Sunteți pe pagina 1din 33

TRAUMATISMELE

VERTEBRO-MEDULARE

TVM
Definiţie
Traumatismele vertebro-medulare (TVM)
sunt traumatismele coloanei vertebrale care se
soldează cu lezarea măduvei spinării.
Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei
agresiuni asupra măduvei spinării, care
compromite total sau parţial funcţiile acesteia
(motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă)
Etiopatogenie
38,50%

24,50%
21,80%

7,20% 7,90%

Accidente Violenţă Căderi Accidente Alte


rutiere sportive cauze
Mecanisme de producere
Indirect
Hiperflexia
Hiperextensia
Rotaţia coloanei
Compresiunea verticală (în ax),
Înclinarea laterală
Forfecarea
Direct
În contextul TVM leziunea medulară
se constituie prin următoarele
mecanisme:
Forţe care acţionează direct asupra măduvei, prin
intermediul părţilor osoase, ligamentelor, discurilor
vertebrale sau corpurilor străine. Se adaugă şi efectul
de tracţionare a măduvei, în unele situaţii. Aceste
forţe pot determina contuzia, dilacerarea sau
secţionarea măduvei.
Ischemie, prin întreruperea aportului vascular, ca
urmare a leziunilor vasculare asociate sau a
compresiunii vaselor de aport, urmată de necroza
medulară.
Hemoragie, în măduvă sau în jur, cu constituirea de
hematoame compresive.
Mecanismele traumatice care duc la
constituirea TVM
Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forţei
traumatice, care acţionează:
Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc
fracturi, tasări, luxaţii, leziuni discale.
Asupra măduvei spinării, prin natura lor mecanică, constituindu-
se compresiuni acute, inclusiv secţionări sau compresiuni cronice,
datorate modificărilor canalului vertebral, când măduva suferă o traumă
lentă, insidioasă.
Mecanisme traumatice secundare, care acţionează la distanţă de
momentul traumei iniţiale şi care duc la agravarea tabloului patologic.
Printre acestea se numără ischemia, modificările metabolismului
neuronal cu activarea glicolizei anaerobe şi acumulare de metaboliţi
acizi în exces, modificări ale membranei celulare cu modificarea
activităţii pompei Na/K dependente, a potenţialului de membrană şi cu
acumularea de ioni de calciu intracelular.
Fractura Jefferson
Fractura bilaterală a arcului posterior al
atlasului datorită unei lovituri directe,
cu aplicare verticală la nivelul capului,
la 4 pacienţi.
Mecanismul constă în apăsarea capului
pe coloana vertebrală, cu comprimarea
atlasului între condilii occipitali şi axis.
Acest tip de fractură se produce cel mai
frecvent prin precipitare cu aterizare pe
vertex. Cele mai slabe puncte ale
arcurilor posterioarea ale atlasului sunt
şanţurile arterelor vertebrale, iar când
fracturile se produc în aceste puncte
fragmentele osoase sunt aruncate în
afară.
Fracturile procesului odontoid
Fractura procesului odontoid
se poate produce la unirea
jumătăţilor superioară şi
inferioară (tipul I), la baza
procesului odontoid (tipul II)
sau la bază cu extindere în
corpul vertebral (tipul III).
Fracturile care se produc la
baza procesului odontoid sunt
cele mai frecvente şi pot
cauza întreruperea aportului
sangvin al acestuia, ceea ce
duce la lipsa de consolidare a
fracturii.
Fractura spânzuraţilor

