FELICIA TOMA S C REA

u ef de lucr ri Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure Medic primar medicin de laborator Doctor n tiin e medicale

BACTERIOLOGIE MEDICAL

- 2006 -

$P VFULV DFHDVW FDUWH FX GUDJRVWH_ SHQWUX WR L FHL GRUQLFL GH FXQRDWHUH_ /H PXO XPHVF vQ PRG VSHFLDO DFHORUD FDUH P_DX VSULMLQLW_ GH DSURDSH VDX GH GHSDUWH_ S ULQ LORU PHL_ vQWUHDJD JUDWLWXGLQH_ ILLFHL PHOH L VR XOXL VLQFHUH PXO XPLUL SHQWUX U EGDUH L vQ HOHJHUH_ 'DVF OLORU PHL GH SHVWH DQL_ 2PDJLX_ 6WXGHQ LORU PHL GH D]L_ QGHPQ_
Felicia Toma S c rea

Cuprins

CUPRINS ...................................................................................................... 3 COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5 GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5 GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20 STREPTOCOCC US PNEUMONIAE .................................................................. 41 GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50 COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60 GENUL P EPTOSTREPTOCOCCUS uI GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60

COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70 GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70 COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI .................................................... 86 GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86

COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87 GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87 GENUL BORDETELLA ................................................................................. 94 GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109 GENUL FR ANCISELLA ............................................................................... 125 GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134 GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141 .............................................................................. 157 GENUL GARDNERELLA GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162 GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULA I ......................... 176 GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176 GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186 GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188 GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192 GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200 BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULA I .............................. 205 GENUL BACILLUS ..................................................................................... 205 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULA I .................... 219 GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219 GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222 GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225 GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225 GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226 GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226 BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULA I ......................... 227

GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227 CLOSTRIDIUM TETANI ............................................................................... 229 CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235 CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241 ...................................................................................... 247 ALTE CLOSTRIDII BACILI GRAM NEGATIVI ..................................................................... 249 GENUL ESCHERICHIA GENUL ESC HERICHIA -SHIGELLA ................................................................ 257 ................................................................................ 257 GENUL SHIGELLA ..................................................................................... 271 GENUL SALMONELLA ............................................................................... 279 GENUL YERSINIA ..................................................................................... 294 GENUL CITROBACTER .............................................................................. 310 GENUL KLEBSIELLA ................................................................................. 316 GENUL ENTEROBACTER ............................................................................ 323 GENUL HAFNIA ........................................................................................ 328 GENUL SERRATIA ..................................................................................... 330 GENUL PROTEUS ...................................................................................... 334 GENUL PROVIDENCIA ............................................................................... 339 GENUL MORGANELLA .............................................................................. 342 GENUL PSEUDOMONAS ............................................................................. 344 .................................................................... 346 PSEUDOMONAS AERUGINOSA BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI ................................................ 356 GENUL BACTEROIDES ............................................................................... 356 GENUL PORPHYROMONAS ......................................................................... 357 GENUL PREVOTELLA ................................................................................ 359 GENUL FUSOB ACTERIUM .......................................................................... 361 BACILI GRAM NEGATIVI NCURBA I ............................................... 363 .......................................................................................... 363 VIBRIO CHOLERAE .................................................................................... 364 GENUL HELICOBACTER ............................................................................. 374 .......................................................................... 386 GENUL CAMPYLOB ACTER
GENUL VIBRIO

SPIROCHETE ........................................................................................... 397 .................................................................................. 397 GENUL TREPONEMA GENUL BORRELIA ..................................................................................... 407
GENUL LEPTOSPIRA

.................................................................................. 414

BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORA IA GRAM .............. 425 GENUL MYCOBACTERIUM ......................................................................... 425

BACTERII F R PERETE CELULAR .................................................. 439 GENUL MYCOPLASMA uI GENUL UREAPLASMA ........................................... 439

BACTERII INTRACELULARE ............................................................... 444 GENUL CHLAMYDIA ................................................................................. 444

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................. 452

Coci gram pozitivi, aero bi

GENUL

S T A P H Y L O CO C C U S

DEF INI IE. NCADRARE Sunt coci Gram-pozitivi, dispu i n gr mezi

neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporula i, catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical: - Stafilococi coagulazo-pozitivi o Staphylococcus aureus - Stafilococi coagulazo-negativi: o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile: S.epidermidis sensu stricto S.auricularis S.capitis S.hominis S.lugdunensis S.haemolyticus S.warneri etc. o Grupul S. saprophyticus cu speciile: S.saprophyticus S.xylosus S.cohnii o Grupul S. intermedius cu speciile: S.scheleiferi etc. o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile: S.simulans etc.

CARACTERE G ENERALE Habitat Stap hyloco ccus aureus Colonizeaz n rile i colonul de unde poate i de

contamina tegumentul. Exist starea de purt tori s n to

Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal, n propor ie de 10-40% n colectivit i i pn la 40-70% n

spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere i p s ri care contamineaz mediul. Suportul material al

transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbr c minte, mobilier, covoare, praful i aerul din nc peri.

Stafilococii co agulazo- negativi Colonizeaz n rile i tegumentul, componen i ai florei de ap rare

cutanate normale care se constituie n barier

antimicrobian . Stafilococii coagulazo-negativi sunt un rezervor de plasmide de rezisten transferabile la S. aureus (plasmide R)

i la al i coci Gram pozitivi.

S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp ce ceilal i SCN au tropism pentru anumite biotopuri: - S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern;

- S.auricularis pentru conductul auditiv extern; - S.hominis pentru zona axilar , inghinal , membre, t lpi. Caractere mo rfot int oriale Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporula i, necapsula i. Pe frotiu efectuat din cultur pe mediu solid

stafilococii apar dispu

i n gr mezi neregulate asem n toare n i

cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispu extracelular, n lan uri scurte, perechi sau coci izola i. Caractere de cult ur Sunt germeni nepreten io

i care pot fi cultiva i pe i pe medii

medii nutritive simple, pe medii complexe ca

hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 1824 ore, la temperatura de 35-37oC, n aerobioz . Cre te sub form de colonii S pe medii solide; n

medii lichide produce tulburare uniform cu depozit moderat la fundul tubului. Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz doar colonia bacterian nu i mediul de cultur , de culoare (S.epidermidis) sau galben-

galben-auriu (S.aureus), alb

citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intens oxigenului. Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat hemolizinei beta). Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu proteinele animale native: la temperatura camerei i n prezen a

producere de acid. Hidrolizeaz

hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.

Rezisten a fa de f acto rii f izici, chimici, biologici Stafilococii sunt rezisten i fa de condi iile din mediul extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi i uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisten i la antiseptice dezinfectante (30 la alcool 70o; 10 la fenol 2%), la radia ii gamma, la ac iunea coloran ilor (violet de gen ian , fuxina acid , verde malachit etc.). Pot fi distru i n 60 minute la temperatura de 60oC, sunt sensibili la bacteriofagi, la radia iile UV. Urm toarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de l mie, m r, ananas, caise, piersici, ciocolat , cacao. Stafilococii sunt deosebit de rezisten i la antibiotice!!! Peste 95% din stafilococi sunt rezisten i la penicilin . Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin ) sunt tulpini polirezistente exterioriznd rezisten fa concomitent

de cefalosporine, eritromicin , clindamicin . Sunt nc de i n unele ri (Fran a) au fost i fa de acest antibiotic de

sensibili la vancomicin

semnalate deja tulpini rezistente rezerv . Struct ura antigenic :

Struct uri antigenice legate d e corpu l celular: 1. Capsula, alc tuit prezent din acid glucozaminuronic,

la S. aureus, mai ales in vivo; este un caracter tulpina ncapsulat o mai d

genotipic fapt sus inut de faptul c

na tere spontan la variante necapsulate. Confer mare rezisten

tulpinilor produc toare prin asigurarea

protec iei fa de fagocitoz .

2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar dup infec ii repetate este responsabil de reac iile de

sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru bacteriofagi. 3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis; 4. Proteina A (proteina Cowan), prezent tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen inducnd producerea de anticorpi specifici. Interac ioneaz nespecific cu por iunea Fc a Ig G cauznd: anafilaxie local i sistemic la animale; la toate

reac ii urticariene la om; activarea complementului urmat de generarea de factori chemotactici; inhibarea activit ii opsonizante a anticorpilor; proliferarea limfocitelor B umane etc. 5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legat pe suprafa a celulei bacteriene (receptor

pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de Staphylococcus aureus necapsulate determinnd aglutinarea cocilor. 6. Adezinele: proteine de suprafa specifice: i fixeaz fibrinogenul

receptori pentru laminin , fibronectin , colagen cu rol n : fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd ; invazia esuturilor rezisten a la fagocitoz Struct uri antigenice extracelulare:

1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfr it de faz exponen ial /nceput

de faz sta ionar . n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul fazei exponen iale. 2. Coagulaza liber rol de enzim este o protein extracelular cu

care coaguleaz

plasma citratat

(formeaz

cu protrombina complexul numit stafilotrombin ). Contribuie la localizarea i persisten a infec iei prin crearea unui strat protector de fibrin protejeaz fa n jurul stafilococilor, strat care i

de fagocite. De asemenea coagulaza liber

intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit supurat . 3. Hidrolaze: - Stafilokinaza produs lizeaz cheagul de fibrin prin conversie lizogenic ,

convertind plasminogenul n

plasmin . - Nucleaza are activitate endoasupra ADN i ARN; - Hialuronidaza hidrolizeaz tisulare ceea ce imprim produc toare. - Lizostafina enzim simulans. 4. Lipaze contribuie la supravie uirea stafilococului la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de producere al furunculelor. 5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care difer prin mecanismul lor de ac iune specificitatea ac iunii asupra hematiilor de diferite i prin produs de Staphylococcus mucopolizaharidele i exonucleazic

caracterul de invazivitate tulpinilor

10

provenien e. n patologia uman sunt mai frecvent implicate hemolizinele i . - hemolizina ( -toxina) este

responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o sialglicoprotein legarea -toxinei de ace tia fiind urmat de i i

producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale mu administrarea intravenoas chilor netezi vasculari, este urmat de decesul

animalului de laborator iar inocularea intradermic determin dermonecroz . Are rol n generalizarea infec iilor stafilococice i apari ia bacteriemiei, respectiv a septicemiei. produs -hemolizina (sfingomielinaza): este

de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o ac iunea asupra hematiilor depinde de pe

sfingomielinaz

concentra ia acestora n sfingomielin . Este deci activ mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip caldrece. Are ac iune citotoxic pentru culturi de celule,

hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz . Pe

leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este toxic n doze mari. -hemolizina este de natur proteic ,

lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra hematiilor de cal sau de pas re. Ac iunea ei este inhibat de colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur , de agar i de

polimeri sulfa i.

11

-hemolizina este o hemolizin produs

de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect i n culturi de celule, asigur i are ac iune dermonecrotic .

citopatic pe leucocite supravie uirea intrafagocitar

6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activit i patogene cum ar fi: efecte imunosupresoare efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukin incluse: 3 enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt

Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe tipuri de enterotoxin . Mai frecvent implicate n patologia uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B ocului toxic

intervine, probabil, n patogenia sindromului

stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la ac iunea sucurilor digestive temperatura de fierbere. 3 Toxina sindromului elaborat de 15% din tulpini. 3 exotoxine piretogene A num r mai mic de tulpini. i B produse de un ocului toxic (TSST-1) i la

12

7. Leucocidina: are ac iune citolitic polimorfonuclearelor i macrofagelor de om

numai asupra i iepure, inhib de 2% dintre

chemotactismul leucocitelor. Este elaborat tulpinile de stafilococ

i de majoritatea tulpinilor de

Staphylococcus aureus implicate n infec ii dermonecrotice. Este alc tuit din 2 componente: componenta F i S.

Confer tulpinilor produc toare rezisten la fagocitoz . 8. Exfoliatina (toxina epidermolitic ) este o protein termolabil , sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din

tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a 2 variante antigenice: ETB codificat codificat cromozomial. Ac ioneaz de un plasmid la distan i ETA

de focarul

infec ios i sunt cauza sindromului pielii op rite. R sp uns imun Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici forma i fa de produ ii extracelulari i fa de

antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este sc zut i lipse te corela ia ntre cantitatea de anticorpi din

ser i starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influen eaz evolu ia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin antistafilococic (anatoxin , vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvolt o rezisten imun specific .

13

Caractere de pato genitate Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt factori de patogenitate ai germenului. Adezina de suprafa este o lactozamin a tulpinilor de S.saprophyticus de un receptor i i/sau

care se leag

oligozaharidic aflat pe suprafa a celulelor uroepiteliale. S.epidermidis, cauza principal a infec iilor de protez i datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt

confec ionate aceste proteze urm torilor factori: - comensal al tegumentelor, mucoaselor i al

diferitelor cavit i este prezent n cantitate mare n aceste biotopuri, ceea ce faciliteaz protetic; - tulpinile izolate din infec ii produc o microcapsul polizaharidic numit slime care favorizeaz aderarea S.epidermidis la suprafa a implantului. n acest slime se formeaz microcolonii cu cre tere lent , ap rate de ac iunea contaminarea materialului

antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor; - posed adezine de suprafa capabile s formeze leg turi covalente cu fibronectina cu care organismul uman mbrac suprafa a implantului (biofilm). PRO CESUL INF EC IOS STAFILO COCIC Stafilococul auriu infec ii ale tegumentelor generalizare este implicat mai frecvent n i mucoaselor cu poten ial de

i cu formare de puroi (infec ii supurative).

14

Datorit

prezen ei unor adezine, a acidului lipoteichoic la mucoase, epitelii,

i a

proteinei A stafilococul auriu ader endotelii dup enzimele

care se multiplic , elaboreaz

i elibereaz

i/sau toxinele amintite anterior, cu apari ia unor

sindroame caracteristice. Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese i toxigenitate

infec ioase de tip invaziv, fie prin multiplicare cauznd toxiinfec ii. PROCE S INF EC IO S DE T IP INVAZIV: Foliculita infec ia foliculului pilos; Furuncul abces n jurul foliculului pilos;

Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infec iei la mai multe unit i pilosebacee subcutanat; Hidrosadenit infec ia glandei sudoripare; Panari iu infec ie peri- sau subunghial ; Mastit infec ia glandei mamare; Impetigo infec ie a epidermei, mai ales la copii mici, localizat pe fa sau pe membre; Infec ii ale pl gilor Angina stafilococic mastoidite, sinusite etc.; Infec ii urinare , uretrit , cistit , pielonefrit ; Anexite , infec ii uterine post-abortum; Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice ap rute n urma disemin rii de la nivelul chirurgicale, mu cate, t iate; ce se poate complica cu otite, i la esutul celular

15

focarului de infec ie primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale: pulmonar pleurezie, pneumonie; renal; osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular endocard endocardita stafilococic (mortalitate 50%); pericard, endoteliu vascular. Deosebit de periculoas este infec ia stafilococic cu localizare naso-genian (stafilococia malign a fe ei) din

cauza riscului de apari ie a tromboflebitei faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos; T OXIINF EC II DE ETIOL OGIE ST AF ILO CO CIC Toxiinfec ia alimentar stafilococic . Se datoreaz 30 minute la

ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 100oC) elaborat

n aliment de tulpini enterotoxigene de o cantitate foarte a simptomele. Sursa

Staphylococcus aureus. Este suficient mic de enterotoxin pentru a declan

de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit , rar portaj asimptomatic) i animalul cu mastit , furunculoz .

Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou , pe te, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), f r febr , cu

colici abdominale, gre uri, v rs turi, diaree apoas . Refacerea este spontan eliminarea toxinei din organism. i complet n 1-2 zile prin

16

Leziuni de natur toxic cutanate

- sindromul pielii op rite stafilococice, cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina

exfoliativ ) a epidermului. Apare ini ial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apari ia bulelor mari cu lichid clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale

epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apari ia anticorpilor protectori. - Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter. - Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS):

hipertermie, hipotensiune, v rs turi, diaree, mialgii, conjunctivit , insuficien hepatic i renal acut , rash i

scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare plantare, stare de oc. Ini ial apari ia acestui sindrom a fost

legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s se identifice i dup infec ii ale pl gilor chirurgicale, dup

osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc. Stafilococii coagulaz negativi (SCN ) sunt patogeni

oportuni ti, caracter ap rut n decursul ultimelor decenii ca urmare a utiliz rii pe scar larg a unui num r tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) inser iilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.). Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafa a i a

electronegativ a corpilor str ini, factor de patogenitate care favorizeaz dezvoltarea infec iei cu aceste microorganisme.

17

S.epidermidis are cel mai nalt poten ial patogen dintre SCN fiind agentul etiologic major al infec iilor nosocomiale. A fost izolat de la pacien i cu bacteriemie, mediastinit , infec ii articulare, infec ii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru pacien ii din sec iile de chirurgie cardio-vascular , dializ , nou-n scu i, ortopedie pe de o parte prin infec iile de maker , de gref vascular , de valve protezate, ale protezelor articulare etc. pe de alt parte. S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infec iilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infec iilor de plag , septicemiilor. S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infec ii de tract urinar, de plag infec ii ale oaselor i articula iilor. cateterele, tuburile de chirurgical , i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice pace-

S.lugdunensis colonizeaz

dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infec ii ale protezelor vasculare, infec ii cutanate i ale pl gilor, abcese cerebrale, peritonite etc. S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren

cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infec ii de cateter, infec ii de plag etc. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput , materii fecale, probe de alimente, snge,

18

urin

etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz i examinate la microscopul optic.

frotiuri colorate Gram

Izolarea stafilococului se face pe geloz -snge, sau pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate. La baza identific rii izolatelor stau caracterele morfotinctoriale, de cultur , a testului catalazei i coagulazei.

Pentru investiga ii epidemiologice este necesar efectuarea lizotipiei. T RATAMENT n infec iile minore nu este necesar sistemic antibioterapia

fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii,

aplica ii topice cu acid fusidic, bacitracin etc. Pentru purt torii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimenta ie, n colectivit i de copii este indicat nazal anterioar aplicarea n cavitatea

a pomezilor antistafilococice de tipul

MUPIROCIN pentru a prentmpina r spndirea stafilococului patogen n anturajul lor. n infec iile severe este necesar condus dup antibiogram antibioterapia

cu doze mari de antibiotic

pentru a asigura concentra ia bactericid a antibioticului n focar naintea select rii de clone rezistente. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Rezervorul de infec ie este constituit de omul bolnav sau de purt torul s n tos de Staphylococcus aureus. Transmiterea se realizeaz :

19

- Direct prin pic turi nazo-faringiene; - Indirect prin aer, praf, obiecte, mn , insecte. Poate p trunde n organism pe orice cale, n func ie de poarta de intrare constituindu-se Profilaxia: - General igien m suri de strict asepsie, antisepsie, i patologia specific .

individual , aplicarea m surilor de decontaminare, eradicarea portajului nazal de i a pacien ilor

dezinfec ie i sterilizare n unit ile sanitare. - Special

Staphylococcus aureus a personalului sanitar

spitaliza i, cu prec dere n sec iile de risc: terapie intensiv , chirurgie cardiovascular , s li de opera ie, de pansamente etc. - Specific imunizarea activ cu anatoxin

stafilococic , vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protec ie la aproximativ 50% din cei imuniza i.

GENUL

S T R E P T OC OC C U S

DEF INI IE. NCADRARE. CL AS IF ICARE Streptococii sunt coci sferici, preten io Gram-pozitivi, care formeaz diviziunii celulare. Sunt imobili i nutritiv,

perechi sau lan uri n cursul i nesporula i, unele specii au

capsul . Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele specii chiar n prezen a de 5% CO
2

. Sunt catalaz

i oxidaz

20

negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic i f r eliberare de gaz.

Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea

metodelor de biologie molecular . Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii: a) morfologia coloniilor snge; b) specificitatea serologic a substan elor specifice de grup i de tip; c) reac iile biochimice; d) rezisten a la factori fizici i chimici; i hemoliza produs pe agar

e) diferite caracteristici ecologice. n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv i

asupra streptococilor este ob inut prin coroborarea datelor referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield i aspectele filogenetice intragen. Dup aspectul hemolizei pe geloza snge

streptococii se clasific n urm toarele categorii: 1. streptococi -hemolitici: zon hemoliz complet clar de

n jurul coloniei, ap rut

ca efect al

ac iunii hemolizinelor produse de germen; 2. streptococi -hemolitici: zon verzuie, incomplet hidrogen; datorat de hemoliz

producerii de peroxid de

21

3. streptococi : zon

de hemoliz

alfa

nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz ; 4. streptococi nehemolitici. Clasificarea antigenic Lancefield (1933) a fost introdus de Rebecca

i are drept criteriu de clasificare prezen a

polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele de streptococi cu excep ia grupei D la care este nlocuit cu acid glicerol-teichoic. Conform clasific rii Lancefield streptococii se mpart n urm toarele categorii: 1. streptococi grupabili ncadra i n 20 grupe serologice notate cu A H i K W;

2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i

majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei orofaringiene i bucale. n raport cu patogenitatea 1. streptococi patogeni 2. streptococi condi ionat sau accidental patogeni. Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode streptococii se mpart n:

ale biologiei moleculare, conform c ruia s-au conturat 6 grup ri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implica ii n patologia uman :

22

I. Grup ul p io genic 1. S. pyogenes. Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai mul i streptococi care con in antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman care de obicei sunt sensibili la bacitracin . Sunt betahemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni. i

Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice

poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor afec iuni grave: - infec ii respiratorii: faringite, angine; - infec ii tegumentare: erizipel, impetigo; - infec ii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite; - febr puerperal ; - scarlatin ; - sindrom de oc toxic;

- complica ii supurative prin popagarea infec iei; - complica ii non-supurative: febr reumatic ,

glomerulonefrit acut , coree, eritem nodos.

2. S. agalactiae. Apar ine grupului B Lancefield. Au ca habitat organismul bovinelor, c rora le cauzeaz mastit , i al

omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian

23

(12%) sau intestinal. Reprezint pneumonie, sepsis i meningit

o cauz

important

de

ap rute la nou-n scu i. La

adul i au fost implica i n infec ii post-partum, infec ii ale tegumentului, esuturilor moi, osteomielite ap rute la adul i cu imunodeficien e (diabet, neoplasme, infec ie HIV/SIDA). Sunt considera i beta-hemolitici de i produc de fapt o

hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar pu in mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B hidrolizeaz testul CAMP. hipuratul de sodiu i dau o reac ie pozitiv n

3.Streptococi grupele C, G. Streptococcus equi (cai, m gari), Streptococcus dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge, pot cauza angine, infec ii grave ale pielii i esuturilor moi, pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite septice de i implicarea lor etiologic n afec iuni umane este nc neclar . Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, beta-hemolitic , a fost izolat rar n infec ii umane din sfera genital . Sunt identifica i prin reac ii cu antiser specific pentru grupele C sau G. II. G rupu l angino su s Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus

24

constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral , intestinal , genital . Determin infec ii purulente ale cavit ii bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale c ilor i

respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor. III. Grup ul mitis Reune te specii rezidente ale cavit ii bucale faringiene ale omului, cunoscute streptococi viridans pentru c sunt hemolitice:

i oro-

i sub numele generic de

Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extrac ii dentare) p trund n snge cauznd endocardit subacut la pacien i cu leziuni ale

endocardului valvular sau cu disfunc ii ale dinamicii sanguine cardiace. Rareori pot cauza meningit , pneumonie, septicemie. Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus pneumoniae . Pneumococii sunt alfa-hemolitici, cre este inhibat de optochin terea lor i

i coloniile sunt distruse de bil

s ruri biliare. Pentru a-i marca semnifica ia clinic vom trata separat aceast specie de streptococ.

IV. Grup ul salivarius Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus i oro-

vestibularis, specii rezidente ale cavit ii bucale

25

faringelui, accidental patogene, cu implica ii clinice asem n toare cu cele ale streptococilor viridans. V. G ru pul bo vis Are n componen intestinal 3 specii g zduite n microbiota

a animalelor dintre care S.bovis prezint interes

medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, cini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face parte din streptococii de grup D. Apar ine florei normale a colonului. Ocazional produce endocardit subacut sau bacteriemie la pacien ii cu leziuni ale i dau o reac ie

colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi pozitiv la biI -esculin . VI. Grup ul mutans

Reune te specii care au ca habitat omul animale (hamsteri, patologia uman obolani, maimu e). Importan

i unele n i

au speciile Streptococcus mutans

Streptococcus sobrinus, rezidente n gur , implicate n formarea pl cii dentare i n cariogenez . Sunt izolate rar de

la pacien i cu endocardit subacut . CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt larg r spndi i n natur , g zdui i de om diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigen tractului respirator, digestiv a i

i genital; al ii sunt asocia i cu

afec iuni umane importante datorate par ial infec iei streptococice i par ial r spunsului imun al gazdei.

26

Caractere mo rfot incto riale Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1 m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung c ror lungime variaz mediu. Unii streptococi elaboreaz comparabil o capsul polizaharidic i sunt aranja i n lan uri a de factori de

i este condi ionat

cu cea pneumococic . Cele mai multe tulpini

din speciile de grup A, B i C produc capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperi i de acid lipoteichoic i au rol n aderen . Caractere de cult ur Cei mai mul i streptococi cresc pe medii solide formeaz colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz punctiforme. Tulpinile necapsulate formeaz mici, rotunde, opace, str lucitoare. Speciile care produc material capsular deseori dau na tere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, str lucitoare, cu tendin la confluare. Acestea devin colonii matt adic colonii S (glossy), colonii i i

turtite, cu suprafa a mamelonat , contur neregulat (colonii R) datorit liz rii acidului hialuronic capsular. Cei mai mul i streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesit ile nutritive variaz mult n func ie de sunt n

specie. Streptococii implica i n patologia uman general germeni preten io

i, necesitnd o varietate de factori

27

de cre tere, motiv pentru care se cultiv pe geloz -snge cu snge de berbec sau de cal. Pe acest mediu streptococii se pot diferen ia n func ie de capacitatea de a produce hemoliz : - beta-hemoliz : o distrugerea complet a eritrocitelor cu

eliberarea de hemoglobin ; o reprezint un caracter util n identificarea

streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz , cu un diametru mult mai mare dect diametrul coloniei; - alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans): o liza incomplet pigment verde; - hemoliz : o hemoliza incomplet f r nuan verzuie. n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt clasifica i drept streptococi gamma. Caractere biochimice Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile i n identificarea streptococilor sunt: a eritrocitelor cu formarea de

sensibilitatea la vancomicin , la bil , hidroliza esculinei, toleran a la sare, hidroliza L-pyrolidonyl- -naphtylamid (PYR), sensibilitatea la bacitracin , la optochin sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine difuzibile care ac ioneaz sinergic cu beta-hemolizina i la

28

stafilococic

determinnd liza complet

a hematiilor din

mediul de cultur (testul CAMP) etc. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Pot supravie ui n secre ii faringiene uscate, la temperatura camerei i ntuneric timp de cteva s pt mni.

Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C c ldur umed . Deoarece nu sunt sensibili la ac iunea

coloran ilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile selective. Este sensibil la antisepticele dezinfectantele uzuale. Struct ur antigenic i caracterele d e p atog en it at e Streptococii hemolitici pot fi diviza i n grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi subdivizate n tipuri pe baza urm toarelor structuri antigenice: - polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor streptococi, st la baza grup rilor serologice (grupele a carbohidratului i

Lancefield A-U). Specificitatea serologic specific de grup este determinat

de un aminozahar, care

pentru streptococii de grup A este rhamnos -Nacetylglucozamin , pentru grupul B rhamnos -glucozamin polizaharid etc. Induce apari ia anticorpilor implica i n reac ii imunologice ncruci glicoproteine cardiace. - proteina M, care reprezint cel mai important factor antigenic i de patogenitate pentru streptococul beta ate fa de esut conjunctiv i

hemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate

29

face infec ii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost identificat grupul G. Are structur asem n toare miozinei. Proteina M i la streptococi din

apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatic , str bate peretele bacterian, se proiecteaz la suprafa a celulei. Filamentele ce protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alc tuiesc o

forma iune asem n toare cu pilii. Acidul lipoteichoic interac ioneaz cu grup rile hidrofobe ale celulei gazd iar de receptorii specifici celulari,

proteina M se ata eaz

ambele elemente contribuind la aderen a bacteriei de celula gazd (factori de colonizare). S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M

este prezent , streptococii sunt virulen i. Proteina M mpiedic interac iunea bacteriei cu celulele fagocitare prin repulsie electrostatic i prin blocarea c ii alternative a

complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s reziste fagocit rii de c tre leucocitele polimorfonucleare. Streptococii de grup A lipsi i de proteina M sunt avirulen i. Se pare c proteina M i probabil i alte antigene

streptococice au un rol important n patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reac ioneaz ncruci at cu mu chiul cardiac uman.

Alte structuri antigenice sunt reprezentate de c tre: - proteina asociat proteinei M (MAP) care:

30

o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac; o este implicat articular acut n patogenia reumatismului

i a carditei reumatismale proteic , permite

substan a T, de natur

diferen ierea speciei n serotipuri distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific; - factorul de opacifiere seric apoproteina seric A
1

(FOS) scindeaz

n 2 fragmente insolubile care

determin opacifierea serului; - proteina R, care este un antigen de suprafa ; - nucleoproteine (substan e P) care probabil alc tuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic; - capsula de acid hialuronic nu este antigenic pentru c are nrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar prin protec ia fa de fagocite i prin

intervine n virulen

poten area efectului proteinei M; - peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni inflamatorii, induce leziuni cardiace; - membrana citoplasmatic reac ioneaz ncruci cu sarcolema fibrelor miocardice glomerulului renal; - diferite toxine i enzime: 1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie care transform plasminogenul n plasmin prevenind n tratamentul i cu membrana bazal at a

constituirea barierei de fibrin ; poate fi util

administrat intravenos n embolia pulmonar , tromboza arterial i venoas i n infarctul miocardic acut. Este o

structur antigenic produs de streptococii de grup A, C, G;

31

2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic ) depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri

antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare de S.pyogenes. Dup infec ii streptococice, n special dup

infec ii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz ; 3. Hialuronidaza scindeaz component important acidul hialuronic, o

a substan ei fundamentale din la r spndirea

esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut microorganismelor infectante; 4. Toxina eritrogen

solubil , distrus

prin fierbere de 80% din i C

ntr-o or , are 3 variante antigenice: A produs tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruci

at. Toxina A

sunt produse prin conversie lizogenic . Toxina eritrogen este elaborat numai de streptococii din grupul A i de streptococi din grup C, G;

lizogeniza i, ocazional

5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim , elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri

nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan poate fi legat leucocitele. 6. Hemolizinele Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaboreaz dou hemolizine: a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur de abilitatea organismului de a distruge

proteic , antigenic , hemolitic activ n stare redus (grup ri -SH disponibile), dar inactivat rapid n prezen a oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, ac iune cardiotoxic , leucotoxic , letal asupta animalului de experien .

32

b) streptolizina S care nu este antigenic , este oxigen-stabil . Are efect citolitic i leucotoxic. Este

responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge. Strept ococcus ag alact iae Poate determina infec ii neonatale datorit urm torilor factori de virulen : Capsula polizaharidic : - antigenic , determinnd diferen ierea Streptococcus agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII; - are ac iune antifagocitar ; Proteina B (factorul CAMP): - exoprotein ; - completeaz liza hematiilor de oaie i infec ii la adult

expuse hemolizinei stafilococice sau alfa-lizinei produs de Clostridium perfringens; - are efect antifagocitar; Hemolizina Hialuronidaza etc. R sp uns imun Rezisten a mpotriva infec iei streptococice are specificitate de tip. lmunitatea fa de infec ia cu streptococi de grup A este legat de prezen a anticorpilor specifici antiproteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-protein M persist toat via a i pot fi identifica i serologic.

n cazul infec iei streptococice care duce la scarlatin imunitatea dup boal este durabil , men inndu-se via a. Aceste persoane nu mai fac

eventual pentru toat

33

scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de streptococi produc tori de eritrotoxin de infec ie pentru cei din jur. n cursul infec iilor streptococice apar anticorpi antistreptolizin O, identifica i prin teste serologice (reac ia reprezentnd surs

ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor poststreptococice. Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz , antistreptokinaz , anti-streptodornaza etc. nu au rol protector dar pot fi utili n diagnosticul infec iei streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau glomerulonefrit acut . PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Streptococii sunt poten ial implica i ntr-o mare varietate de boli. n principal patogenitatea lor se datoreaz multiplic rii i capacit ii de invazivitate. Propriet ile

biologice ale microorganismelor infectante, natura r spunsului gazdei influen i poarta de intrare a infec iei au o mare

asupra tabloului patologic. Infec iile streptococice

ar putea fi grupate astfel: Strept ococcus p yo genes Boli invazive dat orate strept ococilor piogeni Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate ap rea o extindere rapid infec iei de-a lungul c ilor limfatice, nso it i difuz a

de o supura ie

minim . Infec ia se poate extinde la nivel circulator. n aceast categorie se pot include:

34

- Erizipelul, ap rut atunci cnd poarta de intrare este reprezentat epidermit edematoas de tegument, este o dermonso it de febr i stare toxic .

Localizat la fa , trunchi sau membre are evolu ie favorabil sub tratament cu penicilin tratamentului. - Febra puerperal care se dezvolt n i evolu ie grav n lipsa

cazul unei infec ii streptococice intrauterine. Este o infec ie iatrogen mortal . - Sepsisul streptococic. Boli localizate: cu evolu ie extrem de grav , frecvent cu evolu ie

datorat

Faringita streptococic , cea mai obi

nuit

infec ie

streptococilor beta-hemolitici. Streptococii virulen i

de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului lipoteichoic ce acoper glicoproteinic suprafa a cililor. Fibronectina te probabil ca

a celulelor epiteliale serve

ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la nivelul altor structuri poart numele de angin streptococic . Boala se manifest cu durere n gt,

rinofaringit , amigdalit ro ie i purulent , ganglioni limfatici cervicali m ri i i durero i, febr mare. Exist (n special la

copiii mici) tendin a extinderii infec iei c tre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De men ionat c 20% din infec ii sunt

asimptomatice. - Scarlatina: dac produc toxin antitoxic eritrogen streptococii sunt lizogeniza i, i dac pacientul nu are imunitate din scarlatin . -

apare erup ia caracteristic

35

pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid progresiv i sever ; de obicei apare ca o complica ie n

urma unei infec ii virale (de exemplu grip sau pojar). - Impetigo streptococic reprezint o infec ie local a

straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai cunoa te i sub denumirea de bube dulci. Este foarte contagioas , apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu i

cruste. Localizarea leziunilor este cu prec dere pe fa extremit i unde persist tratament adecvat. End ocard ita infec ioas Poate evolua acut sau subacut. n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a valvelor conduce frecvent la timp ndelungat n lipsa unui

un deznod mnt fatal n zile sau s pt mni, n lipsa tratamentului antibiotic corespunz tor valvulare. Endocardita subacut implic mai frecvent valvele i uneori a protez rii

anormale (malforma ii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice). Bolile p oststrepto co cice Cuprind reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA), coreea

Sydenham, eritemul nodos afec iuni care se datoreaz sensibiliz rii la antigene streptococice autoantigene. i apari iei de

36

Dup

o infec ie acut

cu streptococi beta-hemolitici latent de circa 1-4

de grup A urmeaz s pt mni, dup poststreptococice.

o perioad

care se pot dezvolta bolile

Glomerulonefrita acut 3 s pt mni dup

(GNA) poate ap rea la circa i anume dup infec ii

infec ia streptococic

faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup

cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2, 49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement, care circul i se depun la nivelul membranei bazale apar hematurie, proteinurie,

glomerulare. n nefrita acut

edeme, hipertensiune arterial , reten ie de uree; nivelul complementului seric este sc zut. Reumatismul articular acut reprezint cea mai serioas sechel (febra reumatismal ) a infec iei i a

streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor mu chiului cardiac. Apare dup infec ia faringian netratat ,

mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A con in antigene care reac ioneaz ncruci at cu structuri din esutul cardiac uman

sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic ) celular/ntrziat), dar i de tip IV (mecanism i

i fenomene autoimune. Semnele

simptomele specifice din RAA includ febr , poliartrit migratorie nesupurativ nivel endocardic, miocardic. i semne legate de inflama ia la

37

Tulpinile reumatogene apar in serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa faringian cardiac. Strept ococcus ag alact iae Poate determina infec ii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III datorit infec ii la adult. Infec iile nou-n scutului: - infec ii precoce Apar n primele 5 zile de via ale nou-n scutului con inutului mare de acid sialic i i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul

contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau n timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezint infec ie pulmonar grav , septicemie de multe ori

cu evolu ie grav spre deces. - infec ii tardive Apar ncepnd cu prima s pt mn dup na tere

pn la vrsta de 3 luni, transmise de personalul de ngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III manifest ca meningit purulent . i se

Infec iile adultului: Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici) care pot prezenta meningite, endocardite, infec ii urinare. n timpul na terii, la femeia colonizat vaginal cu

Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit

38

febril

cu diseminare sanguin

i localizare secundar

endocardic sau meningean . DIAG NO STICUL DE L ABORAT OR Streptococcus pyogenes Diagnosticul de laborator este n mod uzual bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i

transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz -snge i identificarea pe baza caracterelor i antigenice a

morfologice, de cultur , biochimice

microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesar deoarece streptococii piogeni i men in

sensibilitatea la penicilin . Microscopia este util sterile. Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asocia ie se folosesc n cazul prelevatelor normal

medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprimsulfametoxazol etc. Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic prin reac ii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare. Diagnosticul serologic este util atunci cnd se presupune apari ia unei st ri de hipersensibilitate i pentru

diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ dovedirea prin metode de laborator a unei infec ii streptococice n antecedente. i

39

Metoda cea mai bine standardizat

este dozarea

anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim 250) unit i ASLO. Exist eviden ierea prezen ei teste serologice i titrului anticorpilor fa i pentru de alte

structuri antigenice (de exemplu streptodornaz , hialuronidaz , streptokinaz ). T RATAMENT Tratamentul de elec ie al infec iilor cu Streptococcus pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL A a cum am prezentat mai sus, mul i streptococi fac parte din flora microbian uman normal i pot fi implica i

patologic atunci cnd se stabilesc n zone ale corpului unde nu se g sesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor cardiace). Sursa de infec ie n cazul streptococilor betahemolitici de grup A este de regul sau o persoan o persoan purt toare

care are o infec ie clinic

ori subclinic .

Transmiterea se realizeaz

prin pic turi de secre ie naso-

faringian , saliv , contact cu leziuni cutanate. Pentru a preveni accidentele legate n special de contamin ri i infec ii streptococice n urma interven iilor i urinar

chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal

40

care conduc la apari ia unei bacteriemii, la persoanele care prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se

administreaz antibiotice n scop profilactic. Procedurile de control n ceea ce prive te infec iile streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman , constnd n identificarea infec iilor respiratorii i terapia antimicrobian precoce a i

i cutanate cu streptococi de grup A

n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac de RAA. Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infec ie este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil fie vertical fie orizontal iar la adul i prin contact apropiat, chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea

coloniz rii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic n perfuzie n timpul

capsular, administrare de ampicilin na terii i de ampicilin via .

nou-n scutului n primele ore de

S T R E P T OC O C C U S

P N E U M ON I A E

DEF INI IE. NCADRARE Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezint sub form de coci Gram-

pozitivi, alungi i, lanceola i, dispu

i n diplo pe axul

longitudinal, nconjura i de capsul , nesporula i, imobili,

41

aerobi i facultativ anaerobi. Cre atmosfer de 5% CO

2

terea lor este favorizat n de 37C.

la o temperatur

Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen implicat n etiologia otitei medii incluznd pneumonia. CARACTERE G ENERALE Habitat Fac parte din flora normal superior (n special bucal , nazal portajului oro-faringian fiind estimat a tractului respirator i faringian ), frecven a la 30-70%. Poate i n alte infec ii respiratorii,

coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul. Caractere mo rfot incto riale Sunt coci gram-pozitivi, alungi i, lanceola i, dispu i n

general n diplo sau n lan uri scurte. Tulpinile patogene prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un lan de

pneumococi. Sunt imobili, nesporula i. Caractere de cult ur Pneumococii sunt germeni preten io dezvolt pe medii simple. Necesit i, care nu se

medii mbog ite cu i facultativ

snge, ser, lichid de ascit , glucoz . Sunt aerobi

anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de 5% CO 2 la o temperatur de 37C. Pe geloz -snge formeaz colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau de tip M pentru tulpinile ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz

asem n toare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans.

42

Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei,

datorit fenomenului de autoliz . n mediile de cultur lichide tulbur omogen mediul. Caractere biochimice Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice,

proteolitice i lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind principala surs de energie pentru pneumococ. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util n

diferen ierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe geloz -snge acela fermenteaz acest zahar. Produce enzime autolitice fenomen indus de bil , s ruri biliare, acizi biliari. Testul numit i accelerat i testul i tip de hemoliz alfa dar nu

bilolizei este util n diferen ierea pneumococilor de al i streptococi alfa-hemolitici care nu sunt liza i n prezen a bilei. Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein ), sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea util n identificarea i n diferen ierea pneumococului de al i

streptococi alfa-hemolitici. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Sunt germeni pu in rezisten i n condi ii de usc ciune, la temperatura camerei, expu i razelor solare. La ntuneric,

n sput uscat pot supravie ui cteva luni. Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea rezisten ei la antibiotice o reprezint apari ia

pneumococilor rezisten i la penicilin . Deseori se pot eviden ia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de

43

rezisten

a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm ;

ulterior s-a nregistrat o r spndire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate ntr-o propor ie important cazurile de otit medie, afec iune foarte frecvent la copii. Struct ur antigenic La nivelul peretelui exist polizaharidul C care con ine acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor. S-a identificat suprafa , distinct i prezen a unei proteine M, de n

de proteina M a tulpinilor de pentru fiecare tip. de cele

Streptococcus pyogenes, caracteristic

Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa corespunz toare polizaharidului C. Cel mai important determinant antigenic

i n acela i

timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidic (antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are specificitate de tip, mp r ind pneumococii n aproximativ 90 de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reac ia de umflare a capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente R sp uns imun Imunitatea fa specificitate de tip anticapsulari, ct de infec ia pneumococic are i monovalente, (reac ia Neufeld). i el

i depinde att de anticorpii opsonizan i i de func ia fagocitelor. Vaccinarea induce

producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.

44

Caractere de pato genitate Streptococcus pneumoniae este un germen condi ionat patogen care poate deveni patogen prin virulen (multiplicare i invazivitate). Virulen a pneumococilor depinde de capsulei polizaharidice fagocitoz care confer prezen a

rezisten a la

i permite invazivitatea.

Alt factor de patogenitate este o lizin asem n toare streptolizinei O, numit pneumolizin , eliberat prin autoliza

celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice, dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe

durata infec iei. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Pneumococul este o bacterie condi ionat patogen , 40-70% din oameni fiind la un moment dat purt tori de pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normal are un grad important de rezisten pneumococ. La apari ia infec iei concur att factorii de i factorii care natural fa de

patogenitate ai tulpinii de pneumococ ct predispun gazda la infec ie. Dintre ace men ionat:

tia din urm ar fi de

- anomalii constitu ionale sau dobndite ale tractului respirator ca infec ii virale, alergii locale, obstruc ii bron ice, afect ri ale tractului respirator datorate unor substan e iritante etc.;

45

- intoxica ia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea fagocitar i reflexul de tuse;

- malnutri ia, hiposplenismul sau deficien ele sistemului complement. n majoritatea infec iilor pneumococice exist ini ial bacteriemic , atunci cnd acest microorganism poate fi izolat n hemocultur . n raport cu localizarea infec ei pneumococii pot cauza: - infec ii acute ale tractului respirator inferior: bron it pneumonie - infec ii ale cavit ilor conecte ale tractului respirator sinusit otit medie acut mastoidit - alte infec ii peritonit meningit endocardit conjunctivit etc. Pneumonia pneumococic adult, se nso e te edem alveolar hematii i leucocite la nivelul scizurilor. n exsudat se identific numero i pneumococi care este mai frecvent la o faz

i exsudat fibrinos, cu

pot ajunge n torentul sanguin prin c ile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr , tuse cu expectora ie ruginie, junghi toracic.

46

Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect i vrful c tre mediastin i cel mai frecvent este i 2 sau 3 lobi

triunghiular, cu baza la periferie (pneumonie franc lobar ). De

interesat un singur lob, pot fi afecta i pulmonari.

La copii apare mai frecvent otita medie acut pneumococic , meningita purulent i peritonita primitiv .

DIAG NO STICUL DE L ABORAT OR Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din

produsul patologic sau pe depistarea antigenului polizaharidic capsular. Diagnosticul pneumoniei pneumococice este

clinic, radiologic i bacteriologic (direct). n diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator. este foarte important

Examinarea microscopic pentru c patologic trebuie s i s

demonstreze calitatea produsului a

realizeze o identificare prezumtiv

microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi lanceola i, Gram pozitivi, capsula i. Sputa examinat microscopic nu trebuie s con in celule epiteliale i s fie bogat n

scuamoase de contaminare oro-faringian fibrin , macrofage alveolare

i polimorfonucleare care s fie

asociate cu cel pu in 10 perechi de coci lanceola i, Gram pozitivi, capsula i. Izolarea bacteriei se face pe geloz cultivare snge, dup

i ob inerea coloniilor izolate realizndu-se

47

identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur , biochimice, antigenice Este semnificativ sput . Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneal la oarece. i testarea sensibilit ii la antibiotice.
6

clinic izolarea a cel pu in 10

UFC/ml

Utilizarea reac iei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce con in anticorpi anti-capsulari poate gr bi identificarea pneumococilor n sput , n serul sanguin sau n urin . T RATAMENT Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilin pn n anul 1967. Modific rile

ap rute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la sc derea afinit ii penicilinelor pentru acestea i la apari ia

rezisten ei joase iar din 1977-1978 a rezisten ei nalte la penicilin . Tulpinile rezistente la penicilin rezisten pot prezenta

i la alte antibiotice, incluznd macrolide,

rifampicin , cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazoltrimetoprim, clindamicin , tetraciclin , etc. Antibiograma este ast zi strict necesar pneumococice, testarea sensibilit ii fa realizat n infec iile

de penicilin fiind de 1 g/ml.

cu microcomprimate de oxacilin

Diametrul zonei de inhibi ie sensibile fa de penicilin

20 mm corespunde tulpinilor n timp ce diametrul 19 mm li se

define te tulpini rezistente. Acestora din urm determin

CMI care pentru tulpini cu nivel sc zut de

48

rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu

rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri

capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente. EPIDEMIO LOG IE. PROF IL AXIE. CONT ROL Infec iile pneumococice evolueaz endemic iar n

colectivit ile nchise au evolu ie epidemic , de obicei n paralel cu o epidemie de grip . A a cum s-a men ionat anterior, exist un num r

important de persoane purt toare de pneumococi virulen i, ace tia fiind de fapt sursele de infec ie cu Streptococcus pneumoniae cale aerian . La adul i, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie pneumococic i pentru mai mult de jum tate din cazurile i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe

fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 i 23. Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide capsulare specifice, vaccinurile disponibile con innd 14 sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund

serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o protec ie de circa 90% mpotriva pneumoniei bacteriene i sunt indicate pentru imunizarea copiilor,

persoanelor n vrst , pacien ilor imunodeprima i.

49

Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacien ii cu limfom

Hodgkin i con in antigene capsulare cuplate cu o protein purt toare extras din membrana extern a meningococului. n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozan i, stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a i identificate.

antibioterapiei corespunz toare tulpinii izolate

GENUL

E N T E R O C OC C U S

DEF INI IE. NCADRARE Germenii din genul Enterococcus sunt coci Grampozitivi, ovali sau coco-bacili, dispu i izolat, n perechi sau lan uri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporula i, catalazo-negativi, oxidazo-negativi. Enterococii au fost ini ial inclu i n grupa D Lancefield

a genului Streptococcus. n 1984, pe baza diferen elor genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. n prezent genul Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate n patologia uman : E.faecalis, E.faecium i E.durans (tabel I). CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt componen i ai florei comensale a tractului digestiv i genito-urinar, al omului i animalelor de unde

50

ajung n mediul extern. Pot fi prezen i de asemenea n tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravie ui

la concentra ii mari de bil . Supravie uiesc n ap , sol, alimente, insecte. Caractere mo rfot incto riale Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispu i n diplo, lan uri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsula i, nesporula i. Caractere de cult ur Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec, incubate aerob la 37oC, cu limite ale temperaturii de cre ntre 10oC i 45oC. Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se folosesc medii de cultur selective: agar tere

bil -esculin -azid sau agar Columbia cu supliment de colistin i acid nalidixic. Pe mediile solide formeaz colonii de tip S, -, - sau nehemolitice. Pe agar cu bil -esculin -azid formeaz colonii alb-

cenu ii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici. Caractere bio chimice Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n esculina n

bulion mbog it cu 6,5% NaCl, hidrolizeaz prezen a a 40% bil

sau s ruri biliare, produc pyrolidonyl-

arylamidaz , leucinaminopeptidaz .

51

Pe baza ferment rii manitolului, sorbozei, sorbitolului i a capacit ii de hidroliz a argininei, enterococii sunt

clasifica i n 5 grupe n cadrul c rora speciile se diferen iaz n func ie de fermentarea arabinozei, rafinozei (tabel I). Grupa I, cuprinde 5 specii diferen iate pe baza ferment rii arabinozei, rafinozei i a utiliz rii piruvatului; i zaharozei

Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilit ii i a capacit ii de a tolera teluritul;

Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe baza utiliz rii piruvatului i zaharozei; Grupa IV cuprinde 2 specii diferen iate pe baza producerii de pigment i a ferment rii sorbitolului; i a ferment rii arabinozei, rafinozei

Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun arginina. Struct ur antigenic Toate speciile din genul Enterococcus posed antigen de suprafa un

care corespunde serogrupului D n

clasificarea Lancefield a streptococilor. Caractere de pato genitate Patogeneza infec iilor cauzate de enterococi este pu in cunoscut . n patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implica i urm torii factori de virulen : - Hemolizina / bacteriocina Este o protein codificat plasmidic cu ac iune litic

pe hematiile umane. Ac ioneaz ca bacteriocin asupra altor coci Gram pozitivi.

52

- Factorul de agregare Este o protein care determin de suprafa , codificat plasmidic,

agregarea enterococilor. Poate media

aderen a enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infec ii urinare. Poate ini ia aderen a la esutul endocardic tulpinile care posed factor fiind cauzatoare de endocardit . - Gelatinaza Este o peptidaz produs extracelular similar elastazei acest

de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la

un num r mare de tulpini de enterococ izolate de la pacien i cu endocardit i de la pacien i spitaliza i. - Acidul lipoteichoic Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic

determin un r spuns inflamator exagerat din partea gazdei. E.faecium poate avea un nveli sub ire de

carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz . Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebit de a supravie ui n variate condi ii adverse. Sunt foarte rezisten i la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite n mediul de spital transformndu-i n importan i agen i etiologici ai infec iilor nosocomiale. Prezint dou feluri de rezisten : 1. rezisten intrinsec , de nivel sc zut, mediat

de gene cromozomale, netransferabil altor bacterii; 2. rezisten dobndit , de nivel nalt, mediat de plasmide i transpozoni, transferabil altor bacterii.

53

Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam, 1998 citat de D.Buiuc, M.Negu , 1999)

Grup / Specii

Grupa I E.avium + + + E.malodoratus + + + E.raffinosus + + + E.pseudoavium + + + E.saccharolyticus + + + Grupa II E.faecalis + - + + - E.faecium + - V + + V E.casseliflavus + - V + + + E.mundtii + - V + + + E.gallinarum + - - + + + Grupa III E.durans - - - + E.hirae - - - + E.dispar - - - + E.faecalis E.faecium Grupa IV E.sulfureus - E.cecorum - Grupa V E.casseliflavus E.gallinarum E.faecalis E.columbae + - + +- V +- +- + - - - + - - - +

+ + -

+ + +

- - - + - - - + - - - + - - - + - - - +

+ + + + + + N + + V + + H

+ - + + V + V + + + + -

- - - - - - + - - - -

+ + + + -

+ + -

- - + - - - + - -

+ + +

+ + V + + + V + + - + - + - - + - - + + + + - - - + +

Enterococii sunt n mod natural rezisten i la cefalosporine, sulfamide, lincosamide, aztreonam, clindamicin , trimetoprim-sulfametoxazol uzuale de aminoglicozide. i fa de dozele

54

Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de unele antibiotice: rezisten aminoglicozide, penicilin Au toleran fa de nivel nalt fa i vancomicin . de antibioticele cu ac iune pe de

peretele celular (penicilin , vancomicin ) care doar le inhib nu le distrug. Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de i prin modificarea afinit ii

rezisten : prin beta-lactamaz

proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor. Rezisten a dobndit fa de vancomicin are i controlului

implica ii serioase asupra tratamentului

infec iilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicinorezistent (VRE). Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin

codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele dou . Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa de vancomicin i teicoplanin , este mediat de transpozonul i este prezent mai ales la

Tn 1546. Acesta con ine 7 gene E.faecium.

Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin sensibil la teicoplanin . Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium i E.faecalis. rezisten de nivel sc zut

Fenotipul VanC prezint

fa de vancomicin , este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC 1 prezent constitutiv la

E.gallinarum i vanC 2 prezent constitutiv la E.casseliflavus. Aceste gene sunt netransferabile.

55

Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un num r mic de tulpini de enterococ. Posibilitatea transfer rii genelor de rezisten Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil nesemnalat n clinic ) cre de la in vitro dar

te importan a ac iunilor de

limitare a circula iei tulpinilor de enterococ vancomicinorezistent. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Enterococii sunt bacterii condi ionat patogene care pot fi implicate etiologic n: - Infec ii ale tractului urinar, nosocomiale (15%) sau comunitare, la pacien i cu uropatii obstructive, mai frecvent la b rba i vrstnici; - Ocup endocarditei subacute - Bacteriemie la vrstnici sau la pacien i cu imunitatea deprimat ; - Infec ii mixte (asocieri cu enterobacterii sau bacterii anaerobe) ale pl gilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infec ii biliare, abcese intraabdominale. Specia mai frecvent implicat n patologia uman locul al III-lea n etiologia

este E.faecalis (90%) urmat de E.faecium (8%). Ocazional au fost izola i din infec ii umane tulpini de E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium.

56

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice din care poate fi izolat

enterococul sunt urina, materiile fecale, secre ii din pl gi etc. semnifica ia clinic a prezen ei enterococilor n prelevatele urin a cu care

patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind u contamineaz prelevatele. Examenul microscopic n mod curent sterile.

este util pentru prelevatele

Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii selective: agar bil -esculin -azid sau medii cu supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram negative. Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, biochimice. Identificarea preliminar se face pe baza

urm toarelor reac ii pozitive: testul la bil -esculin ; toleran a la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidaz , leucinaminopeptidaz , sensiblitate la vancomicin . Identificarea definitiv fenotipice: - fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i are la baz caracterele

pentru identificarea speciilor n cadrul grupei; - hidroliza argininei; - testul toleran ei la telurit; - testul mobilit ii; - pigmenta ia; - utilizarea piruvatului din mediul de cultur .

57

- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ: Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia, antibiotipia, serotipia; Metode moleculare: determinarea profilului plasmidic, analiza endonucleazei de restric ie a ADNgenomic, analiza profilului de macrorestric ie prin electroforez n cmp pulsat. Obligatoriu, dup enterococ se efectueaz izolarea i identificarea tulpinii de

antibiograma testnd antibiotice

beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz

n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la vindecarea pacientului tulpini rezistente. T RATAMENT Tratamentul infec iilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub controlul antibiogramei dat rezisten a acestora fa antibacteriene. n infec iile urinare poate fi util fluorochinolonele. Este util asocierea unui antibiotic cu ac iune asupra peretelui celular cu un aminoglicozid datorit sinergic i bactericid al acestei asocia ii. Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin i efectului nitrofurantoina sau de ac iunea substan elor fiind i totodat s evite selectarea de

58

linezolid, de i s-au semnalat deja tulpini rezistente aceste substan e antimicrobiene.

i fa de

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infec ii cauzate de enterococi. Transmiterea se realizeaz indirect prin intermediul suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, ap , sol. Fiind germeni oportuni ti cauzeaz infec ii numai n

anumite condi ii printre factorii de risc ncadrndu-se: spitalizarea prelungit , manevre invazive terapeutice sau exploratorii, interven ii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar, deficien e ale sistemului imun, uzul ira ional de antibiotice etc. Ca m suri de prevenire a infec iilor cu enterococi, n special cu enterococ vancomicin rezistent este necesar o activitate de supraveghere sus inut care s aib n vedere: - Depistarea tulpinilor VRE printr-un screening de rutin a tulpinilor de enterococ izolate; - Decontaminarea suprafe elor; - Izolarea pacien ilor cu infec ii cauzate de VRE etc.

59

Coci gram pozitivi, anaerobi

uI

G E N U L P E P T OS T R E P T OC O C C U S G E N U L P E P T OC O C C U S

DEF INI IE. NCADRARE Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infec ii clinice. Genul Peptococcus cuprinde o singur Peptococcus niger. CARACTERE G ENERALE Habitat Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal a organismului uman fiind prezent n cavitatea bucal , tractul intestinal, vagin, uretr i pe tegument. mare din toate produsele specie:

Este izolat cu frecven patologice prelucrate

i poate fi implicat n infec ii ale

60

diferitelor situsuri ale macroorganismului al turi de alte microorganisme aerobe sau anaerobe. Peptococcus niger este g zduit n aria ombilical vaginal . Caractere mo rfot incto riale Peptostreptococcus spp. sub form i Peptococcus se prezint i

de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni.

Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare n timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentnd tendin a de a se dispune n lan uri scurte. Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus productus au form lan uri. Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi a eza i n gr mezi. Caractere de cult ur Pentru a putea cultiva germenii din genul Peptostreptococcus este recoltarea i Peptococcus pasul cel mai important ovalar i sunt dispui n diplo sau n

i transportul rapid i corect al produsului

patologic la laborator. Produsele patologice trebuie ob inute obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezen a cocilor anaerobi n flora normal a organismului uman. Important i mediile de cultur

este de asemenea tehnica de cultivare

utilizate. Nerespectarea acestor condi ii duce la ob inerea unor rezultate false i la concluzia greit conform c reia

infec ia ar fi cauzat doar de bacterii aerobe. Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37C, n anaerobioz . Sunt inhibate pe mediile

61

selective care con in vancomicin . Coloniile sunt mici, de tip S, opace, alb-cenu ii, nehemolitice cu unele varia ii n raport cu specia. Peptococcus niger cultiv dup greu coloniile ap rnd 96 de ore de la ns mn are. Sunt mici, de tip S, ii dup

lucioase, negre sau m slinii devenind cenu expunere la aer. Caractere biochimice i d e met ab olism Identificarea complet Peptostreptococcus

a germenilor din genul din cauza

i Peptococcus este dificil

dificult ilor de cultivare. Pentru ncadrarea n gen sunt necesare teste biochimice identificare. Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi, i metode cromatografice de

descompun fermentativ zaharurile (cu unele excep ii care sunt azaharolitice), descompun peptonele formare de acid acetic izocaproic i lactic. Peptococcus niger este catalaz azaharolitic, descompune peptonele eliberare de acid butiric i caproic. pozitiv i aminoacizii cu i i aminoacizii cu

i butiric, mai rar acid caproic,

Rezisten a fa de f acto rii f izici, chimici, biologici Marea majoritate a tulpinilor din genul Peptostreptococcus i Peptococcus sunt nc sensibile fa

de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin , vancomicin , fluorochinolone de ultim genera ie. Sunt rezisten i fa proteine care leag de peniciline prin producerea de

antibioticele beta-lactamice. Dup

62

tratamentul cu clindamicin

au fost izolate tulpini care

prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide. Caractere de pato genitate Patogenitatea tulpinilor din genurile Peptostreptococcus urm torii factori: o Capsula; o Hialuronidaza prezent implicate n boala parodontal ; o Enzime proteolitice produse de tulpini implicate n infec ii supurative ale esuturilor moi. Au fost identificate colagenaze Peptostreptococcus micros i gelatinaze la tulpini de i Peptostreptococcus magnus; ca structur de la tulpinile i Peptococcus este asigurat de

o Proteina L produs suprafa afecteaz

de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus func ia imunoglobulinelor umane prin capacitatea

lor de a se lega de lan ul K al domeniului variabil al acestora. Peptococcus niger este probabil nepatogen. Procesul infec ios Infec iile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare unde tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot apare la orice vrst , pot avea orice localizare i cel mai frecvent

sunt asociate cu alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia cel mai frecvent izolat din infec ii umane este

Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este izolat n cultur pur .

63

Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru esuturi este redat n tabelul II. Peptostreptococcus poate cauza infec ii cu localizare variat : sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen, regiune pelvian , tegument, esuturi moi (tabel III). n infec iile tractului respirator peptostreptococii sunt asocia i cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu

streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. n infec iile tractului digestiv sunt n general asocia i cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. Infec iile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului

septic se pot instala infec ii cu coci Gram pozitivi anaerobi asocia i cu streptococi microaerofili, infec ii care sunt adesea asociate cu bacteriemie. Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu Peptostreptococcus spp. sunt infec iile oro-faringelui, ale tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii i esuturilor moi i infec iile abdominale. Factorii

predispozan i pentru bacteriemie includ afec iunile maligne, ulcera iile, imunodepresia, interven iile stomatologice, interven iile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n sfera genital . Sunt mai frecvent ntlnite la pacien i care prezint o serie de factori predispozan i cum ar fi: interven ii chirurgicale, imunodeficien , afec iuni maligne, diabet

64

zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezen a unor corpi str ini, tulbur ri de circula ie etc.

Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus pentru situsuri din organismul uman
Localizare Specia Infec ii ale cavit ii bucale Peptostreptococcus anaerobius Infec ii ale tractului respirator Peptostreptococcus magnus, P.micros Peptostreptococcus magnus, Infec ii ale tegumentului Peptostreptococcus micros, i esuturilor moi Peptostreptococcus asaccharolyticus, P.vaginalis, P.anaerobius Abcese ale organelor Peptostreptococcus magnus, interne Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus magnus, Infec ii ale tractului Peptostreptococcus micros, intestinal Peptostreptococcus anaerobius P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P. Infec ii ale tractului prevotii, P. magnus, P. micros, P. genito-urinar feminin vaginalis, P. tetradius Infec ii ale oaselor, Peptostreptococcus magnus, articula iilor, infec ii ale Peptostreptococcus prevotii, ulcerelor de gamb i Peptostreptococcus asaccharolyticus, plant P.vaginalis, P.anaerobius

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Fiind germeni foarte preten io i peptostreptococii sunt

greu de izolat adesea fiind sc pa i din vedere. Izolarea lor necesit metode speciale de recoltare i transport a

produsului patologic ca cultivare.

i medii i metode speciale de

65

Tabel III. Localizarea infec iilor cauzate de Peptostreptococcus spp.

Localizare Form clinic sistem nervos central empiem subdural, abces cerebral (ce apar ca i complica ii ale infec iilor urechii, mastoidei, sinusurilor, din ilor) tract respirator superior abcese periodontale, parotidit purulent , abcese peritonsilare i retrofaringeale, sinusit cronic , mastoidit cronic infec ii pleuropulmonare pneumonia de aspira ie, abces pulmonar, mediastinit infec ii intraabdominale peritonit , abces hepatic, abces splenic infec ii ale zonei pelviene endometrit , abces pelvian, feminine abces al glandelor Bartholin, infec ii postoperatorii n sfera pelvian sistem osos osteomielit , artrit infec ii ale pielii i esuturilor moi infec ii ale arsurilor, gangrena necrozant , ulcer de decubit, fasceit necrozant , abcese de sn, rect sau anus etc. bacteriemie endocardit , pericardit , abces paravalvular,

Sunt preferate produsele patologice lichide sau fragmente de organe recoltate prin punc ie. Metoda cea mai indicat de recoltare este cea prin aspira ie utilizarea

prelevatelor pe tampon fiind contraindicat . Produsele biologice recoltate din situsuri normal sterile (snge, articula ii, cavitate peritoneal , lichid cefalorahidian) sunt recoltate dup tegumentului. Urina este recoltat prin punc ie suprapubian . prin punc ie via antisepsia prealabil a

Colec ia sinusurilor maxilare este recoltat fossa canina sau meatul nazal inferior .

66

Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt colec iile abceselor sau ale pl gilor adnci, recoltate prin punc ie, aspirate transtraheale, esut pulmonar recoltat prin punc ie-biopsie, colec ia recoltat sac Douglas etc. Probele din tractul respirator inferior sunt aproape ntotdeauna contaminate cu flor indigen . De aceea util bron ic i cultura prin punc ia fundului de

este recoltarea lichidului de sp l tur cantitativ a acestuia.

Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai urgent, n recipiente care s dispozitive care asigur asigure anaerobioza. Exist

un mediu lipsit de oxigen prin

generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot, atmosfer controlat prin prezen a unui indicator. n

Prelucrarea produselor recoltate trebuie efectuat maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:

- frotiu Gram aduce informa ii preliminare asupra tipurilor de microorganisme prezente, asupra terapiei de prim inten ie calitate al produsului recoltat; - inocularea mediilor de cultur bogate i serve te ca un control de

nutritiv, prereduse, proasp t turnate care vor fi incubate 48 de ore n condi ii de anaerobioz ; - teste enzimatice rapide care permit identificarea dup 4 ore de incubare: gaz-lichid

cromatografie, PCR etc. - frotiu Gram din cultur ; - teste biochimice pentru identificarea la nivel de gen sau specie;

67

- antibiograma este indicat

pentru

izolatele din situsuri normal sterile, pentru tulpinile izolate din hemoculturi, endocardite, infec ii ale osului, articula iilor sau craniului, infec ii de protez , abcese cerebrale efectueaz i se

prin metoda microdilu iilor n agar/bulion sau

utiliznd E-teste. Agen ii fa de care se testeaz tulpinile de Peptostreptococcus sunt: penicilin , penicilin +inhibitor de betalactamaz , clindamicin , cloramfenicol, cefalosporine de genera ia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem. T RATAMENT Terapia inadecvat a infec iilor cauzate de

Peptostreptococcus spp. poate duce la agravarea infec iei. Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului infec ios cu asigurarea unei circula ii corespunz toare unei bune oxigen ri a esuturilor, drenarea colec iilor purulente etc. Cultivarea dificil marcat fa a peptostreptococilor, rezisten a i etiologia polimicrobian a i a

de antibiotice ca

infec iei complic tratamentul. n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont de: o rezultatele antibiogramei; o s aerob ct acopere concomitent att flora

i flora anaerob prezent la locul infec iei; o toxicitatea antibioticului; o activitatea bactericid ; o efectele asupra florei normale a

organismului uman;

68

o se prefer terapiei orale;

tratamentul parenteral

Durata tratamentului este de 6 8 s pt mni. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL M surile de prevenire de Peptostreptococcus i control n infec iile cauzate

i Peptococcus constau n: n interven iile

- antibioterapie profilactic

chirurgicale intraabdominale pentru a preveni infec iile anaerobe; - aspirarea secre iilor orale, igiena cavit ii bucale, men inerea unui pH gastric sc zut la pacien ii cu afec iuni neurologice pentru a preveni aspirarea florei orale; - irigarea pl gilor, debridarea esuturilor necrotice, drenarea colec iilor purulente, asigurarea unei bune circula ii pentru prevenirea infec iilor cutanate esuturilor moi. i ale

69

Coci gram negativi, aerobi

GENUL

NEISSERIA

DEF INI IE, NCADRARE Numele genului Neisseria provine de la cel care a descris pentru prima dat germenul cauzator al gonoreei,

medicul german A.L.S.Neisser. Familia Neisseriaceae include mai multe genuri: Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella. n genul Neisseria, speciile importante pentru patologia uman sunt N. meningitidis (meningococul) i N.

gonorrhoeae (gonococul). Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei indigene a mucoasei buco-faringiene, uro-genitale conjunctivale, au virulen imunocompromise, cauznd: 3 Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava; 3 Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava; limitat afectnd gazde i

N.cinerea; N.elongata; 3 Septicemie N.lactamica; N.subflava; 3 Osteomielit , artrit , sinuzit , otit bronhopneumonie, conjunctivit etc. medie,

70

CARACTERE G ENERALE Habitat N. lactamica a fost eviden iat la 3-40% din

persoanele s n toase, la nivel nazal sau faringian. A fost izolat mai frecvent la copii dect la adul i. Moraxella catarrhalis : 40-50% din copiii de vrst colar s n to i ad postesc aceast bacterie ca i

component

a florei normale a tractului respirator superior. i ntr-o serie de infec ii (bron ite,

Poate fi implicat

pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde cu deficien e ale capacit ii de ap rare. N. gonorrhoeae se poate g si la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate (indiferent dac sau nu simptomatic ). N. meningitidis a fost izolat la persoane s n toase infec ia este

de la nivel nazal sau faringian. Portajul rinofaringian reprezint sursa epidemic major i poate fi punctul de

plecare al meningitei. La pacien ii cu meningit meningococic , germenul se multiplic cefalorahidian (LCR). Microorganismele prezentate mai sus au necesit i nutritive complexe i se pot dezvolta la anumite temperaturi. n lichidul

Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare vor fi prezentate doar dou respectiv N. gonorrhoeae strict parazite pentru om. dintre speciile enumerate,

i N. Meningitidis care sunt specii

71

Caractere mo rfot incto riale Att meningococul ct i gonococul sunt coci Gram-

negativi, reniformi (cu fe ele adiacente aplatizate; aspect de boab de cafea). Sunt dispu tetrade. Sunt imobili, nconjura i de o structur comun , cu o structur capsular i n diplo, ocazional formeaz

de polifosfat sau polizaharid-

polifosfat (n cazul meningococului), situa ie n care capsula este mai evident . n func ie de structura capsulei exist mai multe serogrupuri. Excep ie face N.elongata care apare ca bacil fin, scurt, cu dispozi ie n perechi sau lan uri scurte. Caractere de cult ur Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis i N. gonorrhoeae au nevoie n vederea izol rii de medii de cultur mbog ite cu hemin , extract de levur , autolizat de ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin. Necesit ile nutritive sunt mai mari n cazul gonococului, meningococul poate cultiva i pe geloz -snge. Cre terea i de prezen a acizilor

este influen at negativ de usc ciune gra i. Temperatura optim Atmosfera umed necesar cre

de incubare este de 35-37C. cu 3-10% CO

2

suplimentat

este

terii. Coloniile apar n 24-48 de ore, mai rapid

n cazul meningococului. Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, opace sau transparente. Pe aceea i plac pot ap rea pn la cinci

tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.

