12Trauma în Sarcină

și Violența Habituală
Schimbările în
structură și funcție
pot influența asupra
evaluării pacientei
gravide
traumatizate prin
modificarea
semnelor și
simptomelor
leziunii, abordarea
și răspunsul la
resuscitare, și
rezultatele
testelor
diagnostice.
Sumar Scenariu. Femeie 25 ani, gravidă trimestrul 3, a
Obiective fost adusă în departamentul de urgență (DU) după
accident rutier. Ea este inconștientă și imobilizată pe
Întroducere
scândură spinală lungă.
Modificări Anatomice și Fiziologice în Sarcină
•  Diferențe Anatomice
•  Volum Sangvin și Compoziție
•  Hemodinamica
•  Sistemul Respirator
•  Sistemul
Gastrointestinal
•  Sistemul Urinar
•  Sistemul
Musculoscheletal • 
Sistemul Neurologic
Mecanismul Leziunii
•  Trauma Închisă
•  Trauma Penetrantă
Severitatea Leziunii
Evaluarea și Tratamentul
• Examinarea Primară și Resuscitarea
•  Accesorii la Examinarea Primară și
Resuscitare•  Examinarea Secundară
•  Îngrijirea Definitivă
Operația Cezariană Perimortem
Violența Habituală
Rezumatul Capitolul
Bibliografia
286
Obiective
Descriere modificărilor anatomice și fiziologice în
sarcină, inclusiv efectele lor asupra tratamentului
pacientei.
Identificarea mecanismelor comune a leziunilor la
pacienta gravidă și făt.
Schițarea priorităților tratamentului și metodelor de
evaluare pentru ambii pacienți (mama și făt).
Stabilirea indicațiilor pentru intervenție chirurgicală care
sunt unice pentru pacienta gravidă traumatizată.
Explicarea potențialului izoimunizării și necesității
terapiei cu imunoglobuline la pacienta gravidă
traumatizată.
Identificarea modelelor de violență habituală.
S arcina cauzează multiple schimbări fiziologice
majore și modifică relațiile anatomice implicând
aproape fiecare sistem de organe. Aceste
schimbări în structură și funcție pot influența evaluarea
pacientei gravide traumatizate prin modificarea semnelor și
simptoamelor leziunii, abordarea și răspunsul la resuscitare și
rezultatele testelor diagnostice. De asemenea
sarcina poate afecta structura și
severitatea leziunii.
Clinicienii, care tratează pacientele gravide
traumatizate, trebuie să rețină, că au doi pacienți:
mama și fătul. Dar totuși, prioritățile tratamentului
inițial pentru pacienta gravidă traumatizată rămân
aceleași, ca pentru pacienta negravidă. Cel mai bun
tratament inițial pentru făt este asigurarea
resuscitării optimale a mamei. Monitorizarea și
tehnicele de evaluare trebuie să permită
evaluarea mamei și a fătului. Dacă examinarea
radiologică este indicată pe parcursul
managementului critic, ea nu trebuie să fie
exclusă din cauza sarcinii. Chirurgul calificat și
obstetricianul trebuie să se consulte precoce în
evaluarea pacientei gravide traumatizate.
287
288 CAPITOL 12   Trauma în Sarcină și Violența Habituală

FIGURA 12-1 
40 Schimbările
36 înălțimii Fundului Uterin
32 în Sarcină. În timp ce,
uterul se mărește,
28
intestinul este deplasat
24
Ombilic cefalic și este amplasat
20 preponderent în etajul
(matern) superior al abdomenului.
16
Ca rezultat, intestinul este
12
întrucâtva protejat în
trauma abdominală
Simfiză închisă, în timp ce uterul și
pubiană conținutul lui (fătul și
placenta) devine mai
vulnerabile.
gastrointestinal, urinar,
musculoscheletal, și neurologic.

DIFERENȚE ANATOMICE
Uterul rămâne organul intrapelvian
aproximativ până la a 12-a
săptămână de gestație, după ce el
începe să depășească bazinul mic. La
20 săptămâni, uterul este la nivelul
ombilicului, de la 34 până la 36
săptămâni, el ajunge la marginea
Modificările costală ( FIGURA 12-1). Pe parcurs
Anatomice și ultimului trimestru de gestație fundul
Fiziologice în uterin frecvent se
Sarcină

Ce
schimbări
pot să
apară în
sarcină?
Înțelegerea modificărilor anatomice și
fiziologice în sarcină, precum și
relațiile fiziologice între pacienta
gravidă și fătul ei, este esențială
pentru satisfacerea intereselor
ambilor pacienți. Astfel de coboară în timp ce capul fătului se
modificări includ diferențe în angajează în bazinul mic. În timp ce uterul
anatomie, volum sangvin și crește, intestinul este deplasat
compoziție, hemodinamică, precum cefalic, astfel el se localizează
și schimbări în sistemul respirator, preponderent în etajul abdominal
superior. Ca rezultat, intestinul este
protejat întrucâtva de trauma
abdominală închisă, în timp ce
uterul și conținutul său (făt și
placenta) devin mai vulnerabile.
Totuși, trauma penetrantă a etajului
abdominal superior pe parcursul
trimestrului trei de gestație poate
produce leziuni intestinale
complexe datorită deplasării lui
cefalice.
Pe parcursul primului trimestru,
uterul reprezintă o structură mică
cu pereții groși limitată de oasele
bazinului mic. Pe parcursul
trimestrului doi, uterul se extinde
depășind localizarea intrapelviană
protejată, dar fătul mic rămâne
mobil și protejat de o cantitate
generoasă de lichid amniotic.
Lichidul amniotic poate cauza
embolie cu lichid amniotic și
coagulare intravasculară
diseminată dacă lichidul ajunge în
spațiul matern intravascular în urma
traumei. În al treilea trimestru,
uterul este mare cu pereții subțiri. În
poziția verticală, capul fătului, de obicei,
este în bazinul mic, dar restul
fătului este situat deasupra
mărginii bazinului ( FIGURA 12-2).
 Modificări Anatomice și Fiziologice în Sarcină  289

