' " .... i..
:
i.i,; ; ' i ..,; {: ,,a',. t'= it *:.t B::: .:1, .:.- i.-
^. "\ ,:. + .++ t't .$.,i{ !, :.-
' ' :
t. I ^ '
," 1-'i ".
MIRCEA ONOFRIESCU
MONITORIZAREA FETALA
ANTEPARTUM
Principalul obiectiv al monitorizbrii fetale este iden-
tificarea hipoxiei fetale sau a riscului de dezvoltare a
acesteia, Pot fi prevenite acidoza metabolici neonatal5,
decesele fetale 5i perinatale, precum 5i complicatiile asfi-
xiei fetale intrapartum. Pe de alt5 parte' se urm;re5te
estimarea severit5lii suferintei fetale pentru a ajuta cli-
nicianul in decizia asupra oportunit;tii terminErii sarcinii,
in concordan!5 cu severitatea agresiunii fetale, v6rsta
gestationale 5i alti factori.
Datele existente sugereazi cE monitorizarea fetalS
antepartum nu prezintl beneficii pentru sarclnile cu risc
scHzut, deSi nu existi studii randomizate, suficient de
mari pentru a confirma aceasta, Tehnicile de evaluare
fetalS anfepartum apreciazi statusul fetal pe o perioadd
de c6teva minute. Ele nu pot detecta episoade de hipo-
xie acutd, care apar in decolarea prematuri de placentb
normal inserat5 sau prolabarea de cordon' Beneficiul
lor maxim il reprezint5 deteclia hipoxiei cronice, frec-
vent asociat5 cu intdrzierea cregterii intrautertne sau
preeclampsia,
Una din problemele evaluirii eficientei tehnicilor
de monitorizare fetalS antenatalS este definlrea sarci-
nilor cu risc crescut, sau mai precis, a populatiei care
va beneficia de aceste metode de supraveghere fetali'
Este necesari aprecierea corect5 clinic5 9i paraclinicd a
sarcinilor cu risc obstetrical crescut,
Monitorizarea migcirilor fetale
Urm5rirea migcSrilor fetale este o metodi ieftinS,
noninvazivl care urmiregte starea fStului. Gravida tre-
buie sd stea relaxati in decubit lateral stAng, la 30 minute
dupi pr6nz gi sE urm5reascb migc6rile fetale' Un fit
normal prezintd miScbri fetale de 3-5 ori pe parcursul
unei ore. Alli autori consideri ci daci se percep mai
pulin de 10 migcSri fetale pe parcursul a 12 ore trebuie
efectuate gi alte exploriri pentru a decela o eventuali
suferinfd fetalS. Dintre factorii care pot influenta moni-
torizarea migcSrilor fetale amintim: obezitatea maternS,
medicalia folositS, activitatea maternS, localizarea pla-
centei, hidramniosul, malformaliile fetale. Se recomandd
ca toate gravidele cu risc obstetrical crescut sE fie inv5-
metodi
[ate si-gi monitorizeze mi5cdrile fetale' Aceasti
de monitorizare fetalS, controversatd 9i greu de standar-
dizat este recomandatl in caz de antecedente de moarte
intrauterinS, diabet zaharat, intArziere de cregtere Intra-
uterini [1].
Ascultarea bitiilor cordului fetal
RCF (ritmul cardiac fetal) normal este de
110-160 bdtli/minut' Frecvenla scade fiziologic in tim-
pul contracliilor uterine pentru a reveni ulterior la ritmul
normal c6nd uterul se relaxeazS, O frecven!5 cardiaci
sub 110 b5t5i/minut in absenta contracliilor sau care
persist6 dupi terminarea unei contraclii sugereazi sufe-
rinl6 fetali.
Cardiotocografia (CTG)
Cardiotocografia este o metodl de apreciere a stdrii
fetale gi reprezintd o inreglstrare continud a frecventei
cardiace fetale gi a activitStii uterine.
PinS ln anul 1968, anul introducerii monitorlzErii
electronice fetale, stetoscopul obstetrical a fost princl-
palul instrument de apreciere a stirii fetale' Testarea
antepartum a frecvenlel cardiace fetale sub forma tes-
tului non-stres (TNS) sau a testului de stres la contractii
(TSC) a c5pStat o acceptare largi ca metod5 primar5
de monitorizare fetalS in sarcinile cu risc crescut'
377
M.0nofriescu
Figura 1. Ritm cardiac fetal (RCF) normal (3 cm/min)'
Ulterior, din acestea a derivat a treia metod5 de moni-
torizare intrauterinE fetalS: profilul biofizic ai variantele
sale. Dezvoltarea sistemelor de analiz5 computerizate,
inceput5 incd din anii 1980, permite o interpretare obiec-
tivi, reproductibilS a traseelor RCF, Fiecare metod5 are
avantajele gi dezavantajele sale 5i nu exist5 un consens
asupra rolului acestor teste in stabilirea deciziei clinice,
ExistS inci diferenle de interpretare intre observatori,
criterii diferite de interpretare, conditii de testare necon-
trolate, neconcordanle intre protocoalele de conduit5 9i
utilizarea unor criterii de apreciere a evolutiei neona-
tale. Majoritatea centrelor utilizeaz6 TNS ca instrument
primar de screening, rezervSnd TSC 9i profilul biofizic
pentru cazurile cu TNS anormal,
Tehnica
Atunci c6nd este realizatd antepartum, CTG este
obligatoriu externS. RCF este obtinut printr-un transduc-
tor plasat pe abdomenul matern' Tehnologiile utilizate
pentru deteclie sunt: ultrasonografia Doppler, elec-
trocardiografia gi fonocardiografia, Ultimele douE sunt
tehnic mult mai dificile dec6t prima, in special pentru o
utilizare de rutinS.
Toate cele trei metode pot fi combinate cu inregis-
trarea activit6lii uterine. Aceasta se realizeaz5 printr-un
transductor de presiune, fixat extern, la nivelul abdo-
menului matern printr-o bandi elastic5. Transductorul
inregistreazl varialiile tensiunii suprafelei peretelui
378
1?0
ts{
Figura 2, Tahicardie sever5, lipsa reactlvit5tii de baza.
abdominal. Exactitatea 5i corelatia datelor externe cu
presiunea intrauterinH real5 sunt bune. Pot apare pro-
bleme tehnice in situatia unei supradistensii uterine sau
datoritl obezit5tii materne. Prin monitorizarea externi
nu poate fi apreciatS calitativ intensitatea contractiilor
uterine,
Acuratelea inregistr5rii misc6rilor fetale percepute
de mamE este dependentl de gradul de colaborare al
pacientei, educalia gi experienla sa. in cele mai bune
condilii, se obline o corelalie de peste 900/o intre mi5c5-
rile fetale percepute 5i cele reale.
Ritmul cardiac fetal (RCF) 9i activitatea uterinE sunt
inregistrate pe h6rtie termicS' Viteza recomandat5 pen-
tru h6rtia inregistratoare este de 3 cm/min pentru axa
orizontalE $i 30 bpm/cm pentru axa vertica16' Aspectul
traseelor RCE difer5 funclie de scala utilizatS, fapt ce
i nfluenleaz5 utiliza rea criterii lor de i nterpretare.
Traseele RCF prezint5 componente individuale defi-
nite inilial prin interpretare vizuali. Descrierea complet5
a traseului RCF necesitE o descriere calitativi 5i canti-
tativ6 a:
- Frecventei cardiace de baz6
- Variabilitdtii de bazi
- Prezentei acceleratiilor
- Prezentei deceleratiilor
A. Frecvenla de bazi a traseului reprezint5 valoa-
rea medie, aproximativS, a RCF rotunjiti la un multiplu
de 5 bpm pe un segment de 10 minute, excluzAnd:
 M on itoriza rea letall a nte pa rtu m gi i ntr a partu m

