PCN. Insuficienta Cardiaca Cronica PDF

MINISTERUL
SNTII AL
REPUBLICII MOLDOVA
INSUFICIENA CARDIAC
CRONIC LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu, 2012
CUPRINS
1
Abrevierile folosite n document------------------------------------------------------------------------------------------------ 3

PREFA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
A. Partea introductiv------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 4
A.1. Diagnoza ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
I 50 Insuficiena cardiac------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.3. Utilizatorii: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.4. Scopurile protocolului: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A.5. Data elaborrii: octombrie 2011----------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.6. Data revizuirii urmtoare: octombrie 2013 ---------------------------------------------------------------------------- 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea PCN:------------------------------- 5
A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]---------------------------------------------------------------------- 5
A.9. Informaia epidemiologic [5,6,7,8,9,12,14,17]. ---------------------------------------------------------------------- 6
B. PARTEA GENERAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
B.1. Nivelul de asisten medical primar ---------------------------------------------------------------------------------- 7
B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat (cardiolog)-------------------------------------------------- 9
B.3. Nivelul de asisten medical de urgen------------------------------------------------------------------------------ 11
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc --------------------------------------------------------------------------- 11
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT [3,10, 13].---------------------------------------------------------------------------- 12
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor--------------------------------------------------------------------- 13
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].-------------------------------------------------------------- 13
C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10]. ---------------------------------------------------------------- 14
C.2.2.1. Evaluri de rutin pentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace. ----------------------- 14
C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive----------------------------------------------------------------------------------- 19
C.2.2.3.Investigaii invazive ---------------------------------------------------------------------------------------------- 20
C.2.3. Prognostic [3]. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20
C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13]. ------------------------------------------------------------- 21
C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice------------------------------------------------------------- 21
C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia acestuia--------------- 22
C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie ----------------------------------------------------- 23
C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologic n disfuncia sistolic a ventriculului stng ----------------- 23
C.2.4.5. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace--------------------------- 24
Tabelul 10. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace----------------------- 24
C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) ------------------------------------------------- 24
C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA) ------------------------------------------------------------ 25
C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele ------------------------------------------------------------------------------------------- 25
C.2.4.9 Diureticele --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului ------------------------------------------------------------------------------------ 28
C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice ----------------------------------------- 28
C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic ---------------------------------------------------- 28
C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic ---------------------------- 29
C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10, 13].------------------------------------ 29
C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiac cronic [3,10, 13].-------------------------------------------------------------- 31
C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiac cronic [3].--------------------------------------------------------------- 31
C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC ------------------------------------------------- 32
C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC --------------------------------------------------------------------------- 32
C.2.7.3. Insuficiena renal la pacienii cu ICC------------------------------------------------------------------------- 32
C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) la pacientul cu ICC------------------------------------ 32
C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic----------------------- 33
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
D1. Instituiile de AMP-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
D2. Instituiile consultativ-diagnostice -------------------------------------------------------------------------------------- 34
D3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ---------------------------------------------------------------- 35
D4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane----------------------------------------------------- 35
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI [15] ---------------- 37
ANEXA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
Bibliografia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 48
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACC
AHA
ARA
AV
BNP
BPCO
CAP
CF
CPI
TC
ECG
FCC
FE
FR
IC
ICA
ICC
ICD
IECA
IM
IMA
IMC
INR
ISDN
i.v.
NIPPV
NTG
NTproBNP
NYHA
PCR
PDEI
PEEP
PTCA
TA
VD
VS
American College of Cardiology

American Heart Association
Antagonitii receptorilor angiotenzinei II
Atrio-ventricular
peptid natriuretic cerebral (Brain Natriiuretic Peptide)
Bronhopneumopatie cronic obstructiv
Cateter arterial pulmonar
Clasa funcional
Cardiopatie ischemic
Tomografie computirezat
Electrocardiograma
Frecvena contraciilor cardiace
Fracia de ejecie
Frecvena respiraiilor
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac acut
Insuficiena cardiac cronic
Cardiovereter defibrilator implantabil
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotenzinei II
Infarct miocardic
Infarct miocardic acut
Indicele masei corporale
Indexul normalizat internaional (International Normalized Ratio)
Isosorbiddinitrat
Intravenos
Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (Noninvazive Positive Pressure Ventilation)
Nitroglicerina
Prohormon peptida natriuretic (N-terminal Pro-Hormone Brain Natriiuretic Peptide)
New York Heart Association
Proteina C-reactiv
Inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)
Presiune pozitiv la sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)
Angioplastie transcutanat translumenal coronarian (Percutaneous transluminal
coronary angioplasty)
Tensiunea arterial
Ventriculul drept
Ventriculul stng
PREFA
Acest protocol a fost elaborat n a.2009 de grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional i revizuit
n 2012 de grupul de lucru actual.
PROTOCOLUL NAIONAL ESTE ELABORAT N CONFORMITATE CU

GHIDURILE INTERNAIONALE ACTUALE PRIVIND INSUFICIENA
CARDIAC CRONIC LA PERSOANELE ADULTE I VA SERVI DREPT
BAZ PENTRU ELABORAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE,
N FUNCIE DE POSIBILITILE REALE ALE FIECREI INSTITUII
3
N ANUL CURENT. LA RECOMANDAREA MS RM PENTRU

MONITORIZAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE POT FI
FOLOSITE FORMULARE SUPLIMENTARE, CARE NU SUNT INCLUSE
N PROTOCOLUL CLINIC NAIONAL. A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
Exemple de diagnostic clinic:

Hipertensiune arterial gradul II, risc adiional moderat. IC CF I NYHA stadiul A.
CPI. Q Infarct miocardic vechi anterior al ventriculului stng. IC CF I NYHA, stadiul B
Cardiomiopatie dilatativ. Insuficien mitral relativ sever. Fibrilaie atrial permanent.
IC CF III NYHA, stadiul C.
Cardiopatie reumatismal cronic. Valvulopatie mitral: stenoz mitral sever i insuficien
valvular moderat. Insuficien relativ de valve tricuspide. Fibrilaie atrial permanent.
Extrasistolie ventricular rar. IC CF IV, stadiul D.
Hipertensiune arterial gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Urgen
hipertensiv extrem (02/04/2011). Edem pulmonar (02/04/2011) IC CF III NYHA, stadiul C.
CPI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST (03/04/2011) n regiunea
antero-apical a ventriculului stng. Paroxism de tahicardie ventricular (03/04/2011). oc
cardiogen. IC CF III NYHA, stadiul C.
A.2. Codul bolii (CIM 10)

I 50 Insuficiena cardiac
I 50.0 Insuficiena cardiac congestiv
I 50.1 Insuficiena ventricular stng
I 50.9 Insuficiena cardiac fr alt specificare
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie;

Centrele de sntate;
Asociaiile medicale teritoriale;
Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat
screening-ul insuficienei cardiace;
2. Sporirea proporiei pacienilor cu insuficien cardiac supui examenului standard;
3. Sporirea proporiei de pacieni cu insuficien cardiac la care se administreaz un tratament
adecvat;
4. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac crora li s-a modificat tratamentul,
dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut reducerea semnelor i simptomelor de
insuficien cardiac;
5. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de educaie n domeniul insuficienei cardiace
n instituiile de asisten medical primar;
6. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac care sunt tratai adecvat n condiiile
de ambulatoriu;
7. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de educaie n domeniul insuficienei cardiace
n staionare;
8. Reducerea ratei de spitalizare la pacienii cu insuficien cardiac.
9. Reducerea ratei de mortalitate la pacienii cu insuficien cardiac.
A.5. Data elaborrii: octombrie 2011

A.6. Data revizuirii urmtoare: octombrie 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la
elaborarea PCN:
Numele
Dr. Eleonora Vataman, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Dorin Lsi, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Dr. Uliana Jalb, doctor n
medicin, confereniar
universitar
Funcia
ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de
Cardiologie, Specialist principal n cardiologie al
Ministerului Sntii
confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,
IMSP Institutul de Cardiologie
Medic-dietolog, Secretar tiinific, IMSP Institutul de
Cardiologie
Recenzeni:
Numele
Dr. Victor Ghicavi, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Valentin Gudumac, doctor
habilitat, profesor universitar
Dr. Ala Nemerenco
Dr. Rita Seica
Dr. Iurie Osoianu
Dr. Maria Cumpn
Funcia
ef, catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,
specialist principal n Farmacologie al Ministerului
Sntii
profesor universitar, catedra Diagnostic de Laborator
Clinic, USMF Nicolae Testemianu
director, Clinica Universitar de Medicin de Familie,
Specialist principal al Ministerului Sntii n medicina de
familie
vicedirector, Agenia Medicamentului
vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Asociaia medicilor cardiologi
Asociaia medicilor de familie
Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie

cardiovascular i reumatologie
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]

Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom clinic care se caracterizeaz prin prezena:
5
Simptomelor tipice de insuficien cardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate,

edeme la gambe).
Semnelor tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare, pleurezie,
dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie).
Dovezi obiective de alterare structural sau funcional a cordului n repaus (cardiomegalie,
zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la ecocardiografie, concentraia mrit a
peptidei natriuretice).
Disfuncia sistolic asimptomatic a ventriculului stng este considerat a fi un precursor al
insuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat.
Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic.
Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS pstrat
(>45-50%).
Insuficiena cardiac cronic este un sindrom, ce s-a dezvoltat treptat ca urmare a unui
proces care afecteaz progresiv funcia cardiac.
Mecanismele i manifestrile celor dou tipuri de evoluie n timp ale insuficienei
cardiace (acut sau cronic) sunt diferite, dei uneori ele pot coexista, forma acut aprnd pe
fondul celei cronice [1,2].
Insuficiena cardiac congestiv se refer la manifestrile de congestie venoas
secundare creterii presiunii venoase n IC. Congestia poate fi izolat pulmonar din
insuficiena cardiac stng, dar mai des se folosete n legtur cu congestia sistemic sau
coexistena stazei pulmonare i sistemice.
Insuficiena cardiac cronic avansat (ICCA) [13]:
Simptome severe de IC cu dispnee i/sau fatigabilitate n repaus sau n effort fizic minimal
(CF III sau IV NYHA);
Episoade de retenie hidric (congestive pulmonar i/sau sistemic, edeme periferice) i/sau
debit cardiac redus n condiii de repaus (hipoperfuzie periferic);
Evidene obiective de disfuncie cardiac sever, demonstrate prin cel puin unul din
urmtoarele dovezi:
- fracia de ejecie din VS mic (30%) i/sau volumul end-sistolic >60 ml/m,
- dereglare sever a funciei cardiace la Doppler-EcoCG cu pattern mitral pseudonormal sau
restrictiv
- presiunile de umplere a VS nalte (presiunea de inclavare la nivelul capilarului pulmonar
(PCWP) >16 mm Hg, i/sau presiunea n atriul drept (RAP) >12 mm Hg obinute prin
cateterismul arterei pulmonare;
- nivele plasmatice nalte ale peptidelor natriuretice (BNP i NTproBNP) n lipsa cauzelor noncardiace;
Afectare sever a capacitii funcionale, dovedite prin urmtoarele:
- incapacitatea efecturii exerciiilor fizice;
- distana parcurs n testul mers plat 6 min < 300 metri sau mai puin de ctre femei i/sau
persoane n vrst 75 ani;
- consumul maximal de oxigen n effort (peak VO2) <12 -14 ml/kg/min
Istoric de spitalizri repetate ( de o spitalizare n ultimele 6 luni) din cauza insuficienei
cardiace;
Prezena tuturor celor enumerate n pofida tentativelor de optimizare cu ajutorul
tratamentului ce include: diuretice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II, dar i a
beta-adrenoblocantelor, cu toate c acestea sunt de obicei prost tolerate sau contraindicate. n
unele cazuri este indicat resincronizarea cardiac.
A.9. Informaia epidemiologic [5,6,7,8,9,12,14,17].

Numrul de pacieni cu diferite forme de insuficien cardiac n rile ce fac parte din
Societatea European de Cardiologie se estimeaz la cca 10 milioane [3], iar n Statele Unite ale
Americii 4-5 milioane [10]. Prevalena insuficienei cardiace cronice simptomatice n populaia
general a Europei este de 2-3%. Prevalena disfunciei asimptomatice ventriculare este similar
6
[8,14]. Prevalena insuficienei cardiace crete rapid proporional cu vrsta, vrsta medie a
acestei populaii fiind aproximativ 75 ani, iar prevalena IC la populaia de vrsta 70 80 ani
este ntre 10 i 20%.
Jumtate dintre pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac vor deceda n decurs de 4 ani iar
n cazul pacienilor cu insuficien cardiac sever peste 50% dintre acetia vor deceda n decurs
de 1 an. Circa 40% din pacienii admii pentru spitalizare din motiv de IC decedeaz sau sunt
reinternai pe parcursul la 1 an.
Fracia de ejecie a VS normal este prezent la jumtate din pacienii cu IC. Conform
rezultatelor studiilor recente prognoza acestor pacieni este similar cu cea a pacienilor cu
disfuncie sistolic.
n Europa numrul spitalizrilor pentru un diagnostic iniial de insuficien cardiac, precum i
numrul spitalizrilor n care insuficiena cardiac reprezint diagnosticul principal sau secundar
al internrii este n cretere. ntr-un registru spitalicesc 4,7% din internrile la femei, respectiv
5,1% din internrile la brbai, s-au datorat insuficienei cardiace. n timp ce doar cteva cazuri
sunt datorate insuficienei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datoreaz decompensrilor
insuficienei cardiace cronice.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical primar
Descriere
1. Depistarea
pacienilor cu risc
de dezvoltare a IC
(IC stadiul A)
2. Screening /
identificarea Toi
pacienii cu infarct
miocardic suportat,
hipertrofie
ventricular,
disfuncie sistolic
asimptomatic a
ventriculului stng,
valvulopatii,
cardiomiopatii i
miocardite i
simptome sau semne
de IC. (IC stadiul B
i C) (C 2.2.1)
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea
insuficienei
cardiace
(C 2.2.1)
Motivele
Paii
Toi pacienii cu CPI,
Obligatoriu:
hipertensiune arterial i/sau
tahiaritmii (n special fibrilaia Modificarea stilului de via,
tratamentul hipertensiunii arteriale,
atrial) i diabet zaharat sunt n
CPI, tahiaritmiilor, dislipidemiilor.
categoria pacienilor cu risc
Iniierea tratamentului cu IECA/ARA
nalt de dezvoltare a IC
la
pacieni cu maladie vascular
[3,4,10,14].
(ateroscleroz) sau diabet zaharat,
revascularizare coranarian la
necesitate. (Protocoalele pe CPI,
hipertensiune arterial, dislipedimii,
fibrilaie atrial; tabelul 10)
Evaluarea clinic a tuturor pacienilor cu
Depistarea precoce a
evenimente cardiovasculare majore
pacienilor cu insuficien
suportate. (Figura 1; tabelul 2)
cardiac permite intervenii
curative timpurii cu reducerea
considerabil a ratei de
mortalitate i morbiditate,
inclusiv i numrului de
spitalizri [3,4,10,14]. .
Toi pacienii cu semne i

simptome de insuficien
cardiac (conform definiiei)
necesit supraveghere
[3,10,13]. .
Obligatoriu:
Efectuarea ECG i radiografiei cutiei
toracice la toi pacienii suspectai de
insuficien cardiac. (Tabele 3; 4)
ndreptarea la cardiolog pe toi
7
3.2. Evaluarea
complet cu
determinarea
prognozei
pacientului cu
insuficien cardiac
cronic. (C 2.3)
3.3. Suspectarea IC
acute
(C 2.8.2)
pacienii cu suspecie la IC
Este foarte important de a
Obligatoriu:
estima corect clasa funcional,
Anamneza
gradul de insuficien cardiac
Examenul clinic
i prognoza pentru luarea
deciziilor cu privire la iniierea Examenul clinic pentru comorbiditi
(Tabelul 8)
tratamentului [3,10,13].
Investigaii paraclinice obligatorii:
1. De laborator - hemograma, glicemia,
creatinina, acidul uric i bilirubina n
ser, sodiu i potasiu n ser. (Tabelul 5)
2. Instrumentale ECG i Radiografia
curiei toracice (Tabele 3 i 4)
Toi pacienii cu IC acut nou
Obligatoriu:
instalat, ct i cei cu
Evidenierea semnelor i simptomelor
exacerbare sau decompensare a
care sugereaz IC acut. (Figura 3)
IC cronice necesit spitalizare Spitalizarea urgent a pacienilor cu
urgent [3,10,13].
IC acut
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de via (C 2.4.1 i C 2.4.2)
4.1.1. Monitorizarea Efectul scontat: ajustarea
greutii
dozelor de diuretice i
prevenirea exacerbrii IC
[3,10,13].
Recomandri obligatorii (caseta 7):

