9 Leziunile termice Toate leziunile

termice necesită
identificarea
și gestionarea
leziunilor
mecanice asociate
și
menținerea stării de
normalitate
hemodinamică cu
repleția volemică.

Outline Scenariu Un bărbat de 54 de ani este salvat

Introducere dintr-o cameră plină cu fum intr-o casă in flăcări.
Măsuri imediate de prim ajutor in leziunile termice El este constient, agitat, și tușește cu spută
Evaluarea pacienților arși cărbunoasă. Capul și porțiune superioară a
• Anamneză
corpului pacientului par să fie arse extensiv.
• Suprafața
corporală
• Profunzimea
leziunii termice
Examinarea primară și Resuscitarea Patientilor cu Arsuri
•Calea
respiratorie Transferul Pacientului
•Respirație • Criteriile de Transfer
• Circulație—Resuscitarea in șoc termic • Procedeele

Examinarea secundară și Adjuvanți conexi Transferului

• Examinarea fizică Degerături: Efecte la nivelul Țesuturilor Locale
• Documentația • Tipuri de Degerături
• Determinările de referință la pacienți cu arsuri majore • Managementul Degerăturilor și Leziunilor hipotermice
• Circulația periferică in Arsuri Circumferențiale ale noncongelante
Membrelor
• Aplicarea sondei nazogastrice Leziuni hipotermice: Hipotermia Sistemică
• Narcotice, Analgezice și Rezumatul Capitolului
Sedatives • Ingrijirea plăgii
• Antibiotice Bibliografie
• Tetanus
Leziuni chimice
Leziuni electrice

230-
Obiective
In cazul unui pacient cu arsuri, estimarea dimensiunilor
leziunii termice și determinarea leziunilor asociate.
Demonstrarea evaluării primare și tratamentului
pacienților cu leziuni termice.
Identificarea problemelor unice ce pot fi intilnite
tratamentul pacienților cu leziuni termice, și explicarea
cum să le rezolvăm.
Enumerarea criteriilor de transfer a patientilor cu
arsuri in centre de leziuni termice.
L eziunile termice sunt cauzele majore a morbiditătii si
mortalitatii. Atenția principiilor de bază ale
aplicării unor măsuri de urgentă simple pot ajuta
in la minimizarea morbiditătii si mortalitătii acestor
leziuni.
Principiile date includ un indice inalt de suspectie a
prezentei compromiterii căilor aeriene ca urmare a
inhalării fumului, identificarea si managementul
leziunilor mecanice asociate si mentinerea unei stari
adecvate hemodinamice cu repletia volemică. Clinicienii
de asemenea trebuie să intreprindă măsuri de preventie
si tratament a posibilelor complicatii ale leziunilor
termice, precum rabdomioliza si disritmiile cardiace,
care pot fi evidentiate in leziunile electrice. Controlul
temperaturii si indepărtarea din mediul lezional de
asemenea sunt principii ale managementului leziunilor
termice.
Notă: Leziunile caniculare, inclusiv epuizarea si
AVC cauzate de caniculă , sunt explicate in
Appendix B: Hipo-termia si Leziunile caniculare .
231
-232 CAPITOLUL 9  Leziuni termice

Măsuri Imediate de Prim

Ajutor in Leziunile Termice

? Care este prima meaprioritate ?

Măsurile de prim ajutor la pacientii cu arsuri includ
stabilirea controlului a căilor aeriene, stoparea
procesului de ardere, si obtinerea accesului venos.
CĂILE RESPIRATORII
Intrucat arsurile pot cauza edem masiv, caile
respiratorii superioare prezinta un risc de obstructie.
Semnele obstructiei pot fi initial până când pacientul
este in criză; prin urmare, evaluarea precoce a
necesitătii intubării endotraheale este esentială. FIGURA 9-1 Factorii care măresc riscul de obstructie a
Factorii care măresc riscul obstructiei căilor respiratorii căilor respiratorii superioare sunt mărirea dimensiunii si
superioare sunt mărirea dimensiunii si profunzimii profunzimii arsurei,arsuri ale capului si fetei,leziuniuni
arsurei, arsuri ale capului si fetei, leziuni inhalatorii, si inhalatorii, traume asociate, arsuri ale cavitătii orale.
arsuri ale cavitatii orale ( FIGURA 9-1). Arsurile
Arsurile gâtului pot cauza edemul tesuturilor din jurul
localizate pe fata si in cavitatea orala cauzează edem lo- căilor respiratorii; astfel, intubarea precoce este de
calizat si prezintă un risc mai mare pentru asemenea indicată in leziunile date.
compromiterea căilor respiratorii. Deoarece căile
respiratorii ale copiilor sunt mai mici, acestia sunt cu
risc inalt pentru probleme ale căilor respiratorii.
STOPAREA INCENDIULUI
? Cum voi identifica leziunile inhalatorii?
Chiar dacă laringele protejează căile subglotice de Toate hainele trebuie indepărtate pentru a stopa
leziunile termice directe, căile respiratorii sunt extrem procesul de ardere ( FIGURA 9-2); totusi, nu exfoliati
de susceptibile obstructiei ca si consecintă a expunerii hainele aderente. Tesăturile sintetice se pot aprinde,
ard rapid la temperaturi ridicate, si se topesc în reziduu
la căldură. Indicatiile clinice ale leziunilor inhalatorii
fierbinte, care continuă să ardă pacientul. Orice
includ:
îmbrăcăminte care a fost arsă de substanțe chimice
Arsuri ale fetei si/sau ale gâtului trebuie să fie îndepărtată cu grijă. Pulberii chimici
Pârlirea sprâncenelor si perilor nazali uscati trebuie să fie periati din rana, cu grijă
individuală pentru pacient evitând contactul direct cu
Depozitarea carbonului in cavitatea bucală substanțele chimice. Apoi suprafetele corporale
si/sau nas sispută carbunoasă implicate trebuie spălate cu cantităti mari de apă caldă
Modificări inflamatorii acute in orofaringe, de la robinet. După, pacientul ar trebui să fie acoperit
inclusiv eritem cu lenjerie caldă, curată, uscată pentru a preveni
hipotermia.
Răguseală

Anamnestic de tulburări de gândire si/sau

inchiderea intr-un mediu arzând
Explozie cu arsuri pe cap si trunchi
Nivelul carboxihemoglobinei mai mare de
10% laun pacient care a fost implicat intr-
un incendiu
Oricare dintre constatările de mai sus sugerează o leziune prin
inhalare si necesitatea intubării. Transferul la un centru de
arsuri este indicat in caz de leziuni inhalatorii, iar dacă
durata transportării este prelungită, intubarea trebuie să
fie efectuată inainte de transportare. Stridorul apare FIGURA 9-2 Toate hainele si bijuteriile trebuie inlăturate
tardiv fiind indicatie pentru intubatie endotraheală de pe pacient pentru a stopa procesul de ardere si pentru a
preveni constrictia in edem.
imediată.

