CURS BOLI INFECIOASE Boli infecioase cu poart de intrare respiratorie VARICELA I ZONA ZOOSTER det.

. de virusul varicelo-zoosterian->herpesvirus tip III una dintre cele mai contagioase boli eruptive sursa->om bolnav manifest clinic sau inaparent transmitere->cale aerian poart de intrare->respiratorie Patogenie: virusul se multiplic n celulele epiteliale de la poarta de intrare->viremie->sistemul reticulo-endotelial->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->tegumente (epiderm),plmni,SNC,rdcinile nervoase,aparatul renal tegumentar->macul ->papul->vezicul cu lichid clar ce se ombilicheaz->coninut tulbure->crust care ulterior se detaeaz SNC->encefalite pulmonar->pneumonie interstiial variceloas renal->glomerulonefrit Zona Zooster virusul = virus lent->dup prima infecie, la anumite organisme rmne cantonat n ggl senzitivi ntr-o stare de laten reactivarea virusului - n condiiile n care statusul imun este compromis (vrstnici,boli imunodeprimante) dup nmulire virusul ia traiectul nervului respectiv,centrifug spre tegument local - durere i elemente eruptive asemntoare cu cele din varicel virusul se poate deplasa i centripet: afectare a mduvei spinrii->mielit afectare a encefalului->encefalit afectare a rdcinilor nervoase->poliradiculonevrit Varicel Clinic: -incubaia = 14 zile -debut ->febr, alterarea strii generale, mialgii, discret tuse -elemente eruptive : macul n faza iniial->papul->vezicul->secreie asemnt. picturii de rou pe petalele de trandafir -la nceput lichidul clar, apoi tulbure (vezicule invadate de leucocite)->veziculele se ombilicheaz>crust->detaare - elem. eruptive apar n valuri,fiecare val - nsoit de un croet febril -au caracter polimorf -erupie generalizat inclusiv pe pielea proas a capului, foarte pruriginoas -erupia apare i la niv. mucoaselor (muc. bucal->afte, muc. genital) -micropoliadenopatii Diagnostic pozitiv: -anchet epidemiologic -date clinice -date paraclinice: -VSH normal -leucocite normale -limfocitoz -punerea n eviden a virusului prin imunofluorescen -determinarea atc.specifici -cultivarea virusului pe celule Diagnostic diferenial: -scarlatina -erupii herpetice altele dect cele cu virusul varicelo-zoosterian -scabia veziculoas -stafilococii cutanate->varicela suprainfectat Complicaii: - pneumonie interstiial. bronhopneumonii, abcese pulmonare - glomerulonefrit - rombencefalit:

- nistagmus - tulburri de echilibru - dezorientare temporo-spaial - alterarea strii generale pn la com - zona Zooster - suprainfectare tegumentar Tratament: -izolarea bolnavilor -regim alimentar->suplimentare de lichide -antipiretice (nu se utilizeaz aspirina->sdr.Reye) -antipruriginoase->antihistaminice, alcool mentolat, talc mentolat -alcool iodat diluat->mpotriva tendinei la suprainfectare -medicamente locale->novastin,unguente de acyclovir -acyclovir injectabil sau p.o. (1-4 g), rovamicina SV (1-2 g) - AINS Zona Zooster Clinic: -incubaia nedefinit -durere n zona unde urmeaz s apar erupia,foarte intens -elemente eruptive de-a lungul tegumentului inervat de nervul afectat, asemntoare cu varicela (macul->papul->vezicul>crust->detaare) -erupia se oprete la linia median -localizare: -zona oftalmic->traiectul nervului oftalmic -zona facial + prinderea pavilionului urechii -zona intercostal -zona fesier -coaps Complicaii: -suprainfectare -mielit,radiculonevrit,encefalit -generalizarea elementelor eruptive Tratament: -combaterea durerii: antialgice minore->majore -local->novastin,acyclovir unguent -acyclovir p.o. sau inj. (7-10 zile),rovamicina SV -vitaminoterapie (grup B),AINS -imunomodulatoare: -levamisol 150 mg la adult,5-7 zile -izoprinozina -preparate pe baz de metionin->vit.B6 -localizare oftalmic->colaborare cu medicul oftalmolog. Tuberculoza pulmonar TBC BI det. de bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). cel mai frecvent afecteaz plamanii (tuberculoza pulmonara) TBC extrapulmonara oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si SNC tuberculoza diseminata - bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si afecteaz intreg organismul. in prezent - incidenei bolii, in special la persoanele fara adapost, la utilizatorii de droguri i.v. si la pacientii infectati cu HIV. In prezent - 8 milioane de cazuri de TBC simptomatica, cu 3 milioane de decese/an. TBC - a 2-a cauza infectioasa de deces din lume, dup SIDA Aprox. 1/3 din populatia lumii - infectata cu bacilul Koch, doar 5 10% dintre acestia infectia latenta progreseaza intr-o forma de boala activa. Factori - creterea incidentei TBC pe plan mondial: sporirea numrului de imigrani din tari in care tuberculoza este endemica, epidemia de SIDA, apariia unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice - tuberculoza chimiorezisten sau MDRTB (in engleza, multidrug-resistant tuberculosis). n tarile dezvoltate, incidenta TBC - mai mare la varstnici;

n tarile cu nivel economic sczut, boala - mai frecv. la tineri. tratamentul incomplet efectuat sau inadecvat - deosebit de periculos. Cnd bolnavii nu iau medicamentele prescrise, nu respecta posologia sau ntrerup tratamentul nainte de termen ei pot rmne infecioi, iar bacteriile pot dezvolta o rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta, vor purta la randul lor o forma de tuberculoza chimiorezisten. Transmiterea tuberculozei Factori favorizani: malnutritia, conditiile sanitare deficitare, suprapopularea, lipsa serviciilor medicale BK se multiplica doar in organismul uman si nu poate fi transmis de animale, insecte sau sol. Transmiterea - de la un bolnav cu tbc pulmonara. Bacteriile - transmise doar pe cale aeriana. calea de transmitere digestiva: Mycobacterium bovis, o bacterie ce det. tuberculoza animalelor, poate infecta copiii care consuma lapte nepasteurizat provenind de la vacile infectate. BK se transmite prin picaturi de saliva ce se gasesc in suspensie in aer, emise prin tuse sau stranut. Doar persoanele cu o forma activa a bolii sunt contagioase; persoanele cu o forma latenta sau inactiva de TBC nu prezinta simptome si nu sunt contagioase O persoana contagioasa care urmeaza un tratament medicamentos nu mai este contagioasa dupa 2 -3 saptamani de tratament. Un singur stranut poate genera 3000 picaturi infectante. Inocularea poate det. infectie latenta sau tuberculoza activa. 10-30% din persoanele infectate, in special copiii, se imbolnavesc imediat dupa patrunderea bacteriei in organism (infectia primara) si pot raspandi infectia. Numeroase bacterii care patrund in plamani - imediat distruse, iar bacteriile care supravietuiesc - capturate de celulele macrofage i raman n interiorul acestor celule in stare latenta. Datorita slabirii sistemului imunitar a persoanei infectate, bacteriile prolifereaza si incep sa afecteze tesuturile la 5 -10% din persoanele infectate. tratamentul preventiv administrat persoanei cu TBC latenta scade riscul aparitiei bolii la 1 -2%. In peste 50% din cazuri, reactivarea bacililor "dormanti" se produce in primii 2 ani dupa infectia primara, n condiii de imunodepresie datorita inaintarii in varsta, utilizarea corticosteroizilor sau SIDA. La persoanele imunocompetente TBC activa - limitata de obicei la plamani (TBC pulmonara). TBC poate disemina la alte organe TBC extrapulmonara, La femeile insarcinate bacilii tuberculosi se pot transmite la fat TBC congenitala - rara. Semne si simptome - Tuse cu expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente cel mai frecvent simptom - febra usoara - inapetenta si scadere in greutate - transpiratii nocturne - dureri toracice la respiratie sau in timpul tusei - dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii Peste 50% din persoanele afectate asimptomatice o lunga perioada de timp. Tuberculoza extrapulmonara (TBEP) afecteaza indeosebi ganglionii limfatici, dar si oasele, creierul, cavitatea abdominala, pericardul, articulatiile si organele genitale. dificil de diagnosticat. Simptomele tuberculozei extrapulmonare nespecifice: astenie, inapetenta, febra intermitenta, transpiratii si uneori scadere in greutate, uneori durere sau disconfort. Diagnostic Suspiciunea de TBC prezenta semnelor si simptomelor specifice, contactul pacientului cu un bolnav de tuberculoza radiografia toracica. Diagnosticul - confirmat prin cultura bacilului Koch din sputa. Cea mai frecventa metoda de a diagnostica TBC - testul cutanat. inocularea intradermica a unei cantitati mici de tuberculina (substanta extrasa din cultura bacililor tuberculosi). Dupa 72 ore, o reactie pozitiva indica prezenta bacteriei. Uneori - necesare mai multe saptamani pentru ca testul sa indice prezenta bacteriei. Reactia pozitiva cutanata la tuberculina indica doar prezenta bacteriilor, care pot fi latente. O reactie cutanata pozitiva Rx toracic: - prezenta nodulilor, de marimi diferite - o imagine cavitara - prezenta bacteriilor inconjurate de celule macrofage, care creeaza zone opace pe radiografie

- noduli sau cavitati, cauzate de bacterii - pneumotorax, pleurezie Tratament Tratamentele de prima linie izoniazida, rifampicina, etambutol si pirazinamida. Culturile din secretii permit identificarea rezistentei bacteriilor la aceste medicamente - necesita 6 -8 saptamani. In aceasta perioada, bolnavii trebuie izolati, pana cand nu mai sunt contagiosi. tratamentul medical zilnic pe o perioada minima de 6 luni, uneori pana la 12 luni. Efecte secundare: Izoniazida - greturi, varsaturi si icter. Rifampicina hepatotoxicitate, in special cand este asociata cu izoniazida. Streptomicina poate afecta nervii si urechea interna ameteala si hipoacuzie. Etambutol afecteaza uneori nervul optic tulburari ale vederii si scaderea perceperii culorilor. 95% din pacientii cu TBC termina cu succes tratamentul, fara a prezenta efecte adverse severe. A doua linie de tratament In cazul rezistentei bacteriilor la principalele doua medicamente (izoniazida si rifampicina) etionamida, cicloserina, kanamicina, etc. Desi tuberculoza nu mai este contagioasa dupa cateva saptamani de tratament, acesta trebuie continuat o perioada lunga de timp pentru a distruge toate bacteriile. Un tratament intrerupt inainte de termen poate antrena dezvoltarea unor bacterii rezistente la medicamentele in cauza. Scarlatina infecie streptococic - apanajul vrstelor precolare i colare (sub 2 ani copilul motenete imunitatea de la mam) -etiologie->streptococii care produc toxin eritrogen (de grup A) -sursa de infecie: -persoanele bolnave de scarlatin -purttorii de streptococ -transmitere: -uzual pe cale aerogen -alimente -poarta de intrare: - de ob. respiratorie -plag chirurgical->scarlatin chirurgical -mucoasa uterin->scarlatin puerperal -perioada de incubaie : 3-5 zile patogenia: -streptococul se multiplic la poarta de intrare->elibereaz toxina ce trece n circulaie->lezarea endoteliului vascular->extravazarea elementelor sanguine->apariia erupiilor -erupia este micropapuloas,rugoas la palpare -toxina poate aciona i pe: -miocard->miocardit toxic -ficat->hepatit toxic -articulaii->reumatism toxic - situaii particulare - aciunea agentului patogen se produce prin diseminarea acestuia de la poarta de intrare: -adenite -sinuzite -otite -otomastoidite -stri septicemice Tablou clinic: -debutul este brusc,cu febr,cefalee frontal,disfagie (angin) -dureaz 24-48 h -erupia apare la nivelul gtului,se extinde pe trunchi i membre -este microeritematopapuloas -este rugoas la palpare -nu este prezent la nivelul feei -congestia pomeilor + paloare perioronazal->masca Filatov

-la nivelul plicilor de flexiune->peteii,echimoze,linii echimotice = semnul lui Pastia (datorit fragilitii vasculare ) -la nivelul cavitii bucale: -congestie faringian + amigdalian intens->angina roie streptococic -ciclul limbii->limba este iniial ncrcat->ulterior procesul de depapilare->limba zmeurie ->proces de reepitelizare->limba sticloas -adenopatie latero-cervical -exist forme clinice uoare,medii i grave n funcie de rspunsul organismului -dac poarta de intrare este o plag chirurgical->scarlatina chirurgical (nu sunt prezente elementele la nivelul cavitii bucale) -dac poarta de intrare este mucoasa uterin->scarlatina puerperal Diagnostic: date epidemiologice->contact cu o persoan bolnav de scarlatin sau purttor de streptococ date clinice date de laborator -secreie faringian -frotiu de la nivelul porii de intrare (plag chirurgical, mucoas vaginal) -VSH -leucocitoz -tablou sanguin->neutrofile , uneori moderat eozinofilie -fibrinogen -ASLO -fenomenul de stingere (reacia Schultz-Charlton)->administrarea antitoxinei specifice determin dispariia elementelor eruptive -semnul garoului (+)->fragilitate vascular Diagnostic diferenial: - rubeol -nu exist febr mare -erupie la nivelul feei -adenopatii generalizate -viroze cu exantem rujeol -debut gradat -catar oculo-nazal -tuse -erupii eritemato-maculoase alergie postmedicamentoas -nu exist ciclul limbii -contact cu un medicament Tratament: etiologic -penicilin G 50-100.000 UI/kg n 2 prize/zi,timp de 7-10 zile -benzatinpenicilin (Moldamin) 1/sptmn timp de 3 sptmni -3-8 ani->600.000 UI -peste 8 ani->1.200.000 UI -n formele uoare sau medii,dup 2-3 zile de evoluie favorabil se poate administra penicilina V (totui nerecomandat) simptomatic -paracetamol -gargar cu ceai de mueel->antispetic local -miocardit->cortizon n doze mari -forma seric grav->seruri antitoxice Complicaii: imediate determinate de toxin -miocardita toxic -dispnee -astenie,adinamie -tulburri de ritm -tahicardie,sufluri -modificri pe ECG -hepatita toxic