Fracturile bazinului în trimestrul III de 31% - 35% este considerat normal.

gestație pot cauza fractura craniului Pacientele gravide sănătoase pot
sau leziuni intracraniene grave la făt. pierde de la 1200 până la 1500 ml de
Spre deosebire de elasticitatea sânge până la manifestarea semnelor
miometrului, placenta este mai puțin și simptoamelor hipovolemiei. Totuși,
elastică. Insuficiența elasticității țesutului această hemoragie poate fi reflectată
placentar are ca rezultat vulnerabilitatea prin suferință fetală evidențiată prin
regiunii uteroplacentare, care poate frecvența contracțiilor cardiace anormale a
duce la decolarea placentei. fătului.
Numărul leucocitelor se mărește pe
Rețeaua vasculară a placentei este
parcursul sarcinii. Și este obișnuită prezența
dilatată maximal pe parcursul
leucocitozei de 12,000/mm3 pe parcursul
gestației, și este extrem de sensibilă la sarcinii care poate ajunge până la
stimularea cu catecolamine. Reducea 25,000/ mm3 în timpul efortului fizic.
bruscă a volumul intravascular matern Nivelul seric a fibrinogenului și a altor
poate duce la creșterea rezistenței factori de coagulare sunt moderat
elevate. Protrombina și timpul parțial
vasculare uterine, scăzând oxigenarea
de tromboplastină poate fi mai mic,
fetală necatând la semnele vitale dar timpul de sângerare și coagulare este
normale a mamei. neschimbat. În tabelul 12.1 sunt
prezentate valorile normale de
laborator pe parcursul sarcinii.
VOLUM SANGVIN ȘI COMPOZIȚIA
Volumul plasmei se mărește constant pe HEMODINAMICA
parcursul sarcinii și staționează la a 34-a Factori hemodinamici importanți ce
săptămână de gestație. Are loc o trebuie luați în considerație la pacienta
creștere nesemnificativă a volumului gravidă traumatizată sunt debitul
eritrocitelor, ce duce la scăderea cardiac, frecvența contracțiilor cardiace,
nivelului hematocritului (anemie presiunea arterială, presiunea
fiziologică a sarcinii). În ultimul venoasă și schimbările electrocardiografice.
trimestru de sarcină, nivelul
hematocritului de

Placenta

Sac amniotic

Perete a
Lichid amniotic

Cordonul

umbilical
Rectul
(compr
esat)
Făt

V
e
z
i
c
 a

u
r
i
n
a
r
ă

(
c
o
m
p
r
e
a
t
ă
)
Col uterin
Simfiză pubiană

Uretră

Vagin Perineu Anus

FIGURA 12-2 Făt în Poziția Verticală la Termen. Prezintă

deplasarea și compresia viscerelor abdominale. Majoritatea viscerelor
sunt deplasate cefalic, ce nu pot fi prezentate în această imagine.
290 CAPITOL 12   Trauma în Sarcină și Violența Habituală

Schimbări Electrocardiografice
TABEL 12.1  Valori Normale Axa electrică a cordului poate fi
deplasată spre stingă cu aproximativ 15
de Laborator grade. Unda T aplatizată sau inversată în
în Sarcină derivația III,
Hematocrit 32%–42%
Leucocite 5,000–12,000µL
Arterial pH 7.40–7.45
Bicarbonați 17–22 mEq/L
PaCO2 25–30 mm Hg (3.3–4 kPa)
Fibrinogen 3.79 g/L (3-lea trimestru)

Debit Cardiac
După a 10-a săptămână de sarcină,
debitul cardiac poate să se mărească de
la 1.0 până la 1.5 L/min datorită creșterii
volumului plasmatic și scăderii rezistenței
vasculare a uterului și placentei, care
primesc 20% din debitul cardiac a
pacientei pe parcursul trimestrului III de sarcină.
Debitul cardiac crescut poate fi
semnificativ influențat de poziția mamei pe
parcursul la a 20 - 40-a săptămână de sarcină. În
decubit dorsal, compresia venei cave
poate reduce debitul cardiac cu 30%
datorită micșorării returului venos de la
membre inferioare.

Frecvența contracțiilor cardiace

Frecvența contracțiilor cardiace crește treptat
de la 10 până la 15 bătăi/min pe
parcursul sarcinii, ajungând la frecvență
maximă la a 3-lea trimestru. Acestă
schimbare a frecvenței contracțiilor cardiace
trebuie să fie luată în considerație la
interpretarea răspunsului tahicardic la
hipovolemie.

Presiunea arterială
Sarcina duce la scăderea presiunii
sistolice și diastolice de la 5 până la 15 mm
Hg pe parcursul trimestrului doi.
Presiunea arterială aproape se
normalizează, la termen. Unele femei
gravide prezintă hipotensiune, când se
află în decubit dorsal, cauzată de
compresia venei cave inferioare. Această
hipotensiune se corijează prin reducerea
presiunii uterine asupra venei cave
inferioare, ce este descrisă ulterior în
acest capitol. Hipertensiunea la pacienta
gravidă poate reprezenta preeclampsia
dacă este însoțită de proteinurie.

