Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale

- referat Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, att prin complexitatea lor
(fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-ligamentare), ct i prin complicaiile neurologice
asociate, 40% din pacienii cu fracturi cervicale i 15-20% dintre cei cu fracturi toraco-lombare,
marea majoritate tineri, prezint leziuni neurologice.
Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt considerate accidentele de trafic rutier
(automobil i motociclet - 45%), accidentele de munc (cdere de la nlime sau
contactul cu obiecte care cad - 20%), accidente la sport (cderi, plonjon n ap puin adnc -15,9%),
traumatismele directe prin arma de foc (15%). Pentru pacienii cu vrste mai mari de 75 ani, 60% din
fracturile de coloan vertebral se produc prin cdere de la acelai nivel (traumatism de joas
energie), n condiiile osteoporozei de involuie.
Coloana vertebral este constituit din 3134 vertebre: 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5
sacrale i 25 coccigiene. Vertebra const din corp, arc, apofize articulare, apofiz spinoas, apofize
transverse. Coloana vertebral este o formaiune foarte mobil, datorit prezenei a 52 de articulaii
veritabile. Ea prezint 4 curburi fiziologice: lordoza cervical, cifoza toracal, lordoza lombar i
cifoza sacrococcigian, care cresc rezistena n comparaie cu o coloan rectilinie, permind
absorbia ocurilor n timpul locomoiei i facilitnd mobilitatea n direcii prefereniale. Vertebrele
vecine sunt unite intre ele prin o serie de ligamente i articulaii. Suprafeele a 2 vertebre adiacente
sunt unite prin sindesmoze discale, care lipsesc intre vertebrele C I i CII. In total, corpul uman
dispune de 23 de discuri intervertebrale. Discul intervertebral const din nucleul pulpos, situat
central i fiind inconjurat de inelul fibros. Pe partea central a coloane vertebrale trece ligamentul
longitudinal anterior, care nu ader la discul intervertebral, pe cand ligamentul longitudinal posterior
ader intim la prile dorsale ale inelului fibros. Discul intervertebral nu are vase sangvine.
Elasticitatea discului intervertebral asigur amortizarea coloanei vertebrale in traumatisme i
eforturi majore. Un rol important in biomecanica coloanei vertebrale are aparatul ligamentar, in
primul rand, ligamentul galben, care fixeaz lamele a 2 vertebre adiacente. Ligamentele
longitudinale, discul intervertebral, articulaiile i carcasa costal formeaz elementul stabilizator de
baz al coloanei vertebrale.
Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale se divizeaz in: leziuni ale aparatului
ligamentar i esuturilor paravertebrale i leziuni ale aparatului ligamentar i structurilor osoase
fracturi i fracturi-luxaii. Structurile osteoligamentare, ce formeaz canalul vertebral, asigur
mobilitatea coloanei vertebrale i protejeaz mduva spinrii. In cazul lezrii acestor structuri, se
deterioreaz i mecanismul de protecie al coloanei vertebrale.
Dereglrile neurologice pot surveni acut, in timpul traumatizrii, sau mai tarziu, in urma
instabilitii patologice, care rezult din leziunile vertebrale ligamentare sau osoase.
Leziunile coloanei vertebrale sunt stabile sau instabile. Instabilitatea vertebral poate fi
precoce sau tardiv, dup timpul apariiei ei, mecanic, neurologic i osteo-muscular. Prin
instabilitate precoce subinelegem instabilitatea vertebral ce se dezvolt imediat dup traumatism;
prin instabilitate tardiv cea care se dezvolt dup un timp oarecare de la traumatism. Drept
instabilitate neurologic este considerat instabilitatea vertebral care provoac compresiunea
formaiunilor nervoase. Instabilitate mecanic sau osteo-muscular inseamn
instabilitatea ce scade tolerana la eforturi axiale asupra coloanei vertebrale.
Din concepiile stabilitii rezult urmtorul principiu de baz in mecanismul de producere a
traumatismelor vertebro-medulare: in poziia de flexie a coloanei vertebrale, coloana anterioar

suport fore de compresiune, iar coloana posterioar de tracie; i dimpotriv, mecanismul de

hiperextensie provoac compresiunea elementelor posterioare i tracia elementelor anterioare.
Sunt cunoscute urmtoarele mecanisme de producere a leziunilor coloanei
vertebrale i mduvei spinrii: flexie (a), extensie (b), flexie-rotaie (c), flexie-compresiune (d),
compresie (e), de traciune (f), flexie-extensie (g), de translaie (h, i) (de ghilotin)

a.

d.

h.

b.

c.

e.

f.

g.

i.

