Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
Cuvnt- nainte
Sntatea este un concept central al existenei noastre cotidiene, o tem pentru care ex
ist o enorm cantitate de informaii att n literatura de specialitate, ct i n mass-me
Realitatea ne ndreptete s considerm sntatea echivalentul a tot ceea ce este benefic v
, darul cel mai frumos cu care ne-a nzestrat natura. Dac sntate nu e, nimic nu e Este
greu s dai o definiie sntii, aa cum dm definiii n matematic, cibernetic sau drep
oala sunt dou concepte corelative, care nu pot fi definite dect simultan, niciodat
unul fr cellalt. Medical vorbind, este imposibil a califica cu certitudine un subie
ct drept sntos. Orice om care se simte bine poate fi un bolnav care se ignor. Spunem n
foaia de observaie: clinic, aparent sntos. De exemplu, din punctul de vedere al medi
cinei tradiionale extremorientale, sntatea reprezint scurgerea armonioas a energiilor
prin corp, iar boala este orice perturbare survenit n circulaia lor. Cauzele dezechi
librelor energetice sunt: 1) energiile cosmice (ca factori agresivi exteriori):
cldura, umiditatea, seceta, frigul; 2) energiile curioase: temperaturile inadecvate
anotimpului respectiv de exemplu, o iarn prea clduroas sau o primvar prea timpurie;
3) cauze psihice (stresul): bucurie, mnie, spaim, tristee. 4) energiile alimentare
(abuzurile sau nerespectarea unui regim dietetic) alimentaie inadecvat pentru anum
ite organe. Triada a tri sntos, a tri mult, a tri bine este cheia unui destin pe c
re dintre noi i-l dorete. Cu toate acestea, n realitate, sntatea este de multe ori pl
asat ntr-un plan secund. Fiecare dintre noi are ferma credin c el nsui tie foarte bin
ac este bolnav sau sntos. Sentimentul este neltor i, de multe ori, nu este
9
lipsit de urmri. Exist rezerva sau chiar rezistena anumitor persoane la un control
medical periodic, n condiiile meninerii unor comportamente a cror nocivitate este co
mplet ignorat sedentarism, consum de droguri (cafea, tutun, alcool) etc. Cuvintel
e sntate i boal sunt folosite n trei planuri diferite: 1) n existena cotidian fieca
le folosete n discuiile obinuite; 2) n politica sanitar; 3) n lumea tiinific. Conf
iniiei Organizaiei Mondiale a Sntii, sntatea este o stare complet de bine: fizic, ps
social, i nu numai absena infirmitii sau a bolii. Sntatea este un concept relativ. Ex
ist o sntate terapeutic a bolnavului bine tratat, n stare de remisiune a bolii. Vorb
despre sntatea insulinian a diabeticului, sntatea cortizonic a celor cu boli de col
sculare, sntatea coronarodilatatoare a celor cu cardiopatii ischemice, sechele de in
farct miocardic acut. Astzi, lotul de sntoi terapeutic a devenit lotul care cuprinde c
ea mai mare parte a omenirii. De ce? Principala explicaie este creterea speranei de
via. Totui, este imposibil ca la o anumit vrst s nu ai mcar o carie dentar, o tulbu
ocular, o durere lombar etc. Screeninguri pe grupe populaionale mari arat: modificar
ea tensiunii arteriale (de obicei, hipertensiune arterial HTA); modificarea elect
rocardiogramei (EKG); creteri considerabile ale lipidelor din snge; creterea glicem
iei; fibroame uterine, adenoame de prostat etc. i atunci, cum se definete sntatea n co
ndiiile n care un om are boli succesive sau simultane de cnd se nate, de la banala s
udamin din perioada nou-nscutului, pn la bolile complexe ale senectuii? Fiecare indiv
id are predispoziiile sale pentru anumite afeciuni. Exist modaliti proprii de protecie
fa de factorii multiplii de mediu, precum i modaliti ctigate prin medicina modern. S
a reprezint o cucerire dificil, ce trebuie supra10
vegheat permanent, toat viaa, dominnd boala, coexistnd cu bolile sau suprimndu-le. Pen
tru a-i dobndi sntatea, omul are nevoie de: o gen bun, sntoas; un stil de via s
de sntate eficient: un medic instruit i capabil s comunice cu bolnavul; instituii
ale de specialitate pentru diagnostic, tratament, recuperare; instituii sociale.
Medicina modern are astzi aspiraii mult mai complexe i mai nobile dect depistarea bol
ii i tratarea ei. Scopul medicinei este promovarea sntii; cu alte cuvinte, idealul de
atins este MEDICINA OMULUI SNTOS. Astfel, definiia sntii devine: plenitudinea vieii,
monia i dinamic a omului cu el nsui cu mediul su, permindu-i folosirea la maximum a c
pacitilor sale. Profilaxia bolilor este structurat pe trei nivele: profilaxia prima
r acioneaz la nivelul factorilor de risc, fiind prin acest fapt cea mai eficient i ma
i inteligent; spre exemplu, profilaxia primar a cancerului pulmonar se face prin n
enceperea fumatului; profilaxia secundar urmrete prevenirea complicaiilor unei boli
eja declanate i cunoscute; spre exemplu, profilaxia infarctului de miocard n cazul
cardiopatiei ischemice cunoscute; profilaxia teriar urmrete recuperarea i reabilita
ea unor boli grave, cu complicaii deja declanate. Educaia pentru sntate reprezint o se
rie de informaii despre arta de a tri sntos. Este important ca aceast form de educai
ap timpuriu la coal, continundu-se oriunde poate fi realizat: la facultate, n armat,
ocul de activitate profesional, n spitale, prin instituia medicului de familie, prin
mass-media. De multe ori, informaia medical este prost transmis (incorect, deformat,
interpretat). De aceea, este necesar ca: medicii s fie contemporani cu ei nii; (s de
ormaii la zi); orice medic devenit preventolog s fac: demitizarea bolilor; s refuze a
ptarea fatalitii;
11
n 1987, n Anglia s-a lansat oficial programul LOOK AFTER YOUR HEART avnd ca obiectiv
sensibilizarea opiniei publice asupra scandaloasei creteri a cardiopatiei coronari
ene. Patologia cardiovascular, aa cu o demonstreaz numeroasele sale victime, rmne un o
bstacol major pentru o via lung, sntoas i activ. La nivel mondial, dar i n Romnia,
ardiovasculare ocup primul locul n mortalitatea general a omului modern. De ce se ntm
pl acest lucru? Este consecina direct a factorilor de risc la care omul modern se e
xpune: sedentarismul; alimentaia modificat (bogat n glucide rafinate i n lipide);
citarea psihoemoional complex; deprinderile duntoare (fumat, alcool, cafea). nc din
eree se creeaz condiii pentru dezvoltarea unor procese morbide, ce se nlnuie lent, pro
gresiv, insidios, pe parcursul mai multor ani sau decenii, boala devenind manife
st n stadii mai avansate, cnd profilaxia primar nu mai poate aciona. 2.1. Inima Inima
este organul central al aparatului cardiovascular. Este situat n mediastin i are f
orma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragm. Reper
ul fidel al siturii vrfului inimii (dar numai pentru brbai) este mamelonul stng. Mrime
a inimii este puin mai mare dect pumnul unui adult. Axul inimii este oblic dirijat
n jos, la stnga i nainte, astfel c 1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la stn
anului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul
este asemntor pumnului drept. Prezint o fa convex, sternocostal i o fa plan, diaf
13
Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, rot
njit se prezint ca o adevarat fa pulmonar. Vrful inimii este orientat n jos i spre s
fiind situat n spaiul 5 intercostal stng, unde acest spaiu este intersectat de linia
medioclavicular stng. Baza inimii este orientat napoi i la dreapta: de la nivelul ei
pleac arterele mari ale inimii (aorta i trunchiul pulmonar) i sosesc venele mari (c
ele dou vene cave i patru vene pulmonare). La baza inimii se afl atriile, iar spre
vrf, ventriculii. Pe faa sternocostal, ntre cele dou ventricule se afl anul intervent
ular posterior. ntre atrii i ventricule se gsesc anurile coronar stng i, respectiv, dr
pt. n aceste patru sanuri se gsesc arterele i venele inimii. 2.1.1. Cavitile inimii At
riile au form aproximativ cubic, o capacitate mai mic dect a ventriculilor, pereii ma
i subiri i prezint cte o prelungire, numit urechiue. La nivelul atriului drept se gses
urmtoarele orificii: orificiul venei cave inferioare, prevzut cu valvula Eustachi
o; orificiul sinusului coronar, prevzut cu valvula Thebesius; orificiul urechiuei
drepte; orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valvula tricuspid; aceasta di
n urm poemin ca o plnie n ventricul. Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu
baza spre orificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa
intern nite trabecule crnoase. Trabeculele sunt de trei categorii: de ordinul I much
ii papilari, de form conic, prin baza lor adernd de pereii ventriculilor, iar vrful o
ferindu-se cordajelor tendinoase pe care se prind valvulele atrioventriculare. C
ordajele tendinoase mpiedic smulgerea valvulelor spre atrii n timpul sistolei ventr
iculare. Exist trei muchi papilari n ventriculul drept i numai doi n ventriculul stng.
de ordinul II care se inser prin ambele capete pe pereii ventriculari; de ordinul
III care ader pe toata ntinderea lor de pereii ventriculari, fcnd relief n interioru
ventriculilor. Fiecare orificiu arterial este prevzut cu trei valvule semilunare
sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic cu concavitatea n partea superioar.
n jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale exist inele fibroase.
14
Figura 1
2.1.2. Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alctuit din tre
i tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul i endocar
dul. a) Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exterioru
l inimii. b) Miocardul cuprinde: miocardul adult, contractil (de execuie); miocar
dul embrionar, de comand (esutul nodal).
15
Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic, dar are prop
rietile muchiului neted din punct de vedere funcional (contracii automate i involuntar
e); el formeaz muchi separai pentru atrii, care sunt mai subiri i cu fibre circulare,
i muchi separai pentru ventricule, mai groi i cu fibre oblic spiralate. Muchii atriil
or i ai ventriculilor se inser pe inelele fibroase din jurul orificiilor atriovent
riculare i arteriale, ct i pe poriunea mem-branoas a septului interventricular; toate
aceste formaiuni alctuiesc scheletul fibros al inimii. esutul nodal cuprinde: Nodu
l sinoatrial Keith-Flack, n atriul drept, n vecintatea vrsarii venei cave superioare
; Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventri
cular drept; Fascicul atrioventricular Hiss, care pleac din nodulul atrioventricu
lar i se gsete la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular. Deasupra
poriunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se mp
arte n dou ramuri, una stnga i alta dreapt, care coboar n ventriculul respectiv. Cele
ou ramuri se ramific, formnd reeaua subendocardic Purkinje. Vascularizarea miocardulu
i este asigurat prin 3 artere, numite coronare, care trebuie s ofere oxigenul i nec
esarul energetic, necesare pentru efectuarea activitii de pompare a inimii. Oameni
i au nevoie doar de dou dintre cele trei coronare principale, att timp ct ele sunt:
sntoase; au calibru normal; au elasticitate bun. Avem deci din natere o coronar s
imentar, ca rezerv. n plus, exist legturi ntre ramificaiile celor 3 mari artere, pentr
a putea suplea un defect aprut pe una dintre magistralele mari.
Figura 2. Vascularizaia inimii 16
Artera coronar dreapt n sinusul Valsalva coronarian drept se gsesc, n 50% dintre cazu
ri, dou ostii coronariene, unul mai mare i altul mai mic, la aproximativ 1-2 mm de
prtare unul de altul. n celelalte 50 % din cazuri exist un ostiu coronarian drept u
nic. n ostiul mai mare i are originea trunchiul principal al arterei coronare drept
e, care circul profund n antul atrioventricular drept, ntre artera pulmonar i atriul d
rept, trecnd pe sub urechiua dreapt. nconjurnd marginea dreapt a inimii, artera corona
r dreapt se ndreapt spre crux cordis posterior. Ajuns la acest nivel, artera coronar d
reapt se comport diferit, dup tipul de irigare coronarian al fiecrui individ. Din ost
iul coronarian mic sau direct din artera coronar dreapt pornete o ramur arterial scur
t artera conusului, care contribuie la formarea inelului anastomotic arterial Vie
ussens. c) Endocardul ncperile inimii sunt cptuite de o foi endotelial, numit endocar
Acesta trece fr ntrerupere de la atrii spre ventricule, acoperind i valvulele, cord
ajele tendinoase i muchii papilari. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu
intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul i
nimii drepte este independent de endocardul inimii stngi. Pericardul La exterior,
inima este cuprins ntr-un sac fibros, numit pericard. Pericardul fibros are forma
unui trunchi de con cu baza la diafragm i vrful la nivelul vaselor mari de la baza
inimii. Feele laterale vin n raport cu faa mediastinal a plmnilor, faa anterioar, cu
ernul i coastele, iar faa posterioar, cu organele din mediastinul posterior. El est
e fixat de organele vecine prin ligamente. La interiorul pericardului fibros se
afl pericardul seros, format din dou foie: foia intern epicardul, care cptuete su
xtern a miocardului; foia extern parietal, care tapeteaz suprafaa intern a pericar
fibros. Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul vaselor mari de la baza
inimii. ntre cele dou foie ale pericardului seros se afl cavitatea pericardic virtual,
ce conine o lam fin de lichid pericardic.
18
2.2. Arborele vascular Arborele vascular este format din: artere vase prin care
sngele ncrcat cu O2 i substane nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe;
are vase cu calibru foarte mic, interpuse ntre artere i vene, la nivelul crora se f
ac schimburile ntre snge i diferitele esuturi; vene prin care sngele ncrcat cu CO2
readus la inim. Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse
; de la exterior spre interior acestea sunt: adventiia, media i intima. Calibrul a
rterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care s
e continu cu capilarele. 2.2.1. Structura arterelor i venelor a) Adventiia este for
mat din esut conjuctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventiiei artere
lor, ca i la vene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular (vasa vasor
um) i care ptrund n tunica medie. n adventiie se gsesc i fibre nervoase vegetative, cu
rol vasomotor. b) Tunica mijlocie (media) are structur diferit, n funcie de calibrul
arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din
lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjunct
iv. n arterele mijlocii i mici, numite artere de tip muscular, media este groas i co
nine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagen
e i elestice. c) Tunica interna, medie (endoteliu) este alctuit dintr-un rnd de celu
le endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul v
entriculilor. La artere, ntre aceste trei tunici se afl dou membrane elastice, memb
rana extern i membrana intern, care separ media de adventiie. Peretele venelor, al cr
or calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa aceleai trei tunici
ca i la artere, cu cteva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoa
rece lipsesc cele dou membrane elastice; tunica mijlocie a venelor este mai subire
, comparativ cu cea a arterelor, esutul muscular neted al venelor fiind mai redus
; adventiia este mai groas.
19
2.2.2. Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4-12), rspndite n toate esutur
ile i organele. n structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o membran
bazal, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rnd de celul
e turtite. Membrana bazal este bogat n mucopolizaharide i n fibre de reticulin. Perite
liul este format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin n care se gsesc
i fibre nervoase vegetative. 2.2.3. Marea i mica circulaie n alctuirea arborelui vas
cular se afl dou teritorii de circulaie: circulaia mare (sistemic) i circulaia mic (p
onar). Circulaia mic Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiul arte
ei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2. Trunchiul pulmonar se mparte n cel
e dou artere pulmonare care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar perialveolar, unde l
cedeaz alveolelor, care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este colectat de venel
e pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul st
.
Figura 4. Marea i mica circulaie 20
Circulaia mare Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort care tran
port sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe. De la nivelul acestora,
sngele ncrcat cu CO2 este preluat de cele dou vene cave, care-l duc n atriul drept. 2
.2.4. Sistemul aortic Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toat
e esuturile i organele corpului omenesc. 2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular
Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin acestea
se ndeplinesc dou funcii majore: 1) distribuirea substanelor nutritive i a oxigenulu
i tuturor celulelor din organism; 2) colectarea produilor tisulari de catabolism
pentru a fi excretai. Fora motrice a acestui sistem este inima: arterele reprezint
conducte de distribuie, venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia
la inim, microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constituie t
eritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane i gaze. Ventricu
lul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sanguine arteriale ale circulaiei sist
emice ctre capilare tisulare (marea circulaie). Sngele se ntoarce la inim, n atriul su
drept, pe calea venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n plmni
, de unde se ntoarce la cord, i anume n atriul stng (mica circulaie). Acest fapt este
posibil datorit celei mai importante funcii a inimii: aceea de pomp. 2.3.1. Fiziol
ogia inimii Inima ca pomp Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge.
