13 Transferul către

Îngrijirea specializată
Dacă îngrijirea
specializată nu
poate fi efectuată
la nivel local,
pacientul necesită
a fi transferat la un
spital care are
resursele și
capacitățile necesare de
îngrijire a acestuia.

Scenariu  Un bărbat de 27 de ani este adus la un

spital rural cu 80 de paturi în urma unui accident de
Outline motocicletă. Cu toate că spitalul are tomografie
Obiective computerizată (CT) și ultrasonograf, acesta nu

Introducere dispunde de serviciu neurochirurgical. Semnele vitale

ale pacientului sunt: TA sistolică 90 mm Hg; frecvența
Determininarea necesitătii de transfer
Necesitatea transferului cardiacă 120; respirație superficială; și scala de
Factorii transferului apreciere a comei Glasgow (GCS) scorul 6.
Responsabilii de transfer
Doctorul referent
Doctorul receptor
Moduri de transportare
Protocoale de transfer
Informata de la doctorul referent
Informatia pentru transfer
Documentația personală
Tratamentul înainte de transfer
Tratamentul în timpul
transportarii

Informații de transfer
Capitolul sumar
Bibliografie
298
Obiective
Identificarea pacienților carenecesită transfer de la o
instituție primară pentru a facilita capacitățilede
asigurare a unui nivel necesar de îngrijire
traumatologică.
Inițierea procedurilor pentru o pregătire optimală a
pacienților traumatizați pentru un fransfer sigur la cel
mai înalt nivel de îngrijire traumatologică prin cel mai
adecvat mod de transportare.
299
300 CHAPTER 13   Transfer to Definitive Care
Principiul major al managmentul traumei este
de nu dauna mai mult. De fapt nivelul de asistență
C ursul Suportul Avansat al Vieții în
Traumatism®este proiectat pentru a antrena
clinicienii pentru a fi efectivi în evaluarea,
stabilizarea și a pregati pacienții traumați pentru
îngrijire specializată.Îngrijirea specializată a carei
suport și monitorizare în unități de terape
intensivă, sau intervenții chirurgicale,necesită
prezența și implicarea activă a chirurgului și a
echipei traumatologice. Dacă îngrijirea
specializată nu poate fi acordată la nivel local,
pacientul necesită transferul la un spital care are
resursele și capacitătile necesare pentru îngrijirea
acestuia. Ideal aceste capacități ar trebui să fie un
centru de trauma verificat, nivelul caruia depinde
de necesitațile pacientului.
Decizia de transfer a pacientului către o altă
instituție depinde de gravitatea
traumatismului și de resursele locale.
Decizia de transfer a pacientului și momentul
trebuie să fie bazata pe gindirea
medicala.Evidența și suportul pacienților critici
este asigurată de către centrele de traumă.Cu
toate acestea pacienții trebuie transferați către cel
mai apropiat spital, preferabil la un centru de traumă
verificat.
See American College of Surgeons (ACS)
Committeeon Trauma, Resources for Optimal
Care of the InjuredPatient;Guidelines for
Trauma System Develop-mentandTrauma
Center Verification Processes andStandards.
medicală a pacienților traumați trebuie să fie
îmbunătățit cu fiecare pas, de la locul
accidentului,și de a facilita accesul pacientului la
tratamentul necesar. Toate serviciile care au în
gestiune pacienți traumați trebuie să se asigure că
nivelul de asistența medicală niciodata nu decade
de la un pas la altul.
Determinarea necesității de
transfer a pacientului
Marea majoritate a pacienților primesc ajutor medical
complet în spitalele locale, iar mutarea lor în alte
instituții nu este necesară.Este necesar ca clinicienii să
evalueze corect capacitățile și limitările, la fel ca și a
instituțiilor, pentru a permite diferențierea primară dintre
pacienții ce pot fi îngrijiți la nivel local și cei ce necesită
transfer pentru ajutor supraspecializat.Odată ce
necesitatea pentru transfer este clară, aranjamentul
trebuie să fie grăbit și nu omis pentru proceduri diagnostice (ex.
Lavajul peritoneal diagnostic [DPL] sau CT) acesta nu trebuie
să schimbe necesitatea imediată pentru îngrijire.
Necesitatea pentru Transfer
Când trebuie
transportat pacientul?
Starea pacientului este direct determinată de timpul
pierdut de la leziune până la ajutorul medical
specializat. Îninstitutii în care nu este departament
de urgența nonstop(ED), necesitatea pentru transfer
este parte dependent de cât de rapid
FIGURA 13-1 Comunicarea efectivă și
coordonarea cu sistemul prespitalicesc trebuie
dezvoltată și reglată cu exerciții periodice.
doctorul solicitat poate acționa DU. Consecvent,
comunicarea efectivă cu sistemul prespitalicesc
trebuie dezvoltat pentru a identifica pacienții care
necesită prezența medicului în DU în momentul
sosirii pacientului (FIGURA 13-1). Adițional medicul
participant în DU trebuie să poată face fața în
cazul primirii pacienților critici cu leziuni majore.
Identificarea pacienților care necesită atenție
promptă poate fi determinată pe criteriile și
masurările fiziologice, specifice pentru leziunea
identificată și mecanismul leziunii.
Timpul scurs de la transferul interspitalicesc
variază în funcție de distanța transferului, de
nivelul capacităților pentru transfer,
circumstanțele instituțiilor locale, și de
intervențiile care sunt necesare înainte ca
pacientul să fie transferat în siguranță. Dacă
resursele disponibile și procedurile necesare pot fi
efectuate rapid, injuriile ce pun viața în pericol
trebuie să fie tratate înainte ca pacientul să fie
transportat. Acest tratament poate necesita
intervenție chirurgicală pentru a ne asigura că
pacientul este în cea mai bună condiție pentru
transfer.Interventia înainte de transfer este o
decizie chirurgicală.
CAPCANĂ
Întîrzierea transferului pentru efectuarea testelor
diagnostice nu vor schimba necesitatea transferului ci
doar vor întârzia ingrijirea specializată.
Factorii pentru transfer
? Pe cine voi transporta?
Pentru a ajuta clinicianul în decizia sa care
pacienți necesită îngrijire la un nivel mai înalt,
comitetul de traumă recomanda folosirea indicilor
fiziologici, mecanismul, modul leziunilor și
anamneza. Acești factori dealtfel ajuta clinicianul
să decidă care pacienți stabili vor beneficia de
transfer. Criteriile pentru transferul interspitalicesc
când necesitățile pacientului depășesc resursele
disponibile sunt reprezentate schematic în
Tab.13.1.
Pacientii care manifestă semen de șoc,
deteriorare fiziologică marcată, sau deteriorarea
progresivă a statutului neurologic, necesită un
nivel înalt de aasistență, și vor beneficia de
transfer urgent.
( FIGURA 13-2).
Pacienții stabili cu traumatism abdominal închis și cu
leziune de splina sau de ficat sunt candidați pentru
tratament nonchirurgical. Implicit în-
 Determining the Need for Patient Transfer  301

