POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

Conf dr. Codrina ANCUTA

Rheumatologie – Reabilitare Medicala
Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.Popa” Iasi
Agenda
 Patobiologia PR

 Diagnosticul PR

• Manifestari clinice (articulare, sistemice)

• Explorare paraclinica
 Monitorizarea PR

 Managementul PR
Patologia reumatismala

Articulatii

Tesut
moale

Patologie
reumatica
Tesut
vasculo-
Muschi conjunct-
tiv
Os
Clasificarea bolilor reumatice raportat la
patobiologie

Patobiologie

Artropatii
Boli reumatice Boli degenerative
inflamatorii si
imun-mediate si mecanice
metabolice
Boli reumatismale immuno-inflamatorii
cronice
Boli reumatice
imun mediate

Poliartrita Colagenoze & Spondilartrite

reumatoida (PR) vasculite (SpA)

Lupus Spondilita anchilozanta

Sclerodermie Artropatie psoriazica
Miozite Artropatii enterale
Boala mixta tesut conjunctiv Spondilartrite
Vasculite nediferentiate
Artrita reactiva
Afectiuni metabolice si degenerative

Patobiologie

Artropatii
Patologie
Patologie inflmatorie microscristaline
degenerativa,
imun mediata (inflamatorii,
mecanica
metabolice)

Guta
Pseudoguta Artroza
Condrocalcinoza Hernia disc
Structuri tinta in patologia reumatismala
Boala Tesut tinta

PR Sinoviala
Spondilartrite Sinoviala, ligamente si
tendoane, enteze

Boli tesut Tesut conjunctiv, vase, muschi

vasculo-
conjunctiv
Artroza Cartilaj

Web-site
Clasificarea artrite
Artrita acuta Artrita cronica

Durere Durere

Tumefactie Tumefactie si deformari

Roseata Afectare functionala

Caldura locala Durata > 6 saptamini

Afectare functionala
Agenda
 Patobiologia PR

 Diagnosticul PR

• Manifestari clinice (articulare, sistemice)

• Explorare paraclinica
 Monitorizarea PR

 Managementul PR
Poliartrita reumatoida (PR)
Boala reumatismala inflamatorie cronica, cu
determinism imun caracterizata de

Componenta articulara Componenta sistemica

Afectare bilaterala si simetrica a comorbiditati SAU
articulatiilor mici complicatii PR

- Distructie tisulara ireversibila

- Afectare severa a calitatii
vietii
- Mortalitate prematura
Generalitati PR
 PR – cea mai frecventa artropatie inflamatorie
 1-2% populatia adulta
 Debut la orice varsta peste 16 ani, cu o incidenta maximala in
decada 3 si 4
 2-3 x mai frecventa la femeie
 Scaderea per total a sperantei de viata, mai ales in forme
severe de PR
– Cu 7 ani la barbat
– Cu 4 ani la femeie
– ATS precoce, accelerate, infectii = cauze majore mortalitate
McInnes IB, Schett G. N Engl J Med 2011;365:2205-2219.
Patobiologia PR

 Proliferarare celulara -
sinoviocite
 Infiltrat inflamator: T, B,
Mf, plasmocite
 Sinteza CK
proinflamatorii si
proteaze
 Neovascularizatie
 Proces inflamator si
distructiv autointretinut
Web site
Etape PR

Web-site
Patobiologia PR: celule si mediatori

Web-site
Patobiologia PR: evenimente cheie

Web-site
Patobiologia PR

Web-site
Agenda
 Patobiologia PR

 Diagnosticul PR

• Manifestari clinice (articulare, sistemice)

• Explorare paraclinica
 Monitorizarea PR

 Managementul PR
Manifestari clinice PR
• Criterii diagnostic ACR 1987
modificate
• Criterii de clasificare EULAR-ACR
Evolutie cronica cu pusee 2010

Afectare Cardiovascular,
extraarticulara pulmonar,
sistemica renal, …

Artrite periferice
Afectare
cronice- pattern
articulara bilateral si simetric
articulatii mici
Subluxatie C1-
C2
Manifestari articulare – poliartrita cronica
 Articulatii mici – pattern bilateral si
simetric
Pumni si maini - metacarpofalangiene (MCF)
interfalangiene proximale (IFP), antepicior -
metatarso-falangiene (MTF) si interfalangiene (IF)
 Artic medii si mari – pattern asimetric
genunchi, coxo-femurale, glezne, coate, umeri
 Coloana cervicala - subluxatie C1-C2
 Articulatii interfalagiene distale si
alte segmente ale coloanei vertebrale
tipic NU sunt afectate !
Web-site
Debutul PR
 Treptat, insidios - pattern-ul cel mai comun
Poliartrita cronica afecteaza articulatiile anterior mentionate, in special
cele mici

