MONITORIZAREA FETALĂ ANTEPARTUM ŞI INTRAPARTUM

1. MONITORIZAREA FETALĂ ANTEPARTUM

Principalul obiectiv al monitorizării fetale este identificarea hipoxiei fetale sau a

riscului de dezvoltare a acesteia. Pot fi prevenite acidoza metabolică neonatală, decesele
fetale şi perinatale, precum şi complicaţiile asfixiei fetale intrapartum. Pe de altă parte, se
urmăreşte estimarea severităţii suferinţei fetale pentru a ajuta clinicianul în decizia asupra
oportunităţii terminării sarcinii, în concordanţă cu severitatea agresiunii fetale, vârsta
gestaţională şi alţi factori.
Datele existente sugerează că monitorizarea fetală antepartum nu prezintă
beneficii pentru sarcinile cu risc scăzut, deşi nu există studii randomizate, suficient de
mari pentru a confirma aceasta. Tehnicile de apreciere fetală antepartum evaluează
statusul fetal dintr-o perioadă de câteva minute. Ele nu pot detecta episoade de hipoxie
acută, care apar în decolarea prematură de placentă normal inserată sau prolabarea de
cordon. Beneficiul lor maxim apare prin detecţia hipoxiei cronice, frecvent asociată cu
întârzierea creşterii intrauterine sau preeclampsia.
Una din problemele evaluării eficienţei tehnicilor de monitorizare fetală
antenatală este definirea sarcinilor cu risc crescut, sau mai precis, a populaţiei care va
beneficia de aceste metode de supraveghere fetală. Este necesară aprecierea corectă
clinică şi paraclinică a sarcinilor cu risc obstetrical crescut.

MONITORIZAREA MIŞCĂRILOR FETALE

Urmărirea mişcărilor fetale este o metodă ieftină, noninvazivă care urmăreşte
starea fătului. Gravida trebuie să stea relaxată în decubitus lateral stâng, la 30 minute
după prânz şi urmăreşte mişcările fetale. Un făt normal determină mişcări fetale de 3-5
ori pe parcursul unei ore. Alţii consideră că dacă se percep mai puţin de 10 mişcări fetale
pe parcursul a 12 ore trebuie efectuate şi alte explorări pentru a decela o eventuală
suferinţă fetală. Dintre factorii care pot influenţa monitorizarea mişcărilor fetale amintim:
obezitatea maternă, medicaţia folosită, activitatea maternă, localizarea placentei,
hidramniosul, malformaţiile fetale. Se recomandă ca toate gravidele cu risc obstetrical
crescut trebuie învăţate să-şi monitorizeze mişcările fetale. Această metodă de
monitorizare fetală, metodă controversată şi greu de standardizat este recomandată în caz
de antecedente de moarte intrauterină, diabet zaharat, întârziere de creştere intrauterină
(1).
ASCULTAREA BĂTĂILOR CORDULUI FETAL
RCF (ritmul cardiac fetal) normal este de 110 – 160 bătăi/minut. Frecvenţa scade
fiziologic în timpul contracţiilor uterine pentru a reveni ulterior la ritmul normal când
uterul se relaxează. O frecvenţă cardiacă sub 110 bătăi/minut în absenţa contracţiilor sau
care persistă după terminarea unei contracţii sugerează suferinţă fetală.

CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Cardiotocografia este o metodă de apreciere a stării fetale şi reprezintă o
înregistrare continuă a frecvenţei cardiace fetale şi a activităţii uterine.
Până în anul 1968, anul introducerii monitorizării electronice fetale, stetoscopul
obstetrical a fost principalul instrument de apreciere a stării fetale. Testarea antepartum a
frecvenţei cardiace fetale sub forma testului nonstress (TNS) sau a testului de stress la
contracţii (TSC) a căpătat o largă acceptare ca metodă primară de monitorizare fetală în
sarcinile cu risc crescut. Ulterior, din acestea a derivat a treia metodă de monitorizare
intrauterină fetală: profilul biofizic şi variantele sale. Dezvoltarea sistemelor de analiză
computerizate, începută încă din anii 1980, permite o interpretare obiectivă,
reproductibilă a traseelor RCF. Fiecare metodă are avantajele şi dezavantajele sale şi nu
există un consens asupra rolului acestor teste în stabilirea deciziei clinice. Există încă
diferenţe de interpretare între observatori, criterii diferite de interpretare, condiţii de
testare necontrolate, neconcordanţe între protocoalele de conduită şi utilizarea unor
criterii de apreciere a evoluţiei neonatale. Majoritatea centrelor utilizează TNS ca
instrument primar de screening, rezervând TCO şi profilul biofizic pentru cazurile cu
TNS anormal.
Tehnica
Atunci când este realizată antepartum, CTG este obligatoriu externă, prin peretele
abdominal matern. RCF este obţinut printr-un transductor plasat pe abdomenul matern.
Tehnologiile utilizate pentru detecţie sunt: ultrasonografia Doppler, electrocardiografia şi
fonocardiografia. Ultimele două sunt tehnic mult mai dificile decât prima, în special
pentru o utilizare de rutină.
Toate cele trei metode pot fi combinate cu înregistrarea activităţii uterine. Aceasta
se realizează printr-un transductor de presiune, fixat extern, la nivelul abdomenului
matern printr-o bandă elastică. Transductorul înregistrează variaţiile tensiunii suprafeţei
peretelui abdominal. Exactitatea şi corelaţia datelor externe cu presiunea intrauterină
reală sunt bune. Pot apare probleme tehnice în situaţia unei supradistensii uterine sau
datorită obezităţii materne. Prin monitorizarea externă nu poate fi apreciată calitativ
intensitatea contracţiilor uterine.
Acurateţea înregistrării mişcărilor fetale percepute de mamă este dependentă de
gradul de colaborare al pacientei, educaţia şi experienţa sa. În cele mai bune condiţii, se
obţine o corelaţie de peste 90% între mişcările fetale percepute şi cele reale.
Ritmul cardiac fetal (RCF) şi activitatea uterină sunt înregistrate pe hârtie termică.
Viteza recomandată pentru hârtia înregistratoare este de 3 cm/min pentru axa orizontală şi
30 bpm/cm pentru axa verticală. Aspectul traseelor RCF diferă funcţie de scala utilizată,
fapt ce influenţează utilizarea criteriilor de interpretare.
Traseele RCF prezintă componente individuale definite iniţial prin interpretare
vizuală. Descrierea completă a traseului RCF necesită o descriere calitativă şi cantitativă
a:
a) Frecvenţei cardiace de bază
b) Variabilităţii de bază
c) Prezenţei acceleraţiilor
d) Deceleraţiilor periodice sau episodice
 e) Modificarea trendului traseului RCF în timp.

