ANATOMIA I FIZIOLOGIA CALCANEULUI

MOTTO: Studiul anatomic i fiziologic, oricare ar fi ariditatea sa, trebuie s precead studiului fracturilor; doar el permite s nelegem nu numai tipurile de fractur, ba chiar combinarea mai multor fracturi. DESTOT 1.1 ANATOMIA Calcaneul este cel mai voluminos os al piciorului. El este situat la partea postero-inferioar a oaselor tarsului. Are o form neregulat cuboid i este alungit dinainte napoi, urmnd axul piciorului; se ndreapt nainte, n sus i puin lateral. Lungimea i volumul su sunt n raport cu dublul rol pe care l ndeplinete: transmite solului greutatea corpului i servete ca levier pentru muchii care ntind piciorul pe gamb. Datorit formei sale, calcaneului i se descriu ase fee: 1. Faa s u p e r i o a r este mprit n trei zone: a) anterioar, care este n parte articular pentru capul astragalului i n parte nearticular i care corespunde marii apofize; b) mijlocie, care este ocupat de o suprafa articular postero-lateral (facies articularis postero-lateralis) numit talamus de ctre Destot i de alta antero-medial aezat pe sustentaculum tali; c) posterioar, care este situat napoia talamusului i corespunde marii tuberoziti. Ea este rugoas, convex n sens transversal i concav dinapoi nainte; este perforat de oriflcii vasculare i pe ea se gsete o mas de esut fbroadipos interpus ntre tendonul lui Ahile i partea dorsal a articulaiei gleznei. Dintre toate aceste zone, cea mai important este zona mijlocie, care cuprinde faeta articular din articulaia astragalo-calcanean . Talamusul (faeta articular postero-lateral) denumit tot de Destot i patul astragalului are un contur oval, este convex n sens antero-posterior i privete n sus i puin nainte. El are marele diametru oblic dinainte napoi dinafar nuntru i de jos n sus. napoi, el este separat de zona posterioar, printr-o margine net numit polul superior al talamusului sau vrful. nainte se prelungete puin pe versantul lateral i se oprete n sulcus calcanei. Pe seciunea median i sagital a piciorului, jumtatea medial a talamusului pare aproape orizontal, n timp ce jumtatea lateral pare convex i vine s se articuleze cu suprafaa concav a astragalului. naintea talamusului se afl o depresiune rugoas care devine mai ngust i ia forma unui an pe partea medial, separnd talamusul de sustentaculul tali. Este anul calcanean sau sulcus calcanei i corespunde anului astragalian, cu care formeaz pe piciorul articulat sinus tarsi; aici se insera un puternic ligament interosos, ligamentul talocalcaneum interosseum . 2. Faa inferioar sau plantar este rugoas i larg n treimea sa posterioar, apoi devine strimt i uor ascendent n partea sa anterioar, unde se termin printr-o proeminen rotunjit, numit tuberozitatea ante
1

rioar (processus anterior). Posterior, ea prezint dou tuberoziti medial i lateral , care constituie punctele de sprijin ale calcaneului pe sol i care snt desprite printr-un mic an. Tuberozitatea medial (processus medialis tuberis) este de trei ori mai voluminoas dect cea lateral (processus lateralis tuberis). Prin intermediul ei se efectueaz punctul de sprijin plantar la nivelul regiunii taloniere, de unde denumirea de tubercul de sprijin. Imediat naintea acestor tuberoziti se remarc un an transversal, care rspunde trecerii vaselor arteriale i venoase. 3. Faa l a t e r a l este aproape plan i rugoas, fiind mai nalt n treimea posterioar dect n treimea anterioar, unde corespunde feei laterale a mari apofize. Ea prezint la jonciunea celor dou treimi posterioare cu treimea anterioar o ridictur, numit tuberculul peronierilor (processus trochlearis), care formeaz dou anuri n care alunec tendoanele muchilor peronieri laterali, scurtul peronier fiind deasupra, iar cel lung dedesubt. Cam la 1 cm sau ceva mai mult napoia tuberculului peronierilor se afl o a doua ridictur, care permite inseria ligamentului peroneo-calcanean (ligamentum calcaneo-fibulare) al articulaiei gleznei . 4. Faa m e d i a l este concav de sus n jos i dinainte napoi, iar concvitatea sa este accentuat printr-o proeminen ca o consol, numit sustentaculum tali. Sustentaculum tali (mica apofiz) prezint pe faa superioar o faet articular (facies articularis media) pe care st astragalul. Ea este alungit dinapoi nainte i dinuntru n afar, marele su ax fiind oblic n jos, nainte i n afar. Faa inferioar a sustentaculum tali este marcat printr-un an care se continu cu anul de pe faa posterioar a astragalului i gzduiete tendonul lungul flexor al halucelui. 5. Faa a n t e r i o a r facies articularis cuboidea este cea mai mic din cele ase fee i este ocupat de o suprafa concav-convex, concav, de sus n jos i convex transversal; aezat oblic, ea se articuleaz cu osul cuboid i are un profil n S alungit. n partea superioar prezint un vrf numit cioc , pe a crui faet articular se sprijin anterior capul astragalului. Acest cioc formeaz piciorul anterior al trepiedului astragalian, cel mijlociu fiind format de sustentaculum tali, iar cel posterior de talamus). 6. Faa p o s t e r i o a r (tuber calcanei) este larg n partea de jos i strmt n cea de sus, i prezint trei zone: a) superioar, care este neted i desprit de tendonul tricepsului printr-o. burs i prin esut adipos; b)mijlocie, care este cea mai ntins i are un relief rugos, pe care se insera tendonul tricepsului sural; c) inferioar, care se nclin n jos i nainte i este situat imediat sub-piele. Legat de proprietile mecanice de rezisten, propunem o mprire topografic a calcaneului dup cum urmeaz: a)O poriune posterioar, care cuprinde tuber calcanei i o parte din corpul calcaneului pn la un plan transversal, care trece imediat ndrtul marginii posterioare sau polul superior al talamusului. Aceast parte o vom numi zona tuberal.
2

