Fracturile de calcaneu

Fracturile de calcaneu reprezinta statistic 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai
frecvente la barbati intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi
prezinta un traiect intraarticular.
Modalitatile de producere se impart in:
1. Cadere de la inaltime
2. Accident rutier cu impact frontal
3. Fractura de stress

Fractura prin cadere este numita anecdotic si fractura Don Juan datorita frecventei mari a
cazurilor de fracture produse la oameni care sareau de la fereastra.
In caderea de la inaltime talusul loveste calcaneul, produce linia de fractura si separa
fragmentele. In cazul accidentelor cu impact frontal calcaneul loveste talusul de jos in sus, insa
fractura, in final, are caelasi aspect ca in cadereade la inaltime.

Cum e afectata biomecanica? Punctul de contact al calcaneului este situat lateral fata de
axa mecanica a piciorului. Cand este aplicata o forta axiala pe fata posterioara a calcaneului prin
talus, forta se distribuie prin fata posterioara catre peretele medial al calcaneului. Linia de
fractura aproape intotdeana trece dinspre medial spre peretele antero-lateral.

Semne si simptome clinice
calcai tumefiat, largit, scurtat
pierderea reliefului bimaleolar si ahilian
bolta longitudinala stearsa
echimoza la nivelul calcaiului
dureri sub si retro-maleolare
miscari in articulatia subtalara foarte dureroase
Clasificarea fracturila de calcaneu se poate face dupa mai multe criteria:
Fractura Stabila / cu deplasare.
Fractura inchisa/deschisa
Fractura cominutiva
Cu traiect extraarticular/intraarticlar
Fractura prin avulsie
Clasificare AO imparte fracturile in fracture cu traiect extra-articular, intra-articular si
fracture prin avulsie.

Clasificare Sanders este in present cea mai relevanta si se face pe baza examenului CT:
1. tipul I: fracturi fara deplasare indiferent de numarul liniilor de fractura
2. tipul II: fracturi cu 2 fragmente a fatetei posterioare
3. tipul III: fracturi cu 3 fragmente, cu fragment central infundat
4. tipul IV: fracturi cu 4 fragmente, cominutive
Cele mai importante investigatii pentru cancaneu sunt examenul Rx si examenul CT, de
obicei
nu se face RMN.
La examenul radiologic se folosesc mai multe incidente pentru a vedea toate fetele
articulare:
incidenta laterala - vede unghiul Bhler
Incidenta anteroposterioara vede procesul anterior
incidenta Harris sau axiala - Vede positia in varus a tuberozitatii si
latimea calcaiului.
Incidenta Broden - evalueaza congruenta fetei posterioare. Se face cu
picioarul in rotatie interna la 40
o
.
Tratamentul urmeaza anumite principii si urmareste mai multe scopuri:
refacerea congruentei ariculatiei subtalare
refacerea inaltimii, latimii calcaneului
mentinerea unei articulatii calcaneocuboide normale
corectarea varusului post fractura


Variantele de tratament se impart in tratament orthopedic si chirurgical in functie de
deplasaarea fracturii si traiectul intra sau extra- articular al fracturii:
1. Tratamentul ORTOPEDIC: se adreseaza fracturilor fara depalsare,fracturilor
procesului anterior ce afecteaza < 25% din articulatia calcaneocuboida, si
pacientilor diabetici. Se face prin reducere ortopedica, procedeul lui Bohler

2. Tratamentul CHIRURGICAL este necesar pentru fracturi cu deplasare, fracturi a
procesului anterior > 25% din articulatia calcaneocuboida, fracturi tuberozitare cu
deplasare, si pentru fracturile dislocate.


Variantele de interventie chirurgicala sunt
1. Reducerea deschisa ORIF (Open reduction and internal fixation)
2. Artrodeza subtalara
3. Fixarea axiala
4. Reducerea si fixarea percutanata cu suruburi
Reducerea deschisa prin Abord lateral: permite o buna expunere a articulatiei subtalare,
reducere buna a fragmentelor articulare, spatiu lateral suficient pentru fixarea cu placa.
Fixarea axiala se adreseaza fracturilor tuberozitare cu traiect orizontal. Se realizeaza prin
introducerea unui cui Steinmann longitudinal in fragmentul deplasat. Se realizeaza flexia
plantara, concomitent se ascensioneaza brosa, si se avanseaza cuiul spre calcaneu.

Recuperarea include urmatoarele principii:
Mobilizarea precoce este de dorit pentru a prevenii redoarea articulara in functie de
severitatea fracturii si de durerea resimtita de pacient. Cei mai multi chirurgic recomanda
mibilizarea de indata ce durerea permite pacientului sa isi reia miscarile.
Kinetoterapia realizeaza miscari pasive si active in toate axele pentru a mentine
amplitudinea maxima posibila a miscarilor in articulatia glaznei.
Incarcarea greutatii este contraindicata pe o perioada de 2-3 luni pentru a prevenii
redeplasarea fragmentelor osoase. In cazul fixarii interne cu placa cu suruburi, incarcarea
precoce poate duce la ruperea suruburilor.
Renuntare la fumat este extrem de importanta pentru procesul de refacere al osului.

Complicatiile ce pot aparea in urma interventiei chirurgicale sunt:
dehiscenta plagii: datorita traumatismelor asupra tesuturilor in timpul inchiderii
pielii
osteomielita calcaneana: risc scazut prin rezolvarea edemul local preoperator
atrita posttraumatica: prin afectare articulara, se poate remite prin infiltratii locale,
orteze, artrodeza
leziuni ale nervului sural: in 15% din cazurile operate prin abord lateral
tendinita peroniera: in cazul tratamentelor ortopedice
pierderea mobilitatii subtalare: secundar tratamentul fracturilor intraarticulare

Complicatii tardive care apar frecvent:
Durere cronica indiferent de procedeul folosit
Artroza post traumatica a articulatiei subtalare


Bibliografie
1. Campbell's Operative Orthopaedics 12th edition,
2. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00524