Analiza ritmului cardiac

fetal prin cardiotocografie

Curs Asistenta la nastere, Facultatea de Moase, anulIII
Istoricul monitorizarii fetale
1818-Mayor de Geneva a descris zgomotele cardiace fetale
1821-Kergarades utilizeaza stetoscopul Laenec
1893-Winkel propune criterii de suferinta fetala in caz de bradicardie <120/min
si tahicardie >160/min
1908-Hofbauer si Weiss fac primele fonocardiografii
1967-Hammacher, si Helwett-Packard efectuiaza prima monitorizare
1906-Cremer capteaza EEG fetal pe cale abdominala, urmata in 1942 de Ward si
Kennedy
1956 Sureau dezvolta metoda de captare ECG pe cale endouterina, culminand in
1966 cu electrodul de scalp Caldeiro Barcia
1967, la al 5-lea Congres OG, Hon si Quilligan impreuna cu Caldeiro Barcia
clasifica anomaliile de RCF
1969 Hon si De Lee raporteaza trasee plate cu ocazia comelor fetale
1961-Salding introduce prelevarea de sange fetal din scalp
Supravegherea contractiei uterine
Clinica
Interogatoriu:permite evaluarea frecventei, duratei
contractiei uterine si a intensitatii (evaluarea durerii pe
o scala de durere).Nu sunt percepute debutul si sfarsitul
contractiei,<3,99Kpascali dar intr-un travaliu normal e
suficienta si o evaluare orientativa
Palpare: tocometrie manuala
Tocografie externa
Tocografie interna
Supravegherea contractiei uterine
Clinica
Interogatoriu:
Palpare: tocometrie manuala:
 Intensitatea relativa a contractiei si in special relaxarea
intre contractii (tonusul de baza), durata contraciei, pot
fi apreciate de un obstetrician sau de o moasa, la palpare
percepandu-se o crestere a presiunii de >2,66kpa
Supravegherea electronica :creste precizia evaluarii
cu.
Tocografie externa
Tocografie interna
Supravegherea contractiei uterine
Tocografia externa: se realizeaza cu un captor
barosensibil aplicat pe peretele abdominal in regiunea
subombilicala, cu ajutorul unei centuri elastice.Uterul
care se contracta si se redreseaza, apasa pe captorul
barosensibil. Deplasarea penitei pe hartia de
inregistrare este proportionala cu intensitatea apasarii,
cu redresarea si indurarea uterului.
Tocografia externa-obiective, limite:
Tocografia externa masoara intensitatea relativa a
contractiei, durata si frecventa.
Nu poate masura obiectiv presiunea intrauterina
Traseele pot fi perturbate prin miscari materne,
miscari fetale, pozitia mamei, grosimea peretelui
(pierderi de semnal in caz de perete foarte gros).
Daca semnalul obtinut prin tocografie externa e de
proasta calitate si maiales daca exista anomalii de
dilatatie, e util de a controla obiectiv presiunea
intrauterina prin tocografie interna
Tocografia interna-principii de masura
Un cateter plin cu lichid e introdus in cavitatea uterina pe cale cervicala: presiunea
exercitata de coloana de lichid din cateter e transmisa unui captor de presiune care
induce un curent proportional cu aceasta presiune, permitand inscrierea grafica a
fenomenului pe inregistrare (tocograma).
Aplicarea cateterului se realizeaza respectand asepsia, prin colul uterin, fie in fata fie
in spatele capului fetal cu ajutorul unui ghid pentru cateter metalic sau de plastic.
Odata ghidul corect pozitionat in cavbitate, se impinge pe el cateterul, astfel incat
extremitatea sa intrauterina sa ajunga la nivelul umarul;ui fetal. Se verifica
permeabilitatea cateterului injecxtand ser fiziologic, apoi cateterul e fixat de coapsa
pacientei si extremitatea libera, adaptata la captorul de presiune.
Etalonal la zero aparatul, atunci cand extremitatea libera a cateterului e la nivelul
spinei iliace antero-superioare a pacientei care e plasata in decubit dorsal.
Odata cateterul adaptat pe captorul de presiune lasam deschis robinetul cu cele 3 cai
pentru ca presiunea atmosferica sa corespunda nivelului zero.
Cand conectam cateterul la capul de presiune, obtinem o deviatie care corespunde
tonusului de baza.
Tocografia interna-avantaje dezavantaje
Avantaje: masoara cel mai corect presiunea intreamniotica, tonusul de
baza, intensitatea totala, intensitatea adevarata, cat si alti parametri.
Inconveniente:
E obligatorie ruperea membranelor
Tehnica poate parea mai complexa decat pentru tocografia externa, dar ea
se face de rutina in multe centre
Risc teoretic de infectie intraamniotica : 1/1000 tocografii interne
Indicatii:
Dificultati de inregistrare in tocografie externa
Uter cicatricial
Anomalii de dinamica uterina: hidramnios, gemeni
Declansare dificila
Interpretarea tocogramei
Tonusul de baza (TB):
