Boala hemolitica a nou-

nascutului
• Ansamblu de manifestari
patologice ale fatului si nou-
nascutului , rezultate din
izoimunizarea mamei , in urma
unor incompatibilitati
aglutinogenice materno fetale
• Afectiunea incepe in uter
• Frecventa : 0,5 – 1 % din sarcini
• Forme :
– Izoimunizarea Rh anti D – 75 %
– Izoimunizarea anti Kell – apare mai ales
posttransfuzional. Anemia fetala poate fi
severa si precoce ( ca in cazul anti D )
– Izoimunizarea anti-c din sist Rh – este fara
gravitate
– Alte izoimunizari de origine transfuzionala
( anti Fya, anti Jka, anti M )
Toate acestea sunt incompatibilitati eritrocitare
( sist OAB, Rh, Kell, Duffy )
– Incompatibilitati rombicitare
– Incompatibilitati in sist OAB = 0,5-2 ‰ , putin
grave, atinge mai ales femeile de grup 0
• Patogenie
– Ag globular ( fact Rh sau fact D ), este
codificat de o gena aflata pe cs 1
• Este prezent la femei in 85 % = Rh (+), iar
15 % = Rh (-)
• Sist Rh este format din 2 blocuri : matern
si patern -> fiecare bloc e format din 3 Ag,
formate din 3 perechi de allomorfe : Cc,
Dd, Ee
• Femeile Rh (+) au pe unul sau ambii cs Ag
D ( care este cel mai imunogen -
determina organismul sa produca Ac anti
Rh ( anti D )
• Femeile Rh (-) au Ag d
• Din combinarea celor doua blocuri ( m si f
) dupa legile Mendeliene rezulta
– Prezenta Ag D pe ambii cs = Rh (+)
homozigot
– Un cs cu Ag D altul cu d = Rh (+) heterozigot
– Lipsa Ag D = Rh (-) holozigot
– Din tata Rh (+) momozigot (DD) + mama Rh
(-) (dd) -> toti sunt Rh (+) heterozigoti
– Din tata Rh (+) heterozigot ( Dd) + mama Rh
(-) (dd) -> 50 % Rh (+) si 50 % Rh (-)
– Caracterul homozigot /heterozigot al tatalui
Rh (+) (cu mama Rh (-) ) determina sansele
ca fatul sa fie Rh (+) sau Rh (-)
• Mecanism izoimunizare :
2 etape : - stmularea primara – sensibilizanta
- stimularea secundara ->determina
formarea Ac
 Stimularea primara – etape
 Trcerea hematieifetale Rh (+) in circulatia materna Rh (-)
(avort, NP, SEU, delivrare )
 Transportul Ag D la celulele imunocompetente
 Capatarea hematiei Rh (+) de catre macrofag care fagociteaza si
elibereaza Ag Rh
 Transportul Ag Rh la cel imunocompetente (limfocite )
 Informarea limfocitului : acesta va elabora un sist enzimatic
ce va elibera Ac anyi Rh ( Ig G ) – un fenomen de
memorizare a limfocitului care va forma Ac ( incompleti )
ce trec bariera pacentara - apar dupa o prima sarcina
imunizanta
 Dar din toate femeile Rh (-) doar 5-6% se imunizeaza
datorita protectiei oferite de incompatibilitatea OAB dintre
mama si fat ( dupa principiul competitiei antigenice )
 La incompatibilitatea OAB – sansa unei incompatibilitati Rh
=2%
• Stimularea primara :
• Este inconstanta ( in 95 % - nu apre )
• Apare dupa nastere
• Stimularea secundara ( a II-a sarcina )
• E obligatorie
• Apare in orice per a sarcinii
• Este rapida
– Daca tata Rh (+) heterozigot (Dd), mama Rh (-) -> fatul
e Rh (-) , deci fara consecinte
– Daca tata Rh (+) homozigot (DD), mama Rh (-) -> fatul
Rh (+) : acum la mama trec hematii ce sunt distruse ->
se elibereaza Ag D -> sist limfocitar sensibilizat
formeaza Ac anti Rh
• Ac = gamaglobuline care trec din ciec materna in
cea fetala de la 8 – 10 sapt
• Ac sunt completi ( Ig M ) si incompleti care vor
determina conflictul imunologic
• Fiziopatologie :
– Substratul fiziopatologic – e hemoliza care
va determina : - anemie
- icter