Presiunea Venoasă
Presiunea venoasă centrală în repaus
(PVC) este variabilă în sarcină, dar
răspunsul la volum este același, ca și în
stare negravidă. Hipertensia venoasă în
membrele inferioare este prezentă pe
parcursul la a 3-lea trimestru.

AVF și în derivațiile precordiale poate fi
normală. Ritmurile ectopice sunt mai
frecvente pe parcursul sarcinii.
SISTEMUL RESPIRATOR
Minut volumul respirator crește în primul
rând, ca rezultatul al creșterii volumului
curent. Hipocapnia (PaCO2 de 30 mm Hg)
este frecventă la termenul mare de
sarcină. PaCO2 de la 35 până la 40 mm Hg
poate indica insuficiența respiratorie
iminentă pe parcursul sarcinii. Modificările
anatomice în cavitatea toracică apar
datorită micșorării volumului rezidual
asociat cu elevarea diafragmei care
accentuează desenul pulmonar și evidențierea
vaselor pulmonare la examinarea
radiologică. Consumul oxigenului este
majorat pe parcursul sarcinii. Astfel, este
important de menținut și de asigurat
oxigenarea arterială adecvată pe parcursul
resuscitării pacientei gravide
traumatizate.
SISTEMUL GASTROINTESTINAL
Evacuarea gastrică se reține pe parcursul
sarcinii, așadar, decompresia nazogastrică precoce
poate fi deosebit de importantă pentru evitarea
aspirație conținutului gastric. Intestinul este
deplasat în etajul abdominal superior și
poate fi protejat de uter. Poziția splinei și
a ficatului nu suferă schimbări esențiale în
sarcină.
SISTEMUL URINAR
Viteza de filtrare glomerulară și fluxul
sangvin renal crește pe parcursul sarcinii, în
timp ce nivelul de creatinină și ureea
serică descrește aproximativ în jumătate
din valorile normale până la sarcină.
Glucozuria este frecventă pe parcursul
sarcinii.
SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL
Simfiza pubiană se lărgește de la 4 până
la 8 mm și spațiul articulației sacroiliace se
mărește până la a 7-a lună de gestație.
Acești factori trebuie să fie luați în
considerație la interpretarea peliculelor
radiologice a bazinului.
Vasele pelviene mari, care
înconjoară uterul pot contribui la
hemoragie masivă retroperitoneală după
trauma închisă asociată cu fractura
oaselor bazinului.
SISTEMUL NEUROLOGIC
Eclampsia prezintă o complicație a
termenului mare de sarcină, care poate
imita trauma cerebrală. Ea ar trebui să
fie presupusă dacă apar convulsii
asociate cu hipertensiunea, proteinuria
și edemele periferice. Consultul
neurologic și obstetrical frecvent sunt utile
pentru diferențierea între eclampsia și alte
cauze ale convulsiilor.
Severitatea
leziunii  291

TABEL 12.2  Incidența Diferitor Tipuri

CAPCANE de
■■ Neînțelegerea schimbărilor anatomice Trauma Închisă în
și fiziologice care apar pe parcursul Sarcină
sarcinii TIPUl NUMĂR
■■ Nerecunoașterea, că PaCO2 normală TRAUMEI ÎNCHISE TOTAL PROCENT
poate indica insuficiența respiratorie
amenințătoare pe parcursul sarcinii Accidente rutiere/
pietonale 1098 59.6
■■ Confundarea eclampsiei cu trauma
cerebrală
Traumatism prin
precipitare 411 22.3

