Prima este intrebare din lucrari practice !

A doua intrebare -?
A treia intrebare din boli cu transmitere sexuala !
Etiopatogenie,forme clinice, aspectul clinic !
Cateva principii de tratament.

Afectiunile precanceroase:
Leziuni la nivel celular -> mitoze atipice-> nuclei mari , monstruosi, citoplasma
zdrentuita, raport nucleu/citoplasma >.
Pot fi intr-un tesut normal sau intr-un tesut displazic.

Tumorile maligne ale pielii:

Carcinogeneza chimica-> metilcolantren, algudron?
Carcinogeneza virala-> efect citopatic, efect proliferativ direct, efect asupra
nucleului ca V.herpes zoster.
Sistemul imun supravegheaza celulele organismului si atunci cand una o ia razna pe
calea tumorala o poate distruge prin mecanisme specifice respectiv
Limf.T.citotoxice ca mecanisme imunologice adaptative sau NK ca element al
imunitatii imunoadaptative.
Sistemul imun cand este impiedicat sa distruga celulele canceroase -> cancer.
Modul de impiedicare al sistemului imun sa isi faca treaba este o descoperire
neincetata. Apar mecanisme noi...
De exemplu apoptoza inseamna moartea celulara programata adica celula are un
program in care poate sa-si induca moartea dar poate fi indusa si de stimuli
extern.
Limfocitele T vin sa distruga celula printr-un mecanism apopotic-> sufera un proces
de apoptoza indus de celula tumorala si ele sunt distruse adica prin acelasi
mecanism poate fi un mecanism de atac si un mecanism de sinucidere.
Organismul poate sa distruga celulele tumorale dar exista mecanisme de scapare
tumorala care fac acest lucru sa nu se intample.
O idee interesanta este asa numitul microambient tumoral. Microambientul tumoral
reprezinta totalitatea celulelor non tumorale dintr-o tumora si stroma (tesutul
conjunctiv din jurul celulelor ). Aceste celule pot fi influentate inspre
distrugerea tumorala sau pot fi influentate inspre facilitarea progresiei tumorii
tot prin aceste mecanisme biochimice.
Alt mecanism interesant este acela al tranzitiei epitelial-mezenchimale adica o
celula de tip keratinocit, intr-o anumita situatie isi pierde legaturile
intercelulare si se transforma in celula de tip mezenchimal. Ce inseamna asta? ->
ca nu mai e legata de celule si devine o celula tumorala.Transformarea aceasta se
intalneste si in conditii fiziologice la vindecarea ranilor se intalneste si in
dezvoltarea embrionara si in fibroza cand acea celula mezenchimala secreta si
factori de tip celula mezenchimala.
Transformarea este profunda data nu doar de faptul ca exprima antigene de tip
tumoral la suprafata si sufera modificari si la citoschelet.
Cand ajunge dupa metastazare intr-un loc dintr-un organism se transforma inapoi din
celula mezenchimala in epiteliala.
Mai mult, aceste celule care apar prin tranzitie mezenchimal-epiteliala au caracter
de celule stem(diviziune asimetrica, capacitate de diviziune infinita si rezistenta
mare la terapie atat chimica cat si la radioterapie).
Proliferarea poate fi monoclonala sau policlonala.
Toata tumora poate proveni dintr-o celula.
Alta idee ar fi legata de asa numita epigenetica adica de modificarile care apar la
nivelul altor mecanisme decat aranjatul de gene. Genomul uman are 27-29 de mii de
gene.
Reanjarea lor duce la o serie de perturbari. Exista perturbari la nivelul metilarii
ADN, la nivelul micro-ARN(bucatica de ARN care se intoarce in nucleu si blocheaza
anumitor gene) si la nivelul histonelor.
Aceste idei nu modifica definitia generala a cancerului care se considera ca ar
aparea datorita unor modificari genetice deci o cumulare de modificari genetice in
conditiile unor factori favorizanti. Genetica ramane pe primul plan, apar
modificari la nivelul oncogenelor acele gene care sunt raspunzatoare de productia
unor factori de crestere celulara unor factori care pot bloca sau activa
checkpointurilor(schema metabolica enzimatica)-> dezvoltare tumorala.
Gena p53 , p16 care se intalnesc mutante in majoritatea cancerelor umane. Gena p53
atunci cand apare o alterare a ADN opreste ciclul celular si permite repararea ADN-
ului de catre enzimele reparatorii tip ADN-polimeraza. Daca repararea s-a facut
gena da drumul la ciclul celular daca nu s-a facut gena p53 induce apoptoza celulei
respective.