72

Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup 72 de ore. Meningococul poate cre te pe geloz -chocolat sau pe geloz -snge, incubate n atmosfer aerobioz suplimentat cu 5% CO umed , n
2

. Coloniile de

meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm, transparente, nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C) formeaz colonii de tip M (mucoide). Caractere biochimice Produc citocrom-oxidaz , ceea ce reprezint cheie n identificare. Metabolizeaz diferi i carbohidra i, activitate care un test

poate fi util n identificare. Spre exemplu, gonococul poate metaboliza glucoza, nu i maltoza, n timp ce meningococul

metabolizeaz ambele zaharuri men ionate. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Neisseriile implicate n patologia uman sensibile la usc ciune, lumin temperatur , precum solar sunt foarte

i la varia ii de i

i la majoritatea antisepticelor

dezinfectantelor. Produc enzime autolitice. Gonococul este o bacterie fragil , sensibil temperaturi joase la

i la usc ciune. S-a adaptat la

transmiterea intim , sexual . De men ionat prezen a anumitor plasmide implicate n rezisten a la antibioticele beta-lactamice. Meningococul este foarte sensibil n mediul extern fiind repede distrus la usc ciune i i la temperaturi joase.

73

Struct ur antigenic La nivelul membranei externe Neisseriile au lan uri zaharidice scurte, care alc tuiesc lipooligozaharidul (LOZ) denumit i endotoxin . n func ie de structura acestuia exist mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12 n cazul meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri antigenic diferite. Lipooligozaharidul se fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru toxicitate, i

respectiv n oligozaharidul O.

Neisseria gon orrhoeae heterogenitate antigenic . suprafa

prezint

o remarcabil

i poate modifica structurile de

evitnd mecanismele de ap rare ale gazdei. Ar

mai fi de amintit urm toarele structuri antigenice care n acela i timp sunt i factori de virulen ai bacteriei: 3 pilii: au o structur proteic , intervin n ata epiteliul mucoaselor umane. Protejeaz fagocitoz interfernd efectul uciga gonococul fa area la de

al neutrofilelor. Sunt proteic . Exist

alc tui i din pilin , o substan

de natur

sute de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin la alta i chiar n cadrul acelea asociat cu virulen a; 3 proteine prezente n membrana extern : porinele (proteina I, proteina POR), care formeaz canale n membrana extern . Fiecare tulpin i tulpini. Prezen a pililor este

prezint un singur tip de porin care difer de la o tulpin la alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind

74

identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz intracelular ;

supravie uirea

proteina II (OPA, proteina de opacitate) intervine n procesul de aderare a gonococului de celula int i a fost identificat la tulpinile care produc colonii

opace; proteina care leag protein) este similar fierul (iron binding

ca greutate cu porinele; se exprim

atunci cnd aportul de Fe este insuficient. 3 IgA

1

proteaza care distruge imunoglobulina A

3 capsula din polifosfat.

Neisseria men ing itidis Meningococul posed structuri antigenice care permit ncadrarea sa n serogrupe i serotipuri.

Antigenele capsulare, de natur polizaharidic , permit identificarea a 13 grupe serologice dintre care cele mai importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i W135. Antigenul polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli 1 K ceea ce explic specifice. Meningococul este de asemenea clasificat n serotipuri i imunotipuri pe baza diferen elor prezentate de proteinele membranei externe oligozaharide a LOZ. Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt prezente i n cazul meningococului, ns fr fenomenele i a compozi iei n reac iile ncruci ate cu seruri imune

de varia ie antigenic .

75

R sp uns imun n infec iile cu gonococ datorit apare un r spuns imun, dar a pilinei i de

fenomenelor de varia ie antigenic

varia ie de faz n expresia pilinei, nu exist practic imunitate postinfec ioas i aceea i persoan poate face infec ii

repetate iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente. Anticorpii forma i ca r spuns la infec ia gonococic sunt predominant IgG proteina Opa
3

. Se formeaz anticorpi fa de pilin , fa de

i LOZ, i n cantitate foarte mic

proteina Por. Anticorpii anti-LOZ activeaz elibereaz componenta C

5

complementul,

a a acestuia care are efect de proteina Rmp se

chemotactic pentru neutrofile. Fa formeaz anticorpi IgG

i anticorpi IgA 1 secretori. , imunitatea este mediat n

n cazul meningococului

primul rnd de r spunsul imun umoral. Imunitatea mediat celular este asigurat antilipooligozaharid dup de anticorpi anticapsulari, i antimembran extern , care apar st rii de portaj

infec ii subclinice sau chiar i datorit necesit

asimptomatic. Ac iunea bactericid

prezen a

complementului, persoanele cu deficit al sistemului complement (mai ales componentele C

6

-C9 ) prezentnd un

risc foarte mare pentru infec ia meningococic . Nou-n scu ii sunt proteja i n primele 6 luni de via de anticorpii de tip IgG proveni i de la mam . Caractere de pato genitate n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existen ei factorilor care permit ata area de

76

celulele gazdei, multiplic rii la poarta de intrare capacit ii de invazivitate. Prezen a capsulei

i respectiv i a

lipooligozaharidului contribuie n mod diferen iat (mai important n cazul meningococului) n patogenia bolilor produse. Neisseria gonorrhoeae Factorii de virulen ai gonococului i ac iunile lor

biologice sunt redate n tabelul IV. Meningococul dispune de pili care permit ata area de

celulele epiteliului nazo-faringian. Al i factori de virulen ai meningococului sunt reda i n tabelul V. Meningococul

poate supravie ui intracelular n absen a imunit ii umorale. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Neisseria g ono rrho eae Datorit antibiotice apari iei tulpinilor de gonococ rezistente la

i existen ei unui num r important de infec ii

asimptomatice (n special la femei), infec iile gonococice continu s reprezinte o problem important de s n tate

public inclusiv n rile cu o economie dezvoltat . Dup se ata eaz penetreaz p trunderea n organismul receptiv, gonococul de mucoasa genito-urinar sau ocular , celulele

n celule

i se multiplic , traverseaz

spre spa iul subepitelial unde produce local o supura ie acut . Ata area gonococului de celul se realizeaz prin

intermediul pililor (tulpinile f r pili sunt avirulente).

77

Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae (dup D.T.Buiuc, 2003)

Factorul de virulen Efectul biologic

Pilina

Protein ; Mediaz ata area la epiteliul mucoaselor umane (epiteliul vaginal, al trompelor uterine, cavitatea oral ) Interfer efectul uciga al neutrofilelor Porin Promoveaz supravie uirea intracelular prin mpiedicarea fuziunii fagolizozozmilor n neutrofile Proteina de opacitate Mediaz ata area ferm eucariote

Proteina Por (proteina I)

Proteina Opa (proteina II)

la celulele

Proteina Rmp (proteina III)

Proteina modificabil prin reducere Protejeaz alte antigene de suprafa (proteina Por, LOZ) de ac iunea bactericid a anticorpilor Mediaz achizi ionarea de fier pentru metabolismul bacterian Mediaz achizi ionarea de fier pentru metabolismul bacterian Mediaz achizi ionarea de fier pentru metabolismul bacterian Lipooligozaharid Activitate de endotoxin
1

Proteine de legare a transferinei Proteine de legare a lactoferinei Proteine de legare a hemoglobinei LOZ

Proteaza IgA

Distruge IgA 1 Nu este cunoscut rolul n virulen

78

Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis

Factorul de virulen Efectul biologic Pilii De natur proteic ; Mediaz ata area la receptorii specifici de pe celulele columnare non ciliate din nazo-faringe Rol antifagocitar; bacteria se poate multiplica intracelular, migreaz apoi n spa iile subepiteliale. Lipooligozaharid Activitate de endotoxin Mediaz : afectarea epiteliului vascular, coagularea intravascular diseminat etc. Presupus f actor de virulen

Capsula polizaharidic

Endotoxina LOZ

Proteaza IgA

Ata area strns

de celul

i apoi p trunderea n

celul este mediat de proteina Opa. Proteina Por protejeaz omorrea intracelular LOZ stimuleaz gonococul fagocitat de

inhibnd formarea fagolizozomului. i eliberarea de

r spunsul inflamator

interferon , responsabil de majoritatea simptomelor asociate cu infec ia gonococic . n timp se poate produce o invazie tisular care poate conduce la instalarea unor fenomene inflamatorii cronice la apari ia fibrozei, n special n cazurile netratate. Boala se nume te gonoree sau blenoragie. Mai frecvent, la b rba i apare uretrita gonococic manifestat prin secre ie galben-verzuie, cremoas , dureri la mic iune. n lipsa tratamentului, aceasta poate afecta prin i

79

invazie epididimul

i printr-o eventual

fibroz

poate

determina apari ia de stricturi uretrale. La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar

se poate extinde la nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea apari iei unor fibroze i obstruc ii care conduc la sterilitate. La feti e apare vulvo-vaginit . Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal , disurie i dureri abdominale. Infec ia netratat se poate

complica pe cale ascendent

(salpingit , abces tubo-

ovarian, boal inflamatorie pelvin ) ceea ce poate avea ca urmare sarcina extrauterin sau sterilitate. Dac mama are gonoree i nou-n scutul se na te pe

cale natural , va ap rea oftalmia gonococic

(ophtalmia

neonatorum) care este prevenit prin instila ii de solu ie de nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-n scutului. Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea ano-rectal i faringita.

Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu apari ia unor leziuni dermice, artrite, tenosinovite gonococice, mai rar endocardit , excep ional meningit gonococic . Neisseria men in gitidis Meningococul reprezint de meningit influenzae infec ioas una din primele trei cauze

la adul i al turi de Haemophilus

i Streptococcus pneumoniae. Contagiozitatea c meningita meningococic

este mare, dar se estimeaz

80

apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se datoreaz : 3 inhibi iei ac iunii bactericide a serului prin fragmente blocante de IgA; 3 absen ei anticorpilor bactericizi specifici de grup de serotip IgM i IgG;
5

3 deficitelor congenitale n sinteza factorilor C complementului.

-C8 ai

Succesiunea fenomenelor implicate n producerea meningitei sunt urm toarele: colonizarea mucoasei respiratorii, invazia local , bacteriemia, favorizat prezen a capsulei care protejeaz de

bacteria de fagocitoz ,

invazia meningeal , alterarea barierei hemato-encefalice, inflama ia n spa iul subarahnoidian i cre terea presiunii i sc derea factori de

intracraniene. Apari ia vasculitei cerebrale fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint

agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliber rii unor cantit i importante de

endotoxin ) pot conduce la instalarea unui sindrom de coagulare intravascular diseminat spre deces. Infec ia meningococic este asociat cu urm toarele tablouri clinice: 3 meningita cerebro-spinal (epidemic ) 3 septicemia (meningococemia) 3 alte sindroame: rino-faringita, otita medie, conjunctivita, infec ii ale tractului respirator inferior, pericardita, artrita, etc. i la o evolu ie nefast

81

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR n gonoree , recoltarea produsului patologic se realizeaz diferen iat n func ie de vrst , sex i de practicile

sexuale ale individului infectat. La femei, recoltarea se va face de la nivelului colului uterin iar la b rba i, recoltarea se va face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral, introdus cu blnde e circa 2 cm n uretra anterioar . Este imperios necesar transportul foarte rapid la laborator, n condi ii care s permit supravie uirea pe

microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat mediul de cultur .

Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen este o metod sensibil i specific pentru depistarea purulent . Este

infec iei gonococice la b rbat cu uretrit lipsit de sensibilitate

i specificitate la cei asimptomatici ca

i n depistarea cervicitei gonococice la femei. Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n boab de cafea, intra i extraleucocitari pe frotiul colorat

Gram are valoare diagnostic . Prezen a gonococului poate fi detectat produsul patologic, utiliznd fie o tehnic direct n

de tip ELISA, fie

sonde nucleotidice (ADN) care ar putea hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice, sensibile i rapide rezultatul fiind ob inut n 2 4 ore, dar au dezavantajul c antibiotice. nu pot monitoriza rezisten a fa de

82

Cultivarea gonococilor este indicat s paralel pe 2 medii, unul selectiv

fie f cut

i unul neselectiv pentru c

au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la vancomicin . Identificarea preliminar a gonococului pe baza pozitivi este

izol rii de diplococi Gram negativi, oxidaz urmat de identificarea biochimic . Dup

apari ia tulpinilor rezistente la penicilin i testarea

antibiograma a devenit necesar , la fel ca producerii de beta-lactamaz .

n meningita meningococic

, datorit gravit ii bolii

care poate evolua spre deces sau poate produce sechele, diagnosticul este urgent. De importan maxim este recoltarea produsului i transportul

patologic nainte de orice terapie antibiotic

rapid al lichidului cefalo-rahidian c tre laborator. Este de preferat ns mn area produsului patologic la patul bolnavului chiar dac pentru concentrarea germenilor este

necesar centrifugarea LCR. n sedimentul LCR se remarc intens cu polimorfonucleare reac ia inflamatorie

i perechi de coci Gram-

negativi intra i extraleucocitar. Cultivarea se realizeaz pe geloz -snge sau geloz chocolat iar identificarea meningococilor pe baza caracterelor biochimice. Detectarea antigenelor direct n produsul patologic prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y, W -135

83

 i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile

i in

identificarea ncruci at a antigenului K1 al E.coli) nu are mare sensibilitate i specificitate. Majoritatea tulpinilor de meningococ au r mas sensibile la penicilin . Totu i, realizarea antibiogramei poate

fi util , orientnd continuarea tratamentului. T RATAMENT Dac nainte penicilina era antibioticul de elec ie n

tratamentul infec iei gonococice, ast zi au p rut tulpini rezistente prin producere de -lactamaze de tip TEM codificate de gene plasmidice sau cu rezisten cromozomal. Aceasta din urm se extinde eritromicin , aminoglicozide, de aici reie mediat

i la tetracicline, ind necesitatea

efectu rii antibiogramei cel pu in pentru cazurile care nu r spund la terapie. Ca o regul general este de re inut

necesitatea tratamentului partenerilor sexuali. Pentru tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza penicilina, avnd ca alternativ recomand spectinomicina sau ceftriaxona. Se unic eventual n asociere

ceftriaxona n doz

cu doxicilina sau azitromicina.

n meningita cu meningococ

pot fi utile penicilina G,

ceftriaxona, cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezisten a la penicilin prin -lactamaze este excep ional n timp ce

rezisten a produs

prin alter ri genetice ale proteinelor de tere. n meningit tratamentul

legare a penicilinei este n cre

este mai complex, avndu-se n vedere posibilele complica ii.

84

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este reprezentat de om, bolnav i

simptomatic sau asimptomatic n cazul gonoreei, bolnav purt tor s n tos n cazul meningitei cu meningococ. Omul este singura gazd natural pentru

gonococ .

Prezen a acestuia pe mucoasa uretral , pe endocolul uterin sau pe mucoasa faringian nu este interpretat niciodat ca stare de portaj ci ca infec ie asimptomatic pentru c exist riscul de apari ie a complica iilor ascendente sau de tip bacteriemic. Infec ia gonococic cazurilor pe cale sexual n scut (n timpul na se transmite n majoritatea

i mult mai rar de la mam la nou-

terii) sau prin intermediul unor obiecte.

Receptivitatea este general . Profilaxie specific nu exist , chimioprofilaxia este

ineficient , mijloacele de a ine sub control infec ia gonococic fiind educa ia sexual , depistarea, tratarea i a contac ilor acestora. natural pentru i

supravegherea infecta ilor

Omul este singura gazd meningococ

care poate coloniza nazo-faringele

persoanelor s n toase inducnd starea de portaj. Infec ia meningococic se transmite de obicei pe cale aerian

(pic turi Pflgge) n condi iile unui contact apropiat. Contagiozitatea este mare, ns microorganism i de gazd factori care in de i

fac ca raportul ntre purt tori

bolnavi s fie de circa 1000/1. Receptivitatea este mai mare la copii sub 5 ani, la pacien i cu deficien e ale factorilor complementului, la persoane institu ionalizate.

85

Sterilizarea preventiv a purt torilor de meningoco cu rifampicin este util doar pentru contac ii din familie i cei

din colectivit i nchise n cazul apari iei unor cazuri de meningit . Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele A, C, Y i W135.

Coci gram negativi, anaerobi

GENUL

V E I L L ON E L L A

DEF INI IE. NCADRARE Cuprinde specii de coci Gram negativi anaerobi: Veillonella alcalescens subsp. alcalescens Veillonella alcalescens subsp. criceti Veillonella alcalescens subsp. dispar Veillonella alcalescens subsp. ratti Veillonella atypica Veillonella caviae Veillonella criceti Veillonella dispar Veillonella montpellierensis Veillonella parvula Veillonella parvula subsp. atypica Veillonella ratti

CARACTERE G ENERALE Habitat Speciile de Veillonella fac parte din flora normal cavit ii bucale. Nu sunt patogene dar adesea sunt a

86

confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai adesea se izoleaz Veillonella parvula. Caractere mo rfot incto riale Sunt coci mici, Gram negativi dispu asem n tori cu Neisseria spp. Sunt imobili, nesporula i. Caractere de cult ur Cultiv n condi ii de strict anaerobioz . Dup 48 de ore de incubare la 37C formeaz opac-albe, nehemolitice. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi catalaz pozitive, oxidaz pozitive. colonii transparente sau i n diplo

Cocobacili gram negativi, aerobi

GENUL

A CI N E T O B AC T E R

DEF INI IE. NCADRARE Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care, mai frecvent implicate n patologia uman sunt:

Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter calcoaceticus are ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii face parte din flora normal a organismului.

87

Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul cocobacililor Gram negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi, catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nepigmentogeni. CARACTERE G ENERALE Habitat Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol apele de suprafa . Face parte din microbiota flotant tegumentului, este prezent n nazofaringe, orofaringe, colon, vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe instala ii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna personalului, n instala iile de ap etc. A fost izolat de a i n

asemenea din sputa, secre iile tractului respirator, urina, pl gile pacien ilor spitaliza i. Sunt frecvent izola i n industria alimentar a c rnii. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili pleomorfi, scur i, gro i, pn la cocoizi,

Gram negativi, adesea dispu i n perechi. Pe acela i frotiu se pot ntlni forme cocoide i forme filamentoase cu o

lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent capsula i. Pe frotiul colorat Gram adesea pot fi confunda i cu Haemophilus influenzae. Caractere de cult ur Este un germen nepreten ios, cultiv pe medii uzuale. n func ie de specie, cresc la temperaturi cuprinse ntre 1035oC, acesta constituind un caracter de identificare a speciei de Acinetobacter.

88

Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe, lucioase sau mate, nepigmentate. Unele specii produc hemoliz beta pe geloza snge. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu

reduc nitra ii. n func ie de capacitatea de a descompune sau nu zaharurile se identific speciile de Acinetobacter. Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Acinetobacter spp. supravie uie te timp ndelungat n

mediul de spital, n special pe suprafe e umede, echipamente respiratorii de terapie intensiv , pe pielea uman . Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat . Acinetobacter baumanii este un microorganism multirezistent fa de antibiotice. Struct ura antigenic Peretele i membrana celular a tulpinilor de

Acinetobacter au compozi ie asem n toare cu majoritatea germenilor Gram negativi. Din punct de vedere al structurilor capsulare se diferen iaz 28 de serovaruri capsulare de Acinetobacter. R sp uns imun Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul imun n infec iile cauzate de Acinetobacter spp. Caractere de pato genitate Acinetobacter spp. este un microorganism cu virulen sc zut care poate totu i cauza infec ii fie singur fie

89

n asociere cu alte microorganisme a c ror virulen o poate exacerba. Infec iile mixte n care este implicat Acinetobacter spp. au evolu ie mai sever dect cele n care Acinetobacter este unic factor etiologic. Virulen a bacteriei, de i sc zut , este asigurat de: (protec ie fa de i

- capsula polizaharidic

fagocitoz , aderen a de celulele epiteliale) - prezen a endotoxinei - producerea de enzime care modific tisulare - prezen a fimbriilor care asigur celulele epiteliale - abilitatea de a ob ine fierul necesar cre organismul uman. Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la pacien i spitaliza i, n special cele provenite din tractul respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de colonizare dect agen i etiologici ai infec iei. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Acinetobacter spp. este un microorganism care colonizeaz pacien ii spitaliza i n unit i de terapie intensiv , n special cei intuba i, cu multiple linii intravenoase sau dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu catetere urinare. Infec iile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infec ii oportuniste, adesea nozocomiale. Acinetobacter baumanii este cel mai frecvent implicat n infec ii umane totaliznd 2/3 din totalul infec iilor cauzate de germeni din genul terii n adeziunea de lipidele

90

Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus implicate etiologic n 5% din infec ii. De i infec iile cauzate de Acinetobacter spp. sunt rare, atunci cnd apar intereseaz sisteme cu con inut mare de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul peritoneal. Formele clinice de manifestare a infec iei cu Acinetobacter spp. sunt: pneumonii nosocomiale, infec ii asociate cu dializa peritoneal cateter. Prezen a tulpinilor de Acinetobacter n secre iile pacien ilor intuba i reprezint , cel mai frecvent, o stare de colonizare cu acest microorganism ap rut unor tratamente antibiotice fa ca urmare a efectuat n ambulator, bacteriuria de

de care bacteria este

rezistent . Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca izbucnire nosocomial fiind de obicei asociat cu utilizarea

de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de Acinetobacter. Cele mai frecvente entit i clinice avnd ca etiologie specii de Acinetobacter sunt: infec ii respiratorii, infec ii ale pl gilor i arsurilor, bacteriemii, infec ii de cateter, meningite, infec ii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze valvulare, peritonit oculare. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele examinate pentru diagnosticul unei eventuale infec ii cu Acinetobacter spp. sunt: expectora ii, la cei cu dializ peritoneal , infec ii

91

aspirat bron ic, puroi, urin , snge, catetere, tuburi de dren etc. Un aspect important al diagnosticului de laborator este acela de a face distinc ie ntre colonizare Pentru aceasta este necesar izolarea aceleia i infec ie. i tulpini de

Acinetobacter din prelev ri repetate, confruntarea culturilor cu examenul microscopic al produsului patologic examinat. Pentru identificarea de gen se urm re te cre terea pe

agar Mac Conkey, cre terea i hemoliza pe geloza snge, caracterul strict aerob, temperatura optim producerea de catalaz i oxidaz . de cre tere,

Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele de cultivare i biochimice referitoare la temperatura de

cre tere, acidifierea glucozei, hidroliza gelatinei, hemoliza, auxonograma (tabel VI) Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n: - biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram capacitatea de utilizare ca unic surs de carbon a 6

substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9 sunt mai frecvent implicate n infec ii nozocomiale. Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-fenilalanin , fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat; - serotipuri: Prin reac ii de aglutinare cu seruri de iepure s-au identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar cu ajutorul anticorpilor marca i fluorescent s-au identificat 28 serovaruri K; - lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup

de 21 i un grup adi ional de 14 fagi) a permis identificarea

92

de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter baumanii. Lizotipia este util n infec iile nozocomiale.

Tabel VI. Caractere de diferen iere a speciilor de Acinetobacter de interes medical (dup D. Buiuc, M. Negu 1999)

Cre tere la: 44oC - + - - - - 41oC - + - + - - 37oC + + + + - + + Acidifierea glucozei + + d - - - d Hidroliza gelatinei - - + - - - Hemoliza - - + - - - Utilizarea: DL-lactat + + - + + + + DL-4-aminobutirat + + + d d d + Trans-aconitat + + d - - - Citrat + + + d + - Glutarat + + - - - - + Aspartat + + d d d - Azelat + + - - - + + Beta alanin + + - - - - L-histidin + + + + - - D-malat - + + + d d Malonat + + - - d - + Histamin - - - - - - L-fenilalanin + d - - - - + Fenilacetat + d - - - + +

Metodele genetice de identificare (ribotipia, electroforeza n cmp pulsatil, profilul plasmidic) sunt utile n discriminarea tulpinilor implicate n infec ii nozocomiale.

93

T RATAMENT Acinetobacter baumanii este n mod natural mutirezistent la antibiotice prin producere de beta-lactamaze i enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Pu ine sunt antibioticele eficiente n infec iile cauzate de Acinetobacter spp.: meropenem, imipenem, piperacilin-tazobactam, amikacin. Tratamentul trebuie f cut obligatoriu doar n cazurile de infec ie documentat sub controlul strict al antibiogramei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Profilaxia infec iilor cauzate de Acinetobacter spp. const n respectarea riguroas a igienei n spital, a regulilor de asepsie i antisepsie n special n unit ile sanitare care cu Acinetobacter spp. i

ad postesc persoane cu imunitatea afectat , unde se aplic un num r mare de proceduri invazive de diagnostic tratament, unde se administreaz doze mari de antibiotice i

fa de care Acinetobacter este rezistent (favoriznd n acest fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).

GENUL

B OR D E T E L L A

DEF INI IE, NCADRARE Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J.

Bordet care mpreun cu Gengou, au izolat agentul etiologic al tusei convulsive n 1906.

94

Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi asem n tori celor din genul Haemophilus, strict aerobi, imobili sau mobili cu flageli peritrich. Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul

etiologic al tusei convulsive. n afar de B.pertussis, din cele 6 specii ale genului, prezint interes medical i

B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).

Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella

mobilitate - - + + + afinitate tract + + + + + respirator gazd om om cine, pisic , cal, curcan, cobai, obolan, oarece porc, citotoxina + + + traheal toxina derm o + + + necrotic pili + + + + - adenilat + + + ciclaza hema + + + glutinina filamentoas pertractina + + + - - toxina + - pertussis factor + - colonizare trahee boala tuse
convulsi v

curcani i alte p s ri

+ - + - -

- - - - -

- - - - -

tuse convulsi v

rinit atrofic , brohopneum onie la porc

coriza curcanilor

95

BORDETEL LA PERTUSSIS CARACTERE G ENERALE Habitat Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al

mamiferelor. Cu toate c se consider c nu are capacitate invaziv studii recente au demonstrat prezen a bacteriei n

interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului i al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc identificat. Caractere mo rfolog ice Pe frotiurile din prelevate patologice sau din primoculturi, B. pertussis, este un cocobacil Gram negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat sau n perechi, mai rar n lan uri scurte. Exist (B.pertussis, B.parapertussis, B.holmesii) (B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica). Atunci cnd este recent izolat prezint primele ore de cultivare prezint pili ata capsul , n specii imobile i specii mobile

a i de peretele

bacterian care dup 24 ore se pot g si n mediul de cultur . Prin treceri succesive pe medii de cultur microorganismul devine pleomorf, bacilar sau filamentos, lipsit de capsul rar n lan uri. Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni i pili, dispus izolat sau n pereche, foarte

metacromatice la colora ia cu albastru de toluidin .

96

Caractere de cult ur Este o bacterie preten ioas nutritiv fiind cultivat medii mbog ite cu snge. Poate cre pe

te pe medii sintetice tere

care con in s ruri, aminoacizi, factori de cre (nicotinamida). Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind

inhibat acizi gra i, peroxizi organici etc. fapt care mpiedic dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n diagnosticul bacteriologic. Pentru cultivare necesit : o nicotinamid sau acid nicotinic o substan e nutritive aminoacizi, vitamine o agen i reduc tori ioni de fier, glutation o s ruri minerale cloruri, fosfa i o neutralizan i ai substan elor inhibitoare amidon, c rbune activat o snge. Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer

condi iile necesare cultiv rii este mediul Bordet-Gengou (agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de iepure, glicerol i penicilin sau cefalexin ). Temperatura optim de incubare este de 35-37oC. Dup umed 3-6 zile de incubare la 37oC n atmosfer

i 10% CO 2 se pot dezvolta colonii de tip S mici, care n

convexe, u or transparente, cu str lucire metalic , foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz lumina transmis oblic seam n cu pic turile de mercur. La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate coloniile pot cre te i pe geloz -snge

97

sau pe geloz

simpl . n subculturi microorganismul se va i vor ap rea

dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace

modific ri morfologice (pleomorfism), alter ri structurale, virulen a lor fiind sc zut . Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 17 zile de la preparare, unii autori recomand utilizarea unei geloze cu c rbune activat apare mai repede. Caractere biochimice Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ. Temperatura optim de dezvoltare este de 35-37oC. i de metabolism utilizate n i snge de cal pe care cultura

Caracterele biochimice

identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul VIII. Ac iu nea facto rilor f izici, ch imici Rezisten a n mediul extern este sc zut : rezist maximum 2 ore la temperatura camerei, lumina solar distruge n 60 de minute, iar la 55oC este distrus n 30 de minute. Este pu in rezistent la ac iunea dezinfectantelor o

uzuale i este sensibil la ac iunea macrolidelor, ampicilinei, amoxicilinei, cotrimoxazolului. Struct ura antigenic Structura antigenic este foarte complex incluznd: - o hemaglutinin fimbrial de natur proteic ; - aglutinogene de suprafa (K); - endotoxina.

98

Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile pentru identificarea speciilor de Bordetella (dup D. Buiuc, M. Negu , 1999)

cre terea pe: agar Bordet-Gengou (zile) agar Regan-Lowe (zile) agar Mac Conkey agar cu pepton : creterea pigment brun beta-hemoliz + + v v ? mobilitate - - + + + catalaza v oxidaza + - + + + asimilarea citratului - v + v reducerea nitra ilor - - + ureaza - a

3-6 1-3 1-2 2 2 2 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2 - + + + + + - + + + + + - + - - - +

+ + + + +

+ c

- -

(24h)

+ (4h)

- v -

simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini pozitive; - = 90% tulpini negative; ? = rezultat necunoscut b 70% tulpini pozitive c test pozitiv n mediu cu ser sanguin

n afar

de aceste antigene mai exist

i o serie de

substan e active cu rol important n patogenia bolii: a) toxina pertussis; b) adenilatciclaza calmodulin-dependent ; c) toxina letal (dermonecrotic ); d) citotoxina traheal ;

99

R sp uns imun Dup infec ie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina pertussis i anti-hemaglutinina fimbrial , de tip IgA secretori

care sunt protectori. Anticorpii forma i fa de componentele toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat oferind protec ie efectiv . Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp

ndelungat, posibil pe tot parcursul vie ii, fiind corela i cu imunitatea fa de o nou mboln vire. La eliminarea i imunitatea mediat celular.
3

bacteriei din pl mn intervine Pentru c capabil s

subunitatea S

a toxinei pertussis este i pentru c

3

se lege de suprafa a fagocitelor

hemaglutinina filamentoas se ata

eaz de integrina CR
3b

fagocitelor (receptorul pentru frac iunea C complementului) s-a speculat c bacteria se leag

preferen ial de fagocite pentru a facilita propria ei nglobare. Rolul unei astfel de fagocit ri auto-ini iat nu este clar. n orice caz sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza i a persista n interiorul

acest mecanism pentru a p trunde

fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar explica de ce imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu

prezen a limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor antibacterieni. Caractere de pato genitate B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare i toxinogenez . Factorii de patogenitate sunt reprezenta i de factorii de aderare a) Factorii de aderare i toxine.

100

- fimbriile - aglutinogenele de suprafa (K) de natur i de specie.

proteic . Exist aglutinogene specifice de gen Datorit

implica iilor epidemiologice, ar fi de men ionat c i modifica serotipul in

microorganismul are capacitatea de avitro ;

- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein mare (220 kDa) care formeaz suprafa a bacteriei i asigur structuri filamentoase la adezivitatea la cilii epiteliului ale

respirator legndu-se de termina iile galactoz

sulfatidelor prezente pe suprafa a celulelor ciliate. Este codificat genes) de locusul genetic bvg (Bordetella virulence ai acestei

i este unul din factorii de virulen

bacterii. Muta iile ap rute la nivelul genelor structurale codante pentru hemaglutinina filamentoas de colonizare a microorganismului. - toxina pertussis b) Toxinele - endotoxina situat la nivelul peretelui celular, i reduc abilitatea

antigen comun germenilor Gram negativi, care contribuie el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este de natur lipopolizaharidic i exteriorizeaz urm toarele efecte:

induc ie de interleukin -1 (IL-1) care are efect piretogen, activarea complementului, efect histaminosensibilizant, hipotensiune arterial etc. - citotoxina traheal - codificat de gene din afara

locusului bvg , inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect citotoxic i determin proteic imobilitatea cililor. Nu este de natur

deci nu este o exotoxin . Este un fragment de

101

peptidoglican care omoar

celula ciliat , stimuleaz

eliberarea de citotoxine IL-1 determinnd astfel instalarea febrei. - toxina dermonecrotic (letal ) este o protein cu din 4 subunit i. i necroza local . Are necroze

greutatea molecular de 102 kDa alc tuit Este responsabil de inflama ia

ac iune vasoconstrictoare ceea ce determin ischemice predominant pulmonare.

- adenilatciclaza calmodulin dependent are func ie dubl : de enzim i de toxin . Determin hipersecre ie de

mucus apos, inhib macrofagele alveolare, permeabilizeaz epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de 45 kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar colonia bacterian pe mediul cu snge. Este activ numai n prezen a moleculei regulatoare a eucariotelor numit calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote. - toxina pertussis - factor major de virulen , dar mai important antigen i imunogen. Mediaz aderarea i cel i

stadiul de toxemie. Este implicat n procesul de aderen la epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular 150 kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din 6 subunit i. Componenta A format din subunitatea S
1

de

este o

ADP ribozil-transferaz . Polipeptidul A este responsabil de: sensibilizarea la histamin , hipersecre ia de insulin activarea adenilat-ciclazei membranare. Componenta B este alc tuit din 5 subunit i (S S 5 i dou subunit i S
4 2

, S 3,

) se leag

de carbohidra ii specifici

de pe suprafa a celulei gazd . Polipeptidul B asigur legarea

102

de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru limfocitele T citotoxice Componentele S i T supresoare.
2

i S3 func ioneaz se leag

ca adezine

intervenind n legarea bacteriei de celula gazd . Utilizeaz receptori celulari diferi i: S

2

specific de

lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial ciliat n timp ce S ales pe fagocite. Toxina pertussis este transportat de la locul de i esuturile
3

se leag de o glicoprotein prezent mai

cantonare al Bordetellei pertussis spre celulele susceptibile ale gazdei. Dup

legarea componentei B a

toxinei de celula gazd , subunitatea A str bate membrana citoplasmatic a celulei prin mecanism direct p trunznd n citoplasm . Aici se leag de proteina Gi de la nivelul ceea ce are ca urmare o i respectiv o cre tere a sintezei

membranei celulare, o inhib stimulare a adenilatciclazei de AMPc.

Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de toxin pertussis putem enumera: - alterarea activit ii hormonale: cre de insulin urmat de hipoglicemie; - sensibilizarea la histamin permeabilit ii capilare, hipotensiune, - reducerea activit ii macrofagelor; - diminuarea r spunsului imun umoral ceea ce favorizeaz infec ii secundare; - limfocitoza. cu cre oc; terea terea producerii

103

Producerea factorilor de virulen genetic prin activitatea operonului mecanisme: - varia ia de faz virulen

este sub control

bvg care ac ioneaz prin 2

care duce la pierderea factorilor de

i a unor factori de membran ; - modulare fenotipic , reversibil , adaptativ care

apare ca r spuns la factorii de mediu (temperatur , substan e chimice etc.). Referitor la modific rile antigenice care apar n cursul cultiv rii, s-a descris la Bordetella pertussis varia ia de faz . Faza I se ntlne te la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii mbog ite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate

imunogen . Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Factorii de virulen sunt codifica i genetic: o Cinci factori sunt codifica i de locusul genetic bvg : hemaglutinina filamentoas , toxina pertussis, i hemolizina;

adenilatciclaza, dermotoxina necrotic

o Doi factori codifica i de gene din afara locusului bvg : fimbriile i citotoxina traheal . Fazele II i III sunt intermediare. Faza IV se ntlne te la tulpini care se pot multiplica pe medii obi nuite. Au aspectul caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin nici al i factori de patogenitate. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M B. pertussis este patogen cauzat numai pentru om. Boala (tuse m g reasc ), i nu prezint

se nume te tuse convulsiv

104

boal cu evolu ie u oar la adult dar cu rat de mortalitate mare la copil pn la introducerea vaccin rii obligatorii. Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian prin pic turi nazo-faringiene eliminate ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic ). Dup o incuba ie de 7-10 zile, ncep manifest rile i la

clinice care evolueaz n dou faze. Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului respirator, n care manifest rile clinice sunt asem n toare cu cele ale unei afec iuni respiratorii u oare (febr , str nut, tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin implicnd interven ia i a toxinei pertusis. Se

fimbrii, mecanismele de aderen hemaglutininei filamentoase

multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal , apar primele manifest ri clinice care se agraveaz treptat. n aceast faz cataral care dureaz 10 zile

pacientul este foarte contagios, elimin

prin tuse un num r

foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator bacteriologic este posibil prin prelev ri cu tampon steril de la nivelul faringelui sau prin metoda "pl cilor tu i durata bolii pot fi reduse dac ite". Gravitatea

se face tratament

antimicrobian corect, n caz contrar simptomele se agraveaz treptat. Faza a doua a (paroxistic ) este stadiul toxemic, cu accese de tuse paroxistic , accese de multe ori tipice (pot fi pn la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nop ii). i cu aspirarea

Accesul se poate termina cu vom

105

vomismentelor. Pot ap rea cianoz , convulsii, anxietate, edem palpebral, congestie palpebral . La o parte dintre pacien i nu apar aceste accese paroxistice. Pe parcursul stadiului toxemic apare periferic caracteristic , precum Datorit i hipoglicemia. i limfocitoza

obstruc iei bronhiolelor mici cu dopuri de i datorit tusei i inspirului amplu, i

secre ii mucoase precum

pot ap rea o serie de complica ii pulmonare. Uneori apar

complica ii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi foarte grave (encefalita pertussis). n aceast faz Bordetella pertussis este rareori

izolat de la pacient iar tratamentul antibiotic nu influen eaz progresia bolii. Faza a doua dureaz 2-4 s pt mni i este urmat

de convalescen , care se ntinde pe durata a 2-3 s pt mni. DIAG NO STICUL DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic. Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav n timpul fazei catarale i n prima parte a fazei paroxistice

precum i la pacien ii asimptomatici i contac i. Produsele patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput , pic turi de secre ie traheobron ic eliminate n timpul tusei. ice poate fi realizat Petri cu

Recoltarea secre iei traheobron

prin metoda "pl cilor tu ite": Se expune o plac

106

mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin ) la aproximativ 20 cm n fa a gurii bolnavului n timpul accesului de tuse. Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului

din alginat de calciu pentru exsudatul nazofaringian, bumbacul inhibnd dezvoltarea microorganismelor. Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat Gram i un frotiu tratat cu anticorpi fluorescen i.

Imunofluorescen a are o sensibilitate de numai 50%, este limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals

negative, dar are ca avantaj rapiditatea diagnosticului. Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim 12 zile. Coloniile suspecte se repic Gengou pe mediul Bordeti biochimice

i apoi se trece la identificarea lor pe baza

caracterelor morfologice, de cultur

mobilitatea, catalaza, oxidaza, utilizarea citratului, reducerea nitra ilor, ureaza. Se trece la identificarea serologic aglutinare pe lam prin reac ii de

utiliznd seruri specifice pentru

identificarea serovarurilor ca markeri epidemiologici. Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin

metode neconven ionale, direct din prelevatul patologic prin reac ia de imunofluorescen direct nucleici sau amplificare genic care codific costisitoare. Diagnosticul serologic este de o mai mic importan datorit faptului c o cre tere semnificativ a anticorpilor sau cu sonde de acizi cu amorse specifice genei

toxina pertussis, dar aceste metode sunt

aglutinan i sau precipitan i se realizeaz

abia din a treia

s pt mn de boal , acest fapt avnd mai mult importan

107

pentru studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea bolii. T RATAMENT Antibioticul de elec ie este eritromicina att pentru tratament ct i pentru profilaxie. Administrarea eritromicinei duce la blocarea multiplic rii bacteriei, i are valoare profilactic

n faza cataral

reduce gravitatea simptomelor

diminund perioada n care pacientul este contagios. Dac nu se poate administra eritromicin este indicat cotrimoxazolul. Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul

simptomatic constnd n oxigenare, hidratare, administrare de sedative i aspirarea secre iilor.

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5

ani i sezonalitate de prim var . Izvorul de infec ie este exclusiv uman reprezentat de bolnavul cu forme tipice sau atipice de boal . Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contac ii receptivi putnd face boala. Transmiterea se realizeaz prin pic turi-nucleosoli. Receptivitatea este natural , general , de la na Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Boala este mai pu in periculoas la adul i, dar la copii rata mortalit ii tere.

108

este destul de mare. Frecven a bolii a sc zut dup odat cu introducerea vaccin rii.

1930

La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se vaccinul DTP care con ine anatoxin tetanic difteric , anatoxin

i vaccin corpuscular pertussis inactivat. n prezent se utilizeaz urm toarele vaccinuri

antipertussis: - vaccin corpuscular inactiv (suspensie de Bordetella pertussis) - vaccin acelular combina ii de componente purificate ale B.pertussis i toxoidul pertussis.

GENUL

B RU C E L L A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele i se pot transmite omului. Se men ine

clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys Manual of Systematic Bacteriology, ed. a 9-a: Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella

abortus cu 7 biogrupe (vite), Brucella suis cu 5 biogrupe (porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae ( obolan),

Brucella ovis cu cte un biogrup.

Brucella maris este a te tulpinile

aptea specie din genul Brucella care reune izolate de la mamifere marine.

109

Primele trei sunt principalele specii patogene pentru om iar a patra este posibil implicat uman . Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare ADN-ADN au demonstrat c tulpinile de Brucella au n patologia

omologie de peste 90%, deci apar in unei singure grupe genomice. Aceast observa ie contrazice existen a celor 6

specii de Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure specii: Brucella melitensis. Brucellele sunt cocobacili Gram negativi, care se coloreaz frecvent bipolar, eventual prezentnd capsul . pozitivi,

Sunt imobili, nesporula i, strict aerobi, catalaz oxidaz

negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi

din carbohidra i pe mediile care con in pepton . Sunt strict parazi i pentru animale, caracteristic localiza i intracelular. CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul principal al brucellelor fiind reprezentat de organismul infectat. Germenii pot rezista unor i n mediul extern datorit persisten a (posibilitatea

mecanisme care le asigur

transform rii n condi ii nefavorabile n forme L). Caractere mo rfot incto riale Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, nesporula i, izola i sau mai rar prezen i n gr mezi neregulate. Se coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt prezen i special intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate

110

eviden ia o capsul grad de polimorfism. Caractere de cult ur

fin . n culturi vechi prezint

un mare

Sunt bacterii preten ioase, toate speciile avnd cerin e nutritive complexe. Pentru cultivarea lor este nevoie de medii mbog ite cu substan e nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoz , s ruri, vitamine, factori de cre etc.), de un pH de 6,8 i o temperatur de 34oC. tere

Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe. Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 510% CO 2 . Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, ini ial de tip S, devin vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea de la forma S la forma R este nso it de sc derea virulen ei. Pentru hemoculturi se folose te curent mediul bifazic

Castaneda. Hemocultura trebuie supravegheat minimum 34 s pt mni. Mediul lichid este tulburat uniform. Caractere biochimice Au activitate metabolic produc catalaz utilizeaz sc zut . Posed oxidaz ,

i descompun n mod variabil ureea,

carbohidra i, dar nu produc hidrogen sau gaz n

cantit i suficiente pentru clasificare. Descompunerea zaharurilor este lent cultur i nu poate fi decelat acidifierea este mascat pe medii de de

uzuale pentru c

producerea de amoniac. Nu utilizeaz citratul

i nu produc

indol sau acetil-metil-carbinol (reac ia Vogues-Proskauer negativ ).

111

Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor biotipuri are la baz o serie de teste conven ionale

(clasificarea Huddleson) (tabel IX).

Tabel IX. Clasificarea Huddleson

B.abortus + + + - + + B.melitensis - - + + + - + B.suis - ++ + + -

Rezisten a fa de f acto rii f izici i chimici Rezisten a n mediul extern este mare, mai ales dac sunt protejate de un strat de material organic. n esuturile fetale infectate eliminate pot rezista s pt mni de zile. Supravie uiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la temperatur i aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele

uzuale. Pasteurizarea laptelui le distruge. Doi coloran i, fucsina bacteriostatic tionina inhib diferit i tionina au ac iune

asupra celor 3 specii de Brucella:

cre terea speciei B.abortus, fucsina inhib

B.suis. Cre terea tulpinilor de B.melitensis nu este influen at de nici unul dintre cei doi coloran i.

112

Au sensibilitate diferit

fa

de ac iunea

bacteriofagilor ceea ce permite identificarea diferitelor tulpini de Brucella prin lizotipie. Struct ur antigenic Brucella are o structur antigenic relativ complex . i M

Posed antigene de natur lipopolizaharidic numite A prezente n propor ii diferite la speciile de Brucella. Brucella abortus are ca determinantul major de suprafa antigenul A

i determinant minor antigenul m.

Brucella melitensis are determinantul major de suprafa antigenul M i determinant minor antigenul a. Brucella suis

are ambele antigene n cantitate egal . Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste antigene. n practica de laborator s-a observat c anticorpii antiBrucella dau reac ii ncruci ate cu Yersinia enterocolitica O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae i mai rar cu

E.coli O:157 i cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se datoreaz existen ei unui antigen de suprafa L

asem n tor cu antigenul Vi de la Salmonella, antigenului K prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul O, endotoxina) prezent la nivel parietal. Antigenul O difer de cel al altor germeni Grameste

negativi prin compozi ia n acizi gra i i prin faptul c strns legat de proteine, formnd mpreun ceea ce i determin o activitate biologic distinct . un complex,

113

R sp uns imun Bruceloza acut , la fel ca i administrarea de

vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin un r spuns imun att umoral ct i celular. cu apari ia semnelor i

n principiu, o dat

simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezen a lor nu previne bacteriemia i nici reinfec ia (care este relativ te

frecvent ). n primele s pt mni ale infec iei acute cre

titrul anticorpilor de tip IgM care poate persista n infec ia cronic sau chiar dup terapia antimicrobian , pe durata a 2 ani. Dup 3 s pt mni de la debutul bolii apar anticorpi IgG, ating valoarea maxim dup 6-8 s pt mni i persist pe

durata infec iei latente. Dup stadiul acut al brucelozei apar anticorpi blocan i de tip IgA care intefereaz aglutinant a anticorpilor IgM activitatea

i IgG. Anticorpii blocan i i latent .

persist mul i ani n infec ia cronic

Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu eliberarea de antigene i endotoxine dar pot la fel de bine s

se multiplice rapid n interiorul fagocitelor, Brucella fiind o bacterie facultativ intracelular . Imunitatea mediat celular este esen ial n rezisten a fa de o nou mboln vire. R spunsul imun celular este n mod cert necesar pentru eradicarea brucellelor situate intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui granulom specific. n unele cazuri Brucella rezist i persist

n interiorul macrofagelor ducnd la reactiv ri ale bolii cu

114

instalarea unei st ri de hipersensibilizare ntrziat caracteristic pentru forma cronic a brucelozei. Caractere de pato genitate Caracterele de patogenitate se manifest capacitatea germenilor de a se multiplica organismul. Nu s-au detectat exotoxine prin

i de a invada i nu s-au pus n

eviden constituen i antifagocitari capsulari sau ai peretelui celular care s fie implica i n patogenitatea Brucellei. n

Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat patogenitate.

n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa de distrugerea de c tre polimorfonucleare explicabil faptul c nu are loc stimularea metabolismului oxidativ inhib degranularea neutrofilelor, precum prin i se

i desc rcarea

enzimelor din granula ii. Pare s produs numai existe un factor de patogenitate neprecizat, in vivo , care ajut supravie uirea intracelular . i o

Serul animalelor receptive con ine o globulin lipoprotein care favorizeaz cre

terea formei S (virulente) a

bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea ce le face nereceptive fa de infec ia cu Brucella. Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis, urmat de Brucella suis i de Brucella abortus.

Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau pentru om, capabile s determine

infec ii acute, cronice sau infec ii inaparente. Dintre animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai

115

constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare. Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale

animalelor receptive avnd capacitatea de a metaboliza un hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste structuri. La animalele gestante provoac localizeaz avort, dup care infec ia se

la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-

se timp ndelungat prin lapte. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Bruceloza este o zooantroponoz . La animale bruceloza are evolu ie asimptomatic , cu afectarea aparatului genital la femel nso it de avort i cu leziuni

testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine, caprine, bovine, porcine dar poate afecta domestice care vor prezenta simptomatologie necaracteristic . n formele latente de infec ie caprele, oile sau vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat i prin urin , secre ii produse de sarcin fetale, avortoni). Bruceloza este o boal specific animalelor, omul (placent , lichide i alte animale

contaminndu-se accidental. Poarta de intrare este tractul digestiv sau tegumentul lezat, mai rar bacteria p trunznd prin conjunctiv sau pe cale respiratorie. De la poarta de intrare, microorganismul trece n ganglionii limfatici regionali unde se multiplic , apoi prin ductul toracic ajung n snge i se r spndesc localizndu-

se n sistemul reticulo-endotelial al organelor parenchimatoase i ale sistemului osos. Aici, ca patogeni

116

intracelulari, declan

eaz

o reac ie inflamatorie cu i cu tendin de

constituirea de noduli granulomato abcedare.

Incuba ia este n medie de 2-3 s pt mni (maxim 1-6 s pt mni), ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul infect rii i apari ia fenomenelor clinice. Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispozi ie, cefalee, artralgii, febr transpira ii abundente. n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut clinic. Febra ondulant (care cre scade n timpul nop ii) nso it te n cursul dup amiezei i moderat ,

de frisoane are mai mult o are un aspect i intermitent .

valoare istoric , n realitate, curba febril variabil: ondulat , neregulat , remitent

Transpira iile abundente nocturne, cu un miros caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezint comune n cursul bolii. S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz . Durata bolii poate fi de 3-4 s pt mni, dar cel mai frecvent dep e te 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani elemente

de zile. n formele cronice diagnosticul se stabile te foarte dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infec ie se descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt

prezen i anticorpi bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui num r mare de microorganisme n urma reac iilor antigenanticorp cu eliberarea de endotoxin oc endotoxinic. poate cauza st ri de

117

Forme clinice ale brucelozei umane: 3 forma inaparent : infec ia este depistat doar prin determinarea anticorpilor specifici, f r nici un semn clinic de boal ; 3 forma septicemic : incuba ie 2-3 s pt mni, debut insidios. n perioada de stare se instaleaz febra,

transpira iile abundente, astenie, artralgii, mialgii toate cuprinse sub denumirea de febr ondulant sudoro-algic . Se asociaz hepato-splenomegalie i adenopatii. neutropenie i se pot

Investiga iile de laborator eviden iaz

eviden ia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau medulocultura permit izolarea bacteriei; 3 formele localizate apar dup o form inaparent sau septicemic de boal . Localiz rile pot fi multiple dar mai frecvent sunt afectate osul i articula iile: spodilit lombo-

sacrat , sacro-ileit , artrite. Se mai ntlnesc afect ri neuropsihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningoencefalit , orhit , endocardit ; 3 rec deri sau forme cu evolu ie prelungit semnele clinice sau afect rile locale persist

peste 1 an,

tratamentul antibacterian este ineficient, hemocultura sau serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de diferen iat rec derea de formele trenante la persoanele cu risc profesional de contaminare; 3 forma cronic f r un tablou clinic caracteristic,

cu manifest ri polimorfe: subfebrilitate prelungit (s pt mni, luni, ani), astenie, artralgii, transpira ii, cefalee, tulbur ri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultura serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreac ia este i

118

pozitiv clinice.

stabilind diagnosticul etiologic al

manifest rilor

Formele cele mai grave apar ca urmare a infec iei cu Brucella melitensis, urmat Brucella abortus de infec ia cu Brucella suis, febra de Malta sau cu bacteriemie bine

i respectiv Brucella canis.

Brucella melitensis determin febra ondulant , o infec ie sever

exprimat , granuloamele formate la nivelul organelor parenchimatoase evolund spre cazeificare Brucella abortus i abcedare. forme

i Brucella canis determin complica ii

u oare de boal , frecvent inaparente, f r

supurative ale granuloamelor iar Brucella suis determin forme cronice de bruceloz granuloamelor. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR n realizarea diagnosticului se porne te de la aspecte caracterizate prin supura ii ale

clinice i epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este esen ial, reprezentnd unica metod cert de diagnostic. Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport cu stadiul de evolu ie al bolii (tabel X). n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele patologice sunt reprezentate de snge, m duv material recoltat prin punc ie hepatic , splenic osoas , sau

ganglionar , urin , bil , lapte, materiale necroptice etc., n func ie de localizarea procesului infec ios.

119

Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n func ie de stadiul bolii Stadiul hemocultur Wright roz bolii bengal acut +++ + +/- +/- +/- subacut + +++ +++ +++ +++ + cronic - +/- +/- +/- + +++ Legend :
RFC - reac ia de fixare a complementului; IFi - reac ia de imunofluorescen indirect ; IDR - intraderm oreac ia

RFC IFi IDR

I. Diagnosticul direct 1. Microscopia direct i chiar colora ia

imunofluorescent r mne frecvent negativ . 2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor

speciale, bogate n substan e nutritive, a mediilor bifazice pentru hemoculturi. Pentru produsele patologice bogate n flor de asocia ie mediile sunt suplimentate cu amestecuri de 10%

selective. Incubarea se face aerob n atmosfer

CO 2 , timp de 10 zile (3 s pt mni pentru hemoculturi), timp n care culturile sunt urm rite zilnic. 3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele

de cultur , pe aspectul microscopic al culturii, pe teste biochimice preliminare anti-brucella forma S: - fermentarea glucozei clasice; - producerea de oxidaz ; - hidroliza semicantitativ a ureei. Testele specifice de identificare sunt efectuate n laboratoare speciale: i lactozei prin metode i pe aglutinarea pe lam cu seruri

120

- producere de H - necesitatea CO

2 2

S; ; i fucsinei bazice;

- cre terea n prezen a tioninei - sensibilitatea la fagul Tbilisi; - sonde ADN. II. Diagnosticul indirect 1. Diagnosticul serologic lam

- aglutinarea cu antiseruri monospecifice;

cuprinde aglutinarea pe

(Huddleson, reac ie calitativ , de screening) care prin cuantificarea aglutininelor anti-

trebuie confirmat

Brucella n tuburi (reac ia de aglutinare Wright). Se preleveaz cantitatea necesar de snge naintea efectu rii

intradermoreac iei cu brucelin /melitin . Fiecare reac ie utilizat n serodiagnostic identific anumite categorii de

anticorpi i de aceea rezultatele ob inute pot fi discordante. n primele s pt mni ale infec iei cre te titrul

anticorpilor de tip IgM. Acest titru r mne ridicat n infec ia cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup

tratamentul antimicrobian eficient. Anticorpii de tip IgG apar la 3 s pt mni de la infec ie, ajung la valori maxime la 6-8 s pt mni pe toat durata infec iei latente. Dup stadiul subacut al infec iei, persistnd ani de i latent , apar anticorpi tip IgA i persist

zile n infec ia cronic

(anticorpi blocan i) care interfereaz activitatea aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al

brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se ob in deseori rezultate fals negative prin reac ia Wright. Anticorpii

121

tip IgA se eviden iaz Coombs. Reac ia Wright

prin testul de blocare sau testul

este o reac ie de aglutinare n tuburi i IgM. Este

care eviden iaz anticorpii aglutinan i de tip IgG prima reac ie care devine pozitiv

dar se negativeaz 80

repede. Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru este semnificativ. Pot ap rea reac ii fals pozitive sau fals negative. Reac iile fals pozitive se datoreaz reac iilor

ncruci ate cu Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis, Vibrio cholerae. Posibilitatea unor reac ii fals negative impune determinarea anticorpilor blocan i care apar la unii pacien i, n special n faza cronic a infec iei. Sunt IgA fixeaz la nivelul situsurilor antigenice f r i IgG care se a determina

aglutinare. Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n tuburile negative se adaug o pic tur eprubeta de reac ie. Dac de martor pozitiv n

nu se produce aglutinare

nseamn c sunt prezen i anticorpi blocan i fixa i pe celula bacterian i astfel reac ia de aglutinare este inhibat . este un test rapid,

Reac ia cu antigen tamponat

simplu i specific de aglutinare pe lam , n mediu acid, utiliznd o suspensie de Brucella inactivat bengal. Prin aceast IgG. Devine pozitiv reac ie se eviden iaz i colorat cu roz anticorpi de tip i

mai trziu dar este mai sensibil

r mne mai mult timp pozitiv comparativ cu reac ia Wright. Reac ia de fixare a complementului efectuat. este dificil de

122

Imunofluorescen a

indirect

detecteaz

tardiv

anticorpi anti-Brucella comparativ cu reac ia Wright. Este foarte util n diagnostic ntruct prin aceast reac ie sunt

detecta i anticorpi specifici n fazele n care alte teste serologice s-au negativat. 2. Intradermoreac ia la brucelin /melitin testarea sensibilit ii de tip ntrziat. Se inoculeaz intradermic, pe fa a anterioar de cultur a unui antebra , 0,1 ml filtrat permite

de B.abortus/B.melitensis iar la cel lalt antebra 0,1 ml bulion care s-a utilizat la ob inerea te

se inoculeaz

brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul testului se cite dup

24-48 de ore. Lipsa reac iei la testul martor permite i a edemului la locul o reac ie pozitiv .

citirea rezultatului. Prezen a eritemului inocul rii filtratului de cultur indic

Intradermoreac ia este pozitiv n formele cronice de boal uneori fiind unicul semn pozitiv al infec iei. T RATAMENT Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localiz rii intracelulare a microorganismului. Trebuie deci administrat un antibiotic activ pe Brucella care n acela i timp s

penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul, fenicolii ndeplinesc aceste cerin e. Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau

ampicilin . Se poate administra o asociere de antibiotice. Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n cteva zile de la nceperea tratamentului. Totu i, datorit

localiz rii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe s pt mni). Sunt posibile rec deri

123

chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic antibioticoterapia este ineficient .

sau latent

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de animalele bolnave. Transmiterea infec iei la om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse

contaminate provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu esuturile avortonului, b legar, pulberi, ape contaminate cu Brucella la nivelul leziunilor tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor contamina i cu Brucella, degaja i n cursul avortului. Bruceloza este n principal o boal profesional , ap rnd la lucr torii din

sectorul zootehnic, veterinari, fermieri, m celari etc. Elementul esen ial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii la animale. Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin imunitate i prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri vaccinarea animalelor este interzis diagnosticarea serologic pentru c mpiedic

a bolii: testele serologice vor

eviden ia anticorpii post-vaccinali. ntre metodele de prevenire a infec iei umane cu Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui, evitarea i aplicarea

contactului cu produsele animale contaminate

m surilor de protec ie a personalului aflat la risc pentru contractarea bolii. Personalul expus riscului infec iei are obliga ia de a purta echipament de protec ie: m or uri, cizme de cauciuc. ti, m nu i,

124

Vaccinarea selectiv

a personalului care vine n

contact cu animalele se poate realiza cu vaccin viu atenuat. Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci doar un control serologic i prin IDR la personalul expus infec iei.

GENUL

FRANCISELLA

DEF INI IE, NCADRARE Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei, a fost izolat n 1911 de Mac Coy i Chapin n regiunea pentru prima dat n

Tulare din California. A fost descris 1907 la om

i n 1912 la roz toare. n 1919 Edward Francis

descrie, n SUA, primele cazuri de tularemie uman . Numele genului aminte te de Edward Francis care a studiat bacteria i boala iar numele speciei deriv California. Microorganismele din genul Francisella sunt minusculi cocobacili Gram negativi, la limita vizibilit ii cu microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi, pleomorfi, imobili, f r pili, cu o capsul fin de natur lipidic . Produc tularemia, o boal infec ioas a unor specii de animale (mai ales roz toare), care poate fi transmis accidental pe diferite c i la om. Tularemia este o zooantroponoz . Specia Francisella tularensis reprezint singura specie a genului important animal i uman pentru patologia de la Tulare Country,

i singura specie dintre cele 3 ale genului

care a fost izolat n Romnia.

125

CARACTERE G ENERALE Habitat Are larg r spndire n natur . A fost izolat de la i

mamifere, p s ri, artropode, animale domestice, precum din ap , noroi sau fecalele animalelor. F. tularensis infecteaz domestice: iepuri, obolani, animalele s lbatice oareci, popnd i, hrciogi,

bizami, veveri e etc., p s rile, este prezent c pu e, mu te de animale

i la unele

i n ari. Francisella poate ei, ele pot transmite

persista 2-3 ani n organismul c pu

microorganismul transovarian. Din acest motiv, n focarele de infec ie c pu ele joac bacteriei. Caractere mo rfot incto riale Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram bacteria este greu de observat. F. tularensis este un cocobacil Gram negativ, foarte mic. Se coloreaz slab, adesea bipolar. Este de preferat colora ia Giemsa care eviden iaz cocobacili colora i bipolar, capsula i, grupa i n mici gr mezi. Depistarea i identificarea rapid a F. tularensis n relativ un rol important n transmiterea

prelevatele patologice de la animale se poate realiza cu colora ia imunofluorescent . Microscopul electronic a pus n eviden i elemente

mai mici de 0,1 , sub posibilit ile de rezolu ie ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru sterilizare bacteriologic .

126

Caractere de cult ur Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu g lbenu de ou coagulat (McCoy) sau cu cistein -glucoz snge la temperatura de 37C, n condi ii de aerobioz .. La prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10 zile. Se Coloniile sunt de tip S, mici, transparente emulsionat. Caractere biochimice F. tularensis este catalaz pozitiv i oxidaz negativ, i u or de

poate fermenta unii carbohidra i sau alcooli f r de gaz. Pentru c prezint o activitate biochimic importan

producere redus ,

testele biochimice nu prezint curent.

n diagnosticul

Rezisten a fa de f acto rii f izici i chimici n mediul extern F. tularensis poate fi distrus 45oC, precum la

i de antisepticele uzuale. Este rezistent la

frig i la congelare. n ap , noroi, n carcasele de animale n putrefac ie poate persista mai multe s pt mni. Supravie uie te n ap sau noroi pentru c poate supravie ui i se poate nmul i n interiorul amoebelor. Mu agentul patogen circa 14 zile, iar c pu Struct ura antigenic Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi mp r it n dou prezent exclusiv n America de Nord biovaruri: A sau tularensis i B sau palaearctica, tele pot purta

ele 2-3 ani.

mai pu in virulent, circulant n Europa, Asia, America.

127

Capsula con ine lipopolizaharide

i carbohidra i iar n

peretele tulpinilor de F.tularensis exist o serie de antigene printre care antigenul somatic O (endotoxina). Unele antigene ale tulpinilor de Francisella tularensis au structuri proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale tulpinilor de Brucella i de Yersinia enterocolitica O:3.

Caractere de pato genitate Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt foarte bine defini i, capsula endotoxina par a fi implicate n patogenitatea bacteriei. Este o bacterie facultativ intracelular . Marea infec iozitate a bacteriei face din Francisella tularensis o poten ial arm biologic R sp uns imun Imunitatea dup infec ie persist toat via a. Este asigurat de anticorpii aglutinan i care apar dup 7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se men in la titru ridicat pe toat durata bolii. n convalescen scad r mnnd la valori constante ani de zile dar f r efect protector. Francisella tularensis are capacitatea de a supravie ui intracelular ceea ce explic rec derile i cronicizarea bolii i

chiar n prezen a unor titruri ridicate de anticorpi. Imunitatea celular reprezint modalitatea principal i nalt protectiv .

de ap rare fa de infec ie, este de durat

128

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Tularemia este o boal transmisibil ocazional la om. F. tularensis are o infec iozitate foarte mare. Doza infectant este de numai 50 de microorganisme infec ia penetrarea tegumentelor sau inhalarea acestei cantit i de specific animalelor

instalndu-se dup

mucoaselor sau dup

microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se realizeaz printr-o solu ie de continuitate tegumentar . La poarta de intrare are loc multiplicarea microorganismului, clinic manifest pustul , ulcera ie. Infec ia se propag pe cale limfatic (limfangit ) i prin eritem, papul ,

prinznd ganglionii limfatici regionali, care se m resc ncep s supureze (adenit ) cu formarea bubonului

tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravie uind mult timp n monocite sau n alte celule ale organismului. Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge

(bacteriemie tranzitorie), diseminat

n organism, cu

formarea de focare n diferite organe parenchimatoase (pl mni, ficat i splin ) unde apar leziunile caracteristice -

noduli granulomato i care se pot necroza sau cazeifica. Boala poate evolua sub urm toarele forme clinice: - forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent . Este asociat cu leziuni cutanate eritematoase sau

veziculare, sindrom pseudogripal. Pacientul prezint adenopatie cu localizare brahial , submaxilar care

129

fistulizeaz . Alte manifest ri clinice sunt reprezentate de: frison, febr , cefalee, grea , v rs turi, afectarea st rii generale, n lipsa unui tratament corespunz tor se poate ajunge la delir i com ;

- forma tifoidic ; - pneumonia tularemic ; - forma oculoganglionar bacteria p trunde prin cu adenit

conjunctiv , cauznd conjunctivita unilateral preauricular ; - tularemia orofaringian manifestat

prin

stomatit , faringit , tonsilit cu adenopatie cervical ; - forma intestinal vomismente. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu mari riscuri de infectare a personalului de laborator. i a tulpinilor de cu dureri abdominale, diaree,

Manipularea produselor biologice infectate

Francisella tularensis izolate este periculoas . De aceea diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic laboratoare speciale, cu dot ri de securitate antiepidemic , de c tre personal instruit, care are obliga ia de a purta echipament special de protec ie, masc Diagnosticul direct Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice sunt raclatele din ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar, sp l tura gastric , sputa, sngele. Recoltarea acestora trebuie f cut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de i m nu i. n

130

tularemie ntruct dup dispare rapid

supurarea bubonului bacteria

i nu mai poate fi depistat . se procedeaz la

Pentru examinare microscopic colora ie imunofluorescent . Izolarea pe medii de cultur sensibil

nu este o metod

de diagnostic. Cultivarea germenului este dificil .

Mediile de cultur r mn adesea sterile chiar dac produsul patologic este inoculat n mediu n condi ii optime. Dac se reu e te izolarea tulpinii de Francisella pe cultur , identificarea se realizeaz prin reac ie de aglutinare pe lam cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de laborator. Mai util este inocularea percutan a produsului

recoltat la oarece sau cobai. Animalele vor fi sacrificate dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se eviden iaz pe frotiuri din snge, pe amprentele din splin , ficat, peritoneu colorate cu colora ia Giemsa. Se poate face medii de cultur speciale. Diagnosticul serologic se poate practica i n i izolarea bacteriei pe

laboratoarele unde nu se pot realiza condi iile de securitate antiepidemic sau cnd nu se poate realiza izolarea

bacteriei pe mediul de cultur . Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau reac ii de tip ELISA. Din a 7-a zi de boal Francisella tularensis de tip maxim la 4-8 s pt mni de mai mul i ani. pot fi depista i anticorpi antiaglutinine care ating un nivel

i pot persista n titruri dozabile timp

131

Suspiciunea de tularemie este sus inut peste 1:80. Titruri ntre 1:20 dup infec ie.

de titruri de

i 1:80 sunt decelate mul i ani

Confirmarea infec iei tularemice se face prin prelucrarea a dou probe se snge recoltate la interval de 2 s pt mni, n vederea eviden ierii prezen ei anticorpilor, a titrurilor i a evolu iei lor n dinamic . O cre tere a titrului de

cel pu in 4 ori la a doua recoltare confirm o infec ie recent . Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n convalescen poate sugera diagnosticul n context clinic epidemiologic. Trebuie re inut posibilitatea unor reac ii ncruci ate i

cu Brucella sau cu Yersinia enterocolitica O:3. Diagnosticul se mai poate clarifica prin intradermoreac ia la tularin care se pozitiveaz dup a 5-a zi de boal . Aceat reac ie depisteaz ntrziat care persist ani de zile la fo T RATAMENT Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluorochinolonele sunt active in vitro pe tulpinile de Francisella. sensibilitatea de tip tii bolnavi.

