TRAUMATISME VERTEBROMEDULARE (TVM)

1.ISTORIC
- TVM constituie un fenomen larg rspndit n toat lumea i n toate timpurile.
- Ele au constituit o preocupare constant pentru:
o medicii din toate timpurile aa cum o dovedesc dovezile scrise din antichitate
o vindectorii din timpurile biblice
o artitii Evului Mediu i ai Renaterii care au pictat scene biblice

------------------------------------------------------------------------------------------------1----------------------------------------------------------------------------------------

FRAGMENT DIN PAPIRUSUL EDWIN-SMITH

Fragment din papirusul Edwin-Smith n care este descris un caz de TVM

------------------------------------------------------------------------------------------------2----------------------------------------------------------------------------------------

TVM N PALEOLITIC
Traumatismele i bolile degenerative sunt cele mai frecvente afeciuni observate pe resturile
scheletelor excavate n diferite pri ale lumii.
Cea mai veche fractur cunoscut din preistorie este cea a unui schelet vechi de 34.000 de ani
(paleoliticul mediu cnd omul de Neandertal dispare), descoperit n Germania.

Fotografia vertebrelor L3-L4 care prezint o fuziune osoas pe partea dreapt i o cifoz de
20-300 secundar unei fracturi prin impactare a corpului vertebral L4: A-vedere lateral
dreapta i B- vedere anterioar (Weber i col, 2004)
------------------------------------------------------------------------------------------------3----------------------------------------------------------------------------------------

TVM N PICTURI

Lucrare anonima din sec. al XII-lea: Vindecarea unui olog de ctre Sf. Petru
------------------------------------------------------------------------------------------------4----------------------------------------------------------------------------------------

Pieter Bruegel (1525-1569) Fight between Carnival and Lent

------------------------------------------------------------------------------------------------5----------------------------------------------------------------------------------------

Karel Dujardin (1626-1678) St. Paul Healing the Cripple

------------------------------------------------------------------------------------------------6----------------------------------------------------------------------------------------

2. EPIDEMIOLOGIE
TVM prin consecinele devastatoare are impact asupra pacientului, familiei, societii n
general.
Un mare numr de persoane sufer de TVM ca urmare a accidentelor de circulaie,
cderilor, agresiunilor. n cazul unor traumatisme grave, victimele decedeaz nainte de a
ajunge la spital.
Pacienii cu TVM sunt extrem de vulnerabili la unele complicaii evitabile:
o escare
o dificulti urinare
o nepenirea articulaiilor

------------------------------------------------------------------------------------------------7----------------------------------------------------------------------------------------

 Incidena:
- SUA
o 30-50 cazuri / 1 milion ajung n via la spital
o +20 cazuri / 1 milion decedeaz la spital
- Marea Britanie
o 19 cazuri / 1 milion (1/2 sunt TVM cervicale)
- Frana:
o 20 cazuri / 1 milion

Prevalena: 721 cazuri / 1 milion populaie

- n SUA:
o 250.000 persoane paralizate dup TVM
o 200.000 traumatisme vertebrale n fiecare an
din care 10-15% cu leziuni medulare

------------------------------------------------------------------------------------------------8----------------------------------------------------------------------------------------

 Vrsta:
sunt, n general, o afeciune a persoanelor tinere
55% din TVM apar la persoane cu vrsta cuprins ntre 15 i 30 ani
(supravieuitorii triesc aprox. 40 de ani n scaun cu rotile)
Sexul:
mai mult de 80% din victimele TVM sunt brbai
Costul:

ngrijirii pacienilor cu TVM n SUA: 4 miliarde dolari / an

500.000 dolari pentru un pacient de 50 de ani cu leziune incomplet
3.000.000 dolari pentru un pacient de 25 de ani tetraplegic
+ 60.000 dolari /an reprezentnd pierderile salariale

------------------------------------------------------------------------------------------------9----------------------------------------------------------------------------------------

3. ETIOLOGIA
Cauzele TVM
Accidente rutiere
Cderi
Agresiuni
Accidente sportive
Altele

SUA
43,0%
18,8%
19,0%
11,1%
8,1%

Japonia
43,7%
41,8%
5,4%
7,4%

------------------------------------------------------------------------------------------------10----------------------------------------------------------------------------------------

Leziuni asociate TVM

Fracturi

29,3%

Pierdere de cunotin

28,2%

TCC

11,5%

Pneumo/Hemotorax

17,8%

Plex brahial

1,3%

Nervi periferici

1,2%

Amputaii

0,6%

Arsuri

0,5%

------------------------------------------------------------------------------------------------11----------------------------------------------------------------------------------------

TVM NU SUNT NTOTDEAUNA EVIDENTE !

UN TVM SE SUSPECTEAZ N CAZ DE:
- accident rutier
- cdere/aruncare de la nlime
- politraumatism dup un accident
- accident cu pierdere de cunotin
- dup traumatism pacientul acuz:
- dureri de spate sau gt
- tulburri de sensibilitate: furnicturi, amoreli
- nu poate urina

------------------------------------------------------------------------------------------------12----------------------------------------------------------------------------------------

4. RAPEL ANATOMIC
n lobul frontal exist diferite regiuni motorii care particip n proporii diferite n constituirea
tractului corticospinal.

AMS arie motorie suplimentar

AMC arie motorie cingulat
PMD arie premotorie dorsal
PMV arie premotorie ventral
M1 cortex motor primar

------------------------------------------------------------------------------------------------13----------------------------------------------------------------------------------------

REEAUA MOTORIE CORTICAL

Fiecare arie are caracteristici funcionale distincte.
Fiecare arie mparte cu celelalte arii anumite funcii.
Ariile motorii sunt interconectate.
ntr-un act motor complex, multe arii motorii sunt recrutate.
AMS arie motorie suplimentar
AMC arie motorie cingulat
PMD arie premotorie dorsal
PMV arie premotorie ventral
PF arie prefrontral
M1 cortex motor primar
PA arie parietal

------------------------------------------------------------------------------------------------14----------------------------------------------------------------------------------------

LOCALIZAREA MEDULAR A DIFERITELOR TRACTURI

------------------------------------------------------------------------------------------------15----------------------------------------------------------------------------------------

LOCALIZAREA MOTONEURONILOR PENTRU DIFERII MUCHI

------------------------------------------------------------------------------------------------16----------------------------------------------------------------------------------------

REPREZENTARE SCHEMATIC A ARCULUI REFLEX SPINAL

------------------------------------------------------------------------------------------------17----------------------------------------------------------------------------------------

VERTEBRE CERVICALE. REPERE ANATOMICE

------------------------------------------------------------------------------------------------18----------------------------------------------------------------------------------------

VERTEBRE TORACALE. REPERE ANATOMICE

------------------------------------------------------------------------------------------------19----------------------------------------------------------------------------------------

VERTEBRE LOMBARE. REPERE ANATOMICE

------------------------------------------------------------------------------------------------20----------------------------------------------------------------------------------------

VASCULARIZAIA VERTEBRELOR

------------------------------------------------------------------------------------------------21----------------------------------------------------------------------------------------

5.EXAMINAREA PACIENTULUI CU TVM

5.1 PRIMA EXAMINARE
ABC = ESTE PRIORITATEA PRIMEI EXAMINRI
AIRWAY
Pacientul va fi pus n poziie supin neutr, cu coloana n linie cu corpul
Se observ:
dificulti respiratorii (obstrucie, aspiraie)
se ascult: respiraie zgomotoas, stridor
se caut corpi strini n gur, deformarea gtului
Se face:

ndeprtarea corpilor strini din gur, faringe

aspiraie oral
pip naso-faringian sau orofaringian
intubaie nasotraheal dac este necesar

------------------------------------------------------------------------------------------------22----------------------------------------------------------------------------------------

Atenie:
Nu hiperextinde gtul. Folosete tehnica ridicrii brbiei
Mobilizeaz ct mai puin coloana cervical
NB: n leziunile cervicale, n timpul INT poate apare bradicardie i stop cardiac. Pentru a
reduce riscul acestor complicaii:
- preoxigenare
- hiperventilaie
- anestezie local (spray)
- Atropin 0,3 mg/0,6 mg

------------------------------------------------------------------------------------------------23----------------------------------------------------------------------------------------

RESPIRAIA (BREATHING)
n TVM cervicale i toracice superioare nervii intercostali sunt paralizai.
n TVM cervicale nalte (C3, 4, 5) poate fi paralizat frenicul diafragma.
Pacienii nu au reflexul de tuse.
Funcia respiratorie se deterioreaz prin:
- oboseala muchilor neinervai
- trauma toracic
- reinerea secreiilor
- distensia abdominal
- ascensiunea leziunii spinale
Observaie se caut:
- prezena, profunzimea i frecvena respiraiilor
- asimetria toracelui
- respiraii paradoxale
- respiraie superficial cu scderea SaO2 n ciuda oxigeno-terapiei
- capacitatea vital scade gradat
- semne de aspiraie
------------------------------------------------------------------------------------------------24----------------------------------------------------------------------------------------

 Se face:
- monitorizarea continu a nivelelor SaO2
- se menine SaO2 95%
- se umidific oxigenul
- monitorizarea regulat a gazelor sangvine
- fizioterapie precoce, frecvent, inclusiv tehnici de tuse asistat
- radiografii de torace iterativ
- aspiraie traheal la nevoie
- traheostomie

------------------------------------------------------------------------------------------------25----------------------------------------------------------------------------------------

CIRCULAIA
ocul spinal este rspunsul corpului la pierderea brusc a controlului simpatic.
Clinic apare hipotensiune (TA sistolica 80-90) i bradicardie (puls: 45-60/min).
Se face:
monitorizarea TA
menine TA sistolic la 90-100 mm Hg
menine diureza la > 30 ml/or
administreaz fluide i.v fr a supraperfuza
- edem pulmonar
- insuficien cardiac
substane inotrope, pentru a menine TA
- Dopamin
prinde o linie venoas central

monitorizarea EKG (bradicardie)

Atropin 0,3-0,6 mg, in bolus i.v. dac
pulsul < 40/min
NB:
1. Rspuns vaso-vagal apare n caz de
schimbarea poziiei corpului
aspiraie traheal
trecerea unei sonde naso-gastrice
2. Aritmiile se pot datora contuziei cardiace
n caz de traumatisme toracice
3. n caz de aspiraie prin traheostom, pre i
post aspiraie administreaz O2 100%
pentru a diminua rspunsul vagal i
hipoxia

------------------------------------------------------------------------------------------------26----------------------------------------------------------------------------------------

5.2. EXAMINAREA NEUROLOGIC A PACIENILOR CU LEZIUNI

VERTEBROMEDULARE
Noiuni:
Nivelul neurologic: segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie normal,
senzitiv i motorie, pe ambele pri ale corpului. Este recomandabil stabilirea, pe fiecare
parte a corpului, dreapta i stnga, a nivelului motor i a nivelului senzitiv.
Nivelul senzitiv: segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal,
pe ambele pri ale corpului. Se determin prin examinarea neurologic a unui punct
senzitiv cheie la fiecare din cele 28 dermatoame de pe partea dreapt i cea stng a
corpului.
Nivelul motor: segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii, cu funcia motorie normal
pe ambele pri ale corpului. Se determin prin examinarea neurologic a unui muchi cheie
la fiecare din cele 10 miotoame de pe partea dreapt i cea stng a corpului.

------------------------------------------------------------------------------------------------27----------------------------------------------------------------------------------------

5.2.1. TIPURI DE LEZIUNI

- LEZIUNE COMPLET (50% din cazuri)
sub nivelul leziunii funcia motorie i senzitiv este complet pierdut
- SINDROAME MEDULARE INCOMPLETE (50% din cazuri)
sub nivelul leziunii funcia senzitiv i/sau motorie este parial pierdut.
Deficitele neurologice sunt variabile.
- SINDROAME DISCOMPLETE
Sunt clinic complete, dar neurofiziologic incomplete
Exist dovezi electro-fiziologice de influen cerebral rezidual asupra funciei
mduvei spinrii situat sub leziune
Aproximativ 20-25% din sindroamele clinic complete pot fi clasificate ca
neurofiziologic discomplete

------------------------------------------------------------------------------------------------28----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNE COMPLET:
- funcia senzitiv i motorie este absent la segmentul sacrat cel mai de jos.
Forme de leziune complet:
Tetraplegie: deteriorarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive la segmentele
cervicale ale mduvei spinrii datorit unei leziuni a elementelor neurale din canalul
medular.
Paraplegie: deteriorarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive la segmentele
toracice, lombare sau sacrate ale mduvei spinrii secundar leziunii elementelor neurale din
canalul medular.

------------------------------------------------------------------------------------------------29----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNE INCOMPLET:
- exist o conservare parial a funciilor senzitive i motorii sub nivelul
neurologic, incluznd i segmentul sacrat cel mai de jos.
La acest nivel (S4, S5):
Senzaia sacrat se refer la senzaia de la nivelul jonciunii cutaneo-mucoase anale ct
i senzaia anal profund.
Testarea funciei motorii se face prin sesizarea contraciei voluntare a sfincterului anal
extern la examinarea digital.

------------------------------------------------------------------------------------------------30----------------------------------------------------------------------------------------

Forme de deteriorare neurologic incomplete:

Se pstreaz funcia senzitiv dar nu i cea motorie sub nivelul neurologic, pn la
segmentul S4-S5.
Se pstreaz funcia motorie sub nivelul neurologic, iar majoritatea muchilor cheie sub
nivelul neurologic au un grad muscular mai mic de 3:
0= paralizie total
1= contracie palpabil sau vizibil
2 = micare activ, amplitudinea micrii este complet cu eliminarea gravitaiei.

Funcia motorie se pstreaz sub nivelul neurologic, iar majoritatea muchilor cheie de
sub nivelul neurologic au un grad mai mare de 3:
3 = micare activ, amplitudinea micrii complet mpotriva gravitaiei
4 = micare activ, amplitudinea micrii complet mpotriva unei rezistene moderate.
5 = normal; micare activ, amplitudinea micrii complet mpotriva unei rezistene
complete.

Zona de conservare parial se refer la acele dermatoame i miotoame situate caudal

fa de nivelul neurologic i care rmn parial inervate. Trebuie nregistrat numrul
exact de segmente afectate n acest fel pe ambele laturi ale corpului. Termenul se
folosete numai n cazul traumatismelor complete.
------------------------------------------------------------------------------------------------31----------------------------------------------------------------------------------------

5.2.2. EXAMINAREA NEUROLOGIC

Examinarea neurologic a unui pacient cu leziune medulovertebral se va concentra asupra
celor dou componente, senzitiv i motor, urmrind:
determinarea nivelurilor senzitive i neurologice.
stabilirea unor scoruri care s caracterizeze funcia senzitiv i motorie.
determinarea tipului de traumatism (complet, incomplet).
Atenie !
n primele ore/zile nivelul neurologic se poate schimba.
Leziunea se poate extinde cu 1-2 nivele, prin extinderea zonei ischemice perilezionale

------------------------------------------------------------------------------------------------32----------------------------------------------------------------------------------------

Examinarea senzitiv
Se testeaz sensibilitatea:
-tactil
-dureroas
0-absena sensibilitii
1-hipo, hiperstezie
2-sensibilitate normal
NE neevaluabil

------------------------------------------------------------------------------------------------33----------------------------------------------------------------------------------------

Elemente necesare
Testarea sensibilitii se face prin atingere uoar cu vat i prin neparea cu un ac cu
gmlie, n urmtoarele puncte cheie:
Punctele cheie T3 - T11 se examineaz la nivelul liniei medio-claviculare.
C2 - protuberana occipital
C3 - fosa supraclavicular
C4 - partea superioar a articulaiei acromio-claviculare
C5 - partea lateral a fosei antecubitale
C6 - degetul mare de la mn
C7 - degetul mijlociu
C8 - degetul mic

------------------------------------------------------------------------------------------------34----------------------------------------------------------------------------------------

T1 - partea ulnar a fosei antecubitale.

