Evaluarea ecografic a strii

ftului

Confereniar Dr. Liana Ple

I am a fetus in the womb

I fear that this become my tomb.
If I could only give a shout
To make my doctor get my out!
Medical student Dublin BJOG

Hipoxia fetal
"hipoxie fetal" - "suferin fetal- "anoxie fetal".
Hipoxia reprezint situaia patologic caracterizat prin
compromiterea schimburilor gazoase fetale, ce
determin modificri ale presiunilor pariale ale 02 i
CO2 din snge i scderea pH-ului sanguin.
La natere, 20% din copii prezint modificri anormale
ale presiunilor pariale ale oxigenului i bioxidului de
carbon i scderi anormale ale pH-ului, n sngele din
cordonul ombilical.
Pentru a induce leziuni organice indelebile sau chiar
moartea ftului e necesar ca hipoxia s fie sever i/sau
prelungit.

Hipoxia fetal
Diagnostic
Circulaia fetal n hipoxia fetal se caracterizeaz prin cre terea
fluxului la nivelul creierului, miocardului, glandelor suprarenale i
reducerea perfiuziei renale, gastrointestinale, si a extremit ilor
redistribuia debitului cariac
Cel mai utilizat teritoriu pentru demonstrarea hipoxiei este cel al
ACM
Anomaliile fluxurilor arteriale preced anomaliilor venoase
Nu v bazai n decizii numai pe modificarea unui singur teritoriu
(caz publicat wj dv modificat restul normal)
Cum s monitorizm un ft la risc:
CTG
BPS
Doppler
Amniotic fluid
TOATE !

Indicatorii biofizici ai strii ftului

Testul non-stres este considerat reactiv i probeaz "starea de bine" a

ftului, dac pe parcursul unui interval de 20 de minute, se nregistreaz cel
puin dou episoade de accelerri ale frecvenei cordului fetal, cu minimum
15 bti/min i o durat mai mare de 15 secunde.
Testul de stres la contracii se practic dac testul non stres este n mod
repetat "nereactiv
Profilul biofizic presupune urmrirea a mai multor parametri fetali:
micrile respiratorii fetale, micrile active fetale, tonusul ftului,
reactivitatea fetal, volumul lichidului amniotic. Prezena oligoamniosului are
o semnificaie peiorativ particular.
Analiza undelor Doppler se face prin calcularea unor indici, dintre acetia,
raportul S/D reprezint raportul dintre valoarea "vrfului" sistolic i nivelul
undei n diastol. Un raport mare, semnific o cretere anormal a
rezistenei circulatorii n teritoriul utero-placentar.

Hipoxia fetal
Diagnostic
Semnele clinice ale HF sunt srace i puin fiabile:
1)Micrile active fetale de intensitate diminuat i la intervale
de timp anormal de mari sau intense, dezordonate.
2)Btile cordului fetal.
3)Prezena meconiului n lichidul amniotic.

Lichidul meconial gros, vscos, comport la natere

riscul aspiratului meconial.
Culoarea verde a lichidului amniotic pe parcursul sarcinii
poate fi pus n eviden cu ajutorul:
-amnioscopiei
-amniocentezei

Hipoxia fetal
Diagnostic
c)Anomaliile interesnd fluctuaiile rapide ale ritmului de baz,
Absena fluctuaiilor rapide ale ritmului de baz, realiznd aa numitul
"traseu plat", poate fi consecina: 1) administrrii Ja mam a unor
droguri cu efect depresor central: diazepam, meperidin, scopolamin,
tipoenthal, sulfat de magneziu; 2)prematuritii; 3)hipoxiei fetale grave.
Semnificaia traseelor frecvenei cordului fetal.
Traseele care certific (garanteaz) starea de bine fetal se
frecvena de baz cuprins ntre 120 i 160 b/min;
prezena variaiilor (fluctuaiilor) rapide ale frecvenei de baz;
lipsa decelerrilor;
accelerri cu mai mult de 15 b./min. care dureaz cel puin 15
secunde, induse de micri fetale active, stimularea ftului sau
contracii uterine.
(Traseul reactiv" caracterizat prin cel puin 2 reprize de accelerri
pe parcursul a 20 min. de observare, echivaleaz cu testul non stres
reactiv