Ritm cardiac fetal (RCF) normal Tahicardie severă, lipsa reactivităţii

(3 cm/min) de bază.
A. Frecvenţa de bază a traseului reprezintă valoarea medie, aproximativă, a RCF
rotunjită la 5 bpm pe un segment de 10 minute, excluzând:
 variaţiile periodice sau episodice;
 perioadele cu variabilitate marcată a RCF;
 segmente din linia de bază care diferă cu mai mult de 25 bpm;
În orice fereastră de 10 minute, durata minimă a liniei de bază este de 2 minute,
altfel, aceasta este nedeterminată. În acest caz se va face referire la segmentul de 10
minute anterior pentru determinarea liniei de bază. Definiţiile frecvenţei de bază sunt:
Normală: 110 – 160 bpm (FIGO: 110-150 bpm)
Tahicardie: >160 bpm >10 minute (moderată <180 bpm, > 180 bpm severă)
Bradicardie: <110 bpm >10 minute (moderată > 100 bpm, < 100 bpm severă)

Cauze de tahicardie fetală (frecvenţa > 160 bpm)

 Asfixia precoce
 Febra maternă
 Infecţia fetală
 Prematuritate
 Medicamente (ritodrina, atropina)
 Stimularea fetală
 Anxietate maternă
 Tireotoxicoză maternă
 Cauze necunoscute (idiopatice).

Cauze de bradicardie fetală (< 110 bpm)

  Asfixia
 Medicamente
 Presiunea pe craniul fetal
 Aritmiile
 Hipotermia
 Cauze necunoscute (idiopatice).

B. Variabilitatea de bază este definită ca fluctuaţii ale liniei de bază cu

amplitudine ≥ 2 bpm. Aceste fluctuaţii sunt neregulate ca amplitudine şi frecvenţă. Ele
sunt clasificate vizual funcţie de amplitudinea lor în Δ bpm (diferenţa dintre valoarea
maximă şi minimă).
Traseul sinusoidal diferă de variabilitate prin aceea că are un aspect, sinusoidal,
cu frecvenţă şi amplitudine regulată şi este exclus din definiţia variabilităţii RCF.
Cauze de scădere a variabilităţii:
 Asfixia
 Medicamente (barbiturice, anestezice, narcotice, tranchilizante, atropina)
 Prematuritatea
 Tahicardia
 Starea de somn fiziologică a fătului
 Afecţiuni cardiace sau ale sistemului central nervos.
C. Acceleraţia este definită ca o creştere abruptă a RCF peste valoarea de bază.
Este caracterizată printr-un interval < 30 secunde între debutul acceleraţiei şi vârful
acesteia. Această creştere este calculată faţă de cea mai recentă porţiune determinată a
liniei de bază.
D. Deceleraţiile precoce sunt definite ca o scădere şi revenire gradată la linia de
bază, asociată contracţiei uterine (cu o durată ≥ 30 secunde de la debut la valoarea
minimă). Scăderea este calculată de la cea mai recentă determinare validă a liniei de bază.
Este concomitentă cu contracţia, valoarea minimă a declaraţiei atingându-se în acelaşi
timp cu vârful contracţiei. În majoritatea cazurilor, debutul, valoarea minimă şi revenirea
au loc concomitent cu respectiv începutul, vârful şi terminarea contracţiei.
E. Deceleraţiile tardive sunt definite ca o scădere şi întoarcere gradată, netedă, la
linia de bază asociată cu contracţia uterină (cu o durată ≥ 30 secunde de la debut la
valoarea minimă). Decalajul este de minim 20 secunde faţă de momentul debutului
contracţieie uterine. Scăderea este calculată de la cea mai recentă determinare validă a
liniei de bază. Deceleraţiile sunt tardive, atingând valoarea minimă după vârful
contracţiei. În majoritatea cazurilor, debutul, valoarea minimă şi revenirea au loc
respectiv după începutul, vârful şi terminarea contracţiei.
F. Decelerarea variabilă este fără raport cu contracţia uterină, de durată şi
morfologie variabilă, pantă abruptă şi revenire rapidă.
1. Deceleraţiile variabile tipice sunt precedate şi urmate de o accelerare scurtă a
RCF. Se calsifică în:
 minime: durată < 30 secunde, nadir > 100 bpm
 moderate: nadir între 100 şi 70 bpm şi durată între 60 şi 90 secunde, nadir
< 70 bpm şi durată între 30 şi 60 secunde
  severe: nadir < 70 bpm şi durată > 60 secunde, nadir < 100 bpm şi durată.

Deceleraţie variabilă
G. Deceleraţiile prelungite sunt definite ca scăderi ale RCF sub linia de bază.
Scăderea este calculată de la cea mai recentă determinare validă a liniei de bază. Scăderea
sub linia de bază este ≥ 15 bpm, durează ≥ 2 minute, dar < 10 minute de la debut până la
revenirea la linia de bază.
Deceleraţiile prelungite de ≥ 10 minute reprezintă o modificare a liniei de bază.

Aspecte CTG care sugerează un prognostic fetal nevaforabil:

1. fază de acceleraţie iniţială lentă; 2. revenire lentă la frecvenţa de bază cardiacă; 3.
fază de acceleraţie secundară lentă; 4. fază de acceleraţie secundară prelungită; 5.
deceleraţie difazică; 6. fază de accelerare iniţială şi revenire lentă 7. revenire la
frecvenţa de bază la un nivel mai scăzut.

Deceleraţiile episodice (nu au nici o relaţie cu contracţiile uterine, <30 bpm şi <
30 secunde) iar deceleraţiile periodice sunt cele care sunt asociate contracţiilor uterine.
RCF este considerat normal dacă:
 frecvenţa de bază este între 110 şi 160 bpm;
 oscilaţiile sunt între 5 bpm şi 25 bpm, 4 cicluri/minut;
 traseul este reactiv - ≥ 15 bpm pe o durată ≥ 15 secunde;
 absenţa deceleraţiilor.
 Luarea în calcul a mai multor variabile poate stabili mult mai uşor diagnosticul de
suferinţă fetală:
 deceleraţii tardive + traseu plat + pierderea acceleraţiilor = acidoză 100%
 deceleraţii variabile + traseu plat + ritm de bază anormal
 tahicardie + traseu plat.