Ea poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit din dou pompe disp
use n serie (pompa stng i pompa dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sistem
21
Inima preia i pompeaz 4.5 5.5 l. snge n fiecare minut al vieii unui om. Sngele pleac
n ventriculul stng (VS) prin artera aort ctre arterele mari, arteriole, capilare, f
iecare celul sau esut al organismului fiind hrnite cu substanele nutritive aduse pri
n acest snge oxigenat. Tot de la inima pleac i sngele lipsit de oxigen, care este co
ndus prin capilare venule vene plmn, unde se oxigeneaz. Cum organismul uman nu are
rezerve de oxigen (nu are un depozit de oxigen) plmnul este uzina care efectueaz: ex
cia de oxigen din aerul inspirat; eliminarea bioxidului de carbon prin aerul expi
rat. Circuitul inim-plmni este continuu: la dus sistemul arterial, la ntors sistemul
venos; mpreun cu capilarele, acest sistem de evrie de diverse calibre al organismului
uman este lung de civa zeci de kilometri! La fiecare contracie inima mpinge n aort 60
-80 ml. snge, la o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.
Figura 5. Inima poate fi comparat cu o pomp aspiro-respingtoare
22
Nodul sinoatrial. La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai rapid de 70-80 poteni
ale de aciune pe minut, i, din aceast cauz, inima bate, n mod normal, n ritm sinusal.
Nodul atrioventricular (jonciunea atrioventricular). La acest nivel, frecvena descrcr
ilor este de 40 poteniale de aciune/minut. De aceea, acest centru nu se poate mani
festa n mod normal, dei el funcioneaz permanent i n paralel cu nodul sinoatrial. Dac c
ntrul sinusal este scos din funciune, comanda inimii este preluat de nodul atriove
ntricular, care imprim ritmul nodal sau joncional. Fasciculul His i reeaua Purkinje.
Aici, frecvena de descrcare este de 25 impulsuri pe minut. Acest centru poate com
anda inimii numai n cazul ntreruperii conducerii atrioventriculare (bloc atriovent
ricular de gradul III), imprimnd ritmul idioventricular. Aceti centri funcioneaz dup
regula stratificrii ierarhice, adic cel cu frecvena cea mai mare i impune ritmul. Gen
eza automatismului cardiac. n cord exist celule capabile s-i autoregleze valoarea po
tenialului de membran (celule autoexcitabile), aceasta datorndu-se capacitii lor de d
epolarizare lent diastolic. Depolarizarea lent diastolic este posibil datorit propriet
or speciale ale canalelor ionice existente n membrana lor celular. Conductibilitat
ea reprezint proprietatea miocardului de a propaga excitaia la toate fibrele sale;
dup cum am vzut, viteza de conducere ns difer. Din momentul descrcrii nodului sinusal
pn la completa invadare a atriilor i ventriculelor de ctre stimul trec 0,22 secunde
. Unda de depolarizare se propag de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss,
ramurile sale i reeaua Purkinje, invadnd ntregul miocard, de la endocard spre epicar
d, n 0,08 secunde; ca urmare, se produce sistola ventricular. Deoarece singura legt
ur ntre atrii i ventricule o reprezint nodul atrioventricular i fasciculul Hiss, oric
e leziune la aceste nivele poate provoca grave tulburri de conducere atrioventric
ular, numite blocuri. Aceste blocuri pot fi pariale (grad I i II) sau totale (grad
III). Uneori este blocat conducerea doar pe una din ramurile fascicului Hiss (blo
c de ram stng sau drept, complet sau incomplet).
26
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui 2.5.1. Circulaia arterial Arterele sunt vase prin
care sngele iese din inim. Arterele elastice. Aorta i ramurile ei mari (carotidele
, iliacele i arterele axilare) prezint o tunic medie bogat n elastin i cu doar cteva
ule musculare netede. Aceast structur le face distensibile, astfel nct preluarea vol
umelor de snge expulzate de inim determin doar creteri moderate ale presiunii la niv
elul lor. Proprieti: compliana (arterele elastice servesc ca rezervoare), distensib
ilitatea, elasticitatea. Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se
mri cnd presiunea sangelui crete i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczu
la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n artere este pompat un volum
de 75 ml snge, peste cel coninut n aceste vase. Arterele musculare. Sunt cele mai
numeroase artere din organism. Structur: tunica medie conine un numr crescut de fib
re musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de cord. Servesc drept ca
nale de distribuie ctre diferitele organe. Suprafaa total de seciune a arborelui circ
ulator crete marcant pe msur ce avansm spre periferie. Deoarece aceeai cantitate de sn
ge traverseaz fiecare tip de vase n unitatea de timp, viteza de curgere va fi inve
ns proporional cu suprafaa de seciune. Arteriolele Structur: un strat foarte gros de
celule musculare netede constituie media, iar lumenul are un diametru foarte mic
. Arteriolele i pot modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea/relaxare
a muchilor netezi din peretele lor (contractilitatea). Acest fapt permite un cont
rol fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul mus
culaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arteria
l, de concentraia local a unor metabolii i de muli ali mediatori. Autoreglarea este me
anismul care permite organelor i esuturilor s-i ajusteze rezistena vascular i s-i men
debit sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale. Este foarte bine
reprezentat acest mecanism la nivelul rinichilor, creierului, inimii, muchilor sc
heletici i mezenterului.
28
2.5.2. Presiunea arterial Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete pre
nea atmosferic cu 130 mm/Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial
maxim sau sistolic) i cu 80 mm/Hg n timpul diastolei (presiune arterial minim sau dias
tolic). ntre aceste valori se situeaz presiunea arterial medie, de 100 mm/Hg. Factor
ii determinani ai presiunii arteriale. Cauza principal a presiunii sngelui este act
ivitatea de pomp a inimii, care realizeaz debitul cardiac. Un alt factor important
l reprezint rezistena periferic pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase. Co
rm legii Poiseuille, rezistena este invers proportional cu puterea a 4-a a razei v
asului i cu i direct proporional cu vscozitatea sngelui i lungimea vasului. Cea mai
e rezisten se ntlnete la nivelul arteriolelor. Strbtnd teritorii cu rezistene crescu
gele pierde mult din energia sa, fapt ce se constat din cderile de presiune sangvi
n ntlnite dincolo de aceste teritorii. Sngele intr n arteriole cu o presiune de 90 mm/
Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm/Hg. Presiunea sngelui mai depinde i de elasticit
atea arterelor, care scade cu vrsta, determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvi
ne. ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist relaii mate
matice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezist
ena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe masur ce ne deprtm de
nim. n aort viteza este de 500 mm/sec, iar n capilare de 0,5 mm/sec, deci de o mie d
e ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului cap
ilar de o mie de ori fa de cea a aortei. Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint cret
erea presiunii arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm/Hg, respectiv 90
mm/Hg. Hipertensiunea determin creterea lucrului cardiac i poate duce la afectarea
vaselor sangvine i a altor organe, mai ales a rinichilor, cordului i ochilor. Cau
za HTA poate fi recunoscut sau secundar altor boli.
29
Figura 7
2.5.3. Pulsul arterial Repezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit c
reterii brute a presiunii sngelui. El se percepe comprimnd o arter superficial pe un p
lan dur (osos), de exemplu, artera radial. Prin palparea pulsului obinem informaii
privind volumul sistolic, frecvena cardiac i ritmul inimii. nregistrarea grafic a pul
sului se numete sfigmogram. Ea ne d informaii despre artere i despre modul de golire
a ventriculului stng. Microcirculaia Cuprinde toate vasele cu diametrul 100 i inclu
de: metaarteriolele, arteriolele, capilarele i venele postcapilare. Schimburile d
e substane dintre LEC i sistemul vascular au loc la nivelul capilarelor i al venelo
r postcapilare. Microcirculaia este locul unde se realizeaz schimburile ntre snge i l
ichidele intestiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu coninutul celulelor. Perm
eabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite trans-ferul de ap i substane
dizolvate, prin endoteliul lor. Aceast pro-prietate se datoreaz structurii partic
ulare a peretelui capilar, ai crui pori pot fi strbtui de toi componenii plasmei, cu e
xcepia proteinelor. Legile
30
care guverneaz schimburile capilar esut sunt legile fizice ale difuziunii, osmozei
i filtrrii. O parte din schimburi se fac prin pinocitoz. Difuziunea este principal
ul mecanism de schimb la nivelul microcirculaiei i este caracterizat de rata de dif
uziune, care depinde de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatur
a i de suprafaa de schimb disponibil, precum i de mrimea moleculelor i de distana la c
re se realizeaz. Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o part
e i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a solviilor din capila
re n esuturi. Prezena moleculelor mari (proteine, mai ales albumina) n snge exercit o
for (presiunea oncotic) care concentraz filtrarea. Balana filtrare-reabsorie a apei i
solviilor depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar, care favor
izeaz filtrarea apei din esuturi, i presiunea oncotic a proteinelor plasmatice (25 m
m/Hg), care se opune filtrrii, determinnd reabsoria apei. Creterea presiunii sangvin
e n vasele microcirculaiei i scderea concentraiei proteinelor plasmatice determin filt
rarea unei mari cantitai de lichid din capilare; acumularea de lichid n exces n esut
uri se numete edem. 2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine Circulaia cor
onar Inima este irigat de arterele coronare. Debitul sanguin coronarian reprezint a
proximativ 5% din debitul cardiac de repaus. Este important de neles c, n timpul sis
tolei ventriculare, tensiunea intraparietal miocardic crete i produce o compresie a
vaselor din teritoriul coronarian, ceea ce determin rezistena la fluxul sangvin.
De aceea, debitul coronarian n vasele coronariene stngi este maxim n timpul perioad
ei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii arteriale fiind nc mari, iar mioca
rdul relaxat. Circulaia cerebral Arterele principale ce irig creierul sunt arterele
carotide. ntreruperea fluxului sangvin cerebral doar pentru 5-10 secunde provoac
pierderea contienei, iar oprirea circulaiei pentru 3-4 minute determin alterri irever
sibile ale esutului cerebral.
31
3) perioada simptomatic n care apar manifestri majore sau minore ale bolii coronari
ene. Se spune c ASC este o problem a medicului pediatru profilaxia ar trebui s nceap
vrsta copilriei! Complicaiile frecvente ale ASC sunt: boala coronarian; accidentul v
ascular cerebral (acestea fiind i primele dou cauze de morbiditate ale populaiei, d
ate de creterea speranei de via a oamenilor, dar i de acumularea factorilor de risc);
artrit aterosclerotic a membrelor inferioare, cu risc de gangren i amputaie. Factori
i de risc ai ASC acumularea acestora nseamn creterea n progresie geometric a riscului
de boal: 1) boli de inim i vase ale ascendenilor (factori genetici); 2) alimentaia e
xcesiv; 3) consumul excesiv de glucide; 4) consumul excesiv de acizi grai saturai;
5) hipercolesterolemia; 6) diabetul zaharat; 7) obezitatea; 8) acidul uric cresc
ut n snge; 9) lipoproteinele serice crescute n snge; 10) consumul total de grsime; 11
) consumul excesiv de energie; 12) grupul sanguin; 13) hematocritul crescut (vsco
zitate mare a sngelui); 14) tolerana la glucide; 15) anomalii EKG; 16) ritmul card
iac crescut n repaus (tahicardia); 17) tulburri de coagulare; 18) carena de crom; 1
9) carena de magneziu; 20) carena de vanadiu; 21) climatul (schimbri brute de climat
, diferene mari de temperatur, vnt, umiditate, presiune atmosferic); 22) educaia (niv
elul educaional); 23) profesiunea stresant (responsabilitatea);
33
Studiile ultimelor decenii stabilesc un viitor mai optimist pentru viitori candid
ai la aceast boal n msura n care se gsete culoarul central ntre excese i restri
om avizat trebuie s circule prin via. Boala cardiac ischemic sau insuficiena coronaria
n Reprezint un ansamblu de tulburri acute sau cronice, caracterizate de un proces d
e stenozare progresiv a lumenului arterial prin progresiunea fenomenului de ASC.
Aceast micorare a lumenului poate fi: organic; funcional (vasospasm). Ea se opune un
i aport de oxigen normal n zona respectiv, ceea ce duce la crearea unei disarmonii
ntre cererea/oferta de oxigen. Efortul i emoia solicit o cretere a frecvenei ritmului
cardiac. ngustarea calibrului vaselor i spasmul produs de descarcrile de adrenalin
prin aciunea sistemului nervos simpatic determin o ngustare i mai accentuat a calibru
lui coronarelor, ceea ce mpiedic un debit proporional crescut de snge. n acest fel, a
par: Angorul de piept (Angor Pectoris); Infarctul de miocard. Definiie Cardiopati
a ischemic (BCI, Insuficiena coronarian) reprezint incapacitatea inimii, acut sau cro
nic, provenit din reducerea sau oprirea fluxului sanguin spre miocard, n asociere c
u un proces patologic n sistemul arterial coronar; modificrile n circulaia coronaria
n determin un dezechilibru ntre fluxul sanguin coronar i necesitile miocardului pentru
activitile n condiii de repaus sau efort. n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cupri
nse urmtoarele entiti clinice: 1. Stopul cardiac primar; 2. Angina pectoral: angina
de efort (AE): a) AE de novo; b) AE stabil; c) AE agravat; angina spontan.
35
3. Infarctul miocardic: infarctul miocardic acut (IMA); IMA cert; IMA posibil; i
nfarctul miocardic vechi. 4. Insuficiena cardiac din cadrul cardiopatiei ischemice
; 5. Arimiile; 6. Moartea subit. Angorul (Angina de piept) n 1768, la Londra, Hebe
rden face o descriere magistral a semiologiei anginei de piept o durere toracic vi
olent, cu caracter constrictiv, dnd bolnavului senzaia de strangulare, sfiere, stare
nxietate i senzaia morii. Dar ce este n definitiv angorul pectoris? Sugestiv, angoru
l de piept este: un strigt de foame de oxigenare al miocardului; o cramp hipoxic; o
asfixie a miocardului. Ecuaia aport/consum oxigen depinde de: solicitarea inimii
prin sistemul nervos simpatic care face o risip de oxigen prin descrcarea suplime
ntar de adrenalin; arterele insuficiente (coronarele), care nu pot asigura o alime
ntaie normal cu oxigen. Obiectivele tratamentului n angina de piept sunt: scderea co
nsumului de oxigen al inimii; creterea irigrii prin coronare; mpiedicarea (ntrzierea
extensiunii ASC. Criza de angor Din punct de vedere clinic intereseaz: sediul du
rerii; intensitatea; caracterul; durata; cum cedeaz: spontan sau la nitroglicerin;
dac au existat crize asemntoare n trecut.
36
Criza de angor este, fr ndoial, un avertisment cruia trebuie s i se dea atenie! Caract
ristic este apariia unei dureri precordiale, care poate iradia ctre: gt; partea supe
rioar a abdomenului; braul stng (pn ctre ultimele dou degete ale braului stng);
ae.
Figura 8. Schema localizrii i iradierii durerilor precordiale (Lenegre, 1968): 1.
localizri sugestive pentru durerea anginoas; 2. localizri aproape sigur necoronarie
ne; 3. localizri echivoce
Figura 9. Angorul este o form de durere la distan, resimit tipic n regiunea precordial
iradiind spre gt i spre braul stng
Un element foarte important este ns intensitatea durerii, care poate merge de la s
impla jen la durere atroce (n cazul infarctului de miocard).
37
Forme clinice aparte: 1. Angina de novo inaugural Reprezint debutul bolii cu semne i
simptome clasice de angor 2. AP spontan: durerea apare n repaus sau chiar noaptea
; crizele sunt tipice, survin inopinat, sporadic, fr factori declanani. 3. AP Prinzm
etal crizele apar noaptea i au orar fix; crizele au o intensitate crescnd; exist se
ne asociate: paloare, transpiraii, anxietate, scderea tensiunii arteriale, tulburri
de ritm; EGK normal ntre crize. 4. AP agravat crizele sunt mai vechi de trei lun
i; crizele sunt din ce n ce mai frecvente, la eforturi din ce n ce mai mici; durer
ea precordial este intens, spontan, de durat, nu rspunde la Nitroglicerin; modificri
EGK sunt prezente; enzimele serice sunt modificate;. supravegherea medical este i
dentic cu cea din infarctul de miocard. 5. AP postinfarct apare n cursul convalesc
enei sau dup trei luni postinfarct; pune probleme legate de regndirea tratamentului
. 6. AP intricat cu afeciuni digestive (litiaza biliar, ulcerul gastro-duodenal, h
ernie hiatal); aerogastrie; sindrom dispeptic hiperacid; anemii de cauze diverse;
afeciuni musculoscheletice: artrite, spondiloze, periartrite scapulohumerale (al
e articulaiei umrului); afeciuni neurologice zona zoster.