- variatiile periodice sau episodice; interval < 30 secunde inire debutul acceleratiei 5i v6rful
- perioadele cu variabilitate marcati a RCF; acesteia cu un maxim > 15 bpm fatd de linia de bazd 5i
- segmente din linia de bazb care difer5 cu mai mult )
duratl 15 s gi mai putin de 2 min de la debut Ia reve-
de 25 bpm; nirea la linia de baz5, Aceast5 cregtere este calculat5
in orice fereastrd de 10 minute, durata minim5 a fa!5 de cea mai recent6 po(iune determinati a liniei de
liniei de bazi este de 2 minute, altfel, aceasta este nede- baz5. Prezenta acceleraliilor permite diferenfierea dintre
terminatS, in acest caz se va face referire la segmentul un traseu reactiv gi unul nereactiv.
de 10 minute anterior pentru determinarea liniei de D. Deceleratiile pot fi diferen[iate in fundie de
bazt, Valoarea frecvenfei de bazi poate fi; durat6, amplitudine sau repetitie. Se descriu decelaratii pre-
- NormalS: 110-160 bpm (FIGO: 110-150 bpm) coce, tardive, prelungite sau variabile (tipice sau atipice).
- Tahicardie: > 160 bpm > 10 minute (moderatl Deceleratiile precoce sunt definite ca o scddere gi
< 180 bpm, > 180 bpm severd) revenire gradati la linia de bazi, asociatS contractiei
- Bradicardie: < 110 bpm > 10 minute (moderatd uterine (cu o durat5 ) 30 secunde de la debut la valoarea
> 100 bpm, < 100 bpm sever5) minimi). Sciderea este calculat5 de la cea mai recent5
Cauze de tahicardie fetalS (frecventa > 160 bpm) determinare valid5 a liniei de bazi. Este concomitent5
- Asfixia precoce cu contraclia, valoarea minimd a declaraliei ating6n-
- Febra materni du-se in acelagi timp cu v6rful contracfiei, in majoritatea
- Infecfia fetal5 cazurilor, debutul, valoarea minimd gi revenirea au loc
- Prematuritate concomitent cu respectiv inceputul, v6rful 9i terminarea
- Medicamente (ritodrina, atropina) contracliei.
- Stimularea fetalS Deceleraliile tardive sunt definite ca o sc5dere
- Anxietate matern6 gi intoarcere gradatS, lenti la linia de baz5 asociat5
- Tireotoxicoz5 materni cu contraclia uterini (cu o durat6 2 30 secunde de la
- Cauze necunoscute (idiopatice), debut la valoarea minimE). Decalajul este de minim 20
Cauze de bradicardie fetalS (< 110 bpm) secunde fali de momentul debutului contrac[iei uterine.
- Asfixia Sc5derea este calculat5 de la cea mai recentl determi-
- Medicamente nare validi a liniei de baz5, Deceleratiile sunt tardive,
- Presiunea pe craniul fetal ating6nd valoarea minimb dupi vArful contracliei. in
- Aritmiile majoritatea cazurilor, debutul, valoarea minimi 5i reve-
- Hipotermia nirea au loc respectiv dupi inceputul, vdrful gi terminarea
- Cauze necunoscute (idiopatice). contractiei.
B. Variabilitatea de bazi este definit5 ca fluc- Decelera[ia variabilS nu are legbturE cu contraclia
tuatia liniei de bazd cu o amplitudine > 2 bpm. Aceste uterinS, are durati gi morfologie variabili, pant6 abrupt6
fluctuatii sunt neregulate ca amplitudine frecventS.
gi Ele gi revenire rapidS,
sunt clasificate vizual in funclie de amplitudinea lor in Deceleraliile variabile tipice sunt precedate gi urmate
A bpm (diferenfa dintre valoarea maxim6 5i minimd). de o accelerare scurti a RCF. Se clasificd in:
Traseul sinusoidal diferE ca variabilitate prin aceea - minime: durat6 < 30 secunde, virful minim
cE are un aspect, sinusoidal, cu frecvent5 gi amplitudine > 100 bpm
regulatd gi este exclus din definilia variabilit5tii RCF. - moderater v6rful minim intre 100 gi 70 bpm gi
Cauze de scidere a variabilititii: duratE intre 60 gi 90 secunde sau v6rful minim < 70 bpm
- Asfixia gi durati intre 30 gi 60 secunde
- Medicamente (barbiturice, anestezice, narcotice, - severe: v6rful minim <
70 bpm 5i durat5
tranchilizante, atropina) > 60 secunde.
- Prematuritatea Deceleratiile prelungite sunt definite ca sc5deri ale RCF
- Tahicardia sub linia de bazH. Sc5derea este calculatd de la cea mai
- Starea de somn fiziologicl a fitului recenti determinare validi a liniei de baz5. Sclderea sub
- Afectiuni cardiace sau ale sistemului central linia de bazl este 2 15 bpm, dureazd 2 2 minute, dar < 10
nervos. minute de la debut p6nE la revenirea la linia de bazi.
C. Acceleratia este definit5 ca o cregtere abrupt5 a Deceleratiile prelungite de 2 10 minute reprezintd o
RCF peste valoarea de bazi. Este caracterizat5 printr-un modificare a liniei de baz5.

