UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T.

POPA IASI

REZUMAT

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

DOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS

CONDUCATOR STIINTIFIC PROF. DR. NECULAI IANOVICI

IASI 2010
1

CUPRINS

PARTE GENERALA 1. INTRODUCERE..................................................................................3 2. EPIDEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE.4 3. NOTIUNI DE ANATOMIE ALE RAHISULUI CERVICAL..4 4. BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE...7 5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE8 6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE10 7. ACTUALITATI TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNICE TRAUMATICE CERVICALE.........................................................12 PARTE PERSONALA 1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU TRAMATISME VERTEBRALE CERVICALE............................15 2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA 2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA..16 3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL............................18 4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICALA SI CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL.......................................................................................21 5. CONCLUZII ....................................................................................23 6. BIBLIOGRAFIE...............................................................................27

1. INTRODUCERE Societatea romn a sfritului de mileniu II cunoate profunde modificri n toate domeniile vieii: social, economic, tehnic, tiinific, ideologic i nu n ultimul rnd i medical. Dezvoltarea exploziv a tehnicii, tiinei i creterea numrului de populaie, care la nivel global depete cifra de 6 miliarde a condus la dou aspecte. Primul n reprezint riscul mare de traumatisme., al doilea aspect l reprezint dezvoltarea tehnicii medicale, care prin mijloace sofisticate de investigare i tratament face posibil o mai bun evaluare a substratului lezional . n acest cadru general de cretere a frecvenei traumatismelor, traumatismele vertebro-medulare reprezint o categorie aparte, fiind printre cele mai grave din patologia traumatic. Morbiditatea i mortalitatea datorat TVMC sunt i ele n continu cretere producnd multe victime nevinovate i semnificnd o sporire a severitii traumatismelor. Leziunile medulare traumatice reprezint 2% din decese n urma traumatismelor. Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rmn printre cele mai grave din patologia traumatic. Nu exist, n mod sigur, o leziune mai dramatic dect tetraplegia prin traumatism cervical. Conceptul de recuperare spinal are la baz tehnicile de reabilitare descrise n 1940 de sir Ludwig Guttman, n studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzat de sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redus prin folosirea traciunii scheletale, mbuntirea tehnicilor de ngrijire i introducerea programelor de reabilitare.

2.EPIDEMIOLOGIE TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor i circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des ntlnit la brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervical (C6) i jonciunea toraco-lombar (vertebrele D12 i L1). Epidemiologia traumatismelor vertebro-medulare cervicale studiaz frecvena i structura acestor leziuni, impactul social i economic exercitat n societatea modern. Referitor la localizarea anatomic frecvena leziunilor dup nivel n ordinea descrescnd ar fi urmtoarea: C5, C6, C7, C2, C4, C3 i C 1 . 3.NOTIUNI DE ANATOMIE Coloana vertebral, organ axial de sprijin i de rezisten reprezint un stlp cu o structur morfofuncional foarte complex i zone de ncruciare a unei multitudini de lanuri cinematice . n cadrul coloanei cervicale gsim apte vertebre. O specializare deosebit sufer primele dou vertebre, cele trei vertebre mijlocii au caractere regionale specifice, i ultimele dou prezint caractere speciale. Atlasul - este un inel osos fiind prima vertebr cervical. Este format din dou mase osoase numite mase laterale, unite ntre ele prin dou arcuri osoase care delimiteaz un larg orificiu vertebral. Axisul- componenta principal a axisului cea de a doua vertebr cervical o constituie apofiza odontoid. Proiectat n sus i anterior se articuleaz printr-o jonciune sinovial cu suprafaa posterioar a arcului

anterior al atlasului. Ligamentul transvers ce cuprinde apofiza odontoid este cea mai important structur de stabilizare pentru articulaia atlanto-axial. Apofiza odontoid este un pivot cu o nlime de 15-18 mm, ntrecnd cu civa milimetri marginea superioar a arcului anterior al atlasului Vertebrele cervicale tipice sunt formate din corp, procese transverse, arc posterior i pediculi. Corpii vertebrali relativ mici au faa inferioar ceva mai ntins dect cea superioar, dimensiunile crescnd n sens craniocaudal. Discurile intervertebrale sunt structuri particulare elastice, neomogene ce se deformeaz i care asigur motilitatea i stabilitatea segmentelor motorii a rahisului. Discurile intervertebrale sunt situate ntre vertebre cu excepia nivelului atlanto-axial. Discul adult este avascular i structural este alctuit din nucleul pulpos, inelul fibros i cele dou plci terminale din cartilaj hialin Canalul spinal se nchide posterior prin arcul posterior i prin prezena ligamentele galbene, ncepnd cu spaiul dintre vertebrele C2 i C3.. Elasticitatea ligamentelor galbene limiteaz flexia i asigur lordoza cervical. Plicaturarea anterioar a ligamentelor galbene poate contribui la apariia simptoamelor de compresiune medular . Structurile neurovasculare ale coloanei cervicale includ: segmentul cervical al mduvei spinrii, rdcinile nervoase, artera carotid i vertebral, nervul laringeal, lanul simpatic, venele i vasele mduvei spinrii. Mduva spinrii este segmentul sistemului nervos central situat n canalul rahidian. Ea are forma unui cilindru uor turtit antero-posterior, avnd diametrul transversal de aproximativ 12 mm i cel sagital de 8-10 mm (Petrovanu i col)