-meningita toxic determinate de diseminarea streptococului -adenite -sinuzite -otite -otomastoidite -septicemii tardive -reumatism articular acut -glomerulonefrit->prin mecanisme imune Rujeola -etiologie: -virusul rujeolic->virus cu ARN,Paramyxovirus -sursa de infectare->bolnavii de rujeol -perioada de incubaie->9-11 zile -poarta de intrare: -cile respiratorii -mucoasa conjunctival -patogenia: -virusul se multiplic la poarta de intrare n celulele epiteliale i n zonele limfoide locale (7 zile) -are loc prima viremie->virusul trece n snge->ganglionii limfatici->a 2-a multiplicare (5-7 zile)->a 2-a viremie->localizarea virusului la nivelul: endoteliului vascular din zonele tegumentare->elementele eruptive (macule) mucoasei digestive->scaune diareice mucoasei urinare esutului pulmonar->celule multinucleare gigante->pneumonie interstiial SNC->trebuie efectuat EEG miocardului->dac agresivitatea viral este Tablou clinic: -debut insidios,cu febr nalt (39-40C),catar oculo-nazal (rinoree, lcrimare, strnuturi), tuse seac -la nivelul cavitii bucale->semnul Kplik (micropapule = infiltrat de celule gigante multinucleare) -faringe congestionat,microvezicule -elementele eruptive sunt prezente iniial retroauricular,apoi la nivelul gtului, toracelui, extremitilor -extinderea erupiei se face n 3 zile -erupie eritemato-maculoas,generalizat,inclusiv la nivelul feei -erupie catifelat la palpare,dispare la digitopresiune -tegument uor umed -elementele eruptive pot conflua sau sunt separate de esut indemn -dispar n ordinea invers a apariiei lor -las un tegument pigmentat -aspect de facies plns -aparatul respirator->pneumonie interstiial->murmur vezicular nsprit -afectarea SNC: -cefalee,dezorientare -vrsturi,agitaie Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic->contact cu bolnavii de rujeol date clinice date paraclinice -VSH normal -leucocite normale sau ->deficien prin suprautilizare a mecanismelor de aprare -tablou sanguin->limfocitoz,fibrinogen normal -secreie nazo-faringian, frotiu de la nivelul mucoaselor->se poate evidenia virusul prin imuno-fluorescen -IgM specifice pt.virusul rujeolic -RFC, ELISA, cultivarea pe celule a virusului Diagnostic diferenial: scarlatina rubeola

-febr < 38C -elemente eruptive->micropapule,rugoase la palpare -adenopatie occipital -nu exist semn Kplik -nu exist catar oculo-nazal erupii postmedicamentoase -nu exist febr -corespondena cu administrarea medicamentului infecii virale->adenovirusuri,v. gripale i paragripale, enterovirusuri Complicaii: laringita acut->produs de virusuri -dispnee -disfonie pneumonie interstiial encefalite -agitaie -confuzie -fotofobie miocardit poliradiculonevrite panencefalita sclerozant subacut->afectarea progresiv a intelectului suprainfectarea -este o boal anergizant->deprimarea statusului imun -laringit suprainfectat->H.influenzae,penumococ -interstiiu pulmonar->bronhopneumonie cu pneumococ,stafilococ,streptococ -reapariia procesului infecios TBC -septicemie -de aceea izolarea bolnavilor de rujeol este strict Tratament: -izolarea bolnavului -tratament igieno-dietetic->multe lichide (ceaiuri) -tratament simptomatic: -antipiretice->nu se administreaz aspirin (sdr.Reye) -combaterea tusei->codein,Sirogal,Efitusin -nu exist tratament etiologic -la copii->antibiotice de protecie->penicilin,ampicilin -suprainfectare->antibiotice -encefalit->cortizon nu n doze foarte mari,nu timp ndelungat -conjunctivite->soluii antiseptice locale -laringit->antihistaminice,cortizon Rubeola etiologie virusul rubeolic, din familia Togaviridelor -se transmite pe cale aerian -sursa->omul bolnav cu boala manifest clinic sau inaparent -transmitere: -orizontal->de la o persoan la alta pe cale aerian -vertical->de la mam la ft -patogenia: Rubeola postnatal -poarta de intrare = cile respiratorii -virusul se multiplic n celulele epiteliale->prima viremie->sistemul limfatic (esp.ganglioni) ->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->diferite localizri: tegumente (erupia tegumentar)->afectarea endoteliului vascular->macule + micropapule zona pulmonar-> interstiiu SNC->encefalit, esp.panencefalit sclerozant subacut (PES) articulaii-> artrita rubeolic (sub aciunea virusurilor) -apare esp.la persoanele tinere, de sex feminin (20-30%) -intereseaz esp.articulaiile mici dar i cotul,umrul -etapa a 2-a de multiplicare determin micropoliadenopatii generalizate esp.n zona occipital, retroauricular,latero-cervical Rubeola prenatal (congenital)->exist 2 mecanisme de aciune a virusului:

- virusul trece n circulaia placentar->lezarea endoteliului capilar->trombi ce obstrueaz circulaia n teritoriul deservit de capilare->necroza esuturilor irigate de zona trombozat -dac infecia survine n prima lun de sarcin->avort -cu ct sunt afectate mai multe celule,cu att repercursiunile asupra embrionului vor fi mai mari->malformaii -pericolul maxim al infeciei - n primul trimestru de sarcin -virusul se gsete dup natere la produsul de concepie (1-2 ani)->identificare prin imuno-flourescen, atc.specifici IgM -dup o infecie cu v.rubeolic este posibil reinfecia Rubeola postnatal -clinic: -incubaie lung = 18 zile -debut->subfebriliti,febr (maxim 38C) -uor catar oculo-nazal -primul semn i ultimul care dispare = adenopatia occipital,retroauricular,laterocervical -ganglionii - mobili la palpare,sensibili -elemente eruptive->exantem generalizat,eritemato-maculos sau micropapulos -dureaz maxim 4 zile;nu las zone de pigmentare -semne clinice de artrit -diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH normal, leucocite normale -limfocitoz, 5-6 % plasmocite (monocite tinere, cu citoplasma bazofil, nucleu excentric) -imunofluorescen-> evidenierea virusului din snge, secreia nazo-faringian -atc. IgM specifici -Complicaii: -artrita rubeolic -pneumonia interstiial -encefalit,esp.PES->virusul infecteaz SNC prin persistena n organism -afectarea mduvei spinrii->trombocitopenii -Diagnostic diferenial: -alte boli eruptive: -scarlatin -rujeol -boli eruptive date de enterovirusuri (Coxsackie,Echo),v.paragripale -varicela -alergii medicamentoase -Tratament: -izolarea bolnavului -AINS -antialgice->dureri articulare rubeola congenital -clinic: -nou-nscui hipoponderali -purpur trombocitopenic -Hepatosplenomegalie -deficite ale dezvoltrii oaselor -malformaii congenitale: -oculare: -microftalmie, -cataract -glaucom -retinopatie -cardio-vasculare: -persistena orificiului Botallo, -tetralogia Fallot -stenoz aortic -focomielie -microcefalie -malformaii renale -tratament:

-recomandarea ntreruperii sarcinii n primul trimestru de sarcin -profilaxie->vaccin antirubeolic Difteria etiologie : bacilul difteric,Gram (+) -aciunea sa se realizeaz indirect (exotoxin- prezint 2 fragmente : A i B) -sursa de infecie->omul bolnav / purttor -transmitere->cale aerogen -poarta de intrare: -nazal->difterie nazal -faringian -laringian -conjunctival -tegumentar -anal -vaginal -patogeneza: -la nivelul porii de intrare->distrugere celular->formare de false membrane (de culoare alb-glbuie spre brun) , foarte aderente de esuturile subiacente -falsele membrane - alctuite din 3 straturi: -stratul I->detritusuri celulare -stratul II->fibrin -stratul III (profund)->leucocite,bacili difterici,celule moarte -membranele nu se dezmembreaz puse ntr-un pahar cu ap Tablou clinic: -incubaia este de 7 zile -debutul este diferit n funcie de localizare: Angina difteric -poarta de intrare = faringele -debut usu.insidios,dar poate fi i brutal: -febr -frisoane -astenie -adinamie -alterarea strii generale -cefalee -disfagie +/- transpiraii -congestie intens faringo-amigdalian -prezena membranelor la nivelul amigdalelor,stlpilor vlului palatin,al unor zone din vlul palatin -adenopatii latero-cervicale cu dimensiuni foarte mari->gt proconsular -aciunea toxinei: -tahicardie -miocardit->astenie,adinamie,transpiraii,dispnee,tendin la hipotensiune arterial, sufluri precordiale Localizare nazal -usu.unilateral -debut: -subfebriliti -strnuturi -avansarea procesului: - obstrucia nazal -secreie seroas sau sero-sanguinolent -membrane n zona nazal Localizare conjunctival -lcrimare -secreie -constituire de membrane: -membranele se detaeaz cu greutate -las zone sngernde -se refac cu mare rapiditate Difteria tegumentar

-febr;astenie,adinamie -transpiraii -constituirea membranelor n zona tegumentar -dac zona nu este bine vascularizat->semne reduse determinate de toxin Difteria vaginal sau anal->simptomatologie asemntoare Difteria laringian -tuse -disfonie pn la afonie -fenomene de insuficien respiratorie -necesit traheostomie localizare traheal -stridor -tuse -dureri retrosternale -elemente de insuficien respiratorie->cianoz -spasm traheal -Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH ,PCR ,leucocite ,fibrinogen -frotiu->dispoziie sub form de litere chinezeti -nsmnri pe medii speciale din secreiile nazale,faringiene -Diagnostic diferenial: localizare nazal -rinit viral, rinit alergic -corpi strini intranazali -polipi nazali;adenoidite -sifilis secundar localizare faringian -angin eritemato-pultacee->streptococ -hemolitic -mononucleoza infecioas -angin cu etiologie stafilococic,fuzospirili -candidoze localizare laringian -epiglotit->H.influenzae -laringite->v.gripale,paragripale -corpi strini localizare traheal -traheit->bacterian,virusal -corpi strini -compresiuni externe, aspiraie localizare tegumentar->escare localizare vaginal->candidoz,gonococ Complicaii: -paralizii de nervi cranieni: -paralizie de vl palatin -voce nazonat -reflux alimentar -dispariia reflexului de nghiire -paralizie de oculo-motor -strabism -ptoz palpebral -nistagmus -poliradiculonevrite,polinevrite -miocardit -insuficien respiratorie -Tratament: -internare->repaus la pat; izolarea bolnavului -tratament etiologic: -ser antitoxinic (ser antidifteric)

10

-primele 3-4 zile de la debut : 20.000 UI -dup 5 zile de la debut : 50.000 UI -penicilin G,eritromicin,cefalosporine -obstrucie mare cu imposibilitatea alimentaiei: -alimentaie parenteral->aminoacizi -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -antiinflamatoare->cortizon Tusea convulsiv este o boal caracteristic vrstelor mici -etiologie:Bordetella pertusis,Gram (-) -nu determin imunizarea organismului pt.toat viaa -sursa->om bolnav/purttor -transmitere->cale aerogen -bacteria acioneaz prin intermediul unei exotoxine->necroz la nivel celular -patogenie: -B.pertusis se fixeaz prin intermediul atg. de suprafa pe celulele ciliate i neciliate-> compromite funcia ciliar -toxina stimuleaz terminaiile vagale->stimuli spre nivelul centrului tusei->stare de excitaie -concomitent se produce constricia musculaturii broniilor (spasm) i vasoconstricie -toxina sensibilizeaz histamina -se produce un proces de distrugere celular peribronic i perivascular n zona interstiial -dac la nceput accesele de tuse reprezint un reflex necondiionat, ulterior devin un reflex de condiionat de spitalizare->se recomand plimbarea cu avionul la nlime mare Tablou clinic: -incubaie = 1-2 sptmni -nu exist ascensiuni termice,eventual subfebriliti -prima faz->etapa cataral (aprox.2 sptmni) -tuse -agitaie -subfebriliti -a 2- a faz->faza de stare (3-4 sptmni) -accese tipice de tuse convulsiv -bolnavul i pregtete tusea->expir sacadat->inspir zgomotos (cianoz,agitaie)-> expir sacadat>perioad de linite -apnee,cianoz esp.la sugari -ciclul se repet de: -10-20 ori/zi->formele uoare -20-30 ori/zi->formele medii -peste 30 ori/zi->formele grave -accesele sunt mai frecvente noaptea i sunt urmate de vrsturi alimentare sau expectoraie de secreie mucoas -n timpul acceselor de tuse poziia pacientului este asemntoare cu ortopneea -Rx pulmonar->triunghiul Gtke -stetacustic: -murmur vezicular uor nsprit -raluri bronice -a 3-a faz->faza de declin (2-3 sptmni) -accesele de tuse se rresc -a 4-a faz->faza de convalescen Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -leucocitoz + limfocitoz -identificarea bacteriei->imunofluorescen,cultivare -determinarea IgM specifice -Diagnostic diferenial: -tusea determinat de adenovirusuri -tusea determinat de Bordetella parapertusis -rinofaringit

