Recuperarea sechelelor posttraumatice ale coloanei vertebrale

1) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale

aspecte clinice i fiziopatologice
2) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale
posttraumatice
3) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i
nivelul acesteia
4) Recuperarea coloanei vertebrale operate
1. Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale
aspecte clinice i fiziopatologice
Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: zona cervicala joasa C5-C7, zona
mediotoracica T4-7 i zona toracolombara T10-L2.
La nivelul coloanei vertebrale se pot constata efecte ale unor
traumatisme directe
episoade unice de mobilizare excesiv i brusc
ncrcare repetitiv
Principalele consecine ale unor traumatisme ce intereseaz, direct sau indirect, colona
vertebral, sunt:
ntinderi ligamentare entorse produse prin ncrcare excesiv sau prelungit.
Cicatricile tisulare ce se pot constitui conduc la reducerea mobilitii articulare
ntinderi musculare - consecutive unei solicitri brute i neateptate, ce pot
determina rupturi musculare sau tendinoase
prolaps discal prin ruperea inelului fibros n cazul unor ntinderi musculare sau / i
ligamentare prelungite, intense
subluxaii, luxaii. Luxaiile pure sunt rare, mai frecvente fiind cele asociate fracturilor
i care intereseaz mai ales coloana lombo sacrat.
fracturi. Acestea se pot produce prin mecanism direct (rar) sau prin
mecanism indirect, cel mai frecvent, situaie n care se descriu mai multe
posibiliti: hiperextensie, hiperflexie, tasare vertical, smulgere parcelar
sau forfecare orizontal.
Se descriu fracturi propriu zise (cu aspect parcelar, de tasare sau cominutive) i
fracturile luxaii.
Dup prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate deosebim:
fracturi stabile: fracturi care nu au tendina de a se mai deplasa la mobilizarea
normal a bolnavului.
fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendina de a se deplasa n
continuare la simpla mobilizare a bolnavului.
Dup o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau
fracturat, vizibil pe radiografie, zidul posterior. Conform concepiei actuale sunt
considerate instabile fracturile vertebrale care au afectat coloana mijlocie mpreun cu
una din celelalte 2.
n raport cu afectarea mduvei spinrii, putem vorbi despre:
fracturi amielice n care mduva spinrii nu este afectat.
fracturi mielice n care mduva spinrii este lezat ntr-o msur mai mare
sau mai mic.
Examinarea clinic a pacientului cu fractur vertebral poate evidenia:

 durere localizat la nivelul vertebrei fracturate, spontan, accentuat la

tentative de mobilizare i la palparea apofizei spinoase.
contractura muscularii paravertebrale uni- sau bilateral
edem local apare n special n urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos i
supraspinos.
fenomene neurologice n cadrul fracturilor mielice: paralizie sau parez n teritorii
dependente de zonele medulare afectate.
fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifest prin monoplegie
fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene
vegetative i/sau paraplegie (paraparez).
fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (parez).
O entitate frecvent ntlnit este reprezentat de fracturile produse pe fondul osteoporozei,
ceea ce va avea implicaii terapeutice specifice.
n fracturile luxaii ale coloanei cervicale, examenul clinic poate constata:
- absena tulburrilor neurologice
- simptomatologie de compresie radicular uni-sau bilateral
- simptomatologie de leziune medular: tetraplegia
entorsele coloanei cervicale pot fi clasificate, n funcie de severitate, n:
benigne presupunnd ntindere ligamentar simpl
medii cu oarecare instabilitate cervical i rupturi ligamentare
grave cu posibile luxaii cu sau fr fracturi
n fracturile luxaii ale coloanei dorso - lombare
n cazul diagnosticrii unor leziuni neurologice se impune tratament
chirurgical i exist riscul unor sechele: paraplegie, tetraparez,
paraparez.
dac nu exist leziuni medulare sunt etichetate drept fracturi benigne
(tasri uoare, fracturi parcelare)
entorsele rahisului dorso-lombar implic articulaiile posterioare, sunt deci distorsii cu
ntindere de ligamente cu sau fr producerea unei alunecri mici la nivelul articulaiilor
vertebrale. Se descriu sindroame lombalgice sau lombo-sacralgice de origine dorsal.
Clinic, se vor constata:
- dureri locale
- dureri radiculare
- disfuncie respiratorie prin durere
n funcie de regiunea afectat i de tipul de leziune, traumatismele coloanei vertebrale pot
determina urmtoarele sechele:
instabilitate
deformri
redori articulare
contracturi musculare
retracii musculare, ligamentare, tendinoase i capsulare
spasticitate
atrofii musculare
sechele neurologice cu interesarea sistemului nervos vegetativ (care va
determina tulburri trofice, vasculare, respiratorii, excretorii, sexuale) i / sau
central
osificri heterotopice