38
Frecvena crizelor este un element de diagnostic clinic foarte important. Pot aprea
: o criz/an sau pe lun; mai multe crize/zi; crize legate de efort, enervare. Cauze
le declanatoare ale crizelor: efortul de mers rapid; urcatul scrilor i pantelor; ri
dicarea de greuti; frigul; mersul contra vntului; actul sexual; emoii, furie, con
rietate; ridicare brusc din pat; stomac prea plin, digestie dificil; diaree, const
ipaie (efortul de defecaie); cafea (mai ales Nescaffe); primul fum de igar. De obice
i, criza de angor se declaneaz la aceiai pacieni, prin aceleai cauze sau situaii de a
eea, pacientul remarc ce i declaneaz crizele i le poate preveni! Viitorul pacientului
cu angin pectoral: conform aforismului unui vechi clinician, viaa coronarianului s
e poate ntinde de la 30 secunde la 30 ani. Sperana de via e considerabil mbuntit d
gnostic corect; un tratament adecvat; corectarea factorilor de risc; influenarea
factorilor de agravare. Respectnd regulile jocului, coronarianii pot duce o via norma
l, plin de activiti i satisfacii, fr restricii eseniale. Durata vieii este egal c
e vrst egal, iar riscurile sunt mai mici pentru coronarienii cunoscui dect pentru cei
care i ignor boala.
39
ntreruperea aportului sanguin se poate produce brusc sau lent, pe una sau pe toat
e cele 3 artere coronare. Leziunile muchiului cardiac se pot observa numai cnd 2 d
in cele 3 artere sunt stenozate cu peste 75% din lumenul lor. Exist: Stenozri orga
nice prin trombi sau cheaguri; sunt favorizate de neregularitile peretelui arteria
l sau de anfractuozitile interne ale vasului. Stenozri funcionale spasme coronariene
care sunt incidente tranzitorii, rezultate din lipsa temporar a oxigenului din m
iocard: acestea explic crizele de angor pectoris. Aceste situaii pot coexista la a
celai pacient. n infarctul de miocard exist dou elemente de prognostic: sediul ntreru
perii fluxului sanguin; posibilitile de supleere a reelei anastomotice de legtur. Eti
ologia infarctului miocardic acut Scderea aportului de oxigen ateroscleroza coron
arian (peste 90% din cazuri) afecteaz ramurile coronare mari subepicardice; determ
in modificri patologice ale arterelor coronare, caracterizate printr-o acumulare a
normal de esut fibros i material lipidic n peretele vascular, ceea ce determin o redu
cere a lumenului; vasculite ale arterelor coronare (autoimune, infecioase-lues, b
oala Lyme); ocluziile embolice (endocardita bacterian, stenoza aortic calcificat);
spasmul coronar (angina Prinzmetal); intoxicaia cu monoxid de carbon); anemia sev
er. Creterea consumului de oxigen cu coronare normale efortul foarte intens; HVS s
ever (stenoza aortic). Exist mai multe forme de infarct miocardic: transmural care
intereseaz toat grosimea peretelui inimii; intramural intereseaz o anumit zon n gro
ea peretelui inimii; subendocardic apare sub foia care tapeteaz intern inima;
41
subepicardic apare sub inveliul extern care mbrac muchiul inimii. n 9 din 10 cazuri,
IM este accidentul major al ASC, dar poate s survin i fr obstrucie coronarian i fr
inic, apar urmtoarele semne: insuficiena miocardic cu afectarea funciei de pomp a in
mii; durere anginoas mare, transfixiant, nitrorezistent. Paraclinic: modificri tipic
e ale EKG de ischemie, leziune, necroz. cu creterea important a enzimelor serice: L
DH, ALT, AST. Infarctul miocardic este un model de agresiune noxic: ntreruperea ap
rovizionrii normale cu oxigen i substane nutritive a muchiului inimii determin o star
e de stress, de agresiune psihosomatic. Apar: manifestri hemodinamice scderea const
ant a funciei de pomp i, implicit, a debitului sangvin. manifestri psiho-neuro-emoion
le durere violent, anxietate, senzaia de moarte iminent. Rspunsul postagresiv al org
anismului este supradimensionat, devenind el nsui nociv, agresor. Dup Hans Selye, pr
intele noiunii de stres, agresiunea determinat de IM este preluat i continuat prin un
ele mecanisme dereglate ale sistemului cibernetic al organismului, lsnd impresia c i
nfarctul produce infarct. Nentreruperea la timp a verigilor care alctuiesc lanul pat
ologic al IM sporete progresiv dimensiunea acestuia i se instaleaz n avalan complica
bolii. Leziunea caracteristic pentru IM este zona de esut necrozat. Aceasta devine
reparabil prin posibilitile organismului ntr-un timp variabil. Infarctele mici, sub
0.5 cm diametru i necomplicate ncep s se cicatrizeze la sfritul sptmnii a 2-a: est
icatrice crud, care are nevoie de nc cteva sptmni pentru consolidarea definitiv. Un
tat din prima (primele) ore de la instalare poate fi limitat n extensiunea sa n su
prafa i adncime, deci sunt evitate complicaiile rezultate din scderea performanei pomp
i cardiace.
42
Placa de aterom Accidentul oclusiv survine la nivelul unei plci ateromatoase care
a obstruat deja o bun parte din lumenul vasului. Plcile aterosclerotice asociate
cu tromboza total oclusiv a coronarelor responsabile de infarct sunt, de regul, co
mplexe, neregulate, frecvent fisurate ori rupte. Plcile pe care se suprapun tromb
ii plachetari sunt frecvent degenerate fibrocalcar. Plcile de aterom au o reziste
n variat la fisurare, cele mai vulnerabile sunt plcile cu un coninut lipidic bogat i c
apsul subire; acestea sunt de obicei plci tinere. Placa de aterom se rupe frecvent
la limita dintre nveliul fibros al plcii i zona adiacent, fr aterom, a coronarei. Rupt
ra plcii aterosclerotice este urmat de activitatea plachetar i generarea de trombin.
Tromboza coronarian Placa fisurat induce la suprafaa sa rugoas dezvoltarea trombului
coronarian. La nivelul acestei plci ulcerate, trombocitele ader cu repeziciune, f
ormnd un trombus alb, peste care se suprapune trombusul rou, bogat n hematii, prins
e n reeaua de fibrin. Trombul oblitereaz artera coronar, ntrerupe fluxul sanguin i dez
chilibreaz balana cerere ofert de oxigen. Dac acest dezechilibru este mare i prelungi
t, apare necroza miocardic ischemic, ce definete infarctul miocardic. Dac circulaia c
olateral este bun, tromboza coronarian nu este urmat de necroz i starea rmne tcut c
Leziunea miocardic n raport cu ocluzia coronarian Scderea brusc a oxigenrii miocardice
determin: alertri progresive ale tuturor structurilor miocardice, concomitent cu
suprimarea metabolismului aerob; activarea metabolismului anaerob; apariia acidoz
ei; scderea cantitii de ATP miocitar; alterarea contraciei miocardice. Un interval v
ariabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei ac
ute severe, modificrile sunt, cel puin parial, reversibile. Dac ischemia sever se pre
lungete, modificrile devin ireversibile i apare necroza miocardic.
45
Edemul, infiltraia celular i apoi fibroza miocardic sporesc rigiditatea zonei infarc
tizate; drept urmare, dischinezia zonei infarctizate scade, iar funcia ventricula
r stng sistolic tinde s se amelioreze. O bun circulaie colateral a zonei ischemizate
uce disfuncia ventricular sistolic. Modificri ale funciei diastolice Necroza i ischemi
a miocardic cresc iniial i apoi scad compliana miocardic. Mrimea disfunciei diastolice
este proporional cu mrimea zonei de infarct. Starea funciei de pomp a inimii depinde n
primul rnd de cantitatea i calitatea miocardului contractil restant. La alterarea
funciei cardiace coopereaz: anevrismele, dischineziile ventriculare, complicaiile
mecanice, tulburri ale ritmului cardiac, creterea postsarcinii (hipertensiunea art
erial), scderea sarcinii (transpiraii abundente, vrsturi). Tulburrile ritmului cardiac
Condiii pentru apariia unor tulburri de ritm i de conducere cardiace: anatomice (is
chemierea ori distrugerea electiv a unor zone de esut excitoconductor); metabolice
(hipoxie, intrarea ionilor de calciu n celule, creterea coninutului sanguin de aci
zi grai, hiperproducia de catecolamine etc.); vegetative (hiperactivitatea simpati
c ori vagal); hemodinamice (insuficiena de pomp a inimii); iatrogene (administrarea
unor medicamente potenial aritmizante, cum sunt: morfina, atropina). Mecanismele
intime de producere a aritmiilor din infarctul miocardic acut sunt: reintrarea;
perturbarea automatismului normal; apariia automatismului patologic; tulburarea c
onducerii atrioventriculare i intraventriculare. Infarctul miocardic acut poate f
i nsoit de aproape toate tulburrile de ritm i de conducere.
47
2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic Cardiopatia ischemic are deasupra ei
, ca o sabie a lui DAMOCLES, riscul de infarct miocardic, n evoluia sa un anginos
putnd face oricnd un infarct de miocard. Pe de alt parte, infarctul de miocard poat
e reprezenta chiar debutul n viaa cardiac! Orice om trebuie s cunoasc semnele clinice
ale infarctului. Cnd apare o durere toracic intens, coronarianul are de parcurs ur
mtorii pai: ntrerupe efortul care a provocat durerea se aaz sau se se culc; pune
imb un comprimat de nitroglicerin sau aplic un puf de Nitromint spray durerea trebu
ie s dispar n 1-5 minute. Pacienii trebuie s tie c Nitroglicerina i medicaia asemn
roglicerinei dilat toate arterele din corp, inclusiv ale capului i, de aceea, pot
aprea: 1) senzaia de cldur la nivelul capului; 2) ameeal trectoare; 3) greutate a capu
ui; 4) senzaie de cldur. Dac durerea dispare, bolnavul i poate relua activitatea. D
urerea nu a disprut, mai ia o tablet de Nitroglicerin i st aezat sau culcat nc 10 min
. Dac durerea nu dispare nici acum: se sun la Salvare trebuie nregistrat neaprat EKG
, iar n timpul drumului ctre spital se ia Nitroglicerin din cinci n cinci minute. Ap
are i anxietate mare i senzaia morii iminente de aceea pacientul trebuie sedat. n spi
tal: Repausul la pat este obligatoriu n primele zile, acum putnd surveni cele mai
multe complicaii. Se pot realiza n aceste zile numai: mobilizarea membrelor inferi
oare; masaj uor; toaleta la pat pentru evitarea escarelor, evitarea constipaiei. O
xigenoterapia obligatorie iniial. amelioreaz funciile miocardului care sunt n foame
e oxigen.
54
Faza de mobilizare readaptare: zilele 2-5 sau la sfritul primei sptmni; torace rid
t i spatele sprijinit pacientul particip la alimentaie i igien timp de 10 15 minute;
ridicare din pat; regim de camer (ntre pat i fotoliu); ieiri din camer la toalet;
bri progresive i controlate n afara camerei; urcare progresiv de trepte. ntre ridicar
ea din pat i continuarea convalescenei la domiciliu exist intervale diferite, n rapo
rt cu fiecare caz n parte: n general, trei patru sptmni. Postinfarct este vorba desp
e un om care face concesii: renunarea la tutun; combaterea sedentarismului; scderea
greutii; alimentaia auster; controlul reaciilor psihoemoionale; face controlul pe
c al strii de sntate. unii braveaz, susin c sunt mai tari ca boala; alii, nu aco
ciun pre. Poziia cea mai corect este cea moderat, aflat ntre cele dou atitudini. 2.8.
daptarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului. Trebuie contrai
ndicat repausul prelungit i excesiv, ca i lipsa de ocupaie. nainte, atitudinea n faa u
nui infarct miocardic era de imobilizare total, prelungit, eventual cu pensionare
medical. n prezent, medicina modern arat efectul favorabil al activitii fizice la boln
avii cardiaci. Antrenamentul ocup un rol esenial n asistena coronarienilor, prin: mo
bilizarea precoce din primele zile ale infarctului miocardiac;
56
Volumul de oxigen maximal (VO2 max) al unui subiect sntos, n vrst de 20 de ani este d
e trei litri/minut; pentru un subiect antrenat, volu-mul maximal al oxigenului a
junge la 3,8 4 litri/minut. Cu naintarea n vrst, volumul maxim al oxigenului scade,
dar poate fi net influenat prin antrenament. La 60 de ani: un subiect neantrenat
are volumul maxim al oxigenului = = 2,3l/minut. un subiect antrenat are volumul
maxim al oxigenului = = 3l/minut. Deci, eficiena antrenamentului fizic este urmtoa
rea: pentru un efort egal face economie de frecven a inimii. la o frecven egal r
eaz o ncrctur crescut a pompei. ntrebarea este urmtoarea: Dac la omul sntos antren
ste bun, chiar are un efect excepional, va avea acelai efect i la persoanele cu afe
ciuni coroniene? Rspunsul este n mod evident afirmativ! Prin exerciiu fizic reabilit
area coronarianului realizeaz un fel de revascularizare funcional a inimii, determi
nnd: scderea frecvenei cardiace; scderea accelerrii frecvenei la efort; creterea
lui btaie (funcia de pomp); creterea reelei de circulaie sangiun colateral; scade
esului de adrenalin; scaderea colesterolului total i a lipidemiei; se produc arder
i suplimentare ale zaharurilor (glucide); scade vscozitatea sngelui. Ce se ateapt de
la antrenamentul fizic al coronarianului: stadiul precoce: prevenirea tulburrilo
r de coagulare (tromboze, embolii); prevenirea complicailor pulmonare; regsirea ma
i rapid a echilibrului psihic, pentru c se regsete nevoia legitim de micare. ulterior:
economie a funciei circulatorii i a muncii inimii; reducerea i corectarea slbirii
culaturii;
58
dezvoltarea circulaiei coronariene de suplean; scderea tensiunii arteriale; corectar
ea obezitii; modelarea reaciilor psihice; modificarea lipidelor n snge.
unicitatea comportamentului. Fiecare fiin este unic i diferit. n acelai timp, sufer c
tant modificri mbtrnete i i schimb structura, complet, din 2 n 2 ani. Celulele
o mprosptare i o renovare molecular intern extrem de rapid i complet. Cu toate aces
entitatea biologic se menine prin mecanisme diverse: fa de mediul extern reaciile de
team, de fug sau de lupt; fa de mediul intern se noteaz unicitatea structural, func
comportamental, care se menine sub form de individualitate exist memorie biologic ca
re este, de fapt, memoria genetic i memoria experienelor trite. De aceea, medicina rmn
e o art i nu poate suferi o standardizare total. Exist bolnavi, nu boli. Anamneza tr
ebuie culeas cu mult tact. Examinarea trebuie s nu fie brutal, s fie fcut fr grab
ul persoanei umane. Explicarea bolii s fie simpl i inteligent s nu fie uitate inform
i despre durata, evoluia, viitorul de sntate i viitorul pacientului. Rsunetul profesi
onal, social i familial al bolii trebuie s fie avut n vedere viitorul pacientului s
fie reconstruit. Infarctul miocardic, n general, reacioneaz bine la tratament, se vin
dec episodul acut, dar rmne o boal creia nu i se poate pune punct, ci doar punct i vir
gul! Dup 6-12 sptmni de la infarct se ncheie convalescena i se intr n perioada de r
are psihologic i de reinserare socioprofesional. n aproximativ 50% cazuri se constat:
lipsa anginei postinfarct; o inim normal dimensionat clinic i ecografic; fr semne
olutive pe EKG; fr semne de infarct miocardic evolutiv. Vindecarea este clinic i an
atomic i permite o existen normal. n 50% din cazuri, vindecarea este incomplet, cu
hele funcionale, iar atitudinea medical i a kinetoterapeutului vor fi dictate de ca
pacitatea de efort a pacientului, care este strict individualizat.
61
fora de a aborda obiceiurile rele; respectarea cu sfinenie a unui regim de via echil
ibrat; rezistena la stres; convingerea c acest stil de via i poate mri considerabil
ele de supravieuire. Noi primim ntr-o singur zi, tot attea informaii cte se primeau nt
-o via ntreag n urm cu un secol. Alvin Toffler spunea: Creierul omului a gndit timp d
00 de generaii n ritmul lent al mijlocului de locomoie: pasul. n patru generaii el a
trebuit s se adapteze vitezei navelor cosmice. Cum s nu apar stresul ntr-un asemenea
bombardament informaional? Soluia? S gsim nivelul propriu de trire, propria direcie,
teza adaptat. Contraindicaiile readaptrii fizice: Nu toi coronarienii pot s devin bene
ficiarii recuperrii fizice. Contraindicaiile sunt: infarctele complicate, cu pereii
ventriculari cu anevrism; insuficiena cardiac; emfizemul pulmonar, bronita cronic
a fumtori; bolile pulmonare cronice n antecedente; hipertensivii netratai, nediscip
linai; tulburrile de ritm cardiac salvele de extrasistole; angorul spontan (suport
doar acele forme i cantiti ale antrenamentelor compatibile cu pstrarea strii de echil
ibru a sntii); vrsta - 65 de ani limita rezonabil; condiia fizic prealabil mus
cientului conteaz, trebuie fcut o evaluare strict individualizat. Cicatrizarea solid
a infarctului miocardic necesit 50-100 zile. Este necesar reluarea progresiv, fr grab,
fr accelerarea inoportun a ritmului, a activitii fizice permise: progresul de activi
tate fizic este individual; pentru revenirea la domiciliu trebuie s fie purtate di
scuii preliminare i s fie evideniate obiceiurile individuale. Se poate cuantifica ni
velul de energie al diferitelor activiti cotidiene: unitatea de msur a nivelului de
energie = MET.