379
 M. 0nofriescu

- traseul este reactiv - cregterea frecventei cc-:- -

fetal z 15 bpm pe o duratd 2 15 secunde;
- absenta deceleratiilor.
Luarea in calcul a mai multor variabile poate s:=:
mult mai ugor diagnosticul de suferin[5 fetalS:
- deceleratii tardive + traseu plat + pie.:=-=.
acceleratiilor
- deceleratii variabile + traseu plat i ritm de :.:.
anormal
- tahicardie + traseu plat,

Testul non-stres (TNS)

tn cadrul TNS, frecvenla cordului fetal gi coni-:: :
uterine sunt monitorizate simultan, cu pacienta ir _=_-
bit lateral, prin transductori externi.
Figura 3. Deceleratie precoce. Metodologia testului non-stres este sta^::--
degi criteriile de interpretare a reactivitS!ii ,.- : _:
larg. Tabelul 1 cuprinde protocolul de rea _='::
TNS,
au nici o rela!ie cu
Deceleratiile episodice (nu Au existat numeroase preocupEri pentru r=:__=
contractiile uterine, <30 bpm 5i < 30 secunde) iar rea timpului de inregistrare a TNS fir5 comprc-:='.,
deceleratiile periodice sunt cele care sunt asociate con- detectiei fdtului acidotic Ai alterarea inciden!ei :=... :

tractiilor uterine. fals negative. Pentru aceasta, unele centre au o.:.: :'
RCF este considerat normal dacS: protocoale care rnclud proceduri de inducere a ,,,..:.
- frecventa de baz5 este intre 110 gi 160 bpm; titii" traseului RCF,
- oscilatiile sunt intre 5 bpm gi 25 bpm, Una dintre cele mai vechi metode a fost n:c-:-.
4 cicluri/minut; rea fetalS: in cazul unei perioade de areactivitat: ', -

i
!
' l*
,J
t
1....

- jii
i
; 'l'
--,,1- 1

"r I

:r",-:i;i l-i-
!

' "'*' ': tt ,.

3 blr&
Figura 4. Aspecte CTG care sugereaz5 un prognostic fetal nevaforabil:
1. fazE de accelera!ie inilial5 lent5; 2. revenire IentE la frecvenla de bazE cardiacl 3. fazd de acceleralie secunda-i
;
4, f.azd de accelera[ie secundarE prelungitS; 5, decelera!ie difazicl',6. fazi de accelerare initriatl gr revenire lentE 7. -=. =-
a frecvenla de bazi la un nivel mai scizut.

380
 Monitorizarea lelald antepartum Ei intrapartum

Tabel 1. Protocol de efectuare a TNS.

1 Echipament: monitor electronic materno-fetal care urmdresc RCF: sursi de semnal Doppler, contracliile ute-
rinel tocodinarnometru extern,.mi5c5rile fetale: marker pentru evenim6ftt.eonfirmarii observatorirtui
2 Asistent5 instruit5
3 Momentul zilei: 08:00-16:00
4 Status prandial matern: 2 ore postprandial
5 Activitate maternS: repaus 2 ore
16 Pozifie ma!ern5: semi;Fow,letr: (in scaun inclinat)i decubit lateral (in pat) r, ,

7 Determinarea TA la inceputul TNS 5i apoi la intervale de 5-10 minute

8 FHr'6 furna0isedative in ultimele 2 ore - '

9 Perioad5 de bazd de observafie: 20 minute

este mobilizat timp de 5-20 secunde prin abdomenul
matern.
Interpretarea traseelor RCF se poate face vizual sau,
mai nou, utiliz6nd computerul. Interpretarea TNS are la
bazl premiza cE un fit normalva prezenta migciri la inter-
vale variabile gi cE SNC gi miocardul fetal, neafectate de
hipoxie, vor r5spunde la aceste migcEriintr-un mod reflex
prin acceleragii ale RCF, rezult6nd un traseu reactiv.
DacI aceste criterii nu sunt indeplinite, testul tre-
buie extins pentru alte 20 de minute, adesea asociat cu
utilizarea unei stimulSri fetale fizice sau acustice. DacE
nici dupd acest interval criteriile de reactivitate nu sunt
indeplinite, testul este considerat areactiv. Se va recurge
la scorul biofizic fetal sau la testul de contractie la oxi-
toclnE (TSC).
Un f5t care nu prezint6 acceleralii, are deci un traseu
areactiv 9i poate prezenta hipoxie.
Un TNS poate fi areactiv dacS: acceleratiile sunt
absente sau au valori anormale (amplitudine, duratl);
migcirile fetale sunt absente sau nu induc accelerafii ale
RCF.
Un TNS poate fi ,,anormal" dac6 sunt indeplinite
oricare din criteriile de mai sus, dar testul este aso-
ciat cu:
- (> 160 bpm) sau
tahicardie persistent5
- bradicardie (< 110 bpm) sustinuti, Bradicardia
sub 90 bpm sau scSderea cu peste 40 bpm sub linia de
baz5 peste 1 minut reprezinti un semnal de alarmi mult
mai important dec6t un TNS areactiv.
- reducerea sau disparifia oscilatiilor frecventei de
baz5 (variabilitatea < 5 bpm).
- deceleratii variabile sau tardive cu caracter
periodic,
- deceleratii spontane,
- aritmie fetali.
TNS sunt clasate ca reactive sau areactive sau,
dupE unii autori ambigue (echivoce), in concor-
dan[5 cu diferite criterii. Este descris gi un traseu

hr
{4CI I

Ith_ I It
rYtw rv Y
120

rnnh
100
'15 eac
iigqF 5. Test non-stres reactiv - se inregistreaz5 cel pulin Figura 6. Test non-stres areactiv.
dou5 acceleratii ale RCF intr-o perioadE de 20 minute de iel
puiin 15 bpm gi cu o duratt de cel putin 15 secunde.

