Traumatisme vertebro-medulare Consideraii medicolegale

Conf. Dr. Beatrice Ioan U.M.F. Gr.T.Popa Iai

TVM - Generaliti

1% din totalul traumatismelor 43% din patologia VM Brbai, 15-35 ani C5-C6, T12-L1 Repartiia leziunilor neurologice: * 40% cervicale * 10% toracale * 35% lombare

Etiologie: * accidente (de munc, sportive, rutiere), * cderi, * agresiuni

Clasificri
Complete vs. Incomplete important pentru deciziile terapeutice leziune complet - nu exist activitate motorie sau senzorial 3 segmente sub nivelul leziunii

leziune incomplet - funcii motorii i senzoriale reziduale 3 segmente sub nivelul leziunii (ex. Sdr. Brown Sequard) Stabile vs. Instabile fractura stabil - compresiune axial, flexie, extensie

leziune instabil - asocierea de fore rotatorii- rupturi ligamentare

Clasificri

Teoria instabilitii, Denis, 1983

Trei coloane: anterioar - ant. corp, ant. disc, LLA

mijlocie post. corp, post. disc, LLP

posterioar arc vertebral + complexul ligamentar (articulare, ligam. galbene, ligam. Inter i supraspinos) Instabilitatea interesarea traumatic a 2 sau 3 coloane n totalitate

Clasificri

nchise vs. deschise

Mielice vs. amielice

Minore vs. Majore Minore afecteaz o parte a vertebrei (procese articulare, spinoase, proces transvers), nu determin instabilitate acut Majore 4 tipuri: * fracturarea prii anterioare a vertebrei * compresie sever explozia corpului vertebral anterior i median * fractur cu rotaie i sfieri * fractur cu dislocare

Mecanisme de producere a lez. VM

Liniare compresiune elongaie translaie Rotaionale flexie extensie flexie lateral torsiune

Hiperextensia

Leziuni osoase posterioare spinoase, lamele posterioare, arc posterior n totalitate

ntinderea LLA + rotaie/forfecare Rupere Lezarea zonei motorii dintre 2 vertebre +/- alunecarea vertebrei suprajacente (for AP) posbil realiniere mascarea unei leziuni medulare severe

Scade diam. AP al canalului medular leziune medular mai ales la cei cu canal ngustat.

Hiperflexia

Leziuni osoase anterioare tasare anterioar a corpului vertebral cuneiformizare comprimare axial fr. cominut. (frecvent n reg. cervical) instabilitate & comprimare medular ntinderea LLP + rotaie/forfecare rupere dezaxare n focar instabilitate luxaie (alunecarea vertebrei superioare) comprimarea mduvei ntre arcul posterior al vertebrei superioare i partea posterioar a corpului vertebrei inferioare.

Compresia axial

Cdere de la nlime (cap, ischioane, picioare) Tasare + flexie cuneiformizare +/- alunecare luxaie Cominuie

Rsucirea rar mecanism izolat

Deformarea + fracturarea masei laterale (frecvent cervical) Complexul capsulo-ligamentar- f. vulnerabil instabilitate marcat, chiar n fracturi simple

Leziuni vertebrale cervicale

Mecanisme Leziunile cervicale nalte lovire n madibul deschiderea airbag-ului- pasagerul st prea aproape
Leziunile cervicale mediene i joase:

lovire n partea superioar a feei Atlas Fr. Jefferson Compresiune axial- lovire direct asupra capului i presiune aplicat de sus n jos dinspre cap spre coloana cervical. Atlasul este comprimat ntre condilii occipitali superior i axis inferior Fracturarea arcului atlasului, bilateral, mai multe traiecte Fragmentele de os sunt aruncate n exterior nu produc compresiune asupra mduvei 40% din cazuri asociat cu fractura C2 Investigaie de elecie: CT de nalt rezoluie de la C1 la C3.