 presiunea din cavitatea uterina intre 2 cu.
Valori: 5-10mmHg (la 3cmdilatatie)-10-18mmHg (in expulzie)
Intensitatea contractiei (IC)
valori: 35mm Hg (la 3cm)-48mmHg in expulzie;
 creste cu 10mm Hg in decubit lateral stang;
Intensitatea adevarata=intensitatea totala –TB (70mm Hg maxim
Ineficacitatea CU poate depinde de o insuficienta a intensitatii sau de o crestere a
TB
Frecventa contractiei (FC)
Este apreciata pe o perioada de 10 minute
3-5cu /10 minute in timpul dilatatiei
Durata contractiei (DC)
60-120sec in cursul dilatatiei CTG parametrii
Scade in faza de expulzie la 70sec contractiei uterine
Activitatea uterina(AU)
=intensitatea adevarata a contractiei x frecventa/10 minute
100-150 unitati Montevideo
Exista aparate (Corometrics™) care masoara automat suprafata totala a
contractiilor uterine de-asupra tonusului bazal
Parametrii contractiei in cursul nasterii
normale (dupa JP Schaal)
Dilatarea 3-4cm 4-6cm 6-8cm 8-10cm
cervicala
Tonus 5±3 6±4 8±5 8±5
(mmHg); 11 14 18 17
limite sup
(mm Hg)
Intensitate 35±12 42±14 47±16 48±16
(mmHg)
Frecventa (10 3,8±1,7 3,8±1,5 4±1,6 4,1±1,4
minute)
Durata 82±31 86±22 86±19 83±19
(secunde)
Activitate 104±42 131±60 143±60 157±69
uterina
(unitati
Montevideo)
Anomalii ale contractiei uterine prin
deficit
Diminuarea intensitatii, duratei,
frecventei contractiei
uterine=hipokinezie
De intensitate:presiunea amniotica
ramane <20-30mmHg
De frecventa=o contractie uterina
/10 minute-prelungeste durata
travaliului
Mixta sau globala( de intensitate si
frecventa) <60 U Montevideo
Anomalii ale contractiei uterine prin
exces=hiperkinezii
Cresterea in exces a intensitatii, duratei,
frecventei contractiei
Hiperkinezie de intensitate:presiunea
intraamniotica >80mmHg
Hiperkinezia de frecventa (tahisistolia):
frecventa cu >5/10minute sau 7/15 minute dar
TB normal
Hiperkinezia mixta (hiperactivitate uterina
globala=intensitate x frecventa)>2000KPa /10
min
In caz de Hipertonie +hiperkinezie-tonusul
bazal >20mm Hg-suspiciune de disproportie fat
bazin sau apoplexie utero-placentara
Hipertonia si hiperkinezia perturba schimburile
feto-placentare cu risc de suferinta fetala acuta
si ruptura uterina
Anomalii ale contractiei uterine prin aspectul
neregulat al parametrilor=diskinezii
Diskineziile sunt contractii uterine neregulate ca frecventa,
durata, intensitate, producand o activitate uterina inadecvata
Se asociaza frecvent cu o stagnare a progresiei dilatatiei cu <
1cm/h fie cu o oprire a dilatatiei la 3-4 cm ± Ruptura prematura
de membrane (clasica distocie a primiparelor)
Diskinezia poate fi primitiva sau secundara unui obstacol-
disproportie fat bazin
Conduita: masurarea activitatii uterine prin tocografie interna
si dirijarea travaliului cu Sintocinon; daca dilatatia nu se reia in 2
ore-cezariana
Utilitatea tocogramei
Studiul cotractilitatii uterine in timpul travaliului face parte
din parametrii de supraveghere deoarece fatul si placenta sunt
supusi acestei activitati uterine, iar daca ea e anormala poate
induce suferinta setala
Malinas spune ca fatul poate suporta fara pericol 200CU (sau
chiar mai mult pe membrane intacte), daca CU sunt separate
de perioade de relaxare uterina completa de >2minute
In caz de ruptura de membrane sau hipertonie > 25% din
traseu, riscul de suferinta fetala apare la >130-140cu
Hiperactivitatea uterina e responsabila de >70 % din
anomaliile de ritm cardiac
Inregistrarea ritmului cardiac fetal
Prin ascultatie directa
Prin captor extern:
Fonocardiografie-abandonata azi
EKG pe cale abdominala-rar utilizata
US Doppler-sta la baza cardiotocografiei: fasciculul de US
este trimis catre structurile cardiace in miscare care modifica
frecventa US reflectate
Prin captor intern:
Pentru EKG-un electrod cu dubla spira e fixat pe scalpul fetal
Doppler
Factori ce influienteaza RCF (ritmul cardiac
fetal)
Mai multi factori influienteaza RCF
actionand :
Pe nodul sinusal cardiac, direct
Sau prin intermediul sistemului nervos
autonom:
Simpatic ( cardioaccelerator)
Parasimpatic (vag, cardiomoderator)
Po2 fetala joaca un rol esential in
mentinerea Frecventei cardiace fetale
prin actiune pe centrii cardiomoderatori
Ritmul cardiac fetal de baza (frecventa de
baza)
Este RCF reperat intre 2
deflexiuni ale traseului si stabilit
pe cel putin 10 minute
Frecventa RCF de baza:
Normala: 110-140b/min (120-
140b/min in vechea
nomenclatura)
Tahicardie usoara: 150-160b/min
Tahicardie; >160 b/min
Bradicardie: <110 b/min
Descrierea RCF-Variabilitatea

