Capitol Glezna

Actualităţi în evaluarea mersului uman
cu aplicaţii în traumatologia membrului inferior-fracturile de gleznă

Capitolul 2
Capitolul 2
APLICAŢII ALE STUDIULUI

MERSULUI UMAN ÎN
FRACTURILE DE GLEZNĂ
Autori
Olivera Lupescu
Mihail Nagea
76
Capitolul 2
Cuprins
Introducere
2.1 Elemente de anatomie funcţională a gleznei.........79
2.2 Noţiuni de evaluare clinică şi imagistică a

gleznei....................................................................................80
2.3 Clasificarea fracturilor de gleznă…………................88

2.3.1. Clasificarea Weber……………………………...89
2.3.2. Clasificarea AO ………………………...............91
2.3.3. Clasificarea Lauge-Hansen …………………….93
2.4 Monitorizarea fracturilor de gleznă tratate chirurgical

incluzând studiul mersului - cazuri clinice…………………102
Cazul 1- Fractură bimaleolară prin supinaţie-rotaţie
externă cu afectarea sindesmozei.......................................102
Cazul 2- Fractură trimaleolară cu luxaţie posterioară a
gleznei…………………………………….............................108
Cazul 3- Fractură prin supinaţie-rotaţie externă…..116
Cazul 4- Fractură trimaleolară prin supinaţie-rotaţie
externă……………………………………….........................122
Concluzii…………………………………………………..130
77
Capitolul 2
Introducere
Această secțiune este dezvoltată în scopul de a ajuta cititorul în

înțelegerea caracteristicilor anatomice şi funcţionale ale gleznei cu implicaţii
atât în stabilirea diagnosticului şi tratamentului pacienţilor cu fracturi de
gleznă, dar şi în evaluarea rezultatului funcţional al acestor pacienţi. Studiile
de caz demonstrative sunt structurate didactic cu scopul de a exemplifica
algoritmul de diagnostic şi tratament al acestor pacienţi, operaţi în Clinica de
Ortopedie şi Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti,
permiţând celor care lecturează această lucrare să îşi însuşească un standard
de evaluare pre şi post-operatorie în cazul fracturilor de gleznă, în care
studiul mersului reprezintă o componentă utilă a monitorizării funcţionale.
Prin utilizarea acestui tip de învățare integrată și utilizarea studiilor
reale de caz, în final, cei ce vor lectura această lucrare vor fi în măsură să
identifice şi să clasifice corect fracturile de gleznă, creând astfel premisa
stabilirii unui tratament adecvat, să evalueze importanţa mersului ca
modalitate de evaluare a acestor pacienţi, în vederea monitorizării eficienței
tratamentului chirurgical şi a programulului de recuperare funcţională
musculo-articulară.
Cititorul va fi familiarizat cu datele de anatomie funcţională a
gleznei, apoi cu noţiunile esenţiale de evaluare clinică şi imagistică a gleznei
şi cu elementele de utilitate în practica clinică privind clasificarea fracturilor
de gleznă, ceea ce îi va permite o abordare complexă a cazurilor clinice
exemplificative. Întrucât prezenta monografie nu se doreşte a fi o prezentare
exhaustivă a tratamentului fracturilor de gleznă, în cele ce urmează vor fi
descrise doar aspectele relevante pentru tema aleasă.
După parcurgerea acestei secțiuni, cititorul va dobândi

următoarele competenţe :
• Să înţeleagă corelaţia datelor de anatomie funcţională şi
evaluare clinică şi imagistică a gleznei cu semnificaţie în înţelegerea
modificărilor de mers
• Să îşi însuşească principalele sisteme de clasificare a
fracturilor de gleznă;
• Să îşi însuşeasca algoritmul de diagnostic şi evaluare a
rezultatelor post-operatorii incluzând drept criteriu studiul mersului
78
Capitolul 2
2.1. Elemente de anatomie funcţională a gleznei
Articulaţia gleznei este o articulaţie sinovială (diartroză), tip balama,

conectată din punct de vedere funcţional cu articulaţiile subtalară şi medio-
tarsiană. Stabilitatea în plan sagital este asigurată de morfologia articulației,
în timp ce stabilitatea în plan frontal este de fapt determinată de un cuplaj
foarte strâns al suprafețelor osoase articulare.
Suprafeţele articulare (tibie distală, maleola internă, maleola externă,
astragal) sunt stabilizate de următoarele structuri:
- Capsula articulară
- Musculatura anterioară, posterioară şi laterală
- Ligamentele colaterale - se opun mişcărilor anormale de varus-
valgus, reprezentate de următoarele structuri:
o Intern - Ligamentul deltoid, care are două porţiuni: cea
superficiala, tibio-calcaneeană, în formă de evantai, şi cea
profundă, formată din ligamentele tibio-astragaliene anterior şi
posterior (Fig.2.1.)
Fig.2.1.- Ligamentul deltoid
o Extern - trei componente (Fig.2.2) :

 Lig. talo-fibular anterior, de pe marginea anterioară a maleolei
peroniere pe faţa laterală a capului şi colului astragalului
 Lig. calcaneo-fibular, care porneşte de pe vârful maleolei
peroniere şi se îndreaptă distal şi psoterior; trece profund de
tensoanele peroniere pentru a se insera pe calcaneu
 Lig. talo-fibular posterior, de pe faţa posterioară a maleolei
externe se îndreaptă posterior, inserându-se pe astragal.
79
Capitolul 2
Fig.2.2.- Complexul ligamentar extern
- Complexul ligamentar tibio-peronier, format din:

o Lig. tibio-peronier anterior, între tuberculul tibial anterior
Tillaux-Chaput şi marginea anterioară a maleolei externe
o Lig. tibio-peronier posterior, între tuberculul tibial posterior şi
marginea poasteiroară a maleolei externe
o Lig. inter-osos tibio-peronier inferior, care se continuă superior
cu membrana inter-osoasă
2.2 Noţiuni de evaluare clinică şi imagistică a gleznei

Evaluarea clinică a gleznei după un traumatism trebuie să parcurgă
următoarele etape:
- Anamneza va preciza obligatoriu:
o Tipul traumatismului (direcţia şi energia agentului traumatic); cel
mai frecvent, fracturile de gleznă se produc consecutiv unei
căderi accidentale de la acelaşi nivel (sau de la mică înălţime);
direcţia forţei traumatice este sugerată de aspectul traiectelor de
fractură, corespunzător clasificării Lauge Hansen
o Sediul durerii, aşa cum este descris de pacient; este important de
precizat dacă este o durere extinsă sau localizată în puncte fixe
(aşa cum este caracteristic fracturilor); durerea cu localizare strict
osoasă sugerează fractură, cea cu localizare extra-osoasă
sugerează entorsă
80
Capitolul 2
o Caracteristicile durerii:
 momentul apariţiei - apariţia imediat post-traumatică şi
menţinerea în acelaşi punct sugerează fractură; apariţia la
distanţă, după o oarecare perioadă de absenţă a
simptomelor sugerează entorsă
 circumstanţele diminuante şi agravante
 evoluţia în timp a durerii
o Modificarea mersului după traumatism - imposibilitatea absolută
de a efectua sprijinul pe membrul traumatizat sugerează prezenţa
unei fracturi
o Alte fenomene patologice locale (neurologice de ex.)
o Patologia generală asociată
- Examenul clinic - efectuat comparativ cu membrul contralateral,
cuprinde:
o Inspecţia - va decela diferenţe de dimensiuni (edemul), culoare
(eritem, echimoză), poziţie faţă de axul gambei, precum şi
aspectul maleolelor şi proeminenţa acestora (de ex. accentuarea
proeminenţei maleolei interne, cu accentuarea şanţului
submaleolar intern, ştergerea reliefului maleolar extern şi a
şanţului submaleolar extern sugerează o subluxaţie externă a
piciorului
Palparea - va confirma punctele dureroase şi modificările de
relief decelate la inspecţie şi va identifica prezenţa crepitaţiilor
osoase; dată fiind frecventa asociere a leziunilor gleznei cu
fracturile peroneului proximal, şi această zonă va fi examinată
obligatoriu; de asemenea se vor decela diferenţe de temperatură
între cele două membre, precum şi starea moletului, dată fiind
posibilitatea apariţiei, consecutive edemului post-traumatic, a
aspectului clinic de sindrom de compartiment după
traumatismele gleznei
o Evaluarea vasculo-nervoasă - include obligatoriu:
 examinarea bilaterală a pulsului la arterele pedioasă şi
tibială posterioară şi a umplerii capilare
 evaluarea sensibilităţii la nivelul piciorului (comparativ)
pe teritoriile specific nervilor senzitivi, precum şi
examinarea mobilităţii active pe grupe musculare
o Evaluarea mobilităţii active - are atât semnificaţie privind
statusul neurologic, dar şi privind leziunile capsulo-ligamentare
şi osoase; tipic, în cazul fracturilor de gleznă, pacientul schiţează
mişcările uzuale, dar mobilitatea activă este limitată antalgic.
81
Capitolul 2
o Evaluarea mobilităţii pasive - de obicei există o diminuare

antalgică a mobilităţii pasive, cu atât mai accentuată cu cât
leziunea afectează mai mult anatomia gleznei; în cazul
fracturilor-luxaţii, tentativa de reducere a deformării prin
tracţiune blândă în ax şi rotaţie neutră duce la diminuarea durerii
datorită micşorării deplasării post-traumatice
o Evaluarea stabilităţii articulare - se face prin teste specifice
pentru fiecare complex capsule-ligamentar, în leziunile cronice;
în situaţiile imediat post-traumatice, de obicei se testează
stabilitatea mortezei tibio-peroniere; dacă durerile o permit, se
prind între indexul şi policele unei mâini cele două maleole, iar
cu cealalată mână se încearcă mobilizarea astragalului în plan
lateral (pentru decelarea subluxaţiilor, cel mai frecvent externe,
ale astragalului) şi antero-posterior (pentru subluxaţiile
posterioare) (Fig 2.3)
o Examenul mersului- nu în situaţiile acute post-traumatice
Fig.2.3- Evaluarea mobilităţii anormale a gleznei (din cazuistica