 scdere ponderal
Limitarea mobilitii articulare poate fi determinat de mai muli factori: retracii fibroase,
musculo ligamentare i capsulare, spasticitate, para-osteoartropatia.

3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale

posttraumatice
Tratamentul recuperator adresat pacienilor ce au suferit traumatisme vertebrale sau vertebro
medulare trebuie s le asigure acestora o ct mai mare independen personal, paralel cu
mbuntirea calitii vieii (din punct de vedere fizic, emoional i social) prin creterea capacitii
de inserie n activitile casnice i la nivelul societii.
nceperea tratamentului recuperator va fi ct mai precoce (nc din faza acut) i va fi
precedat de o evaluare a unor parametri eseniali care permit individualizarea programului i
asigur succesul acestuia:
capacitatea funcional a articulaiilor
bilanul spasticitii
evaluarea contracturilor
activitatea nervoas periferic i central
evaluarea sensibilitii
postura
fora i rezistena muscular, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a
grupelor musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare
nivelul i severitatea leziunilor
tipul i gradul disabilitilor
prezena edemelor
compliana pacientului
starea general de sntate a pacientului
suportul oferit de anturaj
Reabilitarea bolnavilor cuprinde cteva arii de preocupare:
activiti de auto-ngrijire
susinerea funciilor vitale
asigurarea mobilitii (mers, transferuri, utilizarea dispozitivelor ajuttoare)
asigurarea posibilitii de comunicare (scris, vorbit, comunicare alternativ)
socializare
antrenamentul activitilor vocaionale
controlul spasticitii
controlul durerii
consiliere
asigurarea suportului familial
educarea pacientului i a anturajului
Pentru pacienii cu traumatisme vertebrale fr interesare neurologic, tratamentul recuperator
trebuie s fie precoce, poate fi o alternativ eficient a tratamentului chirurgical i vizeaz
prevenirea atrofiei musculaturii spinale n scopul conservrii mobilitii coloanei.
4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i

nivelul acesteia

Se descriu unele particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de

traumatism, care vor fi prezentate ct mai sintetic n cele ce urmeaz.
n fracturile luxaii ale coloanei cervicale atitudinea terapeutic poate fi
sistematizat astfel:
n leziuni cu stabilitate purtarea unei Minerve pentru 3 4 luni

dac exist risc de afectare a mduvei se recurge la extensie

continu 45 zile, reducere chirurgical, apoi imobilizare

sub Minerva se execut:
ex de echilibrare
mobilizri membre superioare
meninerea tonusului dorso-lombar (izometrie)
kinetoterapie respiratorie abdominal