Determinarea zilnic a greutii
corporale de ctre pacient. Anunarea
medicului de familie de ctre pacient
la adugarea brusc a greutii (>2 kg
n 3 zile).
Recomandri obligatorii:
4.1.2. Msurile
dietetice
Controlul aportului de sodiu i

lichide, excluderea folosirii de
alcool previne exacerbarea IC.
Evitarea obezitii i prevenia
malnutriiei amelioreaz
prognoza pacientului cu IC
[3,10,13].
4.1.3. Activitatea
fizic
Eforturile fizice sunt

recomandate la pacienii cu IC
stabil pentru a preveni
decondiionarea muscular
[3,10,13].
4.1.4. Imunizarea
Imunizrile pentru infeciile

pneumococice i a celor gripale
Imunizarea pentru grip poate fi larg
poate reduce incidena
utilizat la pacienii cu IC
infeciilor respiratorii care pot
agrava insuficiena cardiac
[3,10,13].
La pacienii cu IC CF II-IV NYHA,

stadiul C i D este obligatoriu
limitarea consumului de sare de
buctrie (pn la 6 g/zi) i de lichide
(pn la 1,5 -2,0 l/zi) i este interzis
consumul de alcool.
La pacieni obeji se recomand
reducerea masei corporale cu
meninerea IMC ntre 25 i 30.
Scderea excesiv a masei corporale
(IMC <22 kg/m2) poate aduce la
caexie cardiac.
Recomandri obligatorii:
Sunt recomandate eforturi fizice care
nu induc simptome de IC
Eforturile fizice intense sau
izometrice, activitile sportive
competitive i obositoare trebuie
descurajate.
Recomandri:
4.1.5. Renunarea la
fumat
Fumatul este factor

independent de risc
cardiovascular[3,10,13].
4.2. Tratament medicamentos C 2.4.4; C 2.4.5
4.2.1. Tratamentul
Administrarea la pacienii cu
IC cronice
IC cronic a IECA sau ARA,
betaadrenoblocantelor,
antagonitilor aldosteronei
reduce rata de mortalitate i
spitalizare i amelioreaz
capacitatea funcional a
pacientului [3,10,13].
4.2.2. Tratamentul
IC acute (C 2.8.4)
5. Supravegherea
C 2.4
S se efectueze consultul pacientului

cu privire la renunarea la fumat, cu
sau fr terapia de substituie
Obligatoriu
Iniierea tratamentului se recomand
sub supravegherea medicului cardiolog
sau n condiii de staionar.
Toi pacienii cu IC acut necesit

spitalizare urgent.
n lipsa hipotensiunii se admite
administrarea nitrailor sublingual i
diureticilor de ans per os sau i.v.
(Figura 5, Tabelul 20)
n caz de fibrilaie atrial se
recomand administrarea i.v. a
Digoxinei cu scop de reducere a ratei
ventriculare.
Obligatoriu:
Este necesar determinarea nivelului

de creatinin, sodiu i potasiu n ser
fiecare 3 luni
n perioada de titrare a dozelor de
IECA sau ARA i a betaadrenoblocantelor este necesar
monitorizarea TA dup fiecare
majorare a dozelor de medicament.
(Casetele 9 i 10)
B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat (cardiolog)

Descriere
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea IC
C 2.2
Motivele
Paii
Tactica de conduit a
pacientului cu IC cronic i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul i tipul (sistolic sau
distolic) de disfuncie
ventricular, de severitatea
simptomelor i semnelor
clinice ale IC i de condiiile
asociate care determin
prognoza pacientului cu IC
[3,10,13].
Obligatoriu:
Toi pacienii cu simptome i semne
clinice de IC (conform definiiei
partea A.8.) necesit efectuarea :
ECG
Radiografiei toracelui
Ecocardiografiei.
(Tabele 3;4;6;7)
Se recomand:
Investigaii de laborator
(hemograma, glicemia, creatinina,
sodiu i potasiu, bilirubina, acidul
uric, troponina i nivelul BNP* n
ser) (Tabelul 5)
Monitorizarea ECG n 24 ore
conform metodei Holter cu
9
1.2. Identificarea i
prevenirea
exacerbrii IC
(C 2.4.1; C 2.4.2; C
2.4.3)
Prin identificara precoce a

exacerbrii IC se pot lua
decizii despre optimizarea
tratamentuuli farmcologic i
aplicarea msurilor
educaionale ceea ce poate
reduce rata de spitalizare
pacienilor cu IC [3,10,13].
2. Decizia asupra
tacticii de
tratament:
staionar versus
ambulatoriu
(C2.8.2)
Condiiile clinice, n care este

necesar spitalizarea
pacientului cu IC implic
necesitatea de supraveghere
strns clinic i ajustarea
tratamentului, uneori pe
parcursul minutelor i orelor,
ce este dificil de realizat n
condiii de ambulatoriu
[3,10,13]. .
3. Tratament n
condiii de
ambulatoriu (C
2.4)
Optimizarea tratamentului
farmacologic pacienilor cu IC
reduce morbiditatea i
mortalitatea lor [3,10,13].
aprecierea parametrilor variabilitii

ritmului cardiac. (Caseta 2)
Test cu efort fizic dozat cu
msurarea schimbului de gaze
(Caseta 2)
Test cu mers 6 min (Caseta 2)
! De atras atenia la:
Aderare slab la tratament

Eec n modificarea stilului de via
(noncompliana la regimele precrise
consum de lichide, sare, alcool,
etc.)
Aport de medicamente care pot
agrava IC antiinflamatoare
nesteroidiene, antriaritmice din
grupul I, Diltiazem sau Verapamil,
etc.
Infeciile
Uilizarea excesiv a diureticilor
(poate provoca disfuncie renal)
Hipotensiunea datorat administrrii
diureticilor + IECA/nitrai (Casetele
4;6;7;8)
Criterii de spitalizare
(Tabel 17):
Toate formele de IC acut

Prezena anginei pectorale instabile
i/sau sindromului coronar acut
IC refractar
Boli concomitente severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc
Toi pacienii cu disfuncie sistolic

a VS necesit iniierea tratamentului
cu IECA/ARA (C 2.4.6; C 2:4.7;
Caseta 9)
Dup ajustarea dozelor de
IECA/ARA, pacienii simptomatici
necesit iniierea tratamentului cu
betaadrenoblocante.
(C 2.4.8; Caseta 10)
Pacienii cu semne i simptome de
congestie necesit administrarea
diureticilor de ans (Tabele 14; 15)
Pacienii cu IC simptomatic i
disfuncie sever a VS necesit
iniierea tratamentului cu
antagonitii aldosteronului (Tabel
14; Caseta 11)
Pacienii cu fibrilaie atrial au
10
4. Supravegherea
temporar (C 2.3)
Supravegherea temporar de
ctre specialist cardiolog este
indicat pacienilor primari i
celor externai din staionar
pentru titrarea dozelor de
IECA/ARA i beta
adrenoblocante [3,10, 13].
indicaii pentru administrarea

Digoxinei cu scop de reducere a
ratei ventriculare (Caseta 13)
Intervenii educaionale
Obligatoriu:
Pacienii cu IC acut dup
externarea din staionar
Pacienii cu IC primar depistai
Prezena comorbiditilor severe
care afecteaz prognosticul
pacientului cu IC (C 2.7)
Pacienii cu rspuns insuficient sau
rezisten la diuretice
B.3. Nivelul de asisten medical de urgen

Descriere
Tratamentul de
urgen
Msurile de urgen
la pacienii cu IC
acut (C 2.8.4)
Motivele
Paii
inta tratamentului de urgen

la pacienii cu IC acut const
n ameliorarea simptomelor i
stabilizarea hemodinamic
[3,10, 13].
Obligatoriu:
Toi pacienii cu simptome i semne
clinice de IC acut necesit
transportarea n staionar
Acordarea primului ajutor se
efectueaz n dependen de
sindromul clinic predominant
(vedei protocolul Insuficiena
cardiac acut)
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc

Descriere
1. Spitalizare
Motivele
Condiiile clinice, n care este
necesar spitalizarea
pacientului cu IC implic
necesitatea de supraveghere
strns clinic i ajustarea
tratamentului, uneori pe
parcursul minutelor i orelor,
cu utilizarea metodelor
sofisticate, ce este dificil de
realizat n condiii de
ambulatoriu i necesit
spitalizarea pacientului[3,10,
13].
Paii
Criterii de spitalizare
secii profil terapeutic general,
cardiologie (raional, municipal)
Toate formele de IC acut (Caseta
24)
Prezena anginei pectorale instabile
i/sau sindromului coronar acut
IC refractar
Boli concomitente severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc pentru
pacienii cu IC primar depistat
secie cardiologie (nivel republican)
Cazurile n care nu este posibil
stabilirea diagnosticului i/sau
tratamentul la nivelul raional
(municipal)
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de
insuficien cardiac
i estimarea
Evaluarea funciei cardiace,

Recomandat:
identificarea etiologiei IC i
Ecocardiografie + examenul
estimarea prognozei
Doppler (Tabele 6;7)
pacientului cu IC este necesar
11
prognozei (C 2.2.1;
C 2.2.2; C 2.3)
2. Tratament
(C 2.4; C 2:8.4)
4. Externarea cu
referirea la nivelul
primar pentru
tratament continuu
i supraveghere
Stres-ecocardiografia (Caseta 2)
Tomografie computerizat cu
coronaroangiografie (Caseta 2)
Rezonan magnetic nuclear
(Caseta 2)
Ventriculografia cu radionuclizi
(Caseta 2)
Scintigrafia miocardului (Caseta 2)
Testul cu efort fizic cu analiza
gazelor (Caseta 2)
Monitorizarea ECG n 24 ore
(Caseta 2)
Coronaroangiografia (Caseta 3)
Dup stabilizarea clinic a
IC cronic:
pacientului se iniiaz
Iniierea tratamentului cu
tratamentul cronic, inclusiv
IECA/ARA, betaadrenoblocante,
chirurgical, care const n
antagonitii aldosteronului (C 2.4.6;
ameliorarea prognozei
C 2.4.7; C 2.4.8; C 2.4.10).
pacientului cu IC.
Amiodoron, Digoxin, Warfarin,
[3,10, 13].
statine la indicaii (Casetele 13;
14)
Revascularizarea coronarian prin
PTCA sau by-pass aortocoronarian
(Caseta 16)
Corecia chirurgical a
valvilopatiilor (Caseta 16)
Implantarea cardiostimulatorului
(Caseta 17)
Terapia de resincronizare (Caseta
17)
Cardioverterele defibrilatoare
implantabile (Caseta 18)
Ultrafiltrarea
Intervenii educaionale pentru
sntate
Extrasul obligatoriu va conine:
Pacienii cu IC necesit
tratament i supraveghere
Diagnosticul precizat desfurat;
continu, posibil doar n cazul Rezultatele investigaiilor efectuate;
respectrii consecutivitii
Recomandri explicite pentru
etapelor de acordare a
pacient;
asistenei medicale [3,10, 13]. Recomandri pentru medicul de
familie.
pentru selectarea tacticii de
tratament [3,10, 13].
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT [3,10, 13].

Figura 1. Algoritm de diagnostic al insuficienei cardiace sau a disfunciei ventriculare
stngi
12
Suspeciunea de disfuncie a VS
pe baza semnelor specifice
Suspeciunea de insuficien cardiac pe

baza simptomelor i semnelor specifice
Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prin

ECG, radiografie toracic sau peptide
natriuretice (dac sunt disponibile)
Normal
Insuficiena cardiac sau
disfuncia VS - imposibile
Teste anormale
Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografia

computerizat, rezonana magnetic nuclear
(cnd sunt disponibile)
Teste anormale
Evaluai etiologia, severitatea, factorii

precipitani i tipul disfunciei cardiace
Normal
Insuficiena cardiac sau
disfuncia VS - imposibile
Teste diagnostice
adiionale cnd sunt
disponibile (ex.
coronaroangiografia)
Alegei tratamentul adecvat
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].
Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1-conform clasei funcionale New York Heart
Association i 2 confor stadiilor
Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)*
bazat pe modificrile structurale ale
muchiului cardiac (2005)
Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pe

simptome i activitate fizic
13
Stadiul A. Riscul nalt pentru dezvoltarea IC.

Nu se determin modificri structurale sau
funcionale n muchiul cardiac. Lipsesc semne
i simptome de IC.
Stadiul B. Prezena maladiei cardiace cu
modificri structurale n muchiul cardiac ce
poate determina dezvoltarea IC, dar fr semne
i simptome de IC.
Stadiul C. IC simptomatic asociat cu
disfuncie cardiac.
Clasa I. Fr limitarea activitii fizice: efortul

fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee
sau palpitaii.
Clasa II. Limitare minim a activitii fizice:

asimptomatic n repaus dar efortul fizic
obinuit determin apariia fatigabilitii,
palpitaiilor sau a dispneei.
Clasa III. Limitare important a activitii
fizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizic
mai redus dect cel obinuit determin apariia
simptomatologiei.
Clasa IV. Incapacitatea de a efectua orice
Stadiul D. Disfuncie cardiac avansat cu
activitate fizic fr apariia disconfortului:
simptome de IC n repaus n ciuda
simptomele insuficienei cardiace sunt prezente
tratamentului efectuat.
chiar i n repaus cu accentuarea lor de ctre
orice activitate fizic.
* ACC American College of Cardiology; AHA American Heart Association
C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10].