Clinicii)
Evaluarea imagistică a gleznei cuprinde următoarele tipuri de

investigaţii:
- Examinarea radiologică, ce se face în decubit dorsal imediat post-
traumatic şi până la momentul în care se poate efectua sprijinul pe
piciorul fracturat; după începerea sprijinului, se poate efectua şi
radiografia în ortostatism, pentru a evalua stabilitatea gleznei,
urmărind eventualele mişcări anormale apărute ca urmare a unui
dezechilibru articular
82
Capitolul 2
Evaluarea radiologică a gleznei este necesară, în conformitate cu

regulile Ottawa (OAR, Ottawa Ankle Rules) care s-au dovedit a avea
sensibilitate şi specificitate remarcabile, atunci când există durere în regiunea
maleolară şi una sau mai multe dintre următoarele condiţii:
- Vârsta peste 55 ani
- Imposibilitatea sprijinului pe piciorul respectiv (de a efectua 4
paşi fără ajutor)
- Durere la palparea vârfului sau marginii posterioare a oricăreia
dintre maleole pe o distanţă de 6 cm de la vârful acesteia (Fig.
2.4)
Fig.2.4 - Evaluarea radiologică în conformitate cu “Ottawa Ankle Rules“
Pentru evaluarea completă a leziunilor gleznei sunt recomandate trei

incidenţe:
incidenţa de faţă (antero-posterioara, AP), când fascicolul de radiaţii
este direcţionat paralel cu raza a II-a a piciorului.
Considerăm radiografia corect efectuată în incidenţă AP când:
a. morteza apare clar deschisă medial, la fel şi spaţial tibio-talar,
dar în partea laterală peroneul se suprapune peste marginea
laterală a talusului, deci morteza nu este vizibilă lateral
b. dacă membrul este paralel cu filmul radiologic, spaţial tibio-
talar este deschis; dacă moletul este proeminent, gamba
trebuie aşezată pe un suport pentru a asigura acest paralelism
- incidenţa “de morteză” (“mortise view”, aşa cum e numită în
literatura anglo-saxonă), cu piciorul în rotaţie internă de 15-20
grade, şi dorsoflexie de 90 grade; suprafaţa articulară a
astragalului trebuie să fie congruentă cu cea a tibiei distale, şi
astragalul trebuie să fie la distanţă egală de maleola internă,
plafonul tibial şi maleola peronieră, cu alte cuvinte să existe un
spaţiu clar cu aceeaşi lăţime:
83
Capitolul 2
- între astragal şi maleola internă

- între astragal şi plafonul tibial
- între astragal şi maleola peronieră.
Pe o radiografie de morteză corect efectuată, calcaneul este situat
distal de maleola internă; uneori apare o falsă “închidere” a mortezei interne,
care este desfiinţată prin ridicarea uşoară a piciorului de pe planul filmului
radiologic
- incidenţa laterală (profil); aceasta este corect efectuată când
conturul superior al astragalului este unic, peroneul distal se
suprapune peste ½ posterioară a tibiei distale; baza
metatarsianului V trebuie să fie, de asemenea, vizibilă. Articulaţia
subtalară, sinus tarsi şi articlulaţia calcaneo-cuboidiană trebuiesc
să fie clar vizibile. (Fig.2.5)
Fig.2.5.-Radiografie de profil corect efectuată
Poziţionarea greşită
pentru radiografia de profil este
una dintre cele mai frecvente
greşeli la efectuarea unei
radiografii de gleznă. Datorită
durerilor prezentate de pacient,
cel care efectuează radiografia
se teme să solicite pacientului
să execute rotaţia externă a
gleznei în aşa fel încât
marginea externă a piciorului să Fig. 2.6 - Poziţionarea corectă a gleznei
pentru radiografia de profil
fie poziţionată pe planul mesei
radiologice, cum ar fi corect. (Fig.2.6)
84
Capitolul 2
Din această cauză, foarte multe fracturi ale marginalei posterioare scapă
diagnosticului. Fractura de marginală posterioară are de obicei un traiect
sagital; dacă poziţia gleznei este de profil corect, raza va fi paralelă cu
această fractura şi fractura va fi vizibilă. (Fig.2.7)
Fig.2.7 - Incidenţa de profil corect executată - marginala posterioară vizibilă
Dacă însă maleola peronieră se proiectează pe mijlocul pilonului

tibial, şi nu pe marginea posterioară a tibiei, cum ar fi corect, fractura de
marginală poserioară nu este vizibilă pe
radiografie, (Fig.2.8) (5) ci doar pe CT,
dacă acesta este indicat; în această
situaţie, descoperirea întâmplătoare
intra-operatorie a fracturii este de natură
să crească durata intervenţiei
chirurgicale şi să complice efectuarea
acesteia, fie şi numai dacă ne gândim la
necesitatea neprevazută a poziţionării
speciale a pacientului pentru abordul
marginalei posterioare.
Fig.2.8 - Incidenţa de profil
incorect efectuată - fractura de
Uneori poate fi necesară şi o marginală poserioară nu este
incidenţă în rotaţie externă de 45 vizibilă
grade, aşa numita “trauma view”,
care dă informaţii suplimentare despre maleola internă şi tibia distală.
85
Capitolul 2
Trebuie subliniat faptul că evaluarea completă trebuie să includă

gleznă, gamba ŞI GENUNCHIUL, dată fiind posibilitatea asocierii,
menţionată anterior, a unei fracturi de peroneu proximal.
Glezna normală se caracterizează prin următoarele repere radiologice
(Figura 2.9.) pe radiografia AP:
a. linia care urmăreşte conturul plafonului tibial se continuă cu marginea
medială a maleolei peroniere; orice discontinuitate a acestei linii este
patologică
b. suprafaţa articulară a astragalului este paralelă cu cea a plafonului
tibial
c. la 1 cm proximal de interliniu, distanţa între incisura fibulară şi
marginea laterală a peroneului trebuie să fie maximum 6 mm
d. Dat fiind faptul că peroneul se extinde distal 1 cm mai mult decât tibia,
unghiul făcut de linia bimaleolară (linia care uneşte vârfurile
maleolelor) cu orizontala reprezentată de plafonul tibial sau de faţa
superioară a astragalului este de 8-15 grade (unghiul talo-crural).
Complementul acestui unghi (adică unghiului făcut de linia
bimaeleolară cu verticala) este 75-85 grade. De menţionat este faptul
că aceste valori pot prezenta variaţii individuale, motiv pentru care
uneori poate fi necesară evaluarea lor comparativă cu membrul
sănătos, dar ele reprezintă repere care trebuiesc evaluate
Fig. 2.9- Repere normale ale gleznei
Tomografia computerizată este utilizată de obicei pentru a decela

denivelările post-traumatice ale suprafeţei articulare tibiale, în special
înfundarea plafonului tibial, existând o corelaţie între datele oferite de
radiogarfii şi cele conferite de CT (Fig.2.10);
86
Capitolul 2
Fig. 2.10 - Corelaţia între CT şi radiografia de gleznă
Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) poate fi indicată pentru

decelarea leziunilor oculte cartilaginoase, ligamentare şi tendinoase (19). Un
exemplu este evaluarea completă a sindesmozei, RMN permiţănd
evidenţierea statusului ligamentar (Fig.2.11)
Fig. 2.11 - Evaluarea RMN a gleznei; a-Ligamentele tibio-peronier

anterior şi posterior intacte (săgeţile roşii); b-ligamentul tibio-peronier
anterior înterupt (săgeata verde), cel posterior intact (săgeata roşie)
87
Capitolul 2
2.3. Clasificarea fracturilor de gleznă
Deşi termenul descrie aparent strict leziuni osoase, sub denumirea de

„fracturi ale gleznei” sunt cuprinse leziuni care afectează toate componentele
articulaţiilor delimitate de feţele articulare ale extremităţilor distale ale tibiei,
peroneului şi astragalului, leziuni ce pot fi îmbrăca următoarele forme:
- Fracturile maleolare
- Afectarea sindesmozei tibio-peroniere
- Luxaţii/suibluxaţii ale astragalului; acestea sunt, de fapt, şi
componentele pe care urmărim a le preciza în diagnostic, fiecare
dintre ele impunând o anumită opţiune teraputică.
Descrierea tuturor aspectelor fracturilor de gleznă s-a dovedit a fi

dificil de reunit într-o singură clasificare, motiv pentru care în practica se
utilizează două tipuri de criterii de clasificare:
1. Criteriile anatomice - descriind structurile afectate, şi

2. Criteriile patogenice - acestea descriu mecanismele lezionale, dat
fiind faptul că localizarea şi aspectul fracturilor depind de fortele
traumatice şi având în vedere faptul că mecanismul de producere
al fracturilor de gleznă este rareori unul direct, acestea fiind cel
mai frecvent consecinţa unui mecanism indirect, generat de forţe
rotaţionale, axiale şi transversale (1)
- Abducţie - reprezintă deplasarea externă a astragalului, în plan

frontal, în aşa fel încât axa verticală a astragalului se deplasează
extern
- Adducţie - reprezintă deplasarea internă a astragalului, în plan
frontal, în aşa fel încât axa verticală a astragalului se deplasează
intern, astragalul suferă o translaţie internă
- Rotaţie internă - se referă la mişcarea astragalului în plan
orizontal, capul astragalului deplasându-se către maelola internă
- Rotaţie externă - se referă la mişcarea astragalului în plan
orizontal, capul astragalului deplasându-se către maelola externă
88
Capitolul 2
- Inversiune - se referă la mişcarea complexă ce ridică de pe sol

marginea internă a piciorului, astfel încât planta priveşte intern
- Eversiune - se referă la mişcarea complexă ce ridică de pe sol
marginea externă a piciorului, astfel încât planta priveşte extern
Clasificarea anatomică - se referă la:
a. Structurile osoase afectate -pot fi:

1. maleola internă (tibială),
2. maleola externă (peronieră) şi
3. marginala posterioară a pilonului tibial, realizând următoarele
tablouri
a. fracturile izolate de maleolă peronieră (externă) sau tibială