T2 - vrful axilei
T3 - al 3-lea spaiu intercostal
T4 - al 4-lea spaiu intercostal (linia bimamelonar)
T5 - al 5-lea spaiu intercostal
T6 - al 6-lea spaiu intercostal (nivelul apendicelui xifoid).
T7 - al 7-lea spaiu intercostal
T8 - al 8-lea spaiu intercostal
T9 - al 9-lea spaiu intercostal
T10 - al 10-lea spaiu intercostal (ombilic)
T11 al 11-lea spaiu intercostal
T12 mijlocul ligamentului inghina1

------------------------------------------------------------------------------------------------35----------------------------------------------------------------------------------------

L1 - jumtatea distanei ntre T12 i L2

L2 - mijlocul coapsei, pe faa anterioar
L3 - condilul femural medial
L4 - maleola tibial medial
L5 - partea dorsal a piciorului n dreptul
metatarsului
S1 clci - partea lateral
S2 - fosa poplitee, pe linia median
S3 - tuberozitatea ischiatic
S4/5 - zona perianal

------------------------------------------------------------------------------------------------36----------------------------------------------------------------------------------------

 Se testeaz n mod necesar sfincterul anal extern prin introducerea degetului

examinatorului n canalul anal. Senzaia perceput de pacient va fi cotat ca prezent sau
absent (DA sau NU).
Elemente opionale
simul poziiei
se recomand testarea unei articulaii la fiecare extremitate:
o degetul arttor
o halucele, att n dreapta ct i n stnga
durerea profund
Se vor cota dup scala: absent, deteriorat, normal.

------------------------------------------------------------------------------------------------37----------------------------------------------------------------------------------------

5.2.3. Examinarea neurologic motorie

Elemente necesare
Se testeaz muchii cheie; n cele 10 perechi de miotoame, n partea dreapt i stng.
Fora lor va fi cotat dup scala descris anterior.
C5 = flexorii cotului (biceps, brahial)
C6 =extensorii pumnului (extensor carpii radialis longus i brevis)
C7 = extensorii cotului (triceps)
C8 = flexorii degetelor (flexor digitorum profundus), pn la degetul mijlociu.
T1 = abductorii degetului mic (abductor digiti minimi)
L2 = flexorii oldului (iliopsoas)
L3 = extensorii genunchiului (cvadriceps)
L4 = flexorii dorsali ai gleznei (tibialis anterior)
L5 = extensorii lungi ai degetelor de la picioare (extensor hallucis longus)
S1= flexorii plantari ai gleznei (gastrocnemius, soleus)
------------------------------------------------------------------------------------------------38----------------------------------------------------------------------------------------

 Se va testa sfincterul anal extern, pe baza contraciilor din jurul degetului examinatorului.
Se coteaz ca fiind prezente sau absente.
Elemente opionale
Se va testa fora (normal, slab, absent) a muchilor:
diafragma
deltoidul
tendonul popliteu lateral

------------------------------------------------------------------------------------------------39----------------------------------------------------------------------------------------

Scorul motor ASIA

Schema ASIA/IMSOP (American Spinal Injury Association i International Medical Society
of Paraplegia):
Rdcina Muchii implicai

Aciunea

C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1

Flexia cotului
Extensia pumnului
Extensia cotului
Flexia falanga 3, deget 3
Abducia degetului mic
Flexia oldului
Extensia genunchiului
Dorsiflexia gleznei
Extensia halucelui
Flexia plantar a gleznei
Total

Biceps, brahial anterior

Radial
Triceps
Flexor comun profund
Abductorul degetului mic
Psoas iliac
Cvadriceps
Gambier anterior
Extensor propriu haluce
Triceps sural

Scor (0-5)
Dreapta Stnga

Schema ASIA permite caracterizarea nivelului i a extensiei leziunii.

------------------------------------------------------------------------------------------------40----------------------------------------------------------------------------------------

- clasificarea ASIA a leziunilor mduvei spinrii dateaz din 1982

- denumirea actual oficial este:

International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injuries

------------------------------------------------------------------------------------------------41----------------------------------------------------------------------------------------

SCALA DE DETERIORARE ASIA (fosta scal Frankel)

- se refer la completitudinea leziunii:
Clasificare Definiie

A.

Complet: Absena funciei senzitive i motorii n segmentele sacrate

B.

Senzitiv incomplet n segmentele sacrate

C.

Motor incomplet, majoritatea muchilor cheie sub nivel sunt gradai ca < 3

D.

Motor incomplet, majoritatea muchilor cheie sub nivel sunt gradai ca > 3

E.

Normal: Funcia senzitiv i motorie este normal. Reflexele sfincteriene normale.

------------------------------------------------------------------------------------------------42----------------------------------------------------------------------------------------

PAI N CLASIFICARE
Clasificarea pacienilor cu TVM se face dup urmtorul algoritm:
1. Se determin nivelele senzitive pe partea dreapt i pe cea stng
2. Se determin nivelele motorii pe partea dreapt i pe cea stng.
Not: n regiunile n care nu exist miotom pentru a fi testat, se presupune c nivelul motor este
acelai ca i nivelul senzitiv.
3. Se determin nivelul neurologic: este cel mai de jos nivel n care funcia motorie i cea senzitiv
este normal pe ambele pri i este nivelul superior motor i senzitiv determinat n paii 1 i 2.
4. Se determin dac leziunea este complet sau incomplet (regiunea sacral intact)
Dac:
- contracia anal voluntar = absent i
- scorul senzitiv S4-S5 = 0 i
- senzaie anal = absent

leziunea este complet

n celelalte cazuri este incomplet.

------------------------------------------------------------------------------------------------43----------------------------------------------------------------------------------------

5. Se determin gradul scalei de afectare ASIA , ASIA impairment score (AIS)

Leziunea este complet ? DA: AIS = A
NU
Leziunea motorie este incomplet ? NU: AIS = B
DA
Cel puin punctele din muchii cheie de sub nivelul
neurologic sunt de grad mai mare sau egal cu 3
NU
AIS = C

DA
AIS = D

Dac funciile senzitiv i motorie sunt normale n toate segmentele: AIS = E

------------------------------------------------------------------------------------------------44----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------45----------------------------------------------------------------------------------------

5.2.4. EXAMINAREA REFLEXELOR

1. Reflexele cutanate abdominale
a. Reflexul abdominal superior
Inervaie: nervii intercostali T7-T8.
b. Reflexul abdominal mijlociu
Inervaie: nervii intercostali T9-T11.
c. Reflexul abdominal inferior
Inervaie: nervii intercostali T12, n. ilioinghinal i n. iliohipogastric.

------------------------------------------------------------------------------------------------46----------------------------------------------------------------------------------------

2. Reflexul bulbocavernos (S3-S4):

ciupirea glandului -> contracia muchiului bulbocavernos
3. Reflexul anal (S3-S5)
zgrierea tegumentului din jurul orificiului anal -> contracia
sfincterului anal extern
4. Reflexe patologice n leziuni medulare -Reflexul de tripl flexie apare la excitaii cutanate ale membrului inferior
Reflexele patologice apar n leziuni medulare vechi.
Nivelul superior la care se mai obin astfel de reflexe de automatism
medular reprezint nivelul inferior al compresiunii medulare.

------------------------------------------------------------------------------------------------47----------------------------------------------------------------------------------------

-Semnul Beevor - cnd pacientul ridic capul prin flectarea gtului, dac muchii
abdominali inferiori (sub T9) sunt mai slabi dect cei superiori, ombilicul se va mica
n sus. Orienteaz asupra nivelului leziunii.

------------------------------------------------------------------------------------------------48----------------------------------------------------------------------------------------

-Priaprismul n leziuni medulare cervicale nalte

------------------------------------------------------------------------------------------------49----------------------------------------------------------------------------------------

5.3. EXAMINAREA GENERAL

Inspecia spatelui arat:

- dilacerare
- escoriaie
- edem
Palparea spatelui poate arta:
- sensibilitate dureroas
- o posibil treapt la nivelul apofizelor spinoase
- nealinierea apofizelor spinoase

------------------------------------------------------------------------------------------------50----------------------------------------------------------------------------------------

6. FIZIOPATOLOGIA TVM
- LEZIUNE PRIMAR:
- este produs de lovitura traumatic iniial a mduvei cauzat de fracturi
vertebrale i de deplasarea oaselor i a altor structuri
- LEZIUNE SECUNDAR:
Cascada de evenimente distructive induse de traumatism care apar dup insulta iniial.
- modificri ale fluxului sangvin
- eliberare excesiv de neurotransmitori
- invazia cu celule ale sistemului imun creaz inflamaie
- radicalii liberi atac celulele nervoase
- autodistrugerea celulelor nervoase prin apoptoz
se soldeaz cu leziuni necrotice n tracturile din substana alb medular, unde tot
mai muli axoni sunt lezai, ducnd la o deaferentare crescut a mduvei
sublezionale i la agravarea deficitelor neurologice
n afara simptomelor rezultate din ntreruperea tracturilor de substan alb pot
exista i simptome datorate lezrii substanei cenuii de la nivelul umflturii
cervicale sau lombare
------------------------------------------------------------------------------------------------51----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNEA PRIMAR
- o lovitur brusc produce fractura sau luxaia vertebral
- fragmentele de os dislocate, materialul discal, sau ligamentele produc rupturi ale esutului
mduvei spinrii:
- seciunea axonilor
- ruperea membranelor neuronale
- ruperea vaselor sangvine hemoragie
- n cteva minute mduva se umfl la nivelul leziunii

- ntreruperea fluxului sanghin

- ntreruperea oxigenului necesar esutului nervos

------------------------------------------------------------------------------------------------52----------------------------------------------------------------------------------------

- TA scade ca urmare a pierderii capacitii de autoreglare prin ntreruperea fluxului simpatic

i predominarea tonusului vagal

- ocul spinal
apare n jumtate din cazurile de TVM
este direct legat de mrimea/severitatea leziunii
clinic
o paralizie sub nivelul leziunii
o areflexie sub nivelul leziunii
o reflex bulbocavernos absent

------------------------------------------------------------------------------------------------53----------------------------------------------------------------------------------------

Trauma fizic iniial declaneaz o cascad de evenimente celulare i biochimice care:

- ucid neuronii
- desprind axonii din teaca de mielin
- declaneaz un rspuns inflamator din partea sistemului imun

extinderea ariei de distrucie medular i mresc dizabilitatea pacientului.

------------------------------------------------------------------------------------------------54----------------------------------------------------------------------------------------

EVENIMENTE CELULARE DECLANATE DE TRAUMA FIZIC

ASUPRA MDUVEI SPINRII

------------------------------------------------------------------------------------------------55----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNEA SECUNDAR
1. Modificri ale fluxului sanghin
Imediat dup leziune este o reducere a FS la nivelul leziunii
Dup 5 minute de la leziune
- vasele din substana cenuie ncep s fie neetane
- celulele care formeaz BHE se umfl reducerea FS
Combinaia
- leaking (pierdere)
- swelling (umfltur)
- sluggish (vscozitate)
scderea:
- O2 moarte neuronal
- substane nutritive
Dup 1 or, autoreglarea TA dispare scderea:
TA
Pulsului
------------------------------------------------------------------------------------------------56----------------------------------------------------------------------------------------

2. Eliberarea excesiv de neurotransmitori

- Glutamatul este un neurotransmitor excitator, folosit de celulele nervoase din mduv
pentru a stimula activitatea neuronilor.
- Cnd celulele sunt lezate, aria lezional este inundat de glutamat
- Excitotoxicitatea este un proces distructiv al:
- neuronilor
- oligodendrocitelor

------------------------------------------------------------------------------------------------57----------------------------------------------------------------------------------------

3. Invazia cu celule ale sistemului imun creaz inflamaia

- Cnd BHE este rupt, celulele sistemului imun care n mod normal circul n snge
invadeaz esutul din jur i declaneaz un rspuns inflamator:
acumulare de fluid
influx de celule imune
o neutrofile
o celule T
o macrofage
o monocite
primul pas: expresia moleculelor de adeuziune a celulelor endoteliale care
interacioneaz cu leucocitele din sngele circulant

------------------------------------------------------------------------------------------------58----------------------------------------------------------------------------------------

Neutrofilele apar dup 12 ore de la leziune i rmn cca 1 zi.

Elibereaz:
- proteaze- lezeaz celulele endoteliale i cresc permeabilitatea vascular
- specii de oxigen reactiv = neurotoxine distrugere neuronal
- citokine (TNF-)
activeaz microglia
lezeaz neuronii i oligodendrocitele
Celulele T apar dup 3 zile de la leziune

n esutul neinjuriat ele omoar celulele infectate i regleaz rspunsul imun

n esutul lezat funcia lor nu este deplin cunoscut

Macrofagele i monocitele intr n scen dup celulele T i preiau detritusurile

celulare.
------------------------------------------------------------------------------------------------59----------------------------------------------------------------------------------------

Efecte pozitive ale rspunsului imun:

lupt contra infeciei

cur terenul de detritusuri

------------------------------------------------------------------------------------------------60----------------------------------------------------------------------------------------

Efecte negative ale rspunsului imun:

elibereaz citokine (molecule mesager ale rspunsului imun) care exercit o influen
malign asupra activitii neuronilor
Exemple:
a) microglia
- rspunde la semnalele citokinelor i se transform n celule asemntoare macrofagelor
- nglobeaz detritusuri celulare
- ncepe s produc propriile citokine proinflamatorii
- care stimuleaz i recruteaz alte microglii, amplificnd rspunsul imun
b) leziunea stimuleaz astrocitele s exprime citokine astrocite reactive. Acestea particip
la formarea esutului cicatriceal n mduva spinal.
Metilprednisolonul suprim activitatea celulelor imune.
Este un factor proapoptotic mu neuroprotector.
------------------------------------------------------------------------------------------------61----------------------------------------------------------------------------------------

4. Radicalii liberi atac celulele nervoase

Inflamaia accelereaz producia de radicali liberi (forme foarte reactive ale moleculelor de
oxigen).
RL sunt produi secundari ai metabolismului celular normal, care, n mduva normal, nu
au efecte duntoare.
n mduva injuriat i inflamat este o supraproducie de RL.
RL
- atac membranele celulare, modificnd structura chimic
- transform factorii protectori (factori naturali de cretere i supravieuire) n ageni
distructivi.

------------------------------------------------------------------------------------------------62----------------------------------------------------------------------------------------

5. Autodistrugerea celulelor nervoase

Neuronii mor dup traum
- ca rezultat direct al traumei
- ca rezultat al apoptozei (numit i suicid celular)
- dureaz zile sptmni dup injurie
- ajut corpul s se debaraseze de celulele btrne i bolnave, fcndu-le s se
retracte
- detritusurile celulare sunt nglobate n celulele macrofage din jur
- apoptoza ucide oligodendrocitele din aria lezat (formeaz mielina din jurul
axonilor)
Mielina este desprins de pe axonii intaci din cile ascendente i descendente adiacente ceea
ce afectez odat n plus capacitatea mduvei spinrii de a comunica cu creierul.
------------------------------------------------------------------------------------------------63----------------------------------------------------------------------------------------

Efectele finale ale leziunii secundare:

- crete aria lezional din mduva spinal
- neuronii sunt:
- dezvelii de mielin
- deconectai de creier
- celulele gliale formeaz cicatricea care creaz o barier n faa axonilor care pot regenera i
reconecta

------------------------------------------------------------------------------------------------64----------------------------------------------------------------------------------------

7. LEZIUNI ALE MDUVEI SPINRII

Stabilirea nivelului leziunii necesit cunoaterea relaiei dintre elementele osoase ale
canalului rahidian i mduva spinrii i nervii rahidieni.
Relaia Chippault:
- pentru a determina segmentul medular care exist n dreptul unei vertebre:
de la C2 la T10 la numrul apofizei spinoase se adaug cifra 2.
la nivelul T11, T12 si L1 se afl ultimele 11 segmente medulare (L1-L5, S1-S5, Co1)
- conul medular se termin la aduli ntre L1 i L2.
Leziunile traumatice ale mduvei spinrii pot fi complete sau incomplete.

------------------------------------------------------------------------------------------------65----------------------------------------------------------------------------------------

7.1.COMOIA MEDULAR

Comoia mduvei spinrii poate avea tabloul clinic al unei mielopatii transverse complete,
care se remite spontan n 24-78 de ore de la traumatism.
Se presupune c debutul imediat i remiterea rapid a deficitului neurologic se datoreaz
unei tulburri funcionale a membranei axonale, fr alterarea integritii ei structurale.

