Traumatologia cotului, antebratului si mainii

v9e22el

Luxatiile de cot Definitie: pierderea raporturilor articulare intre humerus pe de o parte si radius sau/si cubitus pe de alt a parte Anatomie si biomecanica raporturi cap radius-capitel raporturi trohlee-incizura ulnei ligament inelar membrana interosoasa elemente vasculonervoase mobilitate normala: flexie-extensie si pronatie-supinatie pidemiologie foarte frecvente !locul "" dupa luxatiile scapulohumerale# frecvent la adolescenti si adulti !la copii sunt mai frecvente decolarile epifizare$ la varstnici fracturile# Anatomie patologica leziunile ligamentului inelar leziunile membranei interosoase fracturi osteocondrale sau epicondiliene asociate tiopatogenie indirect prin hiperflexie/hiperextensie mai rar mecanism direct %lasificare %lasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica: in functie de articulat iile implicate: luxatii izolate ale radiusului !frecvente#$ ale cubitusului !rare#$ ale ambelor oase& in functie de integritatea membranei interosoase: convergente !frecvente# sau divergente !rare#

 in functie de directia de deplasare: anterioare$ posterioare$ mediale$ laterale sau mixte %ele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente& 'ronatia dureroasa a copilului - substrat anatomopatologic si mecanism de producere& (imptomatologie: durere si impotenta functionala antebratul !semi#flectat$ spri)init de mana sanatoasa deformarea regiunii echimoza liniara *irmisson deformarea liniei lui +algaigne si a triunghiului ,elaton limitarea mobilit atii articulare si mobilitate anormala a cotului xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL tomografie computerizata !pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase# Diagnostic: diagnostic pozitiv: deformare$ instabilitate si imagistica- fracturile osteocartilaginoase sunt greu de diagnosticat diagnostic negativ: contuziile si entorsele cotului$ fracturile cotului volutie si prognostic prognostic relativ bun complicatii imediate: - leziuni vasculare sau nervoase !n&cubital$ mai rar n&median# - deschidere - fracturi asociate complicatii tardive: - instabilitate de cot - redoare de cot - calcifieri heterotope .ratament reducere de urgenta sub anestezie locala$ regionala sau intravenoasa& - tractiunea in ax a antebratului cu priza bimanuala - manipularea cotului$ cu spri)in in plica si presiune pe olecran si epicondili imobilizare cu atela brahipalmara pentru 2-/ saptamani recuperare intensiva a mobilit atii articulare !cu prudenta# "n cazul luxatiilor reductibile instabile cotul se fixeaza cotul cu brosa percutana&

.ratamentul chirurgical se indica in: luxatiile mai vechi de / saptamani luxatiile asociate cu leziuni vasculonervoase luxatiile ireductibile prin manevre ostopedice luxatiile asociate cu fracturi osteocondrale 0educerea pronatiei dureroase a copilului s i recomandari profilactice&

1racturile olecranului Definitie: pierderea continuitatii osoase la nivelul olecranului Anatomie si biomecanica raporturi olecran -- foseta olecraniana acoperire cu cartila) tractiunea tricepsului pidemiologie foarte frecvente$ mai ales la barbatii tineri Anatomie patologica pot fi intraarticulare sau extraarticulare !fracturi parcelare$ sunt rare# pot fi fracturi deschise -- caz in care se deschide si articulat ia lezarea nervului ulnar tiopatogenie direct prin cadere pe cot mecanism indirect prin cadere pe mana uneori fracturi parcelare$ prin smulgere %lasificare %lasificarea %olton: fracturi fara deplasare fracturi cu deplasare - A -- extraarticulare prin avulsie - 2 - cu traseu oblic sau transversal - % -- cominutive - D -- fracturi-luxatie %ele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente&

