SECTIA CLINICA DE

CHIRURGIE UROLOGICA
SPITAL CLINC CF2

Tuberculoza
uro-genitală
(TUG)

Infecţii specifice
ale tractului urinar
 Definiţie
Tuberculoza uro-genitală (urinară, renală)
reprezintă localizarea la nivelul aparatului
urinar a infecţiei tuberculoase.
Exemplu de maladie a întregului organism,
cu evoluţie cronică.
Frecvenţa tuberculozei este destul de mare:

cca. 3 milioane decese anual (3 - 4% prin TUG)

incidenţa variază de la 2 – 10 cazuri /100.000 loc.
în ţările dezvoltate la 40 cazuri /100.000 loc.
în ţări slab dezvoltate
în România – incidenţa a fost de 3 /100.000 loc.
(1970), crescând la 5 cazuri / 100.000 loc. (1994)
localizarea urinară a fost de 20%
interesează în special vârsta adultă (80%)
cu predominenţa sexului masculin
forme mai grave evolutive (bilateral loc., uremice)
 Istoric
Este cunoscută din antichitate ca o boală “consumptivă”
Momente mai importante în cunoaşterea bolii:
1879 - Conheim arată că infecţia este pe cale hematogenă
1882 - Se descoperă de către R. Koch – bacilul tuberculozei (Koch)
1883 - Ziehl şi Nielsen arată că este un bacil acido-alcoolo-rezistent
(coloraţie Z-Nielsen)
1884 - Se realizează prima cultură a bacilului Koch
1908 - Calmette şi Guerin realizează vacciunul BCG
1926 - Ranke descrie cele 3 etape ale evoluţiei tuberculozei
(ciclul Ranke)
1943 - Se descoperă tratamentul efectiv antituberculos -
streptomicina (1943), PAS (1946), HIN (1952), rifampicina (1966)
 Microorganismul
Mycobacterium tuberculosis din ordinul actinomicetelor
Germeni patogeni: Germeni saprofiţi:
1. My. tuberculosis hominis (Koch, 1882) 1. My. smegmatis (în smegmă)
2. My. bovis (Schmith, 1889) 2. My. butericum (în unt)
3. My. avis (Rivalta, 1899) 3. My. graminis (în graminee)
4. My. muris (Ştefansky, 1903) 4. My. phlei (în ierburi)
5. My. ranae (broască) 5. My. xenopei
6. My. tropidonatum (şarpe)
7. My. piscium (peşte)
Caracteristicile B. Koch I.
Bacil imobil, nesporulat
Este strict aerobic şi se dezvoltă încet pe mediile de
cultură specifice (6 săpt. / 3 luni)
Este un germene rezistent (frig, căldură, acizi-alcooli)
Nu rezistă la razele ultraviolete şi la concurenţa
microbiană
Caracteristicile B. Koch II.
Are în structură elemente specifice
(tuberculo-lipide, tuberculo-proteine, tuberculo-polizaharide)

Este dispus în grămezi sau spirale (agresiv)

Sunt coloraţi în roşu pe fond albastru
(coloraţie Ziehl-Nielsen)
Evidenţierea B. Koch în urină

În probele biologice ce provin din organul afectat

(se va recolta urină, spermă, puroi, lichide aspirate,
sânge menstrual)
Eliminarea bacililor este intermitentă în urină
Necesită recoltarea în vase sterile (cap. 1 L) a urinei
timp de 12 ore
Se vor recolta probe repetate (3-5) sau chiar 12 - 15
Coloraţia Ziehl-Nielsen
(din centrifugatul urinei recoltate)

Albastru de metilen + fuxină decolorat în alcool şi acid

Identificarea bacililor acido-alcoolorezistenţi (Erlich)
Nu poate identifica bacilii patogeni de cei saprofiţi
Necesită pentru identificarea lor însămânţarea pe mediu
de cultură sau inocularea la animale de laborator
Medii de cultură
1 Löwenstein-Jensen (cartofi glicerinaţi + acizi
aminaţi + oligoelemente + extracte de organe)
2 Petragnani (cu verde malachit)
3 Youmans (ser de bou)
4 Dubos (cu Tween 80)
5 Sula (ascită)

IDEAL: culturi combinate pe medii L-J şi lichide

Inocularea la animale de laborator
Se poate face:
Intra-peritoneal la iepure
Intra-ganglionar la cobai
În glanda mamară la femela cobai gravidă
(rezultat pozitiv în 3 zile)

Necesită observarea animalelor de laborator 5-7 săpt.