Antibioticul de elec ie este streptomicina. Gentamicina pare a fi la fel de eficace. Pot ap rea rec deri. Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar rec derile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt prematur. Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz dificult i n vindecarea tularemiei. Tratamentul antibiotic antibioticoterapia aplicat precoce este eficient n timp ce abcedarea

n stadiul tardiv, dup

132

bubonului nu mai are sens. n aceast tratamentul chirurgical al leziunii.

faz

este indicat

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE u I CONT RO L Tularemia exist n multe ri, cu prec dere n

emisfera nordic evolund sporadic sau n epidemii. Sursa de infec ie o constituie animalele s lbatice domestice infectate cu F.tularensis. Afecteaz cas iepurii de i

i s lbatici, roz toarele s lbatice mici, c prioara, porcul i pisica sunt

mistre . Animalele domestice cum ar fi cinele

doar purt toare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre animale se realizeaz prin intermediul c pu de insecte, canibalismului. Infec ia uman este accidental , transmiterea elor, n ep turii

agentului patogen de la animalul bolnav la om se face prin una din urm toarele c i: o contactul direct cu animalele bolnave sau cu produsele lor (jupuire, tran are), agentul p trunznd u tegumente sau mucoase; dup mu c tura de animal; o pe cale digestiv , prin ingestia de ap sau alimente contaminate; o prin intermediul unor artropode hematofage: c pu mu te, n ari, plo ni e; o pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar). Boala are caracter profesional survenind la persoane care vin n contact cu animalele bolnave: vn tori, paznici de vn toare, muncitori forestieri, p durari, agricultori, e, or prin

133

cresc tori de animale, m celari. n unele ri 90% din cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii s lbatici infecta i. Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de vn toare dar persist situa ie se explic i n afara acestei perioade. Aceast prin braconaj dar i prin manipularea de

carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent la congelare. Pentru c nu exist un control al circula iei acestei nespecific de profilaxie se

bacterii n natur , singura metod const

n evitarea contamin rii. Ca profilaxie specific

poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele vaccinate nu sunt protejate complet dar n caz de infec ie vor face o form mai u oar de boal . R spunsul imun umoral

persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.

GENUL

PASTEURELLA

DEF INI IE, NCADRARE Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de boli ale animalelor, transmise ocazional omului. Aceste bacterii au un istoric interesant, o taxonomie n continu schimbare i o patogenie complex . n 1879 Toussaint i apoi Pasteur au reu it s cultive bacilul holerei g inilor demonstrnd etiologia microbian a bolii. Louis Pasteur este cel care a identificat una din speciile

134

genului ca agent etiologic al holerei g inilor preparnd un vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887 Trevisan propune ca genul din care face parte bacteria respectiv s se numeasc Pasteurella. Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram negativi, pleomorfi, imobili, nesporula i. Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes medical prezint i Pasteurella haemolytica, Pasteurella

dagmatis, Pasteurella ureae. PAST EURELL A MUL TO CIDA CARACTERE G ENERALE Habitat P. multocida poate fi izolat de la nivelul c ilor aero i domestice, i cinele.

digestive superioare al animalelor s lbatice importante surse de infec ie pentru om fiind pisica

Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot fi purt toare nazo-faringiene ale bacteriei. Caractere mo rfot incto riale Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar, imobil, nesporulat, poate fi capsulat. Caractere de cult ur Bacteria se dezvolt la 37oC pe medii de cultur

obi nuite n aero-anaerobioz . Sunt aerobi facultativ anaerobi Cre terea este stimulat dac mediul con ine i

snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,

135

neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen alb struie. Pe geloz -snge coloniile sunt mici, cenu nehemolitice. Dup ii,

repicare coloniile pot deveni de tip R.

Tulpinile de origine uman , capsulate, formeaz colonii mari, mucoide, de tip M. Caractere biochimice P. multocida posed oxidaz , catalaz i nitrat i nici arginin-

reductaz dar nu produce lizin-decarboxilaz dezaminaz . Fermentarea zaharurilor este corelat antigenic

cu tipul glucoza,

i cu originea tulpinii. Fermenteaz

zaharoza, xyloza, arabinoza

i manitolul, nu i maltoza.

Ac iunea asupra lactozei este variabil , n func ie de tulpin . Nu poate utiliza citratul ca unic surs de carbon. Descompune proteinele cu producere de indol cu eliberare de H
2

i nu

S. Nu posed ureaz

i gelatinaz .

Rezisten a n mediul extern Este o bacterie sensibil . Este distrus n 15 minute sub ac iunea fenolului 0,5% la 60C. Struct ur antigenic Prezint antigene somatice i capsulare. i n cteva minute prin nc lzire

Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale membranei externe, care se comport constituind antigenul somatic O. Polizaharidele capsulare antigenice au permis clasificarea n 5 serotipuri capsulare (A, B, D, E, F) pe baza ca endotoxin

136

unei reac ii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile implicate n patologia uman apar in tipului A sau, mai rar, serotipului D. Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii mucoase pe mediul de cultur , posed o capsul de acid

hialuronic ce va masca prezen a altor antigene. R sp uns imun Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare intracelular cu prec dere. Probabil cei mai importan i

anticorpi ap ru i n cursul infec iei sunt anticorpii opsonizan i. Caractere de pato genitate P. multocida este patogen n special prin multiplicare i invazivitate. Factorul de virulen capsul este reprezentat de

care, inhibnd fagocitarea germenilor, permite

invadarea organismului gazd . Unele tulpini de P.multocida produc o citotoxin dermonecrotic . PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Este patogen pentru animalele cu imunitatea sc zut omul infectndu-se accidental. Microorganismul are capacitatea de a se multiplica att intra-, ct i extracelular.

Infec iile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei grupe generale: 1. pasteurelloza de inoculare apare dup mu c tura, zgrietura sau lingerea unei pl gi preexistente de c tre un animal infectat, cel mai adesea pisic sau cine. Poarta de intrare este frecvent cutanat , excep ional ocular . Se manifest ca infec ii locale, celulite, abcese,

137

uneori osteomielite etc. localizate, n ordinea frecven ei, la membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai

ales la copii). La 24 de ore de la r nire apar manifest ri inflamatorii locale, intense, nso ite de dureri vii, limfangit , adenopatie epitrochlean , axilar , poplitee sau crural n

func ie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n intensitate n cteva ore dar adenopatiile regionale persist cteva s pt mni. Videcarea este ad integrum , f r sechele. sau

n cazul mu c turilor profunde poate apare osteit artrit supurat .

2. infec ii ale c ilor respiratorii sunt frecvente la persoane care tr iesc mpreun cu animalele. Aceste

persoane pot prezenta angine, rinofaringite, sinuzite, bron ite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.; 3. infec ii sistemice se refer urmat la septicemia

de atingeri viscerale. Apar frecvent la persoanele de baz : ciroz etilic , insuficien a

debilitate de o boal

hepatic , leucemie, cancer, imunodepresie. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este cuprinde etapele clasice ale diagnosticului direct. Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj din plaga mu cat , puroi sinusal, sput , exsudat pleural, lichid cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur . Examenul frotiului din produs patologic eviden iaz mici cocobacili Gram negativi polimorfi, nesporula i, eventual colora i bipolar. bacteriologic i

138

Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau lichide, simple sau mbog ite cu 5% snge de berbec, incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-5% CO
2

Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, str lucitoare, uneori mucoase. Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza caracterelor morfologice, de cultur , biochimice antigenice. O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de i

certificare a virulen ei tulpinii este inocularea produsului patologic la oarece care va dezvolta o infec ie cu efect letal n 24 de ore. Diagnosticul serologic nu are valoare. eviden iaz o

Intradermoreac ia la pasteurelin reac ie de sensibilizare specific infec ie. Este util infec iei. T RATAMENT dup

8-10 zile de la

n formele subacute sau cronice ale

Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt rezistente la antibiotice. Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten ,

cele mai multe fiind sensibile la betalactamine, cicline, imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ utilizate macrolidele terapeutic pot fi

i aminozidele de i sunt mai pu in

eficiente. Pentru afec iunile sistemice sunt utile fluorochinolonele. Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar

tratamentul local al pl gii.

139

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul

respirator sau gastrointestinal al animalelor sau p s rilor. Germenul determin precum pneumonii sporadice sau epidemice, la

i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar te cel mai frecvent

g ini, curcani, ra e. Infec ia se r spnde dup

mu c turi de animale. Limitarea contactului cu

animalele domestice sau s lbatice r mne principalul mijloc de a mpiedica infec iile cu Pasteurella. Tratamenul local al zonei mu cate este foarte important. PAST EURELL E CU INT ERES MEDICAL 1. Pasteurella haemolytica : cauzeaz rar

infec ii umane fiind mai frecvent izolat din tractul respirator al vitelor, cailor, oilor, porcilor, p s rilor. Cauzeaz pneumonie la vite i oi i holer la g ini i curcani. de animale,

2. Pasteurella dagmatis determin infec ia pl gilor mu

: g zduit

cate de cine sau pisic .

Poate cauza endocardit . 3. Pasteurella ureae : este izolat mai frecvent

din c ile respiratorii ale omului, mai rar ale animalelor. Ocazional cauzeaz pneumonii. 4. Pasteurella canis i Pasteurella stomatis i/sau al pisicilor peritonite, meningite, septicemii,

fiind prezente n oro-faringele cinilor infecteaz pl gile mu cate de aceste animale.

140

GENUL

H AE M OP H I L U S

DEF INI IE, NCADRARE Genul Haemophilus reune te un grup larg de

cocobacili polimorfi, imobili, nesporula i, Gram negativi, aerobi i facultativ anaerobi Le place s aceste medii le ofer creasc i carboxifili. pe medii cu snge pentru c

doi factori de cre tere de care multe

specii de Haemophilus au strict nevoie: - factorul X (hemina, feroprotoporfirina) component termostabil, rezist prezent n snge 45 minute la 120oC, este

i n derivatele sale cu hemin ; 15

- factorul V component termolabil, rezist

minute la 90oC. Eliberat din hematii, este distrus repede de pirofosfataza i ADN-aza prezente n sngele de om, oaie,

capr , bovin . Este alc tuit din coenzime din clasa dehidrogenazelor care sunt prezente n globulele ro esuturile animale ii, n

i vegetale i n majoritatea bacteriilor

(stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componen a sa intr : o fie nicotinamid adenin - dinucleotid (NAD) sau diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I; o fie nicotinamid adenin dinucleotid - phosphat (NADP) sau triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II. Specia care necesit pentru cre tere numai factorul V prime te la denumire prefixul para (H.parainfluenzae). Mediile de cultur Haemophilus trebuie s care permit izolarea tulpinilor de con in , n func ie de specie, fie

141

factor X, fie factor V fie ambii factori n concentra ii cuprinse ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n func ie de specia de Haemophilus. Pentru c sngele proasp t con ine o DNA-z i pentru c factorul V este prezent intraglobular i nu va

putea migra n mediu, este necesar nc lzirea moderat a sngelui (75oC). La aceast distrus , eritrocitele se rup termostabil temperatur i elibereaz DNA-za este hemina care este

i factorul V care rezist la temperaturi de pn

la 90oC. Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de Haemophilus sunt: - geloza chocolat; - geloza Fildes ob inut prin ad ugarea n mediu a extractului Fildes (extract care con ine factorii X i V

elibera i din sngele de berbec prin digestie peptic ), este un mediu transparent; - geloza Levinthal; - Haemophilus Test Medium (HTM) etc. Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus produc o cantitate mare de NAD. Se poate ob ine o cultur de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz X) de-a lungul unui striu de cultur factorul

de Staphylococcus te

aureus care furnizeaz factor V. Acest fenomen se nume satelitism. Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de contaminare mediile pot fi suplimentate cu substan e antibiotice: bacitracin , vancomicin , lincomicin , oxacilin etc. Din punct de vedere medical sunt importante speciile

pe care omul le ad poste te n patru ecosisteme: faringe,

142

cavitatea bucal , placa dentar aparatul uro-genital.

i sporadic intestinul

Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel mai frecvent implicat n infec ii umane, n special la copii. Celelalte specii izolate de la om sunt comensale oportuniste care pot fi implicate ocazional n infec ii din sfera oto-rino-laringian sau, la pacien i imunodeprima i, n

septicemie sau endocardit : Haemophilus aegyptius, H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, H.parahaemolyticus, H.paraphrophilus, H.segnis H.paraphrohaemolyticus,. Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt respectiv

patogeni ai mucoaselor genito-urinar conjunctival

i nu au fost izola i de la persoane s n toase. te liber n natur .

Haemophilus nu se g se

Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de exigen ele de cre tere i de caracterele biochimice (tabel XI). Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus (dup A.Decoster, 2005)

H.influenzae + + + + (+) (+) H.haemolyticus + + + + (+) + sau H.parainfluenzae - + + + sau - (-) H.paraphrophilus - + + - - H.segnis - + - - - H.aphrophilus + - - + - H.haemoglobinophilus + - + (+) - + H.ducreyi + - - - - Legend : +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) = caracter pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.

143

HAEMOPHIL US INFL UENZ AE A fost considerat GREuIT ca agentul etiologic al din anii 1890-1892. Numele ASOCIERE

gripei n pandemia de grip bacteriei aminte

te permanent aceast

GREuIT : haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip (bacterie iubitoare de snge care determin te i bacilul lui Pfeiffer. gripa). A fost

observat n 1890 i izolat n 1892 de Pfeiffer motiv pentru care se mai nume

CARACTERE G ENERALE Habitat Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la

75% din copii i la 40% din adul i. Poate coloniza i mucoasa conjunctival precum i

tractul genital la 30-80% din persoanele s n toase. Caractere mo rfolog ice n produsul patologic germenii sunt prezen i sub form de cocobacili Gram negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau bacili scur i, drepti, cu capete rotunjite, uneori dispu lan uri scurte. Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul . i n

Pe frotiul din culturile vechi bacteria se caracterizeaz prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz probleme de diagnostic diferen ial microbiologic.

144

Caractere de cult ur Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus influenzae necesitnd pentru ini ierea cre atmosfer umed , temperatur de 35-37C, terii 5-10% CO2 , i un pH = 7,6.

Durata incub rii este minim 24-48 de ore. Prezint fenomenul de satelitism. Pe geloz chocolat cre te sub form de colonii

cenu ii, opace sau transparente, netede, cu margini bine delimitate asem n toare cu pic turile de rou (de condens), care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare. Pe geloz -snge cu infuzie de inim -creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint hemoliz . Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza Levinthal, mediul HTM etc.) coloniile sunt rotunde, convexe sau conice, transparente sau albastru-verzui. Caractere bio chimice i d e met ab olism Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi Posed o catalaz i carboxifili. iriza ii puternice, caracteristice. Nu apare

i o oxidaz , 70% din tulpini sunt indol slab i inconstant carbohidra ii:

pozitive. Fermenteaz

descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune lactoza i zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi mp r it n 8 biotipuri numerotate de la I la VIII.

Biotipul I este cel mai frecvent izolat.

145

Ac iu nea agen ilor fiz ici, chimici i b io lo gici Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt omor i rapid, n sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt nui i sau de men inerea timp de

distru i de dezinfectan ii obi 30 minute la 56.

Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau prin men inerea la -70C. Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de Haemophilus influenzae este de remarcat emergen a tulpinilor rezistente la ampicilin lactamaz . Rezisten a fa prin producerea de beta-

de tetraciclin , cloramfenicol,

kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin i prin testarea concomitent a acestor 4 antibiotice au fost identificate 12 fenotipuri de rezisten . Este sensibil fa de

penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz , fa de cefalosporinele de genera ia a doua i a treia, de

fluorochinolone rezistente fa

i de gentamicin . Pu ine tulpini sunt de cotrimoxazol. Lincozaminele sunt

ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace. Struct ur antigenic Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca

structuri antigenice capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul i proteinele membranei externe. Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic

care are o compozi ie diferit , n func ie de tipul serologic. Exist 6 tipuri antigenice capsulare (serovaruri) notate de la a la f. Tipurile (a-f) se pot diferen ia prin reac ii de umflare a capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice.

146

Cel mai r spndit

i mai patogen este tipul b, la care i prezint

antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, E.coli K1 (majoritatea microorganismelor din flora normal tractului respirator nu prezint capsul ). Alte structuri de suprafa influenzae sunt antigenice prezente la Haemophilus a

i pot fi utile n studiile

epidemiologice pe baza lor identificndu-se subtipuri n snul serovarurilor. Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazofaringe prezint cefalorahidian fimbrii n timp ce izolatele din lichid i din snge nu prezint pili.

Antigenele somatice sunt reprezentate de cel pu in dou proteine: substan a M, un antigen de suprafa labil a corpului i

substan a P, care constituie o parte nsemnat bacterian.

Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei antigenic nu este foarte clar . R sp unsul imun La nou n scu i i la sugarii sub 3 luni exist o stare

de imunitate, ei posednd anticorpi proveni i de la mam . Dup aceast vrst , concentra ia de anticorpi scade.

Corela ia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care contribuie la realizarea lizei dependent care stimuleaz fagocitoza) de complement i

i rezisten a la infec ii majore cu

147

Haemophilus influenzae exist , ns nu este foarte clar n ce m sur ace ti anticorpi pot duce singuri la instalarea

imunit ii. Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea st rii de comensalism dar se opune generaliz rii infec iei prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur imunitatea la nivelul mucoaselor. Pacien ii f r complement anticorpi anti-capsulari, deficien i de i infec iilor cu i prin

i splenectomiza i sunt predispu

Haemophilus influenzae. Anticorpii anti-capsul apar n urma infec iei naturale, a vaccin rii sau a transferului pasiv de anticorpi materni. Caractere de pato genitate Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare i invazie. Principalii factori de virulen sunt

polizaharidele capsulare, pilii de adeziune

i IgA proteazele.

Rolul esen ial n patogenitatea tulpinii l are prezen a capsulei care i confer caracterul invaziv, iar din cele ase

tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile severe de infec ie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare este factor major al virulen ei protejnd bacteria de fagocitoz i de liza mediat prin complement. i

Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b, adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i a epiteliului

respirator cu H.influenzae. Componentele peretelui bacterian afecteaz func ia cililor, bacteriile sunt translocate prin celulele epiteliale i endoteliale, p trund n torentul

sanguin. n absen a anticorpilor opsonizan i specifici fa de

148

capsul , apare bacteriemie cu diseminare meningean , articular , renal . Prezint adezine de suprafa , filamentoase, care caracter

sunt importante pentru colonizare dar nu confer invaziv tulpinii.

Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat. Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine. IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus influenzae, capabile s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de

Haemophilus influenzae reduc ap rarea local a mucoaselor infectate. Enzime asem n toare sunt identificate specii de Haemophilus ca i la alte

i la alte bacterii: Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Haemophilus influenzae este o bacterie piogen responsabil de variate infec ii cu evolu ie sever n special la copii. Se disting 2 categorii de afec iuni: - afec iuni acute nso ite de bacteriemie, cauzate de tulpini invazive, capsulate de Haemophilus influenzae (n special serovar b, biotip I); - afec iuni acute sau cronice, f r provocate de tulpini necapsulate. Boala debuteaz ca o rinofaringit acut , probabil n la nivelul tractului respirator, bacteriemie,

asociere cu o infec ie viral urmat

de epiglotit , laringotraheit , otit , sinuzit , mai rar i de meningit acut purulent la copiii

de pneumonie dar

149

mici, pre colari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile sau urechea medie. Dac microorganismul p trunde n torentul sanguin,

pe aceast cale poate infecta meningele. Ocazional infec ia cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit fulminant obstructiv

care necesit traheotomie sau intubare prompt

a copilului respectiv. n infec iile cauzate de Haemophilus influenzae la copil sunt implicate aproape ntotdeauna tulpini capsulate apar innd serotipului b, biotip I. - meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30 luni). Este precedat de infec ii ale c ilor respiratorii

superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de stare septicemic . - epiglotita Este mai frecvent ani). Debuteaz la copii mari (2-7

brusc, are un tablou clinic impresionant cu i grave dificult i respiratorii.

semne generale de septicemie

- st ri septicemice Caracterizate prin temperatur ridicat , frisoane nso ite sau nu de semne de localizare a infec iei: artrit , otit , pericardit , pneumonie etc. - infec ie neonatal generalizat Se datoreaz terii i are evolu ie

contamin rii nou-n scutului n timpul na sever .

Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au fost izolate din diferite infec ii: otite medii acute, infec ii bronhopulmonare, conjunctivite. La adult tulpinile izolate din infec ii sunt de obicei necapsulate, cauznd:

150

- infec ii respiratorii Sunt cele mai frecvente, Haemophilus influenzae determinnd instalarea unei brohopneumonii pe fondul unei bron pneumonii adesea nso it de bacteriemie. - meningit influenzae este rar vrste naintate. - Mai rar pot fi identificate diverse localiz ri ale infec iilor cu Haemophilus influenzae la adult: articular, osos, oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar. Importante sunt infec iile puerperale sau localiz rile vaginale ale bacteriei care pot cauza infec ii ale nou-n scutului. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Pentru diagnosticul de laborator al infec iilor cauzate de Haemophilus influenzae se recolteaz snge, LCR, La adult meningita cu Haemophilus i apare n special la persoane cu ite cronice sau a unei

sput , lichid recoltat prin punc ie intraarticular , secre ii otice care trebuie transportate urgent la laborator. Examenul direct al produsului patologic fie sub forma unui frotiu colorat Gram fie dup colora ie imunofluorescent poate optimiza diagnosticul. Un diagnostic rapid poate fi ob inut prin eviden ierea antigenelor solubile prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul

testului de latexaglutinare. Pentru realizarea unui diagnostic rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face contraimunoelectroforeza pornind de la LCR. Pentru cultivare este de preferat ns mn area produsului patologic imediat dup recoltare, germenul fiind te geloza chocolat

foarte sensibil n mediul extern. Se folose

151

sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36oC timp de 24-48 de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenu mucoase dac tulpina este capsulat . Identificarea se face pe baza morfologiei exigen elor de cre tere. Se practic i a ii,

testul de satelitism sau

se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor X, i asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va cre te n jurul discului V+X. Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol, ornitindecarboxilaza, ureaza) permit ncadrarea n biotipuri iar reac iile de aglutinare pe lam cu seruri imune specifice stabilesc serotipul tulpinii sau prezen a capsulei. n final se realizeaz antibiotice (antibiograma). T RATAMENT Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilin , de produc cunoscut lactamaze sub control plasmidic rezisten a la ampicilin i 25% testarea sensibilit ii la

i din 1980 este

prin modificarea

proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin cre terea concentra iei minime imhibitorii (CMI) pentru toate -lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la cloramfenicol. Importan a tratamentului bine condus deriv din faptul c peste 90% din copiii cu meningit cu

Haemophilus influenzae netratat decedeaz implic ri ulterioare neurologice i intelectuale.

i sunt posibile

Infec iile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon sau cefotaxim. Tratamentul celorlalte tipuri de infec ii este

152

util s

se fac

sub controlul antibiogramei

i al detect rii

beta-lactamazelor. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Rezervorul de infec ie pentru Haemophilus influenzae este strict uman. Haemophilus influenzae tip b are ca rezervor de infec ie bolnavii sau purt torii s n to i de la care

se transmite pe cale aerian , prin pic turi Flgge, interuman. Infec iile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare, copilul fiind protejat de anticorpii materni, dar peste aceast vrst copilul este obligatoriu contaminat dat fiind rata

mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae n popula ie. Receptivitatea este general de vrst boala fiind dependent

i de factori lega i de gazd : deficit de

complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism, boli pulmonare cronice etc. Infec iile cu Haemophilus influenzae sunt mai frecvente iarna, n colectivit i nchise sau aglomerate, cu condi ii de igien precare. Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/ n anumite situa ii prin chimioprofilaxie (rifampicin ). i

HAEMOPHIL US DUCREY I Haemophilus ducreyi este agentul patogen al ancrului moale, maladie venerian specific uman ,

153

frecvent ntlnit

n zonele tropicale n toat

i subtropicale. De i este mic n rile

lumea, boala are inciden

industrializate. Inciden a raportat poate fi pus

sub semnul

ntreb rii innd cont de dificultatea diagnosticului bacteriologic al infec iei. CARACTERE G ENERALE Habitat Este strict patogen pentru specia uman , g sindu-se uneori n leziunile bolnavului. Se dezvolt extracelular, este facultativ anaerob. Caractere mo rfolog ice Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar, dispus n perechi sau lan uri paralele. Caractere de cult ur Cre te optim pe medii care au factorul X, pe geloz chocolat cu adaos de vancomicin cu snge de iepure i n atmosfer i polimixin , pe geloza intrai

i ser fetal de vi el, incubate la 33-35C de 10% CO 2 . Este un germen facultativ 72 de ore, sunt mici, beta pe

anaerob. Coloniile apar trziu, dup

netede, cenu ii, lucioase, nconjurate de hemoliz geloza snge. Ac iu nea agen ilor fiz ici i chimici. Prezint sensibilitate la ac iunea c ldurii, usc ciunii dezinfectan ilor obi

nui i. Este sensibil la ampicilin , dar poate

cloramfenicol, rifampicin , biseptol, eritromicin dezvolta rezisten fa de antibiotice.

154

Struct ur antigenic Toate tulpinile posed capacitate sensibilizant precum un antigen identic cu i antigenul O.

PAT OG ENIT AT E. BOAL A L A OM Este strict patogen pentru om cauznd o boal ancrul moale,

cu transmitere sexual . Haemophilus ducreyi

produce o toxin cu efect citocid care pare a fi responsabil de manifest rile toxice ale infec iei. Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n apare ini ial o papul sensibil , cu eritem i apoi n eroziune care i

regiunea genital

n jur, care se transform n pustul

ulcereaz . Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem edem. Leziunea sngereaz u or la atingere. u ancrul poate

fi singular (mai ales la b rbat) sau multiplu (n special la femeie), fiind raportate pn la 10 ulcera ii la un pacient. Ganglionii regionali, unilateral, sunt m ri i, durero pot supura. Nu sunt dep i i

ite limfaticele nvecinate.

Diagnosticul diferen ial trebuie f cut cu sifilisul, infec ia cu herpes simplex, limfogranulomatoza venerian . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsul patologic destinat examenului bacteriologic se ob ine prin raclarea secre iei de sub marginea prin recoltarea de puroi din abces. Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi apare ca bacili fini, Gram negativi, dispu i n perechi sau ancrului i

155

lan uri asem nate cu bancurile de pe asociere cu alte microorganisme piogene.

ti, frecvent n

Cultivarea n vederea izol rii este relativ dificil : cre te slab pe geloza chocolat, necesit doar factor X,

cre te mai bine pe medii agarizate suplimentate cu 20-30% snge de iepure i 5% ser fetal de vi el. Incubarea se face la cu 90-95%

33oC, n prezen a a 10% CO 2 , n atmosfer

umiditate. Coloniile apar dup 72 de ore, pe geloza chocolat sunt mici, cenu ii, plate, netede, lucioase iar pe geloza snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se

face pe baza caracterelor metabolice, a producerii de indol, ureaz i ornitindecarboxilaz , necesitatea factorilor de

cre tere. Este indicat efectuarea antibiogramei. n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi reac ia n lan a polimerazei (PCR) i imunofluorescen a

indirect cu anticorpi monoclonali dar aceste metode nu sunt la ndemna fiec rui laborator. IMUNIT AT E Exist r spuns imun umoral i celular de scurt

durat dar nu exist imunitate fa de reinfec ie. T RATAMENT n ancrul moale se poate utiliza ceftriaxon ,

ciprofloxacin, biseptol sau eritromicin pentru o perioad de 2 s pt mni.

156

GENUL

GARDNERELLA

Cuprinde o singur (fost Haemophilus vaginalis).

specie, Gardnerella vaginalis

GARDNEREL LA VAGINALIS DEF INI IE. NCADRARE Gardnerella reune te cocobacili Gram variabili, i tulpini

imobili, nesporula i, facultativ anaerobi (exist anaerobe), catalaz , oxidaz , ureaz

i indol negativi. Au un

metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic. CARACTERE G ENERALE Habitat Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele

virgine i a 14 69% din femeile active sexual. Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a

partenerilor sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian . A fost izolat heterosexuali orofaringe. Caractere mo rfolog ice Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare i vrsta culturii. snge apare ca rar din flora ano-rectal a adul ilor i din

i a copiilor, din sperma cuplurilor sterile

diferit n func ie de compozi ia mediului

Din cultura de 24 de ore pe geloz

bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile.

157

Pe frotiul din cultura de pe agar Gardnerella vaginalis apare ca bacili scur i, Gram negativi (nu apar forme filamentoase!) iar din mediul cu amidon are aspect polimorf, cu corpul bacterian striat. n hemocultura de 48 de ore i n cultura tn r de pe

mediii cu ser apar frecvent forme Gram pozitive. Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian au ar tat c acesta este similar cu al bacteriilor Gram este mult mai sub ire pentru c

pozitive cu men iunea c

stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat. Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal cu vaginoz se eviden iaz a a femeilor a-numitele clue-cells marginea celulelor epiteliale

Gardnerella ader

i acoper

care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular. Sunt considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei bacteriene. Al turi de aceste celule cu cuie este prezent frotiu flor de asocia ie mixt constnd din: o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella, Porphyromonas; o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella vaginalis; o Lactobacili aproape absen i. pe

Caractere de cult ur Cre te pe medii speciale, incubate la 35-37C n atmosfer de 5% CO

2

. Tulpinile strict anaerobe trebuie

2

incubate ntr-o atmosfer de 85% N Mediile trebuie s con in

, 10% H 2 i 5% CO 2.

acid folic, acid nicotinic, adenin ,

158

biotin , niacin , tiamin , triptofan, baze purinice pirimidinice. Nu trebuie s con in

factorul X (hemina) sau

factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma hematiilor. Pentru o bun izolare din produsele patologice se adaug suplimente

polimicrobiene, n mediul de cultur

alc tuite din 2-3 substan e selective: acid nalidixic, amfotericin , colistin, gentamicin . Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu fie prezent n mediile

(anticoagulant) care nu trebuie s pentru hemocultur .

Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5 mm, nconjurate de hemoliz beta pe agar cu snge de om sau de iepure i nehemolitice pe agar cu snge de berbec. i au

Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare aspecte diferite n func ie de mediul de cultur . Caractere biochimice i d e met ab olism

Sunt bacterii aerobe de i exist i tulpini anaerobe. Sunt catalaz , oxidaz , ureaz i indol negative. Au un

metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic. Pe baza producerii de lipaz , beta-galactozidaz hidrolizei hipuratului de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6 sunt cele mai frecvente. Biotiparea este util epidemiologice. pentru studiile i a

159

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Gardnerella vaginalis este considerat patogen genitourinar implicat etiologic n vaginoza bacterian de i rolul ei

etiologic este controversat. La gravide vaginoza bacterian poate duce la na teri premature, la ruptura prematur membranelor, la corioamniotit . Poate fi implicat i ntr-o serie de afec iuni a

extragenitale: materne, neonatale, ale tractului uro-genital la femeie i urinar la b rbat, n infec ii supurative, bacteriemii, septicemii. Vaginoza bacterian reune te manifest rile clinice

datorate disbiozei vaginale de etiologie neprecizat . Se caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor cu germeni ca G. vaginalis i cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus, i

Bacteroides, pacientele respective avnd frecvent micoplasme n secre ia vaginal . Clinic femeia prezint omogene, cu miros de pe scurgeri vaginale alb-cenu

ii,

te stricat.

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator sunt: secre ia vaginal , secre ia uretrei anterioare la b rbat, snge etc. n func ie de localizarea infec iei. Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la patul pacientei) const n tratarea secre iei vaginale se va

proasp t recoltate cu KOH 10%. n caz de vaginoz detecta miros de pe te.

160

Recoltarea secre iilor se face cu 2 tampoane de bumbac, sterile: unul pentru frotiu ns mn are. Din secre ia vaginal a femeilor cu vaginoz i frotiu. celule epiteliale i unul pentru

bacterian se efectueaz preparat umed Pe preparatul umed se vizualizeaz

exfoliate, cu margini neclare, cu aspect granular datorat aderen ei numeroaselor bacterii pe suprafa a lor. Frotiul nu se fixeaz termic altereaz la flac r pentru c fixarea

morfologia celulelor. Este de preferat

fixarea cu metanol absolut timp de 5-10 minute pentru a prezerva morfologia celulelor Gram se v d clue-cells caractere morfologice). Dac ns mn area produsului recoltat nu se poate i a leucocitelor. Pe frotiul i alte microorganisme (vezi

face imediat unul din tampoanele de recoltare se introduce n mediul de transport Amies din care se vor face treceri pe medii speciale n interval de 24 de ore. Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii speciale: agarul HBT (human Blood Tween 80) sau agarul PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia agar selectiv, agar Vaginalis etc. Condi iile de incubare cultur au fost redate mai sus. Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a i caracterele de

cel pu in 3 teste cu valoare maxim . Se poate face biotiparea, tipizarea cu metode de biologie molecular identificare cu truse API Coryne. Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibi iei difuzimetrice cu microcomprimate de: sau

161

o 50 g metronidazol care o inhib ; o 5 g trimetoprim care o inhib ; o 1 mg sulfonamid inhibi ie absent . Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei bacteriene este examenul direct al secre iei vaginale izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi prezent mucoasa vaginal costisitoare a femeii s n toase. Izolarea este i nu i pe

i aproape inutil , f r a fi decisiv .

T RATAMENT Metronidazolul este considerat antibioticul de elec ie pentru vaginoza bacterian i pentru tratamentul sistemic al vaginozei

infec iilor extravaginale cauzate de flora asociat bacteriene.

Infec iile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent etiologic pot fi tratate cu ampicilin , amoxicilin pentru c nu au fost identificate nc tulpini produc toare de betaefectuarea antibiogramei

lactamaz . Nu este recomandat pentru G. vaginalis.

GENUL

L E G I O NE L L A

DEF INI IE. NCADRARE Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii ncadrate n 64 serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii au fost izolate din infec ii umane. Legionella pneumophila este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz ,

162

urmat

de Legionella micdadei, Legionella bozemanii,

Legionella dunoffii, Legionella longbeachae etc. CARACTERE G ENERALE Habitat Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din produsele patologice umane fiind asociat cu boala. Nu a

fost izolat niciodat n p mnt uscat, n apa de mare sau la animal. Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca n bazinele i rezervoarele de ap artificiale, n re eaua de te n simbioz cu componen ii i

canalizare unde tr ie

microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer fiind asociat cu temperatura sc zut a apei calde (sub

55oC), temperatur insuficient pentru distrugerea bacteriei. Poate infecta i se poate replica n organismul

protozoarelor care tr iesc n bazinele de ap sau n sistemul de alimentare cu ap (Acanthamoeba, Hartmanella spp.). n interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale i se replic n fagozom. Legionella supravie uie ceea ce i permite s persiste n natur te n amibe i s se

r spndeasc prin intermediul chisturilor de amibe. Colonizarea ap i multiplicarea Legionellei n bazinele de de: temperatura de 25-42oC;

artificiale este favorizat

stagnarea apei; sedimente; prezen a protozoarelor rizopode sau flagelate n bazinele respective.

163

Caractere mo rfot incto riale Germenii din genul Legionella sunt bacili Gram negativi, mici, cu forme filamentoase n culturile vechi. Se coloreaz greu cu colora iile obi nuite fiind mai u or de

eviden iat prin impregnare argentic . n func ie de temperatur , pot avea sau nu flageli care s le asigure

mobilitatea. Sunt nesporula i, necapsula i, strict aerobi. Caractere de cult ur Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii suplimentate cu L-cistein , s ruri de fier, diver i factori de cre tere. Mediul de cultur i aminoacizi un

trebuie s aib

pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul BCYE (buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai c rui componen i i stimuleaz cre terea. Mediile trebuie
2

incubate la 35oC n atmosfer mbog it cu CO Cre te lent, coloniile apar dup

3-5 zile de la u-

inoculare. Coloniile sunt rotunde, netede, au luciu ro albastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii pe suprafa a lor le face s par colonii cu aspect neregulat. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive. Sunt incapabile s descompun prin fermentare sau oxidare zaharurile, nu produc nitrat-reductaz strict aerobe

i nici ureaz . Sunt

i necesit medii mbog ite pentru cultivare.

Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist : - un an n apa de robinet, la 4oC;

164

- patru luni n apa distilat ; - 30 minute la pH de 4,2; - n apele reziduale clorinate din sistemul de alimentare cu ap sc zut de clor. Sunt sensibile la ac iunea dezinfectantelor uzuale: fenoli, compu i cuaternari de amoniu i a celor pe baz clor. Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine de la o concentra ie

prin producere de beta-lactamaz . Sunt sensibile la macrolide, flurochinolone. Sunt sensibile la usc ciune. n rezervoarele de ap , protozoarele rizopode i ciliate le inger f r a le distruge, i de usc ciune.

protejndu-le n mediile s race nutritiv ca Struct ura antigenic

Legionella pneumophila are urm toarele antigene: - lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi gra activitate similar Por iunea sa polizaharidic constituie antigenul O pe baza c ruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi monoclonali n subtipuri; - proteina major a membranei externe (MOMP i, are

cu endotoxina bacteriilor Gram negative.

- major outer membrane protein) are specificitate de specie dar este comun pneumophila; - antigenul flagelar H are specificitate de tip. tuturor serogrupelor de Legionella

165

Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella pneumophila dintre care serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal cauzatoare de infec ii umane. R sp uns imun Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea

mediat celular fapt care explic de ce bacteria a fost izolat mai frecvent de la pacien i imunodeprima i. Limfocitele T activate produc limfokine care stimuleaz activitatea

antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea intracelular a bacteriei. Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n ap rarea antiLegionella. Anticorpii au rol modest n imunitate, sunt anticorpi opsonizan i. Apar la 7 zile de la debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun , se men in 2-3 luni dup care dispar. Caractere de pato genitate Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de Legionella pneumophila au diferite grade de virulen func ie de prezen a sau absen a unor structuri. Sunt patogene prin: - glicocalix un nveli dispus distal peretelui bacterian prezent la unele tulpini (slime). Prin structura sa fibrilar asigur protec ia bacteriei. Func ioneaz ca ligand la mucoasa respiratorie sau la suprafe e inerte (mase plastice, cauciuc, sticl , metal); - flagelii care mediaz aderen a de celulele n

pulmonare ca prim pas n ini ierea infec iei. Tulpinile care nu dispun de flageli nu cauzeaz mboln vire;

166

- endotoxina lipopolizaharidic ; - exotoxine- insuficient studiate; - proteaze. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Legionella pneumophila este implicat pneumonii cu evolu ie sever . Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea, instala iile de distribu ie a apei, n special a celei calde: robinete, du uri, bazine de balneoterapie, ape termale, fntni, sistemele de climatizare, turnurile de r cire a apei iar n mediul de spital barbotoarele de umidificare a oxigenului, echipamentele de tratament prin aerosoli. Poarta de intrare este tractul respirator i mai rar etiologic n

pl gile. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea aerosolilor contamina i fie cu bacteria fie cu amibe infectate, provenite din instala iile de aer condi ionat, din nebulizatoare, turnuri de r cire a apei, du uri etc. Ajunge n alveolele pulmonare, p trunde n macrofage se multiplic i n monocite unde supravie uiesc i

provocnd distrugerea acestor celule. Se

instaleaz o alveolit purulent extensiv . Legionella cauzeaz : - pneumonie sever numit i boala legionarilor. A fost diagnosticat pentru prima dat n 1976 la a 58-a conven ie anual a Legiunii Americane cnd s-au mboln vit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au durat cercet rile pn cnd McDade a izolat i identificat

noua bacterie care a fost numit Legionella pneumophila. Sa dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul de climatizare

167

al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea. Analizele retrospective au scos n eviden epidemii de

pneumonie anterioare acestui episod, dar cu manifest ri clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs

patologic stocat din 1943. Perioada de incuba ie a bolii este de 8-10 zile dup care apare febr de peste 40oC, tuse

seac sau productiv , cefalee, letargie, encefalopatie, diaree apoas , grea , vom , dureri abdominale, mialgii, stare de r u, manifest ri psihice etc. La examenul clinic pacientul prezint febr , hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur vezicular estompat, agita ie. Pacientul decedeaz detres respiratorie i insuficien renal ; i febra de Legionella pneumophila, - boala non-pneumonic este numit de Pontiac. Este cauzat prin

Legionella micdadei, Legionella feelei, Legionella anisia. Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de

incuba ie mai scurt , cu debut acut, cu febr , mialgii, cu evolu ie autolimitat ; - infec ii extrapulmonare n special infec ii ale pl gilor chirurgicale, sunt cauzate de Legionella pneumophila, Legionella micdadei. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul bacteriologic este esen ial dar dificil. Se preleveaz sput , exsudate bronhopulmonare sau prin aspira ie lichid de

recoltate pin punc ie transtraheal

endobron ic , probe de biopsie pulmonar ,

sp l tur bronhoalveolar , exsudate seroase, snge, puroi.

168

Se utilizeaz

imunofluorescen a direct

care d pe

rezultate corespunz toare

i rapide dac este practicat

prelevate de calitate utiliznd seruri imune specifice de Legionella pneumophila serogrup 1. De men ionat c pot

apare reac ii ncruci ate cu Pseudomonas spp., Bordetella spp., Bacteroides spp. Se mai pot examina sec iuni histopatologice colorate cu impregna ie argentic . Cultivarea germenului, metod de referin , este

dificil i se face doar la cererea expres a medicului curant. Diagnosticul indirect se practic imunofluorescen prin reac ii de

indirect , reac ia de microaglutinare,

teste ELISA. Semnifica ie diagnostic are seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche. i el limite n sensul c anticorpii necesit 4-8

Diagnosticul serologic are apar tardiv, cre s pt mni,

terea lor semnificativ

i aproximativ 20-30% din pacien i nu dezvolt

r spuns imun umoral. O modalitate de diagnostic cu sensibilitate specificitate bun const n detectarea antigenului de natur lipopolizaharidic urin pe care 80% din pacien i l excret prin i

ncepnd din zilele 1-3 de boal . Detectarea se poate

face prin metode radioimune (RIA), ELISA, teste de latexaglutinare. Avantajele testului constau n simplitate rapiditate, n recoltarea mai u oar a urinii dect a sputei i i

n persisten a antigenului n urin

i la pacien ii afla i sub

tratament antibiotic. Antigenul urinar poate r mne pozitiv luni de zile dup vindecarea episodului acut.

169

Alt

modalitate de diagnostic ar fi reac ia n lan probelor de urin , ser, lichidului dar nu este la ndemna oric rui

polimerazei (PCR) aplicat de sp l tur laborator. T RATAMENT bron ic

Antibiograma nu este util

n tratamentul i

legionelozelor datorit dificult ilor de cultivare a bacteriei a ritmului lent de cre tere. De asemenea, datorit localiz rii intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei nu corespund cu eficien a tratamentului in vivo .

Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active in vivo avnd mare capacitate de penetrare intracelular efecte bactericide. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este apa din rezervoarele naturale sau artificiale, apa din instala iile de aer condi ionat, din nebulizatoare, din turnurile de r cire, din sistemul de alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin i

inhalarea de aerosoli contamina i. Nu exist interuman .

transmitere

Receptivitatea este general , mai mare la persoane care prezint anumi i factori de risc: vrsta peste 50 de ani, imunodeprima i (prin neoplazii, infec ie HIV, corticosteroizi), fum tori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace, diabet zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice, interven ii chirurgicale etc.

170

Boala este mai frecvent func ioneaz

n lunile de var

cnd

intens instala iile de aer condi ionat. De

asemenea sunt frecvente infec iile nosocomiale care apar prin aspira ie, prin intermediul aparaturii de sus inere a respira iei, a materialelor cl tite cu ap nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc. Profilaxia const rezervoare n controlul i dezinfec ia apei din de robinet, a

i n furnizarea apei calde menajere la distrug Legionella, clorinarea

temperaturi mari care s

corespunz toare a apei, utilizarea apei sterile pentru sp larea anumitor instala ii etc.

GENUL

M O R AX E L L A

DEF INI IE. NCADRARE Pe baza studiilor de secven iere a ARNr 16S i de hibridare a ADN s-a constituit o nou familie: Moraxellaceae n care au fost incluse genurile Moraxella, Acinetobacter, Psychrobacter. Genul Moraxella reune te dou subgenuri: Moraxella

i Branhamella. n subgenul Moraxella au fost incluse 6 specii din care patogene pentru om sunt: M.lacunata, M.osloensis i M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella

cuprinde o singur specie, oportunist , B. catarrhalis, care a fost cunoscut i sub numele de Micrococcus catarrhalis, te numele de

Neisseria catarrhalis. n prezent se folose Moraxella catarrhalis.

171

CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele omului i animalelor fiind localiza i n special n tractul respirator superior. n primul an de via un procent de 28-100% din copii vor avea tractul respirator colonizat cu M. catarrhalis, procent care scade la 1-10% la adul i. Transmiterea se realizeaz pe cale aerogen prin pic turi naso-faringiene. M.osloensis este o specie comensal genital. Caractere mo rfot incto riale Speciile de Moraxella sunt cocobacili Gram negativi, dispu i n diplo sau n lan uri scurte, asem n tori cu Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul . M.osloensis poate mbr ca aspectul de bacili foarte sub iri, uneori cu aspect filamentos. Caractere de cult ur Sunt bacterii strict aerobe. Sunt preten ioase nutritiv necesitnd medii mbog ite, geloz chocolat i o a tractului

temperatur de incubare de 35C. Moraxella catarrhalis este nepreten ioas , cre te i pe medii simple la temperatura camerei. Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe geloz snge. Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata formeaz colonii S care se afund n mediu datorit ac iunii enzimelor proteolitice.

172

Caractere biochimice i d e met ab olism Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice, oxidaz i catalaz pozitive. Moraxella catarrhalis este i

azaharolitic : nu descompune zaharoza, glucoza, maltoza lactoza. Este oxidaz pozitiv , catalaz pozitiv , produce

DN-az , reduce nitra ii/nitri ii, hidrolizeaz tributirina. Struct ura antigenic Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella catarrhalis fa de care se formeaz anticorpi sunt: i proteinele

proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele membranei externe. R sp uns imun Anticorpii fa

de Moraxella catarrhalis se formeaz

treptat, cu vrsta, titrul de IgG crescnd pe durata copil riei. R spunsul imun fa apar in subclasei IgG de proteinele membranei externe
3

Caractere de pato genitate Cu toate c este considerat n continuare ca germen oportunist, Moraxella catarrhalis posed o endotoxin de

natur lipopolizaharidic asem n toare cu cea a speciilor de Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele tulpini de Moraxella catarrhalis sunt patogene prin: - pili/fimbrii care asigur respirator - producerea unei structuri proteice care confer rezisten fa de ac iunea complementului aderen a la epiteliul

173

- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de fier care ac ioneaz lactoferin . PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Speciile de Moraxella implicate n patologia uman sunt condi ionat patogene determinnd infec ii cu evolu ie u oar : - M.lacunata determin conjunctivite, keratite; - M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii; - M.osloensis este implicat meningite, osteomielite, artrite septice; - M.catarrhalis este un agent etiologic comun al otitei medii sau a sinusitei, ocazional a laringitei. A fost izolat de la pacien i cu traheobro it sau pneumonie, etiologic n septicemii, ca receptori pentru transferin i

pacien i care sufereau de afec iuni pulmonare cronice. La pacien i imunodeprima i poate cauza bacteriemie sau meningit . Bacteriemia poate conduce la focare locale de infec ie cum ar fi osteomielit sau artrit septic . cu infec ii

M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat

nosocomiale. Mai rar poate cauza oftalmia neonatal , conjunctivit , keratit , infec ii urinare, infec ii ale pl gilor. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Majoritatea infec iilor cauzate de Moraxella catarrhalis la copii sunt localizate la nivelul tractului respirator superior (incluznd otita, sinusita) iar la adul i la nivelul tractului respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:

174

secre ii din urechea medie

i/sau naso-faringe, sput , ic, snge, lichid

aspirat sinusal, transtraheal sau transbron peritoneal, secre ii din pl gi, urin .

Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din produsele patologice recoltate de la copil trebuie documentat bine pentru a avea semnifica ie clinic

cunoscut fiind procentul mare de copii coloniza i n tractul respirator cu aceast bacterie. n schimb, la adult, toate

culturile pozitive au importan clinic . Pe frotiul din produs patologic se eviden iaz diplococi Gram negativi. Confirmarea diagnosticului se face pa baza izol rii germenului n cultur . Pe geloza snge sau geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii pe suprafa a

mici, opace, nehemolitice care alunec mediului dac sunt mpinse cu ansa.

Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice: lipsa activit ii zaharolitice, testul superoxol, testul producerii DN-azei, testul de reducere a nitra ilor/nitri ilor. Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor de Moraxella catarrhalis care au la baz capacitatea

bacteriei de a hidroliza tributirina spre deosebire de Neisseria spp. care nu au aceast capacitate. Diagnosticul serologic al infec iilor cu Moraxella catarrhalis nu se practic . T RATAMENT Moraxella spp. este sensibil la ac iunea penicilinelor, cefalosporinelor, aminoglicozidelor, rifampicinei etc.

175

Trebuie men ionat c este rezistent la penicilin

specia Moraxella catarrhalis prin producere de beta-

lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu cefalosporine orale rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice cu inhibitori de beta-lactamaz .

Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporu la i

GENUL

C OR Y N E B A C T E R I UM

DEF INI IE, NCADRARE Difteria este descris nc din antichitate de a

Hippocrate. n 1821 Bretonneau face descrierea clinic bolii, diferen iind difteria de alte infec ii ale tractului respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul membranos al pacien ilor cu difterie, agentul responsabil pe care Loeffler reu e te s -l cultive n 1884. n 1888 Roux Yersin demonstreaz

rolul toxinei n patogeneza bolii. n antitoxina iar n 1923 Ramon

1890, Behring descoper

produce anatoxina difteric . n anul 1970 este precizat mecanismul molecular de ac iune al toxinei. Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca bacili mici sub form bakterion = baston mic. de m ciuc : coryne = m ciuc ;

176

Genul cuprinde bacili Gram-pozitivi, u or ncurba i, m ciuca i, a eza i sub form de litere sau n palisade, i facultativ anaerobi.

nesporulati, necapsula i, imobili, aerobi

n genul Corynebacterium se distinge grupul Corynebacterium diphtheriae care include specia cea mai important Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric), i

C. ulcerans, C. pseudotuberculosis. CARACTERE G ENERALE Habitat Habitatul este strict uman, Corynebacterium diphtheriae fiind prezent n tractul respirator superior uman la 3-5% din persoanele s n toase, precum tegumentar. Caractere mo rfot incto riale Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil i la nivel

Gram pozitiv, neramificat nesporulat, necapsulat, imobil. Bacteria are adesea form de m ciuc i se prezint sub

form de gr mezi asem n toare cu palisada, cu pachete de ace cu g m lie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu literele chineze ti. Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser) eviden iaz granula ii metacromatice n interiorul corpului -Ernst).

bacterian (granula ii Babe

Aceste aspecte morfologice sunt destul de caracteristice permi nd diferen ierea de corynebacteriile comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scur i i mai gro i.

177

Caractere de cult ur Se poate multiplica n aerobioz bacilul difteric cere prezen a a numero sau anaerobioz , i factori de cre tere

(a fierului n special) dezvoltndu-se mai bine pe medii mbog ite cu proteine animale (ou, ser, snge). Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic utilizat pentru izolarea Corynebacterium diphtheriae. Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R, alb-

g lbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic. Mediul cu geloz , snge, cistin i telurit (Gundel-

Tietz) este selectiv prin teluritul de potasiu care inhib dezvoltarea majorit ii bacteriilor prezente n rino-faringe. Pe acest mediu Corynebacterium diphtheriae cre te sub form

de colonii negre datorit reducerii teluritului la telur metalic. Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de

Corynebacterium diphtheriae, cu grade diferite de patogenitate: - tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafa granular , gri-negre, n "margaret ", cu margini

crenelate (colonii R); - tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare, negre, de tip S; - tipul intermedius are colonii nehemolitice, mici, cu margini circulare, negre, cu suprafa a granular (S-R). Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin , telurit, tiosulfat) este de asemenea selectiv. Producerea de H descompunerea cistinei imprim o culoare brun
2

S prin

mediului

din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae.

178

n cursul diagnosticului unei infec ii cu bacil difteric este necesar utilizarea mediului de mbog ire OCST (oucistein -ser-telurit). Caractere biochimice i d e met ab olism Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz pozitiv, ureaz negativ. Descompune glucoza, dextrina, nu

descompune zaharoza. Reduce nitra ii, descompune cistina cu eliberare de H

2

S, reduce s rurile de telur la telur metalic,

produce bacteriocine. Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Rezisten a n mediul extern este medie. Persist timp ndelungat (5 s pt mni), ferit de usc ciune i lumin , mai

ales pe lenjerie, n fragmente din falsele membrane, praf. Pe mediile de cultur , la temperatura camerei este viabil timp de 2 s pt mni. Este distrus de c ldura umed (10 minute la 58C; 1 minut la 100oC), alcool sau antiseptice uzuale, precum antibiotice (eritromicin , penicilin , clindamicin elec ie fiind eritromicina. Struct ura antigenic Corynebacterium diphtheriae posed polizaharidice, comune tuturor tulpinilor antigene O i antigene proteice etc.), de i de

de suprafa K cu specificitate de tip. S-au identificat, prin reac ii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium diphtheriae gravis, 4 tipuri de intermedius i 40 de tipuri de

mitis. Cu toate acestea nu s-a putut elabora o clasificare

179

serologic

satisf c toare, n diagnostic nefiind practicate

identific rile serologice. Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine care permit tiparea tulpinilor. Cea mai important structur antigenic este

reprezentat de toxina difteric , identic la to i bacilii difterici toxigeni. R sp uns imun R spunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii antimicrobieni, specifici de tip, nu ofer antitoxin neutralizeaz protec ie. Anticorpii

toxina, au caracter protectiv dac

titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml. Statusul imun post-boal apreciaz sau post-vaccinare se

prin dozarea titrului de anticorpi antitoxici prin

reac ii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau prin hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640). Caractere de pato genitate Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la poarta de intrare i toxinogenez . este aceea i pentru toate tulpinile proteic

Toxina difteric

produc toare. Este o exotoxin constituit dintr-un lan

de natur

polipeptidic termolabil cu greutatea

molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente: - fragmentul A (24 kDa) care constituie suportul pentru activitatea toxic - fragmentul B (38 kDa) care permite fixarea de receptorul celular i p trunderea fragmentului A.

180

Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul A clivat de enzimele membranare p trunde n celul endocitoz . n citoplasma celulei, activat, fragmentul A desf oar activitate enzimatic de ADP-riboxilaz care, n prin

prezen a NAD-ului celular, inhib

factorul de elongare 2

necesar constituirii lan urilor polipeptidice. n acest fel este blocat sinteza proteinelor celulare. Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care posed gena tox+ purtat de bacteriofagul temperat . de un represor prezent pe Gena tox+ este inhibat

cromozom, activ n prezen a fierului. Exotoxina difteric poate afecta toate celulele

organismului, n primul rnd ale inimii (miocardit ), nervilor (demielinizare) i rinichilor (necroz tubular ).

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Boala este specific omului, se nume te difterie i se i

manifest prin leziuni locale datorate coloniz rii esuturilor prin leziuni generale, la distan , datorate ac iunii exotoxinei. Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentat de tractul respirator (faringe, nas), de leziuni

tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital . Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate invaziv . Se multiplic la poarta de intrare unde cauzeaz o inflama ie local . n acela i timp, n cazul tulpinilor infectate cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei. Toxina elaborat local induce apari ia unei "structuri" compuse din fibrin , leucocite, eritrocite, celule epiteliale respiratorii moarte i bacterii, respectiv falsa membran de

181

culoare gri-maronie, foarte aderent

de esutul subiacent.

ncercarea de a ndep rta falsa membran duce la snger ri la nivelul submucoasei prin ruperi de capilare. Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian, faringian, nazal, genital, sau se poate extinde, acoperind faringele, obstruc ionnd arborele traheobron ic. i continu pe cale

La ad postul falsei membrane, baciIul multiplicarea sanguin i sinteza de toxin care difuzeaz

i conduce la apari ia unor tulbur ri la distan :

tulbur ri de ritm cardiac, miocardit , dificult i vizuale, de vorbire, de nghi ire etc. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Difteria este o toxiinfec ie, iar fixarea toxinei pe celulele " int " este practic ireversibil , astfel nct decizia instituirii tratamentului trebuie luat rapid. Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru confirmarea suspiciunii de difterie i n scopuri

epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie fr ntrziere, f r a a tepta finalizarea diagnosticului

bacteriologic. Diagnosticul de laborator al difteriei necesit eviden ierea unei tulpini toxigene de Corynebacterium diphtheriae. Prelevatele prelucrate de la purt tori sunt secre ia faringian , nazal recoltate cu cte un tampon i

ns mn ate n mediul de mbog ire OCST. De la bolnav se ndep rteaz falsa membran terge suprafa a subiacent (n falsa membran i se

bacilii nu

182

sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru frotiu, unul pentru mediul de mbog ire i unul pentru mediul Loeffler.

Examinarea frotiului realizat din produsul patologic colorat Gram i cu albastru de metil este rareori concludent

dar poate ridica suspiciunea de difterie dac se eviden iaz bacili Gram pozitivi cu morfologie asem n toare bacilului difteric. ns mn area trebuie f cut mbog ire rapid, pe un mediu de i dispozi ie spa ial

i pe mediul Loeffler. Pe acesta din urm , bacilul examinarea

difteric cre te repede fiind foarte important culturilor la 6, 12

i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai circa 4-6

rapid atunci cnd se ob in culturi din care, dup ore, se fac frotiuri care se coloreaz imunofluorescent.

Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii mbog ite, con innd telurit pentru a inhiba flora de asocia ie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium diphtheriae ine cont de caracterele culturale amintite mai sus. Eviden ierea producerii de exotoxin de c tre tulpina i biochimice

de Corynebacterium diphtheriae izolat se face prin: - inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui cobai, subcutan, o suspensie de bacil difteric. Dac tulpina

este produc toare de exotoxin animalul moare n 48-72 de ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul inocul rii, cu adenopatie satelit hemoragic a capsulelor suprarenale. Inocularea toxinei nu produce modific ri locale ci doar modific rile la distan , fiind de asemenea letal . - reac ia clasic de imunoprecipitare, testul Elek; i hipertrofia cu congestie

183

- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote vor muri sub ac iunea toxinei elaborat Corynebacterium diphtheriae; - reac ia de amplificare genic (PCR) rezultatul de tulpina de

poate fi ob inut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric. T RATAMENT Pentru c difteric antitoxina neutralizeaz numai toxina

circulant , decizia administr rii de ser antidifteric

trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai eficace cu ct este utilizat mai precoce. Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea microorganismului nu se mai produce toxin , poate ap rea o ameliorare local , iar contagiozitatea scade. Pot fi necesare diferite m suri suplimentare, dintre care ar fi de men ionat utilitatea traheotomiei sau traheostomiei n cazul obstru rii prin falsele membrane. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Difteria este o boal diphtheriae nu se g se strict uman . Corynebacterium i nici la animale,

te n mediul extern

deci singurul izvor de infec ie este omul (purt tor cronic, bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de transmitere a infec iei este interuman . Transmiterea se realizeaz prin pic turi-nucleosoli,

prin secre ii i exsudate, obiecte sau alimente contaminate.

184

Receptivitatea (n lipsa vaccin rii) este mai mare pn la vrsta de 6-8 ani. Imunitatea transplacentar ofer

protec ie 3-6 luni. Prevenirea nespecific tratarea cu antibiotice a surselor. Pentru profilaxia specific antidifteric se aplic vaccinarea se realizeaz prin izolarea i

utilizndu-se anatoxina purificat : exotoxina i c ldurii

difteric supus ac iunii concomitente a formolului pierde puterea toxic men inndu-

i capacit ile antigenice. i apoi cu ob inerea

Copiii sunt imuniza i activ cu trivaccinul DTP bivaccinul DT, vaccinare care permite de regul

unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp de aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea bacterian respiratorie sau cutanat r mne posibil . Pentru men inerea unui nivel de protec ie este necesar revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24 de ani. Boala este practic disp rut n rile dezvoltate dar n rile cu standard general sc zut, la grupe sociale paupere, mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar i n Fran a, n ultimii

ani, s-au semnalat rare cazuri de infec ii sistemice, septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium diphtheriae. Azi difteria se consider o boal reemergent .

185

GENUL

A RC A N O B AC T E R I U M

DEF INI IE, NCADRARE Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de germeni Gram pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum, numit nainte Corynebacterium haemolyticum. CARACTERE G ENERALE Habitat Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora comensal a tractului respirator superior. Caractere mo rfot incto riale Arcanobacterium haemolyticum este un bacil Gram pozitiv, sub ire, neregulat calibrat, cu dispozi ie n V . Pe

frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea bacililor, germenul apare sub form de coci mici, neregula i. Nu prezint cili. Caractere de cult ur Cre te greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu

snge sau ser sanguin. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi cre suplimentat 37C. Dup 24 de ore de incuba ie coloniile sunt mici, terea fiind favorizat cu CO
2

de atmosfera de incubare de

i de o temperatur

punctiforme, rotunde, untoase, nconjurate de o zon

186

ngust

de hemoliz

beta. La 48 de ore coloniile sunt mai

mari, de aproximativ 1 mm diametru. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt germeni catalaz negativi, descompun

fermentativ carbohidra ii cu eliberare de acid din glucoz , galactoz , zaharoz , fructoz , lactoz , maltoz , dextrin . Nu elibereaz acid din arabinoz , xiloz , ramnoz , celobioz ,

melibioz , zaharoz , rafinoz , dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol. Nu hidrolizeaz produce indol esculina, cazeina i gelatina, nu

i ureaz . Majoritatea tulpinilor reduc nitra ii.

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Arcanobacterium haemolyticum poate cauza urm toarele afec iuni: - faringite, angine eritemato-pultacee nso ite de adenite submaxilare, latero-cervicale i erup ii cutanate de

tip scarlatiniform; poate fi asociat cu Streptococcus pyogenes; - infec ii ale pl gilor chirurgicale n asociere cu Staphylococcus spp. i cu Haemophilus influenzae;

- infec ii ale pl gilor traumatice n asociere cu alte bacterii; - infec ii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se face din produse patologice bogate n flor este necesar de asocia ie,

utilizarea de medii selective prin adaos de

187

antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau medii selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia + 5% snge defibrinat de berbec. Identificarea bacteriei se face pe baza caracterelor de cultur , morfotinctoriale, a imobilit ii. Se utilizeaz urm toarele teste de identificare: - testul CAMP inversat ngustarea zonei de hemoliz determinat de beta-lizina stafilococic ; - descompunerea fermentativ cu eliberare de acid i

a glucozei, galactozei, fructozei, lactozei, maltozei dextrinei; - lipsa eliber rii de acid din arabinoz , xiloz , ramnoz , celobioz , melibioz , zaharoz , rafinoz , dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol; - reducerea nitra ilor; - hidroliza esculinei, cazeinei - producerea de indol T RATAMENT Cel mai eficient antibiotic este eritromicina. i gelatinei;

i ureaz .

GENUL

ERYSIPELOTHRIX

DEF INI IE, NCADRARE Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix n natur , izolat n

rhusiopathie , specie foarte r spndit

1883 de L.Thuiller i Pasteur n sngele porcilor bolnavi de rujet. Este agentul etiologic al infec iei numite "erizipelul lui

188

Rosenbach" descris infec ii la animale.

n 1909 de F.J.Rosenbach

i a unor

CARACTERE G ENERALE Habitat Este o bacterie larg r spndit n natur , prezent

mai ales n materiile organice aflate n descompunere, n gunoiul de grajd. A fost izolat ca patogen i bacterie comensal sau

de la o mare varietate de animale, principalul ti, i

rezervor fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, pe p s ri, mamifere) contamineaz solul, apele de suprafa reziduale. Caractere mo rfot incto riale Este un bacil fin, Gram pozitiv, nesporulat, necapsulat, neciliat, cu tendin de cre colora ia Gram se poate decolora u tere filamentoas . La

or ceea ce face ca pe

frotiu s apar Gram negativ. Este dispus izolat, n perechi sau lan uri scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria. Caractere de cult ur Este facultativ anaerob i carboxifil n primocultur , te lent pe

aerob prin subcultivare, preten ios nutritiv. Cre geloza snge sau pe geloza mbog it cu 5-10% CO
2

ocolat, n atmosfer te pe medii

, la 35-37oC. Poate cre i negre.

cu telurit de potasiu coloniile fiind mici

Cre te sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde, convexe, lucioase, transparente. Pe geloz oaie produce hemoliz de tip . Cre cu snge de terea este mult

189

mbun t it

dac se adaug

glucoz , ser de cal, acid oleic

n compozi ia mediului de cultur . n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu contur neregulat. Caractere biochimice i d e met ab olism Prezint o slab activitate fermentativ . Nu produce te

catalaz , oxidaz , ureaz , indol, nu reduce nitra ii, nu cre pe mediul cu citrat. Nu descompune esculina. Pe mediu TSI fermenteaz glucoza, lactoza i produce H 2 S.

Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Este un germen foarte rezistent, n form poate persista c iva ani. Rezist acidifiere. Este distrus prin fierbere. Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de uscat

la s rare, afumare,

aminozide, biseptol, polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de vancomicin . Prezint sensibilitate fa de penicilina G care constituie de altfel antibioticul de elec ie n tratament. Struct ura antigenic Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile i unul

termostabil. Pe baza structurii antigenice au fost identificate 26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile care nu reac ioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n serotipul N. R sp uns imun Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu contribuie la confirmarea diagnosticului serologic al erisipeloidului Rosenbach.

190

Caractere de pato genitate Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin multiplicare i invazivitate. Ca factori ai virulen ei prezint : - adezina de suprafa cu propriet i antifagocitare; - hialuronidaza; - neuraminidaza. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Infec iile umane apar la persoane care vin n contact cu animale bolnave sau cu produse alimentare de origine animal , contaminate. Poarta de intrare o reprezint discontinuit i ale tegumentului: pl gi t iate, n epate. La om mai pot apare infec ii dup (carne de pe te). contactul cu carne contaminat

Au fost descrise dou tipuri de infec ii: 1. forma cutanat : erisipeloidul Rosenbach caracterizat prin reac ia inflamatorie, eritematoas tegumentului nso it includ durere, edem a

de limfadenit . Manifest rile clinice i un eritem caracteristic care se

extinde periferic cu o zon central clar . 2. forma septicemic , mai rar , cu endocardit . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul bacteriologic al infec iei cu Erysipelothrix rhusiopathie provin din leziunile tegumentare: lichid vezicular, biopsie profund a pielii, ser fiziologic injectat practic i reaspirat din leziune. Se mai

i hemocultura n formele sistemice.

191

Diagnosticul bacteriologic const bacteriei, izolarea n cultur caracterelor morfologice T RATAMENT

n cultivarea

pur , identificarea pe baza

i biochimice.

Tratamentul de elec ie pentru infec iile cauzate de Erysipelothrix rhusiopathie este penicilina G. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie o reprezint gazda natural de

origine animal . Erisipeloidul Rosenbach este considerat o boal profesional ntruct apare la persoane care vin n

contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari, zootehni ti, m celari, pescari, piscicultori, agricultori etc. Nu exist profilaxie specific . Profilaxia nespecific

este aceea a tuturor zoonozelor transmise prin contact direct.

GENUL

LISTERIA

DEF INI IE, NCADRARE Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes, L.ivanovii, L.inocua, L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi, L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt patogene. Cea mai important specie este Listeria i produce rar infec ii

monocytogenes, specie care de

192

acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la noun scu i i vrstnici sau la adul i cu imunitate deprimat . A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind considerat o curiozitate bacteriologic pn n anii '50. CARACTERE G ENERALE Habitat Este prezent plantelor, animalelor domestice (mai ales ovine) crustacee. Poate fi izolat brnzeturi. Caractere mo rfot incto riale Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv, necapsulat, nesporulat. Prezint flageli peritrichi n special la temperatura de 20oC. n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale, cocobacilare i bacilare pleomorfismul fiind i mai accentuat peste tot n natur : la nivelul solului, i omului. Infecteaz animale ti,

i s lbatice, p s ri, reptile, pe din alimente, cu prec dere din

n culturi b trne. Poate fi dispus n perechi sau lan uri scurte. Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat, intra- sau extra-celular. Caractere de cult ur Cre te pe medii uzuale sau complexe, speciale, suplimentate cu snge, glucoz , lichid de ascit , n atmosfer de 5-10% CO
2

sub form de colonii de tip S, mici, de rou . Pe

rotunde, convexe, transparente, n pic tur

193

geloza snge coloniile sunt nconjurate de o zon hemoliz de tip , discret . Este o bacterie aerob , facultativ anaerob multiplic

de

care se i

la temperaturi cuprinse ntre 3-47C. De de dezvoltare este 20-30C se poate

temperatura optim

dezvolta i la 2oC, n culturile ini iale, temperatura sc zut favoriznd multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de lapte acidulat. Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la 25oC i o reprim la 37oC. Caractere bio chimice i d e met ab olism Este o bacterie catalaz Are activitate fermentativ redus pozitiv , oxidaz negativ .

i pu in specific :

fermenteaz glucoza cu producere de acid dar f r eliberare de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina,

nu produce indol, ureaz

i H 2 S, nu reduce nitra ii. Testul

CAMP n prezen a stafilococului este pozitiv. Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Este un germen foarte rezistent n condi iile mediului extern. Poate supravie ui s pt mni sau luni de zile poate multiplica n produse alimentare, vegetale, furaje, sol, ape de suprafa , pe obiecte. Multiplicarea este favorizat de temperatura de 18 - 20C Este viabil i de o umiditate de 25 - 35%. i se

1-2 ani n sol, b legar, 3 ani la temperatura

camerei, 1 an n ap . Rezist la diferi i agen i chimici: la formol 2,5% rezist 20 de minute.

