Traumatismele osteo-articulare ale membrului

inferior

Autor: Malai Marina, gr. M1910

Profesor: Hîncota Dumitru, asistent universitar
 Fracturile colului femural. Clasificare

Mecanismul de producere
Fractura se obţine prin că dere directă pe şold. În momentul că derii se produce o ră sucire bruscă a
membrului. Femurul cedează la nivelul colului, capul lui fiind fixat în cotil. Procesul traumatic mai des
finalizează cu fracturarea întregului col.

Clasificarea anatomo-topografică (Delbert):

 subcapitale;
 mediocervicale;
 cervicotrohanteriene (bazale, bazicervicale)

Clasificarea biomecanică (Pawels) împarte fracturile colului femural după unghiul format de
traiectul fracturii cu axul orizontal în 3 tipuri:
 cu unghi de pâ nă la 30º;
 cu unghi între 30º şi 50º;
 cu unghi între 50º şi 70º.

2
 Fracturile colului femural. Clasificare
Clasificarea clinico-radiografică Garden rezultă din aspectul radiologic al liniilor trabeculare,
din evantaiul de susţinere al lui Delbert în imaginea radiologică anteroposterioară .

Garden I – fracturi incomplete. Corticala superioară se fracturează , impactâ ndu-se în capul

femural, iar corticala inferioară ră mâ ne întreagă . Traveele osoase formează un unghi în valgus. Sunt
considerate relativ stabile, cu prognostic favorabil pentru regenerare. Hematomul fracturar este
pă strat între fragmentele compresate. În acelaşi timp, cortexul nefracturat asigură vascularizarea
fragmentului proximal.

Garden II – fracturi complete fă ră dislocare. Traveele osoase îşi pă strează direcţia normală . Din
acest motiv, uneori sunt greu de diagnosticat şi necesită examină ri suplimentare. Vascularizaţia
fragmentului proximal este realizată prin sistemele vasculare retinacular şi acetabular. Prognosticul
pentru regenerare este favorabil.

Garden III – fracturi complete cu angulaţia traveelor în varus, la care se mai speră că fragmentul
proximal s-ar nutri prin vasele sinoviei parţial ră mase întregi, deoarece deplasarea la acest grad de
fractură nu este totală . Hematomul postfracturar este dizolvat în lichidul sinovial. Acestea ne fac să
fim rezervaţi în declararea prognosticului de regenerare.

Garden IV – fracturi cu dislocare totală , unde sinovia este distrusă împreună cu sistemele
vasculare retinacular şi endostal. Traveele osoase apar normale sau paralele, însă lungimea colului
este scurtată . Speranţele de regenerare se pierd pe fundalul unei vascularizaţii compromise total şi
cu un hematom postfracturar spă lat de lichidul sinovial.
3
 Fracturile colului femural.
Simptomatologie
Semne probabile:
 durere în regiunea coxofemurală , accentuată la mobilizarea membrului;
 impotenţă funcţională prin imposibilitatea bolnavului de a- şi tâ rî piciorul pe planul
patului, cu excepţia fracturilor angrenate în valgus, câ nd bolnavul poate chiar şi să
meargă .

Semne de certitudine:
 abducţia membrului inferior;
 scurtarea aparentă a membrului inferior;
 rotaţia externă a piciorului pe planul patului;
 întreruperea liniei suprasimfizare (Peter), care uneşte vâ rfurile celor două trohantere
mari şi trece pe marginea superioară a simfizei pubiene;
 imposibilitatea ridică rii membrului întins de pe planul patului;
 semnul Laugier, care constă în bombarea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioară a
colului femural;
 întreruperea liniei Roser-Nelaton, care uneşte spina iliacă anterosuperioară , vâ rful
marelui trohanter cu tuberozitatea ischiadică ;
 radiografia.
4
 Fracturile colului femural. Principii de
tratament
Tratamentul la locul accidentului constă din aplicarea unei imobiliză ri,
analgezice, transportare în secţia ortopedie. În timpul transportă rii, planta se va
menţine în poziţie verticală uşor rotată în exterior (10–15º). Transportarea
pacientului cu piciorul rotat extern pâ nă la ,,culcat” cauzează dereglarea
circuitului vascular retinacular la nivelul colului fracturat, prin traumatizarea în
plus a sinoviei articulare de fragmentele colului.

