BOLI INFLAMATORII

OSTEOARTROZĂ
 boală degenerativă articulară  cea mai răspândită formă de artrită care afectează adultul
 CARACTERISTICI
 subţierea progresivă a cartilajului articular
 scleroza regiunii subcondrale
 un răspuns hipertrofic al osului & cartilajului (formarea de osteofite)
 la populaţia adultă > 65 ani  se pot evidenţia pe RX dovezi ale degenerării
articulare – afectând 1 / mai multe articulaţii
 incidenţa osteoartrozei  ↑ cu vârsta & afectează ≈ egal ambele sexe
 etiologia  apariţia artrozei se corelează cu stresul mecanic al articulaţiei & este rezultatul
 incongruenţei suprafeţelor articulare
 alinierii inadecvate
 instabilităţii articulare

MORFOPATOLOGIE

 cartilajul articular  are proprietăţi fizice prin care rezistă la un stres limitat pe unitatea de suprafaţă – când aceste forţe sunt depăşite, cartilajul va prezenta semne de uzură
 patologic – cartilajul articular devine moale & cu suprafaţă anfractuoasă & eventual cu leziuni fibrilare
 eroziunile cartilaginoase focale  se extind & expun osul subcondral subiacent – acest os devine sclerotic & îşi pierde elasticitatea pe măsură ce trabeculele osoase se îngroaşă & se

n
formează chiste osoase
 la periferia articulaţiei  ↑ excrescenţe osoase ca nişte pinteni – acoperite de cartilaj hialin (OSTEOFITE)

O
 osteofitele  o încercare a organismului de a descreşte stresul în articulaţie prin ↑ suprafeţei articulare + ↓ mobilităţii
 RADIOLOGIC - elementele patognomonice ale osteoartrozei sunt următoarele
 pensarea localizată a spaţiului articular

zi
 scleroza osului subcondral
 osteofite
 chiste în osul subcondral

Re
 simptomele unei boli degenerative articulare  încep gradual cu o durere articulară produsă de activitate & ameliorată de repaus
 anamnestic  pacientul poate declara
o istoric de tumefacţie articulară
o redoare articulară
 o pierdere progresivă a mobilităţii articulare
 deoarece cartilajul articular NU are inervaţie  se presupune că durerea din artroză are originea în structurile periarticulare
 durerea + crepitaţiile (senzaţie de măcinare)  apar odată cu mişcarea – iar semnele + simptomele se corelează frecvent cu gradul de extensie a modificărilor radiologice
 artroza este în general o boală localizată – afectarea articulară multiplă sugerează o boală sistemică (artrită inflamatorie)
 în timp ce articulaţiile solicitate de greutatea corporală (ex – şold / genunchi) sunt cel mai frecvent afectate  boala degenerativă mticulară poate să apară la nivelul articulaţiei
metatarso-falangiene a mâinii / a halucelui – dacă apare la mână, uzual afectează articulaţia trapezo-metacarpiană a policelui & iar durerea apare în baza policelui ca o ciupitură

TRATAMENT

TRATAMENT CONSERVATOR

 scopul tratamentului conservator  să amelioreze durerea & să menţină funcţia + forța

musculaturii periarticulare
 reducerea încărcării articulare  pot duce la o ameliorare a simptomatologiei – prin
 modificarea activităţii
 ↓ în greutate
 utilizarea mijloacelor de asistare a mersului (ex – un baston)
 fizioterapia  atenuează durerea prin folosirea căldurii locale – în timp ce se încearcă
menţinerea mobilităţii articulare & a forţei musculare prin exerciţiu
 medicaţia pt artroză poate include
o AINS
o analgezice uzuale
o suplimente alimentare

n
o injectare intrarticulară de corticosteroizi / agenţi lubrefianţi
 AINS care interferă cu mediatorii inflamaţiei ce produc durere

O
(ex – prostaglandine / limfokine / kinine)  pot reduce durerea + tumefacţia – aceste
medicamente pot avea efecte adverse precum
 erupţie

zi
 ulcer peptic
 tinitus
 analgezicele uzuale (ex – acetaminofen)  s-au dovedit eficiente în managementul durerii musculoscheletale – totuşi folosirea cronică de narcotice trebuie evitată