Pentru a satisface definiia insuficienei cardiace, trebuiesc evideniate simptomele caracteristice
ale acestei afeciuni i datele obiective care s ateste prezena disfunciei cardiace. Evaluarea
funciei cardiace doar prin criterii clinice este nesatisfctoare. Prezena disfunciei cardiace
trebuie probat obiectiv.
C.2.2.1. Evaluri de rutin pentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace.
Tabelul 2.
Metode de evaluare
Simptomatologie
caracteristic (dispnee,
edeme, fatigabilitate)
Semne clinice
caracteristice
Disfuncia cardiac
evideniat imagistic
(uzual ecocardiografie)
Rspunsul simptomelor
sau semnelor la terapia
adecvat
ECG
Radiografia toracic
Hemograma
Necesar
diagnosticului
de insuficien
cardiac
+++
Susine
diagnosticul de
insuficien
cardiac
+++
+++
+++
Dac relev
congestia
pulmonar sau
cardiomegalia
Infirm
diagnosticul de
insuficien
cardiac
+++
(dac sunt
absente)
+
(dac sunt
absente)
+++
(dac sunt
absente)
+++
(dac sunt
absente)
+++
(dac este
normal)
+
(dac este
normal)
Alternative
sau
diagnostice
adiionale
Afectare
pulmonar
Anemie/
policitemie
secundar
14
Analize biochimice
(snge i urin)
Afectare
renal sau
hepatic/
diabet zaharat
+++
(dac este
normal)
+
Concentraia plasmatic
(dac este
a peptidelor natriuretice
crescut)
la pacienii netratai
(dac sunt disponibile)
+ = de oarecare importan; +++ = de mare importan.
Electrocardiograma (ECG) normal sugereaz faptul c diagnosticul de insuficien cardiac

va trebui revzut cu atenie.
Tabelul 3. Modificrile ECG n insuficiena cardiac
Modificrile
Tahicardia sinuzal
Bradicardie sinuzal
Tahiaritmii atriale
Aritmii ventriculare
Ischemie/infarct
Prezena undei Q
Semne de hipertrofie a
miocardului VS
Bloc AV
Microvoltaj
Durata complexului
QRS>120 ms n bloc de
ram stng al f. His
Cauzele
IC n exacerbare, anemia, febr,
hipertiroidie
Betaadrenoblocada, antiaritmice, hipotiroidie, boala
nodului sinuzal
Hipertiroidie, infecii, IC n
exacerbare, infarct miocardic
Ischemie, infarct miocardic,
cardiomiopatii, miocardite,
Potasiul seric sczut, Magneziul
seric sczut, supradozaj cu
digitalice
Ateroscleroza arterelor coronare
Infarct miocardic,
cardiomiopatie hipertrofic, bloc
de ram stng al f. His, sindrom
de pre-excitare
Hipertensiune arterial,
valvulopatii aortale,
cardiomiopatie hipertrofic
Infarct miocardic, supradozaj de
medicamente, miocardite,
sarcoidoz, maladia Lyme
Obezitate, emfizem pulmonar,
pericardite exudative,
amiloidoz
Dissincronizare electric
Implicrile clinice
Evaluare clinic
Evaluarea tratamentului
medicamentos
ncetinirea conducerii AV,
cardioversie medicamentoas sau
electric, ablaia cu cateter,
anticoagulare
Investigaii de laborator, teste cu
efort fizic dozat, scintigrafia
miocardului, coronaroangiografia,
teste electrofiziologice,
cardiovertere implantabile
Ecocardiografia, troponinele,
coronaroangiografia,
revascularizare
Ecocardiografie,
coronaroangiografie
Echo/Doppler
Evaluarea tratamentului
medicamentos, instalarea
cardiostimulatorului, excluderea
maladiilor de sistem
Ecocardiografia, radiografia cutiei
toracice
Ecocardiografia, terapia de
resincronizare cardiac
Radiografia toracic trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial a insuficienei cardiace.
Tabelul 4. Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiac

Modificrile
Cauzele
Implicrile clinice
15
Cardiomegalia
Hipertofie ventricular
Fr modificri
pulmonare
Staz venoas
pulmonar
Edem interstiial
pulmonar
Pleurizie
Liniile Kerley B
Hipertransparena
cmpurilor pulmonare
Infecie pulmonar
Infiltraie pulmonar
Dilatarea VS, VD, atriilor, lichid

n cavitatea pericardului
Hipertensiune arterial, stenoz
aortal, cardiomiopatie
hipertrofic
Staz pulmonar puin probabil
Majorarea presiunii de umplere a

VS
Majorarea presiunii de umplere a
VS
Majorarea presiunilor de umplere
biventriculare, IC mai probabil
biventricular, infecie pulmonar,
pleurizie postoperatorie sau n
urma unui proces malignizant
Majorarea presiunii limfatice
Emfizem sau embolism pulmonar
Pneumonia poate fi ca urmare a
congestiei pulmonare
Boal de sistem
EcoCG/Doppler
EcoCG/ Doppler
Re-examinarea diagnosticului
(la pacieni netratai);
Patologie pulmonar puin
probabil
Insuficien cardiac stng
confirmat
Insuficien cardiac stng
confirmat
Cantiti abundente pot fi
considerate de etiologie noncardiac. Puncii pleurale
diagnostice i terapeutice.
Stenoz mitral sau IC
TC spiralat, spirografia,
ecocardiografia
Tratamentul IC i antibacterial
Cercetri diagnostice
Tabelul 5. Testele de laborator n insuficiena cardiac

Modificrile
Majorarea creatininei
n ser (> 150 mol/l)
Cauzele
Patologie renal, administrarea
IECA/ARA, antagoniti de
aldosteron
Anemia (Hb < 13 g/dl

la brbai i < 12 g/dl
la femei)
IC cronic, hemodiluie,
pierderea sau asimilarea slab
a fierului, insuficien renal,
alte maladii cronice
IC cronic, hemodiluie,
secretarea vasopresinei,
administrarea diureticelor
Hiperglicemie, deshidratare
Sodiul seric sczut

(< 135 mmol/l)
Sodiul seric crescut
(> 150 mmol/l)
Potasiul seric sczut
(< 3,5 mmol/l)
Potasiul seric crescut
(> 5,5 mmol/l)
Hiperglicemie
(> 6,5 mmol/l)
Acidul uric n ser
Administrarea diureticelor,
hiperaldosteronism secundar
Insuficien renal, surplusul
de potasiu, blocantele
sistemului renin-angeotensinaldosteron
Diabet zaharat,
insulinorezisten
Tratamentul cu diuretice, guta,
Implicrile clinice
Determinarea filtraiei glomerulare,
reducerea dozelor de IECA/ARA i
antagonitilor de aldosteron,
determinarea nivelului de potasiu n
ser i azotemiei
Cercetri diagnostice, tratament
specific
Restricii de lichid, reducerea dozelor
de diuretice, ultrafiltrare, antagonitii
vasopresinei
Infuzii de lichide, cercetri
diagnostice
Risc de aritmii, administrarea
suplimentelor de potasiu,
IECA/ARA, antagonitilor de
aldosteron
Stoparea tratamentului economisitor
de potasiu (IECA/ARA, blocantelor
de aldosteron), evaluarea funciei
renale i pH, riscul de bradicardie
Evaluarea hidratrii, tratamentul
toleranei la glucoz
Allopurinol, reducerea dozelor de
16
crescut (> 500 mol/l)

BNP > 400 pg/ml, NT
proBNP > 2000
pg/ml*
BNP < 100 pg/ml, NT
proBNP < 400 pg/ml*
proces malign
Creterea stresului parietal
ventricular
Albumina n ser
crescut (> 45 g/l)
Albumina n ser
sczut (< 30g/l)
Creterea nivelului de
transaminaze n ser
Deshidratare, mielom
Elevarea troponinelor
n ser
Testele tiroidiene
anormale
INR > 2,5
Proteina C-reactiv >
10 mg/l, leucocitoz
neutrofilic
Stresul parietal normal
Alimentaia insuficient,
albuminurie
Insuficien hepatic, IC
dreapt, intoxicaie
medicamentoas
Necroza miocitelor, ischemie
prolongat, IC sever,
miocardite, sepsis, insuficien
renal, embolism pulmonar
Hiper/hipotireoidie,
amiodorona
Supradozaj de anticoagulante,
congestie venoas la ficat
Infecie, inflamaie
diuretice
IC probabil, indicai pentru
Ecocardiografie, iniierea
tratamentului
Re-evaluarea diagnosticului, IC puin
probabil, dac nu s-a iniiat
tratamentul
Rehidratare
Cercetri diagnostice, congestie
venoas n ficat, reexaminarea
tratamentului
Evaluarea cantitativ (elevarea
moderat poate fi n IC sever),
coronaroangiografia i evaluarea
pentru revascularizare
Tratamentul patologiei tiroidiene
Evaluarea dozelor de anticoagulante
i a funciei ficatului
* - Not:
Determinarea concentraiei plasmatice a unor peptide natriuretice sau a precursorilor acestora, n
special a BNP i NT-proBNP este util n diagnosticul insuficienei cardiace.
Concentraia redus-normal a acestora n cazul unui pacient netratat face puin probabil implicarea
insuficienei cardiace n apariia simptomatologiei respective.
BNP i NT-proBNP dein un rol considerabil n estimarea prognosticului, dei evaluarea rolului lor n
monitorizarea tratamentului rmne n continuare a fi determinat.
Ecocardiografia este metoda de elecie pentru documentarea disfunciei cardiace n repaus.
Tabelul 6. Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac

Msurtoarele
Fracia de ejecie a VS
Funcia VS
global i regional
Diametrul telediastolic
al VS
Diametrul telesistolic
al VS
Fracia de scurtare
Diametrul atriului
stng
Devierile
Redus (< 45-50%)
Hipokinezie, akinezie,
diskinezie
Mrit (> 55-60 mm)
Implicaie clinic
Disfuncie sistolic
Infarct miocardic/ischemie miocardial,
cardiomiopatii, miocardite
Suprasolicitarea cu volum posibil IC
Mrit (> 45 mm)
Grosimea miocardului
VS
Structura i funcia
valvular
Hipertrofie (> 11 - 12mm)
Suprasolicitare cu volum, posibil

disfuncie sistolic
Disfuncie sistolic
Majorarea presiunii de umplere,
disfuncia valvei mitrale, fibrilaia
atrial
Hipertensiune arterial, stenoz aortal,
cardiomiopatie hipertrofic
Poate fi cauza primar a insuficienei
cardiace sau un factor ce o complic.
Estimarea gradientelor de presiune i
gradului de regurgitaie, evaluarea
17
Redus (< 25%)

Mrit (> 40 mm)
Stenoze sau regurgitaii

valvulare (n special stenoz
aortic i insuficien
mitral)
Fluxul diastolic mitral

Viteza maxim de
regurgitaie pe valva
tricuspid
Pericardul
Integral timp-vitez al
fluxului aortic
Vena cava inferioar
Modificri ale vitezei de

umplere
Majorat (> 3 m/s)
Lichid n cavitatea
pericardului, hemopericard,
ngroarea foielor
pericardului
Redus (< 15 cm)
Dilatarea undei de
regurgitaie
consecinelor hemodinamice.
Tratament chirurgical
Indic la disfuncie diastolic i la
mecanismele de dezvoltare
Majorarea presiunii sistolice n
ventriculul drept suspecie la
hipertensiune pulmonar
Posibil tamponad, uremie, proces
malign, boal de sistem, pericardit
acut sau cronic, pericardit
constrictiv
Debit cardiac sczut
Presiunea majorat n atriul drept,
disfuncia ventriculului drept, congestie
hepatic
Caseta 1. Diagnosticul IC diastolice

Conform recomandrilor Grupului de Lucru asupra funciei miocardice al Societii Europene de
Cardiologie, diagnosticul insuficienei cardiace diastolice primare necesit satisfacerea n mod
simultan a trei condiii:
1. Prezena semnelor i simptomelor de insuficien cardiac cronic
2. Prezena unei funcii sistolice ventriculare stngi normale sau doar minim anormale (FE >4550%)
3. Evidenierea disfunciei diastolice (afectarea relaxrii VS sau a unei rigiditi diastolice
crescute).
Tabelul 7. Indicii ecocardiografici n regim Doppler i caracteristicile umplerii VS
Indicii Doppler
Raportul E/A
Modificrile
Restrictiv (> 2, scurtarea timpului
de decelerare < 115 150 ms)
Relaxare ncetinit (< 1)
Normal (> 1)
E/Ea
Durata undei A
(mitral pulmonar)
Unda S pulmonar
Vp
E/Vp
Manevra Valsalva
Majorat (> 15)

Redus (< 8)
Intermediar (8 15)
> 30 msec
< 30 msec
> de unda D
< 45 cm/sec
> 2,5
<2
Schimbarea profilului de umplere
pseudonormal n cel anormal
Cauzele
Creterea presiunea de umplere;
suprasolicitare cu volum
Presiunea de umplere normal,
reducerea complianei VS
Non-concluziv sau umplerea
pseudonormal
Creterea presiunii de umplere
Scderea presiunii de umplere
Non-concluziv
Presiunea de umplere normal
Presiunea de umplere redus
Afectarea relaxrii
Presiunea de umplere redus
Demascarea presiunii de umplere
crescute n disfuncia sistolic i
diastolic
18
Figura 5. Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat i

umplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i respectiv severe.
C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive

Caseta 2. Investigaii adiionale non-invazive
La pacienii la care ecocardiografia n repaus nu ofer suficiente informaii i la pacienii care
asociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune
coronarian) se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii.
Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi util pentru detectarea prezenei
ischemiei ca o cauz reversibil sau persistent de disfuncie i pentru evaluarea viabilitii
miocardului akinetic.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN este o tehnic imagistic multilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentru
evaluarea volumelor ventriculare stngi i drepte, funciei globale, motilitii parietale
regionale, grosimii miocardice, ngrorii, masei miocardice i valvelor cardiace. Metoda este
util pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i tumorilor, evalurii valvelor i
afeciunilor pericardice.
Cardiologie nuclear
Ventriculografia cu radionuclizi ofer o determinare cu o acuratee suficient de mare a fraciei
de ejecie a ventriculului stng i mai puin a ventriculului drept, precum i a volumelor
cardiace. Poate fi analizat de asemenea i dinamica umplerii ventriculului stng. Nici una
dintre aceste msurtori nu este ns fidel n contextul prezenei fibrilaiei atriale.
Scintigrafia miocardic plan sau SPECT (single photon emission computed tomography)
poate fi efectuat n condiii de repaus sau la efort folosind diferii ageni cum ar fi Taliu (Tl
201) i Tehneiu (Tc 99m) sestamibi. Pot fi evaluate att prezena ct i extinderea ischemiei.
Dei fiecare dintre aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare diagnostic i
prognostic, nu este recomandat utilizarea de rutin a explorrilor nucleare.
Evaluarea funciei pulmonare
Evaluarea funciei pulmonare are o valoare redus n diagnosticul insuficienei cardiace
cronice. Totui, este util s se exclud cauzele respiratorii de dispnee. Spirometria poate fi
util n evaluarea extinderii unei afeciuni obstructive a cilor aeriene ce reprezint o
comorbiditate des ntlnit la pacienii cu insuficien cardiac.
19
Testele de efort
n activitatea clinic testele de efort au o valoare limitat pentru diagnosticul insuficienei
cardiace. Totui, un test de efort normal la un pacient care nu primete tratament adresat insuficienei cardiace exclude acest diagnostic. Principala utilitate a testelor de efort, n special
prin msurarea schimbului de gaze i determinarea VO2 max, n insuficiena cardiac cronic
se regsete n evaluarea funcional a pacientului, a eficienei tratamentului i n stratificarea
prognostic. Testul de mers 6 min este un test simplu pentru estimarea capacitii funcionale
a pacientului cu IC i evaluarea rspunsului la terapia aplicat.
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter)
Monitorizarea Holter convenional nu are valoare pentru diagnosticul insuficienei cardiace dar ea
poate detecta i cuantifica natura, frecvena i durata aritmiilor atriale i ventriculare care pot
determina sau exacerba simptomele insuficienei cardiace.
Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac

Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac este un marker al balanei autonome, caracterizat la pacienii
cu insuficien cardiac prin creterea activrii simpatice i o stimulare vagal redus.
C.2.2.3.Investigaii invazive
Caseta 3. Investigaii adiionale invazive
Investigaiile invazive nu sunt n general necesare pentru stabilirea prezenei insuficienei cardiace dar pot fi importante n elucidarea etiologiei acesteia sau n obinerea informaiei prognostice.
Trei instrumente diagnostice pot fi utile n diferite situaii clinice: coronarografia,
monitorizarea hemodinamic i biopsia endomiocardic. Nici una dinstre acestea nu este
indicat ca procedur de rutin.
Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac
acut, la cei cu insuficien cardiac cronic decompensat acut i la pacienii cu insuficien
cardiac sever (oc sau edem pulmonar acut) care nu rspund la tratamentul iniial.
Deasemenea la pacienii cu angin pectoral sau cu elemente sugestive pentru ischemia
miocardic dac acetia nu rspund la tratamentul anti-ischemic adecvat.
Cateterismul arterial pulmonar: monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediul
acestei metode este indicat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen sau la pacienii cu
insuficien cardiac cronic care nu rspund prompt la tratamentul iniial adecvat.
Cateterismul cordului drept nu trebuie efectuat de rutin pentru a conduce tratamentul cronic.
Biopsia endomiocardic poate fi util la pacieni selecionai cu insuficien cardiac de
etiologie neexplicat (prezena ischemiei miocardice fiind exclus). Mai mult, biopsia poate
ajuta la diferenierea etiologiei constrictive de cea restrictiv.
C.2.3. Prognostic [3].

