DIAGNOSTICUL

BOLII GESTAŢIONALE
TROFOBLASTICE
Prof. univ. dr.
Mircea Onofriescu
Universitatea de Medicină şi
Farmacie
„Gr.T.Popa” Iaşi
Clinica I Obstetrică Ginecologie
Iaşi
5/10/15
 Clasificarea bolii trofoblastice gestaţionale.
1. Mola hidatiformă
a) completă;
b) parţială;
c) invazivă (local invazivă).
2. Coriocarcinomul
3. Tumora trofoblastică cu sediu placentar (TTSP)
4. Leziuni trofoblastice diverse:
a) sediu placentar exagerat;
b) nodulii şi plăcile cu sediu placentar;
c) leziuni trofoblastice neclasificate.
5.Boala trofoblastică persistentă

5/10/15
 Clasificarea
bolii trofoblastice gestaţionale.

Din punct de vedere practic trebuie făcută distincţia

între
BTG benignă ce cuprinde: mola hidatiformă mola
parţială, cea totală, mola invazivă şi
BTG malignă ce include: coriocarcinomul, tumorile
cu sediu placentar (TSP) şi boala trofoblastică
persistentă (BTP)

5/10/15
 Mola hidatiformă (sarcina molară)
Sarcina molară este boala
proliferativă a trofoblastului în
relaţie cu sarcina.
Diagnostic precoce prin ecografie
ndovaginală, dar aceasta nu poate
diagnostica sarcina molară în stadiile
precoce înainte de a se constitui
veziculele molare.
Examenul anatomopatologic al
produselor de chiuretaj biopsic.

5/10/15
 Mola completă
Mola completă este o leziunea în care nu este prezent
embrionul sau fetusul. Aceasta prezintă un set cromosomial diploid de
origine paternă. Se produce fertilizarea unui ovul anucleat (fără
cromosomi) de către un spermatozoid.
Aceşti cromosomi se vor duplica rezultând un set de 46
cromosomi de origine paternă.

5/10/15
 Mola completă
 Mola completă este descoperită frecvent în săptămâna a 12-
a de gestaţie, prezentându-se cu:
 sângerare vaginală uneori importantă care determină anemie;
 disgravidia emetizantă;
 uterul este mai mare decât vârsta sarcinii în 50% din cazuri,
corespunzător vârstei sarcinii în 25% din sarcini şi mai mic decât vârsta
gestaţională în 25% din cazuri.
 uterul este moale, nu se palpează fătul, nu există balotare abdominală.
 în cazul sarcinilor de trimestrul II nu se pot identifica BCF;
 exteriorizare de vezicule molare prin sângerările vaginale;
 dureri abdominale care pot fi determinate de distensia rapidă a
uterului;

5/10/15
 Mola completă
 nivelul hCG creşte în continuare după săptămâna a 15-a, când ar
trebui să scadă, atingând nivele mari (> 100.000 mUI/l);
 sindromul de hiperstimulare ovariană (chiste luteale multiple) este
adesea prezent; chiştii luteinici se constată până la 50% din cazuri; nu
trebuie uitată posibilitatea torsiunii chiştilor luteali cu instalarea unei
simptomatologii particulare.
 preeclampsie înainte de 24 SA (HTA, edeme, vărsături, albuminurie);
 ecografie – imagine clasică de ,,furtună de zăpadă”; criteriile
ecografice de diagnostic al molei complete includ: absenţa fetusului,
mărirea placentei cu numeroase arii hipoecogene; radiografia pelvină
care arată lipsa scheletului fetal, computer tomografie (CT) sau
rezonanţă magnetică nucleară (RMN).
 uneori semne de hipertiroidie (sindrom paraneoplazic).