Re
 injectarea intraarticulară de corticosteroizi  produce o ↓ dramatică a simptomatologiei inflamatorii acute – cu toate acestea, folosirea repetată de corticosteriozi poate accelera
deteriorarea articulară prin efecte nocive pe metabolismul cartilajului
 injectarea intrarticulară de agenţi lubrefianţi (ex – acid hialuronic)  poate ameliora pe termen scurt simptomatologia inflamatorie
 se găsesc numeroase suplimente alimentare (ex – glucozamină / condroitin sulfat)  ale căror beneficii în managementul bolii degenerative articulare a fost pretins – dar NU a
fost încă dovedit prin studii ştiinţifice
TRATAMENT CHIRURGICAL

 selectarea procedurii chirurgicale depinde de  stadiul + localizarea + dizabilitatea produsă de artroză

 sunt 4 categorii de procedee osoase
o osteotomii – pt realinierea articulaţiei
o artroplastii parțiale
o artroplastii totale
o fuziunea articulară (artrodeza)
 o osteotomie  realiniază extremităţile + corectează diformităţile + redistribuie greutatea corpului din zona uzată a articulaţiei spre zona cartilajului sănătos – această procedură
trebuie luată în considerare în cazul pacienţilor tineri cu artroză degenerativă a genunchiului (gonartroză)
 de exemplu – un genunchi în varus cu o componentă artrozică medială simptomatică  poate fi transformat în valgus printr-o osteotomie tibială
 artroplastia parţială  foloseşte componente protetice pt a reface suprafaţa unuia dintre compartimentele medial / lateral / patelofemural al genunchiului – aceste dispozitive sunt
folosite în situaţia afectării unui singur compartiment & cu ligamente încrucişate intacte & o amplitudine a mobilităţii genunchiului în limite funcţionale
 artroplastia totală de genunchi  implică înlocuirea suprafeţelor articulare cu suprafeţe de metal & polietilenă cu greutate moleculară mare – ce au un coeficient de frecare redus
 atroplastia totală  o procedură de succes care reduce substanţial durerea în > de 90% din cazuri
 artroplastia NU este fără complicaţii  uzura + slăbirea + infectarea componentelor protetice pot cauza osteoporoză locală & fracturi periprotetice – de aceea artroplastia este
rezervată pt pacienţii cu artroză avansată & un stil de viaţă relativ sedentar
 artrodeza  o procedură eficientă care converteşte articulaţia artrozică cu mobilitate dureroasă într-o articulaţie stabilă + fixă + lipsită de durere – este o procedură durabilă indicată
la pacienţi tineri foarte activi cu interesarea izolată a unei articulaţii (ex – haluce / coloană vertebrală / gleznă)
 artrodeza articulaţiilor mari este CI  la pacienţi cu artrită inflamatorie sistemică & multiplă

ATRITĂ REUMATOIDĂ
 o boală inflamatorie de etiologie necunoscută  o poliaitrită cronică &

n
simetrică – ce prezintă recidive care duc frecvent la distrucţie articulară
progresivă + diformităţi + deficit funcţional & apare mai frecvent la
femei (în raport de 3:1) & are o bază genetică întrucât purtătorii de

O
haplotip HLA-DR4 au risc de a dezvolta boala
 indiferent de factorul declanşator  sistemul imun este implicat în producerea
bolii – 80% dintre pacienţi au autoanticorpi pt regiunea Fc a imunoglobulinelor

zi
G (IgG) & autoanticorpii de tip lgM sunt cunoscuţi ca factor reumatoid
 deşi prezenţa factorului reumatoid NU este diagnostică pt artrita
reumatoidă (factorul reumatoid este prezent la 1-5% din populaţia generală)  titrul ↑

Re
este asociat cu
 suferinţă articulară severă
 implicare multisistemică
 un prognostic rezervat
MORFOPATOLOGIE

 patogenia artritei reumatoide  rezultă din inflamarea sinovialei din articulaţie & a tecii tendoanelor
 infiltrarea membranei sinoviale cu macrofage & limfocite  conduce la hipertrofia acesteia & cauzează tumefacţie + efuziuni articulare
 mediatorii inflamaţiei  produc injuria osului & a cartilajului adiacent
 celulele sinoviale hipertrofiate  proliferează – formând un PANUS ARTICULAR ce deteriorează cartilajul articular
 tumefacţia articulară recurentă  tensionează capsula & ligamentele de susţinere – ceea ce duce la
 instabilitate articulară
 diformităţi
 leziuni mecanice consecutive
 procesul inflamator adiacent  slăbeşte tendoanele & cauzează instabilitate musculară în sistemele articulare complexe ale mâinii
 subluxarea articulaţiilor & a tendoanelor  frecventă la nivelul mâinii – care devine deformată & îşi pierde forţa
 natura sistemică a bolii devine evidentă prin manifestările ei extraarticulare – care include
 vasculită
 neuropatie
 irită
 limfadenopatie
 splenomegalie
 poliserozită
 aşa cum morfopatologia artritei reumatoide diferă de cea a artrozei – la fel diferă caracterele radiologice
 tumefacţia părților moi + osteoporoza periarticulară  semnele precoce ale artritei reumatoide
 distrucţia cartilaginoasă difuză  duce la îngustarea generalizată a spaţiului articular & eroziuni osoase la locul prindere a sinovialei

