7

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele vertebrale reprezintă traumatisme ale coloanei vertebrale, produse la

oricare dintre nivele acesteia (cervical, toracal, lombar, sacrat sau coccigian). Leziunile
coloanei vertebrale se pot solda, în unele cazuri, cu lezarea măduvei spinării realizând un
tablou clinic specific de traumatism vertebro-medular. Leziunea medulară reprezintă
rezultatul unei agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau parţial funcţiile
acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă).

7.1 Etiopatogenie
Cauzele traumatismelor vertebro-medulare sunt diverse, cele mai frecvent citate fiind
accidentele rutiere, agresiunile, căderile și accidentele sportive. Majoritatea leziunilor
vertebro-medulare sunt situate la nivelul coloanei cervicale și lombare, urmează apoi
regiunile de graniță, joncțiunea toraco-lombară și coloana toracală. Peste 80% dintre acești
pacienți aparțin sexului masculin, iar grupa de vârstă cea mai afectată este adultul tânăr, cu
un maxim de incidență între 18-30 ani.1 Incidenţa traumatismelor vertebro-medulare variază
sezonier, fiind mai mare vara şi iarna, datorită practicării sporturilor, precum și activităților
agricole în mediul rural.2
Traumatismele vertebro-medulare se soldează în 15% din cazuri cu decesul victimei
înainte de ajungerea la spital; o altă categorie de pacienți, reprezentând aproximativ 5 % din
totalul pacienților, au un prognostic fatal, chiar și în cadrul centrelor specializate, capabile să
ofere o asistenţă calificată, multidisciplinară. 3 Perioada medie de spitalizare imediat
posttraumatic în cadrul centrelor de traumatologie este situată între 11-37 de zile. 4,5 Ulterior,
pacienții sunt externați acasă sau direct în centre de reabilitare neuro-motorie. Majoritatea
pacienților prezintă la externare diferite grade de deficite neurologice, fiind cunoscut că doar
1% dintre pacienții cu TVM sunt externați, fără a avea afectare neurologică. Se fac eforturi
deosebite pentru profilaxia primară a acestor traumatisme, deoarece traumatismele vertebro-
medulare au un impact deosebit, nu numai asupra pacientului și anturajului acestuia, ci și
asupra societății. Astfel, impactul traumatismelor vertebra-medulare asupra societății și
pacienților se datorează perioadei îndelungate de recuperare posttraumatică, doar 11%
dintre pacienții reușind să se reîncadreze în muncă, precum și costurilor îngrijirilor pacienților
tetraplegici sau paraplegici.5

Mecanisme de producere
Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare determină tipul leziunii
vertebrale şi al leziunii neurologice. De asemenea, particularităţile anatomice şi funcţionale
ale coloanei vertebrale la nivelul anumitor segmente fac să existe sedii predilecte pentru
producerea fracturilor-luxaţie. Astfel, mobilitatea mare a porţiunii cervicale a coloanei
vertebrale, precum şi diferenţa mare de mobilitate dintre porţiunea toracică şi cea lombară,
determină producerea fracturilor-luxaţie cu preponderenţă la nivelurile C5 şi L1 .
Leziunile vertebro-medulare se pot clasifica în:
 leziuni de părți moi, în cadrul cărora se disting:
- traumatisme prin hiperflexie-hiperextensie, așa numita „lovitură de bici” sau
„wiplash”;
- leziuni ligamentare,
 leziuni vertebrale.4,5,6

Leziunea cunoscută sub denumirea de „wiplash” și tradusă prin „lovitură de bici”, are
la bază un mecanism de accelerare-decelerare din cadrul accidentelor rutiere (de exemplu,
ocupant al unui autovehicul), care se transmite la nivelul coloanei cervicale care suferă o
hiperflexie-hiperextensie. Simptomatologia include: dureri cervicale iradiate în umeri sau
interscapulo-vertebral, uneori chiar pe membrele superioare, reducerea motilității coloanei
cervicale, contractură musculară paravertebrală cervicală, ocazional tinitus, amețeli, cefalee
occipitală. Examinările radiologice nu relevă procese patologice. Diagnosticul este stabilit pe
bază clinică, coroborând datele din istoricul accidentului cu simptomatologia și examenul
clinic, toate în absența unor procese patologice radiologice posttraumatice. Durerea din acest
traumatism se consideră ca fiind multifactorială, cu implicarea capsulelor de la nivelul
articulațiilor intervertebrale, discurilor intervertebrale, ganglionilor spinali, musculaturii
paravertebrale, ligamentelor vertebrale sau vascularizației. Managementul acestei leziuni
cervicale este conservator, și constă în: medicație antialgică, antiinflamatorie, imobilizarea
relativă a coloanei cervicale pentru 2-3 zile în colar moale, kinetoterapie, recuperare
medicală. Există cazuri rare, când pacienții rămân cu o simptomatologie trenantă pentru
perioade mai lungi de timp, în aceste cazuri intrând în discuție infiltrațiile epidurale cu
corticoizi, infiltrații ale punctelor dureroase, infiltrații sau rizotomie percutanată prin
radiofrecvență ale proceselor articulare.3,4,5
 Leziunile ligamentare vertebrale posttraumatice izolate sunt rare și se produc mai
frecvent la nivelul coloanei cervicale. Acestea pot duce la fenomene de instabilitate
vertebrală, care ulterior pun probleme de stabilizare chirurgicală.
Leziunile vertebrale beneficiază de numeroase sisteme de clasificare, toate realizate
cu scopul de a facilita comunicarea între personalul medical, de formula ipoteze prognostice,
de a ajuta și în cercetare sau comunicarea cu alte instituții:
- clasificare bazată pe sediul fracturii: cervical, toracal, lombar, sacrat, coccigian;
- clasificare bazată pe mecanismul de fractură;
- clasificarea bazată pe severitatea deficitului neurologic.
Traumatismele vertebro-medulare se produc prin mecanism direct şi indirect:
 indirect, prin: hiperflexie, hiperextensie, compresiune și forfecare;
 direct, prin acțiunea directă a factorului traumatic (arme albe sau arme de foc)

Hiperflexia este un mecanism întâlnit în TVM din accidentele rutiere, când se produce,
compresia corpilor vertebrali și distracția cu ruptura ligamentului longitudinal poasterior și/sau
a discurilor intervertebrale. Leziunile se localizează cu precădere la nivel cervical sau la
joncţiunea toraco-lombară, unde mobilitatea este maximă.
Hiperextensia coloanei vertebrale este mai rar întâlnită și produce de obicei, fractura
elementelor vertebrale posterioare și ruptura ligamentelor anterioare, cu asocierea de leziuni
medulare grave. Poate apare în cazul săriturilor în apă de adâncime redusă sau cu ocazia
unor accelerări brutale, cum sun cele care pot apare în accidentele rutiere la ocupanţii unui
autovehicul lovit cu putere din spate. 2
Rotaţia coloanei vertebrale, apare frecvent la nivelul coloanei cervicale și duce la
fracturi ale corpilor vertebrali, ruptura ligamentelor posterioare sau luxații. Frecvent apare în
asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolată.2
Încărcarea axială sau compresiunea verticală apare când o forță verticală acționează
asupra extremităților coloanei vertebrale. Se produce în cazul precipitărilor (căderi de la
înălţime) cu aterizare pe vertex, sărituri în apă, accidente de scufundări. Rezultatul este o
explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, dar cu prezenţa
elementelor compresive în canalul vertebral.5
Înclinarea laterală apare în asociere cu celelalte mecanisme, rar izolată.
Forfecarea, care apare de obicei la nivel toracic în cazul unui impact unilateral şi constă în
deplasarea intervertebrală prin fracturarea proceselor articulare şi ruptura ligamentelor. Cel
mai adesea toate aceste mecanisme sunt intricate.
 La fel cum leziunile traumatice cerebrale sunt primare și secundare, tot așa și la nivel
vetebro-medular mecanismele traumatice pot produce efecte primare și secundare. Tabele
7-1.
Tabelul 7-1. Mecanisme traumatice si tipuri de leziuni5

Mecanismul traumatic Sediul leziunii Tipul leziunii

Primar (forța traumatică) Aparatul osteo- - fracturi,
disco-ligamentar - luxaţii
- hernii de disc posttraumatice
- comoție medulară
Măduva spinării - contuzie medulară
- dilacerare medulară
- ischemie medulară
- compresiuni medulare acute,
- transecţiune medulară,
- compresiuni medulare cronice
Secundar (ischemia, Aparatul osteo- - sindrom de instabilitate
modificările metabolismului disco-ligamentar
neuronal, modificări ale - deficite neurologice de diferite
membranei celulare cu Măduva spinării grade
modificarea activităţii pompei - agravarea deficitelor preexistente,
Na/K dependente, a primare
potenţialului de membrană şi
cu acumularea de ioni de
calciu intracelular)