194

Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la 55oC abia dup o or iar la 80oC abia dup 5 minute. Deci

pasteurizarea laptelui poate fi ineficient pentru distrugerea bacteriei. Este sensibil acidifierea laptelui. Este sensibil la ac iunea bacteriofagilor ceea ce la pH-ul acid fiind distrus prin

permite diferen ierea lizotipurilor de Listeria monocytogenes: 25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 pentru serovarul 4. Struct ura antigenic Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene somatice care sunt acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la I la XV) i 5 tipuri de antigene flagelare H (A, B, C, D). Combinarea acestor dou tipuri de antigene define te 17 i 119 lizotipuri

serovaruri diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea serologic se face numai n laboratoare de referin i are

utilitate epidemiologic . Listeria monocytogenes produce o hemolizin (listeriolizin ) care induce formarea de anticorpi antilisteriolizin . R sp uns imun n listerioz r spunsul imun mediat umoral nu are r spunsul imun mediat celular.

efect protector. Predomin

Citokinele determin migrarea macrofagelor spre locurile de infec ie unde se constituie granuloame n interiorul c rora bacteria este distrus . Starea de rezisten este asigurat de limfocitele T cu memorie. fa de infec ie

195

Caractere de pato genitate Microorganismul este patogen prin multiplicare, invazivitate i producerea de hemolizine. Listeria monocytogenes este o bacterie care se multiplic intracelular p trunznd n celula gazd prin

fagocitoz . n interiorul fagozomului elibereaz

listeriolizina

care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria n citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac

polimerizarea actinei celulare deplasndu-se spre membrana citoplasmic . Determin formarea de exvagin ri

ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n interiorul celulelor vecine. n acest fel are loc infectarea celulelor din aproape n aproape. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Listeria monocytogenes este descris adesea ca o

bacterie oportunist , cauznd infec ii la persoane imunodeprimate dar poate la fel de bine s organisme perfect s n toase. P trunde n enterocite unde se multiplic , trece prin mucoasa intestinal preluat hepatice n sistemul limfoid al intestinului, este atace i

de macrofagele sanguine, p trunde n fagocitele i splenice unde se multiplic i invadeaz

parenchimul din jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n snge i cu ocazia celei de a doua invazii ajunge la sistemul nervos central cauznd encefalit endocard, la placent . sau meningit , la

196

Boala se nume deopotriv la animal

te listerioz

i este ntlnit

i la om. n special erbivorele care se

La animal, afecteaz contamineaz

prin consum de furaje contaminate. Animalul

poate prezenta septicemie sau meningit (letale), avort sau na tere prematur , mai ales la oi i vaci. Dup produsului de concep ie animalul r mne purt tor asimptomatic g zduind bacteria n glandele mamare eliminnd-o prin lapte. Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap i uter, eliminarea

sau contact cu avortonul sau secre iile animalului bolnav. Cele mai frecvente cazuri apar la nou-n scu i care sunt contamina i transplacentar. n primele ore dup na micu ul prezint septicemie cu multiple localiz ri secundare, cu atingere neuro-meningean . Dac infec ia nou-n scutului are loc la na tere manifest rile clinice apar dup 12 zile sub forma unei meningite. Mortalitatea atinge valori mari iar sechelele sunt frecvente. La gravide listerioza este frecvent inaparent , eventual cu manifest ri de tip gripal, febr inexplicabil , tere

simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu. Cel mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma na terii unui copil infectat, a na terii premature a copilului infectat sau a unui avort spontan. La copilul mare menigo-encefalit i la adult listerioza se manifest ca o

i mai rar ca septicemie.

Alte forme de manifestare a listeriozei sunt: conjunctivita; uretrita cronic ; pneumonia; angina listerian

197

nso it

de adenopatie cervical , hepato-splenomegalie,

monocitoz . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este n primul rnd bacteriologic i se bazeaz pe izolarea i identificarea

microorganismului din produse biologice (n special din snge sau din LCR) i din alimente.

Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se prefer cele cu snge pentru a determina hemoliza. Mediul de cultur poate deveni selectiv prin ad ugarea de acid

nalidixic, n special n cazul prelucr rii de produse polimicrobiene. Identificarea are la baz morfologice, tinctoriale, de cultur caracterele

i biochimice. Se poate

apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice. Imunofluorescen a direct intra i extracelulari. Se poate practica diagnosticul serologic prin reac ia ELISA. !! Prezen a Listeria monocytogenes n urina femeii gravide, indiferent de cantitate impune luarea m surilor de prevenire a listeriozei fetale T RATAMENT Listeria monocytogenes este sensibil majoritatea antibioticelor. Este rezistent lincozamine. Cefalosporinele fa de de poate eviden ia cocobacili

natural fa

i noile chinolone sunt pu in

198

active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin , ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie pentru animale este reprezentat de rezervorul abiotic: furaje transmiterea este fecal-oral . Rezervorul de infec ie pentru om este reprezentat de: - mamifere domestice sau s lbatice: bovine, ovine, caprine, porcine, roz toare, vulpi; - p s ri; - crustacee; - pe ti. Omul se contamineaz accidental de la animal: - prin contact direct cu animalele bolnave, parturiente, boala avnd un caracter de boal pentru veterinari; - prin consum de alimente contaminate cu secre ii sau excre ii: produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din carne tocat , legume. Prezen a bacteriei n alimente este facilitat de capacitatea bacteriei de a se dezvolta la i n condi iile p str rii la frigider a profesional i ap contaminate, solul, noroiul iar

temperaturi joase, chiar alimentelor;

- pe cale aerian , conjunctival , cutanat ; - prin ectoparazi i Poarta de intrare o reprezint digestiv. Transmiterea interuman monocytogenes este: a infec iei cu Listeria rino-faringele i tubul

199

- transmiterea materno-fetal care se poate realiza prin propagare direct postpartum; - prin transplant renal. Nu exist profilaxie specific . Profilaxia nespecific transplacentar , n travaliu sau

presupune evitarea contactului cu animale bolnave, evitarea consumului de produse alimentare provenite de la animale bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau homari, sp larea fructelor i a legumelor etc.

GENUL

N OC A R D I A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu r spndire ubicuitar ca saprofi i ai solului, apei i ai

materiilor organice n descompunere. Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai frecvent implicate n patologia uman sunt: complexul

N.asteroides (N.asteroides sensu stricto, N.farcinica, N.nova), N.brasiliensis i mai rar N.otitidiscaviarum,

N.transvalensis, N.pseudobrasiliensis, N.seriolae. CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii din genul Nocardia sunt r spndi i ubicuitar ca saprofi i ai solului, apei dulci sau marine i ai materiilor organice n descompunere.

200

Caractere mo rfot incto riale Nocardia este un germen Gram variabil (frecvent Gram pozitiv), care pe frotiul din produs patologic sau din cultur ca i pe preparatele de esut apar ca filamente n cursul

sub iri, ramificate, care se fragmenteaz manipul rii dnd na

tere la forme bacilare sau cocoide.

Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu metoda Ziehl-Neelsen cu condi ia s nu se insiste pe timpul de decolorare cu alcool acidulat. Caractere de cult ur Sunt greu cultivabile din urm toarele considerente: - n produsele patologice p strate prin refrigerare nocardiile i pierd viabilitatea;

- n esuturi nocardiile pot suferi alter ri structurale i func ionale care prelungesc timpul de adaptare al bacteriei la condi iile de mediu; - flora de asocia ie invadeaz mediul de cultur , lucru valabil mai ales pentru sput ; decontaminarea chimic i fluidifierea sputei omoar nocardiile. Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie cord-creier, agar Sabouraud glucozat, agar snge, agar chocolat sau Loewenstein dac contaminate. Pentru prelevatele cu flor de asocia ie se folosesc prelevatele nu sunt

medii selective (agar DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau Merck). Mediile se incubeaz aerob, la 37C. Coloniile apar

dup 48 de ore, sunt mici, nconjurate de o discret zon de

201

hemoliz

beta (N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum) sau de

hemoliz alfa. Nocardiile formeaz cresc pe suprafa a aceast cauz , dup hife vegetative ramificate care

i n profunzimea mediilor agarizate. Din 3-4 zile coloniile devin aderente de

mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncre ite. Unele specii de Nocardia produc pigment: - carotenoid care coloreaz portocaliu, roz, ro u; - difuzibil care coloreaz colonia cultur de la g lbui la brun. n mediile lichide Nocardia formeaz membranos l snd mediul clar un depozit superficial i mediul de colonia n galben,

i o pelicul

groas , uscat , pigmentat pe care se dezvolt hife aeriene ce se extind pe pere ii tubului. Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur ns mn at r mne steril, incubarea de prelunge te la 14

zile la temperatura de 37C sau la 21 de zile la 25 C pentru a permite adaptarea microorganismului la mediul de cultur oferit. Caractere biochimice i d e met ab olism Nocardia este sensibil la ac iunea lizozimului,

descompune oxidativ unele zaharuri. Pentru identificarea speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste: - hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei, hipoxantinei, gelatinei, amidonului; - eliberarea de acid din glucoz - producerea de arilsulfataz ; i ramnoz ;

202

- cre terea la temperaturi diferen iate. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M La animal nocardiile cauzeaz sporotrichoid la cabaline. Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din genul Nocardia. Boala poate avea evolu ie acut , subacut sau cronic cu urm toarele forme de manifestare clinic : 1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca: - celulit sau abces; - sporotrichoid - infec ie limfo-cutanat ; - mycetom infec ie subcutanat . 2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o mastit la bovine i

pneumonie cu evolu ie acut , subacut sau cronic instalat n special la pacien i imunocompromi i. pot implica

3. Formele diseminate de nocardioz

orice organ cel mai frecvent fiind afectat creierul sau meningele. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator presupune izolarea n cultur a germenului din produsul patologic: secre ii din broncho-alveolar ,

tractul respirator, lichid de sp l tur biopsie pulmonar din abces.

transbrohial , biopsii cutanate, aspirate

Eviden ierea bacteriei pe frotiul din produs patologic ridic suspiciunea de nocardioz .

203

Bacteria cultiv

greu, are cre dup

tere lent

coloniile

ap rnd pe mediul de cultur ns mn are.

3-5 zile de la

Cnd pacientul este suspectat de nocardioz pulmonar sau diseminat este obligatorie efectuarea

hemoculturii. T RATAMENT Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n

nocardioz : sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacien ii cu alergie la sulfonamide tratamentul trebuie efectuat n func ie de rezultatele antibiogramei de inconveniente: - antibiograma este dificil de efectuat, nu este standardizat ; - rezultatele antibiogramei nu se coreleaz totalitate cu rezultatele terapiei in vivo. n i exist o serie de

Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint carbapenemele, cefalosporinele de genera ia a III-a, amikacina. Pentru terapia oral augmentinul. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Nocardia poate p trunde n organism prin traumatisme ale tegumentului, pe cale aerogen , pe cale digestiv . se recomand minociclina,

204

Bacili gram pozitivi, aerobi, sporula i

GENUL

B AC I L L U S

DEF INI IE, NCADRARE Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari datorit faptului c sporii le confer o rezisten crescut la

factorii de mediu. Se g sesc n sol (principalul rezervor), n apa m rii, n apa dulce, pe plante. Se g sesc de asemenea n produsele alimentare care poart i medicamentoase, chiar i n cele inscrip ia sterilizate, datorit termorezisten ei

sporilor bacterieni. Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de bacili lungi, sporulati, Gram pozitivi, cei mai mul i mobili, cu cili peritrichi, cu sau f r anaerobi, oxidaz pozitivi capsul . Sunt aerobi facultativ i majoritatea catalaz pozitivi.

Genul apar ine familiei Bacillaceae, este foarte heterogen, cuprinde un num r foarte mare de specii (cel pu in 36), dintre care n patologie sunt mai frecvent implicate B. anthracis, B. cereus i B. subtilis.

Un mod artificial dar convenabil de organizare a membrilor genului Bacillus este acela de ncadrare n grupe ecofiziologice cum ar fi: - specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au pH-ul optim de dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar de 11;

205

- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii. Unele tulpini cresc la concentra ii de 10% NaCl; - specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus, B.marinus, B.megaterium, B.polymyxa; - specii termofile, cu limita temperaturii maxime de 65C: B. acidocaldarius, B. stearothermophilus; - specii care reduc nitri ii n nitra i: B.azotoformans, B.cereus, B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus; - specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa; - specii produc toare de antibiotice: B.brevis (gramicidina, tyrotricina), B.cereus (cerexin, zwittermicina), B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa (polimixina, colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina), B.pumilus (pumulina), B.laterosporus (laterosporina). Antibioticele secretate de diferite specii din genul Bacillus au un spectru larg de activitate antimicrobian . Bacitracina, pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii Gram pozitive. Colistina i polimixina au eficien asupra i

bacteriilor Gram negative n timp ce mycobacilina zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este nso it de oprirea cre terii formei vegetative i a sporul rii;

- specii patogene pentru insecte

i larve: B.larvae,

B.popilliae, B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru albine), B.popilliae (pentru c r bu (pentru c r bu i, gndaci), B.lentimorbis

i, gndaci) sunt patogeni invazivi, sporuleaz negativi, nu cresc n tere.

n larvele insectelor, sunt catalaz bulion nutritiv, necesit tiamin

ca factor de cre

B.thuringiensis produce cristale proteice parasporale toxice pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i

206

pe plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene sunt utiliza i sub form de pulbere care se r spnde te pe

suprafa a apelor st t toare pentru a distruge larvele de n ari. - specii patogene pentru animale: B. anthracis B.cereus. B.alvei, B.megaterium, B.coagulans, B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans, B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis, B.pumilus au fost, rareori, izola i din infec ii umane. Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan i B. i

medical : B. anthracis, agentul cauzal al antraxului, cereus, agentul cauzal al unor toxiinfec ii alimentare. Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot cauza o mare varietate de procese infec ioase fiind n prezent recunoscute tot mai des ca patogeni umani. C rbunele este cunoscut nc

din antichitate. Din

1780, Chabert a descris boala la animal insistnd asupra culorii negre a organelor provenite de la animalul bolnav. n 1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n 1825, Barthelemy a reu it s transmit infec ia la animalul

s n tos prin inoculare de snge provenit de la bolnav. n anii 1850, Davaine descoper n sngele animalelor bolnave bastona e mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific drept agen i etiologici ai bolii. n 1876 Koch reu e te s cultive bacilul c rbunos c ruia i descrie sporii iar n 1881, Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei unui vaccin constituit dintr-o tulpin i eficien a

cu virulen a atenuat .

Propriet ile toxigene ale bacilului c rbunos au fost recunoscute abia n 1954.

207

BACIL LUS ANT HRACIS CARACTERE G ENERALE Habitat Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei zoonoze care afecteaz ierbivorele (vite, oi, cai, catri, te n esuturile i umorile

capre). Bacillus anthracis se g se

animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejec iile acestora contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol condi iile fiind nefavorabile germenul sporuleaz , supravie uind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de rezisten i, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind reprezentat de sol. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2 m grosime), cu capetele t iate drept sau u or concave, imobili. Pe frotiurile din esuturile animalelor bolnave apar dispu i n lan uri scurte sau n perechi nconjura i de o capsul unic . Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispu i n

lan uri paralele

i sunt sporula i. Sporul, format numai n

prezen a oxigenului, are diametrul egal sau mai mic dect grosimea bacilului, este oval Caractere de cult ur Este o bacterie aerob nepreten ioas facultativ anaerob , pe medii simple, la 35 i este dispus central.

nutritiv, se dezvolt

37C. Limitele de temperatur la care se poate dezvolta sunt

208

foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temper atura camerei. Pe mediul cu agar formeaz mm diametru), alb-cenu colonii relativ mari (2-3

ii, de tip R, rugoase. Examinate la uvi e de

stereomicroscop, periferia coloniilor are aspect de p r mpletit, aspect ce a fost denumit cap de Medusa. Pe geloza snge nu produce hemoliz . n bulion, las mediul limpede i formeaz

flocoane

care se depun la fundul eprubetei. Din punct de vedere genotipic este asem n tor cu B.cereus i fenotipic B. anthracis

i B. thuringiensis de care se

poate diferen ia pe baza caracterelor cuprinse n tabelul XII. Caractere bio chimice Este o bacterie catalaz proteolitic , lichefiaz Fermenteaz pozitiv . Are activitate

gelatina dar nu produce ureaz .

unele zaharuri (glucoza, maltoza, zaharoza).

Produce acetil-metil-carbinol (reac ia Vogues-Proskauer pozitiv ) proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus. Reduce nitra ii, hidrolizeaz cazeina, este indol negativ. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Rezisten a formelor vegetative este similar cu a

celorlalte bacterii, fiind distruse de exemplu n 30 de minute la 60C c ldur umed . Sporii sunt deosebit de rezisten i la ac iunea acizilor, dezinfectantelor, radia iilor, temperaturilor nalte (r mn viabili i dup fierbere timp de cteva ore). Supravie uiesc de fenol. La

cteva s pt mni n dezinfectantele pe baz temperaturi de -5C pot rezista pn

la 10 ani. S-a reu it

209

germinarea sporilor p stra i la ntuneric camerei dup mai mult de 30 ani.

i la temperatura

Sunt distru i la temperatura de fierbere n circa 10 minute i prin autoclavare. n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.

Tabel XII Caractere diferen iale ale tulpinilor de B. anthracis, B. cereus i B. thuringiensis
Caracteristici B.anthracis B.cereus, - + B.thuringiensis

tiamina ca factor de cre tere + hemoliza pe geloza cu snge de berbec cre tere pe agar cu cloralhidrat - + sensibilitatea la penicilin prin: inhibi ia cre terii + testul iragului de perle + producerea de capsul + mobilitatea - + sensibilitate la fagul gamma + -

Struct ur antigenic Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice: o componente ale complexului exotoxinic (componenta B): Exotoxina este determinat (plasmidul pOX 1 ) const imunogene: factorul edematos plasmidic

dintr-un amestec de trei proteine i factorul letal care formeaz

componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B), capabil s induc producerea de anticorpi. o antigenul capsular polipeptidic (antigenul K): Toate tulpinile virulente formeaz un singur tip de

antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat). Producerea antigenului capsular este codificat de plasmida pOX
2

210

c rei transfer la tulpini necapsulate este posibil prin transduc ie. o antigenul somatic polizaharidic din peretele celular, responsabil de reac ia de precipitare n inel care are loc n prezen a anticorpilor specifici (reac ia Ascoli). R sp uns imun Infec ia cu baciIul antraxului este urmat de anticorpi fa de apari ia

de componenta B a exotoxinei, anticorpi i letal. n

care mpiedic endocitarea factorilor edematogen

felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului. Apar de asemenea anticorpi capsular. Caractere de pato genitate Este patogen prin virulen toxigenez (exotoxina c rbunoas ). Formarea capsulei este codificat plasmidic (capsula) i prin i fa de polipeptidul

(plasmidul pOX 2 ); are propriet i antifagocitare, protejeaz microorganismul de anticorpii litici i pare s aib un rol important n patogenitate n primele faze ale constituirii focarului infec ios. n fazele avansate i terminale ale bolii patogenitatea de exotoxina de o

tulpinii de B.anthracis este asigurat

c rbunoas . Producerea exotoxinei este mediat plasmid termolabil , pOX

1

, care determin formarea a trei

proteine termolabile, antigenic distincte, componente ale exotoxinei, grupate astfel: distincte: Componenta A alc tuit din 2 p r i cu efecte

211

o factorul edematogen (FE; factorul I): este o adenilat-ciclaz a c rei efecte biologice includ edemul local

i inhibi ia func iilor polimorfonuclearelor, procese mediate de AMPc. o factorul letal (FL; factorul III) este responsabil de efectele letale ale exotoxinei. Componenta B a exotoxinei este factorul

(antigenul) protector (AP; factorul II). Se nume te antigen protector pentru c induce experimental formarea de p trunderea

anticorpi antitoxici protectori la cobai. Ini iaz factorului letal determin

i a celui edematogen n celule ceea ce

moartea acestora, mecanismul fiind ns

necunoscut. Pierderea plasmidelor pOX

1

sau pOX 2 care codific

producerea exotoxinei respectiv formarea capsulei atrage dup sine pierderea patogenit ii. PAT OG ENIE uI PATO LOG IE SPECIFIC Infec ia cauzat de Bacillus anthracis se nume te

antrax, c rbune sau popular dalac. Boala la animal afecteaz n special mamiferele

ierbivore i unele p s ri. Se manifest ca o septicemie rapid mortal cu edem hemoragic al mucoaselor de snge negru prin orificiile naturale. La om, n func ie de localizarea manifest rilor clinice vorbim despre: a). Antraxul cutanat , forma cea mai frecvent la om, este cunoscut dup sub numele de "pustul malign ". Apare i cu eliminarea

contactul direct cu animalul bolnav sau cu obiecte

212

contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai expuse fiind persoanele care vin n contact cu animalele bolnave: fermieri, veterinari, personalul din abatoare etc. Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei abraziuni cutanate cu localizare mai frecvent pe fa , gt, membre superioare iar la hamali pe fa a posterioar toracelui. Prin solu ia de continuitate a tegumentului p trund sporii bacteriei, germineaz , celulele vegetative se multiplic rezultnd un edem gelatinos local. Dup o perioad de incuba ie de 2-5 zile, la locul care se transform n vezicul . a

inocul rii apare o o papul

Lichidul din vezicul , ini ial seros, transparent devine hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm , l snd locul unei cruste de culoare neagr , nconjurat de o zon de

edem considerabil . Periferia crustei este ncojurat

de o

coroan de noi vezicule cu con inut clar sau hemoragic care vor avea aceea curabil . Netratat , infec ia poate disemina pe cale limfatic sau sanguin , determinnd septicemie mortal . Bacteria este prezent n toate organele mai ales n splin care este negricioas Exist predomin i plin de bacili. i forme grave de antrax cutanat n care complet zona i evolu ie. n aceast faz boala este

edemul care deformeaz

anatomic interesat , forme numite edem malign. b). Antraxul pulmonar , datorat inhal rii de praf con innd spori de Bacillus anthracis, este o pneumopatie acut adesea mortal . Se manifest ini ial prin simptome

u oare i nespecifice, similare cu cele ale unei infec ii de c i

213

aeriene superioare. Dup insuficien

1-3 zile apar semne de (febr , dispnee, hipoxie, spre septicemie, meningit ,

respiratorie acut

hipotensiune), care evolueaz

edem pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de ore. Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai

frecvent la lucr torii din industria lnii, a pslei, a piel riei, la cei care confec ioneaz obiecte din os sau la cei care

folosesc praful de oase pentru ob inerea cleiului sau a gelatinei. R spndirea sporilor prin inhalare i gravitatea

antraxului pulmonar au f cut din Bacillus anthracis o arm bacteriologic de temut. c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de

carne insuficient preparat termic, provenit de la un animal infectat. Este forma de antrax ntlnit foarte rar ast zi fiind mai frecvent cutanat doar c n zonele de ertice. Este analog antraxului leziunile apar pe mucoasa intestinal . i includ febr , grea , cu

Manifest rile clinice sunt variabile

v rs turi, dureri abdominale, diaree sanguinolent deshidratare

i uneori ascit format brusc. Rata mortalit ii

este foarte crescut n aceast form de boal . d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv

sau o complica ie a uneia din formele clinice enumerate mai sus. Este nso it de afectare meningeal , apare mai i este mortal .

frecvent la imunodeprima i

214

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul antraxului variaz n raport cu forma clinic de boal :

exsudat vezicular, sput , materii fecale, lichid cefalorahidian, snge pentru hemocultur . Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau cu albastru de metilen. Izolarea bacteriei n cultur pur presupune

inocularea prelevatelor pe geloz simpl sau geloz snge, iar n cazul produselor contaminate pe medii cu polimixin , EDTA i acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asocia ie (chiar i a celei sporulate). Pentru inhibarea florei de

asocia ie din prelevatele policontaminate este recomandat nc lzirea acestora la 80C. Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul diferen ierii de antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii, absen a hemolizei i patogenitatea pentru oarece.

Prin reac ia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice se poate identifica antigenul polizaharidic termostabil n extracte tisulare. Diagnosticul serologic const n demonstrarea

anticorpilor prin metoda fluorescent direct , este posibil dar nu este util. T RATAMENT Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de

antibiotice: penicilin , eritromicin , tetraciclin . Cu toate

215

acestea este bine s ne asigur m c tulpina izolat nu este produc toare de -lactamaz . Cloramfenicolul poate fi de asemenea util n terapia acestei afec iuni. Antibioticoterapia trebuie s fie precoce antic rbunos. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Antraxul este o boal sunt rezistente fa excep ia stru ilor specific animalelor. P s rile i asociat n formele severe cu serul

de infec ia cu Bacillus anthracis cu i ra elor. Dintre mamifere ierbivorele

(ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infec ie, cea mai frecvent form a bolii fiind cea digestiv . Boala are evolu ie hiperacut animalul decednd n interval de 1 or pn la 23 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele caracteristice fiind hemoragiile prin gur , n ri, anus. Laptele poate deveni de asemenea hemoragic. Bacillus anthracis poate fi patogen insecte i larvele lor. Contaminarea solului cu spori din excretele cadavrele animalelor bolnave, rezisten a sporilor care r mn viabili zeci de ani ntre in lan ul epidemic al antraxului. Animalele se contamineaz p scnd pe p unile i din i pentru unele

contaminate cu spori de Bacillus anthracis. Infec ia nu se transmite direct de la animal bolnav la animal s n tos. Boala la animal este rar observat n Europa. Apare mai frecvent n India, Africa, Orientul Mijlociu, America de Sud. Omul se contamineaz accidental venind n contact

cu animalul bolnav sau cu carne, oase, piele, blan , p r,

216

excremente provenite de la animalul bolnav. Antraxul uman este de obicei o boal cu caracter profesional, ap rnd de

exemplu la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucr torii din abatoare, m celari, t b cari, bl nari etc. Profilaxia la animale este posibil vaccinuri atenuate prin vaccinare cu

i prin sacrificarea animalelor bolnave.

Cadavrele de animale moarte din cauza infec iei c rbunoase se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau mai bine se incinereaz . Lucr torii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu

risc crescut pentru antrax pot fi imuniza i cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea important aplicarea m surilor de igien n aceste locuri de munc , pentru a p stra inciden a bolii la un nivel sc zut. n spital sunt suficiente m surile standard ntruct nu exist transmitere inter-uman a infec iei c rbunoase. Un vaccin pentru administrare uman este disponibil n SUA unde este produs n cantit i mici administrarea lui fiind limitat i totodat obligatorie pentru solda i.

BACIL I ANT RACO IZ I Bacillus cereus Este o bacterie prezent n mediul extern,

contaminnd orezul, legumele, fructele uscate, brnzeturile. Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfec iilor alimentare ncepnd din anul 1955.

217

Caracterele microscopice

i de cultivare sunt este

asem n toare cu ale B.anthracis cu men iunea c mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz .

Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe mediul cu manitol, g lbenu de ou, polimixin i ro u fenol, i

pe care se poate eviden ia absen a ferment rii manitolului producerea de lecitinaz .

Este implicat n toxiinfec ii alimentare iar la pacien i imunodeprima i poate cauza infec ii ale pl gilor, pneumonii, pleurezii, endocardite, septicemii, meningite, infec ii respiratorii, mionecroze i ocazional infec ii oculare. i B.cereus este

Antibioticul de elec ie este vancomicina, de sensibil la o gam larg de antibiotice.

Poate cauza 2 tipuri de toxiinfec ii alimentare datorit faptului c bacilul produce 2 toxine diferite (una termostabil i una termolabil ) fiind necesar alimentului (peste 10
5

o contaminare masiv

germeni/gram aliment): care are o care apar

1. toxiinfec ie alimentar perioad scurt

de incuba ie (1-6 ore) dup

gre uri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree, simptome care persist enterotoxina termostabil de vedere clinic seam n stafilococic . 2. toxiinfec ie alimentar cu perioad lung de incuba ie (8-16 ore), cu colici abdominale, diaree apoas , gre uri, manifest ri care dureaz 12 ore. Manifest rile clinice se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz ceea ce determin cre terea 8-10 ore. Este cauzat preformat de

n aliment. Din punct

mult cu toxiinfec ia alimentar

adenilat-ciclaza intestinal

218

secre iei intestinale. Seam n mult cu toxiinfec ia alimentar cauzat de Clostridium perfringens. Bacillus subtilis Are acela i habitat ca i B.cereus. Cuprinde bacili mici, Gram pozitivi, mobili, dispu i izolat sau n lan uri scurte.

Coloniile pe mediul solid sunt mari, de tip R, ncojurate de hemoliz . Cauzeaz toxiinfec ii alimentare, bacteriemie,

septicemie, endocardit , infec ii respiratorii, tratamentul eficace fiind cel cu vancomicin , clindamicin , imipenem.

Bacili gram pozitivi, anaero bi, nesporula i

GENUL

LACTOBACILLUS

DEF INI IE, NCADRARE Genul Lactobacillus cuprinde bacili Gram pozitivi, fini, alungi i sau polimorfi. Sunt germeni nesporula i i n cea mai

mare parte imobili. Nu posed catalaz iar sensibilitatea fa de oxigenul atmosferic este variabil . Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite sau din supura ii bucale sau pulmonare Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus clasificate n 3 grupe: - obligat heterofermentative

219

- facultativ heterofermentative - obligat homofermentative CARACTERE G ENERALE Habitat Unii lactobacili fac parte din flora normal a - cavit ii bucale: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. salivarius; - intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L. salivarius, L. reuteri; - vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosus, L. jensenii. Sunt prezen i n produsele lactate fiind utiliza i pe scar larg n industria agro-alimentar datorit puterii lor de fermentare. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispu lan uri. Nu prezint spori Caractere de cult ur Cultiv n condi ii anaerobe sau microaerofile i n i nici cili. i n

prezen a CO 2 , la pH 5-6. Cultiv lent, pe medii care con in diferi i factori de cre tere: extract de carne i de levur , pepton , carbohidra i fermentabili. Incubarea mediilor ns mn ate se face fie n anaerobioz fie n atmosfer de 90% N 2 i 10% CO 2 . Temperatura de incubare este de 37C pentru tulpinile umane i de 28-30C pentru tulpinile

220

saprofite din alimente. Coloniile apar dup incubare, sunt mari, rotunde, convexe, albe. Caractere biochimice i d e met ab olism Este catalaz i oxidaz

2-3 zile de

negativ. Descompun

zaharurile fermentativ. Multe specii din genul Lactobacillus fermenteaz glucoza n lactoz . Descompun glucoza cu

eliberare de acid lactic. Diferen ierea speciilor cu semnifica ie clinic urm resc cre se face pe baza unor teste care

terea la diferite temperaturi, la concentra ia de

4% NaCl, fermentarea carbohidra ilor. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora vaginal normal . Prin capacitatea lor de a elibera acid lactic din glucoz creeaz un pH acid care inhib cre terea

majorit ii microorganismelor implicate etiologic n infec ii uro-genitale. Lactobacillus este n general nepatogen pentru om, cauznd rareori infec ii. Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite, din supura ii bucale sau pulmonare, meningite, infec ii ale tractului urinar. n aceste cazuri este necesar identificarea corect clinice a izolatului. T RATAMENT Este rezistent fa de vancomicin . Rarele infec ii i argumentarea semnifica iei

cauzate de specii de Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari de penicilin asociat cu gentamicin .

221

GENUL

A CT I N OM Y C E S

DEF INI IE, NCADRARE Sunt bacterii de form filamentoas , adesea

confundate cu levurile comensale ale florei bucale sau digestive. Fac parte din flora comensal bucal i

intestinal . Sunt bacili Gram pozitivi ramifica i, nesporula i, necilia i, microaerofili sau strict anaerobi. CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii din genul Actinomyces fac parte din microbiota c ilor aero-digestive superioare. Reprezint 20% din bacteriile salivei i limbii, 35% din germenii crevaselor gingivale i 40% din cei ai pl cii dentare. Cele mai frecvente specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A. israelii, A.naeslundii, A.viscosus, A. odontolyticus meyeri. n criptele amigdaliene se identific i A.

A. israelii,

A.naeslundii. Sunt de asemenea, n cantit i mai mici, componente ale microbiotei tractului genito-urinar Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi: - pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca tere la i digestiv.

filamente ramificate care prin fragmentare dau na

bastona e m ciucate cu aspect difterimorf sau forme cocobacilare;

222

- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente Gram pozitive a ezate radial. Capetele lor prezint

forma iuni piriforme Gram negative care nconjoar filamentele ca o coroan . Caractere de cult ur Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat - anaerob, la 37C, timp de 21 de zile pentru speci ile anaerobe; - aerob, la 25, 30 i 37C , timp de 14 zile pentru speciile aerobe Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n anaerobioz i n prezen a CO
2

. Coloniile apar lent, dup 3-

4 zile. Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de mediu. Caractere bio chimice i d e met ab olism Sunt catalaz , indol, ureaz , lipaz negativi, atac i DN-az

zaharurile fermentativ (glucoza, zaharoza,

lactoza, maltoza). Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Actinomicetele sunt sensibile la ac iunea antibioticelor beta-lactamice, macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor, cloramfenicolului. Sunt rezistente la aminoglicozide. Caractere de pato genitate Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt virulente. Ele necesit o bre n integritatea tegumentului

sau a membranelor mucoase, prezen a esuturilor

223

devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd mboln vire. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Actinomicoza este infec ia cu evolu ie subacut cronic ce se caracterizeaz printr-o reac ie inflamatorie sau

supurativ

i granulomatoas . Actinomyces israeli formeaz ,

post-traumatic, abcese localizate n special n regiunea cervico-facial : actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de esut de granula ie i de esut fibros, con in puroi cu granule actinomicotice de culoare galben (granule de sulf). Aceste granule nu sunt altceva dect colonii tisulare de actinomicete. n afara acestei localiz ri actinomicoza se poate localiza la nivel toracic ntlnit actinomicoza pelvian . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de granula ie care con ine gr un ii actinomicotici. Examinarea microscopic se poate face pe preparat nativ sau pe frotiu i abdominal iar la femei este

colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilin -eozin . ns mn area se face pe medii speciale care vor fi incubate anaerob i n atmosfer de 5% CO
2

la 37C. colonii

Coloniile apar greu cultura fiind urm rit

6 21 zile. Sunt

colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz fiice.

Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se anticorpii prin RFC. Se poate practica de asemenea

224

intradermoreac ia pentru depistarea st rii de alergie specific . Complementar se poate efectua examenul histologic al materialului bioptic. T RATAMENT Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi penicilina G, tetraciclina, cloramfenicolul, macrolidele asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.

GENUL

M O BI L U N C U S

Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi, mobili, ncurba i. La colora ia Gram apar adesea Gram negativi de i peretele lor are structura bacteriilor Gram pozitive. Sunt agen i etiologici ai vaginitelor adesea n asociere cu alte microorganisme anaerobe sau cu Gardnerella spp. prezen a lor n flora vaginal este marker de vaginoz . Tratament eficace al acestor afec iuni se poate face cu ampicilin sau eritromicin .

GENUL

B I F I D O B AC T E R I U M

Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma unor bastona e m ciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili,

catalaz negativi.

225

Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind componente ale microbiotei intestinale umane. Fac parte din flora intestinal a nou-n scu ilor hr ni i cu lapte de mam , de infec iile digestive i fa de

au efect protector fa cancerul de colon.

Singura specie patogen

a genului este a microbiotei

Bifidobacterium dentium, component intestinale.

GENUL

E U B AC T E R I U M

Germenii din genul Eubacterium nu au importan n patologia uman fiind componen i ai microbiotei intestinale.

Cu toate acestea pot cauza infec ii oportuniste. Eubacterium lentum patogeni oportuni i Eubacterium limosum sunt

ti izola i din infec ii respiratorii adesea n

asociere cu alte microorganisme, endocardite, infec ii ale pl gilor.

GENUL

P R OP I ON I B A C T E R IU M

Propionibacterium acnes este comensal al pielii coloniznd glandele sebacee. Este un contaminant frecvent al hemoculturilor. Este ntlnit mai frecvent n infec ii tegumentare al turi de al i germeni (acnee juvenil ) i mai

226

rar este izolat din infec ii grave (meningit , osteomielit , endocardit ). Pe frotiu apar n gr mezi iar bastona de ramificare. Cre ele au tendin

te bine pe agar snge n anaerobioz sau i indol pozitiv.

microaerofilie. Este catalaz

Este rezistent la imidazoli dar sensibil la betalactamine.

Bacili gram pozitivi, anaero bi, sporu la i

GENUL

CLOSTRIDIUM

DEF INI IE. NCADRARE Reune te bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd cili peritrichi. Sunt germeni anaerobi, foarte pu ine specii fiind aerotolerante. Sunt bacili sporula i, sporul fiind ovalar sau rotund, dispus central, subterminal sau terminal. Sporul este termorezistent, mai mare dect corpul bacteriei pe care l deformeaz . Sunt catalaz fermenteaz zaharurile altele nu. CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt prezen i n intestinul animalelor i al omului, de negativi, unele specii

unde, elimina i cu materiile fecale ajung pe sol. Datorit

227

endosporilor supravie uiesc timp ndelungat, unele specii chiar multiplicndu-se n sol. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu capetele rotunjite, cu corpul bacterian deformat de endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii prezint capsul . Caractere de cult ur Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37C, anaerobioz . Cresc lent, sub form de colonii S (unele specii au caracter invaziv). Pe geloza snge majoritatea speciilor produc hemoliz beta. Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe baza caracterelor biochimice zaharurilor i de metabolism: fermentarea n

i identificarea metaboli ilor finali rezulta i, i acidifierea

elaborarea de enzime proteolitice, coagularea laptelui turnesolat etc. Rezisten a la agen i fizici, chimici, b io log ici

Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte rezistente n mediul extern n timp ce sporii au o rezisten marcat (tabel XIII) Dintre speciile genului, interes medical prezint - Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului; - Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului; - Clostridiile gangrenei gazoase : C.perfringens, C.hstolyticum, C.septicum, C.oedematiens

228

- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame diareice post-antibioterapie sau al enterocolitei pseudomembranoase.

Tabel XIII. Rezisten a sporilor de Clostridium la ac iunea diferi ilor agen i fizici i chimici
Agentul fizic/chimic Timp de fierbere 105C, c ldur umed 30 minute glutaraldehida, dezinfectan i pe baz de halogeni formaldehid , deriva i fenolici 4-5 zile mediul extern, feri i de raze solare,de umezeal supravie uire 5 minute 2-3 ore

zeci de ani

C L OS T R I D I U M

T E T AN I

DEF INI IE, NCADRARE. Sunt germeni strict anaerobi sporula i, necapsula i, mobili, cu cili peritrichi, care se pot identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezint o specie patogen prin exotoxinele neurotrope elaborate. CARACTERE G ENERALE. Habitat. n stare vegetativ sunt prezen i n intestinul omului i

al animalelor de unde, cu materiile fecale, ajung n mediul extern (pe sol) unde sporuleaz . Sporii sunt foarte rezisten i.

229

n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, a a chirurgical , pudra de talc, lenjeria etc. Caractere mo rfot incto riale Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram pozitiv, cu cili peritrichi. n prezen a oxigenului formeaz un

spor sferic terminal, mai mare dect diametrul celulei bacteriene, care confer germenului aspectul de b de

chibrit, b de tob , ac de g m lie. Caractere de cult ur Cresc pe medii simple, n condi ii de de strict anaerobioz , la temperatura de 37C. Coloniile pe geloz snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6 mm i

diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas de o zon ngust de -hemoliz . Caractere biochimice Elaboreaz o hemolizin , o exotoxin neurotrop ,

proteaze, gelatinaze, etc. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60C substan e dezinfectante. Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt i de

distru i prin autoclavare la 120C i 1 atm, timp de 30 de minute i la Poupinel timp de 1 or la 180C. n mediul

extern, n condi ii de usc ciune sporii r mn viabili zeci i chiar sute de ani.

230

Struct ur antigenic Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul i o exotoxin cu structur un singur tip de

somatic O din peretele bacterian

proteic . To i bacilii tetanici elaboreaz toxin , codificat plasmidic. R sp uns imun. R spunsul imun const

n producerea anticorpilor

antitoxin care nu sunt utili din punct de vedere al protec iei i nici n scop diagnostic. Caractere de pato genitate C. tetani este patogen prin: - multiplicare la poarta de intrare unde r mne cantonat neavnd capacitate de invazivitate; - prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop numit tetanospasmin ; - prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite tetanolizin . Tetanolizina (asem n toare structural i func ional cu

streptolizina O) are ac iune litic asupra unui num r mare de celule: polimorfonucleare, macrofage, eritrocite, fibrobla etc. Este inhibat reversibil de oxigen i reactivat de ti

tioglicolat i cistein , efectul ei toxic de steroli.

i letal fiind neutralizat

Rolul tetanolizinei n producerea tetanosului nu este pe deplin elucidat.

i progresia

231

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Sporii de Clostridium tetani p trund n organism prin intermediul unor pl gi numite tetanigene: pl gi adnci care asigur anaerobioz , cu esut zdrobit. Sporii p trund n

aceste pl gi cu p mnt, obiecte (inclusiv instrumente medicale, materiale sanitare) contaminate cu spori. Sporii germineaz , forma vegetativ elaboreaz cei 2 factori de virulen : - tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale; - tetanospasmina, care are urm toarele ac iuni: a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu care ia na tere

activitatea sinapsei neuromusculare; b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd i determinnd spasme i convulsii.

eliberarea unor mediatori inhibitori musculare generalizate, hiperreflexie

Neuronii motori spinali sunt de obicei inhiba i de c tre glicin i acidul -aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz

eliberarea acestor mediatori, influxul nervos nu mai este blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor i dureroase ale

motori spinali, cu apari ia de spasme severe

musculaturii striate (paralizie spastic ). Toxina poate ajunge la nivelul SNC pe 2 c i: retrograd prin propagare pe cale axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin . tient.

Pacientul este con

Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminat , apoi ale mu masticatori, manifestate prin trismus chilor i facies de tip risus

232

sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un diagnostic de rutin . Gravitatea bolii i necesitatea aplic rii rapide a unui tratament eficace impun stabilirea precoce a diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de cele mai multe ori se practic post-mortem. Diagnosticul este clinic, epidemiologic bacteriologic. Produsul patologic este constituit de puroiul de la nivelul pl gii, esutul excizat de la poarta de intrare. Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau prin colora ia Gram. Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz . i prin i

Bacteria se identific pe baza caracterelor biochimice demonstrarea toxigenezei. Pentru testarea capacit ii tulpinii de a produce toxin se inoculeaz intramuscular, la oarecele alb, cultur

bulion. Apari ia la 24 48 de ore de la inoculare a unei paralizii spastice la membrul inoculat restul grupelor musculare demonstreaz toxinogenez a tulpinii bacteriene. Ca martor se folose te un alt prime te n prealabil anti-toxin tetanic oarece alb care fiind apoi inoculat i extinderea ei la capacitatea de

cu cultura bacterian . Acest animal va r mne s n tos datorit neutraliz rii toxinei de c tre anticorpii specifici.

233

Antibiograma nu este necesar , sensibilitatea la penicilin fiind p strat . T RATAMENT Tratamentul const serului antitoxic n administrarea n paralel a

i a antibioticoterapiei. Antibioticele

administrate vor distruge bacteriile cantonate la poarta de intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La tratamentul specific se asociaz tetanice. Tratamentul trebuie realizat de urgen administrndu-se ser antitetanic nainte de fixarea toxinei n esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a pl gii tetanigene. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este reprezentat de om care elimin i animale administrarea anatoxinei

prin dejecte formele vegetative de C.tetani.

Transmiterea se face prin intermediul p mntului contaminat cu spori. Poarta de intrare este o plag p mnt ce con ine spori de bacili tetanici. Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n copil rie cu trivaccin anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea de baz este urmat de rapeluri necesare ob inerii unei contaminat cu

imunit i solide.

234

C L OS T R I D I U M

B O T U L I N UM

DEF INI IE, NCADRARE Sunt germeni strict anaerobi, sporula i, necapsula i, patogeni prin producerea de exotoxine neurotrope. CARACTERE G ENERALE Habitat. Este prezent n intestinul omului i al animalelor n stare vegetativ de unde se elimin n mediul extern o dat cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul extern, pe sol, sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii i de

sunt foarte rezisten i, la ad post de radia iile solare umezeal supravie uind zeci de ani. Caractere mo rfo- tin ct oriale

Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram pozitivi, cilia i peritrichi, necapsula i. Prezint spor ovalar,

situat central sau subterminal, mai mare dect diametrul bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de b rcu . Caractere de cult ur Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condi ia incub rii la 37oC n strict anaerobioz . Dup 1-2 zile formeaz colonii

de tip S, mari, fimbriate, transparente, nconjurate de o zon pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate de hemoliz beta.

235

Caractere biochimice Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare de acid, produc lipaz , gelatinaz , lecitinaz . Diferen ierea tipurilor de C.botulinum se face pe baza reac iilor de descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei a descompunerii proteinelor cu eliberare de indol. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici, bio log ici Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii de mediu: sunt distruse la temperaturi de 60C dup 15-20 de minute precum i de dezinfectante. i prin: i

Sporii sunt termorezisten i. Sunt distru

autoclavare la 120C, timp de 30 de minute, la presiunea de 1 atmosfer ; men inerea n Poupinel timp de 1 or la 180C; expunere la glutaraldehid baz de halogeni timp de 2-3 ore; expunere la formaldehid timp de 4-5 zile. Struct ura antigenic Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la i antigene solubile (exotoxine). i deriva i fenolici i dezinfectan i pe

nivelul peretelui precum

Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la A la H. Toxinele A, B, E, F sunt codificate cromosomal, toxinele C i D sunt codificate de un

profag iar toxina G este codificat plasmidic. Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea gastric i sunt termolabile.

236

R sp uns imun Apare un r spuns imun umoral cu producerea de anticorpi antitoxin , ineficient din punct de vedere al protec iei i al diagnosticului. Caractere de pato genitate Nu se multiplic produce o exotoxin n organism ci n alimente unde prin fierbere la

care este distrus

100C, timp de 20 minute. Este patogen prin toxinogenez . Elaboreaz exotoxine cu neurotropism fa de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona noastr geografic . Toxina botulinic este cea mai puternic otrav

cunoscut ; doza letal pentru om este de1-2 mg.

Clostridium botulinum are 3 grupe de tulpini caracterizate prin temperatura optim de cultivare,

caracterele biochimice, rezisten a sporilor la temperaturi nalte, exotoxinele produse: Grupa I tulpini care produc enzime proteolitice au sporii cei mai termorezisten i produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F) cauzeaz toxiinfec ii alimentare Grupa II temperatura optim de cre tulpini non-proteolitice tulpini care atac zaharurile au cei mai sensibili spori la ac iunea temperaturilor nalte tere este de 20-30oC i botulismul pl gilor.

237

 produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile sunt incapabile s colonizeze intestinul nu cauzeaz botulism al pl gilor rar implica i n toxiinfec ii alimentare cauzate de consumul conservelor f r o nou prelucrare termic sau insuficient

prelucrate termic: pe conservat prin sare. Grupa III tulpini proteolitice produc toxine de tip C

te, produse alimentare marine, carne

i D

nu cauzeaz botulism uman PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Botulismul apare prin ingestia de alimente care con in toxina preformat , fiind deci o toxiinfec ie alimentar toxic. Exotoxina botulinic ac ioneaz la nivelul sinapselor a jonc iunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de de tip i

acetilcolin . Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii musculaturi. Forme clinice de botulism: 1. Toxiinfec ia alimentar botulinic : Apare n urma inger rii conservelor de legume, zarzavaturi, fructe, carne, alimente p strate prin s rare sau afumare, mezeluri, crna i care sunt consumate f r o nou prelucrare termic . Dup ingerarea alimentului, toxina se

resoarbe la nivel intestinal, ajunge n circula ie, iar pe aceast cale este vehiculat i se localizeaz la nivelul

pl cilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic

238

eliberarea de acetilcolin , determinnd o paralizie flasc . Paralizia apare la 18-24 ore de la ingestie, ncepe la extremitatea cefalic manifest afectnd mu chii globilor oculari, se (imposibilitate

prin diplopie sau paralizie bulbar

de nghi ire

i de vorbire). Paralizia are evolu ie la paralizia musculaturii

descendent , ajungnd pn

respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul r mne con tient pn este mare. 2. Botulismul infantil Este urmarea form rii toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a sporilor ingera i. Manifest rile clinice sunt similare cu cele ale toxiinfec iei alimentare cu toxina preformat . Botulismul neo-natal se pare c apare la sugarii (sub 6 luni) care consum miere de albin aproape de exitus. Mortalitatea n botulism

contaminat cu spori de C. botulinum produc tor de toxin A sau B. Mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte mare. 3. Botulismul pl gilor Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul acuz diplopie i disfagie i nu pot fi implicate alimentele

drept surs

pentru toxina botulinic . Boala afecteaz

persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate cu p mnt sau gravidele la care s-a efectuat o cezarian . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR n toxiinfec ia botulinic Diagnosticul de laborator urm re primeaz diagnosticul clinic.

te n principal stabilirea

tipului de exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).

239

Produsele patologice recoltate sunt serul de la pacient, probe de materii fecale Probele de alimente i probe de alimente. i de materii fecale sunt

ns mn ate n 2 tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi. Unul din tuburi este men inut la 80oC timp de 10 minute (pe baie de ap ) pentru ca formele vegetative s se distrug .

Ambele tuburi sunt incubate n condi ii de strict anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic .

Animalele sunt urm rite 4 zile. Animalele neprotejate de antitoxin mor. Eviden ierea exotoxinei n prelevatele de ser se face tot prin testul de neutralizare steril) intraperitoneal la in vivo inoculnd serul (prelevat

oarece i procednd n continuare

la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale, alimente. Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice printr-o reac ie de tip ELISA. T RATAMENT Se administreaz apoi, dup ser antibotulinic ini ial polivalent produs se i

identificarea tipului de exotoxin

administreaz ser specific monovalent. Se poate administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v., cu precau iile seroterapiei, n condi ii sus inere a func iilor vitale.

240

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n principal cu consumul de conserve preparate n cas : conserve de fructe, legume, pe sunt incriminate te, carne. De asemenea

i alimentele conservate prin s rare, cu spori de

afumare, mierea de albine contaminat C.botulinum.

n botulismul pl gilor sunt incriminate leziunile traumatice cauzate de obiecte murdare cu praf sau p mnt. Botulismul poate s apar i n urma contamin rii n

laborator prin manipularea toxinei botulinice n vederea toxinotipiei sau n scop de cercetare. Profilaxia este nespecific i const n prelucrarea

termic adecvat a alimentelor conservate.

C L OS T R I D I I L E GAZOASE

G AN G R E N E I

DEF INI IE, NCADRARE Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram pozitivi, anaerobi, sporula i, prezen i pretutindeni n natur , mai ales n solurile cultivate. Nu au fost g site n de ertul Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii de Clostridii dar numai urm toarele 6 specii sunt capabile s declan eze gangrena gazoas :

241

denumire actual

denumire veche implicare

etiologic Clostridium Clostridium welchii 80 90% din perfringens cazuri Clostridium novyi Clostridium 40% din cazuri oedematiens Clostridium septicum 20% din cazuri Clostridium 10% din cazuri histolyticum Clostridium 10% din cazuri bifermentans Clostridium fallax 5% din cazuri

CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt germeni ubicuitari fiind prezen i cu prec dere n solurile cultivate. Au fost izola i ca i componen i ai

microbiotei colonului, tegumentului, vaginului. Formele vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd

solul care devine astfel sursa principal de Clostridii. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili mari (1 formeaz / 6-10 ), Gram-pozitivi care

endospori n condi ii de anaerobioz . Endosporii

sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt localiza i central sau terminal. Cu excep ia speciei C. perfringens care este ncapsulat i imobil ceilal i reprezentan i ai genului implica i

n gangrena gazoas sunt mobili prezentnd cili peritrichi.

242

Caractere de cult ur Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple n strict anaerobioz . Celulele vegetative sunt ucise de

expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt capabili s supravie uiasc lungi perioade n aerobioz . Se pot folosi: - mediul VF - agar snge suplimentat cu glucoz , extract de levur , vitamina K1 etc. Pe medii cu snge produc hemoliz . C.perfringens produce hemoliz hemoliz de tip cald-rece: o prim zon de de o a

care apare la termostat va fi nconjurat

doua zon de hemoliz mai larg , dup men inere la ghea . Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe, transparente, invazive iar n coloana de agar moale coloniile sunt pufoase sau dendritice. C.perfringens fiind imobil formeaz caracter invaziv, de tip S iar n coloan cresc sub form de colonii lenticulare. Caractere bio chimice Toate speciile implicate n gangrena gazoas metabolism strict fermentativ. Sunt catalaz Speciile produc toare de -toxin geloz , glucoz lecitinei. Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Formele vegetative sunt mai sensibile la ac iunea factorilor fizici, chimici. Sunt distruse de dezinfectantele opacifiaz negativi. mediul cu au un colonii f r de agar moale

i g lbenu de ou prin descompunerea

243

uzuale i de temperatura de 55-60C la care s timp de 15-20 minute.

fie expuse

Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt 100% sensibile la penicilin asociat cu metronidazol, la

eritromicin , clindamicin , cloramfenicol. Toate speciile de Clostridium sunt rezistente la colistin vancomicin (test de identificare). Sporii sunt rezisten i supravie uind timp ndelungat pe sol. Sunt distru i prin autoclavare la 120C timp de 30 minute sau la Poupinel la 180C timp de 1 or . Struct ura antigenic Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt: - antigene somatice (parietale); - antigene capsulare K ( C.perfringens); - antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum, C. novyi i C. sporogenes); - antigene solubile (exotoxine). R sp uns imun n cursul infec iei organismul uman sintetizeaz anticorpi tip anti-toxin , anticorpi f r eficien n cursul bolii. Caractere de pato genitate Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate multiplic la poarta de intrare. esutul s n tos este invadat prin ac iunea unor exotoxine eliberate de Clostridii care ac ioneaz ca antigene solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt: lecitinaze, i toxinogenez . Germenii se i sensibile la

244

colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine, hemolizine. Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de asupra i a

clostridii ale gangrenei gazoase are ac iune litic hematiilor, miocitelor, fibroblastelor, trombocitelor leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a trombocitelor impiedicnd formarea trombului.

Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este o colagenaz care distruge esutul conjunctiv favoriznd

extinderea necrozei n esut s n tos. Theta-toxina are efecte distructive directe asupra vaselor, cauzeaz leucocitelor citoliz , hemoliz , degenerarea

i distrugerea polimorfonuclearelor. Aceste r spunsul inflamator

efecte asupra leucocitelor explic minim al organismului fa de infec ie.

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena

gazoas , o infec ie a esuturilor moi, a musculaturii scheletale, cu mortalitate ridicat . Pentru aceast afec iune se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian . Afec iunea apare dup traumatisme, interven ii

chirurgicale pe tractul gastrointestinal sau genitourinar, dup avorturi, amputa ii, injec ii, arsuri termice sau electrice etc. Pentru apari ia infec iei sunt necesare 2 condi ii: - p trunderea sporilor clostridieni n esut; - anaerobioza sau cel pu in o presiune sc zut oxigen de maximum 30%. Aceste specii sunt strict anaerobe cre terea lor fiind inhibat de o tensiune de 70% a de

245

oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot multiplica la o valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%. Perioada de incuba ie este de 12 24 de ore cu limite maxime de 1 or 6 s pt mni dup care microorganismele se transform n form vegetativ , se nmul esc i sistemic . i

elibereaz exotoxinele cu ac iune local

Efectele locale includ necroza muscular , a esuturilor moi, tromboza vascular . n cursul metabolismului formele vegetative fermenteaz zaharuri cu eliberare de gaz. Apare astfel edemul dur, crepitant. Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat de hipotensiune arterial cauzatoare de necroza tubilor

renali cu instalarea insuficien ei renale. Infec ia clostridian se caracterizeaz printr-un slab

r spuns inflamator adesea lipsind colec ia purulent . Procesul de mionecroz cm/or . Toxicitatea sistemic devin fatale n 12 ore. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic. Diagnosticul de laborator este cel care doar confirm diagnosticul clinic. Diagnosticul bacteriologic const microscopice, culturi n anaerobioz caracterelor biochimice. Testele minimale necesare identific rii Clostridiilor lecitinaz pozitive sunt: mobilitatea, fermentarea glucozei, n examene i identific ri pe baza i ocul nso it de blocare renal evolueaz cu o vitez de 2

246

producerea de lipaz , ureaz , hidroliza gelatinei digestia c rnii.

i esculinei,

Testele minimale necesare identific rii Clostridiilor lecitinaz negative sunt: mobilitatea, fermentarea zaharurilor (glucoz , maltoz , lactoz , zaharoz , salicin , manitol), producerea de lipaz , indol, hidroliza gelatinei digestia c rnii. T RATAMENT Tratamentul instituit de urgen const n a i esculinei,

administrarea de ser antigangrenos, toaleta chirurgical pl gii cu eliminarea esuturilor devitalizate oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin ). EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este reprezentat de om care elimin germenii pe sol prin dejecte. Transmiterea se realizeaz

i cu expunerea la

i animale,

prin p mnt contaminat

cu spori iar poarta de intrare n organism este o plag cutanat . Profilaxia se realizeaz prin tratamentul

corespunz tor al pl gilor adnci, contaminate cu p mnt.

ALTE

C L OS T R I D I I

CLOST RIDIUM PERF RINGENS Clostridium perfringens este implicat n toxiinfec ii alimentare cauzate de consumul de carne de pas re

247

semipreparat , refrigerat apoi renc zit pentru a fi servit . Contaminarea c rnii se face cu spori ce Clostridium perfringens prezen i n intestinul p s rii. Semiprepararea alimentului nu distruge sporii dar realizeaz diminuarea

poten ialului redox necesar dezvolt rii, multiplic rii bacteriei i eliber rii de exotoxin n aliment. Exotoxina produs proteic termorezistent de

C.perfringens este o enterotoxin care este parte component a sporului o dat cu germinarea.

i care este eliberat

i exercit ac iunea n ileon inhibnd

transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal, provocnd acumularea proteic n lumenul intestinal. Simptomele toxiinfec iilor alimentare cauzate de C.perfringens sunt: diaree apoas , crampe abdominale, apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de ore

Diagnosticul de laborator presupune identificarea bacteriei n alimente. CLOST RIDIUM DIFF ICILE Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n 1978 ca agent etiologic al colitei pseudomembranoase care apare n marea majoritate a cazurilor dup antibioterapie

prelungit . Factorul principal de virulen este reprezentat de 2 toxine: toxina A sau enterotoxina care induc leziuni. Este afectat rectului caracteristic i toxina B sau citotoxina mucoasa colonului i a

fiind apari ia la nivelul mucoasei i a unor false

intestinale a unui infiltrat inflamator

membrane fibrinoase, aderente. Simptomul principal este diarreea apoas sau mucoas , rareori sanguinolent .

248

Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n unit ile cu spitaliz ri prelungite, cu pacien i vrstnici tratamente antibiotice sus inute. Sporii colonizeaz repede mediul de spital rezisten i la dezinfectantele obi foarte i cu

i sunt greu de eradicat fiind nuit utilizate n spital.

Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La nou-n scut portajul de C.difficile este frecvent: 20-70% n primele s pt mni de via diminund progresiv pn la

valori asem n toare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani. Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt cunoscute. Diagnosticul bacteriologic const n eviden ierea

bacteriei i a prezen ei toxinelor n materiile fecale. Tratament: oprirea antibioterapiei. La nevoie distrugerea bacteriei prin administrare de metronidazol sau vancomicin . Prevenire: izolarea pacientului decontaminarea mediului de spital la externare. i obligatoriu

Bacili gram negativi

DEF INI IE, NCADRARE Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de

bacterii incluznd mul i dintre cei mai familiari agen i patogeni sau condi ionat patogeni, cum ar fi Salmonella, Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice ace au fost plasa i n Proteobacteria avnd propriul ordin, tia

249

Enterobacteriales. Multe bacterii ale acestei familii fac parte din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt prezente n ap , pe sol, pe plante etc. Clasificarea a enterobacteriilor este urm toarea: Regn: Proteobacteria , Classa: Enterobacteriales , Familia tiin ific Bacteria , Phylum: , Ordin: . Genul,

Gamma Proteobacteria Enterobacteriaceae

Specia. Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde peste 30 de genuri i 120 specii. Cele care prezint

importan clinic , n propor ie de 95%, sunt grupate n 10 genuri, dup cum urmeaz :
: Genul Citrobacter Genul Klebsiella Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca Citrobacter diversus Citrobacter farmeri Genul Hafnia Citrobacter youngae Hafnia alvei Citrobacter braakii Citrobacter werkmanii Genul Morganella Citrobacter sedlakii Morganella morganii Genul Enterobacter Genul Providencia Enterobacter aerogenes Providencia alcalifaciens Enterobacter agglom erans Providencia rettgeri Enterobacter cloacae Providencia stuartii Enterobacter sakazakii Enterobacter gergoviae Genul Proteus Proteus mirabilis Proteus vulgaris Genul Escherichia: ETEC = enterotoxigenic E.coli EIEC = enteroinvasive E.coli Genul Salmonella EPEC = enteropathogenic E.coli Salmonella enterica EHEC=enterohaemorrhagic E.coli EaggEC=enteroaggregative E.coli Genul Yersinia: UPEC=uropathogenic E. coli Yersinia enterocolitica NMEC=neonatal meningitis E.coli Yersinia pestis Yersinia pseudotuberculosis. Genul Serratia: Serratia m arcescens Genul Shigella Serratia liquefaciens Shigella dysenteriae Serratia rubidaeae Shigella flexneri Serratia odorifera Shigella boydii Serratia plymuthica Shigella sonnei Serratia ficaria Serratia fonticola

250

CARACTERE G ENERALE Habitat Enterobacteriile intestinal au fost eviden iate n flora

normal , unele n flora tractului respirator

superior, n ap , pe sol, pe plante etc. Enterobacteriile sunt responsabile de o mare parte a infec iilor nosocomiale. Ele pot fi mp r ite n dou mari categorii: - saprofite, condi ionat patogene: Escherichia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. etc.; - patogene: Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x 1,0-6,0 m, cilia i sau necilia i, nesporula i, cu sau f r capsul . Caractere de cult ur Enterobacteriile sunt germeni nepreten io i, cresc pe

medii simple. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi care necesit , pentru o cre tere optim , temperaturi de 22-37C. colonii de culoare gri ie), de tip

Pe mediile neselective, formeaz

(exceptnd Serratia marcescens, de culoare ro

S, M (excep ie Proteus spp., fenomen de c rare). Pe geloz -snge, unele specii determin hemoliz . Caractere biochimice i d e met ab olism Enterobacteriile sunt catalazo pozitive i oxidazo

negative. Sunt bacterii chemoautotrofe avnd ambele tipuri

251

de metabolism: respirator glucozei se formeaz

i fermentativ. n urma ferment rii acid cu sau f r gaz. Unele

enterobacterii utilizeaz fermentativ lactoza. Struct ura antigenic Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur antigenic complex . Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unit ile

terminale repetitive polizaharidice ale lipopolizaharidului (LPZ) din peretele bacteriilor Gram-negative. LPZ mai este format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gramnegative, i lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care a acestora n

este responsabil de activitatea toxic

organismul gazd . Antigenul somatic O este termostabil, rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reac ii de aglutinare. Determin , n organismul gazd , formare de anticorpi tip IgM. Antigenul H (flagelar) este de natur proteic

determinnd, n organismul gazd , formarea de anticorpi tip IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la atenuarea te la nivelul flagelilor. Este de 70C. Poate fi

virulen ei acesteia. Se g se denaturat de alcool 50

i temperatur

eviden iat prin reac ii de aglutinare. Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic este prezent la bacteriile capsulate. Asigur rezisten a la fagocitoz bacteriilor i

i caracterul de invazivitate.

Prezen a acestuia duce la inaglutinabilitate n reac iile de eviden iere a antigenului somatic O.

252

Antigenul Vi (de virulen ), de natur polizaharidic , l ntlnim la Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de nveli , mascnd antigenul somatic O. Este implicat n sc derea complementului seric, apari ia leucopeniei asigur tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se i

multiplica n macrofag. Poate fi eviden iat prin reac ii de aglutinare. Enterobacteriile pot fi identificate datorit antigenelor O, H, K acestora n serotipuri. Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina i Vi, clasificate n serogrupe prezen ei i n cadrul

care este reprezentat de toxina Shiga. Caractere de pato genitate Enterobacteriile sunt microorganisme care se g sesc n mediul nconjur tor normal intestinal . Totu informa ie genetic transpozonilor i/sau au evoluat pentru a alc tui flora i, unii membrii au necesitat n plus prin intermediul plasmidelor,

asigurat

i bacteriofagilor, ceea ce a dus la apari ia

unor factori de patogenitate, aceste tulpini devenind patogene. Informa ia genetic adi ional poate fi codat

cromozomial sau extracromozomial. Factorii de patogenitate pot fi grupa i dup urmeaz : 1. Adezine. Enterobacteriile prezint asigur pili (fimbrii) care cum

aderarea la mucoase, permi nd bacteriilor i multiplicarea. Ace ti pili se mpart n 4 tipuri. de celula

colonizarea

Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag

253

gazd

n acela i locus ca i D-manoza. Sunt importan i n

colonizarea normal a tractului gastro-intestinal. Al i pili sunt manozo-rezisten i celula gazd n acela i nu se leag de

i locus cu D-manoza.

Tipul 2 de pili sunt importan i factori de virulen , ajutnd microorganismele s zonei lor normale de ac iune. Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii P, adezinele X, ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene, i BFP (bundle-forming pili), care particip celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli. 2. Invazinele sunt proteine care ac ioneaz distrugnd sau invadnd celula gazd cre terea local la ata area de determine afec iuni n afara

i/sau facilitnd

i r spndirea agentului patogen. Yersinia o astfel de protein de suprafa ,

enterocolitica posed numit invazin .

3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart n dou categorii: exotoxine i endotoxine.

Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz : - toxina Shiga (Shigella), codificat cromozomial, inhib sinteza de proteine n celula gazd

ducnd la moartea acesteia; - toxina Shiga-like (Shigella coli), codificat toxina Shiga; - toxina LT termic labil (E.coli), codificat bacteriofagic, are acela i unele tulpini de E. i mecanism ca i

plasmidic, are efect similar cu exotoxina vibrionului holeric, determinnd o secre ie crescut de Cl
-

, Na + , H2 O;

254

- toxina ST termic stabil

(ETEC), peptid

codificat plasmidic, este analoag unei proteine hormonale (guanylina) legndu-se de acela i receptor ca aceasta
-

(guanylat ciclaza C), determinnd secre ie de Cl

- alfa-hemolizinele, sunt citotoxine (E.coli); - beta-hemolizinele, legate de celul , inhib fagocitoza i chemotaxia leucocitelor. Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur lipopolizaharidic . Sunt responsabile de instalarea: - febrei, - activ rii c ii alternative a sistemului complement (C3a, C5a), - efectelor asupra sistemului circulator; leucopenia, vasodilata ia, sc derea circula iei periferice, microhemoragii, pete ii, hipotensiune, (CID,

- efectelor de coagulare sangvin tromboze, trombocitopenie), - afect rii metabolismului - sc derii sideremiei, - hipoglicemiei, - citotoxicit ii, - necrozei de organ ocului endotoxic.

i a func iilor hepatice,

4. Achizi ia de fier. n organismul uman fierul nu se g se te liber, n form nelegat . Gazda uman produce o

serie de proteine cu afinitate mare de legare a fierului, acestea g sindu-se n esuturi i pe suprafa a mucoaselor i hemoglobina). i o cale de

(transferina, lactoferina, feritine, mioglobina Acest mecanism de legare a fierului reprezint

255

control a cre terii bacteriene. Enterobacteriile, avnd nevoie de fier pentru cre tere i dezvoltare, au mai multe

mecanisme de a-l acapara, cele mai importante dintre acestea fiind: - capturarea fierului de la transferin /lactoferin ; - folosirea Hem-ului rezultat n urma distruc iei tisulare - producerea de siderofori speciali (enterobactin, aerobactin) care ac ioneaz competitiv cu proteinele de fierul, formnd

legare a fierului. Ace ti siderofori cheleaz

complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula bacterian prin receptori specifici din membrana extern .

Ace ti transportori servesc, de asemenea, ca receptori pentru bacteriofagi i loc de legare pentru colicin.