381
M. 0nofriescu

TNS

Reactiv Areactiv
< 20 minute
I
I

*
RepetI testul Acceleratii Accelerafii Accelera{ii absente
absente +
dupl indica(ie insuficiente
(ex.2-3zile) Decelera{ii sPontane
I

I
I

I
Extindere cu I

20 minute v
I

Ecografie
+
Areactiv TCO / profil biofizic
sau
I

+ nagtere
Extindere cu 20
minute

Areactiv

Figura 7. Protocol de conduit5 in cazul utiliz5rii TNS'

sinusoidal al RCF cu variabilitate de bazi absentE care Stimularea vibro-acustice feta li

se constat6 in caz de anemie fetalS, hipoxie fetalH,
malforma!ii congenitale fetale, administrare de nar-
cotice, Indiferent de criteriile de interpretare utilizate,
pentru o utilizare corectb a TNS trebuie luate in consi-
dera!ie urmitoarele aspecte: (1) vArsta gestationalE
(i5o/o din TNS sunt areactive intre 28-32 SA), (2)
frecvenla de repetare a testului 9i (3) modalitatea de
urmdrire, 0 schemi generalS de conduiti este dati in
figura de mai jos,
Absen!a accelera!lilor poate fi datoratE peri-
oadelor de somn fetal sau medicatiei materne
(fenobarbital, narcotice, beta-blocante: proprano-
lol, fumatul) (2).
TNS trebuie efectuat de 2 ori/siptimAnE in caz de
diabet zaharat, sarcind supramaturati sau ICIU (3)'
(svAF)
-
Este utilizati ca metod5 primari sau accesor':
testarea RCF, Stimularea acustici a f5tului nonacic:: -
induce acceleralii ale cordului fetal care furnizeazl o :-=-
diclie validi a st5ril de bine fetale. '-
Stimulatorul este aplicat pe abdomenul mater-
regiunea capului fetal 9i genereazS un puls sonor c= -
- 2 secunde. Aceasta poate fi repetat pAnE la 3 or ' :-
durate progresive de pdn5 la 3 secunde, pentru a inc-:=
acceleraliile frecventei cardiace fetale.
DupE stimulare vibro-acustlci se constati o c'e,:-
tere semnificativl a frecvenlei liniei de baz5, a miSca'':'
fetale gi a numdrului acceleraliilor RCF dupH stimula'':
acustic5, comparativ cu cazurile nestlmulate, in cu's-
perioadelor de activitate fetalS redusS'

382

Figura 8. Test de stimulare vibro-acustlc5 pozitiv'
Cel mai semnificativ factor care influenleazd rispun-
sul fetal SVAF pare si fie vArsta gestalionali' DacI dupE
stimulare repetati SVAF r5mdne f5r5 efect se recurge la
scorul biofizic fetal 9i la TCO.
Testul de contraclie la oxitocini
(rsc)
Este un test de urmSrire a RCF 9i al contractiilor
uterine ca rispuns la oxitocina administrati intravenos
inaintea instalSrii travaliului' Oxltocina se adminis-
treazE controlat (infuzomat) in ritm de 0,5 mU/minut'
Doza se dubleazi la fiecare 20 minute pdni Ia obti-
nerea de contaclii uterine 5i p6nd la doza maximi
de 10 mUiminut. Testul de stimulare a mamelonului
intermitent sau continuu este un mijloc endogen de
eliberare a oxitocinei, Criteriile pentru TSC negativ
constau din trei contraclii uterine de intensrtate mode-
rat5, cu duratl de 40-60 secunde, intr-un interval de
pozitiv
10 minute, fErd deceleralii tardive ale RCF TSC
are deceleralii tardive asociate la mai mult de 50% din
tardive care
contracliile uterine. Un TSC cu deceleratii
nu respecti criteriile amintite este considerat suspect'
Un test suspect trebuie repetat dupi 24 ore' Testul
poate fi nesatisfScitor c6nd nu se obline traseul adec-
vat sau contraclirle uterine adecvate' Contraindicatiile
TSC sunt reprezentate de sarcini cu risc crescut de
nagtere prematurS, sarcini gemelarS, ruptura pre-
mjturS de membrane, incompetenli cervico-istmic5,
placenta praevia, uter cicatricial. TSC pozitiv se as0-
ciazS cu o inciden!5 crescutl de morli intrauterine,
deceleralii tardive in travaliu, scor Apgar scizut la 5
minute, lichid amniotic meconial [2]'
Testele non-stres 9i de contraclie la oxitocin5 au
valori fals-negative scizute (l-2o/o 5i respectiv 1-50/o),
dar valori foarte mari fals pozitive (peste 500/o 5i respec-
tiv 1-5%). Ambele teste utilizeazl un singur parametru
biofizic - frecvenla cardiaci fetali, sunt interpretate
vlzual gi permit oblinerea relativ ugoarE 5i fErE riscuri
Mon itori za rea I etala a nte pa rtu m Qi intr a p artu m
Figura 9. Test de stimulare vibro-acusticb negativ'
datelor de la f5t, Acesta este motivul pentru care metoda
a cEpltat o risp6ndire larg5, in ciuda absentei dovezilor
asupra eficienlei in reducerea mortalitilii perinatale
la
sarcinile cu risc scizut.
Scorul biofizic fetal
Acesta este un indice compozit, care cuprinde
pe l6ng5 testul non-stres 9i migcbrile fetale active,
migcirile respiratorii, tonusul fetal 5i volumul lichi-
duiui amniotic. Apreciind fiecare din aceste variabile
ca normalS (scor 2) sau nu (scor 0), Mannlng
(1980)
a dovedit ci un indice 2 B descrie starea normal5
fetalS. in 1983, Vintzileos a descris un indice uSor
modificat, utlliz6nd valori de 0 (anormal), 1 (inter-
mediar) sau 2 (normal) pentru flecare variabilS 9i
adiug6nd gradul de matura!ie placentarS' Indiferent
de metodS, o valoare a indicelui < B reprezintb un
factor de alarmS.
Aceste scoruri au pornlt de la premiza ci variabi-
lele biologlce utilizate aveau o semnificalie egalS in
prediclia statusului acidozei fetale. Studii realizate la
sfArSitul anilor B0' au dovedit cE fiecare component5
a
scorului biofizic nu are aceea5i greutate in predictia afec-
tbrii fetale, Astfel, observaliile la felii umani au arbtat
c5 primele manifestiri ale acldemlei fetale sunt testul
non-stres nereactiv 9i absenla migcirilor fetale respira-
torii. in cazul suferinlei fetale avansate, dispar migcirile
active gi tonusul fetal, Astfel a apirut conceptul ,,hipoxiei
gradate" care susline existenla unei secvente de eveni-
mente in deteriorarea stbrii fetale.
Manning gi colab' au confirmat acest nou concept,
prin corelarea scorului biofizic fetal cu pH-ul fetal obtinut
prin cordocentezS, Un scor biofizic de B-10 nu este aso-
ciat cu acidemia' Analiza componentelor individuale ale
progresiv
scorului biofizic a aritat cE pH-ul fetal a fost
scizut pe m5surE ce starea fetal5 a evoluat de la TNS
a tonusului
areactiv, la absenla misc5rilor respiratorii,
a fetal 5i in final, a miScSrilor active fetale' De remarcat
383
M, 0nofriescu

Tabelul 2 - Scorul biofizic fetal - Manning (1980).