Această fractură constă


în avulsia lamelor
vertebrei C2, cu
deplasarea corpului
vertebral C2 pe corpul
vertebral C3. Este
leziunea caracteristică
spânzurării judiciare.
Diagnostic clinic
Leziuni medulare complete, în care sub
nivelul leziunii nu mai este păstrată nici o
funcţie.
Leziuni medulare incomplete, care sunt
definite ambiguu, însă în practică sunt
suspectate atunci când sub nivelul leziunii
se poate decela, chiar la un nivel minim,
activitate motorie sau senzitivă.
Leziuni incomplete
Sindromul cervical antero-medular
se datorează comprimării porţiunii
anterioare a măduvei. Aceasta
cauzează leziuni la nivelul
tracturilor corticospinale
(piramidale) şi spinotalamice, cu
paralizie şi pierderea sensibilităţii
dureroase, termice şi tactile
protopatice sub nivelul leziunii, dar
cu prezervarea parţială a
sensibilităţii tactile epicritice şi
proprioceptive, care este transmisă
prin cordoanele posterioare
Leziuni incomplete
Sindromul centro-medular
în leziunile cervicale survenite pe
un teren degenerativ, în prezenţa
unui canal vertebral îngustat.
Leziunea medulară este localizată
central, cu severitatea maximă la
nivelul tracturilor situate mai spre
centru, care inervează membrele
superioare. Există o disproporţie
între deficitul motor la nivelul
membrelor superioare, care este
mai pronunţat, şi cel de la nivelul
membrelor inferioare. Deficitul
senzitiv este de obicei minim, deşi
pot să apară frecvent modificări
nesistematizate.
Leziuni incomplete
Sindromul Brown-Séquard
se datorează hemisecţiunii
măduvei spinării, de exemplu
prin înjunghiere, însă poate să
apară, rar, şi în cazul contuziilor.
Apare paralizia membrelor sub
nivelul leziunii, homolateral,
alături de pierderea sensibilităţii
dureroase, termice şi tactile
protopatice sub leziune,
heterolateral
Leziuni incomplete
Sindromul de coadă de cal

leziuni nervoase date de traumatisme


sub nivelul vertebrei L2, se
caracterizează prin paralizie flască
areflexivă, tulburări de sensibilitate şi
afectare vegetativă digestivă şi
urinară. Leziunile complete la acest
nivel au un prognostic mai
nefavorabil decât cele la un nivel
superior, deoarece în cazul celor din
urmă persistă beneficiul relativ al
integrităţii inervaţiei locale, chiar fără
control central.
Diagnosticul topografic
C1-C4 (plexul cervical): muşchii profunzi ai
regiunii cervicale, diafragm (prin nervul
frenic).
C5-T1 (plexul brahial): muşchii centurilor
scapulare şi ai membrelor superioare.
T2-T12: distribuţie metamerică prin nervii
intercostali şi subcostali, inervează
musculatura trunchiului.
T7-L1: muşchii peretelui abdominal.
L1-L4 (plexul lombar, alături de o ramură din
S3) şi L5-S3 (plexul sacrat, alături de o
ramură din L4): muşchii bazinului şi ai
membrelor inferioare.
Rădăcinile lombo-sacrate L2-S5 (coada de
cal): musculatura membrelor inferioare;
inervaţia vegetativă a rectului, vezicii
urinare, organelor genitale.
Diagnosticul imagistic

Radiografia simplă
Computer tomografia
Rezonanţa magnetică
Mielografia
Radiografia simplă
Computer tomografia
Rezonanţa magnetică
Atitudine terapeutică
Obiectivele generale

Prevenirea agravării leziunilor


medulare
• Reducerea şi stabilizarea leziunilor
osoase şi disco-ligamentare
• Prevenirea complicaţiilor care rezultă
de pe urma traumatismului medular
• Reabilitarea
Tratamentul la locul accidentului
În fazele iniţiale, tratamentul TVM constă într-o serie de măsuri
care trebuie luate la locul accidentului, care au o importanţă
esenţială în evoluţia ulterioară a cazului şi care trebuie să fie duse
la îndeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din
vedere faptul că TVM poate fi asociat cu traumatism toracic,
abdominal, cerebral sau al membrelor, într-un context
politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rândul lor pericol
vital şi care trebuie rezolvate.
În prezenţa unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să
vizeze îndepărtarea factorilor cu risc vital şi stabilizarea funcţiilor
vitale. Ţinând cont de principiul care susţine că “orice traumatizat
are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, aceste măsuri ar
fi necesare în toate situaţiile. Faptul că cca. 25 % din TVM suferă
o agravare neurologică până la sosirea
Tratamentul la locul accidentului

Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să


se facă cu maximă atenţie pentru a evita
producerea unor noi leziuni.
Flexia coloanei trebuie evitată.
Trebuie de asemenea aplicat un guler
temporar (Schantz) dacă leziunea este
situată la nivel cervical.
Tratament
Hipotensiunea şi hipoventilaţia
Insuficienţa respiratorie poate să necesite oxigenoterapie şi asistare
ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilataţie
periferică cu umplerea patului vascular periferic şi hipotensiune.
Tratamentul trebuie deci să includă utilizarea diverselor soluţii pentru
creşterea volumului intravascular, substanţelor alfa adrenomimetice şi
atropinei intravenos; se indică de asemenea aşezarea pacientului în poziţie
Trendelenburg.
Trebuie acordată o atenţie deosebită temperaturii corporale – pacientul cu
TVM este poichiloterm şi va tinde să atingă temperatura mediului ambiant.
Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenţia urinei, deşi
ulterior cateterizarea intermitentă poate deveni preferabilă.
Profilaxia trobozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare Trebuie să se
încerce transportarea pacientului la un centru specializat în primele 6-8 ore
posttraumatic.
Indicaţiile generale ale intervenţiei
chirurgicale
Agravarea deficitului neurologic este o indicaţie
absolută care necesită intervenţie de urgenţă dacă o
leziune compresivă este demonstrată de investigaţiile
RMN sau CT.
Pacienţii care au o leziune neurologică parţială, cu
conservarea distală a unor funcţii neurologice. O
leziune deschisă, prin înjunghiere sau împuşcare,
trebuie explorată pentru a extrage corpii străini şi
fragmentele osoase şi pentru a repara dura mater,
dacă este posibil.
Cea mai frecventă indicaţie pentru intervenţia
chirurgicală este necesitatea stabilizării coloanei
vertebrale.
Obiectivele intervenţiei chirurgicale

Înlăturarea factorilor compresivi


Restabilirea alinierii şi stabilităţii coloanei
Reducerea riscului de infecţie
Favorizarea măsurilor de recuperare
Fractură de odontoidă tip II fixată
cu şuruburi în axul odontoidei
Luxaţie C5-C6, instabilă, fixată
prin abord anterior cu şuruburi şi
plăcuţă.
Fixare transpediculară a coloanei
lombare.
Complicaţiile tratamentului
neurochirurgical
Accentuarea sau producerea deficitului
neurologic, cea mai de temut complicaţie, care
poate să apară în urma unor manevre incorect
executate sau lipsite de indicaţie
Instabilitatea persistentă a coloanei vertebrale, ca
urmare a stabilizării defectuoase
Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR
Complicaţiile generale ale intervenţiei
chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infecţiile
locale, care pot disemina în întregul sistem nervos
central, infecţiile şi dehiscenţa plăgii operatorii.
Alte măsuri în tratamentul leziunilor
medulare
Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi,
diuretice, barbiturice şi agonişti ai opiaceelor endogene.
Deşi nu există un beneficiu demostrabil, unele unităţi
utilizează încă glucocorticoizi şi diuretice pentru a trata
edemul medular.
Studii clinice au arătat că metilprednisolonul în doze
foarte mari determină o îmbunătăţire mică dar
semnificativă a capacităţii neurologice, cu condiţia ca
administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg /
kilogram corp (kgc), în primele 8 ore de la producerea
TVM, pe parcursul a 15 minute, urmând ca administrarea
să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / oră, pentru
următoarele 23 de ore.
Măsuri generale
Atenţia sporită la starea generală şi la statusul metabolic sunt
esenţiale după traumatism

Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale

Tratamentul complicaţiilor urinare

Suport psihologic

Îngrijirea tegumentelor

Îngrijirea membrelor
SCIWORA
SCIWORA