TABELUL 13.1  Criterii de transfer interspitalicesc

CIRCUMSTANȚECLINICE CARE GARANTEAZĂ TRANSPORTUL INTERSPITALICESC A PACIENȚILOR DEPĂȘIȚI
RESURSELE DISPONIBILE:
Categoria Leziunea specifică sau alți Factori
Sistemul Nervos Central •  Leziuni craniene
  – Leziuni penetrante sau fracture craniene cu depresiune
  – Leziune deschisă cu sau fără scurgere de lichid cefalorahidian (LCR)
  – GCS (Scala Glasgow)<15 sau comportament neurologicdeviant
  – Semne de lateralizare
•  Leziuneamăduveispinăriisauleziunivertebralemajore
Cutia toracică •  Lărgirea mediastinului sau semne sugestive delezare a vaselor mari
•  Leziune majoră a peretelui toracic sau contuzie pulmonară
•  Leziune cardiacă
•  Pacienții care pot necesita ventilare prelungită
Pelvis/Abdomen •  Întrerupere instabilă a inelului pelvian
•  Întrerupere a inelului pelviancu șoc sau hemoragie evidentă sau continuă
•  Leziune pelviană deschisă
•  Leziunea organelor parenchimatoase
Extremități •  Fracturi deschise severe
•  Amputare traumatic cu potential de reîmplantare
•  Fracturi articulare complexe
•  Crush sindrom major
•  Ischemie
Leziuni multisistemice •  Leziuni craniene cu afectare facială, lae cutiei toracice, abdominale sau pelviene
•  Leziune a mai mult de două regiuni a corpului
•  Arsuri majore sau arsuri associate cu leziuni
•  Fracturi multiple ale oaselor lungi proximale
Comorbidități •  Vârsta>55 ani
•  Copii< 5 ani
•  Afecțiuni cardiacesau respiratorii
•  Diabet insulino dependent
•  Obezitate morbidă
•  Sarcină
•  Imunosupresie
Afecțiuni secundare •  Ventilare mecanică necesară
(Sechele tardive) •  Sepsis
•  Insuficiență a unui sau mai multe sisteme de organe (a sistemului nervos central, cardiacă, pulmonară,
hepatică,
renală saua sistemului de coagulare)
•  Necroză tisulară majoră

Adapted with permission, ACS Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: ACS; 2006.

Acești pacienți sunt deseori imobilizați în poziție

unele cazuri prezența de urgență a sălii de operație
și a unei echipe calificată de chirurgi. Un chirurg
generalist sau traumatolog trebuie să
supravegheze managmentul nonoperativ, în ciuda
vârstei pacientului. Astfel de pacienți nu trebuie
supravegheați precum că nu sunt pregatiți pentru
interventie chirurgicală; ei trebuie transferați la un
centru de traumă
Pacienții cu leziuni specifice sau leziuni combinate (în
special la cei la care este implicat creierul), sau
la cei la care anamneza sugerează o leziune cu
putere sporităpot avea riscul să decedeze și sunt
candidații pentru transfer la un centru de traumă. Criteriile
înalte de risc ce sugerează necesitatea
transferului precoce sunt reprezentate în Tab.
13.1.
Tratamentul pacienților agresivi și necooperanți cu un
nivel de conștiință alterat este dificil.
de supinație mâini/picioare. Dacă sedarea este
necesară, pacientul trebuie intubat. Prin urmare
înainte de administrarea oricarui sedativ
medical trebuie să se asigure de urmatoarele:
Să se asigure că ABCDE-ul pacientului este
reușit.
Să aline durerea pacientului dacă este
posibil (ex., în fracturile cominutive să se
administreze doze mici de medicamente
intavenos).
Să încerce să calmeze și să liniștească
pacientul.
De reținut, benzodiazepinele, fentanyl
(Sublimaze), propofol (Diprivan), și ketamina
(Ketaset) sunt toate periculoase la pacienții cu
hipovolemie, pacienți care
302 CHAPTER 13   Transfer to Definitive Care

Responsabilități de transfer
Responsabilitățile specifice de transfersunt atribuite
atât doctorului care realizează transferul cât și
celui care primește pacientul.