Agresiuni directe 308 16.7

Alte 24 0.1

Source: Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in

pregnancy. Emerg Med Clin N Am
2003;21:615-629.
Scenariu  Pacientei s-a administrat Coma Scale (GCS) scor este 7 (E1,
oxigen cu fluxul înalt. Ea nu este V2, M4).
aptă să răspundă la întrebări,
frecvența respirațiilor 28, frecvența
contracțiilor cardiace 130 și
presiunea arterială 110/50. Glasgow
 Mechanismele leziunii
Care sunt riscurile
unice pentru
pacienta gravidă?
Majoritatea mecanismelor leziunii sunt
similare ca în cazul pacientei negravide,
dar unele diferențe trebuie menționate în
cazul pacientei gravide care au suportat
traumatism închis sau penetrant.
Traumatism nepenetrant
Incidența diferitor tipuri de trauma
închisă în sarcină este prezentată în
Tabelul 12.2. Peretele abdominal,
miometriul uterin și lichidul amniotic
acționează, ca amortizator pentru leziunea
fetală directă în trauma închisă. Cu toate
acestea, leziunea fetală pot apărea când
perete abdominal este lovit de un obiect,
cum ar fi: parbrizul sau volanul, sau când
pacienta gravidă este lovită de un obiect
bont. Leziunea indirectă a fătului poate
apărea datorită compresiei rapide,
decelerare, efectul de contralovitură sau
forța de forfecare, care poate duce la
decolarea placentei.
Comparativ cu femeile gravide
fixate implicate în accidente, femeile
gravide nefixate au riscul mai mare de
nașterea prematură și moarte fetală. Tipul
sistemului de fixare afectează frecvența
rupturii uterine și moartea fetală.
Utilizarea centuri transversale permite
numai flexia anterioară și compresia
uterină cu o posibilă ruptură uterină sau
decolare de placentă. Centura
transversală aplicată prea sus la nivelul
uterului poate produce ruptura uterină
datorită
transmisiei directe a forței asupra
uterului în timpul impactului. Utilizarea
dispozitivelor de fixare a umerilor în
asociere cu o centură transversală
reduce probabilitatea leziunilor directe și
indirecte a fătului, posibil datorită
suprafeței mari pe care se distribuie forța
de decelerare, precum și, previne flexia
anterioare a mamei peste uterul gravid.
Așa dar, determinarea tipului
dispozitivului de fixare utilizat de
pacienta gravidă, este important pentru
evaluarea complexă. Nu pare se există o
creștere a riscurilor specifice pentru
sarcină de la implementarea airbăgurilor
în autovehicule.
LEZIUNEA PENETRANTĂ
În timp ce, uterul gravid crește în
dimensiuni, alte viscere sunt relativ
protejate de la leziunea penetrantă,
întrucât probabilitatea leziunii uterine
crește. Musculatura uterină densă la
termenul precoce a sarcinii poate
absorbi o cantitate mare de energie de
la obiectul penetrant, reducând viteza și
scade posibilitatea leziunii viscerelor. De
asemenea, lichidul amniotic și fătul
absorb energie și contribuie la încetinire
obiectului penetrant. Și ca rezultat, se
determină o incidență redusă de leziuni
materne viscerale asociate ce explică, în
general, rezultatele materne excelente
în cazuri de plăgi penetrante a uterului
gravid. În orice caz de leziune
penetrantă a uterului, sunt rezultate, în
general, rele pentru făt.
Severitatea leziunii
Severitatea leziunilor materne determină
rezultate pentru mama și făt. Așa dar,
metodele de tratament, de asemenea,
depind de severitatea leziunilor materne.
Toate pacientele gravide cu leziuni
majore necesită internare în staționare cu
aptitudini obstetricale și de traumă. Chiar și
paciente gravide cu leziuni minore
necesită supraveghere vigilentă,
292 CAPITOL 12   Trauma în Sarcină și Violența Habituală
fătul poate fi în distress și placenta lipsită
de perfuzie vitală când condiția mamei și
deoarece ocazional, leziunile minore semnele vitale par a fi stabile.
sunt asociate cu decolarea placentei și
Resuscitarea cu cristaloide și
pierderea fătului.
administrarea precoce de elementele
specifice sangvine sunt indicate pentru
susținerea hipervolemiei fiziologice în
sarcină.

Scenariu  Pacienta supusă

intubației rapide datorită scorului
GCS al ei. Frecvența contracțiilor
cardiace, acum, este 130 și
presiunea arterială 90/60. S-a obținut
acces intravenos și i s-a administrat
1 litru de cristaloide.

Evaluarea și Tratament

Cum evaluați și tratați doi

pacienți?

Pentru rezultate optimale a mamei și a

fătului, clinicienii trebuie să evalueze și să
resusciteze în primul rând mama, și apoi să
evalueze fătul înainte de a efectua
examinarea secundară a mamei.

EXAMINAREA PRIMARĂ ȘI
RESURCITAREA
MAMA
Asigurarea permeabilității căilor
respiratorii a pacientei, ventilarea și
oxigenarea adecvată și asigurarea volumul
circulator efectiv. Dacă este necesar
suport ventilator, pentru pacientele
gravide, intubarea este oportună pentru
menținerea PCO2-lui corespunzător termenului
de sarcina (ex., aproximativ 30 mm Hg
la termenul mare de sarcină). Vezi
Capitolul 2: Căile Respiratorii și
Managementul Ventilator.
Compresia venei cave de către uter
poate să reducă returul venos spre cord,
astfel scăzând postsarcina și agravând
starea de șoc. Uterul trebuie deplasat
manual spre stângă pentru reducerea
presiunii asupra venei cave inferioare.
Dacă pacienta necesită imobilizare în
poziție dorsală, pacienta sau scândura
spinală pot fi întoarse cu 4 - 6 inch (sau
15 grade) spre stânga și menținută cu
dispozitive de susținere, menținând astfel coloana
vertebrală și decompresia venei cave (
FIGURA 12-3).
Datorită volumului intravascular
majorat, pacientele gravide pot pierde o
cantitate semnificativă de sânge până la
apariția tahicardiei, hipotensiunii și altor
semne de instalare a hipovolemiei . Astfel,
 rigidității abdominale, în special, dacă
șocul este profund.
Vazopresorii ar trebuie considerate
absolut de ultima linia în restabilirea
presiunii arteriale materne, deoarece
aceste substanțe reduc fluxul sangvin
uterin, și ca rezultat conduc la hipoxia fetală.
Evaluarea de laborator de bază a
pacientei traumatizate, ar trebui se
includă nivelul fibrinogenului, care poate
fi dublat la termenul mare de sarcină;
nivelul normal de fibrinogen poate indica
precoce sindromul de coagulare
intravasculară diseminată (CID).