Mduva spinrii este situat n canalul rahidian i are raporturi cu acesta prin intermediul meningelor spinale i spaiului peridural. Dura mater spinal reprezint un tub cilindric fibros care nvelete mduva spinrii, fiind ataat de circumferina gurii occipitale. Spaiul ntre peretele canalului vertebral i dura mater este numit epidural i conine: esut celuloadipos strbtut de rdcinile nervilor spinali i vasele destinate mduvei, ligamente meningovertebrale de ancorare anterioare, laterale i posterioare, plexul venos vertebral intern. Spaiul epidural comunic prin intermediul gurilor intervertebrale cu spaiile paravertebrale. Cu toate c este situat mai apropiat de peretele posterior al canalului spinal, mduva i nervii spinali sunt cel mai frecvent afectai de leziuni situate anterior-fracturi sau tasri vertebrale, hernierea DIV, tumori. Pe seciunea transversal mduva spinrii apare format din substana cenuie, dispus central sub forma literei "H" i substana alb dispus la periferie. Substana alb este format din fibre mielinizate, celule gliale i vase sangvine. Ea apare sub forma unor coloane longitudinale, formnd cordoanele medulare ventral, lateral i dorsal. . Cordonul posterior este format din fibrele homolaterale ale tractului ascendent gracilis (Goll) i cuneatus (Burdach), care transmit sensibilitatea epicritic, tactil fin i proprioceptiv contient. Cordonul lateral este format din tractul spinocerebelos dorsal (direct, Flechsig) i tractul spinocerebelos ventral (ncruciat Gowers) care transport sensibilitatea proprioceptiv. Cordonul anterolateral este format din mai multe tracturi. Tractul spinotalamic lateral i ventral care transport sensibilitatea termic, protopatic, dureroas i parial cea tactil. Tractul spinotectal bine individualizat n segmentele cervicale formeaz una dintre cile reflexelor
6

spinovizuale. Cile descendente sunt reprezentate de axoni ai neuronilor din ariile senzitivo-motorii ale scoarei cerebrale sau nucleii trunchiului cerebral. Tractul corticospinal lateral sau piramidal ncruciat se situeaz n partea posterioar a cordonului lateral. Tractul corticospinal ventral sau piramidal direct se plaseaz n cordonul ventral homolateral. Tractul tectospinal plasat ventromedial n cordonul ventral, constitue suportul reflexelor posturale declanate de stimulii vizuali i auditivi. Tractul rubrospinal situat n cordonul lateral funcional are aciune asupra tonusului motoneuronilor agoniti (flexori). Tractul vestibulospinal situat n poriunea lateral a cordonului ventral, funcional are aciune facilitant pe neuronii alfa extenzori, avnd rol important n meninerea staiunii verticale. Aportul major n vascularizaia coloanei vertebrale i mduvei spinrii cervicale l au arterele vertebrale cu originea din arterele subclaviare.. Aportul major n vascularizaia medular l au arterele spinale anterioare i posterioare. Studii microangiografice anterioare pe mduv au descris plexul Prin suprapunerea elementelor osteo-discale i legarea lor prin ligamente i muchi se formeaz un defileu de aproximativ 2 cm. Acest tunel conine nervul radicular, ganglionul spinal i ramul, anterior al nervului spinal. Prin mijlocul traiectului din suprapunerea gurilor transversale trece artera vertebral, situndu-se naintea ramurilor nervoase i este nsoit de un plex venos i nervul vertebral
4.BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE

Coloana cervical este supus unor variate fore de flexie, flexie-rotaie, extensie, compresiune vertical sau rupere, sfiere ce pot provoca lezarea componentelor osoase, ligamentare, vasculare i nervoase ale coloanei. nelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii atlanto-occipitale i
7

coloanei cervicale superioare rezult din particularitile anatomice regionale. Leziunea n hiperextensie care provoac ruptura ligamentelor alar, transvers a membranei tectoriale i cruciforme condiioneaz o dislocaie atlanto-occipital. Astfel de leziuni apar n cazul loviturilor sub brbie cu hiperextensie cervical i rezult ntr-o deplasare posterioar a occiputului pe vertebra C I . Loviturile n spate i peste cap pot provoca de asemenea fracturi de arc posterior al atlasului sau de odontoid. Hiperflexia capului i gtului poate condiiona sau asocia o fractur de arc anterior al atlasului. O leziune particular la acest nivel este leziunea transaxial cervicomedular care apare n rezultatul loviturilor directe n vertex, fr fracturi ale craniului sau a coloanei cervicale. Ca rezultat se dezvolt o paralizie cardiorespiratorie imediat i moartea bolnavului datorit hemoragiilor peteiale n regiunea superioar a mduvei spinrii Leziunile spinale stabile i instabile se determin n contextul traumatismului vertebro-medular prezent. Dac fragmentul fracturat are posibilitatea de modificare a poziiei pn la vindecare, atunci aceast fractur este considerat instabil. De asemenea sunt considerate instabile fracturile n care fragmentele osoase se deplaseaz producnd tulburri neurologice n perioada de vindecare. Pentru coloana cervical o subluxaie vertebral mai mare dect 3,5 mm i angulaie peste 11 indic instabilitate ligamentar major. 5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE Nu exist n literatura actual de specialitate o clasificare universal acceptat a traumatismelor vertebro-medulare cervicale (cervical spine
8

injury - n literatura anglo-saxon). Dup Putti citat de Arseni i col. din punct de vedere lezional exist dou mari grupe: 1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian numite "mielice"; 2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau "amielice". Frankel i col. citat de Vale i col. a elaborat o clasificare a deficitului neurologic asociat traumatismelor vertebro-medulare foarte util n evaluarea evoluiei tulburrilor neurologice: Gradul A - absenta total a motilitii i sensibilitii; Gradul B - absena motilitii cu pstrarea sensibilitii; Gradul C - funcii motorii intacte ns funcional inutile; Gradul D - putere motorie bun, util; Gradul E - absent deficit neurologic. Fracturile condililor occipitali-sunt izolate sau pot fi asociate cu leziunile odontoidei i complexului atlanto-occipital. Apar frecvent asociate cu tulburri neurologice importante ca tetraplegia dependent ventilatorie i tulburri a nervilor cranieni caudali. Dislocaia atlanto-occipital este probabil produs de fore n hiperflexie sau hiperextensie. Aceast leziune reprezint o subluxaie sau dislocaie anterioar ori posterioar a craniului fa de coloana cervical superioar. Fracturile atlasului constituie aproximativ 3 13% din leziunile coloanei cervicale i sunt nsoite de tulburri neurologice n 53% din cazuri . Aceste fracturi sunt frecvent asociate cu fracturile axisului i condililor occipitali. La acest nivel se ntlnesc patru tipuri de fracturi: fracturile arcului posterior, fracturile maselor laterale, fractura Jefferson i fractura orizontal a atlasului.
9

