1

CURS 3


FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Capitole:
I. HEMOSTAZA (scurt rapel fiziologic)
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat


I. HEMOSTAZA
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

Definitie: oprirea unei hemoragii realizata cu participarea a 3 grupe de factori:
factorii vasculari
factorii trombocitari
factorii plasmatici

I.1. Hemostaza primara conduce la formarea trombului alb trombocitar se realizeaza cu
participarea factorilor vasculari si trombocitari:

1) Vasele intervin in hemostaza prin:
- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea fluxului sanguin in zona
lezata
- endoteliul vascular care:
sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea trombocitelor (si
de carrier pentru factorul VIII al coagularii)
sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si vasodilatator
elibereaza factorul tisular (FT) declansarea coagularii prin mecanism
extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse prin lezarea stratului
endotelial care:
initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara formarea
trombului alb trombocitar
2
activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului macromolecular si
a kalicreinei declansarea coagularii prin mecanism intrinsec

2) Trombocitele:
- contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A
2
,
serotonina, histamina)
- intervin in hemostaza primara prin formarea trombului alb trombocitar
- intervin in hemostaza secundara prin fosfolipidele plachetare (FP) de la nivel membranar care
reprezinta situsurile de electie ale fixarii ionilor de calciu si ale unora dintre factorii activati ai
coagularii

Etapele formarii trombului alb trombocitar:
a) Aderarea trombocitelor:
- are loc la nivelul structurilor subendoteliale (colagen, fibronectina)
- necesita prezenta fvW si a glicoproteinei Ib (receptorul fvW de pe suprafata
trombocitelor)

b) Activarea trombocitelor consta in modificarea formei acestora cu expunerea
glicoproteinelor membranare si degranularea acestora cunoscuta sub numele de reactia de
eliberare acontinutului granulelor trombocitare:
- de tip alfa care elibereaza: fvW, fibronectina, fibrinogenul, f. V si VIII, factorul de
crestere derivat din plachete (Platelet Derived Growth Factor, PDGF), factorul
plachetar 4 (capabil de legarea heparinei) si
- de tip delta care elibereaza: ADP, histamina, serotonina, calciu
Reactia de eliberare este indusa descaderea AMP
c
sub actiunea:
- trombinei
- ADP
- TxA
2
(derivat din calea ciclooxigenazei)
! Obs.:
- inhibitia receptorilor trombocitari pt. ADP si a cailor de semnalizare dependente de acesta constituie principiul
terapiei antiagregante plachetare cu clopidogrel (Plavix) si ticlopidina (Ticlid)
- inhibitia ireversibila a ciclooxigenazei (izoforma COX-1) de la nivel trombocitar cu reducerea sintezei de
TxA
2
constituie principiul terapiei antiagregante cu doze mici de aspirina

Reactia de eliberare este inhibata decresterea AMP
c
prin:
- activarea adenilciclazei (enzima care produce AMPc) de catre prostacicline
(PG I
2
)
- inhibitia fosfodiesterazei (enzima care scindeaza AMPc) de catre dipiridamol

c) Agregarea trombocitelor:
- este mediata de factorii eliberati de plachete: ADP si TxA
2

- presupune legarea fibrinogenului la nivelul receptorilor acestuia de pe suprafata
plachetelor, glicoproteinele GPIIb/IIIa

d) Fuziunea trombocitelor si stabilizarea trombului alb trombocitar este indusa de trombina =>
trombul alb trombocitar
3

I.2. Hemostaza secundara (coagularea propriu-zisa) conduce la formarea cheagului rosu
de fibrina si se realizeaza cu participarea factorilor plasmatici ai coagularii in 2 etape
principale:
1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):
- are loc sub actiunea complexului alcatuit din f.Xa si f.Va in prezenta ionilor de Ca
2+
fixati
la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafata trombocitelor
- activarea f. X se face prin:
mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+FP+f.VIIa+ionii de Ca
2+
mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa si a Ca
2+
2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I):
- se face sub actiunea trombinei cu fomarea:
=fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaza) in prima etapa
=fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaza) sub actiunea f. XIIIa (FSF =
factorul de stabilizare al fibrinei) si a ionilor de Ca
2+
in a doua etapa