(imptomatologie: durere si impotenta functionala relativa

antebratul !semi#flectat$ spri)init de mana sanatoasa deformarea regiunii discontinuitate osoasa extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL tomografie computerizata !pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase# Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ ineficienta extensisiei cotului si imagistica diagnostic negativ: contuziile$ entorsele cotului si luxat iile cotului$ alte fracturi ale cotului volutie si prognostic prognostic relativ bun complicatii imediate: - leziuni nervoase !n&cubital# - deschidere - fractura sau luxatie asociat a complicatii tardive: - calus vicios - pseudartroza cu deficit de extensie si eventual instabilitate - artroza de cot posttraumatica - calcifieri heterotope - osteoartrita septica .ratament .ratamentul conservativ este indicat in cazul deplasarilor mici !sub 2 mm#$ daca pacientul refuza interventia sau daca este inoperabil& %onsta in imobilizare cu cotul in semiflexie !334 3245# cu atela brahipalmara pentru /-6 saptamani& "n ma)oritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical$ care permite o mobilizare precoce a articulatiei& +etodele de osteosinteza folosite sunt: hobana) surub de compresie placa cu suruburi "n conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonului tricipital pe bontul olecranului& Daca treimea mi)locie a olecranului este

cominutiva$ se poate face olecranectomie partiala 2arford$ care consta in rezectia segmentului mi)lociu si fixarea varfului olecranului la bontul olecranian& 1racturile coronoidei Definitie: pierderea continuitatii osoase la nivelul coronoidei Anatomie si biomecanica raporturi coronoida -- foseta

pidemiologie relativ rare Anatomie patologica pot fi asociate cu luxatie posterioara de cot tiopatogenie mecanism indirect prin cadere pe mana$ cu cotul in semiflexie- coronoida este fracturata de trohlee uneori fracturi parcelare$ prin smulgere !tendonul brahialului# %lasificare %lasificarea 0egan si +orre7: tip " - fracturi ale varfului tip "" -- fracturi cu fragment mai mic de 849 din ina lt imea coronoidei tip """ - fracturi cu fragment mai mare de 849 din inaltimea coronoidei (imptomatologie: durere si impotenta functionala relativa antebratul !semi#flectat$ spri)init de mana sanatoasa echimoza *irmisson durere in punct fix instabilitate articulara$ eventual bloca) articular xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix si la flexia cotului$ imagistica diagnostic negativ: contuziile$ entorsele si luxatiile cotului$ alte fracturi ale cotului

volutie si prognostic prognostic relativ bun complicatii imediate: - luxatie asociata sau instabilitate articulara complicatii tardive: - calus vicios cu limitarea mecanica a flexiei - osteom la nivelul muschiului brahial - pseudartroza cu instabilitate articulara - artroza de cot posttraumatica - calcifieri heterotope .ratament .ratamentul indicat este de regula conservativ si consta in imobilizare cu cotul in flexie !945# cu atela brahipalmara pentru /-6 saptamani& %and fragmentul osos este mare$ iar cotul este instabil$ este indicat tratamentul chirurgical& :steosinteza se face cu surub de compresie sau prin sutura transosoasa- daca fragmentul este mic$ dar )eneaza mobilitatea articulara$ se poate exciza&

1racturile capului radial Definitie: pierderea continuitat ii osoase la nivelul capului radial Anatomie si biomecanica suprafa ta articulara a capului ligamentul inelar pidemiologie apar mai ales la adulti Anatomie patologica sunt fracturi intraarticulare pot sa fie asociate cu luxatii de cot pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial tiopatogenie mecanism indirect prin cadere pe mana$ prin strivirea capului radial de catre capitul %lasificare %lasificarea +ason-;ohnston: tipul " - fracturi fara deplasare

 tipul "" - fracturi parcelare cu deplasare tipul """ - fracturi cominutive tipul "< - fracturi asociate cu luxatia posterioara de cot (imptomatologie: durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa antebratul !semi#flectat$ spri)init de mana sanatoasa- uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -- manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL- eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 685 tomografie computerizata !pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase# Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ ineficienta pronosupinatiei si imagistica diagnostic negativ: contuziile$ entorsele si luxatiile cotului$ alte fracturi ale cotului$ epicondilita volutie si prognostic prognostic rezervat in fracturile cu deplasare complicatii imediate: - leziuni nervoase !n&radial# - rare