5. Structurile capsulare. Principala func ie a capsulei este s apere microorganismul de fagocitoz . Dintre

structurile capsulare amintim: - antigenul K la E.coli, de natur proteic , cu rol n colonizare, diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul

K1, este similar structurilor self, slab imunogen. Capsula de tip K1 a E.coli previne activarea c ii alternative a sistemului complement. - antigenul K la Klebsiella este un antigen capsular. - antigenul Vi la Salmonella typhi. 6. Plasmidele codific rezisten a la antibiotice i

caracterele de virulen ale enterobacteriilor.

256

7. Antioxidan ii sunt compu

i care protejeaz

microorganismul de distrugerile ce pot apare n prezen a radicalilor liberi de oxigen. Este important de re inut c o enterobacterie

patogen poate s nu prezinte to i factorii de virulen .

GENUL

E S C H E R I C H I A -S H I GE L L A

DEF INI IE, NCADRARE Pe baza datelor ob inute n urma studiilor de hibridare ADN-ADN Escherichia i a caracteristicilor fenotipice speciile de i Shigella sunt cuprinse ntr-un singur gen care

poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella. n continuare, din considerente practice cele dou genuri vor fi prezentate separat.

GENUL

ESCHERICHIA

Genul Escherichia reune

te specii prezente n n 1885 de

intestinul uman eviden iate pentru prima dat

germanul Theodor Escherich n onoarea c ruia s-a dat numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale intestinului gros pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul

etiologic jucat de o tulpin de Escherichia coli implicat ntrun episod de diaree la nou-n scu i. Genul Escherichia grupeaz 5 specii:

257

- E. coli cu 2 biovaruri: normal - E. blattae; - E. fergusonii; - E. hermanii; - E. vulneris. CARACTERE G ENERALE Habitat

i inactiv;

Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu snge cald omului E. coli reprezint i al oamenilor. n intestinul

flora dominant a intestinului gros

avnd un rol important n men inerea unei fiziologii normale a acestuia i n sinteza unor proteine din grupul B i K.

Eliminat n mediul extern cu materiile fecale contamineaz apa, solul, alimentele etc. Prezen a constant a tulpinilor de E.coli n intestinul

uman i animal i n materiile fecale au f cut din aceast bacterie indicatorul de poluare fecal a mediului, n special a apei. Caractere mo rfot incto riale Escherichia coli este un bacil Gram negativ care prezint uneori forme filamentoase. Majoritatea speciilor i sunt necapsulate. Exist ns tulpini

prezint cili peritrichi

de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul . Caractere de cult ur E.coli este un germen bine adaptat mediului s u de via . Nu este preten ios. Cre te pe medii simple n care

258

glucoza este singurul constituent organic. Este un germen aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide cre te sub form determin tubului. Caractere biochimice i d e met ab olism E. coli fermenteaz producere de acid glucoza i al i carbohidra i cu de colonii de tip S iar n mediul lichid i inel aderent pe peretele

tulburare uniform

i gaz. Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz

negative, sunt capabile s reduc nitri ii n nitra i. Nu produc ureaz , nu descompun proteinele cu formare de H 2 S, nu folosesc citratul ca unic carbon. Descompun lactoza cu eliberare de acid, descompun proteinele cu formare de indol, dau reac ia ro metil pozitiv . Unele tulpini, de obicei cele implicate n infec ii urinare, determin hemoliz beta pe geloza snge. Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul col elibereaz colicine, substan e toxice pentru alte tulpini bacteriene. Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Este o bacterie rezistent distrus de antisepticele n mediul extern. Este i usurs de

i dezinfectantele uzuale precum

de coloran i ca verde de malachit, cristal violet. Are o capacitate deosebit de adaptare la modific rile de mediu cum ar fi prezen a unor minerale, modific ri de pH, temperatur , osmolaritate.

259

Poate sesiza prezen a sau absen a unor substan e chimice sau gaze n mediul s u de via se poate apropia sau ndep rta de acestea. Poate de asemenea s devin imobil i s produc i, cu ajutorul cililor,

fimbrii de adeziune care s -i permit aderarea de substratul specific. Ca r spuns la modific rile de temperatur sau

osmolaritate i modific dimensiunea porilor prin modific ri ale porinelor constituente ale membranei externe. Astfel poate m ri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele mari de nutrien i sau pentru a elimina substan ele inhibitoare. Posed un mecanism complex de reglare a i i

metabolismului celulei bacteriene care i permite s asigure o via u oar : sintetizeaz doar acele enzime

necesare utiliz rii compu

ilor din mediu. Va opri sinteza

enzimelor necesare ob inerii unor metaboli i atunci cnd ace tia sunt prezen i n mediu de unde i poate folosi ca atare. Este un microorganism care dezvolt rezisten fa

de substan ele antibacteriene prin elaborarea de enzime care hidrolizeaz betalactaminele (penicilinaze, porinele

cefalosporinaze) sau prin muta ii care afecteaz devenind astfel rezistente fa de aminozide. Struct ura antigenic Tulpinile de Escherichia coli posed structuri antigenice:

urm toarele

260

- antigenul O sau antigenul somatic. Este antigenul cu specificitate de grup care corespunde poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui bacterian. Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reac ii de

aglutinare au fost identificate 180 de serogrupe antigenice O. Multe serogrupe O ale tulpinilor de Escherichia coli prezint reac ii ncruci ate cu antigene ale unor tulpini de

Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt comune cu grupul Shigella. - antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent doar la tulpinile ciliate, este format dintr-o protein specific numit flagelin . Are specificitate de tip, este termolabil i

este inactivat de alcool. Prin reac ii de aglutinare au fost eviden iate, greu, 56 de serotipuri H: - antigenul K sau antigenul capsular. Este de natur polizaharidic , are specificitate de tip, a fost i la

identificat la tulpini uropatogene de Escherichia coli tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal

(antigen

K-1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed . Se cunosc 103 antigene K. - Antigenul B, cu diferitele sale variante, este un antigen de suprafa . - Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii), de natur proteic . Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate n

peste 700 de serotipuri de E.coli. Serotipia este util

identificarea acelor tulpini implicate n procese patologice umane.

261

Caractere de pato genitate n cadrul speciei se disting numeroase variante care exprim caractere de patogenitate, variante numite prin

patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen virulen

i/sau toxigenitate. Determinan ii de patogenitate

sunt varia i (tabel XIV). n func ie de determinan ii de patogenitate pe care i au tulpinile de Escherichia coli pot cauza diferite afec iuni.

Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed urm torii factori de patogenitate: - fimbriile P sau PAP - fimbrii tip 1 - siderofori - hemolizine alfa - antigenul K i beta

Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de meningit neonatal sunt patogene prin: - antigenul capsular K-1 - siderofori - endotoxin Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de Escherichia coli au fost exemplifica i n tabelul XV.

262

Tabel XIV. E.coli: determinan i de patogenitate

Determinan i de patogenitate Observa ii clasa determinantul CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru receptorii specifici de pe suprafa a intestinului sub ire; *prezen i la ETEC intimina *protein a mem branei (adezin nonexterne fimbrial ) *asigur aderarea EPEC i EHEC de membrana enterocitului *sunt fimbrii de tip 2; fimbrii P *asigur aderarea la celulele (PAP epiteliului urinar; pyelonephritis*se leag de antigenul P al associated pili) hematiilor; *sunt prezente la UPEC; fimbrii tip 1 *asigur aderarea la uroepiteliu; Adezine *rol n agregarea E.coli de manosil-glicoproteina prezent n urin ; *prezente la UPEC; Bfp *pili de tip 2, polari; (bundle-forming *interconecteaz bacteriile pili) ntre ele n microcolonii asigurnd stabilitatea acestora la nivelul respectiv; *cresc eficien a form rii leziunilor n urma efectului de aderare-distrugere a enterocitelor; *prezente la EPEC; fimbriile K88 i *pili de tip 1 K99 *asigur aderarea ETEC la celulele enterale. hemolizine *proteine citotoxice ce se inser n membrana celulei gazd (pori) cauznd moartea acesteia; *lizeaz eritrocitele, Invazine limfocitele, inhib fagocitoza i chemotaxia neutrofilelor siderofori *rol n achizi ia de fier necesar replic rii bacteriei; invazine Shigella-like Mobilitate/chemotaxie flagelii toxina TL *termic labil ; citotoxic ; Toxine *ac iune similar toxinei holerice: secre ie crescut

263

Factori cu rol antifagocitar

Factori protectori la reac ia bactericid a serului

Factori protectori fa de r spunsul imun Factori genetici ai patogenit ii

de ap i electroli i n lum enul intestinal; *produs de ETEC, codificat plasmidic; toxina TS *termic stabil ; citotoxic ; *determin secre ie crescut de Cl - n lum enul intestinal; *produs de ETEC; codificat plasmidic; toxina Shiga* bacteriofagic codificat like *efect similar cu toxina (VERO-toxina) Shiga: inhib sinteza de proteine n celula gazd care moare; *produs de EHEC; EAST * toxina enteroagregativ stabil termic; *elaborat de EAggEC, induce secre ia de Cl n intestin endotoxina *comun tuturor enterobacteriilor; capsula antigenul K; LPS; LPS organite de natur proteic sau lipopolizaharide care antigenul K asigur colonizarea, mpiedic legarea anticorpilor sau complem entului de corpul bacterian, mpiedic fagocitoza; capsula; antigenul K; LPS; varia ia antigenic ; schimb de material genetic prin transduc ie conjugare; plasmide pentru factorii de virulen i producerea toxinelor; plasmidul R; i

Legend : CFA colonization factor antigen; EPEC enteropatogen E.coli; EHEC enterohemoragic E.coli; ETEC enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPS-lipopolizaharide

264

Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate

Patotipul diareigen Factor de patogenitate Simptome *codificate plasmidic *specif icitate de fimbrii de specie adeziune -K88 porc -K99 vi el, miel ETEC -CFA I / CFAII - om enterotoxine *codificate plasmidic *TL (cholera-like); *TS nu au caracter invaziv adezin intimin *copii nonfimbrial enterotoxin similar cu cea produs de Shigella (Shiga-like) moderat invaziv enterotoxina EAST (enteroaggregative heat-stable toxin) hemolizina asem n toare ce cea produs de UPEC fimbrii asigur aderarea GVVPQ agregativ de celulele epiteliale ale intestinului sub ire, inhibnd absorb ia apei din lumenul intestinal. nu au caracter invaziv adezine probabil protein a nonmembranei externe fimbriale au caracter invaziv adezine *copii toxin VERO-toxin (Shigatoxin ) moderat invaziv

*copii *adul i *diareea c l torilor *f r inflama ie *f r febr

EPEC

EAggEC

*diaree apoas *fenomene inflamatorii reduse *f r febr *copii mici *diaree apoas , persistent *f r inflama ie *f r febr

EIEC

*diaree mucosanguinolent *inflama ie sever *febr *colit hemoragic *r spuns inflamator intens *uremie hemolitic

EHEC

265

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea majoritate, saprofite sau condi ionat patogene. Cu toate acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene) de

Escherichia coli implicate n patologia uman : - patotipuri diareigene - patotipuri uropatogene - alte patotipuri Membrii acestui gen pot determina infec ii intestinale i extraintestinale. Infec ii intestinale Infec iile intestinale, sau enterocolitele infec ioase, sunt determinate de cele cinci patotipuri diareigene recunoscute, fiecare avnd subgrupe serologice determinnd manifest ri clinice distincte: - ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli); - EPEC (enteropathogenic Escherichia coli); - EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli); - EIEC (enteroinvasive Escherichia coli); - EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli). Tulpinile ET EC afecteaz toate categoriile de vrst i turi tilor i diareea turitilor. i animal iar calea i apa contaminate. intestinul i

de i reprezint etiologia major a diareei copiilor n rile cu sanita ie deficitar , numit Sursa de infec ie este reprezentat de om de transmitere o reprezint Odat p truns alimentele

pe cale oral , ETEC colonizeaz

sub ire i elaboreaz o serie de enterotoxine care determin cre terea secre iei de ap i electroli i n lumenul intestinal

266

(toxina TL) i inhibarea absorb iei de lichid intestinal (toxina TS). Dup o incuba ie de 24-72 de ore se instaleaz fr febr , colici abdominale,

simptomele: diaree apoas

gre uri, v rs turi. Tulpinile ETEC apar in serogrupelor O 6, 8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 139. Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asem n toare cu cea din infec iile cu ETEC afectnd cu prec dere copiii. EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci doar cantit i mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic.

Prin intermediul adezinelor Bfp se leag

de epiteliul

intestinal la nivelul colonului determinnd distrugerea microvilozit ilor cu r spuns inflamator, f r invazie. Ca urmare se instaleaz apoas , persistent acompaniat semne de

malabsorb ia, diareea i v rs turi.

de febr

Tulpinile EPEC apar in serogrupelor O 26, 55, 86, 111, 119, 125, 126, 127, 128, 142. Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera

agregativ de celulele mucoasei intestinale cauznd diaree f r fenomene invazive sau inflamatorii. Este patogen fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ prin

codificat

plasmidic i prin hemolizina asem n toare celei sintetizate de tulpinile uropatogene. Tulpinile de Escherichia coli enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas , persistent instalat la copii mici. Tulpinile EIECader la celulele epiteliale ale

colonului cu ajutorul unor adezine non-fimbriale. Sunt patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic n

interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc enterotoxin . Sunt apropiate din punct de vedere biochimic

267

 i antigenic de Shigella. Afecteaz

adul ii

i copiii care vor

prezenta colici abdominale, febr , scaune diareice mucosanguinolente asem n toare celor din dizenterie. Tulpinile EIEC apar in serogrupelor O 28, 112, 124, 136, 143, 144, 147, 152. Tulpinile EHECsunt reprezentate n principal de serotipul O
157

H7 , ca i de tulpini apar innd serotipurilor O i uremic asociat

26

i O 111 . Aceste tulpini au fost recent recunoscute ca agen i etiologici ai sindromului hemolitic consumului de alimente contaminate. Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului colonului. Aceste tulpini sunt moderat invazive patogenitatea lor fiind datorat like numit n principal producerii unei toxine Shigaa c rei sintez este stimulat de

i vero-toxin

deficien a de fier. Toxina este responsabil

de r spunsul i de

inflamator local intens produs de tulpinile EHEC anemia hemolitic , trombocitopenia acut

i insuficien a renal

determinate de lezarea endoteliului capilarelor. i mucus

Scaunele diareice cu pu in lichid, mult snge

con innd polimorfonucleare sunt nso ite de febr , gre uri, v rs turi i colici abdominale. Infec ii extraintestinale - infec ii urinare Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC) sunt responsabile de 90% din infec iile tractului urinar. Sunt afectate cu prec dere femeile tinere, active sexual, colonizate ini ial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile uropatogene apar in serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i

268

serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed aderarea de epiteliul urinar. - infec ii intra-abdominale Escherichia coli este responsabil

adezine ce permit

de supura ii

peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Tulpinile respective au propriet i antifagocitare, au ac iune citotoxic asupra polinuclearelor, posed sisteme de captare a fierului. - bacteriemie Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare siderofori,

capacitate invaziv . Aceste tulpini posed citotoxine, capsul

i lipopolizaharide care asigur protec ia

fa de ac iunea bactericid a serului. oc endotoxinic

Apare n urma distrugerii masive de celule de Escherichia coli eliberndu-se brusc o cantitate mare de endotoxin ceea ce determin sindromul de r spuns de

inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv interleukin -1 i factor de necroz tisular

(TNF). Pacientul

prezint febr , hemoragii, colaps circulator. - meningita neonatal Este cauzat sintetizeaz de tulpini de Escherichia coli care

antigenul capsular K-1, tulpini care din nasoi

faringe sau din tractul intestinal ajung n torentul sanguin pe aceast cale la meninge. - infec ii nosocomiale Apar datorit r spndirii infec iei de c tre personalul

medical sau prin instrumentarul medical la pacien i care prezint factori predispozan i: diabet, traumatisme, boli

pulmonare cronice etc.

269

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este bacteriologic bazeaz i se

pe identificarea tulpinilor de Escherichia coli n

variate produse patologice: snge, urin , materii fecale, bil , puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, v rs turi, probe de organe recoltate de la cadavru. Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe medii pentru enterobacterii. Identificarea pe baza caracterelor biochimice se completeaz cu serotipia pentru tulpinile EPEC i EHEC. n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi

identificat antigenul K-1 prin reac ii de latexaglutinare realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la noun scut sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reac ii

ncruci ate cu antigenul de grup B al meningococului. Se pot eviden ia de asemenea adezinele datorit capacit ii lor de a aglutina hematiile umane sau animale. Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli O157 :H7 se studiaz celulelor ntre ele. Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe membrana exterioar a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulen ), dar i la eviden ierea altor pe culturi monostrat Vero, verotoxina i separarea

ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea

serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de grup, de tip i a exotoxinelor. Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat

prin testul Sereny pe cobai sau pe culturi de celule HeLa.

270

Materiile fecale mai pot fi examinate imunofluorescen . Prin reac ii de hibridizare diferite tulpini de E. coli. T RATAMENT

i prin

i PCR se pot identifica

Tratamentul infec iilor cu Escherichia coli se face n raport cu localizarea infec iilor rezultatele antibiogramei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este omul i animalul, suportul i n conformitate cu

material al transmiterii fiind reprezentat de ap , alimente, mn , obiectele de spital, juc rii, mu te etc. Poarta de

intrare este variat : tract digestiv, respirator, urinar, genital etc. determinnd i tipul de infec ie care se instaleaz .

Profilaxia infec iilor cu Escherichia coli presupune respectarea igienei colective, personale, alimentare.

GENUL

S H I GE L L A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul

japonez Shiga care a descoperit aceste bacterii acum 100 de ani, reune te patru specii: 3 Shigella dysenteriae (Grup A) 3 Shigella flexneri (Grup B)

271

3 Shigella boydii (Grup C) 3 Shigella sonnei (Grup D) CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict adaptate omului, ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n intestinul i materiile fecale ale bolnavilor, convalescen ilor precum i la purt torii aparent s n to i. Singurele animale care pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin n contact cu oamenii. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram negativi, necilia i, necapsula i nesporula i. Caractere de cult ur Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se dezvolt bine la 37C pe medii slab i moderat selective i colonii S, diferen iale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz lactozo-negative, transparente. Caractere bio chimice i d e met ab olism Ca toate enterobacteriile reduce nitra ii la nitri i, sunt oxidazo-negative, fermenteaz glucoza, dar f r producere i

de gaz. Nu produc indol, excep ia fiind Shigella flexneri care este indol pozitiv . Speciile Shigella nu formeaz sulfurat, nu descompun lactoza, nu metabolizeaz urea folosesc citratul ca unic imobili care fermenteaz surs hidrogen i nu

de carbon. Sunt germeni i numai

doar c iva carbohidra i

272

cteva tulpini decarboxileaz

ornitina. Dup

prezen a sau

absen a fermenta iei manitei, shigelele pot fi mp r ite n dou mari subgrupe biochimice: 3 Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D); 3 Grupul manito-negativ (grupul A). Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Speciile din genul Shigella rezist uscat, 9 zile n ape la 7-10

10 zile n praf

C, dou s pt mni pe lenjerie, 1-

2 s pt mni n alimente, 2 luni n ghea . Sunt inactivate n 10 minute la 50-60

C. Sunt germeni sensibili la antagonismul

microbian i la bacteriofagi specifici. Struct ura antigenic Antigenul somatic O st grupe antigenice la baza mp r irii n patru

i subdiviziunii acestora n serotipuri:

o Grupul A: Shigella dysenteriae (12 serotipuri) o Grupul B: Shigella flexneri (6+2 serotipuri) o Grupul C: Shigella boydii (18 serotipuri) o Grupul D: Shigella sonnei (1 serotip care prezint dou faze antigenice S i R). capsul (antigenul K). Acest a genului

Unele tulpini posed

antigen nu este utilizat n tipizarea serologic somatic O determinnd inaglutanibilitate O. Alte antigene ale tulpinilor Shigella sunt: o Exotoxina termolabil dysenteriae serotip 1 o ShET 1 i ShET 2; exprimat

Shigella, dar poat interfera cu determinarea antigenului

de Shigella

o Ipa (Invasion Plasmid Antigens);

273

o Ics (InterCellular Spread Protein); R sp uns imun Rolul protectiv al r spunsului imun al organismului mpotriva antigenelor descrise este neclar. n general este neprotectiv; totu i unele studii controlate pe voluntari adul i au ar tat c protejeaz o infec ie anterioar cu Shigella flexneri

mpotriva reinfec iei cu serotipul omolog (cu o

eficacitate de 70%). Dup administrare de vaccin Shigella dysenteriae,

imunoglobulinele de tip A vor reac iona cu tulpina omolog , imunitatea n dizenterie avnd un caracter predominant local, la nivelul colonului, cu o durat de 6-12 luni. Caractere de pato genitate Virulen a Shigellei const exclusiv n multiplicarea ei

n epiteliul colonului gazdei umane. Factorii de virulen sunt codifica i plasmidic Shigella (tabel XVI). PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Mecanismul patogenic al shigelozei este complex, implicnd: prodromul diareic enterotoxic inflama ia colonului mediat colonului. Shigeloza este o boal i / sau citotoxic; i au func ii identice la toate speciile

de citokine; necroza epiteliului diareic acut care apare

ca urmare a infec iei pe cale oral cu Shigela spp. Microorganismul ingerat de celulele M din pl cile Peyer, str bate aceste celule, este depozitat n spa iul subepitelial unde este fagocitat de macrofage. Fagozomii

274

macrofagelor sunt apoi degrada i

i Shigelele intracelulare

induc eliberarea de interleukin -1 care determin un aflux al leucocitelor polimorfonucleare. n urma apoptozei macrofagelor infectate bacteriile vor fi eliberate spre suprafa a bazolateral infecteaz a enterocitelor adiacente. Bacteriile iar apoi vacuolele

enterocitele prin endocitoz

endocitice vor fi degradate. Shigelele intracelulare se ata eaz multiplic de actina complexului jonc ional enterocitic, se i se r spndesc n enterocitele nvecinate prin

inducerea polimeriz rii actinei. Astfel filamentele de actin propulseaz bacteria din citoplasm n celula epitelial mediat prin

adiacent , evitnd efectiv imunitatea umoral

anticorpi. n final enterocitele infectate mor, rezultnd necroza epiteliului care mpreun constituie leziunile shigelozei. n cazul infec iei cu Shigella dysenteriae 1 avem n vedere efectele exotoxinei (toxina Shiga), acestea fiind de trei tipuri: neurotoxic, citotoxic i enterotoxic. n aderarea i blocarea cu r spunsul inflamator

o Efectul enterotoxic const toxinei Shiga de receptorii intestinului sub ire absorb iei electroli ilor, glucozei intestinal. o Efectul citotoxic const sintezei proteinelor, cauz microvasculare a intestinului

i aminoacizilor din lumenul

n inhibarea

a mor ii celulare, leziunilor i a hemoragiei locale. Astfel se

explic apari ia abceselor parietale n ileonul terminal, apoi a necrozei, ulcera iei i hemoragiei. o Efectul neurotoxic are ca semne febra crampele abdominale. i

275

Shigeloza este o boal autolimitant datorit

diareic

acut , cu evolu ie

capacit ii regenerative a epiteliului 2-5 zile de la ingestia a 100-1000 de

intestinal. Apare dup

bacterii. Debutul este brusc cu febr , diaree apoas , colici abdominale intense. n perioada de stare pacientul are 3040 scaune nefecaloide, cu mucos, puroi i snge. n urma

acestora poate s apar deshidratarea. Tenesmele rectale, starea general alterat sunt de asemenea simptome

importante ale dizenteriei. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este bacteriologic. Produsele patologice sunt materiile fecale emise spontan sau recoltate cu sonda Nelaton de la pacien i n perioada de stare a bolii i n convalescen . Transportul produsului

patologic de face n mediul Cary-Blair iar ns mn area este recomandat s se efectueze ct mai curnd dup recoltare. Prima izolare se face pe medii slab sau moderat selective incubeaz i diferen iale (Istrati-Meitert, ADCL) care se la 37C, 18-24 de ore. Coloniile transparente,

lactozo-negative, sunt ns mn ate pe mediile diferen iale TSI, MIU, Simmons pentru identificarea biochimic prezumptiv a tulpinii izolate. Confirmarea se realizeaz prin teste de aglutinare cu seruri specifice de grup i de tip.

Unele biotipuri de E. coli ale florei normale intestinale sunt foarte asem n toare cu Shigella spp. (sunt imobile, lactozo-negative), diagnosticul diferen ial realizndu-se prin abilitatea shigelei de a decarboxila lizina.

276

Tabel XVI. Shigella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Invasion Plasmid Antigens B i C (Ipa B i C) Efectul biologic *se pot eviden ia n serul pacie ilor covalescen i; *face posibil contactul cu celulele M ale gazdei; Ipa B mediaz liza vacuolelor endocitozei n celulele epiteliale sau n macrofage; Ipa C cauzeaz eliberarea de citokine (IL-1) apoptoza macrofagelor; * protein secretat de polii a dou celule fiice de Shigella, atunci cnd are loc multiplicarea microorganismului n citoplasma celulei inf ectate; *Ics A determin polimerizarea filamentelor de actin cu formarea cozii de actin ce asigur mpingerea Shigellei n membrana plasmatic a celulei gazd . Protruzia rezultat deformeaz membrana plasmatic a celulei nvecinate; *Ics B lizeaz membrana plasmatic asigurnd r spndirea bacterian intercelular *este exprimat de Shigella dysenteriae tip 1; * citotoxin care inhib sinteza proteinelor n celula M; *are efect enterotoxic doar pe ansa intestinal (de iepure) ligaturat ; *cauzeaz distruc ie capilar i hemoragie focal care exacerbeaz dizenteria; *este asociat cu sindromul uremicohemoragic; *este codificat cromozomial *se ntlne te n serul convalescen ilor sau al voluntarilor infecta i cu S. flexneri 2a; *codificat plasmidic *se ntlne te la 80% din tulpinile de Shigella;

InterCellular Spread A i B (Ics B i C)

Toxina Shiga

Enterotoxina ShET 1 Enterotoxina ShET 2

Metodele rapide de identificare a speciilor de Shigella sunt reac iile de hibridizare i PCR. Prin ELISA, folosind

seruri cu anticorpi monoclonali, se pot identifica proteinele Ipa. Aceste tehnici experimentale de diagnostic sunt importante pentru studiul epidemiologic al infec iilor entero-

277

invazive, dar sunt mult prea greu de realizat ca examen de rutin n laboratoarele clinice. T RATAMENT Fiind o boal autolimitant , tratamentul antibiotic al

dizenteriei este necesar n cazurile severe de boal , la pacien ii vrstnici i la copii. Tratamentul antibiotic se va

face conform antibiogramei, reducndu-se durata bolii de la aproximativ 5-7 zile pn la aproximativ 3 zile i perioada

excre iei de Shigella n covalescen . EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Omul reprezint rezervorul de Shigella spp., primatele captive putnd fi gazde doar accidental. Bacteria este eliminat n mediul extern prin materiile fecale contaminnd apa, alimentele, solul. Mu tele pot contribui la r spndirea agentului patogen din materiile fecale pe alimente. Transmiterea este indirect complex , prin mecanism fecaloral. Poarta de intrare este tractul digestiv, prin consum de ap , alimente contaminate, prin not n ape contaminate. Nu trebuie neglijat contribu ia major a minii murdare i a i S.

mu telor. Cel mai frecvent se ntlnesc S. dysenteriae flexneri, fiind i cele mai virulente. Ca

i n alte infec ii

intestinale, metodele cele mai eficiente pentru controlul dizenteriei bacilare sunt controlul i siguran a rezervelor de

ap , controlul standardizat al sanita iei generale, igiena alimentar , comunitar i personal .

278

Profilaxia specific

const

n administrarea oral

vaccinului dizenteric viu Vadizen, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din Bucure ti, constituit dintr-o suspensie de bacili S. flexneri 2a (varianta apatogen T32), imunitatea durnd 6-12 luni.

GENUL

S A L M ON E L L A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Salmonella apar ine familiei Enterobacteriaceae enterica. Aceast i cuprinde o singur specie Salmonella specie cuprinde peste 2300 serotipuri i flagelare H.

diferen iate pe baza antigenelor somatice O Subspeciile acesteia sunt - Salmonella enterica (subsp. I) - Salmonella salamae (subsp. II) - Salmonella arizonae (subsp. IIIa) - Salmonella diarizonae (subsp. IIIb) - Salmonella houtenae (subsp. IV) - Salmonella bongori (subsp. V) - Salmonella indica (subsp. VI)

Aceste subspecii sunt la rndul lor divizate n serovaruri: Salmonella serovar Typhimurium, Salmonella serovar Enteritidis, Salmonella serovar Typhi, Salmonella serovar Paratyphi, Salmonella serovar Cholerae suis etc.

279

CARACTERE G ENERALE Habitat Principalul habitat al salmonelelor este tractul intestinal al oamenilor i animalelor.

Toate serovarurile de Salmonella enterica subspecia enterica sunt parazite pentru om i mamifere, n timp ce i i

celelalte subspecii se ntlnesc preponderent la p s ri animale cu snge rece. Cele dou surse majore, omul

animalele, vor determina poluarea solului, apelor reziduale, apelor de suprafa n care pot supravie ui de la cteva luni pn la c iva ani de zile, dac condi iile de temperatur ,

umiditate

i pH sunt favorabile. n mediul nconjur tor ele

doar supravie uiesc, multiplicarea lor nefiind semnificativ . Majoritatea serovarurilor nu au specificitate de gazd excep ia serovarurilor Typhi cu

i Paratyphi cu specificitate

pentru om, serovarul Abortus ovis pentru ovine, serovarul Typhisuis pentru porci, serovarul Gallinarum Pullorum pentru p s ri. Salmonelele ubicuitare cauzeaz diverse simptome la sindroame i serovarul

clinice, de la infec ii asimptomatice pn

typhoid-like la copii sau la animale cu nalt susceptibilitate ( oareci). La persoanele adulte salmonelele ubicuitare sunt n marea majoritate responsabile de toxiinfec iile alimentare. Caractere mo rfot incto riale Salmonella spp. sunt bacili Gram negativi, f r capsul , nesporula i, prezentnd flageli peritrichi care asigur mobilitatea (excep ie S. gallinarum i S. pullorum).

280

Caractere de cult ur Salmonella, enterobacterie aerob , facultativ anaerob , poate cre te foarte u or pe majoritatea mediilor i diferen iale care con in colonii lactozonegative de tip S. prin apari ia unei pete de se

de cultur . Pe mediile selective s ruri biliare determin

Producerea de H 2 S, eviden iat culoare neagr

n centrul coloniilor, face ca acestea s

numeasc colonii n ochi de pisic . Pe mediul WilsonBlair formeaz colonii opace, rugoase, cu margini neregulate,

negre, cu luciu metalic. Mediile de mbog ire pentru Salmonella sunt mediile selenit azid de sodiu i bulion

Mller-Kauffmann, pe acestea dezvoltndu-se prompt n 24 de ore i chiar mai rapid la 40C. Dup 24-48 de ore pot vira n c r miziu culoarea mediului cu selenit cu sau f r depozit i pot duce la decolorarea mediului MllerKauffmann. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt bacterii lactozonegative; prin fermentarea glucozei duc la formare de acid i gaz. S. typhi este singura gaz. Fermenteaz cu

specie care produce doar acid, f r

eliberare de acid i gaz, manitolul, maltoza i sorbitolul; nu se formeaz salicin acid n mediile care con in adonitol, sucroz ,

i lactoz . Speciile de Salmonella nu formeaz indol

2

i ureaz , descompun proteinele cu eliberare de H folosesc citratul ca unic surs de carbon.

S i

Testul cu ro umetil este pozitiv; testul Voges Proskauer este negativ; decarboxileaz lizina i ornitina. Nu

cresc pe mediul cu cianuri de potasiu, nu hidrolizeaz gelatina i nu dezamineaz fenilalanina i triptofanul.

281

Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Salmonelele sunt germeni rezisten i; n solul p pot supravie ui pn la 200 de zile, n ap unilor

cteva luni. n

alimente supravie uiesc ntre 10 de ou

i 180 de zile, n pulberile fiind distruse n 5

4 ani. Sunt sensibile la c ldur

minute la 100C; dezinfectantele le distrug n 30-1 20 de minute. Sunt sensibile la ac iunea cloramfenicolului, streptomicinei, tetraciclinei, ampicilinei etc. i a

bacteriofagilor specifici. Din ce n ce mai frecvent se identific tulpini care prezint plurirezisten la antibiotice,

acestea fiind implicate n infec iile nozocomiale. Struct ur antigenic Structura antigenic a salmonelelor permite definirea a peste 2300 de serotipuri. Ca toate enterobacteriile, genul Salmonella prezint trei tipuri importante de antigene, i antigenul flagelar,

antigenul somatic, cel de suprafa

acestea avnd aplica ii n diagnostic sau identificare. Antigenul somatic O, alc tuit din frac iuni antigenice, este rezistent la c ldur i alcool. Prin studiile de cross-

absorb ie s-au individualizat 67 de structuri antigenice diferite care sunt folosite pentru identificare serologic . Antigenele O etichetate cu acela i num r sunt nrudite, de i

nu sunt ntotdeauna identice antigenic. Pot fi tipuri distincte O (exemplu O:35), sau antigene O par iale (care prezint un num r de antigene par iale, exemplu O:4,5,12). Salmonelele care nu posed secven a complet de unit i repetitive a polizahariduluiO se numesc rough datorit coloniilor R pe care le determin . Sunt n general avirulente sau pu in

282

virulente n compara ie cu tulpinile smooth care posed secven a complet de unit i repetitive a polizaharidului-O. specificitate de grup,

De asemenea antigenul O prezint

ceea ce duce la ncadrarea salmonelelor n serogrupe, notate cu litere majuscule, fiecare grup serovaruri. Antigenele de suprafa (nveli ) ale unor serovaruri i la alte genuri ale con innd

de Salmonella sunt frecvent observate bacteriilor enterice (E. coli suprafa

i Klebsiella). Antigenele de

ale salmonelelor pot masca antigenul O,

determinnd inaglutinabilitate O n reac iile serologice. Antigenul Vi este un antigen specific de suprafa ntlnit

doar la trei serovaruri Salmonella: Typhi, Paratyphi C, Dublin. Este asociat virulen ei i invazivit ii determinnd i i

leucopenie, sc derea nivelului complementului seric capacitatea de multiplicare intrafagocitar . Reprezint substratul de fixare al bacteriofagilor. Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic situate la nivelul cililor. Se cunosc peste 50 de antigene H care pot de asemenea s fie subtipate ca antigene par iale. Fenomenul de varia ie de faz se ntlne de Salmonella, astfel putnd s -

te la multe tipuri

i schimbe tipul de

specificitate al flagelilor cu un altul. Antigenele H se pot prezenta sub una sau sub ambele forme: faza 1 i/sau faza

2. Unele serovaruri de Salmonella enterica (serovar Enteritidis, Typhi) produc flageli care au ntotdeauna aceea specificitate antigenic , antigen H monofazic. Totu majoritatea serovarurilor Salmonella pot produce alternativ flageli cu dou specificit i antigenice H diferite, antigen H i i,

283

difazic. Astfel serovarul Typhimurium poate produce flageli cu antigenul i sau antigenul 1,2. Unele serovaruri pot avea chiar i antigen H trifazic. Prin transduc ie unele tulpini au pierdut antigenul H, devenind imobile. Antigenul H este notat cu o singur cifr , o liter mic a alfabetului sau cu litera z urmat de un sufix. LPZ (lipopolizaharidul) bacteriilor din genul Salmonella, ca i la al i bacili Gram-negativi, este con inut de

nveli ul celular. Eliberat dup liza bacterian , func ioneaz ca endotoxin i poate fi important i n determinarea

virulen ei microorganismelor. Acest complex macromolecular endotoxinic con ine trei componente: 3 o p tur responsabil polizaharidic -O extern , i determinarea virulen ei

de specificitatea O

microorganismului; 3 o por iune mijlocie, R core, antigen comun tuturor enterobacteriilor, determin care protejeaz producerea de anticorpi

mpotriva infec iilor provocate de bacterii

Gram negative care au o structur asem n toare a miezului LPZ sau pot modera efectul lor letal; 3 o p tur intern lipidic , lipidul A. Endotoxina, poate juca un rol important n patogeneza multor manifest ri clinice: febra, activarea complementului seric, activarea kininelor, activarea sistemelor de coagulare, sc derea contractilit ii miocardului i alterarea func iilor limfocitelor. Endotoxina circulant pentru multe manifest ri ale n infec ii sistemice. poate fi responsabil , n parte, ocului septic ce poate ap rea

284

R sp uns imun Dup infec ia cu Salmonella serovar Typhi i

Salmonella serovar Paratyphi apar n circula ie anticorpi circulan i anti-O, anti-H, anti-Vi asigurnd imunitate pe via . Dup gastroenterite cu Salmonella, imunitatea

dobndit lipse te de obicei, boala evolund foarte rapid, nu este timp pentru apari ia r spunsului imun. Pe perioada acestor afec iuni anticorpii anti-R ac ioneaz mpotriva altor infec ii Gram negative. Anticorpi secretori sau ai mucoasei tip IgA protejeaz intestinul mpotriva salmonelelor. Caractere de pato genitate Patogenitatea salmonelelor este datorat factorilor de virulen . Adezinele i toxinele sunt adev ra ii factori de

virulen ai salmonelelor (tabel XVII).

Tabel XVII. Salmonella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Enterotoxinele Efectul biologic *tulpinile de Salmonella pot produce enterotoxinele termo-labil (LT), termostabil (ST), ale c ror efecte nu au fost elucidate *citotoxin implicat n invazia i distruc ia tisular ; *nrudit dar distinct de cele produse de E. coli spp. sau Shigella spp. *adezin produs de trei serovaruri Typhi, Paratyphi C i Dublin; *asociat cu virulen a microorganismelor; *produse de tulpini ale genului Salmonella.

Verotoxina (toxina Shiga like) Antigenul Vi

Fimbrii

285

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Infec iile Salmonella la om variaz n func ie de

serovar, de tulpin , de doza infectant , de natura alimentelor contaminate i de statusul imunitar al gazdei. Anumite

serovaruri sunt foarte patogene pentru oameni; unele tulpini ale aceluia i serovar pot prezenta patogenitate diferit . Pacien ii imunocompromi i i cei cu boli hematologice sunt mai susceptibili la infec ia cu Salmonella dect adul ii s n to i. Salmonelozele includ 5 sindroame: o gastroenterite; o febre enterice; o septicemie; o infec ii focale; Gastroenteritele determinate de serovaruri Salmonella Salmonelele care determin enterite se g sesc att la om ct i la animale, salmoneloza fiind o zoonoz .

Salmonelele netifoidice pot determina enterite, infec ii localizate, septicemie, mecanismele lor de patogenitate fiind urm toarele: - ata area i supravie uirea intracelular

datorate antigenelor de suprafa ; - invazivitatea: salmonelele penetreaz mucusul, ader astfel i invadeaz enterocitele ileonului i ajung

i n esutul subepitelial; microorganismele sunt

internalizate n vacuole endocitice n care se multiplic ;

286

- limitarea infec iei la nivelul tractului gastrointestinal de c tre polimorfonucleare; cu toate acestea, microorganismele se pot r spndi pe cale hematogen c tre alte locuri din organism; - r spunsul inflamator mediaz prostaglandine, stimulnd AMPc eliberarea de i

i activnd secre ia de fluid apari ia scaunelor

n lumenul intestinal ceea ce determin diareice;

- distruc ia epitelial apare spre finalul bolii; - efectul exotoxinelor LT, ST nu s-a identificat nc , pe cnd citotoxina este implicat n invazia celular . Germenii p trund pe cale digestiv ingera i ntr-un num r mai mare de 10 adultul s n tos. Aciditatea gastric
5

i distruc ia

i dac

sunt

pot declan

a boala la

face parte din de aceste

mecanismul de ap rate a organismului fa bacterii fiind responsabil

de distrugerea majorit ii

germenilor ingera i. Contaminarea masiv se realizeaz prin ingestia alimentelor n care germenii s-au multiplicat ca ntrun mediu de cultur . Contaminarea poate s mai aib loc de la persoan la persoan pe cale fecal-oral . Nou n scu ii i copii mici sunt mult mai sensibili la infec ie care poate fi indus de ingerarea unui num r mic de bacterii. Incuba ia dureaz de la cteva ore pn la o zi, i

microorganismele multiplicndu-se n epiteliul intestinal, provoac un sindrom inflamator intestinal cu diaree i sangvinolent . La debut diareea este i v rs turi; febra, colicile abdominale,

mucopurulent nso it mialgiile

de gre uri

i cefalea sunt simptome frecvent ntlnite n

287

perioada de stare a bolii. La nou n scu i deshidratarea poate duce la o stare de toxicoz grav . n general este o boal benign . n mod normal nu

apare septicemia, aceasta survenind excep ional ca o complica ie la persoanele imunocompromise. Sunt posibile localiz ri extraintestinale: meningita cu Salmonella la copii, osteite etc. n convalescen persoanele care au fost infectate cu serovaruri non-tifoidice de Salmonella sunt contagioase 3 luni de zile. n ara noastr marea majoritate a salmonelelor care determin gastroenterite sunt reprezentate de serovarurile

Typhimurium i Enteritidis. Salmoneloze majore (febre enterale)febra tifoid , febrele paratifoide Serovarurile Typhi i Paratyphi sunt agen i etiologici ai febrelor enterice, patogenitatea lor fiind datorat : - antigenelor de suprafa ata area variantele smooth Paratyphi; - invazivit ii, microorganismele trecnd prin enterocitele regiunii ileocecale i infectnd sistemul limfatic i alte p r i ale care joac rol n i i

i supravie uirea intracelular : antigenul Vi i rough ale serovarurilor Typhi

regional, iar apoi pe cale sangvin infectnd sistemului reticulo-endotelial;

- fagocit rii microorganismelor de c tre macrofage i monocite; n interiorul acestora salmonelele

supravie uiesc, sintetizeaz peste 40 de proteine ca r spuns

288

la fagocitare, se multiplic splin

i sunt transportate c tre ficat,

i m duv osoas unde continu s se replice; - reintr rii n curentul sangvin, n timpul celei de

a doua s pt mni, cauznd bacteriemia

i infectnd tractul cre terea i

biliar i alte organe; endotoxemia determin men inerea febrei;

- coloniz rii vezicii biliare (s pt mnile 2-3 de boal ) i reinfect rii tractului intestinal; apar simptome

diareice i posibile necroze ale pl cilor Peyer; - endotoxina poate fi responsabil leziunile enterice ntlnite n febra tifoid . Calea de p trundere este digestiv , transmiterea fiind realizat de la persoan la persoan . Nici un animal nu este rezervor de infec ie pentru aceste serovaruri. Dup ingerarea a 10 lung
3

de febra sau

salmonele urmeaz o perioad de incubare

de 1-3 s pt mni timp n care microorganismele i invadeaz pl cile Peyer. apoi n cea

traverseaz mucoasa intestinal

De aici germenii trec n circula ia limfatic

sangvin determinnd etapa septicemic a bolii. Tabloul de septicemie se caracterizeaz prin febr crescut care se

poate acompania de stare general

alterat , prosta ie,

obnubilare. Mortalitatea este crescut n aceste cazuri. Pe lng simptomatologia general avem o de

simptomatologie digestiv la ace

ti bolnavi reprezentat

anorexie, colici abdominale, constipa ie sau diaree. Simptomatologia digestiv intestinale, hepatice este datorat agresiunii

i asupra vezicii biliare. i s duc la perfora ie

Pl cile Peyer pot s ulcereze intestinal i peritonit .

289

Eliberarea endotoxinelor joac

un rol important n

patogenia bolii de unde i pericolul administr rii unei doze foarte mari de antibiotic prin care se risc provocarea unei

distrugeri bacteriene masive, deci eliberarea n cantitate foarte mare de lipopolizaharide ale membranei externe bacteriene, ducnd la instalarea ocului endotoxinic. Dup

vindecarea bolii pacientul poate r mne purt tor biliar de germeni timp de aproximativ un an de zile. Septicemiile Apar asociate infec iilor oric rui organ sau sistem de c tre serovaruri Salmonella. Infec iile focale Dintre infec iile focale mai frecvente sunt artrita reactiv aseptic postenteritic i sindromul Reiter care au

fost raportate dup

aproximativ 3 s pt mni de la debutul

enteritelor cu Salmonella spp. la indivizi cu sistem de histocompatibilitate HLA B27. Artrita septic ulterior sau o dat cu septicemia poate surveni

i este foarte greu de tratat.

Dup cum am mai precizat, n cazul infec iilor cu salmonele netifoidice mai pot apare meningite (la copii), osteite etc. Salmonella serovar Dublin provoac extraintestinale sau complica ii septicemice. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este bacteriologic. n salmoneloze coprocultura este pozitiv infec iei. Dup din primele ore ale infec ii

eviden ierea coloniilor lactozo-negative pe cre terea bacteriilor

mediile selective i diferen iale i dup

n mediile de mbog ire pentru Salmonella, caracterele

290

biochimice fac posibil

punerea diagnosticului prezumptiv,

diagnosticul de certitudine realizndu-se prin reac ii de aglutinare cu seruri specifice polivalente i monovalente.

n febrele enterale diagnosticul de laborator se realizeaz din produsele patologice recoltate de la bolnavi n func ie de stadiul afec iunii. n prima s pt mn snge pentru hemocultur ; n a doua materii fecale sngele fiind folosit pentru hemocultur recolt m i bil ,

i pentru reac ii

serologice; n a treia s pt mn , pe lng cele amintite, se recolteaz lichid duodenal recolteaz i urin ; din a patra s pt mn se

doar snge pentru diagnostic serologic (reac ia din prima s pt mn dup a

Widal). Hemocultura este pozitiv bolii iar coprocultura este pozitiv debutul bolii, ea putnd r mne pozitiv (purt tori biliari de salmonele tifoidice). T RATAMENT

cteva zile de la i n convalescen

n enterite terapia de suport pentru prevenirea deshidrat rii i refacerea echilibrului electrolitic, controlul i v rs turilor este de prim inten ie. Se

durerii, al gre urilor evit

antibioterapia pentru a prevenii prelungirea fazei de

purt tori a acestor pacien i. n formele severe sau la pacien ii imunocompromi i care risc apari ia complica iilor antibioticele sunt indicate,

dintre cele mai folosite fiind ampicilina sau cotrimoxazolul. Oricum antibioterapia trebuie s fie n conformitatea cu la

antibiograma, unele tulpini prezentnd plurirezisten

antibiotice, n aceste cazuri noile chinolone putnd fi indicate.

291

n infec iile nozocomiale la pacien ii imunocompromi se pot ntlni antibiotice. n febrele enterice spitalizarea intravenoas de antibiotice trebuie s i administrarea se realizeze ct mai i tulpini de Salmonella plurirezistente la

repede posibil. Cloramfenicolul, ampicilina sunt antibioticele clasic folosite.

i cotrimoxazolul

u i n aceste cazuri

florochinolonele pot fi utilizate. Rezisten a la antibiotice poate surveni i la serovarurile Typhi i Paratyphi.

Purt torii de Salmonella serovar Typhi n vezica biliar vor suferi interven ie chirurgical de ndep rtare a

acesteia nso it de tratament cu ampicilin . Aceast cale de tratare a purt torilor prezint o eficacitate de 85%. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Salmonelozele fiind zoonoze, contaminarea prin alimente este modul principal de transmitere a salmonelelor non-tifoidice. Cele mai importante rezervoare animale sunt g inile, curcanii, porcii i vacile; se pot ntlni ca rezervoare i s lbatice. Datorit capacit ii

i alte animale domestice

salmonelelor de a supravie ui n ou , pulberi de ou , carne crud i produse animaliere incomplet preparate termic, cel mai important vehicul de

produsele animale reprezint

transmitere, toxiinfec iile alimentare fiind cele mai frecvente salmoneloze. Epidemiologia febrelor tifoide sau a altor febre enterice implic n primul rnd r spndirea de la persoan la persoan , deoarece aceste microorganisme nu au ca rezervor semnificativ animalele. Contaminarea cu scaune

292

umane este principala modalitate de r spndire, iar cel mai frecvent vehicul este apa contaminat . Ocazional alimentele contaminate datorit mnuirii lor de c tre purt tori de

serovar Typhi pot fi un vehicul. Amprentele plasmidice ADN i lizotipia prin bacteriofagi a salmonelelor izolate sunt puternice unelte epidemiologice n studiul cazurilor de salmoneloz i n g sirea sursei de infec ie a acestora. i salmonelozele netifoidice, mai sunt

n febrele tifoide

implica i al i doi factori epidemiologici importan i. Primul este reprezentat de purt torul uman asimptomatic. Aproximativ 3% din persoanele infectate cu serovar Typhi i 0,1% a celor

cu salmonele netifoidice devin purt tori cronici. Starea de purt tor poate s dureze de la cteva s pt mni pn la un an. Deci rezervoarele de infec ie existente sunt att umane ct i animale. Copiii devin foarte rar purt tori cronici ai agen ilor febrei tifoide. Al doilea factor este folosirea de antibiotice n alimenta ia animalelor precum fr i folosirea lor, terea

discriminare, la oameni, ceea ce duce la cre

rezisten ei la antibiotice a salmonelelor. Salmonelozele reprezint s n tate public datorit o problem major de

num rului mare

i variat de i animali i

rezervoare animale, existen ei purt torilor umani lipsei unor programe interna ionale de control a salmonelelor. Salmonelele sunt greu de eradicat, datorit

rezervoarelor importante de infec ie reprezentate de oameni i animale. Prin reducerea purt torilor animali se poate reduce semnificativ expunerea uman . Aceasta se poate realiza prin m suri care includ schimbarea practicilor de

293

t iere a animalelor pentru a reduce contaminarea de pe carcasele acestora; protejarea de contaminare n procesele de prelucrare a alimentelor; asigurarea unui program de nv are a practicilor igienice pentru personalul care manevreaz alimentele n abatoare, fast-food-uri, cofet rii, i refrigerarea adecvat a

restaurante; prepararea alimentelor n restaurante

i case; un program

guvernamental de supraveghere a bolilor enterice. Vaccinurile sunt valabile pentru febra tifoid par ial eficiente, n special la copii. Nici un vaccin nu este valabil pentru salmonelozele netifoidice. Se continu cercet rile n aceast arie prin i sunt

acordarea unei importan e mari n elegerii mecanismelor imunitare a infec iilor enterice.

GENUL

YERSINIA

DEF INI IE, NCADRARE Bacteriologul francez Alexandre Yersin a izolat pentru prima dat bacteria cauzatoare a epidemiei de pest din

Hong Kong de la sfr

itul secolului al XIX-lea. Genul care a

primit numele n onoarea acestui bacteriolog japonez cuprinde enterobacterii cocobacilare, colorate bipolar, ciliate n func ie de temperatur , nepreten ioase nutritiv. Genul Yersinia apar ine familiei Enterobacteriaceae cuprinde 11 specii, dintre care 3 sunt patogene pentru om: o Yersinia pestis i

294

o Yersinia pseudotuberculosis o Yersinia enterocolitica. Sunt agen i etiologici ai unor zoonoze. Se transmit accidental la om. Yersinia pestis este agentul patogen al pestei bubonice pseudotuberculosis i pestei pulmonare, pe cnd Yersinia i Yersinia enterocolitica pot determina i deces

gastroenterite severe cu formare de abces local prin peritonit . CARACTERE G ENERALE Habitat Speciile din genul Yersinia au ca rezervor

roz toarele, p s rile, mamiferele domestice de unde se r spndesc n mediul ncojur tor contaminnd solul, alimentele. Sunt prezente n organismul vectorilor: purecele de obolan, purecele uman. Caractere mo rfot incto riale Yersinia pestis se prezint ca un bacil gros, Gramnegativ, colorat bipolar, neciliat, nesporulat. In vivo i pe

mediile bogate, la 37C, Yersinia pestis dezvolt capsul . Yersinia pseudotuberculosis polimorf este bacterie de cocobacil

care se poate prezenta sub form

sau bacil, Gram-negativ , colorat bipolar, cu cili peritrichi la 24C i imobil la 37C. Yersinia enterocolitica este un cocobacil cu

capetele rotunjite, Gram negativ, cu cili peritrichi la 28C, neciliat la 37C, necapsulat.

295

Caractere de cult ur Toate speciile de Yersinia sunt aerobe, tolerante la concentra ii de sare de peste 5%, capabile s se dezvolte n limite largi de temperatur (4-43C) multiplicndu-se i la

temperatura frigiderului. Pe mediile lichide cre vizibil dup 48 ore, observndu-se: o pelicul

terea este

i depozit floconos abundent, restul mediului Yersinia pestis;

r mnnd clar pentru

o depozit, iar mediul este tulburat progresiv de la fundul eprubetei pentru Yersinia pseudotuberculosis; a mediului pentru Yersinia

o tulburare uniform enterocolitica . simpl

Pe geloz astfel: o

cresc toate speciile de Yersinia

Yersinia pestis

formeaz

colonii mici de

0,1-0,2 m dup 24 ore de incubare

i de 1-2 mm la 48 de

ore, rotunde, cu marginile u or franjurate, la nceput gri cu centrul g lbui chinezeasc ; o Yersinia pseudotuberculosis determin i bombat asem nate cu o p l rie

formarea de colonii mici, translucide, cenu o Yersinia enterocolitica

ii-g lbui; colonii S, mici.

Pe mediile slab selective Yersinia spp. dezvolt colonii S lactozo-negative, translucide. Nu se dezvolt medii moderat sau nalt selective. Caractere bio chimice Yersiniile sunt bacterii aerobe, oxidazo-negative, care fermenteaz glucoza, trehaloza, sorbitolul, ramnoza numai pe

296

cu producere de acizi, nu nu produc H

2

i de gaz. Nu fermenteaz lactoza, sau fenilalanini

S, lizindecarboxilaz

dezaminaz . Nu folosesc citratul ca unic surs de carbon nu scindeaz malonatul; produc ureaz Sunt imobile la 37C. Yersinia pestis negativ , lactozozaharoza. Yersinia pseudotuberculosis temperatura camerei, nu fermenteaz negativ . Reac ia cu ro pozitive. Yersinia enterocolitica este mobil zaharoza, indol la este imobil , indol negativ , ureaz i manito-pozitiv . Nu fermenteaz i -galactozidaz .

u-metil i reac ia catalazei sunt

cuprinde tulpini mobile la u-

temperatura camerei, zaharozo-pozitive. Reac iile cu ro metil i reac ia catalazei sunt pozitive. Producerea de indol este variabil , pe cnd cea de ornitindecarboxilaz constant a acestei specii. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Yersinia pestis este distrus

este o

n 5 minute la 55C i

imediat n fenol 5%. n dejectele ectoparazi ilor supravie uie te luni de zile. Este sensibil la streptomicin , tetraciclin i cloramfenicol. este sensibil fa de

Yersinia pseudotuberculosis lumina soarelui

i usc ciune. La 56C moare n 30 minute.

Fenolul 1% o omoar n cteva minute. Prezint sensibilitate la streptomicin , cloramfenicol Yersinia enterocolitica i neomicin . are o rezisten

asem n toare speciei Yersinia pseudotuberculosis. n plus

297

rezist la temperaturi de refrigerare (+/- 4C). Este sens ibil fa de streptomicin , cloramfenicol, tetracicline, polimixina

B, colistin sulfat etc. Struct ura antigenic Yersinia pestis prezint un antigen de nveli

termolabil i un antigen somatic termostabil. Antigenul de nveli (F1), sau antigenul capsular, este termolabil, se pierde cnd microorganismul cre te in

vitro sau n insecta vector. Este constituit din 3 frac iuni antigenice: Antigenul A este un complex format dintr-o protein i un lan polizaharidic, solubil, imunogen, anticorpii Antigenul B este un polizaharid solubil, cu specificitate de specie, anticorpii forma i nu ofer protec ie; Antigenul C este un polizaharid insolubil, nonimunogen.

forma i fa de aceast frac iune oferind protec ie;

Antigenul somatic O este termostabil urm toarele frac iuni antigenice: Antigenul 1: este antigen de virulen compozi ie nu se cunoa te, ofer protec ie;

i prezint a c rui

Antigenul 3: are specificitate de specie, structur asem n toare cu antigenul F1 dar ofer protec ie; Antigenul 4: este o protein nonimunogen ; Antigenul 5: este o protein ofer protec ie; termostabil , nu termostabil ,

298

 Antigenul 8: este o polipeptid termic-labil cu func ie de toxin , nu ofer protec ie; Antigenul V: este o protein asociat virulen ei, inhibnd fagocitoza, ofer protec ie; Antigenul W: este o protein , ofer protec ie; Antigenul Rough: este un polizaharid termostabil, nu ofer protec ie.

Yersinia pseudotuberculosis

prezint

un antigen

flagelar i un antigen somatic. Sunt cunoscute 6 serotipuri principale, cel mai frecvent fiind serotipul I. Are nrudiri antigenice cu Y. pestis i unele salmonele.

Yersinia enterocolitica termostabile

are antigene somatice O

i antigene flagelare H termolabile. Aceast

specie poate fi subdivizat antigenic n cel pu in 43 serotipuri pe baza a 57 de antigene somatice O i 20 antigene

flagelare H. Cele mai frecvente serovaruri ale acestei specii sunt Y. enterocolitica O R sp uns imun n pest mecanismele r spunsului imun sunt foarte i
3

i Yersinia enterocolitica O

complexe implicnd o combina ie de factori umorali celulari. Fa de Yersinia pestis organismul uman formeaz ca opsonine

anticorpi specifici anti-nveli care ac ioneaz fa

de microorganismele virulente permi nd fagocitoza

distruc ia lor rapid

la locul ini ial de infec ie. Unii indivizi

posed titruri nalte de anticorpi forma i fa de antigenele V i W. Gazda convalescent prezint imunitate de scurt

299

durat fa de o reinfec ie. Vaccinurile de Y. pestis omort induc ntr-o oarecare m sur o protec ie a gazdei. Pentru celelalte dou existen a r spunsului imun. Caractere de pato genitate Factorii de patogenitate comuni ai speciilor de Yersinia implicate n infec ii umane sunt: - proteinele din membrana extern (Yops = specii nu s-a demonstrat

Yersinia Outer Proteins) sunt codificate de gene prezente pe plasmidul pYV, sintetizate la 37C, corespund antig enelor V i W, inhib migrarea polimorfonuclearelor efect citotoxic; - proteina P1 codificat plasmidul de virulen celulele eucariote; - chelatori de fier. pYV, asigur de gene prezente pe aderarea bacteriei de i fagocitoza, au

Patogenitatea

Y. pestis const

n migrarea pe cale

limfatic de la locul de inoculare la nodulii limfatici regionali i n r spndirea pe cale sanguin la splin , ficat, pl mni unde determin Y. pestis sunt - antigenul de nveli F1: capsul sintetizat glicoproteic leziuni hemoragice. Factorii de virulen ai

numai la temperatura de 37C, cu efect

antifagocitar i imunogen; - antigenele V i W;

- coagulaza care intervine n formarea de microtrombi;

300

- activator al plasminogenului care asigur invazivitatea bacteriei i cu rol antifagocitar.

Patogenitatea speciei n aderarea

Y. pseudotuberculosis

const

i traversarea epiteliului intestinal de c tre i n migrarea lor la nodulii i determinarea unor reac ii

aceste microorganisme, precum limfatici mezenterici adiacen i inflamatorii la nivelul acestora.

Infec ia primar enterocolitica

a esutului intestinal cu de adeziunea

Y. i invazia

este precedat

celulelor epiteliale care c ptu

esc lumenul intestinal. i cromozomal. Nivele

Invazinele sunt codificate plasmidic

sideremice ridicate au fost nregistrate frecvent la pacien i, ceea ce prezint importan n cre terea virulen ei tulpinilor

speciei Y. enterocolitica. Marea majoritate a tulpinilor izolate produc o enterotoxin termostabil , sintetizat la temperaturi sub 30C. Eefectul acesteia nu prezint deosebit n definirea virulen ei. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Yersinia pestis este, n primul rnd, un agent importan

patogen al roz toarelor, oamenii fiind gazde accidentale infectate prin mu c tura puricilor de obolan (Xenopsyla cu

cheopis). De la gazda infectat , puricele inger , odat

prnzul sangvin, microorganisme viabile care vor p trunde n tractul s u intestinal. Purecele poate r mne infectat mai multe s pt mni. Bacteriile se multiplic in situsuficient

astfel nct s -i blocheze proventriculul, iar cteva dintre

301

microorganisme s poat fi regurgitate n urm toarea plag produs prin mu c tura sa, realizndu-se astfel transferul gazd . Ct timp se dezvolt n gazda

bacteriei la o nou nevertebrat , Y. pestis

i pierde nveli ul capsular astfel c microorganismele sunt

la locul inocul rii n noua gazd necapsulate.

O mare parte dintre acestea sunt fagocitate omorte de polimorfonuclearele neutrofile care ajung la locul infec iei n num r mare. Un num r mic de bacili sunt prelua i i de c tre macrofagele tisulare, care nu pot s -i distrug dar le asigur protec ie astfel nct microorganismele i alte antigene de virulen . i sunt eliberate

i pot

resintetiza capsula

Recapsulate, bacteriile omoar macrofagele

n spa iul extracelular unde pot rezista, de data aceasta, fagocitozei. Infec ia rezultat se r spnde te rapid c tre

nodulii limfatici regionali. Aceste mecanisme se produc n perioada de incuba ie care dureaz 3-6 zile. La nivelul nodulilor limfatici de releu determin leziuni caracteristice: ganglionii devin tumefia i, moi, foarte calzi i hemoragici, aspect caracteristic bubonului negru, responsabil de numele acestei afec iuni. Pesta bubonic poate evolua n dou direc ii. Bubonul poate s fistulizeze iar puroiul de la acest

nivel se poate scurge cur ndu-se plaga. Acest stadiu local este vindecabil n totalitate, iar bolnavul este mai pu in contagios. Dac bariera ganglionar este rapid distrus , iar

infec ia se r spnde

te prin curentul sangvin (septicemie) a ficatului, splinei i

are loc o afectare substan ial

302

pl mnilor. Ca rezultat, pacientul dezvolt

o pneumonie

bacterian secundar , sever , eliminnd un num r mare de microorganisme viabile prin sput i prin pic turile Fl gge.

Ace ti pacien i sunt extrem de contagio i pentru personalul medical. Un procent de 90% din pacien ii netrata i vor muri, decesul survenind n mai pu in de 24 ore dup simptomelor clinice. n condi iile aglomer rilor, malnutri iei cu ectoparazi i epidemia de pest bubonic i infest rii mari se poate instalarea

dezvolta, va predomina forma pulmonar care este mult mai dificil de controlat i care prezint o mortalitate de 100%. dat , rapid de la

Propagarea infec iei se face, de aceast

om la om prin inhalarea particulelor nc rcate cu germeni ducnd la apari ia pestei pulmonare primare, f r s se mai treac prin stadiul de bubon.

Y. pseudotuberculosis

este foarte virulent

pentru

porcu orii de guinea, putnd declan de pseudotuberculoz

a izbucniri devastatoare

n coloniile din cresc torii, rat a mortalit ii. Odat

nregistrndu-se o foarte nalt

ap rut , aceast infec ie este imposibil de eliminat. n afar de roz toare (porcu ori de guinea, cobai, iepure, la animale oarece),

mai poate determina pseudotuberculoz domestice (cal, cine, pisic )

i la diferite p s ri. n organele forma iuni cazeoase,

animalelor infectate se eviden iaz nodulare i adenopatie.

n organismul uman p trunde pe cale digestiv , originea contamin rii fiind probabil alimentar . Microorganismele penetreaz apoi epiteliul por iunii

303

terminale a ileonului, ajung n pl cile Peyer

i n ganglionii

limfatici ai regiunii ileo-cecale unde produc o adenit reticular , caracterizat prin noduli mari i cazeo i, leziuni

asem n toare tuberculozei intestinale. Poate s se instaleze un sindrom pseudoapendicular, manifestare principal care poate s apar mai ales la copii i adolescen i. Pe lng i septicemia, mai ales la

aceasta, foarte rar, poate surveni pacien ii cirotici i diabetici.

Infec ia cu Y. pseudotuberculosis se poate manifesta, n unele cazuri, sub forma unui eritem nodos sau a unei infec ii urinare.

Infec ia oral

cu serotipurile patogene pentru om ale

speciei Y. enterocolitica se poate manifesta clinic prin mai multe tipuri de patologie. Enteritele provocate de aceast specie, sunt

asem n toare enteritelor salmonelozice, cu diaree sever , frecvent acompaniat de subfebrilitate Au o alur trenant i dureri abdominale.

i sunt n general benigne, apar mai ales

la copii mici, sub 5 ani. Alte manifest ri clinice cauzate de Y.enterocolitica sunt: sindrom al fosei iliace drepte n paralel cu o adenit mezenteric asem n toare celei provocate de Y. i ileit terminal ; i peritonit ;

pseudotuberculosis

abcese ale colonului

septicemiile sunt rare n cazul infec iilor cu Y. enterocolitica;

304

 eritem nodos sau o piodermit un episod abdominal se mai ales la femei;

complic , uneori,

i o simptomatologie general , ntlnindu-

meningitele sunt precedate de septicemie foarte rar; colecistita poate s apar n unele cazuri; artritele reactive aseptice postenteritice sunt observate la indivizi cu sistem de histocompatibiliate HLA B27. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Infec iile cu Yersinia pestis mai rapid, datorit

i apar

trebuie diagnosticate ct

extraordinarei virulen e a acestui

microorganism. Diagnosticul de laborator se face n laboratoare speciale cu nivel 3 de protec ie. La pacien ii cu pest pulmonar , sputa con ine un

num r mare de cocobacili Gram-negativi. Hemoculturile sunt pozitive, iar biopsia nodulilor limfatici arat un infiltrat masiv de celule inflamatorii mpreun cu numero i cocobacili. Se

mai pot recolta con inutul vezicular, puroiul, fragmente de organe (ficat, splin ), ectoparazi i etc. Identificarea germenului se bazeaz pe studiul

caracterelor morfotinctoriale, de cultur , biochimice, antigenice i biologice. Cele mai utile procedee de i reac ia de

identificare sunt aglutinarea cu antiser specific imunofluorescen fa

de componenta F1, antigenul

capsular. n focare se fac studii epidemiologice prin lizotipie, bacteriocinotipie i tipare prin metode genetice.

Virulen a tulpinilor de Y. pestis izolate poate fi apreciat n func ie de rata de cre tere sau eliminare a

305

microorganismelor n splin , dup inocularea intravenoas a oarecilor. Tulpinile cele mai virulente se multiplic logaritmic f r faz ini ial lag, ajungnd la propor ii letale n 2-3 zile. Animalele infectate vor prezenta o septicemie progresiv i vor deceda n urma apari iei pneumoniei se lag, iar

hemoragice. Tulpinile mai pu in virulente ncep s multiplice in vivonumai dup aceast ini ial o perioad ini ial

ncetinire a cre terii acord

gazdei timp s

dezvolte un r spuns imun defensiv eficient.

n infec iile cu Y. pseudotuberculosis

, germenii pot fi

identifica i n ganglionii mezenterici, care pot fi recolta i n urma unei interven ii chirurgicale. Sunt foarte rar eviden ia i n coprocultur . n cazurile rare de septicemie urinare se recolteaz urin pentru urocultur . Identificarea germenului se bazeaz morfologice, biochimice, antigenice. Eviden ierea aglutininelor se face cu ajutorul reac iei de aglutinare n tub. Tiparea serologic se efectueaz n pe propriet ile i infec ii

snge pentru hemocultur , respectiv

cazurile n care testele biochimice incrimineaz serotipul I al acestei specii, iar serul anti-Y. pseudotuberculosis tip I nu confirm acest lucru. Tiparea prin metode genetice este o

unealt epidemiologic .

Diagnosticul de laborator al infec iilor cu enterocolitica necesit recoltarea de produse patologice

Y.

ca: ganglioni mezenterici, materii fecale, snge, lichid cefalorahidian etc.

306

Identificarea agentului patogen se face urm rind caracterele morfologice, de cultur , biochimice. Este indicat ca mediile, pe care se studiaz acestei specii, s reac iile biochimice ale

fie incubate la temperaturi de 22C-25C.