Există riscul unor rezultate fals pozitive prin contaminare
anterioară sau moartea animalului de experienţă.
 Diagnosticul
de certitudine
Este furnizat de cultura BK (cu antibiogramă)
pe medii specifice şi/sau inocularea la cobai.
Patogenia infecţiilor
tuberculoase (Schema Ranke)
Infecţia tuberculoasă – boală a întregului organism
Evoluţia bolii tuberculoase va depinde de conflictul
microorganism ⇔macroorganism
Ranke (1914) concepe schema de evoluţie a tuberculozei
în trei etape:

Perioada primară
Perioada secundară
Perioada terţiară
Perioada primară
(complexul primar)
Pe un organism nesensibilizat se produce prima
infecţie
tuberculoasă
(pe cale respiratorie – 95%, pe cale digestivă – mai rar)
Complexul primar tuberculos cuprinde:
a. Şancrul de inoculare pulmonar (de tip exudativ)
b. Limfangita satelită
c. Adenopatia mediastinală
Etapă caracterizată printr-o stare de hipersensibilitate
(alergie) – “premoniţie tuberculoasă” cu răspuns
exagerat faţă de agresiunea microbiană (se evid.
prin reacţia la tuberculină)
Perioada secundară
Diseminarea hematogenă din complexul primar :
6 luni – 20 ani interval (media – 8 ani)
Se face pe cale sanguină (bacteriemie) sau mai rar
pe cale limfatică (embolică)
În ordinea frecvenţei, emboliile bacilifere includ:
1. Pleura 5. Oasele
2. Peritoneul 6. Intestinul
3. Meningele 7. Splina
4. Ganglionii 8. Rinichiul
Perioada terţiară
(FTIZIE)

În care boala se localizează la

un singur organ
(cel mai frecvent plămânul)
Principiile patogenice ale
tuberculozei uro-genitale (TUG)
TUG – localizare secundară a b. Koch (1 – 8 ani – 20 ani)
Poarta de intrare în organism este pulmonară sau digestivă
(niciodată renală, urinară sau genitală)
Localizarea renală se face pe cale hematogenă cu 2 faze de evoluţie
anatomo- clinică:
1. Faza parenchimatoasă (închisă)
2. Faza ulcero-cazeoasă (deschisă în căi)
Tuberculoza renală odată deschisă, interesează toate segm. ap. urinar
Leziunea renală este pivot (iniţial bilaterală – dar cu evol. asimetrică)
interesează apoi căile urinare şi organele genitale
Relaţia: tuberculoza renală – tuberculoza genitală este aceea că bolnavul
cu tuberculoză genitală a avut, are sau va avea tuberculoză renală.
Leziunile micro şi
macroscopice în TUG
Leziunea microscopică specifică este
foliculul
cazeo-tuberculos (Köster) format din:
Central – o zonă de necroză unde găsim cazeumul
(format din germeni, celule distruse, etc.)
În jur – dispuse în palisadă - celule Langerhans
(macrofage cu transformare epiteloidă)
La periferie – se aglomerează macrofage, celule
limfoide şi zone de fibroză cu fibre colagene
Macroscopic
Din unirea acestor leziuni primare apare
granulaţia (1-2 mm) – apoi tuberculul
(>) – tuberculomul (cu diam. 1 – 2 cm)
Sunt leziuni productive şi ulcerative
Pot evolua spre:
A Vindecare = proces care se realizează prin scleroză,
calcificări – leziuni sclero-atrofice retractile
(a doua maladie)
B Leziuni ulcero-cazeoase – evoluează spre leziuni
cavitare (de la pielonefrita ulcero-cazeoasă la
pionefroza tuberculoasă)
Tuberculoza ureterului se localizează în
special la nivelul joncţiunii pielo-ureterale
sau porţiunea distală a ureterului pelvin.