6.TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL

10

Protocolul

tratamentului

leziunii

traumatice

medulare,

acute

sistematizeaz datele prezentate anterior (schem dup Vale F. L. i colab.). Studiul tratamentului complex, medical i chirurgical al TVMC nu poate fi ncheiat fr analiza posibilelor complicaii. Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la bolnavii tetraplegici. Dup Bohlman aceste complicaii au aprut n 41% din cazurile tratate cu steroizi i numai n 9% din lotul la care nu a fost folosit aceast medicaie. Emboliile pulmonare au o inciden sczut, dup acelai autor de 3,5% i necesit msuri mecanice i farmacologice de profilaxie. Imobilizarea tip halo" are o rat de complicaii de aproximativ 12-27% . Cele mai frecvente complicaii includ: supuraiile esuturilor moi n jurul uruburilor cu fixare cranian, escarele cutanate la nivelul jachetei, slbirea fixrii inelului cranian. O categorie aparte constituie bolnavii cu spondilit anchilopoetic i traumatisme n hiperextensie. La aceti pacieni complicaiile sunt legate de neevidenierea leziunii ligamentare importante, reductibile i a hemoragiei epidurale masive ntlnite dup Bohlman la aproximativ jumtate din numrul total al bolnavilor. Introducerea direct a bacteriilor n timpul interveniei chirurgicale poate determina supuraii ale coloanei cervicale. Perforaiile esofagului n timpul abordului anterior pot duce la fistule esofagiene i nasogastrice i medicaia cu antibiotice timp ndelungat pn la 3 luni pot duce la vindecare. Dei foarte rare, leziunile arterelor carotide i vertebrale pot fi fatale. Dilacerrile arterei carotide necesit sutur vascular prompt.

11

O alt complicaie este accidentul vascular cerebral n urma trombozelor arteriale. Profilaxia prevede suprimarea periodic a traciunii pe teaca vascular. Nervul hipoglos, laringeu superior i cel recurent sunt cel mai frecvent lezai n timpul abordului anterior. Cunoaterea anatomiei regionale este obligatorie. Leziunea medular i fistulele durale se produc n timpul corpectomiei din cauza micrilor intempestive, sau atunci cnd se lrgete o ruptur parial a LLP n vederea inspeciei canalului spinal pentru fragmente osoase sau discale libere. Pseudoartroza este o alt complicaie a fuziunii cervicale anterioare.. De obicei este asimptomatic i nu necesit tratament. Complicaiile trzii-acestea sunt instabilitatea, compresiunea medular persistent, deteriorarea progresiv a funciilor neurologice i pseudoartrozele sau instabilitatea pe alte nivele. Identificarea precoce a leziunilor traumatice cervicale i tratamentul adecvat medical i chirurgical pot micora numrul complicaiilor trzii. 7.ACTUALITATI IN TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE CERVICALE Traumatismul mecanic iniial este urmat de o cascad de reacii biochimice i celulare care extind moartea celulelor nervoase, ntreruperea i demielinizarea fibrelor nervoase i induc apariia unui rspuns inflamator. Zona de lezare medular se extinde, uneori, la mai multe segmente deasupra i dedesubtul leziunii iniiale, n zilele i sptmnile urmtoare .

12

Aceste leziuni secundare au un efect cumulativ i sporesc volumul leziunii medulare; ulterior, celulele gliale ncep formarea cicatricii gliale care devine o barier ce mpiedic eventuala refacere i reconectare axonal. Christian A. Mueller et col. au demonstrat rolul important al IL-16 n rspunsul imun imediat postlezional, intervenind n recrutarea i activarea celulelor imune, declanarea procesului de obstruare la nivelul microcirculaiei, progresia leziunilor secundare. Autorii au folosit obolani de sex masculin cu vrste cuprinse ntre 8 i 12 sptmni crora le-au creat leziuni medulare, i-au mprit n grupe de cte 5 i i-au eutanasiat la 1, 3, 7, 14 sau 30 sptmni postleziune. specificitatea anticorpilor IL-16 n esutul spinal este confirmat prin inhibarea selectiv a decolorrii dup preincubare 3 ore n ghea cu un exces de peptid IL-16 , n timp ce adugarea unui peptid recombinat irelevant de control (AIF-1) nu a blocat decolorarea - imunoreactivitatea IL-16 este detectat n majoritatea neuronilor; doar cteva celule IL-16 sunt detectate n spaiile Virchow-Robin-like adiacente vaselor sanguine , n timp ce neuronii ganglionilor dorsali demonstreaz reacie pozitiv la IL-16 n comparaie cu seciunile medulare de control, dup lezarea sistemului central exist o acumulare de microglii i macrofage fr leziuni necrotice i n imediata vecintate a leziunilor perilezionale acestea reprezint regiuni n care se dezvolt leziuni secundare caracterizate de structur morfologic de microglie amoebian; la 3 zile postleziune poate fi observat o nou subpopulaie de microglii / macrofage IL-16, celule ce conin citoplasm multivacuolar i nuclei mari i excentrici;

