Geriatrie, gerontologie, îngrijirea

calificată a vârstnicului
Conf .Dr Ana Capisizu
Clinica de geriatrie si gerontologie
UMF Carol Davila
FMAM
Cursul 13

Particularitati de patologie,
farmacoterapie si ingrijire in geriatrie in
patologia hematologica si metabolica:
Diabetul zaharat tip 2
Anemiile la varstnici
Leucemia limfocitara cronica
Obezitatea
Sindromul metabolic
 DIABETUL ZAHARAT

• Se defineste ca o afectiune cronica ce se

caracterizeaza printr-o hiperglicemie persistenta.
• La varsta a treia - 95% -diabet tip 2 insulino-
independenti.
• Diabetul aparut la varstnici se numeste diabet de
maturitate si este de cele mai multe ori
asimptomatic
• de aceea este necesar controlul glicemiei macar o
data pe an.
 Diabetul zaharat
Diagnosticul de diabet: glicemia este> 140mg.% la
cateva probe succesive.
Semnele clinice clasice:
• poliurie, polidipsie si polifagie nu sunt specifice
• Scaderea ponderala si scaderea rezistentei la infectii
• tahicardia de repaus
• senzatia de plenitudine
• vindecarea intarziata a plagilor
Evolutia este cronica, lunga si fara evenimente
dramatice.
Complicatiile acute ale diabetului : stari confuzionale si
comatoase.
 Tratamentul de baza in diabetul zaharat
Urmareste:
• Disparitia glicozuriei
• Normalizarea glicemiei
• Normalizare greutatii corporale
• Normalizare lipidemiei
Regimul alimentar este de baza si este in functie de greutatea
corporala a pacientului. Aportul caloric difera in functie de
activitatea zilnica fizica.
• Medicamentele folosite sunt ADO; biguanidele si
sulfonamidele.
• Insulinoterapia cu insulina rapida sau lenta este unul din
tratamentele cu mare atentie de urmarit.
• Monitorizarea glicemiei si tratamentul gratuit la Centrul de
diabet, sub indrumarea unui specialist diabetolog reprezinta
un program de sanatate al populatiei.
 Complicatii DZ-Coma prin acidoza
• apare la diabetici prin erori de dieta sau tratament sau a unor
boli intercurente.
Semne clinice:
– Respiratia Kussmaul= rapida si superficiala, dar pe masura ce acidoza
se agraveaza respiratia devine gradat profunda, lenta, laborioasa si sub
forma de guri de aer.
– Miros de acetona
– Hipotonie musculara
– Areflexie miotatica
– Hipotensiune oculara( ochi moi)
Biochimic: hiperglicemie, cetonurie, glicozurie, acidoza
Tratamentul consta in insulinoterapie, hidratare, reechilibrare
hidroelectrolitica, masuri de ordin general( sondare, evitarea
escarelor).
 Complicatii DZ- Coma hiperosmolara
• cauzata de pierderile de lichid prin diaree sau diuretice
administrate necontrolat.
Semnele clinice sunt
– respiratia Kussmaul,
– hipertermie,
– contractii generalizate,
– fara mirosul de acetona.
Biochimic: hiperglicemie mare, glicozurie marcata,
hipernatriemie, hiperosmolaritate(>350mosmol/kg).
Tratamentul in regim de urgenta consta in
– hidratare masiva: sol. NaCl 1000ml/ora 2-3 ore,
– insulinoterapie cu doze ceva mai mici pentru ca raspunsul la insulina in
aceste come este mai rapid si exista riscul de producerea edemului
cerebral
– Masurile generale sunt la fel ca si in cazul de mai sus.
Prognosticul la acesti pacienti este grav cu o rata de deces
crescuta(30-35%).
Complicatii DZ- Coma lactacidozica
Cauze:
• stari infectioase
• hipoxii cardiace
• insuficiente respiratorii
• dupa tratament cu biguanide.
Simptomatologie si analize:
• Mirosul acidozic este prezent
• biochimic -hiperglicemie moderata, acidoza marcata, cetonurie
moderata, lactati in sange.
Tratamentul reprezinta o urgenta si consta in
– hidratare- reechilibrare hidroelectrolitica
– insulinoterapie,
– corticoterpie pentru a preintampina colapsul circulator.
Complicatii DZ- Coma hipoglicemica( insulinica)
• poate surveni la un diabetic prin exces de
madicatie antidiabetica.
Semnele clinice :
– Transpiratii reci, profuze
– Paloare
– Tahicardie
– lipsa mirosului de acetona
Tratamnetul consta in
– PEV de glucoza 33% pana isi revine pacientul
 Complicatiile cronice ale DZ
• de lunga durata
• reprezinta markeri ai stadiului si evolutiei diabetului

