PREZENTARE DE CAZ 4

SINDROMUL METABOLIC
 SINDROMUL METABOLIC

• Sdr. de insulinorezistenţă = sindrom X = sdr. dismetabolic = sdr.

plurimetabolic = sdr. metabolic cardiovascular = sdr.
insulinorezistenţă ş.a. (= sdr. X plus, cvartetul ucigaş = sdr. metabolic
aterogen = sdr. de aglomerare a factorilor de risc cardio-vascular)

• Definiţie = tulburare complexă a metabolismului energetic al

organismului, având în centrul fiziopatologiei lui insulinorezistenţa
şi hiperinsulinismul compensator; include HTA şi tulburări ale
metabolismelor:
– Lipidic: obezitate, dislipidemie
– Glucidic: toleranţa alterată la glucoză / DZ tip 2
– Proteic: hiperuricemie
Criteriile IDF pentru diagnosticul sindromului
metabolic

obezitate centrală
circumferinţa abdominală
≥ 94 cm (B)
≥ 80 cm (F)

+ 2 din:

Glicemie ≥ 100 mg/dl

Trigliceride ≥ 150 mg/dl
TA ≥ 130/80 mmHg
HDL colesterol < 40 (B), < 50 (F)
 Criteriile actuale de diagnostic SM

 Obezitatea abdominală
 Hipertrigliceridemie (sau tratament hipolipemiant)
≥150 mg/dl
 HTA (sau tratament hipotensor)
TA sistolică ≥130 și/sau TA diastolică ≥85 mmHg
 Hipo HDL colesterolemie (sau tratament farmacologic)
<40 mg/dl la B
<50 mg/dl la F
 Hiperglicemie bazală (sau tratament hipoglicemiant)
≥ 100 mg/dl
3 criterii din 5
 RISCUL CARDIOMETABOLIC
• Riscul cardiometabolic reprezintă riscul global de dezvoltare a diabetului
zaharat tip 2 şi/sau a bolilor cardio-vasculare (incluzând IMA/AVC) datorat
unui complex de factori de risc:
– factorii de risc clasici:
• fumatul
• creşterea LDL
• HTA
• hiperglicemie

– factorii de risc asociaţi obezităţii abdominale (în special adipozitatea

intraabdominală):
• insulinorezistenţa
• scăderea HDL
• hipertrigliceridemia
• markeri inflamatori

• Riscul cardiometabolic se bazează pe conceptul de risc continuu

 SEMNIFICAŢIA COMPONENTELOR SM
• cauza primară comună
– rezistenţa periferică crescută la acţiunea insulinei
• veriga etiopatogenică
– hiperinsulinismul
• tulburările metabolice secundare
– obezitatea abdominală (androidă)
– toleranţa alterată la glucoza / DZ tip 2
– dislipidemie
– hiperuricemie
– HTA
• consecinţa patologică
– disfuncţie endotelială
– tulburări hemoreologice şi de fibrinoliză
– modificări patologice vasculare (coronariene, cerebrale şi periferice)
 Sindromul metabolic
Perspectiva curentă
Greutate
 IMC
 ţes. adipos central

Insulinorezistenţă
+
Hiperinsulinemie

Metabolism Metabolism Noi factori

Dislipidemie Hemodinamic
glucidic ac. uric de risc

± GBM/STG  Acid uric  TG  activ SNS  CRP

 Clearance  Lipemie pp  Retenţie Na  PAI-1
urinar al  HDL-C Hipertensiune  Fibrinogen
acidului LDL mici, dense
uric

Boală coronariană
I. INSULINOREZISTENŢA ŞI HIPERINSULINISMUL

• ↓ utilizarea glucozei în ţesuturi (muscularadipos)

• ↑ secreţia de insulină şi concentraţia sa plasmatică
(hiperinsulinism)
• clamp hiperinsulinemic euglicemic – indicator fidel al
sensibilităţii/rezistenţei la insulină
 II. INSULINOREZISTENŢA ŞI OBEZITATEA
ABDOMINALĂ

• Mai importantă decât IMC este distribuţia tesutului adipos

• 1956 – Vague: prevalenţa diabetului, dislipidemiei şi
complicaţiilor vasculare este mai mare la acei obezi la care
masa adipoasă este dispusă “central” = obezitate “androidă”
• indicatorul = raportul talie/şold care în mod normal este < 0.9
(B) şi < 0.8 (F)
• CA (normal) : < 94 cm la B şi < 80 cm la F
III. INSULINOREZISTENŢA ŞI DISLIPIDEMIA

• Principalele tulburări lipidice sunt:

» ↑ TGL plasmatice
» ↓ HDL colesterolului
» ↑ AGL plasmatici
» ↑ LDL mici şi dense
• Mecanism:
• producţie hepatică de ↑ TGL
• ↓înlăturarea lor din circulaţie, secundară scăderii
activităţii Lp-lipazei
• hiperlipemia postprandială
 Acizi grași liberi