Comoția medulară se caracterizează prin instalarea bruscă posttraumatică a unui

deficit motor forte (paralizie) asociat sau nu cu un deficit de sensibilitate, care remit după 48-
72 de ore de la evenimentul traumatic. Pe examinările imagistice nu se evdențiază modificări
patologice.5,6
Contuzia medulară reprezintă leziunea traumatică produsă prin compresiune directă
(prin intermediul fragmentelor vertebrale fracturate, hernii discale, hematoame). O
compresiune persistentă produce leziuni secundare medulare, prin compromiterea
vascularizației, edem, ischmie, producere de radicali liberi.4
Compresiunea medulară este realizată prin îngustarea canalului rahidian
posttraumatic prin fragmente osoase fracturate, hernii discale, modificarea curburii coloanei
vertebrale punând preiune asupra țesutului medular.
 Forfecarea medulară apare ca urmare unor forțe aplicate în plan orizontal, antero-
posterior, cum ar fi în cazul luxațiilor verebrale, când un corp vertebral se mișcă anormal față
de copul vertebral subiacent. 3,4,5,6
Dilacerarea medulară reprezintă o leziune traumatică permanentă caracterizată printr-
o soluție de continuitate la nivelul substanței nervoase, apărută ca urmare a unui factor
traumatic direct (leziune penetrantă) sau indirect, fiind o leziune secundară.5

Tipuri particulare de fracturi vertebrale

 Fractura Jefferson. Reprezintă fractura bilaterală a arcului posterior al atlasului datorită
unei lovituri directe, cu aplicare verticală la nivelul capului; apare datorită compresiunii
atlasului între condilii occipitali şi axis2
 Fracturile procesului odontoid. Apofiza odontodidă a celei de a doua vertebre cervicale
(axix) este frecvent interesată în cadrul traumatismelor vertebrale cervcale. Fractura
procesului odontoid se poate produce la unirea jumătăţilor superioară şi inferioară (tipul I), la
2
baza procesului odontoid (tipul II) sau la bază cu extindere în corpul vertebral (tipul III).
 Fractura spânzuraţilor. Această fractură constă în avulsia lamelor vertebrei C2, cu
deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3.2,6

7.2 Aspecte clinice în traumatismele vertebrale

În cadrul tabolului clinic al pacienților cu TVM se pot distinge două mari grupe
simptomatice: leziunea medulară completă și leziunea medulară incompletă.
- leziunea medulară completă, are ca rezultat ablirea funcției motorii, senzoriale și
voluntare sub nivelul de leziune, incluzând cele mai mici segmente sacrale (S-4 și
S-5).; leziunea medulară completă nu este determinată decât după ce pacientul
este în afara șocului medular, în general la 24 la 72 de ore după evenimentul
traumatic;
- leziunea medulară incompletă, apare atunci când există conservarea parțială a
funcției senzoriale (incluzând simțul de poziție), motorie (voluntar), sau o
combinație între acestea. Tipurile de leziuni medulare incomplete includ sindromul
centro-medular, sindromul Brown-Sequard, sindromul anterior medular, sindromul
postero-medular. 2

Tabloul clinic al traumatismelor vertebro-medulare se distinge prin prezenţa

manifestărilor neurologice apărute prin afectarea funcţiilor medulare. Extensia deficitului
neurologic este dependentă de localizarea leziunii medulare.
 Șocul spinal. Imediat după ce survine o leziune medulară severă, măduva spinării intră
într-o stare de excitabilitate diminuată. Această stare se numeşte şoc spinal sau stare de
activitate reflexă alterată. Șocul spinal se referă la starea tranzitorie de pierdere completă a
activității motorie, senzoriale și refelxă sub nivelul leziunii. În timpul șocului spinal nici o
funcție a maduvei spinării nu este prezentă, incluzând pe cea sacrată. Refacerea reflexelor
sacrale se produce de la 24 la 72 de ore după accident (cum ar fi reflexul bulbocavernos sau
anal) și indică finalul acestei stări de șoc spinal.5,7
Șocul neurogen se referă la hipotensiune arterială posttraumatică. Efectele
cardiovasculare sunt un rezultat al întreruperii acute a funcției simpatice. Această disfuncție
autonomă se caracterizează prin hipotensiune arterială și bradicardie.5,6
Leziunea medulară completă reprezintă cea mai severă manifestare a traumatismelor
vertebro-medulare și se mai numește sindrom de transsecţiune medulară, în care toate
funcţiile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel încât apare paraplegie sau
tetraplegie, în funcţie de nivelul leziunii, abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul
leziunii, tulburări sfincteriene. Sensibilitatea viscerală este de asemenea pierdută. Leziunile
cervicale si toracice înalte, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza
hipotensiune. Întreruperea controlului vasomotor simpatic splanhnic va cauza iniţial
hipotensiune ortostatică severă ca rezultat al scăderii întoarcerii vasculare. Pacientul cu o
leziune spinală completă nu va avea o reglare termică normală, datorită afectării
mecanismelor vegetative de producere a vasoconstricţiei şi vasodilataţiei. Pacientul cu
leziune medulară completă poate dezvolta retenţie urinară acută cu incontinenţă prin
supraplin, astfel încât este necesară cateterizarea. În leziunile medulare înalte activitatea
reflexă revine după trecerea fazei de şoc spinal. Reflexul medular de micţiune este intact în
leziunile situate deasupra conului medular, astfel încât vezica urinară va avea o activitate
reflexă şi se va goli involuntar când se declanşează reflexul de micţiune prin umplerea sa cu
urină. În leziunile mixte, înalte şi joase, cum ar fi cele ale conului medular şi nervilor cozii de
cal, este posibil să apară un detrusor flasc şi un sfincter vezical spastic sau invers. În faza
acută a TVM apar ileusul paralitic şi dilataţia acută gastrică.5
Sindromul anterior medular se datorează comprimării porţiunii anterioare a măduvei cu
afectarea medulară în teritoriul vascularizat de artera cerebrală anterioară. Aceasta
cauzează leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) şi spinotalamice, cu paralizie
şi pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu
prezervarea parţială a sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive, care este transmisă prin
cordoanele posterioare.6
Sindromul centro-medular apare mai frecvent în cadrul traumatismelor cervicale la
pacienții vârstnici cu leziuni degenerative și cu un canal rahidian stenozat în prealabil.
Leziunea medulară este localizată central, cu severitatea maximă la nivelul tracturilor situate
mai spre centru, care inervează membrele superioare. Astfel, deficitul la membrele
superioare este mai pronunțat decât cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv
este de obicei minim, deşi pot să apară frecvent modificări nesistematizate.5,6
Sindromul Brown-Séquard sau sindromul de hemisecţiune medulară se caracterizează
prin paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alături de pierderea sensibilităţii
dureroase, termice şi tactile protopatice sub leziune, contro-lateral.2
Sindromul de coadă de cal, apare prin afectarea nervilor cozii de cal în cadrul
traumatismelor situate sub vertebra a 2-a lombară. Se caracterizează clinic prin paralizie
2
flască areflexivă, tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene.
Diagnosticul topografic
Diagnosticul topografic reprezintă localizarea clinică a leziunii medulare. Tabeul 7-2.
Tabelul 7-2. Diagnosticul topografic în cazul leziunilor medulare complete.5

Nivelul leziunii spinale Tabloul clinic

Fractura C1-C4 - Tetraplegia: pierderea tuturor funcțiilor motorii de la la
gât în jos;
- Abolirea reflexelor osteo-tendinoase
- Pierderea tuturor funcțiilor senzoriale de la la gât în jos
și dedesubt (C-4 alimentează claviculele);
- pierderea involuntară și voluntară a funcției respiratorii;
necesită suport ventilator și traheostomie;
- pierderea controlului sfincterian
Fractura C5 - Tetraplegia cu pierderea tuturor funcțiilor motorii de la
nivelul umerilor inferior, cu prezervarea activității motorii
la nivelul mușchilor sternocleidomastoidieni, mușchii
cervicali paraspinali, și trapezul; poate controla capul
- Pierderea sensibilității inferior de claviculă și mai multor
porțiuni de brațe, mâini, piept, abdomen, și extremitați
inferioare;
- Funcția respiratorie: intact nervul frenic, dar nu și
mușchii intercostali;
- Pierderea controlului sfincterian