(internă)
b. fracturile bimaleolare (maleola internă şi externă)
c. fracturile marginale posterioare - trebuie precizat de la
început faptul că elementul esenţial în stabilirea
tratamentului acestei fracturi este mărimea fragmentului,
şi anume raportul între suprafaţa articulară a fragmentului
fracturar şi suprafaţa articulară a pilonului tibial;
 dacă acest raport este sub 1/3, fractura se tratează
ortopedic, indiferent de prezenţa sau absenţa
deplasării;
 dacă, însă, acest raport este peste 1/3, fractura se
tratează ortopedic numai dacă este şi rămane fără
deplasare; dacă fractura este cu deplasare are
indicaţie de tratament chirurgical,
d. asocieri ale acestora
b. Afectarea strcturilor capsulo-ligamentare şi a congruenţei

articulare: se referă la prezenţa / absenţa luxaţiei / subluxaţiei
astragalului în morteza tibio-peronieră şi a diastazisului tibio-
peronier (rezultat al leziunii structurilor de contenţie a
sindesmozei tibio-peroniere)
89
Capitolul 2
2.3.1. Clasificarea Danis Weber
Weber A - fractura este localizată infra-sindesmotic, sindesmoza fiind

intactă; corespunde fracturilor prin supinaţie-adducţie (SA) din clasificarea
Lauge-Hansen.
Weber B - fractura este trans-sindesmotică, cu leziune parţială, mai
rar totală, a sindesmozei; corespunde fracturilor prin supinaţie-rotaţie externă
(SRE) şi pronaţie- abducţie (PAB) din clasificarea Lauge-Hansen
Weber C - Este o fractură supra-sindesmotică; de obicei, există o
ruptură totală a sindesmozei cu instabilitate a gleznei. Corespunde fracturilor
prin pronaţie-rotaţie externă ( PRE) din clasificarea Lauge-Hansen.
Weber B şi C sunt ambele produse prin rotaţie externă, aşa cum se
observă în Figura 2.12, dar între ele există o serie de deosebiri, prezentate în
Tabelul 1
Fig. 2.12. - Fracturile prin rotaţie externă Weber B şi C
Tabelul 2.1- Leziunile anatomice, funcţie de clasificare
90
Capitolul 2
2.3.2. Clasificarea AO
Se suprapune oarecum clasificării Danis-Weber, descriind:
1. Fracturi tip A, corespunzătoare fracturilor infra-sindesmotice din

clasificarea Danis-Weber
A1- fractură izolată infrasindesmotică a maleolei peroniere
A2 = A1+ fractură de maleolă internă
91
Capitolul 2
A3 = (A1 sau A2) + fractură de marginală posterioară
Fig.2.13- Fracturile de gleznă tip A ( AO)
2. Fracturi tip B, corespunzătoare fracturilor intra-sind esmotice
Fig. 2.14- Fracturile de gleznă tip B (AO)
3. Fracturi tip C, corespunzătoare fracturilor supra-sindesmotice
92
Capitolul 2
Fig. 2.15 - Fracturile de gleznă tip C (AO)
2.3.3.Clasificarea Lauge-Hansen
Clasificarea Danis-Weber se concentrează asupra integrităţii

sindesmozei, în timp de clasificarea Lauge-Hansen se bazează pe
mecanismul traumatic.
În clasificarea fracturilor de gleznă, trebuiesc avute în vedere atât
leziunile, dar şi mecanismul de producere, întrucât gesturile terapetuice
trebuie să neutralizeze, să parcurgă, practic, drumul invers celui produs de
forţa traumatică.
În consecinţă, trebuiesc discutate atât noţiunile despre stabilitatea
gleznei, dar şi despre flexibilitatea acesteia, întrucât, pe lângă mişcarie de
flezie şi extensie, in articulaţia gleznei mai există posibilitatea de realizare şi
a unor alte deplasări în cadrul mobilităţii fiziologice; acestea pot fi exagerate,
însă, datorită traumatismelor, cu apariţia mobilităţii anormale.
93
Capitolul 2
Partea medială a gleznei este aproape rigidă întrucât maleola internă

face practic parte din tibie, iar ligamentele interne sunt foarte puternice. Pe
faţa externă, însă, există o oarecare flexibilitate, conferită de complexul
maleola externă - sindesoza tibio-peronieră - ligamentele externe, ce permit
astragalului să se deplaseze lateral, dorsal şi în rotaţie externă (şi în sens
opus). Sindesmoza este constituită de ligamentele tibio-peroniere anterior şi
posterior; cel anterior este frecvent lezat în cadrul traumatismelor gleznei.
Se poate astfel vorbi despre un “inel de stabilizare “ al gleznei,
(Figura 2.16) alcătuit din:
- Maleola internă şi ligamentul deltoid

- Ligamentele tibio-peronier anterior şi posterior
- Suprafaţa posterioară a pilonului tibial (marginala posterioară)
- Maleola externă şi ligamentele externe ale gleznei
Fig. 2.16– Inelul stabilizator al gleznei
Flexibilitatea este un mecanism de protecţie în cazul traumatismelor

gleznei, rigidizarea gleznei ducând la apariţia vulnerabilităţii articulare;
aceasta se referă la două poziţii ale piciorului fixat în care, din flexibilă,
glezna devine rigidă, deci vulnerabilă: poziţiile extreme de supinaţie şi
pronaţie a piciorului, situaţii în care forţe traumatice aplicate astragalului
blocat în morteză duc la apariţia leziunilor osoase şi ligamentare.
Cel mai frecvent (80% din cazuri), piciorul este în supinaţie, poziţie
care suprasolicită faţa externă a gleznei, situaţie în care primele leziuni sunt
cele articulare externe.
În restul de 20% din cazuri, piciorul este în pronaţie, poziţie ce
tensionează faţa internă a gleznei, ducând la iniţializarea leziunilor pe faţa
94
Capitolul 2
internă a gleznei (fie fractura-smulgere maleola internă, fie leziune lig.

Deltoid)
Fracturile prin “Supinaţie-Adducţie” (SA)

Acest tip din calsificarea Lauge-Hansen corespunde fracturilor tip
Weber A, aparând în 10-20% din fracturile de gleznă. De obicei sunt uşor de
recunoscut şi de tratat. Aceste fracturi apar consecutiv aplicării unei forţe de
adducţie a talusului (rotaţie internă în jurul unul ax longitudinal, uneori
însoţită de un grad de rotaţie internă) pe piciorul aflat în supinaţie. (flexie
plantară, adducţie şi inversiune a piciorului).
Fig. 2.17 - Poziţia vicioasă de supinaţie-adducţie
I . Supinaţia forţează structurile externe, aşa că prima leziune va fi o

fractură orizontală, transversă, INFRASINDESMOTICĂ, a maleolei externe;
este o fractură prin avulsie, prin smulgere (“pull off” type), tipul A dn
clasificarea Weber
II. Dacă forţa traumatică continuă, adducţia piciorului supinat va
produce şi o fractură verticală sau oblică a maleolei interne, denumită “push
off”. De asemenea, este posibil să apară leziuni prin impactare la nivelul
plafonului tibial. Această fractură duce la apariţia instabilităţii gleznei, dat
fiind faptul că structura descrisă anterior drept “inel de stabilizare” este
întreruptă în două părţi: pe de o parte la nivelul maelolei externe, pe de altă
parte la nivelul celei interne.
95
Capitolul 2
Fig. 2.18 - Fracturile prin Supinaţie - Adducţie (SA) în clasificarea Lauge-

Hansen
De remarcat este faptul că fracturile prin avulsie (smulgere, “pull
off”) sunt orizontale, iar cele prin mecanism de “push off” (echivalent cu
împingere, lovire) sunt verticale sau oblice.
Fig. 2.19- Fracturile tip “pull off”si “push off”
Există şi o variantă atipică descrisă de Lauge-Hansen, constând în:
- Leziunea ligamentelor externe ale gleznei, in locul fracturii de

maleola externa , si
- Leziune a ligamentului deltoid in locul fracturii de maleola
interna
-
Fracturile prin “Supinaţie-rotaţie externă” (SRE)

Acest mecanism din clasificarea Lauge Hansen corespunde tipului B
Danis Weber, în care se produce o fractură trans-sindesmotică a peroneului,
96
Capitolul 2
cu o leziune de obicei parţială a sindesmozei. 40-75 % din fracturile gleznei

sunt produse prin acest mecansim;
Mecanismul de producere este rotaţia externă (eversiune) a
astragalului, piciorul fiind situat în supinaţie (flexie plantară, adducţie,
inversiune), poziţie care, iniţial, relaxează ligamentul deltoid; din acest motiv
(ca la toate leziunile prin rotaţie externă), leziunile încep lateral,
compartimentul intern fiind iniţial protejat.
I. Punctul de plecare al leziunilor este la nivelul sindesmozei tibio-
peroniere, prin leziunea
ligamentului tibio-
peronier anterior,
permiţând sindesmozei
să se lărgească 2-3 mm;
Lauge Hansen consideră
a fi echivalente cu
această leziune: fractura
de tubercul tibial anterior
(Tillaux) sau fractura de
tubercul fibular anterior
Fig. 2.20- Fracturile prin “Supinatie- Rotatie
(Wagstaffe); dacă forţa Externa”- stadiile 1-2
continuă, se produc
succesiv: În situaţia în care traumatismul se opreşte, acest stadiu corespunde
doar unei leziuni parţiale a sindesmozei, fiind considerat de mulţi autori
drept o entorsă prin inversiune, dar cu vindecare lentă.
II.Fractura oblică trans-sindesmotică a peroneului (Weber B); tipic,
această fractură începe anterior, la nivelul său distal de inserţia ligamentului
tibio-fibular anterior, şi se continuă proximal şi posterior (până în acest
moment, fractura este stabilă şi poate fi tratată ortopedic).
III. Ruptură a sindesmozei posterioare SAU fractură de marginală
posterioară (Wolkmann)
IV. Fractura prin avulsie de maleolă internă SAU ruptură de ligament
deltoid; în acest stadiu, fractura este instabilă şi necesita tratament
chirurgical. (Figura 2.21)
În unele cazuri, după traumatismul iniţial, dacă glezna se re-axează, şi
mai ales dacă leziunea internă este o leziune de deltoid, este greu de
diferenţiat apariţia stadiului IV; eşecul de a recunoaşte acest stadiu este
sinonim cu nerecunoaşterea instabilităţii gleznei, şi cu indicarea unui
tratament ortopedic în locul celui chirurgical, corect. Din acest motiv este
recomandată efectuarea unei radiografii de stress atunci când există o
fractură caracteristică a peroneului, radiografie ce ne arată lărgirea spaţiului
articular intern consecutiv mobilităţii anormale a astragalului în morteză. Fie
că se încearcă realizarea subluxaţiei externe a astragalului în incidenţă A-P,
97
Capitolul 2
fie în incidenţă de morteză, se încearcă efectuarea unei rotaţii externe, ceea

ce duce la obiectivarea instabilităţii gleznei.
Fig. 2.21- Fracturile prin “Supinatie- Rotatie Externa”- stadiile 3-4
Un exemplu este prezentat în Fig.2.22.a, în care se poate observa o

fractură oblică scurtă intra-sindesmotică a peroneului şi, probabil, o leziune a
sindesmozei, sugerând o fractură prin supinaţie-rotaţie externă stadiul II
a a a
a) a) b)
Figura 2.22 - Fractura prin supinaţie-rotaţie externă

