Prof CFM Anca Sanda Mihaescu, Sef lucrari Dr Anghelescu A, medic primar neurolog

RECUPERAREA NEUROMOTORIE A PACIENTILOR

HEMIPLEGICI

- Terapia fizica se eşalonează in raport cu evolutia pacientului.

- Terapia fizica este cu atat mai eficienta cu cat se incepe mai precoce.
- Cele mai bune rezultate se obtin in primele saptamani, respectiv in primele 3
– 6 luni.
- La pacientul hemiplegic, potentialul de recuperare este minim dupa 6 luni si
nul dupa 1 an.

PRIMA ETAPA - Primele 14 zile (fazele I si II) se va urmari:

a) Prevenirea contracturilor si a anchilozelor articulaţiilor, prin modificarea
periodica, la 2 ore, a posturii; membrele trebuie asezate intr-o pozitie cat
mai fiziologica;
b) miscarile pasive se fac cu blandete, pe segmente de membre, pentru
mentinerea mobilitatii diverselor articulatii; in aceasta prima etapa se
practica miscarile pasive, tinandu-se cont de faptul ca dozarea
amplitudinilor si intensitatilor miscarilor pasive trebuie sa se faca
intotdeauna cu discernamant si in mod individualizat, in functie de starea
clinica a bolnavilor;
Prevenirea contracturilor şi miscarile pasive contribuie la evitarea
compresiunilor pe masa musculara si pe nervi, ceea ce ar putea conduce la ischemii
locale, edeme, tulburari trofice, cu ulceratii si escare de decubit.
Singura masura hidroterapeutica permisa in aceasta prima perioada, in care
bolnavul este nedeplasabil, este toaletarea/ igienizarea: respectiv spalatul cu
buretele (de doua ori/zi). In aceasta prima etapa se practica miscari pasive.
Exercitiile fizice nu trebuie sa oboseasca pacientul.

ETAPA A II-A - De la 14 la 21 zile de la aparitia leziunii cerebrale, se

recomanda utilizarea patului multifunctional de terapie intensiva, care asigura
mobilitatea in mai multe sensuri;
- Daca pacientul este comatos, agitat si/ sau prezinta fenomene de rigiditate, el nu
trebuie imobilizat (legat de pat) pentru ca se pot instala redori articulare si escare;
- Se recomanda posturarea / mentinerea piciorului fata de gamba intr-un unghi de
90°, precum si mentinerea in extensie a degetelor şi a mainilor, prin sisteme simple
de suporturi si atele (orteze);
- Pozitia corecta a membrelor hemiplegice este esentiala pentru prevenirea
complicatiilor (escare, contracturi, etc.) si in general pentru confortul bolnavului;
 2
- Pozitiile umarului, cotului si ale mainii necesita o atentie speciala pentru ca fara
un suport constant, inca din faza acuta, se produce subluxatia umarului [poze] si
apare sindromul de umar dureros;
- Mana bolnava se mentine, prin diverse mijloace, in extensie [poze opteze];
- Cand pacientul sta in decubit dorsal (pozitie culcata) este recomandabil ca mana
sa fie plasata intr-o pozitie mai ridicata decat antebratul, iar antebratul mai sus
decat umarul, pentru a se preveni edemul de staza [poza];
- Cand bolnavul sta culcat lateral pe partea afectata pentru o perioada mai
indelungata, nu este recomandat ca greutatea corpului sa apese pe articulatia
umarului;
- Cand este plasat in sezand, nu este recomandat ca membrul superior sa atarne
nesustinut, utilizandu-se un dispozitiv care sustine cotul, antebratul si mana [poza];
- La membrul inferior nu se admite rotatia externa a gambei si flexia plantara a
piciorului, care predispun la aparitia piciorului echinin (pentru evitarea flexiei
plantare se utilizeată atele, orteze scurte G-P, dispozitive de plastic, etc.) [poza];
- In pozitie sezind piciorul afectat trebuie mentinut intr-un unghi de 90 in raport cu
gamba, pozitie posibila intr-un fotoliu rulant reglat in mod adecvat, pe suprafata
plata a suportului inferior al membrului (prevenirea escarelor ischiadice).
- Trebuie corectata si rotatia externa a membului inferior in pozitie sezind in fotoliu
rulant, printr-un rulou aplicat in regiunea trohanteriana.
- Prevenirea escarelor:
- observarea cu atentie a oricarui inceput de ischemie cutanata (cu ocazia
fiecarei schimbari de pozitie în pat, din 2 in 2 ore ).
- folosirea diverselor dispozitive care reduc si disperseaza greutatea
corporala de pe punctele de sprijin si de presiune: saltele pneumatice
speciale, colaci cu aer, perne cu aer sub presiune, perne de pozitionare, etc.)
[poza];
- dispozitive aplicate la nivelul calcaiului.
Bolnavii hemianopsici trebuie poziţionaţi corect, astfel încât sa observe ambianta,
iar personalul de ingrijire să intre în cimpul lor vizual restant.
- Mijloacele menite sa usureze mobilizarea bolnavilor se materializeaza prin
sisteme de transfer de pe pat pe fotoliu rulant si invers, dispozitive speciale de baie,
toaleta cu bare si suporturi de siguranta, sisteme ortopedice detasabile din propilen,
slinturi, etc. [poze filme];