Țesut adipos visceral Țesut adipos subcutanat

AG în vena portă AG în circulația

periferică

Ficat
Pancreas Mușchi
•  producția de glucoză
•  insulinosecreția •  utiliz. glucozei
•  clearance insulină
 Tg 
> 200mg/dl

LDL
HDl colest.
particule
< 35 mg/dl
mici, dense

“Triada lipidică” observată la pacienţii cu risc crescut de boală

cardiovasculară, inclusiv cei cu DZ tip 2 şi sindrom metabolic
Assmann G, 2004
 Dislipidemia tipică a diabeticilor

Aspectul tipic al Dislipidemiei Diabetice este:

1. HDL-C redus (< 40 mg/dL)
2. TG crescute (>150 mg/dL)
3. Preponderenţa particulelor LDL mici/dense
(care cresc aterogenicitatea chiar şi atunci când
concentraţia absolută a LDL - C nu este
semnificativ crescută)

HDL-C este cel mai important predictor al cardiopatiei

ischemice, urmat de TG şi de Colesterolul Total

American Diabetes Association. Diabetes Care. January 2003 (Volume 26, Supplement 1)
 IV. INSULINOREZISTENŢA ŞI HTA

• Mecanismul HTA al hiperinsulinismului: ↑ retenţiei de Na şi apă

la nivelul nefronului distal ca urmare a supresiei natriurezei
indusă de insulină  ↑ vol. circulator, ↑DC şi HTA.

• Hiperinsulinismul poate induce o hiperexpresie a endotelinei 1.

• Tonus simpatic ↑  vasoconstricţie  ↑ RVP

 Categoria Sistolică Diastolică

Optimă <120 şi <80

Normală 120-129 şi/sau 80-84
Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 şi/sau 90-99

Hipertensiune grad 2 160-179 şi/sau 100-109

Hipertensiune grad 3 ≥ 180 şi/sau ≥110

Hipertensiune sistolică izolată ≥140 şi < 90

Stratificarea riscului cardiovascular
 V. INSULINOREZISTENŢA ŞI TULBURĂRILE
HEMOREOLOGICE ŞI DE FIBRINOLIZĂ
• Factori implicaţi în procesul de coagulare/fibrinoliză asociaţi
sindromului de IR:
– crescuţi
» fibrinogenul
» factorul VIII (Von Willebrand)
» factorul VII
» PAI-1 (plaminogen activator inhibitor-1)
» t-PA (tissue – plaminogen activator)
– scăzuţi
» proteina C
» antitrombina III
• Rezultatul final: ↓activitatea fibrinolitică care echivalează cu
iniţierea procesului trombotic
 SM – asocieri patogenice

• Diabet tip 2

• Ficat gras non-alcoolic

• Sindromul de apnee în somn

• Boli cardiovasculare

• Neoplazii (colorectal, prostată, endometru, sân)

 PRINCIPII DE TRATAMENT

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ:

• restricţie calorică moderată – pierdere 5 - 10% din greutate în
primul an
• creştere moderată a activităţii fizice
• modificarea compoziţiei dietei
• combaterea fumatului și a consumului excesiv de alcool
• Controlul somnului
 Obiectivele terapiei medicale nutriționale în SM

• Scăderea ponderală

• Ameliorarea insulinorezistenței și a hiperinsulinismului compensator

• Controlul dislipidemiei aterogene

• Prevenirea diabetului zaharat la persoanele cu prediabet

• Control glicemic dacă diabetul este deja cunoscut

• Control tensional

• Normalizarea uricemiei
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL OBEZITĂŢII
• substanţe ce inhibă apetitul, cu acţiune centrală
• substanţe ce inhibă absorbţia lipidelor, cu acţiune periferică, la nivelul
intestinului.

• SIBUTRAMINA (REDUCTIL)
– inhibă recaptarea serotoninei, norepinefrinei şi a dopaminei la nivel central
– inhibă apetitul şi creşte metabolismul bazal
– efecte adverse asupra sistemului CV şi asupra SN
– doza recomandată = 5 – 15 mg/zi

• ORLISTAT (XENICAL)
– blochează absorbţia lipazei intestinale, cu scăderea absorbţiei grăsimilor
alimentare
– efect: ↓greutatea, ameliorează profilul lipidic şi ↓riscul CV
– reacţii adverse: flatulenţă, fenomene digestive (steatoree)
– doza recomandată = 120 mg x 3/zi
 Proceduri
chirurgicale
practicate
 Beneficiile
chirurgiei
bariatrice

Brethauer SA et al. 2006

Adjustable gastric
banding

Neff KJH and le Roux CW, 2013

 Roux-en-Y gastric
bypass

Neff KJH and le Roux CW, 2013

 Sleeve
gastrectomy

Neff KJH and le Roux CW, 2013

 Biliopancreatic
diversion

Neff KJH and le Roux CW, 2013

 Potențiali candidați pentru chirurgie bariatrică

• IMC ≥ 40 kg/m2 sau IMC ≥ 35 kg/m2 cu patologie importantă asociată

obezității
• Risc operator acceptabil
• Demonstrarea ineficienței programelor ”nechirurgicale” de scădere
ponderală
• Pacient stabil din punct de vedere psihologic, cu așteptări realiste
• Pacient bine informat și motivat
• Suport familial și social adecvat
• Absența afecțiunilor psihotice sau depresive
• Absența consumului excesiv de alcool sau a consumului de droguri
 Evaluare interdisciplinară

chirurg

medic
anestezist
specialist

pacient
asistent psiholog/
social psihiatru

asistenta nutriționist/
educatoare dietetician

Fried M et al. Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. 2013.
 Criterii de evaluare a eficienței
chirurgiei bariatrice în cazul DZ 2