DOCTORUL CARE REALIZEAZĂ

TRANSFERUL
Unde trebuie sa
transport
pacientul?
Doctorul este responsabil de inițierea transferului
pacientului la instituția respectivă, selectarea celui
mai adecvat mod de transportareși nivelul de îngrijire
necesar pentru un tratament optimal al pacientului pe
parcursul transportării. Doctorultrebuie să se
consulte cu doctoral care va primi bolnavul și trebuie
să se familiarizeze cu agențiile de transpot,
capacitățile lorși să organizeze tratamentului
pacientului în timpul transportării.
Stabilizarea pacientului înainte de la
transfereste responsabilitateadoctorului care
efectuează transferul, cu capacitățile instituției sale.
FIGURE 13-2 Pacienții în stare de
Inițierea transferului trebuie sa înceapă când se
șoc,deteriorarefiziologicăsemnificativă sau
efectuează resuscitarea.
deteriorareaprogresivăa statusuluineurologic necesită un
Acordul de transfer trebuie stabilit pentru a
nivel înalt de îngrijire și transfer ungentat.
oferio mișcare eficientă a pacientului între instituții. Acest
acord permite un feedback a spitalului de referință
și sporește eficecitatea și calitatea tratamentului în timpul
transferului ( FIGURA 13-3).
Pregătirea inadecvată pentru transport, crește
sunt intoxicați, și pacienți cu leziuni craniene. probabilitatea deteriorării statusului pacientului în
Managementul durerii, sedarea și intubarea, trebuie efectuate timpul transferului.
de personalul cel mai instruit și cu abilități în efectuarea
acestor proceduri.
VeziCapitolul 2: Managementul cailor respiratorii și
ventilației.Abuzul de alcool și alte droguri este
comun pentru toate formele de traumatisme, și
este important de a le identifica, pentru că
aceste substanțe pot altera percepția durerii, și
să mascheze leziuni semnificante.
Leziunile la pacienții pot fi atribuite alcoolului, drogurilor
dar absența leziunilor cerebrale nu trebuie să fie excluse la
pacienții cu consum de alcool și droguri. Dcă doctorul ce
examineaza nu este sigur, transferul catre o unitate cu nivel mai
ridicat este indicat.
Moartea a unui alt individ implicat în incident
sugerează posibilitatea leziunilor severe oculte la
supravețuitor. În acest caz o evaluare atentă a
pacientului, chiar și în absența semnelor evidente
de leziuni severe este necesară.

CAPCANĂ

CAPCANĂ
Comunicarea inadecvată între serviciul de transfer și cel
ce primește pacientul duce lapierderea informației
importante în îngrijirea pacientului.
DOCTORUL RECEPTOR
Doctorulcare primește pacientul trebuie să fie consultat
în vederea transferului pacientului traumatizat. El/ea
FIGURA 13-3 Acordul de transfer
Stabilirea acordului de transfer oferă o mișcare eficientă
a pacientului între instituții și sporește eficacitatea și
calitatea tratamentului bolnavului în timpul transferului.
Dacă personalul medical adecvat instruit în
urgențe nu este disponibil, un doctor sau o asistentă
medicală trebuie sa însoțească pacientul. Toți indicii
și serviciile prestate trebuie sa fie documentate.
Scenariu  continuarePacientul este intubat,
abordul intravenos este stabilit și resuscitarea
cu cristaloizi este începută. Radiografia cutiei
toracice confirmă pozițiacorectă a tubului
endotraheal, frecvența cardiacă si tensiunea
arterială se îmbunătățesc și pe radiografia
pelviană nu se determină fracturi. La examinare
minuțioasă se determină o deformare a coapsei
drepte. S-a telefonat la cel mai apropiat centru
traumatologic de Nivelul 1.
trebuie să se asigure că istituția propusă pentru a
primi bolnavul este calificată și vrea să accepte pacientul.
Doctorul receptor trebuie să asiste doctorulcare
realizează tranferul să planifice cel mai adecvat
mod de transport și nivelul de îngrijiri necesare. Dacă
cele propuse nu sunt acceptate de pacient ei
trebuie să găsească o alternativă potrivită
pentru acesta.
Calitatea serviciilor prestate pe drum sunt
de importanță vitală pentru pacient. Doar printr-o
comunicare directă dintre dortorii implicați
detaliile despre transferul pacientului vor fi bine
punctate.
Modes of Transportation  303
climaterice, costul sunt factorii determinant
importanți în alegera mijlocului de transport.
Transferul interspitalicesc a pacienților critici are
un potential periculos dacă pacientul nu a fost stabilizat corect
înantea transportării.Personalul trebuie să fie adecvat
instruit, și să fie făcute provizii pentru managementul unor
potențiale crize în timpul transportării ( FIGURA 13-4).
Pentru a asigura un transfer sigur, chirurgii
traumatologitrebuie să fie implicați în istruiri
continue și programe destinate însușirii procedurilor de
transfer de personae. Chirurgii trebuie sa fie
implicațiși în dezvoltarea și menținerea sistemului de
asistență traumatologică.
CAPCANĂ
Eșec în anticiparea înrăutățirii statutului neurologic sau
hemodinamic al pacientului pe parcursul transportării.
Protocoale de transfer
Acolo unde nu există protocoale de transfer a
pacienților, următoarele directive sunt sugestive:
Moduri de Transportare
Cum trebuie să
transportez pacientul?
Nu dăuna este cel mai important principiu când se
alege modul de transportare.Transportul terestru,
acvatic sau aerian trebuie să fie sigur și efectiv în
îndeplinirea acestui principiu și nici o formă nu este intrinses
superioară alteia. Factorii locali asa ca disponibilitatea,
costul condițiile
 ■■ Răspunsulpacientului la terapia
administrată
INFORMAȚIEDE LA DOCTORUL CARE
TRANSFERĂ
INFORMAȚIEPENTRU PERSONALUL DE
Doctorul care a determinat că pacientul necesită TRANSFER
transfer trebuie să discute direct cu chirurgul
care va accepta pacientul la spital. Următoarea Informațieprivind pacientul și necesitățile de transfer
informație trebuie furnizată: se comunică personalului de transfer. Această
informație include, dar nu e limitată doar la:
■■ Datele personale ale pacientului
■■ Întreținerea căilor respiratorii
■■ Anamneza succintă a incidentului și
indicii prespitalicești relevanți ■■ Volumul de sânge înlocuit