- radiografia fără stress - aparent SRE 2(a) şi
în stress stadiul IV (b)
În concluzie, succesiunea fenomenelor patologice determină stadializarea

leziunilor în acest tip de fracturi începând de la nivelul sindesmozei, apoi
înaintând în sensul acelor de ceas, după cum este reprezentat în Fig.2.23.
98
Capitolul 2
Fig. 2.23- Evolutia leziunilor in fracturile tip SRE
Fracturile prin “Pronaţie-Abducţie” (PA)

Reprezintă 5-20 % din fracturile de gleznă, mecanismul traumatic fiind
practic, cel opus celui care produce fracturile prin SA (Supinaţie-Adducţie).
În stadiul I se produce o fractură transversă de maleolă internă, sau ruptură
de ligament deltoid, prin smulgere.
Dacă forţa traumatică se exercită în continuare, în stadiul II se adaugă o
leziune de ligament tibio-peronier anterior (sau o smulgere osoasă la una din
inserţiile sale)
În stadiul al III-lea se adaugă o fractură transversă sau oblică scurtă a
peroneului la nivelul
sindesmozei, tip Danis-
Weber B, care poate avea şi
un fragment intermediar (în
“aripa de fluture”), datorită
compresiunii laterale şi
tensionării mediale a
peroneului. Este de
remarcat faptul că se poate
asocia şi o înfundare a
plafonului tibial în partea
externă, consecutiv
conflictului cu astragalul.
(Figura 2.24)
Fig. 2.24 - Fracturile prin PA (Pronaţie-Abducţie)
99
Capitolul 2
Fracturile prin “Pronaţie Rotaţie Externă” (PRE)
Acest mecanism din clasificarea Lauge-Hansen corespunde unei

fracturi tip C Danis-Weber, caracterizată de fractura suprasindesmotică, de
obicei cu leziune totală a sindesmozei şi instabilitate a gleznei. 7-19% din
fracturile de gleznă sunt de acest tip.
O forţă de rotaţie externă aplicată pe piciorul în pronaţie produce
leziuni ce debutează la nivelul compartimentului intern:
I. Fractura de maleolă internă / leziune de ligament deltoid - datorită

faptului că pronaţia tensionează structurile de pe faţa internă a gleznei,
aceasta va fi sediul primelor leziuni
II. Odată detaşat de structurile mediale care îl ţin fix, astragalul se
roteşte extern şi lateral, astfel încât peroneul tinde să se îndepărteaza de tibie
(datorită pronaţiei, ligamentele laterale nu sunt tensionate), ceea ce duce la
leziuni ale sindesmozei anterioare.
Fig.2.25-Fracturile prin “Pronatie-Rotatie externa”- stadiile 1-2
III. Continuarea forţei va torsiona fibula şi o va deplasa distal, proximal

fiind fixată de tibie. În final, membrana inter-osoasă se rupe şi ulterior se
rupe şi peroneul.
IV. Se produce fractura supra-sindesmotică a peroneului, cu traiect oblic
dinspre antero-superior spre postero-inferior, invers faţă de fracturile tip
SRE. În unele situaţii, această fractură poate să aibă sediu proximal (fractura
Maisonneuve); din acest motiv, orice traumatism al gleznei la care există o
fractură de maleolă internă şi cea de maleolă externă NU este vizibilă, va fi
explorată prin radiografia întregii gambe.
100
Capitolul 2
Fig.2.26-Fracturile prin “Pronatie-Rotatie externa”- stadiile 1-2
Fractură de marginală posterioară / leziune posterioară de sindesmoză
Spre deosebire de leziunile prin supinaţie, care debutează extern, cele

prin pronaţie debutează intern, aşa cum se observă în fgura ce urmează. De
asemenea, se poste concluziona faptul că mecanimsul de rotaţie externă
afectează totdeauna sindesmoza; fractura de marginală posterioară apare la
tipurile Weber C şi D, ca etapa în stadiile 3-4
Fig.2.27-Succesiunea leziunilor in fracturile prin “Pronatie- Rotatie

externa”
Fracturile prin “Pronaţie - Dorsiflexie”
În acest tip de mecanism, piciorul este în pronaţie, iar glezna este în

flexie dorsală. Iar talusul este împins în morteză, producând fractura
pilonului tibial. Acest tip de mecanism apare cel mai frecvent la căderile de
101
Capitolul 2
la înălţime, în accidentele rutiere sau unele dintre accidentele sportive (ski,

de exemplu).
Stadializarea leziunilor (Figura 2.28) în acest tip de fracturi este
următoarea:
I- Fractura (de obicei verticală) a maleolei interne
II- Se adaugă fractura marginală anterioară a tibiei
III- Se adaugă, dacă forţa continuă, o fractură supramaleolară a
peroneului
IV- Dacă energia traumatică este foarte mare, survine o fractură
intra-articulară a tibiei distale
Fig.2.28- Fracturile prin “Pronatie-Dorsiflexie” (10)
Aplicaţia practică a acestor clasificări rezidă în tipul de tratament

aplicat pacienţilor; aceste clasificări permit diferenţierea fracturilor instabile
de cele stabile, deci stabilesc indicaţia de tratament ortopedic sau chirurgical,
astfel încât să fie refăcute structurile stabilizatoare ale gleznei şi să fie redată
funcţionalitatea gleznei, inclusiv mersul normal. În cele ce urmează vor fi
prezentate cazuri care au fost tratate utilizând algoritmul de diagnostic şi
tratament bazat pe aceste clasificări, utilizând mersul ca instrument de
monitorizare a evoluţiei pacienţilor.
102
Capitolul 2
2.4 Monitorizarea fracturilor de gleznă tratate

chirurgical incluzând studiul mersului - cazuri clinice
Cazul 1
Pacient în vârstă de 45 ani, fumător, 20 ţigarete/zi de cca 20 ani, cu

insuficienţă venoasă cronică pre-existentă traumatismului, suferă o cădere
accidentală de la acelaşi nivel cu 24 ore anterior prezentării în spitalul nostru,
cu glezna în inversiune forţată (anamnestic). După traumatism s-au efectuat
radiografii în incidenţă AP şi laterală. (Fig 2.29 a,b)
a a
a) b)
Fig. 2.29 - Radiografiile post-traumatice (a - incidenţă AP; b - profil)
În conformitate cu criteriile descrise anterior, radiografiile au fost

analizate pentru stabilirea diagnosticului lezional.
Pentru această analiză, au fost indicate prin linii (Fig.2.30)
următoarele repere:
- Suprafaţa articulară a plafonului tibial - marcată cu 1
- Orizontala - 2
- Axa tibiei distale - 3
- Axa suprafeţei articulare a astragalului - 4
- Axa verticală a astragalului - 5
- Linia (axa) bimaleolară - 6
- Verticala prin incisura fibulara - 7
103
Capitolul 2
- Verticala prin faţa internă a maleolei peroniere - 8

La acestea se adaugă şi două puncte:
- Mijlocul suprafeţei articulare a plafonului tibial (T)
- Mijlocul suprafeţei articulare a astragalului (A)
Fig 2.30- Analiza reperelor radiologice
Radiografia AP- evidenţiază:

- fractura de maleolă internă şi externă,
- „Scurtarea peroneului”, astfel încât maelola peronieră este aproape la
acelaşi nivel cu cea tibială
- Linia bimaleolară 6 este aproape orizontală, astfel încât unghiul talo-
crural este micşorat aproape de 0 grd (între liniile 6 şi 2)
- modificarea raporturilor osoase normale ale astragalului în morteză:
spaţiul clar între plafonul tibial şi astragal (între liniile 1 şi 4) este
mărit intern şi inegal superior, astragalul fiind basculat; în mod
normal, liniile 1, 2 şi 4 sunt paralele, adică suprafeţele articulare ale
plafonului tibial şi astragalului sunt paralele cu orizontala, în cazul
nostru, suprafaţa articulară tibială este paralelă cu orizontala (liniile 1
şi 2), dar nu şi suprafaţa articulară a astragalului (linia 4 nu este
paralelă cu linia 1, nici cu 2)
- mijlocul feţei articulare a astragalului (A) este deplasat extern gata de
mijlocul feţei articulare a tibiei distale (T); normal, axa verticală tibiei
distale - linia 3 se continuă cu axa verticală a astragalului - linia 5,
104
Capitolul 2
incluzând cele două puncte menţionate anterior; în radiografiile

prezentate anterior, între axele verticale ale tibiei şi astragalului există
un unghi (între liniile 3 şi 5) demonstrând bascularea astragalului
- fractura de maleolă peronieră îşi are originea la nivelul sindesmozei
şi se extinde superior, intrând în discuţie încadrarea în tipul B după
Danis Weber şi tipul B (AO);
- spaţiul între incisura fibulară (linia 7) şi marginea internă a
peroneului (linia 8) la 1 cm proximal de articulaţie este mai mare de 5
mm măsurat pe radiografia iniţială
Radiografia de profil, corect efectuată (peroneul distal se suprapune
peste jumătatea posterioară a tibiei distale) evidenţiază o fractură de peroneu
cu extensie suprasindesmotică;
Pe baza celor prezentate anterior se pune următorul diagnostic:
„Fractură bimaleolară glezna dreaptă cu subluxaţie externă a
piciorului, cu diastazis tibio-peronier, tip B (Danis - Weber), prin supinaţie-
rotaţie externă (Lauge Hansen)”
Examinarea clinică nu a evidenţiat complicaţii vasculo-nervoase ale
traumatismului.
În urgenţă s-a efectuat tentativa de axare prin tracţiune în ax urmată
de varizare uşoara şi imobilizarea în aparat gipsat fenuro-podal, dar indicaţia
a fost de tratament chirurgical, motiv pentru care s-a practicat:
- Reducerea chirurgicala şi osteosinteza maleolei interne prin hobanaj
pe 3 brose Kirschner; întrucât intra-operator s-a constatat fractura
maleolei interne (2 fragmente separate în plan frontal, unul anterior,
mai mare, şi unul posterior, mai mic) s-a optat pentru introducerea a
două broşe prin fragmentul anterior, şi a încă uneia prin cel
posterior
- Reducerea chirurgicală şi fractura maleolei peroniere cu 1 lag screw
şi placă de neutralizare fixată cu 6 şuruburi bicorticale (în aşa fel
încât să existe câte trei şuruburi de fiecare parte a fracturii, ţesut
sănătos)
- Protejarea sindesmozei cu un şurub trans-peroneo-tibial (Fig. 2.31)
105
Capitolul 2
a a
a) b)
a a
Fig.2.31 Radiografia post-operatorie(a
a) - incidenţa AP;
b) b – profil)
a a
a) b)
Fig.2.32- Reastabilirea post-operatorie a reperelor anatomice ale gleznei (a -