ACCES INTRAVENOS
Orice pacient cu arsuri de peste mai mult de 20% din
suprafața corpului necesită repletie volemică. După
stabilirea permeabilitătii căilor respiratorii si
identificarea si tratarea leziunilor imediate ce pun in
pericol viata, trebuie să fie stabilit accesul venos. Linii
intravenoase de calibru mare (cel putin 16) trebuie să
fie introduse imediat intr-o venă periferică. Dacă
dimensiunea arsurii împiedică plasarea cateterului prin
pielea nearsă, accesul IV trebuie să fie plasat prin piele
arsă într-o venă accesibilă. Extremitătile superioare
sunt de preferat extremităților inferioare ca loc pentru
accesul venos din cauza riscului crescut de flebită si
flebită septică când venele safene sunt folosite pentru
accesul venos. Incepeti perfuzia cu solutie cristaloidă
izotonică, de preferintă cu sol. Ringer lactat. Linii
directoare de stabilire a debitului sunt prezentate mai
târziu în acest capitol.
Scenariu  continuare Pacientul este
intubat, si accesul intravenos este obtinut in
fosa cubitală prin pielea arsă.
Evaluarea Pacientilor cu Arsuri
Evaluarea pacienților cu arsuri incepe cu istoricul pacientului
și este urmată de estimarea suprafeței corporale arse și
profunzimii arsurii.
ISTORIC
Istoricul leziunii este extrem de valoroasă în tratamentul
pacienților cu arsuri. Leziunile asociate pot fi suferite în timp
ce victima încearcă să scape de foc, și leziunile cauzate de
explozii pot cauza leziuni interne sau fracturi (de exemplu, ale
sistemului nervos central, miocardiace, pulmonare, și
traumatisme abdominale). Este esential ca timpul leziunii
termice să fie stabilit. Arsurile suferite într-un spațiu închis,
sugerează o potentială afectare prin inhalare și traumatisme
cerebrale anoxice, în cazul în care există o asociată pierdere a
conștienței.
Istoricul, colectat de la pacient sau o rudă, ar trebui să
includă o scurtă trecere în revistă a bolilor pre existente (de
exemplu, diabetul zaharat, hipertensiune arterială, boli
cardiace, pulmonare, și/sau renale) și terapia
medicamentoasă, precum și orice alte alergii
Evaluarea Pacientilor cu Arsuri 233
si/sau hipersensibilitatea drogurilor. Unii pacienți au
tentativa de suicid prin auto-incendiere, astfel medicul ar
trebui să fie conștient de această posibilitate. Aditional,
istoricul pacientului trebuie să fie potrivit modelului arsurii.
In cazul in care “povestea” este suspectă, medicul trebuie să fie
preocupat de posibilitate unei maltratări. De asemenea,
trebuie verificată stare de imunizare contra tetanosului a
pacientului.
SUPRAFATA CORPORALĂ
Cum să estimez mărimea si
profunzimea arsurii?
Regula celor Nouă este un ghid util și practic pentru
determinarea amplorii unei arsuri ( FIGURA 9-3).
Configuratia corpului la un adult este impărtită in
regiuni anatomice care reprezintă 9%, sau multipli de
9%, din suprafata totală a corpului. Suprafata corporală
(SC) diferă considerabil la copii. Capul sugarilor si
copiilor mici reprezintă o proportie mai mare a
suprafetei corporale, si extremitătile inferioare
reprezintă o proportie mai mică decât la un adult.
Procentul din suprafata totală corporală a capului unui
sugar este de două ori mai mare decât a unui adult
normal.
Suprafata palmară (inclusiv degetele) a mâinii
pacientului reprezintă aproximativ 1% din suprafata
corporală a pacientului. Ghidul Regula celor Nouă ajută
la estimarea dimensiunii arsurilor cu contururi sau
distributie neregulate fiind considerat instrumentul
preferat pentru calcularea si documentarea extinderii unei
arsuri.
PROFUNZIMEA ARSURII
Profunzimea arsurii este importantă in evaluarea
severitătii unei arsuri, planificarea ingrijirii plăgilor, si
prezicerea rezultatelor functionale si cosmetice.
Arsuri de gradul I (ex: arsuri de soare) sunt
caracterizate de eritem, durere si absenta
veziculelor. Ele nu prezintă pericol pentru viată si in
general nu necesită repletie volemică intrucât
epidermul rămâne intact. Acest tip de arsură nu este
discutat in continuare in acest capitol si nu este
inclus in evaluarea dimensiunii arsurii.
Arsurile partial groase au aspect marmorat sau
sunt de culoare rosie fiind asociate cu edem si
formarea veziculelor ( FIGURA 9-4 A si B). Suprafata
este umedă si algic hipersensibilă, chiar si la curentii
de aer.
Arsurile in toată grosimea sunt intunecate si
pieloase ( FIGURA 9-4 C si D). Pielea poate fi
translucidă sau alb ceroasă. Suprafata este indoloră
si in general uscată; poate fi rosie, dar nu se albeste
la presiune. Este edem nepronuntat al tesuturilor
arse, desi si tesuturile adiacente se pot edema
semnificativ.
-234 CAPITOLUL 9  Leziuni termice

Pediatric
9% 9%

4.5%
4.5% 4.5%
4.5%
13%
18%

2.5% 2.5%

7% 7%
7%
7%

Adult
4.5% 4.5%

18%

18%
4.5% 4.5% 4.5% 4.5%

1%

9% 9% 9% 9%

FIGURA 9-3 Regula celor Nouă.Acest ghid practic este utilizat pentru a evalua gravitatea
arsurilor si a determina managementul volemic. Corpul adultului este in general divizat in suprafete
a câte 9% si/sau fractiuni sau multipli ale 9%.
 Examinarea Primară si Resuscitarea Pacientilor cu Arsuri 235

A
Grosime
B
Epiderm
partială,
gradul II
Derm

Tesut
Subcutanat

• Vezicule
• Durere
• plagă strălucitoare

B
C
Epiderm
In toată
grosimea, FIGURA 9-4 Profunzimea arsurii. (A)Arsură cu
Derm gradul III grosime
partială mică. (B) Arsură grosime-partială. (C)
Partial profundă, in toată grosimea arsură. (D) In toată grosimea
Tesut arsură pe bratul si spatele pacientului.
subcutanat

Pielos (DU) necesită evaluarea căilor respiratorii cu managementul

Alb-carbonizat definitiv. Leziunile termice faringiene pot cauza edem
Tesuturi necrotice semnificativ al căilor respiratorii superioare, iar protectia
Suprafată indoloră precoce a căilor respiratorii este importantă. Manifestările
clinice ale leziunii prin inhalare pot fi subtile și în mod
frecvent nu apar în primele 24 de ore. In cazul când medicul
asteaptă probe radiologice ale leziunii pulmonare sau
modificări gazoase sanguine, edemul căilor respiratorii poate
impiedica intubarea fiind necesară o interventie chirurgicală.