Fractura C7 - Tetraplegia: pierderea controlului motoriu pe partea

brațelor și mâinilor cu prezervarea activității musculare la
nivelul umerilor abductor, rotatori interni, și extensorii
 încheieturii mâinii
- Pierderea sensibilității dedesubtul claviculei și pe porțiuni
de brațe și mâini, cu prezervarea sensibilității pe cap,
umeri, cea mai mare parte a brațelor și mâinilor
- Funcția respiratorie: intact nervul frenic, dar nu muschii
intercostali;
- Pierderea controlului sfincterian
Fractura T1-T6 - Paraplegia cu pierderea activității musculare a tot ceea
ce este inferior de regiunea de mijloc a pieptului,
incluzând muschii trunchiului; Intact: controlul funcției
umerilor, partea superioară a pieptului, brațele și mâinile
- Pierderea sensibilității inferior de zona mijlocie a
pieptului; cu prezervarea sensibilității din regiunea
mijlocie a pieptului, incluzând brațele și
- Funcția respiratorie: Independența funcțiilor nervului
frenic cu funcționarea parțială a mușchilor intercostali
- Pierderea controlului sfincterian
Fractura T6-T12 - pierderea controlului motor mai jos de talie; Intact:
umerii, brațele, mâinile și mușchii trunchiului
- pierderea sensibilității inferior de nivelul taliei, cu
prezervarea la nivelul umerilor, piept, brate, și mâini,
zona trunchiului
- Nu interferează cu funcția respiratorie
- nu există control al intestinului sau a vezicii urinare
Fractură L1-L3 - Paraplegia cu pierderea în cea mai mare parte a
controlului musculaturii membrelor inferioare cu
prezervarea musculaturii trunchiului și a mișcărilor de
rotație și flexie a coapselor
- Pierderea sensibilității la nivelul abdomenului inferior si a
membrelor inferioare cu păstrarea sensibilității la nivelul
regiunii interne si superioare a coapsei
- nu interferează funcția respiratorie
- nu există control al intestinului sau a vezicii urinare
Fractura L4-S5 - Paraplegia: incompletă;
L5 - S1: eversia piciorului
 L4 - S2: flexia genunchiului
S1 - S2: flexia plantară
S2 - S5: controlul sfincterian
- Funcția senzorială:
L 5: regiunea medială a piciorului
S-1: regiunea laterală a piciorului
S-2: regiunea posterioară a gambei și
coapsei
- Nu interferează funcția respiratorie
- Afectează controlul sfincterian intestinal și eventual a
vezicii urinare

7.3 Managementul pacienților cu TVM

7.3.1 Managementul pacienților cu TVM în faza de prespital

Managementul prespitalicesc al pacienților cu TVM este esențial pentru prognosticul
acestor pacienți. Imediat posttraumatic, la locul impactului trebuie avut în vedere că orice
pacient cu traumatism vertebral trebuie stabilizat și orice modificare a poziției trebuie să se
facă menținând coloana în ax; coloana cervicală se imobilizează imediat. Această regulă se
aplică la orice pacient cu un traumatism cranian precum și a victimelor aflate în stare de
ebrietate sau care prezintă funcțiile mentale depreciate.2,5,8
Obiectivele de bază la locul accidentare includ:
- evaluarea rapidă și stabilizarea semnelor vitale, în urma algoritmul ABCDE;
- imobilizarea coloanei cervicale cu guler cervical rigid care blochează capul și
fixarea pe o targă cu bretele de imobilizare sau targa cu „lopeți”;
- predarea pacientului de la locul de vehiculare sau accidentare;
- stabilizarea și controlul oricăror alte leziuni care pot pune în pericol viața;
- transportul rapid și în condiții de siguranță9,10 cu imobilizarea coloanei vertebrale
pentru a preveni eventuale consecințe neurologice catastrofale.
- Ghidurile de specialitate recomandă transportul către centre de traumatologie
regionale cu resurse speciale pentru gestionarea leziunilor medulare de fază acută
acută.10
Algoritmul ABCDE al pacienților traumatizați include:
A. Menținerea permeabilității căilor respiratorii cu protecția coloanei cervicale - Airway
 B. respirația și ventilația - Breathyng
C. controlul circulației - Circulation
D. Evaluare neurologică – Disability
E. Controlul microclimatului – (Exposure)5,6

7.3.2 Managementul la departamentul de urgență

Transportul pacientului este critic și se face cu un guler cervical semirigid securizat și
pe o masă lungă cu coloana vertebrală intinsă; scopul este de a menține pacientul pe cât
posibil imobilizat, într-o poziție neutră, pentru a preveni în continuare leziuni ale coloanei.
Pacientul ar trebui să fie mutat pe și în afara panoului de cât mai puține ori posibil. Până la
stabilitatea coloanei vertebrale este important să fie menținut cu guler cervical și pe un plan
dur, până este finalizată imagistica și este determinată amploarea leziunii și stabilitatea
coloanei vertebrale.
Pacienții sunt supuși în cadrul serviciului de urgență examinăriilor clinice și imagistice.
Fiind vorba de polidtraumatisme pacientul este supus unei examinări CT pentru întreg corpul.
De multe ori se realizează doar radiografii simple, care evidentiază focar de fractură la nivelul
coloanei vertebrale și ulterior bilanțul este completat prin examen CT de coloana vertebrală.
Pe tot parcursul examinărilor și evaluarălor pacientul este menținut mai departe pe planul dur
folosit (de obicei este vorba de „targa cu lopeți”). Acest plan este înlăturat numai la indicația
medcului.10
Anamneza cu istoricul traumatismului este foarte importantă pentru diagnosticul și
managementului pacientului. Aceste date pot fi obținute din diferite surse: pacient, membrii
familiei, alte victime. Informațiile despre circumstanțele accidentului, starea neurologică a
pacientului imediat după accident, tratamentul la locul accidentului, precum și modul de
transport sunt date esențiale pentru diagnostic și tratament.
Evaluarea pacientului cu traumatism verterbo-medular include:
- examenul clinic,
- examenul CT,
- diagnosticul leziunilor asociate (examen CT întreg corpul sau radiografii de
membre, examen CT abdominal sau ecografie abdominala)
Diagnosticul leziunilor asociate sunt extrem de imporatante pentru că hipoxia,
hipotensiunea și bradicardia pot contribui la agravarea sau apariția leziunilor medulare. 11 În
plus, în cadrul unui politraumatism este vital a se indentifica prezența leziunilor care pot pune
în pericol viața (ex. hemoragie internă, fractură de femur).
Se continuă la nivelul centrului de primiri urgențe protocolul ABCDE, inițiat în faza
prespital, în cadrul căruia menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare este
monitorizată atent. Sunt evaluate, de asemenea, culoarea pielii, patul unghial și lobul urechii
pentru semne de hipoperfuzie tisulară. Pentru a preveni hipoxemia medulară secundară,
saturația de oxigen ar trebui menținută o saturație de oxigen în limite normale (94% la
100%), prin administrarea de oxigen suplimentar și suport ventilator necesar pentru toate
LMS-urile acute de pacienți. Pacienții cu leziuni cervicale sunt de obicei intubați la locul
accidentului. Dacă este suspectată o fractură de coloană cervicală, intubația endotraheală,
necesită o tehnică specială executată de un medic special pregătiti în acest sens. Toaleta
pulmonară agresivă este esențială cu aspirarea frecventă secrețiilor. 12 Este asigurartă
monitorizarea respiratorie continuă și monitorizarea cardiorespiratorie.
Circulația. Pacienții cu leziune medulară cervicală si toracică superioară vor prezenta
încă de la internare semne de hipotensiune, bradicardie, și hipotermie. Hipotensiunea, un
simptom de șoc neurogen, este atribuită vasodilatației pierderii tonusului vasomotor sub
nivelul leziunii (din cauza pierderi bruște a inervației simpatice și hipovolemie relativă la
vasodilatația de sub nivelul leziunii), mai degrabă decât unei hipovollemii propriu-zise.
Hipoperfuzia măduvei spinării poate conduce la ischemie în continuare, cu agravarea leziunii
secundare. Se recomandă aministrarea de 1-2 L de lichid adminsitrat iv. și atropină 0,5 mg.
Dacă bradiaritmiile severe continuă este necesar un consult cardiologic. Tahicardia
supraventriculară și alte tahiaritmii sunt mult mai puțin frecvente, în general ca urmare a
leziunilor medulare toracice sau a unor hemoragii masive. 5,12 Cavitățile abdominală și toracică
pot fi sediul unei pierderi semnificative de sânge. Este necesar un examen fizic atent,
ecografic sau CT pentru a exclude instabilitatea hemodiamică cauzată de astfel de
hemoragii.13
Examinarea neurologică. Evaluarea corectă neurologică este esențială pentru
aprecierea severității deficitului și aproximarea nivelului de leziune. În plus, trebuie să fie
luată în considerare posibilitatea asocierii unor leziuni cerebrale traumatice.
Examinarea clinică pe aparate și sisteme. Pacienții cu traumatisme vertebro-medulare
au frecvent asociate alte leziuni, intratoracice sau leziuni abdominale. Prezența tahicardiei
asociată cu hipotensiune arterială și pielea rece și umedă ar trebui să ridice suspiciunea de
hemoragie internă. Deoarece percepția durerii este diminuată sau absentă din cauza leziunii
medulare, durerea nu ne va atrage atenția asupra unei rupturi viscerele importante de a pune
in pericol viața.
Neuroprotecția farmacologică la pacienții cu leziuni ale maduvei spinării. În prezent, nu
există dovezi clinice pentru a recomanda definitiv utilizarea unui oarecare medicament
farmacologic neuroprotector, inclusiv corticoizi. Utilizarea de corticoizi pe cale intravenoasă
este destul de controversată și este o problemă de dezbatere continuă. Ghidurile de
specialitate (“Acute Cervical Spinal Cord Injury” publicate în 2013 de către AANS si CNS) nu
recomandă utilizarea de metilprednisolon sau gangliozidă GM-1.5,6 Protocolul cu
Metilprdnisolon nu mai este considerat un standard de îngrijire pentru o leizune medulară
acută, deși unele centre continuă să folosească protocolul.5,14
La nivelul departamentului de primiri urgențe se va proceda de asemnea la instituirea
unui cateter urinar și la evaluarea durerii și administrarea de antialgice.