ETAPA A III A - dupa 3-4 saptamini de la aparitia leziunii cerebrale – se

intensifica metodele de reabilitare prin: kinetoterapie, hidroterapie, mobilizarea
bolnavilor, logopedie, psihoterapie, electroterapie, etc.
Metodele de reabilitare nu pot fi aplicate la unii bolnavi hemiplegici, datorita
deteriorarilor psiho-afective, a deficitelor neurologice, a suferintelor cardiace
(cardiopatii grave), precum si a virstei inaintate.

2
 3
Toate procedurile se aplica in mod esalonat, cu grija in vederea adeziunii
pacientului (complianta) la programul de reabilitare si a depasirii handicapului fizic
si psihic generat de infirmitate.
Pacientul trebuie invatat sa utilizeze in mod activ membrele neafectate in
timpul transferului din pat in fotoliu rulant si invers.
Pacientul hemiplegic trebuie incurajat sa se alimenteze singur şi sa-si faca
toaleta cu mina neafectata, activitatile de autoservire fiind introduse progresiv in
activitatea de reabilitare a pacientului.

Recuperarea motorie se face in mod gradat, incepind cu miscari elementare

si continuind cu miscari complexe (cu scop gestual functional): ridicarea in
pozitie sezind, mobilizarea membrelor paralizate (automobilizare cu membrele
sanatoase, apoi mobilizarea progresiva a membrelor paralizate), alimentarea fara
ajutor, utilizarea toaletei, deschiderea si inchiderea usii, ridicarea receptorului (la
telefonul fix, etc.).
Bolnavul hemiplegic constient, fara complicatii medicale, poate fi mobilizat
in sezind si in ortostatism dupa 24-48 h de la aparitia leziunii cerebrale [am vazut la
Pavia un pacient varstnic mobilizat cu ajutorul unui exoschelet, la 72 ore de la
debutul AVC].

Trebuie sa acordam atentia cuvenita eventualei hipotensiuni arteriale in

pozitie semisezind, sezind, dar mai ales in ortostatism, in functie de toleranta
individuala si de variatiile tensiunii arteriale.
Pozitionarea si deplasarea in fotoliu rulant este o procedura utila atita vreme
cit pacientul participa in mod activ, inainte de reluarea mersului.

Prezentarea sistematizata a programului de recuperare la pacientul hemiplegic:

1.a.Evaluarea completa initiala - la internare - pentru aprecierea corecta a
evolutiei starii bolnavului care a suferit o leziune cerebrala;
-Anamneza (cu pacientul sau in cazul afaziei: cu insotitorul)
-Bilantul muscular
-Bilantul articular
-Testarea senzitiva
-Examinarea tegumentelor
-Evaluarea tonusului muscular-scala Ashworth pentru spasticitate
-Evaluarea gradului de independenta functionala (MIF/FIM)
-Evaluarea complicatiilor
-Evaluare controlului sfincterian
-Evaluarea tulburarilor de vorbire

1.b.Supravegherea posturarii corecte pe pat, cu schimbarea pozitiei din 4 in 4

ore (posturare pe saltea antiescara).
3
 4

1.c.Educarea insotitorului in ceea ce priveste prevenirea escarelor, a pozitiilor

vicioase, a redorilor articulare, a tromboflebitei, a problemelor psihice si discutii
despre diverse elemente de educatie sanitara.

