LP. 9. HEMOCULTURA ÎN DIAGNOSTICUL INFECȚIILOR.

IDENTIFICAREA STAFILCOCILOR, STREPTOCOCILOR ORALI ȘI

BACTERIILOR DIN GRUPUL HACEK

I. OBIECTIVE

1. Definirea şi clasificarea bacteriemiei.

2. Să cunoască speciile bacteriene izolate frecvent din hemocultură.
3. Hemocultura: definiţie, indicaţii, momentul, numărul şi volumul prelevărilor, incubarea şi
urmărirea hemoculturilor, interpretarea rezultatelor.
4. Să descrie etapele de identificare ale stafilococilor, streptococilor orali și bacteriilor din grupul
HACEK.

II. HEMOCULTURA ÎN DIAGNOSTICUL INFECȚIILOR

Septicemie = prezența aproape permanentă a bacteriilor în sânge, ca urmare a unei

descarcari bacteriene importante (ex. provenite dintr-un focar de infecție). Sindrom clinic este
grav, caracterizat prin febră/frison, stare generală profund alterată, tahicardie, hipotensiune
arterială + simptome și semne determinate de metastazele septice din variate organe.

Bacteriemie = prezența efemeră a bacteriilor în sânge, ca urmare a unei descarcari bacteriene

reduse cantitativ, de regula de la nivelul unei mucoase lezate, fără gravitate particulară;
descarcarea bacteriana poate fi tranzitorie, intermitentă sau continuă; de regulă NU este
însoțită de semne clinice sau poate determina frison; poate fi urmata rar de localizări septice
metastatice (ex. endocardite infecțioase la pacienții cu valvulopatii cardiace).

• bacteriemie tranzitorie – translocare a bacteriilor de la nivelul mucoaselor normal

colonizate (în urma unui periaj, după extracție dentară, după diferite proceduri invazive și
terapeutice la nivelul mucoaselor).
• bacteriemie intermitentă – descărcare de la nivelul unor focare infecțioase (ex. de la abcese,
empieme, pneumonii, artrită septică, peritonită).
• bacteriemie continuă apare de obicei, în cazurile în care bacteriile au acces direct la fluxul
sanguin, cum ar fi endocardite bacteriene subacute, fistule arterio-venoase infectate, catetere.

Microorganisme izolate frecvent și cu semnificație clinică din hemoculturi:

Staphylococcus aureus
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
pneumococ
streptococi (α, β)
enterococi
Haemophilus influenzae
HACEK
bacterii anaerobe
stafilococi coagulazo-negativi

1
Definiție hemocultura = însămânțarea și incubarea unei probe de sânge, într-un mediu
de cultură adecvat, în scopul izolării și identificării bacteriilor pe care le conține.

Indicațiile hemoculturii:
Bacteriemii polietiologice
Sindrom septic
Endocardită infecțioasă
Sindrom febril de origine neprecizată
Sindrom sugestiv pentru o infecţie sistemică cu bacterii strict patogene: salmonele
tifoidice, Leptospira, Brucella
Stări febrile după cateterism venos prelungit, dializă peritoneală, etc.

Prelevat = sânge
Condiția microbiologică a sângelui = steril

Particularitățile hemoculturii

prezența unui număr mic de bacterii în sânge (chiar și în septicemii) )→ ce volum de sânge
trebuie să recoltăm?
descărcările bacteriene în sânge sunt de regulă intermitente → câte probe trebuie să
recoltăm? când şi cum ?

Prelevarea hemoculturii:
 medii de cultură- medii lichide cu valoare nutritivă mare, adecvate pentru creşterea unei
game largi de bacterii
o pentru anaerobi: flacoane cu atmosferă anaerobă
o medii difazice: pantă de mediu solid + mediu lichid
o medii pentru sistemele automate de urmărire a hemoculturilor
 volumul prelevărilor – volum mai mare de sange pentru cresterea sensibilitătii izolării.
o la adult - 20 ml per probă
o nou-născuţi, sugari şi copii mici – 1-3 ml (concentraţia bacteriilor în sânge este mai
mare decât la adult)
 numărul prelevărilor - mai multe prelevări pentru cresterea sensibilitătii izolării.
o în bacteriemii continue – 2 prelevări
o în bacteriemii intermitente – 3 prelevări în 24 ore, în caz de urgenţă la interval de 30-
60 minute
 momentul prelevării
o înaintea instituirii antibioticoterapiei
o cât mai aproape de debutul bolii
o în momentul apariţiei frisoanelor sau în cursul evoluţiei ascendente a curbei febrile
o în bacteriemii continue (endocardita infecţioasă) – oricând în cursul zilei
 tehnica prelevării
o cele 2-3 prelevări trebuie făcute din vene diferite şi de fiecare dată în cel puţin 2
flacoane diferite
o decontaminarea zonei de puncţie → 3 etape: 1) apă şi săpun, 2) alcool iodat, 3) eter –
importanţa uscării tegumentului.
o pregătirea flacoanelor cu medii de cultură – medii preîncălzite la 37ºC; dezinfecţia
membranei de cauciuc