TESTUL NONSTRESS (TNS)

În cadrul TNS, frecvenţa cordului fetal şi contracţiile uterine sunt monitorizate
simultan, cu pacienta în decubit lateral, prin transductori externi.
Metodologia testului non-stress este standard, deşi criteriile de interpretare a
reactivităţii variază larg. Centrele clinice trebuie situate în afara sălilor de naştere/travaliu
pentru a evita un conflict între priorităţile asistentelor.

Protocol de efectuare a TNS.

1 Echipament: monitor electronic materno-fetal care urmăresc RCF: sursă de

semnal Doppler, contracţiile uterine: tocodinamometru extern, mişcările
fetale: marker pentru eveniment ± confirmarea observatorului
2 Asistentă instruită
3 Momentul zilei: 08:00 – 16:00
4 Status prandial matern: 2 ore postprandial
5 Activitate maternă: repaus 2 ore
6 Poziţie maternă: semi-Fowler (în scaun înclinat), decubit lateral (în pat).
7 Determinarea TA la începutul TNS şi apoi la intervalle de 5-10 minute.
8 Fără fumat, sedative în ultimele 2 ore
9 Perioadă de bază de observaţie: 30 minute

Au existat numeroase preocupări pentru reducerea timpului de înregistrare a TNS

fără compromiterea detecţiei fătului acidotic şi alterarea astfel a incidenţei testelor fals
negative. Pentru aceasta, unele centre au dezvoltat protocoale ce includ proceduri de
inducere a „reactivităţii” traseului RCF.
Una dintre cele mai vechi metode a fost manipularea fetală: în cazul unei perioade
de areactivitate, fătul este scuturat viguros (capul sau corpul fetal) timp de 5 – 20 secunde
prin abdomenul matern.
Interpretarea traseelor RCF se poate face vizual sau, mai nou, utilizând
computerul. Interpretarea TNS are la bază premiza că un făt normal va prezenta mişcări
la intervale variabile şi că SNC şi miocardul fetal, neafectate de hipoxie, vor răspunde la
aceste mişcări într-un mod reflex prin acceleraţii ale RCF, rezultând un traseu reactiv.
 Test nonstress reactiv - se înregistrează cel puţin două acceleraţii ale RCF într-o
perioadă de 20 minute de cel puţin 15 bpm şi cu o durată de cel puţin 15 secunde.
Dacă aceste criterii nu sunt îndeplinite, testul trebuie extins pentru alte 20 de
minute, adesea asociat cu utilizarea unei stimulări fetale fizică sau acustică. Dacă nici
după acest interval criteriile de reactivitate nu sunt îndeplinite, testul este considerat
areactiv. Se va recurge la scorul biofizic fetal sau la testul de contracţie la oxitocină
(TCO).

Test nonstress areactiv

Un făt care nu prezintă acceleraţii, are deci un traseu areactiv şi poate prezenta
hipoxie.
Un TNS poate fi areactiv dacă: 1) acceleraţiile sunt absente sau au valori
subnormale (amplitudine, durată); mişcările fetale sunt absente sau nu induc acceleraţii
ale RCF.
Un TNS poate fi „anormal” dacă sunt îndeplinite oricare din criteriile de mai sus,
dar testul este asociat cu:
 tahicardie persistentă (> 160 bpm) sau
 bradicardie (< 110 bpm) susţinută. Bradicardia sub 90 bpm sau scăderea
cu peste 40 bpm sub linia de bază peste 1 minut reprezintă un semnal de
alarmă mult mai important decât un TNS areactiv. Druzin ML: Fetal
bradycardia during antepartum testing, further observations. J Reprod Med
34:47, 1989.
 reducerea sau dispariţia oscilaţiilor frecvenţei de bază (variabilitatea < 5
bpm).
  deceleraţii variabile sau tardive cu caracter periodic.
 deceleraţii spontane.
 aritmie fetală.
TNS sunt clasate ca reactive sau areactive sau, după unii autori ambigue
(echivoce), în concordanţă cu diferite criterii. Este descris şi un traseu sinusoidal al RCF
cu variabilitate de bază absentă care se constată în caz de anemie fetală, hipoxie fetală,
malformaţii congenitale fetale, administrare de narcotice. Indiferent de criteriile de
interpretare utilizate, pentru o utilizare corectă a TNS trebuie considerate următoarele
aspecte: (1) vârsta gestaţională (15% din TNS sunt areactive între 28-32 SA), (2)
frecvenţa de repetare a testului şi (3) modalitatea de urmărire. O schemă generală de
conduită este dată în figura de mai jos.

TNS

Reactiv Areactiv
≤ 20 minute

Repetă testul Acceleraţii Acceleraţii Acceleraţii absente

după indicaţie insuficiente absente +
(ex. 2 – 3 zile) Deceleraţii
spontane

Extindere cu
20 minute
Ecografie
±
Reactiv Areactiv TCO / profil biofizic
sau
naştere
Extindere cu 20
minute

Reactiv Areactiv

Absenţa acceleraţiilor poate fi datorată perioadelor de somn fetal, medicaţiei

materne (fenobarbital, narcotice, beta-blocante: propranolol, fumatul) (2).
TNS trebuie efectuat de 2 ori/săptămână în caz de diabet zaharat, sarcină
supramaturată sau ICIU (3).
 STIMULAREA VIBRO-ACUSTICĂ FETALĂ (SVAF) este utilizată ca metodă
primară sau accesorie în testarea RCF. Stimularea acustică a fătului nonacidotic induce
acceleraţii ale cordului fetal care furnizează o predicţie validă a stării de bine fetale.
Stimulatorul este aplicat pe abdomenul matern, în regiunea capului fetal şi
generează un puls sonor de 1 – 2 secunde. Aceasta poate fi repetat până la 3 ori, cu durate
progresive de până la 3 secunde, pentru a induce acceleraţiile frecvenţei cardiace fetale.
După stimulare vibro-acustică se constată o creştere semnificativă a frecvenţei
liniei de bază, a mişcărilor fetale şi a numărului acceleraţiilor RCF după stimularea
acustică, comparativ cu cazurile nestimulate, în cursul perioadelor de activitate fetală
redusă.

Test de stimulare vibro-acustică pozitiv

Test de stimulare vibro-acustică negativ

Cel mai semnificativ factor ce influenţează răspunsul fetal SVAF pare să fie
vârsta gestaţională. Dacă după stimulare repetată SVAF rămâne fără efect se recurge la
scorul biofizic fetal şi la TCO.