I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai factorilor coagularii
Actiune: inactiveaza factorii activati ai coagularii prevenirea formarii cheagului de fibrina
Sunt reprezentati de:
- Proteina C activata +proteina S (cofactorul proteinei C) inactiveaza f. Va si VIIIa
- Antitrombina III (AT III) inactiveaza trombina (f. IIa) si f. Xa, precum si f. XIIa, XIa,
Ixa. Reactia de inactivare este accelerata de pana la 2000 ori de heparina (endogena, derivata
din mastocite si exogena, medicamentoasa) precum si de glicozaminoglicanii heparin-like de la
nivel endotelial

B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza)
Actiune: liza cheagului de fibrina deja format
Este reprezentat de:
- Plasmina care rezulta prin activarea plasminogenului sub actiunea:
= activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, Tissue Plasminogen Activator)
=kalicreinei (provenita din prekalicreina in prezenta f. XIIa)
=urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare)
=medicatiei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant
- Plasmina actioneaza asupra:
- fibrinogenului si a fibrinei monomer cu eliberarea produsilor finali de degradare ai
fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfera competitiv cu fibrina, intarziind
polimerizarea acesteia
- fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D

! Obs.:
Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliza al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic:
- Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active
- Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii,
inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste necesitatea investigatiilor suplimentare
4


II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE)

Caracteristici generale:
Purpurele vasculare se caracterizeaza prin :
sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole
manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii
timpul de sangerare (TS) este alungit
testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului)
testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale
Clasificare:
A) Purpure vasculare ereditare
Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)
anomalie genetic rar a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu)
transmitere autosomal dominant cu incidenta egala la ambele sexe
defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor:
- apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul
capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile se rup si sangereaza
- sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal,
aparatului urogenital, plamani, meninge
manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive
(hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie,
hemoptizie, hemoragie meningee
- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive

B) Purpure vasculare dobindite
Purpura senila apare la varstnici, prin pierderea turgorului si elasticitatii tesutului
perivasculare (prin reducerea grasimii subcutanate si degenerescenta colagenului)
Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) se caracterizeaza prin:
- defect de sinteza a substantei intercelulare din endoteliul capilar
- defect de sinteza a hidroxiprolinei necesare formarii colagenului
- manifestari: tumefierea gingiilor cu gingirovagii
hemoragii perifoliculare
petesii diseminate
Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi se caracterizeaza
prin:
- cresterea catabolismului proteinelor =>distrugerea tesuturilor perivasculare
- scderea sintezei colagenului
Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate cu septicemie/viremie
(febr tifoid, endocardita bacterian subacut, meningite) care dt. leziuni vasculare:
5
- direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular)
- indirect (prin declansarea CID)
Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici
sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III)
Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen

O forma particulara de purpura alergica este:
Purpura anafilactoida (sindromul Schonlein-Henoch)
Definitie: este o reactie inflamatorie acuta locala la nivelul capilarelor (vasculita imuna
de natura alergica)
Cauza: infectia streptococica (boala este declansat la 2-3 spt. dup o infec|ie cu
streptococ -hemolitic la copii/tineri)
Consecinte: cresterea permeabilitatii vasculare exudate si hemoragii in tesuturi
Manifestari:
- extrarenale: triada simptomatica caracteristica:
Purpur cutanat
Artrit (artralgii tranzitorii ale articula|iilor mari)
Hemoragii digestive (hematemez/melen +colici abdominale)
- renale: glomerulonefrita acuta care poate duce la insuficienta renala



II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE
(PURPURE TROMBOCITARE)

Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii
- trombocitopatii

A. Trombocitopeniile

Caracteristici generale:
- scaderea nr. de trombocite sub <100.000/mm
3

- primele semne hemoragice apar la valori sub <20.000/mm
3

- hemoragii grave se produc la valori sub <10.000/mm
3

- manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura & petesii la niv. mucoaselor
hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina)
bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale
- paraclinic: nr. de trombocite redus
TS alungit

Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:
Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de trombocite:
I. Scaderea productiei medulare prin:
Infiltrarea mduvei hematogene:
Anemia aplastic
Metastaze osoase
6
Leucemii/afec|iuni mieloproliferative
Mielom multiplu
Scderea funciei medulare hematopoetice efect toxic la nivel medular:
Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa
Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, sruri de aur)
Toxine in uz cronic (alcool, cocaina)
Infec|ii (citomegalovirus, hepatite virale)
Prin trombocitopoiez inefectiv:
Caren|a de B12/acid folic

II. Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in:
Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in:
- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof)
- Lupus eritematos sistemic
- Leucemie limfatica cronica
- Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide (fenacetina)
Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in:
- Purpura trombocitopenica trombotica
- Sindromul hemolitic uremic
- Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate (CID)

III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in:
- splenomegalia cu hipersplenism din:
Hipertensiunea portal din ciroza hepatica avansata
Leucemii, limfoame
- hemangioame

IV. Trombocitopenii induse medicamentos de heparin
Apar la 1-5% din pacien|ii trata|i cu heparin
Trombocitopenie prin mec. imun: autoAc din clasa IgG mpotriva
complexului heparin - factorul 4 plachetar
Formarea de trombi trombocitari aparitia sdr. de cheag alb
Risc de tromboze prin lezarea endoteliului ca urmare a interactiunii
dintre factorul 4 plachetar si structurile de tip heparin-like de la nivel
endotelial cu activarea coagularii
Complicaii: tromboze arteriale multiple: cerebrale
cardiace/pulmonare
ale extremit|ilor

!Obs.:
Punc|ia-biopsie medular permite dg. etiologic al trombocitopeniei:
Megakariocitele absente/anormale produc|iei
Megakariocitele normale/crescute tulburari de distributie sau distruc|iei periferice

Purpura trombocitopenica idiopatica/imuna (PTI, boala Werlhof)
7
Definitie: b. autoimun caracterizat prin prezen|a n plasm de auto-Ac antitrombocitari din
clasa IgG care fixeaz complementul

Patogeneza:
Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG si C3 (cu rol de opsonin) sunt distruse de
ctre macrofagele SRE din splin si ficat
Plasma bolnavilor transfuzat la subiec|ii sntosi trombocitopenie

Forme clinice:
1. Forma ACUT
Apare la copii/adul|ii tineri
Debut brusc la 1-2 sptmni dup o infec|ie viral (ex., de cai resp. sup.)
Clinic: petesii, purpur, hemoragii mucoase
Prognostic bun: remisiune spontan n 1-2 luni
2. Forma CRONIC
Apare la adul|i (femei 20-40 ani)
Debut progresiv cu: purpura cutanat, epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii
Ac IgG se fixeaz pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol n agregarea/aderarea
plachetar n cursul hemostazei primare
Prognostic nefavorabil:
Evolu|ie cronic cu remisiuni si recderi
Risc de hemoragie cerebral
Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare

Purpura trombocitopenica trombotica (PTT)

Definitie: afec|iune sever, cu evolu|ie fulminant letal caracterizat prin ocluzia
generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari
Patogeneza:

- Forma familiala: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13,
responsabila de scindarea in monomeri a formei multimerice a factorului von Willebrand
produs la nivel endotelial

ADAMTS - A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs

- Forma non-familiala: prezenta Ac IgG impotriva enzimei ADAMTS 13
Acumularea multimerilor f.vW la suprafata endoteliului vascular aderarea plachetara si
induce aparitia trombilor plachetari ! +depozitare de fibrin la nivelul microcircula|iei
Manifestri:
Apare la adul|i (femei varsta medie)
Trombocitopenie sever
Anemie hemolitic microangiopatic =eritrocitele se fragmenteaz la
trecerea prin re|eaua de fibrin din vasele mici
Risc de IRA
8
Tratament: plasmaferez (curativa in 80% din cazuri)


Sindromul hemolitic uremic
Definitie: afec|iune sever, similar PTT caracterizat prin ocluzia vaselor mici localizata
doar la nivel renal
Patogeneza:
Aparitia trombilor plachetari + depozitare de fibrin la nivelul arteriolelor
aferente si capilarelor glomerulare
Manifestri:
Apare la n.n. si copii <6 ani
Debut febril postinfectie virala
Trombocitopenie sever
Anemie hemolitic microangiopatic (Coombs negativa) =eritrocitele se
fragmenteaz la trecerea prin re|eaua de fibrin din vasele mici
IRA in diferite grade sechele renale
Tratament: dializ


B. Trombocitopatiile
Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se
produc prin:

a) Defect de aderare trombocitara
Sindromul Bernard Soulier:
- transmitere autosomal recesiv
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul
plachetar care interac|ioneaz cu factorul von Willebrand n vederea aderrii
trombocitelor la colagenul subendotelial)