11

-astm bronic Complicaii: mecanice -hemoragii conjunctivale -rupturi vasculare intracraniene -pneumotorax -rupturi bronice->broniectazii ce se pot suprainfecta -hernii ombilicale/inghinale -prolaps anal encefalopatie hipoxic tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice decompensarea unui astm bronic suprainfecii->cu pneumococ,stafilococ->pneumonii / bronhopneumonii Tratament: -izolarea bolnavului -aerisirea camerei -administrare de O2->apnee,hipoxie cerebral -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -Romergan->antihistaminic,sedativ -tratament etiologic: -eritromicin 30-50 mg/kg/zi 7-10 zile -Biseptol 6-8 mg trimetoprim/kg/zi la copil -alimentare n cantiti mici i dese -profilaxie->vaccinare (DTP) Pneumonii infecioase = infecii la nivelul parenchimului pulmonar cu prinderea interstiiului i a alveolelor -clasificare: dup etiologie: -bacteriene -virale -cu mycoplasme -cu chlamydii -cu rickettsii -fungice -cu protozoare -mixte dup modul de apariie -pneumonii primare->ex.pneumonia lobar pneumococic -pneumonii secundare->afectare secundar a plmnilor (ex.septicemii) -pneumonii de aspiraie dup aspectul clinico-radiologic -pneumonie lobar -pneumonie atipic primar -bronhopneumonie -pneumonie necrozant dup evoluie -pneumonii acute -pneumonii cronice Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae (pneumococ) -exist 83 tipuri serologice de pneumococ -determin pneumonie lobar la adult i bronhopneumonie la copii i btrni -Clinic: -debut brutal cu: -febr,junghi toracic -tuse iniial seac ulterior cu expectoraie mucopurulent -congestia pomeilor -herpes bucal

12

-Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH -leucocitoz,neutrofilie -fibrinogen -PCR -identificarea pneumococului: -examen din sput-> peste 25 PMN n infeciile bacteriene -colorare + identificarea germenului -cultur din sput -lavaj / bronhoscopie / puncie traheal / puncie pulmonar -exist posibilitatea diseminrii sanguine a pneumococului->bacteriemii->se efectueaz hemoculturi -Rx pulmonar->opacitate lobar / segmentar Diagnostic diferenial->alte pneumonii -Complicaii: -pleurezia parapneumonic -abces pulmonar -broniectazie -septicemie -Tratament cu durat de 7-10 zile -ampicilin 100-200 mg/kg/zi -penicilin (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilin -cefalosporine de generaia III -quinolone esp.de generaia III->ciprofloxacin 400-600 mg injectabil i 1-1.5 g p.o. -penicilin + aminoglicozid (gentamicin 3-5 mg/kg/zi,amikacin) -simptomatice: -aspirin -paracetamol -AINS -combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal -tratament de deocare->se poate ajunge pn la cortizon -Bronhopneumonie: -dispnee foarte accentuat -tahipnee -cianoz perioronazal -Rx->focare micronodulare diseminate unilataral / bilateral Infecii pulmonare cu Stafilococ -stafilococul determin usu.bronhopneumonii esp.la vrstele extreme i imunodeprimai -Clinic: -febr -stare general foarte alterat -dispnee,polipnee -cianoz perioronazal -tiraj intercostal -tuse cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent -Paraclinic: -Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendin la confluare -necroz masiv n parenchimul pulmonar -Complicaii->frecvente abcese pulmonare -Prognostic->rezervat -Tratament: -exist multiple tulpini rezistente la antibiotice->nu se administreaz penicilin -oxacilin : 150-400 mg/kg/zi -usu.se asociaz cu un aminoglicozid -quinolone de generaia III -cefalosporine de generaia I i II +/- aminoglicozid Infecii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder)

13

-bacilul este prezent n mediu i orofaringe -n condiii de status imun deprimat->aspiraia bacilului n parenchimul pulmonar->pneumonii sau bronhopneumonii -Factori de risc: -alcoolism, DZ, neoplasme, ciroza hepatic -Clinic: -debut brutal cu: -febr, alterarea strii generale, astenie, adinamie -dispnee -tuse cu expectoraie caracteristic->vscoas,aderent de vas,cu snge negru -junghi toracic n caz de localizare strict lobar (esp.lobii superiori) -frecvente bronhopneumonie sau traheobronit -Paraclinic: -examen de sput->culturi,frotiuri -antibiogram -reactani de faz acut -Rx->proces de condensare n lobul superior (bloc negru) -Tratament: -aminoglicozide -gentamicin, amikacin, tobramicin -imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam) -cefalosporine de generaia III + aminoglicozid -tratament patogenetic -tratament simptomatic Infecii pulmonare cu Rickettsii Coxiella burneti -determin pneumonie atipic (febra Q) -Diagnostic: -examinri din sput sau snge -determinarea atc.->reacia de fixare a complementului,ELISA -Tratament->tetraciclin sau vibramicin 10-14 zile Rickettsia prowazekii->tifos exantematic -vector = pduchii -simptomatologie intens -Tratament->tetraciclin sau vibramicin Infecii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci) -determin ornitoz (rezervor = porumbelul) sau psittacoz (rezervor = papagalii) -determin pneumonie atipic -cale de transmitere->aerogen -debut: -febr, mialgii, astenie,adinamie, transpiraii -tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas,sanguinolent -Rx->pneumonie interstiial -tratament->eritromicin,tetraciclin Infecii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae -Mycoplasma este un germene intracelular -nu are perete,are numai membran -determin o simptomatologie de pneumonie atipic -Tratament->eritromicin,tetraciclin Pneumonii virale -Etiologie: -v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiiale (inundaie alveolar sanguin) -adenovirusuri->pneumonii interstiiale -v.rujeolei -v.varicelo-zoosterian -CMV->determin infecii usu.la nou-nscui->boala incluziilor citomegalice -determin pneumonie interstiial Pneumonii fungice -etiologie->Aspergillus,Coccidioides -determin pneumonii esp.la imunodeprimai

14

Gripa apare epidemic,endemic sau pandemic -este o boal frecvent -agentul etiologic->v.gripal -este un virus cu ARN -are structur antigenic particular: -2 antigene de suprafa->neuraminidaza (N) i hemaglutinina (H) -anvelop lipidic -proteina M -atg.de suprafa - constituite din aminoacizi aranjai specific pt.fiecare virus->determin specificitatea i antigenicitatea virusului -dac se produce lipsa unui aminoacid->modificri punctiforme n structura antigenic->variaii antigenice minore = drift -dac exist modificri majore (lipsa sau aranjarea defectuoas a mai multor aminoacizi)->variaii antigenice majore = shift -din aceast cauz imunitatea nu este pt.toat viaa iar n fiecare an trebuie administrate tipuri diferite de vaccin Clasificarea v.Gripale: tipul A->poate determina singur infecia sau se poate asocia -cel mai frecvent -determin cele mai grave mbolnviri->variaii antigenice multiple tipul B -determin boli uoare -variaie antigenic mic tipul C->variaie antigenic aproape nul -combinaii antigenice: AHN = virusul nemodificat antigenic (tipul clasic) -se pot produce 15 modificri n structura antigenic a hemaglutininei i 9 n structura antigenic a neuraminidazei->peste 150 subtipuri de virus -subtipul 1 : AH1N1 -subtipul 2 : AH2N1 (subtip Singapore) -subtipul 3 : AH2N2 -subtipul 4 : AH3N2 (subtip Hong Kong) -sursa de infecie: -omul bolnav -psri esp.migratoare->usu.manifestri digestive (enterite)->eliminarea virusului prin materiile fecale->vehiculare prin ap sau curenii de aer->psri domestice->om -transmitere->esp.cale aerogen -poarta de intrare->cile respiratorii Patogenie: -exist receptori specifici la nivelul porii de intrare pe care virusul se fixeaz -la nivelul epiteliului cilor respiratorii superioare (esp.mucoasa nazal) se fixeaz virusul-> multiplicare->sdr.cataral -la nivelul mucoaselor situate sub mucoasa nazal->distrugere celular -virusul se fixeaz pe celulele ciliate i neciliate -se produce necroz celular la nivelul faringelui,traheei, broniilor -virusul acioneaz la nivel interstiial n plmn: -v.gripal poate aciona i pe alte organe: -meninge->meningite -encefal->encefalite -miocard->miocardite -rinichi->glomerulonefrite -suprarenal -v.gripal produce i un sdr.toxic-> celulele distruse (proteine) sunt absorbite n organism i devin toxice -Tablou clinic: -incubaie scurt : 12-24 h,maxim 72 h -debut brusc,acut: -febr nalt : 38-39-40C -alterarea strii generale->astenie,adinamie -tuse seac -mialgii, globalgii -rinoree seroas iniial,ulterior sero-mucoas (sdr.cataral) -se ntinde pe o perioad de 3-4 zile

15

-sdr.toxic->se accentueaz simptomatologia: - febra -mialgii intense -astenie sever -astenie + mialgii = curbatur -sdr.toxic dureaz 7 zile;dac se prelungete->apar complicaii -n faza de stare se poate afecta miocardul->miocardit: -tahicardie sau bradicardie -hTA -sufluri -modificri ECG -alte modificri: -dispnee -disfonie->apariia laringitei pn la crup gripal -semne de insuficien respiratorie acut->polipnee -semne cardio-respiratorii faza de declin: -febra ncepe s remit -rinoreea i tusea seac ca intensitate i frecven -persist astenia fizic i psihic -Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic->circulaia v.gripal date clinice date paraclinice -VSH normal -leucopenie cu limfocitoz->gripa este o boal anergizant i deprim esp.imunitatea celular -identificarea virusului din secreia nazal prin imunofluorescen -reacie Hirst: -se recolteaz snge i se pune n contact cu v.gripal -dac bolnavul prezint atc.->neutralizarea virusului->nu se produce reacia de hemaglutinare -dac bolnavul nu prezint atc.->hemaglutinare -reacia de fixare a complementului -ELISA->evidenierea atc. Diagnostic diferenial: -infecii virale cu v.paragripale -infecii determinate de rhinovirusuri->guturai -infecii determinate de adenovirusuri-> febra de var -infecii determinate de enterovirusuri->Echo,Coxsackie -debutul pseudogripal al hepatitei virale A -infecii produse de v.rubeolic sau v.rujeolic Complicaii: determinate de aciunea virusului gripal -meningite, encefalite, mielite, nevrite, poliradiculonevrite -complicaii cardiace->miocardit,pericardit -complicaii renale->glomerulonefrit -afectarea suprarenalelor -sdr.Reye->esp.dac se administreaz la copii aspirin suprainfecii->etiologie : stafilococ,streptococ,H.influenzae -pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii, sinuzite, otite -meningite bacteriene -Tratament: -izolarea bolnavului -repaus la pat -completarea deficitului lichidian->ceaiuri -antipiretice -comprese calde n jurul gtului->n caz de laringit -antitusive: -tuse seac->Codenal -tuse productiv->fluidificante : Bromhexin,carboxicistein -picturi n nas->Rinofug,ser fiziologic,HHC -profilaxia suprainfeciilor esp.la copii->penicilin,ampicilin

16

tratamentul suprainfeciilor: -etiologie stafilococic: -Augmentin -quinolone de generaia III->ciprofloxacin -cefalosporine de generaia I i II -etiologie pneumococic->penicilin G -meningit bacterian->cefalosporine de generaia III -tratamentul miocarditei: -cortizon -digitalice doar n cazuri extreme -tratamentul ocului->deocare -tratamentul encefalitei: -depletive -cortizon -sedative -inundaie alveolar sau sdr.cataral->administrare de O2,aspiraia secreiilor -tratament etiologic: -amantadin 2* 100 mg/zi 5-7 zile,pn la 10 zile -aerosoli cu ribavirin->acioneaz la nivelul cilor respiratorii superioare -profilaxia gripei: -vaccinare dup cunoaterea tipurilor de virusuri care circul n acel an -amantadin Meningitele infecioase meningita = proces inflamator localizat la nivelul leptomeningelui -meningitele sunt boli grave,cu evoluie rapid spre deces -Clasificare: dup criteriul etiologic -bacteriene, virale, fungice, cu protozoare dup aspectul LCR -n mod normal,LCR este clar,acelular -n meningite apar celule n LCR (PMN,limfocite) meningite cu LCR clar: esp.meningitele virale,TBC,dar i la debutul unei meningite bacteriene -dac organismul nu rspunde imun corespunztor iar n frotiu exist foarte multe bacterii -dac agresivitatea agentului patogen este mare->n LCR nu apar elemente de aprare ci numai bacterii -meningita decapitat -meningita pretratat -meningita cu Leptospire meningite cu LCR purulent - caracteristic meningitelor bacteriene -LCR conine bacterii,fibrin,leucocite,limfocite meningite cu LCR de aspect opalescent->esp.meningitele bacteriene (conine multe elemente) meningite cu LCR hemoragic Meningite bacteriene -patogenie: -poarta de intrare poate fi reprezentat de cile respiratorii,zona urinar,tractul digestiv -usu.manifestrile locale sunt minime -alteori agentul patogen afecteaz organele (pneumonie,enterocolit) dup care disemineaz sanguin i ajunge la nivelul meningelui -la poarta de intrare respiratorie agentul patogen se fixeaz pe celulele aparatului respirator->stratul subepitelial->limf + snge->meninge -la nivelul capilarelor din zona plexurilor coroide se produce diapedeza bacteriilor (usu.nglobate n leucocite) cu trecerea lor n spaiul subarahnoidian -bacteriile se multiplic n spaiul subarahnoidian (deoarece atc.,PMN sunt n cantitate redus)-> elibereaz fibrin -exudatul bogat n fibrin poate produce obstruarea orificiilor prin care circul LCR -bacteriile determin fenomene inflamatorii la nivelul leptomeningelui->meningit -bacteriile irit plexurile coroide-> producia de LCR -LCR n exces + exudatul fibrinos realizeaz o presiune ntr-un spaiu nchis->HTIC -se produc iritri la nivelul rdcinilor nervilor spinali i nervilor intercostali->contractur paravertebral -iritarea terminaiilor nervoase senzitive determin hiperestezie cutanat -se produce edem papilar->este important examenul fundului de ochi