TESTUL DE CONTRACŢIE LA OXITOCINĂ (TCO), este un test de

urmărire a RCF şi al contracţiilor uterine ca răspuns la oxitocina administrată intravenos
înaintea instalării travaliului. Oxitocina se administrează controlat (infuzomat) în ritm de
0,5mU/minut. Doza se dublează la fiecare 20 minute până la obţinerea de contacţii
uterine şi până la doza maximă de 10mU/minut. Testul de stimulare a mamelonului
intermitent sau continuu este un mijloc endogen de eliberare a oxitocinei. TCO se face
când TNS este areactiv. Criteriile pentru TCO negativ constau din trei contracţii uterine
de intensitate moderată, cu durată de 40-60 secunde, într-un interval de 10 minute, fără
deceleraţii tardive ale RCF. TCO pozitiv are deceleraţii tardive asociate la mai mult de
50% din contracţiile uterine. Un TCO cu deceleraţii tardive care nu respectă criteriile
amintite este considerat suspect. Un test suspect trebuie repetat după 24 ore. Testul poate
fi nesatisfăcător când nu se obţine traseul adecvat sau contracţiile uterine adecvate.
Contraindicaţiile TCO sunt reprezentate de sarcini cu risc crescut de naştere prematură,
sarcină gemelară, ruptura prematură de membrane, incompetenţă cervico-istmică,
placenta praevia, uter cicatricial. TCO pozitiv se asociază cu o incidenţă crescută de
morţi intrauterine, deceleraţii tardive în travaliu, scor Apgar scăzut la 5 minute, întârziere
de creştere intrauterină, lichid amniotic meconial (2).
Testele nonstress şi de contracţie la oxitocină au valori fals-negative scăzute (1-
2% şi respectiv 1-5%), dar valori foarte mari fals pozitive (peste 50% şi respectiv 1-5%).
Ambele teste utilizează un singur parametru biofizic – frecvenţa cardiacă fetală, sunt
interpretate vizual şi permit obţinerea relativ uşoară şi fără riscuri a datelor de la făt.
Acesta este motivul pentru care metoda a căpătat o răspândire largă, în ciuda absenţei
dovezilor asupra eficienţei în reducerea mortalităţii perinatale la sarcinile cu risc scăzut.

SCORUL BIOFIZIC FETAL

Acesta este un indice compozit, care cuprinde pe lângă testul nonstress şi
mişcările fetale active, mişcările respiratorii, tonusul fetal şi volumul lichidului amniotic.
Apreciind fiecare din aceste variabile ca normală (scor 2) sau nu (scor 0) Manning (1980)
a dovedit că un indice ≥ 8 descrie starea normală fetală. În 1983, Vintzileos a descris un
indice uşor modificat, utilizând valori de 0 (anormal), 1 (intermediar) sau 2 (normal)
pentru fiecare variabilă şi adăugând gradul de maturaţie placentară. Indiferent de metodă,
o valoare a indicelui < 8 reprezintă un factor de alarmă.
Aceste scoruri au pornit de la premiza că variabilele biologice utilizate aveau o
semnificaţie egală în predicţia statusului acidozei fetale. Studii realizate la sfârşitul anilor
80’ au dovedit că fiecare componentă a scorului biofizic nu are aceeaşi greutate în
predicţia afectării fetale. Astfel, observaţiile la feţii umani au arătat că primele
manifestări ale acidemiei fetale sunt testul nonstress nereactiv şi absenţa mişcărilor fetale
respiratorii. În cazul suferinţei fetale avansate, dispar mişcările active şi tonusul fetal.
Astfel a apărut conceptul „hipoxiei gradate” care susţine existenţa unei secvenţe
de evenimente în deteriorarea stării fetale.

Parametru Normal + -
> 2 acceleraţii ale RCF
TNS (> 15 bpm timp de > 15 secunde asociate cu 2 0
mişcările fetale într-o perioadă de 30 minute)
> 3 mişcări izolate a membrelor sau trunchiului
pe o perioadă de 30 minute (episoadele de
2 0
mişcări active continui sunt considerate ca o
Mişcări fetale
singură mişcare).
> 1 episod de 30 secunde de mişcări respiratorii
Mişcări respiratorii 2 0
pe o perioadă de 30 minute.
> 1 episod de extensie cu revenire în flexie a 2 0
 unui membru sau a trunchiului sau o deschidere
Tonus fetal şi închidere a unei mâini pe o perioadă de 30
minute.
Cantitate de lichid > 1 cisternă de lichide amniotic > 1 cm în 2
2 0
amniotic planuri perpendiculare.

Scorul biofizic fetal – Manning (1980).

Manning şi colab. au confirmat acest nou concept, prin corelarea scorului biofizic
fetal cu pH-ul fetal obţinut prin cordocenteză. Un scor biofizic de 8-10 nu este asociat cu
acidemia. Analiza componentelor individuale ale scorului biofizic a arătat că pH-ul fetal
a fost progresiv scăzut pe măsură ce starea fetală a evoluat de la TNS areactiv, la absenţa
mişcărilor respiratorii, a tonusului fetal şi în final, a mişcărilor active fetale. De remarcat
că oligohidramniosul nu a fost independent asociat cu acidemia.
Astfel, conceptul „hipoxiei gradate” a determinat la începutul anilor 90’
modificarea scorului biofizic fetal, deoarece vechile componente biofizice şi combinaţiile
lor nu aveau aceeaşi eficienţă în predicţia suferinţei fetale. Ca urmare, la sfârşitul anilor
90’ a apărut scorul biofizic modificat, constând numai din testul nonstress, volumul
lichidului amniotic şi mişcările respiratorii fetale. Acesta este asociat cu o frecvenţă
extrem de redusă a valorilor fals negative, iar prin utilizarea sa, Manning şi colab. au
raportat o reducere semnificativă a mortalităţii perinatale la sarcinile cu risc.