■■ Concluzia inițialăa DU ■■ Proceduri cre pot fi necesare

■■ Scorul în Traumă Revizuit, proceduri de
resuscitare și altele.
304 CHAPTER 13   Transfer to Definitive Care Introdu în căile respiratorii un tub
endotracheal dacă e necesar.
Asigură aspirarea.
Introdu o sondă gastrică pentru a
reduce riscul de aspirație.
Respirația
Determinăfrecvența și
administreazăoxigen suplimentar.
Asigură ventilarea mecanică dacă e
necesară.
Introdu un dren toracic dacă e necesar.

FIGURE 13-4 Transferul interspitalicesc a pacienților

critici are un potential periculos dacă pacientul nu a fost
stabilizat corect înantea transportării. Personalul trebuie
să fie calificat, și să fie făcute provizii pentru manage
mentul unor potențiale crize în timpul transportării.

DOCUMENTAȚIA
O înregistrare scrisă a problemei, tratamentului
administrat și statutului pacientului în timpul
transferului, la fel și unii parametric fiziologici trebuie
să însoțească pacientul ( FIGURA13-5).

TREATMENTULANTERIOR
TRANSFERULUI
Pacientultrebuie resuscitatși stabilizat cât mai bine
posibil conform următoarea schită:
Căile respiratorii
 Circulația
Controlulhemoragiilor externe.
Stabilirea a două aborduri venoase mari și
începerea infuziei de soluții cristaloide.
Restabilirea volumului sangvin pierdut cu
cristaloizi sau sânge și continuarea
menținerii VSC în timpul transferului.
Introdu un cateter urinar pentru
monitorizarea diurezei.
Monitorizarea frecvențacardiacă și ritmul.

Sistemul nervos central

Respirație asistată la pacienții inconștienți.
Administrare de manitol, dacă e necesar.
Imobilizarea oricărei leziuni craniene,
cervicale, toracice, și lomobare.
Investigații (când sunt indicate; nu trebuie
să temporizeze transferul.)
Radiografia cutiei toracice, pelvisului, și
membrelor.
Investigații sofisticate, ca CT și aortografie,
nu se indică de rutină.
Hemoglobina sau hematocritul,și
determinarea gazelor în sângele arterial –
pentru toți pacienții; la fel și teste de
graviditate la femeile de vârstă fertilă.
Determinarea ritmului cardiac și saturația
hemoglobinei (electrocardiograma [ECG]
și pulsoximetria).
Plăgi (nu trebuie să temporizeze transferul)
Prelucrarea primară a plăgii după
controlul hemoragiei esterne.
Profilaxia antitetanică.
Administrarea de antibiotice, conform
indicațiilor.
Fracturi
Aplicarea atelelor adecvate sau a tracției.

Activitatea agitată în jurul evaluării inițiale,

resuscitării, și pregătirii pentru transfer a
pacientului traumatizat deseori duce la omiterea
unor detalii logistice importante. Aceasta poate
duce la pierderea unor informații necesare care nu
sunt transmise cu pacientul, așa ca radiografiile,
analize de laboratorsaudescrierile narative ale
procesului de evaluare și ale tratamentului prestat
în spitalul local. Lista de verificare e utilă și
importantă pentru a fi siguri că toate
componentele sunt expediate (vezi Figura 13-5).
 Modes of Transportation  305

TRANSFER FORM

Patient Information
Name Next of kin
Address Address
City State Zip City State Zip
Age Sex Weight Phone # /
Phone # / Relationship to patient

Date and Time AMPLE History

Date / /
Time of injury AM/PM
Time admitted to ED AM/PM
Time admitted to OR AM/PM
Time transferred AM/PM

Condition on Admission Management During Transport

HR Rhythm
BP / RR Temp Information in transfer materials

Probable diagnoses MIST AMPLE

Checklist
Airway: Endotracheal tube C-spine protection Circulation: Volume Blood
Drugs
Breathing: Oxygen SAO2 EtCO2 Chest tubes

Diagnostic: X-Rays (chest, pelvis) Laboratory‘ Family notification:

Equipment: ECG BP SAO2 IV T˚

Indwelling catheter Splints Gastric tube

Referral Information: Receiving Information:

Doctor Doctor
Hospital Hospital
Phone # / Phone # /

FIGURE 13-5 Formular de transfer.Acest formular include toate informațiile

caretrebuie transmise cu pacientul.
306 CHAPTER 13   Transfer to Definitive Care
TREATMENTUL ÎN TIMPUL TRANSPORTĂRII
Personal calificat trebuie să transfere pacientul, bazat pe
condițiile și potențialele probleme ale pacientului.
Tratamentul tipic în timpul transportării Informația pentru transfer
include: ■■ Monitorizarea semnelor vitale
Informația care insoțește pacientul trebuie să includă atât
și puls oximetria istoricul demografic cât și informația pertinentă a leziunii
pacientului. Transmiterea informației este îmbunătațită de
■■ Continuarea suportului sistemului formularele prestabilite așa ca în exemplul din Figura 13-5.
cardiorespirator Aditional la informația deja expusă, spatiu necesar trebuie
asigurat pentru înregistrarea datelor îm mod organizat,
■■ Continuarea menținerii volumului de secvențial- semnele vitale, funcțiile sistemului nervos central
(SNC) și diureza din timpul resuscitării inițiale cât și pe perioada
sânge circulant transportării.VeziManagementul traumatismelor.
■■ Folosirea medicamentelor prescrise de
doctor sau premise de protocol
■■ Menținerea contactului cu medicul sau
instituția în timpul tranferului
■■ Menținerea strictă a datelor în timpul
transferului
Scenariu continuarePacientul este reevaluat
Rețineți că, dacă este folosit transportul aerian, la sosire la Centru de trauma Nivelul 1, caile
schimbările în altitudine duc la schimbări a
presiunii aerului, care pot induce creșterea în aeriene sunt securizateși sunt sunete respiratorii
volum a pneumotoracelui și a distensiei gastrice. bilaterale Frecvența contracțiilor cardiac este 110
Așadar plasarea unui dren în torace și sondei naso- și tensiunea arteriaă 100/60; GCS este 3T. LA
gastrice trebuie să fie luate în considerare.
Precauții similar trebuie să fie pentru toate CT scan se vizualizează un hematom subdural, și
dispozitivele cu aer. Spre exemplu în timpul leziune moderată de splină. Radiografia condirmă
zborurilor lungi, poate fi necesară scăderea
fractura femurului drept.
presiunii aerului în atele sau balonașelor tubului
endotraheal.

CAPCANĂ
Tubul endotraheal în timpul transportării poate să fie
dislocat sau rău poziționat.Echipamentul necesar
reintubării trebuie să însoțească pacientul, și
personalul să fie capabil să efectueze procedura.
.
 BIBLIOGRAPHY  307

Sumar
Pacienții a căror leziuni depășesc capacitățile instituției pentru îngrijirea
specializată trebuie identificate precoce în timpul examinării și
resuscitării. Capacitățile individuale ale medicilor și a instituției, precum
și indicațiile pentru transfer trebuie să fie cunoscute. Acordul pentru
transfer și protocoalele trebuie să fie la îndemână pentru a asigura
îngrijire specilizată.

Pregătirea optimală pentru transfer include atenție la principiile ATLS® și a

documentației. Medicul ce trimite bolnavul și medical de va primi
bolnavul trebuie să comunice direct. Persoanele implicate în transfer
rebuie să fie instruite pentru a acorda asistența și îngrijirea necesară
pacientului pe drum.
 BIBLIOGRAFIE

Scarpio RJ, Wesson DE. Splenic

American College of Surgeons
trauma. In: Eichel-berger MR, ed.
Committee on Trauma.
Pediatric Trauma: Prevention, Acute
Resources for Optimal Care of the
Care, Rehabilitation. St. Louis, MO:
Injured Patient. Chi-cago, IL: ACS;
Mosby Yearbook; 1993:456-463.
2006.
Schoettker P, D’Amours S, Nocera N, et
Bledsoe BE, Wesley AK, Eckstein M, et al.
al. Reduction of time to definitive care in
Helicopter scene transport of trauma
trauma patients: effectiveness of a new
patients with nonlife-threatening injuries: a
checklist system. Injury 2003;34:187-
meta-analysis. J Trauma 2006;60:1257-
190.
1266.
Sharar SR, Luna GK, Rice CL, et al. Air
Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et
transport follo-wing surgical
al. A revision of the trauma score. J
stabilization: an extension of
Trauma 1989;29:623-629.
regionalized trauma care. J Trauma
Mullins PJ, Veum-Stone J, Helfand M, et 1988;28:794-798.
al. Outcome of hospitalized injured
patients after institution of a trauma
system in an urban area. JAMA
1994;271:1919-1924.
ANEXA A Traumatismul ocular 311

ANEXA B Hipotermia și leziunile provocate de căldură 317

ANEXA C Conflictele ce implică armele de foc

321

ANEXA D Managementul și pregătirea urgențelor în dezastre

325

ANEXA E Scenarii de triaj 339

 E
v
Id
e
 O
b
Î
n
D
a
E
s
C
e
A

O
b
A

C
o
C
o
C
a
I
r
C
r
C
o
R
e
L
L
e
L

L
e

L
e
■■
Pl
 la
c
ri
m
al
și
c
a
n
al
ul
ui
n
a
s
ol
a
c
ri
m
al
c
e
p
o
t
d
u
c
e
la
o
b
st
r
u
cț
ia
a
c
e
st
ui
■
a
d
a
c
ă
n
u
s
e
r
e
p
 m
u
șc
hi
ul
le
v
a
t
o
r
■ și
d
u
c
e
la
p
t
o
z
ă
p
al
p
e
b
r
al
ă

■■
L
a
c
e
r
aț
ie
a
m
a
r
gi
ni
i
pl
e
o
a
p
ei
di
fi
ci
ANEXA
A 
Traumati
smul
Ocular