Clasificare complicatii cronice

– Vasculare:Retinopatia diabetica, Arterita membrelor
inferioare, Angiopatia diabetica, Mal perforant
– Nervoase-Polineuropatia diabetica, Vezica neurogena,
Piciorul diabetic
– Articulare-cea mai frecventa cauza a artropatiei Charcot 9
1868)=modificarile articulare si osoase care apar secundar
pierderii sensibilitatii

Infectii si suprainfectii la toate nivelele datorita

scaderii rezistentei prin deficienta imunologica
 Homeostazia sanguina in geriatrie
• Spre deosebire de alte organe homeostazia sanguina se
mentine relativ stabila la personele varstnice.

Imbatranirea nu influenteaza mentinerea constanta a

• echilibrului plasmatic
• a echilibrului acido-bazic,
• echilibrului hidroelectrolitic
• morfologia tesutului sanguin.

Modificarile care pot fi detectate sunt minime si nu perturba

functionalitatea sangelui
 Modificari ale homeostaziei la varstnici
• Deshidratarea de imbatranire -afecteaza usor echilibrul acido-
bazic intracelular
• Disproteinemia usoara prin scaderea serumalbuminelor si
cresterea globulinelor serice
• Cresterea nivelului plasmatic al lipidelor
• Scaderea usoara a numarului de hematii, a hematocritului si
concentartia de hemoglobina
• Hipoplazie a maduvei hematogene prin dezvoltarea in exces a
maduvei grase

Printre bolile sangelui cele mai frecvent intalnite la varstnici :

• Anemiile
• Leucemia limfocitara cronica
• Paraproteinemiile(disglobulinemiile monoclonale,Boala
Waldenstrom )
 Anemia
Definitie= OMS- concentraţia de hemoglobină (Hb) <12 g/dl
pentru femei şi <13 g/dl pentru bărbaţi.
Frecvenţa
– este cea mai frecventă boală hematologică întâlnită la
vârstnic (10-20%)
– la pacienţi spitalizaţi
– la vârstnici avansaţi în vârstă > 85 de ani
– este mai frecventă la bărbaţi, decât la femei.
Cauze :
– >2/3 au drept cauza deficite nutriţionale şi anemia din bolile cronice
– 1/3 cauze neexplicate, patogenia acestora fiind complexă.
Urgenţă geriatrică-poate decompensa şi agrava boli
concomitente: insuficienta cardiaca, hipotensiunea
ortostatica, tulburarile cognitive
 Cauzele anemiei la varstnici
1. bolile cronice
2. deficitul de fier (maduva spinarii necesita fier pentru a
sintetiza hematii)
3. deficienţa de vitamina B12
4. deficienţa de folat
5. sangerari externe (hemoragii) cauzate de hemoragii GI
6. sindromul mielodisplazic
7. boli renale (rinichii ofera suport vital maduvei spinarii in
procesul de creare a hematiilor)
8. nutritie deficitara (vitaminele si mineralele sunt vitale pentru
sintetizarea hematiilor)
9. alcoolismul (implica scaderea numarului de vitamine si
minerale).
 Simptomele clinice – anemie
sunt nespecifice
• Oboseală
• Cefalee
• Slăbiciune
• Stari lipotimice
• ameţeli /Vertij
• Dispnee
• scurtarea duratei
respiraţiilor
• Dureri digestive
• depresie
• Subicter sau chiar icter
• Tulburari de
• paloare, unghii friabile
comportament si /sau
• dureri toracice obnubilare
• răcirea mâinilor şi a • Stari confuzionale
picioarelor
• bătăi neregulate ale inimii.
 Tipuri de anemii
• anemiile datorate hemoragiilor= microcitara se pierderea
unei cantitati mari de sange, organismul nu poate compensa
(HDS=neoplazii ,ulcer, ciroza)

• anemiile datorate lipsei de fier( anemia feripriva) microcitara

prin pierderi cronice/oculte de sange (hemoroizi, polipi
intestinali, cancer colonic, ulcer)

