Plagile prin arma de foc

Michael Sirkin
Chief, Orthopaedic Trauma Service
Assistant Professor, New Jersey Medical School
North Jersey Orthopaedic Institute
 Balistica
• Majoritatea gloantelor sunt confectionate
din aliaj de plumb
• Gravitate inalta specifica
• Greutate maximala
• Rezistenta minima a aerului
• Tipurile gloantelor
– Ascutite
– Rotungite
– Plata
– Scobite
 Balistica
• Gloante cu velocitate joasa
– Confectionate din aliaje de plumb cu puct jos de
topire
– Daca le este impusa o viteza mare se topesc, 2° la
frictiune
• Deformare
• Schimba balistica initiata
• Gloante cu velocitate inalta
– Acoperite in jur
– Acoperite cu metal rezistent termic
 Velocitate
• Energia = ½ mv2
• Energia creste direct proportional masa si cu
patratul vitezei
• Velocitatea este factorul determinant cel mai
important al energiei si leziunilor tesuturilor
Energia cinetica a armelor cu velocitate joasa si inalta

Energia cinetica a diferitor arme

 Forta de leziune
• Arme cu velocitate joasa, mai putin severe
– Mai putin de 1000 ft/sec (1feet=30,48cm)
– Greutatea mai mica de 230 grame
• Arme cu velocitate inalta, foarte distructive
– Mai mult de 2000 ft/sec
– Greutatea mai mica de 150 grame
• Pusti, foarte distructive
– 1200 ft/sec
– Greumate mai mare de 870 grame
 Factorii ce cauzeaza leziunea
tisulara

• Strivire si laceratie
• Proiectile secundare
• Cavitatia
• Unda de soc
 Strivirea si laceratie

• Mecanismul principal al plagilor provocate

de arme cu velocitate joasa
• Materialul în cale este zdrobit sau sfâșiat
• Energia cinetica este risipita
 Proiectile secundare
• Foarte distructive
• Directii neregulate,
imprevizibile și neașteptate
• La o velocitate inalta, eschilele
tind sa se rostogoleasca
– Cresc dimensiunile
– Creste cantitatea de enegie
cinetica raspindita
– Creste probabilitatea de
fragmentare
 Cavitatia
• Primara in cazul gloantelor cu velocitate inalta
• Gloantele cu velocitate joasa tind a detasa
tesuturile in jur
– Zona de distrugere putin mai mare decit diametrul
glontelui
 Cavitatia
• Energie inalta
– Energia este raspindita anterior si lateral fata de
glonte si directia canalului
– La o velocitate inalta cavitatia continuie sa
creasca chiar dupa ce glontele a traversat deja
tesuturile
 Cavitatia
• Cavitia e subatmosferica
– (presiune negativa )
– Aspira aer si tesuturi din ambele capete a
canalului de leziune
• Initial cavitatia este temporara
• Colapsul si reformarea reduc amplitudinea
• Calea glontelui ramine deja permanent
cavitate
 Cavitatia
• Vasele, nervii si alte structure care nu au fost
in contact cu glontele pot fi afectate
• În țesuturile cu rezistență scăzută la
tracțiune(organe), cavitație se dezvoltă mai
rapid și extins
• Muschii sunt intermediari la rezistenta la
tractiune
• Oaseele si tendoanele au o rezistenta crescuta
la tractiune
 Cavitatia
• La o velocitate inalta
– Orificiul de intrare poate fi mai mare decit
diametrul glontelui
• Dacă glotele se deformează, fragmenteaza,
rostogoleste cavitatia poate fi masiva si
asimetrica
– Orificiul de intrare poate fi nu prea mare
– Poate lipsi orificiul de iesire
 Cavitatia
• In cazul in care calea glontelui este scurta
– Glontele poate ieși cu dispersarea energiei care
începe să crească secundar rostogolirii și
deformarii glontelui
– Orificiul de iesire mare
 Cavitatia
• Calea lunga a glontelui
– Dispersarea energiei apare profund in tesuturi
– Nivel crescut de leziune prin cavitatie
– Orificiile de intrare si iesire pot fi mici
 Unda de soc
• In cazul armei cu velocitate inalta pot
ajunge la distanta mari
• Tesutul in calea glontelui sunt compresate
– Sunt detasate in jurul undei de soc
– Cu viteza aproximativa a sunetului in apa
• 4800 ft/sec
• Mai rapida ca glontele (exceptia armelor cu
velocitate inalta)
 Arma de vinatoare