In funcie de mecanismul de producere a traumatismului, leziunile coloanei vertebrale pot

avea diferite forme: contuzie vertebral; lezarea parial sau total a aparatului capsulo-ligamentar;
lezarea discului intervertebral; fractura apofizelor articulare, spinoase; fractura apofizelor vertebrale;
fractura lamelor vertebrale; fractura corpului vertebral; luxaii vertebrale; fracturi luxaii vertebrale;
luxaii cu reducere spontan; fracturi multiple ale formaiunilor
vertebrale osoase.
Leziunile mduvei spinrii se clasific in:
1. Comoie medular.
2. Contuzia mduvii spinrii.
3. Compresiunea mduvei spinrii.
4. Hematomielie.
5. Hematorahis.
6. Sindrom radicular
2

Comoia mduvei spinrii este o form funcional reversibil de leziune medular, fr

substrat morfologic lezional. Clinic, se manifest prin dereglri segmentare, prin scderea forei
musculare i a reflexelor, dereglri de sensibilitate in zona inervat de segmentele medulare
traumatizate.
Contuzia mduvei spinrii constituie un traumatism asociat cu leziuni morfologice ale
esutului medular, ale celulelor aparatului segmentar i cilor conductoare.
Compresiunea medular poate fi cauzat de: fragmentele osoase in fracturi vertebrale,
luxaiile vertebrale cu instabilitate vertebral i stenoza canalului vertebral, fragmentele discului
intervertebral lezat, hematomul epidural, hidrom post-traumatic, edemul posttraumatic al mduvei
spinrii.
Hematomielia este o hemoragie in substana cenuie a mduvei spinrii i presupune
formarea unui hematom intramedular.
Hematorahis este o hemoragie sub tunicile mduvei spinrii, de obicei, subarahnoidian.
Sindromul radicular compresiunea radiculelor mduvei spinrii. Apare in orificiul
intervertebral, dimensiunile i forma cruia se modific in urma traumatismului.
Clasificarea fracturilor coloanei vertebrale
Numeroasele clasificri ale fracturilor coloanei vertebrale se bazeaz sau pe mecanismul de
producere, sau pe analiza traiectului de fractur, sau pe aspectul radiologic al deplasrilor.
Mecanismele traumatizrii sunt practic aceleai pentru toate regiunile, ins particularitile
anatomice regionale pot determina un diferit volum de micare, odat cu apariia unor leziuni
caracteristice. Vectorii de for acioneaz in plan sagital, in flexie sau in extensie, se asociaz cu
vectorii de rotaie sau de flexie lateral i/sau de translaie, in compresiune sau in traciune.

Diagnosticarea traumatismelor coloanei vertebrale

n cursul manevrelor de prim ajutor putem agrava o leziune la acest nivel.
Orice politraumatizat trebuie suspectat de leziune de coloana cervical si tratat ca atare pna
la efectuarea unei radiografii.
-se inspecteaza i se palpeaz coloana vertrebal pe toat lungimea.
-se caut reflexe modificate, abolite (ex.: reflexul rotulian), tulburri de sensibilitate, de motricitate
voluntar la nivelul membrelor.
- meninerea axului cap gt trunchi
- este necesar ca, inainte de decarcerare, s se aplice un guler cervical semidur;
- evitarea oricrei micari la nivelul coloanei vertrebale
- ridicarea trebuie efectuata n bloc
- imobilizarea pe un plan dur (de preferina saltea vacum)
- oxigen
- protecie termic
- abord venos periferic
-evitarea acceleraiei si deceleraiei n timpul transportului
Examenul la locul accidentului: se stabilete dac bolnavul este contient. Un bolnav
contient va fi supus unui examen succint, se vor depista riscurile imediate, majore. Interogatoriul va
identifica zonele dureroase, palparea i percuia apofizelor spinoase, contractura muscular
paravertebral. Examenul neurologic va determina dereglrile motorii i senzitive. In cazul depistrii
unor dereglri semnificative, se vor cuta manifestri la distan de focarul lezional. La un bolnav
incontient (ex juvantibus) se suspecteaz o leziune a coloanei vertebrale cu risc de progresie in
dinamic in cazul leziunii instabile, in cadrul unui traumatism craniocerebral asociat. In cazul
prezenei unor leziuni faciale i craniene, este foarte probabil asocierea unei leziuni a segmentului
cervical. Uneori se determin o poziie forat a mainilor i capului manifestare caracteristic
leziunii regiunii vertebrei CVI. n traumatismul regiunilor toracal i lombar se apreciaz lipsa sau
mrirea cifozei toracale, micorarea lordozei fiziologice lombare, prezena unei devieri laterale a
apofizelor spinoase.
La palpare se depisteaz dureri locale, incordarea musculaturii paravertebrale, mobilitate
anormal in fracturile apofizelor spinoase sau lamelor vertebrale. Mrirea sau infundarea spaiilor
interspinoase este caracteristic leziunii ligamentelor supra- i interspinoase.
3