7.3.3 Managementul medical și chirurgical al pacienților cu TVM

După stabilizarea inițială și evaluarea neurologică și multisistemică din cadrul
departamentului de urgență, pacientul cu TVM va fi internat în terapie intensivă. În terapie
intesivă pacientul va beneficia de:
- ventilator mecanic și oxigen,
- suport volemic i.v,
- monitorizarea continuă cardiorespiratorie,
- cateter urinar permanent,
- sondă nazo-gastrică,
- profilaxia trombozelor prin ciorapi elastici sau alte sisteme de compresie,
5,13
- monitorizare cardio-circulatorie invazivă prin linie arterială și venă centrală.
Decizia terapeutică
Scopul principal în tratarea leziunii spinale este reprezentat de salvarea și/sau
restaurarea funcției neurologice a măduvei spinării. Obiectivele chirurgicale sunt de a
decomprima elementele nervoase, de a asigura stabilitatea coloanei vertebrale, pentru a
preveni diformitățile și de a controla durerea.
Decompresia și stabilizarea sunt procedee chirurgicale care realizează de obicei de
urgență, în condițiile afectării neurologice de diferite grade. Deși stabilizarea este importantă
pentru a preveni extinderea de afectării neurologice, decizia terapeutică se bazează pe mai
mulți factori:
- tipul deficitului nerurologic,
- leziunile asociate,
- alte comorbidități.
Tratamentul chirurgical are ca scop decompresiunea nervoasă și realinierea coloanei
vertebrale cu consolidarea focarului de fractură prin diferite tipuri de fixare (osteosinteză).
Decompresia maduvei spinarii sau a nervilor spinali este prima prioritate în păstrarea
functiei neurologice Cănd există un defcit neurologic intervenția chirurgicală este recomandat
a se efectua cât mai rapid posibil. Există studii care atestă superioritatea rezultatelor când
intervenția chirurgicală este efectuată în 24 de ore sau mai puțin de la evenimentul traumatic.
Abordul chirurgical propriu-zis poate fi realizat pe cale anterioară, posterioară, sau o
combinație a celor două.14,15
Realinierea sau readucerea închisă a unei fracturi de coloană vertebrală se referă la
aplicarea unei tracțiuni scheletice cervicale cu dispozitive speciale (potcoavă Crutschfield,
atașată la nivel cranian) la care se adaptează un sistem de greutăți la marginea patului
atârnate printr-un scripete. Această tracțiune va reduce parțial sau total o fractură vertebrală
și va realinia coloana vertebrală cu decompresia medulară consecutivă. De obicei, acest
procedeu se realizează înainte de intervenția chirurgicală. Această tracțiune cervicală este
folosită mai puțin, odată cu apariția și dezvoltarea medodelor de stabilizare chirurgicale.
Când este folosită, această tracțiune, pacientul se va plasa pe un pat special antiescară, care
ajută la prevenirea complicațiilor legate de repausul prelungit de la pat.6
Consolidarea focarului de fractură vertebrală se poate realiza prin metode chirurgicale
sau nechirurgicale, aceasta din urmă la cazurile în care nu este necesară o intervenție
chirurgicală, iar fractura urmează a se vindeca de la sine cu orteze externe. Dacă este
indicată stabilizarea chirurgicală, operația se poate realiza prin fixare internă cu instrumentar
special, fie prin abord anterior, fie prin abord posterior sau printr-o combinație a celor
două.14,15

Figura 7-1. Reprezentare schematică a unei secțiuni axiale a maduvei spinarii care
demonstrează organizarea și orientarea tracturilor medulare.5 (Imagine preluată și
adaptată din „The Clinical Practice of Neurological and Nurosurgical Nursing, Joanne V.
Hickey, 7th Edition, Wolters Kluver, Lippincott Wiliams and Wilkins, Philadelphia, USA,
2014)

Managementul chirurgical al măduvei spinării

 Decizia terapeutică se individualizează pentru fiecare pacient. Tipurile de proceduri
disponibile sunt foarte variabile iar pentru alegerea unui abord optim se iau în considerare:
- zona de coloană vertebrală interesată,
- eventualele probleme vertebro-medulare preexistente,
- prezența sau gradul de compresie al elementelor nervoase,
- experiența și dotarea centrului de neurochirurgie.
Procedee chirurgicale la nivelul coloanei cervicale superioare
o Fuziunea Occipitocervicală. Reprezintă un abor posterior la nivelul joncțiunii cranio-
spinale în care zona occipitală a craniului este fuzionată folosind instrumetar și
dispozitive speciale cu coloana vertebrală cervicală. 2,3
o Fuziunea posterioară C1 - C2. Se realizează pentru a anula mobilitatea dintre
primele două vertebre cervicale; are avantajul că păstrează mobilitatea la nivelul
jocțiunii cranio-spinale (între C1 și craniu). Opțiunile de instrumentație și procedura
chirurgicală sunt foarte variabile, și pot include sârme speciale, suruburi, alogrefă sau
autogrefă osoasă. 2
o Fixarea apofizei odontoide cu șurub anterior. Metoda este preferată pentru fracturi
instabile a celei de a doua vertebre cervicale. 5
o Fixarea ventrală (anterioară) C1 și C2 sau C2 și C3. Se inidcă în fracturile C1, C2
sau C3 și se realizează prin abord anterior latero-cervical. Se utilizează plăcuțe și
șuruburi anterioare variabile cu un anumit tip de plăci anterioare. Postoperator poate
2,6
apare în mod deosebit o disfagie, care de obicei este tranzitorie.

Procedee chirurgicale la nivelul coloanei cervicale subaxiale

Intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale subaxiale (adică coloana
cervicală situată sub axis, C2) sunt indicate în traumatisme verterbo-medulare cu fracturi
instabile, realizându-se cu scopul de a preveni diformitatea postraumatică și/sau
decomprimar mpduva spinării cervicală. Se realizează prin abord anterior, posterior sau
combinat. Operația cea mai frecventă este corpectomie cervicală (îndepărtarea corpului
vertebral fracturat) și osteosinteză cu grefon osos autolog, sau cu proteză de corp vertebral,
fixate prin plăcuță cervicală anterioară și șuruburi. Fixarea prin abord posterior se realizează
prin folosirea de suruburi plasate transarticular și tije de titan.6

Procedee la nivelul coloanei vertebrale toracice/toracolombare/lombare

Intervenția chirurgicală este indicată în cazurile când există instabilitate vertebrală,
deformare a coloanei vertebrale sau deficit neurologic. Optiunile chirurgicale includ
decompresiunea și fixarea anterioară, decompresiunea și fixarea cu șuruburi transpediculare
prin abord posterior sau în rare cazuri se poate realiza o combinație a acestora. În anumite
cazuri, când nu există leziune neurologică se poate realiza un abord minim-invaziv prin fixare
de coloană prin instrumentație percutanată.6

Managementul multidisciplinar al pacienților cu TVM

Managementul pacientului cu TVM necesită o abordare multidiscpilinară incluzând:
medici, asistente medicale, kinetoterapuet, sepcialiști în terapie ocupațională, ergoterapie, în
terapie respiratorie, logoped, nutritionist, farmacist, psiholog și un asistent social. După ce
pacientul a fost stabilizat neruologic și la nivelul coloanei vertebrale se declanșează eforturile
de reabilitare. Majoritatea pacienților vor avea o durată de spitalizare îndelungată, iar planul
de îngrijiri este complex. Acești pacienți datorită defictelor neurologice dobândite vor necesita
o reorientare profesională iar reinserția lor socială presupune eforturi mutidisciplinare
susținute.5,15

7.4. Planul de îngrijiri în faza acută al pacienților cu TVM

Asistenții medicali trebuie să cunoască problemele care pot apare la pacienții cu TVM
pentru a putea recunoaște precoce orice modificare a statusului neurologic sau general, care
trebuie raportată medicului sau necesită măsuri imediate de reechilibrare.