Cu ajutorul testelor ELISA se pot diferen ia tulpinile care prezint patogenitate pentru om de cele nepatogene. Identificarea tipurilor antigenice se realizeaz reac ii de aglutinare pe lam enterocolitica O3 i antiYersinia enterocolitica O9. prin i n tub cu seruri antiYersinia

Lizotipia i mijloacele genetice de tipare se folosesc n scop epidemiologic, ribotipia i analiza PCR dovedindu-se

a fi metodele cele mai eficiente pentru tiparea tulpinilor de Y. enterocolitica. T RATAMENT Antibioticele ca tetraciclina i cloramfenicolul sunt i

eficiente n tratamentul pestei. Antibiograma este totu obligatorie. Antibiograma se impune i n tratamentul afec iunilor

determinate de Y. pseudotuberculosis, n general, aceasta fiind sensibil la tetraciclin , cloramfenicol, streptomicin neomicin . Tratamentul infec iilor cu Y. enterocolitica se face cu antibiotice, conform antibiogramei, cele fa de care prezint frecvent sensibilitate fiind cloramfenicolul, neomicina, kanamicina. i

307

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Yersinia pestis are ca rezervoare principale de obolanul de cmp, cobaiul

infec ie roz toarele s lbatice (

s lbatic, spermofilul, veveri a, iepurele etc) iar vectorii sunt puricii acestora. n mediul urban rezervorul principal de infec ie este obolanul iar vectorul este puricele de obolan

(Xenopsyla cheopsis). n proventriculul

i stomacul puricilor,

n praf, precum i n dejectele sau produsele animaliere microorganismele supravie uiesc timp ndelungat. Interuman bacteria este transmis prin Pulex irritans, sau mai frecvent prin pic turi Pflgge n faza prodromal pulmonare. Pesta bubonic , sau Moartea Neagr , a fost una dintre epidemiile care au chinuit omenirea, str b tnd Europa i Asia sub form de pandemii devastatoare n afec iune pare a fi ori acut a pestei

timpul Evului Mediu. Aceast

responsabil de moartea a o treime din popula ia globului, n acel moment. Apoi, din motive necunoscute, pesta bubonic a ncetat brusc a mai fi o boal pandemic , iar n Europa n America de Nord nu s-au mai nregistrat epidemii mari de mai bine de un secol. n diferite puncte de pe glob se nregistreaz , totu i, cazuri de pest : n Extremul Orient, i

Africa Oriental , America de Sud, California. Ocazional, tulpinile de Y. pestis izolate se dovedesc a fi foarte virulente n studiile experimentale pe animale de laborator. Aceast schimbare epidemiologic datorat a frecven ei bolii este probabil i a

mbun t irii controlului roz toarelor, precum

folosirii insecticidelor mpotriva vectorilor-insecte. n ceea ce

308

prive te vaccinarea, vaccinul cu tulpin vie atenuat asigur o imunitate temporar .

Yersinia pseudotuberculosis al roz toarelor

este un agent patogen

i p s rilor, tr ind n tractul digestiv al

acestora. Se poate izola din materiile fecale ale animalelor infectate. De asemenea se admite c are o larg r spndire n natur : ap , sol, furaje, alimente contaminate. Yersinia enterocolitica intestinal al p s rilor, broa s-a putut izola a fost izolat din tractul

telor, pe tilor etc. Aceast specie i

i n materiile fecale ale vitelor, oilor i n produsele lactate contaminate

porcilor. Pot supravie ui

cu materiile fecale ale animalelor infectate. Este frecvent ntlnit n diferite ecosisteme, cum ar fi solul, vegeta ia, i izvoarele. i

lacurile, rurile, prurile

Este agent patogen al vitelor, oilor, porcilor p s rilor. Majoritatea animalelor infectate afec iunea primar i revin dup

i r mn purt tori s n to cu

i.

Microorganismele sunt eliminate n num r mare odat materiile fecale ale purt torilor produsele lactate. Totu

i pot contamina apa

i porcii sunt foarte des (50%) i la oameni. Cele mai

purt tori ai serotipurilor ntlnite

frecvente serovaruri implicate n infec iile umane n Europa sunt Yersinia enterocolitica O3 i O9. Pacien i cu deficien e

ale factorilor complementului, persoanele institu ionalizate sunt mai susceptibile la infec ia cu Y. enterocolitica. Un num r tot mai mare de izbucniri ale acestei infec ii au fost raportate n ultimii ani, mai ales n anotimpurile reci. Acest fapt a determinat apari ia specula iilor c Y.

309

enetrocolitica este mult mai activ , din punct de vedere clinic, n zonele cu clim rece, ipotez care a pornit observarea cre i de la

terii activit ii metabolice a bacteriei la

temperaturi de 22C-25C. M surile profilactice pentru i Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis

, ca i n alte infec ii intestinale, constau

n controlul apei, controlul standardizat al sanita iei generale, igiena alimentar , comunitar i personal .

GENUL

C I T R O B AC T E R

DEF INI IE, NCADRARE Genul Citrobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 8 specii a c ror diferen iere este clar : 3 Citrobacter freundii, 3 Citrobacter diversus, 3 Citrobacter amalonaticus, 3 Citrobacter farmeri, 3 Citrobacter youngae, 3 Citrobacter braakii, 3 Citrobacter werkmanii, 3 Citrobacter sedlakii, n plus s-au identificat nc 3 specii care nu posed

caracteristici generale specifice genului, ceea ce nu a putut face posibil nominalizarea lor. Toate speciile nominalizate au fost eviden iate n patologia uman , mai ales la

310

imunocompromi i, iar primele dou frecvent ntlnite. CARACTERE G ENERALE Habitat

specii sunt cele mai

Speciile de Citrobacter tr iesc n ap , sol, ocazional n alimente sau fac parte din flora normal a tractului

intestinal al omului i animalelor. Pot fi ntlnite i n apa distilat sau deionizat folosite n mediul intraspitalicesc. Caractere mo rfot incto riale Speciile genului Citrobacter sunt bacili Gram-negativi, cilia i peritrichi, necapsula i, nesporula i. Caractere de cult ur Citrobacter spp. sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe, cu caracteristici de cultivare asem n toare genurilor Salmonella i Proteus. Pe mediile selective i

diferen iale, cu bil sau cu s ruri biliare, determin formarea de colonii tip S, lactozo-negative, de culoarea mediilor. Speciile care nu produc H
2

S pot fi diferen iate de Salmonella colonii ochi de pisic

spp. i Proteus spp. care formeaz datorit producerii de H

2

S.

Caractere biochimice i d e met ab olism Izolarea pe medii diferen iale i selectiv diferen iale i

face posibil eviden ierea caracterelor biochimice, precum diferen ierea lor de genurile Salmonella bacterii care nu fermenteaz este fermentat

i Proteus. Sunt

lactoza. Glucoza, n schimb, i gaz. Zaharozo-

cu eliberare de acid

311

negative sunt Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, iar cele malonat-negative Citrobacter farmeri braakii. Speciile care nu produc H
2

i Citrobacter S sunt Citrobacter

diversus, Citrobacter farmeri, Citrobacter sedlakii, iar cea care nu produce indol este Citrobacter werkmanii. Sunt bacterii mobile care nu produc lizindecarboxilaz i fenilalanindezaminaz , dar fermenteaz dulcitolul i

cellobioza. Produc -galactozidaz , folosesc citratul ca unic surs de carbon i nu descompun ureea. Pot cre te i pe

mediile cu cianur (testul Braun). Rezisten a fa de f acto ri fizici i chimici Sunt bacterii sensibile la antiseptice i dezinfectante.

Multe tulpini ale acestui gen sunt frecvent rezistente la cefalosporine de prim genera ie mai nou . Struct ur antigenic Citrobacter spp. sunt enterobacterii care posed antigen somatic O i antigen flagelar H cu ajutorul c rora s-a genera ie, uneori i la cele de

putut face diferen ierea serovarurilor. Citrobacter freundii prezint 40 de antigene somatice O specifice de grup i 90

de antigene H cu specificitate de tip, ceea ce duce la mp r irea speciei n 107 serovaruri; Citrobacter diversus are o schem antigene H. Unele serotipuri prezint antigen Vi asem n tor dar antigenic reprezentat de 14 antigene O i 7

nu identic cu cel al tulpinilor de Salmonella enterica serovar Typhi. Serogrupele O au n schema antigenic
5

i O29 ale speciei Citrobacter freundii i antigen de virulen (Vi).

312

R sp uns imun Macroorganismul sintetizeaz anticorpi anti-O H care nu au rol protectiv. Caractere de pato genitate Citrobacter spp. prezint virulen aminti i n tabelul XVIII. o serie de factori de i anti-

Tabel XVIII. Citrobacter spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Efectul biologic *prezent la serogrupele O5 i O29 a Antigenul Vi antigenul de virulen speciei C. f reundii *asociat virulen ei i invazivit ii *determin leucopenie, sc derea nivelului complementului seric i capacitatea de multiplicare intrafagocitar ; *reprezint substratul de fixare al bacteriofagilor; *mascheaz antigenul O, determinnd inaglutinabilitate O n reac iile serologice; *favorizeaz afec iuni n afara zonei lor Pili tip 2 normale de ac iune; Enterotoxine *rolul lor n infec iile enterale nu este clar termostabile sau termolabile

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Citrobacter spp. sunt bacili care pot face parte din flora normal intestinal . Infec iile cu aceste bacterii apar factori de risc de

mai ales la persoanele care prezint

infec ie (imunocompromi i, bolnavi oncologici, pacien i cu tratament imunosupresor, b trni, copii mici, persoane spitalizate etc.). Aceste microorganisme pot cauza septicemii, infec ii pulmonare, infec ii urinare, meningite etc.

313

Citrobacter freundii

suprainfectnd solu iile cu i

perfuzabile, poate determina bacteriemie nosocomial disemin ri n variate locuri n organism, precum

septicemie nosocomial . Poate provoca enterite, avnd o intens activitate citotoxic i a fost izolat i n unele cazuri

de toxiinfec ii intestinale. A fost izolat

i eviden iat ca agent i urinar.

suprainfectant n infec ii ale tractului respirator Citrobacter diversus

a fost eviden iat ca agent

etiologic al septicemiilor, infec iilor urinare, foarte rar producnd enterocolite. Meningita neonatal specie, foarte rar , se asociaz cu aceast

frecvent cu abces cerebral,

deces, iar la supravie uitori cu retardare mintal . C. diversus poate fi agent microbian suprainfectant al infec iilor tractului respirator i urinar. Alte specii ale genului (C. amalonaticus, C. farmeri,

C. youngae) au fost izolate din infec ii nosocomiale ale tractului respirator sau urinar. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice recoltate n infec iile cu Citrobacter spp. sunt reprezentate de snge, LCR, urin , materii fecale, sput , probe de control epidemiologic intraspitalicesc etc. Diagnosticul de laborator se bazeaz de cultur , biochimice pe caracterele

i antigenice ale acestor

microorganisme. Citrobacter freundii izolat din materiile fecale poate fi confundat cu Salmonella enterica serovar Typhi, deoarece au n comun caractere biochimice antigenice, specia genului Citrobacter putnd aglutina cu i

314

serurile polivalente

i cu cele anti-Vi specifice salmonelelor. greu diagnosticul i C. diversus.

n infec iile urinare se realizeaz diferen ial, de laborator, ntre E. coli Tiparea serologic

se face numai n centre i bacteriocinic sunt

specializate. Schemele de tipare fagic unelte epidemiologice. T RATAMENT

Tratamentul acestor infec ii se face pe baza antibiogramei i n func ie de localizarea infec iei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sunt, n general, germeni oportuni ti. Factorii

predispozan i importan i ai acestor infec ii sunt: vrstele extreme (b trnii i copii mici), statusul imunologic

compromis, tumorile solide, mediul intraspitalicesc, solu iile perfuzabile suprainfectate din fabrica ie etc. n cadrul infec iilor nosocomiale, se observ un risc crescut la

pacien ii coloniza i intestinal cu aceste microorganisme fa de cei necoloniza i. Infec ia se poate propaga pe cale direct sau indirect , portajul pasiv pe minile personalului medical fiind cel mai incriminat factor de transmitere al infec iilor nosocomiale. La bovine, rar, poate determina mastite, laptele fiind alimentul cel mai incriminat n izbucnirile de toxiinfec ii alimentare cu aceste microorganisme. Controlul infec iilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia afec iunilor determinate de Citrobacter spp.

315

GENUL

KLEBSIELLA

DEF INI IE, NCADRARE Membrii genului Klebsiella sunt bacili Gram-negativi, ncadra i n tribul Klebsiellae al familiei Enterobacteriaceae. Acest gen cuprinde 7 specii importante din punct de vedere medical: 3 Klebsiella pneumoniae 3 Klebsiella oxytoca 3 Klebsiella ozaenae 3 Klebsiella rhinoscleromatis 3 Klebsiella terrigena 3 Klebsiella ornithinolytica 3 Klebsiella planticola Primele patru specii enumerate sunt mai des implicate n patologia uman . Sugestia cercet torilor de a considera K.pneumoniae, K. ozaenae i K. rhinoscleromatis de

ca subspecii ale K. pneumoniae nu este acceptat microbiologi i clinicieni, ace tia tratndu-le ca specii separate. CARACTERE G ENERALE Habitat

i cnd ar fi

Speciile genului Klebsiella sunt foarte r spndite n natur (sol, ape de suprafa , plante) i frecvent fac parte

din flora normal respirator superior

a tractului gastrointestinal, a tractului i a tegumentelor umane i animale.

316

Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili nesporula i, necilia i, Gram-negativi, scur i i gro i, cu capete rotunjite, dispu i n diplo. n produsele patologice apar sub form capsul . Caractere de cult ur Nu sunt germeni preten io mediile de cultur i, crescnd foarte bine pe de cocobacili, nconjura i de

conven ionale. Sunt germeni aerobi, tere este de

facultativ anaerobi. Temperatura optim de cre 37C, dar pot cre Pe geloz te i la temperatura camerei. simpl determin

formarea de colonii

foarte bombate, alb-cenu (colonii tip M). Se observ tipului de colonie: tipul S

ii, lucioase, cu aspect mucos deseori apari ia de variante ale i uscate). aspectul

i tipul R (colonii plate i p streaz

Pe mediile slab selective

mucoid al coloniilor, iar mediile moderat selective induc formarea de colonii cu caracter mucoid mai pu in pregnant dect cel de pe celelalte medii. Caractere bio chimice Fermenteaz eliberare de acid lactoza, zaharoza i glucoza cu

i gaz. Nu produc indol, cu excep ia

tulpinilor de K. oxytoca. Produc ureaz , acetil-metil carbinol, folosesc citratul ca unic surs de carbon, dar nu
2

descompun proteinele cu eliberare de H

S.

Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Tulpinile de Klebsiella sunt omorte de c ldura umed (la 55C n 30 minute). La temperatura camerei i la

317

ntuneric pot supravie ui s pt mni tulpini pot prezenta o cre dezinfectante. Klebsiella spp. este sensibil genera ia a III-a, floxacine, colimicin Struct ura antigenic

i luni de zile. Unele i

tere a rezisten ei la antiseptice

la cefalosporinele de i gentamicin .

n genul Klebsiella sunt descrise 3 feluri de antigene: antigenul somatic O (ntlnit la formele smooth), antigenul somatic R (ntlnit la formele rough) Nu prezint i antigenul capsular K. de

antigen flagelar H. n schema antigenic

diagnostic se disting 5 grupe de antigene O

i 77 de frac iuni

antigenice K. Unele tulpini izolate de la copii mici sau noun scu i cu gastroenterit termostabil . R sp uns imun n cadrul infec iei cu tulpini patogene de Klebsiella apare un r spuns imun umoral dar prezen a capsulei protejeaz acestora. Caractere de pato genitate Tulpinile genului Klebsiella sunt patogene prin virulen . Virulen a lor este legat de prezen a capsulei de natur polizaharidic , format din D-glucoz , fucoz i acid i celular din partea gazdei, bacteriile de ac iunile secretau o enterotoxin

uronic i a fimbriilor (tabel XIX)

318

Tabel XIX. Klebsiella spp.: factori de virulen

Factorul de virulen Efectul biologic *cu propriet i de adezine; fimbriile *implica i n transferul genetic pili de sex prin conjugare, *mediaz plasmidic factorii de virulen i cromozomic rezisten a la antibiotice; * de natur polizaharidic ; antigenul capsular K *cel mai important factor de virulen ; *of er protec ie fa de fagocitoz i fa de activitatea bactericid a anticorpilor; *secretat de unele tulpini; enterotoxina termostabil *rolul n patogenia bolii nu este clar.

PAT OG ENIE . BOALA L A OM Speciile K. pneumoniae i K. oxytoca sunt

responsabile de majoritatea infec iilor umane. Num rul infec iilor cauzate de K. pneumoniae este mai mare dect cel al infec iilor cauzate de K. oxytoca. Principalele sindroame clinice ntlnite n infec iile cu Klebsiella spp. sunt: Pneumonia, n cea mai mare parte cauzat de

Klebsiella pneumoniae, este forma clinic cea mai frecvent ntlnit a infec iei cu Klebsiella att n afara ct i n cadrul

unit ilor de ngrijire a s n t ii. Cel mai des survine la b rba i de vrste mijlocii i b trni cu boli debilitante ca

alcoolism, diabet, afec iuni pulmonare cronice. Debutul bolii este brusc cu febr , simptome pseudogripale, stare general alterat , dureri nespecifice ale corpului, tuse productiv cu o

319

cantitate mare de sput . Sputa are consisten gelatinoas , de unde i denumirea sput jeleu, i prezint urme de cu

snge. Frecvent, acest sindrom clinic, se complic formare de abcese i distruc ie tisular a pl mnilor.

Infec iile neonatale sunt determinate mai ales de Klebsiella pneumoniae i K. oxytoca, fiind frecvent asociate

cu bacteriemie neonatal . Cele mai multe cazuri s-au nregistrat printre nou-n scu ii prematuri. n infec iile tractului urinar agentul cauzativ cel mai des ntlnit este K. pneumoniae, urmat de K. oxytoca.

Infec iile urinare cu Klebsiella sunt, din punct de vedere clinic, identice celor cauzate de agen ii patogeni specifici acestei localiz ri. Ele apar, n marea majoritate, n urma cateterismului urinar i sunt infec ii nosocomiale.

n spitalele sau sanatoriile n care ngrijirea medical este de lung durat , Klebsiella spp. este ocazional izolat din pl gi i abcese, f r s declan eze simptome bolnavilor.

Diareea este determinat de unele specii considerate enterotoxigene. Acest sindrom se ntlne imunocompromi i sau care sunt supu imunosupresor. Rhinoscleromul este o afec iune granulomatoas cronic i distructiv a tractului respirator, produs de te la bolnavi i unui tratament

Klebsiella rhinoscleromatis. Este endemic n Europa de Est i n America Central . Cel mai grav afectat este nazofaringele, dar mai poate afecta traheea, bronhiile, buzele i nasul. n unele cazuri, afec iunea poate duce la producerea de diformit i ale nasului. Afec iunea este foarte rar fatal , doar cnd c ile aeriene sunt blocate. Boala se

320

transmite, de obicei, prin inhalarea direct microorganismelor. Ozena este produs de K. ozaenae

i caracterizat

prin atrofia membranei mucoasei nazale, cu desc rcare muco-purulent , care tinde s se usuce sub forma unor i un

cruste. Simptomele frecvente sunt congestia nazal miros urt al cavit ii nazale. Este o afec iune mai frecvent ntlnit la b trni. Studii recente au demonstrat c poate determina microorganismul

i alte afec iuni, incluznd infec iile urinare,

ale esuturilor moi, ale urechii medii i poate duce chiar la instalarea septicemiei. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice, recoltate n func ie de localizarea infec iei i stadiul bolii respective, sunt: sputa, i puroiul. Acestea se i selective,

sngele, materiile fecale, urina

ns mn eaz pe mediile de cultur neselective urm rindu-se caracterele de cultur .

La identificarea coloniilor mucoase lactozo-pozitive, lu m n considerare rezultatele examenelor biochimice. Identificarea definitiv se realizeaz prin tiparea

serologic : reac ii de aglutinare, coaglutinare sau latexaglutinare cu seruri anti-K. Ca unelte epidemiologice sunt utile tiparea bacteriofagic , rezistotipia prin care se urm re nalt i multipl a genului Klebsiella la antibiotice te rezisten a i tiparea

prin metode genetice.

321

T RATAMENT Aproape to i membrii acestui gen sunt rezisten i la antibiotice beta-lactamice: penicilin , ampicilin , amoxicilin . Sunt frecvent sensibile la ac iunea cefalosporinelor, ceea ce le recomand ca tratament de prim inten ie n

infec iile date de Klebsiella spp. Totu i, n ultimii ani, s-au izolat tulpini de K. pneumoniae rezistente la cefalosporine, rezisten spectru larg, prescurtarea cunoscut datorat prezen ei unui grup de enzime numit -lactamaze cu fiind SKBLs.

Tulpinile de K. pneumoniae care produc SKBLs sunt notate SKBL-KP. Aceste enzime au capacitatea de a inactiva cefalosporinele prin clivarea inelului -lactamic al medicamentului. Genetic, producerea acestor enzime este codificat plasmidic. Oricum, tratamentul infec iilor cu Klebsiella spp. nu trebuie s fie empiric, ci bazat pe rezultatele antibiogramei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Infec iile provocate de Klebsiella spp. sunt mult mai frecvente n institu iile de ngrijire medical (infec ii specii

nosocomiale) dect n afara acestora. Cele dou ntlnite frecvent la noi n ar , K. pneumoniae sunt considerate agen i patogeni oportuni ales afec iunilor tractului gastrointestinal

i K. oxytoca, ti, asocia i mai i suprafe elor

mucoase. n institu iile de ngrijire medical , infec iile se

322

transmit, n marea majoritate a cazurilor, prin intermediul minilor personalului medical. Controlul apari iei infec iilor nosocomiale este foarte dificil. Grupurile intraspitalice ti de control a infec iilor

agresive pot ajuta foarte mult la sc derea infec iilor nosocomiale prin identificarea predispozan i, educa ia Pe lng i controlul factorilor

i instruirea personalului din spital.

investiga iile poten ialelor izbucniri infec ioase, se a personalului, a pacien ilor i a

fac i controale de rutin

mediului spitalicesc. Cea mai important m sur profilactic r mne sp latul pe mini a personalului medical dup contactul cu fiecare bolnav. Imunizarea activ sau pasiv nu se practic . Totu i,

seruri hiperimune sau vaccinuri pentru Klebsiella spp. au un impact major asupra morbidit ii nosocomiale. i mortalit ii prin infec ii

GENUL

ENTEROBACTER

DEF INI IE, NCADRARE Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 14 specii, doar 7 fiind ocazional izolate din produsele patologice umane: 3 Enterobacter aerogenes 3 Enterobacter agglomerans 3 Enterobacter cloacae 3 Enterobacter sakazakii

323

3 Enterobacter gergoviae 3 Enterobacter taylorae 3 Enterobacter amnigenus 3 Enterobacter asburiae 3 Enterobacter hormaechei. Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci. CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii apar innd acestui gen sunt r spndi i n natur (ap , sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i

animalelor i ocazional i ntlnim n alimente. Caractere mo rfot incto riale Sunt cocobacili Gram-negativi, cilia i, nesporula i. Caractere de cult ur Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii S, mari (2-3 mm). Colonii R, rugoase, conopidiforme determin E. agglomerans, iar E. aerogenes colonii mari,

mucoase, de tip M, lactozo-pozitive, asem n toare celor de Klebsiella spp. E. agglomerans i E. sakazakii produc un

pigment galben dup 2-4 zile de la ns mn are. Caractere biochimice i d e met ab olism Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozopozitivi, zaharozo-pozitivi, glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excep ie f cnd cteva biovaruri de E. agglomerans), ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminaz , H
2

S,

324

indol iar lizindecarboxilaz au doar dou specii: E. aerogens i E. gergoviae. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt enterobacterii rezistente, putnd supravie ui n apa distilat i deionizat n mediul intraspitalicesc, n solu ii n aparatele de

perfuzabile, sau chiar n apa utilizat

hemodializ sau n cele folosite pentru terapia respiratorie. Sunt rezistente fa de cefalosporinele de prim genera ie fa de unele de genera ie mai nou . Prezint i dezinfectante. o rezisten i

crescut la antiseptice Struct ur antigenic

Structura antigenic reprezentat

a genului Enterobacter este

de antigenele somatice O cu specificitate de

grup i de cele flagelare H specifice de tip, fiind cunoscute 79 de serotipuri de Enterobacter. n mod normal nu prezint antigen K. R sp uns imun n organismul uman apar anticorpi anti-O care nu au rol protectiv. Caractere de pato genitate Patogenitatea tulpinilor de Enterobacter se datoreaz virulen ei (tabel XX). PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Enterobacter spp. sunt germeni oportuni implicate n patologia uman ti. Cele mai i i anti-H

sunt speciile E. aerogenes

325

E. cloacae. Ocazional, acestea pot determina infec ii ale tractului respirator inferior, infec ii ale tractului urinar, infec ii ale pl gilor, gastroenterite la sugari i nou-n scu i,

bacteriemii datorate solu iilor perfuzabile contaminate, uneori chiar septicemii. La pacien ii oncologici i la cei cu tratament

imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun, infec iile evolueaz frecvent spre deces. E. cloacae a fost izolat (boala celiac ). E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu septicemie, meningit , enterocolit necrozant . De i cel mai frecvent sunt afecta i copii, aceste tipuri de patologie sunt descrise i la adul i. Rata mortalit ii n i la pacien i cu sprue tropical

aceste infec ii este foarte mare (80%). Tabel XX. Enterobacter spp. factori de virulen
Factorul de virulen Pili de tip 2 Enterotoxine Efectul biologic *favorizeaz afec iuni n afara zonei lor normale de ac iune; *izolate la nou-n scu i i sugari cu gastroenterite acute; *rolul lor n infec iile enterale nu este clar; *cu rol n aderare i invazivitate.

Adezine

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice, n func ie de localizarea infec iei, sunt: sputa, urina, exsudatul purulent al pl gilor, snge, materii fecale, LCR etc.

326

Diagnosticul de laborator este bacteriologic, pe baza caracterelor de cultur , biochimice Tip rile serologice, biochimice real folos n identificarea definitiv . Pentru infec iile nosocomiale cu E. aerogenes cloacae se fac tipiz ri ce au la baz identificarea plasmidic . T RATAMENT Tratamentul se face n func ie de localizarea infec iei inndu-se cont de rezultatele antibiogramei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sunt enterobacterii foarte rezistente i frecvent i E. i antigenice. i genetice sunt de un

ntlnite n patologia nosocomial , factorii de risc ai infec iilor fiind imunodepresia, vrsta fraged , utilizarea diferitelor instrumente i dispozitive medicale contaminate, lipsa

controlului riguros al solu iilor perfuzabile, a alimentelor etc. E. coli, Klebsiella i Enterobacter (num rul bacteriilor

coliforme) sunt bacterii lactozo-pozitive pe a c ror prezen se bazeaz studiul calit ii apei potabile. Controlul infec iilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia afec iunilor determinate de Enterobacter spp.

327

GENUL

H AF N I A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Hafnia apar ine familiei Enterobacteriaceae este constituit dintr-o singur specie, Hafnia alvei. CARACTERE G ENERALE Habitat S-a putut eviden ia n ape poluate, n sol, materii fecale etc. Caractere mo rfot incto riale Pe frotiu apare ca bacil Gram-negativ, necapsulat, nesporulat, ciliat. Caractere de cult ur Cre te cu uurin colonii S, mai rar de tip R. Caractere bio chimice i d e met ab olism Este o enterobacterie lactozo-negativ fermenteaz glucoza cu producere de acid Nu fermenteaz care i gaz.
2

pe mediile uzuale sub form

de

zaharoza. Nu produce indol, H dar produc lizinalanin-

S,

ureaz , fenilalanindezaminaz

decarboxilaz , ornitindecarboxilaz , -galactozidaz . La 37C se intensific fermentativ i decarboxilazic . mobilitatea, activitatea

328

Struct ur antigenic S-au descris 60 de frac iuni antigenice O baza acestora realizndu-se o schem utilizare restrns . R sp uns imun Aceste enterobactetrii determin formare de anticorpi neprotectivi anti-O i anti-H. i 34 H, pe

de serotipie cu

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Sunt enterobacterii care se izoleaz frecvent din

materiile fecale umane, dar la care enteropatogenitatea nu este clar definit . Pot fi implicate n traheobron intuba ie sau n infec ii ale tractului urinar. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Din produsele patologice recoltate (materii fecale, urin , sput ), se izoleaz Hafnia alvei, iar diagnosticul ite post-

prezumptiv se pune pe baza caracterelor morfotinctoriale, de cultur definitiv i biochimice ale acestor enterobacterii. Identificarea se face printr-o investigare cu teste extinse

enzimatice pentru a face diagnosticul diferen ial cu Salmonella, Enterobacter T RATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei localiz rii infec iei. i i Serratia.

329

EPIDEMIO LOG IE. PROF IL AXIE. CONT ROL Hafnia alvei face parte din categoria patogenilor ocazionali, factorii predispozan i avnd rol hot rtor n patologia bolii (catetere urinare, canul de intuba ie etc.). Infec iile sunt n marea majoritate nosocomiale, astfel m surile care trebuie urmate sunt cele de prevenire control a infec iilor intraspitalice ti. i

GENUL

SERRATIA

DEF INI IE, NCADRARE Genul Serratia este o grupare de enterobacterii mobile care cuprinde 11 specii, 10 fiind izolate la om, din care cele mai frecvente sunt: 3 Serratia marcescens 3 Serratia liquefaciens 3 Serratia rubidaea 3 Serratia odorifera 3 Serratia plymuthica 3 Serratia ficaria 3 Serratia fonticola. Serratia marcescens este principalul exponent al genului.

330

CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii apar innd acestui gen sunt r spndi i n natur (ap , sol, plante), n tractul intestinal al oamenilor i

animalelor i ocazional i ntlnim n alimente. Caractere mo rfot incto riale Sunt parvobacili, Gram-negativi, cu cili peritrichi. Caractere de cult ur Sunt germeni nepreten io i, crescnd bine pe medii simple. n bulion cresc foarte bine, determinnd apari ia unui inel ro u sau a unei pelicule la suprafa a mediului. Pe geloz simpl determin formarea de colonii de tip S, rotunde, bombate, cu diametrul de 1-2 mm, care au consisten untoas . Dup 48-72 ore de la ns mn are

speciile S.marcescens, S.rubidaea, S.plymuthica produc un pigment ro u aprins. Pe geloz -snge S.marcescens formeaz hemolitice. Caractere bio ch imice Sunt enterobacterii mobile, lactozo-negative care fermenteaz cantit i mici. Speciile acestui gen produc proteaze, decarboxilaze, dezoxiribonucleaze, lipaze. Nu produc indol, H fenilalanindezaminaz . Testul -galactozidazei
2

colonii

glucoza cu eliberare de acid

i de gaz n

S,

i Voges-

331

Proskauer sunt pozitive. Specific speciei S.odorifera este producerea de miros putred. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt bacterii foarte rezistente att fa de antiseptice i dezinfectante ct Struct ur antigenic Pe baza antigenelor O i H s-a ntocmit o schem i fa de antibiotice.

antigenic ce cuprinde 70 serovaruri. R sp uns imun Se formeaz anticorpi neprotectivi anti-O Caractere de pato genitate Patogenitatea este datorat , probabil, unor pili de tip 2 i enterotoxinelor. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Cel mai frecvent implicat S.marcescens. Ea a fost semnalat n patogenie este ca agent etiologic i la i anti-H.

ocazional n infec ii urinare, enterocolite la nou-n scu i sugari, septicemie, endocardit , infec ii nosocomiale.

Infec iile nosocomiale sunt datorate cel mai frecvent utiliz rii de materiale i dispozitive medicale contaminate cu

S.marcescens inducnd variate manifest ri clinice: - truse perfuzabile septicemii; - echipamente de sus inere a ventila iei pulmonare de realizare a traheostomiei: infec ii ale tractului respirator; i i catetere venoase: bacteriemii i

332

- catetere urinare urinare.

i containerelor pentru urin : infec ii

La pacien ii oncologici

i la cei imunodeprima i aceste

infec ii pot evolua rapid spre deces. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator se bazeaz pe izolarea din

produsele patologice a tulpinilor genului Serratia, pe studiul caracterelor de cultur i a celor biochimice, precum i pe

testarea serologic , bacteriofagic sau molecular . T RATAMENT Tratamentul se realizeaz conform antibiogramei,

innd cont de multirezisten a la antibiotice a acestor microorganisme, de farmacocinetica antibioticelor localizarea infec iilor. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Serratia spp., agent patogen ocazional, determin infec ii n prezen a unuia sau a mai multor factori predispozan i, infec iile nosocomiale fiind mai frecvente dect cele ap rute n afara spitalelor. Controlul infec iilor nosocomiale, reprezint principalul pas n profilaxia afec iunilor determinate de Serratia spp. i de

333

GENUL

P R OT E U S

DEF INI IE, NCADRARE Genul Proteus (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde trei specii cu importan medical : 3 Proteus mirabilis 3 Proteus vulgaris 3 Proteus penneri. CARACTERE G ENERALE Habitat Germenii din genul Proteus sunt ubicuitar r spndi i n natur , putndu-se ntlni n sol, ape reziduale, ape de suprafa , n materiile organice n putrefac ie, n tractul intestinal uman, n alimente Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram-negativi, cilia i peritrichi sau lofotrichi. Sunt polimorfi: au variate forme, de la bastona scurte de 1-3 m lungime, pn la forme lungi filamentoase. Nu prezint capsul Caractere de cult ur Nu sunt germeni preten io i. Pe geloz simpl geloz -snge au caracteristica unic n familia i pe i nici spori. e i n produse patologice.

Enterobacteriaceae de a invada mediul, fenomen numit fenomen de c rare. invazie, roire. Din locul inocul rii,

334

valuri succesive de cultur

migreaz

concentric pn

la

marginea mediului sau pn la ntlnirea cu v lul migrator al altei colonii. Atunci cnd coloniile migratoare apar in aceleia tulpini, valurile se intric , formnd o pnz continu . Dac ele apar in unor tulpini diferite, chiar din aceea specie de Proteus, migr rile se opresc la o distan de 1-2 mm, ntre ele trasndu-se o linie de demarca ie, fenomen cunoscut sub numele de fenomen Dienes. Acesta reprezint un important marker epidemiologic. Pe mediile selective care con in s ruri biliare, dezoxicholat, morfin etc. Proteus cre te sub form de i i

colonii S, netede, rotunde, translucide, lactozo-negative, de culoarea mediului, n ochi de pisic datorit producerii de H2 S, eviden iat prin apari ia unei pete de culoare neagr centrul coloniilor. Caractere biochimice Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, care fermenteaz glucoza cu producere de acid i pu in gaz. n

Unele tulpini pot fermenta zaharoza. Nefermentarea lactozei este un indicator al patogenit ii. Proteus vulgaris este singurul care produce indol i care nu fermenteaz maltoza.

Producerea de H 2 S este obligatorie n cadrul acestui gen. Descompun ureea, produc fenilalanindezaminaz . P.vulgaris este singura specie care nu produce ornitindecarboxilaz . Proteus spp. iau parte la procesele de putrefac ie, pe de o parte prin folosirea oxigenului din mediu, favoriznd dezvoltarea bacteriilor anaerobe, i pe de alt parte prin

335

sinteza de enzime proteolitice care descompun proteinele. Acest aspect se eviden iaz pe mediul Lffler prin lichefierea mediului. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Rezisten a fa de factori fizici i chimici a tulpinilor de

Proteus este similar rezisten ei celorlalte enterobacterii. Poate rezista o perioad mai ndelungat n unele i n solu ii putndu-se

solu ii antiseptice, de detergen i, precum perfuzabile, n cele care con in glucoz

multiplica la temperatura camerei, fapt ce explic difuzibilitatea bacteriilor n mediul spitalicesc. Rezisten a la antibiotice a acestor bacterii este foarte mare. Struct ur antigenic Proteus spp. pot prezenta antigen somatic O, antigen flagelar H, pili i enterotoxine. Antigenul somatic O prezint fiind comun la P.vulgaris antigene somatice O. Antigenul flagelar H, cu specificitate de tip, prezint 31 de frac iuni antigenice. Anumite tulpini de P.vulgaris (OX-19, OX-2, OX-K) produc antigene asem n toare antigenelor unor tulpini de Rickettsia. Aceste tulpini sunt folosite n testele de aglutinare (testul Weil-Felix) pentru decelarea anticorpilor serici produ mpotriva Rickettsia prowazeki, agen ii tifosului exantematic. Proteus spp. nu prezint antigen capsular (K). i specificitate de grup,

i P.mirabilis. Se cunosc 55

336

Caractere de pato genitate Patogenitatea Proteus spp. este determinat factori de virulen (tabel XXI). de

Tabel XXI. Proteus spp.: fFactori de virulen

Factorul de virulen pili tip 1 pili tip 2 Efectul biologic *importan i n colonizarea normal a tractului gastro-intestinal; * importan i factori de virulen , *ajut microorganismele s determine afec iuni n afara zonei lor normale de ac iune; *implica i n transferul genetic prin conjugare, mediind plasmidic factorii de virulen i cromozomial rezisten a la antibiotice; *rol n colonizarea bacteriilor; *elaborate de tulpini implicate n producerea de gastroenterite la noun scu i i copii mici; *importan a lor n infec iile enterice nu este cunoscut .

pili de sex

factori fimbriari de colonizare enterotoxinele

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Ca germeni condi ionat patogeni, Proteus spp. pot declan a, singuri sau n asocia ie cu al i agen i patogeni, infec ii la diferite nivele ale organismului gazd . Cauzeaz alimentare infec ii ale tractului digestiv: toxiinfec ii i la copii mici. Infec iile

i enterite la sugari

tractului respirator inferior, pneumoniile, sunt de cele mai multe ori nosocomiale. Septicemiile apar mai ales la b trni. Ele pot fi nso ite sau urmate de peritonite, meningite etc.

337

Meningita neonatal n scu ilor, iar dac

este o afec iune foarte grav

a nou-

tulpinile incriminate apar in speciei de abces cerebral. Pot

P.mirabilis, poate fi nso it

suprainfecta pl gile chirurgicale sau pe cele arse putnd duce la apari ia abceselor. Infec iile tractului urinar inferior sunt reprezentate de cistite. La pacien ii cu litiaz urinar , P.mirabilis, a fost izolat frecvent din urin , bacteriuria recurent nerezolvabil la ace ti bolnavi. fiind o complica ie

Capacitatea Proteus spp. de a descompune ureea joac un rol foarte important n inducerea litiazei urinare. ureea pn la amoniac i dioxid de terea nivelului i

Ureaza hidrolizeaz

carbon. Alcalinizarea urinii prin cre amoniacului determin a calciului-fosfat

suprasaturarea magneziului-fosfat

i cristalizarea lor formnd calculi. Bacteriile

din interiorul pietrelor sunt refractare la tratamentul antibiotic. Pietrele cu dimensiuni mari pot afecta func ia renal . Cre terea nivelului amoniacului n urin , datorat hidroliz rii ureei n prezen a ureazei, poate s epiteliului tractului urinar. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este bacteriologic, diferen ierea Proteus spp. de alte microorganisme avnd la baz cultur prezen a fenomenului de c rare, caracterele de i biochimice fiind importante n punerea produc i leziuni ale

diagnosticului prezumptiv de infec ie cu Proteus spp. Diagnosticul definitiv este pus n urma:

338

- identific rii biochimice cu setul l rgit de reac ii, care se folose te n cazuri rare de atipii fenotipice ale izolatelor de Proteus; - tip rii serologice, care se bazeaz pe existen a a 55 factori antigenici O - lizotipiei; - rezistotipiei, folosindu-se antibiotice din grupul lactamazelor, aminoglicozidelor diferitele grade i floxacinelor, studiindu-se i 31 H;

i spectre de sensibilitate ale Proteus spp.

T RATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei localiz rii infec iei. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Fiind germeni foarte r spndi i n natur , infec iile cu acest microorganism depind de statusul imunologic al gazdei, de virulen a tulpinilor incriminate, de controlul infec iilor nosocomiale i a alimentelor. i

GENUL

P R OV I DE N CI A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Providencia, (Familia Enterobacteriaceae), cuprinde 5 specii dintre care 4 au fost izolate din prelevate umane, 1 specie fiind izolat doar de la animale. 3 Providencia rettgeri

339

3 Providencia stuartii 3 Providencia alcalifaciens 3 Providencia rustigianii. CARACTERE G ENERALE Habitat Habitatul este prea pu in cunoscut, de la om au putut fi izolate cel mai frecvent din urin Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram-negativi, cilia i, necapsula i, nesporula i. Caractere de cult ur Cre te pe medii simple ca i pe medii destinate i materii fecale.

cultiv rii enterobacteriilor. Pe mediile de cultur formeaz de colonii de tip S. Caractere biochimice i d e met ab olism Din punct de vedere metabolic sunt foarte asem n toare cu Proteus spp. diagnosticul diferen ial fiind dat de lipsa migr rii pe mediile de cultur citratului ca unic scinda malonatul. Izolate pe mediile selective i diferen iale, se vor surs simple, utiliz rii

de carbon i de capacitatea de a

dezvolta sub form de colonii tip S, lactozo-negative. Fermentarea glucozei se face cu eliberare de acid n cantit i foarte mici sau f r producere de gaz. Nu produc i indol. Numai unele

H2 S dar produc fenilalanindezaminaz

340

specii pot produce ureaz P.stuartii). Struct ur antigenic

(P.rettgeri

i unele tulpini de

Providencia spp. prezint specificitate de grup

antigene somatice O, cu

i antigene flagelare H, cu specificitate celor 34

de tip. P.rettgeri cuprinde 45 serovaruri datorit frac iuni antigenice O Providencia stuartii

i 26 frac iuni antigenice H.

i P. alcalifaciens cuprind, mpreun , 45

serovaruri datorate frac iunilor antigenice O (62), respectiv H (30). R sp uns imun R spunsul imun al gazdei se caracterizeaz formare de anticorpi anti-O prin

i anti-H specifici i neprotectivi.

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Speciile P.rettgeri i P.stuartii cauzeaz infec ii

extraintestinale, mai ales nosocomiale. Localizarea infec iilor la nivelul tractului urinar este cea mai frecvent ntlnit . P.alcalifaciens este foarte rar izolat la om, i se

poate implica n toxiinfec ii alimentare sau diaree acut . Cea mai rar izolat la om este P. rustigianii. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza studiului caracterelor morfotinctoriale, de cultur confirmat prin reac ii serologice . i biochimice,

341

T RATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei cont de localizarea infec iilor. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie provine, n marea majoritate, din mediul intraspitalicesc, infec iile fiind de obicei nosocomiale. Apari ia toxiinfec iilor alimentare cu P.alcalifaciens este datorat manevr rii necorespunz toare a alimentelor. i innd

GENUL

M O RG A N E L L A

DEF INI IE, NCADRARE Genul Morganella prezint Morganella morganii, o singur specie,

i apar ine familiei Enterobacteriaceae.

CARACTERE G ENERALE Habitat Are un habitat pu in studiat. La om se poate eviden ia din materiile fecale, din urin Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram-negativi, f r spor Caractere de cult ur Sunt germeni nepreten io prezint i, pe geloz simpl nu i capsul , cilia i. i mai rar din snge.

fenomen de migrare formnd colonii tip S. Pe

342

mediile selective coloniile sunt de culoarea mediului, lactoz negative. Caractere biochimice i d e met ab olism M.morganii este lactozo-negativ , produce cantit i sc zute de gaz la fermentarea glucozei zaharoza. Nu produce H
2

i nu fermenteaz

S, este indol-pozitiv , produce i nu

fenilalanindezaminaz . Nu produce lizindecarboxilaz utilizeaz citratul ca unic surs de carbon. Struct ur antigenic Antigenele somatice O (34 frac iuni) flagelare H ( 25 frac iuni) mpart specia n serovaruri. R sp uns imun R spunsul imun const anti-O i anti-H neprotectivi. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M n elaborarea anticorpilor

i antigenele

Singura specie a genului, Morganella morganii, a putut fi izolat , la om, din urin n infec iile urinare post-

operatorii i din materii fecale. Rar poate determina infec ii generalizate. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator este bazat pe caracterele morfotinctoriale, de cultur i biochimice putnd fi

confirmat , eventual, prin reac ii serologice.

343

T RATAMENT Tratamentul se face conform antibiogramei iar profilaxia const nosocomiale. tot n prevenirea i controlul infec iilor

GENUL

P S E U D O M ON AS

DEF INI IE, NCADRARE Genul Pseudomonas (Familia Pseudomonaceae) reune te bacili Gram negativi, nesporula i, cu unul sau mai mul i flageli polari, nepreten io oxidaz pozitivi, incapabili s i nutritiv, strict aerobi, fermenteze glucoza,

produc tori de pigment. n genul Pseudomonas au fost incluse peste 60 de specii genul fiind n continu remaniere taxonomic . Multe

specii ale genului au fost reclasificate n alte 11 genuri. Palleroni California clasific i colegii s i de la Universitatea din speciile de Pseudomonas n cinci grupe

pe baza omologiei ARN-ului ribozomal. Dup 1990 grupul I r mne ca gen Pseudomonas n timp ce membrii celorlalte grupuri au fost sau vor fi reclasifica i. n cele ce urmeaz , noile denumiri ale speciilor respective vor fi notate n paranteze. Grupul I este cel mai cuprinz tor i include:

- specii fluorescente: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas syringae,

344

Pseudomonas cichorii, ultimele 2 specii fiind patogeni ai plantelor. - specii nefluorescente: Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas mendocina. Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului, specia cel mai uor de identificat, cea mai bine cunoscut din punct de vedere genetic, cel mai important microorganism oportunist al omului. Pseudomonas fluorescens poate fi subdivizat pe

baza a numeroase criterii taxonomice n biotipuri sau biovaruri. Grupul IIcuprinde specii patogene: Pseudomonas (Burkholderia) cepacia, specie patogen animale pentru plante,

i accidental pentru om, Pseudomonas i Pseudomonas (Burkholderia) i accidental al omului.

(Burkholderia) pseudomallei mallei patogen al animalelor

n grupul III de omologie ARNr sunt ncadrate cinci specii: Pseudomonas (Comamonas) acidovorans, Pseudomonas (Comamonas) testosteroni, Pseudomonas saccharophila, P.facilis, P.delafieldii, P.alboprecipitans, P.palleroni. Grupul IV este format din 2 specii, P.diminuta P.vesicularis care, din punct de vedere al propriet ilor pe care le exprim , se apropie mai mult de Gluconabacter. Grupul V a fost n cea mai mare parte inclus n genul Xanthomonas, mai cuprinde i speciile P.geniculata, i

P.gardneri. Spre deosebire de celelalte specii ale genului Xanthomonas care sunt patogene pentru plante, X.maltophilia este saprofit, izolat ocazional din mediul

345

spitalicesc. n prezent genul Xanthomonas a primit o nou denumire: Stenotrophomonas. Tulpinile de Pseudomonas care nu au putut fi incluse n nici una din grupele de omologie ARNr fac parte din genurile Sphingomonas, Chriseomonas, Flavimonas grupul Pseudomonas similare Grup-2. i din

P S E U D OM ON AS

AE R UG I N O S A

CARACTERE G ENERALE Este numit i bacilul piocianic, este specia izolat cel mai frecvent n laboratorul de bacteriologie. Habitat Comensal al tubului digestiv, este un microorganism ubicuitar, prezent n sol, pe plante. Este o bacterie c reia i place apa. A fost izolat din apa de ru, de canal, de piscin , de mare, din apa potabil , mineral , termal etc. Se g se te pe vegetale, legume, fructe, flori.

Contamineaz produsele alimentare sau farmaceutice chiar dac sunt stocate la frigider. Este din ce n ce mai frecvent izolat din mediul de spital de pe diferite suprafe e sau chiar de pe instrumente, dispozitive medicale, din solu ii antiseptice, injectabile, produse medicamentoase sau cosmetice.

346

Caractere mo rfot incto riale Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram negativ, dispus izolat, n perechi sau lan uri scurte, nesporulat, prezentnd un cil polar care i confer mobilitate. Caractere de cult ur Este un germen nepreten ios care poate cre ap distilat . Poate cre te i n

te pe medii simple n strict

aerobioz . Temperatura la care se poate dezvolta variaz n limite largi pentru tulpinile patogene: 5 - 42C. Dup 24 ore de incubare dezvolt colonii S,

transparente. Att colonia ct

i mediul sunt pigmentate n

verde-alb strui, colonia avnd reflexe metalice. Cultura eman un miros aromat de tei, salcm sau

iasomie. Pe geloza-snge cultura este nconjurat de o zon larg de hemoliz beta. Pe medii lactozate coloniile sunt

lactoz negative Pentru identificare se folosesc medii care stimuleaz producerea de pigment: mediul King A pentru piocianin mediul King B pentru pioverdin . Pe medii lichide, Pseudomonas aeruginosa cre sub forma unei pelicule fine la suprafa acumuleaz un strat de pigment. Caractere biochimice Pseudomonas aeruginosa nu atac fermentativ sub care se te i

zaharurile dar poate descompune oxidativ glucoza determinnd acidifierea mediului. Este oxidaz descompune gelatina, nu produce indol, H pozitiv,
2

S, ureaz .

347

Sintetizeaz

o serie de enzime (nitrat-reductaz , arginin-

dehidrogenaz ) n timp ce este deficitar n sinteza lizindecarboxilazei, ornitin-decarboxilazei, ortonitrofenilgalactozei. Utilizeaz diferite substraturi ca unic surs de

carbon: glucoz , acid lactic, acid acetic, manitol, arginin , citrat, malonat etc. Produce pigment alc tuit din 2 componente: - piocianina de culoare verde-alb struie, solubil n cloroform; - pioverdina, galben-verzuie, fluorescent , solubil n ap . Exist totu i 10% din tulpini care nu produc pigment i 1% din tulpini care produc un pigment ro u sau negru.

Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Este o bacterie rezistent supravie uind mai multe luni de zile n ap la temperatura mediului ambiant. Produce bacteriocine care au efect bacteriostatic fa de alte tulpini (piocine Este rezistent i aeruginocine). i fa de unele antiseptice i la s rurile de Ag. de antibiotice. i n mediul extern, i chiar multiplicndu-se

dezinfectante. Este sensibil la pH acid Este deosebit de rezistent fa Rezisten a natural fa

de antibiotice este datorat i producerii unei betaapare prin 2

impermeabilit ii membranei externe

lactamaze inductibile. Rezisten a dobndit mecanisme care uneori au ac iune sinergic :

- Structura lipopolizaharidului membranar este heterogen , porinele membranei externe, al c ror num r i

348

dimensiuni variaz , condi ioneaz antibiotice. - Posed

permeabilitatea pentru

numeroase plasmide transferabile prin i mare parte a tulpinilor sunt

conjugare sau prin transduc ie

lizogene. Se explic astfel numeroasele varia ii genetice ale tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, n special n ceea ce prive te polirezisten a fa de substan ele antibacteriene. Este sensibil la ac iunea unui num r variabil de bacteriofagi. Struct ur antigenic Pseudomonas aeruginosa posed un antigen somatic O, de natur lipopolizaharidic , termostabil, localizat n

peretele bacterian. Acest antigen are 20 de variante fa de 16 dintre ele fiind ob inute seruri imune specifice (O:1 O:16). Aceste seruri pot fi livrate i sub forma de seruri polivalente, fiecare grupnd 4 antiseruri, notate cu litere majuscule A, C, E, F. Serotipurile O:6 i O:11 sunt cel mai iar

frecvent izolate n laboratorul de bacteriologie medical serotipul O:12 este foarte rezistent la antibiotice. Antigenul flagelar H este e natur proteic . Slime, substan a mucoid extras din coloniile

mucoase ale tulpinilor implicate n infec ii ale tractului respirator la pacien i cu fibroz adeziune. R sp uns imun Persoanele cu sistem imun integru se ap r fa de chistic este factor de

colonizarea cu Pseudomonas aeruginosa prin mecanisme nespecifice: fagocitoz i complement seric. Mijloacele

349

ap r rii nespecifice pot fi dep

ite n urma ingestiei sau

inocul rii unei cantit i mari de germen sau a unei tulpini foarte virulente. n aceste cazuri infec ia se instaleaz generalizeaz nainte ca organismul s dezvolte un r spuns imun specific. Imunitatea este asigurat lipopolizaharidici, anti-proteaze Caractere de pato genitate Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt patogene prin virulen i toxigenez . Este pu in virulent pentru de anticorpi anti i anti-toxici. i se

organismul s n tos dar devine agresiv pentru cei imunodeprima i. Virulen a este asigurat de: - capsul . Are rol de adezin , mpiedic p trunderea antibioticelor n celula bacterian , are rol antifagocitar; - pili. Asigur adeziunea de substratul specific; - lipopolizaharidul din peretele bacterian, are rol de endotoxin ; - sideroforii. Tulpinile patogene de Pseudomonas aeruginosa sintetizeaz numeroase substan e difuzibile cu efect toxic: - citotoxina de natur leucocitele; - hemolizine, glicolipide, fosfolipaza C care ac ioneaz sinergic; - proteaze, elastaze, colagenaze care lezeaz esuturile; proteic , altereaz

350

- exotoxina A, de natur

proteic , sintetizat

n i mod

cantit i variabile n func ie de tulpin . Are structur de ac iune similar toxinei difterice dar nu poate fi transformat n anatoxin . Inhib

sinteza proteic , lezeaz

esuturile, are ac iune de imunodeprimare; - exotoxina S, mai pu in toxic , prezent la tulpinile cu afinitate pentru esutul pulmonar. Inhib sinteza proteic i produce imunosupresie. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Este un germen condi ionat patogen afectnd cu prec dere persoane cu sistemul imunitar n suferin . n func ie de poarta de intrare cauzeaz : - infec ii cutanate, consecin a b ilor n ape

poluate: foliculit , piodermit , intertrigo, otit extern ; - infec ii cutanate ap rute n mediul spitalicesc: infec ii ale pl gilor chirurgicale, traumatice, ulceroase, a escarelor sau arsurilor; - infec ii iatrogene, datorate ngrijirilor medicale sau manevrelor instrumentare: otit meningit , endocardit dup medie sau extern ,

chirurgie cardiac , osteoartrit

dup injec ii intraarticulare, infec ii urinare dup sondaj etc; - bronhopneumopatii: frecvente la pacien i cu alt boal de baz (neoplasm, mucoviscidioz , leucemie, diabet zaharat etc); - infec ii digestive: enterite acute dup antibiotice orale de lung contaminat ; durat tratamente

sau dup consum de ap

351

- infec ii oculare: secundare interven iilor chirurgicale sau instil rii de colire contaminate, utiliz rii solu iei de cur are a lentilelor de contact contaminate cu Pseudomonas spp. Evolu ia infec iei este grav . Etapele instal rii procesului infec ios sunt colonizarea, invazia, diseminarea organismul uman. Colonizarea celulelor epiteliale ale tegumentului mucoaselor se realizeaz prin intermediul adezinelor, fimbriilor sau prin producerea de slime sus inute de ac iunea citotoxinei i a factorului leucopeniant care asigur i i difuzia toxinelor n

protec ia germenului fa de fagocitoz . Invazia este asigurat de ac iunile unor factori ca

proteaza, elastaza, hemolizina, exotoxina A care altereaz esutul, distrug complementul, imunoglobulinele fibronectina. Fosfolipaza C are afinitate pentru esutul pulmonar unde distruge surfactantul al c rui rol este acela de a se opune transsud rii fluidelor capilare. n faza de diseminare intervin exotoxina A endotoxina de natur lipopolizaharidic cauznd uneori i i

ocul septic cu evolu ie deosebit de grav . DIAG NO STIC DE L ABORAT OR n practica medical Pseudomonas aeruginosa este

izolat dintr-o multitudine de prelevate: urin , materii fecale, sput , puroi, snge, prelevate din mediul de spital etc. Izolarea se poate face pe medii simple ns pentru

prelevatele plurimicrobiene este indicat un mediul selectiv care s con in cetrimid.

352

Pentru identificare este suficient aspectul coloniilor, prezen a de pigment, mirosul caracteristic, oxidaza pozitiv , hemoliza beta. De re inut c pigment iar 1% produc pigment ro 5-10% din tulpini nu poduc u sau negru! i pentru diferen ierea

Pentru identificarea de specie

biotipurilor se utilizeaz auxonograma (testul de asimilare a diferitelor substraturi ca surs de carbon) pentru glucoz ,

acid lactic, acid acetic, manitol, arginin , citrat, malonat etc. n cazul unor infec ii nosocomiale cauzate de tulpini de Pseudomonas aeruginosa este necesar markerilor epidemiologici ai tulpinii prin: - serotipie. Se identific serotipurile O prin reac ii de aglutinare cu seruri imune specifice. Trebuie re inut c exist tulpini (5-10%) pentru care nu putem utiliza serotipia acestea fiind tulpini de tip R, mucoase, non-aglutinabile sau poliaglutinabile. - lizotipie. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la ac iunea unor bacteriofagi ceea ce permite identificarea lizotipurilor n cadrul speciei. - bacteriocinotipie. Poate fi testat bacteriocine de c tre tulpina izolat referin cu sensibilitate cunoscut producerea de de identificarea

elementelor fenotipice caracteristice tulpinii izolate, a

folosind tulpin sau se poate testa cunoscut

efectul piocinei elaborate de o tulpin tulpinii izolate, necunoscute.

asupra

- biotipia. Caracterele care permit identificarea biotipurilor n cadrul speciei sunt: pigmentul, hidroliza gelatinei, asimilarea argininei, testul ortonitrofenil-galactozei (ONPG).

353

- antibiotipia. Rezultate identice ale antibiogramelor efectuate pentru tulpinile izolate din focarul de infec ie reprezint un bun marker de identitate al tulpinilor. T RATAMENT Pseudomonas aeruginosa este o bacterie renumit pentru extraordinara rezisten fa de substan ele

antibacteriene ceea ce pune serioase probleme terapeutice favoriznd n acela i timp r spndirea bacteriei n mediul de

spital. Tratamentul infec iilor cauzate de Pseudomonas aeruginosa se face obligatoriu sub controlul antibiogramei ntotdeauna cu o asociere de antibiotice. Vaccinoterapia cu vaccin monovalent se aplic pacien ilor cu afec iuni respiratorii cauzate de Pseudomonas aeruginosa. Vaccinul antipiocianic polivalent asociat cu administrarea de ser hiperimun antipiocianic este indicat pentru pacien ii cu arsuri extinse. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Este un germen ubicuitar prefernd n special mediile umede, astfel c solul, alimentele, apa, diferitele suprafe e, totul poate constitui surs i n acela i timp suport material i

de transmitere pentru Pseudomonas aeruginosa. Este o bacterie periculoas pentru c aici exist n mediul spitalicesc

o mare aglomerare de persoane i pe de alt parte sunt selectate de antibiotice.

susceptibile la infec ie tulpini virulente

i foarte rezistente fa

Principala surs de Pseudomonas aeruginosa n spital este

354

flora endogen a bolnavului ca

i elemente din mediu: apa

din vaza de flori, plantele din ghiveci, apa din conducte, din umidificatoare, fructele i legumele consumate crude, chiar

i solu iile antiseptice sau dezinfectante. Calea de transmitere o reprezint mna, instrumentele sau

dispozitivele medicale contaminate: sonde, catetere, canule, masca de oxigen etc. Se impune o activitate sus inut de prevenire a

infec iilor nosocomiale cu Pseudomonas aeruginosa prin m suri de igien general i individual , prin aplicarea i asepsie. pacien ilor de la

corect a m surilor de dezinfec ie, antisepsie Profilaxia specific este indicat

terapie intensiv , de la sec iile de ar - vaccin antipiocianic polivalent - ser imun polivalent.

i i se realizeaz cu:

AL TE SPECII DE PSEUDO MONAS Alte specii de Pseudomonas sunt saprofi i ai solului sau ai apei. Se ntlnesc n mediul de spital comportndu-se ca i contaminan i sau condi ionat patogeni pentru pacien ii spitaliza i. Sunt implica i n episoade de infec ii nosocomiale: Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Burkholderia cepacia, Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia. Au fost izolate de la pacien i cu bacteriemie, septicemie, infec ie de cateter intravenos, infec ii brohopulmonare, meningite. Sunt rezistente la antibiotice, dezinfectante antiseptice. i

355

Bacili Gram negativi anaero bi

GENUL

B AC T E R OI DE S

DEF INI IE, NCADRARE Genul Bacteroides cuprinde mai multe specii: B.fragilis, B.thetaiotaomicron, B.distanosis, B.vulgatus, B.ovatus, B.uniformis. CARACTERE G ENERALE Habitat Au ca habitat intestinul unde se g sesc n cantitate de 10 9 germeni / gram de materii fecale. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram negativi, mari, polimorfi, colora i bipolar, necilia i. Caractere de cult ur Cultiv n strict anaerobioz , la 37C, pe medii cu de colonii mari, bine delimitate, terea le este

snge. Cresc sub form

netede, lucioase, n general nehemolitice. Cre

inhibat pe medii cu dezoxicolat dar este stimulat de bil . Pe geloza-snge cu bil Bacteroides fragilis descompune

s rurile biliare ducnd la apari ia unui precipitat cafeniu n jurul coloniei. Pe agarul bil -esculin determinnd nnegrirea mediului hidrolizeaz esculina

356

Caractere biochimice Descompun fermentativ carbohidra ii cu eliberare de acid i gaz metaboli ii finali fiind acidul acetic succinic. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Produc beta-lactamaz care inactiveaz penicilinele i acidul

i cefalosporinele cu excep ia cefamicinelor. Sunt sensibile fa de metronidazol i clindamicin .

Caractere de pato genitate Bacteroides fragilis este patogen prin: - lipopolizaharidul cu specificitate de tip care are activitate endotoxic slab ; - capsula polizaharidic ce are rol antifagocitar; - enzime eliberate extracelular: proteinaze, colagenaze, fibrinolizina, fosfataze, hialuronidaze etc. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Sunt implicate n majoritatea infec iilor cu germeni anaerobi cauznd afec iuni pleuro-pulmonare, peritoneale, ginecologice, septicemice.

GENUL

P OR P H Y R OM ON A S

DEF INI IE, NCADRARE Genul Porphyromonas cuprinde specii anaerobe, comensale ale microbiotei intestinale i bucale dintre care

357

mai cunoscute sunt: P.asaccharolytica, P.catoniae, P.endodontalis. CARACTERE G ENERALE Habitat P.asaccharolytica habiteaz colonul i vaginul n timp

ce P.catoniae, P.endodontalis sunt componente ale microbiotei din crevasele gingivale. Caractere mo rfot incto riale Se prezint sub form de bacili i cocobacili Gram

negativi, necilia i, nesporula i. Caractere de cult ur Preten ioase nutritiv, cultiv anaerobioz lent, n strict

producnd un pigment brun sau negru care

poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub colonie n interval de 6-10 zile. Dup incubare la 37C timp de 5-7 zile apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede Caractere biochimice Descompun fermentativ o serie de aminoacizi: aspartic, glutamic cu metaboli i finali acidul n-butiric, acetic propionic. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt sensibile la amoxicilin , macrolide, clindamicin , fluorochinolone, metronidazol. i

358

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M P.asaccharolytica este implicat n infec ii mixte

legate de tractul intestinal inferior, infec ii gangrenoase sau ulcere ale piciorului diabetic. P.catoniae intervine n boala parodontal iar P.endodontalis are rol n formarea pl cii abcese periapicale severe,

dentare subgingivale, determin distructive.

GENUL

PREVOTELLA

DEF INI IE, NCADRARE Germenii din genul Prevotella, componen i ai microbiotei bucale, produc pigment negru, sunt glucidolitice i sunt responsabile de infec ii pleuro-pulmonare, gingivale, n sfera ORL sau pelvi-peritoneale. Specii mai frecvent ntlnite: P.melaninogenica, P.intermedia, P.nigrescens. CARACTERE G ENERALE Habitat Sunt componen i ai microbiotei bucale. P.melaninogenica se g se vagin. P.intermedia te n crevasele gingivale i n

i P.nigrescens fac parte din microbiota i animalelor.

colonului i a cavit ii bucale a omului Caractere mo rfot incto riale

Sunt bacili Gram negativi polimorfi predominnd formele cocobacilare, necilia i, nesporula i.

359

Caractere de cult ur n strict anaerobioz , dup incubare la 37C timp de 48 de ore, apar colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede. Unele specii produc un pigment brun sau negru care poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau sub colonie. Hemoliza variaz cu specia. Cre terea este favorizat de hemin i menadion i

inhibat de concentra ia de 6,5% NaCl, bil , s ruri biliare. Caractere bio chimice Descompun fermentativ carbohidra ii elibernd ca metaboli i finali acid acetic i succinic.

Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt, n marea majoritate, sensibile la benzilpenicilin i amoxicilin lactamaz de i unele tulpini, prin secre ia de betade aceste substan e de macrolide i

devin rezistente fa

antibacteriene. Sunt sensibile fa metronidazol.

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M P.melaninogenica este implicat cu punct de plecare crevasele gingivale P.intermedia n infec ii endogene i vaginul. la ini ierea i

i P. nigrescens particip

progresia parodontopatiilor marginale cronice.

360

GENUL

FUSOBACTERIUM

DEF INI IE, NCADRARE Genul Fusobacterium cuprinde specii strict anaerobe dintre care amintim: F.necrophorum, F.nucleatum, F.naviforme, F.mortiferum, F.varium etc. CARACTERE G ENERALE Habitat Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis i F.necrophorum au ca habitat cavitatea bucal F.naviforme a omului.

i F.gonidioformans sunt componente ale

microbiotei vaginale. Alte specii de fusobacterii fac parte din flora tractului intestinal. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram negativi polimorfi: forme filamentoase, balonizate, fusiforme, cocobacilare. Nu prezint cili sau spor. Caractere de cult ur Cultiv n strict anaerobioz , la 37C, incubare timp de 48 de ore dup care apare cultura ce eman un intens

miros putid. Coloniile sunt:

361

- mari, turtite, opace, albe sau cenu neregulate, nconjurate de beta-hemoliz necrophorum subspecia necrophorum; - mici, rotunde, margini regulate, cenu

ii, margini

Fusobacterium

ii, slab i

tardiv beta-hemolitice - Fusobacterium necrophorum subspecia funduliformis sau alte specii; Caractere biochimice Descompun fermentativ carbohidra i, aminoacizi sau peptide elibernd n final acid n-butiric. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt sensibile la clindamicin , carbapeneme, metronidazol. Produc beta-lactamaze ceea ce le confer rezisten fa de antibioticele de tip beta-lactamic. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis particip la formarea pl cii dentare. F.nucleatum este implicat n parodontite acute cronice, abcese cerebrale, abcese hepatice, infec ii ale esuturilor moi faciale. F.necrophorum a fost izolat din infec ii ale esuturilor moi periorale i din infec ii n sfera genital . i

362

Bacili Gram negativi ncurba i

GENUL

VIBRIO

DEFINI IE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacili Gram negativi, ncurba i n virgul , mobili printr-un flagel polar, nesporula i, necapsula i, catalazo i oxidazo-pozitivi. Se

multiplic n mediu alcalin (pH 7-9) fiind organisme acvatice adaptate la variate salinit i. Sunt cunoscute 36 de specii de Vibrio, dintre care cel pu in 12 sunt patogene sau cu poten ial patogen pentru om. Germenii din acest gen determin boli gastrointestinale dar cel mai frecvent

i infec ii invazive (septicemii cu

punct de plecare necunoscut sau din pl gi suprainfectate), infec ii ale pl gilor expuse la ap marin . Specii cu importan medical sunt - Vibrio cholerae, agentul etiologic al holerei, - Vibrio parahaemolyticus, determin gastrointestinale, infec ii ale pl gilor, - Vibrio vulnificus, determin infec ii localizate ale pl gilor. septicemie, infec ii

363

V I BR I O

CHOLERAE

CARACTERE G ENERALE Habitat Vibrionii sunt microorganisme acvatice, putnd supravie ui n ape marine sau ape dulci microflor estuarelor autohton i formeaz o

a apelor s lcii, a lacurilor s rate,

i a apelor marine i oceanice din vecin tatea i calde.

rmurilor situate n zonele temperate

n apele dulci se pot g si speciile non-halofile, ca V. cholerae, dar prezen a lor este tranzitorie. n apele marine din estuare, speciile halofile care tolereaz concentra ii i

crescute de NaCl persist sub mai multe forme: forma liber , forma epibiotic i forma dormant . persist att timp ct apa le ofer tere. a

Forma liber

concentra ii optime de nutrien i necesari pentru cre Forma epibiotic reprezint

o asociere strns

vibrionilor cu matricea chitinoas a zooplanctonului, scoicilor sau a copepodelor. Aceast asociere este favorizat de

producerea de c tre vibrioni a chitinazei care poate descompune i recicla substan a organic planctonic . i prin

Forma dormant este reprezentat de microvibrioni celule viabile dar necultivabile i a fost demonstrat

colora ii imunofluorescente a probelor de mediu.

364

Caractere mo rfolog ice Sunt bacterii cu form de bastona e relativ scurte

(1,5-3 / 0,5 m), ncurbate sau drepte, alteori n form de S, Gram negative, prezentnd un flagel la unul dintre capete. Nu prezint spori i nici capsul .

Caractere de cult ur Vibrionii sunt bacterii aerobe. Cresc pe medii cu pH alcalin care au n componen peptonat alcalin vibrionii au o cre un v l fin la suprafa s ruri biliare. Pe ap tere rapid , n 6 ore fac

i tulbur mediul.