2.Program de gimnastica medicala la pat cu exercitii:

-pasive
-imaginative
-autopasive
-active asistate sau activo-pasive
-active
-active cu rezistenta progresiva
-izometrice
-adaptate in conditiile asocierii cu: fracturi, tromboflebita, escare, patologie
cardiovasculara.
2.a.Mobilizarea progresiva la pat
2.b.Mobilizarea in sezind la marginea patului, cu ajutor: mare, moderat, mic
sau fara ajutor: asigurat sau supravegheat de catre kinetoterapeut

3.Program de gimnastica medicala in sala:

3.a.Transferuri

-Transferul pacientului de pe pat in fotoliu rulant:

-cu ajutorul a 2 persoane calificate : kinetoterapeutul si infirmiera
-cu ajutorul kinetoterapeutului, fara ajutor din partea pacientului
-cu ajutorul kinetoterapeutului si cu participarea activa din partea pacientului
Ajutorul dat de kinetoterapeut poate sa fie: total, maxim, mare moderat, mic
sau transferul se poate face (la un moment dat) fara ajutorul
kinetoterapeutului, pacientul fiind asistat (asigurat) sau doar supravegheat
-cu ajutorul kinetoterapeutului care poate folosi diverse dispozitive ajutatoare
(elevatorul, diferite tipuri de placi de transfer)
-Transferul pacientului din fotoliul rulant la un aparat cu ajutorul
kinetoterapeutului; daca pacientul lucreaza si la alte aparate transferul lui va
fi facut de citeva ori in timpul unui singur program, de la un aparat la altul cu
mutarea lui de la aparat pe fotoliu rulant, apoi din fotoliu rulant la alt aparat.
-Transferul pacientului de la un aparat pe fotoliul rulant, cu ajutorul
kinetoterapeutului
-Transferul pacientului din fotoliul rulant pe masa de verticalizare si invers,
efectuat de kinetoterapeut sau de 2 persoane calificate (kinetoterapeutul
impreuna cu o infirmiera sau cu un brancardier, sau cu alt kinetoterapeut)
-Transferul pacientului din fotoliu rulant, pe pat (de catre kinetoterapeut)

4
 5
3.b.Exercitii: la scripete, la helcometru, cu gantera, cu bastonul, cu
extensorul (la inceputul activitatii in sala mana afectata este prinsa cu
manseta reglabila de manerul scripetelui, al helcometrului de baston, etc.), la
cadrul suspendat, la plinta, la saltea(A), la standing, la masa basculanta de
verticalizare, la spalier, pe plansete balansoare, la multitrainer (la inceputul
activitatii in sala mana afectata este prinsa cu manseta reglabila de
dispozitivele multitrainerului), la power-stepper, de mers intre paralele (B) si
in afara lor, la banca Vidal, la banda de mers, la bicicleta ergometrica (care
poate sa fie: mecanica cu sau fara rezistenta reglabila, electrica cu diferite
viteze reglabile sau tip motomed: cu sisteme reglabile in ceea ce priveste
viteza de executie, gradul de rezistenta si detectare a spasmului cu protejare
musculara, atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare), de
urcare si coborire a scarilor si a planului inclinat, de urcare, coborire, trecere
si de pe un obstacol pe altul de diferite inaltimi, cu mansete de diferite
greutati, cu mingi de diferite greutati si consistente variate, date de materialul
din care sint facute, cu mingi de echilibru de diferite marimi, cu benzi
elastice de diferite rezistente, pe cilindru, pe o placa orizontala cu sau fara
patina cu rotila, la roata, de depresurizare sistematica, la fiecare 30 de minute
asistata sau independenta de pe fotoliu rulant,la trambulina.
(A)-exercitii la salteaua de inaltimea fotoliului rulant: rostogoliri laterale,
mobilizari din decubit dorsal in pozitie sezind, cu sau fara ajutor,
automobilizari pasive, exercitii: de echilibru, exerciţii de forta (cu gantera, cu
bastonul, cu mansete cu greutati), pregatitoare pentru transferuri si pentru
activitati zilnice de viata, exercitii din diverse pozitii: culcat dorsal, culcat
ventral, culcat lateral (stanga, dreapta), sprijin pe palme (maini) si pe
genunchi cu ajutor (mare, moderat, mic) sau fara ajutor din partea
kinetoterapeutului, pacientul fiind asigurat sau doar, supravegheat.