În staţionar se recomandă imobilizare temporară prin tracţiune scheletică ori

botină derotatorie, blocaj analgezic. În cazul în care starea generală a pacientului
este compromisă de mai multe maladii concomitente, care fac imposibilă
intervenţia chirurgicală , medicul va decide în favoarea unui tratament ortopedic.

Tratamentul chirurgical include obligator două etape: reducerea fragmentelor

şi osteosinteza lor în poziţie redusă . În funcţie de gradul fracturii, de vâ rsta
pacientului şi starea lui generală , se alege metoda de osteosinteză .

5
 Fracturile colului femural. Principii de
tratament
În fracturile Garden I şi II poziţionarea fragmentelor permite osteosinteza lor cu
şuruburi pentru os spongios, fă ră efortul reducerii. Osteosinteza se face fă ră deschiderea
focarului fracturii, iar şuruburile sunt introduse în planuri paralele, încâ t să favorizeze
compresia între fragmente.

În fracturile Garden III şi IV reducerea se face pâ nă se obţine un unghi cervicodiafizar

de 130º şi antiversiune de 12º. Uneori, la acest tip de fracturi, reducerea închisă este
imposibilă şi se face prin artrotomia şoldului. La pacienţii cu vâ rsta sub 60 de ani,
obţinâ ndu-se o poziţie satisfă că toare a fragmentelor, ultimele sunt menţinute în această
poziţie prin osteosinteza cu fixatori metalici, locul fracturii suplimentâ ndu-se cu o plastie
osoasă pediculată din marele trohanter.

Pentru pacienţii cu vâ rsta de peste 60 de ani, soluţia preferată ră mâ ne

endoprotezarea: hemiartroplastia – cu proteză monopolară , bipolară , bicompartimentală ,
sau artroplastia totată – cu proteze de diverse modele. După intervenţia chirurgicală , de
osteosinteză , sprijinul pe membrul inferior este interzis timp de 6–8 luni.

6
 Fracturile trohanteriene de femur.
Clasificare
Mecanismul de producere este direct, prin că dere
pe torhanter.
Clasificarea Evans a fracturilor trohanteriene se
bazează pe principiul stabilită ţii sau instabilită ţii
fracturii.
Tipul I:
1) fracturi fă ră deplasare, cu linia de fractură oblică
de jos în sus la nivelul regiunii trohanteriene; sunt
fracturi stabile;
2) fracturi cu deplasare, reductibile; sunt stabile
datorită menţinerii integrită ţii corticalei interne;
3) fracturi cu deplasare, ireductibile; sunt instabile
din cauza pierderii rezistenţei corticalei interne;
4) fracturi cominutive; instabile, deoarece corticalele
sunt fragmentate.
Tipul II: fracturi cu oblicitatea liniei de fractură
inversă tipului I. Sunt instabile.

7
 Fracturile trohanteriene de femur.
Principii de tratament
Semne probabile:
 durere intensă în regiunea trohanteriană ;
 impotenţă funcţională .
Semne veridice:
 scurtarea membrului;
 abducţia coapsei;
 rotaţia externă a piciorului;
 deformarea bazei coapsei în crosă cu convexitate externă ;
 mobilitate patologică la palpare;
 crepitaţii osoase.

Majoritate fracturilor trohanteriene se tratează operator. Tratamentul chirurgical al fracturior regiunii

trohanteriene începe cu reducerea fragmentelor pe masa ortopedică , verificată apoi prin radiografia în două
incidenţe.
În cazul în care reducerea închisă a fragmentelor este imposibilă , se recurge la reducerea sâ ngerâ ndă a
fragmentelor.
A doua etapă a actului chirurgical este fixarea fragmentelor reduse. În acest scop se folosesc:
 placă -lamă AO;
 placă şi şuruburi prin compresiune;
 cuiul Gama;
 HDS (High Dinamic Screw);
 tije elastice Ender. 8
 Fracturile condiliene de femur. Clasificare