313

H
i
G
l
L
C
o
L

C
o
L

T
r
L

T
r
E
d

R
u
T
r
F

T
r
C
l
C
â
T
r
H

ANEXA
A 
Traum
atismul
ocular

315

F
l
H
a
P
a
P
o
S
a
T
a
Î
P
a
L
H
i
B
ă
R
i
H
i
318 APPENDIX B   Hypothermia and Heat Injuries
posibilși e necesar o
monitorizare cardiacă. Se
arterială sunt toate analizează prezența
variabile și absența activității maladiilor asociate (ex.,
respiratoriisau diabet zaharat,
cardiacesunt frecvente la sepsis,ingestia de droguri
paciențiicarenecesită o sau alcool) sau a
eventuală recuperare. leziunilor oculte, și aceste
Din cauza deprimării patologii trebuie tratate
severe a frecvenței promt. Se colectează
respiratoriișicardiace, sânge pentru analiza
semnelede activitate genarală a sângelui,
respiratorieși electroliți, glucoza
cardiacesunt ușor omise sangvină, alcool, toxine,
dacă nu se desfășoară o creatinina, amilaza și
evaluare atentă. hemoculatura.
Anormalitățiletrebuie
Management tratate corespunzător; de
Imediat se efectuează exemplu hipoglicemia
manevrele ABCDEs, necesită administrareade
inclusivse glucozăintravenos.
Determinareamorțiipoat
inițiazăresuscitarea
e fi foarte dificilăla pacienții
cardiopulmonară (CPR) și
cu hipotermie. Paciențiicare
montarea unui acces
par că au un stop cardiac
intravenos dacă
sau sunt decedațiîn
pacientuleste în stop
rezultatul hipotermieinu
cardiopulmonar. Trebuie
trebuie declarați morți până
de identificatprezențaunui
când nu se fac toate eforturilede
ritm cardiac
reîncălzire.Memorizați
organizat:dacă acesta
axioma: “Tu nu ești mort
există, circulația este
până când tu nu ești cald și
probabil adecvată la
mort.”
paciențicu
metabolismulredus O excepțiede la
marcatși un masaj cardiac aceastăregulăeste
viguros poate pacientul hipotermic care
convertiacest ritm în are un episod anoxic
fibrilație. În susținutși chiar în
absențaunuiritm normotermie nu are puls
organizat, CPR trebuie sau respirațiesau un
instituităși pacientcu potasiul seric
continuatăpână cînd mai mare de 10 mmol/L.
pacientulse Cea mai adecvată
reîncălzeștesausunt alte tehnică de reîncalzire
indicațiipentru a depindede
întrerupe CPR. Cu toate temperaturapacientului și
astea, rolul exact a CPR răspunsul acestuia la cele mai
ca un ajutorla reîncălzire simple măsuri, la fel și de
rămâne controversat. prezența sau
Pierderea de căldură se absențaleziunilor
previne prin scoaterea concomitente. De
pacientuluidin mediul exemplu, hipotermia
receși se înlocuiesc moderată sau ușoară se
hainele reci și umede cu trateazăcu măsuri
pături calde. Se externe, pasive de
administrează oxigen reîncălzire intr-o odaie
printr-un dispozitiv cu încălzită utilizând pături
rezervor. calde, încălzitoare, pături
Pacientultrebuie tratatca cu aer cald șifluide calde
un bolnav critic oricând intravenoase. Hipotermia
severă poate necesita
metode active de
reîncălzire, care începcu umidificare caldă la
irigarea vezicii urinare cu ventilare șise purcede la
un cateter Foley cu trei proceduri chirurgicale
căi, se adaugă invazive de reîncălzireașa
calavaj peritoneal sau
thoracic/pleural,
reîncălzire arterio-
venoasă șibypass
cardiopulmonar. Bypass-
ulcar-diopulmonar este
cea mai efectivă metodă
de reîncălzirea
paciențilorcu hipotermie
severă.

EfecteleFiziologiceale
Hipotermiei
Funcția cardiacăse
dereglează în dependent
de gradul hipotermiei, și
iritarea cardiacăîncepe de
la aproximativ 33°C
(91.4°F).
Fibrilațiaventricularăapar
e mai frecvent la
temperaturamai mica de
28°C (82.4°F)șila
temperaturamai mică de
25°C (77°F) poate apărea
asistolia. Medicamentele
cardiaceși defibrilareade
obicei nu sunt efective în
prezența acidozei,
hipoxiei și hipotermiei. În
general, acestemetode
de tratament trebuie
amânate până când
pacientule încălzitcel
puțin până la 28°C (82.4°F).
Ținând cont de potențialul
înaltde
iritablitatecardiacă, este
inadmisibil de a
introduceun cateter
subclavicularsau în
jugulara internă
lapaciențiihipotermiciavâ
nd în vedere riscul de
declanșare a unei aritmii
cardiace incontrolabile.
Bretilium tosilate este un
medicantantiaritmic
cunoscut ca fiind efectiv;
însă acesta nu se mai
fabrică. Lidocainaeste
inefectivăla paciențiicu
hipotermiecare
aufibrilațieventriculară.
Dopamine este unicul
agent inotrop care are un Tipuri de leziuni prin
oarecare gradde temperaturi înalte
acțiunela paciențiicu
Heat exhaustion esteo
hipotermie. Se
afecțiune frecventă cauzată
administreazăoxigen de
de pierderi excesive de
100% în timp ce
pacientul seîncălzește. apă, dereglări
Gazele din sângele electrolitice sau ambele.
arterial sunt interpretate
ca “incorecte,” așa e,
până când sângele e
încălzit la 37°C (98.6°F),
de aceste valorise
ghideazăla
administrareade
bicarbonat desodium, se
ajusteazăparametrii de
ventilațieîn timpul
reîncălziriiși resuscitării.
Încercareade a începe
reîncălzirea pacientuluinu
trebuie să întârzie
transferulla un serviciu
de îngrijire a pacientului
critic.