• Ac anti Rh trecuti la fat , formeaza un cuplu cu
Ag ( Rh ) pe suprafata hematiei
• Ac sunt evidentiati prin testul Coombs indirect
( cel direct se face din sangele nou-
nascutului )
• Testul Kkleihauer = evidentiaza hematiile
fetale in circ materna
– Hemoliza : datorata actiunii Ac asupra
hematiilor Rh dar hematiile sunt distruse
de fagocite , precoce (8-10 s )
– Anemia – datorata hemolizei- dar in circulatie
apar elemente tinere ( reticulocite – eritroblastoza
). Sistemul hematopoetic e sustinut de insule
hematopoetice din ficat, splina, ggl -> hepato-
splenomegalie
– Icterul : Hb sufera transformari -> bilirubina
La fat -> nu se acumuleaza bilirubina (trece la
mama) dar la nn e o tulburare metabolica
( absenta glucurono-conjugazei hepatice ) -> se
acumuleaza => icter
– Bilirubina fetala e eliminata in :
• LA ( culoare galbena )
• Circ materna ( prin placenta )
– Acumularea de BI in sg nn ->afecteaza celula
nervoasa ( 180-200 ‰ ) -> nuclei bazali -> icter
nuclear cu necroza neuronala
• Diagnostic :
– In perioada prenatala :
• Existenta incompatibilitatii intre soti
• Existenta izoimunizarii (test Combs indirect – dozare Ac anti
D lunar)
– Ac absenti - > repeta la 20-28-36 s
– Ac sub 1/32 – ramane constant – de la 20 s ->lunar
– Ac constant de 1/32 -> profil biofizic, RCF
– La 28 s : - evaluare stare fat prin :
• Eco Doppler la 74 h
• Velocimetrie maxima pe artera cerebrala medie ( risc daca
scade)
– Scaderea titrului de Ac – semn de agravare
– Gravitatea agravarii starii fetale prin :
• Test eritrocitar ( reticulocite materne )
• Amnioscopie
• Amniocenteza si examen spectrofotometric al LA ( la 28 s ) si
calcularea indicelui optic Liley (densitate optica -> 3 zone )
• Teste de SF, maturitate fetala
• Dg postnatal:
– Icter precoce / hepato splenomegalie
– Gr , Rh fat
– Titru mare de Ac la mama
– Anemie fetala
– Dozare bilirubina din cordon
• Prognostic evolutie sarcina
– Normal
– Fetal : nastere dupa l IV-V
– Matern : anemie
• Profilaxie :
– Injectare i.v. de gama globulina anti D
in primele 72 ore de la patrunderea
hematiilor fetale in circulatia materna
– In trim I : biopsie trofoblast, avort, SEU,
chiuretaj,cerclaj, amniocenteza
– Tr II : amniocenteza, reductie
embrionara
– Tr III : metroragii, moarte fetala,
versiune, DPNI, PP
– La nastere : cand nu e Rh (+)
• Doza se apreciaza dupa :
– Test Coombs direct ( detecteaza Ac fixati pe
suprafata eritrocitelor si indirect (detecteaza
Ac din serul matern )
Test (+) dupa administrare = doza insuficienta
– Test Kleihauer : determina nr de E fetale
raportatla 10000 eritrocite materne
Esecul profilaxiei:
• Doza insuficienta de globulina anti D ( 100 µg
neutralizeaza 5-10 ml sange fetal )
• Doza tardiva (dupa 72 h )
• Profilaxia la nastere :
– In primele 72 h – i.m. – 50-300 µg
Profilaxia la mame Rh (-) intre 28-34 s – cu 500 UI
• Tratamentul preventiv al atingerii fetale
– Transfuzie intrauterina ( sub 34 s ) pt
combaterea anemiei fetale
Se face in cordon ( eco placenta ) cu 80 -120 ml
sg 0I Rh(-) ->valabil 2 sapt
– Nastere prematura indusa
– Dupa nastere
• – ET : extrage bilirubina, Ac anti Rh, regleaza masa
sg
- corijeaza anemia, opreste hemoliza, inlatura
hiperbilirubinemia
- Se face cu sange proaspat , izogrup Rh (-) 170 ml
/kg c
• Fototerapia ( lumina albastra ce transforma
bilirubina )
• Barbiturice pt a induce glicuronoconjugare.