EXAMINAREA ECOGRAFICĂ DOPPLER

A permis reducerea frecvenţei deceselor fetale ca şi a mortalităţii perinatale.
Examinarea fluxului arterei ombilicale se recomandă la inserţia placentară a cordonului,
după alţii la inserţia abdominală, există chiar studii care examinează artera ombilicală în
abdomenului fetal, paravezical, dar majoritatea autorilor recomandă bucla liberă de
cordon din lichidul amniotic. Aspectul normal al fluxului este creştere moderată gradată a
fluxului sistolic, urmată de o diastolă crescută. Locul de examinare influenţează indicii de
impedanţă, astfel aceştia scad de la inserţia fetală a cordonului, către inserţia placentară
(4).
Parametrii de rezistenţă în condiţii fiziologice scad lent între săptămâna 20 – 40,
cu creşterea uşoară a fluxului diastolic.
Valoarea de referinţă normală este un RI sub 0,7. Alterarea fluxului ombilical se
produce numai după reducerea patului placentar cu peste 50% şi se manifestă prin
creşterea indicelui de rezistenţă, cu reducerea progresivă a fluxului diastolic care
diastolic, poate ajunge 0, ceea ce semnifică că fătul este în pericol. Fluxul diastolic
inversat poate fi rar evidenţiat şi are semnificaţia alterării grave a circulaţiei fetale.
Dezavantajele examinării îl reprezintă unghiul între poarta Doppler şi vas care nu
poate fi determinat cu acurateţă, ceea ce poate determina valori anormale false, ale
fluxului şi dificultatea examinării în sarcina multiplă. Procedura de urmat atunci când
semnele sunt ambigue recomandă examinări multiple ale vasului sau examinarea aortei
fetale (care este şi de preferat în sarcina multiplă).
 Doppler arteră ombilicală
Normal Patologic
Artera cerebrală mijlocie (MCA) este uşor de evidenţiat în apropierea
talamusului. Unghiul optim de examinare este obţinut prin secţiunea tranversă a craniului
fetal, aceeiaşi pentru măsurarea BPD, orientând trasductorul vertical către baza craniului.
MCA apare pe osul sfenoid la baza craniului.
Profilul fluxului: sistolă înaltă, distinctă de o diastolă joasă. Diastola este aproape
întotdeauna identificabilă. Modificările rezistenţei vaselor fetale se corelează cu diverse
situaţii în care se află fătul. Pericolul iminent pentru făt poate fi evidenţiat prin
redistribuţia sângelui de la periferie către organele vitale, centralizarea circulaţiei.
Redistribuţia sanghină - brain sparing effect se referă la redistribuţia debitului
cardiac către organele esenţiale creier, cord, glande suprarenale în detrimentul restului
corpului fetal ca piele, rinichi, intestin. Redistribuţia sanghină este considerată ca o
măsură de adaptare fetală de urgenţă, în special la hipoxie.
Un bun indicator este raportul cerebro-ombilical - RI MCA /RI ombilicală. Acesta
este în mod normal supraunitar (>1). Scăderea raportului cerebro-ombilical arată o
creştere a rezistenţei circulaţiei ombilicale şi o scădere a rezistenţei circulaţiei cerebrale,
adică efectul brain-sparing. Din păcate nu este un mecanism economic şi prelungirea lui
determină leziuni hipoxice cerebrale.
Intrată mai recent în arsenalul examinărilor Doppler ale circulaţiei fetale,
examinarea circulaţiei venoase promite în viitor o mai bună apreciere a statusului
fiziologic fetal în sarcinile cu risc. Este cunoscut în urma studiilor efectuate pe animale că
circulaţia venoasă reflectă presiunea venoasă centrală şi funcţia cardiacă.
Examinarea ductului venos Arantzius. Ductul venos face legătura între vena
ombilicală şi porţiune proximală a venei cave inferioară şi are diametrul la origine de
aproximativ 2 mm. Ductul venos joacă un rol esenţial în reglarea circulaţiei fetale. Este
unul dintre cele trei shunturi (alături de foramen ovale şi ductus arteriosus) şi leagă vena
ombilicală cu vena cavă inferioară. Unda sa prezintă tot timpul flux pozitiv şi are 2 peak-
uri (sistolic S şi diastolic D) şi un minim la sfârşitul diastolei. Peak-ul velocităţii Peak
este relativ înalt şi creşte în medie de la 65 la 75 cm/s. Velocitatea crescută are rol în
crearea curentului sanghin laminar.
În caz de tulburare a funcţiei cardiace apar scăderea velocităţii fluxului şi flux
inversat.
Aproximativ 50-60% din sângele oxigenat trece direct prin ductul venos în cordul
fetal. Lumenul ductului venos ajunge la un diametru de aproximativ o treime din cel al
venei ombilicale. Acest fapt, la care se adaugă diferenţa de rezistenţă între circulaţia
hepatică şi cea cardiacă, creşte viteza fluxului sanghin de la 20 cm/s în vena ombilicală la
60-80 cm/s în ductul venos. Restul de 40-50% din sângele oxigenat provenit din vena
ombilicală, ajunge prin venele porte în ficat şi apoi prin venele hepatice în vena cavă
inferioară. Saturaţia în oxigen a sângelui în vena ombilicală şi ductul venos este de
aproximativ 80-85%, în timp ce în vena cavă inferioară distală şi în vena hepatică dreaptă
este de numai 35% şi respectiv 50%.
Sângele bine oxigenat din vena ombilicală trece prin ductus venosus în partea
dorsală stângă a venei cave inferioare proximale. Poziţia crestei de diviziune a foramen
ovale şi valva lui Eustachio direcţionează acest flux sanghin direct prin foramen ovale în
atriul stang. În acest mod sângele cel mai oxigenat ajunge rapid la organele vitale creier,
cord, glande suprarenale. Sângele cu saturaţie în oxigen de 70-75% din venele hepatice
stângă şi medie intră tot în acest flux.
Examinarea Doppler a circulaţiei venoase fetale este utilă de a fi folosită
complementar examinării Doppler arterială în cazurile de suferinţă fetală, ca de exemplu
în insuficienţa placentară severă cu centralizare circulatorie şi încărcare crescută către
cord şi în aritmii.
Monitorizarea maturării pulmonare fetale
Predicţia sindromului de detresă respiratorie la feţii prematuri este foarte
importantă. Metodele necesită amniocenteză sub strict control ecografic care reprezintă o
manevră invazivă. Au fost descrise numeroase teste care în momentul de faţă şi-au
pierdut importanţa clinică, deosebit de importantă fiind vârsta gestaţională (5).
În concluzie, statusul fetal antepartum poate fi astăzi apreciat obiectiv prin câteva
metode utile:
a) cardiotocografie: testul non-stress, testul de stress la contracţie. În prezent, se
consideră că introducerea analizei computerizate a variaţiei RCF este probabil singura
modalitate efectivă de a depăşi variaţiile date de interpretarea vizuală a
cardiotocogramelor, aspect care a compromis sever încrederea în această metodă.
b) ecografie (mişcări fetale active, respiratorii, tonus fetal, volum al lichidului
amniotic),
c) analiza Doppler a circulaţiei fetale. Acestea pot fi utilizate separat, dar,
folosite împreună, realizează o monitorizare fetală combinată, mult mai exactă.