Problema stabilirii prognosticului insuficienei cardiace este complex din mai multe motive:
numeroase etiologii, comorbiditi frecvente, capacitate limitat de a explora sistemele fiziopatologice paracrine, progresie i evoluie individual variat (moarte subit sau ca urmare a progresiei insuficienei cardiace) i eficiena diferit a tratamentelor. Variabilele cu cea mai mare
consisten n ceea ce privete predicia independent a evoluiei sunt prezentate n Tabelul 8.
Tabelul 8. Stratificarea riscului n funcie de predictorii insuficienei cardiace cronice
Predictori
demografici
i
anamnestici
Predictori
clinici
Predictori
Predictori
electrofiziologici funcionali/
de efort
Predictori
sanguini
Predictori
hemodinamici
20
Vrsta
naintat*
Etiologia
coronarian*
Moartea
subit
resuscitat*
Hipotensiunea
arterial
persistent*
Clasa
funcional
NYHA IIIIV*
Internare
recent din
motiv de IC*
Tahicardia
Prezena
undelor Q
Complexul QRS
larg*
Hipertrofia VS
Ritmuri
ventriculare
complexe*
Reducerea
capacitii
de lucru,
VO2 max
(ml/kg/min
< 10-14)*
Compliana
slab
Insuficiena
renal
Diabetul
zaharat
Anemia
BPCO
Depresia
Frecvena
cardiac
crescut
Raluri
pulmonare
Stenoz
aortic
IMC sczut
Sindromul
apnoe n somn
Variabilitatea
redus a ritmului
cardiac
Alternana undei
T
Fibrilaia atrial
Distan
redus n
cadrul
probei de
mers plat 6
min
Raport
VE/VCO2
crescut
-BNP/NT
BNP seric
crescut*
Norepinefrina
seric
crescut*
Sodiul seric
redus*
Troponina
seric
crescut*
Creatinina
seric crescut
Bilirubina
seric crescut
Anemia
Acidul uric
seric crescut
FE a VS
sczut*
Volumele
crescute ale
VS
Indexul
cardiac sczut
Presiunea de
umplere a VS
crescut
Patternul
mitral de
umplere de tip
restrictiv,
Hipertensiune
pulmonar
Funcia VD
alterat
* - predictor puternic
Legenda: NYHA - New York Heart Association; IMC - indice de mas corporal; VO2ventilaia O2; VE - volum ventilator per minut; VCO2 ventilaia CO2; BNP peptidul
natriuretic cerebral; FE fracia de ejecie; VS- ventriculul stng; VD- ventriculul drept; BPCO
bronhopneumpatie cronic obstructiv
Caseta 4. Direcii de abordare a insuficienei cardiace
Stabilirea faptului c pacientul prezint insuficien cardiac (n conformitate cu definiia

insuficienei cardiace prezentate anterior);
Evidenierea modalitii de prezentare: edem pulmonar, dispnee de efort, fatigabilitate, edem
periferic;
Evaluarea severitii simptomelor ;
Determinarea etiologiei insuficienei cardiace;
Identificarea factorilor precipitani i agravani;
Identificarea afeciunilor concomitente relevante pentru insuficiena cardiac i abordarea lor
terapeutic;
Estimarea prognosticului (conform recomandrilor);
Evaluarea co-morbiditilor (de exemplu disfuncia renal, artrita);
Recomandri pentru pacient i pentru rudele acestuia;
Selectarea unei abordri terapeutice adecvate;
Monitorizarea progresiei bolii i abordarea ei n consecin.
C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13].

C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice
Caseta 5. Obiectivele tratamentului insuficienei cardiace cronice
21
1. Prevenie
Prevenirea i/sau controlul afeciunilor care determin apariia disfunciei cardiace i
insuficienei cardiace
Prevenirea progresiei insuficienei cardiace, odat ce a survenit disfuncia cardiac
2. Morbiditate
Meninerea sau ameliorarea calitii vieii
3. Mortalitatea
Creterea duratei de supravieuire
Caseta 6. Opiunile terapeutice n ICC
Abordare nonfarmacologic
Sfaturi i msuri cu un caracter general
Antrenament pentru efortul fizic
Terapie farmacologic
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Diuretice
Beta-adrenoblocante
Antagoniti ai receptorilor de aldosteron
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei II
Glicozide cardiace
Ageni vasodilatatori (nitrai/ hidralazina)
Ageni inotrop pozitivi
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Dispozitive i instrumente chirurgicale
Revascularizare (intervenional/ chirurgical)
Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
Cardiostimulare biventricular (multi-site)
Cardioverter-defibrilatoare implantabile
Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial
Ultrafiltrare, hemodializ
C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia
acestuia
Caseta 7. Subiectele de discuie cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia lui
Sfaturi cu un caracter general
Se explic pacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficienei cardiace
Cum s recunoasc simptomele
Ce s fac dac apar simptomele
Auto-cntrirea
Motivaia tratamentelor
Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice
ntreruperea fumatului
Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente
Efectele medicamentelor
Dozele i momentul administrrii
22
Efectele locale i efectele adverse

Semnele de intoxicaie
Ce s fac dac omite s-i administreze unele doze
Auto-controlul
Repaus i activitate fizic

Repausul
Efortul fizic i activitile legate de activitatea productiv
Activitatea fizic zilnic
Activitatea sexual
Recuperarea
Vaccinrile
Cltoriile
Dieta i obiceiurile alimentare
Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacienii cu insuficien
cardiac sever
Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiac sever
Evitarea consumului excesiv de alcool
C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie
Caseta 8. Medicamente de evitat sau de administrat cu pruden
Urmtoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu pruden (n orice form de
insuficien cardiac):
Antiinflamatoarele nesteroidiene (selective i neselective);
Antiaritmicele de clasa I;
Antagonitii de calciu (Verapamil, Diltiazem, derivai de dihidropiridine de prim generaie);
Antidepresivele triciclice;
Glucocorticosteroizii;
Litiul.
C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologic n disfuncia sistolic a ventriculului
stng
Tabelul 9. Terapia medicamentoas n disfuncia sistolic a ventriculului stng
Disfuncie
IECA
ARA
sistolic a VS
Indicai Dac
Disfuncia
asimptomatic
IECA
a VS
nu sunt
tolerai
Indicai Indicai
Insuficiena
cardiac
cu sau
simptomatic
fr
(NYHA II)
IECA
Diuretice
BetaAntagonitii
Glicozide
adrenoblocante aldosteronului
cardiace
n prezena
Neindicate Post infarct
Infarct
fibrilaiei
miocardic
miocardic
atriale
recent
Indicate,
dac
exist
retenie
hidric
Indicate
Infarct
miocardic
recent
a. n
prezena
fibrilaiei
atriale;
b. n ritm
sinuzal
cnd
amelioreaz
insuficiena
cardiac
23
Agravarea
insuficienei
cardiace
(NYHA IIIIV)
Insuficiena
cardiac
terminal
(NYHA IV)
Indicai Indicai
cu sau
fr
IECA
Indicate (sub
Indicate,
combinaii supravegherea
specialistului)
de
diuretice
Indicai
Indicate
Indicai Indicai
cu sau
fr
IECA
Indicate (sub
Indicate,
combinaii supravegherea
specialistului)
de
diuretice
Indicai
Indicate
C.2.4.5. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace

Tabelul 10. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace
Stadiul A
Pacienii cu:
Stadiul B
Pacienii cu:
Stadiul C
Pacienii cu:
Stadiul D
Pacienii cu:
Hipertensiune arterial;
Cardiopatie ischemic;
Diabet zaharat;
Obezitate;
Sindrom metabolic;
sau
pacienii care folosesc
droguri cu efect
cardiotoxic i acei cu
istoric familial de
cardiomiopatii
Infarct miocardic
suportat;
Remodelarea VS
(hipertrofia VS sau
reducerea FE a VS);
Valvulopatii
asimptomatice
Maladie cardiac i
semne de insuficien
cardiac dispnee,
fatigabilitate, reducerea
toleranei la efort fizic
Simptome marcate de
insuficien cardiac n
repaus n ciuda
tratamentului
administrat, inclusiv
pacienii recent internai
sau acei care nu pot fi
externai din spital fr
dispozitive specializate
de susinere.
Tratamentul
Obiectivele:
Tratamentul
Obiectivele:
Tratamentul
Obiectivele:
Tratamentul
Obiectivele:
Tratamentul
hipertensiunii arteriale;
Evitarea fumatului;
Tratamentul
dislipidemiilor;
Activiti fizice
regulate;
Limitarea consumului
de alcool i consumului
ilicit de droguri;
Controlul sindromului
metabolic;
Toate msurile
recomandate n stadiul
A
Toate msurile
A i B;
Controlul aportului de
sodiu din diet
Msurile
corespunztoare
A, B i C
Luarea deciziei despre
nivelul corespunztor de
ngrijire
Medicamentele
IECA sau ARA sunt
recomandate la pacienii
cu maladie vascular
sau diabet zaharat
Medicamentele
IECA sau ARA, beta
adrenoblocante la
pacienii corespunztori
Medicamentele pentru
administrarea de
Opiunile
rutin
Dispozitive la pacieni Diuretice n caz de

selectai
retenie hidric;
Implantarea de
cardioverter defibrilator
IECA;
Beta adrenoblocante
Medicamentele
administrate la
pacieni selectai
Antagonitii
aldosteronului;
ARA;
Digitalicele;
Hidralazin + nitrai
Dispozitive la pacieni
selectai
ngrijirea i
suparvegherea
pacienilor n stadiul
terminal;
Msuri extraordinare:
transplant de cord;
Tratamentul inotrop
pozitiv cronic;
Dispozitive de asistare
ventricular;
Medicamente noi sau
strategii chirurgicale
experimentale
Pacing biventricular;
Implantarea de
cardioverter defibrilator
C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA)

Sunt recomandai la toi pacienii cu FE a VS 40% cu sau fr simptome de IC.
24
Tabelul 11. Dozele IECA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice

IECA
Doza de iniiere a tratamentului Doza de meninere a tratamentului
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandalapril*
6.25 mg x 3 ori/zi
2.5 mg/zi
2.5 mg/zi
1.25-2.5 mg/zi
1 mg/zi
25-50 mg x 3 ori/zi
10 mg x 2 ori/zi
5-20 mg/zi
5-10 mg/zi
4 mg/zi
* - nu este nregistrat n RM
C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA)
Pot fi indicai:
La orice pacient cu FE a VS 40%
Ca alternativ la IECA la pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) cu
intoleran la IECA
La pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) adugtor la tratamentul cu IECA
i beta-adrenoblocant
Tabelul 12. Dozele ARA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice
ARA
Candesartan*
Valsartan
Doza de iniiere a
tratamentului
4 - 8 mg /zi
20 - 40 mg x 2 ori/zi
Doza de meninere a
tratamentului
32 mg/zi
80 mg x 2 ori/zi
Caseta 9. Procedura recomandat pentru iniierea terapiei cu IECA i ARA
Controlul funciei renale (creatinina, rata filtrrii glomerulare) i a nivelului de electrolii

(potasiu, sodiu) n ser
Creterea dozei peste 2 - 4 sptmni
Doza nu se majoreaz n caz de nrutire a funciei renale sau creterea nivelului de potasiu
n ser
Este recomandat titrarea treptat a dozei de IECA i ARA, dar creterea mai rapid a dozelor
de IECA i ARA este admis la monitorizarea riguroas a pacientului
C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele
Amelioreaz funcia ventricular, calitatea vieii, reduc numrul de internri i mortalitatea
pacienilor cu insuficien cardiac.
Betaadrenoblocantele sunt indicate la pacienii:
Cu FE a VS 40%
Cu IC simptomatic (clasa funcional NYHA II IV)
Dup perioada de atingere a dozei optimale de IECA/ARA
Clinic stabili (doza iniial nu se indic, dac recent s-a administrat diuretic)
Tabelul 13.Dozele de iniiere, dozele- int i schema de titrare a beta-adrenoblocantelor
Betadrenoblocant
Doza iniial
(mg)
Schema de titrare
(mg/zi)
Doza int
(mg/zi)
Perioada de
titrare
25
Bisoprolol
1,25
Metoprolol
12,5 / 25
succinat CR*
Carvedilol
3,125
Nebivolol
1,25
2,53,75 57,510
25 - 50 100 - 200
10
200
sptmni-luni
sptmni-luni
6,25 12,5 25 - 50
2,5 5 - 10
50 (n 2 prize)
10
sptmni-luni
sptmni-luni
Caseta 10. Procedura recomandat de iniiere a tratamentului cu beta-adrenoblocante:

I. Pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dac administrarea acestora nu este
contraindicat;
II. Pacientul va fi ntr-o condiie relativ stabil, fr necesar de suport inotrop intravenos i fr
semne de retenie hidro-salin semnificativ;
III. Se ncepe cu doze foarte mici i se titreaz progresiv pentru a atinge dozele de ntreinere
stabilite n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 sptmni dac doza
precedent a fost bine tolerat. Muli pacieni pot fi tratai n ambulator.
IV. Agravarea tranzitorie a insuficienei cardiace, hipotensiunea i bradicardia pot apare n orice
moment n perioada de titrare a medicamentului precum i ulterior:
a) monitorizarea pacientului pentru evidenierea simptomelor de insuficien cardiac, retenie
hidric, hipotensiune i bradicardie simptomatic;
b) dac se agraveaz simptomele, iniial se crete doza de diuretic sau IECA; se reduce
temporar doza de beta-adrenoblocant dac este necesar;
c) dac survine hipotensiunea, iniial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de betaadrenoblocant, dac aceasta este necesar;
d) dac survine bradicardia se reduce doza de beta-adrenoblocant dac este necesar sau se va
ntrerupe administrarea numai dac aceasta este absolut necesar;
e) ntotdeauna se ia n consideraie reintroducerea i/sau creterea dozei de beta-adernoblocant
atunci cnd pacientul redevine stabil.
V. Dac suportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat sub tratament cu
beta-adrenoblocante, inhibitorii fosfodiesterazei sunt de preferat deoarece efectele lor
hemodinamice nu sunt antagonizate de ctre beta-adrenoblocante.
C.2.4.9 Diureticele
Sunt recomandate la pacienii cu semne clinice de IC i simptome de congestie.
Tabel 14. Diuretice: doze (per os) i efecte adverse.
Doza iniial (mg)
Doza maxim/zi
(mg)
Efecte adverse majore
Diuretice de ans*
Furosemida
20-40
250-500
Scderea nivelului potasiului,

magneziului, sodiului n ser
Bumetanida#
0,5-1,0
5-10
Torasemida#
5-10
100-200
Creterea acidului uric n ser,

scderea toleranei la glucoz
Tulburri acido-bazice
Bendroflumetiazida#
Hidroclorotiazida
2,5
25
10
50-75
Metolazona#
2,5
10
Indapamida
2,5
2,5
Diuretice tiazidice**
Scderea nivelului potasiului,
magneziului, sodiului n ser
Creterea acidului uric n ser,
scderea toleranei la glucoz
Tulburri acido-bazice
Diuretice economisitoare de potasiu***