Făt
Examinarea abdominală pe parcursul
sarcinii este foarte importantă, pentru
identificarea rapidă a leziunilor grave
materne și fetale, bunăstarea cărora
depinde de evaluarea minuțioasă. Cauza
principală de moartea fetală este șocul
matern și moartea mamei. A doua cea mai
importantă cauză de deces a fătului este
decolarea placentei. Decolarea placentei
este sugerată de hemoragie vaginală
(70% de cazuri), hipertonus uterin,
contracții uterine frecvente, tetania
uterină și iritabilitatea uterină (uterul se
contractă la atingere). În 30% cazuri de
decolare după traumă, hemoragie
vaginală poate să nu fie. Ultrasonografia
uterină poate fi utilă în diagnosticare, dar
nu este o examinare definitivă. La
termen mare de sarcină, decolare poate
să apară după leziuni relativ minore.
Ruptura uterină este o leziune rară,
sugerată de prezența defansului și
Frecvent, semnele peritoneale sunt dificil
de apreciat în gestația avansată datorită
extinderii și atenuării musculaturii
peretelui abdominal. Alte semne
anormale sugestive pentru leziunea
uterină includ poziția abdominală a
fătului(e.g., poziție oblică sau
transversală), palparea ușoară a fătului
datorită localizării extrauterine
imposibilitatea de a palpa ușor fundul
uterin, când este ruptura fundului.
Semne radiografice de ruptură includ
extremitățile fetale îndreptate, poziție
fetală patologică și aer liber
intraperitoneal. Explorarea operatorie
poate fi necesară pentru diagnosticarea
rupturii uterine.
În majoritatea cazurilor de decolare
a placentei și ruptură uterină, pacienta
prezintă durere abdominală sau crampe.
Semne de hipovolemie pot însoți oricare
din aceste leziuni.
Inițial zgomotele cardiace fetale pot
fi auscultate prin intermediu Doppler
ultrasonografiei de la 10 săptămâni de
gestație. Monitorizarea continuă a fătului
cu tocodinamometru ar trebui efectuată de
la 20 până la 24 săptămâni de gestație.
FIGURA 12-3 Imobilizarea
Adecvată a Pacientei Gravide. Dacă
pacienta necesită imobilizare în poziție pe
spate, pacienta sau scândura spinală
poate fi întoarsă cu 4 până la 6 inches (ori
15 grade) spre stângă și susținută cu
dispozitivele de susținerea, menținând
astfel coloana vertebrală și decompresia
de venei cave.
Pacientele fără factori de risc de pierde
fetală trebui monitorizate în continuu
timp de 6 ore, în timp ce, pacientele cu
factori de risc de a pierde fetală sau
decolare a placentei trebui monitorizate
24 ore. Factorii de risc sunt frecvența
contracțiilor cardiace materne >110,
Scorul de Severitatea Leziunii (SSL) >9,
semne de decolare a placentei, bătăile
cardiace fetale >160 ori <120,
aruncarea pacientei în momentul
și
impactului în caz de accident rutier a
autovehiculelor, motocicletei sau cu
implicarea pietonilor.
ACCESORII EXAMINĂRII PRIMARE ȘI
RESUSCITĂRII
Mama
Dacă este posibil, pacienta trebui
monitorizată pe partea stângă după
examinarea medicală. Monitorizarea
statutului hidric a pacientei este
important pentru a menținerea
hipervolemiei relative necesară în
sarcină. Monitorizarea, de asemenea, ar
trebui se includă pulsoximetria și
determinarea gazelor în sângele arterial.
Este necesar de menționat, nivelul normal
a bicarbonaților la mamă este scăzut pe
parcursul sarcinii, ca reacție Evaluarea și Tratament  293
compensatorie la alcaloza respiratorie.

Examinări radiologice trebuie

Făt
efectuate, deoarece beneficiile lor cu
Consultația obstetricală ar trebui siguranța sunt mai mari comparative cu riscul
efectuată, fiindcă afectarea fetală poate potențial pentru făt.
apare în orice moment și fără avertizare.
Frecvența contracțiilor cardiace a fătului
reprezintă un indicator sensibil la ambii EVALUAREA SECUNDARĂ
parametri, statutul volemic al mamei și
Evaluarea secundară maternă ar trebui
bunăstarea fetală. Zgomotele cardiace a
să urmeze aceleași etape, ca pentru pacienta
fătului trebuie monitorizate la fiecare
negravidă. Vezi Capitol 1: Evaluarea și
femeie gravidă traumatizată. Nivel
managementul inițial. Indicații pentru
normal al contracțiilor cardiace a fătului
tomografia computerizată al
este de la 120 până la 160 bătăi/min.
abdomenului, evaluarea sonografică
Frecvența anormală a contracțiilor cardiace
focusată în trauma (FAST), laparocenteză
a fătului, decelerații repetate, absența
diagnostică (LD), de asemenea, sunt
accelerațiilor sau variabilitatea de șa bătaie
același. În orice caz, dacă este efectuat
la bătaie și activitatea uterină frecventă
LD, cateterul trebui plasat mai sus de
pot fi semne de decompensare maternă
ombilic, utilizând tehnica deschisă. Se
și/sau fetală (ex., hipoxia și/sau acidoză) acordă o atenție deosebită la prezența
necesită efectuarea consultației contracțiilor uterine, care sugerează
obstetricale imediate. nașterea precoce sau contracții tetanice,
care sunt sugestive pentru decolarea
placentei. Evaluarea perineală trebuie să
includă examinarea pelviană formală,
ideal, efectuată de un clinician
experimentat în obstetrică. Prezența
lichidului amniotic în vagin, dovedit de
pH de la 7 până la 7.5, sugerează
ruptura membranelor corioamnionice.
Trebuie de remarcat ștergerea și dilatarea
colului uterin, prezentarea fetală și
relațiilor între partea prezentată a fătului
și spațiu ischial.
Datorită hemoragiei vaginale în a 3-
lea trimestru poate indica ruptura
placentei și moartea iminentă a fătului, astfel,
examinarea vaginală este foarte utilă.
Examinarea vaginală repetată trebuie
evitată. Decizie referitor la operația
cezariană urgentă trebuie luată în consult cu
medicul obstetrician.
Internarea în staționar este obligatorie,
când este prezentă hemoragia vaginală,
iritabilitatea uterină, defansul abdominal,
dureri sau crampe, semne de
hipovolemie, schimbări sau absența
zgomotelor cardiace fetale sau
scurgerea de lichid amniotic. Îngrijirea
trebuie să asigure facilitate în
monitorizarea fetală și maternă
corespunzătoare și tratamentul
corespunzător. Fătul poate fi în pericol
chiar și în leziuni materne aparent minore.

