CAPITOLUL 10

TUBERCULOZA LA COPII
Definiții:
Tuberculoza (TB) – boală infecţioasă cauzată de complexul Mycobacterium tuberculosis,
transmisă pe cale aeriană, mai rar digestivă şi în cazuri extrem de rare transmisă congenital, care
poate afecta toate organele corpului, dar în primul rând plămânii.
Complexul Mycobacterium tuberculosis se referă la un grup legat genetic a speciilor
Mycobacterium, care pot cauza tuberculoza la oameni sau alte organisme. Acesta include:
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis şi tulpina
Bacillus Calmette-Guerin, Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii, Mycobacterium
caprae, Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium mungi.
Hemoptizie - expectorarea sângelui odată cu tusea (se referă în general la sângele roşu eliminat
prin tusea forţată).
Tuberculoza extrapulmonară – caz de tuberculoză confirmat bacteriologic sau diagnosticat
clinic cu leziuni în organe, cum ar fi: pleura, ganglionii limfatici, abdomenul, tractul
genitourinar, pielea, sistemul osteo-articular, sistemul nervos etc.
Tuberculoza pulmonară – caz de tuberculoză confirmat bacteriologic sau diagnosticat clinic
cu leziuni ale parenchimului pulmonar, arborelui traheo-bronşic sau laringelui. În concordanţă
cu definiţiile OMS, cazul cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una este
pulmonară, va fi notificat cu tuberculoză pulmonară, iar celelalte localizări vor fi indicate ca
localizări secundare.
Informaţie epidemiologică
Tuberculoza continuă să rămână o cauză majoră a morbidităţii şi mortalităţii populaţiei în
întreaga lume. Încă din anul 1993 tuberculoza a fost declarată de către Organizaţia Mondială a
Sănătăţii o urgenţă de sănătate publică, deoarece în baza studiilor realizate au fost constatate
următoarele date statistice:
 o treime din populaţia planetei este infectată cu bacilul TB;
 suferă de tuberculoză circa 20 milioane de oameni pe glob;
 anual se îmbolnavesc de TB aproximativ 9 milioane de persoane, printre care 1 milion
(10%) sunt copii și aproximativ 1,5 - 1,8 milioane de oameni decedează<
 a crescut numărul de cazuri noi de TB multi-drog-rezistentă, în deosebi în India, China,
Rusia, Pakistan și Ukraina.
Republica Moldova este regăsită în rândul celor 18 ţări, care se confruntă cu o povară înaltă
determinată de tuberculoză în lume şi printre cele 27 de ţări din Regiunea Europeană a OMS cu o
povară înaltă de tuberculoză multi-drog-rezistentă. Directivele orientate spre reducerea poverii
prin tuberculoză în Republica Moldova sunt stabilite în cadrul Programului Naţional de Control
al Tuberculozei (PNCT), elaborat în conformitate cu Strategia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
„End TB” pentru anii 2015-2035, precum și cu prevederile deverselor documente naționale și
internaţionale în domeniu. Stretegiile PNCT prevăd reorganizarea managementului pacienţilor,
îmbunătățirea calității seviicilor prestate, etc.
Etiologia
Agentul patogen al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis (MBT), descoperit în 1882
de către învăţatul neamţ Robert Koch (numit și bacilul Koch). Micobacteria tuberculozei este
foarte rezistentă la condiţiile mediului extern. Nu se distruge la încălzire până la 80 0C. Este
rezistentă la acţiunea acizilor, bazelor, alcoolului, la temperturile joase până la 200 0C, îşi
păstrează contagiozitatea până la câteva luni în încăperile umede şi întunecoase. Bacilul Koch
este sensibil la razele solare, se distruge la fierbere şi sub acţiunea substanţelor dezinfectante. S-a
constatat, că din numărul total de micobacterii doar 3 tipuri pot provoca tuberculoza la om:

357
uman, bovin şi aviar și din ele 95-98% din toată tuberculoza la oameni este provocată de
microbacteria de tip uman.
Sursa de infectare
Este omul bolnav, care răspândeşte infecţia în jur cu sputa eliminată în timpul vorbirii, tusei,
strănutului. Într-o picătură de salivă se conţin 1-20 de bacili, în timpul tusei se răspândesc pe raza
de 80-100 cm. Se consideră că o persoană, care are tuberculoză şi nu se tratează, poate infecta
intr-un an aproximativ alte 10-15 persoane cu care contactează. Ca sursă de infecţie pot servi şi
animalele bolnave infectate de tuberculoză. Foarte rar boala se transmite pe cale alimentară,
folosind produsele infectate sau pe cale de contact, folosind vesela pacientului bacilifer.
Transmiterea este favorizată de contact strâns şi prelungit cu sursa de infecţie. Astfel în 75 %
cazuri, copiii se infectează de la membrii familiei (părinţi, bunei, unchi, etc.) şi doar 25 %
întâmplător (prieteni de familie, în transportul public, etc.).