Pe mediile solide dau colonii de tip S, umede. Pe mediul TCBS descompun sucroza coloniile avnd culoarea galben . Pe geloz snge variantele neholerigene produc n general colonii hemolitice. Dintre tulpinile holerigene, biotipul El Tor produce hemoliz beta. Caractere bio chimice i d e met ab olism Vibrio cholerae este un germen aerob, oxidazo-pozitiv i catalazo-pozitiv. Descompune unele zaharuri (glucoz , manoz , sucroz produce ureaz i galactoz ), este indol pozitiv, nu i H2 S

Ac iu nea agen ilor fiz ici i chimici Vibrio cholerae moare repede prin expunere la lumin , uscare i antiseptice. n scaunul bolnavilor rezist depinde de

cteva zile la frig. Rezisten a sa n ap temperatur , pH,

i prezen a altor microorganisme. n zonele din ape, sedimente, plancton, pe te,

temperate se izoleaz

molu te i crustacee n anotimpurile c lduroase. Dac

365

temperatura apei nu scade sub 10oC se pot izola n toat perioada anului. n fructe, pe te i alte vie uitoare marine rezist nghe at 23 zile la temperaturi de 20-30oC, iar n unt mai multe zile. n lapte moare repede datorit i

mediului acid. Struct ura antigenic Vibrio cholerae posed antigen flagelar H i un

antigen somatic O. Antigenul flagelar H este comun tuturor vibrionilor. Pe baza antigenului somatic O vibrionii au fost ncadra i n mai multe serogrupe notate O
1

-O 6 i O139 . Dintre
1

acestea patogene (holerigene) sunt serogropele O Celelalte serogrupuri sunt neholerigene. Serogrupul O
1

i O 139 .

prezint dou biotipuri: clasic

i El Tor, i a
1

diferen iate pe baza unor propriet i fiziologice sensibilit ii fa de bacteriofagi. Tot serogrupul O

prezint

13 factori antigenici nota i cu litere mari de la A la M. Prin combina ia acestor factori antigenici, biotipurile se subdivid n 3 serotipuri: Inaba (A+C), Ogawa (A+B) (A+B+C) R sp unsul imun n urma infec iei holerice apar anticorpi fa de: - antigenul somatic O. Sunt considera i vibriocizi deoarece determin liza vibrionilor n prezen a te atingnd i Hikojima

complementului seric. Titrul acestor anticorpi cre

un maxim la 10 zile de la infec ie, apoi scade r mnnd la un titru constant 2 7 luni. Prezen a lor determin rezisten la reinfec ii.

366

- antigenul flagelar H. Anticorpii antiflagelari determin imobilizarea vibrionilor. anticorpi antitoxici. i nu

Cu toate c titrul anticorpilor virulicizi scade, totu se observ foarte multe reinfec ii. Acest lucru poate fi

explicat prin prezen a anticorpilor secretori de tip IgA. Ace tia ac ioneaz la nivelul mucoasei intestinale i nu

necesit prezen a complementului. Imunitatea dup numai 3-6 luni. Caractere de pato genitate Cel mai important caracter de patogenitate este reprezentat de producerea de o enterotoxin de natur toxin holeric . Aceasta este proteic . Este alc tuit din dou vaccinare este par ial i dureaz

subunit i active A

i 5 subunit i de aderare B. de receptori specifici ai ac ioneze. de

Subunit ile B se fixeaz

enterocitelor, permi nd subunit ilor A s Ac iunea lor const

n activarea adenilciclazei urmat

acumularea de AMPc n enterocite. Activarea sistemului adenilciclaz /AMPc duce la inhibarea absorb iei intestinale de sodiu i cre terea secre iei de ap n lumenul intestinal. te eliminarea de potasiu i bicarbonat de

De asemenea cre

sodiu. Urmarea acestei ac iuni este apari ia unei diareei apoase cu pierdere masiv de electroli i. Al i factori de patogenitate sunt mobilitatea producerea de chemotaxine care permit vibrionilor s ndrepte direct c tre suprafa a enterocitelor. se i

367

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Vibrio cholerae produce holera, o toxiinfec ie alimentar caracterizat clinic prin diaree apoas urmat de deshidratare grav , colaps algid, alterarea profund generale, cu evolu ie grav nu este tratat a st rii

i o mortalitate de 50-80% dac

i de 1-2% sub tratament. Boala poate evolua

u or sau chiar asimptomatic. Suportul material al transmiterii este apa i alimentele

contaminate (n special carnea vie uitoarelor acvatice), transmiterea prin contact cu persoane bolnave fiind mai rar ntlnit . Bacteria p trunde pe cale oral i dac rezist acesta i

acidit ii gastrice va coloniza intestinul sub ire dac ofer un mediu alcalin favorabil. Bacteria produce adezine o enzim , mucinaza. Adezinele

permit aderarea ei direct

de glicocalix iar mucinaza degradeaz par ial glicoproteina care formeaz glicocalixul. Mobilitatea i producerea de

chemotaxine permit vibrionilor s suprafa a mucoasei intestinale. Dup produce boala, V. cholerae trebuie s

se ndrepte direct c tre aderare, pentru a secrete enterotoxina.

Aceast toxin , prin activarea sistemului adenilciclaz /AMPciclic, determin diaree apoas cu pierdere de electroli i. Vibrionii nu trec bariera intestinal holeric este infec ie intestinal localizat . Elementul esen ial n patogenia holerei este pierderea cantit ilor mari de ap (15-20 l/zi) i de electroli i. Aceasta terea vscozit ii sanguine deci infec ia

determin hemoconcentra ie, cre

cu dificult i n circula ie. Pierderile de potasiu duc la

368

hipotonie muscular accentuat , cu interesarea miocardului. Pierderile de baze determin acidoza metabolic . n cazurile grave apare i hiperbilirubinemia datorit hemolizei

intravasculare produs

de toxin . Toate aceste modific ri

stau la baza apari iei insuficien ei circulatorii periferice nso it de oligurie sau chiar de anurie i insuficien renal .

Dup o incuba ie de 6 ore pn la 5 zile, debutul este brusc cu diaree apoas cu scaune frecvente colici abdominale. Se descriu v rs turi, febr i nenso ite de i crampe

musculare. n perioada de stare se disting trei stadii stadiul diareic, stadiul de colaps algid i stadiul de reac ie. n stadiul

diareic scaunele devin frecvente, apoase cu con inut fecaloid minim, cu aspect de lichid tulbure care con ine granule albicioase, ca o zeam pierdut de orez. Cantitatea de ap

poate fi de 10-15 litri n 24 h. Apar semnele de

deshidratare acut . Al doilea stadiu de colaps algid apare ca urmare a insuficien ei circulatorii i se manifest prin

hipotensiune, puls imperceptibil, apatie, hipotermie

i moarte

prin oc hipovolemic. Stadiul de reac ie apare cnd boala evolueaz spre vindecare. Boala poate evolua sub diferite

forme: u oare, abortive, medii, grave sau fulminante. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator al holerei se bazeaz izolarea pe

i identificarea vibrionului holeric din materiile

fecale. Confirmarea diagnosticului se face la nivelul laboratoarelor de referin . Se recolteaz materii fecale emise spontan care se

ns mn eaz ct mai repede deoarece vibrionii sunt foarte

369

sensibili la usc ciune. Dac

nu este posibil acest lucru se

pot utiliza medii de transport cum ar fi mediul Carry-Blair sau apa peptonat alcalin . Aceasta se folose mbog ire. La examenul direct macroscopic aspectul scaunului este caracteristic: apos cu con inut fecaloid minim, reprezentat de granula ii riziforme, ca zeama de orez. Preparatul nativ din scaunul diareic caracteristic examinat la microscopul cu fond ntunecat relev mi carea te i ca mediu de

vie, de rostogolire caracteristic bacteriilor monoflagelate. Izolarea se face ini ial pe ap peptonat alcalin ca

mediu de mbog ire. Dup o incubare de 6 ore se vor face treceri pe medii selective: BSA i TCBS, geloz snge

alcalin . Incubarea se face n aerobioz , la 37oC, 24 de ore. Pentru identificare se urm resc caracterele microscopice, caracterele de cultur , se efectueaz biochimice i se identific cu seruri specifice. Coloniile suspecte de la un bolnav cu scaune holeriforme se repic i se identific
1

teste

printr-o reac ie de

aglutinare cu ser anti holeric O

i O139 . imediat medicului

Rezultatul pozitiv se comunic curant iar tulpina izolat

se trimite pentru confirmarea

diagnosticului la laboratorul de referin . Transportul tulpinilor se face n condi ii bine stabilite pentru a evita contaminarea mediului Cu toate c i a altor persoane. V. cholerae este sensibil la multe antibiograme pentru a urm ri

antibiotice se efectueaz instalarea rezisten ei.

370

T RATAMENT Cea mai important m sur compensarea rapid terapeutic o reprezint

a pierderilor hidroelectrolitice prin i

rehidratare intravenoas . Cnd boala se amelioreaz exist toleran gastric se poate trece la rehidratarea oral . Medica ia antimicrobian se administreaz n cure

scurte, iar antibioticul se alege n func ie de rezisten a la antibiotice a tulpinilor circulante n focarul endemic. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE u I CONT RO L Holera se cunoa te din 1817 cnd a ap rut n India, Pakistan i Birmania, apoi s-a extins pe tot globul fiind

descris prima pandemie. De atunci au fost descrise n total 7 pandemii. n prezent holera a r mas endemic n India parte din rile din Asia i o

i Africa (Afghanistan, India, i apare sporadic

Cambodgia, Malaezia, Nepal, Sri Lanka) n America de Nord, Australia

i unele ri europene. omul

Rezervorul de infec ie principal l reprezint bolnav, purt torul convalescent

i purt torul s n tos. O alt

surs de infec ie o reprezint rezervorul extrauman, vibrionii supravie uind n organismul sau cochilia unor vie uitoare marine cum ar fi unele specii de crustacei, molu te i pe ti.

Transmiterea infec iei se face n principal prin consum de ap contaminat mai ales n zonele endemice, dar se

poate face i prin consumul alimentelor marine insuficient tratate termic. Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin

contact direct interuman n condi ii precare de igien , ingerarea de ap i alimente contaminate, contactul cu

371

diferite obiecte contaminate (vesel , ruf rie). Mu interveni n transmitere ca vectori.

tele pot

Contagiozitatea bolii este mare mai ales cnd este provocat precare. Receptivitatea bolii este general . S-au descris factori favorizan i ai mboln virii deoarece dintre persoanele infectate doar o parte dezvolt boala. Factorii favorizan i de biotipul El Tor, n condi ii socio-economice

sunt reprezenta i de starea de subnutri ie, hipoaciditatea gastric . Sugarul alimentat la sn are o anumit rezisten la boal datorit anticorpilor materni consuma ap contaminat . M surile de profilaxie sunt cele nespecifice pentru bolile cu transmitere fecal-oral i m suri specifice. i a riscului mai mic de a

M surile nespecifice includ m suri de ridicare a standardelor de educa ie sanitar , de igien general i

alimentar ; renun area la consumul alimentelor marine n stare crud dac sunt recoltate din zone cunoscute c ar fi populate cu vibrioni; evitarea contamin rii alimentelor g tite cu cele crude. M surile specifice sunt reprezentate de vaccinare. n acest domeniu ara noastr are prima contribu ie n

pandemia din 1913, cnd pe teritoriul Romniei s-a practicat pentru prima dat vaccinarea pe scar larg , care a dus la stingerea rapid a epidemiei. Primele vaccinuri au fost cu administrare parenteral cu eficien mai redus . n prezent se ncearc dezvoltarea

vaccinurilor cu administrare oral , utiliznd mai multe

372

metode: vaccinuri corpusculare inactivate, vaccinuri vii ob inute prin inginerie genetic . Vaccinurile corpusculare inactivate cu administrare oral confer o imunitate de 6 luni i se pot administra n

zonele endemice. Vaccinurile vii cu administrare oral , ob inute prin inginerie genetic par a fi o promisiune n

cre terea eficien ei vaccin rii holerice. VIBRIO PARAHAEMOL YTICUS V. parahaemolyticus este agentul etiologic al unor gastroenterite cu scaune sangvinolente ce apar dup consumul de animale marine. De asemenea determin infec ii extraintestinale cum ar fi infec ia pl gilor, otite, conjunctivite. Aceste infec ii au un caracter profesional apar la personalul care se ocup cu transportul animalelor marine. Bacteria s-a izolat i din snge. n zonele de coast ale i i

Boala este mai frecvent

m rilor i oceanelor, primele i cele mai multe cazuri fiind descrise n Japonia. Diagnosticul bolii se suspecteaz pe baza semnelor

clinice, a datelor epidemiologice (zona geografic , obiceiurile culinare din zon ). Diagnosticul se confirm prin examene de laborator care urm resc izolarea bacteriilor din materii fecale i din alimentele suspecte. Metodele de

laborator sunt comune cu cele folosite pentru identificarea celorlal i vibrioni. V. parahaemolyticus se deosebe cholerae prin faptul c hiperclorurate. este halofil te de V.

i cre te pe medii

373

VIBRIO VULNIF ICUS V. vulnificus produce dou forme clinice de boal : - septicemie primar care apare dup ingerarea oral a bacteriei i are o rat mare de mortalitate localizat de infec ie a pl gilor care poate

- o form

evolua spre necroz . Boala are un caracter profesional fiind mai frecvent la persoanele care manevreaz carnea de te n apele

pe te sau cur bazinele de pe

ti. Bacteria tr ie

i vie uitoarele marine din zonele calde. Diagnosticul se confirm snge remarc prin izolarea bacteriei din

i puroi prin metode folosite pentru vibrioni. Se faptul c V. vulnificus este o specie halofil i

descompune lactoza.

GENUL

HELICOBACTER

DEF INI IE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacili spirala i, Gram negativi, cu 4-6 flageli la un pol i sunt microaerofili.

Pe baza acestor caractere au fost ncadra i la nceput n genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea lor ntr-un gen nou,

genul Helicobacter. Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural omul i animalele care le g zduiesc n: - stomac: H.pylori, H.heilmanni, H.nemestrinae, H.acinonyx, H.mustelae, H.felis, H.bizzozeronnii etc;

374

- intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis, H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc. Importan medical o are Helicobacter pylori i mai

pu in Helicobacter heilmannii. Eviden ierea n 1982, prin examen microscopic mucoas gastric i cultur a H. pylori n biopsiile de

a fost probabil cea mai important de la sfr it de secol, cercet rile

descoperire medical

ulterioare demonstrnd implicarea acestei bacterii n patogenia afec iunilor gastroduodenale. HEL ICOBACT ER PYLORI CARACTERE G ENERALE Habitat H. pylori colonizeaz mucoasa gastric , ndeosebi

zona antral , fiind deosebit de bine adaptat la condi iile ostile oferite de stomac. Odat persista o lung perioad stabilit in stomac poate via a. Poate

de timp, chiar toat

disp rea spontan odat

cu instalarea gastritei atrofice ce

determin dispari ia receptorilor specifici. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacterii Gram negative, ncurbate sau spiralate, prezentnd 4-6 flageli localiza i la un pol. La microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide. Caractere de cult ur Pentru cultivare se utilizeaz o gam larg de medii i agen i

care trebuie suplimentate cu snge 10%

375

antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungic bacterian . Pl cile se incubeaz (CO 2 10%, N 85%, O zile. H.pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2 mm. Caractere biochimice i d e met ab olism
2

la 37oC, n microaerofilie

5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3

Sunt bacterii care cresc n condi ii de microaerofilie, au metabolism respirator, nu cresc la 25C, sunt ox idazo pozitive caracteristic i nu descompun zaharurile. Principala biochimic este producerea de ureaz n

cantit i mari, descompunnd ureea din mediu n 5-20 de minute. Testul ureazei este astfel principalul test screening n diagnostic. Rezisten a la agen i fizici i chimici H. pylori are o rezisten sc zut n mediul extern,

dar este rezistent la pH-ul acid din stomac. Struct ura antigenic H. pylori prezint proteinele de ase structuri antigenice: ureaza,

oc termic (HSP B), lipoproteina 20, DnaK, i o protein cu greutatea de

metionin-sulfoxid-reductaza A 28 kDa bogat n cistein . R sp unsul imun

mpotriva bacteriei organismul secret IgA

i IgG. La

majoritatea persoanelor infectate, datorit alter rii mucoasei gastrice, IgA reprezint un mecanism de ap rare ineficient. De asemenea datorit localiz rii extracelulare a bacteriei, la

376

suprafa a celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului, bacteria este ferit de ac iunea IgG. Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin producerea de autoanticorpi care vor determina i apoi

accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se asociaz cu sc derea titrului IgG. Prezen a H. pylori pe suprafa a mucoasei gastrice se nso e te de prezen a unui infiltrat inflamator format din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare. Caractere de pato genitate Factorii de patogenitate sunt reprezenta i de enzimele i citotoxinele pe care le secret bacteria. Acestea sunt: - ureaza asigur supravie uirea bacteriei n mediul acid al stomacului prin neutralizarea acidit ii gastrice, stimuleaz chemotaxia neutrofilelor i producerea de

citokine inflamatorii; - fosfolipaza A - proteina ureazei; - factori de colonizare, adezine care mediaz legarea la celula gazd ; - flagelii care asigur penetrarea n mucusul gastric protejnd bacteria de pH-ul acid; - citotoxinele. Citotoxinele sunt de dou tipuri: vacuolizant i i proteaza diger mucusul; ocului termic cre te activitatea

asociat genei A. Citotoxina vacuolizant determin apari ia de vacuole n celulele mucoasei. Secre ia ei este codificat

377

de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini nu secret aceast citotoxin . Citotoxina asociat gastrice s genei A determin celulele

secrete factori chemotactici pentru neutrofile. de gena Cag A. 40% dintre

Producerea ei este codificat tulpini nu secret aceast toxin .

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Cu toate c ulcerul gastric i gastrita cronic cu infec ia cauzat i sunt

afec iunile cele mai studiate n leg tur

de Helicobacter pylori, aceast bacterie pare a fi implicat n afec iuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas (mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas), coronarite, reflux gastro-esofagian, anemie feripriv , boli dermatologice i reumatice.

La gazda susceptibil , Helicobacter pylori cauzeaz gastrit cronic activ care poate duce la boal ulceroas

gastric sau duodenal , cancer gastric, limfom MALTomas. Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu

bacterii, pH-ul acid distrugnd bacteriile ajunse la acest nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil s colonizeze mucoasa gastric , mai ales cea antral . Trei factori fac posibil colonizarea stomacului: - producerea de ureaz hidrolizeaz n cantitate mare. Ureaza

ureea cu eliberare de amoniac care

tamponeaz pH-ul acid; - forma spiralat i flagelii care permit traversarea

stratului de mucus cu localizarea bacteriei la nivelul celulelor mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru;

378

- prezen a de adezine care realizeaz specific de celulele epiteliului gastric. La persoanele receptive, dup gastrit

legarea

un scurt episod de constant o te

acut , infec ia cu H. pylori determin

inflama ie cronic

a mucoasei gastrice, care cre

semnificativ riscul apari iei ulcerului gastro-duodenal, a cancerului gastric i a limfomului gastric.

Gastrita cronic activ este caracterizat de prezen a unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alc tuit din neutrofile, limfocite B i T, macrofage i mastocite. Uneori n

lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat c bacteria nu invadeaz mucoasa gastric . Contactul dintre bacterie i epiteliu determin eliberare de citokine care

accentueaz infiltratul inflamator. Infec ia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent persistent infec ie din lume afectnd aproximativ jum tate i

din popula ia globului. Dintre persoanele infectate doar o mic parte au infec ie simptomatic sau dezvolt ulcer i

cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilit ii exprim rii genelor ce codific citotoxinele, rezultnd astfel tulpini

circulante cu virulen diferit . Deci n patogenia acestor boli gastroduodenale, prezen a H. pylori este necesar suficient . Fr s se g seasc o explica ie concret , s-a dar nu

demonstrat c aceast bacterie este implicat n producerea altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feripriv , boli dermatologice, boli reumatice

379

DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Posibilit ile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se metode invazive ce permit eviden ierea direct a H. pylori de la nivelul biopsiilor de mucoas neinvazive, indirecte. Metodele invazive presupun efectuarea unei gastric i metode

gastroscopii cu recoltarea mai multor fragmente de mucoas gastric . Prezen a bacteriei n sucul gastric este rar ntlnit , astfel nct examinarea acestui produs nu este util . Conservarea probelor recoltate se face la 4oC pentru maximum 4 ore. Dac se dep e te acest interval se

folosesc medii de transport n care proba poate fi men inut maximum 24 de ore. Din fragmentul recoltat se efectueaz testul ureazei, microscopie direct i cultivarea bacteriei. n decelarea ureazei produse

Testul ureazei const

de H. pylori prin plasarea fragmentului bioptic ntr-un mediu cu uree i ro u fenol ca indicator de pH. Ionii de amoniu rezulta i din hidroliza ureei alcalinizeaz mediul virarea culorii indicatorului. Testul se cite or , 3 ore i 24 de ore. i determin

te la 30 minute, o

Specificitatea testului este de aproape 100% cnd virarea indicatorului este urm rit pozitivitatea testului este apreciat pn la 4 ore. Cnd

la 24 de ore pot fi

nregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacien ii cu aclorhidie a c ror mucoas gastric poate fi colonizat cu

bacterii de origine orofaringian (stafilococi, Proteus, Klebsiella).

produc toare de ureaz

380

Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste comerciale sau medii preparate n laborator. Microscopia eviden iaz H. pylori prin examinarea

frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe sec iune histologic recunoscut dup form de virgul colorat Giemsa. H. pylori poate fi de bacili ncurba i n

forma caracteristic

sau lund aspectul de litera S, uneori

spirala i, prezen i n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte sau ata a i de suprafa a celulelor epiteliale gastrice. Sensibilitatea examenului microscopic depinde de experien a examinatorului, fiind considerat testului ureazei. Specificitatea examin rii nu este absolut deoarece la nivelul mucoasei gastrice se mai pot ntlni germeni din genul Campylobacter care au o morfologie asem n toare. Efectuarea unui test de imunofluorescen utilizeaz ce superioar

anticorpi monoclonali anti-H. pylori permite

identificarea corect a speciei. Cultivarea bacteriei necesit Fragmentul bioptic recoltat se tritureaz cu ser fiziologic. Dou condi ii speciale. i se omogenizeaz

pic turi din omogenizat se i selective suplimentate

ns mn eaz pe medii neselective cu snge 10%

i agen i antimicrobieni. Incubarea se face la

37oC n condi ii de microaerofilie. Examinarea culturilor se va face zilnic din ziua a treia pn n a aptea zi, urm rind apari ia coloniilor mici,

transparente de tip S.

381

Identificarea se face n continuare prin examen microscopic ureaz . Metoda este costisitoare i ofer rezultate relativ i biochimic prin eviden ierea producerii de

trziu dar are avantajul unei specificit i de 100%. n plus permite testarea sensibilit ii la antibiotice, mai ales n cazurile de e ec terapeutic. Sensibilitatea metodei variaz ntre 75-90% n func ie de corectitudinea transportului probelor, num rul de biopsii examinate, mediile utilizate. Pentru diagnostic n laboratoarele care nu dispun de condi ii de realizare a culturilor se accept folosirea numai a testului ureazei i a microscopiei.

Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu necesit examinarea endoscopic greu de suportat de c tre bolnav. Sunt descrise testul respirator cu uree marcat diagnosticul serologic. Testul respirator cu uree marcat se bazeaz pe i

prezen a ureazei n stomac, atunci cnd H. pylori colonizeaz mucoasa gastric . Testul const n cu
13

administrarea unei solu ii de uree marcat (neradioactiv) sau va elibera CO

2 14

C (radioactiv), care sub ac iunea ureazei

marcat ce se va absorbi n circula ie, apoi va i cuantificat

fi eliminat prin pl mni, putnd fi astfel detectat n aerul expirat. Sensibilitatea testului variaz specificitatea ajunge la 99%.

ntre 90-98%, iar

382

Este indicat, n special, ca metod

de apreciere a

eficacit ii tratamentului. De asemenea permite o depistare preendoscopic a infec iei cu H. pylori la pacien ii cu de 45 de ani. Peste

tulbur ri dispeptice, cu vrst mai mic aceast

vrst , examenul endoscopic este obligatoriu,

avnd n vedere frecven a cancerului gastric. Inconvenientul major al testului este dependen a de echipamente speciale extrem de costisitoare, fiind accesibil doar laboratoarelor de referin . Diagnosticul serologic eviden iaz prezen a

anticorpilor specifici, de tip IgG. Tehnicile folosite sunt imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun , n func ie de natura antigenului folosit. n general specificitatea este de 85-95%, i sensibilitatea de 80-95%. doar n

Folosirea acestor teste este indicat

diagnosticul infec ilor acute. Folosirea lor n evaluarea eficien ei tratamentului nu este indicat anticorpilor poate r mne crescut chiar eradicarea infec iei. Se mai pot folosi i tehnici de latexaglutinare, iar studii mai recente au dezvoltat o metod calitativ WesternBlot. Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi monoclonali. Are o specificitate nalt de 98% i sensibilitate deoarece titrul i 6 luni de la

de 94%. Testul se poate folosi n stadiile ini iale ale infec iei, dar are valoare i n aprecierea eficien ei tratamentului.

Metoda este recent introdus n uz.

383

T RATAMENT Se vor trata doar pacien ii care au infec ia diagnosticat de pomp sigur. Se folose te o tripl asociere: inhibitori i macrolide

de protoni (omeprazol), amoxicilin

(claritromicin ), timp de 10-14 zile. O alt schem acceptat este tot o tripl asociere de subsalicilat de bismut, metronidazol i tetraciclin .

O problem serioas o reprezint rezisten a bacteriei la macrolide, determinat ului bacterian. Nu este necesar respectarea unui regim alimentar de muta ii punctiforme ale ADN-

deosebit pe durata tratamentului. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este reprezentat transmitere fiind cea fecal-oral de om, calea de i oral-oral . Pentru

transmiterea infec iei este necesar un contact strns, afirma ie sus inut de apari ia infec iilor n colectivit i i de rezisten a sc zut a bacteriei

familiale i parafamiliale

n mediul extern. Nu a fost demonstrat nici un caz de transmitere direct de la animal la om, dar recent s-a dovedit c H. pylori poate coloniza mucoasa gastric la pisici. Receptivitatea este general , considerndu-se c infec ia cu H. pylori este cea mai frecvent glob. Nu exist dezvoltate diferen e ntre frecven a infec iei n rile infec ie de pe

i cele n curs de dezvoltare, doar c n rile n

curs de dezvoltare infec ia apare de la vrste mai mici.

384

Datorit

riscului degener rii infec ei cu H. pylori n

ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infec ie diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat , iar pacientul

trebuie avertizat n privin a acestui risc. HEL ICOBACT ER HE ILMANNII Investigarea curent a biopsiilor gastrice pentru

infec ia cu H.pylori a dus la descoperirea unei alte bacterii spiralate. Descris pentru prima dat n 1987 este denumit ini ial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior s inclus n genul Helicobacter ca Helicobacter heilmannii. Prevalen a infec iei este mult mai sc zut , comparativ cu H. pylori, fiind apreciat la 0,25-1,9% din persoanele care au efectuat gastroscopie. Forma spiralat , flagelii multiplii bipolari de ureaz i permit bacteriei s i producerea fie

colonizeze mucoasa de apari ia unei gastrite

gastric . Colonizarea este urmat cronice active.

Infec ia este suspectat de a fi o zoonoz , deoarece bacterii necultivabile cu caractere morfologice i structurale

asem n toare au fost puse n eviden la cini, pisici, porci. Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin recunoa terea bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de biopsie gastric colorat cu fucsin Gram. H. heilmannii se

prezint sub forma unor bacili spirala i, cu 4-8 spire strnse, regulate, dispu i mai ales n grupuri n stratul de mucus, la distan de celulele epiteliului gastric. Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv, deoarece enzima este produs n cantitate mai mic .

385

Imposibilitatea de a fi cultivat in vitro nu a permis ob inerea unor antigene pentru un eventual diagnostic serologic al infec iei.

GENUL

C AM P Y L OB A C T E R

DEF INI IE. NCADRARE Din punct de vedere morfologic genul cuprinde bacili Gram negativi, de form spiralat , ncurbat sau

asem n toare literei S, prev zu i cu un singur flagel polar la una sau ambele extremit i, care i confer specific n zbor de musculi . Necesit condi ii speciale de cultivare: microaerofilie, i o temperatur de cre tere de o mi care

medii speciale mbog ite

42-43oC, cu o incubare de 48-72 de ore. Genul cuprinde mai multe specii: Campylobacter jejuni, C.coli, C.fetus, C.lari, C.upsaliensis, C.hyoliei, C.showae, C. hyointestinalis, dintre care primele 3 specii au importan medical mai mare. C.jejuni i C.coli sunt implicate n numeroase cu diaree

episoade de toxiinfec ie alimentar ce evolueaz sangvinolent sau apoas , mai ales la copii.

Localiz ri sistemice, extraintestinale ale infec iei apar la organisme imunocompromise. C. fetus este un germen oportunist la organisme imunodeprimate, fiind resposabil de boala abortiv animale. la

386

CARACTERE G ENERALE Habitat Germeni din genul Campylobacter sunt comensali n intestinul animalelor, n general p s ri: pui, curcani, ra e, pesc ru i (C. lari), dar i al mamiferelor: bovine, ovine, cini laptele, alimentele i apa

i pisici. Germenii contamineaz

potabil unde pot supravie ui mai multe s pt mni. Caractere mo rfot incto riale Sunt bacili Gram negativi, de form spiralat ,

ncurbat sau asem n toare literei S, prev zu i cu un singur flagel polar la una sau ambele extremit i. Nu sunt sporula i. n culturi mai vechi de 48 de ore se pot observa forme rotunjite de 0,5 m sau mai mari, denumite corpi cocoizi, care sunt de fapt un stadiu de degenerare a bacteriilor datorit condi iilor de cultivare. Examinarea preparatului nativ la microscopul cu fond ntunecat eviden iaz mi carea caracteristic n zbor de musculi datorat flagelului unipolar. Caractere de cult ur Cresc n condi ii de microaerofilie, la o temperatur de 42-43oC, pe medii speciale, selective. Mediile selective con in factori nutritivi, snge de cal sau de berbec antibiotice ca agen i selectivi i

i inhibitori ai florei de

asocia ie. Antibioticele folosite pot fi: vancomicin , trimetoprim, polimixin , cefalosporine. Sunt disponibile mai multe medii gata preparate: Skirow, Preston, Campy-agar.

387

Coloniile tipice sunt mici, de aproximativ 1 mm diametru, nehemolitice, cu tendin a de curgere de-a lungul liniei de ns mn are, convexe, netede, translucide, incolore sau cenu ii, cu aspect de pic tur de miere. Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt germeni care cresc n microaerofilie, la 42-43oC, oxidazo-pozitivi, catalazo-pozitivi. Nu produc ureaz . Lipsa producerii de H2 S pe mediul TSI i hidroliza hipuratului de sodiu, diferen iaz C. jejuni de C. coli. Ac iu nea agen ilor fiz ici i chimici Germenii supravie uiesc n alimente n func ie de felul alimentului i de condi iile de p strare a lui. Astfel n laptele de vac crud supravie uie te 3 s pt mni la 4oC i 3 zile la

25oC, la 60oC moare ntr-un minut. n brnzeturi nu se dezvolt datorit acidit ii i con inutului n sare.

n unele c rnuri, cum sunt carcasele de pas re care sunt frecvent i bogat contaminate, bacteriile se multiplic dac sunt p strate la temperaturi nalte de 35-42oC. De te cteva luni sau

asemenea bacteria supravie uie

s pt mni n carnea p strat prin refrigerare sau congelare. Supravie uirea bacteriei este mai lung p strat n pachete vacuumate. Campylobacteriile sunt sensibile la usc ciune temperatura camerei. C. jejuni este sensibil la o serie de dezinfectan i ca i la n carnea ro ie

hipoclorit de sodiu, fenol, alcool etilic, glutaraldehid , monocloramin . Astfel clorinarea apei practic n prevenirea acestor infec ii. i-a g sit aplicare

388

Sunt sensibili la eritromicin , macrolide, gentamicin , cloramfenicol, tetraciclin . Sunt rezisten i la trimetoprim, vancomicin . Struct ura antigenic Tulpinile de C.jejuni sunt diferite din punct de vedere antigenic, se disting cel pu in 42 de serotipuri bazate pe antigenele O termostabile. De asemenea proteinele flagelare sunt serotipare. R sp unsul imun Infec ia acut determin o imunitate de scurt durat . Bolnavii prezint n ser IgG, IgM n secre iile intestinale. Persisten a i gravitatea evolu iei bolii la pacien ii cu c n i IgA specifice. IgA apar i i ele de natur antigenic , putnd fi folosite n

SIDA sau hipogamaglobulinemie ne sugereaz prevenirea

i vindecarea bolii intervine att imunitatea

umoral ct i cea mediat celular. Caractere de pato genitate Capacitatea patogen a C. jejuni variaz de la tulpin la tulpin i este determinat de mai mul i factori lega i de bacterie sau de gazd . Factorii care determin caracterele de virulen sunt: producerea de toxine, structura suprafe ei celulare, folosirea fierului n metabolismul bacteriei. C. jejuni produce enterotoxin , citotoxin endotoxin . i

389

Enterotoxina este asem n toare cu enterotoxina holeric i este produs de 75% dintre tulpinile izolate de la

bolnavi, n timp ce tulpinile izolate de la purt tori asimptomatici nu o produc sau o produc n cantitate redus . Este termolabil , inactivndu-se ntr-o or lun la 4oC. Este responsabil la 56oC i ntr-o i

de diareea de tip secretor

are efecte citopatice pe culturi de celule. Citotoxina este o alt toxin produs de C. jejuni i

are efecte citopatice pe culturi celulare. Este mai tolerant fa de c ldur dar este sensibil la ac iunea tripsinei. Endotoxina este lipidul A al lipopolizaharidelor din peretele celular, la fel ca la majoritatea bacteriilor Gram negative. Lipopolizaharidele i proteinele majore ale

membranei externe (structuri ale suprafe ei celulare) sunt implicate n aderarea i invazia bacteriei n celula gazd . Tot i invazie un rol antifagocitar l

n acest proces de aderare

are microcapsula prezent la unele specii (C. fetus). C. jejuni supravie uie te 6-7 zile n monocitele din sngele periferic, fenomen socotit ca o evaziune fagocitar i care contribuie la virulen . Folosirea fierului de c tre bacteriile Gram negative este considerat ca un factor de virulen deoarece

producerea toxinei este sporit

cnd fierul este n exces.

Tulpini care nu produc cantit i detectabile de toxin , devin produc toare pe medii suplimentate cu fier. Factorii de virulen plasmide. aminti i pot fi codifica i de

390

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Germenii ajung n organism pe cale oral prin

consum de alimente sau ap contaminate sau prin contact cu animale bolnave sau purt toare s n toase. La homosexuali se descrie ca i modalitate de p trundere a

germenilor contactul sexual anal sau oral. Sunt descrise cazuri de infec ie n urma na terii n ap contaminat .

Varia ia simptomelor n enterita campylobacterian se datoreaz mecanismelor diferite prin care tulpini diferite pot produce boala. Instalarea unei infec ii enterice depinde de capacitatea bacteriei de a coloniza mucoasa intestinal . Mucusul intestinal reprezint o barier n p trunderea

majorit ii germenilor enterici. Campylobacteriile fiind foarte sub iri, foarte mobile aceast barier i spiralate sunt capabile s penetreze urat i de

vscoas . Colonizarea este u

stimuli chemotactici, prin m rirea mobilit ii bacteriilor selectate. C. jejuni se ata eaz colonizarea mucusului de esutul intestinal prin

i nu prin aderen . Un rol n

ata area bacteriei de celulele liniilor celulare l au adezinele flagelare. Ca i alte bacterii enteropatogene, C. jejuni poate produce boala prin mai multe mecanisme. Unul din mecanismele enterotoxigene const n colonizarea, i elaborarea

multiplicarea pe suprafa a mucoasei intestinale

de enterotoxin cu instalarea consecutiv a diareei apoase. O alt cale este procesul invaziv prin care bacteria i al colonului. Apoi

p trunde n peretele intestinului sub ire

391

se multiplic

intracelular

i disemineaz

i n afara

mucoasei, dar leziunea r mne superficial . Diareea n acest caz este cu scaune hemoragice care con in leucocite. Leziunea const din infiltrate inflamatorii n lamina propria i din abcese n criptele mucoasei, asem n toare cu cele din shigeloz sau salmoneloz . Dup infec ie apar anticorpi IgG i IgM n titru crescut, i sistemul i

ceea ce sugereaz contactul intim ntre bacterie imun extraintestinal. Infec ia tipic cu C.jejuni se manifest

prin

enterocolita acut cu dureri abdominale, diaree hemoragic , inflamarea stratului lamina propria i abcese criptice. Rareori fiind o diaree

apar complica ii. Diareea este dizenteriform

cu snge, uneori apoas . Diareea are o evolu ie autolimitant , vindecndu-se spontan n 5-8 zile. S-au descris cazuri de diaree a c l torului la turi tii din sudul

Asiei. La b rba i homosexuali poate determina rectocolit . C. jejuni poate provoca i infec ii extraintestinale ca pancreatit , colecistit , avort.

n special la persoane

imunosupresate poate determina bacteriemii cu disemin ri la distan : artrit , sindrom Reiter, miocardit , meningoencefalit . ntr-un num r mic de cazuri poate s apar sindromul hemolitic-uremic i purpura

trombocitopenic . Infec iile sistemice apar mai frecvent la organisme imunodeprimate, forma comun de manifestare fiind de

bacteriemie cu febr . La pacien ii infecta i cu HIV, infec iile sunt mai frecvente, determinnd diaree cronic sau

392

recurent . De asemenea bacteriemiile antibiotice sunt mai frecvente.

i rezisten a la

S-a demonstrat leg tura intre infec iile cu C. jejuni sindromul Guillain-Barre. Acest sindrom este o neuropatie periferic manifestat caracterizat prin paralizie ascendent i chiar paralizia

prin sl biciune, parez

membrelor ca urmare a demieliniz rii inflamatorii degener rii axonilor. La circa 2/3 din cazuri, simptomele sunt precedate de infec ii intestinale

i respiratorii. Mecanismul

apari iei sindromului ar consta n producerea de anticorpi mpotriva lipopolizaharidelor de C. jejuni, care reac ioneaz ncruci at cu gangliozidele sau alte structuri moleculare ale nervilor periferici. C. fetus produce la om boli extradigestive: septicemii, meningite, abcese, infec ii vasculare, avort. Germenul este considerat ca oportunist deoarece afecteaz imunodeficitare sau debilitate. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Produsele patologice recoltate sunt materii fecale, vomismente, alimente (carne, lapte, produse lactate), mai rar snge pentru hemocultur . Transportul produselor nu ridic probleme deoarece germenii din acest gen rezist la i o s pt mn la 4oC. organismele

temperatura laboratorului 3 zile

Izolarea se poate face prin mbog ire prin membrane filtrante. Aceste membrane filtrante sterile se depun pe mediul de cultur dou (geloz chocolat), iar pe ele se depun de materii fecale.

pic turi dintr-o suspensie groas

Forma spiralat

i mobilitatea speciilor de Campylobacter

393

jejuni i C. coli permit traversarea membranei, pe cnd celelalte enterobacterii sunt re inute. Dup o or membrana se nl tur i pl cile vor fi incubate la 42oC n microaerofilie.

Acest procedeu poate fi folosit numai la izolarea Campylobacter din materiile fecale. Izolarea pe mediile selective (Skirrow, Campy agar) se va face din materii fecale i probe de alimente. Incubarea

se face la 42-43oC, timp de 48-72 de ore n microaerofilie (O 2 5%, N 2 85%, CO

2

10%).

Identificarea se face pe baza coloniilor asem n toare pic turilor de miere care au crescut n microaerofilie, la temperaturi de 42-43oC, examenului microscopic al coloniei, caracterului oxidazo-pozitiv i a altor caractere biochimice: de C. coli prin

nu produc ureaz , C. jejuni se diferen iaz faptul c nu produce H

2

S pe mediul TSI.

Examinarea unui preparat nativ la microsopul cu fond ntunecat relev prezen a bacteriilor cu mi c ri caracteristice

datorate flagelului unipolar. Pe frotiurile colorate Gram se observ bacterii Gram negative cu form caracteristic

ncurbat , spiralat . Lizotipia se practic speciale. Este recomandat efectuarea antibiogramei, de i n situa ii epidemiologice

majoritatea tulpinilor sunt sensibile la eritromicin . T RATAMENT n cazurile de diaree, n primul rnd este necesar reechilibrarea hidroelectrolotic oral , iar n caz de e trece la rehidratare parenteral . ec se

394

Folosirea tratamentului antibiotic n diaree este controversat , deoarece boala are o evolu ie autolimitant . Administrarea eritromicinei este urmat a germenilor din scaun, dar f r s de dispari ia rapid

scurteze evolu ia bolii. n urm toarele

Administrarea de antibiotice este indicat

cazuri: febr nalt , diaree cu snge, mai mult de 8 scaune pe zi, agravarea simptomelor sau persisten a simptomelor mai mult de o s pt mn . Antibioticul de elec ie este eritromicina. Ca alternativ se pot folosi ciprofloxacina i

teraciclina dar acestea nu se vor administra copiilor. Clindamicina i macrolidele de genera ie nou (claitromicina, azitromicina) sunt folosite tot mai mult. Se va evita administrarea de spasmolitice deoarece prelungesc perioada simptomatic . Pacien ilor cu hipogamaglobulinemie i cu bacteriemii

recurente determinate de C. jejuni li se va administra pe lng tratamentul antibiotic i plasm proasp t congelat .

Pacien ii cu infec ii endovasculare determinate de C. fetus necesit un tratament de cel pu in 4 s pt mni.

Antibioticul de prim alegere este gentamicina. O alternativ o reprezint treia. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Infec iile enterale cu C. jejuni sunt frecvente n toat lumea. Datorit dificult ilor de izolare cazurilor de boal exist i neraport rii tuturor ampicilina sau cefalosporinele de genera ia a

date precise referitoare la

distribu ia mondial a infec iilor enterale.

395

Sursa de infec ie o reprezint P s ri i mamifere, de ferm

rezervorul animal.

sau s lbatice pot fi purt torii

s n to i ai acestor germeni: pui, curcani, ciori, pesc ru i, p s ri acvatice migratoare, puii animalelor de companie, ovine, bovine, porcine. Faptul c cea mai important mai crescut p s rile reprezint sursa

este explicat de temperatura corporal

a lor ce convine caracterului termotolerant al

bacteriei. Din cauza rezervoarelor naturale extinse, Campylobacter poate contamina apele de suprafa Transmiterea la om se face prin consum de ap , lapte sau alimente de origine animal contaminate sau prin i solul.

contact cu animalele de apartament. Alimentul cel mai incriminat este laptele nepasteurizat, urmat de carnea de pas re. Foarte rar infec ia se transmite de la om la om. La homosexuali germenii pot p trunde n organism prin contact sexual anal sau oral. La ace cu germeni atipici. Mu tele din ferme i molu tele pot fi vectorii acestei infec ii. Receptivitatea este general , infec iile putnd ap rea la orice vrst . Studiile arat un vrf al inciden ei bolii la 15-29 de ani. Totu i i tia sunt mai frecvente infec iile

copiii sub un an i la grupa de vrst

cele mai multe coproculturi pozitive se ntlnesc la adul i copiii mari. Se pare c infec iile sunt mai frecvente la sexul masculin dect la cel feminin. De i Campylobacter este o bacterie fragil inactiveaz care se

prin majoritatea procedeelor folosite pentru

distrugerea agen ilor enteropatogeni din alimente, ea

396

continu

fie cauza unui num r mare de gastroenterite, a m surilor de prevenire.

necesitnd aplicarea continu

Dintre acestea cele mai eficiente sunt clorinarea apei potabile, pasteurizarea laptelui, cre terea animalelor de i

ferm n condi ii ct mai igienice, respectarea tehnologiilor a igienei n timpul sacrific rii animalelor i a prelucr rii c rnii,

controlul periodic al personalului care lucreaz la prepararea i distribuirea alimentelor, prepararea separat a alimentelor de origine animal . M surile de educa ie sanitar popula iei trebuie s includ a

informarea p rin ilor asupra

pericolului contactului copiilor cu animalele de companie bolnave, evitarea consumului de c rne insuficient preparat termic i a laptelui proasp t nepasteurizat. Ca m sur specific s-a reu it prepararea unui vaccin

care s-a dovedit eficient la animalele de experien , fiind n prezent ntr-o faz precoce de testare pe voluntari umani.

Spirochete

GENUL

TREPONEMA

DEFINI IE, NCADRARE Microorganismele din acest gen sunt bacterii spiralate, sub iri, foarte mobile. Sunt strict aerobe sau microaerofile i sunt foarte preten ioase nutritiv. Speciile

patogene nici nu se cultiv pe medii artificiale.

397

Faptul c nu se pot cultiva face dificil

i clasificarea

lor. Speciile definite pn acum au fost descrise n func ie de patogenitate i habitat. Exist specii patogene i specii care i a mucoaselor

fac parte din flora normal a cavit ii bucale genitale.

Speciile patogene pentru om sunt Treponema pallidum cu trei subspecii: pallidum, agentul etiologic al sifilisului, subspecia endemicum, agentul etiologic al bejelului i subspecia pertenue, agentul etiologic al pianului. Treponemele genitale sunt prezente n sebumul pliurilor genitale i se cultiv n condi ii anaerobe.

Treponemele orale sunt foarte numeroase n placa dentar , n pungile gingivale ale pacien ilor cu boal Unele sunt cultivabile iar altele sunt necultivabile peridontal . i au fost

denumite generic PROS (pathogen-related oral spirochetes) pentru c apar asociate gingivitelor ulcerative i

periodontitelor fiind absente la persoanele s n toase. T REPONEMA PAL LIDUM CARACTERE G ENERALE Habitat T. pallidum are ca unic gazd omul, nefiind izolat fiind foarte

de la animale. n mediul extern nu rezist sensibil la usc ciune

i la ac iunea dezinfectantelor.

Caractere mo rfot incto riale T. pallidum este o bacterie spiralat , cu spire regulate i cu capetele drepte. Este foarte sub ire i relativ scurt

398

avnd lungimea de 220 m

i grosimea de 0,1-0,3 m. prin mai

Este foarte mobil , mobilitatea fiindu-i asigurat multe fibre axiale periplasmice nf protoplastului

urate n jurul

i inserate la extremit ile cilindrului se

protoplasmic prin corpii bazali. Mi carea caracteristic observ

prin examinarea treponemelor la microscopul cu

fond ntunecat unde apar ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate (1,1 m lungimea de und capetele efilate, animate de mi flexie i transla ie. Caractere de cult ur T. pallidum nu se poate cultiva pe medii de cultur artificiale. Poate fi men inut n via prin inocul ri o orhit sifilitic . n tulpina i 0,3 m amplitudine) urubare,

c ri gra ioase de n

intratesticulare la iepure care dezvolt

acest mod s-a p strat n laboratoarele de referin

Nichols de T. pallidum ob inut n 1912 de la un pacient care a decedat de neurosifilis. Din aceast antigenele necesare diagnosticului serologic. Caractere bio chimice i d e met ab olism Este un germen microaerofil i pentru c nu poate fi tulpin se prepar

cultivat in vitro caracterele biochimice nu sunt cunoscute. Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Treponema pallidum este distrus de usc ciune, de i bismut, de

temperaturi de 42C, de s ruri de mercur

antiseptice, dezinfectante. Este sensibil fa de antibioticele beta-lactamice, n special fa de penicilin .

399

Treponema pallidum r mne viabil mai mul i ani n suspensia p strat la -70C. Struct ura antigenic Se diferen iaz trei structuri antigenice importante: - antigenul cardiolipinic. Este prezent la toate treponemele dar i la alte bacterii, la unele plante i n

esuturile animale, cum ar fi cordul de bou. Acest antigen determin formarea de anticorpi antilipoidici, denumi i n

trecut i reagine; - antigenul proteic Reiter. Are specificitate de gen este prezent la toate treponemele, indiferent dac patogene sau nu. mpotriva lui se formeaz antiproteici; - antigenul specific numai pentru T. pallidum. Fa de acest antigen se formeaz antipolizaharidici i imobilizine. anticorpi antiproteici, sunt i

anticorpi

Caractere de pato genitate Treponema pallidum este patogen i invazivitate. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M T. pallidum este agentul etiologic al sifilisului venerian care se transmite prin contact sexual, direct cu leziunile ulcerative ale persoanei infectate. La gravidele infectate, n perioadele de bacteriemie, T. pallidum trece transplacentar determinnd sifilisul congenital. S-au descris cazuri de prin multiplicare

400

transmitere parenteral snge. Boala evolueaz secundar, latent

a bolii prin inoculare direct

n mai multe etape: sifilisul primar,

i ter iar.

n urma contactului infectant spirochetele p trund n organism penetrnd mucoasele sau epiteliile u scarificate. Dup o incuba ie de 3 s pt mni se dezvolt ancru de inoculare. i este localizat i alte or

leziunea primar , denumit

De obicei aceast leziune este unic

cel mai frecvent pe organele genitale. Au fost descrise

localiz ri ale leziunii: perianal, pe degete, n orofaringe, pe limb , sau pe mameloane. Aspectul leziunii este de papul care se ulcereaz . i i

Ulcera ia este nedureroas , cu marginile ridicate, indurate baza neted ( ancru dur). La o s pt mn apare

adenopatia regional dur , discret , nedureroas . Netratat leziunea se vindec cicatrice atrofic . n acest stadiu spirochetele se pot eviden ia din exsudatul din ancru. Diseminarea hematogen ncepe nc n 3-6 s pt mni, l snd o mic

din acest stadiu, eviden iindu-se bacterii n esutul limfatic nc din primele ore de la inoculare. Sifilisul secundar apare la 4 - 10 s pt mni dup apari ia ancrului dac pacientul nu urmeaz tratament. Se manifest prin leziuni muco-tegumentare diseminate i de

aspect variat dar care sunt infectante: eritem polimorf, nepruriginos care apare simetric pe trunchi, membre, palme i plante. Pe mucoase leziunile sunt caracteristice (condylomata lata) mari, turtite i foarte contagioase. Mai pot

401

exista simptome sistemice ca de viroz

i multiple afect ri

ale organelor (gastrit , hepatit , nefrit , meningit ). Dup urmeaz manifest rile clinice din sifilisul secundar de laten , sifilisul latent n care i necontagios, cu excep ia

o perioad

bolnavul este asimptomatic

transmiterii transplacentare sau prin snge. Perioada de laten este variabil i poate fi ntrerupt de rec deri ale

sindromului cutaneomucos din sifilisul secundar. Sifilisul ter iar apare la 5 30% din pacien ii netrata i, dup 1- 40 de ani (n medie 15 ani) de la infec ia primar .

Este de fapt un r spuns imun celular la infec ie. Afecteaz sistemul cardiovascular (n special aorta) central. Leziunea histologic caracteristic i sistemul nervos este goma, o i n

ulcera ie necrotic ce poate s apar pe tot corpul dar ficat, oase sau testicule. Din aceste leziuni nu se mai eviden iaz spirochete. Sifilisul congenital poate avea debut precoce (pn la 2 ani) sau tardiv (peste vrsta de doi ani). Sifilisul congenital precoce se manifest asem n tor cu sifilisul secundar al

adultului. n sifilisul congenital tardiv predomin manifest rile neurologice acompaniate de modific ri caracteristice ale sistemului osos, ale din ilor sau oculare. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator se bazeaz pe eviden ierea treponemelor din leziunile din sifilisul primar i secundar i pe diagnosticul serologic n toate cele trei stadii.

402

Deoarece T. pallidum nu se cultiv pe medii artificiale, diagnosticul bacteriologic direct se rezum spirochetelor prin examen microscopic direct. n sifilisul primar recolt m secre ie din Leziunea se cur cu ser fiziologic, se ndep rteaz u or zona i exsudatul ap rut se a-l ancru. la eviden ierea

crustele, se scarific recolteaz pe o lam

prin capilaritate sau aspirare f r imediat deoarece

contamina cu hematii. Se examineaz

treponemele sunt foarte sensibile n mediul extern. n sifilisul secundar se recolteaz exsudat din leziuni, biopsii. n sifilisul ter iar se recolteaz lichid cefalorahidian,

piese necroptice. n sifilisul congenital examin m cordonul ombilical, placenta, aspiratul nazal, prelevatele din leziunile cutanate. Deoarece treponemele sunt organisme foarte sub iri, care se coloreaz slab dup metoda Gram, ele pot fi

observate doar la microscopul cu fond ntunecat sau prin colora ii speciale. Microscopia pe fond ntunecat eviden iaz treponemele ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate, cu capetele efilate, animate de mi flexie i transla ie. Colora iile speciale ce pot fi folosite sunt: impregnarea argentic (folosit la colorarea preparatelor c ri gra ioase de n urubare,

anatomopatologice), colora ia Giemsa, colora ia negativ cu tu de China i imunofluorescen a.

Deoarece la microscopia pe fond ntunecat treponemele patogene pot fi confundate cu cele comensale de pe mucoasa genital , iar colora iile sunt greoaie i greu

403

de interpretat datorit

artefactelor, imunofluorescen a deoarece colorarea se face cu

r mne metoda de referin

globuline anti-T. pallidum marcate cu fluorescein . Diagnosticul serologic metod este cea mai utilizat

de diagnostic a sifilisului. Testele folosite pot fi i specifice. antigenele din cordul

nespecifice

Testele serologice nespecifice utilizeaz netreponemice, cum ar fi cardiolipina extras bovin. Aceste teste eviden iaz

anticorpii antilipoidici care

apar n boala acut la 4 6 s pt mni de la infec ie. Titrul cre te n perioada de sifilis secundar ca apoi s perioada de laten scad n

i n sifilisul ter iar. Tratamentul bolii

determin sc derea titrului anticorpilor Testele se folosesc astfel pentru urm rirea eficien ei tratamentului i pentru triajul n mas al cazurilor nou

ap rute. Legisla ia sanitar prevede efectuarea obligatorie a acestor teste la c s torie, angajare, gravide, examene de admitere, ob inerea permisului de conducere. Reac iile care se utilizeaz n mod curent sunt (Veneral Diseases Research Laboratory), care este o reac ie de floculare, reac ia Bordet-Wassermann , care este o VDRL

reac ie de fixare a complementului

i reac ia RPR (Rapid

Plasma Reagine) care este o reac ie de aglutinare. n cazul triajului cazurilor noi se folosesc teste calitative iar pentru urm rirea eficien ei tratamentului se folosesc teste cantitative. Deoarece n reac ii nu se folosesc antigene specifice pot ap rea rezultate fals pozitive n boli imune, infec ii virale sau bacteriene concomitente, imuniz ri recente sau n

404

sarcin . Din acest motiv orice rezultat pozitiv trebuie confirmat printr-un test specific. Testele serologice specifice utilizeaz treponemice. Eviden iaz antipolizaharidici antigene

anticorpii antiproteici,

i imobilizinele. Testele se efectueaz i nu au valoare n

pentru confirmarea diagnosticului

urm rirea eficien ei tratamentului deoarece se men in pozitive ani de zile. Aceste teste sunt: - testul FTA-Abs (Fluorescent antibody absorbtion)

care este o reac ie de imunofluorescen indirect , pasiv , eviden iaz testul de imobilizare al treponemelor (TIT) imobilizinele. Se efectueaz utiliznd o care testul T PHA care este o reac ie de hemaglutinare

suspensie de treponeme patogene vii din tulpina Nichols care se pun n contact cu serul de cercetat. Se efectueaz un preparat nativ care se examineaz la microscopul cu i mobile. c

fond ntunecat. Treponemele apar str lucitoare

Dac i ncetinesc mi c rile i devin imobile nseamn serul pacientului con ine imobilizine i reac ia este pozitiv .

Diagnosticul de laborator se poate completa cu analiza lichidului cefalorahidian (biochimic examen oftalmologic i cu examin ri imagistice. i VDRL),

T RATAMENT Tratamentul de elec ie r mne Penicilina G administrat parenteral. Schemele de tratament variaz n

405

func ie de stadiul bolii

i de manifest rile ei. La nevoie

penicilina se poate nlocui cu alte antibiotice. Pacien ii trebuie urm ri i serologic aprecia eficien a tratamentului. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE u I CONT RO L Sifilisul este r spndit n toat lumea, fiind mai i clinic pentru a

frecvent n marile aglomer ri urbane. Dup un ini ial declin n anii 40 dup descoperirea penicilinei, n prezent inciden a acestei boli este n cre tere n toat lumea.

Sursa de infec ie este omul bolnav n stadiu de sifilis primar sau secundar. Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar i prin snge infectat (transfuzii). Receptivitatea este general , infec ia existnd la orice vrst . O frecven mai mare o ntlnim la persoanele active sexual cu vrste ntre 25 i 40 de ani.

Scopul principal al m surilor de prevenire l reprezint limitarea r spndirii bolii. Se iau m suri de profilaxie nespecific pentru bolile cu transmitere sexual : evitarea

contactelor sexuale neprotejate, evitarea partenerilor multiplii, anonimi, iar n cazul mboln virii, tratarea tuturor partenerilor sexuali. Triajul n mas al cazurilor nou ap rute i tratarea

acestora reduce mult frecven a bolii n popula ie. Depistarea gravidelor i tratarea lor scade inciden a sifilisului congenital.

406

GENUL

B OR R E L I A

DEF INI IE. NCADRARE Borreliile sunt spirochete groase, cu spire laxe, mobile. Sunt men inute n natur printr-un ciclu care implic animale s lbatice sau omul i artropode hematofage.

Clasificarea germenilor din genul Borrelia bazat ini ial pe gazda natural , vectorii implica i este perfectat i patogenitate

prin metode de biologie molecular .

Diferen iem dou specii de interes medical uman: - Borrelia recurrentis agentul etiologic al febrelor recurente - complexul Borrelia burgdorferi agentul etiologic al bolii Lyme. BORRELIA BURGDORFERI CARACTERE G ENERALE Habitat Specia este g zduit de variate p s ri s lbatice i

mamifere iar transmiterea se face prin c pu e Ixodides i probabil prin n ari. C pu ele au un ciclu de via de doi ani

iar n acest timp au trei perioade n care se hr nesc cu snge parazitnd mamifere s lbatice. Astfel se pot infecta cu Borrelia spp. i pot transmite boala la alte animale,

ntre innd astfel rezervorul natural.

407

Caractere mo rfot incto riale Borrelia spp. sunt spirochete mai groase (0,2-0,5 m grosime, 830 m lungime) cu 3-10 spire laxe, cu capetele drepte i foarte mobile. Mobilitatea este asigurat prin mai

multe fibre axiale periplasmatice (7-20 de fibre la fiecare extremitate) care le confer n urubare. Aceast mi mi c ri de flexie, rota ie pe preparatele i

care se observ

native examinate la microscopul cu fond ntunecat. Caractere de cult ur Cre te pe medii speciale sau poate fi izolat in vivo.

Mediul folosit este mediul Kelly modificat care con ine agen i reduc tori, N-acetilglucozamin , ser de iepure. Mediile se incubeaz n condi ii de microaerofilie la 32oC. Se urm re te

cre terea prin microscopie pe fond ntunecat, la 3-4 zile, minimum 4-6 s pt mni. Dac are loc multiplicarea bacteriei culoarea indicatorului vireaz dar mediul r mne limpede o i

nu are sediment. Orice tulburare a mediului semnific contaminare cu alte bacterii. Pentru cultivarea oarecii, coloniile de c pu Struct ura antigenic Antigenele tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt reprezentate de aproximativ 80 de polipeptide, mai frecvent identificate fiind urm toarele: - proteinele majore ale suprafe ei externe, rar detectate, numai la peste 6 luni de evolu ie: o OspA este o protein heterogen in vivosunt folosi i

obolanii tineri,

e i oul de g in embrionat.

ceea

ce a permis descrierea a 7 serotipuri;

408

o OspB prezent burgdorferi - proteina OspC, protein

numai la Borrelia

heterogen , joac

rol

important n instalarea r spunsului imun precoce. Exprimarea ei depinde de temperatur (32-37C) i de

prezen a substratului nutritiv reprezentat de sngele fiin ei parazitate. Este necesar infect rii gazdei; - proteinele de suprafa OspE i OspD care

intervin n patogenitate avnd rol de adezine, inte pentru anticorpii bactericizi, porine solubile; - proteina p39 asociat membranei, este specific determinnd i receptori pentru moleculele

pentru Borrelia burgdorferi, este antigenic apari ia de anticorpi;

- proteina p41 (flagelina), este proteina structural a endoflagelilor, nu este specific de specie. Este un factor de patogenitate flagelii asigurnd marea mobilitate a bacteriei chiar i n medii vscoase cum este pielea. Induce apari ia precoce a anticorpilor anti-Borrelia; - proteina p60, proteinele de stress, HSP (heat shock proteins), localizate pe membrana extern , nu sunt specifice fiind prezente i la unele bacterii Gram negative.

Din acest motiv n cursul diagnosticului serologic pot apare reac ii fals pozitive pentru borrelioza Lyme de i n realitate

pacientul are infec ie cu enterobacterii, micobacterii, cu Legionella spp. sau cu Coxiella spp. Proteina HSP a tulpinilor de Borrelia burgdorferi este puternic imunogen determinnd un r spuns imun puternic la pacien i cu boala Lyme cronic . Aceast protein are aproximativ jum tate din

409

aminoacizii componen i identici cu ai HSP-60 umane ceea ce face ca anticorpii anti-HSP-Borrelia burgdorferi s reac ioneze ncruci at cu proteina HSP-60 uman

dezvoltnd astfel artrite inflamatorii autoimune. - Complexul de proteine p100, p94, p83 are nalt specificitate fiind implicat n r spunsul imun tardiv, din stadiul III al borreliozei Lyme. Borrelia burgdorferi este capabil antigenice suprafa s sufere varia ii

i modific ri n exprimarea proteinelor de ceea ce-i confer posibilitatea de a eluda i explic marea

r spunsul imun al organismului mamifer varietate de manifest ri clinice ale bolii.

Structurile antigenice ale tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt codificate de gene prezente pe cromozomul bacterian (flagelina, HSP, p83) sau pe plasmide. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Boala Lyme apare dup mu c tura de c pu

infectat . Apari ia bolii este legat

de timpul de expunere. a

Formele larvare sau nimfele sunt mai mici dect c pu

adult , de aceea sunt mai greu de observat i paraziteaz mai mult timp organismul. Dup ce prin mu c tura infectant au fost introduse

n piele, borreliile difuzeaz

local apoi n tot organismul

localizndu-se n final n variate situsuri cum ar fi sistemul nervos i articula iile. Boala evolueaz n trei stadii. Primul stadiu se manifest s pt mni dup o incuba ie de 1-3

i este reprezentat de modific rile locale cutanate

de la locul n ep turii. Caracteristic este eritemul migrator de

410

la locul muc turii. Acesta se ntinde centrifug, sub form inelar , zona central nso it de adenopatie r mnnd clar , palid . Poate s fie i de semne generale.

Al doilea stadiu apare dup s pt mni sau luni de la infec ie prin diseminarea general a borreliilor. Pot ap rea de eritem inelar,

multiple leziuni tegumentare sub form

afectare cardiac cu miocardit , afectarea sistemului nervos cu paralizii de nervi cranieni i meningite cu lichid clar. este dominat

Al treilea stadiu de diseminare tardiv

de manifest ri articulare cronice, recidivante n special la articula iile mari, mai frecvent afectat fiind genunchiul. n acest stadiu tegumentul este afectat sub forma acrodermatitei cronice atrofice. DIAG NO STICUL DE L ABORAT OR n boala Lyme num rul borreliilor n esuturi i mai de

ales n umori este prea sc zut pentru a avea o ans reu it vreo metod de microscopie. Detectarea microscopic a B. burgdorferi n sngele

pacien ilor cu boal Lyme nu a putut fi realizat . Diagnosticul microscopic este posibil prin colora ii imunofluorescente ale sec iunilor tisulare. Se face biopsie de la marginea eritemului migrator la 4 mm de la margine, spre interiorul leziunii. Preparatul ob inut se coloreaz imunofluorescent cu anticorpi policlonali sau monoclonali marca i. Tehnica are rezultate superioare colora iei prin impregna ie argentic .

411

B. burgdorferi se mai poate pune n eviden

prin

metode de biologie molecular , prin reac ia de amplificare genic . Borreliile se mai pot eviden ia din c pu a capturat de pe bolnav. Izolarea borreliilor este de competen a laboratoarelor de referin bacteriologic. Diagnosticul serologic este cel mai utilizat n diagnosticul bolii Lyme. Primii anticorpi care apar sunt de tip IgM care prezint un vrf la 6 s pt mni de la debut dup i nu intr n practica curent a diagnosticului

care scad fiind nlocui i de cei de tip IgG. Anticorpii pot persista mult timp de la tratament. La pacien ii cu suspiciune de boal determin din ser sau/ Lyme se

i din lichidul cefalorahidian prezen a imunoenzimatic

anticorpilor anti-borrelia printr-o metod

(ELISA) sau prin imunofluorescen . Un rezultat pozitiv ar trebui confirmat prin metode Western-blot. De asemenea trebuie excluse reac iile ncruci antigenele treponemice, efectundu-se obligatoriu ate cu i reac ia

TPHA. Rezultate fals pozitive mai pot fi ntlnite n boli autoimune, artrite reumatoide. T RATAMENT Tratamentul este antibiotic i este curativ i profilactic

fiind descrise diferite scheme de tratament n func ie de stadiul bolii. Antibioticele cel mai des folosite sunt cefalosporinele, betalactaminele asociate cu inhibitori de betalactamaz , tetraciclinele.

412

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Borrelioza Lyme este o zoonoz pasiv ntruct omul nchide ciclul infec iei f r s devin izvor de infec ie. Boala nu este transmis transplacentar. Rezervorul poten ial de infec ie este foarte vast, diferit n func ie de zona de pe glob, fiind reprezentat de animale care pot fi gazde pentru agentul vector: mamifere mari s lbatice (cervidee, mistre i, vulpi), mamifere mari domestice (ovine, bovine, cini), animale mici (roz toare), reptile, p s ri. Borrelia burgdorferi este transmis la altul prin intermediul c pu de la un rezervor interuman dect de la mam la f t,

elor din genul Ixodes aflate n

diferite stadii de dezvoltare (larv , nimf , adult) fiecare stadiu avnd un singur prnz hematofag. Persoanele care prezint factori de risc pentru zonele

borrelioza Lyme sunt persoanele care frecventeaz unde se ntlnesc sursa de infec ie

i vectorul specific:

silvicultori, muncitori forestieri, agricultori, vn tori, veterinari, excursioni ti etc. fiind mai frecvent

Receptivitatea este general afecta i copiii sub 14 ani

i adul ii ntre 30-50 de ani.

Imunitatea post-boal nu este de lung durat . Profilaxia nespecific c pu prin: - evitarea zonelor din natur c pu e; cu densit i mari de vizeaz evitarea mu c turii de

413

- acoperirea suprafe elor cutanate accesibile c pu elor cnd se frecventeaz zone n care se astfel de c pu e: bocanci, jambiere, c ma lung tie c sunt cu mneca

i cu guler, haine deschise la culoare pentru a observa

c pu a; - autosupravegherea atent urgent a eventualelor c pu n caz de mu c tur e. se ndep rteaz cu aten ie a pielii i ndep rtarea

c pu a astfel nct s nu i se rup piesele bucale, se spal bine zona cutanat cu ap i s pun, se antiseptizeaz cu

alcool. Se controleaz locul mu

c turii timp de 1 lun pentru

a sesiza apari ia unui eventual eritem. Pentru profilaxia specific au fost i sunt n derulare

studii care urm resc nivelul protec iei induse de o serie de vaccinuri recombinante, monovalente sau mai nou se ncearc inducerea r spunsului imun prin administrare de

plasmide ce codific proteina de suprafa OspA.

GENUL

L E P T OS P I R A

DEF INIT IE. NCADRARE Leptospirele sunt spirochete sub iri, fine cu spire strnse i regulate i cu capetele ncrligate. Sunt care caracteristic de

organisme mobile avnd o mi n urubare

i flexie. Sunt unice ntre spirochete deoarece

pot fi cultivate pe medii artificiale. Pot p trunde n organism prin tegumente i mucoase intacte sau u or scarificate.

414

Genul Leptospira, n func ie de diferen ele antigenice ale nveli ului lipopolizaharidic care nconjoar celular se mparte n dou 200 de serovaruri patogene serovaruri saprofite. Taxonomia modern bazat pe omologia ADN-ADN i 3 specii peretele

specii: L. interrogans, cu peste i L. biflexa cu peste 60 de

mparte leptospirele n 7 specii patogene saprofite. Cele dou

clasific ri ale leptospirelor se suprapun

par ial. Organisme identice din punct de vedere serologic pot fi diferite genetic, iar organisme cu aceea parte din grupuri serologice diferite. CARACTERE G ENERALE Habitat Leptospira interrogans este g zduit de mamifere dar i de reptile i amfibieni. Gazdele se mpart n trei categorii: i de amplificare. i i genetic pot face

de men inere, accidentale

Gazdele de men inere poart leptospirele n rinichi posibil i n organele de reproducere, fiind aparent i infec ia se transmite

s n toase. Doza infectant este mic prin urin sau pe cale sexual . Exist

o afinitate a serovarurilor pentru o anumit obolan, L. canicola i L.

gazd : L. icterohaemorrhagiae pentru

pentru cini, L. pomona pentru porci, L. grippotyphosa hebdomadis pentru

oareci. Cele mai numeroase gazde de

men inere sunt roz toarele.