(B) Exercitii de mers intre paralele:

-cu sprijin unilateral la o bara fixa (a barelor paralele) sau cu srijin bilateral
la cele 2 bare fixe ale paralelelor
-cu sau fara orteza scurta (de glezna)
-cu sau fara ajutorul (mare, moderat, mic sau asigurat, supravegheat)
kinetoterapeutului
-pas - genunchiul la piept
-pas - calcaiul la sezut
-mers pe varfuri (fara orteza scurta - de glezna, picior)
-mers pe calciie (fara orteza scurta - deglezna, picior)
-pas adaugat
-pas incrucisat
-pas fandat (fara orteza scurta)
-pasul piticului, la inceput cu sprijin unilateral sau bilateral la o bara
5
 6
sau la barele mici ale paralelelor (fara orteza scurta)
-mers cu spatele (inspre inainte)
-exercitii de urcare si coborire a obstacolelor de diferite inaltimi
-exercitii de trecere peste obstacole de diferite inaltimi
-exercitii de mers de pe un obstacol pe altul, de inaltimi diferite
-exercitii de mers cu mina deasupra barei (cu posibilitatea atingerii
usoare a acesteia in momentul unei dezechilibrari usoare)
3.c.Verticalizarea
-din pozitie sezand (in fotoliul rulant, pe pat, pe scaun) in ortostatism,
cu sau fara ajutor
-din pozitie sezand in pozitie verticală, in standing
-din decubit dorsal pe pat, transferul pacientului, de catre 1 sau 2
kinetoterapeuti, pe targa si de pe targa pe masa basculanta de
verticalizare; dupa ce s-a efectuat verticalizarea, se face transferul
pacientului de pe masa pe targa si de pe targa pe pat
-din pozitie sezind, transferat pe masa basculanta de verticalizare, mobilizarea fiind
progresiva pina la 90º
-din pozitie sezind, mobilizare la spalier, in pozitie verticală cu ajutor (mare,
moderat, mic) sau fara ajutor (asigurat, supravegheat) din partea kinetoterapeutului

3.d. Exercitiile de mers (in afara paralelelor):

-cu sau fara orteza lunga (de genunchi si de picior-glezna)
-cu sau fara orteza scurta (de picior-glezna)
-cu ajutor (mare, moderat, mic) sau fara ajutor (asigurat, supravegheat, liber) din
partea kinetoterapeutului
-cu sprijin unilateral:
- la o bara fixa
- într-o cirjă canadiana tripod, tetrapod, sau simpla -
într-un baston tripod, tetrapod, sau simplu
- fara sprijinul mainii, pacientul fiind asigurat sau doar supravegheat (de aproape
sau de la distanta) de kinetoterapeut – pe teren plat
- exercitii de mers pe teren variat
-exercitii de mers in timpul carora kinetoterapeutul, care sta in pozitie laterala fata
de pacient, incearca sa-l dezechilibreze in diverse directii
-exercitii de urcare si coborire a scarilor stas (normale)

4. Mobilitatea in fotoliul rulant (în sectie, in spital, in afara cladirii):

- deplasari inainte, inapoi, intorceri in fotoliu rulant special pentru pacientii
hemiplegici (cu comanda manuala la roata mare - din partea membrului superior
neafectat - care este prevazuta cu 2 cercuri concentrice: unul pentru dirijarea partii
drepte, iar celalalt pentru comandarea partii stingi a fotoliului rulant)

6
 7
- exercitii de transfer, cu sau fara ajutor (mare, moderat, mic), din fotoliul rulant in
autoturism si invers

5. Evidenta programului zilnic si a evolutiei individuale a pacientului.

Evaluarea completa a pacientului se face: la internare, la externare, iar in unele
cazuri se fac si evaluari intermediare.
- Evaluarea QOL (calitatea vietii)
- Codificarea tratamentului prin sistemul DRG
Sistematizarea activitatii se materializeaza prin sintezele statistice anuale.

6. Recomandari pentru reamenajarea locuintei pacientului, modificarile

necesare sau adaptate, in functie de deficitul motor si de posibilitatile financiare
(ale familiei pacientului) cu scopul de a se reintegra in familie, societate si de
reinsertie profesionala, daca este posibil, conditiile socio-economice reprezentind
un factor limitativ pentru un pacient in fotoliu rulant.

9. Fiecare pacient internat in clinica SCUBA, beneficiaza zilnic de un program de

kinetoterapie -pe pat (in salon)
-in sala de kinetoterapie dacă poate fi mobilizat in sezind
-individualizat (la pat sau în secţie, in spatiile amenajate special
pentru genul acesta de activitati), dupa-amiaza, supravegheat si ajutat de catre
insotitor (care a fost instruit si verificat de kinetoterapeut).