• Alt factor al leziunii

– Obturatorul
• Plastic
• Hirtie
• Pluta
– Intra in plaga
– Contamineaza plaga, infectie
 Arma de vinatoare
• Alice
– Citeva sute la numar
– Spherice
• Relativ velocitate inalta
– 1000-1500 ft/sec
• Provoaca plagi masive 4-5 feet (1feet=30,48cm)
• Alicele rapid scad din viteza
 Concluzii
• Armele cu velocitate inalte pot provoca leziuni
masive de tesuturi
• Armele de vinatoare la distante mai mici la fel
provoaca distrugeri masive de tesuturi
• Ambele pot avea un inalt grad de contaminare
– Secondar la presiunea negativa a cavitatiei
– Din cartus, din tesuturile inconjuratoare regiunii lezate
etc.
 Examinarea
• Inspectia atenta
– Determinati orificiul de intrare si iesire a plagii
• Verificati vascularizarea
• Cautati un posibil hematom care se mareste
• Radiografia regiunii lezate
• Angiografia cind e indicata
– Diferenta de puls
 Management
• Plagile prin de arme de foc cu velocitate
joasa rar necesita debridare chirurgicala
• Plagile prin de arme de foc cu velocitate
inalta si armele de vinatoare intotdeauna
necesita debridare chirurgicala
• Cel mai des plagile prin arma de foc civile
sunt cauzate de arme cu velocitate si energie
joase
 Sterilitatea
• Initial se considera ca glontele este steril din
cauza temperaturii inalte
• Wolf et al:
– Glontele contaminat cu S. aureus indreptat in
bloc steril de gelatina
– Culturi pozitive

Wolf, J Trauma, 1978

 Infectia
• Plagile prin arme de foc cu velocitate joasa nu
necesita debridare chirurgicala
• Antibioticele administrate oral timp de 72
ore sunt efective ca si cele intravenoase
• Antibioticele administrate intravenos sunt
indicate numai ca profilaxie daca este indicata
interventia chirurgicala Knapp, JBJS, 1996

• Daca a fost perforat intestinul sau articulatia e

necesar de a se efectua debridarea si lavajul
Becker, J Trauma, 1990
 Tibia distala
• Incidenta crescuta a infectiei
• Este considerata ca fractura deschisa si se
trateaza respectiv , in special daca este
plaga pe suprafata antero-mediala
 Asistenta vasculara
• Leziunea arteriala poate aparea de la :
– contact direct
– cavitatie
– asociat fracturilor
• Examinarea
– clinica
– Doppler non-invaziv
– arteriografia
 Non-invaziv
• Ankle-brachial index (ABI) <.90
– 95% sensibil
} prezenta leziunii arteriale
– 97% specificitate
• Ankle brachial index (ABI) > .90
– 99% predictiv pentru absenta leziunii arteriale

Johansen J Trauma 1991

 Leziunea vasculara
• Pulsul absent
– Necesita revascularizare
– Util la angiografia intraoperatorie daca
localizarea leziunii nu se stie sigur
• Diferenta de puls
– Daca ABI < .90 e indicata angiografia pentra a
depista leziunea
– Daca ABI > .90, e necesara supravegherea si
documentare dinamicii starii vascularizarii
 Leziunea vasculara
• Asociata fracturii:
– Revascularizarea necesitas stabilizarea fracturii
• Ce ar trebui sa se efectueze primar?
– Dependent de timpul de ischemie a membrului
• Suntul temporar poate permite revascularizarea
rapiada si reducerea adecavata pentru a restabili
lungimea adecvata a membrului
– Dependent de timpul necesar pentru stabilizare
• Fixarea externa poate asigura stabilizarea rapida
– Conlucrarea intre servicii e foarte importanta
 Leziunea de nervi
• 71% din leziunile arteriale sunt asociate
cu leziunea de nervi
– 39% din pacientii fara leziune de nervi si cu
revascularizare vor avea un membru normal
– 7% din pacientii cu leziune de nervi si cu
revascularizare vor avea un membru normal