5/10/15
 Mola completă

5/10/15
 Mola completă
 embolie pulmonară prin trombi trofoblastici cu hipertensiune arterială
accentuată.
 cardiomiopatia şi sindromul nefrotic se asociază cu evoluţia unor
sarcini molare.
După evacuare, nivelul hCG regresează spontan la majoritatea
pacientelor; 10-20 % din cele care nu evoluează astfel prezintă molă
invazivă şi 2-8 % evoluiază către coriocarcinom.
Sugestiv pentru diagnosticul de molă totală sunt următoarele
caracteristici:
 creşterea valorilor hCG > 60.000 mIU/ml,

 absenţa bătăilor cordului fetal şi

 aspectul ecografic de ,,furtuna de zăpadă”.

5/10/15
 Mola parţială

5/10/15
 Mola parţială

 este obişnuit descoperită în săptămâna a 15-a de gestaţie:

 uterul este mai mic sau apropiat de vârsta gestaţiei;
 nivelul hCG deşi ridicat, nu depăşeşte 80.000mUI/l;
 preeclampsia este rară ca şi sindromul de hiperstimulare
ovariană;
 boala trofoblastică persistentă apare în 1% din cazuri, iar
transformarea în coriocarcinom este foarte rară, dar bine
documentată.
după evacuare, 5-10% din molele parţiale sunt persistente.

5/10/15
 Mola parţială

 prezintă un set triploid cromozomial din care două seturi sunt

de origine paternă.

5/10/15
Diagnosticul diferenţial dintre mola completă şi mola
parţială.
Clinică
 Sângerare vaginală frecventă frecventă
 Evacuarea de vezicule frecventă ocazională
 Ecografic: aspect de
,,furtună de zăpadă” frecvent ocazional
 Chişti ovarieni luteinici 20% rar
 Mărimea uterului > ca vârsta sarcinii < ca vârsta sarcinii
 BTG post-molară 20% 5%-10%
Histologie
 Ţesut fetal absent prezent
 Trofoblast proliferant difuz focal
 Vili hidropici abundenţi,difuzi uneori, focali
Cariotip 46 XX (96%) sau 46 XY (4%) 69 XXX sau 69 XXY

5/10/15
 Mola invazivă
 Reprezintă polul intermediar pe scara malignităţii BTG, în care
vilozităţile penetrează miometrul şi/sau vasele de sânge. Mola
invazivă este diagnosticată biologic prin persistenţa titrurilior
crescute de hCG după evacuarea uterului.
 Mola invazivă se asociază în aproximativ 16% din molele
complete şi reprezintă o exagerare a capacităţii invazive normale a
trofoblastului.
 Invazia vasculară poate se manifestă ca noduli trofoblastici în
afara uterului (vagin, plămân, creier); nodulii pulmonari produc
hCG şi au tendinţă la complicaţii hemoragice; consecinţele clinice
depind de localizare.
 Mola invazivă poate regresa spontan.

5/10/15
 Mola invazivă
 Un loc important este acordat RMN în stabilirea
diagnosticului exact. Mola apare ca o masă heterogenă care
destinde cavitatea uterină, miometrul normal delimitând clar
sarcina molară.
 În caz de molă invazivă, marginile dintre
miometru şi mola invazivă sunt neregulate şi
imprecis delimitate. Tumora este hipervascularizată
şi vasele dilatate se pot observa în tumoră, miometru
sau parametre. Imagini sugestive se obţin pentru
zonele de necroză şi hemoragie.
5/10/15
 Mola hidatiformă
Este recomandată repetarea în dinamică a beta-HCG,
mai ales în cazurile în care este suspicionată sarcina molară,
deoarece scăderea este mai rapidă în caz de avort spontan şi mult
mai lentă în caz de sarcină molară.
Teste fals negative se pot constata când există o
concentraţie foarte mare de beta-HCG, peste 1.000.000 IU/l, ‘the high
dose hook effect’.
Se pot face determinări prin teste imunologice enzimatice
de HCG totală, beta-HCG şi fragment central (core) de beta-HCG.
Dacă HCG totală şi beta-HCG pot fi determinate din
sânge şi urină, pentru fragmentul central de beta-HCG determinări
pot fi efectuate doar din urină. Stabilirea rapoartelor dintre cele trei
fracţiuni sunt utile pentru diagnosticul diferenţial al BTG.
5/10/15
 Ecografia

5/10/15
 Ecografia nu poate preciza
în toate cazurile prezenţa
sarcinilor molare.