2. MONITORIZAREA INTRAPARTUM

Obiectivul este de a se diagnostica momentul în care apare o asfixie fetală în

cursul travaliului. În această perioadă se poate produce o alterare a schimburilor gazoase
care determină pe de o parte creşterea concentraţiei de bioxid de carbon (acidoză
respiratorie) şi pe de altă parte o scădere a aportului de oxigen (acidoză metabolică şi
hiperlactacidemie). Aceste modificări pot determina encefalopatie neonatală sau paralizie
cerebrală neonatală (6).
Se consideră că hipoxia din cursul travaliului nu reprezintă decât 20% din cauzele
de deficit motor cerebral (7).
Modificările RCF sunt constatate la 75% până la 95% din cazuri în faza de
expulzie. Trebuie amintit că sensibilitatea modificărilor de RCF în timpul travaliului
pentru a decela o acidoză metabolică nu este de 100%. RCF este dificil de apreciat şi
datorită faptului că frecvenţa crescută a contracţiilor uterine nu permite revenirea RCF
influienţat de contacţia uterină anterioară dar şi prin faptul că apar reflexe vagale
importante datorită compresiunii capului (pot apare deceleraţii uniforme precoce,
deceleraţii prelungite sau bradicardie cu instalare rapidă). Compresiunea cordonului poate
determina deceleraţii variabile (8).
În timpul fazei de expulzie a fătului posibilitatea pierderii semnalului este mare şi
se poate face confuzia dintre pulsul matern şi RCF (9).

Criteriile de diagnostic ale asfixiei intrapartum (ICPTF/ACOG-AAP) sunt

clasificate în:
1. Criterii esenţiale:
- acidoza metabolică (nivel de arteră
ombilicală) este definită ca pH < 7,00 şi deficitul de baze > 12 mmol/L
- encefalopatie precoce moderată sau severă
(> 34 SA)
- paralizie cerebrală de tip tetraplegic spastică
sau dischinetică
- excluderea altor cauze (traumatice,
infecţioase, genetice, tulburări de coagulare.
2. Criterii secundare (nespecifice)
- eveniment hipoxic santinelă
- alterarea brutală şi prelungită a RCF (bradicardie)
- Apgar 0-6 după 5 minute
- alterări multiorganice precoce (<72 ore)
- imagistică precoce evidenţiază modificări nonfocale (10).

Incidenţa asfixiei intrapartum este considerată a fi 0,5% în cazul naşterilor la

termen (pH<7). Consecinţele pot fi: (1) deces (24% dacă scorul Apgar<3; 0,02% dacă
scorul Apgar > 7); (2) insuficienţă multiorganică; (3) paralizie cerebrală;
În caz de asfixie fără encefalopatie severă prognosticul neonatal este identic ca în
cazul naşterilor fără asfixie intrapartum (grad B).
Înregistrarea RCF şi a CU în timpul travaliului reprezintă metoda de referinţă de
monitorizare fetală. Sensibilitatea şi VPN sunt foarte bune pentru aprecierea asfixiei
neonatale şi a suferinţei fetale neonatale (11).
Specificitatea şi VPP au valori scăzute. Chiar după utilizarea pe scară largă a
CTG, incidenţa deficitelor neurologice neonatale nu a scăzut, deşi incidenţa operaţiei
cezariene a crescut semnificativ. O explicaţie ar fi creşterea numărului de naşteri
premature monitorizate şi rezolvate corect (12).

Interpretarea traseului CTG în timpul travaliului

A) Modificări cu risc de acidoză scăzut
 Tahicardie/bradicardie moderată
 Variabilitate <5 bpm pe o durată <40 minute
 Deceleraţii precoce sau deceleraţii prelungite sub 3 minute sau
deceleraţii variabile tipice
Conduită: monitorizarea continuă a RCF

B) Modificări cu risc de acidoză

 
Tahicardie > 180 bpm izolată sau bradicardie 90-100 bpm

Variabilitate < 5 bpm pe o durată > 40 minute sau variabilitate
marcată
 Deceleraţii variabile atipice sau deceleraţii tardive nerepetitive sau
deceleraţii prelungite peste 3 minute
Conduită: metode de corectare a acidozei + mijloace de diagnostic de linia a II-a.

C) Modificări cu risc crescut de acidoză

 Variabilitate < 5 bpm pe o durată > 60 minute
 Ritm sinusoidal evident
 Deceleraţii tardive repetate sau deceleraţii prelungite repetate sau
deceleraţii variabile repetate fără acceleraţie
Conduită: extracţie rapidă a fătului + mijloace de diagnostic de linia a II-a.

D) Modificări cu risc major de acidoză

 Bradicardie persistentă şi variabilitate absentă
 Bradicardie severă subită
 Deceleraţii tardive repetate sau deceleraţii variabile repetate sau
deceleraţii prelungite repetate şi variabilitate absentă
Conduită: extracţie imediată a fătului