Visser, AM J Surg, 1980

 Plexul brahial
• Majoritatea prezinta semne de recuperare la
2-4 sapatamini
• Indicatii operatorii
– Nici o ameliorare dupa 3 luni
• Potentialul de recuperare nu depinde de
gradul leziunii primar
– Aparenta recuperarii dupa 4 saptamini
Vrettos, J Hand Surg, 1995
 Fracturile
• Sunt cu cominutie pronuntata:
– Aceste fracturi consolideaza rapid daca a fost
efectuata reducerea inchisa cu sau fara
osteosinteza interna sau externa
– Comminutia serveste ca autogrefa osoasa ce ajuta
la consolidare
• Deoarece fracturile cominutive sunt de obicei
foarte instabile
– Este dificil de a mentine reducerea cu metode
inchise
 Fracturile
• Liniile de fractura de obicei se propaga ceea
ce poate fi determinat la radiografiile
traditionale
• Este necesara extinderea osteosintezei
comaparativ cu fracturile simple
Ex. In fracturile subtrohanterice cu trahanterul
mic intact se va utiliza tija centromedulara cu
fixarea colului femural dar nu tija
centromedulara standarda
Cazuri
• Barbat 23 ani
• ABI > 1.0
• Neurologic intact
• XR: Fractura
femurului distal
– Cominutie pronuntata
– Condilul lateral
comminutiv pina la
suprafata articulara
– Nu deplin apreciata
pe radiografie
Fixarea
condilului
lateral din
cauza
cominutiei
neapreciate
preoperator
• Barbat 27ani
• Fractura cominutiva prin
arma de foc a femurului
drept
• ABI = .7
• La angiografie
– Laceratia arterei poplitee
• S-a efectuat stabilizare
temporara cu aparat tijat
extern
• S-a efectuat
revascularizarea
Practic consolidare deplina la 3,5 luni
• Barbat 19 ani
• ABI = .95
• Neurologic
intact
• Radiografia
– Fractura
cominutiva a
diafizei
femurale
• 2 luni postoperator
• Consolidare precoce
cu formarea
calusului
• Sprijinul cit este
tolerat, durerea
lipseste
• Barbat ,28 ani
• Arma de foc cu alice
mari
• Neurologic intact
• Vascular intact
• Plaga pe suprafata
laterala masiva
• S-a efectuat debridarea
primar chirurgicala
– Corpii straini, alicele,
tesuturile devitalizate au
fost inlaturate
• Debridarea repetata
dupa 72 ore
• Nu s-a apreciat
cominutie
pronuntata
– Capul humeral
despicat
• S-a efectuat ORIF
• Defect osos si
muscular din cauza
energiei mare a armei
• Tratata ca fractura
deschisa cu debridari
multiple
• A consolidat la 3 luni
• Volumul de miscari
limitat
– Abductia activa
imposibila
 Leziunea articulara
• Genunchiul cel mai frecvent
• Glezna pe locul 2 dupa frecventa
• Cautati o posibila leziune vasculara in
special in jurul genunchiului
• Examinarea atenta a fracturii
• Poate necesita CT scan in special in cazul
soldului
 Leziunea articulara
• Leziunea masiva a tesuturilor articulare si
cartilajului in special in cazul genunchiului
• Indicatia pentru tratament chirurgical
– Fragmente de os libere
• Servesc ca corpi straini ce pot bloca articulatia
– Fragmente de metal intraarticulare
• Pot cauza Plumbism
– Fracturile instabile necesita fixate
 Leziunea articulara
• Leziunea soldului
– Cautati sa nu fie asociere cu leziunea
abdominala si a intestinului
– Daca este leziunea viscerala este necesar lavajul
articulatiei pentru a preveni infectia
Becker, J Trauma, 1990
• Alte indicatii operatorii sunt la fel ca si la
alte articulatii
Glonte in
sold
 Concluzii
• Gradul de leziune tisulara si contaminbarea depinde de
energia armei de foc
• Asistenta vasculara urgenta este obligatorie
• Plagile prin arma de foc cu velocitate inalta si armele de foc
necesita debridare chirurgicala. Din articulatie trebuie
inlaturate fragmente de os si metal.
• Se recomanda sa se administreze antibiotice la toti pacientii
– Calea de administrare depinde daca va fi intervenit
chirurgical sau nu
• Extinderea, cominutia fracturii
– Majoritatea sunt stabilizate chirurgical datorita
instabilitatii lor
– Reducerea indirecta , osteosinteza interna este
recomandata in fracturile diafizare Return to
General Index