13

 n sistemul central se observ creterea numrului de celule IL-16 pn la acumulri perivasculare localizate perivascular; celule IL-16 coexist cu exprimarea de antigene ED1,de OX-6 sau OX-8 coexpresia de IL-16 i GFAP (glial fibrillary acidic protein) i MBP (myelin basic protein) n regiunea pannecrotic, n regiunea controlateral GFAP i MBP nefiind coexprimate; mai mult de 70% din IL-16 perivasculare i de 20% din cele parenchimatoase sunt coexprimate cu antigene W3/13 i sunt recunoscute ca fiind limfocite T, unele limfocite OX-22 sunt observate n spaiile perivasculare; la 3 zile postleziune, un numr sczut de microglii / macrofage IL-16 coexprim MIB-5, celule a cror existen este restrns la zona perilezional. Sabine Conrad et col. au efectuat un studiu pe obolani prin care au determinat rolul profibrotic i angiogenic al CTGF (connective tissue growth factor) n cadrul cicatricei gliale (compus din astrogliozide i depozite matriceale extracelulare, factorii care inhib regenerarea axonal). Autorii au folosit teste de imunohistochimie i fluorescen i au investigat gradul expresiei CTGF n timpul maturrii cicatricei gliale pe o perioad cuprins ntre 1 zi i 30 de zile postleziune. Au fost folosii obolani crora le-au fost induse leziuni medulare, doar o parte fiind operai dup leziune, la restul fiind observat evoluia leziunii

14

PARTE PERSONALA 1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU TRAUMATISME VERTEBRALE CERVICALE Am ales pentru studiu intervalul de timp de 5 ani, 2005 2009, datorit faptului c, nscriindu-m la doctorat n Clinica de Neurochirurgie Iai n aceast perioad, am avut oportunitatea de a participa nemijlocit la tratamentul acestei categorii de bolnavi i la supravegherea evoluiei lor. Lotul bolnavilor studiai a cuprins un interval de vrst larg, ntre 20 i 80 de ani. Metode de lucru a fost mixt, retrospectiv i prospectiv, utiliznd foile de observaie ale bolnavilor aflate n arhiva Clinicii de Neurochirurgie Iai. Lucrarea caut pe ct posibil s ia n considerare dou aspecte: unul n care sunt analizate toate TVMC internate n perioada 2005 2009 i altul, destinat studiului numai al fracturilor luxaii cervicale, datorit diferenelor care exist n privina clinicii i terapeuticii. Cu scopul analizei prognosticului la distan pentru pacienii cu TVMC, am conceput un tip de chestionar care a fost trimis pe adresele bolnavilor. Numrul rspunsurilor primite de la bolnavi a fost ns mic, astfel nct nu am putut realiza loturi reprezentative pentru un studiu statistic. Material i metoda statistic Metoda comparrii aceluiai fenomen ntre diferite categorii de pacieni (difereniai dup anumite criterii, de exemplu: grupe de vrst, diagnostic, factori de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important n cunoaterea fenomenelor. n acest studiu au fost utilizate o serie de metode matematice implementate n soft-ul folosit pentru implementarea datelor , metode ce caracterizeaz valorile medii normale ale fenomenelor studiate, sau
15

dispersia i eroarea medie fa de aceste valori, metode de previziune (pronostic), etc. Indicatorii statistici calculai n cadrul studiului au posibilitatea de generalizare, facilitnd interpretarea comparativ, corelativ a diferitelor subgrupe ale lotului cercetat, ridicnd deci posibilitatea sintezei de la caracteristicile individuale la cele de grup i de la cele de grup la ntregul eantion. 2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA 2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA Cderile din cru (40.7%) ocup primul loc n etiologia FLC, urmate de cderile de la nlime cu 28.2% ,accidentele de circulaie 12.7%, cderile de la acelai nivel, cu 9.3%plonjonul n ap (5.4%) i alte cauze (3.7%).

Fig. 25. Repartiia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor

16

Fig. 26. Repartiia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor i medii de provenien Diferenele n cauzele producerii FLC sunt puse mai bine n eviden la studiul acestor cauze pe medii de provenien Am dorit s determinm i posibilele influene ale sexului pacienilor asupra cauzelor de producere a FLC. Se observ ( fig. 27) c la brbai cauza cea mai frecvent de FLC o constituie cderile din cru , urmate de cderile de la nlime i de accidentele de circulaie . La femei primele dou cauze de producere a FLC sunt aceleai, doar c accidentele de circulaie, aflate pe a treia poziie, sunt la egalitate, ca frecven de apariie cu cderile de la acelai nivel specifice accidentelor casnice. Testul Chi-ptrat nu indic ns diferene semnificative statistic ntre sexe n privina cauzelor de producere a FLC

17

Fig. 27. Repartiia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor i sexe 3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL Stabilirea diagnosticului de regul s-a efectuat prin respectarea unor etape succesive: anamneza de traumatism, prezena unei mrci traumatice faciale sau craniene, examenul clinic i neurologic, i n final investigaiile paraclinice Luxaiile bilaterale (51.7%) reprezint principalul tip lezional aprut la pacienii cu FLC, procentajul n care au fost ele identificate n lotul nostru de studiu confirmnd datele din literatur publicate de Alday i colab. (1993), care indic o proporie de peste 40%. Luxaiile unilaterale reprezint prin frecvena lor (14.7%) al doilea tip lezional ntlnit n seria studiat. Fracturile tasate i cominutive de corp vertebral cu subluxaii, dei ntlnite mai rar (9.3%), sunt n acord cu proporia de 8% publicat de autorul
18

