III   CricotIroidotomia 61

Incizura tiroidiană

Cartilajul tiroid

Indent Membrana cricotiroidă

Cartilajul cricoid

Traheea

(A)

(B) (C) (D)

FIGURA III.3  Cricotiroidotomia chirurgicală.(A) Palpați incizura tiroidă, spațiul

cricotiroid și incizura jugulară pentru orientare. (B) Faceți o incizie transversală a pielii
deasupra membranei cricotiroide și incizați atent membrana transversală.
(C) Introduceți pensa hemostatică sau depărtătorul traheal în locul inciziei și rotiți-l la
90 grade pentru a deschide căile respiratorii. (D) Introduceți un tub endotraheal ori
traheostoma tube în incizia membranei cricotiroide, direcționînd tubul distal în trahee.