Amilorida#
+ IECA
2,5
- IECA
5,0
+ IECA
20
- IECA
40
Creterea nivelului de potasiu n
26
Triamterena#
Spironolactona/
Eplerenona#
25
50
100
200
12,5-25,0
50
50
100-200
ser, bufeuri
ser
ser, ginecomastie, dureri
mamare
* - Dozele trebuie ajustate cu masa corporal; dozele excesive pot cauza afectarea funciei
renale i efect ototoxic
** - Diureticele tiazidice nu sunt indicate dac filtrarea glomerular < 30 ml/min, cu
excepia cazului cnd se prescrie sinergic cu diureticele de ans
***- Administrarea antagonitilor aldosteronului este preferabil fa de alte diuretice
economisitoare de potasiu
# - nu sunt nregistrate n RM
Tabelul 15. Considerri practice n tratamentul cu diureticele de ans
Dificulti
Reducerea potasiului
i magneziului seric
Reducerea sodiului
seric
Creterea acidului uric

n ser/gut
Rspuns insuficient/
rezistena la diuretice
Hipovolemie/
deshidratare
Insuficien renal
(creterea ureei sau/i

creatininei n ser)
Aciuni posibile
Majorarea dozei de IECA/BRA
Adugarea antagonitilor aldosteronului
Administrarea suplimentelor de potasiu
Administrarea suplimentelor de magneziu
Restricie de consum de fluide
Suspendarea diureticilor tiazidice sau trecerea la diureticii de ans
Reducerea dozelor de diuretice de ans sau suspendarea lor dac este
posibil
Administrarea antagonstului arginin vasopresinei (ex.Tolvaptan),
dac este disponibil
Suport i/v cu preparate inotrop - pozitive
Ultrafiltrare
Allopurinol
Pentru guta simptomatic administrarea Colchicinei ca analgetic
Evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene
Controlul complianei i cantitii de lichide utilizate
Majorarea dozei de diuretice
Substiuirea Furosemidei cu Bumetanid sau Torasemid
Adugarea antagonitilor aldosteronei
Combinarea diureticelor de ans cu diureticele tiazidice
Administrarea diureticelor de ans n 2 prize
Infuzii i/v de diuretice de ans
Estimarea diurezei
Reducerea dozelor de diuretice
Excluderea hipovolemiei/deshidratrii
Excluderea medicamentelor nefrotoxice, ca exemplu
antiinflamatoarele nesteroidiene, Trimetoprimului, etc.
Excluderea antagonitilor aldosteronului
La administrarea concomitent a diureticelor de ans i tiazidice de
sistat tiazidicele
Reducerea dozelor de IECA/ARA
Ultrafiltrare
Iniierea terapiei cu diuretice

Controlul funciei renale i al electroliilor n ser
27
De preferin sunt diureticele de ans fa de cele tiazidice datorit eficienei mai nalte
Ajustarea dozelor de ctre pacient trebuie educat i este bazat prin controlul regulat al masei
corporale i a evidenei semnelor clinice de retenie de lichide
C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului
Caseta 11. Antagonitii aldosteronei n tratamentul ICC
Suplimentarea antagonitilor aldosteronei la terapia tradiional a IC, inclusiv cu IECA, induce
reducerea ratei de reinternare din motiv de exacerbare a IC i mortalitii.
Antagonitii aldosteronului sunt indicai la pacienii, cu:
FE a VS 35%
IC simptomatic (CF NYHA III-IV)
Atingerea dozelor optimale de betaadrenoblocant i IECA sau ARA (nu ns IECA i ARA)
Iniierea tratamentului cu Spironolacton sau eplerenon
Controlul funciei renale i al electroliilor n ser
Titrarea dozei cu interval de 4 8 sptmni, n lipsa semnelor de disfuncie renal sau
creterii potasiului n ser.
C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice
Caseta 12. Vasodilatatoarele i glicozidele cardiace
Hidralazina i Isosorbid dinitrat pot fi indicate la pacienii cu ICC n urmtoarele cazuri:
Ca alternativ la tratamentul cu IECA/ARA dac acetia nu sunt tolerai
Suplimentar la tratamentul cu IECA dac ARA sau antagonitii aldosteronului nu sunt tolerai
sau dac n ciuda tratamentului cu IECA, ARA, betaadrenoblocante i antaoniti
aldosteronului persist simptome severe de insuficien cardiac.
Titrarea dozei se efectueaz cu interval de 2 4 sptmni (dozele int pentru Isosorbid dinitrat
este 260 mg/zi i mai mult i peste 300 mg/zi pentru Hydralazin).
Dozele nu se majoreaz n caz de hipotensiune simptomatic).
Digoxina
La pacienii cu IC simptomatic, ritm sinuzal i FE a VS 40% administrarea Digoxinei
amelioreaz calitatea vieii pacienilor i reduce numrul spitalizrilor din motiv de
exacerbare a IC, dar nu are efect asupra mortalitii.
Digoxina este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial cu rata ventricular n repaus > 80
bti/min i > 110-120 bti/min n efort fizic.
Doza zilnic uzual a Digoxinei per os este 0,125-0,25 mg dac creatinina seric este n limite
normale (la vrstnici 0,0625-0,125 mg, ocazional 0,25 mg).
Nu este necesar administrarea unei doze de ncrcare atunci cnd se trateaz o afeciune
cronic.
Caseta 13. Anticoagulante orale.
Warfarina (sau un alt anticoagulant oral de alternativ) este recomandat la pacienii cu IC i
fibrilaie atrial permanent, persistent sau paroxismal n lipsa contraindicaiilor.
C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic
Caseta 14. Recomandri pentru selectarea tratamentului pacienilor cu IC i cardiopatie
ischemic
IECA:
la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat ( 40%), ct i la cei cu FE a VS
28
pstrat.
ARA:
la pacienii dup IM cu IC simptomatic sau cu disfuncie sistolic, care nu tolereaz IECA.
Beta adrenoblocantele:
la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat ( 40%).
la toi pacienii dup IM cu FE a VS pstrat.
Antagonitii aldosteronei:
la pacienii dup IM cu FE a VS afectat i/sau semne sau simptome de IC.
Nitraii:
pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.
Antagonitii canalelor de calciu:
pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.
La pacienii cu FE a VS redus sunt recomandate doar amlodipina i felodipina.
Statinele (lovastatina, simvastatina, atorvastatina):
sunt recomandate la toi pacienii cu IC i CPI.
Nu sunt dovezi c statinele reduc mortalitatea la aceti pacieni, dar se reduce numrul
spitalizrilor.
C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic
Caseta 15. Specificri pentru tratamentul IC la pacienii cu FE pstrat sau cu disfuncie
diastolic
n prezent, nu sunt dovezi clare c pacienii cu insuficien cardiac diastolic primar ar
beneficia de vreun regim medicamentos specific. Diureticele pot fi necesare atunci cnd survine
retenia hidric. Deoarece insuficiena cardiac este cel mai frecvent determinat de afectarea
arterelor coronare i/sau hipertensiunea arterial, este logic s fie investigate aceste condiii
clinice prin teste adecvate i apoi aceti pacieni s fie tratai conform principiilor generale de
abordare ale acestor afeciuni.
C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10,

13].
Dac sunt prezente simptomele de insuficien cardiac trebuiesc ntotdeauna luate n considerare leziunile corectabile chirurgical.
Caseta 16. Tratamentul chirurgical
Nu sunt date disponibile provenind din studii multicentrice care s susin utilizarea procedurilor
de revascularizare pentru ndeprtarea simptomatologiei insuficienei cardiace. Decizia despre
alegerea metodei de revascularizare trebuie s se bazeze pe evaluarea minuioas a
comorbiditilor, riscul procedurii, anatomiei coronariene i dovezilor de prezen a miocardului
viabil n zona care va fi revascularizat, funcia VS i prezenei valvulopatiei hemodinamic
importante.
Chirurgia valvular
Valvulopatia poate fi cauza IC sau este factor agravant important
Tratamentul chirurgical poate fi recomandat la pacienii simptomatici cu FE a VS redus, dei
riscul mortalitii peri- i postoperatoriu este nalt
n perioada preoperatorie managementul medical al IC i comorbiditilor este obligatoriu.
Tratamentul chirurgical urgent trebuie evitat
Stenoza valvei aortice
La pacienii cu IC simptomatic i disfuncie a VS i cu stenoz sever a valvei aortale este
recomandat tratament chirurgical.
Insuficiena valvei aortice. Intervenia chirurgical este recomandat la:
Pacienii care au simptome de IC i insuficiena sever a valvei aortice
29
Pacienii asimptomatici cu insuficien sever a valvei aortice i disfuncie moderat a VS (FE

a VS 50%)
Insuficiena valvei mitrale
Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral sever i indicaii
pentru revascularizare coronar. Chirurgia valvei mitrale poate determina ameliorarea
simptomatologiei la pacienii selecionai cu disfuncie sistolic sever a ventriculului stng i
insuficien mitral sever.
n cazul insuficienei mitrale de origine organic intervenia chirurgical este indicat la toi
pacienii cu FE a VS > 30%.
Insuficiena mitral funcional
Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral funcional
sever i disfuncie sistolic sever a VS, cnd administrarea terapiei optimale nu amelioreaz
simptomatologia pacienilor.
Terapia de resincronizare poate fi o alternativ la unii pacieni, deoarece se poate obine
corectarea geometriei VS, desincronizrii muchilor papilari i reduce insuficiena mitral.
Insuficiena mitral de origine ischemic
Intervenia chirurgical este indicat la toi pacienii cu insuficien mitral sever i cu FE a
VS > 30%, care sunt programai pentru revascularizare coronar chirurgical.
La pacienii cu insuficien mitral moderat, care necesit revascularizare coronar
chirurgical, reconstrucia valvei mitrale se efectueaz la necesitate.
Insuficiena funcional a valvei tricuspide este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i cu
dilatare biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Intervenia chirurgical n
cazul insuficienei tricuspide izolate nu este indicat.
Anevrismectomia este indicat la pacienii care prezint anevrisme mari, discrete care
determin apariia insuficienei cardiace.
Transplantul de cord reprezint o modalitate acceptat de tratament pentru stadiile terminale
ale insuficienei cardiace. Dei nu au fost niciodat efectuate studii controlate n aceast problem, se consider c transplantul crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort, ntoarcerea la munc i calitatea vieii comparativ cu tratamentul convenional dac sunt utilizate
criterii adecvate de selecie a pacienilor.
Indicaiile curente ale dispozitivelor de asistare ventricular i ale cordului artificial includ:
puntea ctre transplant, miocardita acut sever, iar la unii pacieni suportul hemodinamic
permanent.
Ultrafiltrarea poate fi utilizat la pacienii cu edem pulmonar sau periferic i/sau insuficien
cardiac refractar la administrarea de diuretice.
Caseta 17. Cardiostimulatoare
Pacienii cu IC au aceleai indicaii pentru utilizarea cardiostimulatoarelor ca i pacienii fr
IC i cu funcia VS pstrat.
La pacienii cu IC conducerea fiziologic a ritmului cardiac pentru meninerea unui rspuns
cronotropic adecvat i meninerii coordonrii atrio-ventriculare se prefer prin implantarea
stimulatorului de tip DDD fa de cel VVI
La pacienii cu IC i cu defect de conducere atrio-ventricular, pn la implantarea
cardiostimulatorului, trebuie evaluate i detectate indicaiile pentru terapia de resincronizare
cardiac sau implantarea cardioverterelor defibrilatoare
Cardiostimularea doar a ventriculului drept la pacienii cu disfuncie sistolic poate induce
dissincronia ventricular i poate accentua simptomatologia.
n absena indicaiilor convenionale, nu se recomand implantarea cardiostimulatorului la
pacienii cu bradicardie pentru a permite iniierea terapiei cu beta-adrenoblocante
Terapia de resincronizare utiliznd implantul de stimulator cardiac biventricular poate fi luat
30
n consideraie la pacienii cu fracie de ejecie redus ( 35%) i dissincronie ventricular (QRS

120 ms) care rmn simptomatici (clasa NYHA III-IV) n pofida tratamentului medical optim
administrat pentru a ameliora simptomatologia, reduce spitalizrile i mortalitatea.
Caseta 18. Cardioverterele defibrilatoare implantabile
Implantarea unui cardioverter defibrilator (ICD) n combinaie cu electrocardiostimularea
electric artificiel biventricular trebuie luat n consideraie pentru a ameliora mortalitatea
sau morbiditatea la pacienii simptomatici cu insuficien cardiac sever (clasa NYHA IIIIV) cu fracia de ejecie a ventriculului stng 35% i durata QRS >120 ms.
Tratamentul cu ICD este recomandat pentru a ameliora simptomatologia la pacienii care
supravieuiesc unei opriri cardiace sau care prezint tahicardie ventricular susinut care este
fie greu tolerat, fie este asociat cu o funcie sistolic a ventriculului stng redus.
Pentru a reduce moartea subit implantul ICD poate fi efectuat n cazul unor pacieni selecionai
cu fracia de ejecie a ventriculului stng 30-35%, care primesc un tratament optim cu IECA,
ARA, beta-adrenoblocante sau un antagonist de aldosteron dar nu n primele 40 de zile de la
debutul unui infarct miocardic.
C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiac cronic [3,10, 13].

Caseta 19. Fibrilaia atrial
La pacienii cu IC i disfuncia VS administrarea de beta-adrenoblocante, glicozide cardiace
sau combinaia acestora trebuie s fie luat n consideraie pentru controlul frecvenei
ventriculare n repaus i n efort fizic.
La pacienii simptomatici cu disfuncie sistolic glicozidele cardiace sunt recomandate pentru
iniierea tratamentului n caz de instabilitate hemodinamic.
Administrarea i.v. a Digoxinei sau Amiodoronei este indicat pentru controlul frecvenei
ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial i IC, dar numai n lipsa cilor accesorii
adugtoare.
Ablaia nodului atrio-ventricular i implantarea cardiostimulatorului poate fi considerat ca
msur pentru controlul ratei ventriculare n caz cnd alte msuri sunt insuficiente sau
contraindicate.
Tratamentul anticoagulant cu Warfarin la pacienii cu fibrilaie atrial persistent trebuie
efectuat ntotdeauna atunci cnd nu exist contraindicaii.
Cardioversia electric este recomandat n caz cnd frecvena ventricular la pacienii cu
fibrilaie atrial rmne nalt n pofida msurilor farmacologice efectuate i poate induce
ischemie miocardial, hipotensiune marcat sau simptome de congestie pulmonar.
Caseta 20. Aritmiile ventriculare
n abordarea aritmiilor ventriculare, este esenial s se recunoasc i s se corecteze factorii
lor precipitani, s se amelioreze funcia cardiac i s se reduc activarea neuroendocrin prin
administrarea de betablocante, IECA i, posibil, de antagoniti receptorilor aldosteronului.
Nu este justificat administrarea de rutin a agenilor antiaritmici n cazul extrasistolelor ventriculare asimptomatice sau a tahicardiilor ventriculare nesusinute.
La pacienii cu aritmii ventriculare, utilizarea agenilor antiaritmici este justificat doar la
pacienii cu o tahicardie ventricular susinut, sever, simptomatic situaie n care este
preferat administrarea amiodaronei (agenii antiaritmici din clasa 1C nu sunt recomandai).
Implantarea ICD este indicat n cazul pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie
sistolic a VS (FE a VS <40%) i cu aritmii ventriculare amenintoare vital (de exemplu
fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular susinut) i n cazul pacienilor selecionai,
cu risc crescut de moarte subit, care au o speran de via > 1 an.
C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiac cronic [3].