AP, b - laterală)
Analiza radiografiilor post-operatorii se face în concordanţă cu
criteriile menţionate anterior; din Figura 2.32 se observă faptul că au fost
restabilite:
106
Capitolul 2
- Paralelismul suprafeţelor articulare ale plafonului tibial şi astragalului

cu orizontala (liniile 1, 2 şi 4);
- Centrarea astragalului în morteză (liniile 3 şi 5 sunt coliniare şi includ
mijloacele feţelor articulare);
- Spaţiul articular este egal în zona internă şi superioară;
- Lungimea relativă a maleolei peroniere faţă de cea tibială este
restabilită; vârful maleolei peroniere este evident mai distal decât al
celei tibiale
- Unghiul talo-crural (între liniile 4 şi 6) este normal
- Pe radiografia de profil post-operatorie se observă (circumstanţa
destul de frecventă) şi o fractură de marginală posterioară;
discontinuitatea pe corticala posterioară a tibiei este indicată de
săgeata S1, cea pe suprafaţa articulară a plafonului de săgeata S2, iar
traiectul de fractură este indicat de săgeata S3; aşa cum se observă,
fractura afectează sub 1/3 din suprafaţa articulară a tibiei şi, mai mult
decât atât, este fără deplasare, motiv pentru care această fractură nu
are indicaţie chirurgicală
În ceea ce priveşte radiografia în incidenţă laterală, trebuiesc făcute
următoarele comentarii:
- Placa peronieră este situată uşor posterior pentru a permite
poziţionarea corectă a şurubului de diastazis
- Şurubul trans-peroneo-tibial este aparent îndreptat anterior, dar este
doar aparent, întrucât radiografia nu este efectuată într-o incidenţă de
profil, aşa cum arătat, ci există un grad de rotaţie externă, creând
această falsă deviere anterioară a direcţiei şurubului
- Şurubul de tip lag-screw este introdus dinspre anterior spre posterior,
dar, aşa cum se observă pe radiografia de faţă, distanţa între capul
şurubului şi sindesmoză este suficient de mare, astfel încât acesta să
nu interfere cu sindesmoza
Evoluţia post-operatorie locală şi generală a fost favorabilă. Post-
operator s-a menţinut imobilizarea în atela gipsată gambiero-podală până la
remiterea fenomenelor inflamatorii post-traumatice, apoi, la cca 3 săptămâni
post-operator, s-a început kineto-terapia de recuperare musculo-articulară, cu
interdicţia sprijinului pe piciorul operat până la 8 săptămâni, când a început
sprijinul parţial, încă 4 săptămâni, apoi s-a început sprijinul cu toată
greutatea. Dat fiind faptul că pacientul era fumător şi a beneficiat de
107
Capitolul 2
imobilizare post-operatorie, precum şi datorită insuficienţei venoase cronice,

s-a continuat profilaxia anti-trombotică cu:
- Clexane 0.6 ml s.c/zi + măsuri igieno-dietetice (faşă elastică,
gimnastică vasculară, hidratare, oprirea fumatului) timp de 4
săptămâni post-operator,
- Imobilizare elastică (ciorapi speciali), gimnastică vasculară, oprirea
fumatului,
hidratare -
permanent, date
fiind tarele.
Pacientul a
revenit pentru
monitorizare la 3, 6 şi
12 luni post-operator..
La 6 luni de la operaţie
(Fig.2.33. a,b) este
evidentă inegalitatea
sprijinului între cele
a
două membre, dată a)
fiind diminuarea
capacităţii de sprijin pe
membrul inferior
operat. Eficienţa
tratamentului kineto-
terapeutic, ce s-a bazat
pe o restabilire
anatomică a
componentelor
articulaţiei gleznei, a a
permis ameliorarea b)
mersului până la
Figura 2.33- Analiza mersului la 6 luni post-operator;
aspecte apropiate de
a- evaluarea statică, b-evaluarea dinamică.
cel fiziologic.
La 12 luni post-operator, când pacientul, din punct de vedere clinic şi

radiologic este recuperat, s-a practicat din nou evaluarea mersului pe
108
Capitolul 2
platforma Footscan, în condiţiile în care pacientul relatează o restitutio ad

integrum, din punct de vedere subiectiv, iar aspectul radiologic este cel de
consolidare. Din punct de vedere a al analizei mersului, se constată însă că
există încă diferenţe întrea) cele două membre, diferenţe care, însă, sunt
diminuate faţă de evaluarea efectuată la 6 luni. (Figura 2.34 a, b)
a
a)
a
b)
Figura 2.34 - Analiza mersului la 12 luni post-operator; a-analiza

statică, b-analiza dinamică
Cazul 2
109
Capitolul 2
Pacient în vârstă de 25 ani, suferă o cădere accidentală de la acelaşi

nivel, cu 6 ore anterior prezentării în spitalul nostru, cu glezna în inversiune
forţată (anamnestic). Radiografiile efectuate în serviciul teritorial (Fig 2.35 -
a,b ) relevă următoarele aspecte patologice:
a b
a) b)
Fig. 2.35 - Primele radiografii post-traumatice (a- incidenţă AP; b-

profil)
- Radiografia AP - efectuată cu limitele impuse de severitatea durerilor

post-traumatice, evidenţiază fractura de maleolă internă şi externă,
fără să dea nici o indicaţie despre poziţia astragalului în morteză, nici
despre starea sindesmozei tibio-peroniere
- Radiografia de profil arată deplasarea posterioară a feţei articulare a
astragalului, cu întreruperea totală a raporturilor normale între
suprafeţele articulare în articulaţia talo-crurală, deci un aspect de
luxaţie posterioară a piciorului; de asemenea, se observă două traiecte
de fractură posterioare, aproape paralele, care, cu mare probabilitate,
afectează maleola peronieră şi marginala posterioară. Aceste
radiografii sugerează amploarea leziunilor post-traumatice, dar nu
indică exact leziunile.
În situaţia în care piciorul este subluxat sau luxat (aşa cum se
întâmplă în orice luxaţie) este necesar a se efectua cât mai urgent restabilirea,
pe cât posibil a raporturilor normale articulare, adică reducerea luxaţiei.
În cazul gleznei, orice manevră de reducere presupune tracţiunea în
ax la care se adaugă, la nevoie, manevre de:
110
Capitolul 2
- Varizare, dacă subluxaţia este externă

- Translaţie anterioară a piciorului („descălţare”) dacă subluxaţia este
posterioară, acestea fiind cele mai frecvente deplasări
După tentativa de reducere ortopedică, radiografiile în incidenţele AP
şi profil au următorul aspect (Fig 2.36)
a a
A a
a) d)
b) c)
Fig 2.36 - Radiografiile după reducerea ortopedică a - antero-posterior;

b - lateral; c-d - analiza reperelor gleznei
Analizând radiografiile din punct de vedere al reperelor descrise

anterior, identificăm următoarele aspecte patologice:
- Fractura maleolei interne
- Elemente de afectare a sindesmozei: suprapunerea tuberculului tibial
anterior peste peroneu (distanţa între liniile 1 şi 2) este sub 30% din
grosimea peroneului la 1 cm proximal de articulaţie; distanţa între
liniile 2 şi 3 sugerează de asemena diastazisul (este de peste 5 mm pe
radiografia neprelucrată)
- Fractura maleolei peroniere se diferenţiază pe radiografia de profil
(indicată cu 4) de fractură de marginală posterioară afecâtnd peste 1/3
din suprafaţa pilonului (indicată cu 5); diferenţierea celor două fracturi
se face prin urmărirea corticalei tibiale posterioare şi apoi a celei
peroniere posterioare, deoarece este posibilă confuzia dacă cele două
corticale nu sunt clar identificate.
Dat fiind aspectul radiografiilor iniţiale, care sugerează leziuni
complexe, este necesară evaluarea completă a afectării articulare, motiv
111
Capitolul 2
pentru care s-a efectuat examenul CT al articulaţiei gleznei, ce a evidenţiat

(Fig. 2.37-a,b, 2.38 - a,b)
a
b)
a
a)
Fig 2.37 - Aspectul CT al leziunilor interne ale gleznei
a
a
b)
a)
Fig. 2.38 - Aspectul CT al maleolei externe (a) şi al înfundării suprafeţei

articulare (b)
Din aceste imagini se observă:

- Fractura cominutivă a maleolei interne (fig. 2.37), cu un traiect de
fractură frontal ce separă două fragmente
- Continuitatea între fractura de maleolă internă şi cea de marginală
posterioară, cu aspectul de fractură margino-maleolară (Fig. 2.37)
- Fractura de marginală posterioară este deplasată, la fel şi cea
peronieră (Fig. 2.38)
112
Capitolul 2
- Leziunea unghiului intern al mortezei, cu prezenţa unui fragment

detaşat, dar mai ales cu înfundarea suprafeţei articulare (Fig. 2.38);
aceste element este deosebit de important întrucât de măsura în care
este restabilită continuitatea cartilajului articular depinde în mare
măsură evoluţia spre artroză post-traumatică
„Fractură bimaleolară glezna dreaptă şi fractură marginală posterioară
peste 1/3 cu deplasare, cu subluxaţie postero-externă a piciorului, cu
diastazis tibio-peronier, tip B (Danis - Weber)” Examinarea clinică nu a
evidenţiat complicaţii vasculo-nervoase ale traumatismului.
Date fiind cele descrise anterior, tratamentul optim este cel
chirurgical, motiv pentru care se practică:
- Reducerea chirurgicală a fracturii de marginală posterioară pe abord
posterior şi stabilizarea acesteia cu 3 şuruburi; două dintre acestea se
introduc printr-o plăcuţă de reconstrucţie cu 3 găuri, datorită
caracterului cominutiv al fracturii de marginală posterioară, având în
vedere că şuruburile, individual, exercită o compresiune limitată,
existând, suplimentar, şi riscul fracturării fragmentelor; placa, însă,
exercită o compresiune mult mai bună, dată fiind suprafaţa mai mare
pe care se exercită aceasta
- Reducerea chirurgicală şi osteosinteza maleolei interne prin hobanaj
pe 2 broşe Kirschner; dată fiind existenţa celor două fragmente
maleolare interne, se introduce câte o broşă prin fiecare dintre aceste
două fragmente
- Reducerea chirurgicală şi fractura maleolei peroniere cu 1 lag screw
şi placă de neutralizare fixată cu 6 şuruburi bicorticale (în aşa fel încât
să existe câte trei şuruburi de fiecare parte a fracturii, în ţesut sănătos)
- Stabilizarea sindesmozei cu un şurub trans-peroneo-tibial (Fig.2.39)
113
Capitolul 2
A a
a) b)
Fig.2.39 - Radiografia post-

operatorie a - incidenţă AP; b
- profil

criteriile menţionate anterior; din Fig.2.40 se observă faptul că au fost
restabilite:
- Paralelismul suprafeţelor articulare ale plafonului tibial şi astragalului
- Centrarea astragalului în morteză
- Lungimea relativă a maleolei peroniere faţă de cea tibială
- Unghiul talo-crural
- Continuitatea suprafeţei articulare a plafonului tibial, iniţial afectată
de fractura marginală posterioară.
A a
a) b)
Fig. 2.40- Restabilirea post-operatorie a reperelor anatomice ale gleznei