Complicațiile respiratorii ale pacienților cu TVM

Complicațiile respiratorii sunt o cauză principală de morbiditate și mortalitate, în
special la leziunile toracice și cervicale superioare ale pacienților. O leziune medulară la nivel
C3 sau superior de acesta induce o paralizie completă a musculaturii respiratorii. Pentru a
supraviețui, se impune suport ventilator imediat pacienților. În leziunile localizate la nivel C3 -
C5, chiar dacă diafragma și scalenul (responsabile de inspir) rămân neafectate, insuficiența
respiratorie apare deoarece mușchii intercostali și abdominali sunt paralizați. Respirația
caracteristică acestor leziuni se numește respirație „paradoxală”, când abdomenul se extinde
pasiv și se deplasează în jos tracționând diafragmul, astfel încât aerul este „atras” pasiv în
cavitatea toracică. În leziunile situate la nivel C5 - T6, diafragma este cruțată, dar sunt
afectați mușchii intercostali, pacientull având risc crescut de probleme respiratorii. În aceste
cazuri sunt necesare îngrijiri speciale cu monitorizarea funcției respiratorii.16
Imobilizarea și repausul la pat vor diminua funcția respiratorie (capacitatea vitală),
indiferent de nivelul de leziunii.5
Complicațiile pulmonare apar în evoluție odată cu producția de secreții precum și
datorită bronhospasmului datorat paraliziei simpatice. Orice complicație respiratorie poate
duce prin hipoxie la agravarea leziunilor medulare cu apariția de leziuni secundare.
Managementul pulmonar agresiv este esențial, chiar dacă pacientul este sau nu ventilat.
Pentru acest management se folosesc diferite tehnici:
- respirații cu presiune pozitivă intermitentă,
- dispozitive care ajută la tuse, eliminarea de secreție,
- bronhodilatatoare 5,16
- tapotaj.
Asistenta medicală sau asistentul medical trebuie să urmărească:
- rata de respirații, simetria mișcărilor respiratorii,
- mișcările abdominale cu respirația,
- tusea, tipul expectorației,
- pulsul, tensiunea arterială, saturația de oxigen
- gazele sanguine,
- efectuarea de radiografie toracică, hemoleucograma completă sau culturi de spută
la indicația medicului.5
Planul de nursing al pacienților cu TVM trebuie să includă următoarele aspecte pentru
a preveni problemele respiratorii:
- pacienții care nu pot să tușească sau elimina propriile secrețiile au nevoie de un
program special de management respirator;
- chirurgia cervicală (atât procedura în sine și anestezie asociate) creste riscul de
complicații respiratorii;
- alți factori de risc care contribuie la agravarea funcției respiratorii includ:
imobilizarea, repausul la pat, fumatul, boli pulmonare pre-existente, asocierea cu
traumatisme toracice, distensia gastrică sau ileusul paralitic;
- dacă pacientul este purtător de traheostomă se va inspecta și asigura despre
permeabilitatea acesteia la fiecare 4 ore iar pansamentul se va schimba zilnic.
- Terapie fizică cu exerciții de respirație profundă la fiecare 2-4 h, în cazul în care
pacientul este incapabil să tușească în mod eficient; asistenta medicală va ajuta
pacientul al tuse apăsând cu fermitate abdomenul (pentru aceasta se asistenta
medicală va plasa mâinile sub coaste și deasupra ombilicului);
- asigurarea presiuneaii de respirație pozitivă intermitentă la fiecare 4 ore.6

Complicații neurologice la pacinetul cu TVM

- se va evalua regulat în funcție de indicațiile medicului funcția neurologică pentru
detectarea precoce a unor eventuale noi deficite;
- ca urmare șocului spinal se pierd funcțiile motorii, senzoriale și reflexele sub nivelul
leziunii;
 - planul de nursing al pacienților cu TVM trebuie să fie adaptat fiecărui pacient
individualizat în funcție de: starea de conștiență, tulburările de memorie, durerea,
deficitele neurologice, mobilitatea care presupune dificultate de auto-îngrijire,
alterari senzoriale / perceptuale, tulburări ale somnului, tulburări de deglutiție, riscul
de cădere sau riscul de escare.
- În afară de monitorizarea neurologică și clinică generală, este importantă
evaluarea imagistică, în funcție de evoluția neurologică, la indicația medicului
curant.17 Management și intervenții
Planul de nursing al acestor pacienți trebuie să urmărească:
- Satisfacerea nevoilor de ingrijire totală a pacientului;
- Asigurarea unei poziții confortabile, în pat, dar în același timp se va adopta o
poziție care să nu solicite coloana vertebrală, care va fii menținută în ax, cu focarul
de fractură netensionat;
- furnizarea de informații prompte și reale pacientului și familiei.5
Complicații cardio-vasculare ale pacientului cu TVM
Pierderea tonusului simpatic poate produce bradicardie și bradiaritmii care includ
asistolie și paralizie vasomotorie cu scăderea maracată a tensiunii arteriale. Presiunea
arterială medie ar trebui să fie menținută între 85-90 mmHg pentru primele 7 zile după o
leziune. Scăderea tensiunii arteriale asociată cu imobilitatea, crește riscul de stază vasculară
și hipotensiune arterială ortostatică. Pe acest fond pot apare: scăderea debitului cariac,
agravarea tulurărilor de perfuzie tisulară, aritmii, tromboze venoase profunde.18
În acest sens planul de nursing va cuprinde monitorizarea semnelor vitale, observarea
pacientului pentru semne și simptome ale tromboflebitei, trombozei venoase profunde, sau
emboliei pulmonare. De asemenea, se vor efectua electrocardiogramă, analiza electroliților
serici, coagulograma.
Managementul acestor pacienți include:
- tatarea eventualelor aritmii,
- profilaxia trombozelor prin dispozitive de compresie secvențială;
- utilizarea profilactică de heparină (5.000 de unitati la fiecare 12 ore) ajută la
prevenirea trombozei venoase profunde; acest lucru este contraindicat în cazurile
cu hemoragii active sau perioperator;
- se are în vedre consultul cardiologic ori de câte ori se suspectează o contuzie
toracică sau când există aritmii sau hipotenisune ortostatică severă.5,16

Complicații dermatologice ale pacientului cu TVM

 Pierderea tonusului vasomotor, paralizia și imobilizarea la pat contribuie la dezvoltarea
escarelor de decubit sau a ulcerelor de presiune. Cauzele acestor escare sunt: disfuncția
vasculară periferică, scăderea debitului cardiac, îngrijirea deficitară tegumentară,
Planul de nursing al acesto pacienți trebuie să includă:
- masaje cu creme protectoare, tapotaje;
- întoarcerea pacientului la fiecare 2 - 4 ore;
- ultilizarea de saltele speciale, „antiescară”.