65
1 2,0 2,5
2 pian, chitar mici activiti, buctrie du-baie (scurt) splat obiecte lenjerie
aii ceas, radio, TV, auto aranjat patul curit fereastra greblat, plivit baie cald
laie sexual moderat clcat rufe mici conducere auto (trafic neaglomerat) urcare scr
ranjat grdina crat obiecte (5-8 kg) aspirat ori mturat
3 cltorie, avion conducere auto (ofer vechime 5-10 ani) stat aezat la edine rep
diocasnice vnztor de magazin reparaii uoare reparaii auto sudur asamblare ma
tmplrie uoar mecanic fin zidrie
mers 4-5 km/h ciclism lent ssa gimnastic ritmat mers 4-6 km/h ciclism 10 km/h
arc cu pnze golf tenis (dublu) badminton grdinrie barc vsle; 56 km/h mers 7-8
lism 10-15 km/h
4,0 5,0
5,0 6,0
urcare scri crat 8-12 kg relaii sexuale medii
greblat,spat uor pmntul macara, tractor, auto-camion
67
1 6,0 7,0
2
7,0 8,0
activitate n grdin tiat lemne
3 spat pmntul unelte pneumatice lucru la cuptor spart lemne spat anuri
4 tenis schi patinaj simplu urcat pe munte gimnastic aparate alergare 6-8 km/h
arat static de vslit srit coarda schi (pant) canotaj sportiv scrim handbal sc
d), 6 km/h jogging 10 km/h ciclism 20 km/ h
8,0 9,0
crat obiecte 12-15 kg; plan btut covoare crat greuti (pant,trepte) obiecte pest
kg curit zpada
munc fizic grea
forestier siderurgist
Pacientul care utilizeaz antrenamentul fizic i amelioreaz calitatea vieii: scade obos
eala. scade anxietatea i scad tendinele depresive. cresc performanele personale sup
erioare celor dinaintea producerii accidentului acut care au fost afectate de se
dentarism.
68
Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definit de ctre OMS drept un ansam
blu de msuri ce au ca obiectiv s redea sau s amelioreze capacitatea fizic i mental an
terioar a pacienilor, permindu-le s ocupe prin mijloace proprii un loc ct mai normal
osibil n societate. Este celebru, n aceast idee, exemplul dat de marele clinician H
eberden cu pacientul su tietor de lemne, care ,,s-a fcut bine de angor tind lemne, de
ci avnd o activitate fizic foarte intens. Pe de o parte, inactivitatea fizic i intele
ctual poate duce la degradarea strii fizice i intelectuale, indiferent de natura i s
everitatea bolii cardiace. Pe de alt parte, activitatea fizic este benefic dac este:
controlat, progresiv; supravegheat; difereniat, n funcie de gradul severitii
ace. Restantul funcional cardiac trebuie exploatat la maximum, lucru care se poate
realiza prin programe de recuperare fizic. Cel mai frecvent, aceast metodologie sa aplicat la cardiopatia ischemic cronic i infarctul miocardic acut. Sunt necesare
cteva precizri importante: n afar de recuperarea fizic se face i recuperare psihologi
starea psihic a bolnavului este aceea care face diferena ntre bolnavi (considernd c
deficitele funcionale cardiace sunt comparabile) pentru o capacitate de efort ct m
ai normal i reintegrare socioprofesional. sunt necesare i msuri educaionale: pent
rea complianei la tratament; pentru profilaxia secundar a bolilor cardiovasculare.
69
Echipa de recuperare are un rol esenial pentru viitorul pacientului; sunt necesar
e ns n plus: un spaiu adecvat desfurrii antrenamentului; echipament pentru recuperare
izic; echipament medical minim pentru asigurarea asistenei de urgen n cazul apariiei
nor incidente sau accidente. Exist mai multe feluri de programe de recuperare fiz
ic: 1. Program informativ sfaturi acordate pacientului de ctre medic i prescrierea
antrenamentului fr supraveghere, acas sau pe terenuri de sport i n cluburi. 2. Progra
m informativ sfaturi ale recuperatorului; antrenamentul nesupravegheat, acas sau n
tr-un serviciu de recuperare. 3. Program formal sfaturi ale medicului cardiolog i
de recuperare; program supravegheat de antrenament fizic, fr monitorizarea EKG. S
e aplic n cazul infarctului miocardic acut cu risc sczut i cu stare de decondiionare
fizic, n special prin lips de antrenament. 4. Program formal, cu monitorizare EKG.
Durata programului este de 8-12 sptmni. Bolnavul iese din recuperare cnd obiectivele
au fost ndeplinite, adic capacitatea de efort maxim n raport cu deficitul funcional
cardiac. De o mare importan n alegerea programului de recuperare este testarea la
efort a cardiacului. 3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian La bolnavul
cardiac intervin aceleai mecanisme de adaptare la efort ca i la individul sntos ns c
imposibilitatea creterii debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG
ANGINOS. Pragul anginos e cu att mai redus, cu ct severitatea bolii e mai mare.
71
V 02
Normal
EFORT
Debit coronarian ml/min
EFORT
Prag anginos
4 1
Repaus
Efort
De multe ori, nivelul efortului care poate fi prestat de coronarieni este sub limi
ta pragului anginos real (prin durere sau alte manifestri), ca urmare a lipsei de
antrenament fizic. n general, exist o mare rezerv coronarian de debit, n sensul posi
bilitii de cretere a debitului coronarian de efort fa de repaus la oamenii normali de
bitul coronarian crete n ml/min de 4 ori n efort fa de repaus. La pacientul coronaria
n exist obstrucie sau stenoz ntr-un teritoriu sau n mai multe teritorii (chiar i n rep
us) i de aceea apare ischemia miocardiac, adic lipsa de oxigen n aceste teritorii, p
resiunea O2 n aceste teritorii scade. Intervin mecanismele compensatorii pentru v
asodilataie coronarian care mresc debitul coronarian, inclusiv prin circulaia colate
ral. n acest fel, scade consumul din rezerva coronarian de debit.
72
- apare constipaia, ceea ce este similar cu manevra Valsalva (expir cu glota nchis)
crete astfel postsarcina, ceea ce este foarte periculos pentru un coronarian; psihologic, apar sentimente de anxietate i deprimare. Micrile n clinostatism micrile
ctive i pasive ale musculaturii sunt foarte utile pentru tromboze, decalcifiere,
tonus psihic. evit atrofia muscular i crete circulaia la acest nivel, dar capacitatea
de efort rmne redus. Micrile n ortostatism prezerv capacitatea de efort mai mult or
tatismul dect micrile musculare active prin prezervarea reflexelor vasomotorii i a t
onusului venos. - dac pacienii au fost inui n picioare zilnic de 2 ori, cte 30 minute
capacitatea de efort a fost sczut numai cu 7% (fa de 20-25%). - chiar la infarctele
miocardiace grave este recomandat ca pacienii s fie inui n fotoliu, lng pat, de dou o
zi (aceast manevr simpl poate nltura din decondiionarea fizic). 3.4. Efectul benefic a
antrenamentului asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace Toate studiile
clinice au artat creterea capacitii de efort i creterea consumului maxim de oxigen (VO
2 max). Cu ct bolnavii erau mai sedentari nainte de producerea accidentului corona
rian acut, cu att beneficiul antrenamentului fizic este mai mare. Exist cazuri n ca
re capacitatea de efort postantrenament o depete pe cea avut naintea declanrii bolii.
forturile permise sunt izotonice i izometrice (recent, eforturile izometrice sunt
acceptate n recuperarea coronarianului, dovedindu-se c, de fapt, acestea influenea
z funcia ventricului stng i mai puin circulaia coronarian, deci nu sunt riscante). Pen
ru a fi eficient, efortul, trebuie s aib o anumit: intensitate; durat; frecvena. E
tul principal al antrenamentului se exercit prin intermediul mecanismelor perifer
ice de adaptare.
75
scade frecvena cardiac repaus; scade consumul maxim de oxigen (VO2 max) pentru fie
care nivel al efortului. DAF # DAM (deficitul anaerobic miocardiac) ca urmare a
antrenamentului fizic, apare tendina de egalizare a DAM i DAF, dar niciodat nu scad
e DAF sub DAM, pentru c aceasta reprezint limita eficienei efortului fizic. Cnd DAF
e mult mai mare dect DAM, sunt necesare: antrenamentul fizic; droguri antiischemi
ce; mijloace de revascularizare miocardiac. cu ct ischemia miocardiac e mai sever, c
u att pacienii au tendina s i restrng activitatea mai mult dect impune boala de fr
t lucru e valabil i n cazul insuficienei cardiace.
77
4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut 4.1.1. Faza I. Rec
uperarea intraspitaliceasc Spitalizarea medie este de 8-14 zile, pn la 21 de zile.
Unele externri se pot face la 5-8 zile doar la pacienii cu coronarografie efectuat.
Pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4-6 sptmni. Obiective ale faze
i I: - limitarea efectelor generale ale decubitului; - combaterea repercusiunilo
r psihice; - pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru urmtoarea etap co
nst n reluarea de ctre bolnavul asistat de medic, kinetoterapeut, cadrele medii a ms
urilor de autongrijire, a unor eforturi mici, n ortostatism, de mers pe scri; Recup
erarea n faza I cuprinde apte trepte cte trei zile pentru fiecare treapt. S nu se uit
e ns principiul de aur al individualizrii: exist numai bolnavi, i nu boli! Este doar
stematizare unele trepte se pot ntreptrunde. Recuperarea din faza I ncepe la terapi
e intensiv i se termin n salon. De importan maxim sunt elementele clinice ale frecven
cardiace de repaus (care nu trebuie s depeasc 120 bti/ minut) i ale tensiunii arterial
sistolice (de preferat este s fie peste 90 mm Hg). Treapta I ziua 1 se efectueaz
micri pasive ale extremitilor n pat pedalare, rotaii n articulaia tibiotarsian (de
ri pe zi); ridicare la 45 grade cu patul; pacientul st n ezut n pat (ajutat la ridic
are), cu picioarele atrnnd 10-15 minute; se alimenteaz singur de dou ori pe zi; la a
ceste micri, frecvena cardiac trebuie s nu depaeasc cu 10 frecvena cardiac iniial;
pedalare i rotaie n articulaia gleznei s fie efectuate din or n or, ct este treaz
ie de autori recomand pentru nceptori ederea n fotoliu, lng pat, o dat sau de dou o
zi.
81
Treapta II zilele 3-4 este permis s fac tot ce a fcut n treapta anterioar, plus alte
ctiviti caracteristice acestei etape; pacientul culcat sau eznd execut micri active
extremitilor, repetndu-le de 10 15 ori pe zi; st n fotoliu, lng pat, de 2-3 ori pe
timp de 15 30 min.; i face singur toaleta n pat. La sfritul treptei a II-a bolnavu
ste ridicat n ortostatism, urmrindu-se: s nu apar scderea tensiunii arteriale; frecv
na cardiac s nu depeasc cu mai mult de 20 bti frecvena cardiac bazal. Dac totul e
acientul va fi transferat de la unitatea de terapie intensiv coronarian, n salon. T
reapta III (zilele 5-6) - continu exerciiile fizice din treapta anterioar; - st n fot
oliu ct vrea; - se deplaseaz n salon, n scaunul cu rotile. Momentul important este: n
ceputul mersului n pas de plimbare, timp de 30 40 min. i napoi. Treapta IV (zilele
7 8) - activitile treptei a III-a, n plus: - merge la baie, unde i efectueaz singur o
toalet parial; - se deplaseaz singur n salon, de 2 ori pe zi (i i ia singur pulsul);
erge singur pe coridor 60 m, sub supraveghere, de 2 ori pe zi. Treapta V ncepe di
n ziua a 9-a; - exerciiile le efectueaz de 3 ori pe zi, pn la intensitatea de 3 MET;
- merge singur n salon i pe holul spitalului; - distana de mers crete la 200 250 me
tri, de 2 ori pe zi, supravegheat; - la sfritul treptei i este permis s fac du.
82
- pacientul este externat dup aproximativ dou sptmni de la debutul infarctului miocar
dic acut, dac aceasta nu este complicat; - urmeaz o sptmn n care bolnavul este la domi
iliu, dar nu a fost nc inclus ntr-un program organizat de reabilitare; - este perio
ada n care ceea ce s-a obinut n faza intraspitaliceasc este consolidat din punctul d
e vedere al nivelului de efort; de aceea, aceast perioad aparine tot fazei I a reab
ilitrii. - faza este totui este diferit, ntruct: bolnavul nu este supravegheat; nece
it autocontrol i control din partea familiei care trebuie instruit. n aceast perioad s
e efectueaz 3 tipuri de activiti: 1. Continuarea exerciiilor fizice pe care bolnavul
le-a efectuat n spital de 2 ori/zi, cte 15-20 minute. - important este s se urmreas
c ca frecvena cardiac s nu depeasc 20 peste frecvena cardiac de repaus. 2. Prestaii
e, gospodreti: s nu depeasc consumul energetic de 2-4 MET; un bolnav care a avut te
de efort negativ la externare poate desfura activiti casnice fr probleme; sunt utile
entru psihicul bolnavului, dar i pentru meninerea efectului de antrenament fizic o
binut n timpul spitalizrii; nu este permis ridicarea de greuti, efortul izometric fii
d contraindicat n aceast faz recuperatorie; este permis numai ridicarea i transportar
ea a 1-2 kg (cumprturi); sunt permise urmtoarele activiti: - curenia cu aspiratorul
e permis; - activitatea la buctrie este permis; - splat cu maina de splat este permis
re activiti, este indicat ca pacientul s se odihneasc n fotoliu. somnul de noapte est
e obligatoriu, s dureze 8 ore aceast durat se poate obine chiar cu somnifere! odihn
iurn la pat cel puin 10 ore/zi; n plus, pentru aceast perioad este permis mersul nes
pravegheat n afara locuinei, dar cu condiia s nu existe intemperii atmosferice sau o
temperatur sub 00C.
85
mersul este permis de 2 ori/zi 15-30 minute n pas de plimbare sub controlul frecv
enei cardiace i al scalei autoperceperii efortului. Reluarea activitii sexuale este
permis, dar progresiv, fiind important este s nu necesite efort deosebit indicat es
te poziia lateral; frecvena 1-2/ sptmn; dup somnul de noapte sau dup odihn n p
te; e important pentru c asigur bolnavul c va fi capabil de performanele unei persoa
ne normale de aceeai vrst; vrsta pacientului este important n reluarea vieii sexuale
te reluat mai rapid de indivizii sub 50 ani; mai tardiv de ctre pacienii de peste 5
0 ani; educarea partenerului este de o mare importan; partenerul este de obicei ma
i speriat de posibilele consecine ale relurii activitii sexuale dect pacientul nsui. 4
1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis Reprezint recuperarea propriu-zis sau faz
a de convalescen. se desfoar ntre sptmna 4 12 postinfarct miocardic acut sau nt
externrii i cel al relurii activitii obinuite, inclusiv profesionale. prima sptmn
oarcerea la domiciliu este considerat aparinnd fazei I sau tranziiei la faza a II-a.
faza a II-a de recuperare este perioada cea mai important; scopul su este s redea
pacientului maximum posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funciona
l a cordului. mecanismele prin care se realizeaz acest deziderat sunt: reducerea t
ravaliului cardiac pentru un nivel dat la efort prin ameliorarea utilizrii perife
rice a O2; creterea capacitii de efort maximal (VO2 max) prin ameliorarea utilizrii
periferice a O2; ameliorarea performanei cardiace i creterea debitului cardiac maxi
mal; dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; costul energetic al etapei 57 MET.
86
R
R timp
-nclzire = 2-3 min. AF-antrenament fizic = 30 min. R-revenire = 3-2 min.
A
91
W
75
50
AF
25
AF
AF
AF
AF
P
P
P
P
R timp
- nclzire = 4 min. AF - antrenament fizic = 4 min. P - pauz = 2 min. R - revenire =
4 min.