• anemiile datorate lipsei de vitamina B12 ± ac.folic (anemii

pernicioase/megaloblastice)=macrocitara prin absorbtie
deficitara la nivelul stomacului a vitaminei B12 si Acid folic (o
alta forma de vit. B)
 Tipuri de anemii
• anemiile datorate nutritiei inadecvate/carente alimentare=
anemie macrocitara
• anemiile din bolile renale= anemie macrocitara: in nefropatii
prin scaderea secretiei hormonului renal (eritropoietina) ce
intervina in productia de globule rosii;
• anemiile datorate consumului excesiv de alcool=anemie
macrocitara : prin lipsa de vitamine si minerale cat si actiunea
toxica a alcoolului asupra maduvei osoase
• anemia cu celule in forma de secera sau siclemia- anemie
ereditara, celule rosii au forma de secera, forma datorata
producerii unui tip anormal de hemoglobina(aceste globulele
rosii sunt distruse mai repede la trecerea prin capilare).
 Tipuri de anemii
• talasemia: este o boala ereditara cauzata de producerea
insuficienta de hemoglobina; pentru transmiterea bolii la
copil, gena anormala trebuie sa se gasesca la ambii parinti.
• anemiile datorate unor medicamente: cauze: hemoliza,
toxicitate a maduvei osoase
– unele antibiotice (penicilina)
– antihistaminicele,
– chimioterapicele,
– algocalminul -determina aplazie medulara
• anemia aplastica: potential fatala, cauzata de scaderea
capacitatii maduvei osoase de a produce toate cele trei
tipuri de celule sangvine - eritrocite, leucocite si plachete
sangvine.
• anemia hemolitica: se produce distructia precoce a
eritrocitelor, maduva spinarii fiind incapabila sa compenseze
pierderea de eritrocite.
 Investigatiile paraclinice
• Hemoleucograma:
– Numar eritrocite < 4,2 milioane pe 1mmc la barbati si < 3.7 milioane pe 1mmc la femei
– Hemoglobina< 13 g/100 ml la barbati si 11 g/100ml la femei
– indicii eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), concentratia medie a hemoglobinei
eritrocitare (MCHC), cantitatea medie de hemoglobina pe eritrocit (MCH)
– numarul de reticulocite
• sideremia
• vitamine B, folati

Pentru determinarea etiologiei anemiei:

• eRFG pentru determinarea functiei rinichilor
• Exam. sumar de urina- hematii prezente
• Hem-ocult (analiza materiilor fecale pentru depistarea eventualelor hemoragii
oculte)
• endoscopia digestiva superioara sau inferioara ( formatiuni ale tubului digestiv
care pot sangera)
• Punctie maduva osoasa
 Anemia feripriva este cea mai frecventa la
varsta a treia
Cauzele producerii acesteia sunt de obicei hemoragiile mici cronice, oculte (
herniile hiatale, gastritele hemoragice, diverticuloza colonica).
Tabloul clinic se instaleaza lent, progresiv,iar semnele clinice apar de-abia
cand Hgb. < 9gr.
Tratamentul este
• tratamentul cauzei anemiei
– Cu Fier= joaca 2 roluri importante (sideremia=37-158 µmol/L )
1. necesar pentru producerea globulelor rosii la nivelul maduvei
osoase
2. reprezinta o componenta importanta a hemoglobinei;
• aportul de fier in doza de 300mg. /zi
• absorbtia fierului este ameliorata de administrarea vit. C 600-
1000mg/zi.
• Tratamentul dureaza pana ce Hgb. ajunge la valorile normale. Dupa 7-10
zile de tratament se produce un raspuns reticulocitar maximal
• In cazul anemiilor severe de <6gr. este necesar tratamentul cu transfuzie
de masa eritrocitara.
 Anemia prin scaderea producerii de hematii
( hipoproliferative, aplastice)
• Apare in contextul unei pancitopenii senile
Cauze de producere - de origine exogena:
– medicamente
– infectii
– radiatii
– boli imunologice
– toxice
– in cazul IRC cand eRFG <45ml/min.
Prognosticul este rezervat datorita complicatiilor
infectioase
Tratamentul -combaterea factorilor de risc.
– Corticoizii sau imunosupresorii pot fi incercati cu rezultate
variabile.
– In cazul IRC se incearca un tratament cu eritropoetina iv.
 Anemiile megaloblastice
Sunt anemii hipercrome cu hematii macrocitare si deformate
Sunt insotite de trombocitopenie, reticulocitopenie iar in
maduva se intalneste hiperplazie eritroblastica – megalocite

Cauza cea mai frecventa este deficitul de Vit. B12 sau de folati

Tabloul clinic este format de 4 sindroame:

1. Digestiv: anorexie, glosita, constipatie, dureri abdominale.
2. Hepatosplenomegalie
3. Neurologic: polinevrita, tulb. piramidale, confuzie, sd. psiho-
organic -dementa
4. Cardiac: semne de insuficienta cardiaca

