Kineto Cardio

UNIVERSITATEA SPIRU HARET
FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

CARMEN BUNEAG
RECUPERAREA N AFECIUNILE
CARDIOVASCULARE
EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE
Bucureti, 2006
Universitatea SPIRU HARET
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

BUNEAG, CARMEN
Recuperarea n afeciunile cadiovasculare /
Carmen Buneag - Editura Fundaiei Romnia de Mine,
Bucureti, 2006
Bibliogr.
2 08 p., 20,5 cm.
ISBN (10) 973-725-588-7
(13) 978-973-725-588-4
616.1
Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2006
Redactor: Cornelia PRODAN
Tehnoredactor: Marian BOLINTI
Coperta: Cornelia PRODAN
Bun de tipar: 9.08.2006; Coli tipar: 13
Format: 16/61x86
Editura i Tipografia Fundaiei Romnia de Mine
Splaiul Independenei, Nr. 313, Bucureti, S. 6, O. P. 16
Tel./Fax.: 316.97.90; www.spiruharet.ro
E-mail: contact@edituraromaniademaine.ro
Cuprins
Cuvnt-nainte .. 7
1. Introducere. Sntatea i starea de boal. Medicina omului
sntos ... 9
2. Date generale despre structura i funcia aparatului cardiovascular
.
13
2.1. Inima ... 13
2.1.1. Cavitile inimii 14
2.1.2. Structura inimii . 15
2.2. Arborele vascular ... 18
2.2.1. Structura arterelor i venelor 19
2.2.2. Structura capilarelor . 20
2.2.3. Marea i mica circulaie ... 20
2.2.4. Sistemul aortic .. 21
2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular .. 21
2.3.1. Fiziologia inimii ... 21
2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului 24
2.4.1. Excitabilitatea ... 24
2.4.2. Potenialul de repaus al membranei . 24
2.4.3. Potenialul prag 25
2.4.4. Potenialul de aciune cardiac .. 25
2.4.5. Automatismul ... 25
2.4.6. Contractilitatea . 27
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui 28
2.5.1. Circulaia arterial 28
2.5.2. Presiunea arterial 29
2.5.3. Pulsul arterial ... 30
2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine . 31
2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular ... 32
2.6.1. Ateroscleroza ... 32
2.6.2. Cardiopatia ischemic .. 34
2.6.3. Infarctul de miocard . 40
4
2.7. Examinarea clinic i paraclinic a bolnavului coronarian 48
2.7.1. Simptomatologie .. 48
2.7.2. Modificri biologice . 50
2.7.3. Modificri hematologice .. 51
2.7.4. Electrocardiograma (EKG) .. 51
2.7.5. Explorri neinvazive 52
2.7.6. Explorri invazive 53
2.7.7. Explorri radioizotopice ... 53
2.7.8. Explorri nucleare 53
2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic . 54
2.8. Adaptarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului
..
56
2.9. Prognosticul n boala coronarian . 62
2.10. Portretul-robot al omului cu risc mare de infarct miocardic 64
2.11. Stilul de via al bolnavului coronarian .... 64
3. Metodologia general de recuperare n patologia aparatului
cardiovascular .
69
3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie 70
3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian 71
3.3. Efectul repausului prelungit la pat . 74
3.4. Efectul benefic al antrenamentului asupra capacitii de efort
i asupra funciei cardiace ..
75
3.5. Testarea de stres n orientarea tratamentului pacienilor
cu afeciuni coronariene ..
76
4. Recuperarea n infarctul miocardic acut ... 78
4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut . 81
4.1.1. Faza I. Recuperarea intraspitaliceasc . 81
4.1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis ...... 86
4.1.3. Moduri de realizare a efortului ..... 93
4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a ... 104
4.1.5. Criteriile de terminare a fazei a II-a a recuperrii .... 110
4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere ... 111
5. Recuperarea postrevascularizare miocardic .. 114
5.1. Recuperarea postbypass aortocoronarian ... 115
5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian
119
5
5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator al coronarianului
revascularizat la externare ...

120
5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de revascularizare miocardic
prin bypass aortocoronarian 121
5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass aortocoronarian 121
5.1.5. Exemplu practic de program de recuperare n faza
a II-a postbypass aortocoronarian .
123
5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian
...
126
5.1.7 Exemplu practic de program de recuperare n faza
a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian ..
126
5.2. Recuperarea postangioplastie transluminal coronarian
percutan (PTCA)
129
5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA ... 131
5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA ..... 136
6. Recuperarea n hipertensiunea arterial (HTA) ... 141
6.1. Testul de efort n HTA ... 142
6.2. Mijloacele de recuperare n HTA aparinnd medicinei fizice
i balneoclimatologice
147
6.2.1. Mijloacele de medicin fizic .. 147
6.3. Aspecte practice ale recuperrii n HTA 150
6.4. Cura balneoclimateric n HTA . 152
7. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii . 154
7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai 154
7.2. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii operai ... 157
8. Recuperarea n arteriopatiile periferice 162
8.1. Tehnici de recuperare fizic n arteriopatiile obliterante .. 163
8.2. Metodologia specific a recuperrii n arteriopatiile periferice 166
8.2.1. Arteriopatia arterosclerotic . 166
8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare 167
8.2.3. Arteriopatiile distale . 167
8.2.4. Rezultatele reeducrii arteriopatiilor 167
9. Recuperarea n afeciunile venoase .... 168
9.1. Recuperarea n tromboflebite 168
9.1.1. Kinetoterapia 168
9.1.2. Fizioterapia .. 169
9.1.3. Balneoterapia ... 170
6
9.2. Boala postflebitic .. 170
9.3. Recuperarea n sindromul posttrombotic ... 170
10. Recuperarea bolnavilor cu tulburri de ritm cardiac 172
11. Recuperarea posttransplant cardiac .... 175
11.1. Faza I. Recuperarea pre- i postoperator . 175
11.2. Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac .. 176
12. Recuperarea n insuficiena cardiac ... 179
12.1. Relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea
de efort a bolnavilor 183
12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficien
cardiac .. 185
12.3. Metodologia recuperrii n insuficiena cardiac . 186
12.4. Rezultatele antrenamentului n insuficiena cardiac ... 190

Anexa 1. Model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular
192
Fia de antrenament a pacientului .. 195
Anexa 2. Testarea la efort .. 196
Anexa 3. Buletin test de efort 201
Anexa 4. Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice
postinfarct miocardic acut . 203
Bibliografie ... 207
Cuvnt- nainte
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor
cardiovasculari prea nu numai lipsit de sens, dar i o grav eroare medical.
Astzi, recuperarea, n general i kinetoterapia, n special sunt
considerate nu numai utile i corecte n algoritmul de tratament al bolnavilor
cardiovasculari, dar s-au dovedit capabile a ameliora mult calitatea vieii
acestor bolnavi.
Desigur, nu pledm pentru nlocuirea tratamentelor moderne, care aplic
o medicaie potent i bine studiat tiinific, ci pentru utilizarea progresiv i
standardizat a antrenamentului fizic, care poate duce la obinerea unei
capaciti de efort maxime n raport cu deficitul funcional cardiac.
Lucrarea se adreseaz n primul rnd studenilor de la facultile de
kinetoterapie, care vor lucra practic cu aceti bolnavi pentru a nltura
decondiionarea fizic i pentru a-i recupera, dar i studenilor mediciniti,
medicilor de familie, medicilor de alte specialiti, interesai de a combina
metodele de tratament clasice cu metode nemedicamentoase, din sfera
terapiei fizicale i a kinetoterapiei.
Lucrarea prezint cteva necesare date despre structura i funcia
aparatului cardiovascular, trecnd apoi n revist principalele entiti din
patologia cardiovascular: ateroscleroza, cardiopatia ischemic, infarctul
de miocard i metodologia general de recuperare n aceste afeciuni.
Infarctul miocardic acut (IMA) beneficiaz de un capitol bine
reprezentat, dat fiind morbiditatea sa enorm n condiiile vieii moderne,
insistnd pe elementele foarte practice ale recuperrii postinfarct miocardic
acut, elemente care sunt bine standardizate pe ore i zile.
Nu lipsesc capitolele de recuperare n hipertensiunea arterial (HA),
n valvulopatii, arteriopatii periferice i afeciuni venoase, dar i n boli n
care, pn acum, efortul fizic era total interzis: tulburrile de ritm cardiac i
insuficiena cardiac.
Nu puteau s fie trecute cu vederea tehnicile moderne de revascularizare
miocardic: bypassul aortocoronarian i angioplastia coronarian transluminal
percutan, tehnici care au revoluionat concepia de tratament n boala cardiac
ischemic, mutnd terapia de la tableta de nitroglicerin, la chirurgia pe cord.
8
n cazul acestor intervenii, precum i n cazul transplantului cardiac, sunt
prezentate detaliat, programe de recuperare, pre- i postoperator.
Prezentm n final cteva anexe ce pot fi utile n activitatea practic

din sala de kinetoterapie: un model de fi de urmrire a recuperrii
bolnavului cardiovascular, testarea la efort, precum i o anex cu
recomandri pentru bolnavii care au suferit un IMA, cu sfaturi generale
privind activitatea fizic, obiceiurile alimentare, stresul, conducerea
automobilului, activitatea sexual sau reluarea activitii profesionale.
Lucrarea de fa se dorete a fi deschis completrilor ulterioare,
aprofundarea unora dintre temele puse n discuie impunndu-se ca o
cerin esenial pentru practicienii n domeniul recuperrii medicale a
diverselor afeciuni cardiovasculare, boli cu cea mai mare morbiditate i
mortalitate la ora actual pe plan mondial.
Autoarea
1. INTRODUCERE
SNTATEA I STAREA DE BOAL.
MEDICINA OMULUI SNTOS
Sntatea este un concept central al existenei noastre cotidiene, o
tem pentru care exist o enorm cantitate de informaii att n
literatura de specialitate, ct i n mass-media. Realitatea ne ndreptete
s considerm sntatea echivalentul a tot ceea ce este benefic
vieii, darul cel mai frumos cu care ne-a nzestrat natura. Dac sntate
nu e, nimic nu e
Este greu s dai o definiie sntii, aa cum dm definiii n
matematic, cibernetic sau drept.
Sntatea i boala sunt dou concepte corelative, care nu pot fi
definite dect simultan, niciodat unul fr cellalt.
Medical vorbind, este imposibil a califica cu certitudine un subiect
drept sntos. Orice om care se simte bine poate fi un bolnav care se
ignor. Spunem n foaia de observaie: clinic, aparent sntos.
De exemplu, din punctul de vedere al medicinei tradiionale extremorientale,
sntatea reprezint scurgerea armonioas a energiilor prin
corp, iar boala este orice perturbare survenit n circulaia lor.
Cauzele dezechilibrelor energetice sunt:
1) energiile cosmice (ca factori agresivi exteriori): cldura, umiditatea,
seceta, frigul;
2) energiile curioase: temperaturile inadecvate anotimpului
respectiv de exemplu, o iarn prea clduroas sau o primvar prea
timpurie;
3) cauze psihice (stresul): bucurie, mnie, spaim, tristee.
4) energiile alimentare (abuzurile sau nerespectarea unui regim
dietetic) alimentaie inadecvat pentru anumite organe.
Triada a tri sntos, a tri mult, a tri bine este cheia
unui destin pe care fiecare dintre noi i-l dorete. Cu toate acestea, n
realitate, sntatea este de multe ori plasat ntr-un plan secund.
Fiecare dintre noi are ferma credin c el nsui tie foarte bine dac
este bolnav sau sntos. Sentimentul este neltor i, de multe ori, nu este
10
lipsit de urmri. Exist rezerva sau chiar rezistena anumitor persoane la

un control medical periodic, n condiiile meninerii unor comportamente
a cror nocivitate este complet ignorat sedentarism, consum de droguri
(cafea, tutun, alcool) etc.
Cuvintele sntate i boal sunt folosite n trei planuri diferite:
1) n existena cotidian fiecare om le folosete n discuiile
obinuite;
2) n politica sanitar;
3) n lumea tiinific.
Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii, sntatea
este o stare complet de bine: fizic, psihic i social, i nu numai
absena infirmitii sau a bolii.
Sntatea este un concept relativ. Exist o sntate terapeutic
a bolnavului bine tratat, n stare de remisiune a bolii. Vorbim despre
sntatea insulinian a diabeticului, sntatea cortizonic a celor
cu boli de colagen vasculare, sntatea coronarodilatatoare a celor
cu cardiopatii ischemice, sechele de infarct miocardic acut.
Astzi, lotul de sntoi terapeutic a devenit lotul care cuprinde
cea mai mare parte a omenirii. De ce? Principala explicaie este
creterea speranei de via.
Totui, este imposibil ca la o anumit vrst s nu ai mcar o carie
dentar, o tulburare ocular, o durere lombar etc. Screeninguri pe grupe
populaionale mari arat:
modificarea tensiunii arteriale (de obicei, hipertensiune arterial
HTA);
modificarea electrocardiogramei (EKG);
creteri considerabile ale lipidelor din snge;
creterea glicemiei;
fibroame uterine, adenoame de prostat etc.
i atunci, cum se definete sntatea n condiiile n care un om
are boli succesive sau simultane de cnd se nate, de la banala
sudamin din perioada nou-nscutului, pn la bolile complexe ale
senectuii? Fiecare individ are predispoziiile sale pentru anumite
afeciuni. Exist modaliti proprii de protecie fa de factorii
multiplii de mediu, precum i modaliti ctigate prin medicina
modern. Sntatea reprezint o cucerire dificil, ce trebuie supraUniversitatea SPIRU HARET
11
vegheat permanent, toat viaa, dominnd boala, coexistnd cu bolile

sau suprimndu-le.
Pentru a-i dobndi sntatea, omul are nevoie de:
o gen bun, sntoas;
un stil de via sntos;
un sistem de sntate eficient:
un medic instruit i capabil s comunice cu bolnavul;

instituii medicale de specialitate pentru diagnostic,
tratament, recuperare;
instituii sociale.
Medicina modern are astzi aspiraii mult mai complexe i mai
nobile dect depistarea bolii i tratarea ei.
Scopul medicinei este promovarea sntii; cu alte cuvinte,
idealul de atins este MEDICINA OMULUI SNTOS.
Astfel, definiia sntii devine: plenitudinea vieii, armonia
dinamic a omului cu el nsui i cu mediul su, permindu-i
folosirea la maximum a capacitilor sale.
Profilaxia bolilor este structurat pe trei nivele:
profilaxia primar acioneaz la nivelul factorilor de risc,
fiind prin acest fapt cea mai eficient i mai inteligent; spre exemplu,
profilaxia primar a cancerului pulmonar se face prin nenceperea
fumatului;
profilaxia secundar urmrete prevenirea complicaiilor
unei boli deja declanate i cunoscute; spre exemplu, profilaxia
infarctului de miocard n cazul cardiopatiei ischemice cunoscute;
profilaxia teriar urmrete recuperarea i reabilitarea unor
boli grave, cu complicaii deja declanate.
Educaia pentru sntate reprezint o serie de informaii
despre arta de a tri sntos. Este important ca aceast form de
educaie s nceap timpuriu la coal, continundu-se oriunde poate
fi realizat: la facultate, n armat, n locul de activitate profesional,
n spitale, prin instituia medicului de familie, prin mass-media.
De multe ori, informaia medical este prost transmis (incorect,
deformat, interpretat). De aceea, este necesar ca:
medicii s fie contemporani cu ei nii; (s dein
informaii la zi);
orice medic devenit preventolog s fac:
demitizarea bolilor;
s refuze acceptarea fatalitii;
12
s conlucreze cu pacienii pentru identificarea factorilor

de risc, importana i ierarhizarea lor (pentru stabilirea
unui profil de risc);
s ia msuri pentru influenarea comportamentului unor
colectiviti.
Educaia pentru sntate trebuie s realizeze o adevarat mutaie,
punnd tot mai mult accentul pe activitatea profilactic.
De ce trebuie s fii nti bolnav pentru a cunoate valoarea
sntii i a dori s fii sntos!?
Medicina tradiional chinez este un exemplu n acest sens: A
atepta apariia bolii este ca i cum ai atepta s-i fie sete pentru a
ncepe s sapi un pu.
Vechii chinezii considerau c numai un medic inferior se ocup

de tratarea bolilor deja aprute. Medicii i primeau onorariul numai
att timp ct nu aveau de ngrijit niciun bolnav; de ndat ce un
membru al familiei se mbolnvea, onorariul nceta!
S fie acesta un reper i pentru medicina modern occidental?
13
2. DATE GENERALE DESPRE STRUCTURA

I FUNCIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
n 1987, n Anglia s-a lansat oficial programul LOOK AFTER
YOUR HEART avnd ca obiectiv sensibilizarea opiniei publice asupra
scandaloasei creteri a cardiopatiei coronariene.
Patologia cardiovascular, aa cu o demonstreaz numeroasele
sale victime, rmne un obstacol major pentru o via lung, sntoas
i activ. La nivel mondial, dar i n Romnia, bolile cardiovasculare
ocup primul locul n mortalitatea general a omului modern.
De ce se ntmpl acest lucru? Este consecina direct a factorilor
de risc la care omul modern se expune:
sedentarismul;
alimentaia modificat (bogat n glucide rafinate i n lipide);
solicitarea psihoemoional complex;
deprinderile duntoare (fumat, alcool, cafea).
nc din tineree se creeaz condiii pentru dezvoltarea unor
procese morbide, ce se nlnuie lent, progresiv, insidios, pe parcursul
mai multor ani sau decenii, boala devenind manifest n stadii mai
avansate, cnd profilaxia primar nu mai poate aciona.
2.1. Inima
Inima este organul central al aparatului cardiovascular.
Este situat n mediastin i are forma unei piramide triunghiulare
sau a unui con turtit, culcat pe diafragm.
Reperul fidel al siturii vrfului inimii (dar numai pentru brbai)
este mamelonul stng. Mrimea inimii este puin mai mare dect
pumnul unui adult.
Axul inimii este oblic dirijat n jos, la stnga i nainte, astfel c
1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la stnga planului mediosagital
al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul
este asemntor pumnului drept. Prezint o fa convex, sternocostal
i o fa plan, diafragmatic.
14
Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea

dreapt. Marginea stng, rotunjit se prezint ca o adevarat fa
pulmonar. Vrful inimii este orientat n jos i spre stnga, fiind situat n
spaiul 5 intercostal stng, unde acest spaiu este intersectat de linia
medioclavicular stng. Baza inimii este orientat napoi i la dreapta: de
la nivelul ei pleac arterele mari ale inimii (aorta i trunchiul pulmonar) i
sosesc venele mari (cele dou vene cave i patru vene pulmonare). La
baza inimii se afl atriile, iar spre vrf, ventriculii. Pe faa sternocostal,
ntre cele dou ventricule se afl anul interventricular posterior. ntre
atrii i ventricule se gsesc anurile coronar stng i, respectiv, drept. n
aceste patru sanuri se gsesc arterele i venele inimii.
2.1.1. Cavitile inimii

Atriile au form aproximativ cubic, o capacitate mai mic dect
a ventriculilor, pereii mai subiri i prezint cte o prelungire, numit
urechiue. La nivelul atriului drept se gsesc urmtoarele orificii:
orificiul venei cave inferioare, prevzut cu valvula Eustachio;
orificiul sinusului coronar, prevzut cu valvula Thebesius;
orificiul urechiuei drepte;
orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valvula tricuspid;
aceasta din urm poemin ca o plnie n ventricul.
Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu baza spre
orificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa
intern nite trabecule crnoase. Trabeculele sunt de trei categorii:
de ordinul I muchii papilari, de form conic, prin baza lor
adernd de pereii ventriculilor, iar vrful oferindu-se cordajelor
tendinoase pe care se prind valvulele atrioventriculare.
Cordajele tendinoase mpiedic smulgerea valvulelor spre atrii
n timpul sistolei ventriculare. Exist trei muchi papilari n ventriculul
drept i numai doi n ventriculul stng.
de ordinul II care se inser prin ambele capete pe pereii
ventriculari;
de ordinul III care ader pe toata ntinderea lor de pereii
ventriculari, fcnd relief n interiorul ventriculilor. Fiecare orificiu
arterial este prevzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au
aspect de cuib de rndunic cu concavitatea n partea superioar. n
jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale exist inele fibroase.
15
Figura 1
2.1.2. Structura inimii

Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei
tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul i
endocardul.
a) Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper
complet exteriorul inimii.
b) Miocardul cuprinde:
miocardul adult, contractil (de execuie);
miocardul embrionar, de comand (esutul nodal).
16
Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic,

dar are proprietile muchiului neted din punct de vedere
funcional (contracii automate i involuntare); el formeaz muchi separai
pentru atrii, care sunt mai subiri i cu fibre circulare, i muchi
separai pentru ventricule, mai groi i cu fibre oblic spiralate.
Muchii atriilor i ai ventriculilor se inser pe inelele fibroase
din jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale, ct i pe poriunea
mem-branoas a septului interventricular; toate aceste formaiuni
alctuiesc scheletul fibros al inimii.
esutul nodal cuprinde:
Nodul sinoatrial Keith-Flack, n atriul drept, n vecintatea
vrsarii venei cave superioare;

Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra
orificiului atrioventricular drept;
Fascicul atrioventricular Hiss, care pleac din nodulul atrioventricular
i se gsete la nivelul poriunii membranoase a septului
interventricular. Deasupra poriunii musculare a septului interventricular,
fasciculul atrioventricular se mparte n dou ramuri, una
stnga i alta dreapt, care coboar n ventriculul respectiv. Cele dou
ramuri se ramific, formnd reeaua subendocardic Purkinje.
Vascularizarea miocardului este asigurat prin 3 artere,
numite coronare, care trebuie s ofere oxigenul i necesarul energetic,
necesare pentru efectuarea activitii de pompare a inimii.
Oamenii au nevoie doar de
dou dintre cele trei coronare
principale, att timp ct ele sunt:
sntoase;
au calibru normal;
au elasticitate bun.
Avem deci din natere o
coronar suplimentar, ca rezerv.
n plus, exist legturi ntre ramificaiile
celor 3 mari artere,
pentru a putea suplea un defect
aprut pe una dintre magistralele
mari.
Figura 2. Vascularizaia inimii
17
Un om suferind de cardiopatie ischemic are toate coronarele

afectate de procesul de ateroscleroz (ASC), care modific calibrul i
elasticitatea vasului. Leziunea miocardic se va manifesta clinic, deci
va aprea accesul de angor dac una dintre coronare este stenozat cu
peste 75%.
Deci, obiectivul nostru medical nu este eradicarea ASC coronariene,
ceea ce este imposibil, acesta fiind un proces inexorabil, de
uzur fiziologic, ci meninerea stenozrii sub 75% din lumenul arterei.
Artera coronar stng
Trunchiul arterei coronare stngi i are originea ntr-un ostiu
unic. Urmeaz un traiect scurt ntre artera pulmonar i peretele
atriului stng, artera coronar fiind situat superficial, n esutul grsos
epicardic din antul atrioventricular stng. Dup un traiect care variaz
ntre 0,5-1,5 cm, trunchiul arterei coronare stngi se divide, n cele
mai dese cazuri, n artera circumflex stnga (considerat cea de-a
treia coronar) i artera coronar descendent anterioar stng
(interventricular anterioar).
Figura 3
18
Artera coronar dreapt

n sinusul Valsalva coronarian drept se gsesc, n 50% dintre
cazuri, dou ostii coronariene, unul mai mare i altul mai mic, la
aproximativ 1-2 mm deprtare unul de altul. n celelalte 50 % din

cazuri exist un ostiu coronarian drept unic. n ostiul mai mare i are
originea trunchiul principal al arterei coronare drepte, care circul
profund n antul atrioventricular drept, ntre artera pulmonar i atriul
drept, trecnd pe sub urechiua dreapt. nconjurnd marginea dreapt
a inimii, artera coronar dreapt se ndreapt spre crux cordis
posterior. Ajuns la acest nivel, artera coronar dreapt se comport
diferit, dup tipul de irigare coronarian al fiecrui individ. Din ostiul
coronarian mic sau direct din artera coronar dreapt pornete o
ramur arterial scurt artera conusului, care contribuie la formarea
inelului anastomotic arterial Vieussens.
c) Endocardul
ncperile inimii sunt cptuite de o foi endotelial, numit
endocard. Acesta trece fr ntrerupere de la atrii spre ventricule,
acoperind i valvulele, cordajele tendinoase i muchii papilari.
Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu intima venelor, iar la
nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este
independent de endocardul inimii stngi.
Pericardul
La exterior, inima este cuprins ntr-un sac fibros, numit pericard.
Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza la
diafragm i vrful la nivelul vaselor mari de la baza inimii. Feele
laterale vin n raport cu faa mediastinal a plmnilor, faa anterioar,
cu sternul i coastele, iar faa posterioar, cu organele din mediastinul
posterior. El este fixat de organele vecine prin ligamente.
La interiorul pericardului fibros se afl pericardul seros, format
din dou foie:
foia intern epicardul, care cptuete suprafaa extern a
miocardului;
foia extern parietal, care tapeteaz suprafaa intern a
pericardului fibros.
Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul vaselor
mari de la baza inimii. ntre cele dou foie ale pericardului seros se
afl cavitatea pericardic virtual, ce conine o lam fin de lichid
pericardic.
19
2.2. Arborele vascular

Arborele vascular este format din:
artere vase prin care sngele ncrcat cu O2 i substane
nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe;
capilare vase cu calibru foarte mic, interpuse ntre artere i
vene, la nivelul crora se fac schimburile ntre snge i diferitele esuturi;
vene prin care sngele ncrcat cu CO2 este readus la inim.
Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse;
de la exterior spre interior acestea sunt: adventiia, media i
intima. Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai
mici fiind arteriolele, care se continu cu capilarele.
2.2.1. Structura arterelor i venelor
a) Adventiia este format din esut conjuctiv, cu fibre de colagen
i elastice. n structura adventiiei arterelor, ca i la vene, exist

vase mici de snge care hrnesc peretele vascular (vasa vasorum) i
care ptrund n tunica medie. n adventiie se gsesc i fibre nervoase
vegetative, cu rol vasomotor.
b) Tunica mijlocie (media) are structur diferit, n funcie de
calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media
este format din lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre
musculare netede i esut conjunctiv. n arterele mijlocii i mici,
numite artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase
fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i
elestice.
c) Tunica interna, medie (endoteliu) este alctuit dintr-un rnd
de celule endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se
continu cu endocardul ventriculilor. La artere, ntre aceste trei tunici
se afl dou membrane elastice, membrana extern i membrana
intern, care separ media de adventiie.
Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre
intim, are n structura sa aceleai trei tunici ca i la artere, cu cteva
deosebiri:
cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoarece lipsesc cele
dou membrane elastice;
tunica mijlocie a venelor este mai subire, comparativ cu cea a
arterelor, esutul muscular neted al venelor fiind mai redus;
adventiia este mai groas.
20
2.2.2. Structura capilarelor

Sunt vase de calibru mic (4-12), rspndite n toate esuturile i
organele. n structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o
membran bazal, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un
singur rnd de celule turtite. Membrana bazal este bogat n
mucopolizaharide i n fibre de reticulin. Periteliul este format din
esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin n care se gsesc i
fibre nervoase vegetative.
2.2.3. Marea i mica circulaie
n alctuirea arborelui vascular se afl dou teritorii de circulaie:
circulaia mare (sistemic) i circulaia mic (pulmonar).
Circulaia mic
Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiul
arterei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2.
Trunchiul pulmonar se mparte n cele dou artere pulmonare
care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar perialveolar, unde l
cedeaz alveolelor, care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este
colectat de venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Cele
patru vene pulmonare sfresc n atriul stng.
Figura 4. Marea i mica circulaie
21
Circulaia mare
Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort
care transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i
organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO2 este preluat de

cele dou vene cave, care-l duc n atriul drept.
2.2.4. Sistemul aortic
Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate
esuturile i organele corpului omenesc.
2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular
Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n
organism. Prin acestea se ndeplinesc dou funcii majore:
1) distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor
din organism;
2) colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai.
Fora motrice a acestui sistem este inima:
arterele reprezint conducte de distribuie,
venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia
la inim,
microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constituie
teritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane
i gaze.
Ventriculul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sanguine
arteriale ale circulaiei sistemice ctre capilare tisulare (marea
circulaie). Sngele se ntoarce la inim, n atriul su drept, pe calea
venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n
plmni, de unde se ntoarce la cord, i anume n atriul stng (mica
circulaie). Acest fapt este posibil datorit celei mai importante funcii
a inimii: aceea de pomp.
2.3.1. Fiziologia inimii
Inima ca pomp
Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea
poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit
din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i pompa dreapt),
conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic.
22
Inima preia i pompeaz 4.5 5.5 l. snge n fiecare minut al

vieii unui om.
Sngele pleac din ventriculul stng (VS) prin artera aort ctre
arterele mari, arteriole, capilare, fiecare celul sau esut al organismului
fiind hrnite cu substanele nutritive aduse prin acest snge
oxigenat.
Tot de la inima pleac i sngele lipsit de oxigen, care este condus
prin capilare venule vene plmn, unde se oxigeneaz.
Cum organismul uman nu are rezerve de oxigen (nu are un
depozit de oxigen) plmnul este uzina care efectueaz:
extracia de oxigen din aerul inspirat;
eliminarea bioxidului de carbon prin aerul expirat.
Circuitul inim-plmni este continuu: la dus sistemul arterial,
la ntors sistemul venos; mpreun cu capilarele, acest sistem de
evrie de diverse calibre al organismului uman este lung de civa
zeci de kilometri!
La fiecare contracie inima mpinge n aort 60-80 ml. snge, la
o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.

Figura 5. Inima poate fi comparat
cu o pomp aspiro-respingtoare
23
Performanele inimii sunt cu adevrat uimitoare:

funcioneaz continuu pe parcursul vieii unui om (moartea se
declar atunci cnd inima nu mai bate!)
se contract n medie de 70 ori/min, deci de 100.000 ori/zi: de
36 milioane ori/an: de 3 miliarde ori/ntr-o via cu durata de 70 ani;
cantitatea de snge pompat i transportat n timpul vieii
atinge valori de 200-300 milioane de litri.
inima i recupereaz energia, se odihnete, se repar i se
regleaz n intervalul dintre dou contracii cardiace, deci n mai puin
de secund!
Cunoscnd aceste lucruri, putem afirma c inima are un randament
mai bun dect orice main conceput de om, putnd s funcioneze
timp foarte ndelungat fr reparaii!
Fiecare parte a inimii este echipat cu dou seturi de valve care,
n mod normal, impun deplasarea fluxului sangvin ntr-un singur sens.
Valvele atrioventriculare (mitrala i tricuspida), care separ
atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei pentru a permite
sngelui s umple ventriculele. Aceste valve se nchid n timpul
sistolei, interzicnd trecerea sngelui napoi n atrii.
Figura 6. Seciunea frontal a inimii
24
Valvele semilunare (aortic i pulmonar) se deschid n timpul

sistolei pentru a permite expulzia sngelui n artere i se nchid n
diastol, mpiedicnd revenirea sngelui n ventricule.
Activitatea de pomp a inimii se poate aprecia cu ajutorul unui
parametru, denumit debitul cardiac, care reprezint volumul de snge
expulzat de fiecare ventricul la fiecare btaie (volum-bataie) nmulit
cu frecvena cardiac. Volumul-btaie al fiecrui ventricul este de
70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70-75 bti/minut;
astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 5 litri pe minut.
Frecvena cardiac se afl sub control nervos.
2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului
Musculatura cardiac este alctuit din dou tipuri de celule
musculare:
a) celule care iniiaz i conduc impulsul;
b) celule care, pe lng conducerea impulsului, rspund la stimuli
prin contracie; acestea reprezint miocardul de lucru.
2.4.1. Excitabilitatea
Reprezint proprietatea celulei musculare cardiace de a rspunde
la stimuli printr-un potenial de aciune. Unele manifestri ale excitabilitii
(pragul de excitabilitate, legea totul sau nimic) sunt comune
cu cele ale altor celule excitabile (musculare netede sau striate,
glandulare sau nervoase). Inima prezint particularitatea de a fi excitabil

numai n faza de relaxare (diastola) i inexcitabil n faza de
contractie (sistola). Aceasta reprezint legea inexcitabilitatii periodice
a inimii. n timpul sistolei, inima se afl n perioada refractar absolut;
orict de puternic ar fi stimulul, el rmne fr efect. Explicaia
strii refractare a inimii rezid din forma particular a potenialului de
aciune al fibrei miocardice.
2.4.2. Potenialul de repaus al membranei
Celulele miocardice menin o diferen de potenial de 60-90 mV
de o parte i de alta a membranei lor celulare, interiorul celulei fiind
negativ, comparativ cu exteriorul. Acest potenial este generat datorit
permeabilitii membranare diferite pentru diferii ioni i da-torit
diferenelor de concentraie ionic dintre exteriorul i interiorul celulei.
25
2.4.3. Potenialul prag

Celulele excitabile se depolarizeaz rapid dac potenialul de
membran atinge un nivel critic, numit potenial prag. Odat acesta
atins, depolarizarea este spontan. Aceast proprietate se numete
legea totul sau nimic.
2.4.4. Potenialul de aciune cardiac
Se refer la potenialul de membran ce apare dup ce celula a
primit un stimul adecvat. Dup forma i viteza de conducere ale
potenialului de aciune, celulele se mpart n dou grupe: fibre lente i
fibre rapide.
Fibrele lente sunt prezente n mod normal doar n nodurile sinoatrial
i atrioventricular, cu un potenial de repaus variind ntre 50 i
70 mV.
Celulele miocardice normale atriale i ventriculare, precum i
celulele esutului specializat de conducere al inimii sunt fibre rapide.
Potenialul lor membranar de repaus este cuprins ntre 80 i 90 mV.
Ele prezint n membran canale ionice de sodiu, iar durata potenialului
de aciune variaz, cea mai lung fiind cea a fibrelor Purkinje
i a fasciculului His. Acest fapt asigur protecia mpotriva unor aritmii.
Vitezele de conducere ale potenialului de aciune variaz de la
0,3-1 m/s n celulele miocardice, la 4 m/s n fibrele Purkinje.
Aceast vitez mare de conducere asigur depolarizarea aproape
instantanee a ntregului miocard, ceea ce mbuntete eficiena
contraciei miocardice.
2.4.5. Automatismul
Reprezint proprietatea inimii de a se autoexcita. Acesta nu este
specific inimii. Scoas din corp, inima continu s bat! n lipsa
influenelor extrinseci nervoase, vegetative i umorale, inima i
continu activitatea ritmic timp de ore sau zile, dac este irigat cu un
lichid nutritiv special (importan practic n transplantul cardiac unde
inima este scoas din corp i inut pn la introducerea ei n corpul
primitorului). Automatismul este generat n anumii centri ce au n
alctuirea lor celule ce iniiaz i conduc impulsurile. n mod normal,
n inim exist trei centri de automatism cardiac.
26
Nodul sinoatrial. La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai

rapid de 70-80 poteniale de aciune pe minut, i, din aceast cauz,
inima bate, n mod normal, n ritm sinusal.
Nodul atrioventricular (jonciunea atrioventricular). La acest
nivel, frecvena descrcrilor este de 40 poteniale de aciune/minut.
De aceea, acest centru nu se poate manifesta n mod normal, dei el
funcioneaz permanent i n paralel cu nodul sinoatrial. Dac centrul
sinusal este scos din funciune, comanda inimii este preluat de nodul
atrioventricular, care imprim ritmul nodal sau joncional.
Fasciculul His i reeaua Purkinje. Aici, frecvena de descrcare
este de 25 impulsuri pe minut. Acest centru poate comanda inimii
numai n cazul ntreruperii conducerii atrioventriculare (bloc atrioventricular
de gradul III), imprimnd ritmul idioventricular. Aceti
centri funcioneaz dup regula stratificrii ierarhice, adic cel cu
frecvena cea mai mare i impune ritmul.
Geneza automatismului cardiac. n cord exist celule capabile
s-i autoregleze valoarea potenialului de membran (celule
autoexcitabile), aceasta datorndu-se capacitii lor de depolarizare
lent diastolic. Depolarizarea lent diastolic este posibil datorit
proprietilor speciale ale canalelor ionice existente n membrana lor
celular.
Conductibilitatea reprezint proprietatea miocardului de a
propaga excitaia la toate fibrele sale; dup cum am vzut, viteza de
conducere ns difer. Din momentul descrcrii nodului sinusal i
pn la completa invadare a atriilor i ventriculelor de ctre stimul trec
0,22 secunde. Unda de depolarizare se propag de la atrii la ventricule
prin fasciculul Hiss, ramurile sale i reeaua Purkinje, invadnd
ntregul miocard, de la endocard spre epicard, n 0,08 secunde; ca
urmare, se produce sistola ventricular. Deoarece singura legtur
ntre atrii i ventricule o reprezint nodul atrioventricular i fasciculul
Hiss, orice leziune la aceste nivele poate provoca grave tulburri de
conducere atrioventricular, numite blocuri. Aceste blocuri pot fi
pariale (grad I i II) sau totale (grad III). Uneori este blocat
conducerea doar pe una din ramurile fascicului Hiss (bloc de ram
stng sau drept, complet sau incomplet).
27
2.4.6. Contractilitatea
Reprezint proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune ntre
capetele fibrelor sale. Astfel, n cavitile inimii se genereaz presiune,
iar, ca urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulzia sngelui.
Geneza tensiunii i viteza de scurtare sunt manifestrile fundamentale
ale contractilitii. Fora de contracie este proporional cu grosimea
pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic la ventricule, mai
mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se
numesc sistole, iar relaxrile diastole.
Cuplarea excitaiei cu contracia. Este denumirea utilizat
pentru a defini evenimentele ce conecteaz depolarizarea membranei
celulare cu contracia fibrelor musculare. n structura celulelor miocardice
exist miofibrile nconjurate de reticul sarcoplasmatic. Reticulul
sarcoplasmatic prezint terminaiuni dilatate (cisterne) care se afl n

imediata vecinatate a membranei celulare i a tubilor T. Reticulul
sarcoplasmatic conine cantiti mari de calciu ionizat.
Tubii T sunt prelugiri ale membranei celulare n interiorul celulei
i, de aceea, ei conduc potenialul de aciune n interiorul celulei.
Miofibrilele sunt alctuite din filamente groase (miozinice) i
subiri (actinice). Cele subiri mai conin i complexul troponinic
i tropomiozina, sarcomerele sunt unitile contractile ale miofibrilelor.
Mecanismul de contracie. Concentraia calciului citosolic este
foarte sczut ntre contracii. Fiecare contracie este precedat de un
potenial de aciune care depolarizeaz membrana celular i tubii T.
n urma cuplrii excitaiei cu contracia are loc creterea de 10 ori a
concentraiei intracitosolice a calciului. La concentraii mari de calciu
are loc formarea legturilor dintre actin i miozin. Creterea numrului
de puni actomiozinice determin creterea forei de contracie.
Ionii de calciu sunt expulzai din citosol pentru a se realiza faza de
relaxare. n esena ei, contracia reprezint un proces de transformare
energetic, de traducere a enegiei chimice n energie mecanic.
Deoarece inima nu poate face datorie de oxigen, ca muchii scheletici,
miocardul necesit un aport mare de oxigen, care este asigurat
printr-un debit de irigare coronarian foarte crescut.
28
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui

2.5.1. Circulaia arterial
Arterele sunt vase prin care sngele iese din inim.
Arterele elastice. Aorta i ramurile ei mari (carotidele, iliacele i
arterele axilare) prezint o tunic medie bogat n elastin i cu doar
cteva celule musculare netede. Aceast structur le face distensibile,
astfel nct preluarea volumelor de snge expulzate de inim determin
doar creteri moderate ale presiunii la nivelul lor.
Proprieti: compliana (arterele elastice servesc ca rezervoare),
distensibilitatea, elasticitatea.
Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se mri cnd
presiunea sangelui crete i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea
a sczut la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n
artere este pompat un volum de 75 ml snge, peste cel coninut n
aceste vase.
Arterele musculare. Sunt cele mai numeroase artere din organism.
Structur: tunica medie conine un numr crescut de fibre
musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de
cord. Servesc drept canale de distribuie ctre diferitele organe.
Suprafaa total de seciune a arborelui circulator crete marcant
pe msur ce avansm spre periferie. Deoarece aceeai cantitate de
snge traverseaz fiecare tip de vase n unitatea de timp, viteza de
curgere va fi invens proporional cu suprafaa de seciune.
Arteriolele
Structur: un strat foarte gros de celule musculare netede
constituie media, iar lumenul are un diametru foarte mic. Arteriolele
i pot modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea/relaxarea
muchilor netezi din peretele lor (contractilitatea). Acest fapt

permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite
organe i esuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea
nervilor simpatici, de presiunea arterial, de concentraia local a unor
metabolii i de muli ali mediatori.
Autoreglarea este mecanismul care permite organelor i esuturilor
s-i ajusteze rezistena vascular i s-i menin un debit
sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale. Este foarte
bine reprezentat acest mecanism la nivelul rinichilor, creierului,
inimii, muchilor scheletici i mezenterului.
29
2.5.2. Presiunea arterial

Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete
presiunea atmosferic cu 130 mm/Hg n timpul sistolei ventriculare
stngi (presiune arterial maxim sau sistolic) i cu 80 mm/Hg n
timpul diastolei (presiune arterial minim sau diastolic). ntre aceste
valori se situeaz presiunea arterial medie, de 100 mm/Hg.
Factorii determinani ai presiunii arteriale. Cauza principal a
presiunii sngelui este activitatea de pomp a inimii, care realizeaz
debitul cardiac. Un alt factor important l reprezint rezistena periferic
pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase. Conform
legii Poiseuille, rezistena este invers proportional cu puterea a 4-a a
razei vasului i cu i direct proporional cu vscozitatea sngelui i
lungimea vasului. Cea mai mare rezisten se ntlnete la nivelul
arteriolelor. Strbtnd teritorii cu rezistene crescute, sngele pierde
mult din energia sa, fapt ce se constat din cderile de presiune sangvin
ntlnite dincolo de aceste teritorii. Sngele intr n arteriole cu o
presiune de 90 mm/Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm/Hg.
Presiunea sngelui mai depinde i de elasticitatea arterelor, care
scade cu vrsta, determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvine.
ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist
relaii matematice. Debitul este direct proporional cu presiunea i
invers proporional cu rezistena:
D = P/R.
Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe masur ce ne
deprtm de inim. n aort viteza este de 500 mm/sec, iar n capilare
de 0,5 mm/sec, deci de o mie de ori mai redus. Aceasta se datoreaz
creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa
de cea a aortei.
Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint creterea presiunii
arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm/Hg, respectiv 90
mm/Hg. Hipertensiunea determin creterea lucrului cardiac i poate
duce la afectarea vaselor sangvine i a altor organe, mai ales a
rinichilor, cordului i ochilor. Cauza HTA poate fi recunoscut sau
secundar altor boli.
30
Figura 7
2.5.3. Pulsul arterial

Repezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit creterii
brute a presiunii sngelui. El se percepe comprimnd o arter
superficial pe un plan dur (osos), de exemplu, artera radial. Prin palparea
pulsului obinem informaii privind volumul sistolic, frecvena
cardiac i ritmul inimii. nregistrarea grafic a pulsului se numete
sfigmogram. Ea ne d informaii despre artere i despre modul de
golire a ventriculului stng.
Microcirculaia
Cuprinde toate vasele cu diametrul 100 i include: metaarteriolele,
arteriolele, capilarele i venele postcapilare. Schimburile de
substane dintre LEC i sistemul vascular au loc la nivelul capilarelor
i al venelor postcapilare.
Microcirculaia este locul unde se realizeaz schimburile ntre
snge i lichidele intestiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu
coninutul celulelor.
Permeabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite trans-ferul
de ap i substane dizolvate, prin endoteliul lor. Aceast pro-prietate se
datoreaz structurii particulare a peretelui capilar, ai crui pori pot fi
strbtui de toi componenii plasmei, cu excepia proteinelor. Legile
31
care guverneaz schimburile capilar esut sunt legile fizice ale difuziunii,
osmozei i filtrrii. O parte din schimburi se fac prin pinocitoz.
Difuziunea este principalul mecanism de schimb la nivelul
microcirculaiei i este caracterizat de rata de difuziune, care depinde
de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatura i de
suprafaa de schimb disponibil, precum i de mrimea moleculelor i
de distana la care se realizeaz.
Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o
parte i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a
solviilor din capilare n esuturi. Prezena moleculelor mari (proteine,
mai ales albumina) n snge exercit o for (presiunea oncotic) care
concentraz filtrarea. Balana filtrare-reabsorie a apei i a solviilor
depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar, care favorizeaz
filtrarea apei din esuturi, i presiunea oncotic a proteinelor
plasmatice (25 mm/Hg), care se opune filtrrii, determinnd reabsoria
apei. Creterea presiunii sangvine n vasele microcirculaiei i scderea
concentraiei proteinelor plasmatice determin filtrarea unei mari
cantitai de lichid din capilare; acumularea de lichid n exces n esuturi
se numete edem.
2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine
Circulaia coronar
Inima este irigat de arterele coronare. Debitul sanguin coronarian
reprezint aproximativ 5% din debitul cardiac de repaus. Este
important de neles c, n timpul sistolei ventriculare, tensiunea intraparietal
miocardic crete i produce o compresie a vaselor din
teritoriul coronarian, ceea ce determin rezistena la fluxul sangvin.
De aceea, debitul coronarian n vasele coronariene stngi este maxim
n timpul perioadei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii

arteriale fiind nc mari, iar miocardul relaxat.
Circulaia cerebral
Arterele principale ce irig creierul sunt arterele carotide. ntreruperea
fluxului sangvin cerebral doar pentru 5-10 secunde provoac
pierderea contienei, iar oprirea circulaiei pentru 3-4 minute determin
alterri ireversibile ale esutului cerebral.
32
2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular

n mod didactic, clasificm aceste entitai n:
Ateroscleroza (ASC);
Boal coronarian (boala cardiac ischemic, cardiopatia
ischemic dureroas i nedureroas), angor pectoris (de efort, stabil,
agravat), infarctul miocardic acut (IMA);
Bolile vaselor periferice (arteriopatiile periferice i bolile
venelor periferice).
2.6.1. Ateroscleroza (ASC)
Este aproape imposibil de definit n cteva cuvinte. Noiunea de
ateroscleroz este sugerat de aspectul leziunilor vasculare.
n esen, se produc:
alterarea elasticitii pereilor vasculari;
scderea lumenului vascular pn la nfundarea total a vasului
prin ateroame sau prin fenomene de tromboz;
indurarea (cartonarea) pereilor vasculari;
osificarea unor artere de mare importan n economia organismului.
Important este faptul c ateroscleroza (ASC) este o boal i de
coninut i de conintor.
ASC debuteaz la 20-30 ani i se agraveaz progresiv. Este
practic constant la 50 ani; dup 70 ani, la necropsie, toi oamenii au
leziuni arteriale avansate.
ASC este un flagel social care atinge subieci din ce n ce
mai tineri.
nseamn acumulare local de lipide; gliceride complexe;
snge; alte elemente (fibre neelastice, depozite calciu).
Nu se tie dac ASC este o boal autonom sau un mod de
reacie a peretului vascular la diferite agresiuni.
Din istoria natural a ASC cercetat la nivelul aortei coronare
se pot identifica trei perioade:
1) alterri de structur ale pereilor arteriali care exist n viaa
intrauterin i continu n copilrie.
2) o lung perioad de laten (ani, decenii) n care se evideniaz
leziunile de tip ASC la sntoi (leziuni mergnd pn la scderea
calibrului cu 50%).
33
3) perioada simptomatic n care apar manifestri majore sau

minore ale bolii coronariene.
Se spune c ASC este o problem a medicului pediatru profilaxia

ar trebui s nceap la vrsta copilriei!
Complicaiile frecvente ale ASC sunt:
boala coronarian;
accidentul vascular cerebral
(acestea fiind i primele dou cauze de morbiditate ale populaiei,
date de creterea speranei de via a oamenilor, dar i de acumularea
factorilor de risc);
artrit aterosclerotic a membrelor inferioare, cu risc de gangren
i amputaie.
Factorii de risc ai ASC acumularea acestora nseamn creterea
n progresie geometric a riscului de boal:
1) boli de inim i vase ale ascendenilor (factori genetici);
2) alimentaia excesiv;
3) consumul excesiv de glucide;
4) consumul excesiv de acizi grai saturai;
5) hipercolesterolemia;
6) diabetul zaharat;
7) obezitatea;
8) acidul uric crescut n snge;
9) lipoproteinele serice crescute n snge;
10) consumul total de grsime;
11) consumul excesiv de energie;
12) grupul sanguin;
13) hematocritul crescut (vscozitate mare a sngelui);
14) tolerana la glucide;
15) anomalii EKG;
16) ritmul cardiac crescut n repaus (tahicardia);
17) tulburri de coagulare;
18) carena de crom;
19) carena de magneziu;
20) carena de vanadiu;
21) climatul (schimbri brute de climat, diferene mari de temperatur,
vnt, umiditate, presiune atmosferic);
22) educaia (nivelul educaional);
23) profesiunea stresant (responsabilitatea);
34
24) stresul, suprasolicitarea psihoemoional;

25) personalitatea (tipul cortical);
26) sexul;
27) tutunul obiceiul fumatului.
ASC este un fenomen sociobiologic complex, cu etiologie plurifactorial,
care reprezint o stare patologic, i nu o consecin inevitabil
a mbtrnirii.
ASC este diferit de mbtrnire, chiar dac sunt logic asociate.
mbtrnirea este un fenomen complex la nivelul tuturor
esuturilor, o pierdere de program intern i o dereglare a factorilor ce
in de informaii externe (educaie, cultur, comportament igienic,
aciunea noxelor fizice, chimice, informaionale).
Profilaxia ASC cuprinde urmtoarele msuri:
alimentaia normocaloric;
alimentaia srac n zaharuri i n acizi grai saturai;
renunarea la tutun;
activitatea fizic constant;
preocuprile intelectuale permanente pentru a rmne contemporan
cu tine nsui.
Btrneea ca i tinereea sunt doar stri de spirit.
2.6.2. Cardiopatia ischemic
Atinge proporii enorme, face victime din ce n ce mai multe i
din ce n ce mai tinere.
Este cea mai gigantic epidemic creia specia uman este chemat
s-i fac fa.
MORTALITATEA cardiovascular este prima cauz de
mortalitate, fiind responsabil de 40% dintre decese.
Cardiopatia ischemic este marele uciga al secolelor XX i
XXI: este flagelul cel mai dezastruos pe care l-a cunoscut omenirea.
Este demonstrat existena unui debut precoce al acestei
afeciuni, nu mai este considerat consecina inevitabil a mbtrnirii.
Afecteaz grupe de vrst din ce n ce mai tinere.
Exist o strns legtur ntre cardiopatia ischemic i gradul de
dezvoltare economic a unei ri: n societaile bogate, crete nivelul de
trai, crete durata vieii i deci crete i prevalena i incidena bolii.
35
Studiile ultimelor decenii stabilesc un viitor mai optimist

pentru viitori candidai la aceast boal n msura n care se
gsete culoarul central ntre excese i restricii pe care un om avizat
trebuie s circule prin via.
Boala cardiac ischemic sau insuficiena coronarian
Reprezint un ansamblu de tulburri acute sau cronice, caracterizate
de un proces de stenozare progresiv a lumenului arterial prin
progresiunea fenomenului de ASC.
Aceast micorare a lumenului poate fi:
organic;
funcional (vasospasm).
Ea se opune unui aport de oxigen normal n zona respectiv,
ceea ce duce la crearea unei disarmonii ntre cererea/oferta de oxigen.
Efortul i emoia solicit o cretere a frecvenei ritmului cardiac.
ngustarea calibrului vaselor i spasmul produs de descarcrile de
adrenalin prin aciunea sistemului nervos simpatic determin o
ngustare i mai accentuat a calibrului coronarelor, ceea ce mpiedic
un debit proporional crescut de snge.
n acest fel, apar:
Angorul de piept (Angor Pectoris);
Infarctul de miocard.
Definiie
Cardiopatia ischemic (BCI, Insuficiena coronarian) reprezint
incapacitatea inimii, acut sau cronic, provenit din reducerea
sau oprirea fluxului sanguin spre miocard, n asociere cu un proces
patologic n sistemul arterial coronar; modificrile n circulaia coronarian

determin un dezechilibru ntre fluxul sanguin coronar i necesitile
miocardului pentru activitile n condiii de repaus sau efort.
n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse urmtoarele entiti
clinice:
1. Stopul cardiac primar;
2. Angina pectoral:
angina de efort (AE):
a) AE de novo;
b) AE stabil;
c) AE agravat;
angina spontan.
36
3. Infarctul miocardic:
infarctul miocardic acut (IMA);
IMA cert; IMA posibil;
infarctul miocardic vechi.
4. Insuficiena cardiac din cadrul cardiopatiei ischemice;
5. Arimiile;
6. Moartea subit.
Angorul (Angina de piept)
n 1768, la Londra, Heberden face o descriere magistral a
semiologiei anginei de piept o durere toracic violent, cu caracter
constrictiv, dnd bolnavului senzaia de strangulare, sfiere, stare
de anxietate i senzaia morii.
Dar ce este n definitiv angorul pectoris?
Sugestiv, angorul de piept este:
un strigt de foame de oxigenare al miocardului;
o cramp hipoxic;
o asfixie a miocardului.
Ecuaia aport/consum oxigen depinde de:
solicitarea inimii prin sistemul nervos simpatic care face o
risip de oxigen prin descrcarea suplimentar de adrenalin;
arterele insuficiente (coronarele), care nu pot asigura o alimentaie
normal cu oxigen.
Obiectivele tratamentului n angina de piept sunt:
scderea consumului de oxigen al inimii;
creterea irigrii prin coronare;
mpiedicarea (ntrzierea) extensiunii ASC.
Criza de angor
Din punct de vedere clinic intereseaz:
sediul durerii;
intensitatea;
caracterul;
durata;
cum cedeaz: spontan sau la nitroglicerin;
dac au existat crize asemntoare n trecut.
37
Criza de angor este, fr ndoial, un avertisment cruia trebuie s i

se dea atenie!
Caracteristic este apariia unei dureri precordiale, care poate
iradia ctre:
gt;
partea superioar a abdomenului;
braul stng (pn ctre ultimele dou degete ale braului stng);
ambele brae.
Un element foarte important este ns intensitatea durerii, care
poate merge de la simpla jen la durere atroce (n cazul infarctului
de miocard).
Figura 8. Schema localizrii
i iradierii durerilor precordiale
(Lenegre, 1968):
1. localizri sugestive pentru
durerea anginoas; 2. localizri
aproape sigur necoronariene;
3. localizri echivoce
Figura 9. Angorul este o form
de durere la distan, resimit
tipic n regiunea precordial,
iradiind spre gt i
spre braul stng
38
Forme clinice aparte:

1. Angina de novo inaugural
Reprezint debutul bolii cu semne i simptome clasice de angor
2. AP spontan:
durerea apare n repaus sau chiar noaptea;
crizele sunt tipice, survin inopinat, sporadic, fr factori declanani.
3. AP Prinzmetal
crizele apar noaptea i au orar fix;
crizele au o intensitate crescnd;
exist semne asociate: paloare, transpiraii, anxietate, scderea
tensiunii arteriale, tulburri de ritm;
EGK normal ntre crize.
4. AP agravat
crizele sunt mai vechi de trei luni;
crizele sunt din ce n ce mai frecvente, la eforturi din ce n ce
mai mici;
durerea precordial este intens, spontan, de durat, nu rspunde
la Nitroglicerin;
modificrile EGK sunt prezente;
enzimele serice sunt modificate;.

supravegherea medical este identic cu cea din infarctul de
miocard.
5. AP postinfarct
apare n cursul convalescenei sau dup trei luni postinfarct;
pune probleme legate de regndirea tratamentului.
6. AP intricat
cu afeciuni digestive (litiaza biliar, ulcerul gastro-duodenal,
hernie hiatal);
aerogastrie;
sindrom dispeptic hiperacid;
anemii de cauze diverse;
afeciuni musculoscheletice: artrite, spondiloze, periartrite
scapulohumerale (ale articulaiei umrului);
afeciuni neurologice zona zoster.
39
Frecvena crizelor este un element de diagnostic clinic foarte

important. Pot aprea:
o criz/an sau pe lun;
mai multe crize/zi;
crize legate de efort, enervare.
Cauzele declanatoare ale crizelor:
efortul de mers rapid;
urcatul scrilor i pantelor;
ridicarea de greuti;
frigul;
mersul contra vntului;
actul sexual;
emoii, furie, contrarietate;
ridicare brusc din pat;
stomac prea plin, digestie dificil;
diaree, constipaie (efortul de defecaie);
cafea (mai ales Nescaffe);
primul fum de igar.
De obicei, criza de angor se declaneaz la aceiai pacieni, prin
aceleai cauze sau situaii de aceea, pacientul remarc ce i declaneaz
crizele i le poate preveni!
Viitorul pacientului cu angin pectoral: conform aforismului
unui vechi clinician, viaa coronarianului se poate ntinde de la 30
secunde la 30 ani.
Sperana de via e considerabil mbuntit de:
un diagnostic corect;
un tratament adecvat;
corectarea factorilor de risc;
influenarea factorilor de agravare.
Respectnd regulile jocului, coronarianii pot duce o via
normal, plin de activiti i satisfacii, fr restricii eseniale.

Durata vieii este egal cu a sntoilor de vrst egal, iar
riscurile sunt mai mici pentru coronarienii cunoscui dect pentru cei
care i ignor boala.
40
2.6.3. Infarctul de miocard

Definiie:
Infarctul acut de miocard reprezint necroza circumscris de
cauz ischemic a unei zone de miocard, aprut ca urmare a unei
cderi brute a fluxului sangvin coronarian sau a unei creteri peste
posibilitile de aport ale necesarului miocardic de oxigen, urmat de
forma rea unei cicatrici fibroase n cazurile cu evoluie favorabil.
Este modalitatea evolutiv grav, uneori mortal, a BOLII CARDIACE
ISCHEMICE.
Termenul infarct de miocard (IM) este anatomic se adreseaz
oricrei alterri a peretelui inimii care ntrunete urmtoarele trei
condiii:
origine ischemic (reducerea foarte accentuat sau oprirea circulaiei
coronariene);
apariia necrozei miocardice (ulterior, vindecat prin scleroz
cicatriceal);
interesarea unei arii de cel puin 2 cm2.
Figura 10. Imagine n concard a celor
trei zone de miocard afectate n infarctul
miocardic i durata n timp pn la
instalarea celor 3 tipuiri de modificri;
progresiunea sau oprirea necrozei (N) se
face pe seama celorlalte dou: leziune
(L) sau/i ischemie (I).
41
ntreruperea aportului sanguin se poate produce brusc sau lent,

pe una sau pe toate cele 3 artere coronare.
Leziunile muchiului cardiac se pot observa numai cnd 2 din
cele 3 artere sunt stenozate cu peste 75% din lumenul lor.
Exist:
Stenozri organice prin trombi sau cheaguri; sunt favorizate
de neregularitile peretelui arterial sau de anfractuozitile interne ale
vasului.
Stenozri funcionale spasme coronariene care sunt
incidente tranzitorii, rezultate din lipsa temporar a oxigenului din
miocard: acestea explic crizele de angor pectoris.
Aceste situaii pot coexista la acelai pacient.
n infarctul de miocard exist dou elemente de prognostic:
sediul ntreruperii fluxului sanguin;
posibilitile de supleere a reelei anastomotice de legtur.
Etiologia infarctului miocardic acut
Scderea aportului de oxigen
ateroscleroza coronarian (peste 90% din cazuri) afecteaz
ramurile coronare mari subepicardice; determin modificri patologice

ale arterelor coronare, caracterizate printr-o acumulare anormal de
esut fibros i material lipidic n peretele vascular, ceea ce determin o
reducere a lumenului;
vasculite ale arterelor coronare (autoimune, infecioase-lues,
boala Lyme);
ocluziile embolice (endocardita bacterian, stenoza aortic
calcificat);
spasmul coronar (angina Prinzmetal);
intoxicaia cu monoxid de carbon);
anemia sever.
Creterea consumului de oxigen cu coronare normale
efortul foarte intens;
HVS sever (stenoza aortic).
Exist mai multe forme de infarct miocardic:
transmural care intereseaz toat grosimea peretelui inimii;
intramural intereseaz o anumit zon n grosimea peretelui
inimii;
subendocardic apare sub foia care tapeteaz intern inima;
42
subepicardic apare sub inveliul extern care mbrac muchiul

inimii.
n 9 din 10 cazuri, IM este accidentul major al ASC, dar poate s
survin i fr obstrucie coronarian i fr ASC.
Clinic, apar urmtoarele semne:
insuficiena miocardic cu afectarea funciei de pomp a
inimii;
durere anginoas mare, transfixiant, nitrorezistent.
Paraclinic:
modificri tipice ale EKG de ischemie, leziune, necroz. cu
crete rea important a enzimelor serice: LDH, ALT, AST.
Infarctul miocardic este un model de agresiune noxic: ntreruperea
aprovizionrii normale cu oxigen i substane nutritive a muchiului
inimii determin o stare de stress, de agresiune psihosomatic.
Apar:
manifestri hemodinamice scderea constant a funciei de
pomp i, implicit, a debitului sangvin.
manifestri psiho-neuro-emoionale durere violent, anxietate,
senzaia de moarte iminent.
Rspunsul postagresiv al organismului este supradimensionat,
devenind el nsui nociv, agresor. Dup Hans Selye, printele noiunii
de stres, agresiunea determinat de IM este preluat i continuat prin
unele mecanisme dereglate ale sistemului cibernetic al organismului,
lsnd impresia c infarctul produce infarct.

Nentreruperea la timp a verigilor care alctuiesc lanul patologic
al IM sporete progresiv dimensiunea acestuia i se instaleaz n
avalan complicaiile bolii.
Leziunea caracteristic pentru IM este zona de esut necrozat.
Aceasta devine reparabil prin posibilitile organismului
ntr-un timp variabil.
Infarctele mici, sub 0.5 cm diametru i necomplicate ncep s
se cicatrizeze la sfritul sptmnii a 2-a: este o cicatrice crud, care
are nevoie de nc cteva sptmni pentru consolidarea definitiv.
Un IM tratat din prima (primele) ore de la instalare poate fi
limitat n extensiunea sa n suprafa i adncime, deci sunt evitate
complicaiile rezultate din scderea performanei pompei cardiace.
43
Intrzierea prezentrii pacientului n unitatea de coronarieni

creeaz condiiile de extindere ale infarctului pe seama zonei periferice de
leziune sau de ischemie.
Timpul pierdut se recupereaz greu n drama coronarian.
Extensia necrozei i dereglarile mecanismelor de autoaprare constituie
factori de agravare i de apariie a complicaiilor, cu scderea
anselor de supravieuire i de vindecare fr defect.
Factorii de risc n cardiopatia ischemic i infarctul de miocard
acut:
1. Tensiunea arterial (TA) crescut. TA crescut rmne un
factor de risc foarte important. Se va urmri meninerea unei TA la
valori normale, prin regim desodat i medicaie.
2. Fumatul. naintea oricrui atac coronarian, fumatul tripleaz
riscul bolii coronariene. Continuarea fumatului dubleaz riscul exitusului,
ca s nu mai amintim pericolul unor noi atacuri, ca i diminuarea
eficienei medicaiei antianginoase.
3. Dieta i obiceiurile alimentare. Obiectivele dietei prescrise se
refer att la reducerea greutii corporale, ct i la reducerea alimentelor
cu nalt potenial hipercolesterolemiant i, mai ales, a acelora cu
coninut crescut n lipoproteine cu densitate joas, factori de risc
majori ai aterosclerozei, n general i a bolii coronariene, n special.
4. Stresul. Cunoscut factor de risc cardiovascular, prezent i,
desigur, cauzal, nc din perioada preinfarct, el i va crete influena
asupra sechelarului de infarct miocardic. n afara stresurilor obinuite,
se mai adaug stresul determinat de nsui starea de boal: team
pentru viaa sa, pentru un nou atac, nemulumirea pentru pierderea
capacitaii de munc, noile raporturi n cadrul familiei, probleme
economice.
5. Sedentarismul. Admis ca unul dintre importanii factori de
risc primari ai bolii coronariene, devine dup infarct obiectivul
principal al programului de recuperare, cci el antagonizeaz cu nsui
principiul de baz al acestui program, care este activitatea fizic i
reantrenarea la efort.
6. Comportamentul. Se consider c exercit o predispoziie la
evenimente coronariene la persoanele de tip A (modelul de tip A).

7. Diabetul zaharat. De regul, tulburri ale metabolismului
hidrailor de carbon se asociaz cu cele ale lipidelor, implicate cu rol
activ n aterogenez.
44
8. Antecedentele familiale. Includ factorul ereditar, genetic care

se asociaz frecvent cu hipercolesteremia, diabetul zaharat i hipertensiunea
arterial.
9. Vrsta i sexul. Incidena bolii coronariene a crescut evident,
interesnd persoane din ce n ce mai tinere. Ateroscleroza coronarian
difer dup sex pn la vrsta de 40- 45 ani, fiind mai rar ntalnit la
femei. Prevalena sexului masculin se poate explica i prin intervenia
factorului endocrin.
Factorii de risc minori:
1. Acid uric. O anumit relaie poate fi implicat ntre hiperuricemie,
ateroscleroz i hipertensiune arterial.
2. Cafeaua, prin cofein, stimuleaz activitatea reninei i secreia
suprarenal de catecolamine, ce exercit la rndul lor influene
asupra presiunii arteriale i asupra frecvenei aritmiilor.
3. Contraceptivele orale reprezint factori de risc prin modificrile
exercitate asupra lipidemiei i presiunii arteriale, pe care le poate
crete.
4. Ape slab mineralizate, precum i excesul de sare sunt factori
discutabili i controversai.
5. Evenimente critice survenite n via pot ocaziona crize coronare:
mecanismele sunt incerte, adesea asemuite strilor de stres.
Factori de protecie
HDL colesterol mai mare sau egal cu 60mg%;
Ageni antioxidani;
Activitate fizic;
Consum redus de alcool;
Hormoni estrogeni.
Patogenie
Obstrucia coronarian acut
Aproximativ 90 95% din bolile coronariene apar n urma
dezvoltrii unui trombus pe o plac ateromatoas fisurat.
Se cunosc i alte modaliti prin care ateroscleroza poate duce la
infarct:
hemoragia obstructiv sub sau n placa de aterom;
spasmul coronarian, care este favorizat i accentuat de alterarea
endoteliului coronarian la nivelul plcii de aterom.
45
Placa de aterom
Accidentul oclusiv survine la nivelul unei plci ateromatoase
care a obstruat deja o bun parte din lumenul vasului. Plcile aterosclerotice
asociate cu tromboza total oclusiv a coronarelor responsabile
de infarct sunt, de regul, complexe, neregulate, frecvent fisurate
ori rupte. Plcile pe care se suprapun trombii plachetari sunt frecvent
degenerate fibrocalcar.
Plcile de aterom au o rezisten variat la fisurare, cele mai
vulnerabile sunt plcile cu un coninut lipidic bogat i capsul subire;
acestea sunt de obicei plci tinere.
Placa de aterom se rupe frecvent la limita dintre nveliul fibros
al plcii i zona adiacent, fr aterom, a coronarei.
Ruptura plcii aterosclerotice este urmat de activitatea plachetar
i generarea de trombin.
Tromboza coronarian
Placa fisurat induce la suprafaa sa rugoas dezvoltarea trombului
coronarian. La nivelul acestei plci ulcerate, trombocitele ader
cu repeziciune, formnd un trombus alb, peste care se suprapune
trombusul rou, bogat n hematii, prinse n reeaua de fibrin.
Trombul oblitereaz artera coronar, ntrerupe fluxul sanguin i
dezechilibreaz balana cerere ofert de oxigen.
Dac acest dezechilibru este mare i prelungit, apare necroza
miocardic ischemic, ce definete infarctul miocardic. Dac circulaia
colateral este bun, tromboza coronarian nu este urmat de necroz
i starea rmne tcut clinic.
Leziunea miocardic n raport cu ocluzia coronarian
Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin:
alertri progresive ale tuturor structurilor miocardice,
concomitent cu suprimarea metabolismului aerob;
activarea metabolismului anaerob;
apariia acidozei;
scderea cantitii de ATP miocitar;
alterarea contraciei miocardice.
Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore)
de la instalarea ischemiei acute severe, modificrile sunt, cel puin
parial, reversibile. Dac ischemia sever se prelungete, modificrile
devin ireversibile i apare necroza miocardic.
46
Figura 11. Seciunea transversal a unei inimi infarctate
Fiziopatologie
Modificrile funciei cardiace
Infarctul miocardic poate produce modificri de cinetic segmentar
i de cinetic global a ventriculului. Disfuncia i respectiv,
insuficiena ventricular pot fi att sistolice, ct i diastolice.
Modificri ale funciei sistolice
Modificrile de cinetic segmentar ventricular induse de
ischemia i necroza miocardic constau din dissincronie, hipochinezie,
achinezie sau dischinezie. La acestea se pot aduga zonele de anevrism.
Sistarea fluxului coronarian poate reduce funcia sistolic ventricular
stng global. Scderea funciei sistolice duce la creterea
volumului telesistolic ventricular stng.
Creterea presiunii telesistolice, produs ca urmare a disfunciei
sistolice, mrete presarcina, avnd drept consecin un grad de cretere
compensatorie a debitului cardiac.

Creterea presiunii diastolice duce, n timp, la dilatarea ventricular
stng, care poate avea ca rezultat meninerea debitului btaie.
Dar, conform legii Laplace, dilatarea ventricular crete postsarcina,
avnd drept rezultat scderea funciei sistolice.
47
Edemul, infiltraia celular i apoi fibroza miocardic sporesc

rigiditatea zonei infarctizate; drept urmare, dischinezia zonei infarctizate
scade, iar funcia ventricular stng sistolic tinde s se amelioreze.
O bun circulaie colateral a zonei ischemizate reduce
disfuncia ventricular sistolic.
Modificri ale funciei diastolice
Necroza i ischemia miocardic cresc iniial i apoi scad compliana
miocardic. Mrimea disfunciei diastolice este proporional
cu mrimea zonei de infarct.
Starea funciei de pomp a inimii depinde n primul rnd de cantitatea
i calitatea miocardului contractil restant.
La alterarea funciei cardiace coopereaz: anevrismele, dischineziile
ventriculare, complicaiile mecanice, tulburri ale ritmului cardiac,
creterea postsarcinii (hipertensiunea arterial), scderea sarcinii
(transpiraii abundente, vrsturi).
Tulburrile ritmului cardiac
Condiii pentru apariia unor tulburri de ritm i de conducere
cardiace:
anatomice (ischemierea ori distrugerea electiv a unor zone de
esut excitoconductor);
metabolice (hipoxie, intrarea ionilor de calciu n celule, creterea
coninutului sanguin de acizi grai, hiperproducia de catecolamine
etc.);
vegetative (hiperactivitatea simpatic ori vagal);
hemodinamice (insuficiena de pomp a inimii);
iatrogene (administrarea unor medicamente potenial aritmizante,
cum sunt: morfina, atropina).
Mecanismele intime de producere a aritmiilor din infarctul miocardic
acut sunt:
reintrarea;
perturbarea automatismului normal;
apariia automatismului patologic;
tulburarea conducerii atrioventriculare i intraventriculare.
Infarctul miocardic acut poate fi nsoit de aproape toate tulburrile
de ritm i de conducere.
48
2.7. Examinarea clinic i paraclinic

a bolnavului coronarian
Recunoaterea cardiopatiei ischemice din faza premonitorie
(prodromal) i aplicarea unui tratament adecvat influeneaz riscul de
apariie a accidentului coronarian i a complicailor majore.
Diagnosticul precoce este o condiie esenial, ca singura modalitate
ce ofer posibiliti deosebite de prevenire sau, cel puin, de
reducere a mortalitii premature ridicate.
Prodromul infarctului miocardic este de obicei angina pectoral
instabil. Aceasta precede infarctul miocardic cu 1-4 sptmni, la
aproximativ o treime dintre bolnavi, i cu pn la o sptmn la restul
de dou treimi. La o treime dintre subieci, angina pectoral instabil
precede infarctul cu 24 de ore sau mai puin.
2.7.1. Simptomatologie
Durerea este un simptom major de debut al bolilor coronariene.
Durerea din infarctul miocardic este, de regul, foarte puternic,
adesea intolerabil. Infarctul miocardic se poate manifesta ns i prin
dureri de intensitate mai mic, sau chiar fr durere.
Durerea este descris cu termeni diferii: constricie, apsare,
strivire, sfiere, greutate pe piept, strngere de gt, arsur, lovitur,
dar i ca neptur de cuit, lovitur de pumnal, ran n piept; durerea
este localizat de obicei retrosternal i radiaz n ntreg toracele
anterior, ndeosebi n stnga; deseori, durerea iradiaz n membrul
superior stng. Durerea poate iradia ns i n membrul superior drept,
umeri, mandibul, spate (de fapt, oriunde ntre ombilic i maxilarul
superior).
La bolnavii care au avut nainte de infarct angin pectoral,
durerea seamn cu cea a anginei proprii, dar este, de regul, mai
lung, mai intens, se nsoete de alte fenomene sugernd infarctul i
nu cedeaz la medicaie antianginoas.
Manifestri generale
Pacientul este anxios, agitat, are uneori senzaia de moarte iminent
i se mic mereu, n cutarea unei poziii care s-i liniteasc
durerea. Senzaia de slbiciune fizic, marcat de senzaia de sfreal
este obinuit. Pot exista ameeli, senzaie de golire a capului,
confuzie, ntunecare a vederii, chiar pierderea contienei (sugernd
ocul, hipotensiunea arterial sever, tulburrile de ritm i de conducere).
49
Simptome respiratorii
n insuficiena ventricular stng apare respiraia zgomotoas i
dispnee. Poate exista tuse, uneori productiv, cu expectoraie spumoas,
rozat ori cu striuri de snge.
Simptome digestive
Greaa i voma apar la peste jumtate dintre bolnavii de infarct
miocardic acut transmural, ndeosebi n infarctul miocardic inferior.
La originea lor st stimularea vagal. Greaa i voma pot fi ns i

fenomene adverse ale opiaceelor. Rareori, instalarea infarctului se
nsoete de diaree ori de nevoia imperioas de defecare.
Semne
Aspectul general
Bolnavii sunt adesea anxioi, au aspect de mari suferinzi, sunt
agitai i i caut o poziie potrivit pentru a-i calma suferina. Se
poate constata paloarea tegumentelor care, frecvent, sunt acoperite cu
transpiraii reci. Pot exista grade variate de modificare neuropsihic
(anxietate sau dimpotriv, apatie, confuzie, pn la pierderea contienei).
n ocul cardiogen, pacienii zac adesea ineri. Pielea palid,
marmorat este umed i rece; n insuficiena ventricular stng,
bolnavii adopt poziia de ortopnee, sunt anxioi, palizi, acoperii de
transpiraii reci. Extremitile i buzele sunt foarte cianotice.
Aparatul respirator
Poate exista tahipnee, secundar anxietii sau insuficienei ventriculare
stngi. n edemul pulmonar acut, respiraia este horcitoare,
iar n astmul cardiac apare wheezing.
Aparatul cardiovascular
Pulsul poate fi depresibil. Frecvena cardiac poate fi variabil,
de la bradicardie la tahicardie. Poate exista sau nu o aritmie cardiac.
Frecvent exist o tahicardie de 100-110/min. La peste 95% dintre
bolnavii examinai n primele 4 ore ale bolii se constat extrasistole
ventriculare.
Presiunea arterial poate fi normal, redus (prin reducere cardiogen
de debit cardiac, prin mecanism vagal, iatrogen) sau crescut
(prin stimulare simpatic indus de durere sau insuficienta de pomp).
n evoluie, se pot aduga edemele membrelor inferioare.
Semne neurologice de focar pot fi prezente n embolii cerebrale
(plecate frecvent din trombii murali stngi, situai de regul n anevrisme
ventriculare, n contextul unor infarcte mari, de regul, anterioare).
50
Explorari paraclinice
Examinrile paraclinice ncearc stabilirea diagnosticului corect,
obiectivarea necrozei miocardice i precizarea repercusiunilor infarctului
miocardic.
Att mijloacele simple de explorare, ct i tehnicile mai scumpe
i au un loc important i bine definit n algoritmul diagnosticului i
tratamentului cardiopatiei ischemice i al infarctului de miocard.
Diagnosticarea bolilor cardiace se bazeaz pe prezena a cel
puin dou dintre urmtoarele trei criterii:
un istoric clinic de disconfort toracic de tip ischemic;
modificri electrocardiografice carateristice, obinute pe traseuri
succesive;
o cretere i apoi o scdere a markerilor serici cardiaci de necroz.
2.7.2. Modificri biologice
Markerii serici ai leziunii miocardice
Markerii serici servesc la confirmarea ori excluderea infarctului
miocardic, la recunoaterea reperfuziei eficiente dup tromboliz i, la
bolnavii netrombolizai, la evaluarea dimensiunii masei miocardului

necrozat.
Ei au un rol important atunci cnd diagnosticul de infarct acut,
sugerat de date clinice, nu poate fi confirmat electrocardiografic.
Markerii serici sunt cu att mai utili cu ct:
sunt mai specifici pentru miocard;
creterea lor n ser este mai precoce fa de momentul instalrii
leziunii miocardice;
nivelele lor serice sunt mai bine corelate cu dimensiunea infarctului;
creterile lor persist mai mult n ser;
metodele de detectare a lor sunt mai rapide i mai ieftine;
Troponinele cardiac specific
Complexul troponinic este alctuit din:
1) troponina C (TnC, care leag ionul de calciu de troponin)
2) troponina I (TnI, care inhib interactiunea miozin-actin)
3) troponina T (TnT, care leag troponina de tropomiozin)
Complexul troponimic cardiac difer de cel din musculatura
scheletic ca frecven a aminoacizilor.
51
Mioglobina
Mioglobina este eliberat din celulele miocardice necrozate i
poate fi depistat n ser n primele cteva ore de la debutul infarctului
miocardic.
Nivelurile de vrf ale mioglobinei serice sunt active la 1-4 ore de
la debutul infarctului.
2.7.3. Modificri hematologice
n cardiopatia ischemic nu apar modificri hematologice, dar n
infarctul miocardic apare leucocitoza; poate exista neutrofilie.
VSH crete ncepnd cu a doua zi dup infarct, atinge un nivel
de vrf la 4-5 zile i persist la valori ridicate un numr de sptmni
dup infarctul miocardic.
2.7.4. Electrocardiograma (EKG) - modificri electrocardiografice
Electrocardiografia este o metod de investigaie care se ocup
cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima n cursul
activitii sale.
Electrocardiograma (ECG) este de obicei prima explorare care
se efectueaz bolnavului suspect de boala coronarian.
Figura 12. Necroza (infarctul) peretelui ventricular stng;
N necroz; L leziune; I ischemie. Extinderea
infarctului se face n sensul sgeii
52
ECG particip la:

diagnosticul pozitiv;
localizarea infarctului miocardic;
aprecierea extinderii infarctului;
diagnosticul unor complicaii (ndeosebi al unor tulburri de
ritm i de conducere).
n electrocardiograma clasic, n descrierea ECG-ului infarctului
miocardic se folosesc termenii de:

ischemie (pentru modificrile undei T);
leziune (pentru denivelarea segmentului ST);
necroz (pentru unda Q patologic).
2.7.5. Explorri neinvazive
Examenul radiologic
Radiografia toracic efectuat la pat poate identifica staza pulmonar
i cardiomegalia.
Modificrile pulmonare de staz apar cu un grad de ntrziere, n
raport cu fenomenele clinice.
Ecocardiografia
Ecocardiografia este o investigaie de rutin, esenial n cardiologie;
Ecocardiografia poate furniza urmtoarele tipuri de informaii:
la bolnavii cu durere sugestiv pentru infarctul miocardic, dar
cu electrocardiogram nediagnostic, identificarea unei zone miocardice
cu anomalie de contracie susine diagnosticul de infarct miocardic;
la diagnosticul diferenial cu unele afeciuni, la care dificultile
de difereniere pot fi importante: anevrismul disecant de aort;
pericardita acut de alt origine; tromboembolismul pulmonar;
n primele ore sau zile se pot depista unele cauze rspunztoare
de deteriorarea hemodinamic grav;
evalueaz rezultatul manevrelor de reperfuzie coronarian;
bilanul morfofuncional la externare trebuie s evalueze
dimensiunile cavitare, fracia de ejecie a ventriculului stng, cinetica
segmentar i funcia diastolic.
Ecografia se dovedete de cea mai mare valoare la acei pacieni
suspeci de a prezenta complicaii mecanice sau trombolitice.
53
2.7.6. Explorri invazive

Coronarografia de contrast
Coronarografia de contrast, nsoit, de obicei, de explorarea
hemodinamic invaziv, constituie n prezent explorarea de baz n
conducerea terapiilor invazive de reperfuzie (n special, anginoplastie
coronarian). Ele se aplic n primele minute sau ore de la internare,
atunci cnd se testeaz angioplastia percutant transluminal coronarian
primar, de obicei, la bolnavii deteriorai hemodinamic sau cu
debut clinic ceva mai vechi (12-14 ore).
nainte de externare sau la prima evaluare postinfarct (la 3-6
sptmni), coronarografia se efectueaz la toi bolnavii la care sunt
semne de ischemie coronarian rezidual, eventual necontrolat prin
medicamente.
2.7.7. Explorri radioizotopice
Tehnicile radioizotopice pot fi utile pentru:
detectarea infarctului miocardic;
evaluarea dimensiunilor sale;
evaluarea funciei ventriculare;
starea circulaiei colaterale.
Scintigrafia cu 201TI sau compui marcai cu 99Tc este sensibil
i credibil pentru diagnosticul timpuriu al miocardului. Testul este

specific pentru ischemia miocardic. Dac zonele care nu au captat
Tc injectat n timpul unui efort submaximal manifest redistribuie
la 4 ore de la prima determinare, se poate stabili diagnosticul de
ischemie reversibil indus de efort.
2.7.8. Explorri nucleare
Tomografia computerizat
Tomografia computerizat este puin utilizat n diagnosticul
infarctului miocardic. Ea poate oferi unele date privitoare la:
dimensiunea cavitii ventriculare i a peretelui ventricular;
existena anevrismelor ventriculare i a trombilor intraventriculari.
Rezonana magnetic nuclear poate indica:
posibilitatea de a investiga perfuzia miocardului;
ariile de miocard ameninat dar neinfarctizat;
starea peretelui ventricular (edem, fibroz, hipertrofie, subiere);
cinetica segmentar i dimensiunea cavitii ventriculare;
trecerea de la ischemia la infarctizarea miocardului.
54
2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic

Cardiopatia ischemic are deasupra ei, ca o sabie a lui DAMOCLES,
riscul de infarct miocardic, n evoluia sa un anginos putnd face
oricnd un infarct de miocard.
Pe de alt parte, infarctul de miocard poate reprezenta chiar
debutul n viaa cardiac!
Orice om trebuie s cunoasc semnele clinice ale infarctului.
Cnd apare o durere toracic intens, coronarianul are de parcurs
urmtorii pai:
ntrerupe efortul care a provocat durerea se aaz sau se se
culc;
pune sub limb un comprimat de nitroglicerin sau aplic un
puf de Nitromint spray durerea trebuie s dispar n 1-5 minute.
Pacienii trebuie s tie c Nitroglicerina i medicaia asemntoare
Nitroglicerinei dilat toate arterele din corp, inclusiv ale capului
i, de aceea, pot aprea:
1) senzaia de cldur la nivelul capului;
2) ameeal trectoare;
3) greutate a capului;
4) senzaie de cldur.
Dac durerea dispare, bolnavul i poate relua activitatea.
Dac durerea nu a disprut, mai ia o tablet de Nitroglicerin
i st aezat sau culcat nc 10 minute.
Dac durerea nu dispare nici acum: se sun la Salvare trebuie
nregistrat neaprat EKG, iar n timpul drumului ctre spital se ia
Nitroglicerin din cinci n cinci minute.
Apare i anxietate mare i senzaia morii iminente de aceea
pacientul trebuie sedat.
n spital:
Repausul la pat este obligatoriu n primele zile, acum putnd
surveni cele mai multe complicaii. Se pot realiza n aceste zile numai:
mobilizarea membrelor inferioare;
masaj uor;
toaleta la pat pentru evitarea escarelor, evitarea constipaiei.
Oxigenoterapia obligatorie iniial.
amelioreaz funciile miocardului care sunt n foame de oxigen.
55
Analgezicele i sedativele:
Indispensabile combat ocul indus de durere.
Se integreaz complexului: repaus, imobilizare, calm, somn.
Alimentaia:
n primele dou pn la cinci zile se consum lichide cu
valoare caloric redus: 800-1200 calorii.
Trebuie s fie fr sare, alimentaia s fie nefermentescibil
(s nu baloneze).
Apoi: alimentaia va fi lrgit n paralel cu revenirea apetitului
i mbuntirea strii clinice, dar trebuie s rmn n continuare:
hipocaloric;
hiposodat;
hipolipidic;
nefermentescibil spre exemplu: carne fiart i fript;
fructe; puine dulciuri i finose; sucuri, ap, ceaiuri, supe; nu se
folosete zahr, ci ciclamat sau zaharin.
Constipaia:
trebuie evitat;
se rezolv cu medicamente blnde;
supozitoarele cu glicerin sunt acceptate;
dac primele metode nu sunt eficiente se face clism, pentru
c pacientul trebuie s aib scaun de cel puin dou ori pe sptmn.
Mobilizarea:
este indicat s fie foarte precoce, dar n funcie de starea
pacientului;
vor fi acceptate gesturi i micri limitate i lente n legtur
cu alimentaia (poziie semieznd);
literatur uoar;
muzic i televizor.
Faza de mobilizare precoce la pat
se ncepe chiar din ziua 1 3 postinfarct miocardic;
se efectueaz micri pasive i active ale membrelor (numai
sub controlul pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, strii generale a
pacientului);
respiraie dirijat;
56
Faza de mobilizare readaptare:

zilele 2-5 sau la sfritul primei sptmni;
torace ridicat i spatele sprijinit pacientul particip la alimentaie
i igien timp de 10 15 minute;

ridicare din pat;
regim de camer (ntre pat i fotoliu);
ieiri din camer la toalet;
plimbri progresive i controlate n afara camerei;
urcare progresiv de trepte.
ntre ridicarea din pat i continuarea convalescenei la domiciliu
exist intervale diferite, n raport cu fiecare caz n parte: n general,
trei patru sptmni.
Postinfarct
este vorba despre un om care face concesii:
renunarea la tutun;
combaterea sedentarismului;
scderea greutii;
alimentaia auster;
controlul reaciilor psihoemoionale;
face controlul periodic al strii de sntate.
unii braveaz, susin c sunt mai tari ca boala;
alii, nu acord vieii niciun pre.
Poziia cea mai corect este cea moderat, aflat ntre cele dou
atitudini.
2.8. Adaptarea la efort. Readaptarea fizic.
Combaterea sedentarismului.
Trebuie contraindicat repausul prelungit i excesiv, ca i lipsa de
ocupaie.
nainte, atitudinea n faa unui infarct miocardic era de imobilizare
total, prelungit, eventual cu pensionare medical. n prezent,
medicina modern arat efectul favorabil al activitii fizice la
bolnavii cardiaci.
Antrenamentul ocup un rol esenial n asistena coronarienilor,
prin:
mobilizarea precoce din primele zile ale infarctului miocardiac;
57
antrenamentul fizic progresiv al convalescenilor cu infarct

miocardic;
programul de readaptare i activitatea fizic, valabil pentru
toat via.
Statul n pat la orizontal pentru o perioad mai mare de apte zece zile are drept consecin dezantrenarea organismului;
produce hipotensiune ortostatic;
la un efort egal, produce creterea cu 20% a frecvenei cardiace
i scderea cu 14% a volumului de snge pompat la fiecare sistol.
Deci, repausul la pat creeaz:
creterea consumului de carburant;
agraveaz vulnerabilitatea miocardului la efort.
Activitatea fizic progresiv a devenit astzi un mijloc de tratament
standardizat, care permite:
adaptarea funciei inimii, a celei circulatorii i o mai bun
folosire a debitului cardiac;

adaptarea funciei respiratorii dubleaz sau tripleaz rata de
transfer alveolo-capilar.
Antrenamentul fizic determin:
scderea consumului de oxigen la nivelul muchilor;
amelioreaz randamentul muchiului cardiac pentru aceeai
cantitate de oxigen.
Mecanismele de adaptare la efort sunt:
presiunea arterial sistolic crescut;
rezistenele vasculare sczute;
creterea debitului sanguin n muchi i creterea consumului
de oxigen;
creterea schimburilor la nivelul plmnului, pentru a asigura
un nivel arterial crescut al oxigenului;
transportul oxigenului de la plmn n organism impune o
cretere considerabil a debitului cardiac prin:
1) creterea ritmului cardiac;
2) creterea consumului ejectat printr-o contracie (debitul btaie);
3) creterea forei de contracie a inimii.
58
Volumul de oxigen maximal (VO2 max) al unui subiect sntos,

n vrst de 20 de ani este de trei litri/minut; pentru un subiect
antrenat, volu-mul maximal al oxigenului ajunge la 3,8 4 litri/minut.
Cu naintarea n vrst, volumul maxim al oxigenului scade, dar
poate fi net influenat prin antrenament.
La 60 de ani:
un subiect neantrenat are volumul maxim al oxigenului =
= 2,3l/minut.
un subiect antrenat are volumul maxim al oxigenului =
= 3l/minut.
Deci, eficiena antrenamentului fizic este urmtoarea:
pentru un efort egal face economie de frecven a inimii.
la o frecven egal realizeaz o ncrctur crescut a pompei.
ntrebarea este urmtoarea: Dac la omul sntos antrenamentul
este bun, chiar are un efect excepional, va avea acelai efect i la
persoanele cu afeciuni coroniene?
Rspunsul este n mod evident afirmativ! Prin exerciiu fizic
reabilitarea coronarianului realizeaz un fel de revascularizare funcional
a inimii, determinnd:
scderea frecvenei cardiace;
scderea accelerrii frecvenei la efort;
creterea debitului btaie (funcia de pomp);
creterea reelei de circulaie sangiun colateral;
scaderea excesului de adrenalin;
scaderea colesterolului total i a lipidemiei;
se produc arderi suplimentare ale zaharurilor (glucide);
scade vscozitatea sngelui.