 Acut (brusc) sau subacut

 Atipic, atac mono/oligoarticular
– Articulatii mici sau mari

 Sistemic, extraarticular - rar

CHIST BAKER
Spectrul manifestarilor sistemice

respiratorii

cardio-
osteoporoza
vasculare

neurologice oculare

noduli
renale
subcutanati

Complicatii in cazul PR de lunga durata

Manifestari sistemice: noduli reumatoizi si
complicatii oculare
Noduli reumatoizi
 20-25% cazuri
 Tipic, localizati pe suprafata
de extensie a articulatiilor
afectate
 Denota PR agresiva
 Rar - noduli viscerali, in
special pulmonar, pleural,
cardiac, ocular, SNC
Manifestari oculare
 Kerato-conjunctivita sicca
(sdr. Sjogren secundar)
 Episclerita
 Terapia antimalarice de
sinteza – efecte adverse/
toxicitate retiniana in
adminstrare pe termen lung
Manifestari sistemice: complicatii
respiratorii si cardiovasculare
Respiratorii
 Pericardita
 Boala pulmonara interstitiala
 Noduli pulmonari
 Sindrom Caplan : PR + silicoza
 Hipertensiune pulmonara
 Toxicitate pulmonara asociata
medicatiei (remisive sintetice
si biologice )
Cardio-vascular
 pericardita
 miocardita + tulburari de conducere
 Aortita si vasculita vaselor mici
 Ateroscleroza accelerata prematura
 Risc cardio-vascular crescut
- traditionali (diabetul zaharat,
hipertensiune, dislipidemia, fumatul,
indexul de masa corporala)
- Factori de risc cardio-vascular non-
tradiotionali (hs CRP, homocistieina,
anomalii imunologice)
Manifestari sistemice: neurologice, renale
& sdr Felty
Neurologice
 Neuropatie periferica
 Afactare nervoasa periferica-
sindroame de entrapment -
sindrom canal carpian si
sindrom tunel tarsian
 Mononevrita multiplex
secundara vasculitei
 Subluxatie C1/C2 cu
complicatii neurologice
Renale & Felty
 Renal - rar, in special amiloidoza renala
secundara inflamatiei cronice
 Sindrom Felty:
– PR veche
– hepato-splenomegalie
– Limfadenomegalie
– leucopenie si neutropenie
– Risc crescut de infectii
Comorbiditati in PR

Web site
 Evolutia PR

PR cu istoric
Primele 6 -12 L de la debut lung
PR definita

PR precoce
(Early RA) SAU
PR foarte
precoce (Very
early RA)

Afectare articulara: durere inflamatorie, tumefactie, deformare,

limitare functionala (ROM)
Complicatii sistemice
Agenda
 Patobiologia PR

 Diagnosticul PR

• Manifestari clinice (articulare, sistemice)

• Explorare paraclinica
 Monitorizarea PR

 Managementul PR
Evaluare paraclinica

CCP, peptid ciclic citrulinat

sindrom anomalii
inflamator imunologice
VSH, proteina Factor • Pentru stabilirea
C reactiva reumatoid
diagnosticului
(CRP) Ac anti-CCP pozitiv
• Pentru definirea
activitatii bolii
evaluare imagistica • Pentru evaluarea
hematologica, Rg, ecografie distructiei
pulmonara, musculo- articulare
hepatica, etc scheletala • In vederea
monitorizarii
eficacitatii bolii
Anomalii imunologice
Factorul reumatoid

• Imunoglobulinele de toate tipurile reactioneaza impotiva

fractiunii Fc a moleculei IgG cu anomalii de glicozilare
• positiv in 75% pacienti
• teste - latex, Waaler-Rose, ELISA pentru FR tip IgM
• Titru crescut de FR = factor de prognostic negativ pentru
eroziunile osoase, statusul functional scazut, noduli, vasculita, si
alte manifestari extra-articulare

Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies

(ACPA)
• Biomarker al PR!!!
• Pot fi utili in stabilirea diagnosticului la pacietii cu FR negativ
• prezent in 80% din cazuri de PR cu FR pozitiv
• Asociat cu eroziunile osoase
Radiografii
De ce?
Rg standard utile pt
Diagnostic initial
Monitorizarea progresiei PR
cand?
initial, la fiecare 6 luni pe durata
primului an de boala
Apoi anual in vederea evaluarii
progresiei radiologice
Ce regiune?
Radiografii maini, pumni,
picioare - comparativ
Articulatii afectate (solduri,
genunchi, glezne) si coloana
cervicala pentru subluxatie C1-C2
Ce leziune?
Leziuni radiologice
patognomonice = eroziunile
subcondrale dezvoltate initial la
MCF2,3 si MTF4,5
Radiografii maini
Radiografii maini & antepicior
Ultrasonografie

Sinovita si eroziuni – gradare I-III

De ajutor la debutul bolii
 pentru diagnostic PR - sinovita
 in vederea evaluarii activitatii
bolii (vascularizatie Doppler )
 pentru evaluarea distructiei
 Pentru evaluarea eficacitatii
terapiei si progresiei
distructiilor articulare

 Sinovita subclinical & eroziunile

pot fi decelate ecografic si
Doppler
Criterii de diagnostic PR ACR 1987 modificate
1 Artrita articulatii maini si picioare

2 Artrita > 3 arii articulare

3 Artrita simetrica
4 Redoare matinala
5 Noduli reumatoizi
6 Pozitivitate FR
7 Leziuni patognomonice Rg - eroziuni

4 sau mai mult de 4 criterii concomitente pt diag pozitiv de PR

Factori prognostic negativ
 sexul feminin
 debutul la varste tinere
 reactanti de faza acuta crescuti la prezentare
 epitop pozitiv (HLA-DRB1*04/04)
 nivel crescut de autoanticorpi (ex, FR si ACPA)
 rgf-evidentiind distructie articulara la prezentare (eroziuni in primii
2 ani )
 nivel de educatie scazut
 fumatori
 status functional scazut la prezentare (HAQ>1)
 atingeri sistemice.
Agenda
 Patobiologia PR

 Diagnosticul PR

• Manifestari clinice (articulare, sistemice)

• Explorare paraclinica
 Monitorizarea PR

 Managementul PR
Criteria remisiune clinica in PR

Remisiunea ACR Remisiunea EULAR

• redoare matinala < 15 minute • DAS28<2.6, CDAI<2.8 si
• fara fatigabilitate
SDAI<3.3
• fara dureri articulare
• fara dureri articulare sau
sensibilitate la mobilizare
• fara tumefactie articulara sau la
nivelul tecilor tendoanelor
• ESR < 30 mm/h (femei) sau 20
mm/h (barbati)

Minimum 5 din acestea pentru cel putin 2 luni

consecutive
Evaluare si monitorizare in PR

activitatea bolii - DAS

dizabilitatea si calitatea vietii – HAQ

eficacitatea tratamentului si raspusul – criterii de

raspuns EULAR (delta DAS28)
Evaluare si monitorizare in PR

Disease Activity
Score 28 (DAS28)
Parametri ACR
Masuri standard de Scor de activitate a
evaluarea a activitatii PT
PR si a raspunsului la
tratament Clinical Disease Simplified Disease
Activity Index (CDAI) Activity Index (SDAI)
Scor de activitate Scor activitate
clinica simplificat
 Evaluare si monitorizare in PR

4 parametri, 3 clinici si unul de cuprinde scorul pe 5 indici - numar

DAS28 laborator pentru evaluarea inflamatiei, SDAI articulatii dureroase si tumefiate,
bazat pe o formula logaritmica evaluarea globala PR de pacient si
medic, CRP

CDAI
bazeaza doar pe parametri clinici
Parametri ACR de evaluare a PR
 Numar articulatii tumefiate (NAD)
 Numar articulatii dureroase (NAT)
 Evaluarea globala a activitatii bolii de catre medic
 durerea
 Evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient
 Statusul functional de pe chestionarele
 Reactanti de faza acuta (nivel VSH sau CRP )
Activitatea PR – nivele de activitate

Activititate
Activitate joasa Activitate inalta
medie (Moderate
Remisiune (REM) (Low Disease (High Disease
Disease Activity,
DAS28<2.6 Activity, LDA) Activity, HAD)
MDA)
DAS28 =2.6-3.2 DAS28>5.1
DAS28=3.2-5.1
Subtipuri de boala

positivitate Raspuns la
• precoce FR,CCP • Remisiune tratament
• definita • Activitate joasa
• seropositive • Responderi
• seronegative • Activitate moderata • Non-responderi
• Activitate inalta

Activitate
Evolutia bolii
boala