b) O poriune mijlocie, cuprins ntre planul transversal descris mai sus i un plan vertical, oblic, dinuntru n afar i dindrt-nainte, care trece prin sulcus calcanei la limita marginii anterioare a talamusului . Aceast poriune o vom numi zona t a l a m i c . c)O poriune anterioar, aezat naintea planului oblic ce trece prin sulcus calcanei i pe care o vom numi zona pretalamic. Aceasta cuprinde marea apofiz i sustentaculum tali, care este ancorat cu o parte a trabeculelor sale i de partea talamic. STRUCTURA Calcaneul este format dintr-o cortical subire, periferic, de grosime inegal i de soliditate variabil i dintr-un esut spongios central, extrem de friabil, cu o structur trabecular. Grosimea corticalei este considerabil mrit n mai multe locuri, ca: talamus, sulcus calcanei, partea mijlocie a feei plantare i imediat napoia suprafeei articulare cuboidiene. Talamusul este un masiv osos compact, cu grosimea de 45 mm, foarte opac la razele X, de consistena fildeului; el ntrete baza faetei articulare postero-laterale, depind puin nainte sulcus calcanei. Acest bloc osos rezistent situat deasupra unui esut spongios friabil are tendina, n timpul unei compresiuni verticale, s se nfunde n interiorul calcaneului. Faa medial are corticala mai groas dect cea lateral, mai ales la nivelul de implantare a micii apofize. La o seciune sagital prin calcaneu se observ c trabeculele sunt dispuse ntr-o anumit form, alctuind patru sisteme, la care sar aduga i un al cincilea: sistemul sustentaculum tali.

Fig 1 Direcia traveelor osoase ale calcaneului: 1 sistemul apofizar anterior; 2, 4~sistemul plantar; 3sistemul ahilian; 5sistemul talamic + triunghiul WARD.

1. S i s t e m u l talamic, n form de evantai, se desprinde din lama compact talamic i se ndreapt n jos i napoi spre tuber calcanei (marea tuberozitate). Este cel mai important i se compune din travee orizontale superioare i travee oblice, cu direcie inferioar i ndrt spre faa posterioar i treimea posterioar a feei inferioare. Traveele oblice pleac din poriunea medial a talamusului i se termin pe faa inferioar a osului; ele sunt mai puin numeroase la nivelul poriunii laterale a talamusului, unde domin traveele orizontale. Acestea din urm pornesc de la suprafaa articular, mai vertical i posterioar, i merg de-a lungul marginii superioare i laterale a marii tuberoziti spre zona postero-superioar situat deasupra inseriei tendonului ahilian. Traveele orizontale lipsesc la partea medial a osului. Prezena traveelor oblice n jumtatea medial a osului explic puternica sa rezisten n timpul unei striviri i frecvena fracturii jumtii laterale talamice, traveele oblice lipsind sau fiind reduse la acest nivel. Traiectele sagitale vor mprumuta adesea linia de demarcaie existent virtual ntre cele dou sisteme ce compun, sistemul talamic. nclinaia traveelor acestui sistem variaz ntre 15 i 70, ncepnd cu cele oblice, fa de prelungirea axului gambei. Ele au aceeai direcie ca i traveele posterioar ale astragalului, pe care le continu. 2.S i s t e m u l apofiz a r a n t e r i o r se detaeaz din sulcus calcanei la nivelul unei lame compacte, lama infrasinusian, i se ndreapt, dispus n evantai, oblic n jos i nainte spre faeta articular cuboidal (facies articulalaris cuboidea). Este sistemul care transmite fora culeas de talamus cnd piciorul este n extensie (flexie plantar). 3. S i s t e m u l p l a n t a r mai puin important dect precedentele este alctuit din lamele osoase care se ndreapt dinainte napoi de la faeta articular cuboidian pn la faa posterioar a marii tuberoziti, mai nti des cendent apoi orizontale. La unirea celordou treimi posterioare cu treimea anterioar a osului, aceste trei sisteme de travee circumscriu o zon de minim rezisten, cu o pregnant rarefiere trabecular, adesea un fel de cavitate medular; este punctul slab al calcaneului, denumit triunghiul pseudochistic, trigonum calcis. n literatur, aceast zon mai este cunoscut i sub numele de triunghiul WARD, vrful acestui triunghi gsindu-se sub sulcus calcanei.. Aceast zon de rarefacie trigonum calcis este cu adevrat zona de minim rezisten a calcaneului, primul traiect de fractur aprnd la acest nivel n cazul fracturilor talamice cu sau fr nfundare 4. Sustentaculum tali const dintr-un mnunchi de trabecule verticale, la origine oblice n jos i n afar i care merg de la faeta articular a sustentaculum tali, la puternica lam compact a corticalei mediale a calcaneului. I se atribuie un rol special n meninerea arcului medial al picio4

rului.