Hipertensiunea arterial
Tratamentul hipertensiunii arteriale reduce substanial riscul de dezvoltare a ICC.
31
C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC

Tabelul 16. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC
Pacienii cu ICC i disfuncie sistolic a VS
Pacienii cu ICC i FE a VS pstrat
Tratamentul antihipertensiv agresiv este
Tensiunea arterial sistolic i diastolic
recomandat (deseori combinarea mai multor
necesit un control minuios la nivelul int
remedii cu mecanisme de aciune
140/90 i 130/80 pentru pacienii cu
sinergiste).
diabet zaharat
IECA i/sau ARA sunt considerate ca
Tratamentul antihipertensiv trebuie s fie
remedii de prima linie.
bazat pe antagonitii sistemului renin
angiotenzin (IECA sau ARA)
C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC
Caseta 21. Managementul diabetului zaharat la pacienii cu ICC
Diabetul zaharat este maladia cu risc major pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare i IC
Utilizarea IECA i ARA la pacienii cu diabet zaharat poate reduce riscul de afectare a
organelor int i ulterior de dezvoltare a IC
Modificrile stilului de via trebuie recomandate la toi pacienii
Hiperglicemia necesit tratament sub controlul consistent al glicemiei
Tratamentul cu antidiabeticele orale trebuie s fie individualizat
Metformina este considerat ca agent hipoglicemic de prima linie la pacienii cu diabet
zaharat, tip 2 i obezitate, n lipsa insuficienei renale
Administrarea tiazolidinedionelor este asociat cu creterea edemelor periferice si agravarea
simptomatologiei IC. Aceste remedii sunt contraindicate la pacienii cu IC CF III-IV NYHA
i pot fi utilizate la pacienii cu IC CF I-II NYHA cu monitorizarea minuioas pentru evitarea
reteniei de lichide
Iniierea tratamentului cu Insulin este recomandat, dac nu s-a atins nivelul int al glicemiei
Administrarea agenilor medicamentoi cu efect demonstrat n reducerea mortalitii i
morbiditii (IECA/ARA, betaadrenoblocante, diuretice) la pacienii cu diabet zaharat
confer aceleai beneficii ca i la pacienii cu IC i fr diabet zaharat
Revascularizarea pacienilor cu cardiomiopatie ischemic i diabet zaharat poate aduce
beneficii adugtoare
C.2.7.3. Insuficiena renal la pacienii cu ICC
Caseta 22. Managementul insuficienei renale la pacienii cu ICC
Insuficiena renal este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i prevalena ei crete odat cu
severitatea IC, vrsta i anamnesticul de hipertensiune arterial i diabet zaharat
Prezena insuficienei renale la pacienii cu IC are o legtur strns cu creterea mortaliti i
morbiditi
Determinarea genezei insuficienei renale la pacienii cu IC este obligatorie pentru a exclude
insuficiena renal reversibil cauzat de hipotensiune, deshidratare, alterarea funciei renale
sub influena medicamentelor, ca IECA, ARA sau medicaia concomitent (antiinflamatoare
nesteroidiene) i stenoza arterelor renale.
C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) la pacientul cu ICC
Caseta 23. Managementul bronhopneumopatiei cronice obstructive la pacienii cu ICC
BPCO este o comorbiditate frecvent ntlnit la pacienii cu IC.
ntreptrunderea semnificativ a semnelor i simptomelor se ntlnete la aceti pacieni, iar
sensibilitatea testelor diagnostice (radiografia cutiei toracice, ECG, ecocardiografia,
spirografia) este relativ mai joas.
32
Este important determinarea i tratamentul congestiei pulmonare

Medicamentele cu efect documentat n reducerea mortalitii i morbiditii (IECA, beta
adrenoblocantele i ARA) sunt recomandate i la pacienii cu IC i boal bronhopulmonar
asociat
Majoritatea pacienilor cu IC i BPCO pot tolera cu siguran administrarea beta
adrenoblocantelor, iar deteriorarea uoar a funciei pulmonare i simptomelor nu trebuie s
induc suspendarea imediat a acestor medicamente
Numai anamnesticul de astm bronic poate fi considerat ca o contraindicaie la iniierea
tratamentului cu beta-adrenoblocante
C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic
Caseta 23. Managementul ICC la pacientul vrstnic
Tolerana joas la eforturi fizice caracteristic vrstei naintate poate ngreuna stabilirea
diagnosticului de IC. Vrsta naintat este frecvent asociat cu diferite comorbiditi.
IC cu FE a VS pstrat este mai frecvent ntlnit la pacienii vrstnici, n special la femei
Unii pacieni primesc numeroase medicamente ceea ce crete riscul interaciunilor
medicamentoase i poate reduce compliana terapeutic. Farmacokinetica modificat i
proprietile farmacodinamice ale medicamentelor cardiovasculare la vrstnic necesit ca
tratamentul n acest caz s fie administrat cu mai mult atenie.
Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac prezint o funcie cognitiv redus comparativ cu
indivizii sntoi. Astfel, abordarea pacientului vrstnic cu insuficien cardiac trebuie s
includ n procesul de elaborare a deciziei terapeutice nelegerea ctorva condiii asociate.
33
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic de familie;
Asistenta medicului de familie.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
D1.
Electrocardiograf;
Instituiile
Oftalmoscop;
de AMP
Taliometru;
Panglica centimetru;
Cntar;
Ciocna neurologic;
Glucometru portabil;
Colesterolometru;
Laborator clinic standard pentru determinri: glicemie, colesterol total seric,
trigliceride serice, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit,
sumarul urinei
Medicamente:
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Antagoniti ai aldosteronei
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
Beta-adrenoblocante;
Antagoniti ai canalelor de calciu;
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei;
Preparate cu efect inotrop pozitiv
Statine
Preparate cu efect metabolic
Personal:
D2.
Instituiile Cardiolog;
consultativ- Medic-funcionalist;
diagnostice Radiolog
Consultani: pulmonolog, endocrinolog, urolog/nefrolog i alt.
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf;
Ecocardiograf;
Cabinet de diagnostic funcional, dotat cu utilaj pentru ergometrie, examen
ultrasonografic al organelor abdominale, rinichi, glanda tiroid
Cabinet radiologic;
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie,
creatinina seric i n urin, urea, coagulograma, probe funcionale ficat,
sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen
microscopic), colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDLcolesterol.
34
posibiliti de examinare microbiologic a lichidelor (ex. extravazat pleural)

i a sputei
Posibiliti de examinare hormonilor tiroidieni
Medicamente:
Pentru urgene cardiace: digoxina, nitroglicerina granule sau spray,
furosemida, captopril, izosorbiddinitratul, metoprolol, i alte.
D3. Seciile
de terapie
ale
spitalelor
raionale,
municipale
Personal:
Cardiolog;
Medic-funcionalist;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate: pulmonolog, endocrinolog, gastrolog,
neurolog, nefrolog.
Aparataj, utilaj:
Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale.
Medicamente:
D4. Seciile
de
cardiologie
ale
spitalelor
municipale
i
republicane
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Statine
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Preparate cu efect metabolic
Setul pentru urgene cardiace.
Personal:
Cardiologi;
Medici specialiti n diagnostic funcional;
Angiografist;
Radiolog;
Medici laborani;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (pulmonolog, endocrinolog, gastrolog,
nefrolog, neurolog, oftalmolog).
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf portabil;
Cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu Doppler;
Aparat Doppler + 2D duplex vascular;
Ultrasonograf;
Monitor ECG 24 ore
Monitor de tensiunii arteriale 24 ore;
35
Complex rezonan magnetic nuclear;

Tomograf computerizat spiralat;
Oftalmoscop;
Taliometru;
Cntar;
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie,
creatinina seric i n urin, urea, coagulograma, probe funcionale ficat,
sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen
microscopic), colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDLcolesterol.
Implementarea metodei de determinare a peptidelor natriuretice
Laborator pentru determinarea hormonilor;
Laborator bacteriologic
Laborator de angiografie i angioplastie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Statine
Preparate cu efect metabolic;
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Setul pentru urgene cardiace
Dispozitive i instrumente chirurgicale
Revascularizare (intervenional/ chirurgical)
Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
Cardiostimulare biventricular (multi-site)*
Cardiovertere-defibrilatoare implantabile*
Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial*
Ultrafiltrare, hemodializ*
Nota: Poziiile marcate cu* lipsesc n RM
36
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR

PROTOCOLULUI [15]
Nr.
Scopul
Indicatori
Metode de calculare a indicatorilor

Numrtor
Numitor
1.
Sporirea
proporiei
pacienilor cu
ICC, supui
examenului
standard
Ponderea
pacienilor
diagnosticai ca
fiind cu
insuficien
cardiac i supui
examenului
standard pe
parcursul ultimelor
6 luni
Numrul de pacieni cu
diagnostic confirmat de
insuficien cardiac, aflai
sub supraveghere medical
i supui examenului
standard n ultimele 6 luni pe
parcursul ultimului an x 100
2.
Sporirea ponderii
pacienilor cu
ICC, crora li s-au
determinat riscul
cardiovascular de
ctre medicul de
familie i se
respect
formularea
corect a
diagnosticului
3.1. Ponderea
pacienilor cu
ICC,crora n mod
documentat, li s-au
determinat riscul
cardiovascular de
ctre medicul de
familie i se
formuleaz correct
diagnosticul de
ICC, n ultimele 6
luni
Numrul de pacieni cu ICC,

crora, n mod documentat,
li s-au determinat riscul
cardiovascular i s-a
formulat correct diagnosticul
de ctre medicul de familie,
n ultimele 6 luni, pe
parcursul ultimului an x 100
3.
Sporirea ponderii
pacienilor cu
ICC, crora li se
administreaz
tratamentul
permanent
4.1. Ponderea
pacienilor supui
tratamentului
permanent
(nemedicamentos
i medicamentos),
n ultimele 6 luni
Numrul de pacieni, crora

li se administreaz un
tratament apermanent
(nemedicamentos i
medicamentos), n ultimele 6
luni , pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul total
de pacieni, cu
diagnostic
confirmat de
ICC, care se afl
sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist n
ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an.
Numrul total
de pacieni cu
diagnostic
confirmat de
insuficien
cardiac, care se
afl sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist n
ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an
Numrul total
de pacieni cu
diagnostic
confirmat de
insuficien
cardiac, care se
afl sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist n
ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an
37
Nr.
Scopul
Indicatori
4.
Sporirea ponderii
pacienilor cu
diagnosticul
stabilit de ICC, la
care insuficiena
cardiac este
controlat adecvat
Ponderea
pacienilor , la care
starea se menine
stabil parcursul a
cel puin 3 luni n
ultimul an
5.
Sporirea ponderii
pacienilor cu ICC
crora li s-a
modificat
tratamentul, n
situaia, n care
prin tratamentul
precedent nu au
fost atinse
scopurile
6.
Sporirea ponderii
pacienilor cu
ICC, care
beneficiaz de
educaie, n
instituiile de
asisten medical
primar
6.1. Ponderea
pacienilor cu ICC
la care n mod
documentat a fost
modificat
tratamentul
(majorarea dozei
preparatului
administrat,
suplimenterea cu
preparatul din alt
clas), dac prin
tratamentul
anterior scopurile
nu au fost atinse pe
parcursul ultimului
an
6.1. Ponderea
pacienilor cu ICC
venii n instituiile
medico-sanitare n
ultimele 3 luni,
crora, n mod
documentat, li s-a
oferit informaii
(discuii, ghidul
pacientului cu ICC
etc.) privind
factorii
modificabili de risc
cardiovascular
6.2. Ponderea
pacienilor
supravegheai
medical, cu
diagnosticul de
ICC, care
frecventeaz

Numrtor
Numitor
Numrul total
Numrul de pacieni cu
diagnostic confirmat de ICC, de pacieni cu
diagnostic
aflai sub supravegherea
medical, la care s-au atins i confirmat de
se menine starea stabil cel ICC, care se
afl sub
puin 3 luni n ultimul an x
supravegherea
100
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni cu ICC, Numrul total
de pacieni cu
la care, n mod documentat,
diagnostic
a fost modificat tratamentul
confirmat de
(majorarea dozei
ICC arterial,
preparatului administrat,
care se afl sub
suplimenterea cu preparatul
sub
din alt clas), dac prin
supravegherea
tratamentul anterior
medicului de
scopurile nu au fost atinse,
familie i
pe parcursul ultimului an x
specialist pe
100
parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni cu ICC

venii n instituiile medicosanitare, n ultimele 3 luni,
crora n mod documentat li
s-a oferit informaii (discuii,
ghidul pacientului cu ICC
etc.) privind factorii
cardiovascular pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total
de adresri n
instituiile
medico-sanitare
n ultimele 3
luni, ale
pacienilor cu
diagnostic
confirmat de
ICC.
Numrul de pacieni
supravegheai medical cu
diagnosticul de ICC, care
frecventeaz coala
pacientului cu ICC, conform
registrului pe parcursul
ultimului an, x 100
Numrul total
de pacieni cu
diagnostic
confirmat de
ICC arterial,
care se afl sub
sub
38
Nr.
Scopul
Indicatori
coala pacientului
cu ICC, conform
registrului pe
parcursul ultimului
an
7.
8.
9.
10.
Sporirea
numrului de
pacieni, la care
ICC este
controlat adecvat
n condiiile de
ambulatoriu
Sporirea
numrului de
pacieni cu ICC,
care beneficiaz
de educaie n
domeniul
hipertensiunii
arteriale n
staionare
Ponderea
numrului de
solicitri ale
echipei de AMU la
domiciliu, pe
motiv de
exacerbare a ICC
Ponderea
pacienilor cu ICC
internai n
staionar, pe
parcursul ultimelor
3 luni, crora, n
mod documentat, li
s-a oferit o
instruire privind
factorii
cardiovascular, n
cadrul colii
pacientului cu ICC
Ponderea
pacienilor cu
ICC, supravegheai
de medicul de
familie conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional pe
parcursul ultimului
an
Reducerea ratei de 10.1. Ponderea
pacienilor cu ICC
complicaii ale
supravegheai, care
ICC, la pacienii
au dezvoltat
supravegheai
exacerbarea ICC
pe parcursul
ultimului an
Sporirea
numrului de
pacieni cu ICC,
supravegheai de
medicul de
familie conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional

Numrtor
Numitor
supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
Numrul de solicitri ale
echipei de AMU la
domiciliu, pe motiv de
exacerbare a IC, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total
de solicitri ale
echipei de AMU
la domiciliu pe
parcursul
ultimului an

internai n staionar, pe
parcursul ultimelor 3 luni,
crora, n mod documentat,
li s-a oferit o instruire
privind factorii modificabili
de risc cardiovascular, n
cadrul colii pacientului cu
ICC x 100
Numr total de
pacieni internai
n staionar pe
parcursul
ultimelor 3 luni
Numrul de pacieni cu ICC,

supravegheai de medicul de
familie conform
recomandrilor protocolului
clinic naional pe parcursul
ultimului an x 100
Numr total de
pacieni cu ICC,
care se afl sub
sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
Numrul total
de pacieni cu
ICC, care se afl
sub sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an

supravegheai, care au
dezvoltat exacerbarea ICC
pe parcursul ultimului an x
100
39
Nr.
Scopul
Indicatori
10.2. Ponderea
pacienilor cu ICC
supravegheai,
crora li s-a
efectuat
revascularizarea,
sau alte proceduri
invazive pe
parcursul ultimului
an
10.3. Ponderea
pacienilor cu ICC
supravegheai, la
care s-a dezvoltat
ori a progresat
insuficiena renal
pe parcursul
ultimului an