Tratamentul consta in aport de vit. B12 sau acid folic

– masurarea nivelurilor de acid folic (folat= 4.6 – 34.8 ng/mL ) ;
– de vitamina B12(197-771 pg/mL )
 Leucemia limfocitara cronica
• Este o boala cu evolutie lenta, la inceput asimptomatica.
Tabloul clinic cuprinde :
• adenopatie si splenomegalie / hepatomegalie
• astenie marcata
• fatigabilitate
• somnolenta
• tulburari de comportament
• confuzie
Tabloul hematologic se compune din :
• limfocitoza 5000-15000/mm3
• trombocitoza>100.000/mm3
• anemie hemolitica Hb.<11gr.
Tratamentul consta in imunoglobuline-400mg/kg., sau
chimioterapie citostatica( leukeran).
 Boala Waldenstrom/
Macroglobulinemia Waldenstrom

gamopatie monoclonala maligna caracterizata de:

-un nivel crescut de imunoglobuline M;
-sange de o vascozitate crescuta;
-infiltrarea maduvei osoase cu limfoplasmocite.
• proliferarea clonala de limfocite B, prezenta de
plasmocite si cu paraproteinemie
• afecteaza persoane cu varsta peste 70 ani
• factori de risc:
-factori genetici;
-factori familiali;
-factori virali (hepatita C, herpes).
 Tabloul clinic -Boala Waldenstrom
-anorexie;
-scadere ponderala;
-slabiciune;
-febra;
-neuropatie periferica.

Vascozitatea sanguina crescuta duce la:

-sangerari;
-cefalee
-ameteala si tulburari de vedere;
-tulburari auditive;
-sangerari digestive si diaree.
 Diagnosticul- Boala Waldenstrom
Examenului fizic:
-hepatomegalie si splenomegalie
-limfadenopatie
-purpura
-manifestari cutanate: bule, papule, placi, noduli
Examene de laborator:
-imunelectroforeza (varf IgM monoclonal);
-hemoleucograma(anemia, neutropenie, trombocitopenie);
-electroliti anormali;
-cresterea creatininei;
-hipercalcemie;
-LDH cu nivel ridicat;
-masurarea vascozitatii sanguine
Examene imagistice:
-radiografie toracica;
-tomografie computerizata;
-rezonanta magnetica.
Examenul histologic:-aspiratia maduvei osoase;
-infiltrate cu limfocite mici
 Dislipidemiile
• tulburări cantitative şi calitative ale metabolismului
lipoproteinelor plasmatice.
• important factor de risc cardiovascular

• Parametrii cei mai semnificativi în dezvoltarea aterosclerozei

sunt:
– creşterea colesterolului total seric peste 200 mg/dl,
– creşterea LDL-colesterolului
– scăderea HDL-colesterolului sub 40 mg/dl la bărbaţi şi sub 50 mg/dl la
femei.
– creşterea trigliceridelor peste 150mg/dl
 Nivelul plasmatic al lipoproteinelor
Factori de influenta
• vârsta;
• zestrea genetică;
• dieta bogată în grăsimi per total, şi în grăsimi saturate şi colesterol, în
special;
• greutatea corporală (obezitatea predispune individul la dislipidemii);
• activitatea fizică (sedentarismul determină dislipidemie);
• anumite boli (diabetul zaharat, afecţiuni tiroidiene, boli hepatice şi renale,
infecţia cu virusul imunodeficienţei umane - HIV);
• unele medicamente (hormoni steroizi, anticoncepţionale orale, diuretice,
beta blocante);
• consumul de alcool (consumul de alcool în exces predispune la
hipertrigliceridemie).
 Măsuri privind modul de viaţă pentru a reduce grăsimile în
sînge şi riscul cardiovascular
• Renunţarea la fumat
• dietă sănătoasă va include o varietate largă de alimente:
• ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal-consum de
fructe, legume, cereale şi pâine integrală, peşte, carne slabă şi produse
lactate degresate
• înlocuirea grăsimilor saturate (animaliere) cu grăsimi mono- şi
polinesaturate (vegetale şi marine)
• reducerea aportului de sare sub 6 g/zi
• Exerciţiul fizic moderat la aer curat de cel puţin 30 de minute pe zi, nu mai
rar de 3 zile în săptămână
• Greutatea corporeală: reducerea greutăţii corpului pentru păstrarea
indicelui de masă corporală IMC <25 kg/m2 şi circumferinţa taliei = 80-88
cm la femei şi 94-102 cm la bărbaţi
• Valorile tensiunii arteriale trebuie menţinute sub 140/90 mm Hg
• Glicemia trebuie să fie menţinută sub 120 mg%
• Reducerea cantităţii de alcool (o cantitate mare de alcool se consideră mai
mult de 21 de unităţi pe săptămînă, pentru bărbaţi, şi 14 unităţi pe
săptămînă, pentru femei).
 Obezitatea
• o boală definită prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului
adipos.
• obezitatea a atins la nivel mondial proporţii de epidemie.
• În România prevalenţa obezităţii este de 20% din populaţia adultă (femei
> bărbaţi)
• Obezitatea abdominala= un factor de risc pentru afecţiuni precum
sindrom metabolic (dislipidemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat)
• factori de risc pentru bolile cardio-vasculare, principala cauză mortalitate
şi morbiditate în ţara noastră.