Parametru Normal
TNS > 2 acceleratii ale RCF
(> 15 bpm timp de > 15 secunde asociate cu migc5rile fetale intr-o perioad5 de
30 minute)
Migc5ri fetale > 3 migc5ri izolate a membrelor sau trunchiului pe o perioadE de 30 minute
(episoadele de migc5ri active continui sunt considerate ca o singur5 migcare).
Migciri > 1 episod de 30 secunde de migciri respiratorii pe o perioad5 de 30 minute.
respi ratorii
Tonus fetal > 1 episod de extensie cu revenire in flexie a unui membru sau a trunchiului
sau o deschidere gi inchidere a unei m6ini pe o perioadi de 30 minute,
Cantitate de > 1 cisterni de lichide amniotic > 1 cm in 2 planuri perpendiculare,
lichid amniotic

cE oligohidramnlosul nu a fost independent asociat cu
acidemia,
Astfel, conceptul ,,hipoxiei gradate" a determinat la
inceputul anilor '90 modificarea scorului biofizic fetal,
deoarece vechile componente biofizice 5i combinatiile lor
nu aveau aceeagi eficien[E in predictia suferintei fetale.
Ca urmare, la sfdrgitul anilor '90 a apSrut scorul biofizic
modificat, const6nd numai din testul non-stres, volumul
lichidului amniotic 5i migclrile respiratorii fetale. Acesta
este asociat cu o frecventi extrem de redusl a valorilor
fals negative, iar prin utilizarea sa, Manning 9i colab. au
raportat o reducere semnificativ5 a mortalit5tii perina-
tale la sarcinile cu risc.
Examinarea ecografic5 Doppler
A permis reducerea frecventei deceselor fetale ca gi a
mortalitdtii perinatale. Examinarea fluxului arterei ombili-
cale se poate efectua la inse(ia placentarE a cordonului, la
inse(ia abdominalS, paravezical, dar majoritatea autori-
lor recomand5 bucla liber5 de cordon din lichidul amniotic.
Aspectul normal al fluxului esie cregtere moderatd gradat5
a fluxului sistolic, urmatd de o diastolS crescuti, Lc:- :=
examinare influenteazE indicii de impedantS, asffe :::-.-
tia scad de la insertia fetald a cordonului, cltre i-:=:.
placentarl [4],
Parametrii de rezistenti in conditii fiziologice =:=:
lent intre siptimdna 20-40, cu cregterea u5oar- . '-
xului diastolic,
Valoarea de referint5 normalS este un RI sr-: :=-
centila 95 pentru v6rsta gestationalE. Alterarea i- ' - -
ombilical se produce numai dupS reducerea :::- -
placentar cu peste 500/o gi se manifest5 prin :'==:=-
rea indicelui de rezistentS, cu reducerea proc-:: ,:
a fluxului diastolic care poate ajunge 0, evic=-: -:
suferinta fetalS. Fluxul diastolic inversat poate = -=-
evidentiat gi are semnificatia alterHrii grave a c'.- .--
tiei fetale,
Unul din dezavantajele examinErii il reprezinti - - ; - -
dintre poarta Doppler gi vas care nu poate fi der:- -.-
cu acurate[e, rezult6nd valori false ale fluxului s-- .' '
ombilical. in alte cazurise recomand5 examinEri --:: :
ale vasului sau examinarea aortei fetale.

Figura 10. Doppler arterE ombilicali: a. aspect normal; b. aspect patologic.