Complicații musculo-scheletice ale pacienților cu TVM

Imobilitatea prelungită și diferitele grade de paralizie au efecte semnificative asupra
oaselor, articulațiilor și mușchilor. Pot apare astfel:
- contracturi musculare;
- anchiloză,
- atrofie musculară,
- osteoporoză.5
Planul de nursing din punct de vedere al problemelor musculo-scheletice trebuie să includă:
- monitorizarea gradului de mobilitate a articulatiilor în ceea ce privește apariția
deformărilor a spasticității sau anchilozelor;
- consultarea cu medicul specialist de Recuperare medicală și reabilitare pentru a
dezvolta un program individualizat PT.
- executarea unui program de exerciții pasive pentru pacienții paralizați cel puțin o
dată pe zi;
- poziționarea extremităților și articulațiilor în poziții fiziologice la pacienții
paralizați.5,13

Complicațiile gastrointestinale la pacientul cu TVM

Complicațiile gastro-intenestinale la pacientul cu traumatism vertebo-medular, include
ileus paralitic, ulcere de stres, hemoragie gastrică, incontinență sau constipație.
Pentru managementul problemelor gastro-intestinale planul de îngrijiri al pacineților
trebuie să includă:
- monitorizarea scaunelor, din punct de vere al frecvenței, consistenței, aspectului,
iar la indicația medicului se va proceda la testul Alder, pentru detectarea
hemoragiilor gastro-intestinale oculte; monitorizarea hemoglobinei;
- introducerea imediată a unei sonde nazogastrice cu aspirație intermitentă;
- nu se administrază medicație sau alimentație per os până când nu se reia tranzitul
intestinal; alimentația enterală se reia cat mai currând posibil;
 - menținerea unui pH> 5 prin utilizarea de Maalox, 30 ml la fiecare 3 ore.
- se practică profilaxia ulcerului de stress prin adminitrarea de medicamente
antisecretoare (Omeprazol) sau administrarea de ranitidină;
- administrarea de laxative sau clisme evacuatorii la pacienții cu tranzit intestinal
încetinit.5

Complicațiile genito-urinare
În cadrul leziunilor medulare se pierd reflexele vezicii urinare și de control ale micțiunii iar
vezica urnară devine atonă. O vezică urinară atonă predispune la stază și infecții urinare.
Planul de nursing al acestor pacienții include următoarele măsuri:
- palpare regulată zonei suprapubiene pentru a detecta precoce distensia vezicii
urinare;
- bilanț hidric strict cu înregistrarea exactă de intrări-ieșiri;
- examen sumar de urină și urocultura regulate, la indicația medicului;
- sondajul vezical la pacienții cu leziuni medulare imediat de la internare;
- sonda vezicală se va scoate la pacienți cu cu leziuni medulare incomplete, după
stabilizarea coloanei vertebrale și decompresiunea nervoasă, cand pacientul este
stabil și se va proceda ulterior la tehnici de antrenare a vezicii urinare cu inițierea
programului de cateterism intermitent la fiecare 6-8 ore;
- cateterizarea vezicii urinare se va efectua în condiții stricte de asepsie și
antisepsie.19

Complicații de ordin psihic

Dacă pacientul este conștient poate prezenta în primele zile o stare de șoc cu negarea
faptelor petrecute iar de obicei nu acceptă deficitul motor (faptul că este paralizat); un astfel
de pacient care a fost înainte de traumatism sănătos cu o viață activă socio-profesională se
vede brusc paralizat și imobilizat la pat, dependent de cei din jur poate crea o situație psihică
dramatică. Acești pacienți necesită consiliere psihologică sau chiar tratament psihiatric, care
să îi ajute să depășească evenimentul și să înțeleagă necesitatea adaptării la noile condiții
prin schimbarea radicală a stilului de viață.5
În acest sens planul de nursing include:
- tratarea pacientului cu empatie și înțelegere; se vor răspunde la toate întrebările,
fără a crea speranțe nefondate privitor la recuperarea paraliziilor dar încurajând
continuu pacientul;
- explicarea și includerea familiei în planul de îngrijiri, după externarea pacientului;
 - apar frecvent anxietate, confuzie, depresie, conflictul decizional, perturbare de
identitate, interacțiune socială depreciată care fac necesară intervenția medicului
specialist neuro-psihiatru și a psihologului;
- vor fi asigurate de către cadrele medicale toate recomandarile adecvate pentru
sprijinul pacientului și familiei.5

Figura 7-2 Diagrama ilustrează nivelurile de inervație a mușchilor inspiratori și expiratori. 5

(Imagine preluată și adaptată din „The Clinical Practice of Neurological and Nurosurgical
Nursing, Joanne V. Hickey, 7th Edition, Wolters Kluver, Lippincott Wiliams and Wilkins,
Philadelphia, USA, 2014)

Alte disfuncții ale pacientului cu TVM

Termoreglarea este profund afectată la facienții cu leziuni medulare, astfel pacienții
prezintă o pierdere a termoreglării sub nivelul leziunii datorită întreruperii conexiuniilor dintre
hipotalamus și sistemul nervos simpatic. De asemnea, sudorația este afectată sub nivelul
leziunii iar temperatura corpului este direct dependentă de temperatura camerei. Cel mai
frecvent, temperatura este scăzută, ajungând la 35'C, motiv pentru care pacienții necesită o
temperatură ușor ridicată a mediului ambiant sau acoperierea extremităților paralizate. 5
Profilaxia tromboembolismului venos
Pacienții cu leziuni medulare au un risc de 500 de ori mai mare de a muri prin
tromboembolism venos, incluzând tromboza venoasă profundă și a embolismul pulmonar în
prima lună dupa leziune iar între prima și a șasea lună postraumatic, riscul este 116 ori mai
mare decât în populația normală. Acest risc se datorează pierderii tonusului simpatic cu
vasoplegie si stază sub nivelul leziunii, imobilizării la pat, paraliziilor membrelor. 18 Din acest
motiv recomandă tratamentul profilactic de al tromobozei venoase și a embolismului
pulmonar prin numeroase modalității:
- Utilizarea de anticoagulante cu greutate moleculară mică (Ex Clexane, Fraxiparina)
în combinație cu ciorapi de compresie pneumatică sau cioprapi elastici de
contenție;
- Nu mai sunt recomandate dozele mici de heparină și anticoagulantele orale;
- Se recomandă administrarea de anticoagulante cu greutate moleculară mică
pentru o durată de 3 luni de la traumatism.
- Nu se recomandă filtrele de vena cavă ca o măsură profilactică de rutină, dar sunt
recomandate pentru anumiți pacienți în cazuri selecționate.

7.4. Planul de îngrijiri al pacienților cu TVM în faza subacută

După parcugerea fazei acute care stabilizarea pacienților și tratamentul leziunilor
vertebro-medulare urmează o perioadă în care pacienții pot prezenta probleme complexe
datorate deficitelor sistemului nervos central, periferic precum și a sistemului nervos
autonom. Problemele care apar în această fază subacută un un puternic efect aspura calită’ii
vieții acestor pacienți. Recunoașterea acestor probleme precum și intervenția terapeutică
promptă ameliorează calitatea vieții pentru pacienți. Astfel, în perioada subacută pacienții cu
traumatisme vertebro-medulare pot dezvolta următoarele probleme:
- disreflexia autonomă,
- spasticitatea,
- disfuncția vezicii urinare,
- disfunctii intestinale,
- disfuncții sexuale,
- probleme psihosociale.5,6

Disreflexia autonomă.
Disreflexia autonomă sau hiperreflexia autonomă, este un sindrom caracerizat printr-o
hipertonie simpatică bruscă, excesivă, necontrolată, care apare la pacienții care au suferit o
leziune medulară la nivel T6 sau superior de acesta, datorat unor mecanisme medulare
reflexe și caracterizat prin hipertensiune arterială.19
Din punct de vedere clinic, simptomele sunt reprezentate de cefalee severă, congestie
nazală, greață, anxietate și tulburări de vedre, dispnee, eritem facial sau la nivelul trunchiului
sau feței. Semnele acestei patologii cuprind transpirația abundentă deasupra nivelului leziunii
spinale, piloerecția și răcirea, piele palidă sub leziunea măduvei spinării. În plus față de
hipertensiunea arterială poate să apară bradicardia. Tensiunea arterială sistolică poate
crește la valori mari ca 300/200. O creștere bruscă de la 20 la 40 mm Hg a tensiunii arteriale
sistolice creștere față de pacient normal cu bradicardie asociată poate indica o disreflexie
autonomă. Dacă hipertensiunea arterială severă și netratată poate avea ca rezultat
hemoragie retiniană, accident vascular cerebral hemoragic, hemoragie subarahnoidiană,
convulsii, edem pulmonar sau infarct miocardic.19,20
Managementul acestei condiții patologice are drept scop prevenirea condițiilor
cunoscute în declanșarea acesteia. Tratamentul este îndreptat spre o evaluare rapidă pentru
cauza de bază și îndepărtarea stimulilor nocivi precum și scăderea promptă a tensiunii
arteriale; hiperreflexia simpatică reprezintă o urgență medicală. Planul de îngrijiri include:
- rdicarea capului (la paturile mobile se ridică extremitatea superioară la 30 degrade)
- se dezbracă pacientul de îmbrăcămintea strâmtă;
- se evaluează rapid factorii favorizanți ai hipertoniei simpatce: distensia vezicii
urinare, care este cauza comună a acestei hiertonii trebuie evaluată rapid; se va
institui sondajul vezical sau dacă există acesta va fi dezobstruat sau înlocuit;
evaluarea unei sonde urinare care se suspectează a fi obstruate, se realizează
prin introducerea pe sondă a 30 ml soluție fluidă (ex Ser fizilogic) iar dacă aceasta
nu se scurge înapoi sonda uronară va fi imediat înlocutiă. Disreflexia simpatică
poate fi cauzată de asemenea, în timpul de îngrijirii intestinului sau al defecării.
Dacă apar simptome, se încetează toate activitățile până când simptomele dispar.
Alte cauze potențiale care trebuie evaluate sunt ulcerațiile tegumentare date de
zone de presiune sau infecții tegumentare; în aceste cazuri dacă apar simptome se
vor pulveriza leziunile cu anestezic local.
- Monitorizarea semnelor vitale;
- Se administrează antihipertensive; sau se ia șn considerare un consult cardiologic;
Se pot utiliza prazosin, nifedipina, captopril, și terazosin.
- La externare pacienții sunt instruiți cu privire la eventualitatea apariției disreflexiei
autonome și la primele măsuri care trebuie luate. 805