Leziunile
provocate de
temperaturi
înalte
Epuizare de căldură
(Heat exhaustion (HE))și
atac cerebral de
căldură(Heat stroke
(HS)), sunt cele mai
serioase forme de leziuni
termice, sunt
frecventedar posibil de
prevenit. Temperatura
centrală înaltă inițiazăo
cascadăde evenimente
patologice
inflamatoriicare,
netratate, duc la afecțiuni
multiorganice și eventual la
moarte. Severitatea HS
coreleazăcu durata
hipertermiei. Reducerea
rapidă a
temperaturiicorporale e
asociatăcu supraviețuire
crescută. Alte cauzede
hipertermiaetrebuie
excluse în special la
paciențiipe
psihotropesau recent
expușila anestetice.
APPENDIX B   Hypothermia and Heat Injuries 319
hipotensivisau
normotensivicu o
Aceasta e presiune pulsatilă mare.
reprezentatăprintr-un Temperatura corporală
spectru de simptome, ce centralăeste mai mare de
includ cefalee, greață, 40°C (104°F).
vomă, confuzie ușoară, Tegumentele suntde
indispozițieși mialgii. Se obiceicaldeuscate sau
diferențiază de HS prin transpirate. Enzimele
funcțilemintale intacteși hepatice și musculare
temperatura centrală mai sunt mărite în practic
mica de 39°C (102.2°F). toate cazurile.
Heat stroke (HS)
este o afecțiune gravă Fiziopatologie
definităca o
hipertermie 40°C Corpul uman e capabil
(104°F) asociată cu să menținătemperatura
dehidratare, tegumente corporalăla aproximativ
fierbinți, roșii și uscate, 37ºC (98.6°F), în ciuda
și disfunctia sistemului faptului ca e expus la
nervos central ce duce diverse condiții de mediu,
la delir, convulsii și prin multiple reacții
comă. HS e asociat cu fiziologicecare servesc la
unrăspuns inflamator menținerea balanțeidintre
sistemic, care poate productia șipierderile de
conduce la disfuncții căldură.
multiple de Primul răspuns la
organeșicoagularea temperaturăridicată e
intravascularădiseminat vasodilatarea periferică,
ă(CID). cu creșterea pierderilor prin
Suntdouă formede iradiere. Cu toate astea,
HS. Classic, sau ne- dacă temperaturadin
exerțional HS, frevent se mediul ambiant estemai
produce într-un mediu mare decât temperatura
supraîncălzit și sunt corporală, hipertermia se
afectați de obicei exacerbează. Pentru a
bătrâniiși/saupacienții pierde căldură când
bolnavi. Exerțional HS de temperatura mediului
obicei se întâlnește la ambiante mai mare de
persoanele tinere, 37°C (98.6°F), se
sănătoase și fizic declanșează transpirația.
activeantrenate în Temperatura mediului
exerciții extenuante într- ambiant și umiditatea
un mediucald și umed. relativăpot afectaeficiența
HS se întâlnește când pierderilor de căldură. O
temperatura centrală persoanăde talie medie
creșteșisistemul de poateproduce 1.5 L te
termoreglareîncetează sa transpirație pe oră, poate
răspundă adecvat. Copiii creștepână la 2.5 L la
lasațiîn mașini slab atleți. Vasodilatarea
ventilate parcateîn soare cutanatăpoate
pot dezvolta HS. creștefluxul sangvin
Mortalitatea HS e perifericde la 5% până la
variată,de la 33% la 80% 20% din debitul cardiac
la pacienții cuHC clasic. total.
Indivizii care Informația
supraviețuiescpot avea eferentătrimisă de la
leziuni neurologice neuronii senzitivi
permanente. Paciențiicu termiciîn hipotalamusul
HS prezintă tahicardieși preoptic anterior rezultă
tahipnee. Ei pot fi în
 răspuns endogen sau la
temperatura din mediu.
răspunsul Citokinele mediază
termoregulator. Acest febrași leucocitoza, și cresc
răspuns include nudoar sintezade proteine în
manifestări autonome, faza acută. Leziunile
așaca creșterea în pielea celulelor
fluxului sangvin endotelialeșitrombozelem
șitranspirației, dar și icrovascularedifuzesunt
manifestări factorii principali în HS,
comportamentale, așa ce conduc laCID.
cadezbrăcarea sau Fibrinolizaeste la fel
căutarea unei zone mai intens activată.
răcoroase. Normalizarea
Termoreglarea adecvată temperaturii corporale
depindede hidratarea inhibă fibrinoliza, nuși
corspunzătoare. coagularea activată. Aceste
Adaptarea caracteristiciseaman cu
cardiovascularănormală cele din sepsis.
la un stres termic sever HS și progresiaîn
este o creștere a disfuncții
debitului cardiac până la multiorganicesunt
20 L/min. Acest răspuns făcutedin interacțiunea
poate fi afectatde dintrealterărilefiziologicea
diminuarea de apă și cute și hipertermia (ex.,
clorură de sodiu, boli dereglări circulatorii,
cardiovascu-lare sau hipoxia și creșterea
medicațiecare necesităților metabolice),
afecteazăfuncția citotoxicitatea