5/10/15
 RMN – sarcină molară

5/10/15
 RMN – molă invazivă

5/10/15
 Sarcina gemelară şi BTG

Atunci când se suspicionează posibilitatea asocierii

în cadrul unei sarcini gemelare a unei mole cu un făt viu
examinarea ecografică trebuie repetată.
Numărul feţilor vii din sarcinile gemelare asociate cu
molă scade cu 25%, riscul de preeclampsie şi hemoragii
creşte, iar necesitatea chimioterapiei ajunge la 20%
indiferent dacă sarcina este evacuată sau evoluiază la
termen.

5/10/15
 Sarcina gemelară şi BTG

 În sarcina gemelară cu un făt normal şi o sarcină

molară completă nivelele serice de alfa-fetoproteină
sunt normale.
 În cazul asocierii dintre un făt viu normal şi o molă
parţială se constată nivele crescute de alfa-fetoproteină
serice şi nivele normale de alfa-fetoproteină în lichid
amniotic.
 Sarcinile gemelare cu un făt viu şi sarcină molară pot
fi monitorizate până la termen.

5/10/15
 Examenul anatomopatologic
este
ESENŢIAL !
Examenul histologic trebuie să fie
completat de analiza ADN atunci
când examenul histologic nu poate
diferenţia sarcina molară de avort.

5/10/15
  CA-125 este crescut în sarcina
normală şi în sarcina molară parţială.
 Nu furnizează informaţii utile priviind
prognosticul şi necesitatea
tratamentului chimioterapic în mola
hidatiformă.

5/10/15
 CORIOCARCINOMUL
 Survine aproape întotdeauna după un eveniment
gestaţional, cel mai frecvent după mola completă în 50 %
din cazuri, urmată de avort în 25 % din cazuri.
 Restul cazurilor apar în urma unei sarcini normale sau
mai rar, ectopice şi doar în mod excepţional după o MP.
 Tumora intrauterină poate regresa înainte de a produce
simptome, primele manifestări fiind cauzate de
metastaze; acestea apar pe cale hematogenă, cel mai
adesea în plămân, dar şi în creier, ficat, tract digestiv,
rinichi şi piele.

5/10/15
 CORIOCARCINOMUL
 Alături de monitorizarea beta-HCG este necesară
efectuarea unui examen hematologic complet dar şi a
testelor renale, hepatice şi cele care apreciază funcţia
tiroidiană.
 Histeroscopia.
 Pacientele asimptomatice cu radiografie pulmonară
normală au o probabilitate mică de a avea metastaze
cerebrale. Pacientele cu metastaze pulmonare şi vaginale
trebuie să beneficieze de TC şi RMN cerebral.

5/10/15
 CORIOCARCINOMUL
 Afectarea cerebrală poate fi apreciată şi prin studierea
raportului dintre beta-HCG sanguin/beta-HCG din lichidul
cefalorahidian care este sub 60 în caz de metastaze
cerebrale. Determinările trebuie să fie repetate pentru că
ascensiunea nivelelor de beta-HCG poate fi mai lentă în
LCR decât în sânge.
 Sângerări gastro-intestinale – endoscopie gastrointestinală
superioară şi inferioară.
 Ecografia hepatică poate diagnostica metastaze hepatice
suspicionate de tomografia computerizată abdominală.

5/10/15
 Examen clinic şi anamneză completă.
Determinarea cantitativă de beta-HCG
Examen hematologic complet.
Aprecierea funcţiei renale.
Examen ecografic complet.
CT cu substanţă de contrast i.v. a capului
CT cu substanţă de contrast i.v. a toracelui
CT cu substanţă de contrast oral şi i.v. a abdomenului
CT cu substanţă de contrast oral şi i.v. a pelvisului

5/10/15
 Tomografia prin emisie de pozitroni cu
fluorodeoxiglucoză permite
diagnosticul leziunilor uterine.