Leziunile determină transformarea ureterului

într-un cordon voluminos şi scleros
(fără peristaltică) sau cu zone dilatate şi
zone stenozate (“şirag de mătănii”).
Localizarea la nivelul
vezicii urinare
(cistita tuberculoasă)
Leziuni la nivelul mucoasei vezicale (granulaţii,
ulceraţii, unele acoperite cu pseudomembrane)
În special localizate în trigon (Delta-shape) sau calotă
Extensia leziunilor la detrusor poate duce la scleroză
şi retracţie: deformarea orificiilor ureterale
(“gaură de golf”), vezică mică deformată şi
retractată (vezică trigonală, vezicalizarea uretrei)
Leziunile tuberculoase
ale organelor genitale
Se produc la nivelul prostatei şi:
Sunt secundare infecţiei vezicii urinare
Apar granulaţii ce evoluează spre leziuni ulcero-
cavernoase care pot merge spre scleroză
sau calcifiere
Veritabilă “placă turnantă” pentru însămânţarea
epididimului, testiculului sau uretrei.
Tuberculoza vezicală
este secundară celei renale.

Tuberculoza prostatică
este secundară celei vezicale.

Tuberculoza epididimară
este secundară celei prostatice.
Studiul clinic al TUG

Faza de tuberculoză renală parenchimatoasă este

oligosimptomatică sau asimptomatică.
Nu există nici un semn clinic specific, cel mult semne
de impregnare bacilară.
Descoperirea întâmplătoare a bacilului tuberculozei
în urină – bacilurie pozitivă – poate stabili
diagnosticul.
În faza tuberculozei renale
deschise, nici un semn clinic
nu este specific
Simptomele date de cistita tuberculoasă (75 – 85%) = cea mai frecventă
manifestare clinică
Polakiuria diurnă, dar mai ales cea nocturnă este persistentă şi chinuitoare
Este însoţită de piurie sterilă sau hematurie cu hemospermie uneori
Simptomatologia renală este prezentă cu dureri lombare, piurie cu urină
acidă şi sterilă, cu hematurie microscopică
Uneori pe primul loc apar simptomele date de leziunile genitale, în
special epididimare şi testiculare ce nu răspund la tratamentele
anti-infecţioase obişnuite şi merg spre fistulizare şi distrucţia
organului
Diagnosticul include:

O anamneză atentă care evidenţiază antecedentele

tuberculoase sau orice infecţie urinară rebelă
la tratament.
Examenul obiectiv atent pentru a evidenţia localizarea
bolii tuberculoase (ganglionar, osos, pulmonar, etc.)
Esenţial pentru diagnostic este punerea în evidenţă a
b. Koch şi a leziunilor specifice tuberculoase.
 Investigaţii paraclinice
Examenul urinei – arată pH acid şi:
Este importantă urmărirea dinamică a leucocituriei
minutate (proba Addis)
Evidenţierea b. Koch în urină este esenţială (recoltarea
mai multor probe 3 – 15; coloraţii pentru b. acido-
alcoolo-rezistenţi cu însămânţare pe medii specifice
sau inocularea la animale de laborator)
 Alte teste
Examene sanguine: hemograma completă
- VSH poate fi moderat crescut
- bilanţul bio-umoral este normal sau modificat în caz de
leziuni avansate, bilateral sau pe rinichi unic (azotemie, etc.)

Testul de tuberculină:
- se face prin injectarea intradermică
- se dezvoltă o reacţie inflamatorie la 48 – 72 ore, care
dacă are ∅ • 10 mm este considerat pozitiv
(arată că a fost infectată tuberculos)
Explorarea radiologică
- va aduce date sugestive dar nu certe de diagnostic
al tuberculozei uro-genitale. Astfel:

Radiografia reno-vezicală pe gol:

- poate arăta calcificări în aria aparatului urinar atât
superior cât şi inferior (aspect particular faţă de
litiaza ap. urinar)
- alte localizări ale bolii tuberculoase (osoase, ganglionare)
Urografia intravenoasă:
- probă morfo-funcţională ce furnizează date despre funcţia
şi leziunile morfologice produse
- în faza parenchimatoasă (închisă) – nici un semn urografic
- în faza deschisă – leziunile ulcero-cazeoase şi stenozante
(prin cicatrizare) pot da semne urografice sugestive
(dar nu certe).
Astfel, întâlnim:
- dilataţii şi stenoze pielo-caliceale descrise ca: “floare de
margaretă”, “floare ofilită”, “labă de elefant”
- stenoze etajate parţiale sau complete ale tijelor caliceale:
spicul caliceal (imagine patognomonică)
- leziuni avansate – caverne sau leziuni distructive
(rinichi mastic, pionefroza tuberculoasă)
La nivelul ureterului
(UIV)
apare frecvent cu peristaltica modificată, uneori
cu opacificare completă prin stază

alteori ureterul apare dilatat sau îngroşat, rigid,

cu zone stenozante ce îi dă aspect moniliform
 Vezica urinară
poate fi evidenţiată în faza cistografică a urografiei
Se apreciază morfologia vezicii urinare ce poate fi:
contractată (“trasă cu compasul”)
mică (vezică “mică tuberculoasă”)
neregulată, tracţionată, deformată prin sleroza
pereţilor vezicali ce determină defecte de
umplere a vezicii (semnul Froidenberg,
Mussiani, Constantinescu, etc.)
Uretero-pielografia
ascendentă (UPR)
Este invazivă şi se practică când
rinichiul este nefuncţional.
Pielografia percutană anterogradă:
- pentru a vizualiza rinichiul nefuncţional sau conţinutul
cavităţilor tuberculoase
Arteriografia: în cazul când se preconizează operaţii conservatoare
(pe rinichi unic)
Investigaţii radioizotopice: nu oferă date suplimentare asupra
testelor funcţiilor renale
Ecografia: valoare diagnostică limitată, dar prin caracterul
neinvaziv poate fi investigaţia iniţială
Tomografia computerizată: pentru diagnosticul unor imagini
înlocuitoare de spaţii (pseudo-tumorale) sau studiul
pelvisului (aspecte patologice ale veziculelor seminale)
Cistoscopia:
- pentru evidenţierea leziunilor specifice tuberculoase
la nivelul vezicii urinare (sau a rezultatelor
tratamentului)
Biopsia vezicală:
- pentru certificarea leziunilor specifice tuberculoase
(histologice) şi a diferenţierii de T.V.
Ureteroscopia:
- rar indicată şi se va face când permite investigaţia
(frecvente stenoze ale ureterului)
 Forme clinice
A. Forme simptomatice
1. Hematurice - hematurie izolată (terminală – totală)
2. Dureroase - de intensitate variabilă
3. Febrile - cu evol. spre diseminare sau suprainfectare
4. Piurice - piurie izolată, acidă (pledează pt. tuberculoză)
5. Pseudo-neoplazice – cu rinichi mare, pseudotumoral
6. Disurice şi polachiurice – cistită tuberculoasă este manif. clinică
7. Descoperirea unor leziuni genitale – urmare a tuberculozei
renale
 Forme asociate
Tuberculoza evoluează cu alte afecţiuni
1. Forme cu insuficienţă renală – stadiul final al tuberculozei
renale bilaterale sau pe rinichi unic
2. Forme cu hipertensiune arterială – secundară leziunilor avansate
renale (prin hipoxie)
3. Forme cu litiază fie asociată tuberculozei, fie evocatoare acestei
afecţiuni
4. Forme ce evoluează cu alte afecţiuni – cancer renal, chist hidatic
sau anomalii şi malformaţii congenitale
 Diagnosticul diferenţial
Cistita tuberculoasă – diferenţiată de alte cistite particulare
cum sunt: cistita cronică nespecifică, cistita intersti-
ţială, cistopatia endocrină, cistita neoplazică,
cistita radică, etc.