B
Tipuri de efort Efortul preferat este cel izotonic aplicat n perioada de nclzire, d
ar i n perioada de revenire. efortul izometric are pericolul potenial al precipitrii
tulburrilor de ritm cardiac i al fenomenelor de insuficien ventricular stng. efortu
zotonic n timpul antrenamentului fizic (antrenament propriu-zis) poate fi obinut c
u ajutorul: - cicloergometrului; - covorului rulant; - aparatului de vslit; - cic
loergometrului de brae. practic, bolnavii cu infarct miocardic pot evita unele ef
orturi izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greuti sau mpingerea unor obie
cte. progresiv, n partea a II-a a fazei II de recuperare se poate folosi i efortul
izometric, sub forma ridicrii de greuti.
92
bolnavi
duce
a
necesar
Figura 14
Un dezavantaj al bicicletei ergonomice este monotonia antrenamentului, care plic
tisete rapid pe bolnav i-l face s se concentreze asupra respiraiei i asupra senzaiei d
e oboseal, care poate fi perceput la niveluri joase ale efortului. De aceea, bolna
vul este tentat s abandoneze efortul, acuznd oboseal muscular sau epuizare fizic gene
ral. Este motivul pentru care, la ora actual, dei cicloergometrul
94
Deoarece frecvena cardiac este greu de supravegheat, iar monitorizarea EKG e impos
ibil, introducerea acestui tip de antrenament se face mai trziu dup 1-2 sptmni de la
ntroducerea fazei a II-a. Se include, de regul, o perioad de 4 minute de antrename
nt cu acest aparat, restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort.
Importana acestui aparat crete spre sfritul fazei a II-a sau n faza a III-a, atunci
cnd bolnavul continu s presteze efort, n cadru instituionalizat sau n cadrul unui club
al coronarienilor (este bine i dac bolnavul poate s-i achiziioneze aparatul acas). 4.
1.3.3. Covorul rulant Reprezint nu numai un mijloc de testare de efort, ci i un bu
n mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabil.
Figura 16
96
Figura 18
4.1.3.6. Mersul rapid i joggingul Sunt utile n creterea capacitii de efort a bolnavil
or. Mersul rapid i joggingul sunt folosite numai n faza a III-a a recuperrii deoare
ce solicitarea aparatului cardiovascular este relativ mare i posibilitile de suprav
eghere a bolnavului n timpul acestora sunt reduse. Totui, n cazul antrenamentului d
esfurat n centre de recuperare, exist posibilitatea aplicrii acestui tip de antrename
nt i n faza a II-a a recuperrii, spre sfritul acesteia. n cursul alergrii este urmrit
cvena cardiac, bolnavul autocontrolndu-se pentru a nu depi frecvena de antrenament sau
se utilizeaz controlul la distan telemetrie. Mersul rapid i joggingul sunt mai puin
indicate la subiecii n vrst, deoarece pot precipita crize de dispnee, solicit intens
musculatura i sunt dificil de completat pentru bolnavii cu probleme osteomuscular
e, aa cum este frecvent cazul subiecilor vrstnici.
Figura 20
4.1.3.7. Efortul fizic efectuat n ap i notul notul necesit, ndeosebi la persoanele nee
perimentate, un mare consum de energie, care depete 7 METs. De asemenea, se nregistr
eaz, frecvene cardiace apropiat maximale sau care depesc semnificativ frecvena int de
antrenament. n schimb, efectuarea unor exerciii simple n ap sau mersul prin ap pot av
ea avantaje asupra altor exerciii fizice, deoarece, n cursul acestora, este favori
zat ntoarcerea venoas, iar consumul de energie nu depete pe
100
Concluzia efortul intens i moderat sunt dou metode complementare, aplicate practic
de mult vreme i recunoscute n ultimul timp ca avnd valori apropiate. 4.1.4. Problem
e speciale ale recuperrii n faza a II-a 1. Bolnavii vrstnici (peste 65 de ani) recu
perarea e special din trei motive: capacitatea de efort e sczut din cauza bolii car
diace de fond; boala coronarian este mai sever, infarctul miocardic acut are mai f
recvente complicaii; efectele negative ale repausului sunt mai bine exprimate la
vrstnici. 1) Scderea capacitii de efort: este fiziologic; VO2 maxim scade cu 0,5 ml
2/kg; din cauza scderii debitului cardiac i a scderii frecvenei cardiace maximale sc
ade contractilitatea miocardic, scade fora de contracie a inimii datorit fibrozei mi
ocardiace i crete rezistena periferic i postsarcin. 2) Aceti bolnavi, de obicei, nu se
afl la primul accident coronarian, de aceea, fenomenele de insuficien ventricular stn
g (IVS) sunt frecvente inclusiv edemul pulmonar acut. tulburrile de ritm sunt frec
vente; blocurile (tulburri de conducere intracardiac); ischemia miocardic restant e
mai sever; mortalitatea prin infarctul miocardic acut la peste 70 ani este dubl fa d
e pacientul sub 60 ani. 3) Repausul prelungit la pat are consecine mai severe: sc
ade mai mult capacitatea de efort; apare rapid demineralizarea osoas; scderea mobi
litii articulare e mai accentuat; crete riscul complicaiilor; constipaia este const
ntlnit; depresia e mai sever.
104
frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena cardiac la care
re dispneea. 4. Tulburrile de ritm cardiac (disritmiile cardiace) de obicei, aceti
bolnavi nu fac recuperare fizic; pacienii cu extrasistole din clasele 4 5 Lown au
contraindicaie absolut de antrenament fizic; sub monitorizare EKG pot face efort
moderat i, dac i la monitorizarea Holter rezultatele au fost bune (nu s-au agravat
tulburrile de ritm), antrenamentul este permis; pacienii vor primi obligatoriu med
icaie antiaritmic, prescris de ctre cardiolog; unii au pacemaker (un device intracar
diac care stimuleaz artificial inima). 5. Recuperarea la diabetici exist la ora ac
tual o frecven foarte mare a acestei afeciuni: 2,54% din populaia general a rilor de
ate; diabetul zaharat are complicaii redutabile; asociaia cea mai frecvent a diabet
ului zaharat tip II se face cu hipertensiunea arterial, arteroscleroza (ASC) disl
ipidemie, obezitate; apariia diabetului duce la apariia manifestrilor ASC cu cel pui
n 10 12 ani nainte; diabetul zaharat duce la scderea speranei de via; diabetul zah
t tip I (insulinodependent sau insulinonece-sitant) cu debut n copilrie scade cu 5
0 pn la 60% durata medie a vieii; n diabetul zaharat tip II supravieuirea medie este
la aproximativ 75% din durata medie a vieii. complicaiile diabetului zaharat sunt
frecvente: macroangiopatia cerebral, coronar a membrelor inferioare; microangiopat
ia retinian, renal; la diabetici cardiopatia ischemic nedureroas este prezent dup
ni de evoluie a diabetului zaharat insuliononecesitant (tip I); infarctul miocard
acut, aprut la bolnavii nediabetici este adesea nedureros i apare de dou ori mai f
recvent la pacienii cu diabet zaharat; complicaiile postinfarct sunt mai frecvente
: disfuncia de pomp a ventricului stng, ocul cardiogen;
106
insuficiena cardiac congestiv este mai frecvent la diabetul zaharat de 3, 4 ori (stu
diul Framingham) datorit cardiomiopatiei diabetice; n diabet apare neuropatia vege
tativ a cordului cu tahicardie, hipertensiune arterial. Efortul fizic progresiv (d
ozat ca intensitate i frecven) face parte integrant din tratamentul diabetului zahar
at, avnd un efect benefic asupra evoluiei acestuia ca i asupra complicaiilor ce pot
aprea. Contraindicaiile antrenamentului fizic sunt: valoarea glicemiei peste 200 3
00 mg%; retinopatia avansat care ar putea favoriza dezlipirea de retin; nefropatia
diabetic; hipertensiunea cu valoare diastolic peste 120130 mmHg. Efortul fizic est
e util pentru profilaxia primar a cardiopatiei ischemice cronice i a cardiopatiei
diabetice n diabetus melitus. pentru diabetul zaharat tip I, efectul hipoglicemia
nt al efortului fizic va fi mai mare dac va fi fcut la 3 4 ore de la injectarea in
sulinei cristalinei i la 8 12 ore de la injectarea insulinei semilente. Practic, c
um se procedeaz cu un bolnav cu diabet zaharat care a fcut infarct miocardic? se f
ace un test de efort (la cicloergometru sau covor rulant), pentru a stabili grad
ul de afectare cardiac; efortul la antrenamentul fizic trebuie s fie progresiv se n
cepe cu 10 minute i se crete lent, pn la 30 40 minute, n timp de 8 12 sptmni; da
istreaz insulina n coaps i apoi se face un efort fizic ce mobilizeaz membrele inferio
are, se poate produce o reabsorbie prea accelerat a acesteia; de aceea este indica
t s se administreze insulina subcutan, la nivelul abdomenului; faza de nclzire e ob
ligatorie; faza de efort este constituit din mersul n ritm rapid, ciclism, not; la
o or i jumtate dup mas i dup administrarea insulinei se administreaz o mic gustare c
minute nainte de efort pentru a preveni hipoglicemia; este absolut necesar contro
lul glicemiei cu glucometrul (afieaz rezultatul glicemiei dintr-o pictur de snge n 120
secunde);
107
cnd temperatura aerului este peste 240C, crete frecvena cardiac n mod fiziologic i de
aceea se impune scderea intensitii antrenamentului; pacientul trebuie s poarte un ec
hipament care s permit evaporarea transpiraiei i este util suplimentarea aportului de
lichide; naintea antrenamentului nu se consum coca-cola, cafea, alcool; la sfritul
antrenamentului nu se fac duuri sau bi fierbini, ci un du cldu, dar nu imediat dup opr
rea antrenamentului, ci la 15 30 minute; unii pacieni sunt prea curajoi, iar alii c
are nu se pot prezenta regulat la antrenament ncearc s recupereze dar acest lucru nu
este indicat, pentru c efortul excesiv poate fi negativ, iar pierderea efectului
de antrenament se poate produce datorit ntreruperii; intensitatea efortului se meni
ne aceeai pe parcursul a 23 edine; ulterior, creterea efortului se va face n trepte mi
ci, n funcie de simptome i semne: frecvena cardiac, scala de autoperce-pere a efortul
ui. De aceea sunt foarte utile aparatele gen covor rulant i cicloergometru, pentr
u c se poate crete efortul n trepte mici de 5-10-15.W. n faza a II -a a recuperrii,
ac totul a decurs fr evenimente, nu mai este necesar o nou testare de efort. la sfri
fazei se face testul maximal limitat de simptome: n funcie de rezultatele obinute
se stabilete capacittea de efort a bolnavului, se face inclusiv expertizarea capac
itii de munc. pentru acei bolnavi care fac recuperare la domiciliu este important s
se prezinte o dat pe lun ntr-un centru de recuperare, pentru cel puin o edin. este u
obligatorie testarea de efort periodic. Aderena la tratament este foarte sczut i n r
dezvoltate cu mari posibiliti de recuperare instituionalizat. statisticile arat valo
ri ntre 27 86%. n Romnia, procentul este cu mult mai mic, pentru c exist puine cent
de recuperare specializate; aderena e bun la nceputul fazei a II-a i minim la nceputu
fazei a III-a.
109
Pacientul se poate reintegra profesional acum (numai cei care au atins 7 METs).
Exist pacieni la care capacitatea de efort nu poate fi crescut la 7 MET, din cauze
obiective: insuficien ventricular stng; anevrism ventricular; fenomene de insufici
rdiac congestiv. La aceti pacieni creterea capacitii de efort se face lent i progresi
6-12 luni. Pacienii care nu au fcut nicio recuperare instituionalizat au deficitul a
erobic funcional (DAF) sever alterat, ca urmare a sedentarismului i a lipsei de an
trenament. Recomadri practice: - pentru nc 4-6 sptmni se practic recuperea din faza a
I-a (chiar dac au fost depite cele 8 12 sptmni). - recuperarea se desfoar n centr
perare, la un nivel de 2-3 edine/sptmn sau la domiciliu, unde efortul va fi nestandard
izat i nesupravegheat; - cu ct se avanseaz n faza a III-a, cu att efortul fizic se ap
roprie tot mai mult de viaa omului sntos. antrenamentul trebuie s se desfoare minim d
dou, chiar de trei ori pe sptmn; durata edinei de antrenament este de o or i, cu
e recreative de la sfritul edinei, se ajunge la 1,5 2 ore; n perioada de nclzire s
exerciii de gimnastic, cicloergometru de nclzire, iar frecvena cardiac trebuie s fie
e 100 110 bti/minut; - antrenamentul propriu-zis se face la fel cu cel din faza a
II-a; - la terminarea antrenamentului se acord 5 minute de revenire i 5-10 minute
de odihn; - pacientul trebuie s fac gimnastic zilnic, timp de 1015 minute, ca s contri
buie la efectul de antrenament; - pacientul trebuie s mearg la slujb i s vin pe jos sa
u cu bicicleta, iar dac starea atmosferei permite, s parcurg zilnic 6 -7 km cu bici
cleta sau 5-6 km pe jos sau mcar s parcheze maina la o distan de civa km de locul de i
teres, distan pe care trebuie s o parcurg pe jos;
112
- o alt variant dup mas, este plimbarea ntr-un ritm de 56 km/or pentru meninerea efec
ui de antrenament; - faza a III-a de recuperare postinfarct miocardic acut se pr
elungete pe perioad nedefinit, practic, toat viaa! - sporturile de agrement sunt indi
cate, fr atitudini excesive ns! nataia; ciclismul; patinajul; schiul nordic; m
ntrenamentul cel mai ieftin i accesibil; vslit. Sporturi contraindicate: alpinism;
atletism; pilotaj; baschet; fotbal; judo are contracii izometrice! srituri;
; yahting. Sporturi indiferente: ski alpin; tenis de cmp, tir sportiv; tenis de m
as; volei. Aderena la tratament n faza a III-a atinge procentul de 50%; supravegher
ea bolnavului este n continuare necesar aceast supraveghere nseamn refacerea TE maxim
al limitat de simptome pentru infarctul miocardic acut, la intervale de 3 luni.
113
salon.
Dup 2-3 zile, pacientul prsete terapia intensiv i trece n
dac se realizeaz un VO2 de 1200 ml/minut (valoarea medie atins de cea mai mare part
e a pacienilor) se vor putea permite: mers pe teren plat 5-6 km/h; activitate cas
nic curent; activiti uoare de grdinrit. nu trebuie uitat c stresul psihic crete
de O2 (de exemplu conducerea mainii necesit un consum de O2 de 400 ml/minut; Enerv
area crete TA sistolic; Efortul izometric crete frecvena cardiac + TA sistolic); Ac
itatea sexual este permis (consum O2 mediu 950 ml/minut), dar cu un partener cunos
cut i cu un rol pasiv (cel puin n prima lun postoperator). Pacienii care nu s-au ncad
at n condiiile anterioare i nu au fcut TE precoce vor fi evaluai dup 1 lun (ntre timp
u fcut exerciii de respiraie mers pe jos, innd cont de indicaia kinetoterapeutului de
a nu depi frecvena cardiac de efort cu mai mult de 20 bti/minut peste frecvena cardiac
e repaus). 5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian Posto
perator: ziua 1 pacientul este intubat orotraheal apoi detubat; se mobilizeaz mem
brele inferioare i superioare i centura scapular; ziua 2 kinetoterapie respiratorie
; pacientul este inut eznd la marginea patului sau eznd n fotoliu; i se permite mer
prin camer; ziua 3 pacientul va fi nsoit la mersul pe culoar; ziua 4 mers pe culo
r, nensoit; ziua 5 nceperea micrilor de gimnastic; ziua 6 urcarea unui palier c
e; antrenament pe biciclet; ziua 7 urcarea unui etaj; ziua 8-10 se efectueaz un t
st de efort precoce (dac sunt ntrunite condiiile); ziua 12-14 se face pregtirea pent
ru externare.
119
Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientulu
i. A nu se uita preceptul cel mai important al medicinei: primum non nocere. A n
u se uita nici necesitatea extrem a individualizrii fiecrui caz! 5.1.2. Bilanul funci
onal cardiorespirator al coronarianului revascularizat la externare 1. Funcia res
piratorie Spirograma efectuat nainte de operaie i la o sptmn dup operaie pune n ev
uie restrictiv a volumelor pulmonare i o scdere a capacitii de transfer a monoxidului
de carbon. De ce se ntmpl acest lucru? Datorit: durerii toracice de dup tierea sternu
ui (sternotomie); oboselii generale; scderii forei musculatorii inspiratorii; prez
enei atelectaziilor la baza plmnilor; scderii hemoglobinei (anemie); prezenei frecve
te a lichidului pericardic sau pleural. Testul de efort precoce este indicat la
toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii; testul de efort se efectueaz cu
cicloergometrul, la 1 h dup micul dejun, fr a modifica tratamentul medicamentos zi
lnic; se ncepe cu ncrcarea iniial a zero W, se crete cu 10W/minut sau n trepte de 25
3 minute; se monitorizeaz: - frecvena cardiac; - EKG (n 12 derivaii); - tensiunea art
erial; - parametrii respiratori; - parametrii metabolici; Criteriile de oprire a
efortului sunt: - angina pectoral; - dispneea sau disconfortul respirator; - obos
eala; - durerile n gambe; - rspunsul inadecvat la efort al TA.