- fractura sau luxatie asociat a complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei - calcifieri heterotope - redoare articulara$ artroza .ratament .ratamentul conservativ este indicat in deplasarile mici !sub 2 mm#$ sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic !sub 3// din capul radial#& %onsta in imobilizare cu cotul in flexie !945# cu atela brahipalmara pentru 2-/ saptamani& "n ma)oritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical$ care permite o mobilizare precoce a articulatiei& 'rocedeele chirurgical utilizate sunt: surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral fragmente de brosa extirparea capului radial

 artroplastia primara a capului radial cu endoproteza 'rezenta unui fragment osteocartilaginos mai mare de 3// din capul radial impune osteosinteza& Daca fragmentul osteocartilaginos este mai mic de 3// din capul radial s i mobil intraarticular$ osteosinteza este de regula imposibila si prin urmare fragmentul se va extirpa iar articulatia se va examina din punct de vedere al stabilitatii$ in prono-supinatie si diferite grade de flexie& "nstabilitatea articulara va impune si rezectia capului radial& "n conditiile unei cominutii importante conservarea capului radial este imposibila si se va efectua rezectia capului radial& 0ezectia capului radial determina un deficit functional moderat si prin urmare se recomanda inlocuirea sa cu un implant protetic$ atunci cand este posibil& Asocierea rezectiei de cap radial cu o ruptura extinsa a membranei interosoase sau cu leziuni ale ligamenteului colateral intern determina ascensionarea radiusului si un deficit functional important -- in aceasta situatie protezarea capului radial devine obligatorie& 1racturile colului radial Definitie: pierderea continuitatii osoase la colului radiusului$ proximal de tuberozitatea bicipitala Anatomie si biomecanica tuberculul bicepsului brahial s i actiunea acestuia unghiul col-diafiza pidemiologie sunt mai rare decat fracturile capului radial apar de regula la copii- sunt exceptionale la adult deoarece capul radial cedeaza de regula inaintea colului radial la aceasta grupa de varsta Anatomie patologica pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial tiopatogenie mecanism indirect prin cadere pe mana$ prin strivirea capului radial de catre capitul %lasificare %lasificarea ;udet: tipul " - fracturi fara deplasare tipul "" - fracturi cu deplasare sub 849 si angulare sub /45

 tipul """ - fracturi cu deplasare peste 849 si angulare peste /45 tipul "< - fracturi cu deplasare complet a si basculare la 945 (imptomatologie: durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa antebratul !semi#flectat$ spri)init de mana sanatoasa- uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -- manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL- eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 685 Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ limitarea pronosupinatiei si imagistica diagnostic negativ: contuziile$ entorsele si luxatiile cotului$ alte fracturi ale cotului$ epicondilita volutie si prognostic prognostic rezervat in fracturile cu deplasare la copil -- inchiderea prematura a cartila)ului de crestere sau extirparea colului si capului radial pot determina tulburari grave de crestere$ cu inegalitatea oaselor antebratului$ devierea acestuia in valgus !cubitus valgus#$ durere la nivelul articulatiei radioulnare distale si limitarea pronosupinatiei la adult prognosticul este relativ bun$ indiferent de tipul de tratament complicatii imediate: - leziuni nervoase !n&radial# - rare - fractura sau luxatie asociata complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei - calcifieri heterotope - redoare articulara$ artroza .ratament .ratamentul conservativ este indicat in fracturile de tip " si "" ;udet !fara deplasare sau cu mica deplasare#$ la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala& %onst a in imobilizare cu atela brahipalmara pentru /-6 saptamani$ cu cotul in flexie de 945& "n fracturile copilului de tip """ si "< ;udet !cu deplasare mare sau completa# se incearca reducerea ortopedica a colului radial prin tractiune in ax cu mana in supinatie$ varizare si impingerea capului radial sub capitul& "n caz de succes se imobilizeaza cu atela brahipalmara&

secul reducerii ortopedice impune reducerea sangeranda si osteosinteza$ de regula cu brosa trans-capitulo-radiala$ si imobilizarea gipsata&

La adult fracturile de tip """ si "< ;udet !cu deplasare mare sau completa# se trateaza prin reducere inchisa sau sangeranda si fixare cu brosa trans-capituloradiala urmata de imobilizare gipsata& secul reducerii si fixarii permite rezectia capului si colului radial$ cu mobilizare precoce si deficit functional acceptabil& 1racturile diafizare ale oaselor antebratului Definitie: fracturi situate sub nivelul coronoidei cubitusului si respectiv sub nivelul tuberozit atii bicipitale a radiusului si deasupra unei linii orizontale care separa metafiza de diafiza& notiunea de =fractura dubla= Anatomie si biomecanica mecanismul prono-supinatiei grup pronator/ grup supinator importanta mentinerii lungimii si curburilor normale pidemiologie sunt fracturi frecvente$ atat la copil cat si la adult Anatomie patologica fracturi ale radiusului$ cubitusului sau ambelor oase angulare$ inca lecare$ decala) leziuni articulare asociate leziunile membranei interosoase fracturile in lemn verde tiopatogenie indirect prin cadere pe mana mecanism direct >fractura de aparare? %lasificare %lasificarea utilizata cel mai frecvent este clasificarea A: a fracturilor diafizare: simple !transversale$ oblice$ spiroide# cu contact partial intre fragmentele principale si unul sau mai multe fragmente intermediare fara contact intre fragmentele principale !segmentare sau cu cominutie segmentara#

(imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat$ spri)init de mana sanatoasa deformarea regiunii crepitatii osoase mobilitate anormala se va examina antebratul pe toat a lungimea sa$ inclusiv articulat iile proximala si distala xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL

radiografiile vor cuprinde antebratul pe toat a lungimea sa$ inclusiv articulat iile proximala si distala Diagnostic: diagnostic pozitiv: mobilitate anormala si imagistica- diagnosticul leziunilor asociate@ diagnostic negativ: contuziile antebratului$ cotului sau pumnului volutie si prognostic 1racturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun$ dar consolideaza greu la adult !in / luni sau mai mult#& 1racturile deschise au un prognostic rezervat$ mai ales daca sunt produse prin strivire$ cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie& complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase !n&median$ mai rar n&cubital sau n&radial# - deschidere - luxatii asociate !fractura-luxatie +onteggia-(tanciulescu$ fractura-luxat ie Aaleazzi# complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea pronosupinatiei s i durere articulara - sindrom <olBman - inchidere prematura a cartila)ului de crestere !la copil# cu devierea antebratului - sinostoza radioulnara .ratament :biectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii$ cu articulat iile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei& Avand

in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului$ tratamentul de electie este cel chirurgical& .ratamentul conservativ este indicat de regula: in fracturile stabile fara deplasare$ daca sunt necomplicate in fracturile cu deplasare ale copilului "mobilizarea se face cu atela brahipalmara timp de 2-/ saptamani$ urmata de imobilizarea cu gips circular& vitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate$ fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat$ cu riscul deplasarii secundare in focar& xtensia continua transradiala poate fi utilizata in fracturile cu cominutie accentuata sau in fracturile deschise& .ratamentul chirurgical de electie este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi$ cu compresie in focar& Abordul recomandat este prin dubla incizie& Acesta metoda permite o reducere anatomica si asigura corectarea lungimii$ curburilor si decala)ului& La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa& La adult acest tip de osteosinteza nu se accepta decat la nivelul cubitusului$ in situatii exceptionale& 1racturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi s i cominutie sau contaminare se fixeaza de electie cu fixator extern$ sau$ in lipsa acestuia$ cu aparat gipsat& 1racturile deschise mai putin grave se pot trata ca si fracturile inchise$ dupa asanarea focarului de fractura& .ratamentul complicatiilor %alusul vicios$ care determina deficit funct ional$ se va trata prin osteotomie$ grefa osoasa si osteosinteza ferma& 'seudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica$ grefa osoasa si osteosinteza ferma& 'seudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in treimea distala sunt in general bine tolerate functional& 1ractura-luxatie +onteggia-(tanciulescu Definitie: fractura diafizei cubitusului asociata cu luxatia capului radiusului tiopatogenie mecanism direct >fractura de aparare?: fractura de cubitus antreneaza$ prin tensionarea membranei interosoase$ radiusul$ luxandu-l anterior mai rar indirect$ prin cadere pe mana$ cu cotul extinssi pronat

