Sunteți pe pagina 1din 18

Fracturile Humerusului

1.Fracturile Humerusului Proximal


1. Epidemiologie:
- reprezinta 4-5% din totalul de fracturi si 45% din fracturile humerusului;
- raportul barbati / femei este de 2:1, incidenta fiind asociata cu osteoporoza.
1.2 Mecanism de producere:
- cadere de la acelasi nivel in cazul pacientilor in varsta;
- accidente rutiere;
- traumatism direct;
- alte cauze: abductie excesiva a umarului la pacient cu osteoporoza, contractura musculara de electrocutare,
procese neoplazice.
1.3 Clasificarea Neer

- cea mai des intalnita clasificare alaturi de clasificarea AO;


- principiile de clasificare sunt:
a) numarul de fragmente, ce includ:
- capul humeral;
- marea tuberozitate;
- mica tuberozitatea;
- diafiza humerala.
b) gradul de deplasare: un fragment este considerat deplasat atunci cand gradul de angulare este de peste 45
sau deplasarea este mai mare de 1cm.

1.3.1 Fracturi fara deplasare:


- pot cuprinde intre 1 si 4 fragmente dar fara deplasare sau angulare;
- reprezinta 80% din totalul fracturilor humerusului proximal.
- imobilizare pe bandaj Dassault sau orteza de umar timp de 21 - 30 zile (in functie de starea pacientului);
- control radiologic saptamanal in vederea conservarii reducerii fracturii;
- exercitii de miscare pasiva a membrului la 21 de zile;
- exercitii de miscare activa a membrului la 5 saptamani.
1.3.2 Fracturi cu doua fragmente:
a) Fracturi ale colului anatomic:
- sunt rar intalnite si dificil de redus pe focar inchis;
- sunt frecvent asociate cu necroza aseptica de cap femural;
- se pot fixa prin pinning percutan cu fragmente de brosa Kirschner sau suruburi;
- in caz de necroza aseptica se recomanda hemiartroplastia de umar.
b) Fracturi ale colului chirurgical:
- daca fractura se poate reduce se ia in considerare pinning percutan cu fragmente de brosa Kirschner introduse prin
treimea distala a humerusului;
- complicatiile asociate pinning-ului cu mi multe fragmente de brosa includ leziuni ale nervilor axilari, migrarea
materialului de osteosinteza si imobilizarea bratului;
- in cazul fracturilor ce nu pot fi reduse datorita interpunerii tesuturilor moi in focarul de fractura se recurge la
reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi.
c) Fracturi ale marii tuberozitati:
- daca deplasarea este mai mare de 5-10mm necesita reducere deschisa si osteosinteza cu surub cu sau fara cura
chirurgicala a coafei rotatorilor altfel poate duce la pseudartroza sau impingement subacromial;
- o fractura a marii tuberozitati asociata cu o luxatie scapulo-humerala poate fi tratata ortopedic daca ambele se
reduc in urma manevrelor ortopedice de reducere a luxatiei.

d) Fracturi ale micii tuberozitati:


- pot fi tratate ortopedic sau chirurgical prin pinning percutan;
- in situatia in care fragmentul blocheaza rotatia interna se poate lua in considerare reducerea deschisa si osteosinteza
cu surub.
1.3.3 Fracturi cu trei fragmente:
- sunt fracturi instabile si de aceea reducerea inchisa si mentinerea acesteia sunt dificile;
- fracturile cu deplasare necesita tratament chirurgical cu reducele deschisa si fixare interna cu o atentie sporita
pentru conservarea vascularizatie si locale si a tesuturilor moi;
- singura exceptie o reprezinta pacientii tarati ce nu pot tolera interventia chirurgicala;
- ultima varianta o constiruie placa cu suruburi si orificii pentru sutura coafei rotatorilor pentru fixare sporita;
- abordul primar este cel delto-pectoral.
1.3.4 Fracturi cu 4 fragmente:
- rata de osteonecroza este cuprinsa intre 4% si 35%;
- prima optiune in tratamentul chirurgical o reprezinta reducerea deschisa, fixarea cu placa si suruburi si cerclaj in
situatia in care capul humeral este localizat in fosa glenoida;
- a doua optiune chirurgicala o reprezinta hemiartroplastia de umar dar cu rezultatea imprevizibile din punct de
vedere al functionalitatii;
1.4 Complicatii ale fracturilor humerusului proximal:
- Leziuni vasculare au o incidenta de 5-6% cel mai des lezata fiind artera axilara mai ales la pacientii varstnici cu
ateroscleroza si elasticitate redusa a peretelui vascular;
- Leziuni ale plexului brahial au o incidenta de 6%;
- Leziuni ale toracelui: poate avea loc luxatia intratoracica in cazul fracturilor de col chirurgical de aceea pneumo
si hemotoroxaul trebuie luate in considerare;