120
Testul poate fi: limitat la simptome; submaximal (atingerea unei frecvene cardiac
e de 80% din frecvena cardiac maxim). Rezultatele obinute la acest TE vor fi interpr
etate innd cont de: 1. decondiionarea fizic dat de evoluia BCI (bolii cardiace ischemi
ce) aceast decondiionare este i mai crescut n perioada postoperatorie imediat prin:
atul la pat; perioada de catabolism intens; scderea apetitului. 2. anemia consecu
tiv interveniei chirurgicale 3. motivaia pacientului coronarian, pentru care efortu
l pe biciclet este sinonim cu angina pectoral, cu apariia simptomului neplcut, numit
dispnee i frica de apariie a unui IMA. Nu sunt citate n literatur accidente majore n
timpul testului de efort precoce. 5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de reva
scularizare miocardic prin bypass aortocoronarian Pacienii cu BCI au capacitatea d
e efort sczut, datorit sedentarismului vieii anterioare i a convingerilor c efortul fi
zic este factor declanator al suferinelor lor. Chiar unii medici recomand reducerea
drastic a efortului fizic, ceea ce nu este benefic pentru pacieni. Testul de efor
t este efectuat la mai puin de o lun dup intervenia chirurgical. Este foarte importan
t pentru admiterea pacientului n faza a II-a de recuperare, dar i pentru redarea nc
rederii pacientului n forele proprii. 5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass
aortocoronarian Dup externarea din clinica de chirurgie cardiac pacientul trebuie
s fac o perioad de antrenament de 3-4 sptmni, care conine: gimnastic respiratorie;
iii fizice uoare (iniial supervizate de kinetoterapeut); plimbri scurte, de 10-20 mi
nute, de 2-3 ori/zi.
121
Covor rulant (4 min.) pauz (2 min.). Aparat de vslit (4 min.) pauz (2 min.). Cicloe
rgometru de brae (4 min.) pauz (2 min.). eznd pe scaun, ridicarea membrelor superioa
re deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Figura 24
eznd pe scaun, cu minile pe old, aplecarea trunchiului n fa, cu expir, ndreptarea tru
iului cu inspir (20 ori). Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flecta
rea coatelor, inspir, extinderea membrelor superioare cu expir (20 ori). Decubit
dorsal, membrele superioare extinse n faa pieptului, n mini, innd greuti, lsarea gr
lateral jos cu inspir, revenire cu expir (20 ori). Decubit dorsal, cu minile la
ceaf ducerea unui genunchi flectat la piept i rsucire pe partea opus, revenire (15 o
ri). Fandare n fa cu o mn pe genunchi i extensia trunchiului (20 ori). Stnd cu spatele
la spalier, extensia trunchiului (20 ori).
124
Dup angioplastie apar dou categorii bolnavi: 1) cu test de efort pozitiv, dar cu p
rag anginos ridicat (deci nu fac repede angor); 2) cu test de efort negativ i tot
al asimptomatici. La ambele categorii exist dou subgrupe: 1) bolnavi decondiionai fi
zic DAF > DAM (deficitul aerob funcional mai mare dect deficitul aerob miocardic);
2) bolnavi la care exist diferene minime ntre DAF i DAM sau DAF = DAM (deficitul ae
rob funcional egal cu deficitul aerob miocardic). Cei care sunt decondiionai fizic
sunt pacienii care trebuie s fac n primul rnd recuperare fizic. Recuperarea dureaz 6-1
sptmni i este identic cu cea din faza a II-a a IMA. Cvasiobligatoriu, pentru pacienii
cu angor restant, timp de 1-2 sptmni recuperarea se face n spital. Pentru pacienii c
are sunt total asimptomatici, recuperarea se poate ncepe i direct din ambulator. D
ar, n toate cazurile, recuperarea trebuie s fie instituionalizat (adic pacientul vine
de acas n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recupe
rare ct i cardiologul). 5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA Aceast etap este
cea mai important n recuperarea fizic deoarece urmrete s redea bolnavului maximum posi
bil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiectivele
etapei: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ame
liorarea utilizrii periferice a oxigenului. 2. Creterea capacitii de efort maximal (
VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2. 3. Ameliorarea performa
nei cardiace maxime, apreciate prin debitul cardiac maximal. 4. Dezvoltarea circu
laiei coronariene colaterale. Costul energetic al etapei este, de regul, ntre 5 7 M
ETs. n momentul n care bolnavul atinge aceasta limit, faza a II-a a recuperrii poate
fi considerat terminat. La sfritul fazei se apreciaz capacitatea de efort a bolnavul
ui i se stabilete dac el poate sau nu s-i continue activitatea profesional
131
anterioar, dac trebuie s-i schimbe profilul de activitate sau dac este necesar s fie p
ensionat, temporar sau definitiv. Antrenamentul fizic al bolnavului cu revascula
rizare trebuie s se desfoare n centre specializate, standardizat i supravegheat.
Figura 28
Figura 29
3. Perioada de rcire (revenire) bolnavul efectueaz din nou exerciii fizice n care apa
atul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Durata acestui stadiu es
te, n general, tot de 5-10 minute. Opional, n faza a II-a a recuperrii, n special la
limita de trecere nspre faza a III-a, se poate aduga un nou ciclu de antrenament,
constnd n jocuri recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o frecven cardiac int
egal cu cea din timpul antrenamentului propriu-zis, dar care vine s menin sau chiar
s creasc suplimentar capacitatea de efort a bolnavului obinut prin antrenament. Urmri
rea antrenamentului se face prin doi parametri de baz: frecvena cardiac de antrenam
ent, care nu trebuie s depeasc, dar nu trebuie s fie nici mult inferioar frecvenei car
iace prestabilite; scala de autopercepere a intensitii efortului. Acestor dou eleme
nte li se poate aduga controlul tensiunii arteriale.
133
Se indic ca durata antrenamentelor s fie iniial de 5-10 minute, crescnd apoi progres
iv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30 minute, limit care, n general, nu va fi
epait. Dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga i n acest caz jocuri
recreative, care vor antrena n continuare bolnavul, dei la o frecven cardiac sub cea
atins n timpul antrenamentului propriu-zis. n cazurile n care, din diverse motive, i
nclusiv cardiovasculare, durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se poate r
ecurge la antrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului Pentru creterea cap
acitii de efort este necesar ca antrenamentul fizic s fie repetat de un numr de ori
pe sptmn. Altfel, efectuarea unei singure edine de antrenament pe sptmn nu este suf
entru creterea capacitii de efort, deoarece, n perioada de repaus, efectul de antren
ament dispare. Dou antrenamente pe sptmn pot s creasc uor capacitatea de efort, dar a
sta este lent i, de multe ori, nu atinge nivelul dorit, compatibil cu statusul pos
tangioplastie. Se consider c sunt necesare cel puin 3-4 antrenamente pe sptmn, despr
dac este posibil, prin cte o zi liber. Creterea frecvenei de antrenament peste acest
numr nu este benefic, n schimb, poate crete disconfortul muscular al bolnavului. Efo
rtul izometric poate fi utilizat n mod progresiv n a doua parte a fazei a II-a de
recuperare, sub forma ridicrii unor greuti. Acest efort izometric crete capacitatea
de efort a bolnavului i posibilitile sale de adaptare i de revenire la o via fizic act
v ct mai apropiat de normal. Dup traversarea celor 6-12 sptmni, pacienii trec n faza
I-a de recuperare postangioplastie, care este la fel cu cea de la bypassul aorto
coronarian. La 3 i la 6 luni se face un test de efort, pentru evidenierea posibile
lor restenozri ale arterelor coronare. Ulterior, TE se determin anual, de preferin n
acelai serviciu de recuperare.
135
5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA Este faza de meninere a recuperrii fiz
ice, are ca scop meni-nerea i, eventual, ameliorarea condiiei fizice i a parametrilo
r funcionali cardiaci obinui n faza a II-a postrevascularizare miocardic. Se desfoar
ralel cu terapia medicamentoas cronic (de obicei n doze sczute) i msurile de profilaxi
e secundar a cardiopatiei ischemice. Acest moment este caracterizat sau definit p
rin mai muli parametri. n primul rnd, este vorba despre consumul energetic care, n m
omentul n care capacitatea de efort a atins 7 METs, este considerat a fi suficien
t de mare pentru a asigura bolnavului dup revascularizarea miocardic o via activ, inc
lusiv reluarea activitii profesionale la timp scurt dup intervenia propriu-zis. Din a
cest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai capacitate de efort fizic sau
aceasta s fie ameliorat n continuare, dar n condiiile unei viei active. O situaie part
cular se noteaz la bolnavii care, pe parcursul fazei de recuperare din faza a-II-a
, nu reuesc s ating capacitatea de efort de 7 METs. La acetia recuperarea fizic are c
a scop, i n continuare, nu numai meninerea, ci, n primul rnd, creterea capacitii de e
t. Din acest punct de vedere, exist dou posibiliti. Pentru bolnavii cu activiti profes
ionale fizice sau pentru bolnavii care nu desfaoar activitate profesional, fiind pe
nsionai (inclusiv de vrsta), se continu nc o perioad de cteva sptmni, recuperarea d
a-II-a, pentru a se obine capacitatea de efort optim. Aceti bolnavi vor intra deci
mai tardiv n faza a-III-a. n schimb, bolnavii care sunt n perioada profesional acti
v i la care activitatea profesional se poate desfura cu un consum energetic redus, co
respunztor cu capacitatea de efort deja obinut, vor fi rencadrai profesional (cu aviz
ul medicului de medicina muncii) i se vor considera intrai n faza a III-a de recup
erare, pe parcursul creia se va urmri meninerea cel puin a capacitii de efort ctiga
ura posibilului, ameliorarea acesteia. Testul de efort maximal limitat de simpto
me, efectuat la sfritul fazei a III-a de recuperare este cel care permite, printre
altele, expertizarea capacitii de munc a bolnavilor.
136
Pronostic Prognosticul ntr-un caz dat este impredictibil, moartea subit putnd surve
ni oricnd la un coronarian operat, astfel nct prognosticul acestei boli trebuie neles
n sens statistic. Pronosticul revascularizrii: restenozarea vasului coronar dup an
gioplastie a fost semnalat la 10 % din cazuri. n final, rata succesului a fost ame
liorat deoarece majoritatea bolnavilor au fost redilatai, coronarografia i celelalt
e explorri funcionale confirmnd reuita interveniei. Rata mortalitii la un an dup PTCA
fost cvasiidentic (0,4 %) cu cea dup bypass aortocoronarian (0,5 1 %). Bolnavii cu
angina stabil care au supravieuit operaiei, acei pacieni cu risc mare de letalitate
au beneficiat semnificativ de tratamentul chirurgical (bypass aortocoronarian),
dar, dincolo de 7 ani, beneficiul de supravieuire al acestora a diminuat progres
iv. Se argumenteaz din ce n ce mai mult oportunitatea bypassului chirurgical preve
ntiv la bolnavii cu stenoze coronariene multiple. Acest procedeu de revasculariz
are complet a miocardului, indicat numai persoanelor sub 50 de ani, ar prelungi d
urata supravieuirii, prin micorarea riscului apariiei sau recurenei infarctului mioc
ardic i reducerea ratei mortalitii subite. Pronosticul imediat al bolii coronariene
n revascularizarea miocardic este prognosticul de via. Se poate spune c cea mai impo
rtant contribuie n reducerea mortalitii este revascularizarea miocardic, deoarece prim
a or din evoluia pacientului este cea mai important, iar prognosticul este sensibil
influenat de calitatea asistenei medicale. Pronosticul ndeprtat, cu latura lui priv
itoare la revenirea la stare de sntate sau vindecare, cu sechele neimportante, i cu
cealalt latur, referitoare la durata vieii. Pronostic pentru restul vieii nimeni nu
trebuie s ignore sau s uite c pacientul rmne un coronarian. Chiar i pentru cei cu o e
voluie extrem de favorabil, avnd, vindecare anatomic i clinic, crora li se permite o v
a normal, li se reamintete permanent c acest normal este meninut prin aplicarea cu str
ictee a regulilor de igien a vieii i alimentaiei, a obligativitii controlului periodic
139
Pronosticul de reinserie profesional ine seama, n primul rnd, de vrsta bolnavului. Cum
revascularizarea miocardului se efectueaz la vrste tot mai tinere, fiind destul d
e des ntlnit la pacienii sub 45 de ani, prognosticul de munc, de activitate, se pune
n mod serios, att pentru pacient, ct i pentru societate. Este un act de responsabil
itate medical (aflat n custodia medicului de medicina muncii); stabilirea capacitii
de munc, ncadrarea fostului bolnav n vechea lui activitate sau ntr-una nou, scoaterea
din activitate pe timp limitat sau definitiv. De asemenea, aprecierea obiectiv a
limitelor de efort fizic la care i poate desfura viaa individului respectiv. Rencadra
rea profesional a bolnavilor cu revascularizare miocardic
Activiti cu consum sub 3 METs - brutar - legtorie de cri - femeie de serviciu - secer
at - condus tractor - mers cu maina - plimbare clare, la pas - lucru cu maini unelt
e n general - reparat pantofi - stat, lucru uor (telefon, birou, unelte de mn, asamb
lat, condus maina) - activitate moderat (clrit, secerat, lucrul pe macara) - stat n p
icioare, lucru uor/moderat (funcionar, profesor, asamblare umplere) - croitorie, c
usut cu maina - cusut cu mna - btut la main (electric, manual, computer) - btut la mai
(electric, manual, computer) - supravegheat reparaii (sub 10,5 ml. 02/ kgc./min.)
2,25 METs 2,25 METs 2,5METs 2,5 METs 2,5 METs 1,5 METs 2,6 METs 2,5 METs 2,5 ME
Ts 1,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2 METs 1,5 METs 1,5 METs
140
Hipertensiunea arterial este astzi o boal la mod, extrem de des ntlnit i frecvent t
medicaie antihipertensiv, care este uzual, foarte la ndemn, dar cu relativ multe efec
te secundare i efecte adverse. Puini pacieni tiu ns c aceast afeciune are sanciune
utic din partea terapiei fizicale i a kinetoterapiei; despre aceste aspecte nemedic
amentoase vom discuta n paginile care urmeaz. Tratamentul hipertensiunii arteriale
se confund n mod uzual cu terapia medicamentoas. Msurile nemedicamentoase ns medicai
izic, kinetologia, balneoclimatologia, chiar dac nu asigur un control complet al bo
lii, pot reprezenta o valoroas completare a terapiei medicamentoase, permind scderea
dozei i sistarea medicaiei. n general, exist o atitudine negativ fa de acest tip de t
rapie, datorit: pacientului care dorete s i se recomande toate analizele i reete ct
sofisticate; medicilor; lipsei bazei materiale. Un bolnav cu hipertensiune arter
ial tratat medicamentos nu nseamn c este i recuperat: este dependent de droguri, aste
nic, anxios, de multe ori, depresiv. Recuperarea medical urmrete meninerea capacitii f
uncionale n paralel cu scderea tensiunii arteriale. n mod evident, nu exclude n total
itate terapia medicamentoas, dar o poate reduce ca dozaj.
141
notul n ap cald (termal sau mezotermal) foarte bun exist, n mod evident, plcerea
ui n contact cu apa apa cald are efecte benefice asupra: tensiunii arteriale; perf
ormanei cordului; circulaiei periferice; presiunii hidrostatice; descrcrii de preut
onform principiului lui Arhimede, are efecte bune asupra muchilor i articulaiilor.
Deci, micarea se desfoar n condiii plcute, cu descrcare gravitaional; cu o circ
l i periferic mbuntit; cu un randament bun. se va msura frecvena cardiac i te
l nainte i dup edina de not; frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena c
testul de efort! Contraindicaii la notul terapeutic tensiunea arterial peste 180/11
0 mmHg; insuficien cardiac sever; infarct miocardic acut recent sub ase luni; mi
ite; valvulopatii severe; cardiopmiopatiile obstructive; extraventriculare polif
ocale; episoade de tahicardie paroxistic ventricular; blocuri atrioventriculare de
grad nalt (gradul II i III); implanturile de pacemaker; persoanele care au efectu
at un exerciiu fizic nainte de edinele de not; sub trei ore de la mas; cei cu alte
i, inclusiv dermatologice.