------------------------------------------------------------------------------------------------66----------------------------------------------------------------------------------------

7.2.OCUL SPINAL
Apare n perioada iniial dup traumatism
La pacienii cu TVM la sau deasupra T6
Dureaz ore cteva sptmni
Se datoreaz pierderii brute a inervaiei supraspinale printr-o transseciune medular
acut sau leziune sever
Sub nivelul leziunii se instaleaz:
- paralizie flasc i areflexie
- toate formele de sensibilitate sunt pierdute
- pierderea funciei autonomice, a inervaiei simpatice n special - manifestare prin:
hipotensiune
bradicardie
hiperemie
piele cald
retenie urinar cu incontinen prin supraplin
------------------------------------------------------------------------------------------------67----------------------------------------------------------------------------------------

 n formele severe apare ocul neurogenic:

hipotensiune arterial susinut
bradicardie
ocul persist cel mai frecvent pn la 24 de ore, rareori mai mult (sptmni).
Dup remiterea ocului apar:
durere radicular la nivelul leziunii
paralizie spastic cu hiperreflexie, sub nivelul leziunii
golirea reflex a vezicii urinare apare dup cteva sptmni

------------------------------------------------------------------------------------------------68----------------------------------------------------------------------------------------

7.3.TRANSSECIUNEA COMPLET SAU MIELOPATIA TRANSVERS

Sindromul de transseciune complet se caracterizeaz prin:
- pierderea funciei motorii voluntare
- pierderea tuturor formelor de sensibilitate sub nivelul leziunii

------------------------------------------------------------------------------------------------69----------------------------------------------------------------------------------------

 Se datoreaz ntreruperii:
- anatomice a mduvei spinrii
- funcionale a mduvei spinrii din cauza compresiunii sau/i ischemiei
Se asociaz frecvent cu ocul spinal, n primele 24 de ore.
Dac dup aceast perioad nu apare nici o ameliorare, paralizia motorie i pierderea
sensibilitii sub nivelul leziunii vor fi permanente i se va instala spasticitatea i
hiperreflexia i golirea reflex a vezicii urinare.
n faza cronic apar:
escare
spasme involuntare ale muchilor flexori
contractur n flexie
probleme urinare cronice.

------------------------------------------------------------------------------------------------70----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNILE INCOMPLETE
Leziunile incomplete sunt reprezentate de
- sindromul Brown-Sequard,
- sindromul medular central,
- sindromul medular anterior,
- sindromul medular posterior.

------------------------------------------------------------------------------------------------71----------------------------------------------------------------------------------------

7.4.SINDROMUL BROWN- SEQUARD SAU

SINDROMUL DE HEMISECIUNE MEDULAR
Este rezultatul unui traumatism penetrant sau al compresiei epidurale medulare.

b.
a.
a. Imagine axial T1-RM a mduvei spinrii, b. Aspect anatomo-patologic

------------------------------------------------------------------------------------------------72----------------------------------------------------------------------------------------

 tulburri de
sensibilitate
termoalgezic, prin
leziunea tractului
spinotalamic.

paralizie motorie,
prin lezarea tractului
corticospinal,
tulburri de
sensibilitate profund,
prin leziunea coloanei
posterioare

------------------------------------------------------------------------------------------------73----------------------------------------------------------------------------------------

 Sensibilitatea tactil este pstrat deoarece o parte din aceasta este vehiculat prin
coloana posterioar ipsilateral (calea direct, nencruciat), iar alt parte prin tractul
spinotalamic anterior controlateral.

Toate deficitele sunt sub nivelul leziunii.

------------------------------------------------------------------------------------------------74----------------------------------------------------------------------------------------

7.5.SINDROMUL MEDULAR CENTRAL

Apare la pacienii cu stenoz de canal vertebral, congenital, nsoit de diverse grade de
stenoz ctigat (hipertrofie de ligament galben), n urma unor micri de hiperextensie
a gtului.
Hiperextensia coloanei cervicale este sugerat de leziuni ale feei sau frunii:escoriaii.
Simptomele i semnele clinice sunt similare celor de siringomielie:
- pareza extremitilor superioare, predominent distal
- membrele inferioare sunt mai puin afectate
- tulburri de sensibilitate sub nivelul leziunii: parestezii
- disfuncii sfincteriene: retenie urinar
Sindromul este produs de leziuni contuzive medulare, hematomielie.
Revenirea este gradat, fr ca intervenia chirurgical s fie necesar. Repausul la pat i
imobilizarea n guler moale sunt suficiente.
------------------------------------------------------------------------------------------------75----------------------------------------------------------------------------------------

7.6.SINDROMUL MEDULAR ANTERIOR SAU

AL ARTEREI SPINALE ANTERIOARE
Se datoreaz infarctului n teritoriul medular vascularizat de aceast arter. Artera poate fi
oclus sau comprimat printr-o eschil dislocat din corpul vertebral sau printr-o hernie
discal traumatic.
Pacienii au
- paraplegie,
- tulburri de sensibilitate termoalgezic cu pstrarea sensibilitii tactile i
mioartrokinetice, care sunt vehiculate de cordoanele posterioare.
Cnd cauza este una compresiv, trebuie intervenit chirurgical imediat.

------------------------------------------------------------------------------------------------76----------------------------------------------------------------------------------------

7.7.SINDROMUL MEDULAR POSTERIOR

Sindromul medular posterior este un sindrom medular rar, produs de o contuzie cervical
posterioar.
Se manifest prin:
- durere i parestezii sub forma unei senzaii de arsur care iradiaz de la gt,
umeri, brae, trunchi
- pareza discret a membrelor superioare

------------------------------------------------------------------------------------------------77----------------------------------------------------------------------------------------

7.8.SINDROMUL DE CON MEDULAR

Apare n fracturi la nivelul jonciunii toracolombare
Se caracterizeaz prin :
- anestezie n perineu
- retenie urinar
- paralizie flasc a membrelor inferioare
- impoten
- pacienii nu acuz nici o durere
n faza cronic se instaleaz spasticitate, hiperreflexie, Babinski.

------------------------------------------------------------------------------------------------78----------------------------------------------------------------------------------------

7.9.SINDROMUL DE COAD DE CAL

Se produce prin leziuni situate sub spaiul discal L1-L2: HDL nalte, fracturi cominutive,
fracturi-luxaii, tumori.
Se caracterizeaz prin:
- anestezie n ea
- disfuncii sfincteriene
- durere radicular
- deficitele motorii sunt variabile n funcie de rdcinile nervoase
afectate
Deficitele motorii lipsesc n sindromul de coad de cal tip inferior n care sunt afectate
rdcinile sacrate inferioare.

------------------------------------------------------------------------------------------------79----------------------------------------------------------------------------------------

8. INVESTIGATII RADIOLOGICE
8.1.RADIOGRAFIA VERTEBRAL
Este investigaia cea mai la ndemn n leziunile coloanei vertebrale cervicale.
Incidene:
o lateral
o anteroposterior (AP)
o anterioposterior cu gura deschis: pentru evidenierea odontoidei
o lateral n flexie i extensie: descoper instabilitatea spinal
Limitri radiografie simpl:
o nu evideniaz leziunile traumatice de la nivelul jonciunii craniocervicale si
cervicotoracice
pentru a evidenia clar jonctiunea C7- T1 trebuie ca un asistent s trag n jos
braele pacientului sau acesta s fie pus n poziia nnottorului
o radiografia poate s nu aib claritate i s subestimeze extensia leziunii

------------------------------------------------------------------------------------------------80----------------------------------------------------------------------------------------

 radiografie normal va demonstra curburile coloanei (lordoza cervical i lombar) i

alinierea normal

------------------------------------------------------------------------------------------------81----------------------------------------------------------------------------------------

Radiografia de coloan cervical este obligatorie n situaiile:

- vrsta 65 ani
- cdere de la 1 m / 5 scri
- ncrcare axial a capului
- coliziune ntre vehicule cu vitez > 100 km/h, ejecia din main cu rsturnare i
coliziune ntre vehicule cu motor
coliziune ntre biciclete
- parestezii n extremiti
Radiografia de coloan cervical nu este indicat n situaiile:
- coliziune uoar ntre autovehicule
- pacientul st pe scaun n camera de gard
- se poate deplasa
- durere cervical cu debut tardiv
- absena sensibilitii pe linia median a coloanei cervicale

------------------------------------------------------------------------------------------------82----------------------------------------------------------------------------------------

Semnele instabilitii spinale:

o
o
o
o
o
o
o
o

translaia a dou vertebre adiacente > 3,5 mm

angulaie segmentar > 110 msurat pe radiografia de profil
lrgirea asimetric a spaiului interspinos, sugestiv de leziuni ligamentare posterioare
disruperea apofizelor
fractur faetar
separarea lamelor
nealinierea pediculilor
nealinierea apofizelor spinoase

Asimetria sau ngustarea spaiului intervertebral combinat cu subluxaia vertebrei poate

nsemna ruperea discului i posibila lui herniere n canalul vertebral.

------------------------------------------------------------------------------------------------83----------------------------------------------------------------------------------------

8.2.TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CT-scan este examenul preferat n cazul suspiciunii de fracturi vertebrale, clinice sau
radiografice.
Utilitate:
o detalii referitoare la canalul rahidian i foramenul vertebral
o determinarea gradului de compromitere a canalului rahidian de ctre fragmentele de
os retropulsate dintr-o fractur vertebral.
Imaginile CT trebuie obinute n fereastra de os.
Limitele examenului CT constau n :
o neevidenierea mduvei spinrii, a leziunilor ligamentoase i chiar a herniilor discale
dac nu se folosete substan de contrast (mieloscan).
o nu evideniaz ntotdeauna o fractur de apofiz spinoas fr deplasare, de apofiz
transvers, fracturi ale apofizelor articulare.

------------------------------------------------------------------------------------------------84----------------------------------------------------------------------------------------

8.3.MIELOSCANUL SAU MIELO-CT

Util n detectarea:
o Avulsiilor de rdcini nervoase
o Pseudomeningocelelor

o Dilacerrilor durale.
o Compresiilor extrinseci ale mduvei, edemului medular.

Limitri
o Nu se face n caz de:
presiune intracranian crescut
hipersensibilitate la substana de contrast
prezena crizelor n antecedentele bolnavului.
------------------------------------------------------------------------------------------------85----------------------------------------------------------------------------------------

8.4.IRM
Evideniaz:
o patologia acut, intrinsec a mduvei spinrii: edemul, contuzia, hematomul
o sechelele unor leziuni traumatice a mduvei: mielomalacia i siringomielia
o esuturile moi paravertebrale, discurile, ligamentele

Pacienii cu deficite neurologice, dar fr anomalii pe radiografie sau CT, sunt candidai
pentru examenul IRM.
------------------------------------------------------------------------------------------------86----------------------------------------------------------------------------------------

 Difereniaz leziunile medulare fr indicaie operatorie (contuziile medulare) de cele cu

indicaie operatorie: hematom epidural, eschile retropulsate, hernie de disc traumatic.
Imaginile RM sunt ponderate n T1 i T2, i se fac n plan axial i sagital:
o T1-IRM arat bine rdcinile nervoase
o T2-IRM evideniaz edemul i hemoragia din mduv, i leziunile
ligamentare, care apar n hipersemnal
o STIR evideniaz edemul osos; prezena lui (hiperintensitate) arat c
fractura este recent
Contraindicat la pacienii cu:
o pacemakere
o pompe medicale implantate
o stimulatoare nervoase
o clipuri anevrismale din generaia veche
o fragmente feroase de glon

------------------------------------------------------------------------------------------------87----------------------------------------------------------------------------------------

8.5.ANGIOGRAFIA N REZONAN MAGNETIC

Evideniaz:
leziunile vasculare de la nivel cervical:
o diseciile de arter vertebral , carotid

------------------------------------------------------------------------------------------------88----------------------------------------------------------------------------------------

 ATENIE:
Nu orice pacient traumatizat necesit o investigaie radiologic extensiv. Selectarea
acestor investigaii trebuie fcut pe baza unei examinri clinice minuioase.
Trebuie menionat faptul c, la copii, n special pn la vrsta de 9 ani, pot exista leziuni
medulare traumatice n absena unor anomalii radiografice evideniate pe radiografia
simpl sau CT scan. IRM demonstreaz contuzia sau infarctul medular, ruptura
meningeal.
Sindromul SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality) este atribuit
elasticitii crescute a ligamentelor spinale i ale esutului moale paravertebral, care exist
la populaia de vrst pediatric.

------------------------------------------------------------------------------------------------89----------------------------------------------------------------------------------------

9. LEZIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE

9.1. FRACTURI CERVICALE
9.1.1.FRACTURILE DE ATLAS
Fracturile de atlas reprezint 4-15% din
fracturile coloanei cervicale
Clasificare:
- A: fracturi ale arcului anterior
- B: fracturi ale arcului posterior
- C: fracturi simple ale masei laterale
- D: fracturi cominutive ale masei laterale
- E: fractur multipl (n 4 pri) a atlasului
(fractur Jeffeson)
- F-G: fractur n dou pri
anteroposterior a inelului atlasului

------------------------------------------------------------------------------------------------90----------------------------------------------------------------------------------------

Radiografie de odontoid, prin gur, arat c intervalul atlanto-dentar (IAD) drept este
mai mic dect cel stng, dar relaia C1-C2 este anatomic.
Asimetria IAD este o variant normal a diametrului transvers al maselor laterale ale C1.
Poate apare i n rotaia capului pacientului.

------------------------------------------------------------------------------------------------91----------------------------------------------------------------------------------------

n leziuni ale arcului atlasului una sau ambele mase laterale depesc n lateral masele
laterale ale axisului.

a.

b.
Fracturi de atlas: a- radiografie de odontoid, prin gur, arat c masa lateral dreapta a atlasului o depeste pe
cea a axixului i b- imagine CT n plan axial arat fractura inelului atlasului.
------------------------------------------------------------------------------------------------92----------------------------------------------------------------------------------------

9.1.2.FRACTURI ALE VERTEBREI C2 (AXIS)

A) Fracturile de odontoid
Reprezint aproximativ 55% din toate fracturile axisului.
Clasificare (Anderson i DAlonzo, 1974):
o fractura de tip I prin vrful dintelui, prin avulsia ligamentului alar. Sunt
fracturi rare i stabile.

------------------------------------------------------------------------------------------------93----------------------------------------------------------------------------------------

o fractura de tip II linia de fractur este la baza dintelui.

deplasri >6 mm la indivizi >60 ani, au mari anse de neuniune prin

imobilizare extern.
Hadlei i col. (1998) au descris fractura de odontoid tip II A care are ataat
de odontoid un fragment din corpul axisului.
fractura este instabil i necesit intervenie chirurgical deoarece rata de
neuniune prin imobilizare extern este de 75%.

Fractur odontoid tip II cu alunecarea anterioar (a),

posterioar (b), a dintelui

------------------------------------------------------------------------------------------------94----------------------------------------------------------------------------------------

o fractura de tip III este similar cu fractura de tip II cu excepia faptului c

linia de fractur se continu n jos n corpul vertebrei C2.
Pentru fuziune este suficient imobilizarea extern.

------------------------------------------------------------------------------------------------95----------------------------------------------------------------------------------------

B) Fractura spnzuratului (hangman) este o fractur bilateral prin pars interarticularis

asociat cu spondilolistezis. Se produce prin hiperextensia cervical.

a.
b.
Fractura spnzuratului evideniat pe o reprezentare schematic (a) i pe o radiografie de
profil a coloanei cervicale (b)

------------------------------------------------------------------------------------------------96----------------------------------------------------------------------------------------

Fractura spnzuratului la nivel C2 evideniat pe radiografia de profil a coloanei cervicale i

pe imaginea axial CT
- descris de Wood-Jones n 1913

------------------------------------------------------------------------------------------------97----------------------------------------------------------------------------------------

C) Fracturi diverse includ fractura de lam, de apofiz spinoas, de apofiz transvers, de

faete articulare sau de corp vertebral, mas lateral, pedicul, fractur unilateral de pars
interarticularis. Sunt fracturi non-odontoide, non-hangman.

Imaginea CT-scan axial evideniaz o fractur de mas lateral dreapt

------------------------------------------------------------------------------------------------98----------------------------------------------------------------------------------------

9.1.3.FRACTURI CERVICALE SUBAXIALE

Clasificare dup mecanismul de producere:
- leziuni prin compresie
o fractura "wedge" indus de flexie
o fractura "burst" indus de ncrcarea axial
o fractura arcului posterior indus de extensia coloanei
- leziuni prin distragere
o luxaia articulaiilor faetare, uni sau bilateral
o leziuni ale discului vertebral induse de extensie

------------------------------------------------------------------------------------------------99----------------------------------------------------------------------------------------

 n aprecierea acestor leziuni este important a fi familiar cu msurtorile normale ale

coloanei cervicale pe radiografiile laterale i cu domeniul normal de micare observat la
un nivel segmentar.
Domeniul de micare normal este de :
8-15 grade n flexie extensie
6-10 grade n aplecare lateral
5-10 grade n rotire axial
O subluxaie a unui corp vertebral < 3,5 mm este stabil.