Variatiile de iinterval intre 2 sistole (interval

Macrofluctuatii LTV
PP) se traduc pe traseu prin oscilatii ( sau
variatii sau fluctuatii ale FCF)
Putem distinge:
Macrofluctuatii sau oscilatii ale RCF ( long
Microfluctuatii STV
term variability: LTV) caracterizate prin :
amplitudine 5-25 bpm si frecventa 2-6 c/min
Microfluctuatii (short term variability: STV)
–denumite si variabilitate bataie cu bataie-
variatii foarte rapide ale RCF de baza , mai Amplitudinea oscilatiilor
usor de reperat plecand de la EKG la o viteza (bpm)
de derulare a hartiei de 3cm/min
LTV si STV se suprapun pe trasee ai diferenta
intre ele e mai mult teoretica decat practica

Frecventa oscilatiilor
( cicli/min)
 RCF in timpul travaliului
RCF se calculeaza in bpm pe un traseu stabilizat
Anomalii de ritm de baza:
Tahicardii : > 160bpm
Bradicardii : <110bpm (120bpm dupa vechea clasificare ) pe o durata de min 10 min
Anomalii de oscilatii
Anomalii de amplitudine
Ritm sinusoidal
Ritm pseudosinusoidal
Anomalii periodice:
Acceleratii RCF
Deceleratii precoce
Deceleratii tardive
Deceleratii variabile
Deceleratii prelungite
Unda lamda
Anomalii izolate/asociate de RCF
Bradicardiile
• Definitie: Bradicardii : <110bpm (120bpm dupa vechea
clasificare ) pe o durata de min 10 min
Cauze:
Varsta gestationala >40sa (postmaturii au un tonus vagal
↑si raspund printr-o deceleratie a frecventei cardiace de
pana la 100bpm fara a fi patologia
Compresia pe cordon
Anumite malformatii cardiace fetale
Anumite tratamente materne: benzodiazepine
Tahicardiile
Definitie: RCF de baza >160bpm
Clasificare:
Usoare: 150-160bpm
Moderate: 160-180bpm
Severe: >180bpm
Cauze:
 Hipertermie>38°C
 Infectie fetala

