vascular endothelial growth factor (VEGF)

endothelial progenitor cells (EPCs) --- Celula progenitoare endotelială

vascular smooth muscle cell (VSMC) –celula musculara neteda vasculara-pron contractie si
relaxare asigura tonusul arterial, pa singelui, aport singe la tesut
bone marrow stromal cells (BMSCs)

------EPC -urile sunt cunoscute pentru exprimarea markerilor endoteliali (VEGF, CD34) și
pentru îmbunătățirea angiogenezei după diferențierea în celulele endoteliale mature (74),
ajutând astfel la vindecarea rănilor și regenerarea țesuturilor cu capacitățile lor proangiogene.
S-a constatat că persoanele T2DM au un număr foarte crescut de celulce imature, exprimate
prin marker hematopoietici timpurii CD117 și CD133, și un număr minim de cellule
endoteliale mature.

=====AGE-urile joacă un rol primordial în fiziopatologia fracturilor la dabetici, acestea fiind

proteinele sau lipidele care sunt glicate ca urmare a expunerii la zahăruri. Numărul acestora
crește simțitor în anumite condiții favorizante (îmbătrînirea organismului) sau patologice (în
cadrul stresului oxidativ datorat hiperglicemiei la pacienții cu diabet zaharat).

==== AGE-urile induc reticularea colagenului, în special colagenulului de tip I, care este o
proteină crucială în menținerea rezistenței biomecanicii osoase, datorită capacității sale de a
genera legături încrucișate intermoleculare cu moleculele adiacente de collagen. Din cauza
reticulării matricii colagenului, are loc modificarea genelor predecesoare ale componenței
fiziologice de aminoacizi, ceea ce duce la diminuarea sintezei de colagen de tip I, făcând
astfel fibrele de colagen fragile cu acumulări excesive de detritus.

---- In cadrul reticulării colagenului, acesta fiind și un component de bază al pereților

vasculari, are loc rigidizarea vasculară și blocarea particulelor de lipoproteină cu densitate
mică (LDL) în pereții arteriali. AGE-urile pot provoca, de asemenea, glicarea LDL-ului, care
ulterior se oxidează, iar LDL-ul oxidat este unul dintre factorii majori în dezvoltarea
aterosclerozei [13].
 ---AGE-urile au receptori celulari specifici - rAGE (receptorul pentru produsele finale de
glicare) iar activarea receptorilor respectivi la nivelul celulelor endoteliale, fagocitelor
mononucleare și limfocitelor, determină generarea de radicali liberi și expresia mediatorilor
inflamatori. [28] Astfel că creșterea stresului oxidativ conduce la activarea factorului de
transcripție TNF-alfa care de asemenea este asociat cu ateroscleroza. [26]

---- AGE-urile au o serie de efecte patologice, cum ar fi:

Permeabilitate vasculară crescută
Rigiditate arterială crescută
Inhibarea dilatației vasculare prin interferarea cu oxidul nitric
LDL oxidat
Stres oxidativ sporit

---- Din acest motiv, AGE-urile sunt utilizate ca biomarkeri pentru evaluarea riscului crescut
de fracturi (39).

---un efect nociv al hiperglicemiei induse de T2DM asupra celulelor osteoprogenitoare.

In condițiile T2DM au afectat diferențierea osteoblastului bazată pe o formare de matrice
mineralizată cu 55% mai mică după 21 de zile de diferențiere a celulelor.
Capacitatea de mineralizare și activitatea fosfatazei alcaline a celulelor stromale ale măduvei
osoase (BMSC) în condiții de T2DM a fost semnificativ redusă.

---Alimentarea cu sânge este esențială pentru dezvoltarea și funcționalitatea corespunzătoare

a țesutului osos, furnizând oxigen, nutrienți și minerale esențiale în regenerarea oaselor (60).
Multe studii au abordat și au demonstrat rolul cheie al vascularizarii și angiogenezei în
repararea fracturilor, evaluând contribuția elementelor precum celulele progenitoare
endoteliale (EPC), ischemie și factori proangiogenici, cum ar fi factorul de creștere
endotelială vasculară (VEGF) și HIF1α (61) -63). Se știe că T2DM este asociat cu mai multe
complicații vasculare, incluzând neuropatie diabetică, nefropatie, retinopatie, boală vasculară
periferică, boli cardiace ischemice, printre altele (64-68). Calcificarea arterială este cauzată
de biomineralizarea celulelor vasculare, afectând sistemul vaselor arteriale și, astfel,
funcționalitatea vasculaturii (67).
O cauza este degradarea elastinei în vasele de sânge supuse calcificării –conduc la cresterea
nivelului fosfatazei alcaline osoase, un modulator cunoscut al mineralizării