------------------------------------------------------------------------------------------------100----------------------------------------------------------------------------------------

1. Fractura "wedge" sau "teardrop"

rezult din hiperflexie
este instabil
se asociaz adesea cu semne neurologice (tetraplegie).
Radiologic apare:
un mic fragment osos desprins din partea anteroinferioar a corpului vertebral, vizibil pe
radiografiile de profil. Dac nu exist leziuni osoase asociate aceasta este o fractur prin
avulsie, prin traciunea exercitat de ligamentul longitudinal anterior, fractur care nu
produce instabilitate.
fractur n plan sagital prin corpul vertebral, evideniat de radiografia de fa.
cifoz anterioar.
leziunea articulaiei faetare.
edemul esutului moale paravertebral

------------------------------------------------------------------------------------------------101----------------------------------------------------------------------------------------

Radiografii de coloan cervical profil ce evideniaz o fractur teardrop

------------------------------------------------------------------------------------------------102----------------------------------------------------------------------------------------

B
A
Fractur teardrop evideniat de radiografie anteroposterioar a coloanei cervicale (mrirea distanei
interpedicular) (A) i de imagine axial CT (B): fractur n plan sagital prin corpul vertebral

------------------------------------------------------------------------------------------------103----------------------------------------------------------------------------------------

2. Fractura cominutiv ("burst") este produs de o compresiune vertical i se asociaz cu

semne neurologice. Structurile ligamentare nu sunt lezate.

Imagine anatomopatologic a unei fracturi cominutive

------------------------------------------------------------------------------------------------104----------------------------------------------------------------------------------------

Radiografie a coloanei cervicale evideniaz o fractur cominutiv a corpului vertebral

------------------------------------------------------------------------------------------------105----------------------------------------------------------------------------------------

3. Leziunile compresive n extensie

nu se asociaz cu semne neurologice.
uneori poate apare sindromul medular central

------------------------------------------------------------------------------------------------106----------------------------------------------------------------------------------------

B
C
Radiografie lateral (A i B) i imagine RM n plan sagital (C) a coloanei cervicale arat
lrgirea anterioar a spaiului discal, ct i edem al esutului moale prevertebral

------------------------------------------------------------------------------------------------107----------------------------------------------------------------------------------------

4. Fractura luxaia articulaiilor faetare

Flexia minor poate produce subluxaie.

Radiografie profil a coloanei cervicale evideniaz subluxaia C5/C6 cu cifoz i lrgirea distanei
dintre apofizele spinoase

------------------------------------------------------------------------------------------------108----------------------------------------------------------------------------------------

 Flexia sever poate produce luxaia i blocarea unei faete articulare.

Flexia i rotaia produc blocarea unilateral a faetelor

Radiografie profil a coloanei cervicale evideniaz luxaia anterioar a corpului vertebral C4/C5

------------------------------------------------------------------------------------------------109----------------------------------------------------------------------------------------

a.

b.

c.

Radiografie anteroposterioar (a) a coloanei cervicale evideniaz nealinierea apofizelor

spinoase 3 i 4, deplasate la dreapta fa de cele subiacente.
Imaginea axial CT (b) arat luxaia i blocarea faetei articulare drepte.
Radiografie profil (c) a coloanei cervicale evideniaz luxaia rotatorie C6/C7.
------------------------------------------------------------------------------------------------110----------------------------------------------------------------------------------------

 Hiperflexia produce blocarea bilaterala a faetelor.

a.

b.

Radiografie de profil (a) i imaginea RM n plan sagital (b) a coloanei cervicale arat blocarea articulaiilor faetare
C5/C6 i luxaia C5/C6
------------------------------------------------------------------------------------------------111----------------------------------------------------------------------------------------

 Subluxaie orizontal > 3,5 mm sau o angulaie mai mare de 11 a unui corp vertebral
fa de urmtorul arat o instabilitate ligamentar.

Diferite grade de luxaie a articulaiilor faetare

Reprezentare schematic a unei fracturi-luxaie cervicale

------------------------------------------------------------------------------------------------112----------------------------------------------------------------------------------------

Hiperflexia poate produce ruperea complexului ligamentar posterior fr fractur osoas

asociat.
o Radiografia coloanei cervicale n poziie neutr are aspect normal.
o Leziunea poate fi evideniat de radiografia de profil n flexie extensie, dac se face
nainte de instalarea spasmului muscular sau la 1-2 sptmni de la traumatism.

------------------------------------------------------------------------------------------------113----------------------------------------------------------------------------------------

Semnele radiologice sunt:

- angularea cifotic a coloanei cervicale
- spaiul discal este ngustat anterior i lrgit n partea posterioar
- faetele articulare superioare sunt deplasate anterior i superior (articulaia faetar
este lrgit)

a.
b.
Luxaie C2/C3 prin hiperflexie evideniat pe radiografia de profil (a) i pe imaginea CT sagital (b) a coloanei
cervicale
------------------------------------------------------------------------------------------------114----------------------------------------------------------------------------------------

- lrgirea anormal a spaiului interspinos pe radiografia de profil.

n 25% din cazurile de disclocri bilaterale ale articulaiilor faetare, se produce o rupere i
deplasare a discului intervertebral.

a.

b.

c.

Radiografii ale coloanei cervicale profil (a) i anteroposterioar (b) i imaginea RM n plan sagital
arat luxaia prin hiperflexie C5/C6.

------------------------------------------------------------------------------------------------115----------------------------------------------------------------------------------------

9.1.5.Leziuni de distragere n extensie

Sunt mai puin frecvente i dificil de diagnosticat.
Muli pacieni nu au semne neurologice.
Apar la indivizi mai vrstnici, cu spondiloz cervical.
Ligamentele posterioare sunt indemne.
Leziunea discoligamentar anterioar poate fi revelat pe
scanurile IRM.

Leziune C5-C6 prin mecanism n extensie: reconstrucie sagital RM

ponderat n T2 arat modificri degenerative C3-C6 i spondiloz
cervical i o lrgire anterioar a spaiului discal C5-C6, cu material
discal hiperintens secundar leziunii

------------------------------------------------------------------------------------------------116----------------------------------------------------------------------------------------

9.2.FRACTURI TORACO-LOMBARE
9.2.1. CONCEPTUL COLOANELOR
n ultimii 75 de ani au existat mai multe sisteme de clasificare a acestor fracturi fcute cu
scopul de a ghida planificarea tratamentului: Boehler 1929, Watson-Jones 1931,
Holdsworth 1963.
Watson-Jones a introdus conceptul de "instabilitate", dezvoltat de White i Panjabi (1990)
Holdsworth a introdus conceptul de fractur cominutiv (burst)

Conceptul "coloanelor" a fost sugerat iniial de Kelly i Whiteside n 1968 i dezvoltat de

Roy-Camille 1970 i Denis (1983)

------------------------------------------------------------------------------------------------117----------------------------------------------------------------------------------------

Holdsworth a introdus conceptul arhitectonic cu 2 coloane

coloana anterioar: corp vertebral i disc

coloana posterioar: complex ligamentar posterior
conine: articulaii faetare
ligament supraspinos
ligament intraspinos
ligament galben

------------------------------------------------------------------------------------------------118----------------------------------------------------------------------------------------

Denis a conceput modelul celor 3 coloane ale axului spinal, model care are n general o
bun valoare predictiv a instabilitii fracturilor toracolombare:
1.coloana anterioar este format de jumtatea anterioar a discului i a corpului
vertebral; include ligamentul longitudinal anterior i partea anterioar a inelului
fibros.
2.coloana medie format din jumtatea posterioar a discului, a corpului vertebral;
include ligamentul longitudinal posterior i partea posterioar a inelului fibros.
3.coloana posterioar format din arcul posterior i complexul ligamentelor
posterioare (supraspinos i interspinos, articulaiile faetare i capsula, ligamentul
galben).

------------------------------------------------------------------------------------------------119----------------------------------------------------------------------------------------

MODELUL CU 3
COLOANE

MODELUL CU 2
COLOANE

Reprezentare schematic n plan axial a coloanelor vertebrale

------------------------------------------------------------------------------------------------120----------------------------------------------------------------------------------------

Reprezentare schematic n plan sagital a coloanelor vertebrale

------------------------------------------------------------------------------------------------121----------------------------------------------------------------------------------------

TEORIA CELOR 3 COLOANE (LOUIS, 1977):

1. coloana anterioar: corpi vertebrali + discuri
2. coloana posterioar: pri interarticulare + articulaii faetare + pediculi i lame
Cele 3 coloane sunt unite prin puni orizontale constituite din pediculi i lame.

Reprezentare schematic a celor 3 coloane i a tipurilor de fracturi vertebrale (dup Louis, 1977)

------------------------------------------------------------------------------------------------122----------------------------------------------------------------------------------------

9.2.2.CLASIFICRI
CLASIFICAREA FRACTURILOR DUP BHLER (1929)
- fracturi compresive cu leziunea corpului vertebral
- leziuni prin flexie distracie
- leziuni anterioare datorate fracturii prin compresie
- leziuni posterioare datorate distraciei
- fracturi prin extensie cu lezarea ligamentului longitudinal anterior i posterior
i fractura arcului posterior
- fracturi prin forfecare
- leziuni prin torsiune

------------------------------------------------------------------------------------------------123----------------------------------------------------------------------------------------

 CLASIFICAREA WATSON-JONES:
1.

compresie "wedge" anterioar

2.

dislocaie

3.

fractur dislocaie prin rotaie

4.

leziune prin extensie

5.

fracturi cominutive

6.

fracturi prin forfecare

------------------------------------------------------------------------------------------------124----------------------------------------------------------------------------------------

 CLASIFICAREA DENIS:
a- fracturi compresive afecteaz coloana anterioar
b- fracturi cominutive afecteaz coloana anterioar i medie
c- leziuni prin centur de siguran - afecteaz coloana posterioar i medie
d- fracturi dislocaii lezarea tuturor coloanelor

Tipuri de fracturi vertebrale (dup Denis, 1983)

------------------------------------------------------------------------------------------------125----------------------------------------------------------------------------------------

Fracturile toracolombare pot fi clasificate n:

o minore
o majore

Fracturi minore: afecteaz doar o parte a unei coloane, i nu produc instabilitate prin ele
nsele:
-fractura apofizei transverse: leziunile acestei apofize pot produce leziuni ale plexului
brahial sau lombosacrat, dac sunt localizate la nivelul T1-2 sau L4-5
-fracturi ale procesului articular sau pars interarticularis
-fracturi ale apofizei spinoase.

------------------------------------------------------------------------------------------------126----------------------------------------------------------------------------------------

Fracturile majore:
1.Fracturi prin compresie
se produc prin ncrcarea axial a coloanei vertebrale i afecteaz coloana anterioar.
dac scderea nlimii corpului vertebral este < 50% nu se produc simptome clinice
semnificative.
sunt mai frecvente pe vertebrele osteoporotice.
sunt considerate fracturi stabile.
dac apare o scdere progresiv a nlimii corpului vertebral este indicat vertebroplastia.

Fractur prin compresie a corpului vertebral T1

------------------------------------------------------------------------------------------------127----------------------------------------------------------------------------------------

Fractur prin compresie a corpului vertebral L1

------------------------------------------------------------------------------------------------128----------------------------------------------------------------------------------------

2.Fractura "burst" (cominutiv)

rezult dintr-o ncrcare axial a coloanelor anterioar i medie.
corpul vertebral este despicat sagital, ceea ce face ca distana interpedicular s creasc.
un fragment din partea posterosuperioar a corpului vertebral este retropulsat n canalul
rahidian.
gradul de cominuie al corpului vertebral este variabil.
se pot asocia cu fracturi ale arcului posterior.
fracturile cominutive mai puin severe sunt stabile i, n afara unei imobilizri, nu
necesit intervenie chirurgical.
cnd angulaia i gradul de compromitere a canalului spinal sunt severe, chirurgia este
indicat.

------------------------------------------------------------------------------------------------129----------------------------------------------------------------------------------------

a.

b.

c.
d.
Fractur cominutiv L1 evideniat pe radiografii vertebrale (a i b) i imagini CT (c i d)
------------------------------------------------------------------------------------------------130----------------------------------------------------------------------------------------

a.

b.
Fractur cominutiv de corp vertebral:
a. imagine axial CT
b. reprezentare schematic, de profil, a unei fracturi cominutive de corp vertebral

------------------------------------------------------------------------------------------------131----------------------------------------------------------------------------------------

3.Fractura "Chance" sau fractura prin forfecare-translaional, sau fractura "centurii de

siguran"
este n prezent mai rar, datorit formei centurii care mpiedic flexia corpului n timpul
deceleraiei.
afecteaz coloana medie i posterioar i se nsoete de leziuni abdominale n cazul
fracturii la nivel lombar.
fractura orizontal a corpului vertebral se extinde la elementele osoase posterioare astfel
nct fractura implic cele 3 coloane.
sunt fracturi instabile i necesit decompresie chirurgical a elementelor nervoase i
corectarea alinierii spinale.

------------------------------------------------------------------------------------------------132----------------------------------------------------------------------------------------

Fractura Chance la nivel L2: imagine sagital RM ponderat n T1 arat depresia platoului superior al
corpului vertebral L2 i linie de fractur orizontal care se extinde de la cortexul posterior L2 prin
elementele posterioare

------------------------------------------------------------------------------------------------133----------------------------------------------------------------------------------------

4.Fractura-luxaie
se produce prin disrupia structurilor ligamentare a spaiului discal datorit forelor de
compresie, tensiune i rotaie.
apare o ruptur a arcului posterior care este disconectat de corpul vertebral i deplasat,
asociat cu fractura apofizei transverse, a apofizelor articulare datorit unei componente
rotatorii.
sunt afectate toate cele 3 coloane.

