MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITUTUL DE MEDICINĂ DE URGENȚĂ

Clinica traumatologie și ortopedie „V. Bețișor”

Tema:
Tratamentul fracturilor deschise (reviu literar)

Autor: Stanislav Coșciug,

rezident anul II

Conducătorul științific: Mihail Darciuc,

conferenţiar universitar
Chișinău, 2015
 NOȚIUNI GENERALE
• Fractura deschisă se manifestă prin întreruperea integrităţii unui os cu focar de
fractură exteriorizat şi se caracterizează prin manifestări generale şi locale, cu
distrugeri importante de ţesuturi moi şi ale substratului osos. Vasile Pascari,
conf.univ., Boris Leonti, asist. univ.,USMF „Nicolae Testemiţanu”

• Clasificarea fracturilor deschise este foarte importantă deoarece ea dă

posibilitatea de a compara rezultatele proprii clinice ale traumatologilor și
datele din publicațiile științifice.

• Prognosticul în fracturile deschise este determinat primar de volumul

țesuturilor devitalizate, germenul și volumul contaminării. Aceşti doi factori
joacă un rol mai important decât imaginea fracturii. Rockwood and Green’s Orthopedics
 ACTUALITATEA TEMEI
Întrebarea pusă în tratamentul fracturilor deschise a apărut de foarte mult timp, astfel
analizând minuțios numeroase articole științifice, deducem că și astăzi aceasta problemă
este actuală, din rezultatele diferitor opinii și abordări oferite de numeroși autori.
Frecvent pacienții spitalizați cu fracturi deschise, sunt pacienți cu traumatism multiplu.
Mulți autori încearcă să aducă o contribuție personală în dezvoltarea și aplicarea în
practica de zi cu zi a protocoalelor de gestionare acestui tip de pacienţi.

SCOPUL CERCETĂRII
Identificare principalelor abordări în tacticile de tratament a pacienților
cu fracturi deschise.
 CLASIFICĂRILE FRACTURILOR
DESCHISE

Timpul optimal pentru clasificare fracturii deschise – este în

timpul debridarii plagii traumatice [ROCKWOOD].
 În 1976 Gustilo și Anderson au introdus în practica
clasificarea fracturilor deschise (Tip I, II, III)
Gustilo
Gustilo RB,
RB, Anderson
Anderson JT.
JT. Prevention
Prevention of
of infection
infection in
in the
the treatment
treatment of
of one
one thousand
thousand and
and twenty-five
twenty-five open
open fractures
fractures of
of
long bones: Retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–8
long bones: Retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–8

În 1984 clasificarea Gustilo – Anderson a fost CLASIFICĂRILE

modificată de către Gustilo, Mendoza, and Williams (Tip
III A, B, C) FRACTURILOR
Gustilo
Gustilo RB,
RB, Mendoza
Mendoza RM,
RM, Williams
Williams DN.
DN. Problems
Problems in
in the
the management
management of
classification
classification of
of type
type III
of type
type III
III open
III (severe)
(severe) open
open fractures.
open fractures:
fractures. JJ Trauma.
fractures: A
A new
new
Trauma. 1984;24:742–6
1984;24:742–6
DESCHISE

În 1982 Tscherne H. și Oestern H. au introdus în

practica de zi cu zi o clasificare a leziunilor țesuturilor
moi întîlnite la fracturi (C, O)
Tscherne
Tscherne H,
H, Oestern
Oestern HJ.
HJ. (1982).
(1982). "A
"A new
new classification
classification of
of soft-tissue
soft-tissue damage
damage in
in open
open and
and closed
closed
fractures". Unfallheilkunde 85 (3): 111–5. PMID 7090085
fractures". Unfallheilkunde 85 (3): 111–5. PMID 7090085
 CLASIFICAȚIA GUSTILO – ANDERSON
Există o mare variație în interpretarea și folosirea clasificării.

Factorii de bază a clasificării actuale sunt:

GRADUL DE GERMENUL ȘI
LEZIUNI GRADUL
ȚESUTURILOR CONTAMINĂRII
MOI
Gustilo
DEFINIŢIE
Grade
I Fractură deschisă, plaga curată <1 cm în lungime
Fractură deschisă, plaga > 1 cm dar < 10 cm în lungime, fără leziuni mari a țesuturilor moi,
II lambouri, avulsii

Fractură deschisă cu leziuni mari ale țesuturilor moi (>10 cm), cu fractură deschisă cu sau fără
defect tisular. Acest grup mai include fracturile deschise provocate la ferme – contaminate
III ambundent cu germeni patogeni, fracturi care necesita reparaţii vasculonervoase, sau fracturi
deschise deja mai mult de 8 ore.