Factorii de risc crescut în dezvoltarea TB

 Contact extra- şi intradomiciliar cu o persoană cu TB activă;
 Persoanele care activează în spitalele specializate TB;
 Vârsta sub 5 ani, copiii frecvent bolnavi de boli respiratorii, malnutriție, etc.;
 Maladiile care duc la imunosupresia organismului: silicoza, diabetul zaharat,
leucemimiile, cancerul, ulcerul gastroduodenal, insuficienţa renală cronică, etc;
 Tratamentul cu medicamente imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii sau terapia
medicamentoasă imunosupresivă după efectuarea transplantului de organe;
 Abuz de alcool şi/sau utilizarea drogurilor;
 Factorii sociali, infecţia HIV.
Patogeneza
Micobacteria tuberculozei, nimerind în organism, se răspândeşte pe cale limfatică şi
hematogenă, prioritar după infectare se afectează sistemul limfatic. Pătrunzând în organism,
microbacteria elimină exotoxina, care produce intoxicaţia organismului. Dacă reactivitatea
organismului copilului este înaltă, atunci boala nu se dezvoltă, cu toate că infecţia se poate găsi
un timp îndelungat (1-1,5 ani) în organism, adică microorganismul poate forma o simbioză cu
macroorganismul. Procesul tuberculos se dezvoltă doar atunci, când infecţia este masivă, când
rezistenţa organismului copilului este scăzută. S-a constatat, că focarul primar în tubeculoză de
obicei este localizat în ganglionii limfatici şi de aici infecţia se răspândește în diferite organe, în
deosebi în plămâni, oase, rinichi, etc.
Clasificarea tuberculozei
A. Clasificarea clinică a tuberculozei
I. Tuberculoza pulmonară
Complexul primar tuberculos Tuberculoza pulmonară diseminată (miliară)
Tuberculoza pulmonară nodulară Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară
Tuberculoza pulmonară infiltrativă Tuberculoza laringelui, traheii, bronhiilor

II. Tuberculoza extrapulmonară

Tuberculoza ganglionilor limfatici
intratoracali
Tuberculoza generalizată (poliserozită,
miliară cu localizări multiple)
Tuberculoza sistemului nervos
Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor
Tuberculoza aparatului uro-genital
Pleurezia tuberculoasă
Tuberculoza peritoneului, intestinului, g/l
mezenteriali
Tuberculoza pielii şi a ţesutului
subcutanat
Adenopatia tuberculoasă periferică
Tuberculoza suprarenalelor
Tuberculoza ochiului, urechii
Tuberculoza altor organe precizate

358
 III. Sechele de tuberculoză
 A sistemului nervos, a oaselor şi articulaţiilor, organelor uro-genitale
 A aparatului respirator: calcificări, aderenţe pleurale, fibrotorax, bronşectazii,
pneumofibroză
 A altor organe
B. Caracteristica procesului de tuberculoză
Confirmat prin:
 Microscop  Metoda molecular-
ia sputei genetică
 Metoda  Metoda histologică
însămânţării  Metoda clinico-
radiologică
Localizarea şi extinderea:
 În plămâni: limitată (1, 2 segmente) sau extinsă (3 şi mai multe segmente)
 În alte organe în funcție de denumirea organului
Faza:
 Evolutivă (infiltrație, distrucţie, diseminare)
 Regresivă (resorbţie, induraţie)
 Staţionară (fără dinamică radiologică)
 Stabilizare.
Complicaţii: hemoptizie, pneumotorax spontan, insuficienţă pulmonară, cord pulmonar,
atelectazie, amiloidoză, insuficienţa organelor afectate, fistule, etc.

LA COPII SE DEZVOLTĂ FORMELE PRIMARE DE TUBERCULOZĂ

CARACTERISTICA FORMELOR PRIMARE DE TB
Formele primare de TB Caracteristicile
Primoinfecţie ocultă Reprezintă prima pozitivare a probei tuberculinice după una precedentă
negativă – „viraj tuberculinic” şi se termină în majoritatea cazurilor cu
vindecare spontană.
Complex tuberculos Are trei componente: afectul primar, limfangita, adenopatia hilară.
primar
Tuberculoza ganglionilor Este o afecţiune preponderent izolată a ganglionilor limfatici hilari.
limfatici intratoracali
Tuberculoza diseminată Este o complicaţie a formelor primare de tuberculoză la copii şi
adolescenţi şi secundară la adulţi, cu leziuni nodulare mici (2-4 mm) şi
mari (5-10 mm) în formele subacute şi cronice, situate simetric pe toată
aria pulmonară.

Primo infecția tuberculoasă - Viraj tuberculinic

La etapa actuală se întâlneşte foarte frecvent. La copiii cu viraj tuberculinic starea generală
nu se modifică, la fel nu sunt schimbări la examenul radiologic al organelor respiratorii.Copiii cu
viraj sunt luaţi la evidenţă la ftiziolog în grupa de risc, sunt supuşi chimioprofilaxiei cu tubazid
timp de 6 luni, ceea ce va stopa dezvoltarea procesului local de tuberculoză. Peste 1 an după un
control minuţios în lipsa complicaţiilor copiii sunt scoşi de la evidenţa dispensarică.