17

-exist germeni ce produc mult fibrin (ex.pneumococ)->obstrucia orificiilor de circulaie a LCR-> HTIC->hidrocefalie esp.la copii -Etiologia meningitelor bacteriene: -G (-)->Klebsiella,Proteus,Piocianic,E.coli -streptococ de grup B -meningococ -pneumococ -H.influenzae -stafilococ -anaerobi -la nou-nscui i sugari sub 2 luni->frecvent n etiologie G(-) ,streptococ de grup B -ntre 2 luni i 2-3 ani->G(-),meningococ,pneumococ,H.influenzae,stafilococ -peste 5 ani->meningococ, penumococ, H.influenzae,stafilococ -adult->pneumococ, meningococ -adult imunodeprimat->stafilococ,G (-) -suspiciuni etiologice n funcie de poarta de intrare: -TCC->penumococ -manifestri digestive (enterocolit)->G (-) -otit->stafilococ -sinuzit->stafilococ,anaerobi -rinofaringit->meningococ (copil),pneumococ (adult) -calea de transmitere: -hematogen -contiguitate -inoculare direct->TCC -iatrogen->puncie lombar septic Tablou clinic: -incubaie scurt : 2-3 zile -debut acut: -febr nalt (39-40C) -frisoane -cefalee intens -mialgii -alterarea strii generale -vrsturi de tip central (n jet) -fotofobie->bolnavul se ntoarce cu spatele spre lumin -poziie antalgic n coco de puc -manifestri din partea aparatului digestiv: -copii->scaune diareice, apetitului -aduli->constipaie -hiperestezie cutanat-> iptul din meningo-encefalit Examen obiectiv: -redoarea de ceaf -semnul Kernig I->semnul trepiedului -semnul Kernig II->pacient n decubit dorsal;ridicarea picioarelor la 90 se face cu flectarea genunchilor -semnul Brudzinski I->flectarea capului pe trunchi determin flectarea genunchiului -semnul Brudzinski controlateral->la flectarea gambei pe coaps i a coapsei pe abdomen se produce flectarea membrului inferior controlateral -la nou-nscui i sugari nu exist redoarea de ceaf -la nou-nscui + sugari->bombarea fontanelei anterioare i pulsaii la nivelul ei -la nivelul tegumentului pot apare erupii: -n meningita meningococic->elemente peteiale tegumentare; apar usu.n cadrul septicemiei meningococice->sdr.de coagulare intravascular = sdr.Waterhouse-Friedricksen -dunga meningitic (semnul Trousseau)->dac se apas cu unghia sau cu un pix tegumentul apare paloare n zona n care se apas i eritem n jur (datorit fragilitii vasculare ) -nistagmus, strabism Paraclinic: -examenul fundului de ochi -puncie lombar->n decubit lateral sau ezut -normal:

18

-LCR normotensiv i clar -nu exist elemente patologice la examinrile de laborator -meningite bacteriene: -LCR hipertensiv -LCR clar->reactivitate ,meningit pretratat -LCR opalescent sau purulent examinri din LCR: reacia Pandy->proteinorahie calitativ -proteinorahia este determinat de detritusuri celulare,bacterii,leucocite,plasm -se pune reactivul Pandy pe o sticl de ceasornic aezat pe un fond ntunecat apoi se adaug 1-2 picturi LCR -dac reacia este pozitiv->precipitare -n funcie de intensitatea precipitrii se noteaz +,++,+++,++++ albuminorahie cantitativ -valori normale : 24 mg% - n meningitele bacteriene examinri la microscop ale LCR -pe lama Fuchs-Rosenthal se observ puncte strlucitoare (elemente sanguine) -n meningitele bacteriene usu.numrul elementelor este (sute,mii n funcie de faza infeciei) -elementele sunt PMN glicorahie -normal = 1/2 din valoarea glicemiei -meningite bacteriene->glicorahie examenul frotiului -meningit meningococic->diplococi,asemntori boabelor de cafea,G (-),predomin intracelular -meningit pneumococic->G (+),aspect de lance,predomin extracelular -H.influenzae->cocobacil G (-) -BK->coloraie Ziehl-Nielsen cultivarea germenilor + tipizarea lor --Diagnostic diferenial->alte tipuri de meningite -Complicaii: -encefalita, abcese, cloazonri, paralizii de nervi cranieni,sechele postencefalit cu decerebrare -Tratament: etiologic -dozele de atb.sunt mai mari dect n alte infecii -se ncepe cu doze mari de atb.i nu se modific n timpul tratamentului dozele meningococ->durata tratamentului = 10 zile -Penicilin G 100-200.000 UI/kg/zi -ampicilin 150-300 mg/kg/zi (exist tulpini rezistente la ampicilin) -Biseptol (max.4 tbl./zi);usu.asociat cu o cefalosporin -cefalosporine de generaia III->Fortum,Rocephine Pneumococ -penicilin + ampicilin -cefalosporine de generaia III -aminoglicozide i.v.,i.m. sau intrarahidian -gentamicin 3-5 mg/doz intrarahidian la copil i 10 mg/doz la adult -quinolone de generaia I11 stafilococ -oxacilin 150-200-300 mg/kg/zi -se poate asocia cu rifampicin (Sinerdol) -cefalosporine de generaia III -aminoglicozide intrarahidian sau parenteral bacil piocianic -Tienam + aminoglicozid parenteral sau intrarahidian -cefalosporine de generaia III E.coli -cefalosporine de generaia III -quinolone de generaia III -aminoglicozide intrarahidian sau parenteral

19

anaerobi->penicilin G + metronidazol Salmonella -aminoglicozide -quinolone -ampicilin -cefalosporine de generaia III patogenetic -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -cortizon->faciliteaz ptrunderea antibioticelor n LCR simptomatic -combaterea febrei i a durerii -reducerea edemului cerebral: -manitol 1 g/kg/zi maxim 3 zile (poate determina necroz tubular renal) -se poate repeta dup 4-5 zile -furosemid -glucoz 33% tamponat cu insulin (produce fenomenul de rebound) -CID->plasm,snge,cortizon,toaleta zonelor peteiale -izolarea bolnavului -febr->regim bogat n lichide Meningitele virale -Etiologie: -enterovirusuri->Echo,Coxsackie -v.gripale i paragripale -adenovirusuri -v.urlian -v.coriomeningitei limfocitare (v.Armstrong)->se transmite de la oarece -sursa de infecie->omul bolnav sau purttor -transmitere->aerogen -poart de intrare: -digestiv->enterovirusuri -respiratorie -mecanism patogenetic: -viral Clinic: -incubaie scurt -debut acut: -febr nalt, frisoane, cefalee, mialgii -vrsturi de tip central -fotofobie -semne de sdr.meningeal (+) -evoluie bifazic a temperaturii->iniial ascensiune termic,ulterior temperaturii iar n momentul afectrii meningelui se produce din nou temperaturii -adenovirusurile i alte virusuri pot determina elemente eruptive (peteii,macule,papule) -Paraclinic: -puncie lombar: -LCR clar,hipertensiv -reacia Pandy poate fi (-) sau +,++ -elemente prezente->iniial PMN,ulterior limfocite (numr variabil : sute->mii) -glicorahie normal -proteinorahie uor (35-40 mg%) -evidenierea virusului->imunofluorescen,culturi virale -evidenierea atg.virale->contraimunelectroforez Diagnostic diferenial->n principal cu meningita tuberculoas: -LCR clar -reacia Pandy intens pozitiv->BK este mare productor de fibrin -celularitate prezent->limfocite mari (tinere) i mici (mbtrnite) -prezena BK la coloraie Ziehl-Nielsen -glicorahie -cultivri pe medii speciale pt.BK

20

-Complicaii: -encefalit -afectarea nervilor cranieni -Tratament: -patogenetic->asemntor cu meningitele bacteriene -copii mici->penicilin de protecie -meningit cu v.herpetic->acyclovir (tratament etiologic) Parotidita epidemic (oreionul) etiologie->v.urlian = Paramyxovirus,virus cu ARN -sursa de infectare->omul bolnav cu boala manifest clinic sau inaparent -transmitere->cale aerogen -patogenie: -multiplicarea virusului la nivelul cilor respiratorii superioare (celule epiteliale)->viremie-> predilecie pt.glandele acinoase: -parotid -tiroid -glandele mamare -pancreas -ovare -testicule -la nivelul glandei parotide se produce edem->glande mrite de volum i distrugerea endoteliului canalelor salivare>obstrucie->ngreunarea eliminrii salivei -sunt afectai i acinii -acelai lucru se ntmpl la nivelul tiroidei,pancreasului,testiculului (azoospermie,sterilitate) -afectarea miocardului->miocardit -afectarea encefalului->encefalit -meningit urlian (locul II n cazul etiologiilor virale) Tablou clinic: Infecia cu localizare parotidian -incubaie = 3 sptmni -debut: -febr -frisoane -alterarea strii generale -cefalee moderat -examen obiectiv: -dureri moderate n loja parotidian -uneori trismus -durere n loja parotidian la masticaie -usu.procesul infecios ncepe unilateral -tergerea anului n loja parotidian -sensibilitate moderat la palpare -zon elastic,nu exist semne celsiene -cavitatea bucal->congestie periorificeal a canalului Stenon -n evoluie->prinderea parotidei opuse->facies cu aspect de par -debutul se poate produce prin prinderea glandelor submandibulare sau glandelor sublinguale Meningit urlian -febr, cefalee, fotofobie -vrsturi explozive,n jet,de tip central -poziie de coco de puc -puncie lombar: -LCR clar,hipertensiv -500-1000 celule/mm3,iniial PMN ulterior limfocite Pancreatit urlian -reapariia febrei, stare general alterat, greuri,vrsturi -durere n zona pancreatic, cu sensibilitate la palpare n zona pancreatic -examinri de laborator:

21

-amilazemie,amilazurie -uneori nu exist exprimare paraclinic Orhit urlian -usu.apare dup vrsta de 12-14 ani -febr -dureri intense n zona scrotal -zona scrotal edemaiat,congestionat,foarte sensibil la palpare Afectare tiroidian - dimensiunilor -sensibilitate local Afectarea glandei mamare - dimensiunilor -sensibilitate local Afectarea ovarelor (ovoforit)->sensibilitate n zona ovarelor Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH normal -leucopenie,limfocitoz -n caz de orhit,pancreatit,meningit->VSH reacional,leucocitoz -izolarea virusului din saliv,urin,edemul scrotal, snge prin IF -identificarea fragmentelor antigenice->RFC,ELISA -determinare de IgM specifice -Diagnostic diferenial: localizarea parotidian -adenit + adenoflegmon: -durere foarte intens -zon dur -extrem de sensibil la palpare -exist semne celsiene parotidita bacterian->streptococ,stafilococ -febr nalt -durere la masticaie -foarte sensibil la palpare -zon dur -semne celsiene locale -periorificeal->scurgeri de puroi -tumora parotidian -litiaz salivar->sialografie -chist dermoid al gtului -mastoidit cu avansarea procesului spre mandibul -intoxicaii cu metale grele -tumori ale unghiului mandibulei -tumori ganglionare localizarea tiroidian -tiroidit de alt etiologie -formaiuni tumorale -gu -adenopatii regionale Localizarea mamar -mastita -formaiuni tumorale -boala fibro-chistic -lipoame localizarea pancreatic -pancreatita alcoolic (etanolic) -litiaza pancreatic -pancreatit bacterian

22

-pancreatit traumatic localizarea testicular -torsiune de testicul -orhiepididimit bacterian->etiologie : infecie urinar,uretrit -varicocel -hernia scrotal -formaiuni tumorale Complicaii: -suprainfectare bacterian -parotid->streptococ,anaerobi,enterococ,stafilococ -compresiune nervoas->surditate -DZ -sterilitate -hipotiroidism -miocardit -encefalit -Tratament: -nu exist tratament etiologic -regim igieno-dietetic: -izolare -repaus -regim alimentar: -hidric -hipoglucidic -hipolipidic -cel puin 10-14 zile dup externare parotidita epidemic: -AINS -vitamine din grupul B -afectare pancreatic->cortizon parenteral -orhit: -prednison 1 mg/kg/zi -repaus absolut la pat -antialgice -meningit: -antialgice -tratamentul HTIC: -manitol->diuretic osmotic,nu mai mult de 3 zile -furosemid -glucoz osmotic->la scoaterea din tratament determin edeme (fenomen de rebound) -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -cortizon-> edemul -evoluie usu.benign,rar apar sechele -virusul urlian d imunitate Poliomielita (paralizia infantil) -determinat de virusurile poliomielitice (tipuri 1-3) -astzi poliomielitele sunt determinate de virusul din vaccin care are proprietatea de a deveni agresiv dac trece de la o persoan la alta->poliomielit postvaccinal -mai pot apare poliomielite cu virus slbatic la persoanele nevaccinate -poarta de intrare->fecal-oral -Patogenie: -multiplicarea virusului la nivel gastro-intestinal poate determina clinic aa-numita boal minor: -ascensiuni termice -scaune diareice -dureri abdominale -uneori modificri la nivelul cilor respiratorii superioare: -febr

23

-rinoree -uoar disfagie dup multiplicare are loc prima viremie->sistemul reticulo-endotelial->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->diferite localizri: -afectarea meningeal->meningit -disociaie cito-albuminic (numrul de celule > albuminorahia) -afectarea SNC (predilecie pe neuronii motori)->paralizii -disociaie albumino-citologic (albuminorahia > numrul de celule) -virusul poate afecta centrii vaso-motori->hTA,tahicardie,transpiraii reci,paloare -infecia apare usu.la imuno-deprimai sau organismele tarate: -sugari -carene alimentare -gravide -persoane ce efectueaz activiti fizice mari->evoluie rapid spre paralizie -persoane traumatizate Clasificare: infecia inaparent->nu exist manifestri clinice boala minor poliomielita paralitic -Tablou clinic: -incubaia = 14 zile -doza infectant este mic (1.000.000 doze infectante / 1 g materii fecale) -sursa : om bolnav /convalescent Boala minor -ascensiuni termice -discret catar al cilor respiratorii superioare -disfagie moderat -manifestri din partea tubului digestiv: -dureri abdominale -scaune diareice -semnele i simptomele dureaz 2-3 zile -boala minor apare la copiii vaccinai -boala minor poate avea evoluie spre vindecare sau poate determina: -afectarea meningelui->disociaie cito-albuminic -afectarea SNC->disociaie albumino-citologic Poliomielita paralitic -dup 24-48 h de la dispariia febrei se produce o nou cretere a temperaturii (afectarea meningelui i SNC) dup care febra ->aspect de cocoa de dromader -localizarea virusului este usu.la nivelul tumescenelor coloanei vertebrale (zona cervical i lombar) -la persoanele care depun efort fizic poate lipsi boala minor (neuronii motori sunt suprasolicitai) ->paralizia de diminea -la pacienii care fac amigdalectomie n perioada de circulaie a virusului se produce o afectare mai grav a neuronilor motori Poliomielita spinal -paralizii: -asimetrice -flasce -ROT abolite -regresia paraliziilor este n ordine invers apariiei lor -paralizie spinal superioar: -tulburri de respiraie -afectri ale neuronilor vaso-motori: -hTA -tahicardie -transpiraii reci Poliomielita supraspinal->afectarea centrilor respiratori poliomielita pontin (uscat) -afectarea nucleilor nervilor cranieni anteriori:

24

-paralizie facial -paralizie de oculomotori Poliomielita bulbar (umed) -afectarea nucleilor nervilor cranieni posteriori: -compromiterea deglutiiei -secreiile nazo-faringiene inund cile respiratorii inferioare -Diagnostic: date anamnestice date clinice diagnostic de laborator -evidenierea virusului din secreiile faringiene,scaun,LCR,snge (viremie) -determinarea IgM->RFC,reacii de aglutinare -examinrile trebuie urmrite n dinamic Diagnostic diferenial: -meningitele virale -poliradiculonevrite -paralizii simetrice -nu exist disociaie cito-albuminic sau albumino-citologic -nu exist paralizii flasce -afectarea pontin->sdr.Ramsay-Hunt,difterie -afectarea bulbar->botulism -Complicaii: -atelectazia pulmonar -suprainfecii->bronhopneumonie -escare -dilataie gastric -tromboze datorit imobilizrii -hipotrofii musculare Tratament: -internare n servicii de specialitate -repaus fizic absolut -nu se administreaz tratament intramuscular -imobilizare cu membrele afectate n poziii fiziologice -comprese calde->favorizeaz circulaia -vitamine din grupul B -antialgice,antipiretice -dup remiterea paraliziilor: -micri pasive sub ap cldu -kinetoterapie / fizioterapie -poliomielita umed: -aspiraia secreiilor -traheostomie -prevenirea suprainfeciilor->antibiotice -paralizia musculaturii respiratorii->respiraie asistat Boli infecioase cu poart de intrare digestiv Toxinfeciile alimentare Reprezint ingerarea odat cu alimentele a agenilor patogeni i a toxinelor lor -clinic->gastroenterocolit -ageni etiologici: -Salmonelle -stafilococ -Klebsielle -Clostrydium perfringens -Vibrio hemolyticus -b.cereus -n Romnia predomin salmonellele i stafilococi -condiii de producere a TIA: -prezena germenilor i a toxinelor lor n alimente

25

-alimente meninute n condiii necorespunztoare de igien (ex.temperatura camerei) -contaminarea alimentelor ce se poate produce: -la sacrificarea animalelor -n timpul transportului -la locul de distribuire sau preparare -alimente implicate n producerea TIA: -carnea esp.carnea tocat->Salmonelle -oule esp.oule de ra->Salmonelle -preparate din ou (maioneze,prjituri)->Salmonelle -lapte i produse lactate->stafilococ -patogenia TIA: -doza infectant este foarte mare (1 g aliment conine milioane-miliarde de germeni) exist 2 mecanisme de aciune ale bacteriilor: aciunea direct a agenilor patogeni->prin numrul mare al acestora -se produc leziuni cu caracter ulcerativ n zona intestinal,responsabile de producerea scaunelor diareice cu caracter apos aciunea prin toxine -endotoxina produs de Salmonelle determin scaune diareice apoase -exotoxina produs de stafilococ determin stimularea centrului vomei->vrsturi,mai puin scaune diareice,afebriliti TIA cu Salmonelle -incubaie : 6-12 h -debut usu.brusc: -febr nalt -alterarea strii generale -greuri -vrsturi -dureri abdominale -scaune diareice apoase-verzui -exist riscul de producere a septicemiilor TIA cu stafilococi -incubaie scurt (30 minute - 4 ore) -debut acut: -vrsturi -usu.afebriliti -rar scaune diareice -durere abdominal -stare general alterat TIA produs de Clostrydium perfringens (boala de Hamburg) -C.perfringens este un anaerob->poate fi prezent n conserve -realizeaz trombi la nivelul venelor intestinale->perturbarea circulaiei->enterit necrozant -clinic: -febr -alterarea strii generale -dureri abdominale -scaune diareice apoase-sanguinolente TIA cu bacilul cereus -bacilul se multiplic esp.n conservele vegetale -clinic: -febr -scaune diareice de intensitate moderat Diagnosticul pozitiv al TIA: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH

26

-leucocitoz cu neutrofilie -evidenierea agentului patogen din: -alimente -scaun->coprocultur din: -sondaj rectal cu sond Nelaton->recoltarea germenului din zona sigmoid -emisie spontan de scaun -snge->hemoculturi -lichidul de vrstur -evidenierea toxinelor -Diagnostic diferenial: -enteroviroze, colica biliar, boala celiac -tumori intestinale -Complicaii: -pierderi de ap i electrolii->oc hipovolemic +/- oc toxic -septicemii -deces Tratament: -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic usu.mixt (parenteral + oral) -oral: -ceaiuri de ment,chimen + zaharin -Gesol -nu se administreaz usu.antibiotice,doar furazolidon -n cazurile grave,cu pericol de septicemii: -ampicilin oral;amoxicilin -biseptol -tetraciclin -C.perfringens->penicilin,metronidazol -regim alimentar: -n primele 12 h ceaiuri,rehidratri mixte -ulterior pine prjit,sup de morcovi -treptat se revine la alimentaia normal Botulismul = boal determinat de bacilul botulinic (toxina sa) n condiii de anaerobioz -exist mai multe tipuri de toxine botulinice : A,B,D,E -toxina E->conservele de pete->nu modific proprietile organoleptice -Patogenia: -ingestia toxinei->absorbie la nivel intestinal cu producerea de peteii n zona mucoasei intestinale -ulterior pot aprea scaune diareice,dar usu.n intoxicaia botulinic apare constipaie -exist posibilitatea ca o plag s fie contaminat cu pmnt care conine spori de bacil botulinic -dup absorbia n snge,toxina acioneaz la nivelul rinichilor i SNC->leziuni degenerative -toxina acioneaz esp.asupra nervilor cranieni: -paralizii de nervi cranieni -pareza musculaturii netede intestinale->constipaie -toxina acioneaz la nivelul plcii neuro-musculare-> producia de acetilcolin->astenie,mucoase uscate Tablou clinic: -debut acut: -alterarea strii generale -usu.nu exist febr -astenie -mucoase uscate -nu se poate acomoda privirea la distan -diplopie -midriaz -oftalmoplegie -tulburri de deglutiie -tulburri de respiraie -dac nu se intervine->deces -diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic

27

date clinice date paraclinice -evidenierea toxinei->injectarea sngelui cu toxin la oricel determin deces n 24 h diagnostic diferenial: -paraliziile din difterie -poliomielit -paraliziile determinate de enterovirusuri -tratament: -ser antibotulinic 20 U/kg/zi->se repet pn dispar simptomele -eliminarea agentului patogen din intestin->laxative,clisme -antibiotice de protecie->dar au risc de eliberare a toxinei dup distrugerea bacilului botulinic -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -nu se administreaz antispastice Dizenteria bacterian -face parte din grupul Shigellozelor -este o boal infecioas caracterizat prin scaune cu mucus,puroi,snge acompaniate de tenesme (senzaie imperioas de defecaie cu absena scaunelor -clasificarea Shigellozelor: grupa A->S.shiga grupa B->S.flexneri grupa C->S.boydi grupa D->S.sonnei -sursa de infecie : omul bolnav ce elimin Shigella prin scaun sau convalescenii sau purttorii -transmitere: -fecal-oral -usu.prin ap dar i prin alimente -patogenie: -doza infectant nu este mare -Shigellele acioneaz prin 2 mecanisme: Mecanism toxic -Shigella se multiplic usu.n zona jejunal->elibereaz toxina->funcionalitate invers a celulelor intestinale (din absorbante devin secretante) Mecanism de penetrare la nivel intestinal -Shigellele ajung la nivelul colonului descendent i sigmoid->proces de penetrare a celulelor intestinale: - secreiei de mucus -distrugerea unor celule intestinale->puroi -lezarea vaselor->sngerri -poate apare o stare de tensiune n fosa iliac stng (coard colic)->iritarea musculaturii din cauza leziunilor bacteriene -scaunele diareice pot fi: -scaune apoase->predomin mecanismul toxic -scaune cu mucus,puroi,snge->predomin mecanismul de penetrare -usu.mecanismele patogenetice sunt intricate -Clinic: -incubaie variabil : 12-24 h -debut acut: -febr nalt -alterarea strii generale -greuri,vrsturi -dureri abdominale -scaune diareice apoase sau cu produse patologice -semne de deshidratare de grade diferite -diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -coproculturi prin sondaj rectal sau emisie spontan de scaun -diagnostic diferenial: -enteroviroze -toxinfecii alimentare

28

-tumori secretante -boala Crohn -rectocolita hemoragic -dizenteria amoebian Complicaii: -deshidratare->oc hipovolemic -oc toxic -perforaii intestinale -peritonit -sdr.Reiter->artrit,uretrit,conjunctivit -septicemie -Tratament: forme uoare -repaus digestiv 12 h (ceaiuri,sup de morcovi,de orez) -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic: -rehidratare parenteral -sruri de rehidratare oral->Gesol -furazolidon 6-8 mg/kg/zi 5-7 zile -imodium -antispastice -exist riscul producerii disbiozei intestinale->rensmnarea florei intestinale (Bactisubtil) - numrului scaunelor diareice->antiprostaglandinice (AINS->aspirin) forme grave -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -regim alimentar -antibioterapie: acid nalidixic 25 mg/kg/zi 5-7 zile -quinolone generaia III -ampicilin -biseptol -tetracicline -colimicin p.o. - acid nalidixic 25 mg/kg/zi 5-7 zile -quinolone generaia III -ampicilin -biseptol -tetracicline -colimicin p.o. Dizenteria amoebian -este o boal determinat de Entamoeba hystolitica -sursa de infecie : ape neigenizate corespunztor -tablou clinic: -stare general alterat -febr -scaune diareice cu mucus,snge,puroi -evoluie cronic -Entamoeba are proprietate de a disemina i a se localiza hepatic: -microabcese -hepatomegalie -diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -eozinofilie -echografie hepatic -puncie hepatic -examen coproparazitologic tratament: -metronidazol 30 mg/kg/zi p.o. 7-10 zile

29

- administra parenteral n localizarea hepatic -reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic -tratament chirurgical n cazul microabceselor hepatice Febra tifoid -este o boal specific omului -agentul etiologic : Salmonella typhi (de grup D) -epidemiologie: -boal cu rspndire universal -apare sporadic dar poate apare i endemic/pandemic -sursa de infecie: -oamenii bolnavi de febr tifoid -purttori de bacil tific asimptomatici -purttori temporari->elimin bacilul 3 luni -purttori cronici->elimin bacilul civa ani -transmitere : fecal oral prin: -materii fecale -urin -secreii biliare -puroi -determin imunitate solid dar n caz de reinfectare cu doze masive boala poate recidiva patogenie: -bacilii tifici ajung n tubul digestiv->multiplicare->invazia organismului (prin mecanism penetrant) ->formaiuni limfatice (ganglionii mezenterici)->circulaie sanguin->determin starea tific (datorit endotoxinei) -S.typhi poate persista la nivel ganglionar->purttori cronici -Clinic: -evoluie fr tratament : 4 sptmni;sub tratament antibiotic : 7-10 zile -incubaie 7-10 zile -debut usu.lent i gradat (70-80% din cazuri) -frisonete -dureri musculare -insomnie -anorexie -fenomene respiratorii de tip bronit -debutul poate fi brusc (20% din cazuri): -frisoane -febr (39-40C) -spre sfritul primei sptmni de boal se instaleaz starea tific perioada de stare (S2-S3) -febr ridicat (39-40C) -elemente eruptive tegumentare->rozeole tifice (formaiuni maculoase,uor elevate,roz) -cefalee intens -insomnie -stare tific: -apatie marcat -obnubilare -fenomene delirante -manifestri digestive: -hiposecreie salivar -mucoase usu.uscate -congestia faringelui -angin Duguet->corespondent al ulceraiilor intestinale -manifestri cardio-vasculare->datorit endotoxinei: - TA -tahicardie -modificri de miocardit->estomparea zgomotelor cardiace,tulburri de ritm, prelungirea intervalului P-R -examinri de laborator->leucopenie,anemie -sdr.hemoragipare->epistaxis,gingivoragii -tulburri respiratorii->bronit (poate fi prezent nc de la debut) perioada de declin (S4):

30

-febra treptat -starea tific se atenueaz -perioada de convalescen->poate dura cteva sptmni -recrudescena = revenirea febrei n perioada de declin -recderea = reapariia simptomatologiei n plin afebrilitate (perioada de convalescen) -recrudescena i recderea se datoresc persistenei bacilului tific n formaiunile limfatice profunde, abcesele osoase -prognostic bun sub tratament;mortalitate 1-2% -complicaii: -digestive: -minore: -stomatit -parotidit -flegmoane ale planeului bucal -majore: -perforaia intestinal -forma stenic->abdomen acut chirurgical -forma astenic->fenomene mascate : sughi,vrsturi,puls slab -hemoragia digestiv usu.secundar ulcerrii vaselor din intestinul subire cardio-vasculare: -miocardit toxic -pericardit -arterit -tromboflebit -hepato-biliare: -hepatita toxic -fenomene de angiocolecistit->favorizeaz portajul cronic -respiratorii: -pneumonii -pleurezii -abcese pulmonare -nervoase: -reacii encefalitice -poliradiculonevrite -mielite -urinare: -pielonefrit -prostatit -osoase->abcese osoase cronice diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -hemoculturi->pozitive n 100% din cazuri n S1 de la debut;procentul n sptmnile urmtoare -medulocultur -coprocultur->S2-S3 -urocultur -culturi din secreiile osoase purulente -examinri serologice->determinarea atc.mpotriva atg.bacterieni: -reacia Widal->titrul atc.trebuie s n dinamic -RFC -contraimunelectroforez -ELISA -latex aglutinare tratament: -izolarea pacienilor -dezinfecia produselor excretate -repaus la pat esp.pe perioada febril -diet hidric esp.pe perioada febril -tratament etiologic-> medicamente ce acioneaz pe sistemul limfatic,administrate p.o. -cloramfenicol->bacteriostatic ce se concentreaz bine n sistemul limfatic