Acestea sunt fracturi fără deperiostare mare a fragmentelor dar cu leziuni grave şi întinse a
IIIA țesuturilor moi

Fracturi cu defect tisular larg, care necesită acoperirea cu lambouri sau pielea liberă.
IIIB Contaminarea este destul de abundentă, periostul este detașat de pe aria larga.

Fracturi deschise cu lezarea arterei, care necesită reparația, indiferent de gradul de lezare
IIIC țesuturilor moi
 GUSTILO – ANDERSON TIP I
Fractura este provocată de energie mică. Mecanismul de producere a plăgii – „din
interior spre exterior”. Contaminarea este mică. Plaga < 1 cm în lungime. Lezarea
mușchilor absentă, sau minimală.

Este necesar de menționat, că fracturile deschise de Tip I nu se pot aprecia numai din punct de vedere
a plăgii mici. Plagă înțepată poate să ascundă contaminare masivă (provocată la fermă) şi efectuată prin
energie înaltă (trumatisme ale tibiei la pietoni în accidente rutiere). Traumatologul trebuie să ţină cont de
toţi factorii cînd clasifică fractura deschisă.
 GUSTILO – ANDERSON TIP II
Tip II este caracterizat de o plagă mai mare de 1 cm în lungime și țesuturile moi
moderat lezate prin energie mare. Ca de obicei aceasta sunt „din exterior spre interior”
plăgile.

Posibil prezenţi mușchii necrotizați, dar volumul

de excizie va fi moderat. Plaga va fi închisă fără
grefe tisulare (lambou, piele liberă).
 GUSTILO – ANDERSON TIP III
Rezultată în aplicarea energiei cinetice majore, din exterior spre interior și se
caracterizează prin plagă mai lungă de 10 cm cu necroză masivă a mușchilor. În
general fractura este cu deplasare mare sau cominutivă, dar această nu este
component esențial. Contaminarea masivă provoacă infectarea și complicații majore.

Factorii adiționali transformă fractura deschisă în Tipul III:

Împușcare Fractura cu
Asocierea
din armă de Fractură Lovitura lezarea
Împușcare Fractură cu Sindromul
foc cu segmentară automobilul vasului care
la distanța defect osos de
energie cu ui cu viteză va necesită
mică diafizal Compartim
mare deplasare mare reconstrucți
ent
cinetică e

La aplicarea acestei clasificări se ia în considerație energia aplicată și gradul

devitalizării țesuturilor moi.
 GUSTILO – ANDERSON TIP III A
Deperiostarea moderată cu leziunea țesuturilor moi, dar acoperirea osului în timpul
operației nu va prezenta probleme majore. Posibil defect cutanat, dar pachetele vasculo-
nervoase, tendoanele sunt bine acoperite cu mușchii.
 GUSTILO – ANDERSON TIP III B
Deperiostarea largă și leziunea masivă țesuturile moi. Devitalizarea sau
pierderea traumatică a țesuturilor necesită în viitor aplicarea lambourilor
sau pielii libere, sau aplicarea adjuvantelor speciale pentru acoperirea plăgii
pe parcursul timpului în viitor, așa ca – vacuum acoperirea.
 GUSTILO – ANDERSON TIP III C
Fractură cu lezarea majoră vasculară care necesită repararea pentru a salva membrul.

Exemplu: fractura deschisă a tibiei cu lezarea a.