Ce se ateapt de la antrenamentul fizic al coronarianului:
stadiul precoce:
prevenirea tulburrilor de coagulare (tromboze, embolii);
prevenirea complicailor pulmonare;
regsirea mai rapid a echilibrului psihic, pentru c se regsete
n evoia legitim de micare.
ulterior:
economie a funciei circulatorii i a muncii inimii;
reducerea i corectarea slbirii musculaturii;
59
dezvoltarea circulaiei coronariene de suplean;

scderea tensiunii arteriale;
corectarea obezitii;
modelarea reaciilor psihice;
modificarea lipidelor n snge.
permanent:
fizic creterea pragului de apariie a durerii angorului, la
coronarienii supui unui antrenament progresiv; se face astfel mai
puin risip de oxigen;
psihic adaptarea la provocrile vieii de zi cu zi;
social reinserie profesional.
Probele de ncrcare la efort sunt deja standardizate:
ncep n ziua 3-5-7 (dup caz) cu mobilizarea precoce;
continu perioada de convalescen (zilele 7 90);
trebuie s devin a doua natur n tot restul vieii.
Readaptarea fizic
80% dintre pacienii care au trecut cu bine primele 15-21 zile
ale fazei acute ale infarctului miocardic i au vrsta sub 60-65 ani se
pot antrena progresiv, la cantiti crescute de efort:
plimbri lungi pe jos;
urcarea pantelor, scrilor;
kinetoterapie de grup 1,2,3 ore/sptmn, cu controlul adaptrii
i al criteriilor de efort;
sporturi cu micri i gesturi ritmice, nebrutale: mar, biciclet,
not, vslit, golf, dans, activitate sexual.
Dac activitatea i readaptarea fizic sunt bine suportate, ele pot
fi prelungite i diversificate.
Stabilirea pragului de efort tolerat este ns o treapt necesar.
Se discut:
gradul de ncrcare la efort (de la 30-50w);
nlimea efortului;
durata efortului;
tolerana psihic a pacientului la efort.
Sportul implic efort maximal i competiie (tensiune). De
aceea, sportul va fi interzis coronarienilor.
60
Pacientul poate fi lsat ns s fac:

gimnastic;
nataie n ap cald;
biciclet;
s vsleasc, de dou ori/sptmn, timp de 10-60 minute.
Efortul trebuie ns practicat cu regularitate!
Evoluia n timp a bolii coronariene a pacientului cu infarct miocardiac
strbate trei etape:
evoluia imediat de la primele minute sau ore pn n primele
3-5 zile;
evoluia secundar din zilele 5-7 pn n sptmnile 3-6;
evoluia la distan viitorul coronarianului care a fcut infarct
miocardiac.
Recuperarea bolnavului coronarian recunoate, de asemenea, trei
etape:
1) perioada de convalescen sptmnile 6 -12.
2) perioada de reabilitare psihofizic i de reinserare socioprofesional,
variabil n timp, n funcie de caracteristicile fiecrei
persoane;
3) perioada restului vieii.
Istoria natural a bolii coronariene cuprinde i etape nemanifeste
clinic care au precedat cu ani sau decenii apariia pe plan clinic
subiectiv a bolii.
Astfel, exist:
perioada de pregtire a terenului coronarian, de acumulare
de factori vasculari i de factori ai atrerosclerozei (ASC);
perioada n care exist cardiopatie nedureroas sau dureroas,
tulburri de ritm sau conducere, insuficien cardiac;
Perioada premonitorie a infarctului miocardiac care reprezint
totalitatea evoluiei care a precedat cu 28 zile instalarea infarctului
miocardiac.
Omul ca fiin este unic. Exist:
unicitatea structurilor anatomice nas, urechi, amprente digitale,
inim i vase etc.
unicitatea funcional timbrul vocii, scrisul, EKG, EEG etc.;
61
unicitatea comportamentului. Fiecare fiin este unic i diferit.

n acelai timp, sufer constant modificri mbtrnete i i
schimb structura, complet, din 2 n 2 ani.
Celulele sufer mereu o mprosptare i o renovare molecular
intern extrem de rapid i complet.
Cu toate acestea, identitatea biologic se menine prin mecanisme
diverse:
fa de mediul extern reaciile de team, de fug sau de lupt;
fa de mediul intern se noteaz unicitatea structural, funcional

i comportamental, care se menine sub form de individualitate
exist memorie biologic care este, de fapt, memoria genetic
i memoria experienelor trite.
De aceea, medicina rmne o art i nu poate suferi o standardizare
total. Exist bolnavi, nu boli.
Anamneza trebuie culeas cu mult tact.
Examinarea trebuie s nu fie brutal, s fie fcut fr grab i
n respectul persoanei umane.
Explicarea bolii s fie simpl i inteligent s nu fie uitate
informaii despre durata, evoluia, viitorul de sntate i viitorul pacientului.
Rsunetul profesional, social i familial al bolii trebuie s fie
avut n vedere viitorul pacientului s fie reconstruit.
Infarctul miocardic, n general, reacioneaz bine la tratament, se
vindec episodul acut, dar rmne o boal creia nu i se poate pune
punct, ci doar punct i virgul!
Dup 6-12 sptmni de la infarct se ncheie convalescena i se
intr n perioada de reabilitare psihologic i de reinserare socioprofesional.
n aproximativ 50% cazuri se constat:
lipsa anginei postinfarct;
o inim normal dimensionat clinic i ecografic;
fr semne evolutive pe EKG;
fr semne de infarct miocardic evolutiv.
Vindecarea este clinic i anatomic i permite o existen
normal.
n 50% din cazuri, vindecarea este incomplet, cu sechele funcionale,
iar atitudinea medical i a kinetoterapeutului vor fi dictate de
capacitatea de efort a pacientului, care este strict individualizat.
62
2.9. Prognosticul n boala coronarian

Prognosticul (diagnosticul viitorului): al bolii i al bolnavului.
Previziunea strii de sntate a unui om, necesit o mare experien
clinic din partea medicului, cunotiine teoretice de tip statistic,
populaional, o judecat clar, mult bun sim (intuiie).
Prognosticul imediat al infarctului de miocard este prognosticul
quo ad vitam.
Cu toate progresele medicinii primele ore pn la primele 35
zile (dup gravitatea cazului) sunt presrate cu complicaii redutabile
de aceea, pacientul trebuie s fie dus ntr-o unitate special de
supraveghere i asisten special a coronarienilor.
Exist un risc imens n aceast perioad i, de aceea, bolnavul
este dus la spital, (de obicei, la USC Unitatea de Supraveghere a
Coronarienilor) imediat ce apare o suferin toracic aprut brusc, la
un om cu factori de risc cunoscui sau la un coronarian cunoscut.
Medicului i se cer multiple caliti profesionale, ntre care:
rapiditatea diagnosticului care este n legtur cu competena
profesional;
operativitate n gesturi i msuri;

prudena n timpul transportului (cu medicaia de acoperire a
riscurilor previzibile);
iniierea imediat a tratamentului i supravegherii.
n primele ore de boal nici pacientul, nici medicul nu trebuie
s fie nici pesimiti, nici prea optimiti nici cea mai grav form nu
este fr speran, nici cea mai uoar nu este fr pericole; totui,
niciun infarct miocardic nu este benign.
Prognosticul ndeprtat
- quo ad sanationem este cel privitor la revenirea la sntate
sau vindecarea fr sechele importante;
- quo ad longitudinum vitae privitor la durata vieii.
Prognosticul pentru restul vieii
Nimeni (pacientul, familia, colegii, medicul, societatea) nu are
dreptul s ignore sau s uite c pacientul rmne un coronarian.
Chiar i pentru cei peste 50% care au avut o evoluie extrem de
favorabil, au o via normal normalul este meninut prin aplicarea
cu strictee a unor reguli de igien a vieii i a alimentaiei, exist
63
obligativitatea controlului periodic i politica personal de influenare

a factorilor de risc:
renunarea la fumat;
tratarea zilnc a hipertensiunii arteriale;
corectarea dislipidemiei;
a acidului uric crescut;
controlul stresului;
controlul modului de reacie psihoafectiv;
politica antisedentarismului;
respectarea medicaiei.
Exist o rezerv n aprecierea prognosticului: starea vascular.
Un coronarian reabilitat dup un infarct miocardic de o form
medie sau uoar, mai ales dac nu a rmas cu tulburri de ritm, are
anse de supravieuire egale cu cele ale unui om de aceeai vrst fr
boala coronarian.
Un pacient coronarian avizat face ct doi coronarieni care i
ignor boala.
Unul din doi coronarieni care fac o recidiv a infarctului miocardic
sau o complicaie o fac fiindc nu au respectat indicaiile.
Prognosticul de reinserie profesional quo ad laborem este
n funcie de vrsta pacientului.
Actualmente, ntre bolnavii cu infarct de miocard, 1 din 20 25
pacieni au vrste cuprinse ntre 30 45 de ani deci sunt la vrsta la
care, n mod natural, ar fi n plin ascensiune profesional.
Testele dinamice de efort vor stabili ct de mult i este afectat
capacitatea de munc fizic. Pacientul trebuie s-i recldeasc
existena personal dup un infarct de miocard!
Indexul de prognostic coronarian depinde de urmtorii factori:
ereditatea cardiovascular: la un printe sau la ambii prini;
hipertensiunea arterial;
dislipidemia;
diabetul zaharat;
obezitatea;
poliglobulia;
fumatul;
scorul stimulrii psihologice excesive.
Patru din zece bolnavi mor: doi, nainte de spitalizare; doi,
datorit complicaiilor i extensiunii infarctului.
64
2.10. Portretul-robot al omului

cu risc mare de infarct miocardic
este un om n plin maturitate;
hipertensiv (TA mai mare de 160/90mmHg);
diabetic (sau cu diabet chimic);
mare fumtor;
valori crescute n snge de: colesterol, trigliceride, betalipoproteine;
se supraalimenteaz sistemic;
bea sistematic alcool (mai mult de 10 g/zi);
n familia acestuia se ntlnesc cazuri de boli de inim i
vasculare la vrste medii, care au condus la deces;
realizeaz o reacie inadecvat sau disproporionat n condiii
stresante cotidiene, reacie exprimat prin comportament prin:
logoree;
gestic excesiv;
grab excesiv;
verulen;
nemulumire generalizat;
activitate dezordonat;
au insactisfacii profesionale reale, fiind frnai n dezvoltarea
i plasarea socioprofesional;
au insatisfacii deseori imaginare;
ocup poziie superioar pregtirii sau posibilitii lor de decizie;
au stimulare psihologic excesiv;
duc orice activitate banal la paroxism, inducnd o stare de
agitaie anxiogen, nevrozant lor i celor din jur.
2.11. Stilul de via al bolnavului coronarian
n condiiile unei afeciuni coronariene, stilul de via trebuie s
corespund unui anumit mod de a gndi i tri, astfel nct persoana n
cauz s fac fa att problemelor de sntate, ct i tririi n plan
psihologic a unei poteniale agresiuni de tipul infractului de miocard.
A tri igienic devine condiia esenial a reabilitii psihofizice (mai
ales psihice). Aceasta presupune:
o atitudine realist, lucid i necomplexat a propriei afeciuni;
reconsiderarea modului de a gndi i tri;
65
fora de a aborda obiceiurile rele;

respectarea cu sfinenie a unui regim de via echilibrat;
rezistena la stres;
convingerea c acest stil de via i poate mri considerabil
ansele de supravieuire.
Noi primim ntr-o singur zi, tot attea informaii cte se primeau
ntr-o via ntreag n urm cu un secol.
Alvin Toffler spunea: Creierul omului a gndit timp de 800 de
generaii n ritmul lent al mijlocului de locomoie: pasul. n patru
generaii el a trebuit s se adapteze vitezei navelor cosmice. Cum s
nu apar stresul ntr-un asemenea bombardament informaional?
Soluia? S gsim nivelul propriu de trire, propria direcie,
viteza adaptat.
Contraindicaiile readaptrii fizice:
Nu toi coronarienii pot s devin beneficiarii recuperrii fizice.
Contraindicaiile sunt:
infarctele complicate, cu pereii ventriculari cu anevrism;
insuficiena cardiac;
emfizemul pulmonar, bronita cronic la fumtori;
bolile pulmonare cronice n antecedente;
hipertensivii netratai, nedisciplinai;
tulburrile de ritm cardiac salvele de extrasistole;
angorul spontan (suport doar acele forme i cantiti ale
antrenamentelor compatibile cu pstrarea strii de echilibru a
sntii);
vrsta - 65 de ani limita rezonabil;
condiia fizic prealabil musculatura pacientului conteaz,
trebuie fcut o evaluare strict individualizat.
Cicatrizarea solid a infarctului miocardic necesit 50-100 zile.
Este necesar reluarea progresiv, fr grab, fr accelerarea
inoportun a ritmului, a activitii fizice permise:
progresul de activitate fizic este individual;
pentru revenirea la domiciliu trebuie s fie purtate discuii
prelim inare i s fie evideniate obiceiurile individuale.
Se poate cuantifica nivelul de energie al diferitelor activiti
cotidiene:
unitatea de msur a nivelului de energie = MET.
66
MET = cosumul de energie care utilizeaz 3,5-4 ml de

oxigen/kgc/min.
o unitate MET = energia necesar pentru a rmne n repaos,
aezat n fotoliu.
pn n luna a treia postinfarct = limitarea activitii cotidiene
la activitatea n jur de 3 MET (# 4MET).
Exist trei elemente importante:
1. activitatea care implic un factor emoional, o stare
comportamental deosebit, contrarietate sau disconfort psihic s fie
evitat, ntruct poate crete activitatea inimii.
2. mersul i alte activiti fizice trebuie s fie realizate naintea

mesei sau dup o or i jumtate dup mas altfel, pentru digestie, se
sustrage o cantitate de snge.
3. orice activitate care necesit efort susinut i important la
nivelul braelor este mai obositoare.
Energia cheltuit (n uniti MET) n timpul unor activiti
(dup Haskell, P.R. David i G.Pellan )
Energie Activiti
(MET) personale casnice de munc exerciii-sportrecreaie
1234
1,0
1,5
1,5 2,0
Lectur
televiziune
vizitator
joc de cri
cusut de mn,
main
desen (pictur)
aezat
lucru de mn
splat parial
brbierit
main scris
main de
calculat
birou, aezat
stat aezat
stat n picioare
mers pe teren
plan
67
1234
2,0
2,5
2,0 3,0
pian, chitar
mici activiti,
buctrie
du-baie (scurt)
splat obiecte
lenjerie
mici reparaii
ceas, radio, TV,
auto
cltorie,
avion
conducere auto
(ofer vechime
5-10 ani)
stat aezat
la edine
reparaii radiocasnice
vnztor de
magazin
pescuit (static)
gimnatic
ritmic simpl
biciclet
ergometric
nenfrnt
mers(3 km/h),
pe teren plan
dans
condus barc
motor
clrie (lent)
8,0
8,5 4,0
4,0 5,0
aranjat patul
curit fereastra
greblat, plivit
baie cald
relaie sexual
moderat
clcat rufe mici
conducere auto
(trafic neaglomerat)
urcare scri
aranjat grdina
crat obiecte (5-8 kg)
aspirat ori mturat
reparaii uoare
reparaii auto
sudur
asamblare
maini
tapierie
tmplrie
uoar
mecanic fin
zidrie
mers 4-5 km/h
ciclism lent
ssa
gimnastic
ritmat
mers 4-6 km/h
ciclism 10 km/h
not
barc cu pnze
golf
tenis (dublu)
badminton
5,0 6,0 urcare scri
crat 8-12 kg
relaii sexuale medii
greblat,spat
uor pmntul
macara, tractor,
auto-camion
grdinrie
barc vsle; 56 km/h
mers 7-8 km/h
ciclism
10-15 km/h
68
1234
6,0 7,0 spat pmntul
unelte
pneumatice
lucru la cuptor
tenis
schi
patinaj simplu
7,0 8,0 activitate n grdin
tiat lemne
spart lemne
spat anuri
urcat pe munte
gimnastic
aparate
alergare
6-8 km/h
aparat static de
vslit
8,0 9,0 crat obiecte
12-15 kg; plan
btut covoare
munc fizic
grea
srit coarda
schi (pant)
canotaj sportiv
scrim
handbal
crat greuti
(pant,trepte)
obiecte peste
30 40 kg
curit zpada
forestier
siderurgist
schi (fond),
6 km/h
jogging
10 km/h
ciclism
20 km/ h
Pacientul care utilizeaz antrenamentul fizic i amelioreaz calitatea

vieii:
scade oboseala.
scade anxietatea i scad tendinele depresive.
cresc performanele personale superioare celor dinaintea
producerii accidentului acut care au fost afectate de sedentarism.
69
3. METODOLOGIA GENERAL DE RECUPERARE

N PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definit de ctre
OMS drept un ansamblu de msuri ce au ca obiectiv s redea sau s
amelioreze capacitatea fizic i mental anterioar a pacienilor,
permindu-le s ocupe prin mijloace proprii un loc ct mai normal
posibil n societate.
Este celebru, n aceast idee, exemplul dat de marele clinician
Heberden cu pacientul su tietor de lemne, care ,,s-a fcut bine de
angor tind lemne, deci avnd o activitate fizic foarte intens.
Pe de o parte, inactivitatea fizic i intelectual poate duce la
degradarea strii fizice i intelectuale, indiferent de natura i severitatea
bolii cardiace.
Pe de alt parte, activitatea fizic este benefic dac este:
controlat, progresiv;
supravegheat;
difereniat, n funcie de gradul severitii bolii cardiace.
Restantul funcional cardiac trebuie exploatat la maximum,
lucru care se poate realiza prin programe de recuperare fizic.
Cel mai frecvent, aceast metodologie s-a aplicat la cardiopatia
ischemic cronic i infarctul miocardic acut.
Sunt necesare cteva precizri importante:
n afar de recuperarea fizic se face i recuperare psihologic;
starea psihic a bolnavului este aceea care face diferena ntre
bolnavi (considernd c deficitele funcionale cardiace sunt comparabile)
pentru o capacitate de efort ct mai normal i reintegrare
socioprofesional.
sunt necesare i msuri educaionale:
pentru creterea complianei la tratament;
pentru profilaxia secundar a bolilor cardiovasculare.
70
Medicina modern, ajuns astzi la nite performane extraordinare,

consider tehnicile de revascularizare miocardic (bypassul
aortocoronarian i angioplastia transluminal percutan) ca msuri
importante de recuperare.
Astzi, chiar boli ca insuficiena cardiac i cardiomiopatia
dilatativ sunt indicate pentru recuperarea fizic.
La ora actual exist o bogat literatur n domeniu de la manuale
de specialitate, la crile de popularizarea tiinei de genul
reabilitarea precoce a bolnavilor cu infarct miocardic, astfel nct
oricare se poate informa n legtur cu aceste afeciuni.
3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie
(dup Colegiul American de Cardiologie)
I. Cardiopatia ischemic cronic:

1) infarctul miocardic acut;
2) bypassul aortocoronarian;
3) angioplastia coronarian;
4) angina pectoral stabil de efort;
5) ischemia miocardic silenioas.
II. Starea post chirurgie valvular pentru cardiopatia congenital.
III. Cardiopatia hipertensiv.
IV. Indicaie special vrstnicul cu boala cardiac la care se
consider c recuperarea fizic poate fi cea mai ieftin cale de a evita
internarea n centre medicale.
V. Arteriopatii periferice n asociere cu fizioterapia.
VI. Bolnavi cu tulburri ale circulaii venoase.
S-au produs, n mod evident, anumite schimbri n conceperea
programelor de recuperare. Spre exemplu, este indicat nceperea
recuperrii fizice n primele 24-48 ore de la debutul unui eveniment
cardiac acut.
De asemenea, tot din primele zile dup faza acut este indicat
nceperea programului educaional pentru prevenia secundar i
aderena la tratament (inclusiv la antrenamentul fizic).
Programul de recuperare se ncepe imediat dup nceputul perioadei
de convalescen (externarea din spital) la maxim o sptmn
de la externare.
71
Echipa de recuperare are un rol esenial pentru viitorul pacientului;

sunt necesare ns n plus:
un spaiu adecvat desfurrii antrenamentului;
echipament pentru recuperare fizic;
echipament medical minim pentru asigurarea asistenei de
urgen n cazul apariiei unor incidente sau accidente.
Exist mai multe feluri de programe de recuperare fizic:
1. Program informativ sfaturi acordate pacientului de ctre
medic i prescrierea antrenamentului fr supraveghere, acas sau pe
terenuri de sport i n cluburi.
2. Program informativ
sfaturi ale recuperatorului;
antrenamentul nesupravegheat, acas sau ntr-un serviciu de
recuperare.
3. Program formal
sfaturi ale medicului cardiolog i de recuperare;
program supravegheat de antrenament fizic, fr monitorizarea
EKG.
Se aplic n cazul infarctului miocardic acut cu risc sczut i
cu stare de decondiionare fizic, n special prin lips de antrenament.

4. Program formal, cu monitorizare EKG.
Durata programului este de 8-12 sptmni.
Bolnavul iese din recuperare cnd obiectivele au fost ndeplinite,
adic capacitatea de efort maxim n raport cu deficitul funcional
cardiac.
De o mare importan n alegerea programului de recuperare este
testarea la efort a cardiacului.
3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian
La bolnavul cardiac intervin aceleai mecanisme de adaptare la
efort ca i la individul sntos ns cu imposibilitatea creterii
debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG ANGINOS.
Pragul anginos e cu att mai redus, cu ct severitatea bolii e mai
mare.
72
De multe ori, nivelul efortului care poate fi prestat de coronarieni

este sub limita pragului anginos real (prin durere sau alte manifestri),
ca urmare a lipsei de antrenament fizic.
n general, exist o mare rezerv coronarian de debit, n sensul
posibilitii de cretere a debitului coronarian de efort fa de repaus
la oamenii normali debitul coronarian crete n ml/min de 4 ori n efort
fa de repaus.
La pacientul coronarian exist obstrucie sau stenoz ntr-un
teritoriu sau n mai multe teritorii (chiar i n repaus) i de aceea apare
ischemia miocardiac, adic lipsa de oxigen n aceste teritorii, presiunea
O2 n aceste teritorii scade.
Intervin mecanismele compensatorii pentru vasodilataie coronarian
care mresc debitul coronarian, inclusiv prin circulaia colateral.
n acest fel, scade consumul din rezerva coronarian de debit.
EFORT
EFORT
Normal
Prag anginos
V 02
Debit coronarian ml/min
4
Repaus
1
Efort
73
n situaia n care debitul coronarian de repaus n teritoriile stenozate

nu reuete s fie compensat, apar dureri anginoase de repaus,
tulburri de ritm cardiac, fenomene de insuficien cardiac.
Conform celor de mai sus, ar rezulta c toi coronarienii care au
grade de obstrucie similare pot face efort similar. Realitatea arat ns

c exist mari diferene la efort ale coronarianului, n funcie de mai
muli factori.
1) Circulaia colateral coronarian
este important n obstruciile cronice, inclusiv dup infarctul
miocardic acut;
n ocluziile acute circulaia coronarian nu e dezvoltat! (acest
lucru duce la o simptomatologie i o evoluie grav);
poate compensa o mare parte din rezerva coronarian de debit.
2) Maldistribuia debitului coronarian ,,fenomenul de furt
coronarian.
n mod normal, straturile subepicardice sunt mai bine irigate dect
cele subendocardiace exist deci o maldistribuie fiziologic sanguin.
n efort maldistribuia se accentueaz datorit creterii presiunii
miocardiace, predominate subendocardiac i din aceast cauz
apare subdenivelarea ST.
la coronarieni: n cursul creterii debitului cardiac, o mare
parte a debitului coronarian este deviat ctre teritoriile fr stenoz.
De ce se ntmpl acest lucru? Pentru c rezistena arteriolar e mai
redus aici dect n zona stenozat i atunci se creeaz o discrepan
suplimentar fa de cea realizat prin stenoza coronarian.
3) Spasmul coronarian este considerat un factor supraadugat
unei leziuni aterosclerotice.
nainte de efort, spasmul poate s fie declanat de ctre:
frig;
emoii;
stres mental.
Rezerva coronarian de debit, i aa sczut prin stenoz, e i mai
sczut prin spasm, deci, pragul anginos va fi atins rapid, iar nivelul
efortului va fi sczut.
Efortul produce spasm coronarian; de aceea, orice angor de efort
cu prag variabil trebuie s conduc la suspectarea vasospasmului ca
element patogenic adugat.
74
3.3. Efectul repausului prelungit la pat

Experimente controlate asupra efectelor repausului la pat, la indivizii
sntoi, au indicat scderea capacitii de efort cu 20-25%
dup trei sptmni.
Acest rezultat a fost obinut prin determinarea capacitii de
efort prin test de efort nainte i dup trei sptmni de stat la pat.
Mai mult dect att, studiile au artat c sunt necesare nc trei
sptmni pentru atingerea unei performane egale cu cea iniial.
De ce scade capacitatea de efort? Mecanismele de producere
sunt urmtoarele:
1) hipovolemia scade volumul sanguin cu 600-800 ml; scade
presarcina scade debitul cardiac.
2) scad reflexele vasomotorii pierderea tonusului venos al
membrelor inferioare determin sechestrarea la acest nivel, n poziie
ortostatic, a aproximativ 500 ml snge, deci scade semnificativ debitul
sistolic n ortostatism.
3) scad reflexele arteriale baroceptoare, rmne vasodilataie
n ortosatism; se ntrzie vasoconstricia arterial ortostatic; se
produce hipotensiunea arterial, scade tonusul muscular.
4) reducerea masei musculare determin scderea forei contractile
n urma repausului la pat.
La nivelul cordului, pentru a menine debitul cardiac de repaus,
se va recurge la tahicardie.
Astfel, consumul maxim de oxigen (VO2 max) va fi atins la
valori mai mici de efort.
- hipotensiunea arterial ortostatic determin scderea debitului
coronarian i mai mult, ceea ce produce o discrepan accentuat
ntre aport i necesitile oxigenului;
- reducerea volumului sanguin este pe seama plasmei, crete
deci vscozitatea sngelui, favoriznd trombozele venoase, des
ntlnite la bolnavii imobilizai la pat;
- scade debitul cardiac se produce deci astenie, oboseal, iar
bolnavul devine foarte reticent la reluarea efortului;
- se produce decalcifierea osoas important la pacienii cu
osteoporoz;
75
- apare constipaia, ceea ce este similar cu manevra Valsalva

(expir cu glota nchis) crete astfel postsarcina, ceea ce este foarte
periculos pentru un coronarian;
- psihologic, apar sentimente de anxietate i deprimare.
Micrile n clinostatism
micrile active i pasive ale musculaturii sunt foarte utile
pentru tromboze, decalcifiere, tonus psihic.
evit atrofia muscular i crete circulaia la acest nivel, dar
capacitatea de efort rmne redus.
Micrile n ortostatism prezerv capacitatea de efort mai
mult ortostatismul dect micrile musculare active prin prezervarea
reflexelor vasomotorii i a tonusului venos.
- dac pacienii au fost inui n picioare zilnic de 2 ori, cte
30 minute capacitatea de efort a fost sczut numai cu 7% (fa de
20-25%).
- chiar la infarctele miocardiace grave este recomandat ca
pacienii s fie inui n fotoliu, lng pat, de dou ori/zi (aceast
manevr simpl poate nltura din decondiionarea fizic).
3.4. Efectul benefic al antrenamentului
asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace
Toate studiile clinice au artat creterea capacitii de efort i

creterea consumului maxim de oxigen (VO2 max).
Cu ct bolnavii erau mai sedentari nainte de producerea accidentului
coronarian acut, cu att beneficiul antrenamentului fizic este
mai mare. Exist cazuri n care capacitatea de efort postantrenament o
depete pe cea avut naintea declanrii bolii.
Eforturile permise sunt izotonice i izometrice (recent, eforturile
izometrice sunt acceptate n recuperarea coronarianului, dovedindu-se
c, de fapt, acestea influeneaz funcia ventricului stng i mai puin
circulaia coronarian, deci nu sunt riscante).
Pentru a fi eficient, efortul, trebuie s aib o anumit:
intensitate;
durat;
frecvena.
Efectul principal al antrenamentului se exercit prin intermediul
mecanismelor periferice de adaptare.
76
Se dezvolt circulaia coronarian prin proliferare capilar.

La coronarieni exist stimulul ischemic, ceea ce determin o
vasodilataie coronarian maxim, care nu mai poate fi influenat prin
antrenament. Pacientul nu poate fi supus unui efort care ar precipita
fenomenele de ischemie acut, insuficiena de pomp a ventricului
stng sau tulburrile de ritm, care pot fi fatale.
n plus, exist i alte efecte, care acioneaz asupra factorilor de
risc ai cardiopatiei ischemice.
asupra greutii;
asupra lipidelor scade cu 10-15% lipidemia total, scad mai
mult trigliceridele, dar i colesterolul total (crete HDL colesterolul
care este protector);
asupra hipertensiunii arteriale;
asupra coagulrii sanguine efortul activeaz fibrinoliza;
asupra psihicului nltur ideea handicapului fizic, profesional,
social;
asupra respiraiei scade travaliul respirator secundar unui
randament superior al ventilaiei prin ameliorarea cineticii diafragmatice
i repartiia mai echilibrat Ventilaie/Perfuzie (V/P); astfel, contribuie
la scderea dispneei.
Antrenamentul fizic scade mortalitatea general a coronarianului
cu 20-25%.
Efectul de antrenament apare la 8-12 sptmni.
Meninerea efectului se relizeaz prin continuarea antrenamentului
pe perioad nedeterminat la nivelul de trei antrenamente pe
sptmn.
Efectul benefic al antrenamentului dispare dup 3-10 sptmni
de aceea, trebuie continuat ca un mod de via (promovarea exerciiilor
fizice a sportului).
3.5. Testarea de stres n orientarea tratamentului
pacienilor cu afeciuni coronariene
creterea capacitaii de efort se traduce prin scderea deficitului

aerobic funcional (DAF);
un efort adiional al antrenamentului fizic este influenarea
sistemului nervos vegetativ, realiznd o predominan parasimpatic
(PS) vagal, astfel:
77
scade frecvena cardiac repaus;

scade consumul maxim de oxigen (VO2 max) pentru fiecare
nivel al efortului.
DAF # DAM (deficitul anaerobic miocardiac)
ca urmare a antrenamentului fizic, apare tendina de egalizare
a DAM i DAF, dar niciodat nu scade DAF sub DAM, pentru c
aceasta reprezint limita eficienei efortului fizic.
Cnd DAF e mult mai mare dect DAM, sunt necesare:
antrenamentul fizic;
droguri antiischemice;
mijloace de revascularizare miocardiac.
cu ct ischemia miocardiac e mai sever, cu att pacienii au
tendina s i restrng activitatea mai mult dect impune boala de fric!
acest lucru e valabil i n cazul insuficienei cardiace.
78
4. RECUPERAREA N INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT
Recuperarea n infarctul miocardic acut a pornit de la consta-tarea
clinic c repausul prelungit la pat transform pacienii n nite adevrai
handicapai, fapt nejustificat fa de performanele cardiace obiective
posibile.
Intensitatea antrenamentului depinde i de severitatea bolii coronoraniene.
Se ine cont de:
scderea performanelor ventricului stng sunt n funcie de
masa miocardic necrozat;
ischemia miocardiac restant;
tulburrile de ritm secundare.
Antrenamentul este corespunztor pragului anginos, care reprezint
limita maxim, peste care capacitatea fizic nu poate fi
crescut.
Conteaz i performanele ventricului drept n cazul infarctelor
inferioare, n care se asociaz frecvent i infarctul ventricului
drept.
Tulburri de ritm sever n cursul efortului limiteaz antrenamentul
avnd risc vital.
Monitorizarea EKG este util n cursul recuperrii.
Medicaia cardiologic din clasa beta blocantelor (propranolol,
metoprolol, atenolol) poate scdea capacitatea de efort.
Blocanii de calciu (nifedipina) cresc frecvena cardiac de
repaus i reduc rezerva de frecven cardiac, care poate fi pus n joc
n tim pul efortului, deci, ntr-un cuvnt, limiteaz capacitatea de efort.
Exist 3 faze ale recuperare ale infarctului miocardic acut:

1) faza I recuperarea intraspitaliceasc
- scop autongrijire, deplasarea n spitale fr ajutor.
2) faza a-II-a recuperarea propriu-zis
- de la 3-12 sptmni.
79
- scop: s asigure bolnavului capacitatea maxim de efort,

com-patibil cu suferina coronarian.
3) faza a-III-a dureaz toat viaa.
- scop: s prezerve capacitatea de efort obinut n faza a II-a
i, eventual, n continuare.
Principii generale ale recuperrii:
Pentru ca programul de recuperare s aib o eficien maxim
trebuie respectate o serie de principii:
1. Primum non nocere reprezint principiul esenial al oricrui
act medical. Pentru aceasta este necesar o bun pregtire teoretic i
practico-metodic a kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul, pentru sigurana
toleranei tratamentului, va urmri n permanen TA i pulsul
pacientului, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri mai
rapide, au tendina de a exagera cu antrenamentul, crescnd intensitatea
i durata unui antrenament.
2. Stabilirea precoce a diagnosticului este de competena
medicului specialist. n privina tratamentului kinetic, acesta va preciza
obiectivele recuperrii, alctuirea programului propriu-zis fiind
realizat de ctre kinetoterapeut. Evaluarea periodic a eficacitii
terapiei se va realiza n echip.
3. Precocitatea instituirii tratamentului urmrete recuperarea
ct mai rapid a funciilor pierdute. ntrzierea n aplicarea programului
de recuperare scade ansele unei recuperri de calitate i poate
duce n timp la instalarea unor deficiene mult mai grave.
4. Progresivitatea este obligatorie i de importan major n
actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efort a
pacientului. Cnd capacitatea de efort este redus, tratamentul kinetic
se ncepe de la zero. Solicitarea va crete raional, n privina intensitii,
a duratei i a frecvenei repetrilor. Cea mai mare greeal pe
care o poate face kinetoterapeutul const n suprasolicitarea bolnavului
pentru depirea nivelului funcional de moment. Gradarea
efortului se va face de la uor la greu, de la simplu la complex, de la
cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciii noi sau combinate este
posibil dup ce au fost bine nvaate cele vechi i mai simple.
5. Individualizarea tratamentului tratm bolnavi i nu boli. Se
va ine cont de o serie de factori legai de cauz, faza de evoluie dup
revascularizare, reactivitatea organismului, de eventualele complicaii,
de particularitile legate de vrst, sex, profesie, temperament.
80
6. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea

kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informrii acestuia n legatur
cu durata, scopul i modul de aciune al mijloacelor folosite. Astfel,
pacientul va dori s coopereze cu kinetoterapeutul.

7. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaz eficiena
mijloacelor folosite, confirmnd tendina modern de aplicare a unei
terapii complexe.
8. Continuarea tratamentului pn la recuperarea integral este
un principiu mai greu neles de ctre pacieni, care se consider recuperai
n momentul constatrii vindecrii somatice. Aceasta trebuie
continuat pn la obinerea unei recuperri complete, care include i
vindecarea funcional.
9. Principiul contientizrii presupune nelegerea de ctre pacient
a efectelor induse de mijloacele utilizate i a raiunii pentru care
se aplic ntr-o anumit succesiune.
10. Principiul activitii independente este obligatoriu; pacientul
trebuie s repete i n afara edinelor din sala de recuperare procedee
metodice, tehnici de psihoreglare sau exerciii fizice cunoscute i
recomandate de kinetoterapeut.
11. Principiul motivaiei presupune gsirea modalitilor de a-l
determina pe pacient s vin cu ncredere la tratament, s-i doreasc
efortul fizic, s nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace
folosite.
n cadrul programului kinetic trebuie respectate, de asemenea, o
serie de reguli de baz, cum ar fi:
control medical atent al bolnavului naintea nceperii programului
de recuperare;
poziionarea corect a pacientului naintea efecturii fiecrui
exerciiu;
pacientul trebuie nvat s se relaxeze naintea nceperii programului
de exerciii;
folosirea unor termeni simpli, a unui ton calm pentru explicarea
exerciiilor, eventual demonstrarea acestora;
se vor evita micrile brute ce pot provoca dureri;
manevrele se vor executa lent, iar dozarea se va face cu grij,
pentru a evita suprasolicitarea pacientului;
purtarea unei mbrcmini comode, pentru practicarea cu
lejeritate a exerciiilor;
bolnavul va fi ncurajat permanent, urmrindu-se participarea
activ a acestuia.
81
4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut

4.1.1. Faza I. Recuperarea intraspitaliceasc
Spitalizarea medie este de 8-14 zile, pn la 21 de zile. Unele externri
se pot face la 5-8 zile doar la pacienii cu coronarografie efectuat.
Pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4-6 sptmni.
Obiective ale fazei I:
- limitarea efectelor generale ale decubitului;

- combaterea repercusiunilor psihice;
- pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru
urmtoarea etap const n reluarea de ctre bolnavul asistat de medic,
kinetoterapeut, cadrele medii a msurilor de autongrijire, a unor
eforturi mici, n ortostatism, de mers pe scri;
Recuperarea n faza I cuprinde apte trepte cte trei zile
pentru fiecare treapt. S nu se uite ns principiul de aur al
individualizrii: exist numai bolnavi, i nu boli!
Este doar o sistematizare unele trepte se pot ntreptrunde.
Recuperarea din faza I ncepe la terapie intensiv i se termin n
salon.
De importan maxim sunt elementele clinice ale frecvenei
cardiace de repaus (care nu trebuie s depeasc 120 bti/ minut) i
ale tensiunii arteriale sistolice (de preferat este s fie peste 90 mm Hg).
Treapta I ziua 1
se efectueaz micri pasive ale extremitilor n pat pedalare,
rotaii n articulaia tibiotarsian (de cteva ori pe zi);
ridicare la 45 grade cu patul;
pacientul st n ezut n pat (ajutat la ridicare), cu picioarele
atrnnd 10-15 minute;
se alimenteaz singur de dou ori pe zi;
la aceste micri, frecvena cardiac trebuie s nu depaeasc
cu 10 frecvena cardiac iniial;
micrile de pedalare i rotaie n articulaia gleznei s fie
efectuate din or n or, ct este treaz;
o serie de autori recomand pentru nceptori ederea n
fotoliu, lng pat, o dat sau de dou ori pe zi.
82
Treapta II zilele 3-4

este permis s fac tot ce a fcut n treapta anterioar, plus alte
activiti caracteristice acestei etape;
pacientul culcat sau eznd execut micri active ale extremitilor,
repetndu-le de 10 15 ori pe zi;
st n fotoliu, lng pat, de 2-3 ori pe zi, timp de 15 30 min.;
i face singur toaleta n pat.
La sfritul treptei a II-a bolnavul este ridicat n ortostatism,
urmrindu-se:
s nu apar scderea tensiunii arteriale;
frecvena cardiac s nu depeasc cu mai mult de 20 bti
frecvena cardiac bazal.
Dac totul este bine, pacientul va fi transferat de la unitatea de
terapie intensiv coronarian, n salon.
Treapta III (zilele 5-6)
- continu exerciiile fizice din treapta anterioar;

- st n fotoliu ct vrea;
- se deplaseaz n salon, n scaunul cu rotile.
Momentul important este: nceputul mersului n pas de plimbare,
timp de 30 40 min. i napoi.
Treapta IV (zilele 7 8)
- activitile treptei a III-a, n plus:
- merge la baie, unde i efectueaz singur o toalet parial;
- se deplaseaz singur n salon, de 2 ori pe zi (i i ia singur pulsul);
- merge singur pe coridor 60 m, sub supraveghere, de 2 ori pe zi.
Treapta V
ncepe din ziua a 9-a;
- exerciiile le efectueaz de 3 ori pe zi, pn la intensitatea de
3 MET;
- merge singur n salon i pe holul spitalului;
- distana de mers crete la 200 250 metri, de 2 ori pe zi,
supravegheat;
- la sfritul treptei i este permis s fac du.
83
Treapta VI
- realizeaz toate activitile anterioare i, n plus, i este permis
s coboare singur un etaj (urc cu liftul i coboar singur un etaj
compus din 10-12 trepte);
- distana de mers crete la 400 m, supravegheat;
- parcurge aceast distan de 2 ori pe zi;
- este instruit asupra activitii fizice pe care urmeaz s o
desfoare la domiciliu.
Treapta VII
- desfoar toate activitile din treptele anterioare i, n plus,
urc i coboar singur 1-2 etaje;
- parcurge 500 m, de 2 ori pe zi;
- la sfritul treptei este supus unui test de efort low level
preexternare pentru a vedea dac pacientul va fi ncadrat n clasa
cu risc crescut sau sczut.
Condiii pentru efectuarea testului de efort preexternare:
1) absena angorului restant;
2) absena insuficienei cardiace congestive;
3) tensiunea sistolic peste 90 mmHg.;
4) extrasistole ventriculare puine;
5) absena blocului atrioventricular gradul II i III;
6) fracie de ejecie peste 35% (se determin ecografic sau
angiografic).
Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor rulant.
Va fi de nivel sczut nu se va depi 70% din frecvena maximal
cardiac teoretic.
Frecvena maximal nu trebuie s depeasc 140 bti/min.,
ceea ce corespunde unui nivel al efortului de 75 W maxim 100 W, la
care consumul de oxigen maxim este de 5 MET.
- testul este limitat de apariia durerii, dispneei, tulburrilor de ritm;
- cnd subdenivelarea ST depete 2 mm se oprete testul.
fr subdenivelare ST, pacieni asimptomatici se ncadreaz
n clasa A cu risc sczut;
- cu subdenivelare peste 1mm cu tulburri de ritm ventriculare
se ncadreaz n clasa B cu risc crescut;
84
- riscurile mobilizrii pacientului cu infarct miocardic acut

complicat:
1) edem pulmonar acut;
2) oc cardiogen;
3) oprire cardiac;
4) embolii pulmonare.
- n cazul n care apar la un moment dat complicaii, recuperarea
fizic se ntrerupe, fiind reluat din acelai loc n care a rmas,
dup tratament.
- cnd persist durerea anginoas sau tulburrile de ritm fiecare
treapt va fi parcurs, nu n trei zile, ci n 4-5 zile.
- la bolnavii care necesit proceduri invazive, intervenioniste
sau chirurgie coronarian, se oprete recuperarea care va fi reluat
dup baremurile de la bypassul aortocoronarian.
- la pacienii vrstnici peste 65 ani, la care complicaiile i mortalitatea
infarctului miocardic sunt mai mari, dar i efectele imobili-zrii
la pat sunt mai importante, recuperarea necesit o atenie special.
Cum se procedeaz practic:
- cnd nu exist complicaii majore, micrile active i pasive n
pat vor fi ncepute imediat, edere n pat sau n fotoliu, cu picioarele
atrnnd;
- la nceperea mersului, mobilizarea va fi mai atent supravegheat
i, eventual, ritmul ncetinit; o treapt se consider ndeplinit
n 4-5 zile, iar spitalizareaa este prelungit la 21 de zile cel puin;
- dac exist fibrilaie atrial preexistent sau instalat odat
cu infarctul miocardic acut, scade debitul cardiac, crete frecvena
cardiac de repaus i de efort (crete disproporionat de mult la eforturi
minime);
- mobilizarea se face dup protocoalele clasice, dar nivelul efortului
ctigat de bolnav n fiecare zi va fi mai redus, astfel nct frecvena
n cursul activitii s nu depeasc cu peste 20 frecvena de
repaus, i, n nici un caz, s nu depeasc 120 bti/minut;
- frecvena optim de repaus trebuie meninut la 70-80
bti/ minut maxim 100 bti/minut;

- se folosesc medicamente betablocante selective, care au efect
bradicardizant;
85
- pacientul este externat dup aproximativ dou sptmni de

la debutul infarctului miocardic acut, dac aceasta nu este complicat;
- urmeaz o sptmn n care bolnavul este la domiciliu, dar
nu a fost nc inclus ntr-un program organizat de reabilitare;
- este perioada n care ceea ce s-a obinut n faza intraspitaliceasc
este consolidat din punctul de vedere al nivelului de efort;
de aceea, aceast perioad aparine tot fazei I a reabilitrii.
- faza este totui este diferit, ntruct:
bolnavul nu este supravegheat;
necesit autocontrol i control din partea familiei care trebuie
instruit.
n aceast perioad se efectueaz 3 tipuri de activiti:
1. Continuarea exerciiilor fizice pe care bolnavul le-a efectuat
n spital de 2 ori/zi, cte 15-20 minute.
- important este s se urmreasc ca frecvena cardiac s nu
depeasc 20 peste frecvena cardiac de repaus.
2. Prestaii casnice, gospodreti:
s nu depeasc consumul energetic de 2-4 MET;
un bolnav care a avut test de efort negativ la externare poate
desfura activiti casnice fr probleme;
sunt utile pentru psihicul bolnavului, dar i pentru meninerea
efectului de antrenament fizic obinut n timpul spitalizrii;
nu este permis ridicarea de greuti, efortul izometric fiind
contraindicat n aceast faz recuperatorie; este permis numai ridicarea
i transportarea a 1-2 kg (cumprturi);
sunt permise urmtoarele activiti:
- curenia cu aspiratorul este permis;
- activitatea la buctrie este permis;
- splat cu maina de splat este permis;
ntre activiti, este indicat ca pacientul s se odihneasc n
fotoliu.
somnul de noapte este obligatoriu, s dureze 8 ore aceast
durat se poate obine chiar cu somnifere!
odihn diurn la pat cel puin 10 ore/zi;
n plus, pentru aceast perioad este permis mersul nesupravegheat
n afara locuinei, dar cu condiia s nu existe intemperii
atmosferice sau o temperatur sub 00C.
86
mersul este permis de 2 ori/zi 15-30 minute n pas de

plimbare sub controlul frecvenei cardiace i al scalei autoperceperii
efortului.
Reluarea activitii sexuale

este permis, dar progresiv, fiind important este s nu necesite
efort deosebit indicat este poziia lateral;
frecvena 1-2/ sptmn;
dup somnul de noapte sau dup odihn n pat 30-60 minute;
e important pentru c asigur bolnavul c va fi capabil de
performanele unei persoane normale de aceeai vrst;
vrsta pacientului este important n reluarea vieii sexuale
este reluat mai rapid de indivizii sub 50 ani; mai tardiv de ctre
pacienii de peste 50 ani;
educarea partenerului este de o mare importan; partenerul
este de obicei mai speriat de posibilele consecine ale relurii activitii
sexuale dect pacientul nsui.
4.1.2. Faza a II-a.
Recuperarea propriu-zis
Reprezint recuperarea propriu-zis sau faza de convalescen.
se desfoar ntre sptmna 4 12 postinfarct miocardic
acut sau ntre momentul externrii i cel al relurii activitii obinuite,
inclusiv profesionale.
prima sptmn de la ntoarcerea la domiciliu este considerat
aparinnd fazei I sau tranziiei la faza a II-a.
faza a II-a de recuperare este perioada cea mai important;
scopul su este s redea pacientului maximum posibil din capacitatea
sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului.
mecanismele prin care se realizeaz acest deziderat sunt:
reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat la efort prin
ameliorarea utilizrii periferice a O2;
creterea capacitii de efort maximal (VO2 max) prin ameliorarea
utilizrii periferice a O2;
ameliorarea performanei cardiace i creterea debitului cardiac
maximal;
dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale;
costul energetic al etapei 5-7 MET.
87
Unde se desfoar recuperarea?

1) Prima variant. n centrul specializat de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari, n primele trei sptmni, putndu-se apoi desfura
foarte bine i n ambulator.
2) A doua variant. Recuperarea se desfoar de la nceput n
ambulator.
Locul de desfurare al recuperrii depinde de:
posibilitatea economic a sistemului sanitar din ar;
statusul economic al bolnavului.
i n rile dezvoltate, numai 10-20% dintre bolnavii cu infarct
miocardic acut sunt recuperai ntr-un centru specializat.
Este bine ca nainte de nceperea fazei a II-a s se fac un test de
efort (TE) care s fie maximal, limitat de simptome.

Este periculos acest test? Nu, pentru c se poate opri imediat
atunci cnd apar simptomele.
Dac TE este negativ, testul se continu pn la atingerea
frecvenei maxime teoretice; acest lucru nseamn c nu exist
ischemie restant postinfarct miocardic acut.
Reluarea muncii este permis:
- pentru infarctele miocardice acute mici, necomplicate i
munc sedentar n 6-8 sptmni.
- munci grele n 8,5 12 sptmni.
Programul de antrenament se ntocmete individual, n centrul
de recuperare, n sala de kinetoterapie, de ctre profesorul kinetoterapeut,
cu posibilitatea de a apela la un medic specialist n reabilitare
i la un cardiolog.
important este ca n sal s existe defibrilator pentru resuscitare.
exist trei faze ale antrenamentului:
nclzirea;
antrenamentul propriu-zis;
rcirea (revenirea).
nclzirea:
scop: s pregteasc musculatura membrelor inferioare i
superioare;
s pregteasc aparatul cardiovascular pentru efort;
88
frecvena cardiac nu trebuie s depeasc cu mai mult de

20 frecvena cardiac de baz;
frecvena cardiac nu trebuie s depeasc limita de
100-110 bti/minut.
Antrenamentul propriu-zis
Efortul este de anduran.
Intensitatea efortului este dependent de:
vrst;
starea funcional a aparatului cardio-vascular;
activitatea fizic anterioar a bolnavului.
Rcirea
exerciiile sunt diferite sau nu de cele din perioada de nclzire;
este perioada n care aparatul cardiovascular revine treptat la
starea de repaus.
Urmrirea antrenamentului
Doi parametri sunt studiai n mod deosebit:
1) frecvena cardiac de antrenament s nu depeasc, dar nici
s fie mult inferioar frecvenei cardiace prestabilite.
2) scala de autopercepere a intensitii efortului (scala este
mprit n 20 de grade de percepere a efortului).
S fie parcurs pn ctre treapta 12-14 (efort perceput ca fiind
oarecum greu).
Peste aceast limit, efortul se desfoar n anaerobioz i devine
duntor. n urmrirea clinic, se adaug controlul tensiunii arteriale,
cu scopul de a preveni sincopa prin scderea brutal a debitului
cardiac.
Un efect foarte bun l are antrenamentul monitorizat sub controlul
a cel puin unei derivaii EKG sau sub monitorizare Holter.
Pacienii care au ischemie miocardic sever i tulburri de ritm
sunt exclui de la antrenamente pn la revascularizarea miocardic.
Antrenamentul are urmtorii parametri:
- intensitate;
- durat;
- frecven.
89
Intensitatea antrenamentului
clasic se consider c este necesar s se presteze un efort
fizic de 70% din capacitatea maxim de efort a individului (VO2), valoare
care corespunde aproximativ pragului anaerob (care nu trebuie
s fie depit n cursul antrenametului fizic).
intensitatea se apreciaz practic prin frecvena cardiac a
efortului.
valorii VO2 de 70% din VO2 maxim i corespunde frecvena
cardiac de 80% din frecvena maxim realizat la testul efort.
Aceasta trebuie s fie:
- 135 140 / min sub 40 ani.
- 120 130 / min peste 40 ani.
se poate determina la TE maximal frecvena de antrenament
individual.
pentru pacienii cu angor restant frecvena cardiac de antrenament
trebuie s fie cu 10 mai mic dect cea corespunztoare
pragului anginos.
pentru cei n tratament cu Propranolol sau alte betablocante
este bine ca frecvena cardiac s nu fie crescut peste 110, deoarece
poate aprea scderea debitului sistolic.
se poate face i efort cu intensitate mic, putndu-se obine i
astfel efectul de antrenament; e chiar mai indicat pentru:
- bolnavii cu decondiionare fizic;
- bolnavii cu insuficien ventricular stng (semn clinic pregnant:
dispnea).
Exist o metod simpl de calculare a frecvenei de antrenament
(la pacienii la care nu s-a fcut TE).
La valoarea de 60-70% din diferena ntre frecvena maximal
teoretic i frecvena cardiac de repaus se adaug frecvena cardiac
de rep aus, rezultnd frecvena cardiac de antrenament.

FA = (60 70% FMT FR) + FR
De mare importan clinic este indicaia de a nu se depi
pragul anginos pentru c, n aceast situaie, apar simptomele (clinica
este suveran!)
dac pacientul nu poate tolera frecvena cardiac stabilit prin
calcul se recurge la frecvene inferioare i se constat c, ntr-un
timp mai lung, se poate realiza totui efectul de antrenament.
90
Durata antrenamentului
efectul de antrenament (mult dorit) se obine ncepnd cu 5
minute;
efectul crete progresiv i direct proporional cu durata
efortului, pn la 30 minute;
peste limita de 30 minute, beneficiul asupra creterii
capacitii efortului este mic; n schimb, solicitarea muscular e prea
mare i, de asemenea, i solicitarea aparatului respirator.
practic, durata antrenamentului iniial este de 5-10 minute, se
crete progresiv n funcie de tolerana bolnavului pn la 30
minute.
la pacienii care sunt bine antrenai, dup terminarea antrenamentului
propriu-zis, se pot aduga jocuri recreative, la o frecven
cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului.
cnd, din diferite motive, nu se poate aplica aceast strategie a
antrenamentului, se poate recurge la antrenamentul cu intervale.
Frecvena antrenamentului
antrenamentul trebuie s fie repetat de cteva ori/sptmn
(3-4 edine/sptmn, desprite de o zi liber.)
creterea numrului de antrenamente peste aceast valoare nu
este benefic, dar creterea disconfortului muscular al pacientului este o
regul;
n ziua liber este bine, totui, ca pacientul s fac exerciii
uoare de gimnastic, activiti gospodreti, s mearg pe jos;
scopul kinetoterapeutului este ca efectul de antrenament s se
menin, iar, ulterior, capacitatea efortului s creasc cu fiecare
edin de antrenament.
Metodologia antrenamentului
Exist dou variante metodologice de antrenament:
antrenamentul continuu;
antrenamentul cu intervale.
Antrenamentul continuu este mai eficient:
odat atins, starea de steady-state, aceasta trebuie meninut
pe parcursul ntregului antrenament.
oprirea antrenamentului face ca, la reluarea lui, mecanismele
periferice de adaptare la efort s nu mai fie puse rapid n funcie, ceea ce

91
reprezint o solicitare suplimentar a cordului, care duce la creterea riscului

de apariie a complicaiilor: angor, dispnee, tulburri de ritm cardiac.
intervalul de odihn de 1-2 minute nu face s dispar mecanismele
periferice de adaptare la efort, care pot s fie repuse rapid n
funciune.
la 3 minute, se produc cele de mai sus, dar scade oboseala
muscular, crete aderena bolnavului la antrenament, scade teama
bolnavului de complicaii.
antrenamentul continuu obosete bolnavul, att muscular, ct
i psihic, prin monotonie.
W
25
50
75
timp
A
-nclzire = 2-3 min.
AF-antrenament fizic = 30 min.
R-revenire = 3-2 min.
AF
RR
92
Tipuri de efort
Efortul preferat este cel izotonic aplicat n perioada de
nclzire, dar i n perioada de revenire.
efortul izometric are pericolul potenial al precipitrii tulburrilor
de ritm cardiac i al fenomenelor de insuficien ventricular stng.
efortul izotonic n timpul antrenamentului fizic (antrenament
propriu-zis) poate fi obinut cu ajutorul:
- cicloergometrului;
- covorului rulant;
- aparatului de vslit;
- cicloergometrului de brae.
practic, bolnavii cu infarct miocardic pot evita unele eforturi
izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greuti sau mpingerea
unor obiecte.
progresiv, n partea a II-a a fazei II de recuperare se poate
folosi i efortul izometric, sub forma ridicrii de greuti.
- nclzire = 4 min.
AF - antrenament fizic = 4 min.
P - pauz = 2 min.
R - revenire = 4 min.
75
25
50
timp
AF
P
AF AF AF AF
PPPR
W
93
4.1.3. Moduri de realizare a efortului

4.1.3.1. Bicicleta ergometric
Este tipul clasic de antrenament i ea aduce avantajul interesrii
n timpul antrenamentului a unui mare numr de grupe musculare.
Aceste grupe musculare aparin ns, aproape n totalitate, membrelor
inferioare, dei ntr-o mai mic msur, este interesat musculatura
torsului sau chiar musculatura membrelor superioare (deoarece, n
timpul antrenamentului, bolnavul strnge ghidonul bicicletei). Trebuie
avut grij ns ca aceast strngere a ghidonului s nu fie
excesiv, deoarece, n acest caz, se adaug un efort izometric.
Frecvena cardiac, tensiunea arterial se controleaz n timpul
lucrului la cicloergometru, fiind de multe ori necesar i nregistrarea
electrocardiogramei. Intensitatea antrenamentului poate fi uor reglat,
prin variaia ncrcturii, aceasta putnd fi adaptat prin paliere mici
de efort (din 5 n 5 W). Viteza de pedalare recomandat n cursul
antrenamentului variaz, dar, de obicei, ea va fi de minimum 45 turaii
sau, mai bine, de 60 de turaii/min.
Figura 13
Antrenamentul pe cicloergometru are i unele dezavantaje,

ndeosebi la bolnavii cu afeciuni osteoarticulare, destul de frecvent
94
ntlnite, mai ales la pacienii vrstnici (cu precdere gonartroze). De

asemenea, bolnavii coronarieni prezint adesea ateroscleroz
periferic concomitent, ceea ce poate duce la limitarea efortului pe
care-l pot presta sub forma pedalrii pe biciclet, prin apariia precoce
a claudicaiei inter-mitente, nainte de atingerea frecvenei int
necesar pentru obinerea efectului de antrenament.
Figura 14
Un dezavantaj al bicicletei ergonomice este monotonia antrenamentului,

care plictisete rapid pe bolnav i-l face s se concentreze
asupra respiraiei i asupra senzaiei de oboseal, care poate fi perceput
la niveluri joase ale efortului. De aceea, bolnavul este tentat s
abandoneze efortul, acuznd oboseal muscular sau epuizare fizic
general. Este motivul pentru care, la ora actual, dei cicloergometrul
95
este folosit n toate programele de antrenament prescrise bolnavilor cu
revascularizare miocardic, el nu va reprezenta singurul tip de antrenament

prescris, ci va alterna cu alte tipuri de efort fizic.
n general, pe parcursul unui program de antrenament de
30-45 min., sunt incluse 2 sau 3 reprize a 4 min. pe cicloergometru, restul
antrenamentului fiind efectuat prin alte mijloace.
4.1.3.2. Aparatul de vslit
Este o alternativ att util, ct i plcut n antrenamentul
bolnavului cu revascularizare miocardic, dar i pentru alte categorii
de bolnavi cu cardiopatie ischemic. Fa de alte moduri de antrenament
are avantajul de a interesa n efort ntreaga musculatur a
corpului, inclusiv musculatura membrelor superioare. n condiiile n
care rezistena la vslit nu este prea mare, efortul izometric este
neglijabil, aproape ntreg efortul prestat fiind de tip izotonic (cel de
care avem nevoie!).
Figura 15
96
Deoarece frecvena cardiac este greu de supravegheat, iar monitorizarea

EKG e imposibil, introducerea acestui tip de antrenament
se face mai trziu dup 1-2 sptmni de la introducerea fazei a II-a.
Se include, de regul, o perioad de 4 minute de antrenament cu
acest aparat, restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort.
Importana acestui aparat crete spre sfritul fazei a II-a sau n faza
a III-a, atunci cnd bolnavul continu s presteze efort, n cadru
instituionalizat sau n cadrul unui club al coronarienilor (este bine i
dac bolnavul poate s-i achiziioneze aparatul acas).
4.1.3.3. Covorul rulant
Reprezint nu numai un mijloc de testare de efort, ci i un bun
mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabil.
Figura 16
97
Principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul c nu

necesit nicio pregtire special, indiferent de vrsta i de pregtirea fizic
anterioar. Are i avantajul antrenrii n efortul fizic a majoritii grupelor
musculare (mai puin a membrelor superioare). Intensitatea efortului
este reglat n funcie de viteza de mers i de nclinarea covorului
rulant, astfel nct, ca i n cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi
crescut progresiv i n trepte mici. Marele avantaj al covorului rulant
este c el creeaz condiii similare cu cele ale bolna-vului care umbl
nesupravegheat, n afara instituiei de recuperare i poate astfel
contribui la stabilirea parametrilor de antrenament prin mers, n afara
zilelor sau n afara perioadelor n care bolnavul poate s presteze
antrenament n cadrul instituionalizat.
Figura 17
n cursul unei edine de antrenament se folosesc, de regul, una

sau dou perioade a cte 4 minute de efort prestat pe covorul rulant.
Ca un echivalent al covorului rulant, reamintim mersul, ca form
de antrenament, cu vitez i pe distane progresiv crescnde. Poate
fi utilizat n zilele n care bolnavul nu particip la antrenament
98
instituionalizat. Mersul poate fi programatic, n sensul c bolnavul

merge special pentru a se antrena sau poate constitui o alternativ de
utilizat n cursul activitilor zilnice prestate de bolnavi. Pentru
bolnavii care, din diverse motive, nu pot desfura antrenamentul fizic
ntr-o instituie, mersul constituie, alturi de exerciiile fizice,
un foarte bun mijloc de efort. Importana lui a crescut, dei, i
n cursul mersului, chiar n pas alert, frecvena cardiac nu atinge
dect ntre 60-70% din frecvena maximal realizat la testul de efort,
odat cu demonstrarea c o frecven de 80% din frecvena maximal,
atins la testul de efort, nu este absolut necesar pentru obinerea
efectului de antrenament.
4.1.3.4. Cicloergometrul de brae
Cicloergometrul de brae poate fi construit special n acest scop
sau poate fi adaptat dintr-un cicloergometru pentru membrele
inferioare. Principiile de funcionare i de antrenament sunt aceleai
cu ale cicloergometrului pentru membrele inferioare. Trebuie inut
cont de faptul c, pentru fiecare nivel de efort, frecvena cardiac va fi
mai ridicat dect n cazul efortului depus cu membrele inferioare. De
aceea, antrenamentul se va desfaura la un wattaj redus fa de cicloergometrul
clasic. Se va avea n vedere obinerea aceleiai frecvene
cardiace int (de antrenament), stabilit n urma testului de efort
maximal limitat de simptome. Se utilizeaz pentru realizarea unui
antrenament complet, dar devine indispensabil pentru subiecii la care,
n cursul activitii profesionale, domin efortul cu membrele superioare.
n cursul unei edinte de antrenament se va efectua o singur
perioad de 4 minute de efort cu membrele superioare, n rest folosinduse celelalte mijloace de antrenament anterior expuse.
4.1.3.5. Exerciiile de gimnastic
Sunt de mult folosite n faza I a reabilitrii ca i n faza a II-a, n
perioada de nclzire i de rcire. Exerciiile fizice pot fi folo-site
i pentru antrenamentul propriu-zis, dei frecvena cardiac n cursul
acestora nu depete, de regul, 120/min. (corespunznd la 60% din
frecvena cardiac maximal teoretic) dar totui se obine efectul de
antrenament mai ales la indivizii peste 50 ani.
n acest caz, exerciiile sunt de durat mai lung i mai puin
viguroase.
99
Figura 18
Clasificarea tipurilor de exerciii de gimnastic:

exerciii de respiraie;
exerciii pentru fora i rezistena muscular;
exerciii pentru dezvoltarea mobilitii articulare i a supleei
musculare;
exerciii de relaxare;
exerciii de izometrice.
Figura 19
100
4.1.3.6. Mersul rapid i joggingul

Sunt utile n creterea capacitii de efort a bolnavilor. Mersul
rapid i joggingul sunt folosite numai n faza a III-a a recuperrii
deoarece solicitarea aparatului cardiovascular este relativ mare i posibilitile
de supraveghere a bolnavului n timpul acestora sunt reduse.
Totui, n cazul antrenamentului desfurat n centre de recuperare,
exist posibilitatea aplicrii acestui tip de antrenament i n faza a II-a
a recuperrii, spre sfritul acesteia. n cursul alergrii este urmrit
frecvena cardiac, bolnavul autocontrolndu-se pentru a nu depi
frecvena de antrenament sau se utilizeaz controlul la distan
telemetrie. Mersul rapid i joggingul sunt mai puin indicate la subiecii n
vrst, deoarece pot precipita crize de dispnee, solicit intens musculatura
i sunt dificil de completat pentru bolnavii cu probleme osteomusculare,
aa cum este frecvent cazul subiecilor vrstnici.
Figura 20
4.1.3.7. Efortul fizic efectuat n ap i notul

notul necesit, ndeosebi la persoanele neexperimentate, un
mare consum de energie, care depete 7 METs. De asemenea, se
nregistreaz, frecvene cardiace apropiat maximale sau care depesc
semnificativ frecvena int de antrenament. n schimb, efectuarea
unor exerciii simple n ap sau mersul prin ap pot avea avantaje
asupra altor exerciii fizice, deoarece, n cursul acestora, este favorizat
ntoarcerea venoas, iar consumul de energie nu depete pe
101
cel permis bolnavilor coronarieni. n plus, pentru bolnavii cu probleme

osteomusculare, deplasarea prin ap este mult mai facil fa de
celelalte tipuri de efort utilizate.
Cum s urmrim frecvena cardiac a pacientului aflat n ap?
Tot prin metode telemetrice.
4.1.3.8. Sritul corzii
Este un alt tip de antrenament utilizat de bolnavii coronarieni.
Consumul de energie este mare, depind de regul 7-8 METs, astfel nct
se indic doar bolnavilor care au parcurs cu succes faza a II-a a recuperrii,

spre sfritul acesteia, sau, mai des, n faza a III-a a reabilitrii.
4.1.3.9. Efortul izometric
Este ultimul dintre tipurile de efort utilizate n antrenamentul
fizic i este relativ recent introdus n programele de reabilitare. Efortul
izometric se realizeaz n principal, i cvasiexclusiv, prin ridicarea de
greuti sau exerciii fizice efectuate cu greuti. Greutile vor fi
iniial de 1-2 kg, iar, ulterior, de 3-4 kg. Utilizarea lor este nepericuloas,
mai ales dac se aplic n a doua parte a fazei a II-a a
recuperrii postinfarct miocardic. Frecvena cardiac nu crete excesiv
n cursul folosirii greutilor, iar pragul ischemic nu este de regul
atins, deoa-rece, prin creterea rezistenelor periferice, crete i debitul
coronarian, secundar creterii presiunii intraaortice.
Figura 21
102
n general, n activitatea de recuperare, cnd sunt disponibile

mai multe posibiliti, antrenamentul se desfoar astfel:
6 perioade de antrenament de cte 4 minute fiecare, n total
24 minute
ntre ele cte 2 minute pauz: 5 x 2 = 10 minute.
Exemplu:
un covor rulant;
un cicloergometru;
un aparat de vslit;
un cicloergometru de brae;
un covor rulant;
un cicloergometru.
O variant de efort izometric combinat cu efort izotonic o reprezint
mersul purtnd greuti de 2-4 kg, n fiecare dintre mini. n
acest caz, purtarea de greuti antreneaz pe de o parte bolnavii pentru
efortul izometric ulterior, iar pe de alt parte, face ca frecvena cardiac
n timpul mersului s fie mai ridicat, astfel nct i un mers n pas
vioi sau rapid va permite atingerea frecvenei cardiace de antrenament.
Foarte important este metodologia dup care toate aceste mijloace
de antrenament fizic al bolnavului coronarian sunt aplicate n
cursul unei edine de antrenament.
Pentru centrele cu disponibiliti pentru antrenamentul n ap,
acesta va fi efectuat ntr-o sedin separat, ulterior antrenamentului
propriu-zis, care va fi, eventual, scurtat cu 10 min (2 perioade).
Mersul rapid, cu sau fr purtare de greuti, eventual joggingul,
va fi efectuat separat i suplimentar, ntr-o alt perioad a zilei. n
centrele de recuperare, efortul fizic prestat de bolnavi n fiecare zi este
de mai lung durat deoarece, pe lng antrenamentul propriu-zis, sub
formele artate anterior, se mai introduc zilnic nc dou antrenamente.

Primul dintre ele va consta doar din exerciii fizice, iar cellalt
din exerciii efectuate n ap sau, n exterior, sub forma mersului rapid
sau a joggingului. La sfritul fazei a-II-a a recuperrii pot fi introduse
jocuri recreative. Ca succesiune, jocurile se pot desfura imediat dup
antrenamentul propriu-zis, dup o mic pauz.
Aplicarea antrenamentului fr pauze poate fi fcut pentru
bolnavii care au o condiie fizic bun sau pentru aceia care, n urma
unei perioade de antrenament, i-au cstigat aceast condiie fizic
103
satisfctoare. Se practic ndeosebi antrenamentul cu cicloergonometrul,

pentru membrele inferioare sau antrenamentul prin mers pe
covorul rulant.
Totui, deoarece a merge 20-30 minute pe o biciclet ergometric
static sau pe un covor rulant este plictisitor, se indic i n
aceast situaie s se efectueze mcar dou tipuri de efort fizic, dintre
care unul s fie cicloergometrul de membre inferioare, iar al doilea
mersul pe covor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi
aparatul de vslit sau cicloergometrul de brae, perioadele de efort
depuse vor fi ntotdeauna de mai scurt durat.
Pentru centrele care au bazin, antrenamentul va fi scurtat cu 10
minute; ulterior, edina pentru antrenament se desfoar n ap.
mersul rapid + purtarea de greuti vor fi efectuate separat i
suplimentar ntr-o alt perioad a zilei;
la sfritul fazei a II-a se introduc jocuri recreative,
(dup 5 10 minute de la antrenamentul propriu-zis, n situaia
n care bolnavul vine special de acas pentru recuperare);
dac este internat jocurile recreative se desfoar ntr-o alt
sesiune dect antrenamentul propriu-zis; n acest caz se fac 5 minute
de revenire prin exerciii sau prin mers n jurul slii de sport.
4.1.3.10. Efortul fizic moderat
Este o modalitate recent recunoscut a antrenamentului bolnavilor
cu infarctul miocardic acut n faza a II-a de recuperare.
Chiar bolnavii neatrenai, care depun la domiciliu o activitate
fizic moderat, prezint la 3-11 sptmni dup infarctul miocardic
acut o cretere a capacitii de efort cu 23 MET fa de TE preexternare.
Antrenamentul prin mers i exrciii fizice crete capacitatea
efortului cu 3-4 METs (mers lejer cu 3 4 km/or).
Beneficiul este mai mare la mersul n pas vioi cu 6 8 km/h; n
acest caz, frecvena cardiac este 70% din frecvena cardiac maxim.
i bolnavii care nu pot participa la un program instituit prin
spitalizare sau ambulator pot beneficia de antrenamentul cu efort fizic
moderat bolnavii cu IVS, cu tulburri de ritm cardiac, bolnavii fr
posibiliti economice deosebite.

Factorii de risc ai bolii coronariene sunt influenai i de
efortul moderat, dar i prin antrenament intens recuperarea e mai
rapid ca i rentoarcerea la activitatea profesional.
104
Concluzia efortul intens i moderat sunt dou metode complementare,

aplicate practic de mult vreme i recunoscute n ultimul
timp ca avnd valori apropiate.
4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a
1. Bolnavii vrstnici (peste 65 de ani)
recuperarea e special din trei motive:
capacitatea de efort e sczut din cauza bolii cardiace de fond;
boala coronarian este mai sever, infarctul miocardic acut are
mai frecvente complicaii;
efectele negative ale repausului sunt mai bine exprimate la
vrstnici.
1)Scderea capacitii de efort:
este fiziologic;
VO2 maxim scade cu 0,5 ml O2/kg;
din cauza scderii debitului cardiac i a scderii frecvenei
cardiace maximale scade contractilitatea miocardic, scade fora de
contracie a inimii datorit fibrozei miocardiace i crete rezistena
periferic i postsarcin.
2)Aceti bolnavi, de obicei, nu se afl la primul accident coronarian,
de aceea, fenomenele de insuficien ventricular stng (IVS)
sunt frecvente inclusiv edemul pulmonar acut.
tulburrile de ritm sunt frecvente;
blocurile (tulburri de conducere intracardiac);
ischemia miocardic restant e mai sever;
mortalitatea prin infarctul miocardic acut la peste 70 ani este
dubl fa de pacientul sub 60 ani.
3) Repausul prelungit la pat are consecine mai severe:
scade mai mult capacitatea de efort;
apare rapid demineralizarea osoas;
scderea mobilitii articulare e mai accentuat;
crete riscul complicaiilor;
constipaia este constant ntlnit;
depresia e mai sever.
105
Aspectul recuperrii postinfarct miocardic acut apare astfel

contradictoriu:
riscurile efortului sunt mai mari, putnd pune n pericol viaa
bolnavului;
vrstnicii necesit reabilitatea fizic mai mult dect bolnavii
tineri.
Cum se procedeaz practic?
recuperarea din faza I va cuprinde toate treptele, dar acestea

vor fi parcurse mai lent n 14 21 zile.
faza a II-a se bazeaz pe mers, care permite obinerea unui
efect de antrenament.
mersul pe covorul rulant cu controlul pulsului;
mers n pas de plimbare, supravegheat sau nu;
se pune accent pe exerciii fizice de flexibilitate;
perioadele de antrenamente vor fi mai scurte de numai
2-3 minute;
pauzele mai lungi de 3-4 minute;
nclzirea i revenirea vor fi mai lente 10-15 minute;
aceste recomandri permit antrenamentul fr apariia senzaiei
de oboseal i alte complicaii;
se evit la bolnavii cu tensiune arterial sczut, bradicardie,
ischemie cerebral la ncetarea efortului;
toat faza a II-a este mai lung dureaz 10-12 sptmni.
2. Ischemia miocardic restant
n aceast situaie, apar modificri ale segmentului ST pe EKG,
iar durerea anginoas poate aprea la niveluri sczute ale efortului.
cu pruden, se poate face recuperare fizic, dar frecvena
cardiac la antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena
corespunztoare pragului anginos (cu cel puin 10 bti/min).
3. Insuficiena ventricular stng
i n aceast situaie clinic recuperarea e util chiar dac
fracia de ejecie este sub 40% pentru c se poate folosi capacitatea
restant de efort;
antrenamentul trebuie s fie fcut obligatoriu sub monitorizarea
EKG;
efortul fizic trebuie s fie s fie moderat, nu intens;
durata de antrenament per total scade, pauzele sunt mai lungi;
106
frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie mai mic

dect frecvena cardiac la care apare dispneea.
4. Tulburrile de ritm cardiac (disritmiile cardiace)
de obicei, aceti bolnavi nu fac recuperare fizic;
pacienii cu extrasistole din clasele 4 5 Lown au contraindicaie
absolut de antrenament fizic;
sub monitorizare EKG pot face efort moderat i, dac i la
monitorizarea Holter rezultatele au fost bune (nu s-au agravat
tulburrile de ritm), antrenamentul este permis;
pacienii vor primi obligatoriu medicaie antiaritmic, prescris
de ctre cardiolog;
unii au pacemaker (un device intracardiac care stimuleaz
artificial inima).
5. Recuperarea la diabetici
exist la ora actual o frecven foarte mare a acestei afeciuni:
2,54% din populaia general a rilor dezvoltate;
diabetul zaharat are complicaii redutabile;

asociaia cea mai frecvent a diabetului zaharat tip II se face cu
hipertensiunea arterial, arteroscleroza (ASC) dislipidemie, obezitate;
apariia diabetului duce la apariia manifestrilor ASC cu cel
puin 10 12 ani nainte;
diabetul zaharat duce la scderea speranei de via;
diabetul zaharat tip I (insulinodependent sau insulinonece-sitant)
cu debut n copilrie scade cu 50 pn la 60% durata medie a vieii;
n diabetul zaharat tip II supravieuirea medie este la aproximativ
75% din durata medie a vieii.
complicaiile diabetului zaharat sunt frecvente:
macroangiopatia cerebral, coronar a membrelor inferioare;
microangiopatia retinian, renal;
la diabetici cardiopatia ischemic nedureroas este prezent
dup 10 ani de evoluie a diabetului zaharat insuliononecesitant (tip I);
infarctul miocard acut, aprut la bolnavii nediabetici este
adesea nedureros i apare de dou ori mai frecvent la pacienii cu
diabet zaharat;
complicaiile postinfarct sunt mai frecvente: disfuncia de
pomp a ventricului stng, ocul cardiogen;
107
insuficiena cardiac congestiv este mai frecvent la diabetul

zaharat de 3, 4 ori (studiul Framingham) datorit cardiomiopatiei
diabetice;
n diabet apare neuropatia vegetativ a cordului cu tahicardie,
hipertensiune arterial.
Efortul fizic progresiv (dozat ca intensitate i frecven) face
parte integrant din tratamentul diabetului zaharat, avnd un efect benefic
asupra evoluiei acestuia ca i asupra complicaiilor ce pot aprea.
Contraindicaiile antrenamentului fizic sunt:
valoarea glicemiei peste 200 300 mg%;
retinopatia avansat care ar putea favoriza dezlipirea de retin;
nefropatia diabetic;
hipertensiunea cu valoare diastolic peste 120130 mmHg.
Efortul fizic este util pentru profilaxia primar a cardiopatiei
ischemice cronice i a cardiopatiei diabetice n diabetus melitus.
pentru diabetul zaharat tip I, efectul hipoglicemiant al efortului
fizic va fi mai mare dac va fi fcut la 3 4 ore de la injectarea
insulinei cristalinei i la 8 12 ore de la injectarea insulinei semilente.
Practic, cum se procedeaz cu un bolnav cu diabet zaharat
care a fcut infarct miocardic?
se face un test de efort (la cicloergometru sau covor rulant),
pentru a stabili gradul de afectare cardiac;
efortul la antrenamentul fizic trebuie s fie progresiv se
ncepe cu 10 minute i se crete lent, pn la 30 40 minute, n timp
de 8 12 sptmni;
dac se administreaz insulina n coaps i apoi se face un
efort fizic ce mobilizeaz membrele inferioare, se poate produce o

reabsorbie prea accelerat a acesteia; de aceea este indicat s se
administreze insulina subcutan, la nivelul abdomenului;
faza de nclzire e obligatorie;
faza de efort este constituit din mersul n ritm rapid, ciclism,
not;
la o or i jumtate dup mas i dup administrarea insulinei
se administreaz o mic gustare cu 20 minute nainte de efort pentru a
preveni hipoglicemia;
este absolut necesar controlul glicemiei cu glucometrul
(afieaz rezultatul glicemiei dintr-o pictur de snge n 120 secunde);
108
n plus, trebuie mare atenie la ngrijirea picioarelor, datorit

complicaiei frecvente a diabetului zaharat care este piciorul diabetic;
se face recomandarea special ca pacientul s aib la el zahr!
(coma hipoglicemic poate fi precipitat de efortul fizic).
Manifestrile hipoglicemiei:
transpiraii excesive;
foame;
oboseal;
iritabilitate;
tremurturi;
cefalee, palpitaii;
tulburri de vedere;
convulsii, incontien.
Schema de antrenament
nclzirea s dureze 2 pn la 10 minute;
intensitatea efortului trebuie s s fie la nivelul de 50 60% din
valoarea efortului fizic maximal la cicloergometru (ghidat de puls);
dup terminarea efortului se scade progresiv intensitatea
acestuia timp de 10 minute, pentru a facilita o recuperare treptat;
antrenamentul se efectueaz zilnic timp de 20 40 minute, de
5 6 ori/sptmn;
este bine ca edina de antrenament fizic s se desfoare la
aceeai or, pentru a crea un nou nivel al reglrii vasomotorii i
metabolice;
rezultatele se obin n 16 21 sptmni de antrenament.
Antrenamentul fizic, n general:
nu se face pe durata afeciunilor acute de alt natur dect
cardiac chiar dac e vorba despre simple viroze respiratorii sau
afeciuni severe ale unui alt organ;
cnd afeciunea s-a rezolvat, antrenamentul va fi reluat de la
un nivel al efortului mai redus dect cel notat n timpul ntreruperii
antrenamentului;
n cazul edinelor de antrenament n aer liber trebuie s
in cont de factorii climatici cnd temperatura este sub 0 0C sau
cnd este vnt nu se fac antrenamente;
109
cnd temperatura aerului este peste 240C, crete frecvena

cardiac n mod fiziologic i de aceea se impune scderea intensitii
antrenamentului; pacientul trebuie s poarte un echipament care s
permit evaporarea transpiraiei i este util suplimentarea aportului
de lichide;
naintea antrenamentului nu se consum coca-cola, cafea,
alcool;
la sfritul antrenamentului nu se fac duuri sau bi fierbini,
ci un du cldu, dar nu imediat dup oprirea antrenamentului, ci la 15
30 minute;
unii pacieni sunt prea curajoi, iar alii care nu se pot prezenta
regulat la antrenament ncearc s recupereze dar acest lucru nu
este indicat, pentru c efortul excesiv poate fi negativ, iar pierderea
efectului de antrenament se poate produce datorit ntreruperii;
intensitatea efortului se menine aceeai pe parcursul a 23
edine; ulterior, creterea efortului se va face n trepte mici, n funcie
de simptome i semne: frecvena cardiac, scala de autoperce-pere a
efortului.
De aceea sunt foarte utile aparatele gen covor rulant i cicloergometru,
pentru c se poate crete efortul n trepte mici de 5-10-15.W.
n faza a II -a a recuperrii, dac totul a decurs fr evenimente,
nu mai este necesar o nou testare de efort.
la sfritul fazei se face testul maximal limitat de simptome:
n funcie de rezultatele obinute se stabilete capacittea de
efort a bolnavului, se face inclusiv expertizarea capacitii de munc.
pentru acei bolnavi care fac recuperare la domiciliu este
important s se prezinte o dat pe lun ntr-un centru de recuperare,
pentru cel puin o edin.
este util i obligatorie testarea de efort periodic.
Aderena la tratament este foarte sczut i n rile dezvoltate
cu mari posibiliti de recuperare instituionalizat.
statisticile arat valori ntre 27 86%.
n Romnia, procentul este cu mult mai mic, pentru c exist
puine centre de recuperare specializate;
aderena e bun la nceputul fazei a II-a i minim la nceputul
fazei a III-a.
110