31

-biseptol 2 * 2 tb./zi -ampicilin -amoxicilin -fluoroquinolone -ciprofloxacin 2 * 500 mg -norfloxacin -pefloxacin -cefalosporine de generaia III tratament adjuvant: -cortizon esp.n formele severe,hipertoxice i n caz de complicaii (encefalite,poliradiculonevrite) -vit.grup B,vit.C,vit.K -tratamentul complicaiilor: -perforaie intestinal->tratament chirurgical -hemoragii digestive->tratament chirurgical -tratamentul purttorilor (4%)->fluoroquinolone -Profilaxie: -internare n spital pn la apariia a 3 coproculturi negative -control la persoanele ce lucreaz n industria alimentar sau n colectivitile umane -control bacteriologic al apei i al produselor alimentare -vaccinri la persoanele cu risc : -lucrtorii din salubritate -zonele endemo-epidemice Febrele paratifoide -sunt 3 tipuri : A,B,C -determinate de Salmonella paratyphi A,B,C -evoluie asemntoare cu febra tifoid -mai severe febrele paratifoide A i C -febra paratifoid C poate evolua sever->icter,encefalit -tratamentul este asemntor cu cel din febra tifoid Enterovirozele -sunt boli determinate de enterovirusuri -enterovirusurile au predilecie pt.: -tractul gastro-intestinal -meninge -SNC -miocard -musculatura scheletic -clasificare: v.polio->tipuri 1-3 v.Coxsackie -grupa A : tipuri 1-23 -grupa B : tipuri 1-6 v.ECHO->tipuri 1-31 patogenie: -sursa de infecie = omul bolnav sau n convalescen dup infecie -transmitere: -pe cale fecal-oral -rar pe cale respiratorie -virusul se multiplic la nivelul porii de intrare->poate determina uneori o infecie inaparent -alteori de la poarta de intrare se realizeaz prima viremie->ganglionii mezenterici,latero-cervicali->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->meninge,SNC,musculatura neted,zona tegumentar -clinic: -n faza de multiplicare la poarta de intrare: -febr -scaune diareice -catar nazal -dup a 2-a viremie: -semne de meningit -semne de afectare a SNC->paralizii,pareze -semne de miozit

32

-semne de afectare cardio-vascular->miocardit Infecii determinate de v.Coxsackie grupul A -miozit extins -enterite -afectare tegumentar cu exantem -meningite -encefalite -paralizii -herpangina (faringit cu microvezicule) -ascensiuni termice -disfagie -veziculele se transform n timp n afte->procese de reepitelizare->simptomatologia cedeaz grupul B -miozit n focar -pleurodinie->afectarea musculaturii intercostale -dureri toracice n momentul inspirului -miocardit -hTA -bradicardie -modificri ECG -pericardit -meningit -stri febrile +/- exantem Infecii determinate de v.ECHO -exist 31 tipuri de v.ECHO ce pot determina: -enterite de var -exanteme -meningite -encefalite -diagnostic->evidenierea virusului prin imunofluorescen Hepatitele acute virale -identificarea n 1983 a HEV i n 1989 a HCV dezmembreaz vastul grup al hepatitelor nonA nonB -exist 8 virusuri hepatitice : A,B,C,D,E,F,G,GB Hepatita acut A -etiologie:HAV -familia Picornaviridae -genom : ARN -nu prezint nveli -perete constituit din proteine de capsid ce nvelesc partea central (ARN) -genomul conine informaia genetic necesar pt.2227 aminoacizi -contaminare : enteral -sursa de infecie: -bolnavii cu hepatit acut viral A manifest clinic sau asimptomatic -dup unii autori->maimuele -ci de transmitere: -fecal-oral (enteral)->boala minilor murdare -mini murdare -obiecte contaminate -consum de ap contaminat -snge->donatori de snge contaminai -saliv -cale sexual clinic: -incubaia : 14-42 zile -debut->forme diverse,atipice: forma pseudogripal -febr -mialgii

33

-astenie -adinamie forma pseudoreumatismal->artralgii gastroenterocolit -greuri,vrsturi -dureri epigastrice -uneori scaune diareice debut asemntor unei boli neuropsihice -astenie -adinamie -irascibilitate -insomnie debut cu erupii tegumentare -febr -elemente eruptive scarlatiniforme,rujeoliforme,rubeoliforme forma pseudoapendicular -dureri abdominale -greuri,vrsturi gastrit acut -dureri epigastrice -vrsturi colic biliar -colecistit acut -litiaz biliar -perioada de debut dureaz 1-10 zile -la examenul obiectiv->uoar hepatomegalie cu sensibilitate la palpare perioada de stare: -simptomatologia de debut ncepe s se remit treptat -apare coloraia galben sclero-tegumentar->icterul -hepatomegalie sensibil la palpare,consisten moale -afectare cardio-vascular->bradicardie,semne de miocardit (determinat dup unii autori de aciunea direct a virusului iar dup alii de tulburrile metabolice -afectare renal->cilindrurie,hematurie,albuminurie moderat -afectare pancreatic -simptomatologie nervoas->astenie,adinamie,somnolen (evoluie grav) -elementele eruptive ncep s remit -tulburri de coagulare->epistaxis,gingivoragii -examinri de laborator: - sideremia - transaminazele esp.TGP -perioada de declin->dup 2 sptmni de la debutul bolii diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -examinri de urin: -UBG->r.Ehrlich -pigmeni biliari->r.Lugol -Tymol (V.N. < 4 UML) -bilirubin esp.pe seama bilirubinei indirecte -icter > 3 mg% -subicter 1-3 mg% -transaminaze : TGP > 30 mU -> distrugerea celulelor hepatice -determinarea IgM specifice din snge -evidenierea virusului din scaun prin microscopie electronic -IgG au interes epidemiologic tratament: regim igieno-dietetic -izolare -repaus la pat -alimente fr grsimi animale

34

-glucide -carne de pete,pasre -fructe -uleiuri esp.vegetale hepatoprotectoare -vitamine din grupul B -silimarin -nu exist tratament etiologic->promisiuni : amantadin,ribavirin profilaxie: imunizare pasiv -Ig specifice 0.02-0.06 ml/kg i.m. -sunt eficiente 2-6 luni,dac s-au administrat naintea contaminrii imunizare activ -exist 3 tipuri de vaccin->inactivat,viu atenuat,recombinat -se folosete vaccinul Salk inactivat: -2 injecii la interval de 30 zile -a 3-a injecie la 12 luni -confer imunitate 100% timp de 10 ani Hepatita acut B -etiologie:HBV -virus cu ADN -familia Hepadnaviridae,gen Hepadnavirus (HBV = Hepadnavirus tip 1) -atg.HBs nvelesc nucleocapsida (core) alctuit din: -atg.HBc -atg.HBe -ADN + ADN-polimeraz->partea central tablou clinic: perioada de incubaie : 42-160 zile perioada de debut -febr -astenie -adinamie -scaune diareice -artralgii -erupii tegumentare perioada preicteric -urini nchise la culoare -starea general se altereaz perioada icteric -coloraie galben sclero-tegumentar -hepatomegalie sensibil la palpare,consisten moale -splenomegalie -revrsat pleural consecina complexelor imune -manifestri cardiace -manifestri vasculare->vasculite -manifestri renale->glomerulonefrit -manifestri psihice->encefalopatia hepatic -manifestri nervoase->mielit forme clinice: forma anicteric->rar forme icterice prelungite forma icteric prelungit simpl->regresie lent a icterului forma icteric persistent -persistena tabloului histo-patologic 1-3 ani -nu exist elemente de cronicizare forma colestatic -persistena icterului -prurit tegumentar - fosfatazelor alcaline - bilirubinei

35

-colesterol > 300 mg% forma ondulant (recidivant) forme severe forma fulminant -consecina distrugerii masive a hepatocitelor (necroz hepatocitar) -clinic: -inapeten -intensificarea icterului -somnolen diurn,insomnii nocturne -hemoragii->epistaxis,gingivoragii -ficat n dimensiuni -paraclinic: - transaminazelor -TQ prelungit ( > 15 secunde) forma subfulminant diagnostic serologic:VEZI FORMAT POWER POINT tratament: regim igieno-dietetic -repaus la pat -alimente bogate n glucide->miere,compoturi proaspete -uleiuri vegetale,fructe -carne de pasre,pete hepatoprotectoare -vitamine de grup B -Mecopar 3 * 1 tb./zi -Metaspar -Silimarin : 3-6 tb./zi -Trofopar -Aspatofort tratamentul hepatitei fulminans -plasm sau snge proaspt -cortizon -perfuzii cu glucoz i aspatofort -arginin-sorbitol -controlul timpilor de coagulare Hepatita acut C -HCV face parte din familia Togaviridae sau Flaviviridae -este un virus cu ADN -prezint anvelop -contaminare parenteral->snge -poate realiza hepatit fulminant -evoluie spre cronicizare -structura viral: -diametru = 36-72 nm incubaie : 1-1.5 luni -simptomatologie srac: -astenie -adinamie -transaminazele n peak-uri sau n platou -evolueaz adesea spre cronicizare -pot evolua spre neoplasm hepatic -tratament: -igieno-dietetic -patogenetic -IFN 3-6 milioane de 3 ori/sptmn 4-6 luni Hepatita acut D -HDV = virus defectiv

36

-nu are anvelop -coexist cu HBV -evideniat n 1977->Rizetto -sursa de infecie,date clinice i paraclinice asemntoare cu HBV -hepatitele cu infecie dubl sunt usu.mai grave dect hepatitele B i evolueaz usu.spre cronicizare -tratament asemntor cu hepatita B Hepatita acut E -HEV = v.cu ARN -familia Caliciviridae -nu prezint anvelop -transmitere enteral -la femeia gravid n al 3-lea trimestru de sarcin poate apare hepatita fulminans -nu exist tratament antiviral -nu exist vaccin Hepatita acut F -HFV = v.cu ADN -transmitere enteral Hepatita acut G -HGV = v.cu ARN -familia Flaviviridae -prezint anvelop -transmitere parenteral->snge -poate determina hepatit fulminans i hepatit cronic -nu exist tratament antiviral -nu exist vaccin Hepatita acut cu virusul GB -virusul GB = v.cu ARN -familia Flaviviridae -prezint anvelop -transmitere parenteral->snge -poate determina hepatit fulminans i hepatit cronic -nu exist tratament antiviral -nu exist vaccin Alte boli infecioase variate Tetanosul -este o boal infecioas necontagioas -este o boal de inoculare->fenomenele se datoresc transferului toxinei de la nivelul porii de intrare -agentul etiologic->Chlostrydium tetanii -este un bacil anaerob,G (+) -are la capt un spor->aspect asemntor cu un ac de gmlie -foarte rezistent n natur,chiar ani de zile -rezistent la alcool,soluii antiseptice -se distruge prin cldur : la 100C n 15 minute;prin autoclavare (120C) n 10 minute -saprofit din intestinul omului i animalelor->materii fecale->contaminarea solului->n condiii favorabile se transform n formele vegetative epidemiologie: -receptivitatea la infecie este general -vaccinarea a morbiditatea bolii -rezervor de infecie: -om -animale -transmitere->contact direct cu produse contaminate cu spori -imunitatea dup boal nu este absolut -patogenie: -poarta de intrare = tegumentul -plgi cu risc crescut: -plgi murdare,profunde,contuze,cu esuturi devitalizate -plgi prin nepturi profunde -plgi dup accidente de circulaie -plgi de rzboi

37

-plgi postoperatorii -tetanos postpartum sau post abortum -multiplicare la nivelul porii de intrare->exotoxina difuzeaz n organism preponderent periaxonal-> SNC>blocarea neurotransmitorilor care sunt eliberai de ctre neuronii inhibitori->hiperreactivitatea motoneuronilor spinali>stare de contractur caracteristic -tablou clinic: -incubaie : 3-4 zile pn la 1 lun (n funcie de doza infectant) -debut (1-3 zile): -prodroame->senzaie de parestezii,furnicturi,iritabilitate -trismus->contractura muchilor maseteri -perioada de stare (2-3 sptmni): -contractur tonic a musculaturii ce se generalizeaz -accentuarea trismusului -afecteaz esp.musculatura paravertebral->poziie de opistotonus -contractura musculaturii feei->rs sardonic -uneori contractura muchilor flexori->poziie de flexie -uneori contractur egal a flexorilor i extensorilor->tetanos rigid -apar contracturi musculare paroxistice: -spontane -declanate de stimuli minimi->cureni de aer,lumin -sunt foarte dureroase -durat variabil n funcie de severitatea bolii -se asociaz cu spasme glotice -dac sunt foarte intense pot determina: -rupturi musculare -fracturi osoase -rupturi dentare -muctura limbii -sdr.infecios general->febr care progresiv -starea de contien este pstrat forme clinice: tetanos generalizat forma supraacut -incubaie foarte scurt->doza infectant mare -contracturi musculare paroxistice foarte dese -cianoz -fenomene de deshidratare severe -prognostic rezervat forma acut->forma clasic (durata : 2-3 sptmni) forma subacut -incubaie mai lung -apare la persoanele parial imunizate tetanos frust -simptomatologie discret: -discret trismus -rigiditate minor tetanos localizat->apare la persoanele parial imunizate tetanos cefalic -contractura musculaturii feei -afectare frecvent de nervi cranieni: -paralizie facial -oftalmoplegie forma hidrofobic->trismus +/- spasm glotic tetanos localizat la 1 membru->contractur tonic,usu.localizat la nivelul membrului pe care se afl plaga -o form grav de tetanos - tetanosul nou-nscutului -apare post partum sau post abortum -instalare rapid a trismusului (nou-nscutul nu suge) -contractur muscular generalizat -cianoz -crize de apnee -letalitate : 70-80%