Leziuni vertebrale cervicale

Axis 1. Fracturi ale odontoidei smulgerea vrfului fractura la baz (instabil, consolideaz f. greu) fractur iradiat la corp

2. Fractura spnzurailor (James-Wood) Fractur-luxaie a axis-ului fractur bilateral la nivelul lamelor/pediculilor C2 i alunecarea C2 pe C3 spre anterior Se poate asocia i fractura odontoidei Mecanism hiperextensie i ncrcare axial (accidente rutiere, cderi, accidente de scufundare) Schneider, n 1965 tipic pentru execuiile judicare prin spnzurare cu nodul sub brbie hiperextensie i traciune James & Nasmyth-Jones- studiu pe 34 cazuri de spnzurri judiciare- relativ puine fracturi cervicale. * tip A (fractura tipic a spnzurailor) * tip B (fracturi asimetrice) leziunile cervicale n spnzurare sunt variabile, putnd interesa mai multe segmente, de la C1 la C5

Leziuni vertebrale toracice

Mai rare dect cele cerv. i lomb. stabilitatea dat de cutia toracic

Mecanism - Hflexie+compresiune (rotaia este limtat) tasare/cominuie Asocierea rotaiei ruptur ligamentar luxaie
Frecvent multiple, cu leziuni medulare la mai multe niveluri Pot fi asociate cu fracturi costale posterolaterale sau posteromediale. Compresia pe vertebrele toracice superioare fractur indirect de stern deplasarea posterioar a fragmentului superior fa de cel inferior (fractura direct-cele 2 fragmente au poziionare convers)

Leziuni vertebrale toracice

Arcurile neurale sunt insuficient protejate Pot fi fracturate uor prin agresiuni directe Fracturi apofize spiniase Fracturi ale lamelor Hematom epidural urgen chirurgical

Leziuni medulare frecvente Rigiditatea traumatism de intensitate mare- de regul lezeaz mduva Canal medular ngust i incomplezent n caz de lezare medular Vascularizaia mduvei toracice nu are mecanisme compensatorii leziuni severe

Leziuni vertebrale toraco-lombare i lombare

Caracteristici Lipsesc coastele Trecerea de la cifoz la lordoz + schimbarea nclinrii corpilor vertebrali CV lombar este solidizat de bazin + membrele inferioare- mec. de prghie * Leziuni vertebrale frecvente * Cel mai frecvent- compresiune axial- tasare anterioar * Asocierea rotaiei instabilitate/luxaie manipularea pac. * Cdere pe spate +/- neregularitate a solului fracturarea lamei ruperea durei hernierea cozii de cal apropierea capetelor fracturate la ncetarea forei strivirea cozii de cal

Leziuni vertebrale lombare frecvent fracturi n pan (tasarea prii ventrale a CV) sau explozii - partea posterioar a corpului i ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea invariabil a arcului vertebral (hiperflexie i compresiune) centura de siguran n dou puncte - hiperflexia CV pe centur - fractur

Patogeneza leziunilor medulare

Trauma leziunea primar (comprimare, elongaie etc) gravitate funcie de intensitatea traumatismului Leziuni secundare continu lezarea mduvei autodistrucie evenimente n cascad iniiate de leziunea primar, evoluie stereotip inflamaie, ischemie, schimburi ionice, toxicitate local Cteva ore dup traum Hipoxie, ischemie Acumulare de radicali lipidici hipoxici Reacie anaerob Acumulare de acid lactic + elib. de energie din fosfolipide Edem local

Patogeneza leziunilor medulare

Deteriorarea funciilor medulare curnd dup traumatism: deplasarea unei fracturi instabile sau luxaii n cursul manoperelor terapeutice (primele 24 h) hipotensiune instabilitate vascular neurogene induse de leziunea medular (24 h-7 zile) ocluzia arterei vertebrale - lezarea de o leziune vertebral cervical degenerescena i expansiunea chistic, deformarea progresiv a canalului medular datorit unei fracturi sau a unei afeciuni vertebrale degenerative suprapuse (sptmni- ani)

Rezisten diferit la hipoxie - Coarnele medulare anterioare sunt cele mai sensibile - Substana alb este mai rezistent Aspectul leziunilor medulare - Vechime - Gravitate - Starea piei-mater/durei mater

Leziuni medulare traumatice

Clasificare- aspect macroscopic aspect normal- concuzia- leziuni n substana alb

contuzie - necroz hemoragic central cu pia mater integr

necroza n creion - extindere longitudinal a esutului necrotic datorit presiunii intramedulare crescute, cu pia mater integr * frecvent n leziunile medulare toracice i cervicale inferioare * zon de necroz cu aspect ovalar sau circular pe seciune, n zona central, care continu la partea superioar leziunea medular * localizat n partea ventral a coloanelor posterioare sau bi sau unilateral * se poate extinde la mai multe segmente medulare * nu se constat reacie celular n substana alb * macrofage la marginea focarului de necroz * patogeneza nu este cunoscut- se pare c este consecina direct a traumei