Examinare Primară si Resuscitarea
Pacientilor cu Arsuri
Examinarea primară si resuscitarea pacientilor cu
arsuri se concentrează asupra căilor respiratorii,
respiratie si circulatie.
CĂILE RESPIRATORII
Istoricul constrângerii intr-un mediu arzător sau semne
precoce ale lezării căilor respiratorii la sosirea in
departamentul de urgentă
RESPIRATIE
Leziunile termice directe a căilor respiratorii inferioare
sunt rarisime și se produce, în esență, numai după
expunerea la aburul super-incălzit sau la aprinderea
gazelor inflamabile inhalate. Preocupările privind
respiratia apar din 3 domenii generale: hipoxie,
intoxicare cu monoxid de carbon, si a leziunii prin
inhalarea fumului.
Hipoxia poate fi legată de leziunile inhalatorii,
ventilare neadecvată cauzată de arsuri circumferentiale
ale pieptului, sau de leziuni traumatice toracice care nu
au legătură cu leziunile termice. Trebuie administrat
oxigen suplimentar, cu sau fără intubare.
-236 CAPITOLUL 9  Leziuni termice
Intotdeauna presupuneti expunerea la monoxid
de carbon (CO) la pacientii arsi in spatii inchise.
Diagnosticului intoxicatiei cu CO se face primar in
baza istoricului expunerii si măsurarea directă a
carboxihemoglobinei (HbCO). Pacienții cu niveluri
de CO mai mic de 20%, de obicei, nu au simptome
fizice. Nivelurile ridicate de CO poate avea ca
rezultat:
cefalee si greată (20%–30%)
confuzie (30%–40%)
coma (40%–60%)
exitus (>60%)
Culoare rosu-visinie a pileii este rară si pate fi intâlnită la
pacientii muribunzi. Datorită afinității crescute a CO pentru
hemoglobină, de 240 de ori mai mare ca a oxigenului, CO
dislocuieste oxigenul din molecula de hemoglobină și
deplasează curba de disociere a oxihemoglobinei spre stânga.
CO disociază foarte lent, si timpul său de injumătărire este de
250 minute (4 ore) când pacientul respiră aer din cameră,
comparativ cu 40 minute când respiră 100% oxigen. Astfel,
orice pacient care posibil a fost expus la CO, ar trebui să
primească debit mare de oxigen printr-o mască non-reinhalare.
Managementul precoce al leziunilor inhalatorii poate
necesita intubare endotraheală si ventilare mecanică.
Preventiv intubării, pacientul trebuie pre-oxigenat prin
administrarea continuă de oxigen. Intubarea trebuie să fie
efectuată precoce la pacientii cu suspectie de leziune a căilor
respiratorii. Intrucât există o mare probabilitate a necesitătii
unei bronhoscopii la pacientii arsi cu lezarea căilor
respiratorii, trebuie ales un tub endotraheal de dimensiuni
suficiente pentru o cale respiratorie definitivă. Determinarea
gazelor sângelui arterial trebuie să fie de bază pentru
evaluarea stării pulmonare a pacientului. Totusi,
determinarea PaO2 arterial nu prezice in mod fiabil intoxicatia
cu CO, deoarece o presiune parțială de CO de numai 1 mm Hg
rezultă într-un nivel HbCO de 40% sau mai mare. Astfel,
nivelurile de bază HbCO trebuie obținute, și trebuie
administrat oxigen 100%.
Inhalarea de produse de combustie, inclusiv particule de
carbon și vapori toxici, este important de a diagnostica,
deoarece dublează mortalitatea pacienților arși în comparație
cu pacienții cu vârstă similară și dimensiune a arsurii, care
nu au un leziuni inhalatorii. Patofiziologia implică
sedimentarea particulelor de fum distal in bronhiole, cauzând
deterioarea si moartea celulelor mucoase. Deteriorarea căilor
respiratorii apoi duce la o creștere a răspunsului inflamator,
care, la rândul său, cauzează o creștere a scurgerilor capilare
si la dereglarea difuziei oxigenului. Celulele necrotice
conglomerează obstructionând căile respiratorii. Obstructia
caăilor respirator si capacitatea scăzută de a lupta împotriva
infecției duce la un risc crescut de pneumonie.
Asociatia Americană a Arsurilor a definit 2 cerinte pentru
diagnosticul leziunii prin inhalarea fumului:
(1) expunerea la agentul combustibil, si (2) semne de
expunere la fum în căile respiratorii inferioare, sub corzile
vocale, prin bronhoscopie. Posibilitatea leziunii prin
inhalarea fumului este mult mai mare în cazul în care
leziunea a avut loc într-un loc închis. Expunerea
prelungită creste, de asemenea, probabilitatea leziunii prin
inhalarea fumului.
O radiografie toracică si determinarea gazelor arteriale
trebuie obținut ca bază pentru evaluarea statutului pulmonar
al pacientului. Cu toate că radiografia initială si gazele
sanguine pot fi normale, ele se pot deregla in timp.
Tratamentul leziunii prin inhalarea fumului este de suport.
Un pacient cu un risc ridicat de rănire prin inhalare de fum
asociată cu o arsură semnificativă trebuie intubat. In cazul in
care hemodinamica pacientului ne permite si a fost exclusă
leziunea coloanei vertebrale, elevarea capului si trunchiului la
300 reduce edemul la nivelul gâtului si peretelui toracic. Dacă o
arsură in toată grosimea pe suprafata anterioară si laterală a
peretelui toracic duce la limitarea severă a miscării peretelui