Mecanismul de producere
Fractura, de obicei, este provocată de un mecanism indirect, printr-o forţă care acţionează cu o
severă deplasare în valgus sau varus, cu o componentă de compresiune axială şi rotaţie.
Clasificarea fracturilor condililor femurali:
 sagitale, cu sau fă ră deplasarea unui condil;
 bicondiliene;
 coronale, cu deplasare;
 combinate (sagitale şi coronale).
Simptomatologie
Semne probabile: durere, tumefiere locală , impotenţă funcţională totală , cu imposibilitatea
transmiterii mişcă rilor porţiunii distale a membrului.
Semne de certitudine:
 deformaţia în varus sau valgus a membrului;
 îngroşare anteroposterioară cu dispariţia contururilor clare ale genunchiului;
 mişcă ri patologice;
 crepitaţie osoasă ;
 hemartroză pronunţată ;
 rotaţie externă semnificativă a gambei.

9
 Fracturile condiliene de femur. Principii
de tratament
La locul accidentului se recomandă imobilizare, analgezice. În cazul fracturilor deschise
sau al leziunilor vasculonervoase, se aplică garou şi pansament compresiv.
În staţionar – blocaj analgezic, tracţiune scheletică , puncţia articulaţiei genunchiului cu
evacuarea hemartrozei. Tratamentul chirurgical, care constă în reducerea deschisă şi
osteosinteza fragmentelor în poziţie redusă , are un şir de avantaje.
În situaţiile câ nd starea generală a pacientului compromite, prin maladii concomitente,
operaţia indicată , tratamentul ortopedic prin tracţie continuă , pâ nă la formarea unui calus
primar, cu imobilizare ghipsată , în continuare ră mâ nâ nd metoda de elecţie
Mijloacele de osteosinteză în fracturile femurului distal:
 placă -lamă AO la 90;
 placă condiliană la 95;
 osteosinteză combinată (placă -lamă cu şuruburi şi, supli- mentar, şuruburi pentru os
spongios);
 şuruburi pentru os spongios.

10
 Fracturile diafizare de femur. Clasificare
Mecanismul de producere este direct. Majoritatea traumatismelor rezultă din accidente de circulaţie de
intensitate mare.

Clasificarea Müller
Tipul I: fractură tansversală .
Tipul II:
a) fractură oblică sau spiroidală , cu fragment intermediar ,,aripă de fluture” localizat lateral;
b) fractură oblică sau spiroidală , cu fragment intermediar ,,aripă de fluture” localizat medial.
Tipul III:
c) fracturi cu cominuţie minoră ;
d) fracturi cu cominuţie majoră .

11
 Fracturile diafizare de femur.
Simptomatologie
Simptomatologie
Semne probabile:
1) durere spontană şi la palpare;
2) impotenţă funcţională totală prin imposibilitatea transmiterii mişcă rilor distal de locul fracturat.

Semne de certitudine:
1) deformare marcată a coapsei cu rotaţie externă a segmentului distal;
2) scurtarea membrului inferior;
3) crepitaţii osoase;
4) mobilitate patologică .

Principii de tratament
La locul accidentului se recomandă o imobilizare urgentă , analgezice. În cazul unei fracturi
deschise – hemostază provizorie şi un pansament aseptic, transportarea la ortoped.
În staţionar: tracţiune scheletică continuă , blocada locului fracturii, analgezice, profilaxia şocului
traumatic şi a emboliei gră - soase, antibiotice.
Tratamentul de bază este cel chirurgical – reducerea fragmentelor şi osteosinteza lor în poziţie
redusă .

12
 Fracturile diafizare de femur. Principii de
tratament
Mijloacele de osteosinteză în fracturile diafizare de femur:
 placă -lamă cu unghi de 130 – pentru fracturile diafizare proximale;
 cuiele centromedulare blocate (blocajele se vor înlă tura peste 6–12 să ptă mâ ni, pentru a evita
spongiozitatea corticalei);
 plă ci metalice cu şuruburi tip AO ;
 tije elastice Ender.
Pentru fracturile deschise sau cele acoperite cu ţesut cutanat afectat se vor folosi fixatoarele externe:
tijate; broşate; mixte (tije-broşe).
Pentru fracturile diafizare cu mari cominuţii, unde este necesară fixarea în două planuri, se folosesc
fixatoare interne suplimentate pentru o jumă tate din perioada consolidă rii cu fixatoare externe.