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
de pacieni cu
supravegheai, crora li s-a
efectuat revaslucarizarea sau ICC care se afl
sub sub
alte proceduri invazive pe
parcursul ultimului an x 100 supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
de pacieni cu
supravegheai, la care s-a
ICC, care se afl
dezvoltat ori a progresat
sub sub
insuficiena renal pe
parcursul ultimului an x 100 supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
40
ANEXA
Ghidul pacientului cu insuficien cardiac cronic
Ce este insuficiena cardiac?
Insuficiena cardiac (IC) este o afeciune n care inima este incapabil att s pompeze sngele
spre organe i esuturi, astfel nct acestea primesc o cantitate mai mic de oxigen i produse
nutritive din snge, ct i s primeasc sngele de la organe. n consecin, esuturile primesc
mai puin snge ca urmare a incapacitii inimii de a pompa, iar pe de alt parte sngele
stagneaz i se acumuleaz n organe, ca urmare a incapacitii inimii de a-l primi. IC poate avea
mai multe cauze (boli) care o pot determina. Cele mai frecvente sunt: Cardiopatia ischemic se
manifest cnd apar ngustri (stenoze) la nivelul arterelor care irig inima. n consecin, inima
va fi mai prost irigat, fapt ce i va afecta funcia de pomp.
Pentru informaii suplimentare citii broura Angina. Infarctul miocardic acut reprezint
distrugerea unei anumite pri din muchiul cardiac, ca urmare a astuprii arterei ce asigur
hrnirea acelui teritoriu. n mod evident, pierderea unei pri din muchiul cardiac afecteaz
funcia inimii. Hipertensiunea arterial (HTA) determin creterea presiunii sngelui n vase i,
ca atare, inima trebuie s depun un efort suplimentar pentru a putea pompa sngele. Pentru
informaii suplimentare citii broura Hipertensiunea arterial.
Bolile valvelor cardiace fac ca inima s depun un efort mai mare ca s mping sngele printrun orificiu ngustat (valva nedeschizndu-se), sau s pompeze snge att n vase ct i napoi n
camerele cardiace (valva nenchizndu-se). Cardiomiopatiile sunt boli specifice ale muchiului
cardiac. Fibra muscular cardiac nu se poate contracta, i n consecin apare IC. Bolile
congenitale cardiace sunt boli ce apar de la natere. Pot aprea guri la nivelul pereilor ce separ
camerele cardiace, dezvoltarea insuficient a unor camere cardiace, afectri ale valvelor cardiace
i ale vaselor mari, toate acestea determinnd tulburri majore, ale funciei inimii.
ntrebai medicul care este cauza IC n cazul dumneavoastr.
Cum se manifest insuficiena cardiac?
Pacienii cu IC descriu frecvent apariia simptomelor. Acestea difer n funcie de severitatea
bolii i variaz de la pacient la pacient. Trebuie amintit c aceste simptome nu sunt specifice IC,
putnd fi ntlnite i n alte boli. Simptomele cel mai frecvent ntlnite sunt: Oboseala sau
scderea capacitii de a face efort. Dispneea (senzaia de sufocare sau de respiraie grea). Poate
aprea i ortopneea (nevoia de a respira doar stnd n ezut) sau sufocarea n timpul nopii.
Tusea, de obicei seac i, n special, la efort sau noaptea. Edeme (umflarea picioarelor ca urmare
a reinerii de lichide n organism); acestea se asociaz de obicei cu creterea n greutate.
Ori de cte ori avei unul sau mai multe dintre aceste simptome, prezentai-v ct mai repede la
medicul dumneavoastr.
Pentru evaluarea severitii clinice a IC, medicii folosesc o clasificare bazat pe relaia dintre
apariia simptomelor i gradul de efort (numit clasificarea NYHA, New York Heart
Association, deoarece a fost conceput de ctre cercettorii americani).
Aceasta este o clasificare simpl i foarte util. Sunt 4 clase de severitate:
NYHA I: fr simptome (oboseal sau sufocare);
NYHA II: fr simptome n repaus, dar apar simptome cnd facei o activitate fizic
moderat;
NYHA III: fr simptome n repaus, dar apar simptome cnd facei o activitate fizic
uoar (mbrcat, splat, mers, etc.);
NYHA IV: simptomele sunt prezente i n repaus.
IC poate fi agravat ca urmare a mai multor factori. Acetia se numesc factori agravani sau
precipitani ai IC. Cei mai frecvent ntlnii sunt:
- nerespectarea regimului de via;
- nerespectarea tratamentului;
41
- apariia unei infecii pulmonare;

- lipsa de control a cauzelor IC (menionate mai devreme).
ntrebai medicul care sunt factorii ce pot agrava evoluia IC n cazul dumneavoastr. ntrebai
cum putei preveni sau controla aceti factori.
Cum se stabilete diagnosticul de insuficiena cardiac?
Diagnosticul de IC se face de ctre medic pe baza examenelor clinice i a testelor medicale.
Medicul va ncerca s afle prin anamnez (discuia cu dumneavoastr) care sunt simptomele, de
cnd au aprut, n ce condiii apar, ce alte boli mai avei, factorii care v-au agravat boala.
Urmeaz apoi examenul fizic, prin care medicul ncearc s identifice prezena semnelor clinice
de IC. Astfel, medicul poate identifica mrirea inimii prin percuia toracelui, poate observa
edemele, poate palpa un ficat de dimensiuni crescute (hepatomegalia), poate observa dilatarea
venelor jugulare (venele de la nivelul gtului). Cu ajutorul stetoscopului poate asculta ritmul
cardiac accelerat (tahicardia) i prezena de sufluri sau zgomote cardiace anormale, precum i
apariia de zgomote anormale (raluri) la nivelul plmnilor. Pe baza anamnezei i a examenului
fizic medicul identific semnele de IC, evalueaz severitatea lor, i stabilete planul
investigaiilor ulterioare.
Rolul testelor medicale este a preciza diagnosticul de IC, severitatea IC, eficacitatea i
posibilele reacii adverse ale tratamentului. Testele medicale uzuale pe care medicul
dumneavoastr s-ar putea s v solicite s le facei sunt:
Teste de snge uzuale. Acestea includ dozarea hemoglobinei (anemia poate agrava IC);
numrarea i formula leucocitar (infecia poate agrava IC); probele renale -ureea, creatinina
(afectarea funciei renale poate aprea n stadiile avansate ale IC, poate limita administrarea
anumitor medicamente, sau poate fi consecina administrrii unor medicamente); ionograma sodiu, potasiu, calciu, magneziu (aceste minerale se pot pierde prin urin ca urmare a
administrrii de diuretice); dozarea glicemiei; dozarea lipidelor plasmatice. Recolta rea probelor
de snge se face n mod obinuit dimineaa. Este necesar s nu mncai n dimineaa respectiv.
Medicaia o luai la orele stabilite, nefiind influenat de recoltarea probelor de snge.
ntrebai medicul dumneavoastr ce analize trebuie s facei i la ce interval. ntrebai unde putei
face aceste analize. Pstrai rezultatele analizelor i prezentai-v cu acestea la fiecare vizit
medical.
Electrocardiograma (ECG)
Este o analiz obligatorie i ofer date importante privind creteri sau scderi ale ritmului
cardiac, prezena blocajelor impulsului electric, mrimea inimii, prezena ischemiei cardiace sau
a unui infarct miocardic etc.
Pstrai electrocardiogramele i prezentai-v de fiecare dat cu ele la medic. Prezena la
Electrocardiograma (ECG) chiar i a unor mici variaii ale acestora ajut foarte mult medicul n a
nelege i trata boala dumneavoastr.
Radiografia cutiei toracice
Vizualizeaz cu ajutorul razelor X cordul (inima), vasele mari (aorta i artera pulmonar) i
plmnii. Pentru a obine radiografia cutiei toracice este necesar expunerea la radiaii X. n
general, nivelul radiaiilor este mic, dar trebuie evitat expunerea prea des la radiaii prin
repetarea frecvent a radiografiilor. Radiografia d informaii cu privire la mrimea inimii, a
vaselor mari i ofer date importante n ceea ce privete starea plmnilor.
Ecocardiografia (EcoCG)
Este o analiz important pentru pacienii cu IC. Ea contribuie la diagnosticul de IC, oferind date
anatomice i funcionale ale inimii, cum ar fi funcionarea valvelor cardiace, contracia inimii,
mrirea camerelor inimii, ngroarea pereilor cardiaci, prezena lichidului n jurul inimii,
aspectul arterelor mari etc. Aceast analiz este total neinvaziv i se bazeaz pe diagnosticul cu
ultrasunete.
42
Discutai cu medicul dumneavoastr rezultatul ecocardiografiei. ntrebai-l la ce interval de timp

trebuie repetat.
Testul mers plat timp de 6 minute
Este un test simplu care msoar distana parcurs de un pacient n 6 minute de mers obinuit pe
loc drept (plat). Are valoare pentru a evalua severitatea IC i rspunsul la tratament.
Testul de efort
Presupune nregistrarea continu a ECG, a ritmului cardiac i a tensiunii arteriale n timp ce
facei un efort standardizat, pe biciclet sau pe un covor rulant. n timpul efortului inima
consum mai mult snge oferit prin arterele coronare. Dac arterele coronare au stenoze
(ngustri) pe traiectul lor, acestea nu pot s ofere un flux de snge mai mare necesar unei inimi
la efort. Acest lucru e observat pe ECG unde apar modificri. Este un test foarte util la pacienii
cu cardiopatie ischemic. Ofer n acelai timp informaii importante legate de capacitatea de
efort a dumneavoastr.
Tomografia computerizat (TC)
Este o tehnic radiologic (se bazeaz pe expunerea la radiaii), fiind necesar uneori i
administrarea unei substane injectabile (substan de contrast). Poate fi util pentru depistarea
unor cauze ale IC. Recent, prin aplicarea unui protocol special (numit TC cu seciuni multiple),
TC poate vizualiza arterele coronare.
Coronarografia
Este o analiz invaziv (realizat de obicei prin puncionarea arterei femurale artera principal
de la baza membrului inferior) care permite vizualizarea arterelor care irig inima (arterele
coronare). Coronarografia se poate completa cu angioplastie, adic cu dilatarea prin umflarea
unui balon la nivelul leziunii care ngusteaz vasul, urmat de implantarea unui tub metalic care
menine vasul deschis (numit stent). Uneori, vasele sunt afectate n mai multe locuri i/sau sever
ngustate nefiind posibil intervenia de dilatare. n aceste condiii, este posibil s vi se propun
intervenia chirurgical by-pass aorto-coronarian. Pentru informaii suplimentare citii broura
Angina. ntrebai-v medicul daca apreciaz c aceast analiza ar putea fi util pentru
dumneavoastr. Dei riscurile acestei proceduri sunt n general foarte mici, ntrebai-v medicul
despre acestea.
Cum se trateaz insuficiena cardiac?
La ora actual nu exist un tratament care s vindece definitiv IC, dar exist medicamente,
dispozitive speciale i proceduri chirurgicale care prelungesc n mod real viaa pacienilor cu IC
i cresc calitatea vieii acestora.
Regimul de via. Este foarte important, contribuind la prevenirea agravrilor i la creterea
calitii vieii pacienilor cu IC. Fumatul trebuie interzis cu desvrire. Dieta trebuie s fie una
echilibrat, din care s nu lipseasc fructele i legumele proaspete i petele.
Cteva sfaturi deosebit de importante:
Evitai mesele abundente; este de preferat s avei 4-5 mese pe zi dect una singur.
Evitai s v ngrai; surplusul de kilograme este un efort suplimentar pentru inima
dumneavoastr.
Evitai alimentele care conin mult sare; sarea n exces reine apa n esuturi i agraveaz IC.
Aportul de sare zilnic nu trebuie s depeasc 3 g. Citii etichetele fiecrui produs alimentar
pentru a vedea concentraia de sare.
Evitai alimentele conservate i mezelurile, care conin mult sare.
Evitai bucatele prjite sau cele cu un coninut ridicat n colesterol.
Consumul zilnic de lichide necesit a fi msurat de ctre pacienii cu IC. Lipsa consumului de
lichide este la fel de duntoare ca i excesul de lichide. La temperaturi normale, raia zilnic
este de aproximativ 1,5-2 litri pe zi. Dac suntei sub tratament diuretic, reinei c acesta duce
43
la eliminarea urinar de potasiu i magneziu; n consecin se cere s consumai alimente care

conin aceste substane (pete, cartofi, prune, abricoi, piersici, mere, banane, portocale).
Alcoolul trebuie consumat cu moderaie i pruden deoarece este un factor care poate agrava
IC; consumul de alcool nu trebuie s depeasc 100-125 ml vin sec pe zi sau o bere.
Efortul uor, practicat zilnic, mbuntete activitatea cardiovascular i face ca simptomele
(sufocarea, oboseala) s nu mai fie att de dese. Mersul grbit este unul din cele mai bune
tipuri de efort pentru sistemul cardiovascular.
Sunt cteva mici reguli pe care le recomandm: evitai temperaturile extreme (canicula, gerul,
vntul), ateptai 1-2 ore dup mese, nu ncepei brusc efortul (facei o scurt perioad de
nclzire cu eforturi foarte mici), nu terminai brusc (scdei uor intensitatea efortului nainte
de a v opri).
IC nu este o boal n care trebuie s stai la pat. Numai n decompensrile severe ale IC este
recomandat repausul la pat. Cerei sfatul medicului cu privire la programul i tipul de efort.
Pacienii cu IC pot avea o via sexual normal. Nu evitai s ntrebai medicul despre
continuarea activitii sexuale.
Situaiile speciale n care v putei afla i n care trebuie s tii cum s procedai sunt:
- Zborul cu avionul: discutai cu medicul dac v este permis zborul. Pe parcursul
zborului consumai lichide suficiente, dar nu buturi alcoolice. Dac zborul e
lung, e bine s v micai, pentru a evita formarea edemelor. Evitai s stai n
aceeai poziie pe o durat lung. n cazul n care avei risc de formare a
cheagurilor de snge, discutai cu medicul oportunitatea de a administra naintea
zborului un medicament anticoagulant injectabil.
- Condusul mainii: este, n general, permis, dar ntotdeauna consultai-v medicul.
Pacienii cu tulburri ale ritmului cardiac necontrolate, cei cu simptome severe de
IC sau cei care au avut sincope (pierderea contiinei) nu au voie s conduc
maina, putnd pune n pericol viaa lor i a celor din jur.
Vaccinarea: este o msur eficient pentru prevenirea infeciilor respiratorii care pot agrava IC.
Vaccinarea antigripal este recomandat anual pacienilor cu IC, mai ales dac sunt vrstnici sau
au decompensri frecvente.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos al IC este obligatoriu. Progresele fcute de medicina n acest
domeniu sunt impresionante.
n mod obinuit tratamentul bolii dumneavoastr se face cu mai multe medicamente.
Medicamentele trebuie luate zilnic.
Nu luai o doz dubl dac ai uitat s luai doza precedent.
Facei o schem cu orarul administrrii medicamentelor. Luai schema cu medicamentele
la fiecare vizit medical.
Ce ar trebui s tii despre medicamentele pe care le luai:
- Care sunt efectele lor?
- Care sunt reaciile adverse i ce trebuie de fcut cnd apar?
- Cum se administreaz medicamentele, de cte ori pe zi, precum i relaia cu
mesele?
- Cnd trebuie s v prezentai la medic pentru analize sau pentru schimbarea
medicaiei?
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) scad mortalitatea, scad nevoia de
spitalizare (datorat agravrilor IC) i mbuntesc calitatea vieii pacienilor cu IC. Medicaia
cu IECA se iniiaz cu doze mici, ulterior acestea fiind crescute. IECA pot avea reacii adverse.
Astfel, pot aprea ameeli datorate scderii tensiunii arteriale. Pentru a preveni acest lucru trebuie
s fii hidratat corect, s nu v ridicai brusc n picioare n primele minute de la administrarea
IECA, sau putei lua prima doz chiar nainte de culcare. O alt reacie advers este tusea seac.
44
Atunci cnd apare anunai medicul, uneori fiind necesar nlocuirea IECA cu o alt medicaie
(sartane). Foarte rar, IECA pot da modificri ale gustului, mirosului i extrem de rar o form
sever de roea nsoit de umflarea feei, buzelor i gtului. Prezentai-v de urgen la medic
cnd aceasta apare! Exist mai multe preparate (n ordine alfabetic): Captopril, Enalapril,
Lisinopril, Perindopril, Ramipril.
Antagonitii receptorilor de angiotensin (sartane) au efecte similare cu cele ale IECA. Se
utilizeaz de obicei n locul IECA, atunci cnd apar reacii adverse la acetia. Medicamentele din
aceast clas utilizate n ara noastr sunt (n ordine alfabetic): Losartan, Eprosartan, Valsartan.
Antagonitii de aldosteron (AA - Spironolactona) mpiedic reinerea de sare de ctre rinichi
(retenie de sare care contribuie la apariia edemelor i a congestiei pulmonare). n plus, au efecte
benefice la nivelul inimii. Aceste efecte sunt asociate cu scderea mortalitii. Ca reacii adverse,
AA pot crete nivelul potasiului n snge i pot determina ginecomastie (umflare i dureri la
nivelul mameloanelor).
Beta-adrenoblocante (BB) protejeaz cordul de efectele nocive ale excesului de adrenalin i
noradrenalin, fcnd ca inima s bat mai ncet i mai lent, conservnd rezervele de energie. BB
sunt o medicaie asociat cu o scdere important a mortalitii pacienilor cu IC. Uneori, mai
ales la nceputul tratamentului, terapia cu BB poate duce la agravarea simptomelor de IC. Ca
urmare, terapia cu BB se iniiaz cu doze mici ce vor fi crescute progresiv. Reaciile adverse ale
BB sunt: scderea frecvenei cardiace, rcirea minilor i picioarelor, oboseal, agravarea
crizelor de astm i tulburri de dinamic sexual. BB utilizate pentru tratamentul IC sunt (n
ordine alfabetic): Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol.
Nu ntrerupei medicaia cu BB, dect la recomandarea medicului cardiolog. ntreruperea brusc
a BB poate agrava sever starea clinic.
Digoxina mbuntete starea clinic a pacienilor cu IC. Este util n special la pacienii n
fibrilaie atrial, unde scade ritmul rapid al inimii, permind acesteia s se umple i s se
goleasc mai uor. Poate avea reacii adverse severe (intoxicaia digitalic), primele semne ale
acesteia fiind cele digestive: greaa, scderea poftei de mncare, vrsturi. De asemenea, pot
aprea vederea n galben, cefalee, scderea ritmului cardiac sau palpitaii. Modul de administrare
al digoxinului este stabilit numai de medic. Apariia semnelor de intoxicaie digitalic v poate
pune viaa n pericol, de aceea prezentai-v de urgen la medic.
Diureticele ajut la eliminarea surplusului de ap din vase i esuturi, scznd edemele i excesul
de ap din alte organe (plmni, ficat, etc). Tratamentul diuretic face ca inima s funcioneze n
condiii mai bune, mpiedicnd suprancrcarea inimii prin excesul de lichide. Efectele
diureticelor apar dup prima zi de utilizare i se manifest n primul rnd prin scderea greutii
corporale. De aceea este util s v cntrii zilnic. n acest fel putei aprecia dac ai pierdut
lichide ca urmare a diureticelor. Cele mai multe din reaciile adverse sunt datorate pierderii
potasiului prin urin: crampe musculare, parestezii, palpitaii. Alimentele ce conin potasiu sau
asocierea de Spironolacton previn apariia acestor efecte. Diureticul cel mai frecvent utilizat n
tratamentul IC este Furosemidul.
Anticoagulantele sunt medicamente care mpiedic formarea cheagurilor de snge n interiorul
inimii sau n vasele de snge. Insuficiena cardiac este asociat cu un risc crescut n formarea
acestor cheaguri, n special dac este asociat cu fibrilaia atrial. Nivelul anticoagulrii se
verific obligatoriu printr-o analiza numit INR i indexul protrombinic.
Este necesar s anunai imediat medicul despre tratamentul cu anticoagulante, atunci cnd se
prevede efectuarea vre-unei proceduri chirurgicale, stomatologice, ginecologice etc.
Administrarea anticoagulantelor fr determinarea periodic a INR v poate pune viaa n
pericol.
n Moldova, medicamentele anticoagulante utilizate pentru administrarea oral sunt Warfarina i
acenocumarolul.
45
Atenie!! Reacia advers cea mai frecvent a anticoagulantelor este hemoragia.