Recomandări pentru culegerea anamnezei

Debutul bolii:
Modalităţile de debut clinic sunt variabile - de la un debut asimptomatic (20-30%) cu semne
exclusiv radiologice, cu depistare ocazională până la un debut brusc (30-40%) cu hemoptizie sau
cu simptome ce mimează alte afecţiuni acute: gripă, pneumonie, bronşită, infecţii urinare, etc. În
359
cele mai frecvente cazuri (aprox. 40%) TB debutează insidios, progresiv, cu tuse minimală, seacă
sau slab productivă, cu expectoraţie mucoasă apoi mucopurulentă.
Simptomele TB:
În cele mai multe cazuri, copiii cu TB dezvoltă simptome, care persistă mai mult de 2
săptămâni fără îmbunătăţirea stării copilului în urma tratamentului realizat (de exemplu,
antibiotice pentru pneumonie). Simptomele sunt prezente în peste 90% din cazurile depistare şi
sunt grupate în 2 sindroame: de intoxicaţie şi bronho-pulmonar.
Sindrom de intoxicaţie ("sindrom de impregnaţie bacilară") – subfebrilitate cu caracter
intermitent (37-38°C), astenie, inapetenţă, scadere în greutate inexplicabilă, transpiraţii
predominant nocturne, insomnie, nervozitate, discomfort, etc., care se instalează insidios, se
agravează progresiv şi nu sunt influenţate de medicaţia simptomatică.
Sindrom bronho-pulmonar
 Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Tusea persistentă mai mult de 2 -3
săptămâni iniţial seacă, ulterior devenind în câteva săptămâni productivă, cu spută mucoidă,
mucopurulentă, purulentă, ulterior hemoptoică (hemoptizie).
 Sputa (identificarea caracterului şi volumului este obligatoriu). În majoritatea cazurilor se
constată în formele distructive de TB pulmonară. Cantitatea expectorată oscilează de la
cantităţi neânsemnate până la 200 - 300 ml, cu caracter seros sau purulent, uneori fetid.
 Dispneea – indicele frecvent în TB pulmonară (progresivă, zilnică, variază de la o senzaţie
uşoară în timpul eforturilor fizice până la insuficienţă respiratorie severă în repaus, survine
câte odată din primele zile după apariţia tusei).
 Durerea toracică (junghiul toracic) poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare
datorită tusei persistente. Se întâlneşte des în pleurezii, congestii pulmonare, etc. O durere
puternică care imobilizează toracele şi opreşte respiraţia, însoţită de stare de colaps, se
întâlneşte în pneumotoraxul spontan şi în embolia pulmonară.
 Hemoptizia – expectorarea sângelui odată cu tusea (sângele roşu eliminat prin tuse forţată).
 Hemoragia pulmonară reprezintă eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat,
proaspăt care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar în cursul
efortului de tuse. În timpul hemoragiei pulmonare bolnavul este palid, anxios, prezintă
transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic,
iar valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoragiei pulmonare.
Notă: Sputa purulentă şi/sau majorarea cantităţii ei pe parcurs sugerează progresarea TB.
Asocierea hemoptiziei sau hemoragiei pulmonare indică necesitatea diagnosticului diferenţial cu
cancerul pulmonar, boala bronşiectatică.
Copilul necesită urgent consultaţia ftiziopneumologului, daca caracterul simptomelor
pledează pentru o tuberculoză şi anume:
 persistenţa simptomelor mai mult de 4 săptămâni,
 pierdere ponderala până la 60% din masa iniţială,
 persistenţa febrei, care nu răspunde la tratamentul antibacterian nespecific.

Tuberculoza ganglionilor limfatici hilari

(Bronhoadenita)
Este o infectare primară cu micobacteria tuberculozei a ganglionilor limfatici (g/l):
bronhiali, traheali, bronhopulmonari, pulmonari, etc. (fig.40). Deosebim 3 variante ale
tuberculozei ganglionilor intratoracali: formele „mici”, infiltrativă, tumoriformă (tumoroasă).
Variantele „mici” de tuberculoză a g/l intratoracali se manifestă prin mărirea lor
nesemnificativă. Tabloul clinic se caracterizează prin semne moderate de intoxicaţie.
Radiodiagnosticul variantelor „mici” de tuberculoză este dificil deoarece este prezentă doar
intensificarea desenului pulmonar în zona hilară.

360
 Forma infiltrativă se caracterizează prin mărirea g/l şi declanşarea modificărilor infiltrative
în parenchimul parahilar. În tabloul clinic predomină simptomele de intoxicaţie: astenie, cefalee,
anorexie, surmenaj, inapetenţă, subfibrilitate în a doua jumătate a zilei, transpiraţia nocturnă,
tusea cu expectoraţie, dispnee la efort. Se modifică şi comportamentul copiilor - ei devin
plângăreţi, excitaţi.
La examinarea obiectivă a copilului se determină paliditatea tegumenelor, cearcăne sub
ochi, retard fizic, hepatosplenomegalia, se măresc ganilionii limfatici periferici. La percuţia
plămânilor se determină o matitate paravertebrală. Datele auscultative sunt foarte dubioase. La
copiii mici poate apărea o tuse bitonală (compusă din 2 zgomote-bronșic și glotic), dispnee. Proba
Mantu cu 2 UT devine pozitivă. În analiza generală a sângelui creşte VSH, se majorează
limfocitele. La examenul radiologic se determină dilatarea hilului pulmonar, tomografic -
ganglionii limfatici măriţi.
Forma tumoroasă reprezintă o variantă unde predomină leziuni cazeoase a ganglionilor
limfatici. Tabloul clinic este foarte manifest cu tendinţă spre o evoluţie cu complicaţii (afectarea
bronhiilor, pleurei, etc.), apare hemoptizia.
Actualmente bronhoadenita tuberculoasă deseori decurge cu lipsa simptomelor clinice şi
poate fi identificată doar în timpul examenelor radiologice profilactice (copiilor din focare,
grupele de risc). Bolnavii cu bronhoadenită sunt trataţi conform strategiei DOTS. După
însănătoşire în locul g/l afectaţi pot rămâne petrificate (30%), însă în cele mai frecvente cazuri
are loc resorbţia totală a procesului tuberculos.