Leziuni medulare traumatice

Clasificare- aspect macroscopic

macerarea - lezarea piei mater i strivire sever a mduvei laceraia - lezarea fizic a piei-mater i a parenchimului transeciunea hematomielia - hemoragie intraparenchimatoas caviti/chiti pot colaba- atrofie focal medular la locul leziunii

Leziuni medulare traumatice

Dac pia mater nu este lezat deces n cteva minute - nu se vd leziuni macroscopice (localizarea leziunii medulare este indicat de leziunea vertebral i perispinal) mduva cu modificri minime- hemoragii peteiale i hemoragie subarahnoidian Supravieuirea de cteva ore- mduva edemaiat, decolorat, hemoragic Mai trziu- resorbia tesutului distrus conduce la subierea i atrofierea mduvei. La palpare, consistena este redus

Dac pia mater este lezat aspect de separare a capetelor rupte ale mduvei, care rmn mai mult sau mai putin strins ataate prin benzi reziduale de esut nervos ce pot fi rupte atunci cnd este manipulat mduva aspecte macroscopice similare cu cele din cazul in care pia este intact (acut- hemoragii i dilacerri, iar cronic- degenerescen chistic) leziunile depesc cu 1-2 segmente locul leziunii, care este locul celor mai intense modificri localizarea leziunii osoase poate s nu corespund exact cu cea medular ca urmare a micrii relative a mduvei n interiorul canalului medular.

Leziuni medulare traumatice

Aspecte microscopice Deces n cteva minute - la locul leziunii: dilatarea vaselor de snge hemoragii peteiale (mai ales n substana cenuie) alterarea (dezorganizarea) orientrii fibrelor nervoase n substana alb

Cteva ore: peteiile devin mai pronunate i mai numeroase leziuni ischemice ale neuronilor spinali motori sau cromatoliz- dispersarea corpilor Nissl, hipereozinofilie i plasarea excentric a nucleului celular

Primele 24 ore necroz cu hemoragie - ncepe central, se extinde excentric n substana alb i subpial; umflarea axonilor, cel mai intens la locul leziunii dar i distal i proximal

24-36 h - apariia neutrofilelor

Leziuni medulare traumatice

5 zile macrofage - predilecie pentru marginile necrozei, dei n general, distribuia celulelor inflamatorii este neuniform; limfocitele sunt rare i greu observabile microglii activate (vizualizate bine prin tehnici de imunohistochimiecelule cu procese boante i corpi rotunjii- aspect opus fa de cel al microgliilor inactive care au aspect elongat) apariia macrofagelor i a microgliilor activate semnific nceputul procesului de resorbie tisular- progresiv apar modificri chistice macrofagele ncrcate cu reziduuri celulare pot fi vizualizate o lung perioad de timp (ani) dup traum

La o sptmn umflarea neuronilor activarea astrocitelor anormaliti axonale pot fi detectate imunohistochimic la distan de locul leziunii, posibil expresie a unor leziuni axonale difuze sau ca urmare a evoluiei leziunilor primare i degenerarea tractului neuronal.

Leziuni medulare traumatice

Supravieuire de lung durat (sptmni, luni) fibroza ariei lezate - dilacerarea mduvei + ruperea durei cicatrice

neurinomul traumatic (la locul de lezare a rdcinilor nervoase)- prolif. celulelor Schwann i regen. axonilor periferici n ariile lezate
la distan de leziunea medular: * degenerescen Wallerian a tracturilor nervoase lezate la locul leziunii, cu degenerescen i demielinizare axonal - macrofage ncrcare cu reziduuri celulare, dispersate, n tracturi * pierderea progresiv a axonilor mielinizai- paloare la nivelul tracturilor La locul leziunii, n substana cenuie cavitate, cptuit cu o membran hialin groas cu vase de snge i fibroz colagenic. Cavitatea se poate extinde rostral i caudal, n mduv neafectat direct de traumatism Arahnoidita medular cu fibroz meningeal extensiv- consecina traumei, interveniei chirurgicale, infeciei.