Hipoxia fetal
Diagnostic
Semnificaia traseelor frecvenei cordului fetal.
Traseele caracteristice afectrii nervos-centrale fetale apar
nu numai n cazul hipoxiei ci i n cazul anomaliilor de dezvoltare
fetal.
1)absena variaiilor rapide ale frecvenei de baz (traseu
"plat")+decelerri tardive;
2)traseu "plat"+bradicardie constant prelungit.
Traseele sunt considerate incerte dac prezint:
diminuri ale fluctuaiilor rapide, fr s existe decelerri
tardive;
decelerri variabile importante, ocazionale;
decelerri tardive, fr s existe i o diminuare a fluctuaiilor
rapide ale frecvenei de baz;
decelerri variabile, n timpul expulziei;
bradicardii permanente i izolate.

Variabilitatea pe termen scurt

VTS

2,6

2,6-3

Vrst de gestaie

25-38

26-38

Acidoza metabolic pH sanguin sub

7,12. deficit de baze peste 12 mmol/l

10.3%

4,3%

2,7%

IUGR

24,1%

4,3%

0%

27-38

Temporal sequence of abnormal Doppler changes

in the peripheral and central circulatory systems of the
severely growth-restricted fetus
E. FERRAZZI*, M. BOZZO*, S. RIGANO*, M. BELLOTTI*, A. MORABITO*, G. PARDI,
F. C. BATTAGLIA and H. L. GALAN 2002

Studiu corelativ temporal intre apariia

modificrilor undelor Doppler arteriale i
venoase i momentul naterii la feii cu
IUGR sever- decizia de nastere a fost
luat pe baza absenei acceleraiilor i a
variabilitii pe termen scurt sub 2,2 pentru
mai mult de 120 minute

Cantitatea de lichid amniotic

Uterul mprit n 4 cadrane
Sonda paralel cu planul sagital
matern i perpendicular pe planul
mesei
Msurarea celei mai mari cisterne de
lichid n cele 4 cadrane fr cordon
Msurarea n perioadele de repaos
fetal
Nu se va aplica o presiune prea
mare
Msurarea va fi repetat de 3 ori

Cantitatea de lichid amniotic

Apreciere ecografic a oligoamniosului
Subiectiv diminuarea interfeei lichid ft, a mi crilor
fetale
Aprecierea semicantitativ
cea mai mare cistern
< 1 cm (0,4%) sau 2 cm (2,5%).

Indexul amniotic
IA < 5 cm intre 36-42 SA.

Prognostic oligoamnios
Depinde de:

Momentul apariiei
Severitate
Substrat patologic

Mortalitatea perinatal
- Rar dac este moderat i apare n trim 3.
- 43 - 88% n caz de oligoamnios sever survenit n trim 2
- cu att mai defavorabil cu ct survine mai precoce 0-6%
Asociat cu:
Complicaii preentaie pelvian, distocii dinamice, detres
respiratorie, asfixie postpartum
Etiologic:
atenie trim 2 anomalii de cariotip,
trim 3 insuficien placentar, preeclampsie, IUGR

Evaluarea profilului Doppler arterial i

venos
Indici arteriali:
PI=S-D/Tmax
RI=S-D/S
S/D ratio
Indici venosi:
Peak velocity index PIVIV=S-A/D
PIV=S-A/Tmax

Evaluarea profilului Doppler arterial i

venos
PI are avantajul unui spectru de valori mai
bun n caz de end diastolic absent
Fluxul caracterizat si ca avand end
diastolic absent sau notch protodiastolic
Teritorii cu rezisten distal mic- low
pulsatility -artera ombilicala
Teritorii cu rezisten distal mare- high
pulsatility artera cerebral medie