toracic, chiar si in absenta unei arsuri circumferentiale, poate
fi necesară escarotomie la nivelul peretelui toracic.
Scenariu  continuare Necesitătile
lichidiene calculate sunt 12.6 L in primele 24 ore.
Se face un apel la cel mai apropiat centru de
arsuri pentru a concorda transferul si arsurile
pacientului se acoperă cu cearseafuri curate.
Circulatia—Resuscitarea
Soc Termic
Care este volumul si tipul lichidului
administrat pacientilor cu arsuri?
Evaluarea volumui de sânge circulant este deseori
dificilă la pacientii cu arsuri severe. Aditional, acestia
pot avea leziuni asociate care contribuie la aparitia
socului hipovolemic. Socul trebuie tratat conform
principiile de resuscitare enumerate in Capitolul 3:
Socul. Repletia volemică in arsuri trebuie asigurată - (
FIGURA 9-5). Determinarea tensiunii arteriale poate fi
dificilă si poate fi nefiabilă la pacientii cu arsuri severe,
dar monitorizarea diurezei fiece oră urinary evaluează
fiabil volumul sanguin circulant in absenta diurezei
osmotice (ex, glicosuria). Astfel, trebuie amplasat un
cateter urinar.
 Examinarea secundară si Adjuvanții conexi
FIGURA 9-5 Pacientul cu arsuri necesită 2 - 4 mL
desolutie Ringer lactat per Kg per procent BSA a
arsurilor profunde in grosime-partială si in toată
grosimea in primele 24 de ore pentru a mentine un
volum sanguin circulant adecvat si a asigura o perfuzie
renală adecvată.
Volumul initial a lichidelor la pacientii cu arsuri
se bazează pe câteva bine cunoscute formule:
Pacientii cu arsuri necesită de la 2 până la 4 mL de
solutie Ringer lactat per Kg per % BSA de arsuri
profunde in toata grosimea si partial in primele 24
ore pentru a mentine un volum circulant adecvat si a
asigura o perfuzie renală adecvată. Volumul
lichidului calculat este administrat în următorul
mod: ½ din volumul total este administrat în primele
8 ore după leziunea termică. (de exemplu, un bărbat
cu masa de 100 kg, cu 80% total BSA arsuri necesită
de la 2 la 4 80 100 = 16,000 la 32,000 mL în 24 ore.
Jumătate din volumul dat, 8,000 din 16,000 mL
trebuie administrat în primele 8 ore, astfel
pacientului inițial ar trebui să i se administreze lichidele
cu viteza de 1,000–2,000 mL/hr.). A doua jumătate a
lichidului este administrate pe durata următoarelor
16 ore.
Este important să înțelegem că formulele sunt doar
pentru a furniza o rată inițială țintă. După inițierea
acestei rate, cantitatea lichidelor administrate trebuie
ajustată conform debitului urinar țintă de 0.5 mL/ kg/hr
pentru adulți și 1 mL/kg/hr pentru copii <30 kg.
Rata efectivă de lichide care necesită pacientul
depinde de gravitatea leziunii. Dacă nu este obținut
debitul urinar țintă în urma resuscitării inițiale, debitul de
237
lichide trebuie crescut pînă cînd debitul urinar va fi adecvat.
Dacă pacientul are o arsură mai puțin severă, poate fi
administrate o rată inițială mai mică de lichide. De asemenea,
dacă debitul urinar este mai mare sau egal cu 0.5 mL/kg/hr,
rata IV trebuie scăzută. Rata IV nu trebuie micșorată în
jumătate la 8 ore; reducerea ratei lichidelor IV trebuie să fie
efectuată în conformitate cu debitul urinar.
Analog, ratele lichidelor nu trebuie să fie bazate pe timpul
actualei leziuni. Mai întîi, administrați lichidele conform
calculelor inițiale și ajustați-le conform debitului urinar,
indifferent de timpul de la leziune. În cazul copiilor foarte mici
(i.e., <10 kg), poate fi necesară administrarea glucozei pentru a
evita hipoglicemia.
Disritmiile cardiace pot fi primul semn al hipoxiei și al
dereglărilor electrolitice sau acido-bazice. Electrocardiografia
(ECG) trebuie efectuată în cazul dereglărilor de ritm. Acidoza
persistentă poate fi cauzată de intoxicația cu cianuri. În cazul
în care se suspectează acest diagnostic, trebuie consultat un
centru de arsuri sau un centru de control al intoxicațiilor.
Cianura este o toxină care apare în mod natural și care poate fi
inhalată într-un incendiu în spațiu închis.
Capcane
■ Imposibilitatea de a recunoaște necesitatea unui
volumului de lichide crescut la pacienții cu leziuni
inhalatorii și la acei cu traume contuze sau prin
strivire, precum și la pacienții pediatrici cu arsuri.
■ Eșecul în ajustarea ratei lichidului administrat
conform răspunsului fiziologic al pacientului.
Scenariu n continuare Resuscitarea volemică
este inițiată și pacientul are debit urinar minimal;
rata lichidului este mărită și pacientul este
evaluat în continuare pentru depistarea leziunilor
traumatice.
Examinarea secundară și
adjuvanții conexi
Aspectele cheie ale examinării secundare și adjuvanții
aferenți include examinarea fizică, documentarea,
analizele sanguine de bază și x-rays, menținerea
circulației periferice în arsurile circumferențiale ale
extremităților, aplicarea sondei nasogastrice, sedarea și
analgizarea, prelucrarea plăgilor și imunizarea
antitetanos.
238 CAPITOLUL 9  Leziunile termice