Spasticitatea
 Spasticitatea este o tulburare a musculaturii scheletice caracterizată prin creșterea
tonusului muscular ca rezultat a întreruperii circuitelor neuronale. Fiziopatologia spasticității
implică întreruperea căilor descendente inhibitorii, provocând creșterea activității tonice a
neuronilor motori din coarnele anterioare medulare. Spasticitatea după rezolutia de șoc
spinal este un fenomen comun în atît la pacienții cu leziuni medulare complete și incomplete. 6
Spaticitatea are un impact negativ asupra potențialului de reabilitare și a calității vieții,
prin limitarea activităților zilnice. Recuperarea după șocul spinal este un proces gradual în
care motoneuronii spinali au rlul cel mai important. După o perioadă de 1-3 zile până la
câteva săptămâni de la traumatism starea flască, se înlocuiește treptat cu hiperreflexia
spastică. Spasticitatea afectează în principal mușchii flexorii ai brațelor și extensorii de la
membrele inferioare în mod predominant. Apariția spasticității poate fi greșit interpretată de
către pacienți sau anturajul acestora, creând false speranțe, de recuperare a deficitelor
mototrii. Sunt necesare explicații care să elucideze familiei și pacientului aceste reflexe și sa
nu creeze false speranțe.5
Planul de îngrijiri al spasticității include:
- evaluarea spasticității după scale specifice (ex scala Ashwoth modificată).
Spasticitatea poate crea probleme serioase afectând serios calitatea vieții acestor
pacienți.
- Se va consulta medicul specialist în Recuperare și reabilitare medicală și se va
proceda la un program de reabilitare fizică care să cuprindă în special exerciții pe
grupele musculare specifice asigurând în primul rând o poziționare corectă,
exerciții pasive, băi reci, aplicarea de cald – rece.
- Se recomandă ca terapia fizică recomandată cu exercițiile pasive aspura grupelor
musculare susceptibile de a dezvolta spasticitate să fie executată de 3-4/zi.
- Evitarea circumstanțelor care favorizează agravarea spasticității, cum ar fi:
temperaturile extreme, imobilitatea și menținerea unei posturi fixe pentru o
perioadă mai mare de timp, anxietatea, durerea, distensia vezicii urinare sau a
intestinului, îmbrăcămintea strâmtă, escarele de decubit.
- Întoarcerea și repoziționarea pacientului cel puțin la fiecare 2 ore, cu evitarea
frecării sau iritării tegumentelor.
- Terapia farmacologică include baclofen per os sau intratecal. Alte medicamente
folosite sunt reprezentate de: dantrolen sodiu, diazepam, clonidina, tizanidină,
pregabalin, gabapentin, și canabinoide.
- Se practică bolcuri nervoase, cu infiltrații ale nervilor motori sau musculare.
- Sunt disponibile metode de stimulare electrica sub diferite moduri.
 - Injecțiile cu toxina A Botulinică (Botox) sunt, de asemenea, utile pentru gestionarea
spasticitatii, prin injectarea de toxină botulinică la nivelul grupelor musculare
implicate; se indică la pacienții cu spasticitate izolată la nivelul unor grupe
musculare izolate; are dezavanjele că efectul se instaleaza la cateva săptămani
după injectare și poate dura cateva luni.5
- Opțiunile chirurgicale includ: intervenții ortopedice (de exemplu: tenotomii, alungiri
de tendon, capsulotomii) sau intervenții neurochiruricale care sunt de două tipuri,
proceduri distructive (de exemplu: neurotomii periferice, rizotomii, drezotomia) sau
neuromodulația care este chimică (pompa de Baclofen intratecal) sau electrică
(neurostimulator). Implantarea pompei cu baclofen reprezintă cea mai răspândită
procedură folosită în neurochirurgie pentru combarea spasticității, foarte eficientă
și cu minim de reacții adverse.20

Vezica urinară neurogenǎ

Controlul vezicii urinare poate fi pierdut la pacienții cu leziuni medulare. În ceste
condiii se impune cateterismul vezicii urniare. Deoarece utilizarea prelungită a unui cateter
urinar prezintă un risc major de infecție este indicată utilizarea unui protocol de cateterism
intermitent, de îndată ce pacientul este stabil hemodinamic și nu mai necesită o monitorizare
strictă a diureze21. Pentru aceasta se vot instrui paceinții si familia pentru cateterismul sau
autocateterismul vezicii urinare cu respectarea unor condiții stricte de asepsie și antisepsie.
Se recomandă, de asemenea, examinarea ecografică periodică a vezicii urinare sau
cistomanometria.21
Obiectivele managementului vezicii urinare neurogene sunt:
- menținerea unei presiuni reduse a detrusorului vezivcii urinare;
- golirea vezicii urinare complet atunci când este drenată,
- evitarea utilizării cateterelor permanente timp îndelungat
- rezervarea antibioterapiei pentru infecțiile de tract urinar simptomatice și evitarea
administrării de antibiotice profilactic.5

Disfuncțiile intestinale
Intestinul neurogen, reprezintă disfuncție colonică din cauza lipsei de control a
sistemului nervos central cu implicații asupra calității vieții. Managementul pacientului cu TVM
în ceea ce privește controlul intestinal cu un program de antrenare intestinală adecvat.
Prevenirea constipației și producția fecaloamenlor sunt importante pentru a preveni
meteorizarea, durerile, riscul de declanșare disfuncției autonome, agravarea spasticității și
scăderea calității vieții.22
 Aportul alimentar și activitățile digestive din tractul intestinal superior influențează, de
asemenea evacuarea intestinală. Planul de îngrijiri al pacientului cu TVM și probleme de
evacuare intestinală trebuie să aibă în vedere:
- pierderea senzației de plenitudine la nivelul abdomenului inferior sau al intestinului;
- Pierderea capacității de a controla sfincterul rectal. Sfincterul anal extern rămâne
închis, datorită hiperreflexiei, ceea favorizează la producerea de fecaloame. În
aceste condiții scaunul nu poate fi evacuat decât prin stimulare rectală sai prin
folosirea supozitoarelor;
- În cazul în care pacientul prezintă un sindrom de con medular sau o leziune
medulară incompletă poate apare incontinența, deoarece sfincterul anal extern
este aton și mușchii rectului sunt flasci. Pacientul prezintă pierderea capacității de
a contracta muschii abdominali și de a expulza scaunul.22
- Managementul intestinal se individualizează pentru fiecare pacient și începe
imediat după stabilizarea pacientului posttraumatic.
- Este recoamndată o dietă bine echilibrată, cu conținut bogat în fibre, combinată cu
un aport adecvat de lichide, produce scaune moi și stimulează peristaltismul
intestinal.
- Laxativele, purgativele, supozitoarele, dilatarea digitală și lubrifianții sunt mijloace
folosite frecvent la pacienții cu traumatisme vetebro-medulare.
- Clismele sunt rezervate situațiilor când celelate metode sunt ineficiente.
- Colaborarea dintre pacient, asistentă si medic este imperios necesare pentru un
management eficient al intestinului neurogen.5