La palpare, in regiunea abdomenului, se constat dureri in regiunea peretelui posterior la

formarea unui hematom retroperitoneal, in traumatizarea regiunii toraco-lombare.
Percuia dureroas a apofizelor spinoase in lipsa durerilor la palparea lor constituie un
indiciu al fracturii corpului vertebral. In fractura lamelor vertebrale sau in fracturile vertebrale cu
leziuni medulare percuia este contraindicat, deoarece poate conduce la leziuni secundare ale
mduvei spinrii. In leziunile vertebrale amielice, cand micrile active ale coloanei vertebrale sunt
pstrate, la ridicarea picioarelor din poziia culcat durerile spinale se agraveaz.
Alte simptome clinice: retenie urinar reflectorie, parez intestinal. Ele pot dura 57 zile i
necesit o supraveghere medical atent.
Metode paraclinice:
- Radiografiile vertebrale (spondilografiile) in diverse incidene: fa-profil, in repaos sau
funcionale (flexie-extensie), inclinare lateral, in . (pentru aprecierea strii suprafeelor articulare
intervertebrale i zonei de spondiloliz);
- mielografia;
- tomografia computerizat (CT) simpl sau cu substan de contrast introdus
subarahnoidian;
- rezonana magnetic-nuclear (RMN);
- scintigrafia vertebral, care poate oferi date preioase, cand suspectm originea patologic
i specific a leziunii vertebrale;
- analiza LCR;
- electromiografia i potenialele electrice evocate, care determin evaluarea nivelului i
gradului compresiunii radiculare.
Pentru a determina gravitatea leziunilor medulare, au fost propuse o serie de scoruri, cu
ajutorul crora putem aprecia caracterul leziunii.
Scorul A pierderea complet a funciilor motorii i senzitive mai jos de nivelul leziunii.
Scorul B dereglri senzitive incomplete mai jos de nivelul leziunii, dar cu lipsa total a
motilitii.
Scorul C motilitate voluntar, dar nefuncional; dereglri senzitive incomplete.
Scorul D motilitate diminuat, dar funcional; dereglri senzitive incomplete.
Scorul E fr dereglri de motilitate i senzitive mai jos de nivelul leziunii.
Metodele de tratament conservator
1. Metoda funcional Indicaii: fracturi prin compresiune, amielice, de corp vertebrale la
nivel toracal i lombar; fracturi de corp vertebral la pacienii in varst, cu patologii somatice grave,
crora le este contraindicat tratamentul chirurgical sau regim de pat de lung durat, cat i
tratamentul ortopedic prin aplicarea corsetelor ghipsate.
Metoda funcional prevede masajul i procedurile fizioterapeutice, gimnastica curativ
complex
2. Metoda conservativ-funcional de activizare precoce a pacientului prevede activizarea i
reabilitarea precoce a pacienilor cu leziuni stabile, necomplicate, cu fracturi cuneiforme de corp
vertebral cu localizare lombar i toracal.
3. Metoda de reducere unimomentan cu imobilizare ulterioar in corset ghipsat este indicat
persoanelor tinere cu fracturi tasate, stabile de corp vertebral. Metoda dat are un ir de
contraindicaii: leziunea complexului posterior al coloanei vertebrale, fracturi prin extensie,
spondilolistezis traumatic, fractura coastelor, maladie hipertonic, cardiopatie ischemic, obezitate,
insuficien cardio-respiratorie, contuzia organelor cavitilor toracic i abdominal etc. Principiul
metodei: reducerea sau restabilirea inlimii corpului vertebral prin hiperextensie unimomentan a
coloanei vertebrale. Dup inlturarea corsetului ghipsat, pacientului i se indic masaj,
electrostimularea muchilor spatelui, gimnastic curativ, inot.
4. Metoda de reducere treptat sau in etape este indicat pacienilor cu fracturi tasate ale
corpilor vertebrelor toracale i lombare. Ea permite restabilirea raporturilor anatomice vertebrale
fiziologice, evit complicaiile ce pot surveni in urma reducerii unimomentane.
5. Metodele ortopedice tracionale sunt indicate in fracturile prin compresiune ale vertebrelor
toracale i lombare, amielice. Tracia se efectueaz pe un pat ortopedic. Pentru a reduce fracturile
4

vertebrale, bolnavul este fixat de regiunile axilare pe un pat inclinat sub un unghi de 2530 sau pe
un pat ortopedic special pentru traciune. Pentru tratamentul fracturilor i luxaiilor cervicale se
aplic sisteme de traciune scheletal, de craniu, prin uruburi transcraniene, cu ajutorul unor
potcoave de care se ataeaz greuti, cu cretere fracionat prin intermediul unui scripete
pericranian, fixat pe craniu cu uruburi, iar pe torace o vest din material plastic, fixate intre ele cu
bare metalice.
6. Metodele de tratament chirurgical, permit activizarea i reabilitarea precoce a pacienilor,
in majoritatea cazurilor nu necesit aplicarea unor metode incomode de imobilizare extern.
Actualmente, pentru tratamentul chirurgical sunt folosite dispozitive de stabilizare a coloanei
vertebrale i sisteme, care, de rand cu stabilizarea vertebrelor, permit i corecia diformitii
vertebrale posttraumatice.
Majoritatea sistemelor i implanturilor, folosite in chirurgia vertebral, sunt metalice,
confecionate din aliaj titan, nichelid de titan, aluminiu, vanadiu, cobalt, crom, inox. In ultimii ani au
fost introduse i alte materiale polimeri, elastomeri, poliuretani, ceramice din fosfai sau sulfat de
calciu; coral, matrice osoas demineralizat. Ca material plastic, de obicei, este folosit autoosul sau
alogrefa.