Fractur luxaie

Fractur luxaie T12-L1

leziunile nervoase sunt frecvente.

fractura-dislocaie este instabil i necesit stabilizare chirurgical.
------------------------------------------------------------------------------------------------134----------------------------------------------------------------------------------------

 CLASIFICAREA AO (MAGERL, 1994)

Bazat pe:
- conceptul celor 2 coloane (Holdsworth)
- caracteristicile morfopatologice ale leziunii

------------------------------------------------------------------------------------------------135----------------------------------------------------------------------------------------

Corp vertebral
Fractur

Intact
Separare disc

Elemente
posterioare intacte

Tip A

Leziune posterioar

Transvers

Semne de rotaie
sau translaie

Tip B

Tip C

------------------------------------------------------------------------------------------------136----------------------------------------------------------------------------------------

Patern lezional (schema Magherl, 1994)

tip
Mecanism
cauzator

Grup
Morfologie
Grup
Morfologie
Grup
Morfologie

A
B
C
Compresia
Leziunea celor 2 coloane cu distracia Leziuni prin
coloanei anterioare elementelor anterioare i posterioare rotaia/translaia celor 2
coloane
A1
Wedge
(fractura n ic a corpului
vertebral)
B1
Predomin leziunile
ligamentelor posterioare prin
flexie- distracie
C1
Leziuni de tip A cu rotaie

A2
Split
(despicare, scindare)

A3
Burst
(cominuie)

B2
Predomin leziuni osoase
posterioare prin flexiedistracie
C2
Leziuni de tip B cu rotaie

B3
Predomin leziuni prin
hiperextensie cu disrupie
prin disc
C3
Fractur oblic cu forfecare
rotaional

------------------------------------------------------------------------------------------------137----------------------------------------------------------------------------------------

CLASIFICAREA A.O.
MECANISM

COMPRESIE

COMPRESIUNE CORP
VERTEBRAL

TENSIUNE

TORSIUNE

LEZIUNE ANTERIOAR LEZIUNE ANTERIOAR

I POSTERIOAR CU
I POSTERIOAR CU
DISLOCARE
ROTAIE

------------------------------------------------------------------------------------------------138----------------------------------------------------------------------------------------

TIP A
COMPRESIUNEA
CORPULUI VERTEBRAL

Incomplete
FRACTURI
COMINUTIVE
FRACTURI PRIN
IMPACTARE

FRACTURI PRIN
DESPICARE

Complete

------------------------------------------------------------------------------------------------139----------------------------------------------------------------------------------------

TIP B
LEZIUNEA ELEMENTELOR
ANTERIOARE I POSTERIOARE
CU DISLOCARE

LEZIUNE POSTERIOAR
LEZIUNE
ANTERIOAR

LIGAMENTOAS
Dislocare la nivelul feelor
articulare

OSOAS
Dislocare la nivelul lamei,
pediculului i prii interarticulare

DISCAL
Dislocare la nivelul
discului

------------------------------------------------------------------------------------------------140----------------------------------------------------------------------------------------

TIP C
LEZIUNEA ELEMENTELOR
ANTERIOARE I
POSTERIOARE CU ROTAIE

Fractur rotaional cu
compresiune

Fractur rotaional cu
forfecare
Fractur rotaional cu
dislocare

------------------------------------------------------------------------------------------------141----------------------------------------------------------------------------------------

SEVERITATEA LEZIUNII MORFOPATOLOGICE

A11 A21 A31 B11 B21 B31 C11 C21 C31

A12 A22 A32 B12 B22 B32 C12 C22 C32
A13 A23 A33
B23 B33 C13 C23

------------------------------------------------------------------------------------------------142----------------------------------------------------------------------------------------

A1: Fracturi prin impactare = deformarea corpului vertebral se datoreaz compresiei osului spongios,
mai mult dect fragmentarea
A11: impactarea platoului cu pn la 50
A12: Impactare n ic cu scderea nlimii vertebrale anterioare angulaie > 50
A13: Colapsul corpului vertebral. Scdere simetric a corpului vertebral fr extruzie semnificativ
a fragmentelor
A2: Fracturi prin clivaj = corpul vertebral este despicat n plan coronal sau sagital cu dislocarea
fragmentelor i umplerea defectului cu material discal
A21: fracturi cu clivare sagital
A22: fracturi cu clivare coronal
A23: fracturi cu zdrobirea prii centrale (prins n clete)
A3: Fracturi cominutive = cu fragmente din peretele posterior extruzate n canal
A31: fracturi cu cominuie incomplet (doar din corpul vertebral)
A32: fracturi cu cominuie i clivaj (cominuia unei jumti de vertebr i clivajul restului)
A33: fractur cominutiv omplet (a ntregului corp vertebral)

------------------------------------------------------------------------------------------------143----------------------------------------------------------------------------------------

B1: Predomin leziunea ligamentelor posterioare

B11: asociat cu leziune transvers a discului
B12: asociat cu fracturi tip A a corpului vertebral
B2: Predomin leziunile osoase posterioare
B21: fractur transvers bicolumnal
B22: disrupie posterioar predominant osoas cu ruperea transvers a discului
B23: disrupie posterioar predominant osoas cu fractur tip A
B3: Disrupie anterioar prin disc
B31: hiperextensie-subluxaie
B32: hiperextensie-spondiloliz
B33: dislocare posterioar

------------------------------------------------------------------------------------------------144----------------------------------------------------------------------------------------

C1: Tip A cu rotaie

C11: rotaie cu fractur wedge
C12: rotaie cu fractur split
C13: rotaie cu fractur cominutiv
C2: Tip B cu rotaie
C21: rotaie + tip B1
C22: rotaie + tip B2
C23: rotaie + tip B3
C3: Leziuni prin forfecare rotaional
C31: fractur felie (slice)
C32: rotaie - dislocare

------------------------------------------------------------------------------------------------145----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------146----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------147----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------148----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------149----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------150----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------151----------------------------------------------------------------------------------------

9.2.3. CONCEPTUL DE INSTABILITATE CLINIC

Pierderea capacitii coloanei vertebrale, sub aciunea unei sarcini fiziologice,
de a menine stabilitatea intervertebral ce previne leziunea mduvei spinrii
i a rdcinilor nervoase.
Permite instalarea unei diformiti vertebrale invalidante sau a durerii,
secundar unor modificri structurale.

------------------------------------------------------------------------------------------------152----------------------------------------------------------------------------------------

INSTABILITATEA TORACO-LOMBAR
(DUP WHITE & PUNJABI)
Leziunea elementelor anterioare:

2 puncte

Leziunea elementelor posterioare:

2 puncte

Translaie lateral >2,5mm:

2 puncte

Rotaie sagital >5:

2 puncte

Leziunea mduvei spinrii:

2 puncte

Dislocare costo-vertebral:

1 punct

Scor de minim 5 puncte = INSTABILITATE

------------------------------------------------------------------------------------------------153----------------------------------------------------------------------------------------

10. MANAGEMENTUL PACIENILOR CU T.V.M.

Arta medicinei este de a amuza pacientul n timp ce natura
corecteaz afeciunea.

Voltaire
Dar ... este aceasta adevrat i n cazul TVM ?
------------------------------------------------------------------------------------------------154----------------------------------------------------------------------------------------

10.1.PREVENIA
- este cea mai eficient strategie
- se face prin educaie i legislaie

10.2.LA LOCUL ACCIDENTULUI

Suspiciunea unei leziuni a mduvei spinrii se ridic n urmtoarele situaii:
- traumatism sever
- pacienii traumaizai incontieni (comatoi)
- pacienii cu traumatisme minore care acuz parestezii, paralizii
- priapism
- respiraie abdominal
- durere cervical
leziune medular poate masca alte leziuni sub nivelul ei (leziuni abdominale).

------------------------------------------------------------------------------------------------155----------------------------------------------------------------------------------------

Ce trebuie fcut?
- imobilizarea coloanei pe targa spinal cu sculei de nisip lateral de
coloana cervical
- O2
- meninerea TA
- examen neurologic succint

------------------------------------------------------------------------------------------------156----------------------------------------------------------------------------------------

 Prima prioritate este scoaterea victimei din zona de risc de producere a altor leziuni.
Se face:
1.IMOBILIZAREA
- imobilizarea ei n locul n care se afl, pentru a preveni micarea activ sau pasiv a
coloanei, concomitent cu protecia i meninerea patent a cilor respiratorii.
- victima se aeaz pe o targ spinal, n poziie supin.
- coloana cervical este imobilizat n guler rigid (Philadelphia) sau cu saci de nisip
aezai lateral de coloana cervical i fixai de scndura de imobilizare.

Traumatizat imobilizat pe o targ lung n vederea transportului. Gulerul i targa scurt au

fost folosite n timpul extragerii pacientului. ntregul corp este imobilizat: cap, gt, torace,
abdomen, membrele inferioare.
------------------------------------------------------------------------------------------------157----------------------------------------------------------------------------------------

2. RESUSCITAREA CARDIOPULMONAR (A,B,C).

Cile aeriene i respiraia snt prima prioritate urmat de stabilizarea hemodinamic.
Aspiraia coninutului gastric i ocul snt cele mai frecvente cauze de deces a pacienilor
cu TVM n perioada prespitaliceasc.
TVM pot fi asociate cu hipotensiune i bradicardie, ca rezultat al simpatectomiei
traumatice.
Prin pierderea tonusului autonomic scad att rezistena periferic ct i debitul cardiac.
Efectele sistemice ale ocului neurogenic pot precipita progresiv microcirculaia n
mduva lezat.

------------------------------------------------------------------------------------------------158----------------------------------------------------------------------------------------

A - meninerea patent a cilor aeriene:

prin intubaia oro sau nazotraheal, fr a mobiliza coloana cervical.
se consider c este mai bine a se intuba victima cu un posibil traumatism vertebral de la
nceput, nainte de a apare tulburri respiratorii ulterior, pe durata transportului.

B - oxigenare i ventilaie adecvat.

dac nu este intubat pacientul primete O2 pe canul nazal.

------------------------------------------------------------------------------------------------159----------------------------------------------------------------------------------------

C - meninerea circulaiei
Leziunile medulare se nsoesc de hipotensiune arterial, chiar oc neurogen, bradicardie.
Se trateaz agresiv cu :
- droguri presoare (n caz de hipotensiune): Dopamin
- vagolitice (n caz de bradicardie): Atropin
- soluii cristaloide i coloide. nlocuirea volumic trebuie fcut cu atenie datorit
redistribuiei lichidului, ceea ce poate precipita o insuficien cardiac congestiv i
edemul pulmonar.

------------------------------------------------------------------------------------------------160----------------------------------------------------------------------------------------

n practic:
Se obin dou linii venoase pe care se infuzeaz:
- dopamin
- atropin: 0,3-0,6 mg, n bolus, dac pulsul < 40/min
- fluide, ct este necesar pentru a nlocui pierderile: ser fiziologic sau soluie Ringer
lactat, pentru a menine TA medie la 85 mmHg, TA sistolic 100 mm Hg

------------------------------------------------------------------------------------------------161----------------------------------------------------------------------------------------

Echipa de pe ambulan nu va neglija s obin detalii despre producerea accidentului, de la

victim sau de la alte persoane care au fost de fa, detalii necesare suspicionrii unui
traumatism vertebro-medular sau a altor traumatisme asociate:
-starea de incontien, n leziuni ale scalpului sau craniului sugereaz posibila
existen a unui TVM cervical i mecanismul de producere. Incidena existenei unui
TVM n prezena unui TCC este de aproape 60%.
-o fractur mandibular sugereaz un TVM cervical nalt.
-fracturi de clavicul sau coaste se asociaz cu TVM cervicale joase sau toracale
nalte.
-escoriaii, echimoze n dreptul coloanei vertebrale pot exista deasupra unei fracturi
toracice, toracolombare sau lombare.

------------------------------------------------------------------------------------------------162----------------------------------------------------------------------------------------

10.3.N UNITATEA DE PRIMIRI URGENE (UPU)

Victima este preluat de trauma team al crei obiectiv este:
- salvarea vieii victimei printr-o resuscitare complet
- determinarea naturii i extensiei leziunilor
1. Resuscitarea iniial este continuat.
Pacienii cu insuficien respiratorie sau cu leziuni severe, dac nu au fost intubai,
vor fi intubai i asistai ventilator.
Resuscitarea volumic va fi ghidat de TA, PVC.
2. Se va monta
sond Foley, care previne distensia vezicii urinare, i
un tub nazogastric care previne vrstura i aspiraia sucului gastric (pneumonie de
aspiraie).
3. Se va face un control radiologic iniial, cu un aparat portabil, pacientul fiind meninut pe
targa spinal:
- Radiografia AP a toracelui
- Radiografia AP a abdomenului
- Radiografia de profil a coloanei cervicale
------------------------------------------------------------------------------------------------163----------------------------------------------------------------------------------------

4. Examinarea detaliat a pacientului, general i neurologic:

- plgile vor fi examinate, dezinfectate, pansate
- examenul neurologic al unui pacient traumatizat vertebromedular se face dup
modelul ASIA (American Spinal Injury Association)
- la pacienii cu TCC sau la cei n stare de ebrietate, care nu coopereaz, examinarea
se reduce la urmrirea reflexelor, tonusul sfincterelor, teste de provocare (stimulii
dureroi produc retragerea membrului stimulat).
- pacienii cu leziuni medulare au paralizie muscular i senzitiv sub nivelul leziunii,
ceea ce poate masca o leziune toracic sau abdominal. La acetia se solicit un
examen CT toracic i un lavaj peritoneal.
- n aceleai circumstane, fracturile oaselor lungi pot rmne nediagnosticate.

------------------------------------------------------------------------------------------------164----------------------------------------------------------------------------------------

5. Se completeaz examenul radiologic cu:

- Radiografia de coloan cervical de profil i AP, de la C1 la T1
- Radiografia de odontoid prin gur
- Radiografia de coloan toracal i lombar profil i AP
- Radiografia de pelvis
- Radiografia de membre
Dac aceste radiografii evideniaz o fractur sau luxaie, la nivelul respectiv se va face
un examen CT cu seciuni fine.
n cazul politraumatizailor poate fi necesar un examen CT cranio-cerebral, toracic,
abdominal.
Prioritatea este stabilit n funcie de starea neurologic i stabilitatea hemodinamic a
victimei.
CT scan-ul de craniu i abdomen se obin nti, urmat de CT scan-ul de torace.

------------------------------------------------------------------------------------------------165----------------------------------------------------------------------------------------

6. Managementul medical al leziunii medulare, cu metilprednisolon (MP) n primele 8 ore

de la traumatism:
Se administreaz 30 mg/kg iniial, n bolus i.v., n 15 minute (aproximativ 2 gr la un
pacient de 70 kg ). Dup o pauz de 15 minute se administreaz 5,4 mg/kg/h timp de 23
ore.
Steroizii
30 mg/kg n bolus
apoi 5,4 mg/Kg/h
0-3 ore: timp de 23 ore
3-8 ore: timp de 48 ore
- controversai
- reduc efectele leziunii secundare: peroxidarea lipidic
- cortizonul este factor proapoptotic, nu neuroprotector
- MP suprim activitatea celulelor imune

------------------------------------------------------------------------------------------------166----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.N SECIA DE NEUOCHIRURGIE

n continuare, pacientul cu TVM este preluat de echipa de neurochirurgi care

aplic tratamentul specific leziunilor diagnosticate: reducere, imobilizare extern,
decompresie urmat de stabilizare.

------------------------------------------------------------------------------------------------167----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.1. MANAGEMENTUL FRACTURILOR CERVICALE

A. TRATAMENTUL CONSERVATOR
Indicaii:
Fractur jonciunii toracolombare: T10-L3
Fractur la care cifoza este de 10-15 i deformitatea coronal < 10
- la cifoz local < 10 - reducerea nu este necesar
Fractur tip A i B2 (leziuni stabile i instabile predominant osoase)
Fractur fr leziuni medulare sau multiradiculare
Fractur cu reducerea suprafeei canalare < 50%, fr semne neurologice
Fractur neasociat cu leziuni toracice, politraumatisme
Contraindicaii:
Fractur cu cifoz local >20 i deformitate coronal >10
Fractur complicate cu semne neurologice
Fractur cu instabilitate ligamentar (B1, B3) sau osoas (unele tipuri A1, A2 i A33 i
leziuni rotaionale (tip C)

------------------------------------------------------------------------------------------------168----------------------------------------------------------------------------------------

METOD: ORTEZE SPECIFICE

Guler cervical Philadelphia

Halo-vest

Minerv cervico-toracic

------------------------------------------------------------------------------------------------169----------------------------------------------------------------------------------------

Scopul
- limitarea micrilor segmentului lezat
- scderea sarcinii n coloana vertebral
Guler
Fr. C1 stabil
Fr. odontoid tip I
Fr. C2 non O non H
Fr. C3 izolat

Halo-vest
Fr. C1 stabil
Fr. odontoid tip II, III
Fr. spnzurailor fr deplasare
Fr. C2 non O non H
Fr. C1-C2 cu deplasare O<5mm

Fr. fractur , O odontoid , H hangman

------------------------------------------------------------------------------------------------170----------------------------------------------------------------------------------------

 Imobilizarea extern a coloanei cu guler Philadelphia, halo-vest se face n urmtoarele

situaii:
o Fractura C1 stabil (deplasarea nsumat, n plan coronal, a maselor laterale, mai
mic de 7 mm, intervalul atlas-ondontoid mai mic de 3 mm sau ligamentul transvers
intact pe imaginile RM): guler sau halo-vest
o Fractura de ondontoid:
Tip 1: guler
Tip 2: cu ligament transvers rupt, dar cu deplasare sub 5 mm: halo-vest
Tip 3: halo-vest
o Fractura spnzurailor fr deplasare: halo-vest

------------------------------------------------------------------------------------------------171----------------------------------------------------------------------------------------

o Fracturi C2 non-ondontoid, non-hangman (apofiz spinoas, lam, mas lateral,

corp C2), dac subluxaia C2-C3 este mai mic de 3 mm i dac nu exist dislocare
C1-C3: guler sau halo-vest.
o Fracturi combinate C1-C2, cu ligament transvers intact i deplasare de ondontoid
sub 5 mm: halo-vest.
o Fractur izolat C3: guler.