13
 Fracturile rotulei. Clasificare
Mecanismul de producere se declanşează direct prin că dere pe genunchi, traumatism
direct cu obiecte dure.
Clasificarea fracturilor rotulei după planul fracturii:
 transversală ;
 verticală ;
 cominutivă (stelată );
 polară (inferioară sau superioară ).
La râ ndul lor, toate fracturile descrise mai sus se împart în fracturi cu deplasare şi
fracturi fă ră deplasare.

14
 Fracturile rotulei. Simptomatologie

Simptomatologie
Semne probabile: durere, tumefiere, limitarea mişcă rilor active de extensie a gambei,
echimoză .
Semne certe: fragmente fracturate, depresiune interfragmentară , crepitaţii osoase, mobilitate
patologică în focar, hemartroză marcantă .

Principii de tratament
La locul accidentului se face imobilizare, se administrează analgezice, apoi se transportă
la ortoped.
În staţionar: în fracturile fă ră deplasare se efectuează puncţia articulaţiei prin evacuarea
sâ ngelui, anestezie intraarticulară , bandaj ghipsat iniţial în formă de atelă , iar după o
perioadă de calmare a procesului inflamator şi cedarea edemului, se pune bandaj ghipsat
circular.
În fracturile cu dislocare se impune reducerea fragmentelor cu refacerea aparatului
extensor şi osteosinteza rotulei în poziţie redusă a fragmentelor.

15
 Fracturile rotulei. Principii de tratament

Mijloace de osteosinteză în fractura patelei:

 broşe cu hoban din fir metalic (procedeul Mü ller);
 şuruburi pentru os spongios;
 înlă turarea polului inferior al patelei cu restabilirea aparatului extensor, favorizarea
că ruia poate fi efectuată prin blocajul ligamentului patelar (procedeul Mü ller).

16
 Fracturile platoului tibial.
Generalită ți
Toate deplasă rile fragmentelor fracturate ale platourilor tibiale se pot grupa, din
punct de vedere anatomopatologic, în două tipuri de leziuni: prin separare şi prin
înfundare.
Separare înseamnă detaşarea unei pă rţi dintr-un platou tibial printr-un traiect oblic,
sagital sau orizontal. Drept consecinţă , suprafaţa platoului se lă rgeşte.
Înfundare (tasare) înseamnă izolarea unui sau a mai multor fragmente osoase
printr-un traiect orizontal. Fragmentul izolat se compune din cartilaj şi osul spongios, iar
la nivelul tasă rii apare o diformitate în treaptă sau depresiune.

Fractura, de obicei, este provocată de un mecanism indirect:

 că derea de la înă lţime în picioare, cu gamba în extensie, va produce fracturi ale ambilor
condili tibiali;
 valgusul forţat produce fracturi ale platoului tibial extern;
 varusul forţat produce fracturi ale platoului tibial intern.

17
 Fracturile platoului tibial.
Clasificare
1. Fractura platoului tibial extern (cu separare pură şi detaşarea unei tuberozită ţi,
cu înfundare pură sau/şi asocierea fracturii capului fibular, cu separare şi
înfundare) .
2. Fractura platoului tibial intern (cu separare pură şi cu înfundare pură ).
3. Fractura bicondiliană (simplă , cu traiect în ,,T” ,,Y” sau ,,Λ” ;
4. Fracturi-luxaţii ale genunchiului.

18
 Fracturile platoului tibial.
Simptomatologie
Semne probabile:
 durere la palparea genunchiului pe ambele pă rţi;
 impotenţă funcţională totală a membrului;
 tumefiere considerabilă (genunchi globulos);
 escoriaţii.

Semne de certitudine:
 devierea gambei în valgus sau varus;
 hemartroză ;
 mobilitate laterală sporită ;
 crepitaţii osoase;
 testul instabilită ţii genunchiului este pozitiv.