tibialis anterior dar a. tibialis posterior intactă nu este tip
IIIC. Sau fractura deschisă antebrațului cu a. ulnară sau a.
radială, respectiv intactă și palma bine perfuzată - nu este tip
IIIC.
Contaminare Factorii
Dezgolirea
masivă la Întârziere/amâ Semne de care
inspecție extinsă de
nare în leziune prin schimbă
piele și tesutul
• Expunere la tratament > 12 mecanismul de tipul
subcutanat
masele fecale ore energie mare fracturii
(veceu, fermă) care necesită
deschise
• Expunere la
• Compartment • Fracturile acoperire cu
syndrome segmentate indiferent
flora orală lambou (defect
• Defect osos de defectul
(mușcătură) de orice
• Mecanismul de cutanat
• Expunere la sol dimensiune)
• Expunere la apă strivire inițial
(piscină, lac, rîu)
 În unele fracturi larg deschise de
tipurile III B, III C e necesar de a
stabili dacă salvarea membrului
respectiv este posibilă. În așa cazuri
sunt folosite protocoalele H.R. Lange
(1989) şi D.L. Helfet (1990), care a
denumit-o: „Scor de severitate a
extremităţilor mutilate” (mangled
extremity severity score - M.E.S.S.),
care permite de a stabili mai corect
indicaţia de salvare a membrului
traumatizat. Vasile Pascari, conf.univ., Boris Leonti, asist.
univ.,USMF “Nicolae Testemiţanu
CLASIFICAȚIA OESTERN ȘI TSCHERNE
PENTRU FRACTURILE DESCHISE
Utilizează următorilor parametri pentru clasificarea fracturilor deschise:
dimensiunile plăgii, nivelul contaminării, tipul fracturii.
• Fractură deschisă punctiformă, fără contuzia pielii,
Grade I • Contaminarea bacteriană minimă
• Fractură prin energie mică
• Fractură deschisă cu leziuni minimale a țesuturilor moi
Grade II • Contaminare moderată
• Fracturi de diferite tipuri
• Fractură deschisă cu contaminare largă
Grade III • Leziunile țesuturilor moi extensive
• Uneori asociate cu leziunile vasculo-nervoase
Grade IV • Fracturile deschise cu amputații complete sau incomplete
 INTERESANT
Brumback şi Jones au raportat în urma unei înţelegeri de interobservare în clasificarea
fracturilor deschise de tibie. Doua sute patruzeci şi cinci de chirurgi ortopedici de
experienţe diferite, li s-au prezentat istorii, radiografii şi videouri cu examinari fizice şi
debridare operatorie. Participanţii au fost rugaţi să clasifice fracturile conform sistemei
Gustilo. Acordul general de clasificare a fost de 60%. Grupul cu cea mai mică experienţă
(medici rezidenţi) au avut o înţelegere medie de 59%( variind de la 33% la 94%). Grupul
cu cea mai mare experienţă (chirurgi ortopezi şi academicieni) au avut o rată de înţelegere
de 66% (variind, 39% la100%). Autorii evidenţiază că clasificarea fracturilor deschise
include un element de judecată subiectiv privitor la gradul de leziune a ţesuturilor moi în
particular. Acest lucru este mai evident mai mult în tipurile intermediare de rănire. Aceste
observaţii sugerează că cititorul trebuie să evalueze critic literatura, când compară
rezultatele managementului fracturilor deschise in diferite instituţii. Spre exemplu, un
articol poate raporta că fracturile deschise tip IIIB sunt substanţial mai mari decât numărul
de ţesuturi liber ce a fost transferat. Această observaţie sugerează că folosirea clasificării
lui Gustilo ar putea fi modificată pentru a include leziuni mai puţin severe în categoria
IIIB, datorită interpretărilor subiective.
 TACTICA LA INTERNARE
• MANAGEMENT-ul ABC
ABC

Haem • Bandaj, garou (în cauza leziunii de tip III C)

ostasi
s
• În cazuri traumatismelor multiple: + reg. cervicală + cutia toracică + reg.
X-
ray abdominală + reg. bazinului
• De controlat și înregistrat statutul neurovascular (descriere/foto)
Ps

• Axare/imobilizare în atele fragmentelor deplasate (până sala de operații).

Axare
• În cazuri dacă este suspectată fractura bazinului, de controlat perineul. De examenat, de înregistrat, dacă este
Consu posibilitatea – de fotografiat plăgile. La femeile de controlat hemoragia din vagin – consultaţia ginecologului în
ltații orice caz cu suspecție la mensis sau fractura oaselor bazinului.

Tetanus • Revaccinare antitetanică în cazul dacă pacientul nu a fost vaccinat ultimii 5 ani
booster

Antibiop • Antibiotice de profil larg. Clasic se introduce (ex. Sol. Cefazolin + Sol. Ghentamicin).
rofilaxia
TRATAMENTUL FRACTURILOR DESCHISE

Între autori de specialitate nu este stabilită o tactică şi strategia concretă

în tratamentul fracturilor deschise la pacienţii politraumatizaţi şi/ sau cu
traumatisme asociate. Иванов П. А. «Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с
множественной и сочетанной травмой», Титов Р. С. «Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами
дистального отдела костей голени»
 PRELUCRARE PRIMARĂ CHIRURGICALĂ
A PLĂGII
Următoare etapă diagnostico – Extensia plăgii
curativă este prelucrare primară pentru a permite
identificarea zonei
chirurgicală a plăgii. lezate
Crearea unei răni
ce ar putea tolera
contaminarea Detectarea şi
îndepărtarea
reziduală cu materialului
bacterii şi să se străin
OBIECTIVELE vindece fără
DEBRIDĂRII (ŞI IRIGĂRII) infecţie
SUNT:

Reducerea Detectarea şi
îndepărtarea
contaminări ţesuturilor
i bacteriene neviabile
 FIXAȚIA FRAGMENTELOR OSOASE

După debridarea iniţială a țesuturilor moi, stabilizarea este următoarea prioritate.