------------------------------------------------------------------------------------------------172----------------------------------------------------------------------------------------

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL. ALGORITMI I METODE

- DECIZIA ESTE MAI IMPORTANT DECT INCIZIA

- NU SPERA CEEA CE NU ESTE REZONABIL

------------------------------------------------------------------------------------------------173----------------------------------------------------------------------------------------

SCOPURI:
principale
1. reducerea fracturii i a luxaiei
2. stabilizarea segmentelor lezate
3. prevenirea i limitarea leziunii neurologice
secundare
1.corectarea diformitii
2. reabilitarea rapid

------------------------------------------------------------------------------------------------174----------------------------------------------------------------------------------------

ALGORITMI DE TRATAMENT
DISLOCAIE ROTATORIE ATLANTO-AXIAL
Radiografie, CT, IRM

Ligament transvers normal

Ligament transvers rupt

Reducere extern

Ireductibil

Reductibil

ORIF

Imobilizare extern

ORIF

ORIF = reducere deschis i fixare intern (open reduction and internal fixation)

------------------------------------------------------------------------------------------------175----------------------------------------------------------------------------------------

FRACTUR IZOLAT DE ATLAS

Radiografie, CT, IRM

Ligament transvers normal

Deplasare < 7mm

SOMI
Philadelphia

Ligament transvers rupt

Masele laterale deplasate >7mm

sau fractur cominutiv la inseria
ligamentului transvers

Fractur unilateral
de inel sau fractur
arc anterior

Fracturi multiple
de inel sau
fractur arc
posterior

Halo brace

Fuziune L1-L2

Fuziune
occipito-cervical

------------------------------------------------------------------------------------------------176----------------------------------------------------------------------------------------

FRACTURI DE ODONTOID

Tip I

Tip II

Deplasarea dintelui
< 6mm

SOMI sau

Halo brace

Tip III

Deplasarea dintelui
6mm sau
fractur cominutiv (IIa)

ORIF

Halo brace

Halo brace

------------------------------------------------------------------------------------------------177----------------------------------------------------------------------------------------

FRACTURI DE ODONTOID TIP II, INSTABILE

|
Subluxaii ireductibile sau instabile
Dislocaia dintelui 6 mm
|
MRI

Ligament transvers intact

Fixare anterioar cu urub (fig.x1)

Ligament transvers rupt

Fuziune C1-C2
- Fixare C1-C2 cu urub fig. x2
- Gref/filodez C1-C2 fig. x3
- Clamp Halifax) fig. x4

------------------------------------------------------------------------------------------------178----------------------------------------------------------------------------------------

Fig.x1: Fixarea anterioar cu urub a fracturii de odontoid

------------------------------------------------------------------------------------------------179----------------------------------------------------------------------------------------

Fixarea anterioar cu urub a fracturii de odontoid

------------------------------------------------------------------------------------------------180----------------------------------------------------------------------------------------

Fixare posterioar C1_C2 cu urub transarticular

------------------------------------------------------------------------------------------------181----------------------------------------------------------------------------------------

A.

B.

C.
Gref / filodez C1-C2:
A. Gallie
B. Brooks
C. Sontag

------------------------------------------------------------------------------------------------182----------------------------------------------------------------------------------------

Fuziune posterioar cu clamp Halifax

------------------------------------------------------------------------------------------------183----------------------------------------------------------------------------------------

FRACTUR HANGMAN

Tip I
- Nedeplasat
- Minim deplasat

Tip II
- Angulare > 11
- Subluxaie > 4mm
Subluxaie
- ireductibil
- recurent

SOMI
Halo brace

ORIF

Tip III
Faete C2-C3
blocate

Subluxaie
reductibil

Halo

ORIF

------------------------------------------------------------------------------------------------184----------------------------------------------------------------------------------------

FRACTURI CERVICALE SUBAXIALE

ABORD ANTERIOR: decompresie anterioar i artrodez
- discectomie deasupra i dedesubtul corpului vertebral fracturat
- vertebrectomie
- grefon osos ntre plcile cartilaginoase ale corpilor vertebrali adiaceni defectului osos
- fixare rigid cu plac anterioar i uruburi

------------------------------------------------------------------------------------------------185----------------------------------------------------------------------------------------

Fig.1: Abord anterior n fracturi cervicale subaxiale: grefon osos fixat cu plac cu uruburi

------------------------------------------------------------------------------------------------186----------------------------------------------------------------------------------------

ABORDUL POSTERIOR
1. Fixare intern cu plcue i uruburi n masele laterale
Indicaii: dislocaii faetare prin fracturi sau leziuni ligamentare
Contraindicaii:
- osteoporoz
- boli metabolice osoase
- spondilit ankilopoietic
- compresiune anterioar a mduvei spinrii prin:
- fragmente de os
- disc
- esut moale

------------------------------------------------------------------------------------------------187----------------------------------------------------------------------------------------

TIMPII OPERATORI:
- Poziie de decubit ventral
- Incizie pe linie median i scheletizarea elementelor posterioare cu expunerea maselor laterale
- Reducerea dislocaiei prin introducerea unui elevator n articulaia faetar. Dac dislocaia nu
poate fi redus, partea superioar a faetei inferioare este micorat cu drilul apoi dislocaia este
redus

------------------------------------------------------------------------------------------------188----------------------------------------------------------------------------------------

- Plcuele se vor fixa bilateral i simetric

pentru dislocaii la 1 nivel se folosesc plcue cu 2 guri
dislocaii la 2 segmente adiacente sunt fixate cu plcue cu 3 guri
- Plasarea uruburilor n masele laterale se face, dup
Roy-Camille: din centrul masei laterale, orientat anterior i 10 lateral

------------------------------------------------------------------------------------------------189----------------------------------------------------------------------------------------

 Magerl: la 1-3 mm medial de centrul masei laterale, orientat 25 cranial i 25 lateral

------------------------------------------------------------------------------------------------190----------------------------------------------------------------------------------------

- uruburile au 14 mm lungime i 3,5mm

- nchiderea se face n planuri anatomice
- Coloana cervical este imobilizat n guler Philadelphia pentru 3 luni

A.

B.

C.

Fig.1:
Radiografie de profil a coloanei cervicale rat subluxaie C4-C5 (A)
Imagine intraoperatorie arat: plasarea plcuelor (B);
Radiografie de profil a coloanei cervicale, postoperator evideniaz placua i
uruburile i reducerea subluxaiei (C).
------------------------------------------------------------------------------------------------191----------------------------------------------------------------------------------------

2. Filodeza faetelor articulare cervicale

Indicaii generale: -instabilitate postlaminectomie
-instabilitate posttraumatic
Tehnica lui Callahan
- se practic guri cu drilul n faetele inferioare ale vertebrelor ce necesit stabilizare
- srma rsucit se trece prin fiecare gaur de dril i se noad peste o gref osoas din
creasta iliac

------------------------------------------------------------------------------------------------192----------------------------------------------------------------------------------------

A.

B.

C.
Filodeza faetelor articulare

------------------------------------------------------------------------------------------------193----------------------------------------------------------------------------------------

Tehnica lui Cahill: filodez bilateral a faetei la apofiza spinoas

Indicaii: fractura uneia sau ambelor faete, posttraumatic
Metod:
- se practic guri bilateral, n faeta inferioar a vertebrei supraiacente celei ce trebuie
stabilizat
- srma este trecut prin gurile faetelor i nnodate n jurul spinoasei vertebrei inferioare

Fig...: Filodez bilateral a faetei la apofiza spinoas

------------------------------------------------------------------------------------------------194----------------------------------------------------------------------------------------

3. Filodez interspinoas
Contraindicaii: - fractura apofizelor spinoase
- fractura lamelar (la nivelul vertebrei care necesit stabilizare)
Tehnic:
- Expunerea elementelor posterioare
- Reducerea faetelor dislocate
- Se face o gaur n baza apofizelor spinoase ce necesit stabilizare
- Srm de 1mm se trece prin gaur i se leag la baza spinoas inferioar
- nchiderea fr dren
- Imobilizare n guler Philadelphia pentru 3 luni

------------------------------------------------------------------------------------------------195----------------------------------------------------------------------------------------

Filodez interspinoas

------------------------------------------------------------------------------------------------196----------------------------------------------------------------------------------------

4. Sisteme de clamp cervical cu crlige

Clamp Halifax
Indicaii: instabilitate atlantoaxial
instabilitate subaxial

5. Filodez sublaminar
- este folosit rar
- risc de leziune medular (canalul cervical subaxial este mai redus dect la nivel C1-C2)

------------------------------------------------------------------------------------------------197----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.2. MANAGEMENTUL FRACTURILOR

TORACOLOMBARE

10% - repaus la pat + fizioterapie

60% - tratament nchis (reducere + imobilizare)
30% - tratament chirurgical

------------------------------------------------------------------------------------------------198----------------------------------------------------------------------------------------

A. TRATAMENTUL CONSERVATOR
METODE:

Repaus la pat n decubit dorsal

Orteze specifice

Observaie

------------------------------------------------------------------------------------------------199----------------------------------------------------------------------------------------

 a. Repausul prelungit la pat

Studiul lui Rechtine (1999)

Nr. pacieni
Complicaii
Mortalitate

Tratament
conservator
150
22%
2%

Tratament
chirurgical
120
32%
3,3%

------------------------------------------------------------------------------------------------200----------------------------------------------------------------------------------------

 b. Orteze specifice - imobilizarea extern se poate face cu:

Corset

Fr. TL prin compresie

Fr. T1-T10 cominutiv
Fr. T11-L4 unghi < 25, deplasare 2mm
Fr. Chance

------------------------------------------------------------------------------------------------201----------------------------------------------------------------------------------------

o Fracturi toraco-lombare prin compresie (compresie sub 50% din nlimea corpului
vertebral i angulaie mai mica de 30%): corset.
o Fracturi cominutive T1-T10: corset.
o Fracturi cominutive T11-L4 cu angulaie mai mic de 25 grade sau fragment deplasat
mai puin de 2 mm n canalul rahidian: corset.
o Fractur tip centur de siguran care trece prin corpul vertebral: corset.
o Imobilizarea se menine 3 luni.

------------------------------------------------------------------------------------------------202----------------------------------------------------------------------------------------

 c. Observaia
Fracturile stabile (ex: fractura vertebral compresiv: A1) cu reducerea < 40% a nlimii
corpului vertebral n partea anterioar, la nivel toracal:
- analgezice
- mobilizare precoce
- observaie
- clinic
- radiografic (pentru a observa eventuala cretere a deformrii)

------------------------------------------------------------------------------------------------203----------------------------------------------------------------------------------------

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
MODALITI

Decompresie
Stabilizare prin
o instrumentare vertebral
Fixare lung sau scurt
Chirurgie spinal minim invaziv (MISS)
o Kyphoplastie sau vertebroplastie

------------------------------------------------------------------------------------------------204----------------------------------------------------------------------------------------

DECOMPRESIA
Cele mai multe leziuni incomplete se amelioreaz n timp, indiferent dac sunt tratate
chirurgical sau conservator.
Chirurgia n faza acut a TVM are riscul deteriorrii neurologice dac oxigenarea i TA
nu sunt controlate atent.
Chirurgia decompresiv are indicaii controversate.
o Mduva spinrii poate fi comprimat de fragmente osoase, fragmente discale, corpi
strini sau snge.
La nivel lombar, unde rdcinile cozii de cal au o toleran mai mare dect mduva
spinrii fa de leziunea compresiv, decompresia canalului rahidian de fragmentele
osoase se face atunci cnd exist o reducere a diametrului acestuia cu peste o treime.

------------------------------------------------------------------------------------------------205----------------------------------------------------------------------------------------

REALINIEREA
Reducere inchis
- pacient vigil
anestezie local, analgezie, relaxare
radiografie profil, IRM (evideniaz
discul herniat)
- halo aplicat pe craniu
- traciune
greuti agate de inelul halou
- i se cere pacientului s mite picioarele
- stabilizare chirurgical
Traciune prin intermediul:
- potcoavei Gardner Wells
- halou

Reducere deschis
- anestezie general
- abord anterior sau/i posterior
- decompresie
- realiniere prin distracie/derotare

- stabilizare chirurgical

pentru coloana cervical

------------------------------------------------------------------------------------------------206----------------------------------------------------------------------------------------

Reducere pe cadrul Cotrel pentru fracturi toracolombare.

------------------------------------------------------------------------------------------------207----------------------------------------------------------------------------------------

REDUCERE NCHIS VS. DESCHIS. Pro i Contra

Reducere nchis
- pacient vigil
- necesit monitorizare neurologic
- decompresia este imediat dac reducerea reuete
- evit riscurile operaiei
= risc de herniere a unui fragment osos / disc

Reducere deschis
- decompresie larg
- control optic direct
- este posibil stabilizarea chirurgical
imediat
= riscurile unei operaii

------------------------------------------------------------------------------------------------208----------------------------------------------------------------------------------------

STABILIZAREA
Definiii:
Stabilitatea
- stare de ru n care nu exist o cretere a diformitii sau a deficitului neurologic n timp
(Nicoll 1949)
- exist 3 feluri de stabilitate:
- stabilitate mecanic imediat
- stabilitate neurologic
- stabilitate pe termen lung
Instabilitate clinic
- "Pierderea capacitii coloanei n cazul unor sarcini fiziologice de a meine relaiile dintre
vertebre n aa fel nct s nu existe lezarea sau iritarea ulterioar a mduvei sau a rdcinilor
nervoase. n plus, nu se dezvolt o deformare incapacitant sau durere datorit modificrilor
structurale" (White i Panjabi, 1978).

------------------------------------------------------------------------------------------------209----------------------------------------------------------------------------------------

 Stabilitatea coloanei integritatea tuturor celor 3 coloane

Leziunea coloanelor
- pierderea continuitii (osoase sau a esutului fibros)
- defect (pierdere de substan)
Leziunea traumatic stabil
- lezarea poriunii osoase a unei coloane
sau
- lezarea unei puni orizontale (pedicul, lama)
Leziune traumatic instabil
- lezarea a 2 sau 3 coloane

------------------------------------------------------------------------------------------------210----------------------------------------------------------------------------------------

De ce stabilizare spinal?
Stabilizarea chirurgical urmrete restaurarea integritii structurale a coloanei din cauz
c elementele osoase i ligamentare au fost rupte.
- Pentru mduv: diminu leziunile secundare
- Pentru coloan:
- Scade incidena complicaiilor datorate imobilizrii
- Mobilizarea efecte psihologice pozitive
- Permite o recuperare rapid i intens

Scopuri:
-

protejeaz esutul nervos

amelioreaz durerea
permite o ngrijire mai uoar (nursing)
permite o mobilizare precoce
reduce complicaiile respiratorii
reduce diformitatea

------------------------------------------------------------------------------------------------211----------------------------------------------------------------------------------------

 Reducerea fracturilor-luxaii este urgent, stabilizarea nu

Corectarea diformitilor spinale cu Scara lui Hipocrate

------------------------------------------------------------------------------------------------212----------------------------------------------------------------------------------------

Indicaiile stabilizrii fracturilor toracolombare

-fracturilor instabile cu disrupii ligamentare majore i dislocaii
-deficit neurologic secundar unei leziuni vertebrale
-compresia persistent a mduvei spinrii: decompresie chirurgical
-fracturi/subluxaii care nu se aliniaz adecvat prin reducere nchis
-fracturi vertebrale deschise
- leziuni articulare a celor 3 coloane (discuri i ligamente): B2, B3, C
- fractur wedge cu compresie > 50%: A1
- fractur cominutiv cu defect n corpul vertebral dup reducere: A3.3
- fractur coronal a corpului vertebral cu defect sub corpul vertebral subiacent: A2
Nu este indicat n urgen, cu excepia:
- evacurii unui hematom compresiv
- rezeciei unui disc herniat central

------------------------------------------------------------------------------------------------213----------------------------------------------------------------------------------------

 Abordul chirurgical al coloanei vertebrale este dictat de tipul leziunii. n multe cazuri
realinierea coloanei este cel mai eficace mijloc de decomprimare a mduvei spinrii.
Laminectomia fr fuziune prin instrumentare nu mai este acceptat. Laminectomia fr
stabilizare n TVM acute nu amelioreaz funcia neurologic i, n multe cazuri, duce la
creterea instabilitii spinale.
Durata comprimrii mduvei este un factor important n determinarea final a
prognosticului neurologic.
o Ameliorarea funciei neurologice:
depinde, n cazul leziunilor incomplete, de decompresia precoce.
nu se obine, n cazul leziunilor complete, prin decompresie precoce.
Funcia neurologic final: combinare a rezultatului forelor iniiale de impact cu
evenimentele leziunii secundare, dependente de timp, care urmeaz impactului iniial.