Aspecte neurologice
Imediat posttraumatic deficit medular oc spinal * siderarea brutal a funciilor sub nivelul leziunii * remisiune n 3-4 zile (copii), 3-6 spt (aduli) n sens caudo-cranial

Lezare medular * lezare medular direct * tulburri vasculare (compromiterea fluxului arterial) * compresiune (fragm osoase, discale, ligamentare, hematoame)- natura elementului compresiv este indicator pentru prognostic tulburri medulare secundare

Aspecte neurologice
Transeciunea medular deficit motor i senzorial sub nivelul leziunii Occiput- C4 insuficien respiratorie acut (centrii respiratori bulbari/siderarea nervului frenic- paralizia diafragmului)

Sub C4 - afectare parial a diafragmului + tetraplegie flasc sub nivelul leziunii Sub C6 - fr tulburri respiratorii Peste T5 - tulburri vegetative severe la schimbarea clino-ortostatism (scderea brusc a TA, tulburri trofice severe)- afectarea coloanelor vegetative Clark Sub T6 - mers pendulat n crje Con, epicon - retenie urinar + paralizie membre inferioare

Aspecte neurologice

Leziuni traumatice medulare fr leziuni vertebrale Hextensia brusc a CV cervicale diam. AP al canalului rahidian favorizat de canal medular ngustat congenital sau patologic la copii- n flexie sau extensie- aspecte clinice minore- dezvoltarea unei mielopatii severe mai trziu Luxaia posterioar Blackwood-Taylor - se remite la ncetarea forei deficit medular grav fr cauz aparent/fragment de disc rsucit n canal (urgen chirurgical)

Neuropraxia medular cervical modificri posttraumatice senzoriale (amoreli, senzaie de arsur, furnicturi) i simptome motorii care de regul intereseaz toate cele 4 membre, cu durat de 15 minute-48 ore. rat mare de recuren, mai ales la cei cu canal medular ngust cauz compresiune direct pe rdcinile nervoase n gaura neural sau traciune n jos pe triunchiul plexului brahial investigaie obligatorie- RMN de CV

Aspecte neurologice
Mielopatia 5-10 ani dup traum chiti intramedulari n zonele hemoragice, care pot fuza- se pot ntinde la distan de locul leziunii iniiale (ex. leziune TL, cu siringomielie extins la nivel cervical)

Mielopatia cronic evolutiv persoane cu canal medular ngustat congenital sau patologic traumatisme minore repetate fr un traumatism major evident

Impact direct HED rar, ntotdeauna compresiv HSD frecvent, de obicei nu este compresiv

TVM la vrstnici

Fracturile senile favorizate de modificrile CV i musculaturii paravertebrale date de senescen: Cauza princ.- osteoporoza - corpi cu structur rrit, lacunar, mai ales la parte anterioar (se pierd structuri trabeculare funcionale)- aspect Rx de vertebr biconcav (de pete) Modificri disco-ligamentare discurile se ratatineaz, se sclerozeaz scad elasticitatea, plasticitatea i capacitatea de amortizare

Slbirea musculaturii paravertebrale accentuarea curburii fiziologice a CV spate rotund, scderea taliei
Rigiditate progresiv a CV i scderea micrilor de nclinare lat.

TVM la vrstnici

Fracturile pot aprea:

Spontan
La un traumatism minor (ex. strnut) Pe fond de osteoporoz marcat Tipuri * Prbuire a plafonului vertebral i tasare neuniform condensare trabecular favorizeaz vindecarea * Cominutive

- De obicei sunt stabile

TVM la copii
-

Caracteristici: Preponderena leziunilor capsulo-ligamentare i a luxaiilor- incidena leziunilor osoase crete cu vrsta (fracturile pure vertebrale sunt excepionale nainte de 8 ani) Prognostic mai bun al leziunilor nervoase care nu au compromis anatomic mduva sau rdcinile Potenial mare de producere a unor diformiti (prin fenomene neurologice secundare) * Compromiterea traumatic a unei zone de cretere * Fixri chirurgicale *Fore asimetrice dup traumatism sau intervenie chirurgical

TVM la copii
Factori favorizani complezena disco-ligamentar fora muscular redus dizarmonie antropometric predispoziia de accidentare la joac lipsa de experien n aprare- reacii neadecvate prin reflexe neelaborate

Particulariti lezionale 1. Predominena leziunilor cervicale instabilitate local mare: * musculatur slab dezvoltat * volujm mare al craniului * ligamente complezente * orientarea mai orizontal a faetelor articulare