Principalele strategii nutriţionale folosite în practica clinică pentru indivizii cu

obezitate şi dislipidemie asociată- planuri/intervenţii nutriţionale pot fi
împărţite în două categorii:
• diete concepute pentru scăderea în greutate;
• diete concepute pentru reducerea factorilor de risc aterogen.
 Interventii in Obezitate
• Diete cu conţinut scăzut în glucide/carbohidraţi- Robert Atkins
• Diete cu conţinut scăzut în grăsimi/lipide.
• Diete cu conţinut moderat în glucide şi crescut în proteine
• Dieta Mediteraneană
• alimente derivate din plante( fructele, legumele, cereale, cartofi,
leguminoase uscate, nuci);
• peşte şi pui;
• până la patru ouă/săptămână;
• alimentele sunt nerafinate, minim procesate;
• derivate lactate consumate zilnic în cantităţi moderate/mari;
• vin roşu în cantitate mică/moderată la mesele principale;
• uleiul de măsline este principala sursă de grăsimi;
• consumul rar/inconstant de carne roşie;
• desertul compus doar din fructe proaspete.
 Sindromul metabolic (SM)
• reprezinta asocierea mai multor afectiuni care cresc riscul de diabet
zaharat si boala cardiovasculara
Diagnosticul de sindrom metabolic :
1. Circumferința taliei= > de 80 de cm/femei si 94 de cm/barbati
2. hipertensiune arteriala (TA ≥ 130/ ≥85 mmHg);
3. glicemie a jeune crescuta (≥ 100 mg/dl)
4. hipertrigliceridemia(≥ 150 mg/dl )
5. HDL colesterol scazut (< 50 mg/dl la femei, < 40 mg/dl la barbati);

Exista si alte criterii propuse, dar care nu au fost deocamdata acceptate :

- acid uric marit,
- markeri de inflamatie mariti (proteina C reactiva, fibrinogen);
- factori protrombotici (care cresc riscul de formare a cheagurilor de
sange)
- microalbuminurie (prezenta de proteine in urina).
Sindromul metabolic/sindromul rezistentei la insulina

• factorul central responsabil pentru acest sindrom este rezistenta la

insulina (adica organismul nu mai raspunde adecvat la insulina din sange)
• Insulina este un hormon care este secretat de pancreas dupa mese si al
carui rol este scaderea glicemiei
• Sub actiunea insulinei, glucoza este introdusa din sange in muschi si ficat
(sub forma de glicogen) si in celulele adipoase (sub forma de grasime).
• Atunci cand exista rezistenta la insulina, pancreasul trebuie sa produca o
cantitate mai mare de insulina pentru a mentine glicemia normala.
Aceasta va duce la dislipidemie (trigliceride marite, colesterol “bun”
scazut), cresterea tensiunii arteriale si obezitate.
Federaţia Internaţională de Diabet în aprilie 2005
• Pentru ca o persoană să fie definită ca având SM necesită prezenţa de
1factor obligator + alți 2 factori suplimentari
 Abordarea terapeutică a SM
• Scaderea ponderala
• regim alimentar specific -dieta mediteraneană: cu 50% -60% carbohidrati,
15% proteine, < 30% grăsime
• Regim hipoglucidic in caz de hiperglicemii
Terapia medicamentoasă
• statine care au drept efect normalizarea valorilor colesterolului total și
reducerea LDL-colesterol și al căror rol antiinflamator este deja
binecunoscut
• Utilizarea concomitentă a fibraţilor pentru acei pacienti a căror HDL-C şi/
sau trigliceride sunt încă inadecvate.
• tiazolidindionele Scad semnificativ hiperglicemia, actionand in principal
asupra insulinorezistentei periferice din muschi si tesutul adipos, iar
secundar asupra insulinorezistentei hepatice; au rol antiinflamator
• ADO=metforminul, care actioneaza prin scaderea rezistentei la insulina.