EXAMINAREA FIZICĂ
Pentru a planifica și dirija tratamentul pacientului,
furnizorul trebuie să estimeze amploarea și
profunzimea arsurii, să evalueze leziunile associate și
să cîntărească pacientul.

DOCUMENTAREA
O fișă de curs sau alt raport care prezintă tratamentul
pacientului trebuie inițiată când pacientul este admis în
DU. Această fișă trebuie să însoțească pacientul cînd
este transferat la unitatea de arsuri.

ANALIZELE DE BAZĂ A PACIENȚILOR CU

ARSURI MAJORE
Obțineți mostre pentru o hemogramă completă (CBC),
test de tip și crossmatch/screen, gazele sanguine
arteriale cu HbCO, glucoza serică, electroliți și test de
srcină la toate femeile de vârstă fertilă. Radiografia
cutiei toracice trebuie efectuată pacienților intubați sau
cu suspecție de leziuni prin inhalare de fum, cu
repetarea radiografiei la necesitate. Alte radiografii pot
fi indicate pentru evaluarea leziunilor asociate.
CIRCULAȚIA PERIFERICĂ ÎN LEZIUNILE
CIRCUMFERENȚIALE ALE EXTREMITĂȚILOR
Obiectivul de evaluare a circulației periferice la un pacient cu
arsuri este de a exclude sindromul de compartiment.
Sindromul de compartiment rezultă în urma creșterii presiunii
în interiorul unui compartiment care interferează cu perfuzia
structurilor acelui compartiment. Pentru o extremitate,
perfuzia musclulară din cadrul unui compartiment este
principala preocupare. Deși este necesară o presiune
compartimentală mai mare decât tensiunea arterial sistolică
pentru a pierde pulsul distal de arsură, o presiune > 30 mm Hg
în interiorul compartimentului poate duce la necroză
musculară. Odată ce pulsul dispare, poate fi prea târziu pentru
a salva mușchii. Astfel, medicii trebuie sa fie constienti de
semnele unui sindrom de compartiment: durere crescută la
mișcările pasive, senzație de apăsare, amorțeală, și, în cele din
urmă, puls distal scăzut. În cazul în care există preocupări cu
privire la un sindrom de compartiment, presiunea
compartimentului este ușor de măsurat prin introducerea unui
ac conectat la un tub de presiune (de monitorizare a presiunii
arteriale sau centrale) în compartiment. Dacă presiunea este
>30 mm Hg, este indicată escarotomia .
De asemenea, sindromul de compartiment poate fi însoțit
de arsuri circuferențiale toracice și abdominale, conducând la
creșterea presiunii inspiratorii de vârf. De obicei escarotomiile
toracice și abdominale efectuate inferior de liniile axilare
anterioare, prin incizii incrucișate la joncțiunea toracelui și
abdomenului, de obicei, ameliorează problema ( FIGURA 9-
6). In caz de resuscitare volemică agresivă,
FIGURA 9-6 Escarotomie. Sindromul de
compartiment poate fi însoțit de arsuri circuferențiale
toracice și abdominale, conducând la creșterea presiunii
inspiratorii de vârf. Escarotomiile toracice și abdominale
efectuate inferior de liniile axilare anterioare, prin incizii
incrucișate la joncțiunea toracelui și abdomenului, de
obicei, ameliorează problema.
poate să apară sindrom de compartiment abdominal,
astfel medicii trebuie să monitorizeze această potențială
problemă.
Pentru a menține o circulație periferică la pacienții
cu arsuri circumferențiale ale extremităților, medicul
trebuie:
să înlăture toate bijuteriile de pe
extremitățile pacientului.
Să evalueze starea circulației distale,
verificarea prezenței cianozei, alterarea
reumplerii capilare și semnelor neurologice
progresive, cum ar fi paresteziile și durere la
nivelul țesuturilor moi profunde. Evaluarea
pulsului periferic la pacienții cu arsuri este cel
mai bine realizată utilizând Doppler
debitmetru cu ultrasunete.
Amelioreze circulația compromise prin
escarotomii la un membru ars circumferențial.
De obicei, escarotomiile nu sunt necesare în
primele 6 ore după leziunea termică.
Deși fasciotomia este rareori necesară, poate fi
necesară pentru a restabili circulația la pacienții
cu leziuni scheletice asociate, leziuni prin
strivire, leziuni electrice de înaltă tensiune și
arsuri care implică țesuturile subfasciale.
 Arsuri Chimice 239

APLICAREA SONDEI NAZOGASTRICE TETANOS

Aplicați sonda nazogastrică și atașați-o unui aparat de Determinarea stării de imunizare tetanice a
aspirație dacă pacientul prezintă greață, vome sau pacientului este foarte importantă. Vezi Imunizarea
distensie abdominală sau în cazul în care arsurile Tetanos (numai versiunea electronică).
implică mai mult de 20% din totalul BSA. Înainte de a
fi transferat, este esențial ca un tub gastric să fie
introdus și să fie funcțional la pacienții cu aceste
simptome, pentru a se evita voma și posibila aspirație.

Scenariu n continuare Debitul urinar al

NARCOTICE, ANALGEZICE ȘI SEDATIVE
Pacienții arși severi pot fi agitați și anxioși datorită
hipoxemiei sau hipovelimiei decât datorită durerii.
În consecință, hypoxemia și resuscitarea volemică
inadecvată trebuie gestionate înaintea administrării
analgezicelor și sedativelor, care pot masca semnele
hipoxemiei și hipovolemiei. Analgezicele și sedativele
trebuie administrare în doze mici, dozele frecvente
numai pe cale intravenoasă. Țineți minte că o simplă
pansare a plăgii poate ameliora durerea.
ÎNGRIJIREA PLĂGII
Arsurile parțiale sunt dolore când curenții de aer trec
peste suprafețele arse. Acoperirea blândă a arsurii cu
pansamente curate ameliorează durerea și deviază
curenții de aer. Nu rupeți veziculele sau nu aplicați un
agent antiseptic. Orice medicament aplicat trebuie
înlăturat înainte aplicării unui agent antibacterial local
adecvat. Aplicarea compreselor reci pot cauza
hipotermia. Nu aplicați apă rece pacientului cu aruri
extinse (>10% BSA totală).
pacientului crește până la 0.5 mL/kg odată cu
creșterea resuscitării volemice, iar radiografia
cutiei toracice relevă multiple fracturi costale și o
contuzie pulmonară. În urma discuțiilor cu medical
coordinator, el este transferat într-un centru
regional de arsuri
Arsurile Chimice
Leziunea chimică poate rezulta în urma expunerii la acizi,
baze și produse petroliere. În general, leziunile bazice sunt mai
grave decât cele acide, deoarece bazele penetrează mai adânc.
Înlăturarea rapidă a agentului chimic și imediata îngrijire a
plăgii sunt esențiale. Arsurile chimice sunt influențate de
durata contactului, concentrația substanței chimice și
cantitatea de agent. Dacă pulberea uscată este încă prezentă
pe piele, înlăturați-o înainte de spălarea cu apă. În caz contrar,
spălați imediat produsul chimic cu cantități mari de apă, timp
de cel puțin 20 până la 30 de minute, folosind un duș sau un
furtun (n FIGURA 9-7). Arsurile bazice necesită o spălare mai
îndelungată. Agenții neutralizanți nu oferă nici un avantaj
asupra lavajului cu apă, deoarece reacția cu agentul de
neutralizare poate produce el însuși căldură și cauzând ulterior

ANTIBIOTICE
NU există nici o indicație pentru antibioticoprofilaxie
în perioada precoce post-arsură. Antibioticele trebuie
rezervate pentru tratamentul infecției.