Complex tuberculos primar (CPT)

CPT se caracterizează prin formarea afectului pulmonar (primar), limfangita
tuberculoasă şi adenopatia satelită traheobronşică (fig.41). Clinic boala poate evolua
oligosimptomatic însă mai frecvent sunt simptome de intoxicaţie în special la antrenarea în
proces a membranelor seroase (pleurezia, poliserozita) şi a bronhiilor.

Fig. 40 Bronhoadenita tuberculoasă Fig. 41. Complex tuberculos primar

La percuţie se determină o matitate în partea afectată, auscultativ respiraţia puţin diminuată,

rareori raluri umede şi uscate. Deseori manifestările clinice sunt asemănătoare unei pneumonii
(febră, tahipnee, dispnee, tiraj al cutiei totacice, etc). Proba Mantu este pozitivă. La examenul
radiologic se determină opacitate în regiunea focarului primar, legată cu hilul pulmonar prin
zona de inflamaţie. Hilul pulmonar este dilatat în deosebi în partea afectului primar. CPT poate
avea o evoluţie necomplicată sau severă cu dezvoltarea complicaţiilor, unde se formează
caverne, se afectează bronhiile, apar atelectazii. Sub influenţa chimioterapiei în final peste 1,5 –
2 ani are loc resorbţia, induraţia şi calcificarea focarelor de tuberculoză (numit focarul Gon). La
1/3 bolnavi procesul patologic se tratează complet fără formarea sechelelor. La adulţi CPT se
întâlneşte foarte rar.
Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici

361
 Această formă a tuberculozei se întâlneşte destul de frecvent mai ales la copiii de vârsta
timpurie ca o complicaţie după vaccinarea BCG. Se afectează în deosebi ganglionii limfatici
axilari, cervicali, submandibulari, supraclaviculari. Ei ating mărimea unui ou de găina, pot adera
între ei, formând conglomerare (pachete). Pot adera cu ţesuturile de alături şi cu pielea.
Limfadenita poate evolua închis şi deschis ( fistular). În prezent forma fistulară se întâlneşte
foarte rar. După tratarea bolii limfadenita se poate reabsoarbe complet sau lasă sechele
tuberculoase (numite petrificate, calcinate).

Meningita tuberculoasă (MT)

MT prezintă afectarea tuberculoasă a membranelor cerebrale. Se întâlneşte mai frecvent la
nou-născuţi, sugari, copiii din focarele de TB, din grupa de risc, la copiii neimunizaţi, cu viraj al
probelor tuberculinice. Factorii predispozanţi sunt: suprarăcirea organismului, alimentaţia
neraţională, insolarea, bolile intercurente, factorii sociali. În prezent această formă se întâlneşte
foarte rar. Boala începe latent cu dereglarea stării generale, insomnie, slăbiciune, cefalee,
subfebrilitate, inapetenţă. În a doua săptămână de boală apare voma, febra, anorexia. Apar
semnele meningiene, apare poza specifică, hiperestezia, ţipătul cerebral. La a treia săptămână de
boală apar convulsii, ptoza, pareze, paralizii, incontenenţa defecaţiei şi micţiunii. Dacă patologia
este depistată tardiv (a 3-4 săptămână de boală) în organizm sunt posibile schimbări ireversibile
cu prognostic rezervat. Metoda principală de diagnostic este puncţia lombară, unde se constată că
lichidul curge sub presiune, este transparent, proteinele cresc până la 1-3 gr/l, apare pleocitoza
(până la 100 – 200 celule/mcl, predomină limfocitele). Zahărul scade până la 0,7 –1,5 mmol/l (N
2,5 – 3,88 mmol/l).
Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor
Procesul se poate dezvolta în orice sector al scheletului. Mai frecvent se afectează coloana
vertebrală, articulaţiile mari–coxofemurale (coxita), ale genunchiului (gonita). În tabloul clinic se
desting semne generale de intoxicaţie şi semne locale – dureri în regiunea articulaţiei mai ales în
timpul mişcărilor. Pielea în jurul articulaţiei nu se modifică. După vindecare pot rămâne sechele
pe toată viaţa: cifoza, scolioza, lordoze, scurtarea membrelor inferioare.

Evoluţia infecţiei TB la copii

 FazaI (incubaţie) - durează 2-10 săptămâni, are loc diseminare limfo-hematogenă a
infecţiei, manifestări clinice lipsesc, proba Mantu pozitivă, Rg toracică normală.
 FazaII - durează 1-4 luni, proba Mantu pozitivă, 90% - asimptomatic, 10% - adenopatie
hilară sau mediastinală, meningită tuberculoasă, TB miliară.
 FazaIII - durează 3-7 luni după infectare, poate apărea pleurezia tuberculoasă, TB de tip
adult.
 FazaIV - durează 1-3 ani după infectare (începe calcificarea complexului primar).
 FazaV– durează mai mult de 3 ani după prima infecţie (calcificarea completă a leziunilor
primare).

Notă. De obicei formele locale de tuberculoză sunt consecinţa primo-infecţiei TB (a virajului

tuberculinic). Formele mai frecvent întâlnite la copii sunt formele extrapulmonare, mai rar cu
eliminarea MBT. Riscul instalării chimiorezistenţei în condiţii de tratament este mai mic decât la
adult.
Criterii de diagnostic în TB copilului
 Contact cu o sursă confirmată sau suspectată de TB;
 Simptome şi semne de TB persistentă ca: tuse, febră, scădere în greutate, astenie, modificări
respiratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii;
 Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm);
 Modificări radiologice ca limfadenopatii sau infiltrate;
362
 Examen histopatologic sugestiv pentru TB;
 Singurul criteriu de certitudine este identificarea MBT prin cultură;
 Diagnostic diferențial.