Aprecierea aspectului undelor

Doppler arterial
IUGR
Preeclampsie, hipertensiune preexistent
Anomalii fetale
Anemie, hidrops
Gemeni monocorionici
Discordan ntre gemeni indiferent de
corionicitate

Aprecierea aspectului undelor

Doppler venos
IUGR cu redistribuia fluxului
Anomalii cardiace
TTS
Hidrops
Aritmii cardiace

What is the appropriate technique for obtaining

umbilical artery Doppler waveforms?
There is a significant difference in Doppler indices
measured at the fetal end, the free loop and the placental
end of the umbilical cord
For the sake of simplicity and consistency, measurements
should be made in a free cord loop
In multiple pregnancies, and/or when comparing repeated
measurements longitudinally, recordings from fixed sites
(fetal end, placental end or intra-abdominal portion) may be
more reliable
Appropriate reference ranges should be used according to
the site of interrogation

Aprecierea aspectului undelor

Doppler n arterele ombilicale

What is the appropriate technique for obtaining

fetal middle cerebral artery Doppler waveforms?
An axial section of the brain, including the thalami and the
sphenoid bone wings is obtained, and magnified
Colour flow mapping is used to identify the circle of Willis
and the proximal middle cerebral artery (MCA)
The pulsed-wave Doppler gate is then placed at the
proximal one-third of the MCA close to its origin in the
internal carotid artery
The angle between the ultrasound beam and the direction
of blood flow is kept as close as possible to 0 , and
should be less than 20

What is the appropriate technique for obtaining

fetal venous Doppler waveforms?
The waveform is usually triphasic, but biphasic and
non-pulsating recordings, though rarer, may be
seen in healthy fetuses
The velocities are relatively high, between 55 and
90 cm/s for most of the second half of pregnancy,
but lower in early pregnancy

Ductus venosus Doppler recording with sagittal insonation aligning with

the isthmic portion without angle correction. Low-velocity vessel wall filter
(arrow) does not interfere with a-wave (a), which is far from zero line. High
sweep speed allows detailed visualization of variation in velocity

MCA
Teritoriu foarte informativ cu reproductibilitate
crescut a msurtorilor
Se urmrete PI i PSV
n cursul sarcinii impedana la flux scade i PSV
crete
La termen exista fei cu PI redus fr semnifica ie
peiorativ
Se recomanda evitarea compresiei pe capul ftului
care poate s scada endul diastolic (fals negativ)

MCA hipoxie/IUGR
Efect brain sparing, reducerea rezistenei
Se coreleaz bine i are valoare predictiv mai
mare n asociere reducerea endului diastolic
ombilical
Dup depirea mecanismelor compensatorii
este posibil pseudonormalizarea fluxului
insuficien cardiac
Precede cam cu 3 spt modificrile FHR

MCA anemie fetal

Standard pentru evaluarea feilor cu anemie n
centrele teriare
Mari a demonstrat c PSV la feii cu anemie
moderat sau sever este cu 1.5 deviaii standard
mai mare
Utilizat i pentru aprecierea eficienei transfuziei
intrauterine
Util n izoimunizri Rh, Kelly, infecii cu parvo B19,
hemoragii fetomaterne, TTS
Important pt diagnostic diferenial al hidropsului fetal

Evaluare MCT- TTS

Definitie TTS secventa oligo-polihidramnios la unul sub 1-2 cm la
celalalt peste 8 cm
dgf de la 18-24 sapt
deces 80% netratat
poate fi asociat cu discordante de marime

Evaluare MCT- TTS - TAPS

Stadializare Quintero TTS:
std I: vezica urinara vizibila la ambii, oligoamnios/polihidramnios
regurgitatie tricuspida
std II vezica urinara vizibila numai la primitor, fara anomalii Doppler,
Std III anomalii Doppler la unul sau amnadoi copii, ARED ombilical,
unda a absenta pe ductus, pulsatia venei ombilicale
stdIV ascita, efuziuni pleurale sau pericadrice la oricare dintre copii
std V moartea oricarui fat
TAPS comparatia PSV MCA peste 1,5 DSV la unul si sub 0,8 DSV
este tipic pt TAPS