 Hipertiroidie

 Anemie

 HTA

 Durere

 Anxietate

 Tratamente: atropina, sedative, antispastice, morfinice, betamimetice

Anomalii de oscilatie
Anomalii de amplitudine
Anomalii de frecventa
Ritm sinusoidal/pseudosinusoidal
Anomaliile de amplitudine
Amplitudine marcata-ritm saltator >
a oscilatiilor
25bpm
Amplitudine crescuta-ritm ondulator: 11-
25bpm
Amplitudine moderata: traseu
paraondulator 5-10 bpm
Amplitudine redusa: ritm silentios: 2-5bpm
Amplitudine foarte redusa-traseu plat:0-
2bpm
In practica consideram traseu plat cand
amplitudinea oscilatiilor< 5bpm-posibil
traseu normal in perioada de somn fetal
(40min)
Anomaliile de amplitudine a oscilatiilor
In caz de traseu plat, inainte de a declara hipoxie
fetala:
Se asteapta 45 min
Plasare electrod pe scalp
Test de stimulare sonora
Ph din scalp
Anomaliile de frecventa a oscilatiilor
Frecventa oscilatiilor variaza intre
0-8 cicli/min
In caz de traseu plat, frecventa se va
cauta folosind o lupa
Clasificarea oscilatiilor dupa
frecventa:
Normala>4cicli/min
Limita =4 cicli/min
Patologica <4 cicli/min
In practica frecventa e normala
cand ≥ 4cicli/min
Anomaliile de frecventa a oscilatiilor
ritmul sinusoidal
Ritm de baza stabil 120-160bpm
Oscilatii LTV > 5-15bpm, desenand
ondulatii rotunde si simetrice in
raport cu linia de plutire (linia
imaginara ce trece prin mijlocul
undelor)
Frecventa oscilatiilor 2-5 cicli/min
Absenta totala a reactivitatii
Microfluctiatii reduse, chiar
absente
Traseul sinusoidal
Cauze:
Anemii fetale: rhesus, placenta praevia, ruptura de vas praevia, hemoragie
feto-pacentara si cerebrala la prematur, geaman transfuzor
Depasire de termen
Inhalare meconiala
Amniotita
DZ matern
RCIU
Preeclampsie
Anencefalie, hidrocefalie, laparoschizis
Secundar unui tratament matern: nalbufina, meperidina
Mecanism: hipoxie fetala moderata sau compresii intermitente pe
cordon antrenand alternativ hiper si hipovolemii fetale
Ritm pseudosinusoidal
Caracteristici:
Durata e variabila dar scurta
Undele au un aspect mai ascutit si nu sunt perfect
simetrice
Exista acceleratii spontane sau provocate
Microfluctuatiile sunt normale
Tratament matern cu morfina
Cauze: acidoza exista dar e mai redusa
Anomalii periodice ale RCF
Acceleratiile RCF
Definitie: acceleratii
tranzitorii ale RCF cu
>15bpm, duranf 15-60sec
Clasificare:
Acceleratii sporadice in
raport cu CU
Acceleratii periodice in
raport cu CU Acceleratii ale RCF (15bpm, 15 sec)
Semnificatie: (semn de
stare de bine fetala)
Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile RCF
Deceleratii episodice:
nu au relatie cu CU;
 < 30bpm;
<30 sec,
 fara valoare patologica
Deceleratii precoce:
Incep si se termina cu CU
Maximul corespunde acmeei
contractiei(aspect in oglinda, uniforme ,
in V)
Panta deceleratiei ( intre debut si nadir
>30 sec)
Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile
Cauze:
precoce aleRCF
Frecv nt dupa ruptura de
membrane-prin compresia
cefalica care determina un
reflex vagal
Nu sunt semn de hipoxie, dar
cresterea presiunii
intracraniene dupa amniotomie
ar putea fi o sursa de hipoxie
prin diminuarea fluxului
sangvin cerebral
Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile
Aspect: tardive ale RCF
Debutul deceleratiei survine dupa
debutul contractiei (perioada de
latenta variabila > 30 sec)
Panta ( amplitudinea debut-
nadir≥30 secunde)
Punctul de depresie maximala a
deceleratiei e decalat cu > 20sec fata
de acmeea CU (lag time)
Deceleratiile tardive se prelungesc
dupa finalul contractiei (portiunea
reziduala)
Sunt uniforme, se repeta regulat
dupa fiecare contractie
Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile tardive ale RCF
Cauze:
Deceleratiile tardive apar cand PO2 fetala scade <18mm Hg
Gradul hipoxiei e proportionala cu importanta decalajului, a
amplitudinii si a duratei deceleratiilor ( DT severa daca
amplitudinea >45bpm si durata >60 sec)
Mecanism:actiunea directa a hipoxiei asupra centrilor
cardiomoderatori sau indirecta prin intermediul
chemoreceptorilor
Decalajul in raport cu CU se explica prin timpul necesar unui
sange mai sarac in O2 sa atinga centrii bulbari, si e invers
proportional cu gradul de hipoxie
DT nu e semn de acidoza desi o corelatie exista totusi
Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile
Definitie: variabile ale RCF
 deceleratii cu cronologie variabila in
raport cu debutul si acmeea contractiei,
Forma,Durata si amplitudinea sunt
variabile de la o contractie la alta
Durata pentei <30sec (contrar DP si DT)
DV e tipica daca e precedata si urmata de
mici acceleratii (15bpm-15sec) si
deflexiunea e rapida, fara modificarea
oscilatiilor