n
 stadiile finale ale bolii sunt marcate de
 deformarea articulaţiei

O
 distrucţia osoasă cu apariţia de chiste osoase
 anchiloza articulară

zi
 osteofitele hipertrofice  RARE

TRATAMENT

Re
 tratamentul AR vizează
 calmarea durerii
 supresia inflamaţiei sinoviale
 prevenţia deformărilor articulare
  reconstrucţia articulară precoce
 în stadiile precoce – sinovita  inhibată de terapia medicamentoasă / tratată prin excizia chirurgicală a sinovialei afectate (sinovectomie)
 imobilizarea în poziţie funcţională cu atele – a articulaţiilor afectate în timpul puseelor acute  pune în repaus articulaţia + previne contractura + minimizează apariţia deformărilor
 exerciţiile de menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare & a forței musculare – deşi dureroase & frustrante pt pacient  sunt încurajate
 în distrugeri articulare avansate  rupturile tendinoase sunt reparate – iar rezecţia artroplastică / endoprotezarea ajută la recuperarea mobilităţii + funcţiei
 pt optimizarea funcţionalităţii pacientului  este frecvent necesară folosirea de suport mecanic / aparate adaptate + reconfigurarea spaţiului acasă & la locul de muncă
 managementul corespunzător al artritei reumatoide  necesită o echipă multidisciplinară compusă din reumatolog + chirurg ortoped + fizioterapeut + specialist în terapia
ocupaţională + asistent social
 mai recent – anti-factori de necroză tumorală (anti-TNF)  au fost adăugaţi la tratamentul pacienţilor cu artrită inflamatorie sistemică – există lucrări care raportează o reducere
dramatică a durerii la unii pacienţi // efectele folosirii pe termen lung a acestei clase de medicamente NU sunt cunoscute

ALTE ARTROPATII
 deşi osteoartroza & artrita reumatoidă sunt cele mai comune artrite  mai sunt nenumărate alte suferinţe articulare – incluzând
 infecţiile
 guta
 artrita cronică juvenilă
 spondiloartropatiile din spondilita ankilozantă
 boala Reiter
 artrita psoriazică
 neuropatiile & hemofilia & multe alte boli  pot avea manifestări inflamatorii articulare
 istoricul medical complet & examinarea pe sisteme + aparate  cruciale în determinarea etiologiei durerii articulare a unui pacient
 unele artropatii – precum artrita gonococică & boala Lyme  sunt cauzate de agenţi infecţioşi

n
 infecţia gonococică sistemică  poate fi asociată cu peteşii / pustule la nivelul palmelor / tălpilor & cultura din aspiratul articular relevă diplococi Gram ⊖ tipici – infecţia
afectează uzual articulaţiile mici ale mâinii & piciorului & tratamentul cu cefuroxim 1g IV zilnic pt 7 zile / penicilină 10-20 milioane unităţi zilnic pt 7 zile (dacă agentul infecţios

O
este sensibil) conduce de obicei la recuperare completă deoarece acest germen NU produce colagenază
 boala Lyme  cauzată de spirocheta Borrelia Burgdorferi – agentul inecţios este purtat de căpuşe care trăiesc pe căprioare & evoluţia clinică progresează spre poliartralgie
migratorie ± eritem – simptomele se ameliorează de obicei după tratament cu doxiciclină 100 mg p.o. de 2x per zi / amoxicilină 500 mg p.o. la 6 ore pt 10 zile
 în artrita gutoasă  analiza microscopică sub lumină polarizată a lichidului articular decelează cristale sub forma unor aşchii – monoclinice & ⊖ birefringente de acid uric (spre

zi
deosebire de pseudogută unde se găsesc cristale romboidale & ⊕ birefringente de calciu pirofosfat dihidrat) – radiografiile tardive pot arăta cartilaj articular tipic / calcificări de
menisc – tratate cu doze mari de AINS / colchicină (tratamentul preventiv pe termen lung al gutei implică folosirea allopurinolului pt a ↓ nivelul sistemic al acidului uric)

Re