38

diagnostic pozitiv: date anamnestice date clinice date paraclinice -examinri de laborator: -cultura bacilului din plag pe medii anaerobe -determinarea titrului seric de anatoxin tetanic -EMG->confuzie cu boli neurologice evoluie usu.sever -boala netratat este letal -mortalitatea variaz n funcie de forma clinic -complicaii: -respiratorii->fenomene de aspiraie: -pneumonii -bronhopneumonii -cardio-vasculare: -miocardite -flebite -instabilitatea valorilor TA -gastro-intestinale: -ileus paralitic -dilataie gastric acut -rupturi musculare,dentare,fracturi,dezinserii ligamentare->n timpul contracturilor paroxistice -urinare->glob vezical -sechele: -osteoporoz -tasri vertebrale -rigiditate muscular i articular prognostic: -depinde de severitatea bolii -depinde de precocitatea i corectitudinea tratamentului -tratament->ct mai precoce posibil -internarea bolnavului ntr-o camer ntunecoas,cu acces limitat -sondare urinar -tratament etiotrop: -eliminarea focarului tetanigen->toalet chirurgical pt. asanarea focarului dup administrarea serului -neutralizarea toxinei: -ser antitetanic->ser antitoxic heterolog -neutralizeaz doar toxina circulant -se va face desensibilizare -doza : 10.000 UI la copil i 50.000 UI la adult -Ig umane specifice antitetanos->se evit posibilitatea reaciilor adverse ale serului -administrare de ATPA deoarece serul nu imunizeaz -toxina prin formolizare i sterilizare i menine doar proprietile antigenice tratament simptomatic: -sedare general -controlul contracturilor musculare paroxistice -meninerea liber a cilor aeriene: -poziionare adecvat -aspiraia secreiilor -traheostomie->spasm glotic -meninerea echilibrului hidro-electrolitic -administrare de antibiotice->dac nu se cunoate poarta de intrare,mpotriva dezvoltrii bacilului -penicilin G 6 milioane UI/zi -cefalosporine de generaia III combaterea sdr.de contractur->miorelaxante: -diazepam 100 mg/zi (cel mai eficient,fiind i sedativ i anxiolitic,nu deprim respiraia) -fenobarbital -mialgin->n caz de spasm glotic -clorpromazin->are efecte depresante respiratorii -reechilibrare hidro-electolitic

39

-alimentaie pe sond n formele severe -aport energetic adecvat -oxigeno-terapie intermitent -monitorizare permanent a pacientului -tratamentul complicaiilor->antibiotice n caz de pneumonie sau bronhopneumonie -profilaxie: -imunizare activ cu ATPA->vaccin DTP -titru minim protector : 0.01 U/ml ser -protecie sigur 10 ani Infecia cu HIV -etiologie: -HIV = retrovirus,subfamilia lentiviridae -exist 4 retrovirusuri umane: -virusuri umane limfotrope: -HTLV I->sdr. neurologic -HTLV II->sdr. hematologic -virusurile imunodeficienei umane-> HIV1 i HIV2 -HIV1 prezint heterogenitate molecular -grup M (major) n Romnia varianta F -grup O (outliner) -grup N -realizarea infeciei: infecia acut -cale de ptrundere->mucoasa genital,mucoasa bucal,direct n snge -transport ctre organele limfoide i multiplicare n celulele int -viremie exploziv cu diseminare secundar n organele limfoide,creier i alte esuturi -n perioada de infecie acut viremia este > 1.000.000 copii/ml - LTCD4+ - LTCD8+ -n perioada de primoinfecie testul HIV este (-)->fereastr imunologic infecia cronic i persistent->laten clinic dau nu i microbiologic -eludarea rspunsului imun al organismului: -masa de celule latente infectate -variabilitatea genetic a virusului -captarea virionilor n centrul germinativ al foliculilor limfatici -LTCD8+ sechestrate n sngele periferic -atc.neutralizani apar trziu diagnostic pozitiv: test ELISA-> pt.diagnosticul infeciei HIV sunt necesare 2 teste ELISA (+) i 1 test Wesern-Blot -indirect -competitiv -cu atg.dublu -determin HIV1 i HIV2 -foarte sensibil -poate da reacii fals (+)->prezena autoatc., hepatit C, vaccinri recente -poate da reacii fals (-) test Western-Blot determinarea atg.p24->prin test ELISA PCR->determinarea genomului viral -sensibilitate mare -tehnica standard->peste 400 copii/ml -tehnica ultrasensibil->peste 20 copii/ml -monitorizarea bolnavilor: -iniial: -hemoleucogram -VDRL -teste pt.HBV i HCV -la 3 luni: -LTCD4 -viremia plasmatic -markeri surogat:

40

-LTCD8 -2-microglobuline -examen clinic -clasificare clinico-imunologic (CDC Atlanta 1993): -categoria A: -infecii asimptomatice -primoinfecie -limfadenopatia persistent generalizat -categoria B: -candidoz orofaringian -candidoz vaginal recidivant -leucoplazie proas a limbii -zona Zooster recurent tablou clinic: infecia primar (sdr.retroviral acut)->apare la 50-70% din pacieni -simptomatologie asemntoare cu gripa sau cu mononucleoza -test HIV (-) -viremie -CD4 tranzitoriu sub 500 -fenomene neurologice: -meningit -polinevrite -modificri dermatologice: -rash-uri -alergii -infecii oportuniste minore->candidoza oral -fenomenele remit spontan stadiul asimptomatic (infecia cronic) -CD4 : 500-1500 -viremie relativ stabil -test HIV (+) stadiul simptomatic timpuriu -CD4 : 200-500 -manifestri clinice sugestive: -limfadenopatie generalizat persistent->2 grupe ganglionare extrainghinale,peste 3 luni,peste 1 cm -boal constituional: -febr + diaree > 1 lun - n greutate peste 10% -infecii oportuniste minore: -candidoz oro-faringian sau vaginal persistent -infecii repetitive cu virusuri herpetice: -herpes simplex -herpes Zooster -leucoplazia proas a limbii: -filamente albicioase usu.pe marginile limbii -nu dispar la compresiune -se pare c este produs de EBV -condiloma acuminata->determinat de v.papiloma umane -moluscum contagiosum->papile sidefii pe fa,trunchi stadiul simptomatic tardiv (AIDS,SIDA)->CD4 < 200 infecii oportuniste majore -pneumocistoz -toxoplasmoz cerebral -infecii cu CMV -infecii cu mycobacterii atipice -criptococcoz meningean cancere sarcom Kaposi -predispoziie genetic

41

-se presupune c intervine v.herpetic 8 -apar tulburri n dinamica citokinelor -tumoret roie,purpurie,violacee -poate apare pe piele (esp.piramida nazal) -poate avea localizare visceral : 5 leziuni cutanate corespund la 1 leziune visceral -poate remite sub tratament cu antivirale limfom non-Hodgkin -apare n stadii avansate de boal -majoritatea cu celule B -prognostic prost cancer invaziv cervical-anal (displazia intraepitelial cervical / anal) encefalopatia HIV -demen -tulburri de memorie,de concentrare -imposibilitatea de a citi -pacienii se irit uor -tulburri motorii->tremurturi,instabilitate n ortostatism -tulburri de comportament -contien pstrat -se clasific n 4 stadii sdr.de emaciere,caectizant (wasting) - n greutate nsoit de : -diaree cronic (2 scaune moi/zi) -febr intermitent sau permanent ->cu durat peste 30 zile -fatigabilitate -trebuie exclus posibilitatea unei infecii oportuniste - n greutate poate fi dat i de : -anorexie -depresie -toxicitatea medicamentelor -leziuni orofaringiene -utilizarea necorespunztoare a substanelor nutritive -diaree -malabsorbie -modificarea metabolismului energetic -algoritm de evaluare etiologic: - peste 4 kg,sub 4 luni + anorexie->infecii secundare - peste 4 kg,peste 4 luni->boal gastro-intestinal - progresiv->aport caloric insuficient Infeciile oportuniste bacteriene -TBC -mycobacterioze -germeni nespecifici: -coci G (+) -bacili G (-) -lues virale -virusuri herpetice: -herpes simplex -varicelo-zoosterian -CMV -EBV -HHV8 -virusuri hepatitice->B,C fungice -pneumocistoz -candidoz -criptococcoz parazitare->protozoare

42

-toxoplasmoz -cryptosporidium -microsporidia -izospora belli Tratamentul infeciei cu HIV tratament antiretroviral -indicaii: -copii -aduli -gravide > 14 sptmni -profilaxie postexpunere -obiective: -prelungirea vieii -supresie viral maxim -restaurare imunologic -reducerea transmiterii -momentul iniierii tratamentului: -apariia simptomelor -CD4 < 350 -viremie > 50.000 copii/ml -preparate medicamentoase: -INRT (inhibitori de revers transcriptaz): -zidovudina -didanozina -lamivudina -stavudina -IP (inhibitori de proteaz): -indinavir -saquinavir -INNRT -usu.triterapie: -2 INRT + 1 IT -3 INRT -2 INRT + 1 INNRT -schimbarea tratamentului se face n caz de : -eec terapeutic (peste 400 copii la 6 luni de la iniierea tratamentului) -efecte adverse toxice -intoleran -noncomplean profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste tratament de restaurare imunologic terapie nutriional consiliere psihologic susinere psihiatric integrare social -opiuni strategice n terapie: terapia convenional -tripla combinaie -cvadrupla combinaie -mega HAART (6,7,8 medicamente) terapia de inducie i ntreinere -3 INRT -2 INRT + 1 INNRT intensificarea terapiei imunoterapie vaccinare->ipotetic Rabia Definitie: encefalita acuta virala cu evolutie letala. Etiologie: virusul rabic ADN virus de dimensiuni mari

43

foarte sensibil la caldura, antiseptice uzuale, raze UV. Patogenie: - contaminarea umana e accidentala: muscatura sau zgaraietura animalului domestic. - rar bovine, ovine sau animale salbatice multiplicare la nivelul encefalului meningo-encefalo-mielita: - edem -infiltratie limfomonocitara - leziuni capilare In neronii motori formatiuni patognomonice: corpusculi eozinofili citoplasmatici Babes-Negri (mai ales in conul lui Amon). cale nervoasa gl. Salivare tegument mucoase Clinica: -incubatie: scurta 8 -15 zile in functie de localizarea plagii 30-60 de zile -debut: 2 - 3 zile simptome locale: prurit, parestezii, dureri. generale: febra (premonitorie) - perioada de stare: 2 etape 1. rabia furioasa=tabloul unei hiperexcitabilitati psihomotorii cu halucinatii, convulsii, hiperexcitabilitate senzoriala, agresivitate. hidrofobia=spasm faringian indus de vederea apei/tentativa de a bea apa. aerofobia=declansata de curentii de aer. decesul=3-5 zile de la debut. 2.rabia linistita(etapa paralitica)=dureri musculare, paralizii flasce ascendente(tip Landry), tulburari respiratorii, cardiace, paralizii de nervi cranieni, sdr de deshidratare. decesul=7-10 zile Diagnosticul+: plagi rabigene clinic izolarea virusului din saliva, LCR, biopsie cutanata serologic laborator: leucocitoza cu neutrofilie azotemie acidoza metabilica modificari ale ionogramei postmortem: imunoflorescenta corpusculi Babes-Negri Tratament: izolarea bolnavului terapie - paleativa: simptomatica - sedare: fenobarbital, diazepam, opiacee - patogenica: - depletie - reechilibrare h-e, a-b - aport energetic - respiratie asistata - specifica: ser antirabic Profilaxie: local spalare abundenta cu apa si sapun, apoi cu alcool, bromocet, eter. risc crescut la plagile de la fata, de la maini vaccin antirabic ser antirabic heterolog