Diagnosticul diferenţial
Tuberculoza nu prezintă simptome patognomice exclusive şi se caracterizează prin diverse
simptome, care sunt condiţionate de dereglările funcţionale ale diferitor sisteme şi organe,
provocând un tablou clinic pestriţ cu predominarea unor sau altor semne clinice. Evidenţierea
M.tuberculosis în diverse produse patologice permite stabilirea diagnosticului bolii, însă
rezultatele negative impun cadrele medicale să realizeze diferenţierea de aşa maladii ca
pneumonia, invaziile helmintice, subfibrilitatea de durată, abces pulmonar, tonzilită cronică,
FRA, pielonefrită, etc.
Diagnosticul tuberculozei
1. Modificările hemoleucogramei:
 Anemie hipocromă,  limfocitoză,
 leucocitoză moderată,  monocitoză,
 aneozinofilie,  VSH accelerată.
2. Diagnosticul bacteriologic
 Se examinează din mai multe eşantioane (trei pentru spută, două din aspiratul
gastric) - sputa emisă spontan, aspiratul bronşic, lavajul bronho-alveolar, aspiratul gastric.
 Alte materiale: LCR, lichidul pleural, urină, materiale obţinute prin puncţie,
biopsie (ganglion limgatic, articulaţie, os, piele).
 Din fiecare produs se recomandă a se efectua examen microscopic, cultură şi antibiogramă.
Examenul microscopic al sputei rămâne a fi metoda uzuală de identificare a MBT din produsele
biologice şi patologice ( BAAR pozitiv +).

3. Elemente imagistice de diagnostic în tuberculoza copilului

 Radiografia standard  Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 Radioscopia pulmonară  Ecografia
 Tomografia computerizată  Endoscopia bronşică.

IDR Mantoux
Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic pentru depistarea infecţiei cu MBT
dintre cele folosite este IDR (reacţia intradermică) Mantoux, întrodusă din anul 1930. Testul
constă în injectarea intradermică a unei cantităţi standard de tuberculină (antigen), care produce
la locul injecţiei, în cazul în care organismul este infectat cu MBT, o reacţie inflamatorie, care
denotă prezența anticorpilor împotriva tuberculozei (apăruți după BCG sau după infectare cu
bacilul Koch).
Scopul utilizării: În cazul suspiciunii de infecţie tuberculoasă la copii, la cei din focare TB.

Dezavantajele
 Erori de tehnică şi de interpretare – necesită personal experimentat;
 Nu discriminează între infecţia naturală şi cea postvaccinală;
 Tuberculina este vulnerabilă la condiţiile de păstrare şi transport.

Indicaţiile testului
Efectuarea testului la tuberculină este obligatorie pentru:
 Toţi copiii aflaţi în contact cu o persoană cu TB pulmonară activă;
 Toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
 Pacienţii cu infecţie HIV, persoane cu sechele posttuberculoase;
363
 Copiii la intrarea în centre de plasament şi alte instituţii cu risc;
Copiilor din grupa de risc: consumatorii de alcool şi droguri;
Copiii şi adolescenţii cu maladii pulmonare cronice nespecifice, diabet zaharat;
Copiii nevaccinaţi BCG.
Tehnica testării tuberculinice
 Materialele necesare pentru efectuarea probei Mantoux:
 Produsul biologic – tuberculina;
 Seringă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,1 ml, prevăzută cu ac special pentru
injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
 Soluţie dezinfectantă – alcool de 75%, tampoane sterile.
 Locul inoculării: faţa anterioară a antebraţului stâng, 1/3 medie, tegument sănătos.
 Tehnica administrării:
 Se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic;
 Dezinfectarea tegumentului cu alcool;
 Întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict
intradermică a tuberculinei;
 Se injectează intradermic 0,1ml tuberculină, care realizează de obicei un infiltrat ischemic
de 5-6 mm, acesta nu trebuie tamponat după ce s-a extras acul;
 Testul corect este confirmat de lipsa sângerării şi de obţinerea infiltratului.

Evoluţia IDR Mantoux

Reacţia la tuberculină poate fi locală, generală sau focală:
1. Reacţia locală: Se apreciează peste 72 ore.
2. Reacţia generală: Foarte rar: febră, astenie, artralgii (fenomenele dispar în 1-2 zile).
3. Reacţiile focale: Sunt excepţionale şi se manifestă prin accentuarea semnelor de tuberculoză
(tusea, apare sputa, durerea toracică, etc).

Citirea reacției locale

 Citirea rezultatului se face la 72 ore de la administrare de o persoană cu experienţă.
 Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie (papulei) cu ajutorul unei rigle
transparente. Inițial se marchează limitele palpator şi se delimitează punctele extreme.
 Vaccinarea BCG induce obişnuit, pentru 3-4 ani, o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm.
 Reacţia mai intensă pledează pentru o infecţie naturală cu MBT.
Incidente, accidente: Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de întroducerea
subcutană a tuberculinei.
Rezultatele IDR Mantoux
Negativ:
 Prezenţa unui punct numai la locul inoculării tuberculinei;
 Prezenţa hiperemiei de orice dimensiuni;
 Prezenţa papulei până la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi până la 9 mm (inclusiv) la cei
vaccinaţi.
Pozitiv:
 Prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10mm la cei vaccinaţi, respectiv p ână la
16 mm (inclusiv) la copii şi până la 20 mm (inclusiv) la maturi.
Hiperergic:
 Diametrul papulei – 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi, 21 mm la maturi;
 Reacţia veziculonecrotică locală indefirent de mărimea papulei sau limfangită regională.
Reacţia pozitivă sau hiperergică este marker al infecţiei tuberculoase fără corelaţie cu
tuberculoza activă.