384

Artera cerebral5 mijlocie (MCA) este ugor de evi-
dentiat in apropierea talamusului, Unghiul optim de
examinare este obtinut prin sectiunea tranversS a cra-
niului fetal, aceeia5i pentru mEsurarea BPD, orient5nd
trasductorul vertical c5tre baza craniului. MCA apare pe
osul sfenoid la baza craniului.
Profilulfluxului: sistol6 inaltS, distincti de o diastolS
joas5. Diastola este aproape intotdeauna identificabilS,
ModificSrile rezistenfei vaselor fetale se coreleazS cu
diverse situatii in care se afl5 f5tul. Pericolul iminent
pentru fdt poate fi eviden[iat prin redistribufia s6nge-
lui de la periferie cEtre organele vitale, centralizarea
circulatiei,
Redistributia sanguinE (,,brain sparing effect") se
referi la redistributia debitului cardiac citre organele
esentiale creier, cord, glande suprarenale, in detri-
mentul restului corpului fetal: piele, rinichi, intestin.
Redistributia sanguini este considerati ca o m5sur5 de
adaptare fetalS de urgentS, in special la hipoxie,
Un bun indicator este raportul cerebro-ombilical - RI
MCA /RI ombilicalS, Acesta este in mod normal suprauni-
tar (> 1), Sc5derea raportului cerebro-ombilical arat5
cregtere a rezistentei circulatiei ombilicale gi o scddere a
rezistenfei ci rcu latiei cerebra le, ad ic5 efectu 1,, bra i n -spa-
ring", Prelungirea acestui mecanism determini leziuni
hipoxice cerebrale,
IntratS mai recent in arsenalul examinErilor Doppler
ale circulatiei fetale, examinarea circulaliei venoase pro-
mite in viitor o mai bunS apreciere a statusului fiziologic
fetal in sarcinile cu risc. Este cunoscut in urma studiilor
efectuate pe animale cE circulatia venoas5 reflect5 pre-
siunea venoasd centralS gi funcfia cardiacS.
Examinarea ductului venos Arantzius,
Ductul venos face legStura intre vena ombilicalS gi
portiune proximalS a venei cave inferioard gi are dia-
metrul la origine de aproximativ 2 mm, Ductul venos
joacl un rol esential in reglarea circulafiei fetale. Este
unul dintre cele trei gunturi fetale (alSturi de foramen
ovale gi ductus arteriosus) gi leagl vena ombilicalS
cu vena cavS inferioarS. Unda sa prezint5 tot timpul
flux pozitiv 5i are 2 v6rfuri (sistolic S gi diastolic D) 5i
un minim la sf6rgitul diastolei. V6rful velocitS!ii este
relativ inalt 5i cregte in medie de Ia 65 Ia 75 cm/s.
Velocitatea crescutd are rol in crearea curentului san-
guin^laminar.
In caz de tulburare a functiei cardiace apar sciderea
velocititii fluxului gi flux inversat,
Aproximativ 50-60% din s6ngele oxigenat trece
direct prin ductul venos in cordul fetal, Lumenul ductului
venos ajunge la un diametru de aproximativ o treime
M on ito riza rea t elald a nte pa rtu m gi i ntra pa rtu m
din cel al venei ombilicale, Acest fapt, la care se adaug5
diferenta de rezistentS intre circulatia hepaticE gi cea
cardiac5, cregte viteza fluxului sanguin de la 20 cm/s in
vena ombilicalS la 60-80 cm/s in ductul venos. Restul
de 40-500/o din s6ngele oxigenat provenit din vena
ombilicalS, ajunge prin venele porte in ficat 9i apoi prin
venele hepatice in vena cavl inferioarS, Saturatia in oxi-
gen a s6ngelui in vena ombilicalS gi ductul venos este de
aproximativ B0-850/0, in timp ce in vena cav5 inferioarE
distalS 5i in vena hepatici dreaptb este de numai 35% gi
respectiv 500/0.
56ngele bine oxigenat din vena ombilicalS trece prin
ductul venos in partea dorsalS st6ng5 a venei cave infe-
rioare proximale, Pozitia crestei de diviziune a foramen
ovale gi valva lui Eustachio directioneazS acest flux san-
guin direct prin foramen ovale in atriul stang, in acest
mod s6ngele cel mai oxigenat ajunge rapid la organele
vitale creier, cord, glande suprarenale. 56ngele cu satu-
ratie in oxigen de70-75o/o din venele hepatice st6ngd gi
medie intr5 tot in acest flux.
Examinarea Doppler a circulatiei venoase fetale este
o folosit5 complementar examin6rii Doppler arteriale in
cazurile de suferintl fetalS, ca de exemplu in insuficienla
placentarl severE cu centralizare circulatorie gi incSrcare
crescut5 c5tre cord gi in aritmii.
Evaluarea maturArii pulmonare
fetale
Predicfia sindromului de detresS respiratorie la fetii
prematuri este foarte importantS. Metodele necesiti
amniocentez5 sub strict control ecografic care reprezint5
o manevr5 invazivS, Au fost descrise numeroase teste
care in momentul de fat5 gi-au pierdut importanla cli-
nic5, deosebit de importantd fiind v6rsta gestalionalS
tsl.
in concluzie, statusul fetal antepartum poate fi astizi
apreciat obiectiv prin c6teva metode utile: I
A, cardiotocografie: testul non-stres, testul de I
stres la contrac[ie, in prezent, se considerS cI intro- I
ducerea analizei computerizate a variatiei RCF este I
probabil singura modalitate efectivS de a depSgi
varia[iile date de interpretarea vizualS a cardiotoco-
gramelor, aspect care a compromis sever increderea
in aceastS metodS.
B, ecografie (migclri fetale active, respiratorii,
tonus fetal, volumul lichidului amniotic),
C, analiza Doppler a circulatiei fetale.
Acestea pot fi utilizate separat, dar, folosite impre-
un5, realizeazd o monitorizare fetalS combinat6, mult
mai exactS.
385
 M.0nofriescu
MONITORIZAREA INTRAPARTII M
Obiectivul este de a se identifica momentul in care
apare hipoxia fetalS in cursul travaliului. in aceast6 peri_
oadi se poate produce o alterare a schimburilor gazoase
care determinl pe de o parte cregterea concentraliei de
dioxid de carbon (acidoz5 respiratorie) gi pe de altf,parte
o sc5dere a aportului de oxigen (acidozd metabolic5 gi
hiperlactacidemie). Aceste modificlri pot determina
encefalopatie neonatal5 sau paralizie cerebral5 neona-
talS [6].
Se considerS cE hipoxia din cursul travaliului nu
reprezint5 decAt 200/o din cauzele de deficit motor cere_
bral [7].
ModificErile RCF sunt constatate la 75o/o p6n5 Ia
950/o din cazuriin faza de expulzie, Trebuie amintit cE
sensibilitatea modific5rilor de RCF in timpul travaliu_
lui pentru a decela o acidozd metabolic5 nu este de
1000/0. RCF este dificil de apreciat gi datoritE faptului
cd frecvenla crescutd a contracliilor uterine nu permite
revenirea RCF influentat de contacfia uterini anterioar5
dar gi prin faptul cE apar reflexe vagale importante dato-
riti compresiunii capului (pot apare deceleralii uniforme
precoce/ deceleratii prelungite sau bradicardie
cu insta_
lare rapid5). Compresiunea cordonului poate determina
deceleratii variabile [B].
In timpul fazei de expulzie a fEtului posibilitatea
pierderii semnalului este mare gi se poate face
confuzie
intre pulsul matern gi RCF [9],
Criteriile de diagnostic ale asfixiei intrapartum sunt
clasificate in:
1. Criteriiesenfiale:
-acidoza metabolic5 (la nivel de arter5 ombi_
IicalS) este definit5 ca pH < 7,00 gi deficitul de baze
> 12 mmol/|,
- encefalopatie precoce moderat5 sau severd
(> 34 SA)
-paralizie cerebralS de tip tetraplegic spastici sau
dischinetici
- excluderea altor cauze (traumatice, infecfioase,
genetice, tulburEri de coagulare).
2. Criterii secundare (nespecifice)
- eveniment hipoxic santinell
- alterarea brutalS gi prelungitE a RCF (bradicardie)
- Apgar 0-6 dup5 5 minute
- alterdri multiorganice precoce (< 72 ore)
- imagistica precoce evidenliazd modific5ri non_fo_
cale [10].
Incidenfa asfixiei intrapartum este consideratd a fi
0,5% in cazul nagierilor la termen (pH < 7). Consecinlele
386
pot fi: (1) deces (24% dacl scorul Apgar < 3; 0,02o/o
daci scorul Apgar > 7); (2) insuficienl5 multiorganicl;
(3) paralizie cerebralS.
In caz de hipoxie fErE encefalopatie sever5 prognos_
ticul neonatal este identic cu cel al nagterilor fir5 aifixie
intrapartum (grad B).
Inregistrarea RCF gi a contracfiilor uterine in timpul
travaliului reprezintd metoda de referinfi a monitorizl_
rii fetale, Sensibilitatea gi valoarea predictiv5 negativl
sunt foafte bune pentru aprecierea asfixiei neonatale gi
a suferintei fetale neonatale [11].
Specificitatea gi valoarea predictiv pozitivd au valori
sc5zute, Chiar dup6 utilizarea pe scari largd a CTG, inci_
denta deficitelor neurologice neonatale nu a sc5zut, degi
incidenta operafiei cezariene a crescut semnificativ. O
explicatie ar fi cregterea num6rului de na5teri premature
monitorizate gi rezolvate corect [12].
Interpretarea traseului CTG in ,
timpul travaliului
A, ModificSri cu risc de acidozE scizut
- icardie/bradicardie moderati
Tah
-Variabilitate < 5 bpm pe o duratl < 40 minute
-Deceleratii precoce sau deceleralii prelungite sub
3 minute sau deceleralii variabile tipice
ConduitS: monitorizarea continu5 a RCF
B, Modific5ri cu risc de acidozd
- Tahicardie > 180 bpm izolatd sau bradicardie
90-100 bpm
- Variabilitate < 5 bpm pe o duratl > 40 minute sau
variabilitate marcat5
- Deceleratii variabile atipice sau decelerafii tardive
nerepetitive sau deceleralii prelungite peste 3 minute
ConduitS: metode de corectare a acidozei + mijloace
de diagnostic de linia a II-a.
C, Modific5ri cu risc crescut de acidozl
- Variabilitate < 5 bpm pe o durat5 > 60 minute
- Ritm sinusoidal evident
- Decelerafii tardive repetate sau deceleralii pre-
lungite repetate sau deceleralii variabile repetate
fErE
acceleraIie
ConduitS: extractie rapid5 a fltului + mijloace de
diagnostic de linia a II-a,
D. Modific6ri cu risc major de acidozi
- Bradicardie persistent5 gi variabilitate absent5
- Bradicardie severS subit5
- Decelerafii tardive repetate, deceleralii variabile
repetate sau deceleratii prelungite repetate gi variabi_
litate absentS
ConduitS; extraclie imediatl a fitului.