- Osteonecroza: are o rata de 3-14% in cazul fracturilor cu 3 fragmente si de 4-34% in cazul fracturilor cu 4
fragmente.
- Rigiditatea articulatiei umarului poate fi evitata printr-un program agresiv si intensiv de kinetoterapie
postoperator;
- Pseudartrozele rezulta prin interpozitia tendonului lung al bicepsului;
- Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburari functionale moderate, recuperabile in cea mai mare parte;
- Periartroza scapulo-humerala, mai ales la varstnicisi dupa imobilizari prelungite cu cotul in adductie se rezolva
conservator prin recuperarea functionala sustinuta.

2. Fracturile Diafizei Humerale


2.1 Epidemiologie:
- reprezinta 3-5% din totalul fracturilor;
- incidenta este de 14,5 pacienti la 100 000 de oameni pe an;
- din totalul fracturilor de diafiza humerala intre 2% si 10% sunt fracturi deschise;
- 60% implica 1/3 medie a diafizei, 30% implica 1/3 proximala a diafizei si 10% implica 1/3 distala a diafizei;
2.2 Mecanism de producere:
- prin traumatism direct (accident rutier, agresiune, etc);
- prin traumatism indirect in special la pacientii varstnici prin cadere de la acelasi nivel cu membrul superior in
extensie miscari bruste de rotatie ale membrului.
2.3 Clasificarea se face in functie de:
a) Fracturi deschise sau inchise;
b) Loc: 1/3 proximala, 1/3 medie, 1/3 distala;
c) Traiectul fracturii si gradul de cominutie: transversa, oblica, spirala, segmentala, cominutiva.
2.4 Tratament
- scopul tratamentului este acela realiza o reducere cat mai precisa a fracturii recuperarea unui procent cat mai
mare de functionalitate;
- atat caracteristicile fracturii cat si starea pacientului, alte leziuni asociate cat si leziuni ale tesuturilor moi
trebuie luate in considerare atunci cand alegem varianta cea mai buna de tratament.

2.5 Tratamentul Non-Chirurgical:


- necesita o buna colaborare cu pacientul, supraveghere atenta si o reducere acceptabila a fracturii (pana la 20 de
grade de angulare anterioara si 30 de grade angulare in varus nu vor compromite functia sau estetica membrului);
2.5.1 Aparat gipsat de atarnare
- foloseste greutatea bratului si a atelei pentru a efectua reducerea fracturii;
- este recomandat in cazul fracturilor oblice sau spirale cu deplasare si scurtare;
- este contraindicat in cazul fracturilor transverse sau oblice scurte datorita riscului de pseudartroza si intarziere de
consolidare;
- pacientul trebuie sa stea in pozitie ortostatica sau sezanda tot timpul cu aparatul gipsat intr-o pozitie libera;
- rata de consolidare este de 95%
2.5.2 Imobilizare toracobrahiala tip Velpeau
- este utilizat in cazul batranilor si copiilor care nu pot tolera alte forme de imobilizare si pentru care confortul este
prioritar;
- se recomanda pentru fracturile fara sau cu minima deplasare ce nu necesita reducere;
- poate fi inlocuit la 1-2 saptamani cu orteza;
2.5.3 Orteza de umar
- mentine imobilizarea fracturii prin presiune pe tesuturile moi adiacente dar totodata permite mobilitatea
membrului;
- se recomanda la 2 saptamani dupa fractura, timp in care pacientul a fost imobilizat pe gips de atarnare sau
imobilizare Velpeau si edemul s-a redus;
- rata de succes depinde de pozitia ortostatica si ajustarea zilnica a sistemului de prindere tip Velcro;
- este contraindicata in cazul leziunilor severe de tesuturi moi, pacientilor necooperanti si cand nu se poate obtine
o reducere satisfacatoare a fracturii;
- se recomanda purtarea ortezei timp de 8 saptamani sau pana la confirmarea radiologica a consolidrii fracturii.