364
 Criterii de suspiciune, probabilitate şi de confirmare după OMS
Criterii de suspiciune de TB
 Copil bolnav, aflat în contact cu un caz confirmat de TB;
 Orice copil care nu se reface complet după rujeolă sau tuse convulsivă;
 Orice copil care prezintă scădere în greutate şi tuse, simptome care nu au răspuns la
tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afecţiune respiratorie nespecifică;
 Orice copil cu adenopatie superficială nedureroasă.
Criterii de diagnostic probabil de tuberculoză
Un caz suspect la care se adaugă:
 Hiperergie tuberculinică (papula > 17 mm);
 Aspect radiologic sugestiv și aspect histologic sugestiv;
 Răspuns favorabil la terapia antituberculoasă;
 Rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic.
Criterii de tuberculoza certă
 Identificarea BAAR ca Mycobacterium tuberculosis prin culturi.

Tratamentul tuberculozei la copil

Scopul şi principiile tratamentului antituberculos
Scopul:
 Vindecarea pacienţilor și reducerea riscului de dezvoltare a recidivelor;
 Prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspândirii infecţiei;
 Prevenirea instalării chimiorezistenţei MBT și prevenirea deceselor.
 Fiecare priză a medicamentelor administrate de către pacientul cu tuberculoză va fi
înregistrată în Fişa de tratament TB 01.

Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Grupele de medicamente folosite în tratamentul TB
Grupul Medicamente (abrevieri)
Grupul 1: Izoniazida (H) Rifampicina (R)
Medicamente de linia I cu administrare per os Pirazinamida (Z) Etambutol (E)
Grupul 2: Streptomicina (S) Kanamicina* (Km)
Medicamente injectabile Amikacina (Am) Capreomicina (Cm)
Grupul 3: Levofloxacina (Lfx)
Fluorochinolone Moxifloxacina (Mfx)
Grupul 4: Etionamida (Eto) Protionamida (Pto)
Medicamente de linia a II cu administrare orală Cicloserina (Cs) Terizidona*(Trd) Acid
Para-Aminosalicilic (PAS)
Grupul 5: Bedaquiline (Bdq) Delamanida* (Dlm)
Medicamente cu date limitate privind Linezolid* (Lzd) Clofazimina* (Cfz)
eficacitatea/durata de administrare. Aici se Tioacetazona (Thz) Claritromicina (Clr)
includ si medicamentele TB noi. Amoxicilina/Clavulanate (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)

Particularităţile tratamentului la copil

 Riscul instalării chimiorezistenţei în condiţii de tratament este mai mic decât la adult.
 Copilul, în comparaţie cu adultul, tolerează doze mai mari/kg greutate şi dezvoltă mai rar
reacţii adverse. Cele mai frecvente reacţii adverse la copil sunt cele hepatice.
 La vârste mici, dozarea este dificilă, deoarece nu există, în general, forme medicamentoase
pediatrice, motiv pentru care se recurge la sfărâmarea sau pregătirea unor suspensii.
365
Notă: Dacă greutatea copilului atinge 25 kg, pot fi utilizate dozele recomandate pentru adulţi.
Durata tratamentului medicamentos
Tratamentul antituberculos se realizează în două faze: intensivă şi de continuare:

Faza intensivă - durează 2-3 luni:

 Se administrează 4-5 preparate antituberculoase în funcţie de tratamentul indicat.
 Se poate realiza în condiţii de ambulator şi/sau în staţionar.
 Scopul tratamentului în faza intensivă este: nimicirea rapidă a MBT şi prevenirea apariţiei
rezistenţei la medicamentele antituberculoase.
 După finalizarea fazei intensive, pacientul cu tuberculoză, de regulă devine necontagios.
 În cazul când rezultatul bacteriologic rămâne pozitiv după 2-3 luni, faza intensivă de
tratament se va continua cu o luna mai mult.
Faza de continuare - durează 4-5 luni:
 Se administrează 2-3 medicamente antituberculoase în funcţie de tratamentul indicat.
 Se efectuează preponderent de către serviciul de asistenţă medicală primară, în municipii şi
în centerele raionale – de către serviciul de ftiziopneumologie.
 Se efectuează preponderent după locul de trai al pacientului.
 Scopul tratamentului în faza de continuare constă în stimularea resorbției focarului de TBC.
Durata de tratament – de regulă 6-8 luni, în unele cazuri poate fi prelungită până la 12 luni în
dependenţă de localizarea afecţiunii.
Terapia complementară în tratamentul TB la copil
Alimentaţia - conform vârstei, fără restricţii.
Corticosteroizii
 Indicaţii: meningită, TB miliară, adenopatie bronşică complicată, pericardită, pleurezie cu
cantităţi mari de lichid, alte forme grave de TB.
 Durata: 3-4 săptămâni, cu reducerea progresivă a dozei în următoarele 2 săptămâni.
Piridoxina (vit B6)
 Indicaţii: malnutriţia, sugarii, copii care nu primesc în alimentaţie lapte şi carne.
 Doza: 10-20 mg/zi pe o durată de 2-3 săptămâni.
Kinetoterapia: Indicată în special în pleurezie pentru prevenirea dezvoltării aderenţelor.
Igiena tusei
Principiile de bază:
 A nu tuşi în direcţia cuiva, a nu permite ca cineva să tuşească în direcţia dumneavoastră.
 A nu permite ca cineva să tuşească în direcţia altora.
Cum să procedăm?
 Învăţaţi pacienţii să folosească în timpul tusei şerveţele de unică folosinţă sau să-şi acopere
gura cu partea externă a palmei.
 Se discută despre igiena tusei cu toţi pacienţii cu tuse, chir dacă nu sunt bolnavi de TBC.
 Păstraţi la un loc accesibil şerveţelele de unică folosinţă pentru a le oferi pacienţilor cu tuse.
 Nu vă aflaţi timp îndelungat în încăperile unde cineva tuşeşte.
 Nu vă ruşinaţi să folosiţi respiratorul dacă vă aflaţi într-o încăpere cu bolnavul de TBC.
 Nu vă ruşinaţi să puneţi masca chirurgicală bolnavilor de tuberculoză, dacă e necesar de a vă
afla într-o încăpere cu ei sau în cazul transportării lor.