Figura 11, Dispozitiv de determinare a oximetrieiin s6ngele fetal [15].
Dintre metodele de diagnostic ale acidozei fetale
considerate de linia II-a se pot folosi : Contraindicatiile sunt identice cu cele de la metodele
1. Determinarea pH sanguin din vasele scalpului
fetal.
Se poate determina in cazul unei dilatatii a colului de
peste 3 cm, in conditiide membrane rupte gi la inceputul
unei contractii uterine.
Contraindicatiile sunt reprezentate de: infectii virale
(HIV HVB, HVC, Herpes simplex), tulburdri de hemos-
tazS fetalS, corioamniotiti,
Valorile normale sunt considerate la pH > 7,25, ln
acesti situatie se recomandd expectativd 9i repetarea
pH-ului la 15 minute at6t timp cet RCF s-a normalizat,
Acidoza este considerati la un pH < 7,20. Se reco-
mand5 extragerea rapid5 a fltului,
Metoda este considerati invazivb gi incidentele citate
sunt: incizia incorectd a scalpului 9i cantitatea de sdnge
prea micE, prezenta de bule de aer in tubul capilar cu
care se recolteazS, coagularea s6ngelui in tubul capilar.
intervalul dintre dou5 determinEri trebuie flcute in func-
tie de gravitatea modificirilor RCF gi de valoarea scSzutd
a pH-ului la determinarea anterioari (intre 20 minute gi
60 minute) [13],
2, Determinarea lactatului din vasele scalpului
fetal. Sensibilitatea gi valoarea predictiv pozitivb este
apropiat5 cu cea a determindrii pH-ului din vasele scal-
pului fetal, Metoda este tot invaziv5 dar necesit5 cantitdti
mai mici de s6nge ceea ce face ca rata de egec a deter-
minErilor sE fie mult mai mic5.
3, Determinarea saturatiei in oxigen a s6ngelui la
nivelul obrazului sau regiunii temporale fetale poate rea-
liza o monitorizare continuE gi este indicatS mai ales in
caz de aritmie fetalS, Se poate realiza doar in cazul unei
Monitorizarea letala antepartum gi intrapartum
dilatatii a colului de peste 3 cm gi cu membrane rupte.
anterioare.
Valorile normale sunt considerate in perioada de
dilatatie 54tL0o/o gi in perioada de expulzie de 50t110/0.
pH-ul este peste 7,2 dacd saturatia in oxigen este >400/0,
Acesti valoare de >400/o se consider5 cE este lipsitd de
riscuri pentru nou-niscut chiar dacb se constatS modifi-
cEri ale RCF [14],
Studiile in prezent nu dovedesc o superioritate de
diagnotic a suferintei fetale prin determinarea Sp0, mai
mare dec6t prin urmdrirea RCF. Utilizarea pulsoximetriei
fetale nu a scizut incidenta operatiei cezariene, inter-
ventiilor obstetricale gi acidoza fetalS,
Protocolul recomandat :
-
- saturatia in oxigen (SpO,) < 300/o indicatie de
extragere rapidE a fStului;
- 300/o s Sp02 3 40o/o - decizia se ia in functie de
pH-ul sanguin scalp fetal;
- daci pH-ul nu poate fi realizat din punct de vedere
tehnic se vor agtepta obtinerea conditiilor (in functie de
context);
- daci pH-ul este 3 7 ,2 - extractia fitului;
- dac5 pH-ul este >7 ,25 - continuarea travaliului cu
monitorizarea SpO, gi a RCF (decizia se va lua in functie
de evolufie gi particularit5tile cazului).
- daci 7 ,20 < pH < 7 ,25 - decizia este luat5 in func-
tie de dilatatie, tipul de anomalie a RCF, evolutia Sp0,.
Controlul pH-ului la 30 minute.
- Sp0, 2 40o/o - continuarea travaliului, Monitorizarea
SpO, gi a RCF.
4. EKG fetalS, Dispozitivul STAN comparE modifi-
cErile RCF cu EKG fetalS (misurarea segmentului R-R,
387
M.0nofriescu
Figura 12. Progresia capului fetal in travaliu [17].
raportul T/QRS, morfologia segmentului ST)' ModificSrile
EKG fetale sunt consecin!5 metabolismului anaerobic
miocardic, Metoda este acceptat5 dupi 36 SA, iar indi-
caliile exacte nu sunt incd precizate. Rezultatele sunt
contradictorii, nu s-au constatat beneficii fa!5 de aso-
cierea CTG gi monitorizarea pH-ului sanguin din vasele
scalpului fetal. Reduce doar numErul de determinSri ale
pH-ului sanguin din vasele scalpului fetal [16].
Este deosebit de important6 identificarea sarcinilor
cu risc obstetrical crescut anterior debutului travaliului
pentru a se realiza o monitorizare intrapartum corectS.
Analiza computerizat5 a RCF pare a fi metoda cea mai
eficienti de monitorizare in timpul travaliului. Este nece-
sari o pregdtire continui a medicilor in interpretarea
corectd a CTG.
Ecografi a Pentru determinarea
poziliei gi progresiei capului fetal
in timpul travaliului
Exist5 numeroase articole care arat5 cd exame-
nul digital pentru determinarea pozitiei capului fStului,
angajarea capului fetal in timpul travallului nu oferb date
exacte.
Angajarea capului fetal poate fi apreciat5 prin pal-
pare abdominalS - semnul Favre: distanla umdr-simfiza
pubian5 este peste 7 cm - prezentalie neangajatS,
Prin tugeu vaginal semnele clinice clasice sunt cele
cunoscute: semnul Farabeuf 9i respectiv semnul Demelin.
Se poate urmEridistanla dintre perineu giprezenta-
lie (capul fetal) misurat5 prin ecografie transperinealS.
388
Pacienta este in decubit dorsal 5i sonda abdominald
este plasatd orizontal la nivelul spatiului ano-vulvar
firS compresiunea exagerati a tesuturilor. Eggebo 9i
colab. au constatat cd dac5 distantl perineu-cap fetal
este sub 45mm, statistic semnificativ se constatd un
procent mai scizut de cezariene, mai puline cazuri
care necesit5 analgezie la naStere, un timp mai scurt
intre ruptura membranelor 5i declanSarea travaliului,
un tlmp mat scurt intre ruptura membranelor 5i nag-
tere, pH-ul arterial al nou ndscutului fiind mai frecvent
normal [17],
Mai multe studii au folosit ecografia pentru a oferi
o m5sur5 obiectivi a progresiei capului fetal in trava-
liu, Direclia capului a fost definiti de Henrich et al.llTl
ca unghiul dintre Iinia infrapubicd a bazinului (o linie
perpendiculari pe diametrul cel mai mare al pubisului
incep6nd de la marginea inferioarE a simfizei) 9i o alti
linie trasat5 perpendicular pe cel mai mare diametru al
capului fetal (fig, 12).
Prin utilizarea acestei tehnici au fost determinate
trei tipuri de dlreclii ale capului: capul orientat in jos,
orizontal gi capul in sus. "Capul in sus" este atunci c6nd
linia trasati perpendicular pe cel mai mare diametru al
capului fetal face cu llnia infrapubic5 un unghi > 300;
cu capul in jos este atunci cdnd acest unghi este < 0o;
toate celelate unghiuri sunt considerate ca definind
pozilia "orizontal5". O direclie ascendentl a capul fitu-
lui denotS un prognostic bun pentru nagterea vaginalS,
spre deosebire de direclia orizontalS sau descendenti
a capului.