Boala von Willebrand:
- transmitere autosomal dominanta
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o proteina multimerica
produsa de endoteliul vascular si de megacariocite si care este eliberat n circula|ie
cu 2 roluri:
Aderarea trombocitar (hemostaza PRIMAR: defectul ei dt. TS)
Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDAR: VIII defectul ei dt. PTT)
Deficitul poate fi:
Cantitativ = f. vW + ac|iunea f. VIIIa
Calitativ =sinteza f. vW cu structur monomeric
Clinic: sdr. hemoragipar MIXT
purpur, petesii, epistaxis =hemoragii imediate, superficiale
9
hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii =hemoragii
tardive, profunde
Paraclinic: TS si PTT alungit, TP si nr. de trombocite normale
Tratament: acetat de desmospresina elibearea f.vW in forma usoara de boala

b) Defect de agregare trombocitara
Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin:
- transmitere autosomal recesiv
- defect primar de AGREGARE
Cauza: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen
deficit de fixare a fibrinogenului
Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase
Paraclinic: alungirea marcata a TS
Tratament: transfuzii de mas trombocitar

c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari
Constau in disfunctii plachetare ce apar:
Induse medicamentos de:
Aspirina =inhibi|ia ireversibil a ciclooxigenazei risc de hemoragii la 3-7
zile dup administrare
AINS =inhibi|ia reversibil a ciclooxigenazei pe durata tratamentului
Penicilina (doze mari)
Complicatie a uremiei


II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII)

A. Coagulopatiile congenitale
1) Hemofilia A:
- transmitere recesiv X-lincat:
Femeile purttoare/transmi|toare a genei patologice
Brba|ii fac boala clinic
Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)
Factorul VIII este alctuit din 2 subunit|i cu greutati moleculare (Gm) diferite:
- Subunitatea cu Gm mic care con|ine situsul activ n coagulare (VIII:C) si a
crei sintez este controlat de cromozomul X
- Subunitatea cu Gm mare care con|ine:
Determinan|ii antigenici (VIII:Ag)
Factorul von Willebrand cu rol n aderare
si a cror sintez este controlat de cromozomii somatici
! Deficitul intereseaza sinteza fragmentului VIII:C.
Clasificare: in functie de severitatea deficitului:
- forma severa = sub 1% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma medie = intre 2-5% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma usoara = intre 6-30% din activitatea procoagulanta a f. VIII
Manifestari:
10
- hemostaza primar este normal purpura i peteiile sunt absente !
- hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor sub form de:
echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
hematurie spontana, hemoragii gastro-intestinale si cerebrale
tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovit fibroz articular si anchiloza
Diagnosticul pozitiv:
PTT
Dozarea nivelului seric al factorului VIII
TP normal
Tratamentul:
f. VIII obtinut prin inginerie genetica (Kogenate) sau concentrat liofilizat de f.
VIII administrat in scop curativ (post-traumatic) sau profilactic (anterior
extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)
acetat de desmopresina in formele usoare = elibereaza f. VIII de la nivel
endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe)

2) Hemofilia B:
Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B)
- are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A
Tratament:
f. IX obtinut prin inginerie genetica sau concentrat de f. IX administrat in scop
curativ sau profilactic
! risc de tromboza deoarece concentratul poate contine si alti f. activati ai
coagularii

B. Coagulopatiile dobandite
1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:
Surs: alimentele vegetale +sintez de ctre flora bacterian intestinal
Rol: vitamina K (liposolubil) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic
din structura factorilor coagulrii vitamina K dependen|i (II, VII, IX si X) pentru ca
acestia s devin funcionali (ex, in cazul f. II resturile de ac. gama-carboxiglutamic
sunt cele care fixeaz Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa)
Patologic: in caren|a de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este nlocuit cu ac.
glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus perturbarea activrii protrombina
trombina
Cauzele caren|ei de vitamina K:
Deficit de sintez (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile)
Deficit de absorb|ie (icter mecanic, sdr. de malabsor|ie a lipidelor)
Deficit de utilizare:
- afec|iuni hepatice cu depozitelor de vit. K
- medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice
(dicumarol, acenocumarol)
Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K normalizeaza timpul de
protrombina).