precedent. Fractura tip tear-drop (6.2% din cazuri) face parte dintr-un grup mai larg de leziuni prin compresie n flexie ntlnite ntr-o proporie de 22% Din grupul leziunilor prin compresie n extensie, cu o proporie de 24% publicat de acelai autor, fac parte i fracturile apofizelor articulare cu dislocaie (3.1% n lotul nostru), precum i fractura de corp i lame cu dislocaie (4.0%). In cazul dislocaiilor unilaterale deficitul neurologic cel mai frecvent asociat a fost reprezentat de sindroamele particulare /23 cazuri) i radiculare (9 cazuri). n dislocaiile bilaterale au dominat transseciunea medular (105 cazuri) i de asemenea sindroamele particulare (45 cazuri). Fractura apofizelor articulare cu dislocaie (doar 11 cazuri), a fost nsoit de sindrom radicular (4 cazuri) sau nu a determinat nici un fel de tulburri neurologice. Tasrile cominutive cu subluxaii au fost asociate n majoritatea cazurilor cu sindroame particulare (19 cazuri) sau radiculare (7 cazuri). Toate fracturile tip tear-drop au provocat sindrom de transseciune medular (22 cazuri). Fractura hangman's fie a evoluat fr deficit neurologic (10 cazuri din 17), fie, n celelalte cazuri, a determinat sindrom radicular (7 cazuri). Fractura de odontoid cu dislocaie n majoritatea cazurilor (8 cazuri) nu a determinat deficit neurologic; n celelalte situaii a cauzat deficit neurologic de diferite grade, ncepnd de la cel complet (n 5 cazuri) i ncheind cu sindromul radicular (tot n 5 cazuri). n sfrit, fractura mixt de corp i lame cu dislocaii, foarte neurogen, asociaz n 9 cazuri din 14 deficit neurologic complet. Am studiat de asemenea i o eventual asociere ntre tipul de leziune vertebral i sexul pacienilor (fig. 49). Nu s-au identificat diferene semnificative statistic ntre tipurile de leziuni la brbai i la femei , situaia

19

fiind, la nivelul fiecrui sex, asemntoare i asemntoare cu repartiia cazurilor n lotul global.

Fig. 49. Repartiia cazurilor pe tip leziune vertebral cervical i sexe (%) La vrstele foarte tinere (20 30 ani) cel mai frecvent tip de leziune a reprezentat-o fractura tasat / cominutiv cu subluxaii (25% din cazuri). La vrstele peste 31 de ani, cel mai frecvent tip de leziune l reprezint dislocaia bilateral, generatoare de deficit neurologic complet, urmat de dislocaie unilateral. Se remarc de asemenea procentajul de fracturi de odontoid cu dislocaie (10.2%) care reprezint al treilea tip de leziune n ordinea frecvenei la vrstele ntre 31- 40 ani.

20

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICAL SI CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL Tratamentul medical a fost aplicat n toate cazurile. n cazurile cu deficite neurologice minore (radiculare) sau n absena lor tratamentul a fost simptomatic. La toi pacienii s-au utilizat antalgicele, sedativele i uneori decontracturantele. La cei 151 pacieni cu deficit neurologic complet tratamentul medical a fost mult mai complex. Hipotensiunea arterial sub 85 mmHg, nregistrat n 25 de cazuri, a necesitat administrarea de soluii hidroelectrolitice (fig. 50). Soluiile folosite au fost fie de ser fiziologic (12 cazuri), fie de ser glucozat 5% sau 10% (8 cazuri). n cazurile cu hipotensiune arterial grav (5 cazuri) s-au adugat soluii macromoleculare de tipul dextranului i vazopresorii de tipul dopaminei. Cantitatea de lichide perfuzate n doz medie de 50 60 ml/Kgc/zi a fost variabil n raport cu redresarea tensiunii arteriale i a volumului diurezei diurne.

Fig. 50. Administrare de soluii hidroelectrolitice: nr. cazuri Corticoterapia i diureticele au fost la fel administrate tuturor bolnavilor cu deficit neurologic complet.

21

Antibioterapia a fost o msur terapeutic utilizat constant la toi pacienii cu deficit neurologic complet i la cei ce au beneficiat de intervenii chirurgicale. Aparatele ghipsate tip minerva au fost aplicate la pacienii din lotul studiat n special pentru stabilizarea suplimentar postchirurgical n 72 cazuri . n alte 39 de cazuri, minerva ghipsat a fost aplicat n urmtoarele tipuri lezionale vertebrale: la 17 pacieni cu tasri vertebrale i subluxaii, la 11 fracturi de odontoid cu deplasare moderat, n 8 fracturi de tip hangman's i la 3 bolnavi care au refuzat intervenia chirurgical Din lotul de pacieni luai n studiu 192 (54.24%) au beneficiat numai de tratament medical, n restul cazurilor (45.76%) tratamentul medicale fiind efectuat n combinaie cu cel chirurgical. Tratamentul chirurgical De tratamentul chirurgical au beneficiat 162 pacieni, reprezentnd 45.76% din totalul celor studiai. Intervenia chirurgical a fost fcut cu scop de reducere, decompresie i stabilizare. Cele mai frecvente operaii s-au efectuat pentru rezolvarea unei luxaii bilaterale, n 54.3% din cazuri. Dislocaiile unilaterale ocup al doilea loc, cu 13.6% din cazuri, urmate la foarte mic distan de fracturile tasate sau cominutive asociate cu subluxaii (13.0%). Interveniile chirurgicale pentru celelalte tipuri lezionale au fost practicate mai rar, n medie la 3 5% dintre cazurile luate n studiu. Se constat aadar c tratamentul chirurgical a fost aplicat mult mai frecvent la pacienii cu deficit neurologic de gradul C (86.4% din totalul de cazuri). Am analizat de asemenea n ce msur vrsta bolnavilor influeneaz indicaia chirurgical. Se observ c numrul interveniilor chirurgicale

22

difer semnificativ de la un interval de vrst la altul (2 = 53.333, p = 0.000, SS), dup cum vom detalia ulterior. Se observ c, dac la vrstele ntre 20 30 de ani numai n 37.5% dintre cazuri s-a recurs la intervenie chirurgical, pentru celelalte decade de vrst, pn la 70 de ani, s-a recurs la intervenia chirurgical n peste 40% dintre cazuri. Doar la vrstele naintate, peste 70 de ani, numrul interveniilor chirurgicale s-a diminuat la 24% dintre cazurile internate.