CAPCANE
■Imposibilitatea de a recunoaște dezvoltarea sindromului de
compartiment.
■Imposibilitatea de a efectua în mod adecvat escarotomia.
■Lipsa de recunoaștere a faptului că fasciotomiile sunt rareori
necesare.
■Imposibilitatea de a trata o toxicitate de monoxid
de carbon.
FIGURA 9-7 Arsură Chimică.Lavajul imediat
■Imposibilitatea de a asigura o analgezie
al substanței chimice cu cantități mari de apă, timp de
adecvată. cel puțin 20 până la 30 de minute.
240 CAPITOLUL 9  Leziunile Termice
leziuni tisulare. Arsurile alcaline la nivelul ochiului
necesită irigarea continuă în timpul primelor 8 ore
după arsura. O canulă de calibru mic poate fi fixată
în sanțul palpebral pentru irigare. Sunt arsuri
chimice specifice (cum ar fi arsurile de acid
fluorhidric), care necesită o consultare specializată în
unitatea de arsuri.
Arsuri Electrice
Arsurile electrice rezultă atunci când o sursă de energie
electrică intră în contact cu corpul unui pacient. Corpul poate
servi ca un volum conductor de energie electrică, iar căldura
generată rezultă în leziuni termice tisulare. Ratele diferite de
pierdere de căldură din țesuturi superficiale și profunde permit
pielii supriacente, relativ normale să coexiste cu necroza
mușchilor profunzi. Astfel, arsurile electrice deseori sunt mai
severe decât acestea apar pe suprafața corpului, extremităților
și la nivelul degetelor, care sunt în mod special predispuse
leziunii. În plus, curentul circulă în interiorul vaselor sanguine
și a nervilor și, prin urmare, poate provoca tromboza locală și
leziuni ale nervilor. Pacienții cu arsuri electrice deseori
necesită fasciotomii și trebuie transferați cît mai precoce în
centrele de arsuri pe perioada tratamentului.
Tratamentul imediat al unui pacient cu o arsură electrică
semnificativă include atenția asupra căilor aeriene și
respiratorii, stabilirea unei linii intravenoase într-o
extremitate neimplicată, monitorizare ECG și plasarea unui
cateter urinar. Energia electrică poate provoca aritmii cardiace
care pot necesita comprimări toracice. În cazul în care nu
există aritmii în primele câteva ore de la vătămare,
monitorizare prelungită nu este necesară.
Întrucât energia electrică cauzează contracția forțată a
mușchilor, medicii trebuie să examineze pacienții pentru
leziuni asociate scheletale și musculare, inclusiv posibilitatea
leaziunilor coloanei vertebrale. Rabdomioliza rezultă în
eliberarea mioglobinei, care poate provoca insuficiență renală
acută. Nu așteptați confirmarea de laborator înainte de
instituirea tratamentului pentru mioglobinurie. Dacă urina
pacientului este de culoare închisă, presupuneți prezența
hemocromogenilor în urină. Administrarea de fluide trebuie
crescută pentru a asigura o diureză de 100 ml / oră la adulți
sau 2 ml / kg / oră la copii <30 kg. Acidoză metabolică trebuie
corectată prin menținerea perfuziei adecvate.
Transferul Pacientului
? Pe cine pot transfera la un centru de arsuri?
Criteriile de transfer trebuie să fie îndeplinite și
procedurile trebuie urmate în transferul pacienților la
centrele de arsuri.
CRITERIILE DE TRANSFER
Asociația Americană a Arsurilor a identificat
următoarele tipuri de leziuni termice, care necesită,
de obicei trimiterea la un centru de arsuri:
Arsuri parțiale și în toată grosime pe mai mult de
10% BSA la orice pacient
Arsuri parțiale și în toată grosimea care implică
fața, ochii, urechile, mâinile, picioarele, organele
genitale, perineul, precum și celea care implică
pielea la nivelul articulațiilor mari
Arsuri în toată grosimea de orice dimensiune, în
orice grupă de vârstă
Arsuri electrice semnificative, inclusiv leziunile de
fulger (un volum semnificativ d ețesuturi
subiacente poate fi lezat rezultând în insuficiență
renală acută și alte complicații)
Arsuri chimice semnificative
Lziuni inhalatorii
Leziuni termice la pacienții cu comorbidități care
pot complica tratamentul, prelungi recuperarea
sau afecta mortalitatea
Orice pacient cu arsuri care are trauma
concomitente prezintă un risc crescut de
morbiditate și mortalitate și poate fi trata inițial
într-un centru de traume până la stabilizare,
înainte de a fi transferat într-un centru de arsură
Copii cu leziuni termice care sunt observați în spitale
fără personal calificat sau echipament pentru a
gestiona îngrijirea acestora, trebuie transferați într-un
centru de arsuri cu aceste capacități
10. Leziunile termice la pacienții care vor necesita
suport special social și emoțional sau reabilitare
de durată, inclusiv cazurile care implică
suspecție de maltratare și neglijare a copilului
PROCEDURILE DE TRANSFER
Transferul oricărui pacient trebuie să fie coordonată cu
personalul centrului de arsuri. Toate informațiile pertinente
referitoare la rezultatele testelor, temperatura, ritmul cardiac,
lichidele administrate și diureză trebuie să fie documentate pe
fișa de curs de arsură/trauma și trimisă cu pacientul. Orice
alte informații considerate importante de către medic sunt
trimise cu pacientul.
CAPCANE
■Imposibilitatea de a proteja căile respiratorii.
■Imposibilitateade a asigura o documnetație
corespunzătoare de tratament centrului de primire.