dup 1 4 luni, tratamentul va recurge la urmtoarele

mijloace:
minerv
bivalv sau colar de tranziie
masaj terapeutic pentru gt-umeri-torace, cu bolnavul n decubit
mobilizri umeri + membre superioare
kinetoterapie respiratorie toraco-abdominal
mobilizri active dorso-lombare
exerciii pentru realinierea corpului
n faza de recuperare cervical se poate recurge la:
1. izometrie
2. remobilizare cervical activ
n entorsele coloanei cervicale - atitudinea terapeutic va fi adaptat formei
clinice a entorsei i poate fi sistematizat astfel:
n forma benign: - 48 ore se recomand purtarea unui colar
-1 2 zile: aplicarea de comprese sau masaj cu ghia
medicaie antialgic, antiinflamatoare
electroterapie
masaj terapeutic
- dup 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decldur
- dup 1 - 2 sptmni se pot executa exerciii izometrice i
de mobilizare a cefii
n forma medie: Minerva bivalv va fi purtat aprox 1 lun. Ea se ndeprteaz
pentru a face tratament
n fracturile luxaii ale coloanei dorso lombare tratamentul recuperator
presupune utilizarea unei metodologii specifice:
metoda Magnus i metoda Nicolle n leziunile care cer imobilizare i reducere
metoda Bhler n celelalte forme
Metoda Magnus n fracturi-luxaii uoare. Metodologia este adaptat etapei de
evoluie, dum cum reiese din urmtoarea prezentare:
1) decubit pe pat tare: 8 10 zile. Tratamentul va consta din:
exerciii de nlctare a coloanei
prevenirea escarelor
kinetoterapie respiratorie
drenaj bronic
4

 masajul membrelor
mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenie: membrele
inferioare vor fi mobilizate fr mobilizarea bazinului (care ar
antrena coloana)
electroterapie paravertebral
termoterapie
din ziua 3 -4: se nva alungirea n ax
din ziua 5 6: se execut izometrie de abdominali, fesieri, spate
psihoterapia este esenial n abordarea acestor pacieni
2) verticalizarea
iniial: poziie eznd, dup care se progreseaz spre
ortostatism
mers
Se pot utiliza deasemenea:
masajul terapeutic
aplicaii de cldur
electroterapie antalgic, decontracturant
n fracturile anterioare: poziionare n hiperextensie
3) recuperarea motorie propriu zis se desfoar deasemenea etapizat
etapa I din hiperlordoz mai ales n fracturile anterioare i
const n:
hiperextensie din poziia eznd apoi din ortostatism

tonifiere a muchilor abdominali i spinali

bolnavul se mic fr participarea coloanei
hidrokinetoterapie la bazin (poziie pe burt)

etapa a II-a n luna a 2-a cuprinde:

tonifiere muscular

exerciii de delordozare din poziii neutre

etapa a III-a cuprinde mobilizri active

Metoda Nicolle n fracturi-luxaii cu tendin la instabilitate, dar fr leziuni medulare.
Se poate face o prezentare schematic, pe etape, a aplicrii acestei metode:
I) repaus pe pat tare: 4 sptmni
II) purtarea unui corset - pentru a permite revenirea la verticalitate - 3 luni.
n aceast perioad se va recurge la:
kinetoterapie respiratorie
izometrie de abdominali, fesieri, centura scapular, musculatura paravertebral
mobilizri membre
III) - imobilizare contientizat a coloanei n poziie neutr
izometrie
masaj
electroterapie
cldur
IV) mobilizare fr durere, cu exerciii de coordonare
V) - este etapa de reinserie profesional
Etapele I IV dureaz (orientativ) 5 6 luni
Metoda Bhler utilizeaz o metodologie difereniat n funcie de etapa de
evoluie n care se afl bolnavul.

I) n perioada de purtare a unui corset gipsat (perioad care dureaz 3 luni) se va

proceda la:
nvaarea de ctre pacient a mersului echilibrat

kinetoterapie pentru meninerea forei musculaturii membrelor, a muchilor

abdominali i a musculaturii paravertebrale

pentru creterea forei musculare a spatelui se vor utiliza greuti purtate pe
cap (progresiv, de la 10 kg)
kinetoterapie respiratorie

exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor

Corsetul este montat n hiperlordoz i are rolul de a pune n tensiune

ligamentele anterioare; el echivaleaz cu o atel de imobilizare a coloanei
II) dup scoaterea gipsului se vor indica:
- mobilizri de coloan din poziie neutr contientizat
- mobilizri active ale rahisului
- masaj terapeutic pentru ntreinerea troficitii musculaturii
paravertebrale
- exerciii de ntindere a muchilor ischiogambieri
n entorsele rahisului dorso-lombar - tratamentul recuperator va consta n:
imobilizare la pat
dac pacientul acuz dureri mari: mpachetarea toracal cu fei late sau
7 zile corset gipsat
electroterapie antalgic
termoterapie
masaj terapeutic de relaxare a muculaturii paravertebrale
exerciii de contientizare a posturii i mobilizrii coloanei
manipulri vertebrale cu efect spectaculos i rapid
se asociaz mobilizri ale membrelor

4) Recuperarea coloanei vertebrale operate

Traumatismele coloanei vertebrale i sechelele determinate de acestea constituie o
preocupare central att a ortopezilor ct i a specialitilor n recuperare medical iar multitudinea
de tipuri de intervenii chirurgicale ce s-au dezvoltat n ultimii ani a determinat adaptarea
programelor de recuperare fizical kinetic la particularitile actului operator.
n general, putem clasifica metodele chirurgicale practicate asupra coloanei n:
A. intervenii adresate esuturilor moi: excizii de noduli, seciuni de rdcini
aparinnd plexurilor nervoase, escizii de cicatrici fibroase ibterlaminare,
fenestrare interlaminar n herniile de disc etc
B. intervenii adresate structurilor osteo-articulare, fr fixarea acestora: laminectomii etc
C. intervenii pentru fixarea segmentului osteoarticular (artrodeze)
n serviciul de recuperare medical ne ntlnim cel mai adesea cu pacieni ce au suferit
intervenii chirurgicale asupra coloanei lombo sacrate.
Etapele recuperrii dup intervenii asupra coloanei lombo sacrate pot fi sistematizate astfel:
1) imobilizarea postoperatorie la pat
2) reluarea ortostatismului i mersului cu segmentul lombo-sacrat blocat
3) reluarea progresiv a micrilor segmentului lombo-sacrat
4) readaptarea profesional i sportiv
5) reintrarea n activitatea normal
6

Durata acestor etape (exprimat n zile) este dictat de tipul interveniei chirurgicale i
corespunde clasificrii redate anterior, dup cum reise din tabelul rezumativ redat mai jos:
Tipul
A
B
C

Etapele recuperrii

1-2
5-10
21-30

2-3
11-30
31-90

10-20
31-60
91-120

21-30
61-90
121-150

30
90
150

n cele ce urmeaz vor fi redate schematic caracteristicile principale ale etapelor de

recuperare n funcie de actul chirurgical practicat:
tip A de intervenii: imobilizare relativ
tip B de intervenii:
imobilizare relativ, prelungit
din a 3-a zi: kinetoterapie respiratorie din poziia eznd, micri ale
capului i membrelor
tip C de intervenii:
imobilizare absolut, pe plan dur, fr pern
rsuciri asistate i dirijate la fiecare 2-3 ore
fa de tipul C se evit micrile membrelor inferioare
masajul terapeutic reprezint un adjuvant important
n ceea ce privete trecerea de la poziia culcat la poziia stnd, sunt utile deasemenea unele
precizri:
dup intervenii de tip A: trecerea se face dup 2-3 zile, cu utilizarea facultativ
a unui lombostat
dup intervenii de tip B: trecerea se face dup 5 10 zile iar lombostatul este
obligatoriu
dup intervenii tip C: trecerea este posibil dup 30 zile, obligatoriu cu corset
ortopedic sau corset gipsat cu sprijin pe pube i pe stern
Metodologia de practicare a kinetoterapiei recuperatorii n etapa a 3 a (etap al crui
debut reiese din tabelul de mai sus) prezint unele particulariti dictate tot de tipul de
intervenie chirurgical. Astfel:
dup interveniile de tip A se vor recomanda micri active uoare de flexie,
inclinare lateral i rotaie a coloanei vertebrale, n amplitudine progresiv, pn
la apariia durerilor. Micrile se execut cu minile pe olduri sau pe umeri iar
extensiile sunt interzise
dup intervenii de tip B: sunt valabile aceleai recomandri
dup intervenii de tip C: aceleai recomandri, dar cu meninerea unui lombostat
n perioadele cuprinse ntre edinele de recuperare. Etapa se va ncepe atunci
cnd sunt constatate semne radiologice de consolidare a artrodezei.
Programul specific etapei a 4 a impune urmtoarele precizri:
- exerciiile specifice se amplific n intensitate i durat i se introduc
exerciii specifice locului de munc al bolnavului, ceea ce scoate n
eviden utilitatea atelierelor de terapie ocupaional
- reintegrarea n activitatea obinuit se va face cu respectarea unor
indicaii: continuarea kinetoterapiei, ca program de ntreinere, de 2 ori
pe zi.
- exerciiile se efectueaz cu genunchii ndoii, pentru a diminua solicitarea
coloanei lombo-sacrate