ÎNGRIJIREA DEFINITIVĂ
Consultația obstetricală ar trebui
efectuată când există sau se suspectă
probleme uterine specifice. Separarea
extensivă a placentei sau embolia cu
lichid amniotic pot dezvolta coagularea
intravasculară diseminată, cauzând
epuizarea surselor de fibrinogen, al altor
factori de coagulare și a trombocitelor.
Această coagulopatie de consum poate
să apară rapid. În prezența condițiilor cu
pericol deosebit pentru viața, cum ar fi: embolia cu
lichid amniotic și/sau coagularea
intravasculară diseminată, evacuarea
uterină, este necesară intervenție de
urgență, cu substituirea trombocitelor,
fibrinogenului și altor factori de coagulare,
dacă este necesar.
Consecințele hemoragiei fetomaterne
includ nu numai anemia fetală și moartea
fătului, dar de asemenea, izoimunizarea,
dacă mama este Rh-negativă.
294 CAPITOL 12   Trauma în Sarcina și Violența Habituală
traumatizată, care a prezentat stop
cardiac hipovolemic. Este necesar de
0.01 ml de sânge Rh-pozitiv va menționat, că distresul fetal poate fi
sensibiliza 70% de pacienții Rh-negativi, prezent atunci când mama nu are
deci, prezența hemoragiei fetomaterne dereglări hemodinamice și instabilitatea
la mama Rh-negativă indică necesitatea
maternă progresivă compromite
terapia cu Rh imunoglobulină. Testul
supraviețuirea fătului. În momentul
Kleihauer-Betke pozitiv (detectarea
stopului cardiac hipovolemic matern,
eritrocitelor fetale în circulație maternă)
indică hemoragia fetomaternă, dar testul fătul deja suferă de o hipoxie prolongată.
negativ nu exclude hemoragia Pentru alte cauze de stopul cardiac
fetomaternă minoră ce poate fi la matern, operația cezariană perimortem,
mamele Rh-negative. Toate gravidele Rh- ocazional poate fi cu succes dacă este
negative traumatizate trebui să primească efectuată în 4 - 5 minute de la stop.
terapia cu Rh imunoglobulină în afară de
cazurile când leziunea este la distanță de
uter (ex., leziunea izolată a extremităților).
Terapia cu imunoglobulină trebuie de
inițiat în 72 de ore după trauma.

CAPCANE
■■ Imposibilitatea de recunoaștere a
necesității deplasării uterului spre stângă
la pacienta gravidă hipotensivă.
■■ Imposibilitatea de recunoaștere a
necesității terapiei cu Rh
imunoglobulină la mame Rh-negative.

Scenariu  Uterul este deplasat

spre stânga; pacienta nu
răspunde la resuscitarea cu
cristaloide și frecvența
contracțiilor cardiac a pacientei s-
a majorat până la 140.
Examinarea FAST a fost
efectuată, care a arătat lichid
intraabdominal. Pacientei s-a
efectuat terapia cu
imunoglobulină Rh și antibiotice
și ea a fost urgent dată în sala de
operație.

Operație Cezariană
Perimortem
Sunt câteva date care susțin operația
cezariană perimortem la pacienta gravidă