---Produsele finale de glicare au efect apoptotic asupra celulelor, afectind cu predilecție

celulele musculare netede

În faza inflamatorie, are loc vasodilatație și exudarea plasmei și a leucocitelor la locul leziunii
aparute în urma deteriorarii vaselor de sânge și fracturii osului și a țesuturilor înconjurătoare.
Apoi, are loc formarea unui hematom de fractură, caracterizat prin prezența diferitelor celule
de origine inflamatorie: macrofage, leucocite și citokine. Printre citokine se numără
interleukina 1 (IL-1) și 6 (IL-6), TNF, precum proteina morfogenă osoasă 2 (BMP-2) și 6
(BMP-6) ) și factori angiogeni, cum ar fi factoruul endotelial de crestere (VEGF). Stimularea
procesului de angiogeneză are loc, iar vasele de sânge nou formate oferă accesul liber pentru
elulele osteoprogenitoare care ulterior vor contribui la osteosinteza țesutului osos fracturat. În
continuare, hematomul este înlocuit progresiv de un țesut de granulare care conține colagen,
produs de fibroblaste, celule și noi capilare (37).

A doua fază este faza de reparație. Mecanismul anabolic pentru formarea calusului periostal
este o osificare endocondrală, cu dezvoltarea primară a unui calus cartilaginos moale, urmat
apoi de transformarea sa într-un calus osos dur, de obicei, suprapus temporal cu faza
inflamatorie (76). După 10-14 zile de proliferare a condrocitelor se observă o usoara
hipertrofie celulară, eliberarea de calciu și apoptoza. Odată ce segmentele de calus
cartilaginoas creează carcasa osului fracturat, vasele de sânge ocupă zona cartilajului
calcificat și are loc o hipervascularizarea. La rândul său, hipervascularizarea stimulează
recrutarea monocitelor și celulelor stem mezenchimale (MSC), care se vor diferenția în
osteoclaste și, respectiv, în osteoblaste; primele resorbând cartilajul calcificat și cel de-al
doilea generînd țesut osos în lacurile resorbite, ducând în final la formarea țesutului osos cu o
structură trabeculară (37).

În cele din urmă, după ce golul de fractură a fost umplut cu țesut osos nou,
activitatea osteoclastică are loc la suprafața exterioară pentru a începe resorbția
calusului periostal și, prin urmare, are loc debutul fazei de remodelare. Țesutul
osos anterior format este transformat în os lamelar prin formarea de osteon, iar
remodelarea și resorbția calusurilor periosteal și medular se încheie cu remodelarea
cu succes a unui os diafizar, proces care poate dura între 5 și 8 săptămâni- sau chiar
ani. Unele caracteristici ale acestei faze sunt diminuarea procesului de
vascularizare la nivelurile de pre-fractură și reducerea nivelurilor inflamatorii de
citokine, cu excepția IL-1, TNF și BMP-2, care încă se pot constata ca fiind marite
( 37).

Consolidarea fracturilor în condiții de DT2

Rezultatul procesului normal de vindecare a fracturilor este obținerea unui os integru și

complet reconstruit. Cu toate acestea, în prezența hiperglicemiei, țesutul osos prezintă
modificări ale calității, compoziției și proprietăților biomecanice și acestea pot duce la
deteriorarea vindecării fracturilor sau chiar la lipsa consolidării (21, 37, 78).
Tehnicile de imagistică, cum ar fi micro și nanoCT, sunt foarte utile pentru evaluarea cu
exactitate a evoluției reparației osoase (figura 2). În 2014, un studiu realizat de Brown și
colab a demonstrat ca în condițiile DT2, are loc vindecarea întârziată a fracturilor, creșterea
adipozității calusului și restabilirea dificilă a proprietăților biomecanice fiziologice.
Folosind scanarea microCT, autorii au putut observa că a existat o tendință către scăderea
volumului vascular al calusului și o scădere semnificativă a volumului osos al calusului
fracturat în ziua 21 după fractură. Mai mult, s-a constatat o întârziere în atingerea volumului
osos maxim și o scădere semnificativă a zonei osoase restabilite(nou-formate) în ziua 28 după
fractură. Autorii au discutat, de asemenea, prezența unei adipozități crescute găsite în
calusurile fracturate la pacienții cu DT2.(FIGURA)