2.6 Tratamentul chirurgical se recomanda in cazul:


- politraumatismelor;
- reducerii nesatisfacatoare pe focar inchis;
- fracturi pe os patologic;
- fracturi asociate cu leziuni vasculare;
- fracturi segmentate sau in etaj;
- fracturi bilaterale ale humerusului;
- fracturi deschise;
- leziuni neurologice;
- pseudartroza.
2.6.1 Aborduri chirurgicale:
a) Abordul anterolateral este recomandat in cazul fracturilor de 1/3 proximala ale humerusului. Muschiul
brahial este despicat in lung pentru a avea acces la diafiza si incizia poate fi extinsa proximal catre umar sau distal catre
cot.
b) Abordul anterior se face printre muschiul biceps brahial si muschiul brahial.
c) Abordul posterior ofera cea mai buna expunere a diafizei humerale, se face prin despicarea muschiului triceps
insa abordul nu poate fi extins proximal catre umar datorita nervului radial.
2.6.2 Reducerea deschisa si fixarea cu placa si suruburi
- prezinta cea mai mare rata de succes deoarece ne permite acces direct pentru reducerea si stabilizarea fracturii
fara leziuni asupra coafei rotatorilor;
- se recomanda folosirea unei placi dinamice de compactare si fixare cu ajutorul a 6-8 suruburi;
- radiografii ale membrului superior sanatos pot fi folosite ca orientare pentru dimensiunea placii;
- conservarea pe cat posibil a tesuturilor moi adiacente este prioritara;

2.6.3 Reducerea inchisa si fixare centromedulara se recomanda in cazul:


- fracturi segmentate sau in etaj in cazul carora fixarea cu placa ar necesita un abord mult prea mare;
- fracturi ale humerusului la pacienti cu osteoporoza severa;
- fracturi ale humerusului pe os patologic.
a) Tije flexibile tip Ender
- confera o stabilitate foarte slaba;
- se recomanda doar in cazul fracturilor cu traiect transvers si minima cominutie.
b) Tija blocata de Humerus
- are suruburi de blocaj atat distal cat si proximal si confera stabilitate atat in plan rotator cat si in plan axial;
- prezinta riscuri in ceea ce priveste leziuni ale nervului axilar in momentul blocarii proximale datorita penetrarii
corticalei mediale de catre suruburile de blocaj;
- introducerea suruburilor de blocaj dinspre anterior spre posterior trebuie evitata deoarece putem lez trunchiul
principal al nervului axilar;
- blocajul distal consta intr-un singur surub introdus antero-posterior, introducerea lateral catre medial creste
riscul de leziune la nivelul nervului cutanat antebrahial medial.
2.6.3 Fixatorul extern se recomanda pentru:
- pseudartroze infectate;
- pacienti cu arsuri;
- fracturi deschise cu pierdere de tesuturi moi;
- riscurile sunt de infectie la nivelul tijelor de fixre, leziuni neurovasculare si de psudartroza.

2.7 Complicatii ale fracturilor diafizei humerale


2.7.1 Leziuni ale nervului radial
- apar in 18% din cazuri;
- se intalnesc cel mai des in cazul fracturilor 1/3 medii a diafizei humerale;
- functionalitatea membrului este recuperata in 3-4 luni;
- un risc deosebit il reprezinta traumatismele cu obiecte penetrante;
- se recomanda explorare electromiografica si chirurgicala daca pareza persista la 3-4 luni postoperator.
2.7.2 Leziuni vasculare
- sunt rar intalnite dar pot fi asociate fracturilor diafizei humerale in cazul traumatismelor cu obiecte penetrante ce
pot afecta artera brahiala;
- artera brahial prezinta risc crescut de leziune in cazul fracturilor de 1/3 proximala ale diafizei humerale;
- reprezinta o urgenta chirurgicala ce trebuie tratata in maxim 6 ore;
- reducerea si osteosinteza fracturii pot fi efectuate dupa repararea vasului;
- in cazurile cu leziuni severe de tesuturi moi asociate fixatorul extern poate fi luat in considerare.
2.7.3 Pseudartroza
- apare mai rar dupa tratamentul ortopedic si mai des dupa cel chirurgical
- tratamentul consta in avivarea capetelor osoase, contentie ferma prin placa si suruburi si aport de grefa
spongioasa in focar;
2.7.4 Intarzieri de consolidare si calus vicios
- intarzierile de consolidare peste 2-3 luni sunt mai des intalnite la fracturile transversale ale 1/3 medii a diafizei;
- calusul vicios neinfectat reprezinta o complicatie atunci cand prezinta angulari mai mari de 30 de grade in plan
antero-posterior si de 20 de grade in plan frontal; de asemenea cand scurtarea este mai mare de 3-5 cm.