2. Deficite neurologice severe fr leziuni vertebrale (CV intact, perfect axat)

TVM la copii
3. Sechele grave i greu de recuperat - Reeducarea sfincterian este cu att mai dificil cu ct copilul este mai mic - Diformiti de cretere (ex. cifoscolioz) 4. Dificulti de dg. Rx.- particul. de cretere, osificare - pseudoluxaia C2-C3 n cca 10% din cazuri, pn la 16 ani, datorit orientrii faetelor articulare i mobilitii locale)
-

Sudarea odontoidei pe axis la 4 ani Unii copii- pseudartroz C1-C2- confuzii cu fracturi

Nucleul de osificare a apexului odontoidei se vede Rx spre 2 ani

Dup 12 ani se sudeaz de odontoid sau rmne separat- osul odontoidian

Probleme medico-legale
I. Decesul n TVM

1. De cauz medular (direct, indirect) Leziuni cervicale nalte (C1,C2) deces rapid lezarea centrilor respiratori bulbari Leziuni cervicale medii ( C4) deces n cteva zile (IRAparalizie diagragmatic) Leziuni cervicale joase, toracice, lombare complicaii ale TVM
2. Deces de alt cauz - politraumatism 3. Moarte subit de cauz neurologic a. Leziune medular fr lezare vertebral. b. Comoia medular

Probleme medico-legale
a. Leziune medular fr lezare vertebral Mai ales la copii Criterii de diagnostic: nu exist o alt cauz de deces existena n antecedentele recente a unui traumatism cervical cu micare extrem a gtului infiltrat hemoragic n musculatura gtului hemoragie peridural spinal hemoragii peteiale i distorsionarea fibrelor mielinice n substana alb cervical b. Comoia medular Di Maio & Di Maio indivizi care, n timp ce sunt n stare de intoxicaie etilic acut, sunt lovii puternic asupra capului, i pierd starea de contien i decedeaz la locul faptei

Probleme medico-legale
Mecanism tulb. cardio-resp. induse de TCC consumul de buturi alcoolice TCC modificri cardio-vasculare (HTA, bradicardie)- intensitate direct proporional cu intensitatea traumatismului. apnee de durat variabil funcie de intensitatea traumei Apneea de lung durat complic leziunile cerebrale Deces n lipsa ventilaiei asistate (trebuie exclus asfixia postural)

TCC - modificri cardio-respiratorii prin intermediul comoiei medulare: manifestare clinic a leziunilor axonale traumatice ntinderea prii inferioare a trunchiului cerebral n cursul micrilor brutale ale capului tulburri/ntreruperi ale funciilor medulare

Probleme medico-legale
Consumul de etanol agraveaz consecinele cerebrale traumatice mpiedic centrii cardio-respiratori bulbari s corecteze tulburrile cardiovasculare i respiratorii post TCC Experimental: administrarea de etanol n cantitate moderat la animale prelungeste apneea indus de leziunile cerebrale; administrarea unor doze mici de barbiturice la animalele traumatizate, cu scop anestezic, poate induce decesul. Studii- incidena morii subite, care nu poate fi explicat prin leziunile cerebrale crete dup consumarea recent de buturi alcoolice. Comoia medular poate explica acele decese: care se produc n TCC (certificate de martori sau leziuni ale scalpului, fracturi craniene) leziunile cerebrale sunt de gravitate redus i nu pot explica decesul/ nu apar leziuni ceberale se produc rapid, victima fiind gsit decedat la locul faptei intoxicaia etilic acut favorizeaz producerea decesului/ nu este o condiie obligatorie nu este identificat nici o alt cauz de deces

Probleme medico-legale

Autopsia in TVM

examinarea macroscopica, in situ are sensibilitate redus n determinarea leziunilor vertabrale i ligamentare util n evaluarea cazului - ex. CT (vertebre), RMN (ligamente) premortem radiografii ale gtului n flexie i extensie, n absena ex. CT i RMN a.m.

extragerea mduvei spinrii prin abord posterior

leziune rostral cervical scoaterea mduvei naintea creierului- capul cadavrului atrnat peste marginea mesei de autopsie pentru a putea ndrepta curbura cervical evaluarea existenei unei fracturi sau luxaii cervicale nalte- dup nlturarea creierului, se introduce degetul prin foramen magnum- micarea capului (margini neregulate ale suprafeelor fracturate, nealinierea condililor occipitali, a atlasului i axisului, crepitaii osoase) suspiciune de leziune a arterelor vertebrale- disecie m.a. la nivel C1, C2