2
 o recoltăm până la indicatorul de pe flacon → realizăm o diluţie a sângelui în mediul de
cultură de aprox. 1/10 pentru a reduce efectul bactericid al sângelui
o agitarea blândă a flaconului
o transportul cât mai rapid la laborator

Incubarea hemoculturilor şi urmărirea lor

 un flacon va fi incubat aerob, iar celălalt anaerob
 urmărire timp de minimum 7 zile cu examinare macroscopică, microscopică şi prin
subcultivare
 endocardite infecţioase, pacienţi trataţi cu antibiotice, suspectarea unor microorganisme
pretenţioase nutritiv – urmărire timp de 14-21 de zile

Examenul macroscopic – de 2x/zi în primele 3 zile, apoi zilnic, cu aprecierea semnelor

creşterii:
prezenţa coloniilor sau a unui depozit pe stratul de hematii
tulburarea mediului
hemoliza
coagularea mediului
prezenţa bulelor de gaz
colonii pe stratul de geloză al mediilor difazice
pozitiv negativ

Hemocultură cu creștere evidentă Hemocultură fără creștere evidentă

La fiecare 3 zile

Examen microscopic: frotiu colorat Examen microscopic: frotiu colorat Gram

Subcultivare: pe agar-sânge Subcultivare: pe agar-sânge

Cultură pură

1. Identificarea bacteriei izolate (vezi și schema de mai jos)

De exemplu:
Caractere microscopice: coci gram pozitivi, rotunzi, așezați izolat, în perechi, în lanțuri
scurte și caracteristic în grămezi neregulate.
Caractere de cultură: nepretențioase, facultative, cu creștere rapidă, colonii de dimensiune
medie, de tip S, netede, bombate, lucioase, albe, catalază pozitive. Unele tulpini de
Staphylococcus aureus pot avea colonii galbene sau galben-orange. Unele tulpini pot fi β-
hemolitice.
2. Testarea sensibilităţii la antibiotice (antibiograma). Antibiograma este obligatorie.
Se realizează antibiograma difuzimetrică.

Staphylococcus aureus nu și-a păstrat sensibilitatea naturală la penicilină. Antiboticul

care se administrează de primă intenție este OXACILINA (aparține penicilinelor din
grupul M). Dacă tulpina de S. aureus a dobandit rezistentă la oxacilină (prin modificarea
PLP) atunci se numește Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM/MRSA), iar
antibioticul de elecție este VANCOMICINA.

3
Interpretarea rezultatelor → argumentarea semnificaţiei clinice a bacteriei izolate, dacă
aceasta face parte din microbiota normală a tegumentului (ex. stafilococii coagulază-
negativi):
 argumentele bacteriologului:
 izolarea aceleiaşi bacterii în mai multe flacoane ale unui set de hemocultură sau în
hemoculturi repetate din sedii venoase diferite  semnificaţie clinică
 izolarea unor bacterii diferite din flacoanele hemoculturilor de la acelaşi pacient 
contaminare
 izolarea a ≥ 2 specii bacteriene din aceeaşi hemocultură de cel puţin 2 ori în 24 ore 
bacteriemie polimicrobiană
 argumentele clinicianului
 vârsta şi statusul imun al pacientului
 particularităţile focarului septic primar

III. IDENTIFICAREA STAFILCOCILOR

Stafilococii (coci care aparţin genului Staphylococcus): coci gram pozitivi, rotunzi
așezați izolat, în perechi, în lanțuri scurte și caracteristic în grămezi neregulate; sunt bacterii
nepretențioase nutritiv, facultative, cu creștere rapidă.
Habitat: stafilococii coagulază-negativi colonizează în mod normal tegumentul și
mucoasele. Staphylococcus aureus poate fi prezent în cavităţile nazale și/sau intestin.

ALGORITM DE IDENTIFICARE STAFILOCOCI

Coci gram pozitivi

Testul catalazei

(+) (-)
Genul Staphylococcus Genul Streptococcus

Testul coagulazei

(+) (-)
Staphylococcus aureus Stafilococi coagulază-negativi

Testarea sensibilităţii la Novobiocină

S R
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus

Identificare biochimică

4
Infecții determinate de S. aureus: cutanate (furuncul, hidrosadenită), mucoase sinuzită, otită,
infecţii bacteriemice (bronhopneumonie, stafilococie malignă a feței), septicemii, toxiinfecții
alimentare, osteomielită, etc.