O alta idee legata de carcinogeneza este legatura care exista in carcinogeneza este
ca procesul de formare tumorala seamana cu procesul de vindecare a ranilor.
O alta idee este ca principalele oncogene care sunt implicate in procesul tumoral
sunt cam aceleasi cu procesul de imbatranire.
O celule fie alege calea imbatranirii fie alege calea tumorala.

CARCINOMUL BAZOCELULAR
-> este cea mai frecventa tumora umana. Are o caracteristica extrem de importanta.
Teoretic nu da metastaze ! ! !
Celula care prolifereaza este keratinocitul bazal.
Practic s-au descris cateva cazuri de metastaze.
Poate sa apara direct pe pielea sanatoasa sau poate sa apara pe leziuni
precanceroase(Lupus eritematos, combustia, veruca seboreica, keratoza actinica). In
general este specific fenotipului blond.
Solarul influenteaza negativ evolutia lor. Un solar in tinerete poate sa duca la
modificari intraepiteliale care favorizeaza aparitia carcinomului dupa 40-50 ani.
Expunerea la soare este factorul principal favorziant.

Forme clinice :

1.) Forma ulcerata(ulcus rodens inseamna ulcer rotund) apare la nivelul fetei
undeva in zona infraorbitala si in unghiul intern al ochiului. Este bine delimitata
ulceratia.
2.) Carcinom bazocelular ulcerat-perlat in care este ulcerat dar la nivelul
marginilor ulceratiei apar formatiuni dure albicioase de 2-3-4 mm numite perle
keratozice. Aceste perle sunt element extrem de important pentru diagnostic.
3.) Forma ulcero-cicatriceala
4.) Carcinomul bazocelular terebrant(care merge in profunzime)
5.) Forma globuloasa
6.) Carcinomul bazocelular forma sclerozanta sau scleroatrofica care apare undeva
pe pielea capului.
7.) Forma vegetanta(carcinomul bazocelular nodular pigmentar) foarte important
pentru diagnosticul diferential cu melanomul malign.
8.) Carcinomul bazocelular Pagetoid care apare la nivelul toracelui sub forma unei
placi infiltrate. Aici avem carcinomul sclerodermiform care apare pe torace-> placa
infiltrata scleroasa.
9.) Epiteliomatoza multipla-> foarte multe epitelioame la cativa cm diferenta unul
de celalalt.

Evidentierea se face prin biopsie !

Tratament :
EXCIZIA TUMORII PRIMARE ! Prima optiune este cea chirurgicala cu o margine de
siguranta de 2-3 mm.

EXCIZIA CHIRUGICALA CU LIMITA DE SIGURANTA ONCOLOGICA notam in foaia medicala.

Excizia chirurgicala are risc de recidiva de 10%.

Tehnica Mohs -> presupune taierea leziunii de la un capat la celalalt in bucati
pana intram in tesut sanatos histopatologic.

Terapia fotodinamica-> se face la epitelioamele ulcero-cicatriceala si pagetoide.Se

instileaza in tumora acid aminolevulinic si aplicata o lumina rosie care distruge
celulele. tumorale. Daca tumora este mai groasa de 3 mm acidul aminolevulinic nu
intra. Daca se vindeca cicatricea este estetica.

Metoda chinica cu unguentul 5-fluorouracil -> se foloseste atunci cand nu putem

face excizie chirurgicala.

Imiquimod ??-> blocheaza o cale care apartine a imunitatii neadaptative.

Rostopasca-> printre putinele plante care au efect citostatic.