Supravegherea tratamentului TB la copil

Monitorizarea tratamentului
 Clinică: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei.
 Radiologică: reducerea cavităţilor, resorbţia infiltratelor, fibrozarea nodulilor.
 Bacteriologică.
366
 Monitorizarea realizării medicamentelor.
Notă: Examenul clinic şi radiologic au doar un rol orientativ în monitorizarea tratamentului.

Monitorizarea clinică se realizează de medic:

În timpul fazei intensive – zilnic dacă pacientul este spitalizat şi cel puţin o dată pe săptămână,
dacă urmează tratament în condiţii de ambulator.
În timpul fazei de continuare - lunar şi la necesitate în caz de indicaţii medicale.
N:B. Personalul care asigură zilnic tratamentul direct observant (DOT) semnalează medicului de
familie sau ftiziopneumologul despre orice problemă apărută la pacient între consulturi.

Indicaţii şi contraindicaţii pentru îndreptarea copiilor şi adolescenţilor

în centrele de reabilitare:
1. Centrul de reabilitare „Corneşti” - clasele I-IV cu limba de predare română şi rusă.
2. Centrul de reabilitare „Tîrnova”: clasele I-IX cu limba de predare română şi rusă.

Indicaţii:
 Copii infectaţi din focar de tuberculoza pentru tratament preventiv cu Izoniazid.
 Copii infectaţi si neinfectaţi, care suportă frecvent afecţiuni nespecifice ale aparatului
respirator pentru tratament preventiv cu Izoniazida.
 Copiii cu reacţie hiperergică la tuberculină pentru tratament cu Izoniazida.
 Copiii cu tuberculoza în faza de continuare a tratamentului.

Contraindicaţii pentru îndreptarea copiilor în centrele de reabilitare:

 Tuberculoză pulmonară evolutivă, pleurezii, abcese, bronşiectazii, etc.
 Comorbidități severe in faza de decomensare sau remisie incompletă (diabet zaharat,
patologie cardio-vasculară, gastrite, pielonefrită, anemie, tumori, psihoneuroze, etc.)

Clasificarea profilaxiei medicamentoase a TB

1. Profilaxie primară (chimioprofilaxia) – Vizează protecţia celor neinfectaţi dar expuşi
contagiului, în special copiii sub 5 ani.
2. Profilaxie secundară (chimioterapie preventivă) – Vizează prevenirea evoluţiei spre boală la
cei deja infectaţi.
Principiile profilaxiei medicamentoase
Indicaţiile vizează:
 Constă în: monoterapie cu Izoniazidă (H), 5 mg/kg/zi, maximum 300 mg/zi, timp de 6
luni.
 În cazul unui contact cu sursă BK H rezistentă, chimioprofilaxia poate fi efectuată cu
Rifampicină (R)10-20 mg/kg/zi sau H + R cu o durată de 6-12 luni.

Profilaxia specifică a tuberculozei cu vaccinul BCG

 Vaccinul BCG se livrează în fiole în stare lichidă, câte 1 mg germeni/ml.
 Vaccinul se păstrează în frigider, la T 0 de +4°C +8°C, în caz contrar se deteriorează şi
conduce la eşecuri vaccinale.
 Înainte de imunizare fiola cu pulberea vaccinală se deschide și se diluează cu solventul
anexat la vaccin. Suspensia obţinută, clar opalescentă, se barbotează până la omogenizare şi
se utilizează în maximum 4 ore. Produsul neutilizat se inactivează şi se aruncă.
 Vaccinul BCG se administrează nou-născuţilor, începând cu a doua zi de la naştere.
 Vaccinarea se efectuează numai de către personalul mediu special instruit sub
responsabilitatea medicului.