145
dup toaleta vezical i intestinal (sunt contraindicate strile de constipaie, staz uri
meteorism abdominal, plenitudine gastric). se interzice fumatul i consumul de alc
ool. Efectele acestui tip de exerciiu sunt: la nivelul inimii; asupra metabolismu
l glucidic aciune bipolar periferic i la nivelul pancreasului; asupra metabolismulu
i lipidic i protidic; asupra aparatului respirator: dezobstrucie broniolar; combate
staza sanguin pulmonar; crete VEMS (Volumul expirator maxim pe secund) i CV (capacita
tea vital); ntrete i sinergizeaz muchiul respirator. Influena acestor exerciii asu
ratului cardiovascular este de ordin mecanic, reflex i neuroumoral. 6.2. Mijloace
le de recuperare n hipertensiunea arterial aparinnd medicinei fizice i balneoclimatol
ogice 6.2.1. Mijloacele de medicin fizic 6.2.1.1. Electroterapia 1) Ionizri transor
bitare cu sulfat de Mg 2%. electrozi speciali de tip oculari sunt aplicai printrun strat hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul nchis). intensitatea curentului: 0,6
-2 mA cu dozare progresiv pn la apariia fosfenelor (steluele verzi). durata edinei:
minute. serii edine: 15-25 repetate la intervale mari. serii scurte: 6-10 la inter
vale mici. Perioada de tratament este de luni sau ani. 2) Bi galvanice celulare t
emperatura apei este de 37-380C. polaritate (+) la membrele superioare; polarita
te (-) la membrele inferioare; intensitatea este peste pragul de toleran al regiun
ii; durata: 20-30 minute; zilnic sau la dou zile.
147
Experiena recuperrii fizice la pacienii valvulari este restrns, dar beneficiul biolog
ic realizat de antrenamentul fizic n cardiopatia ischemic i infarctul miocardic acu
t se poate extrapola i la aceast categorie de pacieni. Profilul epidemiologic al va
lvulopatiilor s-a modificat considerabil n ultimele decenii. Incidena reumatismulu
i articular acut a sczut foarte mult, graie penicilinei i, n consecin, a sczut inciden
valvulopatiilor. Reumatismul articular acut linge articulaiile i muc inima acest afori
m al vechilor clinicieni a devenit din ce n ce mai puin prezent astzi. n schimb, a c
rescut frecvena atingerilor valvulare degenerative. Prolapsul de valv mitral (5% di
n populaie) ridic puine probleme la subiectul tnr (cu excepia cazurilor complicate cu
aritmii, endocardit infecioas, iar insuficiena mitral care ar necesita reconstrucia va
lvular apare trziu. Totui, valvulopatiile au un impact medico-social important: duc
la insuficien cardiac, deci limitare funcional sever; evoluia lor prezint sincope, a
mii grave, embolii periferice, accidente survenite n timpul tratamentului anticoa
gulant. 7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai Experiena n acest dome
niu este nc restrns, pentru c, pn nu cu mult timp n urm, recuperarea era considerat
indicat. Sedentarismul prelungit produce decondiionare fizic cardiocirculatorie i mu
scular cu: scderea cu 30% a capacitii aerobe i a forei musculare; scderea cu 10% a
tului cardiac; hipotensiune ortostatic; creterea consumului de oxigen la nivelul m
iocardului.
154
testul de efort limitat de simptome servete drept baz pentru determinarea nivelul
antrenamentului i element de referin pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei l
a efort. Contraindicaii ale recuperrii fizice n valvulopatii: - valvulopatii cu hip
ertensiune pulmonar sever; - cardiomegalie important; - alterarea funciei ventriculu
i stng (se vede din ecografia cardiac Doppler); - aritmii ventriculare maligne; stenoz pulmonar strns; - stenoz aortic simptomatic, calcificat cu risc sincopal; omiopatie hipertrofic obstructiv; - coarctaia de aort. Metodologia recuperrii: - se l
ucreaz n echip: medic, kinetoterapeut, maseur. - modaliti: kinetoterapia respiratorie
, antrenamentul fizic. Kinetoterapia respiratorie - este bun pentru toi pacienii cu
valvulopatie, inclusiv pentru cei la care msurile de recuperare fizic sunt contra
indicate. - duce n timp la ameliorarea CPT i a VEMS-ului (capacitatea pulmonar tota
l i volumul expirator maxim pe secund) - este capabil s antreneze toat musculatura res
piratorie, cu parti-ciparea preponderent a diafragmului i a musculaturii abdominal
e. Antrenamentul fizic Se desfoar n edine cu intensitate, ritmicitate, durat asemn
u cea a coronarianului. Intensitatea apreciat prin testul efort iniial, pe baza to
leranei i a bilanului respirator. Se indic drept limite: 70% din capacitatea funciilo
r apreciat prin testul efort la valvulopatiile uoare. 50-55% la formele cu rsunet f
uncional marcat. - Durata antrenamentului: 45 minute. - Micrile propriu-zise: (exer
ciii) trebuie s fie alternate cu micrile respiratorii. - La sfrit se practic tehnici d
relaxare i de masaj.
156
Dac apar dispnee, tahicardie/aritmii, ritm de galop (n trei timpi), se ntrerupe ant
renamentul fizic. se practic serii de 10-20 edine maximum. exerciiile fizice trebuie
s fie repetate chiar dac sunt limitate, pentru c amelioreaz n timp randamentul i ajut
pacienii cu dezadaptare cardiovascular indus de o inactivitate prelungit. 7.2. Recup
erarea bolnavilor cu valvulopatii operai Operaiile n valvulopatii se practic astzi fr
ecvent. Procedura este urmtoarea: remodelarea valvei (valvulotomie, valvuloplasti
e); implantarea de proteze valvulare. Pregtirea preoperatorie cuprinde obligatori
u kineziterapia respiratorie, care asigur: drenaj bronic eficient; nvarea respiraie
iafragmatice. Pregtirea psihologic amelioreaz reuita chirurgical i asigur o convalesce
ctiv. Obiectivele recuperrii:
n primele zile postoperatorii, msurile de recuperare v
or fi centrate pe kineziterapie respiratorie, pentru o corect ventilare i pentru a
preveni complicaiile decubitului.
n urmtoarele zile e dificil pentru pacientul ast
enic, tahicardic, care are manifestrile unei hiposistolii, s efectueze antrenament
fizic. Repausul la pat este nc prezent, dar se practic exerciii fizice de mobilizar
e a respiraiei diafragmatice i mobilizarea centurilor (scapular i pelvin), mobilizare
a membrelor. Dup 4-8 sptmni, se constat o ameliorare hemodinamic este etapa n care
perarea va realiza obiectivele sale generale: adaptarea progresiv la efort care s
asigure o frecven cardiac optim, s nu accentueze HTP (hipertensiunea pulmonar) i s nu
ecipite IVS (insuficiena ventricular stng); ajut pacientul s depeasc faza de anxie
pacienii sunt timorai de accelerarea frecvenei cardiace la cel mai mic efort; perm
ite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea comportamentului h
emodinamic la efort: tahicardie i ritm cardiac de galop, aritmii (absente n repaus
); sfaturi ergonomice n funcie de gradul readaptrii la efort.
157
Concluzii: 1. Fie c este operat sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie s aib un
prag de recuperare fizic, fr a urmri performana, ci numai confortul funcional. Trei ed
ne pe sptmn, timp de 4-8 sptmni sunt suficiente pentru a limita decondiionarea impus
al. 2. n plan subiectiv, prin antrenamentul fizic se amelioreaz dispneea, dispar pa
lpitaiile i alte manifestri legate de decondi ionarea fizic anterioar. 3. Indiferent d
e tipul intervenie chirurgical, creste VO2, frecvena cardiac la un travaliu egal. 4.
Valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm: - mai bine evolueaz valvulopatiile ne
reumatismale; - valvulopatia aortic se recupereaz mai bine dect cea mitral; - aritmi
ile beneficiaz mai puin de recuperare. 5. Pe plan profesional, reluarea activitii la
un an de la intervenia chirurgical a fost de 81% n grupul celor antrenai, fa de 61% n
grupul celor neantrenai.
161
- se repet de cinci-ase ori/zi, consecutiv; - se pot asocia micri circulare ale pici
oarelor. Metode fizice Termoterapia pentru afeciuni mai puin evoluate: bi calde zil
nice 25-280C; durat: 30-45 minute; lamp de infraroii; unde scurte; parafin. Nu se ap
lic pe zonele ischemice, ci numai pe zonele reflexe: - plex lombar; - plex tipoga
stric. Ce se ntmpl n aceast situaie? scade tonusul simpatic, care este vasoconstricto
; crete circulaia cutanat; se nclzesc membrele; dar nclzirea de lung durat det
a metabolismului muscular i are n consecin un efect negativ, de aceea, dureaz numai 3
0-45 minute. Mecanoterapia Se folosesc aparate pneumatice care cresc fora undei s
istolice arteriale sau faciliteaz returul venos (sistem de presiune depresiune ri
tmic tip vasculator). Hidroterapia la 300C solicit global membrul prin micri de con
rarezisten, n condiii de echilibru termic. oxigenarea are avantajul de a crete rapid
perimetrul de mers. Metode active stau la baza tratamentului de recuperare fizic;
scopul: declanare unui rspuns circulator maximal, fr a produce manifestri ischemice
la nivelul musculaturii supra i subiacente obliterrii.
164
Mersul Singurul drog care produce, n mod cert, creterea fluxului sanguin n musculatur
a scheletic este exerciiul fizic. Are avantajul de a fi cel mai ieftin. mersul poa
te fi: n etape sau codificat. mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gr
adat sau pe covor rulant. este important s se corijeze tulburrile de mers (atitudi
ne antalgic, obiceiul prost) care solicit prea puin muchii subiaceni obstruciei i, d
ntr, solicit mai mult muchii sntoii, supraiaceni. arteriopatul trebuie s atace pa
ul (talonul) i s-l termine cu vrful piciorului pentru a solicita muchii distali obst
ruciei. mersul trebuie s nu fie prea solicitant, ci aproximativ la 70% din perimet
rul de mers determinat sptmnal. Gimnastica specific scopul: ameliorarea oxigenrii loc
ale. exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile.
se realizeaz nclzire timp de 10 minute, apoi urmtoarele exerciii de dou ori pe zi: mi
de tripl flexie pentru obliterri nalte, cu solicitarea muchilor bazinului i ai coaps
ei; micri care solicit gamba n obliterri mijlocii, prin ridicri pe vrful picioarelor
bliterri pe artera femural i artera poplitee); n obliterri distale solicitarea musch
lor scuri ai piciorului: deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) i micri de r
ulare a unei evi (tub) sub picioare. Ergoterapia se realizeaz antrenamente progres
ive la efort pe bicicleta ergometric: ncrcarea se realizeaz cu: 25 w timp de cinci m
inute, zece minute apoi 15 minute/zi. 50 w timp de cinci minute, zece minute, 15
minute n urmtoarele zile. aceste antrenamente sunt eficiente mai ales n leziunile
obstructive nalte. unele micri de ergoterapie spre exemplu, tmplrie sau olrit per
tingerea acelorai obiective n mod diferit.
165
mobilizarea membrului inferior este permis la 3-4 zile de la debut, la nceput n pat
, numai pentru: a nu se produce traumatisme; a scdea edemul; a scdea durerea; prev
enirea emboliei pulmonare. - n continuare, cnd tromboflebita s-a constituit, iar c
heagul este solid legat de perete, pericolul tromboemboliei reducndu-se considera
bil, sub tratamentul medical se poate institui kinetoterapia activ: masaj iniial uo
r, cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave; evi
tarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase (pentru a nu mob
iliza cheagurile sanguine afectate); mobilizri pasive pentru toate articulaiile i r
idicarea extremitilor afectate n vederea activrii circulaiei venoase; mobilizri activ
; exerciii respiratorii; ridicarea bolnavului din pat ncepnd cu ziua 5-6, cu ciorap
elastic pe membrul inferior i parcurgerea primilor pai n jurul patului. n convalesc
en a treia sptmn Kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea muscu
urii membrelor inferioare prin: masaj uor, iniial superficial apoi profund cu glisr
i cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului venolimfatic; contracii stat
ice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior; mobilizri active cu rezisten n decubit
rsal i ventral sau n poziie aezat; extensia gambei pe coaps cu aplicare de greuti pe
cior; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic este o condiie sine qua
non, cu att mai mult cu ct n aceast perioad se instituie mersul, ca factor terapeutic
de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare;
nu exist o tehnic de mers ca n arteriopatiile cronice; mersul se face pe msura posib
ilitilor bolnavului; ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la refa
ea complet a circulaiei venolimfatice n extremitatea bolnav.
171
ntr-un studiu bine cuantificat (D. Zdrenghea, I.Branea, 1995) mortalitatea bolnav
ilor postinfarct a fost sub 5% pe an, dac bolnavii prezentau extrasistole ventric
ulare rare i 15% pe an, dac numrul extrasistolelor ventricu-lare era mai mare sau e
gal de 30/or. nregistrarea Holter efectuat n primele 24 ore dup externare arat prezena
extrasistolelor ventriculare la 50% dintre bolnavii postinfarct miocardic acut,
ceea ce reprezint un procent foarte important. Bolnavii care sunt cu decondiionare
fizic important sunt cei care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice. Aceast rec
perare fizic, cu o durat de 6 12 sptmni, este identic cu cea aplicat bolnavilor cu an
pectoral stabil de efort sau cu cea aplicat n faza a doua de recuperare a infarctulu
i miocardic acut. Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial, car
e va condiiona i va determina: nivelul iniial de efort; capacitatea de efort final,
propus i atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura cvasiobligatoriu ntrperioad de 1-2 sptmni n mediu spitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant
(dar cu prag anginos ridicat), iar uneori poate fi de la nceput ambulatorie, pent
ru bolnavii total asimptomatici. n toate situaiile ea va fi ns instituionalizat, desf
t n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recuperare, ct
i medicul cardiolog. Dup traversarea celor 6-12 sptmni de antrenament fizic propriuzis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare cnd, de la caz la caz, pre
starea activitii fizice pentru meninerea efectului de antrenament va fi efectuat n ac
elai cadru instituional (cnd exist condiii pentru acesta), cluburi ale coronarienilor
, sau va continua ca un mod de via n care bolnavul va fi ncurajat s presteze activita
te fizic. n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot i
buie s fie inclui de la nceput n faza a treia de meninere a recuperrii, fiind de dorit
ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul
l, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. n toate situaiile, bolnavului va reveni l
a 3, 6 luni i, ulterior, anual n serviciul cardiologic de specialitate, de regul ac
elai serviciu
173
cruia i aparine sau de care depinde i serviciul de recuperare n care s-a efectuat ant
renamentul fizic, pentru efectuarea testrii de efort efectuate standardizat. n mod
deosebit, pacienilor cu tulburri de ritm cardiac supui antrenamentului fizic trebu
ie s li se acorde atenie, ntruct riscurile recuperrii fizice sunt mult mai mari dect l
a alte categorii de bolnavi; ei trebuie s se afle sub influena medicaiei antiaritmi
ce prescrise de ctre cardiolog, iar n sala de kinetoterapie trebuie s existe posibi
liti de resuscitare cardiorespiratorie. Modul de realizare a efortului n antrenamen
tul fizic propriu-zis cuprinde aceleai modaliti descrise la recuperarea postinfarct
miocardic i postrevascularizare miocardic.
174
Medicina modern, ajuns la performane incredibile, a fcut posibil i aceast uria reali
transplantul de organe care reprezint practic redarea unei noi viei pacientului pr
imitor al unui organ. Domeniul recuperrii fizice n transplantul cardiac este nou n
lume, desigur i n ara noastr, unde primul transplant cardiac s-a realizat n anul 1999
, ns aspectul antrenamentului fizic recuperator este deja bine cuantificat. 11.1.
Faza I. Recuperarea pre- i postoperator Preoperator Cuprinde furnizarea de inform
aii privind intervenia chirurgical i reducerea anxietii. Perioada preoperatorie este u
neori mult prelungit, datorit intervalului de ateptare pn la obinerea grefonului. Post
operator Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru
o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu tr
ansplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vascula
re sistemice i pulmonare, pre-zint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i,
eori, caexie. Grefonul este de calitate variabil (donator de obicei tnr, cu instabil
itate hemodinamic, mai mult sau mai puin marcat dup moartea cerebral), meninut prin is
chemie la rece, pe o durat mai mic sau mai mare (de obicei, 4-5 ore). n cazul trans
plantului cardiac, grefonul trebuie s nving rezistenele vasculare, mult crescute. As
tfel, ventriculul drept trebuie s fac fa rezistenelor vasculare pulmonare duble fa de
ormal.