3. Fracturile Extremitatii Distale ale Humerusului (Paleta Humerala)


3.1 Epidemiologie
- reprezinta 2% din totalul fracturilor la adult si 30% din fracturile humerusului;
- incidenta este de 5,7 pacienti la 100 000 de oameni annual;
- mai des intalnite la baieti cu varste cuprinse intre 12 si 19 ani si la femei de peste 70 ani.
3.2 Mecanism de producere:
- traumatisme de joasa energie prin cadere de la acelasi nivel in cazul pacientelor varstnice;
- traumatisme de inalta energie in accidente sportive sau rutiere in cazul tinerilor.
3.3 Clasificarea se face in prima faza descriptiv:
- fracturi supracondiliene;
- fracturi transcondiliene;
- fracturi intercondiliene;
- fracturi condiliene;
- fracturi ale capitului;
- fracturi ale trohleei;
- fracturi ale condilului lateral;
- fracturi ale condilului medial;
3.4 Principii generale de tratament:
- fixare interna stabila a suprafetelor articulare si a metafizei pe diafiza;
- restabiliarea alinierii axiale a articulatiei;
- recuperarea intr-un procent cat mai mare a functiei cotului.

3.5. Fracturile supracondiliene extra-articulare


- se produc in urma miscarilor de hiperextensie.
a) Tratament Non-Chirurgical:
- se recomanda atat pentru fracturile cu minima sau fara deplasare cat si pentru fracturile intens cominutive la
pacientii varstnici cu mobilitate limitata;
- imobilizare pe atela lunga aplicata dorsal cu flexia cotulului la un unghi de 90 de grade;
- dupa 2 saptamani de imobilizare gipsata se trece la orteza articulata timp de 4 saptamani;
b) Tratament Chirurgical:
-se recomanda cand avem asociate leziuni vasculare, cand fractura este deschisa sau in cazul fracturilor cu mare
deplasare;
- se practica reducere deschisa si fizare interna a fiecarei coloane folosindu-se fie placa in Y fie 2 placi
separate ce se fixeaza la un unghi de 90 de grade una fata de cealalta;
- abordul se face posterior prin decolarea insertiilor tricepsului prin spliting;
- kinetoterapia se incepe imediat ce pacientul o poate tolera.
c) Complicatii:
- contractura ischemica Volkmann, rar intalnita, poate rezulta in urma unui sindrom de compartiment nedetectat
initial;
- pierderea gradului de mobilitatea al articulatiei cotului: pierderea extensiei datorita formarii calusului in fosa
olecraniana sau pierderea flexiei prin fibroza capsulara;
3.6 Fracturile transcondiliene:
- apar mai frecvent la pacienti in varsta cu osteoporoza;
- se produc in urma caderilor de la acelasi nivel;

a) Tratament Non-Chirurgical:
- este indicat in cazul fracturilor cu minima sau fara deplasare sau in vazut batranilor cu mobilitate limitata (identic
cu tratamentul fracturilor supracondiliene) ;
b)Tratament Chirurgical:
- se recomanda in cazul fracturilor deschise si fracturilor instabile sau cu mare deplasare;
- se practica reducere deschisa si fixare interna cu placi si suruburi; se recomanda folosirea unor placi premodelate
anatomic pentru o mai buna stabilizare a fracturii.
3.7 Fracturile intercondiliene
- sunt cele mai des intalnite tipuri de fractura la nivelul paletei humerale;
- deseori sunt cominutive;
- se produc in urma traumatismelor asupra cotului in flexie la 90 de grade ce imping ulna in trohlee.
3.7.1 Clasificarea Riseborough si Radin:
- Tip I : fara deplasare;
- Tip II : usoara deplasare fara rotatie intre fragmentele condiliene;
- Tip III : deplasare si rotatie a fragmentelor;
- Tip IV : cominutie severa a suprafetei articulare.
3.7.2 Tratament
a) Non-Chirurgical:
- se recomanda in cazul fracturilor Tip I sau in cazul fracturilor
Tip II-IV la pacientii varstnici cu osteoporoza severa sau pacientii tarati;
- imobilizare cu atela gipsata, rezultate nesatisfacatoare cu imobilizare
prelungita;
- gips de atarnare cu flexie maxima a cotului dupa ce se incearca reducerea fracturii.

b) Tratament Chirurgical:
- se recomanda in cazul fracturilor cu deplasare ce pot fi reconstruite;
- scopul este refacerea congruentei suprafetei articularea si mentinerea unie componente condiliene;
- se practica:
- reducere deschis si fixare cu suruburi interfragmentare;
- reconstructie cu 2 placi, una plasata medial si cealalta posterolateral;
- artroplastie totala de cot in cazul fracturilor intens cominutice ce nu pot fi reconstruite la pacienti tineri,
activi;
- abordul clasic nu permite expunerea totala a articulatiei cotului de aceea se practica osteotomie de olecran.
c) Complicatii:
- artrita posttraumatica datorata incongruentei suprafetei articulare postoperator;
- colapsul osteosintezei;
- pierderea gradului de mobilitate;
- osificari heterotrope;
- leziuni la nivelul nervului ulnar;
- pseudartroza 5-15% din cazuri;
- infectie.
3.8 Fracturi condiliene
- rar intalnite la adulti, mult mai des intalnite la copii;
- reprezinta mai putin de 5 % din totalul fracturilor intalnite la nivelul humerusului;
- se produc prin abductie sau adductie cu articulatia cotului in extensie.