5.CONCLUZII 1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente i reprezint 1,6% din totalul pacienilor internai n Clinica de Neurochirurgie Iai pe o perioad de 4 ani. n cadrul acestora fracturile-luxaii cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o pondere de 23,9%. 2. Coloana vertebral cervical cu coninutul su prezint o serie de particulariti anatomice i fiziologice care o fac mai vulnerabil la agresiunea traumatic, condiionnd predominana n cadrul general al traumatismelor vertebrale. 3. Incidena TVMC pentru regiunea Moldovei n perioada studiat este de 4 la 100.000 populaie, fiind foarte apropiat, chiar identic cu datele din literatur. 4. Exist diferene semnificative n repartiia geografic a numrului pacienilor cu FLC, astfel judeul Iai are o pondere de 30,7%. 5. Sexul masculin este mai afectat dect cel feminin, proporia F/B obinut n lotul studiat fiind de 1/6. n acelai timp brbaii cu vrsta de peste 60 ani sunt si mai frecvent afectai, raportul F/B aici fiind net nefavorabil celor din urm i este de 1/9.
23

6. Grupa de vrst 41-60 ani este cel mai frecvent interesat n cadrul fracturilor-luxaii cervicale (40%), urmat fiindde grupa de peste 60 ani (35,7%) i 21-40 ani (20,9%). 7. Etiologia fracturilor-luxaii cervicale evideniaz drept cauz principal cderile din cru (43,4%). Cderile de la nlime n cadrul accidentelor domestice i n munca agricol constituie 31,7%. 8. Analiza etiologiei n funcie de vrst arat c principalele cauze urmeaz o distribuie specific. Astfel la copii i adolesceni pe primul loc se situeaz cderile de la nlime i plonjrile n ap cu aceeai frecven de 42,9%. Adulii tineri (21-40 ani) sufer mai frecvent n cazul cderilor de la nlime (41,9%) i n accidentele de circulaie (34,9%). Cderile din cru printre factorii etiologici se situeaz pe primul loc la grupele de vrst de 4160 ani (52,4%) i peste 60 ani (53,5%). 9. Variaia incidenei etiologice n funcie de profesie arat c funcionarii sufer n special n accidentele de circulaie (58,3%), muncitorii dup cderi de la nlime (50%), agricultorii i pensionarii prin cderi din cru (83,3% i 47,9%), iar elevii au suferit ntr-o proporie egal n urma accidentelor de circulaie, cderilor de la nalime i dup plonjon n ap. 10. Variaia sezonier a numrului pacienilor cu fracturi-luxaii cervicale arat c vara i toamna, cnd munca agricol domin activitatea populaiei iar traficul rutier provoac cele mai multe traumatisme (75,5%). 11. Deficitul neurologic ce condiioneaz gravitatea traumatismlor, msurat n acest studiu pe scala Frankel arat urmtoarea distrubuie: gradul A (deficit complet) 44,9%, gradul B (incomplet) 8,8%, gradul C (incomplet) 20,5%, gradul D (incomplet) 16,1% i gradul E (absent deficit) 9,7%.

24

12. Analiza sindroamelor neurologice aprute n cadrul FLC arat pe primul loc sindromul de transseciune medular (44,9%), urmat de sindroamele particulare (21,5%) i cele radiculare (14,6%). Sindromul centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) i Brown-Sequard (0,5%) au o inciden sczut general 13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat n ordine de C6C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) i C7-T1 (1,9%). 14. Tipuri lezionale vertebrale n cadrul FLC cu influen determinant n gravitatea leziunii medulare au avut urmtoarea distribuie n ordinea frecvenei descrescnde: dislocaia bilateral 52,2%; dislocaia uniateral 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaie 7,3%; fractura de odontoid cu dislocaie 6,3%; fractura tip tear-drop 5,4%; fractura tip hangmans 4,4%; fractura de articulare cu dislocaie 3,4%; fracturi mixte de corp i lam cu dislocaie 2,9%. 15. Incidena deficitului neurologic variaz n raport cu tipul de leziune vertebral. Astfel FLC sunt leziuni extrem de neurogene. 16. Tipul de leziune vertebral determin incidena sindromului neurologic dup cum urmeaz: dislocaia unilateral asociaz cel mai frecvent sindroame particulare (36,4%) i radiculare (30,2%); dislocaia bilateral este dominat de transseciunea medular (61,3%) i sindroamele particulare (19,8%); fractura de articulare cu dislocaie a fost nsoit cel mai des de sindrom radicular (57,1%) i n 28,6% nu s-au evideniat tulburri neurologice; tasrile cu dislocaii n majoritatea cazurilor sindroame particulare (49%) i radiculare (33,3%); 18. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau existena traumatismului i mecanismele de producere, examenul local, de
25

evideniere a mrcilor traumatice craniene i atitudinei capului, examenul clinic obiectiv i explorrile paraclinice. 19. Tratamentul medical a fost utilizat n toate cazurile, avnd un rol dominant la pacienii cu deficit neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei chirurgicale 20. Tratamentul medical aplicat n primele 8 ore de la traumatism la pacienii cu deficit neurologic complet poate contribui la ameliorarea prognosticului funcional conform recomandrii curente NASCIS 3 21. Stabilizarea vertebral iniial este un moment important n realizarea reaxrilor vertebrale ce creaz condiii favorabile recuperrii nervoase i n prevenirea vertebrale. 22. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienii luai n acest studiu, cu scop de reducere, decompresie i stabilizare a focarului lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost: dislocaia bilateral (50%), fractura de corp cu dislocaie (16,3%), dislocaia unilateral (15,2%), fractura de odontoid i cea mixt de corp, lame cu dislocaie a cte 5,4%, fractura tip tear-drop i cea tip hangmans a cte 3,3% i fractura de articulare cu dislocaie (1,1%). 23. Interveniile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la pacienii cu deficit neurologic incomplet (68,8%), la cei fr fenomene neurologice (65%) i numai n 16,3% din cazurile cu deficit neurologic complet. n acelai timp marea majoritate (97,8%) din interveniile chirurgicale au fost efectuate peste 72 ore de la accident cu o medie de 12,5 zile. leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabiliti

26

BIBLIOGRAFIE 1. Adam D. Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureti, 1992 2. Albu I., Radu G., Anatomie topografic, Editura ALL, Bucuresti, 1994 3. Aldea H. i col. Curs de Neurochirurgie 2003 4. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana Curs de neurochirurgie, Ed. Dosoftei, Iai, 1999. 5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura Didactic si Pedagogic.1987 6. Aldescu Corneliu Neuroradiodiagnostic Editura Junimea, Iai, 1982 7. Aldescu Corneliu Radiologie pentru studenti i medici stomatologi Editura Polirom 1999 8. Alexa O., Stratan L. Notiuni de baz n ortopedie si traumatologie, sub coordonarea Prof. Dr.Georgescu, 1999 9. Ardavan Akhavan, et al. Pilot Evaluation of Functional Questionnaire for Predicting Ability of Patients With Tetraplegia to Self-Catheterize After Continent Diversion. J Spinal Cord Med. 2007 10.Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului i copilului mic, Ed. Medicala 1979 11.Ashton IK, Roberts S, Jaffray DC. Neuropeptides in the human intervertebral disc.J Orthop Res 1994 12.Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.
27

13.Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics andFractures, Second Edition, 2002, 230231 14. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e Edition Masson, Paris, 1987 15.Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critres de Decision et Rsultat du Traitement Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de Moins de 30o, 1984 16..BISSCHOP G et coll L'hypotonie paraspinalesegmentaire. Congrs du Gieda-inter-RachisMarseille dcembre 2000 17.. Brger-Wagner A., Reducation and Orthopedic Pediatrique, Ed. Masson, Paris, 1991 18.Braddom, Randal, Physical Medecine and Rehabilitation, 3rd ed., Sounders Elsevier, 2007 19.Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens 20.Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000 21..Bono CM et al. Measurement techniques for lower cervical spine injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine 2006 22.Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie radiologique tte et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995. 23.Braun C. M . J. Neuropsychologie du dveloppement. MdecineSciences Flammarion 2000 24.Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the management of severe head and neck injury. The brain trauma foundation, New York, AANS, and the Joint Section of Neurotrauma and Critical Care, 1995
28

25.Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2002 26. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia traumatismelor asociate maxilo-faciale i cranio cerebrale ,1987 27.Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby Second Edition, 1995 28. Catz A et al. A multi-center international study on the spinal cord independence measure, version III: Rasch psychometric validation. Spinal Cord 2006 29.Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986 30.CHILDS JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJJohnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinicalprediction rule to identify patients with low backpain who will benefit from spinal manipulation: A validation study. Ann Int Med. 2004 31.Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica cranio-faciala ,Editura Facla,1986 32.Ciurea A.V., Constantinovici A. Ghid Practic de Neurochirurgie, Editura Medicala 1998 33.Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. Head Neck Surg. 1990 34.Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the fiber optic intracranial pressure monitor. J.Neurosurg. 35.Damasio A.R. Lerreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 DE MAUROY JC Grand appareillage deslombalgiques. Res Europ Rachis 2005 36.Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance magnetique , Masson , 1994
29

37.Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 200122. Enciclopedia Encarta- Microsoft, Reference Library 2002 38.ERNST E, Canter PH A systematic review of spinal manipulation. JR Soc Med.2006 39.Fairbank J. Randomized controlled trials in the surgical management of spinal problems.Spine 1999 40.FRYMOYER JW et coll An overview of the incidences and cost of low-back pain. Orthop clinNorth Am 1991 41.Finnerup NB et al. Intraveneous lidocaine relieves spinal cord injury pain. Anesthesiol 2005 42.Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului i a Gatului curs UMF Iai 1978 43.Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature strain gauge transductor Neurosurgery for monitoring intracranial pressure,

1995. Guiton & Hall, Texbook of Medical

Physiology, 8th Edition, W. B. Saunders Company,Philadelphia, 1991 44. Gotia D.G., Chirurgie, ortopedie si traumatologie clinic, Universitatea de Medicin si Farmacie Gr. T. Popa, Iasi, 1996 45.Gotia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V., Ortopedie si traumatologie pediatric, Editura Gr. T. Popa, Iasi, 2001 46.Gotia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie si ortopedie pediatric, Editura Contact Internaional, Iasi, 1993 47.Goupille P, Jayson MIV,Hoyland JA,Freemont AJ.Fibrose priradiculaire : rle des cellules endothliales et inflammatoires.Rev. Rhum. 1997
30

48.Grancea

V.-

Bazele

radiologiei

imagisticii

medicale

Edit.Amaltea , 1996. 49. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and Surgical, Classic Collectors Edition, BountyBooks, New York, 1977 50.Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New

York: Thieme; 2001 51.Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991 52. HAAS M et coll efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal manipulation. Spine 2003 53.Held, J-P, Dizien, O, Trait de Mdecine Physique et de Radaptation, Mdecine-Science, Flamarion, 1998 54.Herzog Wet coll Electromyographic reponses of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine 1999 55.HIDES RICHARDSON Thrapeutic exercice for spinal segmental stabilisation in low back pain.Scientific basis clinical approach. ChurchillLivingstone, Edimbourg 1999 56.Hilbert P, zur Nieden K, HofmannGO, et al. New aspects in the emergency room management of critically injured patients:a multislice CT-oriented care algorithm.Injury 2007; 57. Hoyland JA,Freemont AJ, Jayson MIV. Intervertebral foramen venous obstruction - a cause of periradicular fibrosis ? Spine 1989 58.Hugenin F mdecine orthopdique mdecine manuelle diagnostic Masson 1991 59.Hildebrand J. Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000 60.. Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie 1997