Podofilina

Terapia laser

Radioterapia locala-> se pune o placa radioactiva deasupra tumorii cu rezultate

foarte bune dar in momentul in care facem radioterapie nu intervenim chirurgical pe
tesutul iradiat. Legea (taie in piele sanatoasa) pentru ca altfel nu s-ar mai
vindeca plaga dupa chirurgie.

Pacientul se prezinta la medic sub pretextul ca are o rana care nu se vindeca.

Evolutie trenanta in ani de zile.

Spre deosebire de carcinomul spinocelular apare pe piele nu pe mucoase.

Se excizeaza foarte bine dar nu trebuie amanat.

CARCINOMUL SPINOCELULAR AL PIELII

-Celula care profilefereaza este cea de deasupra stratului bazal din stratul
spinos(malpighian)
In acest caz cam in jur de 5-10 % poate da metastaze.
-Factori de risc: fenotipul blond, expunerea la soare cumulata pe parcursul vietii,
keratoza actinica, lupusul, lichenul scleroatrofic sau leucoplaziile(e tot lichen),
dupa 50 ani.

Forme clinice:

1.) Forma ulcerata

2.) Forma ulcero-vegetanta
3.) Forma vegetanta
4.) Forma sclerodermiforma
5.) Forme endofitice(prolifereaza in interior)
6.) Forme topografice(epiteliomul spinocelular al buzei inferioare, carcinomul
spinocelular al limbii care apare pe fetele laterale,epiteliomul spinocelular al
glandului, epiteliomul spinocelular al mucoasei genitale-> apare ca o leziune de
tip leucoplazic pe care se dezvolta o tumora anfractuoasa)
7.) Cornul cutanat( asemanatoare unei veruci seboreice, keratinizata) Sub el se
afla un epiteliom spinocelular.

Nu este asa de bine delimitat ca cel bazocelular.

La acesti pacienti se palpeaza grupele ganglionare pentru eventualele metastaze.

Cheilitele actinice sunt leziuni precanceroase al carcinomului spino-celular.

Pacientul se prezinta cu o leziune care nu se mai vindeca.
Epiteliomul spinocelular apare pe mucoase.
Carcinomul spinocelular al limbii metastazeaza foarte usor in ganglioni si are o
evolutie accelerata.

Epiteliomatoza multipla poate fi bazo sau/si spino.

Tratament:
-La fel ca si la carcinomul bazocelular doar ca excizia chirurgicala este cu o
margine de siguranta mai mare.
Radioterapia este fie de la inceput fie se excizeaza tumora primara si se
efectueaza radioterapia ulterior.

Terapia fotodinamica nu prea se foloseste in carcinomul spinocelular pentru ca

acesta da metastaze.

MELANOMUL MALIGN

4% din populatia mondiala

Factori de risc : soarele, fenotipul blond, prezenta nevilor displazici. Un nev
displazic creste de 2 ori riscul de melanom. Mai multi cresc de 6-7 ori riscul de
melanom.
Melanoza Dubreiullh-> mai multe pete asociate una langa alta.

Cremele de protectie solara nu protejeaza de melanom.

Celula care proilefereaza este melanocitul din piele, inima, retina, sistemul
digestiv.

Modul de proliferare al melanocitelor. Deasupra MB a epidermului sunt

keratinocitele iar sub se afla melanocitele in cuiburi. Poate prolifera pe
orizontala sau in profunzime sub membrana bazala.In momentul in care noi scoatem
tumora melanomul se imparte in 4-5 stadii denumite CLARK.
Progresia radiara si in profunzime.

Clark 1-> melanocitele se afla la MB.

Clark 2-> melanocitele sunt in dermul papilar superficial
Clark 3-> melanocitele se afla in dermul papilar profund
Clark 4-> in derm
Clark 5-> dermul profund si hipoderm
Melanomul este o tumora imprevizibila, are o capacitate mare de metastazare poate
aparea la orice varsta, tine foarte mult de imunitatea gazdei.