Figura 22. Compliana la tratament a bolnavilor
n recuperarea cardiovascular
Aspecte importante n ceea ce privete compliana la tratament a
bolnavului:
echipa de recuperare antrenat sau nu, cu experien sau nu;
programul de antrenament regulat;
exerciiile s nu fie monotone, ci vesele i variate;
progresul s fie vizibil pentru bolnavi;
TE pe parcursul antrenamentului s dovedeasc bolnavului c
i-a crescut capacitatea de efort i c antrenamentul este eficient;
Antrenamentul se recomand s fie de grup, mai ales la
infarctul miocardic acut necomplicat, ntruct creeaz competiie
stimula-tiv, camaraderie de grup, se desfoar ntr-un ritm mai alert,
iar exerciiile sunt mai puin plictisitoare.
4.1.5. Criteriile de terminare a fazei a II-a a recuperrii
1. Nivelul absolut al capacitii de efort obinut n perioada
recuperrii se obine atunci cnd pacientul este capabil s depun un
efort de 7METs faza poate fi considerat ncheiat, iar bolnavul
necesit doar un antrenament fizic de meninere a capacitii de efort.
2. Nivelul activitii fizice pe care bolnavul urmeaz s o
desfoare n activitatea cotidian.
- urmeaz s mearg la slujb sau s se pensioneze?
(e o mare diferen!)
- recuperarea poate dura mai puin la bolnavii cu profesiuni sedentare,
dar dureaz 8 12 sptmni la bolnavii cu munc fizic grea.
3. Diferena deficitul aerobic funcional deficitul aerobic
miocardic
- se urmrete ca aceast diferen s fie ct mai mic deficitul
aerobic funcional e ntotdeauna mai mare dect deficitul aerobic
miocardic;
111
- cnd deficitul aerobic funcional = deficitul aerobic miocardic

faza e considerat terminat;
- deficitul aerobic funcional se determin printr-un test de efort
maximal, limitat de simptome!
- cnd deficitul aerobic miocardic nu poate fi influenat, se
trimite pacientul la revascularizare miocardic;
- capacitatea de efort n faza a II-a a recuperrii poate fi crescut
cu 20 30% (limite maxime: 10 40%), dar depinde de nivelul
activitii fizice anterioare (ct de sedentar a fost pacientul nainte de
declanarea evenimentului coronarian acut);
- suferina ischemic miocardic, inclusiv tulburrile de contractilitate
i tulburrile de ritm cardiac scad capacitatea de efort cu att mai
mult cu ct sunt mai severe:
- la pacientul cu insuficien ventricular stng patent creterea
capacitii de efort e posibil cu aproximativ 10%.
- la vrsta de peste 60 ani capacitatea de efort crete cu
aproximativ 10%.
- beneficiul creterii capacitii de efort: crete calitatea vieii,
beneficiu psihologice:
posibilitatea de reintegrare n viaa social i profesional;

dispariia fricii bolnavului, dar i a anturajului, c efortul fizic
poate fi duntor sau chiar fatal i c n orice moment al desfurrii
vieii zilnice poate fi supus unui accident coronarian fatal; de fapt,
acesta este cel mai important rezultat al antrenamentului fizic.
4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere
Este faza de meninere a recuperrii fizice. Eventual, n aceast
faz se mai poate obine ameliorarea parametrilor funcionali cardiaci
obinui n faza a II-a. n paralel, pacientul urmeaz terapie medicamentoas
cronic i face profilaxia secundar a cardiopatiei ischemice
cronice, cu scopul de a ncetini progresiunea aterosclerozei.
Faza a III-a urmeaz imediat fazei a II-a i ncepe la 8-12
sptmni de la debutul infarctului miocardic acut.
Este un moment n care capacitatea de efort a atins 7 METs, iar
consumul energetic este suficient de mare pentru a asigura bolnavului
o via activ.
112
Pacientul se poate reintegra profesional acum (numai cei care au

atins 7 METs).
Exist pacieni la care capacitatea de efort nu poate fi crescut la
7 MET, din cauze obiective:
insuficien ventricular stng;
anevrism ventricular;
fenomene de insuficien cardiac congestiv.
La aceti pacieni creterea capacitii de efort se face lent i
progresiv n 6-12 luni.
Pacienii care nu au fcut nicio recuperare instituionalizat au
deficitul aerobic funcional (DAF) sever alterat, ca urmare a sedentarismului
i a lipsei de antrenament.
Recomadri practice:
- pentru nc 4-6 sptmni se practic recuperea din faza a II-a
(chiar dac au fost depite cele 8 12 sptmni).
- recuperarea se desfoar n centre de recuperare, la un nivel
de 2-3 edine/sptmn sau la domiciliu, unde efortul va fi nestandardizat
i nesupravegheat;
- cu ct se avanseaz n faza a III-a, cu att efortul fizic se aproprie
tot mai mult de viaa omului sntos.
antrenamentul trebuie s se desfoare minim de dou, chiar
de trei ori pe sptmn;
durata edinei de antrenament este de o or i, cu jocurile
recreative de la sfritul edinei, se ajunge la 1,5 2 ore;
n perioada de nclzire se fac exerciii de gimnastic, cicloergometru
de nclzire, iar frecvena cardiac trebuie s fie de 100 110
bti/minut;
- antrenamentul propriu-zis se face la fel cu cel din faza a II-a;
- la terminarea antrenamentului se acord 5 minute de revenire
i 5-10 minute de odihn;
- pacientul trebuie s fac gimnastic zilnic, timp de 1015 minute,
ca s contribuie la efectul de antrenament;
- pacientul trebuie s mearg la slujb i s vin pe jos sau cu

bicicleta, iar dac starea atmosferei permite, s parcurg zilnic
6 -7 km cu bicicleta sau 5-6 km pe jos sau mcar s parcheze maina
la o distan de civa km de locul de interes, distan pe care trebuie
s o parcurg pe jos;
113
- o alt variant dup mas, este plimbarea ntr-un ritm de 56

km/or pentru meninerea efectului de antrenament;
- faza a III-a de recuperare postinfarct miocardic acut se prelungete
pe perioad nedefinit, practic, toat viaa!
- sporturile de agrement sunt indicate, fr atitudini excesive ns!
nataia;
ciclismul;
patinajul;
schiul nordic;
mersul antrenamentul cel mai ieftin i accesibil;
vslit.
Sporturi contraindicate:
alpinism;
atletism;
pilotaj;
baschet;
fotbal;
judo are contracii izometrice!
srituri;
rugby;
yahting.
Sporturi indiferente:
ski alpin;
tenis de cmp, tir sportiv;
tenis de mas;
volei.
Aderena la tratament n faza a III-a atinge procentul de 50%;
supravegherea bolnavului este n continuare necesar aceast supraveghere
nseamn refacerea TE maximal limitat de simptome pentru
infarctul miocardic acut, la intervale de 3 luni.
114
5. RECUPERAREA POSTREVASCULARIZARE
MIOCARDIC
Revascularizarea miocardic include tehnici chirurgicale ce permit
o cretere substanial, de durat, a debitului coronarian i a VO2
(consumului de oxigen).
Sunt tehnici extrem de actuale, care au schimbat concepia de
tratament n cardiopatia ischemic i au mutat tratamentul de la
tableta clasic de Nitroglicerin la chirurgia pe cord.
Nu de puine ori, tehnicile de revascularizare (n special PTCA
percutaneous coronarian angioplasty) reprezint prima metod de

tratament n infarctul miocardic acut (terapie per primam)
n bypassul aortocoronarian
crete fluxul sanguin coronarian;
DAM (deficitul aerob miocardic) scade, iar capacitatea de
efort crete cu cel puin 25 75 W;
n angioplastia transluminal percutan (PTCA) i tehnici
intervenioniste similare (laser etc.).
DAM scade;
aceste tehnici au nlocuit n bun parte bypassul, pentru c au
un cost mai redus i, n plus, au avantajul c se pot repeta n timp.
n recuperarea bolnavilor dup revascularizare miocardic se
urmrete asigurarea unei capaciti de efort maxime n raport cu
posibilitile oferite de boala coronarian.
Obiectivul poate fi atins, pe lng tratamentul medicamentos,
intervenional i chirurgical, prin kinetoterapie.
Intensitatea antrenamentului fizic la care vor fi supui bolnavii
cu revascularizare miocardic i rezultatele acestuia depind de:
tratamentul medicamentos i chirurgical;
metodologia i intensitatea antrenamentului fizic;
severitatea bolii coronariene, importante fiind cele 3 mari
consecine fiziopatologice care deriv din ischemia coronarian:
scderea performanei ventriculului stng;
ischemia miocardic restant;
disritmiile secundare.
115
factorii iatrogeni respectiv medicaia aplicat bolnavilor

(spre exemplu, administrarea de betablocante n doze mari) pot reduce
semnificativ efectul antrenamentului fizic de cretere a capacitii de
efort;
administrarea medicamentelor din clasa blocantelor de calciu
(de tipul nifedipinei) sau tranchilizantelor limiteaz, de asemenea
capacitatea de efort a bolnavului.
5.1. Recuperarea postbypass aortocoronarian
La unele categorii de bolnavii, revascularizarea chirurgical a
miocardului constituie unica posibilitate de tratament ce le ofer ansa
potenial de prelungire a vieii i reintegrarea util n mediul social.
n aprecierea indicaiei operatorii, se iau n considerare datele
clinice (simptome, date fizice) i cele anatomofuncionale miocardocoronariene
obiectivate prin investigatii specifice (ECG n repaus i
n efort, cineangiocoronarografia selectiv, ventriculografia stng,
aprecierea cineticii parietale ventriculare cu Tc99, evaluarea perfuziei
miocardice n repaus i efort cu TI201), precum i ali factori ca: vrsta,
ocupaia, bolile asociate.
Protecia medicamentoas a miocardului ischemic, corect aplicat,
dei este benefic, nu soluioneaz dect o parte dintre bolnavii
coronarieni.
n formele refractare la tratamentul medical sau farmacologic,
sau cnd acestea devin insuficiente, se ncearc ndeprtarea obstacolului

prin tehnici chirurgicale, ca endartectomia transluminal i, mai
ales, revascularizarea miocardic prin bypass aortocoronarian, care se
impune adesea cu caracter de urgen.
Se consider api pentru pontajul aortocoronarian bolnavii care
prezint obstrucia proximal a coroanei anterioare descendente sau cu
obstrucie a coroanarei drepte.
Procedeele pot fi unice, duble, triple, cuadruple, pot fi executate
o dat sau, mai rar, iterativ. Revascularizarea miocardic prin bypass
chirurgical aortocoronarian se poate asocia cu o plexectomie.
Tratamentul medicamentos se va continua i dup efectuarea
interveniei chirurgicale.
116
Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii majore:

angina instabil invalidant care nu se stabilizeaz cu tratamentul
medical;
angina instabil cu tulburri hemodinamice grave, n care
pericolul infarctului este iminent;
infarctul miocardic acut cu tulburari hemodinamice grave;
cardiopatia ischemic cu aritmii intratabile i amenintoare;
angina postinfarct miocardic, intratabil medical.
Revascularizarea chirurgical este justificat n cazurile n care
leziunea stenotic reduce lumenul vasului cu mai mult de 7075 %,
este localizat n poriunea proximal sau medie a uneia sau mai
multor ramuri coronare i la care PTCA (dac a fost efectuat) nu a
ameliorat sensibil suferina miocardic.
La bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat, cu leziuni
stenotice care necesit un bypass aortocoronarian multiplu, actul
chirurgical poate avea efecte benefice imediate, salutare, dar el nu
poate opri i nici preveni progresiunea procesului ateromatos.
Se consider c starea funcional miocardic este ameliorat la
coronarienii operai, n raport cu cei tratai medical i c beneficiul se
menine 5 ani.
De asemenea, crete capacitatea de efort, evaluat prin testele de
efort, n raport cu cei neoperai.
Se apreciaz c pontajul aortocoronarian determin o reducere
substanial a crizelor de angin pectoral, permind deseori rentoarcerea
la o via normal, ca rezultat al revascularizrii directe a miocardului.
Chirurgia de bypass coronarian a influenat supravieuirea la
grupul de bolnavi cu o arter coronar sau cu trei vase coronare afectate.
Pacienii care se interneaz ntr-un serviciu de chirurgie cardiovascular,
pentru a fi supui interveniei de bypass aortocoronarian
cunosc puine lucruri despre ce se va ntmpla postoperator.
Toate informaiile i grijile se ndreapt strict ctre intervenia
chirurgical.
De aceea, kinetoterapeutul trebuie s aib rbdare i pasiune
pentru profesia sa, prelund sarcina de a coopera cu pacientul su pre
i postoperator i explicndu-i c aceast intervenie i va reda o via
i o capacitate de efort normale (mai ales dac va face recuperare).
117
Preoperator, pacientului i se vor explica, corespunztor nivelului

su educaional, principiile fundamentale ale kinetoterapiei.
Modul de respiraie:
i se va demonstra pacientului cum trebuie s respire: amplu i lent;
inspirul s fie ct mai profund posibil, pentru a preveni
microtelectaziile pulmonare ce pot aprea postoperator;
expirul s fie profund i lent, pentru a mobiliza secreiile din
arborele bronic.
Exerciiile fizice
sunt suficiente exerciiile foarte simple, practicabile i la domiciliu,
cu 4-5 zile nainte de internare;
durata: cteva minute;
sunt exerciii de respiraie i de mobilizare uoar a toracelui i
a membrelor superioare cte 5-6 minute, de 5-6 ori/zi;
cel mai mult, de aceste exerciii beneficiaz vrstnicii i bolnavii
pulmonari cronici (care se adreseaz tot mai frecvent chirurgului).
Postoperator
Bolnavul este la terapie intensiv
n primele 24 ore este asistat respirator prin tub endotraheal,
deoarece:
exist depresie important a centrilor respiratori prin analgezie
profund:
exist perturbarea termoreglrii prin hipotermia indus de circulaia
extracorporeal;
se produce creterea travaliului cardiac, pentru c cererea de
O2 este dublat sau chiar triplat;
exist instabilitate hemodinamic i se pot produce cu uurin:
tahiaritmie;
puseu hipertensiv;
sngerare;
tamponad cardiac;
sindrom de debit sczut cardiac.
Toate aceste circumstane clinice duc la hipoxie (la scderea presiunii
pariale a a O2 n snge).
Kinetoterapia n aceast faz ajut la o trecere mai rapid ctre
ventilaia spontan. Zilnic, de mai multe ori pe zi, n funcie de starea
clinic a pacientului, se practic:
respiraie ampl i profund;
mobilizare sistematic a membrelor inferioare i superioare.
118
Dup 2-3 zile, pacientul prsete terapia intensiv i trece n

salon.
Trebuie s se in cont de anumite particulariti:
scderea volumelor pulmonare este maxim n a 2-a zi postoperator;
se produc frecvent;
atelectazii laminare;
epanamente pleurale;
paralizia diafragmului;
pot aprea sindroame postpericardotomie, tulburri de ritm
cardiac, date de obicei de pierderi sanguine importante perioperator.
Ce se poate face?
mobilizarea membrelor inferioare n poziie eznd n fotoliu;
din a 2-a sau a 3-a zi postoperator, pacienii pot ncepe s
mearg prin salon.
Din ziua a 7-a poate ncepe programul de antrenament precoce.
Criterii de admitere:
absena complicaiilor: infarct, pericardit, tulburri ventilatorii;
TA sistolic > 90 mmHg;
frecvena cardiac de repaus < 100 b/minut;
fracia de ejecie a VS peste 40%;
Hb > 10g/100ml;
absena tulburrilor neurologice;
absena tulburrilor locomotorii.
Cum se face antrenamentul precoce:
cu cicloergometrul: 15-60 W, timp de 10-20 minute;
Durata i ncrcarea vor fi n funcie de tolerana subiectiv a
pacientului i vor fi crescute zilnic, cu urmtoarele condiii:
frecvena cardiac s nu fie mai mare de 20 bti/minut fa
de cea de repaus;
tensiunea arterial sistolic s fie sub 180 mmHg).
La sfritul internrii se realizeaz un test de efort limitat de
simptome, util pentru cunoaterea capacitii funcionale i a nivelului
de activitate fizic permis n continuare.
TE nu trebuie s depeasc 20 minute;
119
dac se realizeaz un VO2 de 1200 ml/minut (valoarea medie

atins de cea mai mare parte a pacienilor) se vor putea permite:
mers pe teren plat 5-6 km/h;
activitate casnic curent;
activiti uoare de grdinrit.
nu trebuie uitat c stresul psihic crete consumul de O2
(de exemplu conducerea mainii necesit un consum de O2
de 400 ml/minut;
Enervarea crete TA sistolic;
Efortul izometric crete frecvena cardiac + TA sistolic);
Activitatea sexual este permis (consum O2 mediu
950 ml/minut), dar cu un partener cunoscut i cu un rol pasiv (cel
puin n prima lun postoperator).
Pacienii care nu s-au ncadrat n condiiile anterioare i nu au
fcut TE precoce vor fi evaluai dup 1 lun (ntre timp, au fcut exerciii
de respiraie mers pe jos, innd cont de indicaia kinetoterapeutului
de a nu depi frecvena cardiac de efort cu mai mult de
20 bti/minut peste frecvena cardiac de repaus).
5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii

n bypassul aortocoronarian
Postoperator:
ziua 1 pacientul este intubat orotraheal apoi detubat;
se mobilizeaz membrele inferioare i superioare i centura
scapular;
ziua 2 kinetoterapie respiratorie;
pacientul este inut eznd la marginea patului sau eznd n
fotoliu;
i se permite mersul prin camer;
ziua 3 pacientul va fi nsoit la mersul pe culoar;
ziua 4 mers pe culoar, nensoit;
ziua 5 nceperea micrilor de gimnastic;
ziua 6 urcarea unui palier cu trepte;
antrenament pe biciclet;
ziua 7 urcarea unui etaj;
ziua 8-10 se efectueaz un test de efort precoce (dac sunt
ntrunite condiiile);
ziua 12-14 se face pregtirea pentru externare.
120
Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie

de starea pacientului.
A nu se uita preceptul cel mai important al medicinei: primum non
nocere. A nu se uita nici necesitatea extrem a individualizrii fiecrui caz!
5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator
al coronarianului revascularizat la externare
1. Funcia respiratorie
Spirograma efectuat nainte de operaie i la o sptmn dup
operaie pune n eviden o evoluie restrictiv a volumelor pulmonare
i o scdere a capacitii de transfer a monoxidului de carbon.
De ce se ntmpl acest lucru?
Datorit:
durerii toracice de dup tierea sternului (sternotomie);
oboselii generale;
scderii forei musculatorii inspiratorii;
prezenei atelectaziilor la baza plmnilor;
scderii hemoglobinei (anemie);
prezenei frecvente a lichidului pericardic sau pleural.
Testul de efort precoce
este indicat la toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii;
testul de efort se efectueaz cu cicloergometrul, la 1 h dup
micul dejun, fr a modifica tratamentul medicamentos zilnic;
se ncepe cu ncrcarea iniial a zero W, se crete cu 10W/minut
sau n trepte de 25 W/3 minute;

se monitorizeaz:
- frecvena cardiac;
- EKG (n 12 derivaii);
- tensiunea arterial;
- parametrii respiratori;
- parametrii metabolici;
Criteriile de oprire a efortului sunt:
- angina pectoral;
- dispneea sau disconfortul respirator;
- oboseala;
- durerile n gambe;
- rspunsul inadecvat la efort al TA.
121
Testul poate fi: limitat la simptome;

submaximal (atingerea unei frecvene cardiace
de 80% din frecvena cardiac maxim).
Rezultatele obinute la acest TE vor fi interpretate innd cont de:
1. decondiionarea fizic dat de evoluia BCI (bolii cardiace
ischemice)
aceast decondiionare este i mai crescut n perioada
postoperatorie imediat prin:
statul la pat;
perioada de catabolism intens;
scderea apetitului.
2. anemia consecutiv interveniei chirurgicale
3. motivaia pacientului coronarian, pentru care efortul pe
biciclet este sinonim cu angina pectoral, cu apariia simptomului
neplcut, numit dispnee i frica de apariie a unui IMA.
Nu sunt citate n literatur accidente majore n timpul testului de
efort precoce.
5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de revascularizare miocardic
prin bypass aortocoronarian
Pacienii cu BCI au capacitatea de efort sczut, datorit
sedentarismului vieii anterioare i a convingerilor c efortul fizic este
factor declanator al suferinelor lor.
Chiar unii medici recomand reducerea drastic a efortului
fizic, ceea ce nu este benefic pentru pacieni.
Testul de efort este efectuat la mai puin de o lun dup
intervenia chirurgical.
Este foarte important pentru admiterea pacientului n faza
a II-a de recuperare, dar i pentru redarea ncrederii pacientului n
forele proprii.
5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass aortocoronarian
Dup externarea din clinica de chirurgie cardiac pacientul trebuie
s fac o perioad de antrenament de 3-4 sptmni, care conine:
gimnastic respiratorie;
exerciii fizice uoare (iniial supervizate de kinetoterapeut);

plimbri scurte, de 10-20 minute, de 2-3 ori/zi.
122
n funcie de: starea subiectiv starea de oboseal;

respiraia i frecvena cardiac
se poate crete progresiv durata mersului la 30 minute.
n general, faza a II-a este constituit din 20 edine de antrenament
n 3 sptmni.
50% dintre pacieni necesit 10-20 edine suplimentare.
Primele edine sunt de tatonare i recomandarea este s nu se
depeasc 60-80% din nivelul efortului atins la testul de efort.
Prima edin se realizeaz sub monitorizarea EKG.
La urmtoarele edine este suficient monitorizarea frecvenei
cardiace
Controlul sistematic al TA este indicat n primele edine,
fiind facultativ la celelalte.
Pacientul va respecta indicaiile de cretere sau diminuare a
efortului, fiind instruit s-i urmreasc singur frecvena, simptomele:
- angor;
- dispnee;
- oboseal;
- durere n gamb;
- ameeal;
- disconfort precordial sau respirator;
- palpitaii.
Programul de antrenament propriu-zis cuprinde:
1. Cteva minute (5-10 minute) de nclzire i exerciii respiratorii.
2. Bicicleta ergonomic:
2 minute nclzire, cu ncrcare progresiv la 50-60%
din efortul maxim tolerat, determinat la TE (frecvena cardiac
atins);
4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat;
3 minute la 50-60% din efortul maxim tolerat;
5 minute recuperare la 30-60% din ncrcarea maxim.
3. Exerciii relaxare.
Durata medie a edinei de antrenament este de 45-60 minute.
123
5.1.5. Exemplu practic de program de recuperare

n faza a II-a postbypass aortocoronarian
Seznd pe scaun, cu un baston n mini, ridicarea bastonului
deasupra capului i inspiraie, revenire cu expiraie (20 ori).
Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir,
revenire cu expiraie; se execut alternativ pe ambele pri (20 ori).
Figura 23
Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir,

revenire cu expiraie; se execut alternativ pe ambele pri (20 ori).
Decubit dorsal, ridicarea membrelor superioare cu greuti
deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Stnd deprtat, aplecare lateral alternativ la glezn cu o
mn, cealalt fiind extins sus (20 ori).
Decubit dorsal, ridicarea alternativ a membrului inferior
extins, prinderea lui, cu minile i tragerea lui spre piept (20 ori).
Decubit ventral, extensii cu sprijin pe brae (20 ori).
Cicloergometru (4 min.) pauz (2 min.).
124
Covor rulant (4 min.) pauz (2 min.).

Aparat de vslit (4 min.) pauz (2 min.).
Cicloergometru de brae (4 min.) pauz (2 min.).
eznd pe scaun, ridicarea membrelor superioare deasupra
capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Figura 24
eznd pe scaun, cu minile pe old, aplecarea trunchiului n

fa, cu expir, ndreptarea trunchiului cu inspir (20 ori).
Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flectarea
coatelor, inspir, extinderea membrelor superioare cu expir (20 ori).
Decubit dorsal, membrele superioare extinse n faa pieptului,
n mini, innd greuti, lsarea greutilor lateral jos cu inspir,
revenire cu expir (20 ori).
Decubit dorsal, cu minile la ceaf ducerea unui genunchi
flectat la piept i rsucire pe partea opus, revenire (15 ori).
Fandare n fa cu o mn pe genunchi i extensia trunchiului
(20 ori).
Stnd cu spatele la spalier, extensia trunchiului (20 ori).
125
Ridicri pe vrfuri cu ntinderea membrelor superioare sus

alternativ (15 ori).
Figura 25
La sfritul fazei a II-a se efectueaz din nou TE (test de efort)

pentru a evalua beneficiul antrenamentului.
La domiciliu, bolnavul va continua exerciiile fizice i programul
de mers, dup urmtoarea schem:
Sptmna Distana
(km)
Durata
(minute)
Vitaza
(km/h)
1 1 20 3
2 1,5 30 3
3 2 40 3
4 2,5 50 4
5 3 55 4
6 3,5 55 4
7 4 60 4
8 4,5 60 4,5
9 5 60 5
10 5,5 60 5,5
126
5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian

Aceast faz cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop
meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza a II-a.
Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru
desfurarea unei viei normale din punct de vedere profesional,
dar i social.
Dup antrenamentul din faza a II-a nu mai este posibil creterea
capacitii de efort.
Cei care doresc creterea capacitii de efort trebuie s investeasc
mai mult timp i s efectueze exerciii de mai mare intensitate
pentru atingerea acestui scop.
Programele de antrenament sunt cu o mai mare autonomie, dar
trebuie s fie verificate periodic de ctre specialiti.
5.1.7. Exemplu practic de program de recuperare n faza a III-a
de recuperare postbypass aortocoronarian
Stnd deprtat, rotarea lateral a membrelor superioare (20 ori).
Decubit dorsal, cu un scule de nisip pe abdomen, se execut
inspir cu mpingerea abdomenului, expiraie cu coborrea i relaxarea
abdomenului (20 ori).
Figura 26
127
Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept cu apropierea

capului de genunchiul flectat cu expir, revenire cu inspir i extensia
genunchilor (20 ori).
Aparat de vslit (5-10 min.) pauz (2 min.).
Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.).
inerea unei greuti de 3-5 kg cu membrele superioare
ntinse la orizontal, n faa pieptului, 10-20 sec. (5 ori).
Stnd pe un picior, cu minile la ceaf, ridicarea genunchiului
extins, meninut 20 sec. (5 ori).
Decubit dorsal, sprijin pe coate i clcie, ridicarea bazinului
la maximum, meninerea poziiei 30 sec. (5 ori) pauza (2 min.).
Stnd, cu greutai n mini, membrele superioare pe lng
corp, flexia i extensia antebraului (15 ori).
Decubit dorsal, ducerea genunchilor la piept, cu expir, revenire
cu inspir (15 ori).
Decubit ventral, ridicarea unui membru inferior extins napoi
sus, cu inspir, revenire cu expir (15 ori).
Decubit dorsal, vrfurile picioarelor sub prima sipc de la spalier,
ridicarea trunchiului i aplecarea n fa, cu expir, revenire cu inspir
(15 ori) pauz (2 min.).

Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.).
Covor rulant (5-10 min.) pauza (2 min.).
Stnd deprtat, cu minile pe old, ducerea unui bra ntins
prin lateral spre napoi, cu inspiraie, revenirea braelor pe old, cu
expiraie. Se execut alternativ, pe ambele pri (20 ori).
Stnd deprtat, cu minile pe old, nclinare lateral a corpului,
cu inspiraie, revenire cu expiraie. Se execut alternativ pe ambele
pri (20 ori).
Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flectarea
coatelor, inspir, extinderea coatelor cu expiraie (20 ori).
Exerciii de relaxare: cscat, surs, streching, poziie de relaxare
stnd, seznd, rezemat.
Metoda Schultz:
Exerciii de pregtire (20 ori):
a) decubit dorsal, nchiderea i deschiderea pumnului; decubit
dorsal, nchiderea i deschiderea pumnului, ca i cum s-ar strnge o
minge de tenis;
b) decubit dorsal, ridicarea palmei n sus, revenire; decubit dorsal,
ridicarea palmei n sus, ca i cum ar exista o greutate pe dosul palmei.
128
c) decubt dorsal, ridicarea degetelor n sus; decubit dorsal, ridicarea

degetelor n sus, ca i cum ar avea o greutate (se imagineaz
micarea fr a se efectua).
Figura 27
Exerciiile propriu-zise (20 ori): exerciiul cldurii, al greutii,

al frunii rcorite, al inimii, al respiraiei, al abdomenului.
Ar fi foarte utile i n Romnia cluburile pentru coronarieni.
Jocurile sportive sunt permise.
Jocurile sportive care trebuie evitate sunt:
- cele care presupun eforturi izometrice intense;
- cu ritm de joc foarte rapid;
- cele care nu permit o adaptare cardiorespiratorie: judo, lupte,
fotbal, baschet, rugby.
Mersul pe jos rmne recomandat zilnic, timp de 30-60 minute,
la viteza 5 km/h.
Este permis chiar i joggingul, dar progresiv i, iniial, alternat
cu perioade de mers.
Viteza de alergare trebuie s se fac n funcie de confortul
respiraiei (poate s susin o conversaie) i de frecvena cardiac.
Alte sporturi permise: ciclismul, nataia, ski fond.
129
5.2. Recuperarea postangioplastie transluminal coronarian

percutant (PTCA)
Este o metod intervenionist, i nu propriu-zis o operaie.
Tehnica operatorie const n introducerea prin vena safen a
unui cateter cu balona care destenozeaz coronarele i ulterior, implantarea
unui stent; dac acest lucru nu este posibil, pacienii sunt
trimii la bypass aortocoronarian, care reprezint o tehnic operatorie

mai laborioas.
PTCA este o metod terapeutic intermediar, ntre tratamentul
medicamentos i pontajul aortocoronarian; se adreseaz arterelor
coronare stenozate, atacnd direct leziunea ateromatoas.
Indicaia predilect o reprezint bolnavii cu stenoz coronarian
monotroncular, dar, treptat, s-au creat premisele extinderii la artere
cu leziuni mai complexe, distale, neregulate, calcificate i n cazurile
de stenoz bi i tritroncular.
Angioplastia coronarian, procedeu nechirurgical, dar considerat
invaziv, a devenit n prezent un mijloc util n mbuntirea
balanei dintre aportul i necesarul de oxigen, ceea ce completeaz tratamentul,
avnd efecte benefice pentru creterea fluxului coronarian.
Angioplastia constituie o alternativ nechirurgical interesant,
ce permite revascularizarea coronarian i suprim stenoza responsabil
de ocluzie, dar poate surveni reocluzia pe stenoze reziduale.
Pentru evaluarea statusului anatomofuncional miocardocoronarian
al bolnavului candidat pentru PTCA este propus urmatorul
protocol de investigaii:
1. neinvazive: ecocardiograma, testarea ECG la efort, evaluarea
perfuziei miocardice cu TI201 n timpul probei de efort, explorarea
cineticii parietale ventriculare cu metode radionucleare;
2. invazive: cateterizarea inimii drepte i stngi, ventriculografie
stng n proiecie OAS la 30 600, angiografie coronar selectiv.
Ocluzia coronarian prin tromboz este o complicaie recunoscut
dup PTCA. O repermeabilizare poate fi obinut printr-o
nou angioplastie sau prin fibrinoliza intracoronarian. Se are n
vedere posibilitatea extinderii metodei angioplastiei i sunt numeroase
preocupri pentru mpiedicarea restenozrii. Aciunile ntreprinse se
concentreaz asupra a dou obiective:
Prevenirea formrii macroscopice a trombusului la locul angioplastiei;
130
Reducerea proliferrii celulei musculare netede.

Prin angioplastie se disloc i se fragmenteaz placa aterosclerotic
din intim, se produce o denudare a endoteliului, leziune
nsoit de aderare plachetar, depozitarea de fibrin i grade variate
de modificri ale esutului elastic.
Se consider c factorii favorizani ai restenozrii sunt:
sexul masculin;
angioplastie cu gefon venos;
prezena unui angor sever naintea angioplastiei;
bolnavii fr istoric de infarct miocardic n antecedente.
Fenomenul este mai frecvent n urmtoarele condiii:
1) gradul special de restenozare anterior dilataiei;
2) calcifierea n zona stenozei;
3) numrul mai mare de dilataii anterioare.
n evaluarea succesului de lung durat al angioplastiei, trebuie
luate n considerare recidivele, acestea apar, de regul, n primele 6
luni, fapt ce a condus la efectuarea celei de-a doua angioplastii.
Succesul acestei angioplastii iterative este mai ridicat (8598 %)

dect al angioplastiei iniiale, riscul restenozei fiind redus sub 3 luni
i, excepional, la un an.
La 14 zile, 3, 6 i 9 luni dup PTCA se efectueaz:
testarea ECG la efort;
evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201.
n plus, la 6 i 9 luni dup PTCA se efectueaz:
ventriculografia stng i cineangiocoronarografia;
evaluarea cineticii peretelui ventricular cu metode radionucleare.
Cei suspeci de stenoza recidivant vor fi pregtii pentru o nou
angioplastie.
La un an dup angioplastie se practic:
cineangiocoronarografia;
evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201.
Conduita postangioplastie coronarian:
Dup aplicarea cu succes a angioplastiei, pacientul este meninut
sub terapie antiplachetar timp de 1 6 luni. Scopul acestei terapii
este de a preveni agregarea plachetar i tromboza.
La 3-5 zile dup intervenie se face TE maximal limitat de
simptome.
131
Dup angioplastie apar dou categorii bolnavi:

1) cu test de efort pozitiv, dar cu prag anginos ridicat (deci nu
fac repede angor);
2) cu test de efort negativ i total asimptomatici.
La ambele categorii exist dou subgrupe:
1) bolnavi decondiionai fizic DAF > DAM (deficitul aerob
funcional mai mare dect deficitul aerob miocardic);
2) bolnavi la care exist diferene minime ntre DAF i DAM
sau DAF = DAM (deficitul aerob funcional egal cu deficitul aerob
miocardic).
Cei care sunt decondiionai fizic sunt pacienii care trebuie s
fac n primul rnd recuperare fizic.
Recuperarea dureaz 6-12 sptmni i este identic cu cea din
faza a II-a a IMA.
Cvasiobligatoriu, pentru pacienii cu angor restant, timp de 1-2
sptmni recuperarea se face n spital.
Pentru pacienii care sunt total asimptomatici, recuperarea se
poate ncepe i direct din ambulator.
Dar, n toate cazurile, recuperarea trebuie s fie instituionalizat
(adic pacientul vine de acas n servicii de specialitate n care
sunt disponibili att specialistul n recuperare ct i cardiologul).
5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA
Aceast etap este cea mai important n recuperarea fizic deoarece
urmrete s redea bolnavului maximum posibil din capacitatea
sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului.
Obiectivele etapei:
1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin
ameliorarea utilizrii periferice a oxigenului.
2. Creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai
ameliorare a utilizrii periferice a O2.
3. Ameliorarea performanei cardiace maxime, apreciate prin
debitul cardiac maximal.
4. Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale.
Costul energetic al etapei este, de regul, ntre 5 7 METs. n
momentul n care bolnavul atinge aceasta limit, faza a II-a a recuperrii
poate fi considerat terminat.
La sfritul fazei se apreciaz capacitatea de efort a bolnavului
i se stabilete dac el poate sau nu s-i continue activitatea profesional
132
anterioar, dac trebuie s-i schimbe profilul de activitate sau dac

este necesar s fie pensionat, temporar sau definitiv.
Antrenamentul fizic al bolnavului cu revascularizare trebuie s
se desfoare n centre specializate, standardizat i supravegheat.
Figura 28
Dup testul de efort maximal limitat de simptome, bolnavilor li

se va alctui programul individual de antrenament pe care acetia
urmeaz s l desfoare.
Orice edin de antrenament fizic a bolnavului coronarian operat
este alctuit din trei pri distincte:
1. nclzirea, respectiv exerciiile fizice pregtitoare pentru antrenamentul
propriu-zis; aceste exerciii trebuie s includ pregtirea
musculaturii care va fi antrenat (membre superioare i inferioare) i
pregatirea aparatului cardiovascular.
Exerciiile fizice nu trebuie s determine o frecven cardiac
care s depaeasc cu peste 20 bti/min frecvena cardiac de baz,
iar frecvena obinut n timpul nclzirii nu trebuie s depeasc 100
110 bti/min.
2. Antrenamentul propriu-zis, cu o durat variabil, n care
bolnavul presteaz efort de anduran, intensitatea fiind dependent
de vrsta bolnavului, de starea funcional a aparatului cardiovascular,
de aspectul activitii fizice anterioare a bolnavului. Este
faza propriu-zis a recuperrii, n care se obine creterea nivelului de
efort fizic pe care l poate presta bolnavul.
133
Figura 29
3. Perioada de rcire (revenire) bolnavul efectueaz din

nou exerciii fizice n care aparatul cardiovascular revine treptat la
starea de repaus. Durata acestui stadiu este, n general, tot de 5-10
minute.
Opional, n faza a II-a a recuperrii, n special la limita de trecere
nspre faza a III-a, se poate aduga un nou ciclu de antrenament,
constnd n jocuri recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o
frecven cardiac int egal cu cea din timpul antrenamentului
propriu-zis, dar care vine s menin sau chiar s creasc suplimentar
capacitatea de efort a bolnavului obinut prin antrenament.
Urmrirea antrenamentului se face prin doi parametri de baz:
frecvena cardiac de antrenament, care nu trebuie s depeasc,
dar nu trebuie s fie nici mult inferioar frecvenei cardiace
prestabilite;
scala de autopercepere a intensitii efortului.
Acestor dou elemente li se poate aduga controlul tensiunii
arteriale.
134
Pentru a se obine efectul de antrenament, efortul prestat n

cursul acestuia trebuie s aib o anumit intensitate, o anumit durat
i s fie repetat cu o anumit frecven.
Intensitatea antrenamentului
Este cel mai important factor n obinerea efectului de antrenament
i n situaia concret a revascularizrii miocardice prin PTCA.
n practic, intensitatea efortului este cel mai bine apreciat i
aceast situaie clinic se concretizeaz prin frecvena cardiac.
Frecvena trebuie s fie de aproximativ 120-130/min. pentru
indivizii peste 40 ani i 135-140/min. pentru sub 40 ani.
Se poate face i efort de joas intensitate, care are urmtoarele
avantaje:
se refer la bolnavii intens decondiionai fizic care, adeseori
din cauze musculare, nu pot efectua un efort att de intens nct s
asigure o frecven ntre 70-80%;
permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficien
ventricular stng, la care, la valori de 70-80% ale frecvenei cardiace,
pot s apar manifestri clinice ale insuficienei ventriculare stngi,
respectiv dispnee sever.
Acest efect de antrenament cu frecven joas poate fi obinut
fr dificulti i n cazul antrenamentului nesupravegheat al bolnavului
la domiciliu, prin exerciii fizice uoare i mers.
De asemenea, la bolnavii cu debiliti fizice, cu musculatura puin
dezvoltat i la care, din cauze musculare, intensitatea efortului nu
poate fi meninut pe tot parcursul antrenamentului, se poate recurge
la metodologii speciale de antrenament, respectiv, la antrenamentul cu
intervale.
Durata antrenamentului
Al doilea element deosebit de important n obinerea efectului de

antrenament i creterea semnificativ a capacitii de efort a bolnavului
este durata antrenamentului.
i n cazul angioplastiei, efectul de antrenament se obine
ncepnd de la durate ale efortului de 5 minute, acest efect crescnd
progresiv i direct proporional cu durata antrenamentului, pn la 30
minute. Peste aceast durat beneficiul asupra creterii capacitii de
efort este mic.
135
Se indic ca durata antrenamentelor s fie iniial de 5-10 minute,

crescnd apoi progresiv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30
minute, limit care, n general, nu va fi depait. Dup terminarea
antrenamentului propriu-zis, se pot aduga i n acest caz jocuri
recreative, care vor antrena n continuare bolnavul, dei la o frecven
cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului propriu-zis.
n cazurile n care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare,
durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se poate recurge la
antrenamentul cu intervale.
Frecvena antrenamentului
Pentru creterea capacitii de efort este necesar ca antrenamentul
fizic s fie repetat de un numr de ori pe sptmn. Altfel,
efectuarea unei singure edine de antrenament pe sptmn nu este
suficient pentru creterea capacitii de efort, deoarece, n perioada
de repaus, efectul de antrenament dispare.
Dou antrenamente pe sptmn pot s creasc uor capacitatea
de efort, dar aceasta este lent i, de multe ori, nu atinge nivelul dorit,
compatibil cu statusul postangioplastie.
Se consider c sunt necesare cel puin 3-4 antrenamente pe
sptmn, desprite, dac este posibil, prin cte o zi liber.
Creterea frecvenei de antrenament peste acest numr nu este
benefic, n schimb, poate crete disconfortul muscular al bolnavului.
Efortul izometric poate fi utilizat n mod progresiv n a doua
parte a fazei a II-a de recuperare, sub forma ridicrii unor greuti.
Acest efort izometric crete capacitatea de efort a bolnavului i
posibilitile sale de adaptare i de revenire la o via fizic activ ct
mai apropiat de normal.
Dup traversarea celor 6-12 sptmni, pacienii trec n faza
a III-a de recuperare postangioplastie, care este la fel cu cea de la
bypassul aortocoronarian.
La 3 i la 6 luni se face un test de efort, pentru evidenierea posibilelor
restenozri ale arterelor coronare.
Ulterior, TE se determin anual, de preferin n acelai serviciu
de recuperare.
136
5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA

Este faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meni-nerea
i, eventual, ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali
cardiaci obinui n faza a II-a postrevascularizare miocardic.

Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic (de
obicei n doze sczute) i msurile de profilaxie secundar a cardiopatiei
ischemice.
Acest moment este caracterizat sau definit prin mai muli parametri.
n primul rnd, este vorba despre consumul energetic care, n
momentul n care capacitatea de efort a atins 7 METs, este considerat
a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dup revascularizarea
miocardic o via activ, inclusiv reluarea activitii profesionale
la timp scurt dup intervenia propriu-zis.
Din acest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai
capacitate de efort fizic sau aceasta s fie ameliorat n continuare, dar
n condiiile unei viei active.
O situaie particular se noteaz la bolnavii care, pe parcursul
fazei de recuperare din faza a-II-a, nu reuesc s ating capacitatea de
efort de 7 METs. La acetia recuperarea fizic are ca scop, i n continuare,
nu numai meninerea, ci, n primul rnd, creterea capacitii
de efort.
Din acest punct de vedere, exist dou posibiliti.
Pentru bolnavii cu activiti profesionale fizice sau pentru
bolnavii care nu desfaoar activitate profesional, fiind pensionai
(inclusiv de vrsta), se continu nc o perioad de cteva sptmni,
recuperarea din faza a-II-a, pentru a se obine capacitatea de efort
optim. Aceti bolnavi vor intra deci mai tardiv n faza a-III-a.
n schimb, bolnavii care sunt n perioada profesional activ
i la care activitatea profesional se poate desfura cu un consum
energetic redus, corespunztor cu capacitatea de efort deja obinut,
vor fi rencadrai profesional (cu avizul medicului de medicina muncii)
i se vor considera intrai n faza a III-a de recuperare, pe
parcursul creia se va urmri meninerea cel puin a capacitii de efort
ctigat i, n msura posibilului, ameliorarea acesteia.
Testul de efort maximal limitat de simptome, efectuat la sfritul
fazei a III-a de recuperare este cel care permite, printre altele, expertizarea
capacitii de munc a bolnavilor.
137
Bolnavii cu capacitate redus de efort fizic (i care, de fapt, nu sunt

capabili s termine faza a II-a) urmeaz s desfoare antrenament de faza
a III-a numai n centrele de recuperare, completat eventual cu exerciii de
gimnastic sau de mers efectuate la domiciliu, n zilele n care nu se
organizeaz edine de antrenament fizic n centrele de recuperare.
Cu ct bolnavul avanseaz n faza a III-a i cu ct aceast
evoluie este ncununat de succes, cu att efortul fizic depus de bolnavul
revascularizat miocardic se apropie tot mai mult de activitatea fizic de
agrement a subiectului sntos, iar activitatea fizic de faza a III-a
devine mai mult un mod de concepere a vieii (n care efortului fizic i se
rezerv un loc important) dect o activitate medical propriu-zis.
Antrenamentele fizice organizate se vor desfura de 3 ori pe
sptmn (minimum de dou ori pe sptmn) pentru prezervarea
capacitii de efort ctigate n faza a II-a a recuperrii. Durata
edinelor de antrenament este de minimum o or, dar, avnd n vedere
activitile recreative care se asociaz n majoritatea cazurilor, durata

recomandat poate s creasc pn la 1,5-2 ore.
n continuare, precedat sau nu de cteva exerciii de renclzire",
urmeaz programul recreativ propriu-zis, care este variat i care depinde
att de experiena centrului de recuperare, ct i de dorina bolnavului.
n aceast perioad de 30-45 de minute, se vor practica sporturi recreative,
jogging, jocuri cu mingea, n funcie de capacitatea de efort i
preferinele individului.
La indivizii cu capacitate bun de efort, aceast a doua parte a
antrenamentului este, obligatoriu, un antrenament colectiv care, pe lng
creterea atractivitii, asigur i creterea aderenei la antrenament. De
altfel, i pentru antrenamentul propriu-zis este indicat antrenamentul pe
grupe de coronarieni cu capacitate de efort apropiat, aceast modalitate
fiind mai avantajoas i din punct de vedere financiar.
Se vor alege i activiti fizice cu un consum mai mare de energie,
dinamice, cu o posibilitate mai mic de supraveghere a bolnavilor, supraveghere
care nu mai este necesar n acesta faz. Este vorba despre includerea
exerciiilor fizice n ap, despre sritul corzii, chiar despre
scurte perioade de jogging.
Deplasarea zilnic cu bicicleta sau utilizarea mersului pe jos, sunt
deosebit de benefice i n cazul angioplastiei i ntrein efectul de antrenament,
n acelai timp, putnd ameliora eficiena msurilor de profilaxie
secundar impuse bolnavului care a suferit o mic intervenie
138
chirurgical, care se poate repeta dac nu respect aceste msuri de

profilaxie i i se restenozeaz arterele coronare, trebuie s i se explice
pacientului acest fapt.
Cea de a treia modalitate este aceea a sporturilor de agrement, pe
care bolnavul le desfoar mpreun cu familia, cu cercul de prieteni
sau, aa cum s-a artat deja, n cadrul prii a doua a edinelor de antrenament
fizic din centrele de recuperare.
Din punct de vedere al solicitrii cardiovasculare i al efectului
de antrenament pe care sporturile l au asupra bolnavului, ele pot fi
clasificate n:
sporturi indicate nu numai c menin efectul de antrenament,
ci pot crete semnificativ capacitatea de efort a bolnavului, fr creterea
riscului cardiovascular;
sporturi contraindicate;
sporturi indiferente sunt permise, dar fr a avea un efect
benefic deosebit asupra funciei cardiovasculare a bolnavului.
Pericolul principal al sporturilor recreaionale practicate nestandardizat
i nesupravegheat este suprasolicitarea de ctre bolnavi care,
devenii asimptomatici, pot depune eforturi excesive, inclusiv sporturi
care cer eforturi izometrice mari, avnd un efect nefavorabil asupra
evoluiei cardiopatiei ischemice. Aceste atitudini excesive trebuie
evitate, tot aa cum trebuie evitat atitudinea de revenire rapid la
sedentarism.
Complicaii postoperatorii posibile:
1. Imediate:
hemoragia;
aritmiile;
hiper sau hipotensiunea;
infeciile;
emboliile pulmonare.
2. Tardive:
obliterarea stentului dup operaie s-a semnalat la circa
10-20 % din bolnavi; n cazul n care repermeabilizarea nu
a avut succes, se procedeaz la o nou intervenie chirurgical;
riscul infarctului miocardic postoperator i recurena
anual a angorului pectoris sunt mai mici de 4 %.
139
Pronostic
Prognosticul ntr-un caz dat este impredictibil, moartea subit
putnd surveni oricnd la un coronarian operat, astfel nct prognosticul
acestei boli trebuie neles n sens statistic.
Pronosticul revascularizrii: restenozarea vasului coronar dup
angioplastie a fost semnalat la 10 % din cazuri. n final, rata succesului
a fost ameliorat deoarece majoritatea bolnavilor au fost redilatai,
coronarografia i celelalte explorri funcionale confirmnd reuita
interveniei.
Rata mortalitii la un an dup PTCA a fost cvasiidentic
(0,4 %) cu cea dup bypass aortocoronarian (0,5 1 %).
Bolnavii cu angina stabil care au supravieuit operaiei, acei
pacieni cu risc mare de letalitate au beneficiat semnificativ de tratamentul
chirurgical (bypass aortocoronarian), dar, dincolo de 7 ani,
beneficiul de supravieuire al acestora a diminuat progresiv.
Se argumenteaz din ce n ce mai mult oportunitatea bypassului
chirurgical preventiv la bolnavii cu stenoze coronariene multiple.
Acest procedeu de revascularizare complet a miocardului, indicat
numai persoanelor sub 50 de ani, ar prelungi durata supravieuirii,
prin micorarea riscului apariiei sau recurenei infarctului miocardic
i reducerea ratei mortalitii subite.
Pronosticul imediat al bolii coronariene n revascularizarea
miocardic este prognosticul de via. Se poate spune c cea mai
important contribuie n reducerea mortalitii este revascularizarea
miocardic, deoarece prima or din evoluia pacientului este cea mai
important, iar prognosticul este sensibil influenat de calitatea
asistenei medicale.
Pronosticul ndeprtat, cu latura lui privitoare la revenirea la
stare de sntate sau vindecare, cu sechele neimportante, i cu cealalt
latur, referitoare la durata vieii.
Pronostic pentru restul vieii nimeni nu trebuie s ignore sau
s uite c pacientul rmne un coronarian.
Chiar i pentru cei cu o evoluie extrem de favorabil, avnd,

vindecare anatomic i clinic, crora li se permite o via normal, li
se reamintete permanent c acest normal este meninut prin aplicarea
cu strictee a regulilor de igien a vieii i alimentaiei, a obligativitii
controlului periodic.
140
Pronosticul de reinserie profesional ine seama, n primul

rnd, de vrsta bolnavului. Cum revascularizarea miocardului se efectueaz
la vrste tot mai tinere, fiind destul de des ntlnit la pacienii
sub 45 de ani, prognosticul de munc, de activitate, se pune n mod
serios, att pentru pacient, ct i pentru societate. Este un act de
responsabilitate medical (aflat n custodia medicului de medicina
muncii); stabilirea capacitii de munc, ncadrarea fostului bolnav n
vechea lui activitate sau ntr-una nou, scoaterea din activitate pe timp
limitat sau definitiv. De asemenea, aprecierea obiectiv a limitelor de
efort fizic la care i poate desfura viaa individului respectiv.
Rencadrarea profesional a bolnavilor
cu revascularizare miocardic
Activiti cu consum sub 3 METs (sub 10,5 ml.
02/ kgc./min.)
- brutar 2,25 METs
- legtorie de cri 2,25 METs
- femeie de serviciu 2,5METs
- secerat 2,5 METs
- condus tractor 2,5 METs
- mers cu maina 1,5 METs
- plimbare clare, la pas 2,6 METs
- lucru cu maini unelte n general 2,5 METs
- reparat pantofi 2,5 METs
- stat, lucru uor (telefon, birou, unelte de mn, asamblat,
condus maina) 1,5 METs
- activitate moderat (clrit, secerat, lucrul pe macara) 2,5 METs
- stat n picioare, lucru uor/moderat (funcionar, profesor,
asamblare umplere) 2,5 METs
- croitorie, cusut cu maina 2,5 METs
- cusut cu mna 2,5 METs
- btut la main (electric, manual, computer) 2 METs
- btut la main (electric, manual, computer) 1,5 METs
- supravegheat reparaii 1,5 METs
141
6. RECUPERAREA
N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA)
Hipertensiunea arterial este astzi o boal la mod, extrem de
des ntlnit i frecvent tratat cu medicaie antihipertensiv, care este
uzual, foarte la ndemn, dar cu relativ multe efecte secundare i
efecte adverse.
Puini pacieni tiu ns c aceast afeciune are sanciune
terapeutic din partea terapiei fizicale i a kinetoterapiei; despre aceste
aspecte nemedicamentoase vom discuta n paginile care urmeaz.

Tratamentul hipertensiunii arteriale se confund n mod uzual cu
terapia medicamentoas. Msurile nemedicamentoase ns medicaia
fizic, kinetologia, balneoclimatologia, chiar dac nu asigur un
control complet al bolii, pot reprezenta o valoroas completare a terapiei
medicamentoase, permind scderea dozei i sistarea medicaiei.
n general, exist o atitudine negativ fa de acest tip de terapie,
datorit:
pacientului care dorete s i se recomande toate analizele i
reete ct mai sofisticate;
medicilor;
lipsei bazei materiale.
Un bolnav cu hipertensiune arterial tratat medicamentos nu nseamn
c este i recuperat: este dependent de droguri, astenic, anxios,
de multe ori, depresiv.
Recuperarea medical urmrete meninerea capacitii funcionale
n paralel cu scderea tensiunii arteriale.
n mod evident, nu exclude n totalitate terapia medicamentoas,
dar o poate reduce ca dozaj.
142
6.1. Testul de efort n hipertensiunea arterial

Valoarea tensiunii arteriale se coreleaz frecvent cu frecvena
cardiac i mai puin cu intensitatea efortului.
Proba de efort n hipertensiunea arterial este o practic mai
recent. Dintre concluziile desprinse pn n prezent, cu caracter de
aplicabilitate clinic, reinem:
1) proba de efort n hipertensiunea arterial permite cunoaterea
reactivitii aparatului cardiovascular;
2) suprim factorul emoional (hipertensiunea de halat alb) la
msurarea tensiunii arteriale i datele care se obin sunt reale i reproductibile;
3) proba de efort este urmrit prin frecvena cardiac;
4) proba de efort se va ntrerupe dac tensiunea arterial crete
mai mult de 230/120 mmHg.
Protocolul probei de efort n hipertensiunea arterial cuprinde
paliere de 25W, timp de trei minute, lund tensiunea arterial la
sfritul fiecrui palier.
Nu se trece la urmtorul palier dect dac exist o stare stabil
pentru tensiunea arterial i frecvena cardiac.
Se contureaz cteva profile tensionale:
1) Hiperkineticul prezint chiar la nceputul probei o frecven
cardiac crescut, 130/minut inexplicabil prin emotivitate; la
al doilea palier frecvena crete la 150/minut.
va necesita adaptare la efort prin antrenament fizic: dac nu
este posibil un medicament beta blocant (propranolol, metoprolol etc.)
2) Emotivul n primul palier are frecvena cardiac nalt, dar
nu crete prea mult n urmtoarele dou trei stadii.
3) Bolnavul cu capacitate a miocardului limitat poate
realiza un efort de 150-180 W fr a crete valoarea tensiunii arteriale;
este evident patologic.
4) Etilicul la primul palier, la cel mai mic efort, prezint o
frecven rapid i o cretere tot att de rapid a valorii tensiunii

arteriale.
143
Antrenamentul fizic
Studiile au demonstrat c antrenamentul fizic controlat i susinut
poate reduce valoarea tensiunii arteriale cu 4-5 mmHg la
normotensivi i cu 10 mmHg la hipertensivi.
Antrenamentul prin efort de rezisten realizeaz cea mai
semnificativ scdere tensional ca valoare i durat.
Persoanele cu activitate fizic fac n mod repetat hipertensiune
arterial.
cei cu hipertensiune arterial pot s reduc hipertensiunea
arterial prin efort de rezisten.
sunt necesare trei edine/sptmn, cte 20 minute la o
frecven cardiac eficace, la valoare de 60 80% din frecvena
cardiac atins n timpul probei de efort.
peste aceast valoare organismul este n anaerobioz i nu se
mai produc scderi ale tensiunii arteriale.
Mecanismele care genereaz adaptarea la efortul de rezisten
sunt:
creterea debitului cardiac este liniar cu frecvena cardiac;
sporirea volumului de ejecie sistolic nu este liniar dect
pn la 50%.Vo2 max;
declanarea activitii simpatice;
cretere volumetric cu sporirea ntoarcerii venoase secundar
stimulrii receptorilor alfa;
redistribuire periferic cu vasoconstricie renal i splahnic i
vasodilataie muscular datorit unor mecanisme locale la care
particip PG (prostaglandinele) i adenozina;
o adaptare umoral puin cunoscut.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea
capacitii de munc a unui bolnav.
Mersul cel mai recomandat exerciiu pentru nceperea antrenamentului
la efort.
exerciiu simplu, fiziologic, cu automatisme vechi;
nu cere explicaie tehnic;
pune n micare grupe mari musculare;
dozajul este relativ: dozarea ritmului pailor;
distana parcurs;
durata de mers;
panta.
144
n staiunile balneare se practic cu succes cura de teren.

nainte i dup edinele de mers trebuie s se msoare frecvena
cardiac i tensiunea arterial, pulsul s se determine la 4-5 minute
pentru a orienta frecvena pailor.
se poate aplica zilnic, luni sau ani de zile.
Alergarea (joggingul)
Metoda se introduce imediat ce s-a ajuns la o anumit capacitate

de efort.
dozarea se face ca: vitez;
nivelul de ridicare a genunchilor;
distana;
durata alergrii.
se controleaz tensiunea arterial nainte i dup alergare.
n mediu nepoluat pe stadioane, parcuri.
de trei ori pe sptmn, timp de 20 minute.
alergarea pe loc se poate desfura i n cas sau n sala de
gimnastic.
sritura cu coarda are efect la fel de bun.
Urcatul scrilor i pantelor
se face n mod progresiv, ca numr de trepte i durat.
dozarea se face prin aprecierea frecvenei cardiace i tensiunii
arteriale.
Bicicleta ergometric i covorul rulant
au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie i de urmrire
a pacientului n timpul efortului.
edine de antrenament: timp de 3 sptmni
durata de 20 minute
la o frecven cardiac 60-80% din
frecvena maxim atins n timpul probei de efort.
peste acest nivel organismul se afl n anaerobioz i valoarea
tensiunii arteriale crete (a nu se fora!)
Studiile au demonstrat c scderea cu civa mmHg a tensiunii
arteriale este suficient pentru scderea semnificativ a mortalitii,
deci antrenamentul fizic este un veritabil medicament hipertensiv.
Dar antrenamentul trebuie s fie susinut n timp pentru c
ntreruperea exerciiilor fizice o perioad mai lung duce la creterea
tensiunii arteriale la nivelul anterior.
145
notul n ap cald (termal sau mezotermal)

foarte bun
exist, n mod evident, plcerea bolnavului n contact cu apa
apa cald are efecte benefice asupra:
tensiunii arteriale;
performanei cordului;
circulaiei periferice;
presiunii hidrostatice;
descrcrii de preuti conform principiului lui Arhimede,
are efecte bune asupra muchilor i articulaiilor.
Deci, micarea se desfoar n condiii plcute,
cu descrcare gravitaional;
cu o circulaie general i periferic mbuntit;
cu un randament bun.
se va msura frecvena cardiac i tensiunea arterial nainte
i dup edina de not;
frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena cardiac

maxim de la testul de efort!
Contraindicaii la notul terapeutic
tensiunea arterial peste 180/110 mmHg;
insuficien cardiac sever;
infarct miocardic acut recent sub ase luni;
miocardite;
valvulopatii severe;
cardiopmiopatiile obstructive;
extraventriculare polifocale;
episoade de tahicardie paroxistic ventricular;
blocuri atrioventriculare de grad nalt (gradul II i III);
implanturile de pacemaker;
persoanele care au efectuat un exerciiu fizic nainte de edinele
de not;
sub trei ore de la mas;
cei cu alte boli, inclusiv dermatologice.
146
Terapia ocupaional n special metodele relaxante psihic.

Sportul terapeutic condiii:
s nu fie de performan;
s fie fr aspect competiional, contracronometru;
sporturile dure sunt contraindicate: box, haltere, rugby;
se recomand tenis, ping-pong, volei, baseball, golf, baschet,
clrie;
se va ine cont de:
aptitudinile fizice i psihice ale pacientului;
interesul acestuia;
posibilitile bazei materiale;
vrsta, sexul, gradul de antrenare fizic.
Se msoar frecvena cardiac i tensiunea arterial nainte, n
pauze i la sfritul practicrii sportului.
Frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena cardiac
maxim teoretic.
Exerciiile respiratorii terapeutice
Tehnica Rebirth gimnastic respiratorie de hiperoxigenare
descris de Leonard n 1970 n SUA, extins ulterior i n alte ri.
Un alt autor, Tirala, descrie o tehnic asemntoare care este
preluat i n Romnia.
Aceast tehnic reduce n trei sptmni tensiunea arterial la
un nivel constant.
Tehnica: se efectueaz inspiraii profunde ce antreneaz respiraiile
costal i diafragmatic.
urmeaz expiraii prelungite uiernd, uuuu, ca un geamt
sau ca un oftat.
se pot descrie patru variante:
culcat (poziie greu tolerat de ctre cardiaci);
eznd;
ortostantism;
n timpul mersului.
inspiraia dureaz 5-10 secunde; expiraia 45 secunde.
se efectueaz de trei ori/zi cte 15 minute;
durata tratamentului: 3-4 sptmni cu repetri, orice ntrerupere
a tratamentului duce la recidiva hipertensiunii arteriale,
Se recomand pacienilor s fie n repaus digestiv, preferabil
jeun.
147
dup toaleta vezical i intestinal (sunt contraindicate strile

de constipaie, staz urinar, meteorism abdominal, plenitudine gastric).
se interzice fumatul i consumul de alcool.
Efectele acestui tip de exerciiu sunt:
la nivelul inimii;
asupra metabolismul glucidic aciune bipolar periferic i
la nivelul pancreasului;
asupra metabolismului lipidic i protidic;
asupra aparatului respirator:
dezobstrucie broniolar;
combate staza sanguin pulmonar;
crete VEMS (Volumul expirator maxim pe secund) i CV
(capacitatea vital);
ntrete i sinergizeaz muchiul respirator.
Influena acestor exerciii asupra aparatului cardiovascular este
de ordin mecanic, reflex i neuroumoral.
6.2. Mijloacele de recuperare n hipertensiunea arterial
aparinnd medicinei fizice i balneoclimatologice
6.2.1. Mijloacele de medicin fizic
6.2.1.1. Electroterapia
1) Ionizri transorbitare cu sulfat de Mg 2%.
electrozi speciali de tip oculari sunt aplicai printr-un strat
hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul nchis).
intensitatea curentului: 0,6-2 mA cu dozare progresiv pn la
apariia fosfenelor (steluele verzi).
durata edinei: 30 minute.
serii edine: 15-25 repetate la intervale mari.
serii scurte: 6-10 la intervale mici.
Perioada de tratament este de luni sau ani.
2)Bi galvanice celulare temperatura apei este de 37-38 0C.
polaritate (+) la membrele superioare;
polaritate (-) la membrele inferioare;
intensitatea este peste pragul de toleran al regiunii;
durata: 20-30 minute;
zilnic sau la dou zile.
148
3)Bile galvanice generale:
temperatura apei este: 36-370C;

intensitatea curentului progresiv se ajunge la 400-600 mA;
durata procedurii: 15-20 minute;
ritmul edinelor: de la una la trei zile;
se repet luni sau ani de zile.
4) Magnetodiafluxul n aplicaii cervicale i lombare:
durata edinei: 20 minute;
18-20 edine repetate la dou patru sptmni;
sunt indicate pentru hipertensivii din stadiul I i II i cu rezultate
foarte bune n HTA borderline.
cmpurile magnetice intervin asupra unor factori de reglare a
tensiunii arteriale:
factorul SNC (sistemul nervos central)
i SNP (sistemul nervos periferic);
reactivitatea vascular;
factorul endocrinoumoral;
rezultatele sunt temporare, de aceea tratamentul se reia.
Contraindicaiile electroterapiei de contact:
supuraii;
eczeme;
alergie (urticarie);
neoplasme cutanate;
TBC cutanat.
6.2.1.2. Hidrotermoterapia
Implic mecanismul de reglare a aparatului cardiovascular, prin
jocul vascular periferic i central, aprut n mecanismul de termoreglare.
receptorii:
- la cald: Ruffini;
- la rece: Krause culeg impulsuri sensitive pe
care le transmit ctre hipotalamusul superior (HT), comandnd vasoconstricie
la rece i vasodilataie la cald.
pentru rece: alturi de vasoconstricie sunt comandate i
funcia glandelor sudoripare i termogeneza chimic.
pentru cald: dac temperatura mediului este de peste 37,30 C,
intr n funcie centrii hipotalamusului anterior, care inhib complet
149
tonusul simpatic vasoconstrictiv la nivelul circulaiei periferice, apare

vasodilataia cutanat i intr n funcie glandele sudoripare.
la nclzirea sau la rcirea, chiar a unei zone limitate a corpului,
excitaiile de la receptori periferici se extind la centrii nervoi
superiori.
Sunt zone ale corpului care au un grad de independen care
nu transmit uor stimuli la nivel superior, spre exemplu, tegumentele
minilor, plantelor, capului.
temperatura feei se comport sensitiv particular.
semnalizeaz schimbrile de temperatura (mai des cele meteorologice)
i trimite impulsuri centrale ce antreneaz termoreglarea.
vasele cutanate, renale, miocardice reacioneaz n acelai
sens la cald prin vasodilataie. Restul vaselor splahnice reacioneaz n

sens contrar.
teritoriul cerebral este cel mai independent.
o baie cald la picioare duce la decongestionarea circulaiei
cerebrale, pentru c exist un mecanism vicariant ntre circulaia corpului
i membrele inferioare.
aplicaiile calde generale bi generale;
bi de lumin;
saun.
au efecte cardiovasculare, i anume:
1) creterea frecvenei cardiace cu 20-30 bti / minut;
2) creterea debitului cardiac (prin creterea frecvenei cardiace,
dar crete i debitul btaie).
3) tensiunea arterial se modific.
TAD (diastolic) scade la 50-55 mmHg i se menine sczut
pe durata edinei de termoterapie, cu tendina de a reveni progresiv
la valorile iniiale.
TAS (sistolic) scade odat cu TAD (dar mai puin) cu
10 mmHg.
TAM (tensiunea medie) scade la nceputul edinei, cu tendina
ulterioar de revenire.
4) rezistena arterial periferic scade 1/2-1/3 din valoarea
iniial datorit vasodilataiei.
5) crete viteza de circulaie a sngelui.
6) rezistena prin frecare scade.
7) solicitarea cordului n comparaie cu efortul fizic este relativ
moderat.
150
6.3. Aspecte practice ale recuperrii n hipertensiunea arterial

Recuperarea se aplic n:
hipertensiunea bordeline;
hipertensiunea uoar;
hipertensiunea sistolic de pn la 180 mmHg.
Se administreaz pacientului:
1. Bi generale calde la 370C
dureaz 20-30 minute;
serii de 18-20 edine o edin/zi, cu repetare la dou-trei
luni;
sau o edin/2 zile cu repetare la una-dou luni.
2. Bi generale la 38-390C
dureaz 10-15 minute;
numai pentru tinerii cu
hipertensiune bordeline;
hipertensiune uoar;
hipertensiune sistolic de pn la 180 mmHg.
3. Bi pariale Hauffe
la extremiti, se ncepe cu 35-360C pn la 43-450C (baie
ascendent);
temperatura se ridic treptat, n funcie de toleran;

efectul este reflex termocirculant central cu vasodilataie la
coronare i la rinichi, ceea ce este foarte util pentru bolnavii hipertensiv
i.
4. Bi de lumin pariale i generale:
folosesc aerul uscat generat prin iradierea infraroie a 25 de
becuri de 100 wats.
energia caloric se transmite organismului n proporie de 1/3,
restul se pierde n spaiu.
edina dureaz 20 minute.
se efectueaz o edin/zi sau la dou zile.
5. Sauna:
este o procedur cu aer foarte uscat, la temperatur mare, de
1000C n aer 400C la piele, ntr-o cabin de lemn de pin.
151
Aplicarea tehnicii de flagelare (tehnica finlandez) produce o

excitaie mecanic cu eliberare de histamin i vasodilataie accentuat.
La sfrit, se recomand rcorire n bazin cu ap la 200C.
temperatura apei sub 200C este contraindicat pentru cardiaci i
hipertensivi.
antreneaz i mecanismul de termoreglare (clire).
6. Bile cu dioxid de carbon balneoterapie sunt bi hipoterme.
acidul carbonic (H2CO3) conine dioxid de carbon (CO2) dizolvat
i, n plus, o suspensie de bule de dioxid de carbon libere.
bulele de gaz se dispun pe suprafaa tegumentelor se face o
pelicul aderent la tegumentul care este un termoizolator.
dioxidul de carbon se resoarbe prin tegument coeficient de
resorbie 30 35 ml/minut/mp suprafaa tegumentului.
se produce o excitaie a receprtorilor vasculari i dilatarea
papilar vascular, producnd eritemul tegumentului (acelai lucru se
produce i la mofete).
temperatura bii cu dioxid de carbon 28 31 grade.
asupra aparatului cardiovascular efectele bii cu dioxid de
carbon sunt:
1) scderea rezistenei periferice prin aciunea direct a dioxidului
de carbon asupra arteriolelor i anastomozelor arteriovenoase;
2) creterea debitului cardiac sistolic i diastolic, nu prin mecanism
central, ca n baia cald, ci prin vasodilataie pasiv periferic, la
nceput fr o ntoarcere venoas crescut, iar apoi se acumuleaz
sngele n sistemul venos cutanat;
3) crete ntoarcerea venoas la cordul drept;
4) crete umplerea diastolic;
5) crete debitul btaie.
Baia cu dioxid de carbon prelungete diastola la fel ca i digitalizarea

(prin creterea ntoarcerii venoase).
Baia cu dioxid de carbon:
durata: 20-30 minute;
se efectueaz o edin/zi sau la dou zile;
se indic serii de 14-18 bi.
152
6.4. Cura balneoclimateric n hipertensiunea arterial

Staiunile balneare utilizate sunt complexe de tratament, unde,
alturi de factorii naturali de cur, specifici fiecrei staiuni, n cadrul
curelor balneare de 18-20 zile, mai pot fi folosite:
- medicina fizic;
- dietoterapia;
- terapia medicamentoas;
- ritmicitatea somnului i a alimentaiei;
- reducerea consumului de alcool, tutun, cafea;
- activiti recreative pentru relaxarea psihic;
- antrenamentul la efort.
Este un mijloc important de lupt antistress.
Contraindicaiile curei balneate n HTA:
1) hipertensiunea malign cu complicaii renale, cardiace;
2) accidentul vascular cerebral recent, sub dou luni;
3) infarctul miocardic acut, sub ase luni;
4) pusee acute, recente ale unor boli asociate (neurologice, respiratorii,
digestive, renale, metabolice, diabet, gut, boli endocrine).
Prin cura balnear se realizeaz:
- o atmosfer de confort, de microclimat relaxant, estetic;
- dietoterapie;
- cure de slbire pentru obezi;
- restricii la consumul de sare;
- alimente mbogite cu potasiu i magneziu;
- alimente mbogite cu acizi grai polinesaturai din grsimi
vegetale au efect antiatergogen;
- 1-2 zile/sptmn se ofer regim vegetarian;
- cura cu usturoi;
- scderea consumului de alcool;
- alcoolul n cantiti moderate bun pentru coronare cu efect
antiatergogen;
- alcoolul consumat n cantiti mari duce la:
o creterea frecvenei cardiace;
o creterea debitului cardiac;
o creterea cortizolului seric.
- se evit cafeaua, nicotina, anorexigenele, anticoncepionalele;
- tratamentul cu ageni fizici, hidrotermoterapia i kinetoterapia;
- nu n ultimul rnd, se indic tratamentul medicamentos.
153
Antrenamentul la efortul de rezisten se realizeaz foarte bine

n staiunile balneare care au dotare mai bun dect unitile sanitare,
unde:
se pot practica exerciii respiratorii terapeutice;
exist factori naturali de cur: ape carbogazoase, ape sulfuroase,
iodurate, termominerale;
staiunile recomandate pentru hipertensivi sunt:
- Covasna;
- Bile Tunad;
- Vatra Dornei;
- Borsec;
- Lipova;
- Sinaia;
- Climneti-Cciulata;
- Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia;
- Moneasa;
- Geoagiu Bi.
Sezoniere:
- Jigodin-Bi;
- Praid;
- Turda.
Climatul de munte la 1000-1800 metri i peste este contraindicat.
Staiunile de pe litoral sunt indicate numai pentru hipertensiunea
borderline i hipertensiunea arterial uoar, dar trebuie evitate n
lunile iulie august. notul este permis numai pn la ora 10.
154
7. RECUPERAREA
BOLNAVILOR CU VALVULOPATII
Experiena recuperrii fizice la pacienii valvulari este restrns,
dar beneficiul biologic realizat de antrenamentul fizic n cardiopatia
ischemic i infarctul miocardic acut se poate extrapola i la aceast
categorie de pacieni.
Profilul epidemiologic al valvulopatiilor s-a modificat considerabil
n ultimele decenii.
Incidena reumatismului articular acut a sczut foarte mult, graie
penicilinei i, n consecin, a sczut incidena valvulopatiilor.
Reumatismul articular acut linge articulaiile i muc inima
acest aforism al vechilor clinicieni a devenit din ce n ce mai puin
prezent astzi.
n schimb, a crescut frecvena atingerilor valvulare degenerative.
Prolapsul de valv mitral (5% din populaie) ridic puine
probleme la subiectul tnr (cu excepia cazurilor complicate cu aritmii,
endocardit infecioas, iar insuficiena mitral care ar necesita
reconstrucia valvular apare trziu.
Totui, valvulopatiile au un impact medico-social important:
duc la insuficien cardiac, deci limitare funcional sever;
evoluia lor prezint sincope, aritmii grave, embolii periferice,
accidente survenite n timpul tratamentului anticoagulant.
7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai
Experiena n acest domeniu este nc restrns, pentru c, pn
nu cu mult timp n urm, recuperarea era considerat contraindicat.
Sedentarismul prelungit produce decondiionare fizic cardiocirculatorie
i muscular cu:
scderea cu 30% a capacitii aerobe i a forei musculare;
scderea cu 10% a debitului cardiac;
hipotensiune ortostatic;
creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului.
155
Metabolic, se produc:
decalcifieri osoase osteoporoz;
negativarea bilanului azotat;
accidente tromboembolice.
De aceea, indicarea antrenamentului fizic pe termen scurt, cu
condiia unor rezerve hemodinamice compatibile este justificat la:
valvulopatia compensat;
insuficiena cardiac clasa I i II, NYHA.
Este necesar ns o individualizare strict a programului de
antrenament fizic!
unii specialiti contraindic antrenamentul nainte de operaie,
pentru c efortul intens ar putea declana un EPA (edem pulmonar
acut);
pe termen lung, se produce creterea rezistenei pulmonare la
hipoxie, accentuarea hipertensiunii pulmonare (n mica circulaie);
pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de antrenament
fizic este indicat un test de efort submaximal (criteriul limitativ 80%
din frecvena maxim teoretic, iar tensiunea arterial sistolic s fie
maximum 200 mmHg).
Indicaii i contraindicaii:
pacientul trebuie s fie informat asupra avantajelor oferite de o
activitate fizic uoar sau medie, dar regulat, la un prag inferior
celui cauzator de dispnee (element psihologic foarte important!)
este necesar bilanul riguros al pacientului nainte de a fi
cuprins ntr-un prag de antrenament:
examen clinic;
electrocardiogram;
rx toracic;
ecografie cardiac.
cateterismul cardiac poate aprecia direct presiunile pulmonare
(gradul de hipertensiune pulmonar) i rsunetul valvulopatiei
asupra funciei ventriculare.
n situaiile n care nu se poate realiza cateterism cardiac care
este o tehnic invaziv se poate practica ecografia 2D i ecografia
Doppler, care au devenit investigaiile de rutin pentru aprecierea
gradului de dilatare a ventricului stng sau a ventricului drept sau
pentru aprecierea funciilor contractile ale ventricului stng sau ale
ventricului drept.
156
testul de efort limitat de simptome servete drept baz

pentru determinarea nivelul antrenamentului i element de referin
pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei la efort.
Contraindicaii ale recuperrii fizice n valvulopatii:

- valvulopatii cu hipertensiune pulmonar sever;
- cardiomegalie important;
- alterarea funciei ventricului stng (se vede din ecografia cardiac
Doppler);
- aritmii ventriculare maligne;
- stenoz pulmonar strns;
- stenoz aortic simptomatic, calcificat cu risc sincopal;
- cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
- coarctaia de aort.
Metodologia recuperrii:
- se lucreaz n echip: medic, kinetoterapeut, maseur.
- modaliti: kinetoterapia respiratorie, antrenamentul fizic.
Kinetoterapia respiratorie
- este bun pentru toi pacienii cu valvulopatie, inclusiv pentru
cei la care msurile de recuperare fizic sunt contraindicate.
- duce n timp la ameliorarea CPT i a VEMS-ului (capacitatea
pulmonar total i volumul expirator maxim pe secund)
- este capabil s antreneze toat musculatura respiratorie, cu
parti-ciparea preponderent a diafragmului i a musculaturii
abdominale.
Antrenamentul fizic
Se desfoar n edine cu intensitate, ritmicitate, durat asemntoare
cu cea a coronarianului. Intensitatea apreciat prin testul
efort iniial, pe baza toleranei i a bilanului respirator.
Se indic drept limite:
70% din capacitatea funciilor apreciat prin testul efort la
valvulopatiile uoare.
50-55% la formele cu rsunet funcional marcat.
- Durata antrenamentului: 45 minute.
- Micrile propriu-zise: (exerciii) trebuie s fie alternate cu
micrile respiratorii.
- La sfrit se practic tehnici de relaxare i de masaj.
157
Dac apar dispnee, tahicardie/aritmii, ritm de galop (n trei

timpi), se ntrerupe antrenamentul fizic.
se practic serii de 10-20 edine maximum.
exerciiile fizice trebuie s fie repetate chiar dac sunt limitate,
pentru c amelioreaz n timp randamentul i ajut pacienii cu dezadaptare
cardiovascular indus de o inactivitate prelungit.
7.2. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii operai
Operaiile n valvulopatii se practic astzi frecvent. Procedura
este urmtoarea:
remodelarea valvei (valvulotomie, valvuloplastie);
implantarea de proteze valvulare.
Pregtirea preoperatorie cuprinde obligatoriu kineziterapia respiratorie,
care asigur:
drenaj bronic eficient;
nvarea respiraiei diafragmatice.
Pregtirea psihologic amelioreaz reuita chirurgical i asigur

o convalescen activ.
Obiectivele recuperrii:
n primele zile postoperatorii, msurile de recuperare vor fi
centrate pe kineziterapie respiratorie, pentru o corect ventilare i
pentru a preveni complicaiile decubitului.
n urmtoarele zile e dificil pentru pacientul astenic, tahicardic,
care are manifestrile unei hiposistolii, s efectueze antrenament
fizic.
Repausul la pat este nc prezent, dar se practic exerciii
fizice de mobilizare a respiraiei diafragmatice i mobilizarea centurilor
(scapular i pelvin), mobilizarea membrelor.
Dup 4-8 sptmni, se constat o ameliorare hemodinamic
este etapa n care recuperarea va realiza obiectivele sale generale:
adaptarea progresiv la efort care s asigure o frecven
cardiac optim, s nu accentueze HTP (hipertensiunea pulmonar) i
s nu precipite IVS (insuficiena ventricular stng);
ajut pacientul s depeasc faza de anxietate cnd pacienii
sunt timorai de accelerarea frecvenei cardiace la cel mai mic efort;
permite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea
comportamentului hemodinamic la efort: tahicardie i ritm cardiac
de galop, aritmii (absente n repaus);
sfaturi ergonomice n funcie de gradul readaptrii la efort.
158
Metodologia recuperrii
Faza 0 preoperatorie gimnastica respiratorie important
pentru pacientul cu decompensare a inimii stngi, cu disfuncie
ventilatorie cu restricie sau cu obstrucie.
Faza 1 intraspitaliceasc:
n primele 24 48 ore postoperator, pacientul se afl n terapie
intensiv;
n acest timp, se poate efectua doar profilaxia complicaiilor de
decubit, cu mobilizarea pasiv apoi activ a membrelor inferioare.
se asigur permeabilitatea cilor respiratorii, mai ales dac
exist antecedente bronitice, fumat prin aspiraie bronic i expiraie
dirijat.
n valvulopatia mitral apare frecvent FA (fibrilaia atrial),
favorizat de dilataia atriului, dar nu influeneaz negativ mobilizarea
postoperatorie a pacientului, cu condiia ca FA s fie controlat
medicamentos.
Pentru cei care fac complicaii diverse, cum ar fi:
cele pulmonare atlelectazii lamelare bazale, epanamente
pleurale;
sindromul postpericardectomie;
aritmii recente,
se limiteaz temporar pragul de recuperare.
- pentru pacienii valvulari operai cu evoluie clinic lent, cu
episoade de suprainfectare bronic sau pentru pacienii vrstnici n
primele zile se mobilizeaz centurile i se mobilizeaz musculatura

respiratorie;
- la cei care au o evoluie favorabil se ncepe mersul n a
treia zi;
- din ziua ase se ncepe programul de recuperare precoce.
Mersul este indicat n cazul:
absenei dispneei;
absenei unei astenii fizice importante;
pulsului de repaus sub 100 batai /minut;
absenei galopului ventricular stng la efort.
- dup ziua a asea (ntre 6-10) se poate ncepe plimbarea prin
salon, i pe holuri;
159
- programul antrenamentului cuprinde:

bicicleta ergometric 50-60 w, timp de zece minute.
cu mare atenie, pentru c se pot deteriora suturile de inserie
ale protezelor valvulare!
- ameliorarea capacitii de efort dup ase luni este relativ
modest i este mai bun la proteza aortic dect la cea mitral.
- depinde i de starea funcional a miocardului dac FE
(fracia de ejectie) este peste 40% ansele de ameliorare dup intervenia
chirurgical sunt importante.
- rezultatele chirurgicale sunt mai bune pentru stenoza mitral
dect pentru insuficiena mitral de aceeai vechime.
Faza a 2-a convalescena:
- marcheaz trecerea de la perioada acut (postoperator) la
revenirea la viaa socioprofesional.
Obiective:
- precizarea programului antrenamentului: frecvena, durata,
tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i
modalitile de rspuns la recuperarea iniial.
- trebuie acordat o mare atenie riscului bolilor reumatice
evolutive!
- deprinderea tehnicilor de relaxare.
- programul de antrenament n faza a 2-a este precedat de un
test de efort maximal limitat de simptome.
- n funcie de acest test (astenie, pragul dispneei, tahicardie,
fracia de ejecie) (FE) se ia decizia ncadrrii n programul recuperator,
astfel:
a) program uor exerciii de respiraie i plimbri scurte;
b)program mediu exerciii de respiraie, gimnastic uoar,
mers normal, bicicleta: 50-60w;
c) program normal dac VS (ventriculul stng) e normal i nu
exist complicaii postoperatorii.
- dup luna a doua postoperator, se poate aplica acest program,
dar numai sub supravegherea medical a tensiunii arteriale i a
frecvenei cardiace.
160
n ce const programul de antrenament:
cteva minute de nclzire, gimnastic respiratorie, mobilizarea

centurii scapulare, exerciii fizice globale.
30 minute de efort: 2 minute cicloergometru, cu creterea
progresiv a sarcinii (50-60% VO2 maxim):
4 x 2 minute la 80-90% VO2 maxim;
3 minute la 50-60% VO2 maxim;
5 minute la 50-30% VO2 maxim.
exerciii fizice de intensitate medie uoar, n revenire
5 minute.
- Se practic 3 edine pe sptmn la cicloergometru, timp de
opt sptmni, la nivelul de 70% din frecvena cardiac maxim
teoretic i nc 2 sptmni la 80% din frecvena cardiac maxim.
- Beneficiul este maxim pentru valvulopatia aortic i pentru
clasa I de insuficien cardiac NYHA (New York Heart Association).
- Beneficiul este relativ mic pentru valvularul mitral.
- Pentru pacientul vrstnic cu insuficien cardiac, nclzirea i
exerciiul fizic sunt progresive i mai ndelungate.
- Intensitatea efortului 50% VO2 maxim, cu creterea treptat
n funcie de toleran.
- n insuficiena cardiac antrenamentul este lent progresiv,
intervalul de timp n care se atinge efectul de antrenament este de
peste ase luni i se efectueaz numai n centre medicale specializate.
Faza a 3-a de ntreinere
- util pacientului valvular ce urmeaz s-i reia activitatea
profesional.
- atunci cnd starea hemodinamic permite, el trebuie s depeasc
faza activitilor fizice minime.
- intensitatea antrenamentului optim este de 50-70% din frecvena
cardiac calculat potrivit rspunsului la efort.
- util este prescrierea unui medicament antiartmic, care s se ia
ca tratament de ntreinere n timp ce face antrenament fizic.
- exerciiile fizice sunt cele din recuperarea coronarianului.
- se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra
grupelor musculare ce urmeaz a fi solicitate cu predilecie n
profesia pacientului.
161
Concluzii:
1. Fie c este operat sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie s
aib un prag de recuperare fizic, fr a urmri performana, ci numai
confortul funcional. Trei edine pe sptmn, timp de 4-8 sptmni
sunt suficiente pentru a limita decondiionarea impus de boal.
2. n plan subiectiv, prin antrenamentul fizic se amelioreaz
dispneea, dispar palpitaiile i alte manifestri legate de decondiionarea
fizic anterioar.
3. Indiferent de tipul intervenie chirurgical, creste VO2, frecvena
cardiac la un travaliu egal.
4. Valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm:
- mai bine evolueaz valvulopatiile nereumatismale;
- valvulopatia aortic se recupereaz mai bine dect cea mitral;
- aritmiile beneficiaz mai puin de recuperare.