Evoluţia post-operatorie locală şi generală a fost favorabilă, inclusiv
cea a lambourilor cutanate; în situaţia în care, ca în cazul de faţă, s-a optat
pentru trei incizii, o problemă este poziţionarea inciziilor în aşa fel încât să
114
Capitolul 2
existe spaţiu suficient în special între inciziile posterioară şi externă; spatiul

minim de siguranţă este de 6 cm pe toată lungimea distanţei dintre incizii,
altfel riscul de necroză a lamboului intermediar este considerabil; o soluţie o
poate constitui utilizarea a două incizii, una internă şi cealalată posteo-
externă, ultima fiind folosită atât pentru osteosinteza peroneului, cât şi a
marginalei posterioare.
Post-operator s-a menţinut imobilizarea în atela gipsată gambiero-
podală până la remiterea fenomenelor inflamatorii post-traumatice, apoi, la
cca 3 săptămâni post-operator, s-a început kineto-terapia de recuperare
musculo-articulară, cu interdicţia sprijinului pe piciorul operat până la 10
săptămâni, când a început sprijinul parţial, încă 4 săptămâni, apoi s-a început
sprijinul cu toată greutatea. Dat fiind faptul că pacientul era fumator şi a
beneficiat de imobilizare post-operatorie, precum şi datorită persistenţei
tulburărilor circualtorii de întoarcere, s-a continuat profilaxia anti-trombotică
cu:
- Clexane 0.6 ml s.c/zi + măsuri igieno-dietetice (faşă elastică,
gimnastică vasculară, hidratare, oprirea fumatului) timp de 4
săptămâni post-operator,
- Măsurile igieno-dietetice timp de: 3 luni post-operator (imobilizare
elastică şi gimnastică vasculară) şi ulterior- oprirea fumatului,
hidratare
Pacientul a revenit pentru monitorizare la 3, 6 şi 12 luni post-
operator. La 6 şi 12 luni s-a efectuat analiza statică şi dinamică pe Footscan,
fiind înregistrate următoarele aspecte (Figura 2.41, 2.42)
A
b)
A
a)
115
Capitolul 2
Figura 2.41 - Analiza mersului la 6 luni post-operator; a- analiza statică, b-

analiza dinamică
La 6 luni post-operator există

diferenţe atât la faza de sprijin
calcaneean, cât şi în faza de sprijin
plantar global, generând o inegalitate
evidentă de repartiţie a presiunilor
plantare, vizibilă mai ales pe A
înregistrarea dinamică. (Figura 2.42) a)
A
b)
116
Capitolul 2
Figura 2.42 - Analiza mersului la 12 luni post-operator; a- analiza statică, b-

analiza dinamică
Faţă de evaluarea la 6 luni, cea la 12 luni evidenţiază atât evoluţia
clar favorabilă pacientului, care evaluează subiectiv glezna ca fiind
recuperată în totalitate, fapt confirmat de radiografiile de control, dar şi de
analiza statică, dar mai ales dinamică pe platforma Footscan. Datele din
Figura 2.41 arată:
- Tendinţa la simetrie a presiunii calcaneene şi pe antepicior,
- Lipsa punctelor de hiperpresiune, cu creşterea gradului de
uniformitate a încărcării plantare.
Cea mai importantă concluzie este însă valoarea semnificativă a
analizei mersului pentru monitorizarea evoluţiei pacientului, din două
puncte de vedere:
1. Reluarea unui mers fiziologic reprezintă premisa recuperării
funcţionalităţii gleznei, fapt demonstrat de acest caz, unde, în pofida
severităţii leziunii iniţiale, eforturile chirurgicale de refacere a anatomiei
gleznei au fost urmate de succes, permitând pacientului să se recupereze
2. Sensibilitatea mersului, ca parametru de evaluare, este mult mai mare
decât a evaluării subiective şi radiologice; după cum am evidenţiat
anterior, mici diferneţe între cele două membre pot exista post-traumatic
chiar dacă evaluările subiective şi obiective (inclusiv radiologice) pot
conclude că leziunea s-a vindecat.
Cazul 3- Fractură prin supinaţie-rotaţie externă
Pacient în vârstă de 52 ani, nefumator, suferă o cădere accidentală de la

acelaşi nivel cu 12 ore anterior prezentării în Spitalul nostru, cu glezna în
inversiune forţată (anamnestic). După traumatism s-au efectuat radiografii în
incidenţă AP şi laterală. (Fig 2.43)
117
Capitolul 2
A
a)
Fig. 2.43. Radiografiile post-traumatice (a- incidenţă AP; b- profil)

Pentru început, vor fi analizate radiografiile din punct de vedere
morfologic, depistându-se (Fig.2.44):
- Fractura de maleolă internă (MI)- vizibilă în ambele
incidenţe - cu traiect orizontal, fractură tip “pull off”
- Fractura de maleola externăA (ME)- vizibilă în ambele
incidenţe, spiroidă, cu localizare a)intra-sindesmotică,
A ce se extine
a)
superior şi posterior, tip B (Danis Weber)
- Fractura de marginală posterioară (MP)- sub 1/3 din
suprafaţa articulară; fractura este vizibilă pe incidenţa de profil,
care este efectuată într-o uşoară rotaţie, întrucât peroneul nu se
suprapune peste ½ posterioară a tibiei, ci o depăşeşte posterior.
Trebuie remarcat faptul că în acest caz se poate vedea fractura maelolei
interne şi pe incidenţa de profil, la marginea anterioară a tibiei distale,
evidenţiindu-se şi dimensiunea fragmentului maleolar.
A
b)
118
Capitolul 2
Fig.2.44. Identificarea radiologică a fracturilor maleolare
După această primă analiză, în vederea evaluării impactului fracturii

asupra reperelor normale ale gleznei, au fost indicate prin linii (Fig. 2.45)
- Orizontala - marcată cu 1
- Suprafaţa articulară a pilonului tibial - 2
- Suprafaţa articulară a astragalului -3
- Axa tibiei distale - 4
- Verticala prin incisura fibulară -7
Se observă că cele două puncte sunt decalate, mijlocul feţei articulare a
astragalului fiind situat extern faţă de cel al tibiei (A faţă de T), concordant
cu faptul că interliniul este mai larg intern decât superior.
119
Capitolul 2
Fig. 2.45. Analiza reperelor radiologice
Radiografia AP - evidenţiază:
- Fractura de maleolă internă şi externă - intra-sindesmotică
- Diferenţa de lungime între maleola tibială şi cea peronieră
este puţin modificată faţă de valoarea normală, deplasarea fracturii de
maleolă peronieră în sens vertical nefiind majoră
- Unghiul făcut de linia bimaleolară - 6 cu orizontala - linia 1
este micşorat (unghiul talo-crural)
- Modificarea raporturilor osoase normale ale astragalului în
morteză: spaţiul clar între plafonul tibial şi astragal (între liniile 2 şi 3)
este mai mic decât spaţiul între faţa internă a astragalului şi faţa
externă a maleolei interne, dar liniile 2 şi 3 sunt paralele, deci
astragalul nu este basculat; în mod normal, liniile 1,2 şi 3 sunt
paralele, adică suprafeţele articulare ale plafonului tibial şi
astragalului sunt paralele cu orizontala, repere păstrate în acest caz,
suprafaţa articulară tibială fiind paralelă cu orizontala (liniile 1 şi 2),
la fel şi suprafaţa articulară a astragalului (linia 3 este paralelă cu
liniile 1 şi 2);
- mijlocul feţei articulare a astragalului (A) este deplasat extern
faţă de mijlocul feţei articulare a tibiei distale (T), concordant cu
inegalitatea de spaţiu articular descrisă anterior; chiar dacă deplasarea
externă a astragalului este minoră, ea există
- axa verticală tibiei distale - linia 4 este paralelă cu axa
verticală a astragalului - linia 5, incluzând cele două puncte
menţionate anterior;
- fractura de maleolă peronieră îşi are originea la nivelul
sindesmozei tipul B după Danis Weber şi tipul B (AO);
120
Capitolul 2
Radiografia de profil, efectuată într-un oarecare grad de rotaţie, aşa

cum s-a arătat, evidenţiază o fractură de peroneu la nivelul sindesmozei;
„Fractură bimaleolară glezna dreaptă cu subluxaţie externă a piciorului, cu
diastazis tibio-peronier, tip B (Danis-Weber), prin supinaţie-rotaţie externă
(Lauge Hansen), tip B (AO)”
Încadrarea în tipul “supinaţie-rotaţie externă din clasificarea Lauge
Hansen corespunde tipului B Danis Weber, în care se produce o
fractură trans-sindesmotică a peroneului, cu o leziune parţială sau
totală a sindesmozei.
Mecanismul de producere este rotaţia externă a astragalului, piciorul
fiind situat în supinaţie.
I. Punctul de plecare al leziunilor este la nivelul sindesmozei tibio-
peroniere, care, în acest caz, a suferit sigur o leziune anterioară (diastazisul
este evident), apoi se produc succesiv:
II. Fractura oblică trans-sindesmotică a peroneului (Weber B)
III. Ruptură a sindesmozei posterioare SAU fractura de marginală
posterioară; în acest caz, fractura de marginală posterioară afectează sub
1/3 din suprafaţa articulară, dar generează instabilitate
IV. Fractura prin avulsie de maleolă internă SAU ruptura de ligament
deltoid; în acest caz, a survenit fractura de maleolă internă, cu direcţie
orizontală.
Examinarea clinică nu a evidenţiat complicaţii vasculo-nervoase ale
traumatismului.
Având în vedere leziunile descrise anterior, indicaţia a fost de
tratament chirurgical, motiv pentru care s-a practicat reducerea chirurgicală
şi osteosinteza maleolei interne prin hobanaj pe 2 brose Kirschner şi
reducerea chirurgicală şi fractura maleolei peroniere cu 1 lag screw şi placă
de neutralizare fixată cu 6 şuruburi bicorticale (în aşa fel încât să existe câte
trei şuruburi de fiecare parte a fracturii, în ţesut sănătos), din care unul dintre
şuruburi a avut drept scop protejarea sindesmozei cu un şurub trans-peroneo-
tibial (Fig. 2.46 a, b)
După cum se observă, poziţionarea şurubului trans-peroneo-tibial este
făcută în aşa fel încât să fie paralel cu interliniul articular şi să fie situat în
afara sindesmozei, evitându-se astfel lezarea articulaţiei tibio-peroniere
distale.
criteriile menţionate anterior; din figura 2.47 se observă faptul că au fost
restabilite:
121
Capitolul 2
A A
a) b)
Fig.2.46– Radiografia post-operatorie a- incidenţă AP; b- profil
- Paralelismul suprafeţelor
articulare ale plafonului tibial şi
astragalului cu orizontala (liniile 1,2 şi 3);
- Centrarea astragalului în morteză
(liniile 4 şi 5 sunt coliniare şi includ
mijloacele feţelor articulare T şi A);
- Spaţiul articular este egal în zona
internă şi superioară;
- Lungimea relativă a maleolei
peroniere faţă de cea tibială este normală
- Unghiul talo-crural (între liniile
Figura 2.47- Restabilirea
4 şi 6) este normal
raporturilor normale post-
operator
A doua radiografie post-operatorie nu este în incidenţă laterală, ci în