Forme clinice:

1.) Melanomul nodular -> tumora pigmentara, lucioasa, poate aparea oriunde in
organism.
Diagnosticul diferential se face cu sarcomul Kaposi, carcinomul bazopigmentar,
angiokeratom, alte tumori pigmentare.
Este grav pentru ca are o crestere verticala. Acest melanom are doar crestere
verticala de la inceput.
Diagnostic diferential : veruca seboreica pigmentara.

2.) Forma superficiala extensibila in suprafata

Aceasta forma apare pe gamba cu extindere superficiala si are o crestere pe
orizontala lunga (ani de zile )

3.) Forma pe nev displazic sau pe melanoza Ducreich

4.) Melanomul acral care apare la extremitatile membrelor. Poate aparea sub unghie,
se face diagnosticul diferential cu un hematom care evolueaza spre marginea externa
a unghiei. Are o evolutie blanda, de lunga durata.

5.) Forma acromica -> foarte greu de diagnosticat, tumora care nu este pigmentara.
Extensibila in suprafata, nodulara, acromica, apare si in planta si se confunda cu
o veruca.

Melanomul apare in general dupa pubertate si apare foarte rar la copii.

In melanom este foarte important prognosticul care este nefavorabil inca de la

inceput.
Un indice de a masura prognosticul este indicele Breslow care reprezinta diametrul
vertical al tumorii.
Limita critica este 1 mm. Sub 1 mm e de bine iar peste 1 mm este grav.

6.) Melanomul desmoplastic in care exista ceva tesut conjunctiv la nivelul tumorii.
Intra la categoria pigmentata.
Evolutie medie, nici ca cel nodular nici ca celelalte.

Sangerarea este semn de prognostic prost al melanoamelor fiind foarte posibil ca

acestea sa fi deja metastazat.
Un buletin histologic ne da Clark si Breslow.

Tratament :
Excizia tumorii primare. Exista multe controverse in ceea ce priveste excizia
ganglionara per primam sau excizia tumorii ca prim proces de tratament chirurgical.

Dacarbazina, vincristina, cisplatina distrug tumora dar scad raspunsul imun si

favorizeaza cresterea tumorala.
Interferon alfa-> care este si imunostimulant si imunoreglator si antitumoral.
Da supresie medulara si alergii ! Nu se foloseste !
Indicele Clark 1-> nu se trateaza se fac tomografii pentru a cauta metastaze.
Citostaticele pentru metastaze.
Radioterapia nu este buna in melanom.

Anticorpii monoclonali -> rezultate spectaculoase in melanomul malign metastatic.

S-a vazut ca o gena B-RAF daca e mutanta in cazul de melanom si este mutanta cam in
jumatate din cazuri se poate bloca cu o anumita proteina si rezultatele sunt foarte
bune. Dispar metastazele cerebrale dar numai cei care au mutai B-RAF.
Un tratament face 40000 E. Doar la cei care prezinta aceasta mutatie si in stadiile
avansate de melanom.
Tot in stadiile avansate se da un anticorp monoclonal. AntiCL4 care este un blocant
al acestui receptor de pe limfocitele T. Acest receptor de pe limfocitele T este un
fel de cancai al lui ahile blocand acest receptor tumora nu mai induce apoptoza
limfocitelor T si ele isi fac treaba de a distruge tumora. REzultate exceptionale
in 20-30% din cazuri.
Un alt medicament itilimumab . Anti-PD1 o proteina care induce apoptoza.

FDA au aratat ca asocierea ANTIPD1 si anti-CL creste supravietuirea la 40-50% cu

rezultate foarte bune in melanom.

Imunohistochimie face antigenele de suprafata si ne ajuta sa stim ca este un

melanocit si indicii acestia sunt cativa :
-Melan A
-c-kit
-HBM45
Iar alti 2 indici:
-ki-67
-pcna
Ne arata gradul de proliferare adica cu cat e mai mare cu atat mai multe celule
prolifereaza.

Biopsia lichida:
-Tumora in stadiul de carcinom in situ produce niste antigene care poate fi
recunoscuta de limf.T. Aceste antigene inainte de a fi cunoscute de limf.T se varsa
in sange si pot sa fie cautate sub forma unor mici lanturi proteice practic sunt
fragmente de antigene tumorale care sunt in sange.