Bolnavului i se vor face unele recomandri importante pentru conservarea

rezultatelor tratamentului chirurgical i recuperator:
adoptarea anumitor poziii recomandate
culcat pe spate sau pe o latur, cu genunchii ndoii
eznd picior peste picior sau cu coloana flectat uor
la volan: scaun tras spre bord, genunchii ndoii la acionarea
pedalelor, trunchiul nclinat nainte, coatele ndoite
evitarea unor tipuri de micri
ridicarea obiectelor de la sol cu genunchii n extensie
nu se depi greutatea de 5-6kg
extensiile coloanei
purtarea lombostatului doar la indicaia medicului
renunarea la tocurile nalte
Vom face n continuare unele precizri metodologice privind tratamentul recuperator
adresat pacienilor cu diferite tipuri de intervenii chirurgical.
Recuperarea dup fracturile luxaii ale coloanei vertebrale
Se intervine chirurgical n urmtoarele situaii:
fracturi luxaii instabile: se practic o spondilodez care necesit imobilizare la
pat 2-3 luni, n poziia culcat nainte sau spondilodez compresiv cu resorturi
metalice tip Weiss care permite mobilizarea precoce dup 7-10 zile
fracturi luxaii ireductibile ortopedic: reducerea chirurgical este urmat de
spondilodez. Pentru coloana cervical se prefer spondilodeza somatic, ce
permite mobilizarea precoce
fracturi luxaii cu deficiene neurologice (mono-sau tetrapareze sau plegii):
laminectomie decompresiv urmat uneori de spondilodez
Se descriu unele particulariti ale programului recuperator n funcie de tipul
interveniei:
- recuperarea dup spondilodeze efectuate cu grefoane osoase sau cu
resorturi metalice pentru fracturile-luxaii amielice necesit urmtoarele
precizri:
primele 2-3 luni kinetoterapie la pat
se recurge la kinetoterapie respiratorie i a membrelor
dup 2-3 luni, n funcie de controlul radiologic: recuperare n
poziie eznd cu sau fr corset gipsat
- recuperarea dup spondilodeze cu resorturi metalice impune:
imobilizare 7-10 zile
recuperare n poziie eznd
Durata etapelor de recuperare pentru intervenii se tipul spondilodezelor este redat n
tabelul de mai jos:

Spondilodeza

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Cu grefon osos
Cu resorturi metalice