175
Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplan
tul cardiopulmonar poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem
pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau
o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. Rolul kinetoterapia este
de a limita la maxim efectele nefaste ale unui decubit prelungit (mobilizare pas
iv sau activ ct mai frecvent, eznd n fotoliu) i de a realiza o toalet bronic satis
erciii de respiraie, tusea eficient). Dac respectivele condiii permit, dup prima sptm
toperator, pacientul se plimb prin salon sau pe coridor i poate ncepe treptat antre
namentul fizic (preferabil, pe biciclet ergometric). n cadrul primelor edine, durata
antrenamentului va fi de 2-18 minute, cu o ncrcare de 15-30 W, n funcie de senzaia de
confort subiectiv. Este necesar monitorizarea ECG permanent. edinele urmtoare, tot d
e intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite. Programul de recuperare se
va adapta n funcie de particularitile fiecrui pacient. nainte de externare, pacientulu
i i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator, printr-un test de efort lim
itat de simptome, msurndu-se parametrii respiratorii i metabolici. Adaptarea la efo
rt a pacientului cu transplant cardiac (cord denervat, la o lun de la intervenia c
hirurgical) este caracterizat prin hiperpnee, dat de insuficien cardiocirculatorie (i
nstalarea precoce a metabolismului anaerob) i un randament ventilator sczut. 11.2.
Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac Sunt indicate trei edine pe sptmn, p
e o perioad mult mai lung dect ceilali cardiaci operai (40-60 edine). nclzirea este
ogresiv i lent, iar efortul maxim n timpul antrenametului nu va depi 60% din capacit
atea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i revenire efortul va fi de 3040 % din consumul de oxigen maximal. Pot fi efectuate i alte exerciii: ergometria
braelor, utilizarea de greuti mici etc.
176
Mersul pe jos i, mai apoi, jogingul sunt indicate de cei mai muli specialiti. n urma
antrenamentelor fizice volumele pulmonare de reapus se pot normaliza, dar capac
itatea de difuziune a monoxidului de carbon rmne sczut (deficitul nu este att de impo
rtant nct s duc la o desaturaie n oxigen la efort). Particulariti ale pacientului cu
nsplant cardiac: frecvena cardiac de repaus la cordul denervat este, n general, mai
crescut dect la cordul inervat (cord sntos); frecvena cardiac se adapteaz mai lent le
efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic, iar reveni
rea la frecvena cardiac de repaus este mult mai lent (pn la 20 de minute); la sfritul
fortului maximal transplantatul are o frecven cardiac inferioar celei maximale teore
tice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; rejetul moderat al gre
fei cardiace impune reducerea intensitii antrenamentului, iar rejetul sever implic
oprirea antrenamentului.
Figura 30
177
Primul dintre ele este cel al relaiei dintre gradul alterrii performanei cardiace i
capacitatea de efort. Dei, statistic, capacitatea de efort scade progresiv odat cu
alterarea performanei ventriculare stngi, exist o mare variai bilitate individual a
capacitii de efort. Astfel, indivizii cu fracie de ejecie sub 30% pot avea o capaci
tate de efort surprinztor de bun, atingnd uneori clasa II i, excepional, clasa I NYHA
. Dei cauzele absenei unei corelaii constante ntre performana VS i capacitatea de efor
t nu este suficient cunoscut, intervin fr ndoial doi factori: 1) nivelul de antrename
nt fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac, care face ca n timpul efortului punere
a n joc a mecanismelor periferice s fie diferit; la bolnavii la care aceste mecanis
me periferice pot fi puse n joc ntr-un procent substanial, capacitatea de efort est
e crescut, fa de bolnavii care se adapteaz la efort exclusiv prin mecanisme centrale
; s-a demonstrat c exist o variabilitate a pragului de percepere a senzaiei de disp
nee i oboseal muscular, ceea ce face ca pentru un acelai grad de presiune n capilarul
pulmonar i, pe lng un acelai nivel al lactatului sanguin, unii bolnavi s perceap senz
aia de dispnee i oboseal muscular i s ntrerup efortul, pe cnd alii sunt capabili s
e. 2) Cel de-al doilea aspect se refer la posibilitile de predicie a funciei ventricu
lare stngi din efortul pe care l poate presta bolnavul cu insuficien cardiac. Nici di
n acest punct de vedere nu exist corelaie ntre efortul prestat i performana ventricul
ar stng. Bolnavii ce presteaz eforturi cvasinormale pot avea performana VS alterat sau
aceasta poate fi cvasinormal la bolnavii cu capacitate de efort semnificativ red
us. Cauza acestei comportri este, indubitabil, gradul diferit de antrenament i de s
edentarism al bolnavilor, dar n cazul cardiopatiei trebuie luat n considerare i apar
iia ischemiei miocardiace care, prin durerea toracic, n primul rnd, impune oprirea e
fortului, dei contiuarea acestuia ar fi posibil din punct de vedere al funciei vent
riculare stngi. Indiferent de cauze, mai mult sau mai puin elucidate ale unei core
laii imperfecte ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor c
insuficien cardiac, faptul impune ca, n toate cazurile, pentru aprecierea capacitii d
e efort a bolnavilor i pentru alctuirea unor programe adecvate de recuperare fizic,
acetia s fie supui unui test de efort standardizat.
184
Dac n infarctul miocardic acut obiectivul fazei a II-a de recuperare este creterea
ct mai mult posibil a capacitii de efort, n raport cu suferina ischemic miocardiac, n
suficiena cardiac obiectivul principal este mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnav
ului peste limita impus de suferina miocardic. Ca obiectiv adiional, ntotdeauna de do
rit, se urmrete desigur i n aceste cazuri creterea capacitii de efort care, chiar dac
mic importan, poate avea repercusiuni benefice asupra activitii bolnavului la nivel
familial, dar i la nivel profesional sau social. Pentru stabilirea metodologiei p
ractice de recuperare i a unui program de recuperare, pentru fiecare caz n parte,
este necesar aprecierea prealabil a capacitii de efort a bolnavului. Aceasta va fi fc
ut prin testarea de efort, obligatorie pentru orice bolnav cu insuficien cardiac. pr
ima ntrebare care se pune este aceea a momentului n care trebuie s se fac testarea d
e efort. Dac pentru aprecierea severitii insuficienei cardiace, testarea de efort se
indic a se efectua n momentul n care bolnavul este spitalizat sau este examinat, d
eci nainte de tratamentul sindromului congestiv; pentru necesitile recuperrii este i
ndicat ca testarea de efort s fie efectuat n momentul n care s-a obinut influenarea ma
xim, prin regim dietetic i medicamente, a sindromului congestiv i a fenomenelor de
insuficien ventricular stng. testarea se va efectua sub medicaia pe care bolnavul o u
ilizeaz curent. n caz contrar, capacitatea sa de efort va fi mai redus, iar dup efec
tuarea antrenamentului, atunci cnd se va aprecia rezultatul, n condiiile n care boln
avul i utilizeaz medicaia curent, s-ar putea ca, de fapt, capacitatea de efort crescu
t s se datoreze drogurilor utilizate, i nu antrenamentului fizic propriu-zis. Metod
ologiei testrii de efort Aceasta se va efectua fie pe covorul rulant, fie pe cicl
oergometru, dup posibilitile i preferinele echipei medicale, dar i n funcie de posibi
e bolnavului. Metodologia testrii de efort poate fi cea clasic, n trepte de 25 W i t
rei minute. Avnd ns n vedere apariia rapid a oboselii musculare i a dispneei, exist a
ri care propun o modificare a metodologiei, pornind de la constatarea c nu este a
tt de important s se obin, pe
187
- este poate i mai important dect n cazul bolnavilor postinfarct miocardic acut uti
lizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii efortului, acesta netrebuind s de
peasc nivelul 12-14 pe aceast scal. - durata antrenamentului propriu-zis nu va depi 30
de minute. - pentru nceput, durata antrenamentului va fi de 5-10 minute, crescnd p
rogresiv, n funcie de tolerana bolnavului. - fiecare perioad de antrenament va fi pr
ecedat de o perioad de nclzire, de 5-10 minute, efectuat prin exerciii respiratorii i
e stretching. - antrenamentul va fi terminat tot printr-o perioad de 5-10 minute d
e rcire, prin aceleai exerciii respiratorii i de stretching. n ceea ce privete antrena
entul propriu-zis, el se va desfura ntotdeauna cu pauze, cel puin n perioada iniial sa
n cazul n care sunt incluse mai multe tipuri de antrenament. Unii autori prefer ca
n stadiile avansate de antrenament mersul pe jos s fie continuu, pentru o perioad
de 30 minute. Dup indicaiile altor echipe medicale, la nceput, dar i ulterior, antre
namentul se va face cu pauze, ntre perioadele de mers sau alte tipuri de efort (d
e 5 pn la 10 minute), intercalndu-se pauze de 2-4 minute. Exist trei tipuri de activ
iti care se practic n scopul antrenrii bolnavilor cu insuficien cardiac. cel mai ut
t dintre ele este mersul pe jos care, la aceast categorie de bolnavi, asigur o fre
cven cardiac nu n jur de 60%, ci ntre 70-85% din FCMx (frecvena cardiac maxim) chiar
nu se desfoar cu viteza recomandat, fiind de doar 2-3 mile/or, respectiv, 4-5 km/or.
up ce bolnavul i personalul de recuperare se asigur c n cursul mersului pe jos bolnav
ul nu este simptomatic i nu depete frecvena de antrenament prescris, se vor intercala
scurte perioade de jogging. astfel, bolnavul va fi ncurajat s alerge uor, cte 25 m l
a fiecare 500 metri parcuri prin mers pe jos. se asigur astfel, pe de o parte, att
un efect de antrenament mai rapid, ct i intercalarea, ntre perioadele de jogging, a
unor perioade de mers pe jos, care, prin frecvena cardiac de 70-75% din FCMx, meni
n efectul de antrenament, dar, n acelai timp, l relaxeaz i l odihnete pe bolnav, avnd
ectul unor adevrate pauze.
189
2) Clasa II: test de efort frecvent indicat, dar exist divergene asupra utilitii sal
e: 3) Evaluarea brbailor asimptomatici, peste 40 de ani, anumite ocupaii. 4) Evalua
rea brbailor sedentari, peste 40 de ani, care doresc s presteze un efort fizic. 5)
Diagnosticul cardiopatiei ischemice la femei, cu dureri toracice tipice sau atip
ice. 6) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la bolnavi cu bloc de ramur sau sub t
ratament digitalic. 7) Evaluarea capacitii funcionale i rspunsul la tratament n cardio
patie ischemic i/ sau insuficien cardiac congestiv 8) Evaluarea bolnavilor cu angor va
sospastic. 9) Evaluarea bolnavilor din clasa I, care au modificri EKG de repaus s
au probleme medicale ce limiteaz valoarea testului de efort. 10) Urmrirea anual a b
olnavilor cu cardiopatie ischemic cert. 11) Evaluarea anual a bolnavilor devenii asi
mptomatici dup revascularizare miocardic. 12) Evaluarea capacitii funcionale n unele v
alulopatii. 13) Evaluarea rspunsului presional, la hipertensivi tratai ce doresc s
presteze efort fizic viguros. 14) Evaluarea unor cazuri selectate de bolnavi cu
cardiopatii congenitale. Contraindicaiile testrii de efort 1. Infarctul miocardic
acut, n primele 6 zile de evoluie. 2. Angina pectoral de repaus. 3. Insuficiena vent
ricular stng, simptomatic sever. 4. Disritmii cardiace potenial periculoase pentru via
5. Pericarditele acute. 6. Miocarditele. 7. Endocarditele. 8. Hipertensiunea art
erial sever (TAS 200mmHg sau TAD 120mmHg). 9. Stenoza aortic sever. 10. Embolia pulm
onar i infarctul pulmonar. 11. Tromboflebita profund sau superficial. 12. Boli acute
sau boli generale severe. 13. Afeciuni neuromusculare, musculoscheletele sau art
iculare care nu permit efort fizic.
199
14. Boli metabolice decompensate, cum sunt: diabetul, tireotoxicoza sau mixedemu
l. 15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea. Complicaiile t
estrii de efort: a) hipotensiunea arterial; b) insuficiena cardiac congestiv; c) disr
itmiile cardiace severe; d) oprirea cardiac; e) infarctul miocardic acut; f) insu
ficiena circulatorie cerebral acut, ca sincopa sau accidentul vascular; g) traumati
sme fizice accidentale(cdere). Evaluarea capacitii funcionale i a prognosticului nu
este important numai n cardiopatia ischemic i dup infarct de miocard, ci este foarte
importan i dup revascularizarea miocardic. Din aceste teste de efort precoce se dedu
c o serie de elemente de prognostic important pentru includerea pacienilor n progr
amele de recuperare fizic: durerea anginoas; hipotesiunea arterial; subdenivelarea
ST; disritmiile ventriculare; supradenivelarea ST. Testarea de efort dup revascul
arizare miocardic prin PTCA sau bypass este i ea obligatorie. Testarea pacienilor c
u PTCA se va efectua la 2-3 zile dup procedur i va fi de tip test de efort limitat
de simptome. n schimb, testarea post bypass se va efectua doar la 3-6 sptmni i va fi
iniial de tipul low level test. Ea va fi optim efectuat, n sensul unui test de efort
maximal limitat de simptome, doar de la 3 luni de la intervenie, timp necesar pen
tru consolidarea sternal i a tulburrilor circulatorii la nivelul membrelor inferioa
re (n cazul n care bypassul a fost efectuat cu vena safen). Testele de efort seriat
e la 3-6 luni post bypass, la pacienii care sunt asimptomatici sunt opionale, pe cn
d la pacieni post PTCA, la 3-6 luni testul este obligatoriu, putnd identifica un p
rocent de 20-30 % dintre pacienii cu restenozri postdilatare.
200
Sfaturi generale privind modul dumneavoastr de via dup un infarct miocardic: Fumatul
: l vei ntrerupe obligatoriu, indiferent de numrul de igri pe care le fumai zilnic.
ruperea o vei face brusc! pentru a evita efectele sevrajului putei folosi plasturi
cu nicotin sau gum cu nicotin. Regimul alimentar i obiceiurile alimentare: le vei sc
himba n aa fel nct s corectai greutatea, valoarea lipidelor serice sau a glicemiei, fa
ctori care pot contribui la agravarea evoluiei dumneavoastr dup infarct. Vei evita:
mesele copioase, condimentele i excesul de sare; excesul de grsimi animale, dulciu
ri concentrate, pine i produse finoase; consumul de alcool; apele minerale bogate n
bicarbonat de sodiu (mai ales la hipertensivi, obezi sau la cei cu insuficien card
iac); Vei prefera: mesele mici, fracionate 5-6/zi, iar masa de sear s nu fie la ore n
intate; uleiurile vegetale, fructele, salatele, iar carnea va fi de preferin de pa
sre, pete slab, vit sau viel; apele minerale sulfuroase. Stresul: l vei combate pri
evitarea strilor conflictuale familiale sau profesionale; metode de relaxare, gim
nastic respiratorie, plimbri n aer liber, audiii muzicale sau orice alt activitate ca
re v face plcere; sedativele uoare pot fi asociate cu acordul medicului. Transportu
l: v este permis deplasarea cu orice mijloace de transport. dac suntei anxioi, pute
ua preventiv nitroglicerin i un sedativ uor. Zborul cu avionul v este permis n avioan
e prevzute cu aer condiionat.
205
BIBLIOGRAFIE Alpert, J.; Francis, G., ngrijirea coronarian, Editura Teora, Bucureti
, 1996. Aminoff, M.; Thierney, L.; McPhee, S.; Papadakis, Maxine, Diagnostic i tr
atament n practica medical, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001. Baciu, I., Fiz
iologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976. Bota, C., Fiziologie, Editura
Globus, Bucureti, 2000. Cintez, M.; Vintil, M.; Vinereanu, D., Infarctul miocardic
Diagnostic, Tratament acut, Recuperare, Editura Info-Medica, Bucureti, 1998. Con
ferina Naional de Cardiologie Infarctul miocardic acut cu STEMI, Bucureti, 2006. Cor
dun, M., Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999. Dragnea, A., Teoria act
ivitilor motrice, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1999. Epuran, M., Metodolog
ia cercetrii activitilor corporale, vol. II, MTS, ANEFS, Bucureti, 1994. Fauci, A.;
Braunwald, E.; Isselbacher, K.; Wilson, J.; Martin, J.; Longo, D., Harrison Prin
cipii de Medicin intern, ediia a 15-a, Editura Lider, 2005. Horghidan, V., Metode d
e psihodiagnostic, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997. Ionescu, A., Gimna
stica medical, Editura ALL, Bucureti, 1994. Ispas, C., Noiuni de semiologie medical
pentru kinetoterapeui, Editura Art Design, Bucureti, 1998. Ispas, C.; Cuculici, O.
, Kinetoterapia n afeciunile vrstei a treia, Bucureti, 1997. Karassi, A., A tri dup in
farctul miocardic, Editura Medical, Bucureti, 1990 Kiss, Iaroslav, Fiziokinetotera
pie recuperare medical, Editura i Medical, Bucureti, 1996.
207