Probleme medico-legale
II. Etiologia spondilolizei/spondilolistezisului

Spondiloliza- soluie de continuitate la nivelul istmului vertebrelor L5, L4, L3 separarea corpului, apof. transverse, apof art. anterioare / apof. spinoas, apof. artic. inf., lame Spondilolistezis asocierea deplasrii anterioare a corpului vertebral
Posibiliti: cauz distrofic preexistent + suprasolicitarea coloanei n flexie (evaluarea riscului la sportivi) congenital Oligatoriu imagine Rx anterioar traumei pentru a considera leziunea traumatic

Probleme medico-legale
III. Sindromul Kummel- Verneuil suferin postraumatic medular cu evoluie n trei timpi: * TVM- frecvent minor * interval liber * perioada de stare- durere, tulb. fct., contractur paravertebral, deformarea CV Epidemiologie * 25-40 ani / T11-T12; L1-L2 Mecanism * microfracturi (fracturi trabeculare sub platoul vertebral) * vertebra nu are condiii s se vindece (continuarea activitii) * nfundarea platoului vert, pierderea funcionalitii discului, solicitarea complexului capsulo-ligamentar Dificulti n stabilirea cauzalitii cu traumatismul, mai ales n cazul unui examen incomplet dup traum

Probleme medico-legale
IV. Manevre medicale cu posibile implicaii medico-legale manipulare incorect a pacientului transformarea unei leziuni amielice ntr-una mielic extensie cervical excesiv/incorect manevr de intubare oro-traheal cu hiperextensie excesivdevastatoare pentru leziunile cervicale instabile- poate completa o leziune medular (favorizat de un canal medular ngustat) manevre manuale de reducere a luxaiilor cervicale

Probleme medico-legale
V. Aprecierea sechelelor 1. Infirmitatea - Orice modificare morfologic, funcional sau morfo-funcional care pune individul ntr-o situaie de inferioritate fa de starea anterioar - Consecin a leziunii iniiale sau a unei complicaii a acesteia

- Caracteristici:
* permanent- dup epuizarea met. terapeutice * fizic/psihic - Se refer la aspectul penal al prejudiciului morfo-funcional (art. 182 CPvtmarea corporal grav) Rol n stabilirea gravitii leziunilor i nu n repararea prejudiciului

Probleme medico-legale
2. Invaliditatea
-

OMS orice pierdere sau anomalie psihologic, fiziologic sau anatomic a structurii sau funciilor
Ghidul AMA * Invaliditatea - alterarea sntii unui individ, o deviere de la normal a unei pri a corpului sau a unui organ, precum i a funcionrii sale Invaliditatea devieri de la standarde general acceptate de ctre societate (definire relativ, dificil a normalului) Obligatoriu un deficit funcional, asociat sau nu cu un deficit morfologic Coexist ntotdeauna cu o infirmitate- reciproca nu este valabil infirmitate cu rsunet funcional

Probleme medico-legale
- Nu indic obligatoriu o boal (amputarea piciorului- invaliditate a structurii corporale)
-

Pot fi permanente/temporare Se exprim n grade (I,II,III) * gr. III pierderea parial a capacitii de munc reducerea la a progr. de munc (4 h) * gr. II pierderea total a cap. de munc * gr. I pierderea total a cap. de munc + ngrijire i supraveghere permanent (necesit nsoitor)

Probleme medico-legale
III. Capacitatea de munc - Repercursiunile deficitului funcional asupra capacitii individului de a presta o anumit profesie capacitate de munc (scdere/pierdere)
-

CM- obligatoriu infirmitate i invaliditate. Posibil invaliditate fr afectarea capacit. de munc Conteaz profesia i munca prestat efectiv

IV. Incapacitatea - OMS orice restricie sau lips (datorat unei invaliditi) a capacitii de a efectua o activitate n maniera sau limitele considerate normale pentru o persoan normal
-

Legea 19/2001 incapacitate adaptativ scderea capacitii individului de a face fa cerinelor profesiei i vieii socio-familiale

Probleme medico-legale

Deficien funcional Fr DF DF uoar DF medie DF accentuat DF grav

Incapacitate adaptativ 0-19% 20-49% 50-69% 70-89% 90-100%

Grad invaliditate 0 0 III II I