Mecanism : compresie pe cordon

Anomalii periodice ale RCF
Deceleratiile variabile ale RCF
Caractere de gravitate: Goodlin : regula de 60: DV e severa
daca : durata >60sec, nadirul depaseste 60bpm,
amplitudinea >60bpm
Deceleratiile variabile atipice comporta un grad de hipoxie,
iar semnele de gravitate crescanda sunt:
Tip 1-Pierderea acceleratiei prealabile si secundare
Tip 2-prelungirea acceleratiei secundare
Tip 3-revenirea lenta la linia de baza
Tip4-deceleratie bifazica
Tip 5-reintoarcerea la un ritm de baza inferior
Tip 6-pierderea oscilatiilor in timpul deceleratiei
Deceleratii variabile
Tip 1-Pierderea acceleratiei
atipice
prealabile si secundare
Tip 2-prelungirea
acceleratiei secundare
Tip 1 Tip Tip 3
Tip 3-revenirea lenta la 2
linia de baza
Tip4-deceleratie bifazica
Tip 5-reintoarcerea la un
ritm de baza inferior
Tip 6-pierderea oscilatiilor
in timpul deceleratiei
Tip Tip Tip
4 5 6
Deceleratia prelungita
Definitie:scaderea RCF are o amplitudine de cel putin
30bpm timp de >2 minute
Cauze:
Tuseu vaginal
Analgezie peridurala si paracervicala
Hipertonie primitiva (apoplexie utero-placentara sau
secundara Oxitocinului)
Varsaturi sau hipotensiune materna
Ruptura membranelor
Prelevarea Ph scalp
 Daca ritmul se corecteaza spontan in 10 min-fara
consecinte
Daca ritmul nu se corecteaza si se asociaza si cu alte
anomalii de traseu-extractie rapida
Unda lamda
Prezinta o acceleratie urmata
rapid de o deceleratie
Dupa momentul aparitiei in
raport cu contractia poate fi
precoce, tardiva sau variabila
Este profunda daca amplitudinea
deceleratiei> 20bpm
Surprinsa izolat-nu are
semnificatie, dar poate insoti alte
semne ale ↓PO2
Alte metode de evaluare a starii de bine a
fatului
Inregistrarea automata a traseelor de CTG
ECG fetal
Inregistrarea simultana a EKG si CTG-tehnica STAN®
Studiul Ph din scalp prin microprize de sange –tehnica
Saling
Oximetria de puls fetal SpO2
Verificarea reactivitatii fetale prin testul de stimulare
acustica TSAF
Ecografia Doppler in cursul travaliului
Alte metode de evaluare a starii de bine a
fatului
RCF in timpul expulziei
Traseul e perturbat de deceleratii legate de cu si efort
expulziv si de bradicardie
Clasificarea Melchior in 5 tipuri si Piquard in 2 tipuri
Clasificarea Melchior al RCF in expulzie
Tip 0:fara modificari pe RCF-
atentie-confuzie cu pulsul matern
Tip 1: deceleratii la fiecare effort
expulziv
Tip2:bradicardie progresiva cu
diminuarea frecventa a oscilatiilor
Tip3:bradicardie cu acceleratii
concordante cu efortul expulziv
Tip4:la inceput ritmul este stabil,
apoi apare bradicardia progresiva