Violența Habituală
Cum recunosc violența
habituală?
Violența habitual este o cauza majoră de
leziune a femeii pe parcursul
concubinajului, căsătoriei și sarcinii
indiferent de originea etnică, influențe
culturale sau statutul socioeconomic. 17%
din pacientele gravide cu leziuni care au
prezentat trauma provocată de către
alta persoană și 60% din aceste paciente
au prezentat epizoade repetate de
violența habituală. Conform estimărilor
Departamentului de Justiție US,
aproximativ de la 2 milioane până la 4
milioane de incidente de violență
habituală se înregistrează pe parcursul
unui an și aproape jumătate din toate
femeile în viața lor sunt fizic și/sau
psihologic abuzate în oricare mod. La
nivel mondial, 10%–69% din femeile
raportate au fost agresate de parteneri.
Suspecție la violența habituală ar trebui
documentată și raportată. Acestea
atacuri pot cauza decesul și dezabilități.
Ele de asemenea reprezintă un număr
mare de vizite în DU. Cu toate că,
majoritatea victimelor sunt femei,
bărbații constituie aproximativ 40% din
Box 12-1  Violența
Habituală
Scrining
1 Ați fost lovită, agresată sau în
caz contrar rănit de cineva pe
parcursul ultimului an? Dacă
da, de cine?
2 Vă simțiți în siguranță în
prezentă relație?
3 Este vre-un partener din
relațiile trecute care vă face să
va simțiți acum în pericol?
Reprinted with permission from Feldhaus
KM, Koziol-McLain J, Amsbury HL, et al.
Accuracy of 3 brief screening questions
for detecting partner violence in the
emergency department. JAMA
1997;277:1357-1361.
toate cazurile raportate de violență
habituală în SUA.
Indicatori, care sugerează prezența
violenței habituale includ:
■■ Leziuni incompatibile cu istoria
declarată
■■ Diminuarea imaginii de sine,
depresia sau tentative de
suicid
■■ Automutilare
■■ Vizite frecvente în DU sau
consultații medicale
■■ Simptoame sugestive
pentru abuz de substanțe
■■ auto-culpabilizarea
pentru leziuni
■■ Partenerul insistă să fie
prezent la interviu, examinare
și monopolizează discuția
Acești indicatori măresc suspecția de
potențială violență habituală și ar trebui să
indice inițierea investigațiilor ulterioare. Trei
întrebări în Box 12-1, când sunt puse
fără prejudecată și în absența partenerului
pacientei, pot identifica 65%-70% de
victime a violenței habituale. Cazurile
suspecte la violență habituală ar trebui
gestionate la agenția socială locală de
serviciu sau la departamentul de stat de
sănătate.
REZUMATUL CAPITOLUI 
295
Scenariu  concluzie 
Pacienta supusă splenectomiei
urgente, intraoperator s-a efectuat
operația cezariană. Postoperator
pacientei i s-a efectuat tomografia
computerizată cerebrală (TC),
care a identificat contuzii
intraparenchimatoase mici cu
cantitate moderată de sânge
subarahnoidian. Ea s-a recuperat
după tratament de lungă durată în
terapia intensivă (TI) și este
capabilă să plece la domiciliu la
copil sănătos.
Rezumatul Capitolui
Schimbările anatomice predictibile importante și fiziologice, care apar pe
parcursul sarcinii și pot influența asupra evaluării și tratamentului
pacientei gravide traumatizate. Atenția trebuie să fie direcționată asupra
fătului, ca al doilea pacient din acest tandem, după stabilizarea mediului
înconjurător a lui. Chirurgul și obstetricianul calificați trebuie să se consulte
precoce în evaluarea pacientei gravide traumatizate.
Perete abdominal, miometriul uterin și lichidul amniotic acționează, ca
bufer între leziunea directă a fătului și trauma închisă. În timp ce uterul
crește în dimensiuni, restul organelor abdominale sunt relativ protejate de
leziuni penetrante, în timp ce incidența leziunilor uterine se mărește.
Volumul adecvat de resuscitare trebuie administrat pentru a corecta și a
preveni socul hipovolemic matern și fetal. Evaluarea și resuscitarea mamei în primul
rând apoi evaluarea fătului anterior de trecerea la evaluarea secundară a mamei.
O cercetarea trebuie efectuată în condiții unice pentru pacienta gravidă
traumatizată, cum ar fi: trauma uterină închisă și penetrantă, decolarea
placentei, embolia cu lichid amniotic, izoimunizarea și ruptura
prematură a membranelor amniotice.
Graduri minore de hemoragie fetomaternă sunt capabile să
sensibilizează mama Rh-negativă. Toate pacientele traumatizate
gravide Rh-negative trebuie supuse terapiei cu Rh imunoglobulină
până când leziunea uterină este soluționată.
Prezența indicatorilor sugestivi pentru violența habituală ar trebui să indice
inițierea investigațiilor ulterioare și protecția victimei.
296 CAPITOL 12   Trauma în Sarcina și Violența Habituală
12. George E, Vanderkwaak T,
Scholten D. Factors influ-
encing pregnancy outcome
BIBLIOGRAFIA after trauma. Am Surg
1992;58:594-598.
ACEP Clinical Policies Committee 13. Goodwin T, Breen M.
and Clinical Policies Pregnancy outcome and
Subcommittee on Early fetoma-ternal hemorrhage
Pregnancy. American College of after noncatastrophic trauma.
Emergency Physicians. Clinical Am J Obstet Gynecol
policy: critical issues in the initial 1990;162:665-671.
evaluation and management of
14. Grisso JA, Schwarz DF,
patients presenting to the
Hirschinger N, et al. Violent
emergency department in early
injuries among women in an
preg-nancy. Ann Emerg Med
urban area. N Engl J Med
2003;41:122-133.
1999;341:1899-1905.
Adler G, Duchinski T, Jasinska A,
15. Hamburger KL, Saunders DG,
et al. Fibrinogen frac-tions in the
Hovey M. Prevalence of
third trimester of pregnancy and
domestic violence in
in puerpe-rium. Thromb Res
community practice and rate of
2000;97:405–410.
phy-sician inquiry. Fam Med
Berry MJ, McMurray RG, Katz VL. 1992;24:283-287.
Pulmonary and ven-tilatory
16. Hellgren M. Hemostasis during
responses to pregnancy,
normal pregnancy and
immersion, and exer-cise. J Appl
puerperium. Semin Thromb
Physiol 1989;66(2):857-862.
Hemost 2003;29(2):125-130.
Buchsbaum HG, Staples PP Jr.
17. Higgins SD, Garite TJ. Late
Self-inflicted gunshot wound to
the pregnant uterus: report of two abruptio placenta in trauma
patients: implications for
cases. Obstet Gynecol
1985;65(3):32S-35S. monitoring. Obstet Gynecol
1984;63:10S-12S.
Connolly AM, Katz VL, Bash KL, et
al. Trauma and preg-nancy. Am J
Perinatol 1997;14:331-336.
Curet MJ, Schermer CR, Demarest
GB, et al. Predictors of outcome in
trauma during pregnancy:
identification of patients who can
be monitored for less than 6 h. J
Trauma 2000;49:18-25.
Dahmus M, Sibai B. Blunt
abdominal trauma: are
there any predictive factors for
abruption placen-tae or maternal-
fetal distress? Am J Obstet
Gynecol 1993;169:1054-1059.
Eisenstat SA, Sancroft L.
Domestic violence. N Engl J Med
1999;341:886-892.
Esposito TJ. Trauma during
pregnancy. Emerg Med Clin North
Am 1994;12:167-199.
10. Esposito T, Gens D, Smith L, et al.
Trauma during preg-nancy. Arch
Surg 1991;126:1073-1078.
11. Feldhaus KM, Koziol-McLain J,
Amsbury HL, et al. Accuracy of 3
brief screening questions for
detecting partner violence in the
emergency department. JAMA
1997;277:1357-1361.
 trauma. Am J Obstet Gynecol
1985;153:844-847.
18. Hoff W, D’Amelio L, Tinkoff G, et al. 33. Rothenberger D, Quattlebaum F,
Maternal predictors of fetal demise in Perry J, et al. Blunt maternal
trauma during pregnancy. Surg Gyne- trauma: a review of 103 cases. J
col Obstet 1991;172:175-180. Trauma 1978;18:173-179.
19. Hyde LK, Cook LJ, Olson LM, et al. 34. Schoenfeld A, Ziv E, Stein L, et al.
Effect of motor vehicle crashes on Seat belts in preg-nancy and the
adverse fetal outcomes. Obstet obstetrician. Obstet Gynecol Surv
Gynecol 2003;102:279-286. 1987; 42:275-282.
20. Ikossi DG, Lazar AA, Morabito D, et al.
35. Scorpio R, Esposito T, Smith G, et
Profile of mothers at risk: an analysis of
al. Blunt trauma during pregnancy:
injury and pregnancy loss in 1,195
factors affecting fetal outcome. J
trauma patients. J Am Coll Surg Trauma 1992;32:213-216.
2005;200:49-56.
36. Sela HY, Weiniger, CF, Hersch, et al.
21. Kissinger DP, Rozycki GS, Morris JA, et The pregnant motor vehicle accident
al. Trauma in pregnancy—predicting casualty. Adherence to basic workup
pregnancy outcome. Arch Surg and admission guidelines. Ann Surg
1991;125:1079-1086.
2011;254(2).
22. Klinich KD, Schneider LW, Moore JL et
al. Investiga tions of crashes involving
pregnant occupants. Annu Proc Assoc
Adv Automot Med 2000;44:37-55.
23. Kyriacou DN, Anglin D, Taliaferro E, et
al. Risk factors for injury to women
from domestic violence. N Engl J Med
1999;341:1892-1898.
24. Lee D, Contreras M, Robson SC, et al.
Recommendations for the use of anti-
D immunoglobulin for Rh prophylaxis.
British Blood Transfusion Society and
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Transfus Med
1999;9:93-97.
25. Mattox KL, Goetzl L. Trauma in
pregnancy. Crit Care Med
2005;33:S385-S389.
26. Metz TD, Abbott JT. Uterine trauma in
pregnancy after motor vehicle
crashes with airbag deployment: a 30-
case series. J Trauma 2006;61:658-
661.
27. Minow M. Violence against women—a
challenge to the Supreme Court. N
Engl J Med 1999;341:1927-1929.
28. Mollison PL. Clinical aspects of Rh
immunization. Am J Clin Pathol
1973;60:287.
29. Nicholson BE, ed. Family violence. J
South Carolina Med Assoc
1995;91:409-446.
30. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP.
Blunt trauma during pregnancy. N
Engl J Med 1991;323:1606-1613.
31. Pearlman M, Tintinalli J, Lorenz R. A
prospective con-trolled study of
outcome after trauma during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1990;162:1502-1510.
32. Rose PG, Strohm PL, Zuspan FP.
Fetomaternal hemorrhage following

Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in
pregnancy. Emerg Med Clin North
Am 2003;21:615-629.
38. Sims CJ, Boardman CH, Fuller SJ.
Airbag deployment following a
motor vehicle accident in
pregnancy. Obstet Gynecol
1996;88:726.
39. Sisley A, Jacobs LM, Poole G, et al.
Violence in America: a public
health crisis—domestic violence. J
Trauma 1999;46:1105-1113.
40. Statement on Domestic Violence.
Bull Am Coll Surg 2000;85:26.
41. Timberlake GA, McSwain NE.
Trauma in pregnancy, a ten-year
perspective. Am Surg
1989;55:151-153.
42. Towery RA, English TP, Wisner DW.
Evaluation of preg-nant women after
blunt injury. J Trauma 1992;35:731-
736.
43. Tsuei BJ. Assessment of the
pregnant trauma patient. Injury
2006;37:367-373.
BIBLIOGRAFIA
  297
44. Weinberg L, Steele RG, Pugh R, et
al. The pregnant trauma patient.
Anaesth Int Care 2005;33:167-180.
45. Wolf ME, Alexander BH, Rivara FP, et
al. A retrospec-tive cohort study of
seatbelt use and pregnancy outcome
after a motor vehicle crash. J Trauma
1993;34:116-119.
46.
www.who.int/violence_injury_prevent
ion/violence/
world_report/factsheets/en/ipvfacts.p
df. Accessed 5/14/12.
RESURSE
National Coalition Against Domestic
Violence, PO Box 18749, Denver, CO
80218-0749; 303-839-1852; 303-831-
9251 (fax).