Figura 13, Determinarea "unghiului de progresie" [19]'
Un unghi de progresie de 1200 sau mai mare
este un predictor excelent pentru nasterea vaginalS'
Determinarea ,,unghiului de progresre" se face prin
mbsurarea unghiului dintre Linia A care trece prin mij-
locul simfizei pubiene 5i liniei B care trece prin punctul
inferior al simfizei pubiene 9i tangential cu calota crani-
and fetalS (fig. 13),
PrinciPii de conduiti
Ruperea precoce a membranelor 9i atitudinea activl
in travallu reduce durata primei peroade a naSterii firE
cregterea ratei de cezariene, Ruperea precoce de mem-
brane determinb modificiri de RCF (deceleratii variablle
tradive) [20].
Si
Dozele mari de oxitocind folosite in dirijarea travaliu-
lui determinE hlpercontractilitate uterinS, care determlni
secundar modificdri de RCF 9i acidozd neonatali [21]'
Decubitul lateral st6ng in perioada a doua a nagte-
rii, reduce anomaliile RCF comparativ cu decubitul dorsal
1221.
in timpultravaliului corecteazE
Oxigenoterapia
presiunea partialS a oxigenului in sdngele fetal 5i modi-
ficirile RCF mai ales cdnd saturalia in oxigen este sub
400/o 123).
Amntoinfuzia sistematici in caz de oligoamnios
la debutul travaliului reduce semnificativ modificdrile
RCF apErute prin compresiunea cordonului ombilical'
Amnioinfuzia in timpul travaliului pentru prezenta lichidu-
lui meconial nu este justificatE pentru reducerea riscului
Monitorizarea felala antepartum i intrapartum
de aspiralie de meconiu sau de ameliorare a prognosti-
pentru
cului matern sau fetal' Studiile trebuie continuate
a se confirma utilitatea acestei metode invazive [24]'
Tocoliza in timpul travaliului poate reduce hiperac-
tivitatea uterind 9i poate ameliora modificirile RCF'
pen-
Tocoliza acutd nu trebuie sE int6rzie pregEtirile
tru opera[ia cezarian5 la care trebuie sI se recurgb in
urgen!5. Reducerea hipertoniei 9i hiperchinezier utertne
pout.-n oblinuti prin oprirea dozelor de oxitocini admi-
nistratE [25].
fvotulia practicii obstetricale 5i cregterea numdrului
cazurilor medlco-legale in obstetric5 a determinat unele
societSli profesionale si recomande efectuarea de ana-
lize din cordonul ombilical (pH, PCO,, deficitul de baze)
dupE fiecare naStere, chiar in absenla modificbrilor
de
RCF [26],
Prognosticul depinde de evolu!ia clinici, aspectul
EEG gi datele furnizate de examinarea RMN efectuatb
in prima sEptim6nS de viali. Valoarea predictivS nega-
tivi(VPN) este de 1000/o iar valoarea predictivE pozitivi
(VPP) pentru sechele motorii este de 100% dacd capsula
interni gi nucleii centrali cerebrali sunt afectati'
BIBLIOGRAFIE
1. Haws RA, Yakoob trlY, Soomro t lvlenezes EV Darmstadt GL'
Bhutta ZA. Reducing stillbirths: screening and monitorlng during
pregnancy and labour. tsMC Pregnancy Childbirth' 2009 May 7;9
SuPPI 1:S5,
389