Dintre metodele de diagnostic ale acidozei fetale considerate de linia II-a se pot
folosi :
1. Determinarea pH sanguin din vasele scalpului fetal.
Se poate determina în cazul unei dilataţii a colului de peste 3 cm, în condiţii de
membrane rupte şi la începutul unei contracţii uterine.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de: infecţii virale (HIV, HVB, HVC, herpes
simplex), tulburări de hemostază fetală, corioamniotită.
Valorile normale sunt considerate la pH > 7,25. În acestă situaţie se recomandă
expectativă şi repetarea pH-ului la 15 minute atât timp cât RCF s-a normalizat.
Acidoza este considerată la un pH < 7,20. Se recomandă repetarea testării la 10
minute interval dacă RCF se normalizează sau extragerea rapidă a fătului dacă RCF
rămâne patologic.
Metoda este considerată invazivă şi incidentele citate sunt: incizia incorectă a
scalpului şi cantitatea de sânge prea mică, prezenţa de bule de aer în tubul capilar cu care
se recoltează, coagularea sângelui în tubul capilar. Intervalul dintre două determinări
trebuie făcute în funcţie de gravitatea modificărilor RCF şi de valoarea scăzută a pH-ului
la determinarea anterioară (între 20 minute şi 60 minute) (13).
2. Determinarea lactatului din vasele scalpului fetal. Sensibilitatea şi valoarea
predictiv pozitivă este apropiată cu cea a determinării pH-ului din vasele scalpului fetal.
Metoda este tot invazivă dar necesită cantităţi mai mici de sânge ceea ce face ca rata de
eşec a determinărilor să fie mult mai mică.
3. Determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui la nivelul obrazului sau
regiunii temporale fetale poate realiza o monitorizare continuă şi este indicată mai ales în
caz de aritmie fetală. Se poate realiza doar în cazul unei dilataţii a colului de peste 3 cm şi
cu membrane rupte. Contraindicaţiile sunt identice cu cele de la metodele anterioare.
 Valorile normale sunt considerate în perioada de dilataţie 54 + 10% şi în perioada
de expulzie de 50 + 11%. pH-ul este peste 7,2 dacă saturaţia în oxigen este >40%. Acestă
valoare de >40% se consideră că este lipsită de riscuri pentru nou-născut chiar dacă se
constată modificări ale RCF (14).
Studiile în prezent nu dovedesc o superioritate de diagnotic a suferinţei fetale prin
determinarea SpO2 mai mare decât prin urmărirea RCF. Utilizarea pulsoximetriei fetale
nu a scăzut incidenţa operaţiei cezariene, intervenţiilor obstetricale şi acidoza fetală.
Protocolul recomandat:
- saturaţia în oxigen (SpO2) < 30% - indicaţie de extragere rapidă a fătului;
- 30% < SpO2 < 40% - decizia se ia în funcţie de pH-ul sanguin scalp fetal;
- dacă pH-ul nu poate fi realizat din punct de vedere tehnic se vor aştepta
obţinerea condiţiilor (în funcţie de context);
- dacă pH-ul este < 7,2 – extracţia fătului;
- dacă pH-ul este > 7,25 – continuarea travaliului cu monitorizarea SpO2 şi a RCF
(decizia se va lua în funcţie de evoluţie şi particularităţile cazului).
- dacă 7,20 < pH < 7,25 – decizia este luată în funcţie de dilataţie, tipul de
anomalie a RCF, evoluţia SpO2. Controlul pH-ului la 30 minute.
-SpO2 > 40% - continuarea travaliului. Monitorizarea SpO2 şi a RCF.

Dispozitiv de determinare a oximetriei în sângele fetal.

4. EKG fetală. Dispozitivul STAN compară modificările RCF cu EKG fetală

(măsurarea segmentului R-R, raportul T/QRS, morfologia segmentului ST). Modificările
EKG fetale sunt consecinţă metabolismului anaerobic miocardic. Metoda este acceptată
după 36 SA, iar indicaţiile exacte nu sunt încă precizate. Rezultatele sunt contradictorii,
nu s-au constatat beneficii faţă de asocierea CTG şi monitorizarea pH-ului sanguin din
vasele scalpului fetal. Reduce doar numărul de determinări ale pH-ului sanguin din vasele
scalpului fetal.
Este deosebit de important de a se identifica sarcinile cu risc obstetrical crescut
anterior debutului travaliului pentru a se realiza o monitorizare intrapartum corectă.
Analiza computerizată a RCF pare a fi metoda cea mai eficientăde monitorizare în timpul
travaliului. Este necesară o pregătire continuă a medicilor în interpretarea corectă a CTG.
 Ecografia în determinarea poziţiei şi progresiei capului fetal în timpul travaliului.
Există numeroase articole care arată că examenul digital pentru determinarea
poziţiei capului fătului, angajarea capului fetal în timpul travaliului nu oferă date exacte.
Angajarea capului fetal poate fi apreciată prin palpare abdominală – semnul
Favre: distanţa umăr – simfiza pubiană este peste 7 cm - prezentaţie neangajată.
Prin tuşeu vaginal semnele clinice clasice sunt cele cunoscute: semnul Farabeuf şi
respectiv semnul Demelin.
Se poate urmări distanţa dintre perineu şi prezentaţie (capul fetal) măsurată prin
ecografie transperineală. Pacienta este în supinaţie şi sonda abdominală este plasată
orizontal la nivelul spaţiului ano-vulvar fără compresiunea exagerată a ţesuturilor.
Eggebø şi colab. [2] au constatat că dacă distanţă perineu-cap fetal este sub 45mm,
statistic semnificativ se constată mai puţine cezariene, mai puţine cazuri care necesită
analgezie la naştere, un timp mai scurt între ruptura membranelor şi declanşarea
travaliului, un timp mai scurt între ruptura membranelor şi naştere, mai frecvent pH-ul
arterial al nou născutului este normal (16).
Mai multe studii au folosit ecografia pentru a oferi o măsură obiectivă a progresiei
capului fetal în travaliu. Direcţia capului a fost definită de Henrich et al. (17) ca unghiul
între linia infrapubică a bazinului (o linie perpendiculară pe diametrul cel mai mare al
pubisului începând de la marginea inferioară a simfizei) şi o altă linie trasată
perpendicular pe cel mai mare diametru al capului fetal (fig. 1).

Figura 1.
Prin utilizarea acestei tehnici au fost determinate trei tipuri de direcţii ale capului:
capul în jos, orizontal şi capul în sus. "Capul în sus" este atunci când linia trasată
perpendicular pe cel mai mare diametru al capului fetal face cu linia infrapubică un unghi
≥30 °; cu capul în jos este atunci când acest unghi este < 0°; toate celelate unghiuri sunt
considerate ca definind poziţia "orizontală". O direcţie ascendentă a capul fătului este un
semn de valoare prognostică bună pentru naşterea vaginală, spre deosebire de direcţia
orizontală sau descendentă a capului.
Un unghi de progresie de 120° or greater is an excellent predictor of a successful
120 ° sau mai mare este un predictor excelent de succes pentru naşterea vaginală (18).
 Fig. 2. Determinarea “unghiului de progresie” prin măsurarea unghiului dintre
Linia A care trece prin mijlocul simfizei pubiene şi liniei B care trece prin punctul
inferior al simfizei pubiene şi tangenţial cu calota craniană fetală.