19
 Fracturile platoului tibial.
Principii de tratament
La locul accidentului – imobilizare, analgezice, transportare la ortoped.
În staţionar – puncţia articulaţiei genunchiului, blocaj analgezic, tracţiune
scheletică .
În fracturile fă ră deplasarea fragmentelor se aplică tratament conservator –
bandaj ghipsat.
În cazul fracturilor cu dislocare, tratamentul chirurgical este obligatoriu şi ne
impune refacerea pâ nă la ideal a suprafeţelor articulare, prin reducerea
fragmentelor şi osteosinteza lor în poziţie redusă .
Mijloace de osteosinteză în fracturile platoului tibial:
 placă metalică în ,,T”;
 şuruburi pentru os spongios.

20
Fracturile diafizare ale oaselor gambei

21
 Fracturile maleolelor. Generalită ți
Maleolele formează pensa tibioperonieră , cu rol de stabilizare a piciorului. Prin pensa
tibioperonieră înţelegem un complex osteo-ligamentar, alcă tuit din:
 lateral – maleola externă şi cele trei fascicule ale ligamentului lateral extern;
 medial – maleola medială şi ligamentul deltoidian;
 iar superior – de plafonul tibial şi sindesmoza tibiofibulară .
Mecanismul de producere – rotaţie forţată a talusului în orteză cu gamba fixată şi
compresiune verticală a articulaţiei talo- crurale

22
 Fracturile maleolelor. Clasificare
Clasificarea Weber-Danis
Tipul A – rezultă prin rotaţia internă a talusului:
 A1 – fractura vâ rfului maleolei fibulare ori a întregii maleole;
 A2– A1+ fractura maleolei mediale;
 A3 – A1 + fractura verticală a maleolei mediale la joncţiune epifizo-maleolară .
Tipul B – rezultă prin rotaţia externă a talusului, provocâ nd leziuni transsindesmoziene:
 B1 – alongarea sau smulgerea apicală a ligamentului deltoid şi fractura oblică
transsindesmoziană a maleolei externe;
 B2 – B1 + fractura transversală a maleolei mediale;
 B3 – B1 + fractura oblică a maleolei mediale la nivelul joncţiunii epifizo-maleolare şi asociată
cu smulgeri osoase din plafo- nul tibial.
Tipul C – fracturi instabile ce se extind extraarticular prin fracturarea înaltă a fibulei şi lezarea
de fiecare dată a sindesmozei tibio-peroniere:
 C1– fractura fibulei, leziunea sindesmoziană -tibioperonieră şi ruperea ligamentului deltoid;
 C2– fractura fibulei, leziunea sindesmoziană -tibioperonieră şi fractura transversală a maleolei
mediale;
 C3 – fractura fibulei, leziunea sindesmoziană -tibioperonieră şi fractura oblică a maleolei
mediale.

23
Fracturile maleolelor. Generalită țiFracturile maleolelor. Generali

24
 Fracturile maleolelor. Simptomatologie
Simptomele probabile:
 dureri violente în sectorul articulaţiei gleznei traumatizate, care se vor agrava la orice
tentativă de mişcare pasivă şi activă ;
 limitatea funcţiei articulare, din cauza durerilor, şi deteriorarea articulaţiei ca atare în
fracturile-luxaţii;
 tumefierea ţesuturilor paraarticulare, hemartroza mă resc în volum articulaţia gleznei;
 echimozele, în sectorul articulaţiei gleznei şi plantei, uneori pot apă rea (se
exteriorizează ) ceva mai tâ rziu (la a 3-a – a 5-a zi după traumatism).