Anatomie patologica luxatia se produce prin ruptura ligamentului inelar %lasificare %lasificarea Catson-;ones prin hiperextensie -- este fractura-luxat ie +onteggia tipica$ cu luxatia anterioara a capului radiusului$ care se produce prin mecanism direct prin hiperflexie -- este fractura-luxatie +onteggia atipica$ cu luxat ia posterioara a capului radiusului$ care se produce prin mecanism indirect %lasificarea 2ado tipul " -- fractura de cubitus cu luxatia anterioara a capului radiusului tipul "" -- fractura de cubitus cu luxatia posterioara a capului radiusului tipul """ -- fractura de cubitus cu luxatia laterala a capului radiusului tipul "< -- fractura de cubitus cu fractura-luxat ie a radiusului (imptomatologie: aceleasi cu fractura oaselor antebratului in plus$ la palpare capul radiusului lipseste din locul sau normal$ sub capitul xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL- descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului volutie si prognostic 'rognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect& .ratament .ratamentul conservativ este indicat de regula la copil$ dar poate fi incercat si la adult$ sub anestezie: tractiune in ax cu cotul la 945 si manipularea capului radial artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala$ daca luxatia este instabila imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar .ratamentul chirurgical consta in: reducerea sangeranda a luxatiei si fracturii osteosinteza cu placa si suruburi la nivelul cubitusului sutura ligamentului inelar si eventual artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala 1ractura-luxatie +onteggia veche se trateaza la adult prin rezectia capului radial si osteosinteza cubitusului& La copil rezectia capului radiusului este contraindicata$ in schimb reducerea se poate face tardiv$ pana la D luni de la accident&

1ractura-luxatie Aaleazzi Definitie: fractura diafizei radiusului in treimea medio-distala$ asociata cu luxatia capului ulnei tiopatogenie de regula indirect$ prin cadere pe mana$ cu accentuarea curburilor radiusului Anatomie patologica sub-luxati sau luxatie uneori cu ruptura ligamentului triunghiular uneori luxat ie deschisa (imptomatologie: Aceleasi cu fractura oaselor antebratului- in plus: ascensionarea stiloidei radiale capul ulnei proemina - reductibil$ dar instabil xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL- descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului volutie si prognostic 'rognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect& .ratament .ratamentul conservativ este indicat de regula la copil& .ratamentul chirurgical consta in: reducerea sangeranda a fracturii de radius si osteosinteza cu placa si suruburi reducerea capului cubitusului s i artrosinteza cu brosa sau surub 1ractura-luxatie Aaleazzi veche se trateaza la adult prin rezectia capului ulnei !procedeul Darrach#$ osteotomia si reaxarea radiusului$ urmate de osteosinteza& .raumatologia extremitatii distale a radiusului Definitie: fracturi situate sub linia imaginara care separa diafiza de metafiza

Anatomie si biomecanica pozitia anatomica a mainii cartila)ul triunghiular unghiul de inclinatie volara !335# unghiul de inclinatie cubitala !28-/45# diferenta de lungime a radiusului !3 cm# pidemiologie foarte frecvente la copil - decolari epifizare la adult la varstnic sunt mai frecvente la femei Anatomie patologica fracturi intra/ extraarticulare deplasarea fragmentului epifizar volar/ dorsal/ lateral traseu >in .? sau >in E? defect osos prin tasare sau cominutie tiopatogenie cel mai frecvent indirect: - prin hiperextensie !fractura 'outeau-%olles# - prin hiperflexie !fractura Ao7rand-(mith# rar mecanism direct - agresiuni %lasificare %lasificarea utilizata cel mai frecvent in practica este cea descriptiva-anatomica: fracturi extra-articulare - fractura 'outeau-%olles prin hiperextensie - fractura Ao7rand-(mith prin hiperflexie - fractura Aerard-+archant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei radioulnare distale fracturi articulare - fractura stiloidei radiale - fractura marginala anterioara - fractura marginala posterioara 2arton - fractura cuneana externa - fractura cuneana interna - fractura cominutiva (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat$ pumnul spri)init de mana sanatoasa

 deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa - =in dos de furculita= - =in pantec de furculita= - =in baioneta= - deviat ia cubitala a mainii - proeminenta capului ulnei$ ascensiunea stiloidei radiale edem al degetelor$ echimoze crepitatii osoase mobilitate anormala xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL eventual s i radiografie din incidenta oblica !fractura de scafoidF# Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ deformare$ imagistica- fracturile fara deplasare pot fi greu de identificat diagnostic negativ: contuziile si entorsele pumnului$ fracturile si luxatiile carpului volutie si prognostic prognostic relativ bun complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate complicatii tardive: - consolidari vicioase - algoneurodistrofie$ sindrom <olBman - inchidere prematura a cartila)ului de crestere !la copil# cu devierea antebratului si afectarea articula tiei radioulnare - tendinite$ dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie - sindrom de canal carpian adesea sechele pe termen lung$ in general bine tolerate la varstnici: - artroza radiocarpiana - redoare de pumn .ratament :biectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii$ cu un pumn mobil si nedureros si fara limitarea pronosupinatiei& .ratamentul este in general conservativ$ avand in vedere ca deficitul functional este moderat$ in raport cu calitatea consolidarii$ mai ales la varstnici& .ratament conservativ reducerea:

- tractiune in ax - manipulari in focar - eventual pozitii fortate ale mainii - reducerea se poate relua in primele 2 sapta mani imobilizarea: - in pozitie neutra/ in pronatie/ in supinatie - in pozitie neutra/ in flexie moderata/ in extensie moderata - atela antebrahipalmara !pe fat a volara# sau de radius !pe fata dorsala#$ care se poate schimba cu gips circular la 3-2 saptamani - in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 945$ dar nu mai mult de / saptamani - imobilizarea se mentine /-D saptamani$ in functie de varietatea fracturii si varsta pacientului recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului$ pronosupinat ia si forta musculara a mainii 0ecomandari la bolnavii imobilizati si dispensarizare: mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 3-2 saptamani$ in functie de evolutia edemului- mobilizarea activa a degetelor control clinic la 26 de ore -- se va aprecia calitatea circulat iei periferice la nivelul degetelor a)ustandu-se eventual aparatul gipsat mobilizarea cotului la 2-/ saptamani$ initial prin flexie-extensie si apoi prin pronosupinatie secul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical$ mai ales la adolescent si adult: reducere ortopedic a si fixare percutana cu fragmente de brose$ urmata de imobilizare gipsata tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de spri)in !=buttress plate= -- nu se introduc suruburi distal# "n fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern$ trecut peste articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul ""& .ratamentul complicatiilor: calusul vicios

- osteotomie de corectie si osteosinteza - rezectia ulnei distale !operatia Darrach# - scurtarea ulnei distal artrozele radiocarpiene invalidante -- artrodeza

 algoneurodistrofia sindromul de canal carpian posttraumatic 1racturile de scafoid Anatomie si biomecanica teoria sirurilor - proximal: scafoid -- semilunar - piramidal si pisiform - distal: trapez si trapezoid - capitat -- hamat teoria columnara scafoidul$ cheie de bolta intre sirul " si sirul "" vascularizatia scafoidului lantul cinematic al scafoidului pidemiologie relativ frecvente$ dar adesea nediagnosticate Anatomie patologica transversale/ oblice/ verticale uneori fracturi-luxat ii frecvent asociate cu fracturile epifizei distale a radiusului tiopatogenie indirect prin hiperextensie si inclinatie radiala scafoidul este prins intre carp si stiloida radiusului %lasificare %lasificarea %oone7 s i Dob7ns: fara deplasare !stabile# cu deplasare !instabile# %lasificare anatomica: ale polului proximal !249# ale polului distal !349# ale istmului !G49# (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila tumefactie variabila !poate lipsi# durere in punct fix: - la nivelul =tabacherei anatomice= - la nivelul tuberculului scafoidului - la mobilizarea pasiva a policelui

xplorare imagistica: radiografii din incidenta A'$ LL si oblic !=pozitia scribului=# in caz de dubiu$ tomografie computerizata sau reluarea examenului radiologic la 34 zile Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere cu localizare specifica si imagistica diagnostic negativ: fracturile epifizei distale a radiusului$ contuziile$ entorsele si luxatiile carpului$ tenosinovite volutie si prognostic prognostic rezervat$ in fracturile cu deplasare necesit a imobilizari prelungite complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate complicatii tardive: - pseudartroza - necroza aseptica - algoneurodistrofie adesea sechele pe termen lung: - instabilitate carpiana - artroza postraumatic a periscafoidiana si apoi generalizata invalidanta .ratament -- principii generale :biectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii$ cu un carp mobil$ stabil si nedureros& Avand in vedere ca imobilizarea este de lunga durata$ recuperarea intensiva este obligatorie&& .ratamentul conservativ este indicat in fracturile fara deplasare& "mobilizarea policelui este obligatorie$ imobilizarea cotului este controversata !este necesara din punct de vedere biomecanic$ dar genereaza o redoare cu atat mai severa cu cat este mai indelungata#: atela de radius cu police si cot$ timp de 3-2 saptamani$ urmata de gips circular brahipalmar cu police$ articulat la cot- articulatia aparatului gipsat trebuie sa blocheze prono-supinatia$ permit and insa flexia si extensia cotului& Durata imobilizarii difera in functie de tipul fracturii: fracturile istmului s i ale polului proximal: pana la 32 saptamani de la traumatism fracturile polului distal- pana la H saptamani .ratamentul este chirurgical: in fracturile cu deplasare$ considerate instabile& "nterventia consta in reducere sangeranda si osteosinteza cu surub de compresiune$ preferabil de tip Ierbert$ cu pas dublu si cap ingropat&