rotaţie externă, evidenţiindu-se fractura de maleolă internă şi stabilizarea
peroneului; chiar dacă există un grad de rotaţie, se pot face următoarele
comentarii privind placa peronieră, ce este situată uşor posterior pentru a
permite poziţionarea corectă a şurubului de diastazis şi privind aparenta
direcţie spre anterior a şurubului trans-peroneo-tibial, aspect explicat prin
gradul de rotaţie descris.
122
Capitolul 2

operator s-a menţinut imobilizarea în atelă gipsată gambiero-podală până la
remiterea fenomenelor inflamatorii post-traumatice, apoi, la cca 3 săptămâni
post-operator, s-a început kineto-terapia de recuperare musculo-articulară, cu
interdicţia sprijinului pe piciorul operat până la 8 săptămâni, când a început
sprijinul parţial, încă 4 săptămâni, apoi s-a început sprijinul cu toată
greutatea. S-a continuat profilaxia anti-trombotică cu Clexane 0.6 ml s.c/zi
timp de 4 săptămâni postop, împreună cu măsurile igieno-dietetice (faşa
elastică, gimnastica vasculară, hidratare, oprirea fumatului). Ulterior s-a
continuat doar cu imobilizare elastică (ciorapi speciali), gimnastica
vasculară, hidratare-
permanent, date fiind
tarele.
Pacientul a revenit
pentru monitorizare la 3,
6 şi 12 luni post-
operator. La 12 luni
post-operator, când
pacientul, din punct de
vedere clinic şi
radiologic este recuperat,
s-a efectuat analiza
mersului pe platforma
Footscan, fiind
înregistrate următoarele
aspecte: monitorizarea statică şi cea dinamică ( Fig.2.48)
A
a)
Fig. 2.48- Analiza statică (a) şi dinamică (b) pe platforma Footscan
123
A A
a) b)
Capitolul 2
Din aceste imagini, se poate observa că funcţionalitatea este simetrică,

neexistând modificări ale mersului în limitele celor decelabile la examenul
obiectiv. Singurele modificări sunt cele decelabile de platforma Footscan, şi
care se refera la:
- Uşoară inegalitate între cele două bolţi plantare, consecutiv
traumatismului
- Inegalitatea sprijinului plantar, decelată la examenul mersului,
în pofida aspectului radiologic de consolidare în parametri normali.
Cu toate acestea, funcţionalitatea gleznelor (aşa cum a fost evidenţiată
la examenul clinic) era simetrică, pacientul neputând indica nici o
asimetrie a mersului.
Restabilirea anatomiei funcţionale a gleznei, şi în acest caz, a
reprezentat premisele recuperării funcţionalre optime a pacientului, iar
inegalităţile de mers sunt doar la un nivel ce poate fi decelat de analiza
digitală pe platformă, nu şi clinic. Analiza mersului poate constitui, aşadar,
un adjuvant extrem de util, în primul rând prin obiectivitatea sa şi
posibilitatea măsurătorilor repetate, comparative, în cazul pacienţilor cu
traumatisme ale gleznei.
Cazul 4
Pacientă în vârstă de 68 ani, nefumatare, suferă o cădere accidentală de

la acelaşi nivel cu 12 ore anterior prezentării în Spitalul nostru, cu glezna în
inversiune forţată (anamnestic). După traumatism s-a efectuat imediat
reducerea luxaţiei externe (diagnosticată clinic de către medicii care au făcut
prima evaluare) întrucât exista iminenţa perforării cutanate de către maleola
internă şi apoi s-au efectuat radiografii în incidenţă AP şi laterala. (Fig 2.49
a,b)
A A
a) b)
Fig. 2.49 - Radiografiile post-traumatice (a- incidenţă AP; b- profil)

124
Capitolul 2

Pentru început, vor fi analizate radiografiile din punct de vedere
morfologic, depistându-se (Fig.2.50, 2.51):
Fig. 2.50. Identificarea radiologică a fracturilor maleolare
Fig. 2.51- Modificările post-traumatice decelate radiologic
- Fractura de maleolă internă (MI) este vizibilă în

ambele incidenţe, pe cea de profil fiind decelată la marginea
anterioară a tibiei distale; mai mult decât atât, există un decalaj la
nivelul suprafeţei articulare tibiale între maleola internă şi o zonă
aparent ascensionată; aceasta (punctată în Fig.2.50) este
reprezentată de marginala posterioară
125
Capitolul 2
- Fractura de maleola externă (ME)- vizibilă în ambele

incidenţe
- Fractura de marginală posterioară (MP)- vizibilă pe
incidenţa de profil, care este efectuată într-o uşoară rotaţie,
întrucât peroneul nu se suprapune peste ½ posterioară a tibiei, ci o
depăşeşte posterior
După această primă analiză, în vederea evaluării impactului fracturii

asupra reperelor normale ale gleznei, au fost indicate prin linii (Fig. 2.52)
- Orizontala - marcată cu 1
- Suprafaţa articulară a pilonului tibial - 2
- Suprafaţa articulară a astragalului - 3
- Axa diafizei tibiale - 5
- Verticala pe suprafaţa articulară a tibiei - 6
- Verticala prin tubersulul tibial anterior - 10
Fig. 2.52- Analiza reperelor radiologice
126
Capitolul 2
Radiografia AP- evidenţiază:

- fractura de maleolă internă şi externă - intra-sindesmotică
- Diferenţa de lungime între maleola tibială si cea peronieră
este semnificativă, maleola peronieră fiind aparent mai scurtă decât
cea internă, deci axa bimaleolară este inversată faţă de orizontală
- modificarea raporturilor osoase normale ale astragalului în
morteză: spaţiul clar între plafonul tibial şi astragal (între liniile 2 şi 3)
nu este modificat, aparent, liniile 2 şi 3 sunt paralele; în mod normal
liniile 1, 2 şi 3 sunt paralele, adică suprafetele articulare ale plafonului
tibial şi astragalului sunt paralele cu orizontala, dar în acest caz
astragalul este basculat, la fel şi plafonul tibial
- axa verticală tibiei distale - linia 6 este paralelă cu axa
verticală a astragalului – linia 5, incluzând cele două puncte
menţionate anterior în radiografii, între axele verticale ale tibiei şi
astragalului există un unghi (între liniile 6 şi 7) demonstrând
bascularea astragalului
- fractura de maleolă peronieră îşi are originea la nivelul
sindesmozei tipul B după Danis Weber şi tipul B (AO); radiografia de
profil, efectuată într-un oarecare grad de rotaţie, aşa cum s-a arătat,
evidenţiază o fractură de peroneu la nivelul sindesmozei;
- referitor la mijloacele suprafeţelor articulare ale tibiei şi
astragalului, A şi T, se observă că cele doua puncte sunt decalate, atât
de faţă, cât şi de profil: pe radiografia AP mijlocul feţei articulare
astragalului fiind situat extern faţă de cel al tibiei A faţă de T (Fig.
II.4.4), iar pe cea de profil (Fig. II.4.3) se constată că centrul feţei
articulare a astragalului (A) este posterior faţă de cel al tibiei (T),
existând, aşadar, o subluxaţie posterioară a astragalului

„Fractură bimaleolară glezna dreaptă şi marginala posterioară cca 1/3
cu deplasare, cu subluxaţie postero-externă a piciorului tip B (Danis-
Weber), prin supinaţie - rotaţie externă (Lauge Hansen), tip B (AO)”
Caracteristica esenţială a acestei fracturi este mecanismul de
producere, care este încărcarea axială pe piciorul în supinaţie. Datorită
oblicităţii axei în jurul căreia se execută mişcările în articulaţia subtalară,
inversiunea este urmată de rotaţia externă a astragalului. Traumatismul
produce întâi o fractură oblică de peroneu care porneşte de la nivelul
sindesmozei şi se extinde proximal şi posterior; progresia rotaţiei externe a
talusului duce la deplasarea posterioară, soldată fie cu o leziune a
sindesmozei posterioare, fie cu o fractură de marginală posterioară; aceasta
va duce la apariţia subluxaţiei posteiorare, ceea ce, în condiţiile persistenţei
127
Capitolul 2
forţei traumatice, duce la apariţia fracturii de maleolă internă / leziunii de