3.8.1 Clasificarea Milch:


- Tip I : marginea trohleei stangi ramane intacta;
- Tip II : marginea trohleei stangi face parte din fragmentul condilian;
3.8.2 Tratament
- este necesara refacerea congruentei suprafetei anatomice;
a) Non-chirurgical:
- se recomanda pentru fracturile cu minima sau fara deplasare sau la
pacientii ce au contraindicatie pentru tratament chirurgical.
- imobilizare pe atela gipsata aplicata dorsal cu flexia cotului la 90 de grade si antebratul in supinatie pentru
fracturi ale condilului lateral si pronatie pentru fracturi ale condilului medial.
b) Tratament chirurgical:
- consta in reconstructie cu suruburi cu sau fara repararea ligamentului colateral;
- prognosticul depinde de:
- gradul de cominutie;
- acuratetea reducerii;
- stabilitatea fixarii interne.
c) Complicatii:
- in cazul fracturilor condilului lateral datorita reducerii si fixarii necorespunzatoare pot aparea valgizare cubitala
si parestezii tardive ale nervului ulnar;
- in cazul fracturilor condilului medial datorita reducerii si fixarii necorespunzatoare pot aparea: artrita
posttraumatica, simptome la nivelul nervului ulnar datorita calusului vicios si varizare cubitala.

3.9 Fracturi ale capitului:


- reprezinta mai putin de 1% din totalul fracturilor de la nivelul humerusului;
- datorita lipsei tesutului moale adiacent si a insertiilor musculare de cele mai multe ori rezulta un fragment liber
intraarticular ce poate migra in fosa coronoida sau in fosa olecranului blocand flexia;
3.9.1 Clasificare:
- Tip I : Fragment Hahn-Steinhal: fragment mare al
capitului adesea cu interesarea trohleei;
- Tip II : Fragment Kocher-Lorenz: cartilaj articular cu
fragment osos minim atasat;
- Tip III : cominutie intensa (B. Morrey);
- Tip IV : extensie a fracturii in trohlee (McKee).
3.9.2 Tratament:
a) Non-Chirurgical;
- tratamentul de electie pentru acest tip de fractura;
- imobilizare pe atela gipsata dorsala timp de 21 de zile.
b) Chirurgical:
- scopul este refacerea congruentei suprafetei articulare si se preteaza in cazul fracturilor Tip I;
- se practica:
- reducere deschisa si osteosinteza cu surub herbert;
- excizia fragmentului in cazul in care nu se poate realiza reconstructia;
c) Complicatii:
- osteonecroza;
- artrita post-traumatica;
- valgizare cubitala.

3.10 Fracturi rare:


a) Fracturi ale trohleei ( Fractura Laugier):
- este asociata cu dislocarea articulatiei cotului;
- fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare pe aparat gipsat timp de 3 saptamani;
- chirurgical se recomanda excizia fragmentului;
- pot duce la artrita post-traumatica si reducerea mobilitatii cotului;
b) Fracturi ale epicondilului lateral:
- prin traumatism direct la adulti, prin avulsie la copii;
- imobilizare pe aparat gipsat timp de 3 saptamani;
- pot duce la pseudartroza ce prelungeste si exacerbeaza simptomele la miscarile cotului;
c) Fracturi ale epicondilului medial:
- prin traumatism direct la adulti, prin avulsie la copii unde este si mai des intalnita;
- in cazul fracturilor fara deplasare se practica imobilizare pe aparat gipsat timp de 3 saptamani;
- chirurgical se recomanda excizia fragmentului si nu tentativa de fixare;
- pot duce la artrita post-traumatica;
d) Fracturi ale procesului supracondilian:
- foarte rare dar pot cauza la nivelul nervului median;
- imobilizare in usoara flexie pe aparat gipsat timp de 3 saptamani;
- compresia pe nervul median si pe artera brachiala poate necesita interventia chirurgicala;
- pot duce la miozita osificanta;