IV. IDENTIFICARE STREPTOCOCI ORALI (VIRIDANS)

Vezi LP 7, Identificare streptococi

Vezi LP 8, Identificare streptococi α-hemolitic
Identificare streptococi orali (viridans):
 Caractere microscopice
 Caractere de cultură – α-hemolitici
 Testul de sensibilitate la OPTOCHIN – rezistenți
 Caractere biochimice – permite încadrarea streptococilor în grupuri (NU până la nivel
de specie)
 Caractere genetice – prin metode de biologie moleculară putem identifica specia

Streptococi orali:
1. Grupul mutans – Streptococus mutans, S. sobrinus, S. cricetus, S. ratti
2. Grupul anginosus – Streptococcus anginosus, S. constellatus, S. intermedius
3. Grupul mitis – Streptococcus mitis, S. oralis, S. cristatus, S. infantis
4. Grupul sanguinis – Streptococcus sanguinis, S. parasanguinis, S. gordonii
5. Grupul salivarius – Streptococcus salivarius, S. vestibularis

Infecții determinate de streptococii orali: agenți etiologici în 50-70% din endocarditele

subacute, streptococii din grupul mutans implicați în boala carioasă, streptococii din grupul
anginosus pot determina pulpită, abcese cerebrale, infecții endodontice, streptococii din
grupul mitis și grupul sanguinis sunt implicați frecvent în endocardite subacute, iar
streptococii din grupul salivarius implicați în infecții la persoanele cu imunitatea scăzută.

Streptococii orali sunt natural sensibili la penicilină (< 10% din tulpini au devenit rezistente la
penicilină). Tratamentul de elecție în endocardita subacută este administrarea de
PENICILINĂ în doze mari.

Profilaxie: La pacienții cu risc de a dezvolta endocardită (pacienți cu valvulopatii,

malformații cardiace, proteze valvulare cardiace, endocardite în antecedente) înaintea unei
proceduri stomatologice cu risc (extracții dentare, proceduri parodontale, proceduri pe canale
radiculare, implante, benzi ortodontice, anestezie locală intraligamentară, curățarea dinților și
implantelor dacă este prevăzută sângerarea) se va administra 1 singură doză de
AMOXICILINĂ 2g per os cu 1 oră înainte de intervenție sau AMPICILINĂ 2g injectabil
cu jumătate de oră înainte de intervenție; dacă pacientul este alergic se va administra un
macrolid (CLARITROMICINĂ/ AZITROMICINĂ).

5
V. IDENTIFICARE BACTERII DIN GRUPUL HACEK

Grupul HACEK

H – Haemophilus parainfluenzae
A – Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Aggregatibacter aphrophilus
Aggregatibacter paraphrophilus
C – Cardiobacterium hominis
D – Eikenella corrodens
K – Kingella kingae

Bacteriile din grupul HACEK – cocobacili gram-negativi, bacterii foarte pretențioase

nutritiv, dependente de factor X și/sau V, carboxifile (dependente de o anumită atmosferă cu
5-10% CO2) și formează după 48-72 de ore de incubare colonii R (uscate, rugoase, stelate),
aderente la mediu.

Identificare:
1. Caractere microscopice – cocobacili gram-negativi
2. Caractere de cultură
 Mediu de cultură – agar-sânge sau agar-chocolat (mai curând)
 Foarte pretențioase nutritiv
 Dependente de factori de creștere – X și/sau V
 Dependente de CO2 (carboxifile/capnofile) – 5-10% CO2
 Timp – 2-3 zile (48-72 de ore) – creștere lentă pe agar-sânge sau agar-chocolat
3. Caractere biochimice (clinic)
4. Caractere genetice (cercetare)

Identificarea speciilor se face pe baza caracterelor microscopice (cocobacili gram-negativi),

caractere de cultură (dependent de factori X, V, CO2 și aspectul particular al coloniilor –
rugoase și aderente) și caracterelor biochimice.

Habitat comun: cavitatea orală – pe mucoasa orală, cu predilecție placa dentară subgingivală.

Infecții determinate de bacteriile din grupul HACEK: paradontopatii, endocardite infecțioase

subacute.

Profilaxie: la pacienții cu risc de a dezvolta endocardită – vezi mai sus la streptococi orali.

Tratament în boala parodontală: macrolide și tetracicline.

Tratament în endocardite: CEFTRIAXONĂ/ AMPICILINĂ+GENTAMICINĂ/
AMPICILINĂ-SULBACTAM + GENTAMICINĂ.