Scenariu  concluzie Pacientul necesită
un total de 20 L de lichide resuscitative în
primele 24 de ore și s-a depistat o fractura
femurală, adițional fracturilor costale. I s-a
efectuat multiple grefări de piele, în cele din
urmă fiind externat după câteva luni.
Leziunile la rece: Efecte Locale Tisulare
? Cum afectează frigul pacientul meu?
Gravitatea leziunilor la rece depinde de temperature,
durata de expunere, condițiile de mediu, cantitatea
îmbrăcămintei protective, precum și de starea generală
a pacientului. Temperaturile mai scăzute, imobilizarea,
expunerea prelungită, umiditatea, prezența unei boli
vasculare periferice și a rănilor deschise cresc
gravitatea leziunii.
TIPURI DE LEZIUNI LA RECE
? Cum să recunosc o leziune la rece?
Trei tipuri de leziuni la rece sunt observate la pacienții cu
traumatisme: frostnip, degerătură și leziuni fără congelare.
Frostnip
Frostnip este cea mai ușoară formă de leziuni la rece. Aceasta
se caracterizează inițial prin durere, paloare și parestezie a
părții afectate ale corpului. Este reversibilă la reîncălzire și nu
conduce la o pierdere tisulară, cu excepția unei leziuni repetate
pe parcursul multor ani, cauzând pierderea stratului adipos
sau atrofie.
Degerătură
Degerătura se datorează înghețării tisulare cu formarea
intracelulară a cristalelor de gheață, ocluziei microvasculare și
anoxiei tisulare ulterioare ( FIGURA 9-8). Unele leziuni
tisulare pot rezulta în urma leziunii de reperfuzie în după
reîncălzire. Degerătura este clasificată în gradul I, II, III,
IV conform profunzimii leziunei.
Degerătură de gradul I: Hiperemie și edem fără
necroza pielii
Degerătură de gradul II: formare de vezicule largi,
clare associate cu hiperemie și edem cu necroză
parțială a pielii
Leziunile la rece: Efecte Tisulare Locale 241
FIGURA 9-8 Degerătură.Degerătura este
datorată înghețării tisulare cu formarea intracelulară a
cristalelor de gheață, ocluzie microvasculară și anoxie
tisulară ulterioară. Unele leziuni tisulare pot rezulta
datorită leziunilor de reperfuzie post reîncălzire.
Degerătură de gradul III: apare necroza tisulară a
pielii și țesutului subcutnat, de obicei cu formarea
veziculelor hemoragice
Degerătură de gradul IV: necroză totală a pielii,
incluzând mușchii și oasele cu gangrenă
Deși partea afectată a corpului este de obicei initial
dură, rece, albă și amorțită, aspectul leziunii deseori se
modifică în timpul tratamentului. În plus, regimul
inițial de tratament este aplicabil pentru toate gradele
de injurie, iar clasificarea inițială este deseori inexactă
din punct de vedere al prognosticului. Prin urmare,
unele autorități clasifică pur și simplu degerăturile ca
profunde sau superficiale.
Leziuni fără congelare
Leziunea fără congelare se datorează deteriorării
microvasculare endoteliale, stazei și ocluziei vasculare. Piciorul
de tranșee sau piciorul de imersiune la rece (sau mâna) descrie
o leziune fără congelare a mâinilor sau picioarelor, de obicei, la
soldați, marinari și pescari, care rezultă din expunerea pe
termen lung la condiții de umiditate și de temperaturi mai
mari de congelare (de la 1.6°C la 10°C sau de la 35°F la 50°F).
Cu toate că întregul picior poate apărea negru, distrugerea
țesuturilor profunde poate să nu fie prezentă. Alternarea
vasospasmul arterial și vasodilatarea are loc, țesuturile
afectate inițial fiind reci și amorțite,
242 CAPITOLUL 9  Leziunile Termice
apoi progresând spre hipertermie în 24-48 de ore.
Cu hiperemie, apare o senzație dureroasă de arsură și
disestezie, precum și leziuni tisulare caracterizate prin
edem, vezicule, roșeață, echimoze și ulcerații. Pot
apărea complicații precum infecție locală, celulită,
limfangită și gangrenă. Atenția cuvenită igienei
piciorului poate preveni apariția majorității acestor
leziuni.
MANAGEMENTUL DEGERĂTURILOR ȘI
LEZIUNILOR FĂRĂ CONGELARE
? Cum tratez leziunile la rece?
Treatment trebuie să fie imediat pentru a scădea
durata congelării tisulare, deși reîncălzirea nu trebuie
efectuată dacă există riscul reînghețării. Hainele
strâmte, umede trebuie înlocuite cu pături calde, iar
pacientului trebuie să i se administreze lichide fierbinți
per os, în cazul în care el sau ea poate să bea. Puneți
partea vătămată în apă circulantă de 400C (104°F),
până când va fi roză și se reperfuzează (de obicei, în
termen de 20 până la 30 minute). Acest lucru se
realizează cel mai bine într-un cadru staționar într-un
bazin mare, cum ar fi un rezervor cu bule de aer. Evitați
căldura uscată și nu fricționați sau masați zona.
Reîncălzirea poate fi extrem de dureroasă, și
analgezicele adecvate (narcotice pe cale intravenoasă)
sunt esențiale. Se recomandă monitorizarea cardiacă în
timpul reîncălzirii.
Îngrijirea Plăgilor Locale de Degerătură
Scopul îngrijirii ranei după degerături este de a
păstra țesutul deteriorat prin prevenirea infecției,
evitând deschiderea veziculelor neinfectate, ridicând
zona afectată, care este lăsată deschisă la aer.
Țesutul afectat trebuie să fie protejat printr-un cort
sau leagăn și ar trebui să fie evitate punctele de
presiune.
Doar rareori pierderea de lichid este suficient de
masivă pentru a necesita o resuscitare cu fluide
intravenoase, cu toate că pacienții pot fi deshidratați.
Profilaxia tetanică depinde de starea de imunizare
tetanică a pacientului. Antibioticele sistemice nu sunt
indicate în mod empiric, dar sunt rezervate pentru
infecții identificate. Plăgile trebuie păstrate curate, iar
veziculele neinfectate lăsate intacte timp de la 7 până la
10 zile pentru a oferi un pansament biologic steril
pentru a proteja epitelizarea subiacentă. Tutunul,
nicotina și alți agenți vasocontrictori trebuie excluși.
Contragreutățile sunt interzise până la diminuarea
edemului. Numeroși adjuvanți au fost încercat într-un
efort de a restabili alimentarea cu sânge a țesutului
lezat la rece. Din nefericire, majoritatea sunt ineficienți.
Blocada simpaticului (simpatectomie, droguri) și agenții
vasodilatatorii, în general, nu s-au dovedit utile în
modificarea istoriei naturale a leziunii la rece acute.
Heparina and oxigenul hiperbaric, de asemenea, nu au
reușit să demonstreze un beneficiu substanțial de
tratament. Dextranii cu greutate moleculară mică au
prezentat unele beneficii în timpul fazei de reîncălzire
la modelele de animale. Agenții trombolitici au arătat,
de asemenea, unele promisiuni.
Cu toate leziunile la rece, estimările de profunzime
și de extindere a leziunii tisulare, de obicei, nu sunt
corecte până când demarcarea este evidentă. Acest
lucru necesită adesea câteva săptămâni sau luni de
observație. Debridarea chirurgicală precoce sau
amputația sunt rareori necesare, cu excepția apariției
infecției și sepsisului.
CAPCANE
■Imposibilitatea de a reîncălzi rapid zona afectată.
■Debridarea excesivă a țesuturilor cu viabilitate
incertă.
Leziunile la rece: Hipotermia Sistemică
Pacienții cu traumatisme sunt, de asemenea, sensibili la
hipotermie și orice grad de hipotermie la pacienții cu
traumatisme poate fi dăunător. La pacienții cu
traumatisme, hipotermie trebuie considerată ca fiind orice
temperatura de bază sub 36°C (96,8°F) și hipotermie
severă este orice temperatură internă sub 32°C (89,6° F).
Hipotermia este comună în leziunile severe, dar pierderea
în continuare a temperaturii de bază poate fi limitată doar
prin administrarea intravenoasă de lichide și sânge cald,
expunerea judicioasă a pacientului, precum și menținerea
unui mediu cald. Evitarea hipotermiei iatrogene în
timpul expunerii și administrarea de lichide este
importantă, deoarece hipotermia poate agrava
coagulopatia.
Semnele hipotermiei și tratamentul acesteia
sunt explicate mai detaliat în Apendicele B:
Hipotermia și Leziunile Termice.
 REZUMATUL CAPITOLULUI 243

Rezumatul Capitolului
Regula lui nouă este un ghid util și practic pentru a determina gradul de arsură. Suprafața corporală
diferă în mod considerabil pentru copii. Capul sugarului sau copilului mic reprezintă o proporție mai
mare din suprafață, iar extremitățile inferioare reprezintă o proporție mai mică decât la un adult.