n cazul apariiei reaciilor hemoragice, prezentai-v de urgen la medic. ntreruperea i
reluarea medicaiei anticoagulante se face doar sub supraveghere medical.
Tratamentul cu dispozitive electrice cardiace
n anumite situaii, starea clinic i supravieuirea pacienilor cu IC poate fi mbuntit de
implantarea unor dispozitive electrice. Numai anumite categorii de pacieni, selectate pe baza
unor criterii foarte riguroase, pot beneficia de aceste dispozitive.
Stimulatoarele cardiace sunt utile atunci cnd ritmul cardiac scade periculos de mult (<30
bti/minut), cnd apar semne EKG c impulsul electric care coordoneaz activitatea inimii este
blocat, sau cnd apar semne ngrijortoare ca sincopa (pierderea contiinei) sau ameeli severe.
Anunai imediat medicul dac ai constatat una din aceste situaii!!!.
Stimulatorul cardiac are dimensiuni mici (de mrimea unei cutii de chibrituri) i se implanteaz
printr-o mic incizie efectuat n partea superioar a toracelui sub clavicul, sub anestezie local.
Electrodul care conecteaz cardiostimulatorul cu pereii cardiaci se introduce printr-o ven
situat imediat sub clavicul. Contactul electrodului de stimulare cu camerele cardiace se poate
modifica n timp i impune verificarea parametrilor aparatului. n plus, bateria are o durat de
via limitat (dar uzual > 7ani) i trebuie verificat periodic.
Este obligatoriu s v prezentai la medic pentru controlul periodic al parametrilor stimulatorului.
Terapia de resincronizarea cardiac const n utilizarea unui tip special de stimulator cardiac,
care face ca diferitele segmente ale inimii s se contracte n mod coordonat, n acelai timp,
crescnd astfel eficiena muncii inimii. Ea se aplic pacienilor cu forme severe de IC care nu
rspund suficient la tratamentul cu medicamente, au o funcie cardiac redus, i au o ntrziere a
propagrii impulsului electric (manifestat` pe ECG prin apariia blocului major de ramur
stng). Aceast terapie scade mortalitatea i mbuntete calitatea vieii pacienilor cu IC.
Defibrilatorul implantabil are capacitatea de a sesiza dac apar ritmuri rapide ventriculare
(fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular) care v-ar putea pune viaa n pericol. Aceste
tulburri de ritm netratate duc n scurt timp la stop cardiac i moarte subit. De ndat ce
depisteaz aceste tulburri de ritm, defibrilatorul implantabil descarc un mic oc electric care
oprete tulburarea de ritm (similar cu ceea ce face defibrilatorul extern, numai c energia
eliberat este mult mai mic). Modul de implantare este similar cu cel al stimulatorului cardiac.
De precizat c datorit descrcrii ocurilor electrice, viaa bateriei este mai scurt i acest lucru
trebuie verificat periodic. Descrcarea unui oc electric este resimit de pacient ca o senzaie
neplcut, i pacientul trebuie avizat.
Toate aceste dispozitive cardiace pot interfera cu anumite aparate electrice, de aceea:
Atunci cnd trebuie s efectuai o investigaie de tipul rezonanei magnetice nucleare, anunai
medicul c suntei purttorul unui dispozitiv cardiac.
La aeroport, anunai personalul de securitate c avei un dispozitiv cardiac.
Medicul care v-a implantat dispozitivul electric v va da un carnet cu datele tehnice ale
aparatului i parametrii obinui la verificarea aparatului. Prezentai carnetul cu datele
dispozitivului la fiecare vizit medical.
Chirurgia cardiac
Poate fi o opiune pentru pacienii cu IC. Indicaia chirurgical ine cont de beneficiile, dar i de
posibilele riscuri. Chirurgia cardiac presupune toracotomie (deschiderea toracelui), anestezie
general i oprirea temporar a cordului (timp n care fluxul de snge spre organe este asigurat
de un aparat extern ce nlocuiete funcia inimii). Chirurgia valvular presupune nlocuirea valvei
care nu funcioneaz cu o protez metalic sau biologic. Chirurgia coronarian restabilete
fluxul de snge la nivelul arterelor ngustate prin realizarea unor bypass- uri (acestea sunt vase
ce conecteaz aorta cu vasele coronare afectate, scurt - circuitnd ngustrile). Transplantul
cardiac presupune scoaterea cordului bolnav i nlocuirea sa cu un cord sntos, provenind de la
46
un donor (persoan care a murit i a fost de acord n timpul vieii s doneze organe). Toate aceste
intervenii au un grad de risc.
Discutai cu medicul riscul interveniei chirurgicale. Cerei medicului s v explice clar de ce
avei nevoie de operaie.
E posibil ca medicul s v spun c riscul interveniei chirurgicale este prea mare i beneficiile
prea mici n situaia dumneavoastr. Nu considerai acest lucru o dram. Medicamentele v pot
ajuta n controlarea simptomelor.
Cnd trebuie s contactai medicul?
n principiu, orice schimbare brusc a strii dumneavoastr de sntate trebuie raportat rapid
medicului. Sunt cteva situaii care ar trebui s v alarmeze:
Durerea toracic (orice durere toracic trebuie luat n considerare);
Accentuarea marcat a oboselii, scderea capacitii de efort, agravarea dispneei;
Pierderea temporara a strii de contiin (sincopa);
Apariia de palpitaii;
Creterea edemelor;
Creterea n greutate (atunci cnd depete mai mult de 2,5-3 kg ntr-o sptmn).
Este bine ca familia s cunoasc diagnosticul, evoluia, posibilele complicaii i tratamentul
pacientului cu IC. Membrii familiei trebuie s fie capabili s observe evoluia clinic a
pacientului cu IC. Stilul de via, dieta, programul de efort, orarul de administrare al medicaiei
trebuie plnuite mpreun cu familia. Familia trebuie s asigure sprijinul psihologic necesar
pacientului cu IC.
n loc de concluzii
Insuficiena cardiac este o boal care v poate influena viitorul, dar care poate fi, la rndul ei,
influenat de dumneavoastr;
Prezentai-v la medic imediat ce au aprut simptomele legate de boal;
Recunoatei simptomele de agravare a bolii i solicitai ambulana sau prezentai-v la cel mai
apropiat spital de urgen;
Adaptai-v permanent modul de via;
Urmai tratamentul prescris i facei controale medicale periodice.
Respectnd sfaturile date, vei putea ine sub control evoluia bolii i vei putea preveni
complicaiile acesteia.
47
BIBLIOGRAFIA
1. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, edited by Douglas Zipes, Peter
Libby, Robert Bonow, Eugene Braunwald: Heart Failure. Volume I, Chapters 19-26, 2005; p.457-652
2. Bruckner I.I. Insuficiena cardiac. Medicina intern.vol.II. Bolile cardiovasculare i metabolice. Sub redacia
L.Gherasim. Bucureti, 1996; 149-233
3. Dickstein K., Cohen-Solal A. Filipatos G. et al. Authors/Task Force Members. ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29, 2388-2442
4. Douglas D. Schocken; Emelia J. Benjamin; Gregg C. Fonarow; Harlan M. Krumholz; Daniel Levy; George A. Mensah;
Jagat Narula; Eileen Stuart Shor; James B. Young; Yuling Hong. Prevention of Heart Failure.A Scientific Statement
From the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Clinical Cardiology, Cardiovascular
Nursing, and High Blood Pressure Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group;
and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2008;117:25442565
5. .., .., .., .
-.
2006, 7, N3, 112-115.
6. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of
left ventricular systolic function. The Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2002; 137: 631-639
7. Hobbs F.D.R.et al. Prognosis of all-cause heart failure and borderline left ventricular systolic dysfunction: 5 year
mortality follow-up of the Echocardiografic Heart of England screening study (ECHOES). Eur Heart J 2007;28,
p.1128
8. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology,
clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 317-327
9. Jaarsveld C.H.M., Ranchor A.V., Kempen G.I.J.M et al. Epidemiology of heart failure in a community-based study
of subjects aged 57 years: incidence and long-term survival. Eur J Heart Failure. 2006; 8: 23-30
10. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E., A. M. Feldman, G. S. Francis, T. G. Ganiats, M. A. Konstam, D.M. Mancini,
P.S. Rahko, M.A. Silver, L.W.Stevenson and C.W. Yancy. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the
Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the
International Society for Heart and Lung Transplantation published online Mar 26, 2009; Circulation
DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064
11. .., .., .., .., ..
( ). , 2007 .
12. McMurray J.J., Stewart S. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83: 596-602
13. Metra M , Ponikowski P., Dickstein K., McMurray JJ, Gavazzi A, Bergh CH, Fraser AG, T Jaarsma, A Pitsis, P
Mohacsi, M Bohm, S Anker, H Dargie, D Brutsaert, M Komajda, and Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology
Advanced chronic heart failure: A position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the
Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 9: 684-94.
14. Murphy A.,.McMurray J.V . Heart failure: are we neglecting the silent majority? Eur Heart J 2007;28, 1047-1048
15. Physician Consortium for Performance Improvement. ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with
Heart Failure. Tools Developed by Physicians for Physicians. 2005. American Medical Association.
http://www.americanheart.org
16. E.Vataman. Insuficiena cardiac. Medicina interna. Vol.I, ediia a 2-a. Pulmonologie, cardiologie, nefrologie. Sub
redacia C.Babiuc, Vlada-Tatiana Dumbrava. Chiinu.2008: p.562-592
17. E.Vataman, D. Lsi, Angela Bularga, Silvia Sasu. Evaluarea factorilor ce determin mortalitatea pacienilor cu
insuficien cardiac cronic. Congresul II de Medicin Intern cu participare Internaional, 24 26 octombtie 2008,
Volum de rezumate, p. 96 98
48

PCN. Insuficienta Cardiaca Cronica PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PCN. Insuficienta Cardiaca Cronica PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Abrevierile folosite n document------------------------------------------------------------------------------------------------ 3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

American College of Cardiology

PROTOCOLUL NAIONAL ESTE ELABORAT N CONFORMITATE CU

N ANUL CURENT. LA RECOMANDAREA MS RM PENTRU

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10)

Oficiile medicilor de familie;

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii: octombrie 2011

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie

A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]

Simptomelor tipice de insuficien cardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate,

A.9. Informaia epidemiologic [5,6,7,8,9,12,14,17].

Toi pacienii cu semne i

Recomandri obligatorii (caseta 7):

Controlul aportului de sodiu i

Eforturile fizice sunt

Imunizrile pentru infeciile

La pacienii cu IC CF II-IV NYHA,

Fumatul este factor

S se efectueze consultul pacientului

Toi pacienii cu IC acut necesit

Este necesar determinarea nivelului

B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat (cardiolog)

Prin identificara precoce a

Condiiile clinice, n care este

aprecierea parametrilor variabilitii

Aderare slab la tratament

Toate formele de IC acut

Toi pacienii cu disfuncie sistolic

indicaii pentru administrarea

B.3. Nivelul de asisten medical de urgen

inta tratamentului de urgen

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc

Evaluarea funciei cardiace,

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT [3,10, 13].

Suspeciunea de insuficien cardiac pe

Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prin

Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografia

Evaluai etiologia, severitatea, factorii

Alegei tratamentul adecvat

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pe

Stadiul A. Riscul nalt pentru dezvoltarea IC.

Clasa I. Fr limitarea activitii fizice: efortul

Clasa II. Limitare minim a activitii fizice:

C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10].

Electrocardiograma (ECG) normal sugereaz faptul c diagnosticul de insuficien cardiac

Tabelul 4. Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiac

Dilatarea VS, VD, atriilor, lichid

Majorarea presiunii de umplere a

Tabelul 5. Testele de laborator n insuficiena cardiac

Anemia (Hb < 13 g/dl

Sodiul seric sczut

crescut (> 500 mol/l)

Stresul parietal normal

Tabelul 6. Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac

Mrit (> 45 mm)

Hipertrofie (> 11 - 12mm)

Suprasolicitare cu volum, posibil