11
2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:
Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:
Scderea sintezei factorilor coagularii:
- f. VII, II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchimatoase
Scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii:
- proteina C, S, AT III
Leziunile hepatocelulare +colestaza malabsorbtia vitaminei K
- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II, VII, IX, X)
Hipertensiunea portal determin:
- varice esofagiene risc de hemoragie
- splenomegalie si hipersplenism trombocitopenie
Alterarea clearance-ului factorilor activa|i ai coagulrii cu risc de CID (consum al f.
coagulrii) n insuficien|a hepatic sever

3) Coagularea intravasculara diseminata (CID):
Definitie: coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari
cantiti de TROMBIN care determin:
Activarea PRIMAR a coagulrii cu formarea difuz de trombi n vasele mici
secundar:
Consumului trombocitelor trombocitopenie
Consumului factorilor coagulrii cu generare de fibrin PTT, TP si
fibrinogenul (conversia plasmei in ser)
Activarea SECUNDAR a fibrinolizei prin:
Activarea plasminogenului plasmin
Plasmina ac|ioneaz asupra fibrinei formarea produsilor de degradare
ai fibrinei de tip D, E care:
- inhib func|ia plachetar TS
- inhib polimerizarea fibrinei TT
Etiologie:
1. Leziuni endoteliale: activarea coagularii prin mec. intrinsec
Infecii severe (toxinele bacteriene +staza capilara +hipoxemia +acidoza)
septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare
viremii cu v. gripal, herpetic
Prezenta in circulatie a complexelor imune Ag-Ac
2. Distruciile tisulare: eliberarea n circulaie de factori tisulari activarea coagularii
prin mec. extrinsec
Sindroamele obstetricale:
Embolie cu lichid amniotic
Placenta praevia
Reten|ia de ft mort
esuturi ischemiate n:
IMA
soc, pancreatit acut
Neoplasme metastatice
Leucemia acut promielocitar
12
Substane lipidice membranare n: hemoliza intravascular



III. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat
Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare:
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
Rezisten|a la proteina C activat (factorul V Leiden)
Deficien|a de protein C
Deficien|a de protein S
Deficien|a de antitrombin III
Hiperprotrombinemia
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR

A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR
= deficit al activit|ii anticoagulante cu inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulrii
1. Rezistena la proteina C activat
Muta|ia genei f. V f. V Leiden, rezistent la ac|iunea proteinei C activate
Este cea mai frecvent stare de hipercoagulabilitate congenital asociaza
tromboze venoase n forma homozigot
2. Deficiena de protein C
Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C
- inactivrii f. Va si f. VIIIa
- inhibi|iei complexului protrombinaz (Xa +Va +Ca +FP)
Deficit de activare a proteinei C
3. Deficiena de protein S
Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C ac|iune procoagulant
a f. Xa
4. Deficiena de antitrombin III
Deficit calitativ/cantitativ al AT-III inactivrii trombinei +f. XII, IX, XI
5. Hiperprotrombinemia
Muta|ia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei nivelului
plasmatic al protrombinei generrii trombinei


B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBNDIT
Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare:
I. Tromboza arteriala
II. Tromboza venoasa

Tromboza arteriala
Tipul trombilor: trombi albi plachetari +relativ putina fibrina
Mecanism:
13
lezarea endoteliului arterial
cresterea aderarii/agregarii plachetare
Etiologie:
ATS +curgerea sanguina turbulenta
Fumatul
Diabetul zaharat
Hiper/dislipidemiile
Complicatii:
Tromboza pe placa de aterom cu:
Obstructie partiala angina instabila
Obstructie totala infarct miocardic
Embolizare la distanta (! cerebrala) cu:
Ischemie temporara accident ischemic tranzitor
Ischemie definitiva accident vascular cerebral

Tromboza venoasa
Tipul trombilor: trombi rosii de fibrina/eritrocite +putine trombocite
Mecanism:
staza sg. =incetinirea fluxului sg. la nivel venos
acumularea f. activati ai coagularii
deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai coagularii
eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale
Etiologie: condi|iile protrombotice din:
Postinterven|ii chirurgicale majore (ortopedice!)
Sarcina +perioada postpartum
IC congestiv
Repaus prelungit la pat
Paralizia membrelor
Leziuni medulare
Bolile maligne
Complicatii:
Embolizare la distanta (! in plamani) embolie pulmonara