Simptomele de certitudine:
 prezenţa mişcă rilor anormale ale maleolei (maleolelor) fracturate uşor determinate, mai
ales pentru maleola medială ;
 crepitaţia osoasă a fragmentului maleolar de loja maternă în timpul examină rii
mişcă rilor anormale;
 dezaxarea plantei faţă de axa gambei în fracturile-luxaţii (subluxaţii) maleolare;

25
 Fracturile maleolelor. Principii de
tratament
Tratamentul în fracturile fă ră dislocare este conservator. Fracturile cu dislocare
necesită reducere ideală a fragmentelor, deoarece sunt componente articulare.
În cazul fracturilor de tipurile B şi C, reducerea se face obligator şi cu restituirea
lungimii normale a maleolei fibulare; în caz contrar, funcţia articulaţiei ră mâ ne
compromisă .
Mijloace de osteosinteză în fracturile maleolare:
 osteosinteza maleolei laterale cu hoban;
 osteosinteza maleolei laterale cu hoban + osteosinteza maleolei mediale cu
şuruburi;
 osteosinteza maleolei laterale cu placă metalică + şurub + osteosinteza maleolei
mediale cu şuruburi;
 osteosinteza maleolei mediale cu hoban;
 osteosinteza maleolei mediale cu hoban + osteosinteza maleolei laterale cu placă
metalică ;
 osteosinteză asociată cu restabilirea sindesmozei şi a porţiunilor smulse din
plafonul tibial cu şuruburi.
26
 Fracturile osului calcanean. Clasificare

Mecanismul de producere – că dere de la înă lţime.

Clasificarea

Fracturi talamice:
 fără deplasare;
 cu înfundare orizontală;
 cu înfundare verticală;
 cu înfundare mixtă;
 cu cominuţie gravă.

Fracturi extratalamice:
 marea apofiză;
 tuberozitatea calcaneului (izolată sau asociată cu cele talamice);
 procesul medial;
 sustentaculum tali.

Simptomatologie
Durere spontană şi, la palpare în regiunea submaleolară, impotenţă funcţională (fără a se putea sprijini pe picior),
diformitate, echimoze.
Lăţirea regiunii calcanee, ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului Ahile, dispariţia boltei plantare, micşorarea
distanţei de la vârful maleolelor până la podea.

27
 Fracturile osului calcanean. Principii de
tratament
Principii de tratament
În fracturile talamice fă ră înfundare tratamentul este conservator. Iniţial, piciorul este
ţinut pe o atelă 5–7 zile, pâ nă cedează edemul, apoi se aplică un aparat ghipsat pe 60 de zile,
după care ghipsul se scoate şi începe tratamentul funcţional cu recuperarea treptată a
mişcă rilor fă ră sprijin pe picior.
În fracturile talamice cu înfundare tratamentul chirurgical are drept scop reconstrucţia
ideală a suprafeţelor articulare şi restabilirea parametrilor anatomici normali ai osului.
Aceasta se distinge în cazul reducerii ideale a fragmentelor.
Fracturile extratalamice sunt mai puţin dificile şi se tratează , de regulă , ortopedic – prin
reducere închisă şi imobilizare ghipsată pe 6–8 să ptă mâ ni. Dacă reducerea închisă nu
reuşeşte, este indicată reducerea deschisă şi fixarea cu material de osteosinteză .

28
 Fracturile de astragal. Clasificare

Mecanismul de producere
Compresiune în că dere de la înă lţime cu osul cuprins între calcaneu şi epifiza distală a tibiei,
uneori asociată cu o flexie dorsală forţată a antepiciorului faţă de postpicior.
Clasificare
În funcţie de regiunea fracturată :
 fracturile capului talusului;
 fracturile colului talusului;
 fracturile procesului posterior al talusului;
 fracturile corpului talusului;
 fracturi-luxaţii.

29
 Fracturile de astragal. Principii de
tratament
La locul accidentului: imobilizare, analgezice, hipotermie lo- cală prin aplicarea unei
pungi cu lichid rece, transportare la orto- ped.
În staţionar:
 în fracturile fă ră dislocare – imobilizare ghipsată ;
 în fracturile cu cominuţie – tracţie scheletică pâ nă la diminuarea semnelor
inflamatorii acute, apoi bandaj ghipsat.
Dacă se constată o articulaţie distrusă , se va efectua închiderea ei chirurgicală
(artrodeză ).
În cazul unor deplasă ri majore, cu luxaţia sau subluxaţia piciorului, atunci câ nd o
porţiune osoasă apasă ţesuturile moi din interior spre exterior, este necesară o acţiune de
maximă urgenţă .

30