Aprecierea aspectului undelor

Doppler venos

Aprecierea aspectului
undelor Doppler n
arterele cerebrale
medii

Efectul de brain sparing denot

redistribuirea circulaiei spre creier
i se caracterizeaz prin reducerea
rezistenei n ACM
nsoete n IUGR modificri pe
artera ombilical
n insuficiena placentar
modificrile pe arterele ombilicale
pot fi absente

Apectul undelor
Doppler in istmul
arterial
Diagrama ilustreaz circulaia prin
istmul aortic (poriunea dintre cele
dou arcuri aortic i pulmonar.
n timpul sistolei contracia celor doi
ventriculi drept i stg au efecte diferite
asupra circulaiei n istm.
n diastol impedana din aval
(rezistena placentar) este singurul
determinant al aspectului circulaiei.
Superior: varful de sgeat indic un
reflux mic i scurt endosistolic
Inferior: aspect anormal al undelor n
istmul aortic
Sgeata mic indic fluxul prin ductul
aortic n fundal
De notat flux retrograd important
endosistolic i pe toat durata diastolei
(demonstreaz rezistena placentar)

Apectul undelor
Doppler in istmul
arterial
Diagrama ilustreaz circulaia prin
ductul arterial cu creterea progresiva a
rezistenei placentare evideniat prin
apariia refluxului la nivelul istmului n
ultimele dou imagini din stnga
Refluxul indic pomparea de snge mai
putin oxigenat n istm, arcul aortic i
extremitatea cefalic.

Secvena modificrilor Doppler

MICRILE I
COMPORTAMENTUL FETAL
Ecografia permite aprecierea motilit ii,
tonusului, respiraiilor fetale
Furnizeaz informaii despre dezvoltarea
i funcionarea SNC
Identific condiii cu impact negativ
asupra SNC
Detecteaz feii cu anomalii cerebrale sau
neuromusculare

MICRILE I
COMPORTAMENTUL FETAL
Micrile fetale apar sesizabile de la 7 spt
La 15 spt se identific 12 tipuri de mi cri
care rmn observabile pe toata durata sarcinii
Studiile dei puine arat c micrile cu un
tipar specific apar datorit stabilirii primelor
conexiuni prin intermediul structurilor conective
De la 18 spt se adaug micrile globilor
oculari

MICRILE I
COMPORTAMENTUL FETAL
Prinicpalele tipuri de micri:
Tresrire
Micri globale
Sughi
Respiraie
Micri izolate ale minii sau piciorului
Micri ale capului- flexie, reroflexie, rotaie
Micri ale maxilarului
Succiune i deglutiie
Contact fa-mn
ntindere
Cscat
Rotaii ale corpului
Se pare c micrile au funcie adaptativ
Exist nomograme pentru diferitele tipuri de micri n funcie de vrsta de gesta ie

Stri comportamentale
Exist stri comportamentale fetale
caracterizate prin diferite tipuri de activit i
nervoase ncepnd cu 28 spt i mai bine
definite spre termen
Se definesc prin tipare diferite ale FHR,
micri oculare, micri ale corpului

Stri comportamentale
Sunt descrise 4 stri 1F-4F
1F FHR stabil cu oscilaii mici (A), absena micrilor
oculare i corpului corespunde somnului linitit la nn
2F micri ale GO i periodic ale corpului, FHR cu
variaii ample i acceleraii (B) - corespunde somnului
REM la nn
3F- miscri absente ale corpului cu micri prezente GO,
FHR cu variaii ample fr acceleraii (C) - corespunde
veghei linitite la nn
4F- acceleraii prelungite (D), numeroase micri ale
corpului i GO - corespunde veghei active la nn

Factorii care influeneaz motilitatea

Malformaii congenitale
IUGR
Diabet matern
Alcool
Cofein
Cocain
Corticosteroizi
Stress matern
Stimulare vibroascutic
Contracii i membrane rupte prematur