44

ig umane antirabice. INFECTIILE NOSOCOMIALE Infectia nozocomiala - infectia dobandita de pacient in cursul spitalizarii pentru o alta afectiune (contaminarea bacteriana anterioara internarii cu manifestare clinica intraspitaliceasca nu reprezinta o infectie nosocomiala), cel mai adesea manifestata clinic pe parcursul internarii actuale, dar posibil si dupa externare. Rata acestor infectii in patologia infectioasa generala este de 5-20% (incidenta maxima, de 28-30%, in serviciile de reanimare), fiind responsabile de 70% din decesele inregistrate in serviciile de chirurgie generala. determina consecinte importante atat in plan medical, cat si in plan economic (sanitar si nu numai): infectii respiratorii grave la cei intubati mai multe zile, complicatii postoperatoarii tardive (peritonite postoperatorii tardive, abcese intraperitoneale, granuloame de corp strain, etc.), posibile interventii chirurgicale ulterioare, prelungire a duratei de spitalizare, incapacitate temporara, prelungita sau definitiva de munca, etc. SIMPTOME Se manifesta prin: - infectii urinare - ascendente - uretrite, cistite pina la pielonefrite si diseminare hematogena care determina septicemii; - infectii ale pielii si partilor moi - frecvent la bolnavii imobilizati indelung apar escare sacrate ce se suprainfecteaza; - infectii peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii (dupa interventii chirurgicale digestive, vasculare, urologice, ginecologice) sau peritonite ce survin dupa o spitalizare indelungata (pe fondul unei pancreatite, ischemii digestive cu perforatii, unui ulcer de stress, etc.); semne mai putin evidente in cazul bolnavilor gravi decat in cazul peritonitelor extraspitalicesti, datorita medicatiei simptomatice analgetice pe care o primesc bolnavii in spital; - pneumopatii nosocomiale - mai ales la pacientii intubati la care se mai asociaza si o imunitate deprimata; - infectii secundare unor dispozitive prostetice (intravasculare, parietale, etc.). INFECTIILE NOSOCOMIALE Infectia nozocomiala - infectia dobandita de pacient in cursul spitalizarii pentru o alta afectiune (contaminarea bacteriana anterioara internarii cu manifestare clinica intraspitaliceasca nu reprezinta o infectie nosocomiala), cel mai adesea manifestata clinic pe parcursul internarii actuale, dar posibil si dupa externare. Rata acestor infectii in patologia infectioasa generala este de 5-20% (incidenta maxima, de 28-30%, in serviciile de reanimare), fiind responsabile de 70% din decesele inregistrate in serviciile de chirurgie generala. determina consecinte importante atat in plan medical, cat si in plan economic (sanitar si nu numai): infectii respiratorii grave la cei intubati mai multe zile, complicatii postoperatoarii tardive (peritonite postoperatorii tardive, abcese intraperitoneale, granuloame de corp strain, etc.), posibile interventii chirurgicale ulterioare, prelungire a duratei de spitalizare, incapacitate temporara, prelungita sau definitiva de munca, etc. SIMPTOME Se manifesta prin: - infectii urinare - ascendente - uretrite, cistite pina la pielonefrite si diseminare hematogena care determina septicemii; - infectii ale pielii si partilor moi - frecvent la bolnavii imobilizati indelung apar escare sacrate ce se suprainfecteaza; - infectii peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii (dupa interventii chirurgicale digestive, vasculare, urologice, ginecologice) sau peritonite ce survin dupa o spitalizare indelungata (pe fondul unei pancreatite, ischemii digestive cu perforatii, unui ulcer de stress, etc.); semne mai putin evidente in cazul bolnavilor gravi decat in cazul peritonitelor extraspitalicesti, datorita medicatiei simptomatice analgetice pe care o primesc bolnavii in spital; - pneumopatii nosocomiale - mai ales la pacientii intubati la care se mai asociaza si o imunitate deprimata; - infectii secundare unor dispozitive prostetice (intravasculare, parietale, etc.). PROFILAXIE respectare riguroasa a principiilor de asepsie si antisepsie, antibioticoterapie rationala, utilizare de compartimente (sali operatorii, sali de pansamente si instrumentar, saloane, etc.) total separate pentru pacientii septici si aseptici, asigurarea circuitelor corespunzatoare (rufe murdare, rufe curate, vizitatori, personal medical, alimente, etc.), respectarea principiilor de igiena individuala si colectiva, schimbarea antibioticelor folosite la fiecare 3 luni (pentru a impiedica selectarea unei flore rezistente agresive), antibioterapie tintita etc. Boli infecioase cu poart de intrare tegumentar i variat. Boli streptococice -streptococii sunt coci G (+),sferici -dispui n lanuri sau perechi -imobili,nesporulai -usu.aerobi,facultativ anaerobi

45

-exist numeroase specii de streptococi patogeni -exist multiple ci de intrare n organism -exist un numr mare de purttori de streptococi -clasificare dup tipul de hemoliz: hemoliz (complet)->majoritatea streptococilor de grup A hemoliz 1 (incomplet,parial) hemoliz ->streptococ viridans streptococii nu produc hemoliz -clasificare dup habitatul preponderent: lactici->produse lactate orali->cavitate bucal,condiionat patogeni -pot ptrunde n snge->endocardite fecali->intestin;enterococi S.pyogenes->cile respiratorii -clasificare dup criteriul antigenic->exist antigen polizaharidic n peretele bacterian->19 grupuri (A-H, K-T) patogenie: -depinde de streptococ i de capacitatea organismului de a rspunde -pori de intrare: -tegument -nazofaringe -tub digestiv -propagare: -contiguitate -regional->ganglioni limfatici->limfangit + limfadenit -cale sanguin infecii cu caracter predominant local -tegumente i esut celular subcutanat: -streptocociile cutanate -impetigo -ragadele comisurii bucale -erizipelul -celulitele -flegmoane -abcese -limfangite i limfadenite -oase: -artrite -osteomielite->rar -nazofaringe: -rinit -amigdalit -sinuzit -aparat respirator->bronit,pneumonii,abcese pulmonare -aparat cardio-vascular->endocardite,pericardite -aparat digestiv->toxinfecii alimentare,infecii ale cilor biliare -aparat uro-genital: -cistopielit -glomerulonefrit -infecii post partum->metrit,anexit -SNC->meningit infecii cu caracter general -septicemii -scarlatin boli poststreptococice -reumatism articular acut -glomerulonefrit acut poststreptococic -coreea acut sau minor -eritem nodos -purpura poststreptococic

46

-diagnostic pozitiv: date epidemiologice date clinice date de laborator -izolarea streptococilor->recoltare de exudate nazale,faringiene,produse patologice -mediu de cultur->geloza simpl -test cu bacitracin->evidenierea streptococilor de grup A -hemolitici -test cu hipurat de Na->evidenierea streptococilor de grup B -diagnostic de certitudine: -metode de precipitare -imunoelectroforez,imunodifuziune -latex-aglutinare -coaglutinare tratament: -diagnostic corect clinic i bacteriologic -streptococi de grup A: -penicilin -macrolide -durata : 10 zile -la sfritul tratamentului->penicilin de depozit (Moldamin,Retardpen) -ali streptococi: -antibiogram -ampicilin + gentamicin -profilaxia bolilor poststreptococice->dispensarizare 3 luni -n prima lun->control clinic i de laborator (secreie faringian,examen de urin) -S4->titru ASLO,VSH,fibrinogen,PCR -msuri de cretere a rezistenei organismului -tratament chirurgical->flegmoane,abcese Anginele bacteriene -etiologie: -streptococ -hemolitic grup A->30% din anginele bacteriene -streptococ de grup C +G->10% din anginele bacteriene -stafilococ,pneumococ,meningococ -bacili G (-) esp.H.influenzae -anaerobi->Bacteroides -Mycoplasme,Chlamydii -bacilul difteric->angin cu false membrane -BK,Treponaema pallidum->usu.angine ulceroase -patogenie: angine primare -infecii exogene (aerogene) -autoinfecii cu tulpini condiionat patogene-> aprrii locale sau generale angine secundare (simptomatice) -tabloul clinic al anumitor boli infecioase -anumite boli hematologice->leucemii -factori iritani chimici: -substane caustice -intoxicaii cu metale grele -badijonri locale cu substane iritante clinic: -debut brusc cu: -frisoane,febr (39C) +/- cefalee,vrsturi -odinofagie,disfagie -dureri abdominale esp.la copii -uneori evoluie spre angin flegmonoas->se accentueaz odinofagia i disfagia,relativ frecvent trismus,voce nazonat,fenomene de dispnee -examen obiectiv: -adenopatii latero-cervicale (esp.n angina difteric->gt de taur) -halen fetid->anaerobi

47

-examen local al faringelui: angin eritematoas->streptococi de grup A -eritem intens,relativ bine delimitat angin eritemato-pultacee->depozite albicioase cu puroi->foliculi limfatici,cripte amigdaliene angin flegmonoas->usu.unilateral -se impune incizia -se poate deschide spontan n faringe->asfixie (esp.la copii) angin pseudomembranoas->difterie,dar i infecia streptococic,infecia cu EBV (mononucleoza infecioas) -difterie: -membrane greu detaabile -sngerri dup detaare -se refac rapid -consisten foarte crescut -mononucleoz infecioas: -membrane uor detaabile -nu sngereaz -friabile -nu se refac repede angin ulcero-necrotic -distrugere tisular -se poate acoperi de false membrane -se realizeaz ulcere penetrante -adenopatii pronunate -usu.halen fetid -usu.asocieri microbiene (streptococ de grup A + anaerobi) -bacil crbunos,TBC,sifilis -poate fi i secundar->scarlatine severe (angina Henoch) + febr tifoid angin fusospirilar -spirili G (+) i bacili fuziformi G (-) -usu.ulceraie unilateral angina Ludwig (flegmonul planeului bucal) -usu.asocieri bacteriene (streptococ,stafilococ,anaerobi) -tumefierea regiunii sublinguale i a gtului -deglutiie dificil,trismus,stridor angin gangrenoas->anaerobi (bacteroides,clostridium) complicaii: precoce -otite -sinuzite -mastoidite -flegmon periamigdalian -limfadenite supurate -tromboflebite tardive -reumatism articular acut -glomerulonefrit -diagnostic pozitiv: date epidemiologice -scarlatin,difterie -detectarea purttorilor de streptococi sntoi date clinice metode de laborator -stabilirea etiologiei: -frotiuri din exudat nazal i faringian->difterie -culturi pe mediu agar snge n aerobioz i anaerobioz -hemoculturi->formele severe -teste serologice -titru ASLO -sdr.inflamator bio-umoral (VSH,fibrinogen,PCR)

48

-leucocitoz + neutrofilie -tratament: local -ceai de mueel -faringosept simptomatic -antipiretice -analgezice etiologic angine bacteriene -penicilin G 2-4 milioane UI/zi -penicilin V 4-8 milioane UI/zi -penicilin de depozit dup 7-10 zile : 1.200.000 UI Moldamin la adult i 600.000 UI la copil, 1 dat pe sptmn sau Retardpen 1 dat pe lun -macrolide: -eritromicin 30-50 mg/kg/zi la copii;2 g/zi la adult -claritromicin sau roxitromicin de 2 ori/zi -cefalosporine de generaia I: -cefalexina -cefadoxil -forme severe->angina ulcero-necrotic,angina Ludwig: -metronidazol -cefalosporin de generaia III angine virale -aciclovir->v.herpetic,v.varicelo-zoosterian -amantadina angine micotice->antifungice: -nistatin 3-5 milioane U/zi 7-10 zile -clinamicin 2-4 milioane/zi 7-10 zile -fluconazol 50-100 mg/zi 1 priz Erizipelul = infecie tegumentar determinat de streptococul -hemolitic de grup A (95%),rar streptococ de grup B,C, stafilococ -epidemiologie: -apare sporadic esp.n zonele temperate,mai frecvent n sezonul rece -sursa de infecie->bolnavi cu boli streptococice (angine,otite,sinuzite) -purttori sntoi -transmitere->direct (cale aerian) / indirect -contagiozitate redus -poart de intrare: -soluie de continuitate la nivel tegumentar -mucoase->erizipelul feei -nu determin imunitate;se presupune c rmne predispoziie -patogenie: -soluie de continuitate->multiplicare n vasele limfatice ale tegumentului i dermului: -dermite->vasodilataie + edem -propagare din aproape n aproape -flictene (bule)->acumulare de serozitate n derm -zone de necroz ale tegumentului -afectarea hipodermului->edem,procese supurative (flegmon,abcese) -factori favorizani: - brute de temperatur -microtraumatisme - rezistenei organismului -boli cronice i alergizante clinic: erizipelul streptococic al membrelor -incubaie : 1-3 zile,maxim 1 sptmn -debut->sdr.infecios (frison,febr 39-40C) -adenit a ganglionilor de la rdcina membrului (inghinali,axilari) -traiecte de limfangit

49

-dup 24-48 h->dermit (placard erizipelatos) -placard unic -tendin de extensie rapid -placard rou,sensibil la palpare,cldur local -margini ridicate->burelet -tensiune la palpare;sensibilitate dureroas dac supureaz -pot apare relativ frecvent flictene sau bule care se sparg->cruste de culoare glbuie -zone de necroz ale stratului tegumentar -edem asociat esp.la nivelul feei -dac nu se trateaz->erizipel migrator erizipelul stafilococic al membrelor -prima dat apare placardul,ulterior sdr.infecios -placard de culoare violacee,rece -stafilococul determin microtromboze vasculare erizipelul feei -placard simetric,pe ambii obraji i piramida nazal->aspect de fluture -fenomene celsiene foarte exprimate: -edem masiv->ngustarea fantei palpebrale -foarte dureros -respect buza superioar -regresiune prompt la antibiotice -nu sunt indicate inciziile->ar duce la diseminarea infeciei ->meningite streptococice,stafilococice; tromboz de sinus cavernos->etiologie stafilococic erizipelul pavilionului urechii->dureri foarte mari erizipelul post partum,periombilical->forme grave erizipelul recidivant -lipsa imunitii -predispoziie genetic->DZ,ciroz,etilism cronic -micoze interdigitale complicaii: locale->extinderea procesului inflamator : celulite,abcese,flegmoane generale -diseminare hematogen->septicemii -limfangite + adenite supurate -diagnostic pozitiv: date epidemiologice date clinice->esp.prezena sdr.inflamator i a placardului examene de laborator -sdr.inflamator bioumoral->VSH,PCR,fibrinogen -leucocitoz + neutrofilie -hemoculturi -erizipel bulos->examen bacteriologic din plag -exudate nazale i faringiene prognostic: -bun sub tratament -risc de recidive multiple->edem cronic asemntor cu elefantiaza -tratament: -formele obinuite nu necesit spitalizare -msuri de asepsie -repaus la pat -regim hidric pe perioada febril -tratament etiologic: etiologie streptococic -penicilin G -primul episod : 2 milioane UI/zi -urmtoarele episoade : 4-6-10 milioane UI/zi -durata medie : 7 zile -membrele inferioare->pn la 3 sptmni -macrolide->eritromicin 2 g la adult i 30-50 mg/kg/zi la copil

50

-la sfritul tratamentului->peniciline de depozit 3 sptmni etiologie stafilococic -oxacilin 4-6 g/zi -exist tulpini rezistente +/- gentamicin f.a 80 mg 2 fiole/zi -rifampicin -n primele zile->tratament antiinflamator: -100-150 mg HHC determin remiterea edemului -tratament simptomatic: -antialgice -sedative -tratament local->comprese cu soluie de rivanol;tegumentul se las liber 4 ore -procese supurative (apariia fluctuenei)->tratament chirurgical esp.la membrele inferioare

51