O serie de afecţiuni renale – pielonefrita cronică, nefrocal-

cinoza, papilita necrozantă, rinichiul spongios
(evoluţii particulare), micoze renale
Diagnosticul pozitiv
Prin stabilirea etiologiei tuberculoase a leziunilor

Clinica - sugestivă
Radiologia - evocatoare
Anatomo-patologia – posibil tuberculoase
Diagnosticul (bacteriologic – cu evidenţierea
b. Koch la animalele de laborator)
Principiile tratamentului
antituberculos renal
1. Predominant medical – afecţiune bilaterală a unei boli
generale, a întregului organism
2. Aplicat cât mai precoce – ideal în faza parenchimatoasă
3. Scheme terapeutice asociate – bi-, tri- sau multiplu
medicamentoase antituberculoase
4. Tratament permanent – preferabil zilnic (în special în
perioada de atac 2 – 3 luni)
5. Tratament prelungit – până la 9 – 24 luni în funcţie de
rezultatul clinic
6. Tratament adaptat evoluţiei:
- de atac: primele 2-4 luni (minim 3 bacteriostatice)
- de întreţinere: 6-9 luni (cu 2 antituberculoase majore)
- de siguranţă: 9-24 luni (cu 1 tuberculostatic major)
7. Tratamentul specific va fi completat cu măsuri generale
de nutriţie, igienă, etc.
8. Va fi individualizat în funcţie de alte tare ale organismului
(uremici, alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci,
etc.)
9. Supravegherea evoluţiei cu teste clinice, bacteriologice
şi urografice la maxim 3 luni interval
10. Este necesară dispensarizarea permanentă în reţeaua
antituberculoasă teritorială
11. Sunt scoşi din evidenţă atunci când se apreciază
vindecarea
(oprirea în evoluţie) pe criterii clinice / radiologice şi
în special bacteriologice.
Principalele medicamente
utilizate în terapia tuberculozei
Tuberculostatice Tuberculostatice Tuberculostatice
ordinul I (majore) ordinul II ordinul III
Izoniazida (HIN) Cicloserine Viomicina
Rifampicina Kanamicina Neomicina
Etambutol Streptomicina Tetraciclina
Pirazinamida
Ciprofloxacina
Scheme de tratament medical
Schema standard de atac
Se asociază 3 – 4 medicamente antituberculoase timp de 2 – 3 luni
HIN (Izoniazida):
5 mg/kg/zi (doză uzuală 300 mg/zi) (hepatotoxică, polinevrite)
Rifampicina:
10 mg/kg/zi – doză de 450-600 mg/zi
(hepatotoxică, produce antigene specifice la întreruperea
tratamentului – la reluare – reacţii adverse)
Ethambutol:
15 mg/kg/zi – doză de 900-1200 mg/zi (nevrita n. optic)
Pirazinamida: în doze de 1000 – 2000 mg/zi
Scheme de tratament medical
Schema de întretinere

Este bi-medicamentoasă şi cele mai frecvente sunt:

HIN + Rifampicina
Rifampicină + Pirazinamidă
Se poate aplica de 2 – 3 ori pe săptămână timp
de 3 – 4 luni mergând până la 9 – 18 luni.
Scheme de tratament medical
Schema de siguranta – de obicei
HIN - Aplicată discontinuu 1 lună – 3 luni
timp de 24 luni de la începutul tratamentului

Tratamentul medical corect va fi condus

conform sensibilităţii decelate pe antibiogramă.
Tratamentul chirurgical
Indicaţii (80% cazuri) - persistenţa baciluriei
- stenoza căilor sau retracţia acestora
- distrucţii ale organelor
Va consta în excizia ţesuturilor distruse
Nefrectomia “oportună” (nu precoce, nu tardivă)
(de obicei operaţia radicală = nefroureterectomia radicală)
Nefrectomia parţială “în leziuni limitate” (la un pol renal)
Cavernotomia (speleotomia) – mai recent pe cale percutană
Epididimectomia – este indicată în abcese cazeoase cu
tendinţă la fistulizare
 Chirurgia
reconstructivă
Se adresează leziunilor produse prin
vindecare (scleroze şi stenoze – a II-a
maladie)

Necesită intervenţii plastice

(se adresează ureterului, vezicii urinare, etc.)
Tuberculoza genitală
La femeie:
- fără semne clinice evocatoare
- se manifestă prin: sterilitate primară, avorturi repetate,
tulburări menstruale
- baciloscopie pozitivă în sângele menstrual, secreţii colul vezical
sau puncţii în hidrosalpings
La bărbat:
- propagată prin căile urinare
- prostatită – epididimo-deferentită
- epididimite cronice - orhiepididimite
- leziuni bipolare sau în balanţă
- însoţite de prostato-veziculite sau uretrite