------------------------------------------------------------------------------------------------214----------------------------------------------------------------------------------------

Momentul interveniei chirurgicale

Momentul operator este, la rndul lui, discutabil.
o Dei beneficii maxime din chirurgia decompresiv se pot obine dac se face precoce,
n perioda imediat dup traumatism mduva spinrii este foarte sensibil la leziunea
pe care o poate produce manipularea chirurgical.
o Acesta este motivul pentru care, n unele centre, chirurgia decompresiv se face la
cteva sptmni dup traumatism.
Dezavantajele operaiei precoce:
o S-a constatat c operaia precoce a fost asociat cu o cretere semnificativ a
morbiditii.
o n decubit ventral- decompensarea pulmonar se agraveaz
o Leziuni oculte ale viscerelor abdominale pot fi mascate de operaia precoce
o Intervenia precoce trebuie evitat, cu excepia pacienilor cu leziuni incomplete i
deteriorare neurologic progresiv - aceasta a aprut la mai puin de 5% din cazuri
Avantajele operaiei precoce:
o Operaia precoce poate conduce la o mobilizare mai rapid i o spitalizare mai scurt,
dar nu afecteaz revenirea funciei neurologice.
Contraindicaiile operaiei precoce: pacienii cu paraplegie complet motorie i senzitiv.
------------------------------------------------------------------------------------------------215----------------------------------------------------------------------------------------

METODE DE STABILIZARE
Fuziunea elementelor vertebrale
cu grefe osoase autologe
device-uri metalice:
La nivelul coloanei toracale i lombare
tije din oel inoxidabil, fixate la mai multe nivele de elementele posterioare
cu plci metalice fixate cu uruburi transpediculare.

------------------------------------------------------------------------------------------------216----------------------------------------------------------------------------------------

ABORDURI OPTIME:

Anterior: pentru fracturile de corp vertebral prin compresiune

Tip A; de asemenea se poate realiza Kyphoplastie/ Vertebroplastie.
Posterior: pentru leziunile elementelor vertebrale posterioare Tip
B
Combinate: pentru fracturile complexe Tip C

------------------------------------------------------------------------------------------------217----------------------------------------------------------------------------------------

ABORDUL POSTERIOR
Indicaii:
Fracturi toracice i lombare cu leziuni neurologice
Fracturi n care
o repararea unui defect n corpul vertebral
nu este important
o eliberarea unei compresii anterioare severe
Pacieni obezi

Timpii operatori
1. Poziia pacientului
- decubit ventral cu coloana n lordoz i cu traciune spinal

Poziionarea pacientului n lordoz i traciune spinal

------------------------------------------------------------------------------------------------218----------------------------------------------------------------------------------------

2. Incizia
- pe linia median posterioar
- detaarea fasciei de spinoase
- scheletizarea: detaarea muchilor de spinoase i lam pn la marginea extern a
faetelor articulare
- pregtirea stabilizrii coloanei cu plcue cu uruburi
Punctele de intrare prin care se trec mici tije K
ntre T1-T3: 3 mm sub faeta articular i 3 mm medial de marginea ei lateral
ntre T4-T10: 3 mm sub marginea inferioar a faetei articulare i 5 mm medial de
marginea ei lateral
ntre T11-L5: la intersecia unei linii verticale tangente la incizura format de limita
extern a pars interarticularis cu linia orizontal tras la 4 mm deasupra marginii
superioare a acelei incizii (n partea inferioar a spaiului articulaiei faetare)

------------------------------------------------------------------------------------------------219----------------------------------------------------------------------------------------

Reprezentare schematic a punctelor de intrare a tijelor Kirschner la diferite niveleale coloanei vertebrale

------------------------------------------------------------------------------------------------220----------------------------------------------------------------------------------------

3. Decompresia nervoas
- n caz de dislocare a articulaiilor faetare se rezec 1/3 superioar a faetei, apoi se trage
posterior de apofizele spinoase de deasupra i de dedesubtul nivelului leziunii
- n caz de stenoz canalar laminectomie, cu pstrarea articulaiilor faetare i a prilor
interarticulare
- fragmentele protruzionate n canal pot fi extrase sau impactate
4. Repararea sacului dural
- sutur cu fire 5/0 neabsorbabile
- aplicare de surgicel sau Tacho-stil sau fragment muscular + tissu-col
- sacul dural se deschide, pentru a explora o leziune complet sau a evacua un hematom
intramedular

------------------------------------------------------------------------------------------------221----------------------------------------------------------------------------------------

5. Stabilizarea i fuziunea
uruburi

Coloan toracal Restul coloanei

superioar
toraco-lombare
= 4,5 mm
= 5,5mm
L = 30 mm
L = 45mm

se inser perpendicular pe planul laminei nvecinate, pn la mijlocul corpului vertebral

articulaiile faetare se prepar prin:
- rezecia 1/3 din faeta inferioar la nivel toracic
- excizarea cartilajului vizibil
fragmente de os (din lamin sau cele extrase din corpul vertebral) se plaseaz peste
plcue i articulaiile faetare
Lungimea plcuelor
n caz de dislocare: 1 pedicul superior i 1 pedicul inferior de leziune
n caz de fractur: de la pediculul superior la cel inferior vertebrei fracturate
n caz de leziune neurologic complet: 2 pediculi superior 2 pediculi inferior

------------------------------------------------------------------------------------------------222----------------------------------------------------------------------------------------

6. nchiderea
n patru straturi cu fire ntrerupte +/- dren
- muchi
- fascie
- subcutan
- tegument
7. ngrijirea postoperatorie
Antibioterapie
Sond nazogastric de aspiraie n primele 24 de ore
Alimentarea se face per os dup apariia tranzitului intestinal
CT-scan de control
Prevenirea escarelor prin ntoarcerea n pat la 2-3 ore
Se ridic
o dup 2-3 sptmni protejai n corset
o a doua zi postoperator cei ce nu sunt paralizai
Corsetul se poart 2-3 luni
Reabilitare n centre specializate

------------------------------------------------------------------------------------------------223----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------224----------------------------------------------------------------------------------------

ABORDUL ANTERIOR
Efectuat de echipe mixte: neurochirurgi + chirurg
toracic
abdominal

Indicaii
defecte n coloana anterioar
o fractur wedge
o compresia corpului vertebral cu > 50% din nlimea normal
encroarea canalului spinal de ctre un corp vertebral cu ngustarea canalului >50%
fractur coronal prin corpul vertebral care creeaz un spaiu sub marginea
anteroinferioar a corpului vertebral supraiacent

Contraindicaii
obezitatea
leziuni toracice sau lombare asociate

------------------------------------------------------------------------------------------------225----------------------------------------------------------------------------------------

Tehnica operatorie
1. Poziia pacientului i incizie
- supin, n lordoz, cu traciune spinal

Poziia pacientului pentru abordul anterior

- se recolteaz gref fibular la min. 10 cm deasupra maleolei laterale

Incizia pentru leziuni ntre:
T3-T10: toracotomie anterolateral dreapt submamar
T10-L2: toracofrenolumbotomie (transpleural dar retroperitoneal)
L2-L4: abord retroperitoneal n flancul stng
L3-S1: abord transperitoneal pe linia median

------------------------------------------------------------------------------------------------226----------------------------------------------------------------------------------------

2. Decompresia anterioar
dac nu exist ngustarea canalului spinal
- rezecie limitat a poriunii mobile, anterioare, a corpului vertebral i a discurilor
adiacente
dac exist simptome neurologice
- se rezec corpul vertebral fracturat, progresiv i discurile adiacente, evideniind sacul
dural
3. Stabilizare i fuziune
grefe de fibul plasate ntre end plates sntoase
+
plac anterolateral fixat cu uruburi n corpul vertebrei adiacente ( 5,5mm, L =
25mm pentru vertebrele toracice, L=35-45mm pentru vertebrele lombare)

------------------------------------------------------------------------------------------------227----------------------------------------------------------------------------------------

 Implant telescopic ARCOFIX + SYNEX II

------------------------------------------------------------------------------------------------228----------------------------------------------------------------------------------------

Me de titaniu + Construct Kaneda

------------------------------------------------------------------------------------------------229----------------------------------------------------------------------------------------

4. ngrijirea postoperatorie
n abordul toracic
drenaj aeric i sangvin 4 zile
radiografii de torace pentru a urmrii reexpansionarea plmnului
n abordul lombar: drenaj pentru 48 ore.
n abordul transperitoneal i toracoabdominal:
antibioterapie
nutriie parenteral dup reluarea tranzitului
anticoagulare dup 12 ore de la operaie
corset
o dup scoaterea drenului
o 4 luni

------------------------------------------------------------------------------------------------230----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.3. COMPLICAIILE TVM N FAZA ACUT

Cele mai fecvente complicaii ale TVM n faza acut sunt escarele.
o Acestea au o localizare sacrat, la nivelul clcielor, ischioanelor sau occiputului.
o Sunt mai frecvente la TVM complete, la pacienii tetraplegici.
Alte complicaii, n ordine descrescnd, sunt:
o pulmonare (atelectazia, pneumonia)
o tromboza venoas profund.
o infeciile urinare sunt destul de frecvente n primele sptmni dup TVM.
o alte complicaii au o inciden sczut:
stop cardiorespirator
hemoragie gastrointestinal
litiaz renal
ileus paralitic
infecia plgilor.

------------------------------------------------------------------------------------------------231----------------------------------------------------------------------------------------

COMPLICAII TVM N FAZA CRONIC

Pacienii cu TVM sunt expui riscului de a dezvolta complicaii medicale n diferite
momente dup injurie.
n faza de ngrijire cronic dup TVM, pacienii pot dezvolta escare, mai ales cei
tetraplegici/paraplegici.
Dei, naintarea n vrst i-ar predispune la afeciuni pulmonare, n faz cronic acestea
au o inciden mai sczut, la fel ca i tromboza venoas acut, comparativ cu faza acut.
Disreflexia autonom este o complicaie serioas care se menine pe tot parcursul vieii.
Ditrinno i Formal (Marino i Ditunno, 1999) au gsit c, la un an post-TVM, pacienii
sufer cel mai frecvent de infecii ale tractului urinar, spasticitate, frisoane i febr, iar la
30 de ani post-TVM, topul celor 3 cele mai frecvente complicaii este format din escare,
dureri musculare i articulare, probleme gastrointestinale.

------------------------------------------------------------------------------------------------232----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.4. MANAGEMENTUL PACIENTULUI N FAZA ACUT I

CRONIC
1. PIELEA
ESCARA
- se poate dezvolta n 1 or
- lipsa sensibilitilor
- lipsa activitii musculare
- circulaia ncetinit
- este un semn de proast ngrijire
Pacientul
- trebuie ntors la fiecare 2 ore, de pe o parte pe alta, cu minim 40
- nu trebuie s stea pe zona cu escare
- sub clcie se pun mici pernie
Lenjeria de pat trebuie s fie curat, uscat i bine ntins

------------------------------------------------------------------------------------------------233----------------------------------------------------------------------------------------

2. ULCERUL DE STRES (US)

- US i hemoragia gastric sunt comune n faza acut a TVM
- Profilaxie Ranitidin
3. ILEUSUL PARALITIC
- apare imediat n leziuni toracolombare, n primele 48 ore n leziuni cervicale
- distensia abdominal jeneaz respiraia
- este risc de vrsturi/aspiraie
Management:
- nimic pe gur
- sond nazo-gastric de drenaj
- sond rectal pentru favorizarea eliminrii gazelor
- se administreaz un amestec alfa-beta blocant (2cc la 3 ore din amestecul: propranolol
1 fiol + plegomazin 1f + hidergin 1f)
- dup restabilirea peristaltismului i reapariia zgomotelor abdominale, este permis
hidratarea oral i nutriia parenteral
- n faza cronic se urmrete educarea scaunului, prin diet fibroas, laxative, masaj
abdominal
------------------------------------------------------------------------------------------------234----------------------------------------------------------------------------------------

4. VEZICA URINAR
- este flasc n perioada de oc spinal i se poate supradestinde leziunea plexului mioneuroenteric
Management:
- sond uretral Foley cu drenaj liber iniial
- monitorizarea oral a diurezei
- n caz de priapism cateterizarea uretral nu se face, ci cateterizarea suprapubian
- sonda Foley trebuie schimbat la fiecare 3 sptmni
- se controleaz urocultura, iar pacienii cu infecii urinare primesc tratament antibiotic
(nolicin, negram).

------------------------------------------------------------------------------------------------235----------------------------------------------------------------------------------------

5. INTESTINUL I DEFECAIA
n caz de leziune a motoneuronului central (deasupra T12)
- intestinul se contract i se golete cnd este stimulat
- tonusul sfincterului anal este meninut
n caz de leziune a motoneuronului periferic (nivel L1 sau sub)
- intestinul este flasc, areflexiv. Micrile pulsatile sunt ineficiente i apare retenie fecal
- sfincterul anal este flasc
Management:
supozitoare cu glicerin zilnic cu 30 min nainte de examinarea rectal
MNC: evacuare digital zilnic
stimulare digital anal
MNP: examinare digital rectal zilnic i evacuare manual

------------------------------------------------------------------------------------------------236----------------------------------------------------------------------------------------

6. APARATUL RESPIRATOR
Fizioterapie toracic: tapotaj, drenajul postural al secreiilor, aerosoli cu fluidifiante
ale secreiilor bronice.
Pentru prevenirea embolismului pulmonar se administreaz heparin (5000 UI la 12
ore) sau heparin cu greutate molecular mic (clexan, fraxiparin: 1 mg/kg corp) ,
asociat cu ciorapi elastici i mobilizarea pasiv a membrelor paralizate.
7. MOBILITATEA ARTICULAR
- Dup ocul spinal se dezvolt spasticitatea muscular contractur articular
cu deformare n flexie
Management:
- mobilizare pasiv
- poziionare corect de ctre kinetoterapeut

------------------------------------------------------------------------------------------------237----------------------------------------------------------------------------------------

8. DISREFLEXIA AUTONOM
Apare la pacieni cu leziuni la sau deasupra T6
Hiperreflexia este declanat la:
- distensia vezical sau a rectului (cateter blocat)
- escare
- unghii ncarnate
Stimulul produce o supraactivitate simpatic reflex sub leziunea medular

vasoconstricie i HTA (220/110)

stimularea baroreceptorilor carotido-aortici

bradicardie

------------------------------------------------------------------------------------------------238----------------------------------------------------------------------------------------

Simptome:
- cefalee, senzaia de cap plin
- transpiraii profuze
- greutate n piept
Semne:
1. HTA i bradicardie
2. deasupra leziunii
- paloare apoi roea
- transpiraii
- midriaz
3. sub leziune
- rceala extremitilor
- piloerecie
- erecia penisului
- contracia vezicii i a intestinului gros

------------------------------------------------------------------------------------------------239----------------------------------------------------------------------------------------

Tratamentul:
- se ridic capul patului
- Nifedipin sublingual: 10 mg
- se ndeprteaz cauza
ATENIE:
- nu se folosete Aspirina sau AINS pentru analgezie
- se folosete Paracetamol

------------------------------------------------------------------------------------------------240----------------------------------------------------------------------------------------

10.4.5. NOI TERAPII

Timp de secole a existat credina c mduva spinal lezat nu poate replica.

Cercetrile din ultimii ani ncep s infirme aceast concepie istoric.
n prezent se consider c vindecarea leziunilor medulare va veni din combinarea mai
multor strategii care trebuie s includ transplantul celular i folosirea de neurotrofine
care s creasc capacitatea de regenerare neuronal.
Noi tipuri de intervenii chirurgicale (kyfoplastia i vertebroplastia) ctig tot mai
mult teren n anumite tipuri de fracturi vertebrale

------------------------------------------------------------------------------------------------241----------------------------------------------------------------------------------------

1.Factorii de cretere
Neurotrofinele (factorii de cretere)
o sunt molecule care protejeaz i hrnesc celulele nervoase i ajut la creterea
axonilor dintr-o leziune din mduva spinrii.
o pot stimula creterea oligodendrocitelor. Mielina produs de aceste
oligodendrocite nvelete i protejeaz neuronii i mrete coducerea impulsului
nervos. ntr-o leziune traumatic lezarea acestei teci de mielin este asociat
leziunii axonale.
Neurotrofina-3 i factorul neurotrofic derivat din creier (BONF) favorizeaz creterea
axonilor i a celulelor oligodendrogliale care produc mielin.

------------------------------------------------------------------------------------------------242----------------------------------------------------------------------------------------

2.Anticorpul monoclonal mAb IN-1

n mielina din creier i mduva spinrii exist o protein care inhib creterea axonilor.
Cercettorii au dezvoltat o protein manipulat genetic, IN-1, care este un anticorp
care se poate ataa de proteina inhibitoare, permind astfel creterea nempiedicat a
axonilor.
Aplicarea mAb IN-1 in vivo, n leziuni medulare sau cerebrale traumatice la obolani
a dus la creterea i regenerarea fibrelor nervoase lezate i la recuperarea funcional,
dar i la nmugurirea tracturilor de fibre nervoase neafectate direct de leziune.
Cu IN-1 axonii au crescut circa 11mm. Fr IN-1 creterea axonal a fost doar de
1mm.