367
  Vaccinarea constă în injectarea strict intradermic a 0,05 ml soluţie (0,1 mg BCG) la limita
treimii superioare şi celei medii a braţului stâng, după dezinfecţia în prealabil a tegumentelor.
 Dacă tehnica a fost corectă se obţine un infiltrat cu diametrul de 5-6 mm, care se reabsoarbe
peste 20-30 minute.
 Peste 2-4 săptămâni local apare o hiperemie, care trece peste câteva zile în papulă, apoi în
veziculă, pustulă, ulcerație, crustă. Leziunea se menţine timp de 2-5 luni şi în final rezultă
într-o cicatrice mică, aproximativ de 2-10 mm în diametru. Aceasta indică că copilul a fost
imunizat eficient şi reprezintă o evidenţă clară a vaccinării în lipsa datelor documentare de
vaccinare. Lipsa cicatricei la un copil cu vaccinarea documentată nu semnifică lipsa
protecţiei împotriva tuberculozei şi astfel de copii nu vor fi supuşi vaccinării repetate.
Evoluţia dinamicii procesului postvaccinal este evaluată de către medicul de familie peste 1,
3, 6, 12 luni după imunizare şi înregistrată în Fişa de dezvoltare a copilului (formular l,
nr.112e).
 Produsul neutilizat se inactivează în soluţie antiseptică timp de 5 ore apoi se aruncă.
 În caz că nou-născutul nu a fost vaccinat în maternitate, va fi recuperată administrarea
vaccinului de către instituţia de medicină primară, prin intermediul medicului de familie până
la 2 luni fără testare tuberculinică, după 2 luni – cu testare tuberculinică, fiind vaccinaţi cei
cu rezultatul probei tuberculinice negative (hiperemie de orice dimensiune sau papulă până la
4 mm inclusiv) în lipsa altor contraindicaţii medicale.
 Recuperarea celor nevaccinaţi din diferite motive (născuţi în străinătate, contraindicaţii ale
vaccinării la naştere) se poate realiza până la vârsta de 7 ani. Doza vaccinală pentru copiii
care au depăşit vârsta de un an constituie 0,1ml.
 Imunizarea BCG poate fi efectuată concomitent/in aceiaşi zi cu oricare din vaccinurile
indicate pentru imunizarea copiilor.

Criteriile de apreciere a eficacităţii vaccinării sunt:

 Cicatrice postvaccinală cu limitele 3 – 8 mm .
 Răspunsul pozitiv la testarea PPD (reacţie postvaccinală).
Contraindicaţiile imunizării nou-născutului cu vaccinul BCG
 Temporare:
 Starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2500 g.
 Absolute:
 Infecţia HIV simptomatică;
 Imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate, etc.);
 Tratament imunosupresor cu corticosteroizi, etc.
Structura clinică a complicaţiilor după vaccinarea cu vaccin BCG
 Limfadenită axilară/cervicală. De obicei trece fără tratament. În cazuri mai grave, cănd se
observă fistulizarea ganglionului, este recomandat tratamentul în secţiile specializate.
 Tumefiere sau abcese reci în regiunea ganglionilor limfatici axilari, supraclaviculari, cubitali.
 Foarte rar se dezvoltă complicațiile: cheloide, osteomielite, meningita tuberculoasă, infecţia
generalizată - întâlnite, de regulă, la persoanele cu imunodeficienţe pronunţate.
Lucrătorii medicali trebuie să raporteze imediat despre reacţiile adverse Centrelor de Sănătate
Publică teritoriale.
Cauzele de bază în dezvoltarea complicaţiilor post-BCG
 Administrarea unei doze de vaccin mai mare;
 Nerespectarea tehnicii de administrare a vaccinului (administrare subcutană);
 Diluţia vaccinului cu alţi solvenţi, decât cel produs de acelaşi producător ca şi vaccinul;
 Diluţia vaccinului cu o cantitate incorectă de solvent;
 Păstrarea incorectă a vaccinului, solventului, nerespectarea asepticii;
368
 Ignorarea contraindicaţiilor medicale către imunizarea BCG;
 Particularităţi individuale ale organismului celui imunizat.

Măsurile necesare de aplicare în focarul de TB:

 Izolarea bolnavului prin instituirea tratamentului antituberculos cât mai precoce;
 Dezinfecţia în focarul de tuberculoză;
 Examinarea contacţilor, diagnosticarea şi tratarea tuturor cazurilor de TB depistate;
 Administrarea profilaxiei medicamentoase cu Izoniazid 10 mg/kgc zilnic, timp de 6 luni,
contacţilor cu vârsta până la 18 ani;
 Dacă mama este baciliferă, îngrijirea copilului se face de către alţi membri ai familiei;
 Educaţie sanitară a bolnavului şi a contacţilor prin discuţii, broşuri, pliante;
 Bolnavul trebuie să stea într-o cameră separată de alţi membri ai familiei;
 Spaţiile comune trebuie să fie bine ventilate;
 Dacă pacientul are cultura pozitivă, el trebuie să poarte o mască de protecție;
 Orice persoană care contactează cu bolnavul bacilifer trebuie să utilizeze respiratorul;
 Focarele se scot de la evidenţa Centrelor de Sănătate Publică: grupa 1 - peste 12 luni (în caz
de polirezistenţă – 24 luni), grupa 2 - peste 6 luni şi grupa 3 - peste 3 luni după vindecarea
bolnavului sau tratament încheiat.

Profilaxia nespecifică a tuberculozei

 Promovarea modului sănătos de viaţă, reducerea consumului abuziv de alcool, droguri,
tutun şi altor deprinderi vicioase;
 Acoperirea cu servicii sociale a păturilor vulnerabile;
 Implicarea membrilor societăţii (membrii familiei, vecini, reprezentanţi ai cultelor,
lucrători sociali şi ai primăriilor, ONG locale, etc.) în activităţile de prevenire a TB;
 Implicarea comunităţii, autorităţilor publice locale în acţiuni de informare a populaţiei;
 Limitarea contactului persoanelor bolnave de TB activă (eliminatorii de bacili) cu oamenii
sănătoşi, acasă şi la serviciu, prin realizarea măsurilor profilactice în societate, focare.

369