31

61. Imai S,Konttinen YT,Tokunaga Y, Maeda T, Hukuda S, Santavirta S.An ultrastructural study of calcitonin gene-related peptideimmunoreactive nerve fibers innervating the rat posterior longitudinal ligament. A morphologic basis for their possible efferent actions. Spine 1997 62.Jianu M., Zamfir T, Ortopedie si traumatologie pediatric, Editura Tradiie, Bucuresti, 1995 63. Kaji A,Hockberger R. Imaging of spinal cord injuries. Emerg Med Clin North Am 2007 64.Kauppila LI.Ingrowth of blood vessels in disc degeneration.J Bone Jt Surg 1995; 65.Katz R. Biomarkers and surrogate markers: an FDA perspective. NeuroRx 2004 66.Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et tomodensitometrique du crane , Masson,1987. 67. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z., Correlation between backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in schoolchildren., J Spinal Disord Tech. 2004 68. Knoller N et al. Clinical experience using incubated macrophages as a treatment for complete spinal cord injury: Phase I study results. J Neurosurg Spine 2005 69.Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1989

32

70.Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime Medical; 2005 71. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ,et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006 72.Menegaux G., Manuel de patologie chirurgicale, tome I, Libraires de lAcademie de Medicine,Paris, 1979, 73.Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatric; Editura Tridona, 2003 74. Miu Nicolae, Tratat de medicin a adolescentului, Editura Casa Crii de Stiinta, Cluj, 1999 75.Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics The Art of Diagnosis and Principlesof Management,Appleton & Lange, Stamfort, 1997 76. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume III, Second Edition, W. B. 77.Saunderscompany, Harcourt Brace Jovanovcich, Inc., 1990 78.McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior transcranial(craniofacial) resection of tumors of the paranasal sinuses: surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996 79.Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1995 80.Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989. 81.Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third Edition, 2003 82.Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial Base. In: Cummings CW. Cumming's Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005 83.Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994
33

84. Pan I., Roventa N., Vldreanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral, EdituraDidactic si Pedagogic, Bucuresti, 2001 85.Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, Ediia a Xa revizuit, Editura Bick All, Bucuresti, 2001 86.Pasat I. , Anatomia capului i gatului ,vol.I , Editura didactica i Pedagogica , Bucuresti, 1995 87.Patel J., Leger L. Nouveau trait de technique chirurgicale, vol. VI Systme nerveaux central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975. 88.Paul and Juhls Essentials of Radiologic Imaging, 1998 89.Petrovanu I. , Antohe S. Neuroanatomie Clinica , Editura EditDan, Iai 1999

90.Petrovanu I., Cozma N. Anatomia sistemului nervos central, Litografia I.M.F. Iai, 1989. 91. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P,et al. Initial imaging assessment of severeblunt trauma. Intensive Care Med 2001 92.Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull base. In: Thumfart WF. Surgical Approaches in

Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme Medical; 1999 93. Poletti PA, Wintermark M, SchnyderP, et al. Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation). Eur Radiol 2002; 94.Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and results. Neurosurg Focus. May 15 2003 95. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface degloving approach. Laryngoscope. 1988

34

96.Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, Cardenas D. The reliability and validity of pain interference measures in persons with spinal cord injury. J Pain 2006 97.Riou B. Le traumatisme grave. Vittel;2002. 98.Rdulescu A., Ortopedia chirurgical, Volumul II, Editura Medical, Bucuresti, 1957 99. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 1993. 100. Rouviere H. Anatomie Humaine Descriptive et

Topographique, Mason 1932 101. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body

and temporal bone. Neurosurgery. 1996 102. SALMOCHI JF une nouvelle approche des manipulations

vertbrales : la "tensgrit" 25me colloque de vertbrothrapie et de mdecinemanuelle-ostopathie de Lyon 20 mai 2006 103. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second

Edition, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988 104. SOLOMONOW M et coll the ligamentomuscular stabilizing

system of the spine.Spine 1998 105. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery. In Chordoma and Chondrosarcoma. 5th ed. Elsevier, Phildelphia: 2004. 106. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE

Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg. Dec 1994 107. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura

Medicala , 1988
35

108. 109.

Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. Gh. Asachi, Iai 2001 Sinelnikov R.D. Atlas of human anatomy, vol. III The

science of the nervous system, sense organs and endocrine glands, Mir Publishers, Moscova, 1990. 110. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of

Anatomy. 1995 111. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of

olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg. 1993 112. Stengel D, Bauwens K, RademacherG, et al. Association

between compliance with methodological standards of diagnostic research and reported test accuracy: metaanalysis of focused assessment of US for trauma. Radiology 2005 113. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability

Estimates for the Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon, Nevada, and Risks Near Other U.S. Military Aviation Facilities. Environmental Health Perspectives 114. 115. Sundaresan N, Shah JP. Head Neck Surg. 1988 Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnois Imaging Terminassian A, Bonnet F, Guerrini P,et al.Carotid artery

Intervention, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999 116.

injury: value of Doppler screening in head injured patients Ann FrAnesth Reanim 1992; 117. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull

Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997 118. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. The practice of

neurosurgery, Williams & Wilkins Publisher, Baltimore, 1997

36

119.

Tolonen J, Grnblad M,Virri J. Basic fibroblast growth factor

immunoreactivity in blood vessels and cells of disc herniations. Spine 1995 120. US Department of Health and Human Services, Centers for

Disease Control and Prevention. (2005). Role of DES Cohort Study Retrieved Jan. 31, 2005. 121. Virri J, Grnblad M, Savikko J et al. Prevalence, morphology,

and topography of blood vessels in herniated disc tissue. Spine 1996 122. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten

yearsexperience withradical combined craniofacial resection of malignant tumors of theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968 123. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial Varna A., Chiurgie si ortopedie pediatric, Editura Didactic si Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique

surgery. Laryngoscope. Mar 1991 124. Pedagogic, Bucuresti, 1984 125. cranio-encephalique ,Vigot ,1991 126. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and

neck cancer.N Engl J Med. 1993 127. Ylinen, J et co, Active Neck Muscle Training in the Treatement

of Chronic Pain in Women, JAMA, 2003 128. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of Youmans ,Winn R. i col. -Neurological Surgery SaundersYoumans J. R. Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W.

Anatomy 2000 129.

Philadelphia,4th edition 1997 130.

B. Saunders Company, Philadelphia, 1994.

37

38