Disfuncția sexuală
Leziunile medulare complete sau inclomplete din cadrul TVM pot afecta funcția
sexuală. Astffel, sexualitatea și reglarea sexuală ar trebui să fie o parte integrantă de
reabilitare generală pentru pacienții cu leziuni medulare. Funcția sexuală este controlată de
nivelul coloanei vertebrale S2, S3, și S4.
Pacienții de sex masculin cu leziuni medulare, după faza de șoc spinal, vor putea
obține erecție cu ajutorul reflexelor motoneuronilor situați inferior de nivelul lezional. Astfel,
prin atingerea regiunii interne a coapselor se poate obține reflex o ercție. Ejacularea, în
general, necesită continuitatea arcului reflex spre nivelurile superioare ale nevraxului, astfel
încât aceasta nu este posibilă, fără o intervenție urologică. 23 Sexualitatea pacienților de sex
feminin cu leziuni medulare posttraumatice, poate fi afectată în mod negativ, incluzând mai
multe aspecte: senzația de plăcere scăzută sau pierdută, dificultăți în a atinge orgasmul,
dificultăți de mișcare și poziționare, libidou scăzut.24
 Este important ca reabilitarea pacienților cu TVM să ia în considerare aspectele vieții
sexuale, care pot contribui la creșterea calității vieții acestor pacienți. Consultațiile de
specialitate, la medicul specialist urolog sau sexolog permite diagnosticarea problemelor
specifice și va luarea măsurilor care se impun. Există mai multe opțiuni disponibile care
favorizează sănătatea sexuală și reproductivă. Consilierea continuă și educația de către un
profesionist de îngrijire a sănătății de specialitate la pacienții cu TVM cu funcția sexuală
afectată, atât în monoterapie cât și cu partenerul pacientului, sunt utile pentru succesul
reabilitării. Mijloacele contraceptive vor fi discutate cu fiecare pacient și partenerul acestuia.
Deoarece utilizarea anumitor tipuri de contraceptive orale pot crește riscul de
tromboembolism pentru femei, se va evalua cu atenție oportunitatea inistituirii măsurilor
contraceptive și alegerea celei mai optime variante.5

Planificarea externării
Tratamentul pacienților cu traumatisme vetebrale medulare presupune o abordare
interdisciplinară, ceea ce asigura obținerea unor rezultate superioare. Pacienții cu paraplegie
și tetraplegie necesită reabilitare pe durată lungă precum și un management complex cu
scopul reducerii riscului de complicații și pentru a optimiza independența.
Într-o secție de neurochirurgie intervalul de spitalizare a acestor pacienți variază în
funcție de amploarea leziunilor, traumele asociate, fiind în medie de 11 zile. Ulterior pacientul
este transferat într-un serviciu de reabilitare pentru încă aproximativ 1 lună. Apoi în funcție de
gradul deficitelor se poate continua reabilitarea în centre specializate sau la domiciliu, unde
alături de familie participă la îngrijiri medcul de familie precum și diferite forme de îngrijire la
domiciliu. Din totalitatea pacienților cu TVM 6% ajung în azile sau insituții specializate pentru
îngrijiri cronice.5
Planul de îngrijiri și recomandările la externare se elaborează de către echipa
multidisciplinară care a participat la terapia pacientului dar se tine cont și de preferința
pacientului/familiei de a oferi o bază cuprinzătoare pentru nevoile pacientului coroborate cu
resursele disponibile.
Reabilitarea este un proces complex de re-învățare care se adresează nevoilor
individuale ale persoanei. Îngrijirea continuă este concepută pentru a ajuta pacientul să
atingă cel mai înalt nivel de independență și calitate a vieții posibile.
Reacuperarea și reabilitarea acestor pacienți după externarea din serviciul de
neurochirurgie este asigurată de un personal multidisciplinar, inclusiv medici, asistente
medicale, fizioterapeuți, asistenți sociali, psihologi, llogopezi, consilieri profesionali și alți
specialiști, oferă în colaborare un program cuprinzător de reabilitare. Consilierea individuală,
de grup și de familie ajută pacientul și familia să accepte și să se adapteze la disabilitățile și
să modifice stilul de viață la noile condiții posttraumatice.
Există în prezent numeroase trialuri terapeutice și cercetări în domeniul
traumatismelor vertebro-medulare focalizate pe refacerea țesutului medular deteriorat
posttraumatic, care pot aduce în viitor îmbunătățirea prognosticului acestor pacienți.

BIBLIOGRAFIE
1. Complete public version of the 2011 Annual Statistical Report for the Spinal Cord Injury
Model Systems. Retrieved from https://www.nscisc.uab.
Edu/PublicDocuments/reports/pdf/2011 %20NSCISC%20Annual%2 0 Statistical
%20Report/o20 - o/o20 Complete% 20Public%20Version.pdf, August 20, 2012.
2. Florian SI - Neurochirurgie curs pentru studenţi, Srima Cluj-Napoca, 2003.
3. Greenberg MS, Handbook of Neurosurgery, 8th Edition, Thieme, 2010.
4. Youmans JR, Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th Edition, 1997.
5. Joanne V. Hickey, The Clinical Practice of Neurological and Nurosurgical Nursing, 7th
Edition, Wolters Kluver, Lippincott Wiliams and Wilkins, Philadelphia, USA, 2014.
6. Wilkins RH, Rengachary SS, Neurosurgery 2nd Ed. McGraw-Hill Professional Publishing, 1995.
7. Fehlings, M. G., Cadotte, D. W., & Fehlings, L. N. A series of systematic reviews on the
treatment of acute spinal cord injury: A foundation for best medical practice. Journal of
Neurotrauma, 28(8),1329 1333, 2011.
8. Lucretia Titirca, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Editura
Viata Medicala Romaneasca, ISBN: 973-160-015-4, 2008.
9. Markandaya, M., Stein, D. M., & Menaker, J. Acute treatment options for spinal cord
injury. Current Treatment Options in Neurology, 11, 175-187, 2012.
10. Hadley, M., Walters, B., Aarabi, B., Dhall, S., Gelb, D., Harrigan, M.,... Theodore, N.
Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.
Neurosurgery, 72(Suppl 2),1-259, 2013.
11. Furlan, J. C., & Fehlings, M. G. Cardiovascular complications after acute spinal cord
injury: Pathophysiology, diagnosis, and managernent. Neurosurgical Focus, 25(5), E13,
2008.
12. Wilson, l. R., & Fehlings, M. G. Management strategies to optimize clinical outcomes after
acute traumatic spinal cord injury: Integration of medical and surgical approaches. Journal
of Neurosurgical Sciences, 56(1), 1-11, 2012.
13. Lucretia Titirca, Urgente Medico Chirurgicale – Sinteze, Editura medicala, 2007, ISBN
973-39-0566-6.
14. Wilson, J. R., Singh, A., Craven, C., Verrier, M. C., Drew, B., Ahn, H., Fehlings, M. G.
Early versus late surgery for traumatic spinal cord injury: The results of a prospective
Canadian cohort study. Spinal Cord, 50(11), 840-843. doi: 10.1038/sc.2012.59, 2012.
15. Parent, S., Barchi, S., LeBreton, M., Casha, S., & Fehlings, M. G. The impact of
specialized centers of care for spinal cord injury on length of stay, complications, and
mortality: A systematic review of the literature. Journal of Neurotrauma, 28(8), 1363-1370,
2011.
16. Wilson, l. R., & Fehlings, M. G. Management strategies to optimize clinical outcomes after
acute traumatic spinal cord injury: Integration of medical and surgical approaches. Journal
of Neurosurgical Sciences, 56(1), 1-11, 2012.
17. Tratat de Chirurgie sub redactia Irinel Popescu si Constantin Ciuce, Editia II, Volumul VI,
Neurochirurgie, Coordonatori Ioan Stefan Florian, Ion Poeata,Editura Academiei Romane,
2014.
18. Furlan, J. C., & Fehlings, M. G. Role of screening tests for deep venous thrombosis in
asymptomatic adults with acute spinal cord injury: An evidence-based analysis. Spine,
32(17),1908-1916, 2007.
19. Krassioukov, A., Warburton, D. E., Teasell, R., & Eng, J. A systematic review of the
management of autonomic dysreflexia after spinal cord injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 90, 682-695, 2009.
20. Youmans JR, Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4th Edition, Vol. III, 1777-
1790, 1997
21. Rabchevsky, A. G., & Kitzman, P. H. Latest approaches for the treatment of spasticity and
autonomic dysreflexia in chronic spinal cord injury. Neurotherapeutics, 8(2), 274-282,
2011.
22. Ebert, E.. Gastrointestinal involvement in spinal cord injury: A clinical perspective. Journal
of Gastrointestinal and Liver Diseases, 21(1), 75-82.
23. Dimitriadis, F., Karakitsios, K., Tsounapi, P, Tsambalas, S., Loutradis, D., 2012.Kanakas,
N., Sofikitis N. Erectile function and male reproduction in men with spinal cord injury: A
review. Andrologia, 42(3),139-165, 2010.
24. Kreuter, M., Taft, C., Siosteen, A., & Biering-Sorensen, F. Women's sexual functioning
and sex life after spinal cord injury. Spinal Cord, 49(1), 154-160, 2011.