• Obiectivele imobilizării scheletice sunt următoarele:

1. Restabilirea lungimii şi axare oaselor

2. Reducerea suprafeţelor articulare, ce au fost deplasate de fractură

3. Permite accesul la traumatism

4. Facilitarea următoarelor proceduri de reconstrucţie

5. Permite utilizarea limitată temporară a membrului afectat

 FIXAȚIA FRAGMENTELOR OSOASE
Tradiţional la pacienţii cu fracturi deschise ale oaselor lungi este utilizată osteosinteza
internă, ceea ce este brusc limitată pe un fundal de leziuni multiple şi combinate din cauza
traumatizării majore de astfel de operaţii şi risc crescut de complicaţii infecţioase Ching-Hou Ma,
Chin-Hsien Wu, Shang-Won Yu, Cheng-Yo Yen, Yuan-Kun Tu Staged external and internal less-invasive stabilisation system plating for open proximal tibial fractures, Injury
Volume 41, Issue 2, February 2010, Pages 190–196. S. Kakar, MD, MRCS and P. Tornetta III, MD Open Fractures of the Tibia Treated by Immediate Intramedullary Tibial Nail
Insertion Without Reaming: A Prospective Study, J Orthop Trauma Volume 21, Number 3, March 2007, pp 153-157.

Numeroase studii au arătat că doar fixarea chirurgicala a fragmentelor osoase

oferă condiţii optime pentru consolidarea fracturilor deschise ale oaselor lungi şi de
prevenire a complicaţiilor locale. Ching-Hou Ma, Chin-Hsien Wu, Shang-Won Yu, Cheng-Yo Yen, Yuan-Kun Tu Staged external and internal
less-invasive stabilisation system plating for open proximal tibial fractures, Injury Volume 41, Issue 2, February 2010, Pages 190–196. S. Kakar, MD, MRCS and P. Tornetta III,
MD Open Fractures of the Tibia Treated by Immediate Intramedullary Tibial Nail Insertion Without Reaming: A Prospective Study, J Orthop Trauma Volume 21, Number 3,
Cu toate acestea, problemele de alegerea metodei de osteosinteză, precum
March 2007, pp 153-157

şi calendarul de implementare a acestuia sunt încă unele dintre cele mai importante
aspecte ale problemei nerezolvate. Ricci, William M. MD; Collinge, Cory MD; Streubel, Philipp N. MD; McAndrew,
Christopher M. MD; Gardner, Michael J. MD A Comparison of More and Less Aggressive Bone Debridement Protocols for the Treatment
of Open Supracondylar Femur Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 27(12): pp 722-725, December 2013. Бялик Е. И. Ранний
остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме. Иванов П. А. Лечение открытых переломов длинных костей
конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой
 OSTEOSINTEZA EXTERNĂ ÎN TRATAMENTUL
FRACTURILOR DESCHISE
• FIXARE EXTERNĂ
2. Facturi
periarticulare
A. Definitive

1.Radius distal
B. Temporare
2.Luxaţiile cotului
1. Genunchi
3.Alte zone selectate
2. Gleznă
1. Contaminarea severă în orice zonă
3. Cot

3. În combinaţie cu fixarea cu şurub pentru leziunile 4. Mână

severe a ţesuturilor moi 5. Pelvis
 OSTEOSINTEZA INTERNĂ ÎN TRATAMENTUL
FRACTURILOR DESCHISE
• FIXARE INTERNĂ
1. Fracturi diafizare
2. Facturi
• Femur
• Tibia periarticulare
• Humerus • Tibia
distal/proximal
• Femur
distal/proximal
• Humerus
Distal/proximal
• Radius Proximal
ulnar
• Radius/ulna
selectat distal
• Acetabulum/pelvis
 ANTIBIOTICOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL
FRACTURILOR DESCHISE
Indicaţii Antibiotice pentru Fracturile deschise