cardiacă, astfel rezultă în directăacăldurii
creșterea șirăspunsulinflamator șide
susceptibilitățiila HS. coagularea pacientului.
Când răspunsulfiziologic
normaldevine ineficient,
temperaturacentrală Management
crește constantpînă la 41 O atenție specială se acordă
- 42°C (105.8°F - protecției căilor respiratorii,
107.6°F) sau ventilațieiadecvate
temperatura critică șiadministrării fluidelor
maximă. acestea fiind esențialeîn
La nivel celular,
tratarealeziunilor termice,
expunerealacăldură
deoareceaspirația
excesivăpoate duce la
pulmonarăși hipoxia sunt
denaturarea proteinelor,
principalelecause de deces.
fosfolipidelor și
Inițial, trebuie de administrat
lipoproteinelorși
oxigen 100%; după răcire,
lichefierea membranelor
administrarea
lipidice. Aceasta duce
oxigenuluitrebuie ghidatăde
lacolaps cardiovascular,
stareagazelor din sângele
afecțiuni multi- arterial.
organiceșica rezultatla
Patientulcu starea de
moarte. Oreacție
conștiință alterată,
inflamatoriecoordonatăla
hipercapniesemnificativă
stresul termic implică
saucu
celulele endoteliale,
hipoxiepersistentătrebuie
leucociteleși
intubat și ventilat
epiteliociteleîn
mecanic. Gazele din
tentativade a protejade o
sângele arterial,
leziune tisulară
electroliții, creatinina și
nefavorabilăși a favoriza o
urea sangvină trebuie
vindecare promotă. Variate
obținute cât mai repede
citokine sunt produse ca
posibil. Afecțiunile renaleși
rabdomiolizasunt
frecvent întâlnite
lapacienții cuHS. Trebuie
efectuată radiografia
cutiei toracice.
Hipoglicemia,
hiperkaliemia și
acidozase trateazăprin
metodestandard.
Hipokaliemia poate
necesita administrare de
320 APPENDIX B   Hypothermia and Heat Injuries
resuscitarea optimală
apacienților inconștienți și
potasiu, după ce se instabili hemodinamic.
corijează acidoza. Alte metode de răcire
Convulsiile pot fi non-invazive și bine
tratatecu tolerate, așa
benzodiazepine. caîmpachetări cu gheață,
Corecțiapromptăa aplicarea de cearșafuri
hipertermieiprin răcirea umede ș.a.
imediatăși suportulfuncției reprezintăalternative
sistemelor de organe sunt rezonabile fiind
două obiective terapeutice accesibileși ușor de
importanteîn tratamentul aplicat. Supraviețuireași
paciențilorcu HS. recuperarea în HS sunt
Măsurile de racirese direct corelatecu timpul
încep curândși de inițiere a terapieiși de
continuăpe drum. răcire a pacientului până
Stropirea cu apă sau un la 39oC (102.2°F).
curent de aer peste
pacient sunt ideale la
etapa
prespitalicească,aplicare
ade pungi cu gheațăpe
suprafețelecu fluxsangvin
mare (fosa inghinală, gât,
fosa axilară) e o
alternativă. Scăderea
rapidă a temperaturiie
asociatăcusupra-viețuire
crescută. Deși în general e
acceptată necesitatea
racirii rapide și efective a
pacientului hipertermic cu
HS, sunt controversedacă
e cea mai bună metodă.
Metodade răcire
bazatăpe conducțieși
anume imersia în apă rece
începută imediaterapidă,
sigurăși efectivăla
paciențiitineri, sănătoșiși
bine antrenați (militarisau
atleți).
În multe cazuri de HS
clasic, unitatea de răcire
acorpului (BCU) poate
atinge valori excelentecu
o creștere a supraviețuirii.
BCU include stropirea
paciențilorcu apă de 15°C
(59°F), precum și
circulațiaaerului caldcare
atinge pieleade 30-35°C
(86°-95°F). Această
tehnicăeste bine
toleratăși permite
monitorizareași
 exhau-stion. Am Fam
Physician
2005;71(11):2133-
Sumar 2140.
Yeo TP. Heat stroke: a
Leziunileprovocate de comprehensive review.
expunerea la frig sau AACNClin Issues
căldurănu reprezintă
doararsuri și degerături,
dar șialterărisistemiceîn
reglareatemperaturiiși
homeostaziei. E
important de a înțelege
etiologiași
tratamentulleziunilor.

Bibliografie
Cold Injuries
Castellani JW, Young
AJ, Ducharme MB, et
al. American College of
Sports Medicine
position stand:
prevention of cold
injuries during
exercise. [Review].
Med Sci SportsExer
2006;38(11):2012-
2029.
Hildebrand F,
Giannoudis PV, van
Griensven M, et al.
Pathophysiologic
changes and effects of
hypothermia on
outcome in elective
surgery and trauma
patients. Am JSurg
2004;187(3):363-371.
Konstantinidis A, Inaba
K, Dubose J, et al. The
impact of
nontherapeutic
hypothermia on
outcomes after severe
traumatic brain injury. J
Trauma
2011;71(6):1627-1631.
Larach MG. Accidental
hypothermia. Lancet
1995; 345(8948):493-
498.
Mallett ML. Accidental
hypothermia. QJM
2002;95(12): 775-785.
Heat Injuries
Glazer JL. Management
of heatstroke and heat