5/10/15
 Tomografia prin emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoză
permite diagnosticul metastazelor pulmonare din
coriocarcinom.

5/10/15
 ATENŢIE
 Au fost raportate coriocarcinoame ale colului uterin.
 Coriocarcinomul gestaţional după o sarcină ectopică
este foarte rar iar în literatură şi a fost comunicat un
singur caz de coriocarcinom gestaţional abdominal
primar.
 4% din coriocarcinomul gestaţional apar după o sarcină
ectopică.
 Coriocarcinom gestaţional care a apărut după o sarcină
cornuală.

5/10/15
Neoplazia gestaţională trofoblastică
 Procentul de evoluţie spre neoplazie este între 1% şi
10% în funcţie de rasă, antecedentele de molă
hidatiformă sau tipul de molă.
 NGT poate fi metastatică sau nemetastatică.
 Localizarea tumorii la nivelul uterului se poate
manifesta prin metroragii, iar în cazul penetrării
miometrului se poate manifesta cu simptomatologia
clinică de abdomen acută şi inundaţie peritoneală. NGT
nemetastatică se constată la 15% din cazurile de molă
completă şi rar după un al tip de sarcină.

5/10/15
Neoplazia gestaţională trofoblastică
 Mult timp nu au fost stabilite nişte criterii stricte de
diagnostic a NGT. Utilizarea unor criterii diferite de
introducere a chimioterapiei a făcut imposibilă
compararea rezultatelor.
 Pacientele cu metroragii sau amenoree trebuie urmărite
prin determinări de beta-HCG, monitorizare ecografică
şi/sau chiuretaj biosic pentru a se infirma sau confirma
prezenţa resturi placentare sau prezenţa unei noi
sarcini. Unele centre mai utilizează şi în prezent
chiuretajul biopsic înainte de începerea chimioterapiei,
dar studiile statistice infirmă utilitatea acestui protocol.

5/10/15
Neoplazia gestaţională trofoblastică
 Monitorizarea trebuie să fie făcută săptămânal până la
normalizarea titrului de beta-HCG şi apoi se recomandă
contracepţie timp de 6-12 luni.
 Dacă nivelele de beta-HCG sugerează recurenţa nu se
recomandă rechiuretaj uterin biopsic decât în cazul
existenţei unei hemoragii importante.
 Produsele de chiuretaj biopsic trebuie examinate de
către medici anatomopatologi experimentaţi.
 Examenul anatomopatologic, tehnicile imagistice şi
testele de laborator permit diferenţierea dintre formele
de NGT cu risc scăzut şi risc crescut.

5/10/15
Neoplazia gestaţională trofoblastică
 Diagnosticul BTG maligne se pune pe
baza următoarelor criterii:
 Creşterea beta-HCG (>20% în trei săptămâni
consecutive)
 Platou al beta-HCG (<10% scădere a titrului în trei
săptămâni consecutive)
 Nivel de beta-HCG >20,000 la 4 săptămâni de la
evacuare
 Nivel de beta-HCG persistent la 4 săptămâni de la
evacuare.

5/10/15
 Scorul FIGO 2000 pentru neoplazia trofoblasticǎ
gestaţionalǎ
 Factor prognostic Scor
 0 1 2 4
 Vârsta ( ani) < 39 ani >39 ani
 Sarcina Mola Avort Sarcina
 în antecedente Hidatiformă la temen
 Interval ( luni)* <4 4-6 7-12 > 12
 HCG(UI/L) >1000 1000-10.000 10000-100.000 >100.000
 Marimea tumorii < 3 cm 3-4 cm > 5 cm
 Sediul metastazei Plǎmân Splinǎ, tract digestiv Creier
rinichi ficat
 Numǎrul metastazelor 1-3 4-8 >8
 Chimioterapia anterioarǎ monochimioterapia douǎ sau
mai multe

5/10/15
 DOZAREA beta-HCG
ECOGRAFIA ENDOVAGINALĂ
EXAMEN ANTOMOPATOLOGIC
MARQUERI MOLECULARI ŞI GENETICI

5/10/15
5/10/15