Leziunile asociate pot fi susținute în timp ce victima încearcă să scape de foc și leziunile cauzate de
explozii pot duce la leziuni interne sau fracturi (de exemplu, leziuni ale sistemului nervos central,
miocardic, pulmonar si leziuni abdominale).

Măsurile imediate de salvare a vietii la pacienții cu arsuri includ recunoașterea leziunii prin inhalare
și intubarea endotraheală ulterioară, precum și aplicarea rapidă a terapiei cu lichide intravenoase.
Gestionare precoce a pacienților cu leziuni la rece include inițierea ABCDE-ului de resuscitare;
identificarea tipului și extinderii leziunei la rece; măsurarea temperaturii de bază a pacientului;
inițierea unei fișe de îngrijire-curs a pacientului; și inițierea rapidă a tehnicilor de reîncălzire.

Trebuie acordată atenție problemelor speciale, unice în cazul leziunilor termice. Intoxicația cu
monoxid de carbon trebuie suspectată și identificată. Arsuri circumferențiale pot necesita
escarotomie. Arsuri chimice necesită îndepărtarea imediată a îmbrăcămintei, precum și irigarea
abundentă, pentru a preveni continuarea lezării. Arsurile electrice pot fi asociate cu mionecroză
ocultă extinsă. Pacienții care mențin leziunile termice prezintă un risc de hipotermie. Analgezia
judicioasă nu trebuie trecută cu vederea.

Asociația Americană a Arsurilor a identificat tipuri de arsuri, care necesită, de obicei, trimiterea la
un centru de arsuri: principii de transfer sunt similare celor când pacienții nu au arsuri, dar
includ o evaluare corectă a dimensiunii și profunzimii arsurii pacientului.
244 CAPITOLUL 9  Leziunile Termice
BIBLIOGRAFIE
Cioffi WG, Graves TA, McManus WF, et al. High fre-
quency percussive ventilation in patients with inhalation
injury. J Trauma 1989;29:350-354.
Danzl D, Pozos R, Auerbach P, et al. Multicenter hypo-
thermia survey. Ann Emerg Med 1987;16:1042-1055.
Demling HR. Burn care in the immediate resuscitation
period. Section III, Thermal injury. In: Wilmor DW, ed.
Scientific American Surgery. New York: Scientific
Ame-rican; 1998.
Edlich R, Change D, Birk K, et al. Cold injuries. Compr
Ther 1989;15(9):13-21.
Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, et al. Continuous
arteriovenous rewarming: rapid reversal of hypothermia in
critically ill patients. J Trauma 1992;32(3):316-327.
Gentilello LM, Jurkovich GJ, Moujaes S. Hypothermia and
injury: thermodynamic principles of prevention and
treatment. In: Levine B, ed. Perspectives in Surgery. St.
Louis: Quality Medical; 1991.
Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, et al. Fluid resusci-
tation of infants and children with massive thermal injury.
J Trauma 1988;28:1656-1659.
Gunning K, ed. Burns Trauma Handbook. 5th ed. Liver-
pool, UK: Liverpool Hospital Department of Trauma
Services; 1994.
Halebian P, Robinson N, Barie P, et al. Whole body oxy-gen
utilization during carbon monoxide poisoning and isocapneic
nitrogen hypoxia. J Trauma 1986;26:110-117.
10. Haponik EF, Munster AM, eds. Respiratory Injury:
Smoke Inhalation and Burns. New York: McGraw-Hill;
1990.
11. Herndon D. ed. Total Burn Care. 3rd ed. Philadelphia,
PA: Saunders; 2007.
12. Jacob J, Weisman M, Rosenblatt S, et al. Chronic
pernio: a historical perspective of cold-induced vascular
disease. Arch Intern Med 1986;146:1589-1592.
13. Jurkovich GJ. Hypothermia in the trauma patient. In:
Maull KI, Cleveland HC, Strauch GO, et al., eds. Advan-
ces in Trauma. Vol. 4. Chicago: Yearbook; 1989:11-140.
14. Jurkovich GJ, Greiser W, Luterman A, et al. Hypother-
mia in trauma victims: an ominous predictor of
survival. J Trauma 1987;27:1019-1024.
15. Lund T, Goodwin CW, McManus WF, et al. Upper airway
sequelae in burn patients requiring endotracheal intuba-
tion or tracheostomy. Ann Surg 1985;201:374-382.
16. Mills WJ Jr. Summary of treatment of the cold inju-red
patient: frostbite [1983 classic article]. Ala Med
1993;35(1):61-66.
17. Moss J. Accidental severe hypothermia. Surg Gynecol
Obstet 1986;162:501-513.
18. Mozingo DW, Smith AA, McManus WF, et al. Chemical
burns. J Trauma 1988;28:642-647.
19. O’Malley J, Mills W, Kappes B, et al. Frostbite: general
and specific treatment, the Alaskan method. Ala Med
1993;27(1):pullout.
20. Perry RJ, Moore CA, et al. Determining the
approximate area of burn: an inconsistency
investigated and reevalu-ated. BMJ 1996;312:1338.
21. Pruitt BA Jr. The burn patient: I. Initial care. Curr
Probl Surg 1979;16(4):1-55.
22. Pruitt BA Jr. The burn patient: II. Later care and
complications of thermal injury. Curr Probl Surg
1979;16(5):1-95.
23. Reed R, Bracey A, Hudson J, et al. Hypothermia and blood
coagulation: dissociation between enzyme activity and
clotting factor levels. Circ Shock 1990;32:141-152.
24. Saffle JR, Crandall A, Warden GD. Cataracts: a long-
term complication of electrical injury. J Trauma
1985;25:17-21.
25. Schaller M, Fischer A, Perret C. Hyperkalemia: a prog
nostic factor during acute severe hypothermia. JAMA
1990;264:1842-1845.
26. Sheehy TW, Navari RM. Hypothermia. Ala J Med Sci
1984;21(4):374-381.
27. Stratta RJ, Saffle JR, Kravitz M, et al. Management of
tar and asphalt injuries. Am J Surg 1983;146:766-769.