S-a constatat că este deteriorat echilibrul diferențierii MSC(cel stem mezenchimale) în linia
osteoblaștilor și linia adipocitelor, cu modificarea ponderei de sinteză în favoarea celor din
urmă. S-a constatat că nivelurile ridicare de PPARγ în țesutul calusului de fractură sunt
responsabile de schimbarea raportului de diferențiere a MSC. În cele din urmă, s-a stabilit că
pe parcursul întregului proces de vindecare a fracturilor, fenotipul osteoclastului a rămas în
parametrii normali (5). Acest lucru a fost confirmat și într-un studiu unde funcția
osteoclastului nu a arătat diferențe între animalele diabetice și cele de control (10). Anomalia
observată a expresiei crescute de PPARs(Receptorii activaţi de către inductorii proliferării
peroxizomilor, (Peroxisome proliferator- activated receptors-PPARs) ) a cee ace a indus eventualitatea
schimbării destinului de proliferare al osteoblastilor la adipocyte, rezultind adipozității
crescute a măduvei în zona diafizei femurale, fiind astfel confirmatadeficiența de vindecare a
fracturilor cauzata de DT2.

În special pentru VEGF, mai multe studii raportează modificări ale nivelurilor sale de
expresie în timpul procesului de vindecare a fracturilor sub T2DM.
Rőszer și colab. (9) a studiat modelul de vindecare a fracturilor femurale la șoarecii T2DM cu
deficit de receptor de leptină (db / db). După 7 și 14 zile post-chirurgie, autorii au descoperit
o expresie VEGF scăzută în plasmă și țesutul calus al șoarecilor db / db, în comparație cu
șoarecii de control slab. În plus, s-a arătat o invazie deficitară microvasculară și o apoptoză
crescută a condrocitelor în calea fracturii șoarecilor db / db, care sugerează o tranziție
compromisă cartilaj-os și explicând întârzierea vindecării osoase la acești șoareci (9).
Angiogeneza deteriorată a fost, de asemenea, observată într-un alt studiu, folosind modelul de
șoarece db / db T2DM, pentru a evalua procesul de vindecare a fracturilor tibiale (Figura 4).
Un studiu suplimentar care a implicat modele de fractură femurală folosind șobolani ZDF
(17) a demonstrat, de asemenea, o scădere semnificativă a nivelurilor serice ale VEGF la
diferite intervale de timp în primele faze ale procesului de vindecare a fracturilor (2
săptămâni). În plus, nivelurile de expresie ale proteinei inflamatorii 1 a macrofagelor,
cunoscute a fi extrem de implicate în osteoclastogeneză, au fost găsite crescute în serul
șobolanilor cu T2DM. Aceasta poate extinde potențial activitatea osteoclastului în timpul
reparației osoase și compromiterea procesului de vindecare (17).

Biomarkerii de formare și resorbție osoasă în timpul procesului de vindecare a fracturilor au

fost, de asemenea, evaluați PTH??????

Faza inflamatorie a procesului de vindecare a fracturilor este crucială pentru furnizarea de

oxigen, nutrienți și celule osteoprogenitoare necesare pentru repararea oaselor (37). Este
cunoscut faptul că DT2 favorizează o stare inflamatorie prelungită, care modifică mai mulți
factori implicați în mecanismele vindecării oaselor și promovează activarea mediatorilor
inflamatori, cum ar fi speciile reactive de oxigen (ROS) și AGE (8). Un mediator cheie
prezent în răspunsul inflamator precoce după fractura osoasă, care începe procesul de
reparație osoasă este TNF-α. Acest factor legat de inflamație și membrii familiei receptorilor
TNF- α joacă un rol cheie și în inițierea apoptozei (8). S-a raportat că TNF-α declanșează
expresia și activitatea factorilor proapoptotici, cum ar fi caspaza-3, -8 și -9, care induc
apoptoza condrocitelor, ceea ce duce la reducerea calusului și a zonei cartilajelor (84). Mai
mult, TNF-α contribuie la afectarea proliferării celulelor endoteliale, la formarea redusă a
tubului și la suprimarea expresiei VEGF în cadrul fracturilor, compromițănd angiogeneza
procesului de vindecare (85). Efectul TNF-α asupra osului este mediat de FOXO1, un factor
de transcripție implicat în exprimarea factorilor proapoptotici p21 și caspază-3 (85).