•Gustillo Grade I and II

• Cefalosporine de generaţia I
•Gustillo Grade III
• Cefalosporine de generaţia I
• Tradiţional recomandate aminoglicosidele, dar nu sunt dovezi în literatură să susţină folosirea lor
•Leziuni la ferme/ contaminate cu masele fecale 
• Se adaugă carbapeneme pentru clostridia (Tienam) 
•Durata
• Iniţiere cât mai curând posibilă
• Studiile arată rate mari de infecţii, când antibioticele sunt administrate cu întârziere de mai mult de 3 ore
de la momentul traumei
• Continuarea pentru 72 ore iniţiale după I&D
• 48 ore după fiecare procedură
• Vaccinarea tetanos, dacă nu a fost reînnoită în ultimii 5 ani

http://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-classification
 ANTIBIOTICOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL
FRACTURILOR DESCHISE
• Sunt autori care consideră că administrarea profilactică prelungită (5-10 zile) a antibioticelor de primă generaţie este
ineficientă. Pentru a preveni dezvoltarea infectiei postchirurgicale este mai bine să se combine antibiotice parenteral
intraosoase sau de a folosi antibiotice de rezervă din start. Исаев С. Ж. Профилактика хирургической инфекции у больных с открытыми переломами
конечностей.

• Antibioticoprofilaxia din start şi pe parcursul aşteptării antibioticogramei numaidecât trebuie să fie efectuată cu
antibioticele de spectru larg concomitent cu drenarea plăgii şi tratamentul imunologic. Joyce Craig & Thomas Fuchs& Michelle Jenks & Kelly
Fleetwood & Dominik Franz & Joel Iff & Michael Raschke Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open
tibia fractures treated with intramedullary nailing, International Orthopaedics May 2014, Volume 38, Issue 5, pp 1025-1030. 10. Ricci, William M. MD; Collinge, Cory MD; Streubel, Philipp
N. MD; McAndrew, Christopher M. MD; Gardner, Michael J. MD A Comparison of More and Less Aggressive Bone Debridement Protocols for the Treatment of Open Supracondylar Femur
Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 27(12): pp 722-725, December 2013. Иванов П. А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с
множественной и сочетанной травмой

• Beneficiul observat de antibiotice administrate local, pentru prevenirea infectiilor este considerat mult eficient, în
special pentru pacienţii cu fracturi mai grave G-A II-III. Joyce Craig & Thomas Fuchs& Michelle Jenks & Kelly Fleetwood & Dominik Franz
& Joel Iff & Michael Raschke Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open tibia
fractures treated with intramedullary nailing, International Orthopaedics May 2014, Volume 38, Issue 5, pp 1025-1030. 10.
• Grote cu coautorii consideră că tipul III de fracturi deschise trebuie tratate cu antibiotice minim de 72 de ore, dar nu mai
mult de 24 de ore după suturarea plăgii. Tratamentul cu presiunea negativă îmbunătăţeşte situaţia dacă închiderea rănilor
nu era atinsă. Tratamentul cu antibiotice locale suplimentare în combinație cu antibiotice sistematice pot fi beneficiate.
GENERALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR
DESCHISE
• Una din cele mai importante probleme în tratamentul fracturilor deschise –
este profilaxia infecției. Rezolvarea acestei probleme include: PPCh + lavaje
cu antiseptice + restabilirea VCS + immunocorecția.
• Adiționale:
Terapia VAC
Terapia cu unde ultrosonore de lungimea scurtă
La complicațiile purulente grave cu sepsis, cu gangrene gazoase se mai
utilizează tratamentul cu laser i/v cu scopul de imunocorecție locală și totală.
• Înlocuirea defectelor osoase prin metoda OS combinantă compresiv-
distractivă polilocală. Se efectuează după încetinirea procesului inflamator, în
medie după 1,5-2 luni. http
://bonesurgery.ru/view/novye_metody_lecheniya_ognestrelnyh_ran
 CONCLUZII GENERALE

1. Problema tratamentului fracturilor deschise oricărui membru la orice etapă a

procesului de tratare a pacientului încă nu este stabilită concret şi necesită studierea
mai aprofundată în domeniu.

2. Va fi de dorit corectarea şi stabilirea volumului şi tipul de ajutor medical, timpului

optimal şi algoritmul efectuării manevrelor medicale, profilaxiei complicaţiilor
bacteriene şi nebacteriene de tip general sau local, tratamentului reconstructiv şi
postspitalicesc.
MULȚUMESC
PENTRU
ATENȚIE