2-3 luni
7 10 zile

Luna a 4 -5-a
10 20 zile

Dup 5-6 luni

Pn la recuperare

Recuperarea dup laminectomia lombar

Metodologia de recuperare poate fi sistematizat, n funcie de numril de zile de la
practicarea interveniei chirurgicale, dup cum urmeaz:
8

 programul 1 (primele 2 zile postoperator) cuprinde exerciii de kinetoterapie respiratorie

i de ameliorare a circulaiei periferice
programul 2 (zilele 3 10 postoperator) vizeaz:
reeducarea respiraiei
exerciii pentru circulaia periferic
tonifierea musculaturii toraco-abdominale
tonifierea musculaturii abdominale
tonifierea muchilor cvadricepi i fesieri mari
mobilizarea membrelor inferioare
mobilizri ale coloanei din ortostatism (din ziua a 5-a)
programul 3 (2 sptmni dup ziua 10-12) va urmri realizarea urmtoarelor obiective:
tonifierea musculaturii toraco-abdominale
creterea mobilitii coloanei
nvarea unor posturi corecte intermediare (contientizarea posturii lombare)
programul 4 (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul 3 i prezint
unele particulariti:
exerciiile de execut din poziia atrnat i din ortostatism
sunt indicate exerciiile de extensie a coloanei
sunt premise i recomandate rotaiile
kinetoprofilaxia secundar dup 6 sptmni postoperator (exerciiile de coala
spatelui)
Recuperarea dup protezarea discului intervertebral cervical
Intervenia se adreseaz pacienilor cu dureri cronice intense ale capului i gtului determinate
de suferina degenerativ avansat a discului C4 C5. Sunt necesare unele precizri de
metodologie a tratamentului postoperator:
pacientul este capabil de ortostatism chiar din ziua interveniei chirurgicale
n primele 2 sptmni postoperator se recomand purtarea unei orteze cervicale
tratamentul recuprator va fi nceput din timpul spitalizrii i va fi continuat n ambulatoriu
timp de 6 sptmni
revenirea la activitile obinuite, inclusive sportive, este posibil dup 2 3 luni
Recuperarea dup artrodeza spinal (fuziune spinal)
Acest tip de intervenie va fi practicat n cazul eecului tentativelor de tratament al durerii i
disabilitilor generate de suferina spinal (repaus, medicaie antialgic, medicaie de
miorelaxare, terapie fizical, infiltraii locale cu antiinflamatoare, masaj, traciuni, ortezare,
respectarea regulilor de igien a coloanei vertebrale)
Recuperarea dup vertebroplastie
Intervenia se adreseaz pacienilor cu fracturi vertebrale prin compresiune produse adesea pe
fondul osteoporozei i urmrete creterea forei osoase, reducerea, pe aceast cale, a durerii i
revenirea rapid la activitile curente. Postoperator vor fi recomandate pacientului:
mers i activitate moderat pn la obinerea recuperrii
corectarea osteoporozei prin medicaie, suplimente alimentare dar i prin schimbarea
stilului de via (renunarea la fumat, practicarea de exerciii fizice)
combaterea durerii, a hipotoniei musculare i deficitului de for muscular prin
mijloacele medicii fizice i de recuperare (aplicaii de rece sau cald, electroterapie de
stimulare, masaj therapeutic) timp de 4 6 sptmni postoperator
kinetoterapie blnd pentru recuperarea forei i rezistenei musculaturii spinale i a
membrelor
9

posturri corecte ale spatelui

exerciii pentru circulaia periferic i pentru reeducarea respiratorie

Recuperarea dup micro-discectomie

Va fi urmrit realizarea urmtoarelor obiective:
controlul durerii
stretching
tonifierea musculaturii spatelui
revenirea ct mai curnd posibil la activitile obinuite
Programul recuperator postoperator va fi etapizat astfel:
primele 2 sptmni postoperator: mers i exerciii fr rezisten
sptmnile 2 4 postoperator exerciii de tonifiere a musculaturiispinale, exerciii
pentru creterea stabilitii coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii membrelor
inferioare, exerciii de mers
n sptmnile 4 6 postoperator - se ncepe renunarea progresiv la purtarea ortezei
recomandate n etapele anterioare, exerciiile de stabilitate a coloanei vor fi continuate
sptmnile 6 8 postoperator sunt perioada de pregtire a pacientului operat
pentru revenirea la activitatea profesional

10