- glicemia a jeun 100-125 mg/dl

• Remisie parțială - HbA1c 6-6.5%
- minim 1 an
- în absența terapiei farmacologice

- glicemia a jeun <100 mg/dl

• Remisie completă - HbA1c <6%
- minim 1 an
- în absența terapiei farmacologice

• Remisie prelungită - remisie completă minim 5 ani

Fried M et al. Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. 2013.
 DISLIPIDEMII

Parametri lipidici (mg/dl)

Tipuri de dislipidemii
Colesterol Trigliceride
de graniţă 190 - 249
Hiper-
moderate 250 - 300 < 150
colesterolemii
severe > 300
Hiper- moderate 150 – 400
trigliceridemii
< 190
severe > 400
Hiperlipidemii moderate 190 - 300 150 – 400
mixte severe > 300 > 400
CLASIFICAREA FREDERICKSON

Afectarea Clasificarea
Tipul
lipoproteică actuală
I Chilomicroni H TG

II A LDL H Col

II B LDL+VLDL H Mixtă

III IDL H Mixtă

IV VLDL H TG

V VLDL+Chilomicroni H TG
 DIAGNOSTIC

• Colesterol
• Trigliceride
• HDL–col
• LDL-col = Col T- Col HDL – Tg/5 (mg/dl)
 MANAGEMENT CLINIC

1. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ

• dietă hipolipidică + recomandări speciale de gastrotehnie

• exerciţiul fizic (↓Tg, ↑HDL col)
 2. FARMACOTERAPIA
• Rezine (Colestiramina)
– blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari
– activează transformarea colesterolului în acizi biliari
– stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL
• Statine (Atorvastatin, Simvastatin, Rosuvastatin)
– inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
– creşte sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
– unele statine scad producţia de LDL mici şi dense
• Fibraţii (Fenofibrat)
– activează LPL
– stimulează catabolismul LDL şi VLDL
– inhibă lipoliza TG din adipocite
– scade concentraţia în LDL mici şi dense
– cresc HDL
– reduce hiperlipemia postprandială
• Acidul nicotinic (Acipimox)
– inhibă eliberarea AG din adipocite
– scade sinteza şi secreţia de VLDL
 Strategia optimă pentru tratarea pacienţilor cu
HDL colesterol scăzut

• Nonfarmacologic – stil de viaţă:

- activitate fizică;
- consum moderat de alcool – controversat;
- întreruperea fumatului;
- lipide mononesaturate în dietă.

• Farmacologic:
- rezine;
- acid nicotinic (niacin);
- derivaţi de acid fibric (fibraţi);
- inhibitori ai HMGCoA reductaza (statine).
 HIPERURICEMIILE – GUTA (1)

• HIPERURICEMIA = creşterea asimptomatică a concentraţiilor de uraţi în sg

> 6 mg/dl (F), > 7 mg/dl (B)
• ARTRITA ACUTĂ URICĂ = episod unic (foarte rar) sau recurent de mono-
sau oligoartrită cu durere intensă, roşeaţă, tumefiere, datorat depunerilor
intraarticulare de cristale de urat de sodiu monohidrat
– localizare: I-a articulaţie MTF, haluce, tarsometatarsian, gleznă, călcâi,
genunchi, încheietura mâinii, degetele mâinii, coate
– abuz alimentar
– durere instalată brutal, creşte repede în intensitate + roşeaţă, tumefiere,
hiperestezie cutanată
 HIPERURICEMIILE – GUTA (2)

• ARTRITA GUTOASĂ CRONICĂ ŞI TOFII GUTOŞI = Guta cronică

– Tofacee – deformări articulare cronice (uneori severe)
datorate depunerilor intra- şi periarticulare de uraţi;
situate la nivelul pavilionului urechii, tendoanelor, burselor,
a altor puncte de presiune
• NEFROPATIA URICĂ – nefropatie interstiţială lent evolutivă/
IRA obstructivă
• LITIAZA RENALĂ URICĂ
 MANAGEMENT

1. Dietă
2. Tratamentul atacului acut:
• Colchicina – 1 mg, po la 2 ore până când:
– se produce remisia
– apar efecte secundare (digestive)
– D max = 6 mg
• AINS
• Glucocorticoizi
3. Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau
dispariţia celor constituite
• administrarea de hipouricemiante – obiectiv = acid uric < 7 mg/dl
• Probenecid – creşte excreţia urinară de acid uric şi uraţi
• Allopurinol – scade sinteza de acid uric