.ratamentul complicatiilor: pseudartroza de scafoid -- cura pseudartrozei$ grefon osos si osteosinteza necroza aseptic a -- extirparea fragmentului necrozat artroza carpului si artroza radiocarpiana -- artrodeza a carpului$ respectiv radiocarpiana& Luxatiile semilunarului Anatomie si biomecanica teoria sirurilor teoria columnara - coloana mobila radiala !scafoid# - coloana centrala !semilunar -- capitat si celelalte oase ale sirului distal# - coloana ulnara sau de rotatie !piramidal si pisiform# pe radiografie$ forma semilunarului si liniile de reper: - proximala !suprafata distala a radiusului si cubitusului# - medie !suprafat a proximala a sirului "# - distala !linia dintre sirul " si sirul ""# vascularizatia semilunarului lantul cinematic al semilunarului pidemiologie relativ rare$ adesea nediagnosticate Anatomie patologica "n functie de ligamentele rupte$ exista doua varietati: luxatia volara a semilunarului$ in care luxatia semilunarului este izolata$ carpul fiind intr-o pozitie normala fata de radius luxatia perilunara dorsala a carpului$ in care semilunarul este in raporturi normale cu radiusul$ insa carpul este luxat dorsal tiopatogenie indirect prin hiperextensie mecanism in doi timpi !ligamente volare -- ligamente dorsale# %lasificare luxatia volara a semilunarului !mai frecventa# luxatia perilunara dorsala a carpului !mai rara# (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila degetele in flexie prin dezechilibrul intre tensori si extensori tumefactie volara/ dorsala durere in punct fix$ anterior sau posterior$ iradiata in teritoriul n&median

 limitarea mobilit atii normale a pumnului xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere cu localizare specifica$ limitarea mobilit at ii$ imagistica diagnostic negativ: - fracturile epifizei distale a radiusului s i scafoidului - contuziile$ entorsele si luxatiile carpului - instabilit atile cronice ale carpului volutie si prognostic prognostic rezervat complicatii imediate: - deschidere - fracturi asociate complicatii tardive: - necroza aseptica - algoneurodistrofie - sindrom de canal carpian adesea sechele pe termen lung: - instabilitate carpiana - artroza postraumatic a perilunara si apoi generalizata invalidanta .ratament -- principii generale 0educerea ortopedica se face sub anestezie si se pate face prin doua metode: tractiune in ax cu mana in extensie si supinatie$ asociat a cu manipularea semilunarului extensia mainii$ cu reducerea semilunarului fata de radius$ apoi flexie cu reducerea carpului fata de semilunar 0educerea se face chirurgical in luxatiile ireductibile sau mai vechi de / saptamani& "mobilizarea se face cu aparat gipsat$ cu mana in flexie de 245$ pentru / saptamani& .ratamentul complicatiilor: necroza aseptic a -- extirparea fragmentului necrozat si artrodeza artroza carpului si artroza radiocarpiana -- artrodeza a carpului$ respectiv radiocarpiana 1racturile metacarpienelor

Anatomie si biomecanica metacarpienele sunt convexe dorsal sunt oase lungi -- au epifize si diafiza$ cu canal medular pidemiologie mai frecvente la barbati Anatomie patologica fracturi intra/ extraarticulare fracturi ale epifizei proximale$ fracturi subcapitale si capitale fracturi ale diafizei cu angulare volara tiopatogenie indirect prin accentuarea curburilor direct !striviri# %lasificare <ariet ati de fracturi ale metacarpianului ": fractura-luxat ie 2ennett- fractura articulara cu 2 fragmente si traseu oblic fractura 0olando- fractura articulara cu / fragmente fractura epibazala Alte fracturi: fracturi diafizare - caracteristice pentru metacarpienele ""-"< fracturi subcapitale -- caracteristice pentru metacarpienele "< si < (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila tumefactie$ echimoza crepitatii osoase mobilitate anormala xplorare imagistica: radiografii din incidenta A'$ LL si oblic Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ imagistica- trebuie sa inventarieze toate leziunile existente diagnostic negativ: contuziile$ entorsele si luxatiile mainii volutie si prognostic prognostic favorabil complicatii imediate:

- deschidere - leziuni vasculo-nervoase - leziuni tendinoase - luxatii asociate complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea mobilitatii degetelor - sindrom <olBman .ratament .ratamentul conservativ este indicat in fracturile extraarticulare fara deplasare sau cu deplasare moderata: atela antebrahi-palmo-digitala pentru /-6 saptamani& 1racturile subcapitale se imobilizeaza cu articulatia metacarpufalangiana la 945& 1racturile cu deplasare $ mai ales daca sunt articulare$ sunt tratate chirurgical& (e va utiliza osteosinteza cu placa si suruburi$ suruburi izolate sau brose *irschner& 1racturile falangelor Anatomie si biomecanica sunt oase scurte -- au baza$ corp si cap/ tuberozitate unghiala pidemiologie mai frecvente la barbati Anatomie patologica fracturi ale bazei$ corpului sau capului traiect transversal$ oblic$ spiroid sau cu cominutie fracturi articulare/ extraarticulare tiopatogenie indirect direct !striviri# (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila tumefactie$ deformarea regiunii mobilitate anormala xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL Diagnostic: diagnostic pozitiv: durere in punct fix$ instabilitate$ imagistica

 diagnostic negativ: contuzii$ luxatii volutie si prognostic prognostic favorabil$ daca partile moi nu sunt afectate complicatii imediate: - leziuni vasculare sau nervoase - leziuni tendinoase - deschidere - luxatii asociate complicatii tardive: - calus vicios cu limitarea functionalitat ii degetului - sindrom <olBman .ratament .ratamentul conservativ este indicat in fracturile extraarticulare: reducere si imobilizare cu atela antebrahi-palmo-digitala pentru 3-2 saptamani$ apoi atela digitala pana la consolidare& 1racturile ireductibile sau instabile: se va utiliza osteosinteza cu placa si s uruburi$ suruburi izolate brose *irschner sau sutura transosoasa& Luxatiile metacarpofalangiene si interfalangiene Anatomie patologica luxatii/ subluxatii unice/ multiple anterioare/ posterioare/ laterale tiopatogenie indirect$ prin hiperextensie rar direct (imptomatologie: durere si impotenta functionala variabila deformarea regiunii - angulare - in baioneta mobilitate anormala xplorare imagistica: radiografii din incidenta A' si LL Diagnostic: diagnostic pozitiv: diformitate si imagistica

 diagnostic negativ: entorse$ contuzii$ fracturi volutie si prognostic prognostic relativ bun complicatii: - redoare articulara - uneori instabilitate articulara sehelara .ratament .ratamentul conservativ este indicat in ma)oritatea luxatiilor: reducere si imobilizare cu atela antebrahi-palmo-digitala pentru 2-/ saptamani& Daca sunt instabile$ se pot fixa cu brose percutane& Luxatiile ireductibile: se recomanda tratament chirurgical$ prin reducere sangeranda si ligamentopexie/ ligamentoplastie& Luxatiile vechi negli)ate se trateaza prin rezectie-artrodeza in pozitie functionala$ rezectie artroplastica sau artroplastie cu endoproteza& 0ezectia-artrodeza este contraindicata in luxatiile metacarpofalangiene$ mai ales in cazul policelui& Luxatia metacarpofalangiana a policelui clasificare: - incomplete

- complete -- falanga se afla perpendicular pe capul metacarpianului - complexe -- falanga se afla paralel cu metacarpianul$ pe fata sa dorsala tratamentul este ortopedic - luxatiile incomplete -- se reduc prin tractiune in ax - luxatiile complete -- se reduc prin mecanism de parghie - luxatiile complexe -- se transforma mai intai in luxatii complete Dupa reducere policele se imobilizeaz a cu aparat gipsat timp de / saptamani&