5. Pe plan profesional, reluarea activitii la un an de la intervenia
chirurgical a fost de 81% n grupul celor antrenai, fa de 61%
n grupul celor neantrenai.
162
8. RECUPERAREA
N ARTERIOPATIILE PERIFERICE
n arteriopatiile periferice ca i n bolile sistemului vascular venos
este indicat tratament recuperator i de antrenament fizic (conform
Colegiului American de Cardiologie).
Circulaia la nivelul extremitilor (membre superioare i membre
inferioare) prezint unele particulariti fa de circulaia sistemic,
distingndu-se o circulaie cutanat i o circulaie muscular.
Circulaia cutanat are funcia de a controla schimburile termice.
Creterea debitului ntr-un sector se realizeaz, de obicei, n
detrimentul celuilalt. Astfel, obinerea unei vasodilataii cutanate poate
produce ischemia muscular, iar exerciiile musculare o amelio-reaz
(n condiii de confort termic).
naintea stabilirii unui program de antrenament se face examenul
de bilan al bolnavului cu afectare arterial, de la claudicaie intermitent
la necroz i gangren.
Se efectueaz pentru nceput proba mersului: pe teren plat,
gradat, pe covor rulant.
Distana parcurs poate fi sau nu limitat.
Se realizeaz apoi msurarea presiunilor de perfuzie segmentar.
Presiunea de repaus la nivelul membrelor inferioare este mai
mare dect la membrele superioare; la efort crete sau cel puin rmne
neschimbat.
Pentru leziunile obstructive (reprezint indici de gravitate
privind leziunile obstructive):
scderea gradientului la efort cu cel puin 50%;
dureaz peste cinci minute pentru revenire.
163
Alte investigaii:
ultrasonografia Doppler;
teletermografia;
pletismografia de impedan (care poate investiga att componenta
arterial, ct i cea venoas).
Dopplerul, inclusiv cel color, permite:
precizarea cu acuratee a sediului obstruciei;
aprecierea severitii cazului;
d indicaii de revascularizare prin angioplastie: transluminal
sau bypass!
8.1. Tehnici de recuperare fizic
n arteriopatiile obliterante
A. Metode pasive
Metodele pasive sunt msuri de protecie cutanat, cu scopul de
a preveni agresiunile cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie,
infeciile de la nivelul piciorului, deci, n ultim instan ischemia.

Metodele pasive constau n:
purtarea de pantofi din piele supl, care s nu strng
degetele de la picioare;
meninerea cald a picioarelor (osete de ln moale);
splatul zilnic apoi uscarea foarte atent a picoarelor (inclusiv
cu fehn);
ngrijirea foarte riguroas i tierea cu mare atenie a unghiilor,
cu att mai mult dac exist diabet zaharat.
Masaje n sensul circulaiei arteriale i venoase.
- eficacitatea este limitat
- este de preferat efleurajul superficial, dar i petrisajul i
presiuni profunde alunectoare.
Exerciiile de postur
Cea mai eficient este gimnastica Brger, descris nc din 1924.
Aceste exerciii caut s creasc debitul sanguin al unui membru
prin golire i apoi umplere!
- pacientul st n decubit dorsal cu membrele n poziie la 50
grade un minut;
- se produce apoi umplerea, n poziie aezat i gambele
atrnate un minut;
- se efectueaz alternativ golire-umplere, apoi decubit dorsal n
timp dublu;
164
- se repet de cinci-ase ori/zi, consecutiv;

- se pot asocia micri circulare ale picioarelor.
Metode fizice
Termoterapia pentru afeciuni mai puin evoluate:
bi calde zilnice 25-280C; durat: 30-45 minute;
lamp de infraroii;
unde scurte;
parafin.
Nu se aplic pe zonele ischemice, ci numai pe zonele reflexe:
- plex lombar;
- plex tipogastric.
Ce se ntmpl n aceast situaie?
scade tonusul simpatic, care este vasoconstrictor;
crete circulaia cutanat;
se nclzesc membrele;
dar nclzirea de lung durat determin creterea metabolismului
muscular i are n consecin un efect negativ, de aceea, dureaz
numai 30-45 minute.
Mecanoterapia
Se folosesc aparate pneumatice care cresc fora undei sistolice
arteriale sau faciliteaz returul venos (sistem de presiune depresiune
ritmic tip vasculator).
Hidroterapia
la 300C solicit global membrul prin micri de contrarezisten,
n condiii de echilibru termic.
oxigenarea are avantajul de a crete rapid perimetrul de mers.

Metode active
stau la baza tratamentului de recuperare fizic;
scopul: declanare unui rspuns circulator maximal, fr a
produce manifestri ischemice i la nivelul musculaturii supra i
subiacente obliterrii.
165
Mersul
Singurul drog care produce, n mod cert, creterea fluxului
sanguin n musculatura scheletic este exerciiul fizic. Are avantajul
de a fi cel mai ieftin.
mersul poate fi: n etape sau codificat.
mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gradat
sau pe covor rulant.
este important s se corijeze tulburrile de mers (atitudine
antalgic, obiceiul prost) care solicit prea puin muchii subiaceni
obstruciei i, din contr, solicit mai mult muchii sntoii, supraiaceni.
arteriopatul trebuie s atace pasul cu clciul (talonul) i s-l
termine cu vrful piciorului pentru a solicita muchii distali obstruciei.
mersul trebuie s nu fie prea solicitant, ci aproximativ la 70%
din perimetrul de mers determinat sptmnal.
Gimnastica specific
scopul: ameliorarea oxigenrii locale.
exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate
obliterrile.
se realizeaz nclzire timp de 10 minute, apoi urmtoarele
exerciii de dou ori pe zi:
micri de tripl flexie pentru obliterri nalte, cu solicitarea
muchilor bazinului i ai coapsei;
micri care solicit gamba n obliterri mijlocii, prin ridicri
pe vrful picioarelor (obliterri pe artera femural i artera poplitee);
n obliterri distale solicitarea muschilor scuri ai piciorului:
deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) i micri de rulare a
unei evi (tub) sub picioare.
Ergoterapia
se realizeaz antrenamente progresive la efort pe bicicleta
ergometric:
ncrcarea se realizeaz cu:
25 w timp de cinci minute, zece minute apoi 15 minute/zi.
50 w timp de cinci minute, zece minute, 15 minute n urmtoarele
zile.
aceste antrenamente sunt eficiente mai ales n leziunile
obstructive nalte.
unele micri de ergoterapie spre exemplu, tmplrie sau
olrit permit atingerea acelorai obiective n mod diferit.
166
Exerciii musculare globale:

1) Kineziterapia respiratorie faciliteaz micrile abdominale
diafragmatice care s faciliteze ntoarcerea venoas.

2) Gimnastica general trebuie s fie nedureroas;
s fac apel la tot felul de exerciii mergnd pn la diverse
jocuri cu mingea.
3) Activiti sportive: bicicleta, bachet, ping-pong.
8.2. Metodologia specific a recuperrii
n arteriopatiile periferice
Metodologia recuperrii n arteriopatiile periferice depinde de
sediul obstruciei:
- arteriopatiile proximale (sunt de tip aterosclerotic includ
obstrucii ale trunchiurilor mari i mijlocii).
- arteriopatiile distale: arteriopatia diabetic;
trombangeita obliterant: Brger.
8.2.1. Arteriopatia aterosclerotic
Stadiul 1. Se realizeaz msuri de prevenie primar i secundar
a factorilor de risc:
suprimarea fumatului;
formarea unor obiceiuri dietetice corecte, reducnd aportul de
glucide i lipide;
evitarea sedentarismului;
program ocupaional de evitare a sedentarismului stabilirea
unui p rogram de mers, cte de o or/zi i activiti sportive (bicicleta).
Stadiul 2. Indicaia de elecie a recuperrii.
se ncepe cu un sejur de 2-3 sptmni n spital pentru bilanul
medical i funcional, necesar pentru alctuirea unui program de reeducare.
nvarea de exerciii de gimnastic;
educaia dietetic, terapeutic, practic.
bolnavul este supravegheat apoi lunar;
Exemplu de program zilnic de recuperare n stadiul 2:
Ora 9 educaia dietetic i controlul medical;
Ora 10 mers;
Ora 11 gimnastic specific;
Ora 13 tratament de kineziterapie n grup i individual;
Ora 15 mers;
Ora 16 gimnastic nespecific.
167
Stadiul 3. Mijloacele terrapeutice sunt deja limitate i conin:

masaj i tehnici de vasodilataie prudent;
contracii izotonice cu contrarezisten pentru favorizarea
vasodilataiei i evitarea atrofiei musculare;
kineziterapia membrului opus, kineziterapia aparatului respirator.
8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare
Apar de obicei la dislipidemici, mpreun cu obstruciile membrelor
inferioare i coronariene.
Recuperarea are la baz aceleai principii i face apel la aceleai
tehnici:
probele de efort pot fi realizate la cicloergometrul de brae;
efortul la acest aparat se face la 2/3 din capacitatea determinat.
alte exerciii:
ridicarea i coborrea de brae;
contracia diferitelor grupe musculare la nivelul membrelor
superioare;
exerciii cu haltere adaptate;
kineziterapie respiratorie.
8.2.3. Arteriopatiile distale
(din diabetul zaharat i boala Brger)
Sunt mult vreme bine tolerate. Intereseaz n mod special patul
vascular distal (microangiopatie), dar pot atinge i trunchiurile mari
(macroangiopatie).
Eficacitatea antrenamentului la mers e mai mic, datorit leziunilor
distale.
n plus, n boala Brger exist i atingere venoas.
8.2.4. Rezultatele reeducrii arteriopatiilor
Reeducarea este, de obicei, o terapie complementar altor tratamente,
n special chirurgicale. Rezultatele cele mai bune se nregistreaz
n obstruciile mijlocii (obstruarea arterei femurale superficiale).
n obstruciile joase are rezultate slabe, dar este indispensabil
pentru c, n acest caz, chirurgia este ineficace
n obstruciile nalte schema terapeutic este, de obicei, chirurgie
plus reeducare fizic.
168
9. RECUPERAREA N AFECIUNILE VENOASE

Prevenirea i tratamentul pentru insuficiena venoas cronic i
sindromul posttrombotic cuprinde i exerciii fizice pentru reducerea
stazei venoase i a consecinelor sale.
Masajul membrelor inferioare se face evitnd traiectele venoase
n sens centripet, ntruct amelioreaz circulaia de ntoarcere.
Este indicat mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i
ridicarea lor deasupra planului patului n toate situaiile ce necesit
repaus prelungit.
Se realizeaz mobilizri active, chiar de la nceputul recuperrii:
alunecarea clciului pe planul patului, fr a ridica piciorul;
flexia plantar i dorsal a articulaiei gleznei (articulaia tibiotarsian);
flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin.
Gimnastica respiratorie diafragmatic:
are rol n creterea ntoarcerii venoase;
reeducerea stazei;
ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar;
restabilirea reactivitii organismului.
9.1. Recuperarea n tromboflebite
9.1.1. Kinetoterapia
9.1.1. n funcie de evoluia anatomoclinic a procesului, se
indic o anumit modalitate de aplicare a kinetoterapiei:
Stadiul acut:
- membrul afectat se ridic la 15-20 grade deasupra patului.
- mobilizarea precoce se face dup 3-4 zile.
Stadiul de convalescen:
- se practic masaj uor, cu scop hiperemiant, la nivelul circulaiei
superficiale a extremitilor bolnave. Atenie! s nu se maseze
169
profund i s nu se maseze venele. (Pentru a nu mobiliza cheaguri din

venele afectate).
- se realizeaz mobilizri pasive i active.
- mersul este bun pentru c este un mijloc terapeutic de stimulare
a circulaiei ntoarcere prin punerea n funciune a pompelor
musculare.
ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la
refacerea complet a circulaiei venolimfatice.
9.1.2. Fizioterapia
n stadiul acut:
- se aplic comprese reci pe membrul bolnav;
- se fac ionizri cu salicilat de Na pe zona de maxim inflamaie
(mai ales n flebitele superficiale);
- dac rezultatul este favorabil dup 3-4 zile de la debut, cnd
cele dou sisteme venoase profund i superficial i reiau circulaia
prin sistemul venos comunicant i al venelor colaterale, se poate nlocui
compresa rece cu comprese stimulante (au efect favorabil asupra
valvelor venoase superficiale, care sunt predispuse la insuficiena
precoce pentru c au sarcini sporite n drenarea sngelui din sistemul
venos profund i superficial).
n evoluia fr sechele a tromboflebitei, se aplic:
- tratament anticoagulant oral sub controlul timpului Quick i
Howell;
- galvanizri transversale;
- cureni de joas frecven;
- cureni de frecven medie (care stimuleaz pompele musculare
prin electrogimnastic);
- raze ultraviolete pentru activarea circulaiei cutanate.
Evoluia cu sechele:
Fizioterapia se adapteaz situaiei clinice respective.
Astfel, se pot practica:
- infiltraii paravenoase cu scop resorbtiv, la cteva sptmni
de la stingerea procesului);
- mpachetri cu parafin i nmol;
- diatermie cu unde scurte n doze medii edine scurte, de
cte 3-5-7 minute.
170
Dac sechela este de tip posttrombotic, se aplic tratament

kinetoterapic i se recomand medicamente care urmresc tonifierea
peretelui venos, devenit insuficient datorit inflamaiei, degenerrii
peretelui i a valvelor incontinente.
Fizioterapia se aplic numai dac nu exist inflamaie periflebitic:
bi alternative, la 280-380 C, cu contraste termice mici;
masaj subacval 2-3 atmosfere, evitndu-se traiectele venoase.
cureni de joas i medie frecven.
9.1.3. Balneoterapia
Apele termale sunt indicate la peste ase luni de la episodul acut.
apele carbogazoase sunt permise dac nu exist suferin miocardic;
ape srate externe sunt foarte indicate notul n bazine sau
lacuri srate este extrem de favorabil pentru circulaia venolimfatic;
circulaia venolimfatic se desfoar n condiii hemodinamice
mai favorabile n aceste ape srate externe datorit:
- poziiei corpului n timpul notului;
- efectului presiunii hidrostatice asupra prilor depresibile i
asupra venelor;
- efectului astringent al srii.
9.2. Boala postflebitic
Se poate utiliza fizioterapia.
se practic stimulri galvanice cu electrodul pozitiv n spa-iul
popliteu i electrodul negativ pe faa dorsal a piciorului; se efectueaz 12 contracii/secund care s determine dorsoflexia plantar pasiv.
se mai pot realiza compresiuni pneumatice externe intermitente
cinci secunde/contracie cu aparatul angiomat.
9.3. Recuperarea n sindromul posttrombotic
Kinetoterapia este indicat n stadiul acut:
membrele inferioare se situeaz pe plan procliv pentru a
preveni edemul;
pacientul st n repaus la pat, cu piciorul la 15 20 grade
deasupra patului;
171
mobilizarea membrului inferior este permis la 3-4 zile de la

debut, la nceput n pat, numai pentru:
a nu se produce traumatisme;
a scdea edemul;
a scdea durerea;
prevenirea emboliei pulmonare.
- n continuare, cnd tromboflebita s-a constituit, iar cheagul
este solid legat de perete, pericolul tromboemboliei reducndu-se
considerabil, sub tratamentul medical se poate institui kinetoterapia
activ:
masaj iniial uor, cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei
superficiale a extremitii bolnave;
evitarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde i traiectele
venoase (pentru a nu mobiliza cheagurile sanguine afectate);
mobilizri pasive pentru toate articulaiile i ridicarea extremitilor
afectate n vederea activrii circulaiei venoase;
mobilizri active;
exerciii respiratorii;
ridicarea bolnavului din pat ncepnd cu ziua 5-6, cu ciorap
elastic pe membrul inferior i parcurgerea primilor pai n jurul patului.
n convalescen a treia sptmn
Kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea
musculaturii membrelor inferioare prin:

masaj uor, iniial superficial apoi profund cu glisri cu presiune
i periaj de activare a stazei i edemului venolimfatic;
contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior;
mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau
n poziie aezat;
extensia gambei pe coaps cu aplicare de greuti pe picior;
exerciii respiratorii;
aplicarea bandajului elastic este o condiie sine qua non, cu
att mai mult cu ct n aceast perioad se instituie mersul, ca factor
terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n
funcie a pompelor musculare;
nu exist o tehnic de mers ca n arteriopatiile cronice; mersul
se face pe msura posibilitilor bolnavului;
ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la
refacerea complet a circulaiei venolimfatice n extremitatea bolnav.
172
10. RECUPERAREA BOLNAVILOR

CU TULBURRI DE RITM CARDIAC
n tulburrile de ritm cardiac (mai ales n tulburrile ventriculare
de ritm cardiac) se contraindic, n mod clasic, testarea de efort.
n ultimul deceniu ns, concepia respectiv s-a modificat, dei,
fr ndoial, moartea subit rmne nc una dintre cauzele cele mai
frecvente de deces, fiind responsabil, n SUA, de aproximativ 200400 de mii decese pe an, iar n Frana, de 30-60 de mii decese pe an,
80% din numrul total al deceselor fiind cauzate de boala coronarian
complicat cu tulburri de ritm cardiac.
Bolnavii cu disritmii nu sunt nominalizai ca atare printre categoriile
de boal cardiac la care se indic includerea n programe de
recuperare fizic.
Relaia dintre tulburrile de ritm i recuperarea fizic este ns
necesar a fi discutat, deoarece un procent semnificativ al subiecilor
cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de
recuperare fizic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau,
ndeosebi, ventriculare.
Problema modalitilor, indicaiilor i contraindicaiilor recuperrii
acestor bolnavi a fost discutat la capitolul de recuperare a bolnavilor
dup infarct miocardic acut.
Problema merit ns a fi reluat separat, fiind important nu numai
pentru starea postinfarct miocardic acut, ci i pentru celelalte categorii de
bolnavi cu cardiopatie ischemic (post bypass aortocoronarian, angin
pectoral stabil de efort) supui antrenamentului fizic.
Este important problema relaiei dintre efortul fizic (ndeosebi
sub forma antrenametului fizic) i tulburrile de ritm cardiac, n cazul
n care ele reprezint principala sau singura form de manifestare a
cardiopatiei ischemice.
De asemenea, multiple studii au dovedit c procentul deceselor
bolnavilor postinfarct miocardic este cu att mai mare, cu ct tulburrile
ventriculare de ritm sunt mai complexe.
173
ntr-un studiu bine cuantificat (D. Zdrenghea, I.Branea, 1995)

mortalitatea bolnavilor postinfarct a fost sub 5% pe an, dac bolnavii
prezentau extrasistole ventriculare rare i 15% pe an, dac numrul
extrasistolelor ventricu-lare era mai mare sau egal de 30/or.
nregistrarea Holter efectuat n primele 24 ore dup externare
arat prezena extrasistolelor ventriculare la 50% dintre bolnavii postinfarct
miocardic acut, ceea ce reprezint un procent foarte important.
Bolnavii care sunt cu decondiionare fizic important sunt cei
care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice.
Aceast recuperare fizic, cu o durat de 6 12 sptmni,
este identic cu cea aplicat bolnavilor cu angin pectoral stabil de
efort sau cu cea aplicat n faza a doua de recuperare a infarctului
miocardic acut.
Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial,
care va condiiona i va determina:
nivelul iniial de efort;
capacitatea de efort final, propus i atins prin antrenament.
Aceast recuperare se va desfura cvasiobligatoriu ntr-o perioad
de 1-2 sptmni n mediu spitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii
cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat), iar uneori poate fi de la
nceput ambulatorie, pentru bolnavii total asimptomatici.
n toate situaiile ea va fi ns instituionalizat, desfurat n
servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n
recuperare, ct i medicul cardiolog.
Dup traversarea celor 6-12 sptmni de antrenament fizic
propriu-zis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare cnd, de
la caz la caz, prestarea activitii fizice pentru meninerea efectului
de antrenament va fi efectuat n acelai cadru instituional (cnd
exist condiii pentru acesta), cluburi ale coronarienilor, sau va
continua ca un mod de via n care bolnavul va fi ncurajat s presteze
activitate fizic.
n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai
fizic, ei pot i trebuie s fie inclui de la nceput n faza a treia de
meninere a recuperrii, fiind de dorit ns ca, cel puin pentru o perioad
de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul instituional,
putnd fi apoi continuat nesupravegheat.
n toate situaiile, bolnavului va reveni la 3, 6 luni i, ulterior,
anual n serviciul cardiologic de specialitate, de regul acelai serviciu
174
cruia i aparine sau de care depinde i serviciul de recuperare n care

s-a efectuat antrenamentul fizic, pentru efectuarea testrii de efort
efectuate standardizat.
n mod deosebit, pacienilor cu tulburri de ritm cardiac supui
antrenamentului fizic trebuie s li se acorde atenie, ntruct riscurile
recuperrii fizice sunt mult mai mari dect la alte categorii de bolnavi;
ei trebuie s se afle sub influena medicaiei antiaritmice prescrise de
ctre cardiolog, iar n sala de kinetoterapie trebuie s existe posibiliti
de resuscitare cardiorespiratorie.
Modul de realizare a efortului n antrenamentul fizic propriu-zis

cuprinde aceleai modaliti descrise la recuperarea postinfarct
miocardic i postrevascularizare miocardic.
175
11. RECUPERAREA POSTTRANSPLANT CARDIAC

Medicina modern, ajuns la performane incredibile, a fcut
posibil i aceast uria realizare transplantul de organe care
reprezint practic redarea unei noi viei pacientului primitor al unui
organ.
Domeniul recuperrii fizice n transplantul cardiac este nou n
lume, desigur i n ara noastr, unde primul transplant cardiac s-a
realizat n anul 1999, ns aspectul antrenamentului fizic recuperator
este deja bine cuantificat.
11.1. Faza I. Recuperarea pre- i postoperator
Preoperator
Cuprinde furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical
i reducerea anxietii. Perioada preoperatorie este uneori mult prelungit
, datorit intervalului de ateptare pn la obinerea grefonului.
Postoperator
Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv,
pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor
hemodinamici.
Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat,
cu creterea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare, pre-zint
deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i, deseori, caexie.
Grefonul este de calitate variabil (donator de obicei tnr, cu
instabilitate hemodinamic, mai mult sau mai puin marcat dup
moartea cerebral), meninut prin ischemie la rece, pe o durat mai
mic sau mai mare (de obicei, 4-5 ore).
n cazul transplantului cardiac, grefonul trebuie s nving rezistenele
vasculare, mult crescute. Astfel, ventriculul drept trebuie s
fac fa rezistenelor vasculare pulmonare duble fa de normal.
176
Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile

postoperator.
Dup transplantul cardiopulmonar poate surveni o insuficien
respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie
i necesitatea ventilaiei asistate.
Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi ederea
n terapia intensiv.
Rolul kinetoterapia este de a limita la maxim efectele nefaste ale
unui decubit prelungit (mobilizare pasiv sau activ ct mai frecvent,
eznd n fotoliu) i de a realiza o toalet bronic satisfctoare
(exerciii de respiraie, tusea eficient).
Dac respectivele condiii permit, dup prima sptmn postoperator,
pacientul se plimb prin salon sau pe coridor i poate ncepe
treptat antrenamentul fizic (preferabil, pe biciclet ergometric).
n cadrul primelor edine, durata antrenamentului va fi de
2-18 minute, cu o ncrcare de 15-30 W, n funcie de senzaia de
confort subiectiv. Este necesar monitorizarea ECG permanent.

edinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce
mai prelungite. Programul de recuperare se va adapta n funcie de
particularitile fiecrui pacient.
nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional
cardiorespirator, printr-un test de efort limitat de simptome,
msurndu-se parametrii respiratorii i metabolici. Adaptarea la efort a
pacientului cu transplant cardiac (cord denervat, la o lun de la
intervenia chirurgical) este caracterizat prin hiperpnee, dat de
insuficien cardiocirculatorie (instalarea precoce a metabolismului
anaerob) i un randament ventilator sczut.
11.2. Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac
Sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai
lung dect ceilali cardiaci operai (40-60 edine).
nclzirea este fcut progresiv i lent, iar efortul maxim n
timpul antrenametului nu va depi 60% din capacitatea aerob
maximal, cu alternarea intensitii crescute i revenire efortul va fi de
30-40 % din consumul de oxigen maximal.
Pot fi efectuate i alte exerciii: ergometria braelor, utilizarea de
greuti mici etc.
177
Mersul pe jos i, mai apoi, jogingul sunt indicate de cei mai

muli specialiti.
n urma antrenamentelor fizice volumele pulmonare de reapus se
pot normaliza, dar capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon
rmne sczut (deficitul nu este att de important nct s duc la o
desaturaie n oxigen la efort).
Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac:
frecvena cardiac de repaus la cordul denervat este, n general,
mai crescut dect la cordul inervat (cord sntos);
frecvena cardiac se adapteaz mai lent le efort, ea nu mai reflect
la fel de fidel intensitatea efortului fizic, iar revenirea la frecvena
cardiac de repaus este mult mai lent (pn la 20 de minute);
la sfritul efortului maximal transplantatul are o frecven
cardiac inferioar celei maximale teoretice;
instalarea metabolismului anaerob este mai precoce;
rejetul moderat al grefei cardiace impune reducerea intensitii
antrenamentului, iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului.
Figura 30
178
Ameliorarea capacitii aerobe dup un an este explicat de revenirea

la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal, ce permite
o adaptare mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor
activi.
Tratamentul imunosupresor cu ciclosporin (medicament folosit
pentru prevenirea rejetului grefonului) duce deseori la creterea tensiunii
arteriale i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv.
Beneficiile antrenamentului la pacienii cu transplant cardiac
sunt:
limitarea atrofiei musculare

limitarea demineralizrii osoase
creterea capacitii aerobe de efort
scderea tensiunii arteriale diastolice
scderea frecvenei cardiace pentru acelai prag de efort.
Reducerea frecvenei cardiace de repaus este explicat prin scderea
nivelului plasmatic al noradrenalinei i a numrului de receptori
betaadrenergici (care sunt tahicardizani) datorit antrenamentului.
179
12. RECUPERAREA N INSUFICIENA CARDIAC

Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor
cu insuficien cardiac prea nu numai lipsit de sens, dar i o
grav greeal medical.
Bolnavilor cu disfuncie ventricular stng sever sau cu fenomene
clinice de insuficien cardiac congestiv, departe de a li se
indica practicarea unui antrenament fizic, li se interzicea efectuarea
oricror activiti fizice, aceasta fcnd parte obligatoriu din tratamentul
indicat acestei categorii de bolnavi.
La ora actual situaia s-a schimbat, dei, fr ndoial, repausul
rmne unul dintre mijloacele de tratament al insufucienei cardiace,
cel puin pentru anumite perioade, iar recuperarea fizic a acestei categorii
de bolnavi rmne redus, nedepind i netrebuind s depeasc
limitele impuse de alterarea funcional sever a miocardului.
n insuficiena cardiac tratamentul s-a modificat esenial, nu
numai n privina medicaiei specifice, dar i n privina efortului fizic
permis n aceast boal, abordndu-se ideea chirurgiei cardiace n
aceast afeciune.
Un aspect revoluionar acestei idei s-a realizat, spre exemplu, n
Grecia, la Thessaloniki unde, n data de 8 martie 2006, s-a efectuat cu
succes primul implant uman cu un nou dispozitiv cardiac pompa
ventricular Rotary VAD unui brbat de 67 ani cu insuficien
cardiac congestiv grav.
Dispozitivul este o pomp cardiac rotatorie centrifugal implantabil,
de nou generaie, care folosete tehnologia levitaiei magnetice
pentru a deine controlul circulator optim la cei cu insuficien
cardiac avansat, fiind primul dispozitiv de acest gen folosit n
studiile clinice.
Desigur, i acest pacient, ca i cei care vor mai beneficia de
aceste implante cardiace, va intra n programele de antrenament fizic
recuperator.
180
Ceea ce a condus la ideea recuperrii prin antrenament fizic a

bolnavilor cu insuficien cardiac au fost cteva constatri:
pe lng un acelai grad de disfuncie ventricular stng i pe
lng aceleai semne clinice de insuficien cardiac, capacitatea de
efort a bolnavilor difer foarte mult de la un caz la altul.
la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv, evident, n
stare de sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora n
continuare, ca i la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul

sntos, capacitatea de efort, rezultnd o decondiionare fizic peste
limita impus de severitatea cardiopatiei.
antrenamentul fizic acioneaz n cvasitotalitatea cazurilor
prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare la efort, nct
desfurat cu anumite precauii, acesta nu implic alterarea n continuare
a funciei cardiace.
n condiii de supraveghere atent, testarea de efort a bolnavilor
cu insuficien cardiac nu este contraindicat, ci cvasiobligatorie,
pentru stabilirea capacitii efective de efort a acestei categorii
de subieci.
Toate constatrile exemplificate mai sus au fcut s se nasc
ideea c antrenamentul fizic ar putea fi benefic i pentru bolnavii cu
insuficien cardiac.
La ora actual o mare parte dintre acetia sunt inclui, fie n
programe organizate de recuperare fizic, fie sunt ncurajai s efectueze
zilnic eforturi fizice de mic amploare.
Probleme de interes n recuperarea practic a pacienilor cu
insuficien cardiac:
1) relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea de
efort;
2) mecanismele de limitare a capacitii de efort n insuficiena
cardiac;
3)mecanismele prin care aceast capacitate de efort poate fi
crescut prin intermediul antrenamentului fizic.
Capacitatea de efort n insuficiena cardiac este redus, att prin
insuficiena mecanismelor centrale, ct i a celor periferice de
adaptare la efort. Insuficiena acestor mecanisme se datorete att
suferinei cardiace propriu-zise, ct i sedenatrismului bolnavilor.
181
Mecanismele centrale de adaptare la efort:

Creterea debitului cardiac este limitat prin creterea insuficient
a:
debitului sistolic;
frecvenei cardiace n timpul efortului.
Elementul de baz este reprezentat de creterea insuficient a
debitului cardiac sistolic, consecin a alterrii contractilitii. S-a
dovedit astfel c, indiferent de valoarea sa de repaus, creterea fraciei
de ejecie n timpul efortului este:
insuficient (sub 5%);
absent;
n unele cazuri, fracia de ejecie poate scdea sub valorile de
repaus.
Cu ct valoarea fraciei de ejecie de repaus este mai redus, cu
att este mai mare probabilitatea ca, n cursul efortului, aceasta s
rmn nemodificat sau s scad.
La creterea insuficient a debitului cardiac sistolic contribuie:
contractilitatea cardiac;
comportarea specific a presarcinii.
presarcina este semnificativ crescut n repaus la majoritatea

pacienilor;
creterea presarcinii n cursul efortului este de mic importan
i nu poate contribui substanial la creterea debitului sistolic;
creterea presarcinii va determina creterea presiunii telediastolice
ventriculare i va accentua staza pulmonar, oblignd bolnavul
la oprirea precoce a efortului.
comportarea specific a postsarcinii datorat hiperactivitii
simpatice care determin vasoconstricie periferic;
creterea postsarcinii va contribui i ea la creterea insuficient
sau meninerea nemodificat a debitului sistolic de efort, comparativ
cu debitul sistolic de repaus.
n ceea ce privete frecvena cardiac, este dovedit prezena unui
deficit cronotrop, n sensul c bolnavii nu reuesc s ating, n efort,
frecvena maximal teoretic, n funcie de vrst i sex. Din acest punct
de vedere, creterea insuficient a frecvenei cardiace contribuie, fr
ndoial, la creterea insuficient a debitului cardiac de efort.
Pe de alt parte ns, att n repaus, ct i pe fiecare treapt de
efort, la niveluri submaximale, frecvena cardiac este crescut fa de
frecvena cardiac a subiecilor cu performan ventricular stng
182
intact. De aceea, bolnavii utilizeaz, pentru fiecare nivel al efortului,

un procent mai mare din rezerva de frecven cardiac, nct aceasta
va fi mai rapid epuizat, iar frecvena cardiac maxim pe care o poate
tolera un bolnav cu insuficien cardiac, n funcie de severitatea
afectrii cardiace, este mai rapid atins.
Tot n legtur cu mecanismele centrale de adaptare la efort
trebuie s artm c, pe parcursul efortului, i crescnd progresiv
odat cu acesta, se noteaz creterea presiunii telediastolice n ventriculul
stng, spre deosebire de individul normal, la care aceasta rmne
normal sau scade n efort. Creterea acesteia va conduce la creterea
presiunii n capilarul pulmonar care, prin hiperventilaie, va determina
epuizarea muchilor respiratori, apariia dispneei i va obliga la ntreruperea
efortului.
Adaptarea de efort prin mecanisme centrale a bolnavilor cu
insuficien cardiac.
consumul miocardic de oxigen este, att n repaus ct i pentru
fiecare treapt de efort, superior celui al subiecilor fr insuficien
cardiac;
acest lucru dovedete, pe de o parte, scderea randamentului
cardiac, iar pe de alt parte, face ca pragul ischemic, respectiv pragul
anginos al subiecilor care prezint concomitent i angin pectoral s
fie mai rapid atins, la niveluri mai reduse ale efortului;
prezena anginei pectorale de efort este al doilea aspect particular
al insuficienei cardiace din cardiopatia ischemic, iar n anumite
situaii, i n legtur cu severitatea stenozelor coronariene, este po-sibil
ca pragul ischemic i durerea toracic s apar anterior dispneei, astfel
nct efortul s fie oprit la aceast categorie de bolnavi, nu datorit
dispneei i fatigabilitii, ci datorit apariiei durerii anginoase.
Mecanismele periferice de adaptare la efort (bolnavul cu insuficien

cardiac fiind sedentar):
att vasodilataia arteriolar, ct i creterea extraciei tisulare
de oxigen sunt de o intensitate mai redus dect n cazul individului
antrenat;
n plus ns, i specific pentru insuficiena cardiac, se noteaz
vasoconstricia arteriolar important, secundar activrii sistemului
nervos simpatic;
183
aceasta, prin creterea postsarcinii, contribuie la scderea

debitului cardiac sistolic i reduce n acelai timp, semnificativ, gradul
vasodilataiei arteriolare musculare n activitate;
ca urmare, pe de o parte, sunt solicitate n mai mare msur
mecanismele centrale de adaptare la efort, deja insuficiente, iar pe de
alt parte, creterea insuficient a debitului sanguin muscular va determina
formarea de lactat, care contribuie substanial la apariia dispneei,
fatigabilitii musculare i la oprirea efortului.
Ca urmare a insuficienei mecanismelor centrale i periferice de
adaptare la efort, anterior expuse, efortul este oprit la niveluri mult
mai reduse fa de cele notate la individul cu performan ventricular
stng intact.
Cauza opririi efortului este apariia dispneei i a fatigabilitii.
Acestea sunt determinate prin:
staz pulmonar;
hiperventilaie;
oboseala muchilor respiratori;
creterea produciei de lactat muscular, consecin a hipoperfuziei
musculare.
Ca factori specifici pentru insuficiena cardiac din cardiopatia
ischemic, factorii care pot contribui substanial la reducerea debitului
cardiac de efort sunt:
prezena insuficienei mitrale;
anevrismului ventricular;
disritmiilor de efort.
12.1. Relaia dintre performana ventricular stng
i capacitatea de efort a bolnavilor
Desigur c scderea performanei stngi este aceea care deter-min,
prin mecanismele complexe ale insuficienei cardiace, scderea
capacitii maximale de efort, respectiv VOMx. Totui, o serie de studii
(D. Zdrenghea, I. Branea, 1995) au artat c nu exist o corelaie absolut
i constant ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a
bolnavilor cu insuficien cardiac, nct, n baza performanei
ventriculare stngi, capacitatea de efort a acestora nu poate fi prezis.
Trebuie discutate dou aspecte.
184
Primul dintre ele este cel al relaiei dintre gradul alterrii performanei
cardiace i capacitatea de efort.
Dei, statistic, capacitatea de efort scade progresiv odat cu
alterarea performanei ventriculare stngi, exist i o mare variabilitate

individual a capacitii de efort. Astfel, indivizii cu fracie de
ejecie sub 30% pot avea o capacitate de efort surprinztor de bun,
atingnd uneori clasa II i, excepional, clasa I NYHA. Dei cauzele
absenei unei corelaii constante ntre performana VS i capacitatea de
efort nu este suficient cunoscut, intervin fr ndoial doi factori:
1) nivelul de antrenament fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac,
care face ca n timpul efortului punerea n joc a mecanismelor
periferice s fie diferit;
la bolnavii la care aceste mecanisme periferice pot fi puse n
joc ntr-un procent substanial, capacitatea de efort este crescut, fa
de bolnavii care se adapteaz la efort exclusiv prin mecanisme centrale;
s-a demonstrat c exist o variabilitate a pragului de percepere
a senzaiei de dispnee i oboseal muscular, ceea ce face ca
pentru un acelai grad de presiune n capilarul pulmonar i, pe lng
un acelai nivel al lactatului sanguin, unii bolnavi s perceap senzaia
de dispnee i oboseal muscular i s ntrerup efortul, pe cnd alii
sunt capabili s l continue.
2) Cel de-al doilea aspect se refer la posibilitile de predicie a
funciei ventriculare stngi din efortul pe care l poate presta bolnavul
cu insuficien cardiac. Nici din acest punct de vedere nu exist
corelaie ntre efortul prestat i performana ventricular stng. Bolnavii
ce presteaz eforturi cvasinormale pot avea performana VS
alterat sau aceasta poate fi cvasinormal la bolnavii cu capacitate de
efort semnificativ redus. Cauza acestei comportri este, indubitabil,
gradul diferit de antrenament i de sedentarism al bolnavilor, dar n
cazul cardiopatiei trebuie luat n considerare i apariia ischemiei
miocardiace care, prin durerea toracic, n primul rnd, impune oprirea
efortului, dei contiuarea acestuia ar fi posibil din punct de vedere
al funciei ventriculare stngi.
Indiferent de cauze, mai mult sau mai puin elucidate ale unei
corelaii imperfecte ntre performana ventricular stng i capacitatea
de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac, faptul impune ca,
n toate cazurile, pentru aprecierea capacitii de efort a bolnavilor i
pentru alctuirea unor programe adecvate de recuperare fizic, acetia
s fie supui unui test de efort standardizat.
185
12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor

cu insuficien cardiac
n principal, se poate afirma c efectele sunt superpozabile cu
cele ale antrenamentului fizic n general.
intervin, n primul rnd, mecanismele periferice de adaptare la
efort, care vor fi ameliorate i augmentate.
un rol deosebit revine creterii extraciei arteriovenoase a
oxigenului, dar i vasodilataia arteriolar este mult ameliorat, hiperactivitatea
simpatic din insuficiena cardiac poate reduce eficiena
acestui mecanism de antrenament.
Referitor la vasodilataia arteriolar, teoretic, un efect similar cu
cel obinut prin antrenament poate fi utilizarea vasodilatatoarelor. Din
acest punct de vedere s-a dovedit ns, cel puin n cazul antrenamentului
de scurt durat, c utilizarea drogurilor vasodilatatoare, dei
amelioreaz semnificativ hemodinamica central, influeneaz mai
puin capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac. Acest
lucru nu este ns valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie (tip
Captopril, Enalapril) care, att n cursul tratamentului cronic, ct i n
experiment acut, prin vasodilataia arteriolar combinat cu reducerea
hiperactivitii simpatice, pot crete semnificativ capacitatea de efort a
bolnavilor. Un astfel de studiu a fost ntreprins utiliznd Perindropilul
(nume comercial Prestarium), administrarea unei singure doze de
perindopril crescnd capacitatea de efort la aproximativ 50% dintre
bolnavi, cu cel puin un nivel de efort 25 W, 3 minute.
n ceea ce privete mecanismele de adaptare la efort acestea sunt
mai puin influenate. Debitul sistolic depinde n primul rnd de gradul
alterrii funciei miocardiace i este practic nesemnificativ influenat
de antrenamentul fizic.
n ceea ce privete frecvena cardiac, este i ea dependent de
gradul disfunciei miocardiace, dar, ca i n cazul antrenamentului
fizic al bolnavilor fr insuficien cardiac, att frecvena cardiac
de repaus ct i frecvena cardiac pe fiecare treapt de efort pot
fi reduse. Aceasta se datoreaz scderii tonusului simpatic, iar gradul
de influenare depinde de severitatea insuficienei cardiace. n toate
cazurile severe, hiperactivitatea simpatic important, declanat
secundar scderii debitului cardiac, nu poate fi contractat prin
antrenament fizic dect ntr-o mic msur, dar i aceasta are
importan, deoarece poate contribui la creterea capacitii de efort
a acestor bolnavi.
186
Mai important n legtur cu mecanismele centrale de adptare la

efort este ns faptul c antrenamentul fizic nu deterioreaz n continuare
performana ventricular stng. Creterea capacitii de efort se obine
fr alterarea fraciei de ejecie a ventricului stng i fr creterea
presiunii n capilarul pulmonar deci, fr ndoial, i fr augmentarea
debitului cardiac. Cu alte cuvinte, creterea capacitii de efort se obine
fr ameliorarea, dar i fr alterarea performanei ventriculare stngi i
fr a influena negativ sau a precipita evoluia cardiopatiei de fond.
Aceast constatare are o deosebit importan i ea se constituie printre
argumentele de baz ale includerii bolnavilor cu insuficien cardiac n
programe de recuperare fizic.
Nu sunt de neglijat civa factori de cretere a capacitii de efort
prin antrenament fizic, oarecum specifici insuficienei cardiace.
Este vorba, n primul rnd, de eliberarea din endoteliul vascular
a unui factor relaxant n cursul efortului fizic, care contracareaz
efectul vasoconstrictor simpatic:
vasodilataie;
creterea debitului muscular.
De asemenea, prin intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor
centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul
pulmonar va fi ntrziat i va aprea la niveluri mai mari ale efortului,
nct capacitatea de efort a bolnavilor va crete. n plus, creterea
nivelelor sanguine ale lactatului va fi mai tardiv, contribuind, de

asemenea, la creterea capacitii de efort.
Se semnaleaz i un aspect nc insuficient elucidat, i anume
faptul c, dup antrenament fizic, bolnavii pot presta efort pn la
valori mai mari ale presiunii n capilarul pulmonar sau niveluri mai
ridicate ale lactatului sanguin. Dei fenomenul nu este nc elucidat,
apariia acestei tolerane contribuie i ea la creterea capacitii de
efort a bolnavului cu insuficien cardiac inclus n programe de
recuperare fizic.
12.3. Metodologia recuperrii n insuficiena cardiac
n trsturile sale eseniale, metodologia recuperrii bolnavului
cu insuficien cardiac este superpozabil cu aceea a bolnavului cu
infarct miocardic acut n faza a II-a a recuperrii.
Ea difer ns substanial prin intensitatea i durata efortului
depus i prin obiectivele recuperrii.
187
Dac n infarctul miocardic acut obiectivul fazei a II-a de

recuperare este creterea ct mai mult posibil a capacitii de efort, n
raport cu suferina ischemic miocardiac, n insuficiena cardiac
obiectivul principal este mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului
peste limita impus de suferina miocardic. Ca obiectiv
adiional, ntotdeauna de dorit, se urmrete desigur i n aceste cazuri
creterea capacitii de efort care, chiar dac de mic importan,
poate avea repercusiuni benefice asupra activitii bolnavului la nivel
familial, dar i la nivel profesional sau social.
Pentru stabilirea metodologiei practice de recuperare i a unui
program de recuperare, pentru fiecare caz n parte, este necesar
aprecierea prealabil a capacitii de efort a bolnavului. Aceasta va fi
fcut prin testarea de efort, obligatorie pentru orice bolnav cu
insuficien cardiac.
prima ntrebare care se pune este aceea a momentului n care
trebuie s se fac testarea de efort. Dac pentru aprecierea severitii
insuficienei cardiace, testarea de efort se indic a se efectua n momentul
n care bolnavul este spitalizat sau este examinat, deci nainte de
tratamentul sindromului congestiv; pentru necesitile recuperrii este
indicat ca testarea de efort s fie efectuat n momentul n care s-a obinut
influenarea maxim, prin regim dietetic i medicamente, a sindromului
congestiv i a fenomenelor de insuficien ventricular stng.
testarea se va efectua sub medicaia pe care bolnavul o utilizeaz
curent.
n caz contrar, capacitatea sa de efort va fi mai redus, iar
dup efectuarea antrenamentului, atunci cnd se va aprecia rezultatul,
n condiiile n care bolnavul i utilizeaz medicaia curent, s-ar
putea ca, de fapt, capacitatea de efort crescut s se datoreze
drogurilor utilizate, i nu antrenamentului fizic propriu-zis.
Metodologiei testrii de efort
Aceasta se va efectua fie pe covorul rulant, fie pe cicloergometru,
dup posibilitile i preferinele echipei medicale, dar i n
funcie de posibilitile bolnavului. Metodologia testrii de efort poate
fi cea clasic, n trepte de 25 W i trei minute.
Avnd ns n vedere apariia rapid a oboselii musculare i a

dispneei, exist autori care propun o modificare a metodologiei,
pornind de la constatarea c nu este att de important s se obin, pe
188
parcursul fiecrei trepte de efort, o stare de steady-state, ci, n primul

rnd, s se stabileasc care este consumul de oxigen pe care l poate
atinge bolnavul.
Datorit acestui fapt, muli autori folosesc trepte de dou minute
n loc de trepte de trei minute i exist chiar autori care folosesc trepte
de efort de un minut.
n aceste cazuri, creterea efortului, pe fiecare palier, nu este, de
regul, de 25 sau 30W, ca n metodologia clasic, ci mai redus. Acest
fapt poate avea un oarecare avantaj pentru bolnavul cu insuficien
cardiac, care se adapteaz mai uor la creteri reduse ale wattajului,
creterea cu 25 sau 30W putnd impune rapid oprirea efortului. Treptele
alese de aceti autori sunt, n general, ntre 10 i 20W; subliniem
nc o dat c i aplicarea metodologiei clasice este benefic i
permite aprecierea cu suficient acuratee a capacitii maxime de
efort a bolnavului, pentru necesitile recuperrii fizice.
Se urmresc n cursul testrii de efort aceiai parametri ca i n
cursul testrii de efort la bolnavii cu cardiopatie ischemic dureroas.
Se pune ns un accent deosebit pe VO2 maxim i pe comportarea
tensiunii arteriale ca semn precoce i important al apariiei fenomenelor
de insuficien ventricular stng, respectiv, pentru aprecierea
momentului n care se produce scderea debitului cardiac sistolic.
n urma testrii de efort se va stabili programul concret de
antrenament.
n ceea ce privete frecvena antrenamentului, avnd n vedere
intensitatea mic a efortului care se depune, se indic:
antrenamentul zilnic, cel puin pentru antrenamentului efectuat
la domiciliu;
de cel puin 3-4 ori pe sptmn, n cadrul instituionalizat,
dac bolnavul este ambulator, sau zilnic, dac bolnavul este spitalizat.
Intensitatea efortului va fi redus, urmrindu-se obinerea unei
frecvene cardiace de 70-85% din frecvena cardiac maxim atins n
cursul testrii de efort.
- aceast frecven cardiac nu trebuie s depeasc 135-140
bti/minut i trebuie s fie inferioar cu 10 bti/minut frecvenei
cardiace la care apar simptomele de insuficien cardiac, respectiv,
dispneea.
189
- este poate i mai important dect n cazul bolnavilor postinfarct

miocardic acut utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii
efortului, acesta netrebuind s depeasc nivelul 12-14 pe
aceast scal.
- durata antrenamentului propriu-zis nu va depi 30 de minute.
- pentru nceput, durata antrenamentului va fi de 5-10 minute,
crescnd progresiv, n funcie de tolerana bolnavului.
- fiecare perioad de antrenament va fi precedat de o perioad
de nclzire, de 5-10 minute, efectuat prin exerciii respiratorii i de

stretching.
- antrenamentul va fi terminat tot printr-o perioad de 5-10
minute de rcire, prin aceleai exerciii respiratorii i de stretching.
n ceea ce privete antrenamentul propriu-zis, el se va desfura
ntotdeauna cu pauze, cel puin n perioada iniial sau n cazul n care
sunt incluse mai multe tipuri de antrenament.
Unii autori prefer ca n stadiile avansate de antrenament mersul
pe jos s fie continuu, pentru o perioad de 30 minute. Dup indicaiile
altor echipe medicale, la nceput, dar i ulterior, antrenamentul
se va face cu pauze, ntre perioadele de mers sau alte tipuri de efort
(de 5 pn la 10 minute), intercalndu-se pauze de 2-4 minute.
Exist trei tipuri de activiti care se practic n scopul antrenrii
bolnavilor cu insuficien cardiac.
cel mai utilizat dintre ele este mersul pe jos care, la aceast
categorie de bolnavi, asigur o frecven cardiac nu n jur de 60%, ci
ntre 70-85% din FCMx (frecvena cardiac maxim) chiar dac nu se
desfoar cu viteza recomandat, fiind de doar 2-3 mile/or,
respectiv, 4-5 km/or.
dup ce bolnavul i personalul de recuperare se asigur c n
cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic i nu depete
frecvena de antrenament prescris, se vor intercala scurte perioade de
jogging.
astfel, bolnavul va fi ncurajat s alerge uor, cte 25 m la
fiecare 500 metri parcuri prin mers pe jos.
se asigur astfel, pe de o parte, att un efect de antrenament
mai rapid, ct i intercalarea, ntre perioadele de jogging, a unor
perioade de mers pe jos, care, prin frecvena cardiac de 70-75% din
FCMx, menin efectul de antrenament, dar, n acelai timp, l relaxeaz
i l odihnete pe bolnav, avnd efectul unor adevrate pauze.
190
n sfrit, a treia posibilitate este aceea a aplicrii doar a

gimnasticii medicale.
se folosesc aceleai exerciii din perioada de nclzire i de
rcire, dar efectuate mult mai viguros, sau alte exerciii fizice care s
asigure, lucru deosebit de important, frecvena de antrenament necesar.
n zilele n care bolnavul nu are antrenament standardizat i
supravegheat, se recomand s efectueze exerciii fizice la domiciliu i
s practice mersul pe jos, nesupravegheat, eventual cu vitez mai
redus dect cea din cursul perioadelor de antrenament i, ntotdeauna,
ntr-o perioad fr jogging.
Dup o perioad de antrenament instituionalizat, pe o perioad
de 3-6 luni, bolnavul i poate continua singur antrenamentul, la
domiciliu, att n scopul creterii n continuare a capacitii de efort,
dar, mai ales, n scopul meninerii capacitii de efort obinute n
perioada de antrenament instituionalizat.
12.4. Rezultatele antrenamentului fizic n insuficiena cardiac
- momentul n care trebuie s se renune la creterea n continuare
a capacitii de efort este foarte simplu de stabilit la bolnavul cu
angin pectoral, deoarece MVO reprezint limita maxim peste care
antrenamentul fizic nu poate crete capacitatea de efort, iar n momentul

n care deficitul aerobic funcional devine egal sau cvasiegal cu cel
miocardic, obiectivul antrenamentului poate fi considerat ndeplinit.
- n cazul bolnavului cu insuficien cardiac ns, n absena
durerii anginoase, MVO maxim nu poate fi atins, nct deficitul
aerobic miocardic calculat este mult mai mare dect cel existent n
realitate. De aceea, n momentul n care deficitul aerobic funcional i
miocardic devin practic egale, antrenamentul poate fi continuat nu
numai pentru meninerea nivelului de efort obinut, ci i pentru
creterea n continuare a acestuia.
- de altfel, efortul ce poate fi prestat la antrenament depinde i
de medicaie sau, uneori, de revascularizarea miocardic aplicat
bolnavului, care permit s creasc n continuare capacitatea de efort,
reducnd semnificativ semnele de insuficien cardiac.
- n aceast situaie bolnavul se ncadreaz ns n alt
categorie, respectiv aceea a recuperrii dup bypass aortocoronarian,
recuperarea fiind discutat n capitolul respectiv.
191
- trebuie discutate rezultatele gradului creterii capacitii de

efort prin antrenament.
- experiena n antrenamentul bolnavilor cu insuficien cardiac
nu este deosebit de extins, fiind practicat nc instituionalizat i
mai ales sub forma studiului tiinific al rezultatelor obinute.
n general, s-au obinut pe perioade situate de la 4 pn la 18
luni, creteri ale consumului de oxigen de 20-30%.
Beneficiul procentual este mare comparativ cu cel al bolnavilor
cu cardiopatie ischemic dureroas sau dup infarct miocardic acut,
ns beneficiul absolut de cretere a capacitii de efort este, de regul,
mai modest, avnd n vedere nivelul sczut al efortului de la care se
ncepe antrenamentul fizic, creterea capacitii de efort fiind de
numai 1-2 METs.
Are totui o deosebit importan pentru bolnavul cu insuficien
cardiac, acesta se vede transformat dintr-un individ care se poate
doar autongriji, ntr-o persoan util familiei, relundu-i, nu de puine
ori, activitatea social i profesional, chiar dac nu cu norm ntreag
(part time).
n orice caz, indiferent de rezultatele obinute pn n prezent,
acestea demonstreaz valabilitatea unui concept care, cu siguran, se
va dezvolta n viitor n tratamentul bolnavului cu insuficien cardiac,
i anume faptul c aceti bolnavi care, fr ndoial, trebuie ferii de
anumite eforturi, nu trebuie transformai n persoane inactive i inutile
care i ateapt n repaus i cu stoicism, sfritul.
192
Anexa 1
Model de fi de urmrire
a recuperrii bolnavului cardiovascular
V propunem n continuare un model original al fiei de urmrire
a recuperrii bolnavului cardiovascular, spernd s v fie util n
activitatea practic din sala de kinetoterapie:
Spitalul (clinica, secia) ________________________________

Adresa: _____________________________________________
Tel: ___________
Fax: ___________
Serviciul de recuperare cardiovascular: __________________
Medic: ____________________
Kinetoterapeut: _____________
Fia nr.: ______
Nume: ____________________ Prenume: ________________
Vrst: _____
CNP: ______________________
Locul naterii: _______________
Profesia: ____________________
Adresa:
Antecedente personale fiziologice_____________________
Antecedente personale patologice: _______________________
___________________________________________________
Istoricul bolii: _______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Examen clinic obiectiv
Tegumente i mucoase _______________________________
esut celular subcutanat ______________________________
Aparat osteoarticular ________________________________
Sistem ganglionar ___________________________________
193
Aparat respirator:
simptome _______________________________________
torace __________________________________________
vibraii vocale ___________________________________
murmur vezicular ________________________________
raluri supraadugate ______________________________
Aparat digestiv: _____________________________________
Cavitate bucal __________________________________
Abdomen _______________________________________
Ficat __________________________________________
Punct colecistic __________________________________
Splin _________________________________________
Tranzit intestinal _________________________________
Aparat cardiovascular:
Inspecie _______________________________________
Palpare ________________________________________
Percuie ________________________________________
auscultaia cordului _______________________________
artere periferice __________________________________
sistem venos ____________________________________
TA: ortostatism: __________
clinostatism;: _________
stnga: _____________
dreapta.: ____________
Eco-Doppler:
Tulburri de kinetic: akinezie, diskinezie
Localizare: perete liber ventriculul stng sept perete
inferior perete ventriculul drept
Diagnostic: ________________________________________
Tratament: _________________________________________
Aparat urinar
Rinichi _______________________ Giordano ______________
Urina aspect macroscopic ___________ Miciuni ___________
194
Sistem endocrin __________________

ORL __________________
Oftalmologic ___________ OS ____________ OD _________
Sindrom neuropsihic _____ ROT ___________ RFM ________
Psihic _________________
Ex. Ginecologic _________ UM __________ N ______ A ____
Semne de sarcin _________
Cicluri menstruale ________
Ex. glanda mamar ________
Ex. oncologic _____________
Factori de risc
Greutatea _______________ Talia ________________
Sedentarism _____________ Activitate fizic _______
Diabet zaharat ___________ Data depistrii _________
Forma clinic
Diabet zaharat insulinodependent (tip I)
Diabet zaharat noninsulinodependent (tip II)
Tratament
Diabet zaharat clinic
Dislipidemie ______________Data depistrii ________
Colesterol ________Total ____Trigliceride __________
HDL ___________
LDL ___________
Tratament _____________________________________
Tipul de Hiperlipoproteinemie _____________________
HTA ________________ data depistrii _____________
TA actual ___________ TA maximal _____________
Tratament _____________________________________
Fumat: _________ nr igri/zi ___________
debut(ani) ______
Consum de buturi alcoolice
cantitate medie (/zi, sptmn, lun) ________
debut(ani) ___________
Antecedente heredocolaterale _____________________
Ali factori ____________________________________
195
FIA DE ANTRENAMENT A PACIENTULUI

Alte activiti fizice: J = jogging
A = efort n ap
C = sritul corzii
I = izometrie
196
Anexa 2
Testarea la efort
Test cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant.
Aceste teste impun un efort identic tuturor celor examinai.
Teste cu efort submaximal cu intensitate progresiv (efortul
triunghiular n trepte multiple). Aceste trepte pornesc de la eforturi
submaximale, 25 sau 30W de fiecare treapt de efort. Durata fiecrei
trepte de efort este ntre 2-6 minute. Deosebit de important pentru
evaluarea corect este alegerea momentului final al efortului,
respectiv, al opririi acestuia.
Teste maximale urmate de simptome. n cazul acestora, efortul
este oprit de cte ori apar simptome cardiace sau extracardiace severe,
care impun oprirea efortului. n caz contrar, efortul va continua pn
la atingerea frecvenei cardiace maximale teoretice a individului
respectiv. n acest moment, se poate evalua optim att capacitatea de
efort a individului, ct i rezerva coronarian de debit.
Mijloace pentru efectuarea testului de efort:
Cicloergometria, notm posibilitatea de a fi folosit n varianta
pentru membrele inferioare i varianta pentru membrele superioare.
Are avantajul imobilitii relative a torsului n timpul examinrii, ceea
ce ofer trasee ECG cu acuratee i posibilitatea de cuplare cu
nregistrri scintigrafice sau ecografice, iar varianta culcat poate fi
cuplat cu investigaiile invazive. Ea antreneaz ns n efort o mas
muscular mai redus; de asemenea, consumul de O2/Kg/min este n
funcie de greutatea corporal a individului i invers proporional cu
aceasta.
Covorul rulant nltur aceste impediment deoarece, pentru un
anumit nivel al efortului, consumul miocardic de oxigen/Kg corp este
acelai, indiferent de greutatea corporal; de asemenea, antreneaz n
efort mase musculare mari. n plus, efortul pe covor rulant poate fi
prestat de orice bolnav, are ns marele dezavantaj al traseelor ECG
fr acuratee, ca i imposibilitii practice de cuplare a efortului cu
alte tehnici de depistare a ischemiei.
Condiii pentru efectuarea testului
naintea efecturii testului de efort:
bolnavul trebuie s fie evaluat clinic i paraclinic;
197
bolnavul trebuie s nu aib contraindicaii majore pentru

testarea de efort;
trebuie s fie posibil ntreruperea medicaiei cardiovasculare
nainte de efectuarea testului de efort (acest lucru nu se realizeaz, de
cele mai multe ori, n cazul cnd testul de efort are ca scop reabilitarea
bolnavilor cu cardiopatie ischemic cunoscut);
bolnavul nu se va afla n stare postprandial (testul de efort se

va efectua la 2-3 ore postprandial), nu va fuma i nu va consuma cafea
sau buturi alcoolice nainte de efectuarea testului.
Metodologia efecturii testului de efort:
Se nregistreaz un ECG n 12 derivaii;
Bolnavul va urca pe bicicleta ergometric i, n poziie ortostatic,
se va nregistra un nou traseu ECG. n cazul n care, n
ortostatism sau dup o hiperventilaie de 30s apar modificri, testul de
efort va fi considerat neinterpretabil din punct de vedere al modificrilor
ECG. Poate fi totui efectuat pentru efectuarea capacitii de
efort a bolnavilor, inclusiv a rezultatelor antrenamentului fizic;
Se ncepe cu treapta de 25W, care face i oficiul de nclzire;
Se crete ulterior efortul cu 25W la 3 minute;
Pe parcursul ultimului moment al fiecrei trepte, fr a
ntrerupe pedalarea, se msoar tensiunea arterial, iar n ultimele 15s
se nregistreaz variaia ECG monitorizat;
Viteza de pedalare trebuie s fie constant, numai n cazul
bicicletelor cu ncrcare electromecanic (445 turaii/minut), fiind
lipsit de importan n cazul cicloergometrelor electromagnetice;
La terminarea testrii, n primele 15 secunde se repet nregistrarea
frecvenei cardiace, presiunii arteriale i electrocardiogramei;
Se recomand continuarea efortului nc un minut, la nivele
joase, de 25W sau 0W, pentru evitarea unei reacii vagale importante;
n continuare, bolnavul va fi aezat n clinostatism, se va
nregistra din nou ECG-ul n 12 derivaii, n primele 3 minute de la
terminarea efortului, mpreun cu tensiunea arterial i frecvena
cardiac;
Dac bolnavul a fost simptomatic, traseul ECG se nregistreaz
din minut n minut (sau din 3 n 3 minute), pn la dispariia
modificrilor ECG i dispariia angorului (nu se depesc 9-12
minute);
198
n cazul n care modificrile ECG i simptomatologia sunt

absente, se nregistreaz nc o singur electrocardiogram, la
6 minute de la terminarea efortului;
Bolnavul poate prsi laboratorul de testare la 10 minute din
momentul n care devine asimptomatic la bolnavul cu infarct
miocardic se prefer supravegherea pe o durat de cel puin 24 de ore.
Criterii de terminare a testului de efort:
obinerea frecvenei maximale cardiace;
durerea anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea
efortului;
extrasistol ventricular agravat de efort (peste 25% din bti);
nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic;
tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate)
sau fibrilaie ventricular;
semne de ataxie;
semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls
diminuat n amplitudine, transpiraii reci sau cianoz);

scderea TA cu peste 20mmHg i a pulsului cu 5 bti pe
minut;
creterea TA cu peste 230/130mmHg;
oboseal i dispnee extreme;
defect tehnic n monitorizarea bolnavului;
dorina bolnavului de a opri efortul;
subdenivelarea ST>de 3mm.
Indicaiile testrii de efort
1) Clasa I: consens asupra utilitii testului de efort:
diagnosticul de cardiopatie ischemic la brbai cu simptome
ale ischemiei miocardic;
evaluarea capacitii funcionale i prognosticul cardiopatiei
ischemice certe;
evaluarea capacitii funcionale i prognosticul dup infarct
miocardic acut;
evaluarea bolnavilor dup revascularizare miocardic;
evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri
de ritm induse de efort;
evaluarea capacitii funcionale n unele cardiopatii congenitale;
evaluarea bolnavilor purttori de pacemakere, cu frecven
adaptabil.
199
2) Clasa II: test de efort frecvent indicat, dar exist divergene

asupra utilitii sale:
3) Evaluarea brbailor asimptomatici, peste 40 de ani, anumite
ocupaii.
4) Evaluarea brbailor sedentari, peste 40 de ani, care doresc s
presteze un efort fizic.
5) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la femei, cu dureri
toracice tipice sau atipice.
6) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la bolnavi cu bloc de
ramur sau sub tratament digitalic.
7) Evaluarea capacitii funcionale i rspunsul la tratament n
cardiopatie ischemic i/ sau insuficien cardiac congestiv
8) Evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic.
9) Evaluarea bolnavilor din clasa I, care au modificri EKG de
repaus sau probleme medicale ce limiteaz valoarea testului de efort.
10) Urmrirea anual a bolnavilor cu cardiopatie ischemic cert.
11) Evaluarea anual a bolnavilor devenii asimptomatici dup
revascularizare miocardic.
12) Evaluarea capacitii funcionale n unele valulopatii.
13) Evaluarea rspunsului presional, la hipertensivi tratai ce
doresc s presteze efort fizic viguros.
14) Evaluarea unor cazuri selectate de bolnavi cu cardiopatii
congenitale.
Contraindicaiile testrii de efort
1. Infarctul miocardic acut, n primele 6 zile de evoluie.
2. Angina pectoral de repaus.
3. Insuficiena ventricular stng, simptomatic sever.

4. Disritmii cardiace potenial periculoase pentru via.
5. Pericarditele acute.
6. Miocarditele.
7. Endocarditele.
8. Hipertensiunea arterial sever (TAS 200mmHg sau TAD
120mmHg).
9. Stenoza aortic sever.
10.Embolia pulmonar i infarctul pulmonar.
11.Tromboflebita profund sau superficial.
12. Boli acute sau boli generale severe.
13. Afeciuni neuromusculare, musculoscheletele sau articulare
care nu permit efort fizic.
200
14. Boli metabolice decompensate, cum sunt: diabetul, tireotoxicoza

sau mixedemul.
15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea.
Complicaiile testrii de efort:
a) hipotensiunea arterial;
b) insuficiena cardiac congestiv;
c) disritmiile cardiace severe;
d) oprirea cardiac;
e) infarctul miocardic acut;
f) insuficiena circulatorie cerebral acut, ca sincopa sau accidentul
vascular;
g) traumatisme fizice accidentale(cdere).
Evaluarea capacitii funcionale i a prognosticului nu este
important numai n cardiopatia ischemic i dup infarct de miocard,
ci este foarte importan i dup revascularizarea miocardic.
Din aceste teste de efort precoce se deduc o serie de elemente de
prognostic important pentru includerea pacienilor n programele de
recuperare fizic:
durerea anginoas;
hipotesiunea arterial;
subdenivelarea ST;
disritmiile ventriculare;
supradenivelarea ST.
Testarea de efort dup revascularizare miocardic prin PTCA
sau bypass este i ea obligatorie. Testarea pacienilor cu PTCA se va
efectua la 2-3 zile dup procedur i va fi de tip test de efort limitat de
simptome.
n schimb, testarea post bypass se va efectua doar la 3-6 sptmni
i va fi iniial de tipul low level test. Ea va fi optim efectuat,
n sensul unui test de efort maximal limitat de simptome, doar de la 3
luni de la intervenie, timp necesar pentru consolidarea sternal i a
tulburrilor circulatorii la nivelul membrelor inferioare (n cazul n
care bypassul a fost efectuat cu vena safen).
Testele de efort seriate la 3-6 luni post bypass, la pacienii care
sunt asimptomatici sunt opionale, pe cnd la pacieni post PTCA,
la 3-6 luni testul este obligatoriu, putnd identifica un procent de

20-30 % dintre pacienii cu restenozri postdilatare.
201
Anexa 3
Buletin Test Efort nr._______
Data:____________ Foaia observaie nr._______EKG Nr._____
Nume: _________________ Prenume: __________________
CNP: _________________
nlime: ______Greutate: ______ Suprafaa corporal: _____
Adresa: ____________________________________________
Diagnostic: _________________________________________
Tratament: _________________________________________
___________________________________________________
Medicaie Doza/zi Ultima administrare
EKG repaus ________________

TESTUL DE EFORT (TE)
1. Covor rulant (CR) Protocol: ______________________
2. Cicloergometru (CE) Protocol: ____________________
3. Cicloergometru de brae (CEB) Protocol: ___________
Derularea probei
W Min Fc TAS TAD ITT ST
(mm)
TR
202
Motivul opririi TE
- Durere _______________________________________
- Dispnee ______________________________________
- Epuizare fizic _________________________________
Efectuat de: ______________________________________
Interpretat de: ____________________________________
Interpretarea TE: __________________________________
Proba: maximal: ___________submaximal: _____________
ST(mm) sau _____ n efort ________ Post Efort _________
Derivaii _____________________
TAS Mx _____________________
FC Mx realizat:____________Fc Mx teoretic______________
Deficit cronotrop _____________________________________
ITT realizat: _________ ITT teoretic _________ DAM ______
VO2 realizat: _____VO2 teoretic _____MET ____ DAF _____
Clasa NYHA:: _______________________________________
Alte constatri: ______________________________________
Tulburri ritm: _______________________________________
Tulburri conducere: __________________________________
Insuficien ventricular stng: _________________________
Insuficien circulatorie cerebral: _______________________
Concluzii: __________________________________________
TE pozitiv ________ TE negativ ______TE neconcludent _____
Observaii: __________________________________________
___________________________________________________
203
Anexa 4
Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice
postinfarct miocardic acut
Dac ai suferit un infarct miocardic acut nseamn c una dintre
cele trei artere ale inimii, arterele coronare sau ramurile lor, au
ntrerupt brusc alimentarea cu snge, producnd necroza unei poriuni
mai mici sau mai mari din muchiul cardiac, numit miocard, n funcie
de importana arterei afectate.
Acest proces este determinat de ateroscleroza arterelor coronare,
care, n timp, printr-un proces de evoluie a leziunilor, produce
obstru cia unuia sau a mai multor trunchiuri coronariene.
Aceasta nseamn c:
dup infarct miocardic, pentru un timp, capacitatea dumneavoastr
de efort va fi mai sczut, dar, prin antrenament, vei putea
ajunge aproape la cea avut anterior.
obiceiurile i regulile dumneavoastr de via va trebui s fie
schimbate, pentru a v pzi de evenimente coronariene noi.
Este bine ca dup un infarct, ori de cte ori dorii, s v angajai
n activiti noi s v sftuii cu cardiologul dumneavoastr curant i
cu medicul dumneavoastr de familie.
Sfaturi generale privind activitatea fizic
De ce sunt importante exerciiile fizice?
Ele v ofer o mai bun adaptare cardiovascular i a aparatului
locomotor la efort, dar i n viaa dumneavoastr de zi cu zi, astfel:
v ajut s v corectai greutatea;
v reduc tensiunea arterial;
v reduc anxietatea, tensiunea psihic, v relaxeaz;
v uureaz adaptarea la noile reguli de igien (ntreruperea
fumatului, reguli alimentare, scderea n greutate).
Antrenamentul fizic desfurat va fi individual sau colectiv.
Vei avea acordul medicului dumneavoastr curant, care va
urmri programul de antrenament, la fel ca i practicarea unui sport
sau sc himbarea programului de antrenament.
Pe perioada antrenamentului nu uitai:
s continuai tratamentul medicamentos prescris la ultima consultaie;
204
s avei la ndemn nitroglicerina i s o folosii n caz de

durere;
dac ntrerupei un timp antrenamentul l vei relua la nivelul
cel mai sczut de efort (care nu produce oboseal), crescndu-l progresiv;
intensitatea efortului pe care-l practicai va fi redus dac
aceasta se desfoar n frig, cea, cldur excesiv, la altitudine sau
dup factori emoionali;
programul de antrenament ncepe i se termin cu exerciii de
relaxare pentru o nclzire progresiv
Programul dumneavoastr individual de gimnastic se desfoar:
zilnic, de preferin dimineaa, la distan de mese;
oriunde avei un spaiu suficient de mare (2m) camer, baie,
balcon, grdin, bine aerisite, la temperaturi de 200 C;
purtnd o mbrcminte comod, adaptat temperaturii mediului

ambiant;
cu un ritm nici prea lent, nici prea rapid, n maniera celor
nvate n spital, insistnd asupra micrilor respiratorii;
Programul l vei ntrerupe n cazul apariiei durerii toracice,
oboselii sau a modificrilor de puls.
Atenie!
Vei avea totdeauna asupra dumneavoastr nitroglicerina sau
alte preparate nlocuitoare i o vei folosi preventiv n cazul unui efort
care v produce durere anginoas.
Nu cretei sau reducei doza de medicamente fr avizul
medicului.
Verificai dac termenul de garanie al preparatelor nu este
depit.
Vei consulta imediat medicul dac simptomele dumneavoastr
se modific, durerile sunt mai frecvente, mai largi, rezistente la
nitroglicerin sau apar n repaus.
Programul dumneavoastr de antrenament include i:
antrenamente colective sub forma programului de gimnastic,
exerciii de relaxare, biciclet ergometric, jocuri de sal, la care vei
putea participa de 3-5ori/sptmn.
mers pe jos, pe teren plat, cu un ritm de 3-6 km/or.
alergare cu ritm lent sau jogging.
ciclism 10 20 km/or, pe plan drept.
Sporturi permise: tenis de mas, golf, pescuit, clrie.
Sporturi periculoase: tenis de cmp, ski alpin.
205
Sfaturi generale privind modul dumneavoastr de via dup un

infarct miocardic:
Fumatul:
l vei ntrerupe obligatoriu, indiferent de numrul de igri pe
care le fumai zilnic.
ntreruperea o vei face brusc!
pentru a evita efectele sevrajului putei folosi plasturi cu
nicotin sau gum cu nicotin.
Regimul alimentar i obiceiurile alimentare:
le vei schimba n aa fel nct s corectai greutatea, valoarea
lipidelor serice sau a glicemiei, factori care pot contribui la agravarea
evoluiei dumneavoastr dup infarct.
Vei evita:
mesele copioase, condimentele i excesul de sare;
excesul de grsimi animale, dulciuri concentrate, pine i
produse finoase;
consumul de alcool;
apele minerale bogate n bicarbonat de sodiu (mai ales la
hipertensivi, obezi sau la cei cu insuficien cardiac);
Vei prefera:
mesele mici, fracionate 5-6/zi, iar masa de sear s nu fie la
ore naintate;
uleiurile vegetale, fructele, salatele, iar carnea va fi de preferin
de pasre, pete slab, vit sau viel;

apele minerale sulfuroase.
Stresul:
l vei combate prin:
evitarea strilor conflictuale familiale sau profesionale;
metode de relaxare, gimnastic respiratorie, plimbri n aer
liber, audiii muzicale sau orice alt activitate care v face plcere;
sedativele uoare pot fi asociate cu acordul medicului.
Transportul:
v este permis deplasarea cu orice mijloace de transport.
dac suntei anxioi, putei lua preventiv nitroglicerin i un
sedativ uor.
Zborul cu avionul v este permis n avioane prevzute cu aer
condiionat.
206
Pentru toate tipurile de deplasare, este recomandat:

- s evitai drumurile lungi, obositoare, n spaii neaerisite;
- s nu transportai bagaje grele;
- trusa de medicamente s v fie la ndemn, nsoit de planul
dumneavoastr de tratament.
Conducerea automobilului:
v este permis cu acordul medicului curant, n general, dup
1-2 luni de la infarct;
Vei evita:
s plecai la drum obosii, agitai, nemncai;
drumurile lungi, cu trafic mare;
deplasarea pe timpul nopii sau n condiii meteo necorespunztoare.
Activitatea sexual:
v este permis dup 6-7 sptmni de la infarct sau la 2-3
sptmni de la ntoarcerea acas;
dac ideea relurii activitii sexuale v anxieteaz, preferai
sfatul medicului, la care e bine s participe ambii parteneri.
Trebuie s tii c:
n cuplurile vechi, efortul fizic realizat de actul sexual este mic
(echivalent cu urcatul unei scri sau mers n ritm viu pe plan drept); la
nceput, partenerul sntos trebuie s fie mai activ. n caz de criz
anginoas, folosii preventiv nitroglicerin.
Evitai activitatea sexual:
dup mese, stri de stres sau activitate fizic;
cu ali parteneri dect soul sau soia.
Reluarea activitii profesionale:
o vei face cu acordul medicului cardiolog i a celui de medicina
muncii.
n funcie de activitatea dumneavoastr anterioar i de severitatea
bolii, v vei putea:
ntoarce la acelai loc de munc.
vei beneficia de reorientare profesional sau schimbarea
locului de munc.
vei beneficia de pensionare temporar.
Reinseria dumneavoastr socioprofesional ct mai rapid v va
reduce repercusiunile psihice pe care boala v-o genereaz.

207
BIBLIOGRAFIE
Alpert, J.; Francis, G., ngrijirea coronarian, Editura Teora, Bucureti,
1996.
Aminoff, M.; Thierney, L.; McPhee, S.; Papadakis, Maxine,
Diagnostic i tratament n practica medical, Editura tiinelor
Medicale, Bucureti, 2001.
Baciu, I., Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976.
Bota, C., Fiziologie, Editura Globus, Bucureti, 2000.
Cintez, M.; Vintil, M.; Vinereanu, D., Infarctul miocardic
Diagnostic, Tratament acut, Recuperare, Editura Info-Medica,
Bucureti, 1998.
Conferina Naional de Cardiologie Infarctul miocardic acut cu
STEMI, Bucureti, 2006.
Cordun, M., Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
Dragnea, A., Teoria activitilor motrice, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1999.
Epuran, M., Metodologia cercetrii activitilor corporale, vol. II,
MTS, ANEFS, Bucureti, 1994.
Fauci, A.; Braunwald, E.; Isselbacher, K.; Wilson, J.; Martin, J.;
Longo, D., Harrison Principii de Medicin intern, ediia a 15-a,
Editura Lider, 2005.
Horghidan, V., Metode de psihodiagnostic, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1997.
Ionescu, A., Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti, 1994.
Ispas, C., Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui,
Editura Art Design, Bucureti, 1998.
Ispas, C.; Cuculici, O., Kinetoterapia n afeciunile vrstei a treia,
Bucureti, 1997.
Karassi, A., A tri dup infarctul miocardic, Editura Medical,
Bucureti, 1990
Kiss, Iaroslav, Fiziokinetoterapie i recuperare medical, Editura
Medical, Bucureti, 1996.
208
Marcu, C., Probele de efort n evaluarea ischemiei miocardice. Puncte

de vedere actuale. Progrese n cardiologie sub redacia
Negoi I.C., Editura Medical, Bucureti, 1987.
Mrcu, S., Vindecarea coronarienilor prin alimentaie i micare,
Editura Venus, Bucureti, 1997.
Mogo, V., Inima i efortul fizic, Editura Sport-Turism, Bucureti,
1990.
Mogo, V., Infarctul miocardic i efortul fizic, Editura. Militar,
Bucureti, 1990.
Niculescu, M., Metodologia cercetrii tiinifice, Editura. ANEFS,

2002.
Obracu, C. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii
fizice, Editura Medical, Bucureti, 1986.
Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Clusium,
Cluj Napoca, Bucureti, 1998.
Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Medical,
Bucureti , 1988.
Sbenghe, T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare,
Editura Medical, 1987.
Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical, Bucureti, 1996.
Sinelnicov, P., Atlas de anatomia omului vol. II, Editura Medicina,
Moscova, 1979,
Vlaicu, R., Metode neinvazive de explorare a aparatului cardiovascular,
Editura Medical, Bucureti, 1981.
Vlaicu, R.; Olinic, N., Reabilitarea precoce n IMA, Editura Dacia,
Cluj Napoca, 1983.
Zdrenghea, D., Testarea de stres n cardiopatia ischemic, Editura
Sincron, 1993.
Zdrenghea, D.; Branea, I., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari,
Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995.
http://www.dnm.ro
http://www.postamedicala.ro

Kineto Cardio

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kineto Cardio

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

revascularizat la externare ...

12.4. Rezultatele antrenamentului n insuficiena cardiac ... 190

Prezentm n final cteva anexe ce pot fi utile n activitatea practic

lipsit de urmri. Exist rezerva sau chiar rezistena anumitor persoane la

vegheat permanent, toat viaa, dominnd boala, coexistnd cu bolile

un medic instruit i capabil s comunice cu bolnavul;

s conlucreze cu pacienii pentru identificarea factorilor

Vechii chinezii considerau c numai un medic inferior se ocup

2. DATE GENERALE DESPRE STRUCTURA

Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea

2.1.1. Cavitile inimii

2.1.2. Structura inimii

Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic,

vrsarii venei cave superioare;

Un om suferind de cardiopatie ischemic are toate coronarele

Artera coronar dreapt

aproximativ 1-2 mm deprtare unul de altul. n celelalte 50 % din

2.2. Arborele vascular

i elastice. n structura adventiiei arterelor, ca i la vene, exist

2.2.2. Structura capilarelor

organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO2 este preluat de

Inima preia i pompeaz 4.5 5.5 l. snge n fiecare minut al

o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.

Performanele inimii sunt cu adevrat uimitoare:

Valvele semilunare (aortic i pulmonar) se deschid n timpul

glandulare sau nervoase). Inima prezint particularitatea de a fi excitabil

2.4.3. Potenialul prag

Nodul sinoatrial. La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai

sarcoplasmatic prezint terminaiuni dilatate (cisterne) care se afl n

2.5. Fiziologia circulaiei sngelui

muchilor netezi din peretele lor (contractilitatea). Acest fapt

2.5.2. Presiunea arterial

2.5.3. Pulsul arterial

n timpul perioadei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii

2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular

3) perioada simptomatic n care apar manifestri majore sau

Se spune c ASC este o problem a medicului pediatru profilaxia

24) stresul, suprasolicitarea psihoemoional;

Studiile ultimelor decenii stabilesc un viitor mai optimist

patologic n sistemul arterial coronar; modificrile n circulaia coronarian

Criza de angor este, fr ndoial, un avertisment cruia trebuie s i

Forme clinice aparte:

enzimele serice sunt modificate;.

Frecvena crizelor este un element de diagnostic clinic foarte

normal, plin de activiti i satisfacii, fr restricii eseniale.

2.6.3. Infarctul de miocard

ntreruperea aportului sanguin se poate produce brusc sau lent,

ramurile coronare mari subepicardice; determin modificri patologice

subepicardic apare sub inveliul extern care mbrac muchiul

lsnd impresia c infarctul produce infarct.

Intrzierea prezentrii pacientului n unitatea de coronarieni

evenimente coronariene la persoanele de tip A (modelul de tip A).

8. Antecedentele familiale. Includ factorul ereditar, genetic care

compensatorie a debitului cardiac.

Edemul, infiltraia celular i apoi fibroza miocardic sporesc

2.7. Examinarea clinic i paraclinic

La originea lor st stimularea vagal. Greaa i voma pot fi ns i

bolnavii netrombolizai, la evaluarea dimensiunii masei miocardului

ECG particip la:

miocardic se folosesc termenii de:

2.7.6. Explorri invazive