Principii de conduită
Ruperea precoce a membranelor şi atitudinea activă în travaliu reduce durata
primei peroade a naşterii fără creşterea ratei de cezariene. Ruperea precoce de membrane
determină modificări de RCF (deceleraţii variabile şi tradive) (19).
Dozele mari de oxitocină folosite în dirijarea travaliului determină
hipercontractilitate uterină, care determină secundar modificări de RCF şi acidoză
neonatală (20).
Decubitul lateral stâng în perioada a doua a naşterii, reduce anomaliile RCF
comparativ cu decubitul dorsal (21).
Oxigenoterapia în timpul travaliului corectează presiunea parţială a oxigenului în
sângele fetal şi modificările RCF mai ales când saturaţia în oxygen este sub 40% (22).
Amnioinfuzia sistematică în caz de oligoamnios la debutul travaliului reduce
semnificativ modificările RCF apărute prin compresiunea cordonului ombilical.
Amnioinfuzia în timpul travliului pentru prezenţa lichidului meconial nu este justificată
pentru reducerea riscului de inhalare de meconiu sau de ameliorare a prognosticului
matern sau fetal. Studiile trebuie continuate pentru a se confirma utilitatea acestei metode
invazive (23).
Tocoliza în timpul travaliului poate reduce hiperactivitatea uterină şi ameliora
modificările RCF. Această tocoliză acută nu trebuie să întârzie preparativele pentru
operaţia cezariană la care trebuie să se recurgă în urgenţă în caz de eşec. Reducerea
hipertonie şi hiperchineziei uterine poate fi obţinută prin oprirea sau reducerea dozelor de
oxitocină administrată (24).
Evoluţia practicii obstetricale şi creşterea cazurilor medico-legale în obstetrică a
determinat unele societăţi profesionale să recomande efectuarea de analize la nivel de
cordon ombilical (pH, PCO2, deficitul de baze) după fiecare naştere chiar în absenţa
modificărilor de RCF (25).
 Prognosticul depinde de evoluţia clinică, aspectul EEG şi datele furnizate de
examinarea RMN efectuată în prima săptămână de viaţă. Valoarea predictivă negativă
(VPN) este de 100% iar valoarea predictivă pozitivă (VPP) pentru sechele motorii este de
100% dacă capsula internă şi nucleii centrali cerebrali sunt afectaţi.

Bibliografie

1. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes EV, Darmstadt GL, Bhutta ZA. Reducing
stillbirths: screening and monitoring during pregnancy and labour. BMC Pregnancy
Childbirth. 2009 May 7;9 Suppl 1:S5.
2. Gabbe SG et. al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Churchill Livingstone, 5
edition, 2007.
3. Boehm FH, Salyer S, Shah DM, et al: Improved outcome of twice weekly nonstress
testing. Obstet Gynecol 67:566, 1986.
4. Maulik D, Yarlagadda P, Downing G .Obstet Gynecol Clin North Am 1990 ; 32 : 163
-186
5. Towers CV, Garite TJ: Evaluation of the new Amniostat-FLM test for the detection of
phosphatidylglycerol in contaminated fluids. Am J Obstet Gynecol 160:298, 1989.
6. Nickelsen C, Thomsen SG, Weber T. Fetal carbon dioxide tension during human labour.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986 Aug;22(4):205-16.
7. MacLennan A. A template for defining a causal relationship
between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement.
International Cerebral Palsy Task Force. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 40(1):
13-21.
8. Sheiner E, Hadar A, Hallak M, Katz M, Mazor M, Shoham-Vardi I. Clinical significance
of fetal heart rate tracings during the second stage of labor. Obstet Gynecol. 2001
May;97(5 Pt 1):747-52.
9. Dupuis O, Simon A. [Fetal monitoring during the active second stage of labor]. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb;37 Suppl 1:S93-100.
10. MacLennan A. A template for defining a relation between acute intrapartum events and
cerebral palsy: international consensus statement. BMJ. 1999 Oct 16;319(7216):1054-9.
11. Banta HD, Thacker SB. Assessing the costs and benefits of electronic fetal monitoring.
Obstet Gynecol Surv. 1979 Aug; 34(8):627-42.
12. Prentice A, Lind T. Fetal heart rate monitoring during labour -too frequent intervention,
too little benefit? Lancet. 1987 Dec 12;2(8572):1375-7.
13. Carbonne B, Nguyen A.[Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement
during labour]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb;37 Suppl 1:S65-71.
14. Vardon D, Hors Y, Grossetti E, Creveuil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. [Fetal pulse
oximetry: clinical practice]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Nov;37(7):697-
704.
15. Langer B, Vayssière C, Fritz G, David E. [Oximetry, fetal ECG and Oxford monitoring
(compared to scalp pH)]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb;37 Suppl 1:
S72-80.
16. Eggebø TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Økland I, Romundstad P, Salvesen KA.
Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor
rupture of membranes at term. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):387-91.
17. Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena A, Tutschek B: Intrapartum translabial
ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum
extraction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 753–760.
 18. K. D. Kalache, A. M. Dückelmann, S. A. M. Michaelis, J. Lange, G. Cichon, J. W.
Dudenhausen Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with
occipitoanterior presenting fetuses: how well does the angle of progression  predict the
mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 33, 3, 326-330
19. Goffinet F, Fraser W, Marcoux S, Bréart G, Moutquin JM, Daris M. Early amniotomy
increases the frequency of fetal heart rate abnormalities. Amniotomy Study Group. Br J
Obstet Gynaecol. 1997 May;104(5):548-53.
20. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised controlled trial and meta-analysis
of active management of labour. BJOG. 2000 Jul;107(7):909-15.
21. Brément S, Mossan S, Belery A, Racinet C. [Delivery in lateral position. Randomized
clinical trial comparing the maternal positions in lateral position and dorsal position for
the second stage of labour]. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Jul-Aug;35(7-8):637-44.
22. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD000136.
23. Hofmeyr GS. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in
labour. The Cochrane Library 2010, Issue 8.
24. Afschar P, Schöll W, Bader A, Bauer M, Winter R. A prospective randomised trial of
atosiban versus hexoprenaline for acute tocolysis and intrauterine resuscitation.
BJOG. 2004 Apr;111(4):316-8.
25. Carbonne B, Nguyen A.[Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement
during labour]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb;37 Suppl 1:S65-71.

bpm – bătăi pe minut

CU – contracţii uterine
EKG – electrocardiograma fetală
HIV – virusul imunosupresiei dobândite
HVB – hepatită virus B
HVC – hepatită virus C
ICIU – întârziere de creştere intrauterină
MF – mişcări fetale
RCF – ritm cardiac fetal
RMN – rezonanţă magnetică nucleară
SA – săptămâni de amenoree
SVAF – stimulare vibro-acustică fetală
TCO – testul de contracţie la oxitocină
VPN - valoare predictivă negativă
VPP - valoare predictivă pozitivă