ligament deltoid.
Examinarea clinică a evidenţiat leziuni cutanate pe faţa internă a
gleznei constând în flictene şi zone de contuzie cutanată dinauntru înafară,
având ca mecanism de apariţie ischemia prin compresiune exercitată de
marginea maleolei asupra tegumentului. (Fig. 2.53)
Din acest punct de vedere,
în conformitate cu clasificarea
Tscherne, se încadrează în
categoria CI după Tscherne,
întrucât se caracterizează ca
fiind „contuzie sau abraziune
produsă de către un fragment
din interior”, dar fără alte Fig. 2.53 - Leziuni cutanate prin
tulburări vasculo-nervoase. compresiune dinspre interior spre
exterior
Datorită faptului că
incizia internă traversează practic zona cu leziuni cutanate, şi riscul septic a
fost evaluat ca fiind semificativ, s-a optat pentru „Damage Control” adică
fixarea externă până la vindecarea leziunilor cutanate, urmată de
stabilizarea internă.
Ceea ce trebuie remarcat (Fig. 2.54) este faptul că montarea
fixatorului extern s-a făcut în
pozitie cât mai aproape de
reducerea anatomică; în primul
rând, a fost redusă subluxaţia
(atât cea externă, cât şi cea
posterioară), întrucât, pe de o
parte, restabilirea congruenţei
articulare este esenţială pentru
reducerea riscului complicaţiilor
artrozice, şi, pe de altă parte,
pentru vindecarea leziunilor de
părţi moi; menţinerea oricărui
grad de subluxaţie întreţine
tulburările circulatorii ale
tegumentului secundare Fig.2.54 - Fixatorul extern montat în
compresiunii fragmentare şi poziţie redusă
menţine riscul de necroză.
După vindecarea lezinilor cutanate, s-a extras fixatorul extern şi,
după vindecarea orificiilor fişelor fixatorului, s-a practicat:
128
Capitolul 2
- reducerea chirurgicală şi osteosinteza maleolei interne cu 2

brose Kirschner
- reducerea chirurgicală şi fractura maleolei peroniere cu 2 lag
screw şi placă de neutralizare fixată cu 5 şuruburi bicorticale (desi
stabilitatea maximă este conferită de prezenţa, de fiecare parte a
traiectului de fractură, a câte 3 şuruburi, în această situaţie nu există
suficient capital osos în care să se poată fixa 3 şuruburi în fragmentul
distal, aşa încât s-au poziţionat 3 şuruburi în fragmentul proximal şi
două în cel distal)
- Reducerea chirurgicală pe abord postero-extren şi stabilizarea
fracturii de marginală posterioară cu 1 placă cu 2 şuruburi; acest tip
de stabilizare a fost utilizat datorită osteoporozei semnificative, care
nu făcea posibilă compactarea traiectului, întrucât strângerea
şurubului putea fi urmată de fractura corticalei; pentru a evita aceast
fenomen, a fost utilizată strângerea pe o placă, ceea ce a permis
compactarea eficientă pe o suprafaţă mai mare.
Fig.2.55 - Radiografia post-operatorie a- incidenţă AP; b- profil
Analiza radiografiilor post-operatorii se face în concordanţa cu

criteriile menţionate anterior; din Figura 136 se observă faptul că au fost
restabilite reperele de anatomie funcţională a gleznei, în pofida osteoporozei,
care este evidentă atât pe ragiografiile pre-operatorii, cât şi pe cele efectuate
la controalele post-operatorii.
operator s-a menţinut imobilizarea în atelă gipsată gambiero-podală până la
cca 3 săptămâni post-operator, când s-a început kineto-terapia de recuperare
musculo-articulară, cu interdicţia sprijinului pe piciorul operat până la 10
129
Capitolul 2
săptămâni, când a început sprijinul parţial, încă 4 săptămâni, apoi s-a început
sprijinul cu toată greutatea. S-a continuat profilaxia anti-trombotică cu
Clexane 0.6 ml s.c/zi timp de 4 săptămâni postop, împreună cu măsurile
igieno-dietetice (faşă elastică, gimnastică vasculară, hidratare), după care s-a
continuat doar cu imobilizare elastică (ciorapi speciali), gimnastică
vasculară, hidratare.
Evoluţia functională a fost de
asemenea foarte bună, pacienta
prezentându-se ulterior pentru
monitorizare la 3, 6 şi 12 luni
post-operator. La 12 luni post-
operator, când pacienta, din
punct de vedere clinic şi
radiologic este recuperată, s-a
efectuat analiza pe platforma
Footscan, atât cea statică (Fig.
2.56 a) cât şi cea dinamică
(Fig. 2.56 b).
Fig.2.56 Analiza statica (a) și dinamică (b) cu utilizarea platformei Footscan
Aceste evaluări au fost repetate şi după extragerea materialului de

sinteză (la un interval de timp suficient de mare pentru a permite vindecarea
plăgilor, astfel încât mersul să nu fie influenţat de o incizie recentă).
(Fig.2.57).
130
Capitolul 2
Fig. 2.57 Analiza statică (a) și

dinamică (b) pe platforma Footscan
după extragerea materialului de
osteosinteză
131
Capitolul 2
Concluzii
Având în vedere cela deja precizate despre analiza mersului, analiza acestor
cazuri permite emiterea următoarelor concluzii:
- Recuperarea funcţională a pacienţilor este condiţionată de restabilirea
anatomiei locale, cu cât aceasta este mai aproape de a fi completă, cu atât
prognosticul funcţional este mai bun
- Analiza mersului reprezintă o modalitate extrem de sensibilă de a
monitoriza recuperarea funcţională a pacientţilor, mult mai eficientă decât
simpla radiografie, care ne dă doar informaţii anatomice; utilizarea inegală a
celor două membre, chiar dacă aparent fractura este consolidată, persistă
timp îndelungat, şi chiar şi după extragerea materialului de sinteză
- Recuperarea funcţională nu depinde de prezenţa materialului de
sinteză, extragerea acestuia nemodificând funcţionalitatea, şi nici caracterul
mersului. Singurul element care influenţează evoluţia mersului este
reprezentat de concordanţa anatomiei post-operatorii cu cea normală a
gleznei.
Bibliografie
1. Terry Canale S , Beaty H J, Campbell’s Operative Orthopaedics,
Elsevier, New York, 2008
2. http://www.radiologyassistant.nl/en
3. http://olc.metrohealth.org/powerpoint
4. Ruedi TP, Murphy WM (2000) AO principles of fracture
management. Thieme; AO Pub: Stuttgart ; New York, Davos Platz,
[Switzerland].
5. Olerud C, Molander H, Olsson T, et al (1986) Ankle fractures
treated with non-rigid internal fixation. Injury; 17:23-7.
6. Hoiness P, Engebretsen L, Stromsoe K (2001) The influence of
perioperative soft tissue complications on the clinical outcome in
surgically treated ankle fractures.Foot Ankle Int; 22:642-8.
7. Kaikkonen, A., P. Kannus, and M. Jarvinen, A performance test
protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. Am J
Sports Med, 1994. 22(4): p. 462-9.
8. Olerud, C. and H. Molander, A scoring scale for symptom
evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg, 1984.
103(3): p. 190-4.
9. http://www.orthobullets.com/trauma/1047/ankle-fractures
132

Capitol Glezna

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitol Glezna

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Actualităţi în evaluarea mersului uman

cu aplicaţii în traumatologia membrului inferior-fracturile de gleznă

APLICAŢII ALE STUDIULUI

2.1 Elemente de anatomie funcţională a gleznei.........79

2.2 Noţiuni de evaluare clinică şi imagistică a

2.3 Clasificarea fracturilor de gleznă…………................88

2.4 Monitorizarea fracturilor de gleznă tratate chirurgical

Această secțiune este dezvoltată în scopul de a ajuta cititorul în

După parcurgerea acestei secțiuni, cititorul va dobândi

2.1. Elemente de anatomie funcţională a gleznei

Articulaţia gleznei este o articulaţie sinovială (diartroză), tip balama,

Fig.2.1.- Ligamentul deltoid

o Extern - trei componente (Fig.2.2) :

Fig.2.2.- Complexul ligamentar extern

- Complexul ligamentar tibio-peronier, format din:

2.2 Noţiuni de evaluare clinică şi imagistică a gleznei

o Evaluarea mobilităţii pasive - de obicei există o diminuare

Fig.2.3- Evaluarea mobilităţii anormale a gleznei (din cazuistica

Evaluarea imagistică a gleznei cuprinde următoarele tipuri de

Evaluarea radiologică a gleznei este necesară, în conformitate cu

Fig.2.4 - Evaluarea radiologică în conformitate cu “Ottawa Ankle Rules“

Pentru evaluarea completă a leziunilor gleznei sunt recomandate trei

- între astragal şi maleola internă

Fig.2.5.-Radiografie de profil corect efectuată

Fig.2.7 - Incidenţa de profil corect executată - marginala posterioară vizibilă

Dacă însă maleola peronieră se proiectează pe mijlocul pilonului

Trebuie subliniat faptul că evaluarea completă trebuie să includă

Fig. 2.9- Repere normale ale gleznei

Tomografia computerizată este utilizată de obicei pentru a decela

Fig. 2.10 - Corelaţia între CT şi radiografia de gleznă

Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) poate fi indicată pentru

Fig. 2.11 - Evaluarea RMN a gleznei; a-Ligamentele tibio-peronier

2.3. Clasificarea fracturilor de gleznă

Deşi termenul descrie aparent strict leziuni osoase, sub denumirea de

Descrierea tuturor aspectelor fracturilor de gleznă s-a dovedit a fi

1. Criteriile anatomice - descriind structurile afectate, şi

- Abducţie - reprezintă deplasarea externă a astragalului, în plan

- Inversiune - se referă la mişcarea complexă ce ridică de pe sol

Clasificarea anatomică - se referă la:

a. Structurile osoase afectate -pot fi:

a. fracturile izolate de maleolă peronieră (externă) sau tibială

b. Afectarea strcturilor capsulo-ligamentare şi a congruenţei

2.3.1. Clasificarea Danis Weber

Weber A - fractura este localizată infra-sindesmotic, sindesmoza fiind

Fig. 2.12. - Fracturile prin rotaţie externă Weber B şi C

Tabelul 2.1- Leziunile anatomice, funcţie de clasificare

Se suprapune oarecum clasificării Danis-Weber, descriind:

1. Fracturi tip A, corespunzătoare fracturilor infra-sindesmotice din

A1- fractură izolată infrasindesmotică a maleolei peroniere

A2 = A1+ fractură de maleolă internă

A3 = (A1 sau A2) + fractură de marginală posterioară

Fig.2.13- Fracturile de gleznă tip A ( AO)

2. Fracturi tip B, corespunzătoare fracturilor intra-sind esmotice

Fig. 2.14- Fracturile de gleznă tip B (AO)

3. Fracturi tip C, corespunzătoare fracturilor supra-sindesmotice

Fig. 2.15 - Fracturile de gleznă tip C (AO)

Clasificarea Danis-Weber se concentrează asupra integrităţii

Partea medială a gleznei este aproape rigidă întrucât maleola internă

- Maleola internă şi ligamentul deltoid

Fig. 2.16– Inelul stabilizator al gleznei

Flexibilitatea este un mecanism de protecţie în cazul traumatismelor

internă a gleznei (fie fractura-smulgere maleola internă, fie leziune lig.

Fracturile prin “Supinaţie-Adducţie” (SA)