3.Ali factori neutrotrofici

Au fost descoperii i ali factori neurotrofici care stimuleaz creterea neuronal: FGF,
EGF, IGF.
------------------------------------------------------------------------------------------------243----------------------------------------------------------------------------------------

4.Celulele stem
La sfritul secolului trecut s-a demonstrat c celulele stem embrionare de roztoare, n
cultur pot fi instructate chimic s dezvolte precursori ai celulelor nervoase care pot fi
transplantai n mduva spinrii lezat.
Celule stem se pot reproduce indefinit.
Deoarece pot fi manipulate genetic, ele pot fi purttoare ale unor gene care fac ca
transplantul s fie tratat cu rezultate mai bune.
Neurotransplantarea poate fi folosit pentru a nlocui neuronii lezai sau mori.
Prin inginerie genetic s-a rezolvat i problema rejeciei imunologice a transplantului.
o Celulele din pielea pacientului care va primi transplantul sunt modificate genetic i
fcute s produc factori de cretere.
o Aceste celule, plasate la nivelul leziunii din sistemul nervos elibereaz local factori de
cretere, sau neurotransmitori.
o Ele pot fi programate s moar dup ndeplinirea misiunii.

------------------------------------------------------------------------------------------------244----------------------------------------------------------------------------------------

 Cicatricea glial din substana alb nu este numai o barier fizic ci i una chimic pentru
regenerare.
o Astrocitele reacioneaz la leziunea din SNC prin umflarea i alungirea extensiilor lor
fibroase.
o Ele produc i unele substane care opresc creterea nervului.
o n prezent se studiaz cile prin care poate fi redus sau oprit activitatea astrocitelor
n scopul promovrii regenerrii.
Plasarea unor puni de nerv periferic la locul leziunii face posibil regenerarea axonilor
spinali i reconectarea mduvei secionate.
Celulele Schwann din SNP, amestecate cu astrocite din creier produc o remielinizare
extensiv.
Celulele gliale care nvelesc filetele olfactive supravieuiesc transplantrii n mduva
spinrii i favorizeaz creterea i remielinizarea axonilor spinali.

------------------------------------------------------------------------------------------------245----------------------------------------------------------------------------------------

 Macrofagele activate prin expunerea la nervi periferici produc regenerarea mduvei spinrii.
O toxin bacterian, CM101, izolat din streptococi, previne angiogeneza i cicatricea glial.
Cleiul PRG (polietilen glicol) promoveaz regenerarea n mduva spinrii secionate i
restaureaz funcia, n experiene pe obolani.
o Aceast tehnic este aplicabil numai n cazul transseciunii medulare.
FGF administrate la scurt timp dup leziune amelioreaz semnificativ revenirea motricitii
la obolanii cu contuzii medulare.

------------------------------------------------------------------------------------------------246----------------------------------------------------------------------------------------

5.Gangliozidele
snt glicolipide acide care constituie o component major a membranei celulare.
se afl n celulele din SNC n concentraii mari, localizate n foia extern a membranei
celulare.
induc regenerarea neuronal i restabilirea funciei dup o injurie.
studii in vitro au artat c GM-1 asigur protecia celulei fa de neurotoxicitatea legat
de aminoacizii excitatori.

------------------------------------------------------------------------------------------------247----------------------------------------------------------------------------------------

6.Restaurarea funciei cu proteze neurale i interfee computerizate

Bioinginerii ncearc s refac legturile funcionale dintre creierul i corpul persoanelor cu
TVM prin sisteme avansate de modelare computerizat i proteze neurale.
- Mariajul dintre tehnologia electronic i neurobiologie a permis dezvoltarea unui sistem de
stimulare electric funcional (FES):
Aceasta folosete stimulatori electrici pentru a conecta muchii minilor i
picioarelor i a ncuraja neuronul i a stimula micrile de ntindere i apucare cu
mna.
Electrozii sunt ataai de tegument deasupra nervilor sau sunt implantai
chirurgical i sunt controlai de un sistem computerizat aflat sub comanda
utilizatorului.
Exemplu: pentru a susine ntinderea, electrozii sunt plasai pe umr i bra i controlai de
micrile umrului controlateral. Printr-o interfa computerizat persoana cu TVM poate
declana micrile minii i braului prin ridicarea umrului controlateral.
Sistemul FES ajut la micarea i antrenarea muchilor paralizai, cu beneficii
cardiovasculare semnificative.
------------------------------------------------------------------------------------------------248----------------------------------------------------------------------------------------

- Micrile voluntare sunt planificate n creier, cu cteva secunde nainte ca muchii s

primeasc comanda. Persoanele cu TVM complete i menin capacitatea de a planifica
micarea n creier i prin folosirea unui dispozitiv robotizat pentru a transmite comanda la
muchii efectori.

Exemplu: Se implanteaz

microelectrozi n aria motorie din creier pentru a nregistra

activitatea electric, care este nregistrat, transmis unui computer care analizeaz datele de
unde comanda este transmis unui bra robotic. O astfel de instalaie poate fi folosit pentru a
controla minile i picioarele proprii pacientului.

------------------------------------------------------------------------------------------------249----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------250----------------------------------------------------------------------------------------

- n viitor astfel de interfee creier main pot fi implantate direct n creier folosind
microcipuri care vor procesa i transmite mesajele fr fire.
- n centrele de recuperare moderne se experimenteaz suspendarea corpului cu stimularea
electric pentru restabilirea mobilitii prin forarea membrelor paralizate s repete micrile
din timpul mersului.

------------------------------------------------------------------------------------------------251----------------------------------------------------------------------------------------

8.KYFOPLASTIA I VERTEBROPLASTIA
8.1.Kyfoplastia percutan n fracturi vertebrale compresive (FVC)

Metoda a fost conceput de chirurgul american Mark Reiley n 1998 (Berkeley, California).
Fracturile vertebrale compresive (FVC)
Definiia FVC: o reducere a nlimii corpului vertebral cu 20% sau cu 4 mm.
FVC afecteaz tipic cortexul vertebral anterior, cortexul vertebral posterior rmne intact.

------------------------------------------------------------------------------------------------252----------------------------------------------------------------------------------------

INDICAIILE OPERAIEI
Fracturile vertebrale compresive osteoporotice
Metastaze vertebrale osteolitice, pornite de la
o Neoplasm de prostat
o Neoplasm de sn
o Neoplasm de plmni
Mielom multiplu

------------------------------------------------------------------------------------------------253----------------------------------------------------------------------------------------

CONTRAINDICAIILE OPERAIEI

n caz de:
o coagulopatie
o sarcin
o vertebr plan
o osteomielit
o tumori vertebrale osteoblastice.

------------------------------------------------------------------------------------------------254----------------------------------------------------------------------------------------

TIMPII OPERATORI AI KYFOPLASTIEI

1. Poziia pacientului: n decubit ventral i hiperextensie

------------------------------------------------------------------------------------------------255----------------------------------------------------------------------------------------

2. Introducerea unui ac percutan, prin pediculul vertebral sau parapedicular pn la peretele

posterior al corpului vertebral.

Reprezentare schematic a abordului transpedicular

Reprezentare schematic a abordului extrapedicular.

------------------------------------------------------------------------------------------------256----------------------------------------------------------------------------------------

3. Introducerea prin ac a unui stilet i retragerea acului.

4. Peste ghidul pin (stilet) se introduce un osteointroducer i se scoate stiletul.

------------------------------------------------------------------------------------------------257----------------------------------------------------------------------------------------

5. Se introduce prin canul un device prevzut cu balon la capt.

Prin umflarea balonului se ridic marginile compresate ale corpului vertebral.

------------------------------------------------------------------------------------------------258----------------------------------------------------------------------------------------

6. Se extrage balonul i se umple cavitatea, creat prin umflarea lui, cu ciment

------------------------------------------------------------------------------------------------259----------------------------------------------------------------------------------------

8.2. VERTEBROPLASTIA
Vertebroplastia sau injecia percutan de Polymethylmethacrylat (PMMA) n corpul vertebral
a fost descris de Galibert n 1987.
Vertebroplastia percutan are indicaii legate de osteoporoz i altele n legtur cu tumorile
vertebrale.
n prima categorie de indicaii intr:
FVC pe fond osteoporotic i osteoporoza vertebral
FVC osteoporotice n care durerea persist de cteva sptmni
FVC n care pacienii au durere vertebral care-i reine la pat
FVC progresive cu apariia cifozei
pacienii cu instabilitate persistent dup o fractur
pacieni cu FVC subacut i cronic i un examen scintigrafic sau IRM pozitiv
n cea de-a doua categorie intr:
osteoliza produs de un mielom multiplu
metastaze vertebrale
hemangiom vertebral agresiv

------------------------------------------------------------------------------------------------260----------------------------------------------------------------------------------------

Contraindicaiile vertebroplastiei percutane:

simptomele nu au legtur cu osteoporoza sau FVC
stenoz vertebral asociat
infecii
distrucie sever a corpului vertebral sau a pediculului (n care este indicat o operaie "a ciel
ouvert")
tulburri de coagulare
sensibilitate la componentele cimentului
vertebra plan
lezarea peretelui posterior al corpului vertebral
insuficiena cardiac sau pulmonar sever

------------------------------------------------------------------------------------------------261----------------------------------------------------------------------------------------

IRM preoperator

IRM n secvena STIR evideniaz hipersemnal al corpului vertebral fracturat recent

------------------------------------------------------------------------------------------------262----------------------------------------------------------------------------------------

Timpii operatori
1. Poziia pacientului: n decubit ventral i hiperextensie. Reperarea pediculilor i urmrirea
progresiei canulei se face cu aparatul fluoroscopic (C-arm)

------------------------------------------------------------------------------------------------263----------------------------------------------------------------------------------------

2. Inseria acului. Progresia acului spre partea superolateral a pediculului este urmrit pe
imaginea fluoroscopic AP, iar progresia acului prin corpul vertebral este urmrit pe imaginea
fluoroscopic lateral.

a.

b.

c.
a. imagine intraoperatorie
b. imagine fluoroscopic AP
c. imagine fluoroscopic lateral

------------------------------------------------------------------------------------------------264----------------------------------------------------------------------------------------

3. Prepararea cimentului i msurarea vscozitii: Dup amestecul pudrei cu monomerul lichid

substana se injecteaz n sering.

Imagine intraoperatorie n momentul preparrii cimentului i umplerii seringilor cu ciment

------------------------------------------------------------------------------------------------265----------------------------------------------------------------------------------------

4. Injecia cimentului

Imagini intraoperatorii n timpul injectrii cimentului i urmrirea fluoroscopic a injectrii

------------------------------------------------------------------------------------------------266----------------------------------------------------------------------------------------

5. Retragerea acului

a.

b.

c.

(a) Imagine intraoperatorie dup retragerea acului: la tegument exist dou mici incizii suturate cu 1 fir.
Imagine fluoroscopic anteroposterioar (b) i lateral (c) a coloanei vertebrale pune n eviden cimentul injectat n
corpul vertebral.

------------------------------------------------------------------------------------------------267----------------------------------------------------------------------------------------

6. Control radiologic postoperator

CT-scan axial i reconstrucia sagital pune n eviden cimentul injectat n corpul vertebral

Radiografie coloan lombar fa i profil arat corpul vertebral injectat cu ciment

------------------------------------------------------------------------------------------------268----------------------------------------------------------------------------------------

AVANTAJE I DEZAVANTAJE
KYFOPLASTIE VS. VERTEBROPLASTIE

Kyfoplastie
Amelioreaz durerea (90%)
Stabilizeaz fractura
Corecteaz deformitatea
Riscul de pierdere a cimentului n afara
vertebrei este redus deoarece se
injecteaz ntr-o cavitate intravertebral,
cu o presiune de pn la 20 atm.

Vertebroplastie
Amelioreaz durerea (60-90%)
Stabilizeaz fractura
Nu corecteaz deformitatea
Risc de scurgere a cimentului n afara
vertebrei

------------------------------------------------------------------------------------------------269----------------------------------------------------------------------------------------

10.5. RECUPERAREA
Pacientul cu TVM are sentimente amestecate
- bucurie c a scpat cu via
- tristee dat de disabilitile dobndite
1.

n prima faz de reabilitare se urmrete dobndirea forei musculare n mini i

picioare deoarece mobilitatea i comunicarea sunt 2 funcii importante
- Unii se pot mobiliza numai cu ajutorul unor dispozitive ajuttoare: crje, crucioare
- Comunicarea prin scris (de mn sau la computer) i folosirea telefonului pot necesita
deasemeni dispozitive adaptative.

------------------------------------------------------------------------------------------------270----------------------------------------------------------------------------------------

2.

Terapia ocupaional ajut la redezvoltarea unei ndemnri motorii de finee

3.

Programe de management a vezicii i intestinului i nva tehnici de toaletare i

autongrijire

4.

Pacienii sunt nvai s aplice strategii prin care s fac fa unor episoade recurente de
- spasticitate
- disreflexie autonom
- durere neurogen

------------------------------------------------------------------------------------------------271----------------------------------------------------------------------------------------

5.

Recuperarea vocaional ncepe cu evaluarea dexteritilor i a capacitilor fizice i

cognitive pentru a determina posibilitatea de a se ncadra n munc. Cei care nu pot fi
ncadrai n munc sunt ncurajai s participe la activiti care s le dea satisfacii i stim
de sine
- ore educaionale
- hobby-uri
- participarea la evenimente familiale i comunitare

------------------------------------------------------------------------------------------------272----------------------------------------------------------------------------------------

6.

Terapia recreaional
- i ncurajeaz
- s participe la activiti recreaionale i atletice la nivelul lor de mobilitate
- s dobndeasc un stil de via echilibrat i ct mai normal
- le asigur oportuniti pentru socializare

------------------------------------------------------------------------------------------------273----------------------------------------------------------------------------------------

11. EVOLUIA I PROGNOSTICUL

n cteva studii s-a urmrit evoluia pacienilor cu TVM, marcat de modificarea gradului
pe scala Frankel la 1 an de la leziune, comparativ cu gradul la internare (Marino, 1999).
Modificarea Gradului Frankel de la internare la 1 an dup TVM
Grad Frankel la 1 an
Grad Frankel la internare A
B
C
D
E
A
84,0 8,1 4,9 3,0 0
B
10,0 30,0 28,7 30,9 0,4
C
2,4 2,0 24,9 67,1 3,6
D
1,9 1,0 1,9 85,0 10,2
Dac un pacient se prezint cu o leziune medular complet, ansa de a recupera pri din
funcia senzitiv sau motorie este de numai 16%.
Dac pacientul are sensibilitatea incomplet abolit, ansa de a recupera parial funcia
motorie este de 60%, iar 10% se pot agrava, leziunea devenind complet la 1 an.
Cei care la internare au motricitatea pstrat parial, continu s-i amelioreze funcia
motorie.
------------------------------------------------------------------------------------------------274----------------------------------------------------------------------------------------

 Capacitatea de a-i relua mersul:

numai 3% dintre cei cu TVM complet pot deveni ambulatori.
aproximativ 50% din cei cu grad ASIA B la internare i 75% dintre cei cu
grad ASIA C vor putea merge. (Whiteneck i col., 1999).
Dei n ultimele decade rata mortalitii prin TVM s-a redus, pacienii decedeaz n
primul an prin complicaii respiratorii i afeciuni cardiovasculare.
n urmtorii ani, decesul se produce i din cauze externe (suicid, homicid, accidente),
septicemie, cancer.
Sperana de via a unui tetraplegic de 20 de ani este cu aproximativ 20 ani mai mic
dect cea a unei persoane de aceeai vrst, fr leziune medular.
La un paraplegic n vrst de 20 ani, sperana de via diminu cu circa 12 ani.

------------------------------------------------------------------------------------------------275----------------------------------------------------------------------------------------

LEZIUNI MEDULARE

Prevenie
ngrijire acut
(la locul accidentului)
ngrijire acut
(n spital)

Vindecare(cure)?
ngrijire
(care)

Reabilitare
Operaie

------------------------------------------------------------------------------------------------276----------------------------------------------------------------------------------------