415

Gazdele accidentale sunt reprezentate de om sau animale domestice care se infecteaz prin elementele din

mediu contaminate cu urina gazdelor de men inere sau a altor gazde accidentale. Doza infectant este mare, portajul renal este de scurt frecvent. Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale la care infec ia se poate transmite epidemic. Aceste condi ii sunt ndeplinite n cresc toriile de animale domestice unde acestea transmit infec ia men inere. Animalele contamineaz prin urin apa, solul umed i c tre om i c tre gazdele de durat , infec ia fiind manifest clinic

sau n molul unde leptospirele pot supravie ui pn la 42 de zile la ntuneric, mediu cald i pH neutru sau u or alcalin. L.biflexa tr ie te n apele de suprafa . Caractere mo rfot incto riale Leptospirele sunt spirochete sub iri, fine (lungime 620 m, diametrul 0,1 m) cu spire strnse i regulate i cu

capetele ncrligate. Sunt organisme mobile, avnd doi flageli periplasmici insera i subterminal, nf ura i ntr-un

cilindru protoplasmic protector. Flagelii sunt insera i la capetele opuse ale corpului bacterian. Forma spiralat i dispozi ia flagelilor i permite s i mucoase intacte i i

p trund n organism prin tegumente confer mi carea caracteristic de n deplasare redus n spa iu.

urubare, flexie dar cu

416

Sunt bacterii Gram negative dar se coloreaz

greu,

de aceea pentru eviden ierea lor pe frotiuri se poate folosi colora ia Giemsa sau impregna ia argentic . Forma i mobilitatea caracteristic se observ pe

preparate native la microscopul cu fond ntunecat sau cu contrast de faz . Caractere de cult ur Leptospirele sunt bacterii spiralate care se pot cultiva pe medii lichide sau semisolide suplimentate cu ser de iepure (mediul Korthof). Culturile se incubeaz la 28-30oC, la ntuneric.

Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-14 zile de incuba ie sau chiar mai mult. n mediu lichid, cre terea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate franc . Tulburarea mediului indic o

contaminare bacterian . Cre terea leptospirelor se urm re pe fond ntunecat la intervale de 3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide cre determin suprafa . Caractere biochimice i d e met ab olism Sunt u or microaerofile, utilizeaz ca surs de carbon acizii gra i i alcoolii gra i cu lan uri lungi. Au un bogat echipament enzimatic: catalaz , oxidaz , hialuronidaz , fosfolipaz . Au slab patogene. activitate ureazic , n special speciile terea leptospirelor de te prin microscopie

apari ia unui disc linear la 1-3 cm distan

417

Rezisten a fa de ag en ii fizici, chimici i b iologici Sunt sensibile fa de usc ciune, lumin solar , pH

acid sau intens alcalin, temperatura sub 14C sau p este 28C astfel c greu. Sunt distruse de alcool, acizi, baze, cloramin . Sunt sensibile fa de beta-lactamine. Struct ura antigenic Germenii din genul Leptospira au urm toarele antigene: - antigen somatic O. Are specificitate de gen fiind comun leptospirelor patogene i saprofite. Este situat n n mediul extern leptospirele supravie uiesc

profunzimea nveli ului bacterian din punct de vedere chimic fiind un complex lipo-polizaharido-polipeptidic. - antigene de suprafa . Au specificitate de grup tip i sunt reprezentate de un complex polizaharidopolipeptidic. Sunt imunogene, anticorpii specifici conferind protec ie de grup R sp uns imun n urma trecerii prin boal sintetizeaz anticorpi fa organismul uman i tip pe durat limitat . i

de antigenele de suprafa . i este

Durata protec iei este variabil , de ordinul anilor

specific serotipului tulpinii infectante. Anticorpii forma i sunt anticorpi aglutinan i, fixatori de complement i anticorpi litici.

Ating un titru detectabil n ser la 4-6 zile de la debutul bolii, titrul este maxim n s pt mnile 3-6 de boal scade treptat disp rnd n decurs de c iva ani. dup care

418

Caractere de pato genitate Leptospira interrogans este patogen prin multiplicare i invazivitate. Mobilitatea i gradul de ncovoiere a leptospirei puterea

extremit ilor corpului bacterian confer

de penetrare a esuturilor. Unele tulpini posed un factor de virulen Vi. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Leptospiroza este zoonoza cu cea mai larg r spndire, afectnd numeroase specii de mamifere domestice sau s lbatice. Boala la om este determinat cel mai frecvent prin

contactul indirect cu apa sau solul contaminate cu urina animalelor infectate dect prin contact direct cu animalele purt toare. Leptospirele p trund n organismul uman prin tegumente i mucoase intacte sau u or scarificate. Pot sau chiar prin i pot

p trunde prin conjunctiv , mucoasa nazal

pl mni (aerosoli). Leptospirele pot str bate placenta provoca avort sau deces fetal ante-partum.

n gazdele susceptibile, prin intermediul sistemului limfatic, leptospirele ajung n sistemul circulator cauznd o leptospiremie urmat de r spndirea lor n toate organele. Organismul gazd r spunde prin secre ia de eliminarea

imunoglobuline opsonizante care determin

bacteriilor din snge. Leptospirele vor r mne viabile timp de s pt mni sau luni n esuturile ferite de ac iunea anticorpilor: tubii renali, sistemul nervos central, camera anterioar a ochiului.

419

n boala acut leptospirele se multiplic n endoteliul vaselor mici determinnd vasculite n orice sistem sau organ: rinichi, ficat, pl mni, piele, mu chi.

Posibilitatea afect rii mai multor organe explic polimorfismul clinic al bolii, simptomatologia fiind reprezentat de asocierea de sindroame. Manifest rile

clinice ale bolii la om pot fi variabile, de la forme oare u pn la forme grave cu insuficien renal sau hepatic . Incuba ia este de 3-30 de zile, debutul fiind caracterizat de febr nalt , gre uri, v rs turi, tuse, dureri

musculare i erup ii tegumentare. n perioada de stare se pot descrie totu i dou entit i i

n func ie de apari ia icterului: leptospiroza anicteric leptospiroza icteric sau boala Weil. Forma anicteric are n general o evolu ia autolimitat i se manifest ca un sindrom pseudogripal. Forma icteric are o evolu ie medie sau sever fiind

asociat cu sindrom hemoragic, insuficien renal . Alte sindroame pot fi asociate sau pot evolua singular: meningita cu lichid clar, oc endotoxic, colecistit acut nelitiazic , pneumonie intersti ial , sufuziuni

conjunctivale, miocardit . DIAG NO STICUL DE L ABORAT OR Leptospirele se pot eviden ia n snge n primele 5 zile de boal , n lichidul cefalorahidian ntre a 4-a i a 8-a zi

de boal , iar din urin ncepnd din ziua a 9-a de boal , timp de 6 s pt mni.

420

Examenul direct

se poate face pe un preparat nativ

examinat la microscopul cu fond ntunecat, pe frotiu colorat Giemsa, prin impregna ie argentic imunofluorescente. Pentru examinarea unui preparat nativ produsul patologic trebuie centrifugat frac ionat, ini ial la vitez sc zut astfel nct s se ndep rteze elementele celulare apoi la vitez m rit ca s se concentreze elementele i sau prin metode

bacteriene. La microscopul cu fond ntunecat leptospirele apar ca filamente luminoase, regulat spiralate, cu capete ncrligate, foarte mobile cu mi c ri de n urubare flexie, dar cu deplasare redus n spa iu. Impregna ia argentic este o metod laborioas i i de

uneori dificil de interpretat din cauza precipitatelor. Imunofluorescen a direct m re te specificitatea i

sensibilitatea metodelor microscopice dar necesit anticorpi polivalen i anti-Leptospira marca i fluorescent. Metodele de biologie molecular c tig tot mai mult

teren n diagnosticul direct, fiind metode cu specificitate nalt i sensibilitate similar microscopiei. Se folose te

reac ia de amplificare genic . Izolarea bacteriei este de competen a laboratoarelor de referin . Izolarea se face pe medii de cultur inoculare la animale de laborator. Izolarea in vitro se face prin cultivare pe medii lichide sau semisolide suplimentate cu ser de iepure. Culturile se incubeaz la 28-30oC, la ntuneric. Majoritatea speciilor sau prin

patogene au nevoie de 6-14 zile de incuba ie sau chiar mai mult.

421

n mediu lichid, cre terea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate franc . Tulburarea mediului indic terea leptospirelor se o

contaminare bacterian . Cre

urm re te prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de 3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide cre leptospirelor determin distan de suprafa . Izolarea se face din snge n prima s pt mn boal . u ansele de izolare cresc dac sngele se recolteaz zilnic i se ns mn eaz o cantitate mic (1-2 pic turi de de terea

apari ia unui disc linear la 1-3 cm

snge la 5 ml de mediu) pentru a evita ac iunea factorilor inhibitori ai cre terii ce pot fi prezen i n snge. Dup prima s pt mn leptospirele se pot izola din

urin . De asemenea leptospirele mai pot fi cultivate din probe de esuturi. Izolarea in vivo se face prin inoculare intraperitoneal la cobaiul tn r. nainte de inoculare animalele sunt controlate serologic pentru eliminarea acelora care au anticorpi anti-leptospira. Dup urm rite inoculare animalele sunt

i li se recolteaz zilnic snge pentru hemocultur apari ia

prin punc ie cardiac . Din a 4-a zi se controleaz

anticorpilor anti-leptospira. Post mortem sau la animalele sacrificate dup 21 de zile se caut modific rile i se face

macroscopice specifice ale organelor organocultura. Diagnosticul serologic

se face prin teste de

aglutinare microscopic . Antigenul folosit n reac ie este reprezentat de o baterie de 8 serovariante (cele mai frecvent ntlnite) de leptospire provenite din culturi lichide de 4 - 7

422

zile. Pe lam

se amestec antigenul cu dilu ii efectuate din care se examineaz la microscopul

serul bolnavului, dup

cu fond ntunecat observndu-se apari ia aglutinatelor. Un titru de 1:800 asociat cu semne clinice sugestive poate sus ine diagnosticul de leptospiroz . Cre terea de cel pu in i n

4 ori a titrului n cazul serurilor recoltate la debut convalescen confirm diagnosticul.

Alte teste serologice care pot fi folosite sunt: reac ia de aglutinare pe lam (macroscopic ), reac ia de

hemaglutinare indirect , reac ia de fixare a complementului, metode imunoenzimatice. n diagnostic mai pot fi folosite alte teste de laborator care s eviden ieze modific rile sanguine date de afectarea diferitelor organe i sisteme (hemoleucograma, ureea,

creatinina seric , bilirubina seric , transaminazele, teste de coagulare). De asemenea investiga iile imagistice (ecografia, radiografia) pot eviden ia afectarea organelor abdominale sau toracale. T RATAMENT Antibioterapia este principalul mijloc terapeutic n leptospiroz . Pentru formele necomplicate care nu necesit spitalizare se administreaz doxicilin pe cale oral . n

formele cu evolu ie mai grav se administreaz penicilin G pe cale intravenoas . n formele grave, cu insuficien e ale organelor, la tratamentul antibiotic se asociaz Urm rirea i tratamentul suportiv.

i tratamentul bolnavului cu leptospiroz grav se

423

face n echip prin colaborarea ntre anestezist, infec ionist, nefrolog i medic de laborator. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE u I CONT RO L Leptospiroza este probabil zoonoza cea mai r spndit Datorit n lume, cu inciden mai mare la tropice. a bolii i a

posibilit ii de evolu ie autolimitant

simptomelor necaracteristice multe cazuri r mn nediagnosticate. Sursa de infec ie o reprezint animalele: roz toarele, obolanii, cinii, pisicile i mamiferele s lbatice care prin urin contamineaz apa i solul. n mediu extern c ldu i la

un pH neutru sau u or alcalin leptospirele supravie uiesc s pt mni sau luni. Transmiterea bolii la om se va face astfel indirect prin ape contaminate, leptospirele putnd traversa tegumentele i mucoasele intacte. Expunerea n general este profesional la fermieri, medici veterinari, muncitorii din

abatoare, agricultori, lucr torii din orez rii sau accidental la not tori sau pescari amatori. M surile de profilaxie nespecific includ evitarea i ape

contactului cu animale bolnave sau cu soluri contaminate. Pentru persoanele cu risc de expunere profesional se recomand

purtarea cizmelor de cauciuc,

m nu ilor i ochelarilor de protec ie. O importan deosebit o are respectarea m surilor igienico-sanitare obi controlul nmul irii roz toarelor, decontaminarea suprafe elor infectate. nuite:

424

M surile de uman

profilaxie specific

includ vaccinarea

i animal . Animalele domestice se vaccineaz

pentru a preveni transmiterea bolii la alte animale sau la om. Vaccinarea uman este controversat i se aplic doar la

persoanele cu risc nalt de a contacta boala, n focare endemice. Vaccinarea se face cu serovarurile endemice n zon . Chemoprofilaxia se aplic persoanelor cu risc

temporar de expunere cum ar fi trupe militare care traverseaz zone endemice, c l torii n zone endemice i

care presupun recreeri acvatice. Se administreaz doxiciclin unic . pe cale oral , 250 mg pe s pt mn , n doz

Bacterii neclasificabile prin colora ia Gram

GENUL

MYCOBACTERIUM

DEF INI IE, NCADRARE Familia Mycobacteriaceae are n componen singur gen: Genul Mycobacterium care cuprinde: - grupul tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium africanum Mycobacterium bovis un

425

- grupul mycobacteriilor atipice Mycobacterium kansasii Mycobacterium marinum Mycobacterium xenopi Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium fortuitum Mycobacterium gordonae Mycobacterium malmoense Mycobacterium ulcerans Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium chelonae Mycobacterium abscessus

- Mycobacterium leprae Germenii din genul Mycobacterium sunt bacili care nu cedeaz colorantul nici sub ac iunea combinat a acidului

diluat i a alcoolului. Din acest motiv se numesc bacili acido-alcoolo-rezisten i. Aceast cantit ii mari de lipide proprietate se datoreaz

i ceruri din peretele bacterian.

MYCOBACT ERIUM T UBERCUL OSIS CARACTERE G ENERALE Este agentul cauzal al tuberculozei, descoperit de Robert Koch n 1882. De i neoficial se mai nume te i bacilul Koch numele genului se datoreaz morfologice cu fungii microscopici filamento + bakterion = baston mic. Habitat Este un patogen strict uman de i poate infecta i animalele de companie: papagal, cine, pisic , maimu . asem n rii i: myces = fung

426

Caractere mo rfot incto riale Mycobacterium tuberculosis se prezint ca un bacil

fin, u or ncurbat, cu dimensiuni de 2-5 m lungime. Are structura peretelui asem n toare cu a bacteriilor Gram pozitive dar cu con inut mare n lipide i ceruri. Se coloreaz

greu cu colora ia Gram. Pentru eviden ierea pe frotiu se folose te colora ia Ziehl-Neelsen. Pe frotiul din cultur tulpinile patogene se dispun n

iruri paralele alc tuind corzi (cordoane). Caractere de cult ur Cultiv lent ntruct timpul de genera ie este de 20 de ore. Este un germen aerob, se dezvolt medii de cultur la 36C, necesit

speciale. Cel mai utilizat este mediul

Loewenstein-Jensen care con ine printre altele ou, cartof, asparagin , glicerin , s ruri minerale, verde de malachit. Coloniile apar n interval de 15-30 de zile i sunt de

tip R: rugoase, cu suprafa a zbrcit , uscate, conopidiforme asem nate cu firimiturile de pine. Coloniile pot fi pigmentate crem-bej. Pe mediul lichid Mycobacterium tuberculosis cre sub forma unei membrane groase, cu multe pliuri, care se ridic pe peretele flaconului de cultur . Astfel de cre tere pe medii de cultur cre tere eugonic (abundent , optim ). Caractere bio chimice i d e met ab olism Este o bacterie strict aerob . Pe baza caracterelor biochimice pe care le prezint Mycobacterium tuberculosis poate fi identificat n cadrul genului: o numim te

427

- produce acid nicotinic sau niacin - produce nitrat-reductaz , catalaz , ureaz - este sensibil fa de pirazinamid - este rezistent fa de hidrazida acidului tiophen-2carboxilic Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Este sensibil la c ldur , la lumina solar , la radia iile UV i X, la ac iunea alcoolului de 70. Rezist la frig, desica ie, antiseptice, dezinfectante detergen i. n mediul extern, n produse patologice uscate, la ad post de lumina solar supravie uie un an. Este o bacterie care dezvolt tuberculostatice prin muta ii. Struct ur antigenic Constituen ii peretelui celular induc apari ia unui r spuns imun de tip celular i a unei hipersensibilit i de tip rezisten fa de te de la cteva luni la i

IV. Mycobacterium tuberculosis prezint la nivelul peretelui celular urm toarele structuri antigenice: - tuberculolipidele reprezentate de acizii micolici, ceruri i alcooli superiori. n peretele tulpinilor patogene se g se te un sulfo-lipid care induce dezvoltarea pe cultur sub form de cordoane: cord-factor; - tuberculoproteinele induc sensibilizare de tip anafilactic iar n asociere cu tuberculolipide induc r spuns imun predominant celular. - polizaharidele induc formarea de anticorpi circulan i.

428

R sp uns imun Imunitatea este indus niciodat total doar de bacteriile vii, nu este

ci constituie o stare de premuni ie adic o fa de o nou infec ie. Imunitatea n i dispare dup vindecarea

stare de rezisten

tuberculoz este mediat celular

microbiologic iar anticorpii decelabili nu au rol protector. Starea de sensibilizare fa Mycobacterium tuberculosis, numit este eviden iat de antigenele alergie tuberculinic

prin intradermoreac ia la tuberculin ,

folosit n scop de diagnostic. Caractere de pato genitate Mycobacterium tuberculosis nu produce toxine. Este patogen prin capacitatea sa de a se multiplica n organismul gazd . Distrugerea bacteriei se soldeaz cu

eliberarea de constituen i antigenici care induc o reac ie imunitar de hipersensibilitate ce st la baza transform rii a cazeoase. Cord-factorul prezent pe suprafa a extern bacteriei inhib migrarea polimorfonuclearelor

i induce

formarea granulomului. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Boala cauzat nume te tuberculoz form de: - tuberculoz pulmonar primoinfec ie latent primoinfec ie manifest de Mycobacterium tuberculosis se i se manifest cel mai frecvent sub

429

 forma cavitar comun pleurezie forme mediastinale forme miliare - tuberculoz extrapulmonar , care este rar i are

localiz ri meningiene, renale, genitale, osoase, articulare, ganglionare, digestive Este important din punct de vedere medical s fac distinc ie ntre: - infec ia tuberculoas : demonstrat spontan al reac iei la tuberculin ; - boala tuberculoas : infec ia cu manifest ri patologice clinice sau radiologice, pulmonare sau extrapulmonare. Bolnavul cu tuberculoz tuberculo i prin sput pulmonar , elimin bacilii prin virajul se

i prin pic turile Pflgger. Aerosolii

astfel contamina i cu Mycobacterium tuberculosis sunt inhala i, ajung n alveole unde bacilul este fagocitat de macrofage. O parte din bacili r mn pe loc alt parte este

vehiculat pe cale limfatic spre ganglionii loco-regionali. Mycobacterium tuberculosis se multiplic , determin r spunsul imun care st caracteristice numit la baza form rii leziunii tubercul. Tuberculul se cazeific :

esutul n care s-au dezvoltat bacilii sufer o necroz solid cu apari ia de cazeum. Tuberculul cazeos se ramole formeaz caverna pulmonar care se nconjoar de un strat fibros. Din acest moment substan ele antibacteriene vor ajunge greu n focarul infec ios. Diseminarea pe cale te, se

430

hematogen

este responsabil

de instalarea localiz rilor

extrapulmonare. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Diagnosticul de laborator al tuberculozei urm re eviden ierea, izolarea tuberculosis Probele trebuie recoltate n mod repetat i nainte de i identificarea Mycobacterium te

nceperea tratamentului antibacterian. n tuberculoza pulmonar se recolteaz sput eliminat dup un puseu de tuse sau la copii recoltat prin sp l tur gastric . Se pot

recolta secre ii bron ice n cursul bronhoscopiei, lichid de sp l tur bron ic . produsele recoltate

n tuberculoza extrapulmonar

depind de localizarea infec iei: lichid cefalo-rahidian, urin , secre ii vaginale, lichid de punc ie etc. Pentru examenul microscopic frotiul efectuat din produsul patologic se coloreaz cu metoda Ziehl-Neelsen se examineaz cu obiectivul de imersie. Pe fondul albastru al preparatului, Mycobacterium tuberculosis apare ca bacil fin, u or ncurbat, colorat uniform sau neuniform. Cultivarea se face Jensen sau in vitro pe mediul Loewensteini

in vivo prin inocularea cobaiului. caracterele de cultur ,

Identificarea are la baz

caracterele morfotinctoriale, apari ia de cordoane pe frotiul din cultur , caracterele biochimice. Avnd n vedere cre antibiograma se efectueaz c tiga timp. Pentru c terea lent a bacteriei,

n paralel cu izolarea pentru a la un bolnav, n popula ia de

431

Mycobacterium tuberculosis infectant , pot exista tulpini mutante rezistente fa de tuberculostatice, tulpini care pot depistarea

cauza e ecul tratamentului, este necesar acestora.

n ultimii ani au fost dezvoltate metode rapide de diagnostic al tuberculozei: - Sisteme bifazice de izolare i identificare care

detecteaz Mycobacterium tuberculosis n 20 de zile. - Sisteme respirometrice care constau n detectarea radiometric sau fotometric a CO bacterian eviden iind cre
2

eliminat n metabolismul

terea bacterian n 15 zile. a

- Metode chimice, cromatografice de analiz

acizilor micolici din peretele bacterian permit identificarea de specie. - Reac ii de tip PCR aplicabile direct produsului patologic permit un diagnostic n cteva ore i au o mare sensibilitate. - Metode de hibridare a ADN-ului i ARN-ului

bacterian cu sonde marcate sau detectarea acidului tuberculo-stearic prin cromatografie gazoas spectrometrie de mas sunt metode rapide de identificare a tulpinii de Mycobacterium tuberculosis. Diagnosticul imunologic presupune detectarea st rii de sensibilizare fa de proteinele bacilului tuberculos prin este i

intradermoreac ii. Starea de alergie tuberculinic prezent

la persoanele care au venit n contact cu

Mycobacterium tuberculosis prin boal sau vaccinare. Serodiagnosticul nu se practic fiind o metod lipsit de specificitate i sensibilitate.

432

T RATAMENT Tratamentul tuberculozei presupune administratrea de antibiotice antituberculoase: rifampicina, izoniazida, pirazinamida, etambutolul etc. Pentru a evita selectarea de mutante rezistente se impune efectuarea tratamentului cu asocieri de substan e antibacteriene. Bolnavul va fi monitorizat clinic, radiologic i bacteriologic att pe durata spitaliz rii ct i dup externare. de asemenea chimiprofilaxia pentru

Este necesar

contac ii pacientului diagnosticat cu tuberculoz . EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Sursa de infec ie este exclusiv uman : omul bolnav cu leziuni deschise iar transmiterea este exclusiv interuman pe cale aerogen , mai rar prin contact direct cu leziuni deschise. Receptivitatea este general risc mare avnd

extremele de vrst , boli asociate, condi ii precare de via , boli imunodeprimante. Pandemia de infec ie cu HIV a favorizat recrudescen a tuberculozei. Dac dup primo-infec ie un n cursul vie ii boala

procent de 3-5% din pacien i dezvolt

tuberculoas , la pacien ii HIV pozitivi acest procent se ridic la 30%. Localizarea bolii este mixt extrapulmonar ) HIV. i are evolu ie sever (pulmonar i

la pacien ii infecta i

433

Profilaxia nespecific

a bolii const

n depistarea

precoce a surselor de infec ie, izolarea lor, tratarea, educa ia sanitar a popula iei. Profilaxia specific este realizat prin vaccinarea

BCG care este obligatorie la noi n ar . Vaccinul con ine o tulpin de Mycobacterium bovis care, dup ce a fost

subcultivat de 230 de ori de Calmette cu bil

i Guerin pe mediul

i cartof, i-a pierdut capacitatea patogen r mnnd

imunogen . Vaccinul BCG (bacille Calmette-Guerin) se utilizeaz n profilaxia tuberculozei din 1921. Tulpina vaccinal de Mycobacterium bovis cre mediul Loewenstein-Jensen n 2-4 s pt mni formnd colonii rugoase, margini netede. Nu produce niacin , nitratreductaz , este rezistent Este catalaz pozitiv la pirazinamid i sensibil i la cicloserin . te pe

la hidrazida acidului

tiophen-2-carboxilic

MYCOBACT ERIUM BOVIS, MYCOBACT ERIUM AF RICANUM Caractere de cult ur Mycobacterium bovis cultiv pe mediul LoewensteinJensen. Cre te lent sau foarte lent, s rac (disgonic) sub form de colonii S, mici, umede, nepigmentate. Mycobacterium africanum are caractere intermediare ntre Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis.

Cre te sub form de colonii plate, rugoase.

434

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Mycobacterium bovis este agentul cauzal al tuberculozei bovine la care induce mamita tuberculoas sau tuberculoza pulmonar . Omul se contamineaz consumul laptelui de vac fie prin

nefiert fie prin inhalarea de

aerosoli elimina i de vitele cu afectare pulmonar . Mycobacterium africanum este ntlnit n Africa de Vest i Central . Ambele specii induc la om tuberculoza pulmonar care nu se deosebe te din punct de vedere clinic de cea cauzat de Mycobacterium tuberculosis

MYCOBACT ERII ATIPICE DEF INI IE, NCADRARE Sunt mycobacterii prezente n mediul nconjur tor n microbiota animalelor, oportuniste pentru organismul uman bolile cauzate fiind numite micobacterioze. n raport cu caracterele de cultivare micobacteriile atipice se mpart n patru grupe: Grupul I fotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin : Mycobacterium kansasii Mycobacterium marinum Grupul II scotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin dar i cnd este incubat la ntuneric: i

435

Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium gordonae Grupul III noncromogen nu produce pigment: Mycobacterium xenopi Mycobacterium ulcerans Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium malmoense Grupul IV cu cre tere rapid , sub 7 zile de incuba ie: Mycobacterium fortuitum Mycobacterium chelonae Habitat Mycobacterium avium complex alc tuit din dou specii (M.avium i M.intracellulare) a fost izolat din apa te crud i brnzeturi. i Mycobacterium

potabil , din re eaua de ap , din pe Mycobacterium abscessus

chelonae sunt prezente n apa de suprafa , n apa de canal, n gunoiul de grajd. Mycobacterium gordonae este o micobacterie ubicuitar prezent n sol, ap , lapte nepasteurizat. Este

nepatogen pentru om fiind izolat de pe mucoasele umane, din urin sau lichid gastric. Mycobacterium kansasii a fost izolat mai pu in din mediul nconjur tor fa de celelalte micobacterii atipice. A de unde, prin

fost izolat din re eaua de alimetare cu ap aspirare sau inoculare, p trunde n organismul uman. Mycobacterium marinum se g se s rate infectnd persoanele care noat traumatisme cutanate.

te n apele dulci i prezentnd

436

Sunt rezistente fa Este necesar

de substan ele antituberculoase.

poli-chimioterapia pentru a evita selectarea

mutantelor rezistente PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Sunt responsabile de afec iuni cu diferite localiz ri n raport cu specia infectant : Mycobacterium kansasii, avnd ca rezervor apa vitele induce afec iuni respiratorii; Mycobacterium marinum, prezent n ap cauzeaz la om infec ii cutanate ulcerative, noduli subcutanate; Mycobacterium xenopi avnd ca habitat apa p s rile, afecteaz pacien i cu pneumopatii preexistente i i la pe ti, i abcese i

cauznd afec iuni respiratorii similare tuberculozei; Mycobacterium scrofulaceum, izolat din sol i din ap ,

este implicat n infec ii ganglionare cauznd limfadenite cervicale la copii; Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae sunt agen i etiologici ai infec iilor cutanate, abceselor subcutanate, mai rar a unor infec ii diseminate. Ambele specii au fost implicate n infec ii nosocomiale ale pl gilor chirurgicale dup dup chirurgie cardio-toracic sau

mamoplastii sursa de infec ie fiind apa de robinet sau

violetul de gen ian utilizat pentru marcarea tegumentului n chirurgia plastic . Alte infec ii nosocomiale cauzate de cele dou specii de Mycobacterium au ap rut dup implantarea unor

437

dispozitive medicale, dup dup injec ii.

utilizarea endoscoapelor sau

Mycobacterium ulcerans izolat la om este implicat n ulcera ii dermo-necrotice. Mycobacterium avium-intracellulare are ca rezervor solul, apa, p s rile, porcii i vitele. Induce la om infec ii

diseminate, n special la pacien i cu SIDA. La gazda imunocompetent poate cauza infec ii pulmonare,

ganglionare, osteo-articulare; Micobacteriile atipice afecteaz n special pacien ii cu SIDA n stadii avansate. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Are la baz cultur eviden ierea bacteriei pe frotiu i prin

i identificarea pe baza morfologiei, acido-alcoolo i caracterelor biochimice.

rezisten ei, aspectelor pe cultur Identificarea rapid disponibil

utiliznd sonde genetice este i

pentru Mycobacterium gordonae

Mycobacterium avium-intracellulare. Rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate cu grij , n contextul clinic pentru a diferen ia infec ia de o simpl contaminare.

438

Bacterii f r perete celular

GENUL MYCOPLASMA UREAPLASMA

uI

GENUL

DEF INI IE, NCADRARE Genul Mycoplasma i genul Ureaplasma fac parte din

familia Mycoplasmataceae. Cuprind celule procariote f r perete bacterian, r spndite n natur , izolate de la animale, insecte i de pe plante. Majoritatea speciilor izolate de la om sunt comensale sau ocazional patogene. Diferen a ntre cele dou genuri const n sursa de

energie utilizat : Mycoplasma utilizeaz Ureaplasma utilizeaz ureea. CARACTERE G ENERALE Habitat

glucoza n timp ce

Din microbiota oral au fost izolate Mycoplasma orale i Mycoplasma salivarium. Ca patogen este prezent arborele respirator Mycoplasma pneumoniae. La nivelul c ilor genitale sunt izolate Ureaplasma urealyticum fermentans. i Mycoplasma genitalium, hominis i n

439

Caractere mo rfot incto riale Sunt bacterii foarte mici, cu dimensiuni de 300 nm motiv pentru care nu pot fi eviden iate la microscopul optic. Nu au perete bacterian, citoplasma con ine genomul ribozomii iar membrana citoplasmatic bogat n lipide, glucide, glicolipide trilaminat este i

i proteine. Lipsa i

peretelui bacterian le confer

o foarte mare plasticitate

polimorfism. Apar ca forme filamentoase, bacilare, cocoide. Caractere de cult ur Cultivarea este dificil necesitnd medii bogate n

colesterol, extract de levur , precursori pentru sinteza de acizi nucleici. Cre te lent, n atmosfer microaerofil

coloniile apar n cteva zile, sunt foarte mici, vizibile cu lupa. Coloniile au aspect de ou pr jit. Mycoplasma hominis este facultativ anaerob , cre pe medii speciale cu arginin , n 1-4 zile n timp ce Ureaplasma urealyticum cre te pe medii cu uree. Coloniile ambelor specii sunt minuscule cu aspect de ou pr jit. Caractere biochimice Caracterele biochimice utile n identificarea germenilor din genul Mycoplasma fermentarea glucozei, hidroliza ureei i Ureaplasma sunt: i argininei. te

Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Sunt germeni sensibili n mediul extern la varia iile de pH, temperatur agen ilor tensioactivi. Sunt rezistente fa de beta-lactamine. i presiune osmotic , fa de ac iunea

440

Struct ur antigenic Mycoplasmele posed antigene specifice de grup urm toarele i

specie. Mycoplasma pneumoniae posed antigene:

- antigene proteice din care proteiena P1 cu rol de adezin este cea mai important ; - antigenul glicolipidic folosit n reac ia de fixare a complementului - determinan i antigenici comuni cu structuri ale organismului uman: mu hematii. R sp uns imun Imunitatea este asigurat tranzitorie, reinfec iile sunt posibile. Caractere de pato genitate Mycoplasma pneumoniae este patogen virulen asigurat de proteina P1 care o leag prin de celula de IgA secretorii, este chi, creier, pl mni, limfocite,

epitelial care n final este distrus . Un alt factor de virulen este inhibitorul catalazei produs de Mycoplasma pneumoniae. Acesta mpiedic de hidrogen care se formeaz bacterian descompunerea peroxidului n cursul metabolismului

i celular. Acumularea peroxidului duce la

distrugerea celulei epiteliale. PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Mycoplasma pneumoniae este responsabil pneumonia atipic (Eaton) care poate s apar de la orice

441

vrst Dup

dar afecteaz

cu prec dere copilul

i adultul tn r.

o incuba ie lung

(15-20 zile) apar simptomele ce

constau din febr , cefalee, mialgie, rahialgie, tuse seac , persistent . Convalescen a este lung . Sunt posibile complica ii i localiz ri extrapulmonare: pleurezie, sinusit , miocardit , pericardit , infec ii genitale. Mycoplasmele i ureaplasmele genitale sunt adesea

comensale. Pot cauza unele afec iuni: - la b rbat: uretrite non-gonococice mai rar prostatite sau epididimite; - la femeie: vaginite, cervicite, salpingite, infec ii urinare i pelviene; - la nou-n scut contaminat n cursul na neonatal pulmonar cronic , meningit DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Pentru c este un patogen extracelular dar are o terii: infec ie

mare capacitate de aderare la suprafa a celulelor produsele patologice recoltate vor con ine celule recoltate prin periaj endobron ic, lavaj broho-alveolar, grataj al mucoaselor etc. n produs patologic se pot c uta antigenele bacteriene prin tehnici imunologice: imunofluorescen direct , imunoprecipitare, reac ii imunoenzimatice. Cultivarea este dificil , necesit timp (5-21 zile), medii speciale i protocoale riguroase. Identificarea se face pe i a propriet ilor biochimice i de

baza morfologiei coloniilor metabolism.

Diagnosticul serologic este esen ial n infec iile cauzate de Mycoplasma pneumoniae. Se detecteaz

442

anticorpii specifici prin imunofluorescen , ELISA sau imunoblot. Prezen a IgM specifice sau cre terea titrului de anticorpi n seruri pereche recoltate la 15 zile interval sunt martorii unei infec ii recente. n infec iile cauzate de micoplasmele i ureaplasmele i

genitale diagnosticul este exclusiv bacteriologic presupune izolarea pe medii. Rezultatele trebuie interpretate atent pentru a stabili corect semnifica ia clinic a izolatelor. T RATAMENT n tratamentul infec iilor cauzate de Mycoplasma pneumoniae sunt utile macrolidele, tetraciclinele, fluorochinolonele de ultim genera ie. Ureaplasma urealyticum este rezistent fa de

tetracicline, tratamentul eficient este cel cu eritromicin . Mycoplasma hominis este rezistent eritromicin clindamicin fa de

i uneori fa de tetracicline deci se trateaz cu i fluorochinolone

EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Mycoplasma pneumoniae este implicat n infec ii

endemice cu sezonalitate de toamn -iarn mai afecta i fiind copiii i adolescen ii. M surile de profilaxie sunt

impracticabile. Infec iile cu Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum se transmit prin contact sexual profilaxia lor fiind cea a bolilor cu transmitere sexual .

443

Bacterii intracelulare

GENUL

C HL A M Y D I A

DEF INI IE, NCADRARE n Ordinul Chlamydiales, familia Chlamydiaceae sunt incluse 2 genuri (Chlamydia i Chlamydophyla) cu patru

specii din care 3 sunt patogene pentru om: Chlamydia trachomatis, Chlamydophyla psittaci, Chlamydophyla pneumoniae divizate n biovaruri determin afec iuni specifice. CARACTERE G ENERALE Habitat Chlamydia trachomatis are ca gazde omul, oarecele i serovaruri care

i porcul. Chlamydophila pneumoniae are ca gazde naturale omul i caii. Chlamydophyla psittaci este g zduit de: - p s rile s lbatice: pesc ru i, egrete etc;

- p s ri domestice: curcan, ra , g in ; - p s ri de agrement: papagal, canar; - mamifere: bovine, ovine, pisici. Caractere mo rfot incto riale Bacterii mici, 0,2 m, cocoide, parazi i intracelulari obligatorii cu perete rigid, multilaminat, asem n tor ca structur cu cel al bacteriilor Gram negative.

444

n interiorul celulelor incluzia este nconjurat matrice bogat

de o

n glicogen. Din acest motiv, incluziile

chlamydiene pot fi eviden iate pe frotiu prin colorare cu iod (Lugol). Incluziile sunt situate intracitoplsmatic, perinuclear au form de semilun . Colora ia Giemsa, mai frecvent utilizat permite i

diferen ierea incluziilor tinere alc tuite din corpi reticula i care se coloreaz n albastru i a incluziilor mature n care u.

predomin corpii elementari care se coloreaz n ro Caractere de cult ur

Cultivarea Chlamydiilor se face pe oul embrionat de g in care se inoculeaz n sacul vitelin, pe culturi de celule, pe culturi de organ. Cre terea bacteriei este eviden iat pe

frotiu prin apari ia incluziilor intracitoplasmatice. Rezisten a fa de f acto ri fizici, chimici i b io logici Corpusculii elementari r mn infec io i perioade lungi

chiar i n condi ii de usc ciune. Sunt inactiva i de eter, s ruri cuaternare de amoniu, fenol, c ldur umed . Sunt sensibile fa de rifampicin , cicline, macrolide, n

fluorochinolone iar Chlamydia trachomatis este sensibil plus fa de sulfamide. Struct ur antigenic Peretele bacterian con ine urm toarele structuri antigenice: - antigenul specific de gen: de natur

lipopolizaharidic , termostabil, fixator de complement. Este comun celor 3 specii i este prezent n toate stadiile de

445

dezvoltare. Poate fi extras din peretele bacterian utilizat n serodiagnostic;

i este

- antigenul cu specificitate de specie: de natur proteic , termolabil , se nume te protein major a membranei externe (PMME). Este prezent n toate stadiile de dezvoltare dar este specific Chlamydia. - Antigene cu specificitate de tip: de natur proteic , permit clasificare serovarurilor n cadrul speciei. Chlamydia trachomatis este subdivizat Chlamydophila psittaci n 13 ntr-un biovar. R sp uns imun R spunsul imun const n sinteza de anticorpi IgM, i n 16 serovaruri, i Chlamydophila pneumoniae fiec rei specii de

IgG i IgA fa de antigene cu specificitate de gen, specie tip care ns nu au putere protectoare. Caractere de pato genitate Sunt patogene prin: - proteinele hsps = heat shock protein din nveli chlamydian, care asigur gazd ; - lipoproteina MIP = macrophage infectivity potentiator protein cu rol n virulen a bacteriei. p trunderea bacteriei n celula

ul

446

PAT OG ENIE. BO AL A LA O M Ciclul de dezvoltare al speciilor de Chlamydia se desf oar n celula gazd , n interiorul unei vacuole

provenit din invaginarea membranei celulare. Chlamydia p trunde n celul form prin fagocitoz sub

de corpi elementari cu diametrul de 0,2 m. Corpii forma extracelular infec ioas a

elementari reprezint chlamydiilor. Dup

aderarea de receptorii celulari specifici, n

corpusculii elementari sunt fagocita i ntr-o vacuol interiorul c reia se transform n

corpi intermediari , apoi n

corpi reticula i cu dimensiuni de 0,8-1 m. Corpii reticula i reprezint forma vegetativ neinfec ioas a chlamydiilor. Se multiplic prin diviziune binar alc tuind o

microcolonie sau incluzie n interiorul vacuolei de fagocitoz care va cre te ca dimensiuni transformndu-se ntr-o mare incluzie bazofil . Dup 4-5 diviziuni, corpii reticulari sufer o maturare devenind elementari. Ciclul ia sfr it prin eliberarea noilor corpi elementari n urma liz rii celulei gazd dup un interval de 48-72 de ore de la infectarea acesteia. Noii corpusculi elementari infec io i elibera i vor contamina alt celul . Corpii elementari sunt forme virulente dar odat intra i n celul infec iozitatea lor scade devenind nul pentru corpii reticula i. Chlamydia trachomatis uman cauznd: este un patogen exclusiv corpi intermediari apoi, din nou, corpi

447

- trahomul, o infec ie conjunctival etiologie serovarurile (serotipurile) A, B, Ba, C;

care are ca

- boli cu transmitere sexual cauzate de 8 serotipuri notate de la D la K, implicate n: infec ii cu localizare joas : uretrite nespecifice i epididimite la b rbat,

cervicite i uretrite la femeie; infec ii cu localizare nalt : prostatite, salpingite acute sau cronice, sterilitate tubar ; localiz ri extragenitale: conjunctivite foliculare, conjunctivit pneumonie, rinit contaminat la na cu incluzii,

sau otit la nou-n scutul tere. venerian (boala

- Limfogranulomatoza inghinal

Nicolas-Favre) cauzat de serotipurile L1, L2, L2a, L3. Este o boal cu transmitere sexual , cu incuba ie de 10-15 zile. Pe gland, n vagin sau anus apare un poliadenopatie inghinal care fistulizeaz . Chlamydophila psittaci a fost izolat de la p s ri, ancru nso it de

bovine, ovine omul fiind doar o gazd

ocazional , infectat

accidental n special cu tulpini aviare. Cauzeaz psitacoza la papagal, canar i la om. Boala cauzat de Chlamydophila

psittaci la p s rile s lbatice

i la p s rile de curte se se manifest ca o

nume te ornitoz . Psitacoza uman

brohopneumonie. Infec ia gravidei cu tulpini ovine duce la avort. Chlamydophila pneumoniae este un patogen strict

uman care poate cauza infec ii la orice vrst evolu ia fiind

448

mai grav

la pacientul adult sau b trn. Rezervorul de

infec ie este uman, transmiterea aerogen . Pot fi afectate succesiv sau izolat toate segmentele aparatului respirator: sinus, faringe, laringe (r gu eal ), bronhii, parenchim

pulmonar (pneumonie atipic ). n prezent se deruleaz studii referitoare la posibila implicare a Chlamydophyla pneumoniae n etiologia ateromatozei ntruct s-au izolat gene i antigene ale bacteriei n pl cile de aterom. DIAG NO STIC DE L ABORAT OR Chlamydia trachomatis Pentru c bacteria se g se te intracelular este

necesar ca prelevatul destinat diagnosticului de laborator s fie recoltat prin raclajul blnd al mucoaselor pentru a recolta celule. Se examineaz tamponul endouretral, din endocolul

uterin, raclat conjunctival. De la nou n scut se recolteaz secre ia nasofaringian linfogranulomatoz iar de la cazurile de se examineaz aspiratul

venerian

ganglionar i puroiul din fistul . Pe frotiul colorat Giemsa sau cu iod se pot eviden ia incluzii citoplasmice, ntr-o matrice albastr , care deformeaz nucleul. Se pot aplica tehnici de direct care utilizeaz anticorpi

imunofluorescen

monoclonali anti-Chlamydia trachomatis, marca i, pentru eviden ierea corpusculilor elementari. Izolarea se poate face pe culturi celulare Mac Coy sau HeLa. Cele mai sensibile metode de diagnostic sunt cele de biologie molecular : hibridizare ADN/ARN, PCR.

449

Diagnosticul serologic const

n eviden ierea

anticorpilor forma i fa de antigenele cu specificitate de gen, specie i tip prin reac ii fixare a complementului,

imunofluorescen , ELISA, Western blot. Prezen a anticorpilor de tip IgM sau seroconversia este semn de infec ie recent . n infec iile genitale se caut anticorpi de tip IgA a c ror prezen denot o infec ie nalt , activ . Chlamydophila psittaci Pentru diagnosticul psitacozei/ornitozei folosim sput , tampon nasofaringian, snge, esut pulmonar examinate prin PCR. n infec ia uman se determin cauzat de Chlamydophila psittaci

prezen a anticorpilor cu reac ia de fixare a

complementului n care se folose te antigenul specific de grup sau cu reac ia de imunofluorescen indirect . Chlamydophila pneumoniae Se examineaz imunofluorescent. Se poate cultiva pe oul de g in embrionat sau pe tamponul faringian prin frotiu colorat

culturi de celule efectul citopatogen constnd n apari ia de mici incluzii intracelulare, rotunde, caracteristice. Serodiagnosticul presupune eviden ierea anticorpilor cu ajutorul reac iilor de imunofluorescen indirect sau

ELISA. Seroconversia apare la 3 s pt mni de la debutul bolii. T RATAMENT Tratamentul antibiotic al infec iilor chlamydiene este prelungit i trebuie f cut cu antibiotice care au o bun

450

penetrare celular

ntruct formele intracelulare sunt

deosebit de rezistente. n infec iile genitale este util tratamentul cu azitromicin n monodoz sau cu o ciclin timp de cel pu in 5 zile, tratnd ambii parteneri. n conjunctivita cu incluzii se poate administra rifampicin iar n infec iile oculare tetraciclin n aplica ii

locale i pe cale general . Tratamentul trahomului se face pe durata a 4-8 s pt mni. EPIDEMIO LOG IE. PREVENIRE. CONT ROL Trahomul este endemic n Asia, Africa, bazinul Mediteranei. Transmiterea se realizeaz cu mna, prosopul, batista contaminate, mai afecta i fiind copiii. Celelalte infec ii cauzate de Chlamydia trachomatis au ca rezervor pacien ii cu infec ie/leziuni genitale calea de transmitere fiind cea sexual . Chlamydophyla pneumoniae rezervorul de infec ie este uman, transmiterea aerogen , receptivitatea general . Pentru Chlamydophyla psittaci rezervorul de infec ie este reprezentat de p s ri care elimin materiile fecale. Omul se contamineaz bacteria prin aerogen prin

inhalarea pulberilor rezultate prin uscarea dejectelor de pas re. Transmiterea interuman este rar . Chlamydophila pneumoniae se transmite interuman pe cale respiratorie. Profilaxia infec iilor cauzate de Chlamydia trachomatis presupune educa ia sanitar , sexual , moral , controlul medical periodic.

451

Bibliografie selectiv

1. Ali A., El-Solh, Mifue Okada, Celestino Pietrantoni, Alan Aquilina, Eileen Berbary: Procoagulant and fibrinolytic activity in ventilatorassociated pneumonia: impact of inadequate antimicrobial therapy, Intensive Care Med, 2004, 30:19141920 2. Amsden GW : Tables of antimicrobial agent pharmacology. n: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 2000, 578579 3. Andrzej Piekarowicz, Daniel C. Stein: Biochemical Properties of Neisseria gonorrhoeae LgtE, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6410-6416 4. Applem an MD, Belzberg H, Citron DM, Heseltine PN, Yellin AE, Murray J, Berne TV: In vitro activities of nontraditional antimicrobials against multiresistant Acinetobacter baumannii strains isolated in an intensive care unit outbreak, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000, 44:10351040 5. Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med, 1993; 119: 400-410 6. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC: Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention, Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149 (5): 1359-74 7. Beezhold DW , Slaughter S, Hayden MK, et al: Skin colonization with vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with bacteremia, Clin Infect Dis, 1997; 24(4): 704-6 8. Bell Edward A: Quinupristin/dalfopristin: An interesting new antibiotics period, Infect Dis Child, 2000; 13(3): 53. 9. Berlau J., H. Aucken, H. Malnick, T. Pitt: Distribution of Acinetobacter Species on Skin of Healthy Humans, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :179183 10. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, et al: Antimicrobial treatm ent of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci, and staphylococci. JAMA 1989; 261(10): 1471-7 11. Blaser MJ: Campylobacter fetus--emerging infection and model system for bacterial pathogenesis at mucosal surfaces, Clin Infect Dis, 1998, 27 (2): 256-8. 12. Bonadio WA: Group D streptococcal bacterem ia in children. A review of 72 cases in 12 years, Clin Pediatr (Phila), 1993, 32(1): 20-4. 13. Bootsm a HJ, van Dijk H, Vauterin P: Genesis of BRO betalactamase-producing Moraxella catarrhalis: evidence for transformationmediated horizontal transfer, Mol Microbiol, 2000, 36(1): 93-104 14. Boyce JM, Opal SM, Chow JW , et al: Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancom ycin resistance, J Clin Microbiol 1994, 32(5): 1148-53.

452

15. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al: The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage, J Antimicrob Chemother, 1999, 43(2): 261-6. 16. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK: An overview of sexually transmitted diseases. Part I, J Am Acad Dermatol, 1999, 41 (4): 511-32 17. Buiuc D., Negu M.: Tratat de Microbiologie clinic , Editura Medical , Bucure ti, 1999 18. Buiuc D: Microbiologie Medical : ghid pentru studiul i practica medicinei, Editura Gr.T.Popa, Ia i, 2003 19. Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.: Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in the use of cephalosporins, Am J Infect Control 2001; 29:133-8. 20. Carlson P, Korpela J, Walder M, Nyman M: Antimicrobial susceptibilities and biotypes of Arcanobacterium haemolyticum blood isolates. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 1999, 18 :915917 21. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S: Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1994, 26: 283287 22. Carlson P., J. Korpela, M. Walder, M. Nyman: Antimicrobial Susceptibilities and Biotypes of Arcanobacterium haemolyticum Blood Isolates, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :915917 23. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between antecedent vancomycin treatment and hospital- acquired vancomycinresistant enterococci: a m eta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20): 2461-8. 24. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: CommunityAcquired Acinetobacter Meningitis in Adults, Infection, 2000; 28 (6): 395397 25. Chang W .N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Mixed Infection in Adult Bacterial Meningitis, Infection, 2000; 28 (1):812 26. Chaudhry SI, Greenspan JS: Actinomycosis in HIV infection: a review of a rare complication, Int J STD AIDS, 2000, 11(6): 349-55 27. Chicin Gratiana, Nicoar Emilia, Ro ca Adriana: Ghid de profilaxie i combatere a bolilor infec ioase pentru m edicii de familie. Ed. Eurobit, Timi oara, 2000, ISBN 973-3441-81-X. 28. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al: Endobronchial actinomycosis associated with foreign body: four cases and a rev iew of the literature, Chest, 2002, 121(6): 2069-72 29. Chow JW, Kuritza A, Shlaes DM, et al: Clonal spread of vancomycinresistant Enterococcus faecium between patients in three hospitals in two states, J Clin Microbiol, 1993, 31(6): 1609-11. 30. Christie C, Hammond J, Reising S, Evans-Patterson J: Clinical and molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in a pediatric teaching hospital, J Pediatr, 1994, 125 (3): 392-9. 31. Cieslak TJ, Eitzen EM Jr: Clinical and epidemiologic principles of anthrax, Emerg Infect Dis, 1999; 5 (4): 552-5 32. Coker Pamala R., Kimothy L. Smith, Martin E. Hugh-Jones: Antimicrobial Susceptibilities of Diverse Bacillus anthracis Isolates, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (12): 3843-3845

453

33. Cookson BD.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community: new battlefronts, or are the battles lost?, Infect Control Hosp Epidemiol, 2000; 21: 398-403. 34. Cooper GS, Shlaes DM, Jacobs MR: The role of Enterococcus in intraabdominal infections: case control analysis, Infect Dis Clin Practice, 1993; 2: 332-9. 35. Couture-Tosi Evelyne, Herv Delacroix, Tm Mignot, Stphane Mesnage, Mohamed Chami, Agnes Fouet, Gervaise Mosser: Structural Analysis and Evidence for Dynamic Emergence of Bacillus anthracis SLayer Networks, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6448-6456 36. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects, Clinical Microbiology Reviews, 1990; 3 (3): 227-46 37. Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians Press, Birmingham, Michigan 2002. 38. Cunha BA: Bioterrorism anthrax: A clinical perspective (Part II). Infect Dis Pract, 2002; 26: 81-85. 39. Cunha BA: Zoonotic anthrax: A clinical perspective (Part I). Infect Dis Pract 2001; 25: 69-76. 40. Cunha CB: Anthrax: Ancient Plague, Persistent Problem. Infect Dis Pract 1999; 23(4): 35-9. 41. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M: An overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (3): 409-32; quiz 433-6 42. de Champs Valerie Livrelli C., Di Martino P, Darfeuille-Michaud A, Forestier C, Joly B.: Adhesive properties and antibiotic resistance of Klebsiella , Enterobacter , and Serratia clinical isolates involved in nosocomial infections, J Clin Microbiol, 1996; 34 :1963-9. 43. Diekem a DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132. 44. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32. 45. Dorman SA, Danos LM, W ilson DJ: Detection of chlamydial cervicitis by Papanicolaou stained smears and culture, Am J Clin Pathol, 1983, 79 (4): 421-5 46. Dougherty SH: Role of enterococcus in intraabdominal sepsis, Am J Surg 1984, 148 (3): 308-12. 47. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al: Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection, Clin Infect Dis, 1995, 20 (5): 1126-33. 48. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, et al: Current approaches to the laboratory diagnosis of diphtheria, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S138-45 49. Ehret JM, Judson FN: Susceptibility testing of Chlamydia trachomatis: from eggs to monoclonal antibodies, Antimicrob Agents Chemother, 1988, 32 (9): 1295-9

454

50. Engler KH, Efstratiou A: Rapid enzyme immunoassay for determination of toxigenicity among clinical isolates of corynebacteria, J Clin Microbiol, 2000, 38 (4): 1385-9 51. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP: Polymyxin B sulfate and colistin: old antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria, Ann Pharmacother, 1999, 33:960967 52. Frank U: Hospital outbreaks of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii bacteremic infections, Clinical Microbiology and Infection, 1999, 5, Supplement 3:32 53. Franziska Schaaff, Andrea Reipert, Gabriele Bierbaum: An Elevated Mutation Frequency Favors Dev elopment of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11), 3540-3548 54. Freedman A, Afonja O, Chang MW: Cutaneous anthrax associated with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-monthold infant, JAMA, 2002; 287: 869-874. 55. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al: The effect of v ancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycinresistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units, Ann Intern Med, 2001, 135 (3): 175-83. 56. Friedlander AM: Anthrax: clinical features, pathogenesis, and potential biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis, 2000; 20: 335-49 57. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry B: Microbiology of otitis media in the Paris, France, area from 1987 to 1997, Pediatr Infect Dis J, 2001, 20 (6): 570-3 58. Ghelardi Emilia, Francesco Celandroni, Sara Salvetti, Douglas J. Beecher, Myriam Gominet, Didier Lereclus, Amy C. L. W ong, Sonia Senesi: Requirement of flhA for Swarming Differentiation, Flagellin Export, and Secretion of Virulence-Associated Proteins in Bacillus thuringiensis, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6424-6433, 59. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, et al: Infections due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid, Lancet, 2001, 357 (9263): 1179. 60. Goossens H: Spread of vancomycin-resistant enterococci: differences between the United States and Europe, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19 (8): 546-51. 61. Grabenstein JD: Anthrax vaccine: a review, Immunol Allergy Clin North Am, 2003, 23 (4): 713-30 62. Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995, 20(3): 712-4. 63. Green, Michael: Vancomycin resistant enterococci, Adv Pediatr Dis, 1998; 13: 257-277. 64. Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia: analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85. 65. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H, Nilsson LE, Struelens MJ: French and Portuguese ICU Study Groups: Antibiotic susceptibility among aerobic gramnegative bacilli in intensive care units in 5 European countries., JAMA, 1999, 281:6771

455

66. Hand W L: Haemophilus species including chancroid. n: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2380-2381. 67. Hardie JM, W hiley RA: Classification and ov erview of the genera Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 1S-11S. 68. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection, N Engl J Med, 1999, 340: 367-73 69. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal bacteremia: to treat or not to treat, a reappraisal, Rev Infect Dis, 1991, 13 (4): 600-5. 70. Hook EW 3rd, Smith K, Mullen C: Diagnosis of genitourinary Chlamydia trachom atis infections by using the ligase chain reaction on patient-obtained vaginal swabs, J Clin Microbiol, 1997, 35 (8): 2133-5 71. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Recommendations for prev enting the spread of vancom ycin resistance. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16 (2): 105-13. 72. Hunter MH, King DE: COPD: management of acute exacerbations and chronic stable disease, Am Fam Physician, 2001, 64 (4): 603-12 73. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC: Clinical practice. Latent tuberculosis infection, N Engl J Med, 2002, 347 (23): 1860-6 74. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA: Industry-related outbreak of human anthrax, Em erg Infect, Dis 2003; 9: 1657-1658. 75. Jernigan, JA, Stephens, DS, Ashford, DA: Bioterrorisim-related inhalational anthrax: The first 10 cases reported in the United States, Emerg Infect Dis, 2001; 7: 933-943. 76. Johnson DM, Biedenbach DJ, Beach ML: Antimicrobial activity and in vitro susceptibility test development for cefditoren against Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus species, Diagn Microbiol Infect Dis, 2000, 37(2): 99-105 77. Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM: Clinical characteristics and management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S110-5 78. Kapfhammer Dagmar, Julia Blass, Stefan Evers, Joachim Reidl: Vibrio cholerae Phage K139: Complete Genom e Sequence and Comparative Genomics of Related Phages, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6592-6601 79. Karalus R, Campagnari A: Moraxella catarrhalis: a review of an important hum an mucosal pathogen, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 54759 80. Kaye D: Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristics and in vitro susceptibility, Arch Intern Med, 1982, 142 (11): 2006-9 81. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y.: Risk factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp., Antimicrob Agents Chem other, 2001; 45:2628-30. 82. Khetsuriani N, Music S, Deforest A, Sutter RW : Evaluation of a single dose of diphtheria toxoid among adults in the Republic of Georgia, 1995: immunogenicity and adverse reactions, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S208-12

456

83. Kim T, Oh PI, Simor AE: The economic impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canadian hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001; 22: 99-104. 84. Kirkpatrick BD, Harrington SM, Smith D, et al: An outbreak of vancomycin-dependent Enterococcus faecium in a bone marrow transplant unit, Clin Infect Dis 1999, 29 (5): 1268-73. 85. Kolar M, Urbanek K, Latal T.: Antibiotic selective pressure and dev elopment of bacterial resistance, Int J Antimicrob Agents, 2001, 17:357-63. 86. Lalande V, Barbut F, Varnerot A, et al: Pseudo-outbreak of Mycobacterium gordonae associated with water from refrigerated fountains, J Hosp Infect, 2001, 48 (1): 76-9 87. Landman D, Quale JM: Management of infections due to resistant enterococci: a review of therapeutic options, J Antimicrob Chemother, 1997, 40 (2): 161-70. 88. Lane HC, Fauci AS: Bioterrorism of the home front: A new challenge for American medicine, JAMA, 2001, 286: 2595-2597. 89. Lautenbach E, Bilker WB, Brennan PJ: Enterococcal bacteremia: risk factors for vancomycin resistance and predictors of mortality, Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20 (5): 318-23. 90. Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K: Septic arthritis due to Actinomyces naeslundii: report of a case, Joint Bone Spine, 2002, 69 (5): 499-501. 91. Levin AS, Barone AA, Penco J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA, Manrique EI, Costa SF: Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii, Clin Infect Dis, 1999, 28:10081011 92. Li WC, Chiu NC, Hsu CH: Pathogens in the middle ear effusion of children with persistent otitis media: implications of drug resistance and complications, J Microbiol Immunol Infect, 2001; 34: 190-4 93. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M: Infectious etiologies in acute exacerbation of COPD, Diagn Microbiol Infect Dis, 2001, 40 (3): 95-102 94. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers, Ann Intern Med, 1992, 117 (2): 112-6 95. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN: Clinical prevalence, antimicrobial susceptibility, and geographic resistance patterns of enterococci: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001, 32 Suppl 2: S133-45 96. Lucas GM, Lechtzin N, Puryear DW , et al: Vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bacteremia: comparison of clinical features and outcomes, Clin Infect Dis, 1998, 26 (5): 1127-33. 97. Mabeza GF, Macfarlane J: Pulmonary actinomycosis, Eur Respir J, 2003, 21 (3): 545-51. 98. Maki DG, Agger WA: Enterococcal bacteremia: clinical features, the risk of endocarditis, and management, Medicine (Baltimore), 1988, 67 (4): 248-69. 99. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R: Moraxella catarrhalis pneumonia during HIV disease, J Chem other, 2000, 12 (5): 406-11 100. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, Athanasiou M, Koutsoukou A, Alamanos I, Gregorakos L.: Intravenous colistin in the

457

treatment of sepsis from multiresistant gramnegative bacilli in critically ill patients, Crit Care, 2003, 7: R7883 101. Martone WJ: Spread of vancomycin-resistant enterococci: why did it happen in the United States?, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19 (8): 539-45. 102. Masaru Komatsua, Masanori Aiharaa, Kouichi Shimakawaa, Mizuho Iwasakia, Yoko Nagasakaa, Saori Fukudaa, Shuji Matsuoa, Yoshinori Iwatanib: Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for Enterobacteriaceae-producing, extended-spectrum -lactamases isolated in Japan, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2003, 46 125130 103. Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C: Clinical presentation of inhalational anthrax following bioterrorism exposure: Report of 2 surviving patients, JAMA, 2001, 286: 2549-2553. 104. McMichael JC: Progress toward the dev elopment of a vaccine to prev ent Moraxella (Branham ella) catarrhalis infections, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 561-8 105. McMichael JC: Vaccines for Moraxella catarrhalis, Vaccine, 2000, 19 Suppl 1: S101-7 106. Med Lett Drugs Ther: Linezolid (Zyvox), Med Lett Drugs Ther, 2000, 42 (1079): 45-6. 107. Megran DW : Enterococcal endocarditis Clin Infect Dis, 1992, 15 (1): 63-71. 108. Mikucka A, Janicka G, Krawiecka D: Antibiotic-sensitivity of Moraxella catarrhalis isolated from clinical materials in 1997-1998, Med Sci Monit, 2000, 6 (2): 300-4 109. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E: Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairm ent in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD, Chest, 1999, 116 (1): 40-6 110. Mishu B, Blaser MJ: Role of infection due to Campylobacter jejuni in the initiation of Guillain-Barre syndrome, Clin Infect Dis, 1993,17 (1): 104-8 111. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al: Serologic evidence of previous Campylobacter jejuni infection in patients with the GuillainBarre syndrome, Ann Intern Med, 1993, 118 (12): 947-53 112. Moellering RC Jr: Emergence of Enterococcus as a significant pathogen, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1173-6. 113. Montecalvo MA, Jarvis W R, Uman J, et al: Infection-control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting, Ann Intern Med, 1999, 131 (4): 269-72. 114. Montecalvo MA, Shay DK, Gedris C, et al: A semiquantitative analysis of the fecal flora of patients with vancomycin-resistant enterococci: colonized patients pose an infection control risk, Clin Infect Dis, 1997, 25 (4): 929-30. 115. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al: Enterococci resistant to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of endemicity in a university medical center. Ann Intern Med. 1995. 123 (4): 250-9. 116. Morrison D, W oodford N, Cookson B: Enterococci as emerging pathogens of humans, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 89S-99S.

458

117. Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, et al: Evidence for clonal spread of a single strain of beta-lactam ase- producing Enterococcus (Streptococcus) faecalis to six hospitals in five states, J Infect Dis, 1991, 163 (4): 780-5. 118. Murray BE, W einstock GM: Enterococci: new aspects of an old organism, Proc Assoc Am Physicians, 1999, 111 (4): 328-34. 119. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal infections, N Engl J Med, 2000, 342 (10): 710-21. 120. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci, Am J Med 1997, 102 (3): 284-93. 121. Nasser Salah, Amr Mabrouk, Ashraf Maher: Colonization of burn wounds in Ain Shams University Burn Unit, Burns, 2003, 29 229233 122. Norris AH, Reilly JP, Edelstein PH, et al: Chloramphenicol for the treatment of vancomycin-resistant enterococcal infections, Clin Infect Dis, 1995, 20(5): 1137-44. 123. Oddie Sam, Nicholas D. Embleton: Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study, BMJ, 2002, 325:308 124. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al: Control of vancomycinresistant enterococcus in health care facilities in a region, N Engl J Med, 2001, 344 (19): 1427-33. 125. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D'Agata EM, et al: Vancomycin-resistant enterococci in intensive care units: high frequency of stool carriage during a non-outbreak period, Arch Intern Med, 1999, 159 (13): 1467-72. 126. O'Sullivan NP, Keane CT.: Risk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus am ong nursing home residents, J Hosp Infect, 2000; 45: 206-210. 127. Ozumba UC, Jiburum BC. Bacteriology of burn wounds in Enugu, Nigeria. Burns, 2000; 26:17880. 128. P. Owen: Prophylaxis for early onset group B streptococcal sepsis is not so effective in practice, BMJ, 2002; 325 (7371): 1037 129. Pasternak J, Bolivar R, Hopfer RL, et al: Bacteremia caused by Campylobacter-like organisms in two male hom osexuals. Ann Intern Med, 1984, 101 (3): 339-41 130. Paterson D. L., Ko W . C., Von Gottberg A., Casellas J. M., Mulazimoglu L., Klugman K. P., Bonomo R. A., Rice L. B., McCormack J. G., Yu V. L.: Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum -lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory, J Clin Microbiol, 2001, 39, 22062212. 131. Paterson, D. L.: Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum -lactamases (ESBLs), Clin Microbiol Infect, 2000, 6, 460463. 132. Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, et al: An analysis of 110 serious enterococcal infections. Epidemiology, antibiotic susceptibility, and outcom e, Medicine (Baltim ore), 1995, 74 (4): 191-200. 133. Perlman DM, Am pel NM, Schifman RB, et al: Persistent Campylobacter jejuni infections in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV), Ann Intern Med, 1988, 108 (4): 540-6

459

134. Ponka A, Martio J, Kosunen TU: Reiter's syndrome in association with enteritis due to Campylobacter fetus ssp. Jejuni, Ann Rheum Dis, 1981, 40 (4): 414-5 135. Popa M.I.: Microbiologie general i microbiologie special : nore de curs, Editura Concept Publishing House, 1999 136. Principi N: Oral cephalosporins in the treatment of acute otitis media, Clin Microbiol Infect, 2000; 6 Suppl 3: 61-3 137. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M: Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlam ydia trachomatis infection in sexual partnerships, JAMA, 1996, 276 (21): 1737-42 138. Rafferty ME, McCormick MI, Bopp LH, et al: Vancomycinresistant enterococci in stool specimens submitted for Clostridium difficile cytotoxin assay, Infect Control Hosp Epidem iol, 1997, 18 (5): 342-4. 139. Rahman MU, Hudson AP, Schumacher HR Jr: Chlamydia and Reiter's syndrome (reactive arthritis), Rheum Dis Clin North Am, 1992, 18(1): 67-79 140. Richard Facklam: What Happened to the Streptococci: Overview of Taxonomic and Nomenclature Changes, Clinical Microbiology Reviews, 2002, 15 (4), 613-630 141. Robinson DA: Infective dose of Cam pylobacter jejuni in milk, Br Med J (Clin Res Ed), 1981, 16; 282 (6276): 1584 142. Roghm ann MC, McCarter RJ Jr, Brewrink J, et al: Clostridium difficile infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycinresistant enterococci (VRE) in VRE-colonized patients with acute leukemia, Clin Infect Dis, 1997, 25 (5): 1056-9. 143. Ronald N. Jones, Douglas J. Biedenbach, Ana C. Gales: Sustained activity and spectrum of selected extended-spectrum lactams (carbapenems and cefepime) against Enterobacter spp. and ESBL-producing Klebsiella spp.: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (USA, 1997_/2000), International Journal of Antimicrobial Agents, 2003, 21 1-7 144. Rosen T, Brown TJ: Genital ulcers. Evaluation and treatment, Dermatol Clin, 1998, 16 (4): 673-85, 145. Sabate M., Tarrago R., Navarro F., Miro E., Verges C., Barbe J., Prats G.: Cloning and sequence of the gene encoding a novel cefotaxime-hydrolyzing -lactamase (CTX-M-9) from Escherichia coli in Spain, Antimicrob Agents Chem other, 2000, 44, 19701973. 146. Sarria J. C., F. Angulo-Pernett, R. C. Kimbrough, C. S. McVay, A. M. Vidal: Use of Intravenous Polymyxin B During Continuous Venovenous Hemodialysis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23: 340341 147. Schmid GP: Chancroid and granuloma inguinale. n: Kelley W , ed. Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: LippincottRaven; 1997: 1670-1671. 148. Sethi S, Murphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review, Clin Microbiol Rev, 2001, 14 (2): 336-63 149. Sharma M, Briski LE, Khatib R: Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy, Scand J Infect Dis, 2002; 34 (5): 386-91.

460

150. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al: Epidemiology and mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infections, J Infect Dis, 1995, 172 (4): 993-1000. 151. Shlaes DM, Levy J, W olinsky E: Enterococcal bacteremia without endocarditis, Arch Intern Med, 1981, 141 (5): 578-81. 152. Skov R.L., A.K. Sanden, V.H. Danchell, K. Robertsen, T. Ejlertsen: Systemic and Deep-Seated Infections caused by Arcanobacterium haemolyticum, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998, 17 :578582 153. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis, Clin Infect Dis, 1998, 26 (6): 1255-61; 1262-3. 154. Song W , Lee KM, Kang HJ, Shin DH, Kim DK.: Microbiological aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea, Burns, 2001, 27:1369. 155. Stamm W E: Chlamydia trachom atis infections: progress and problems, J Infect Dis, 1999, 179 Suppl 2: S380-3 156. Stefanou J, Agelopoulou AV, Sipsas NV: Moraxella catarrhalis endocarditis: case report and review of the literature, Scand J Infect Dis, 2000; 32 (2): 217-8 157. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV: Comparison of risk factors and outcome in patients with Enterococcus faecalis vs Enterococcus faecium bacteraemia, Scand J Infect Dis, 1998; 30 (2): 153-7. 158. Suppola JP, Volin L, Valtonen VV, Vaara M: Ov ergrowth of Enterococcus faecium in the feces of patients with hematologic malignancies, Clin Infect Dis, 1996, 23 (4): 694-7. 159. Suratt BT, Welsh CH: A 48-year-old smoker with cough and weight loss, Chest, 2000, 118 (1): 239-41 160. Swartz MN: Recognition and Management of Anthrax - An Update, N Engl J Med, 2001 161. Tain You-Lin, Ghi-Jen Lin, Tsang-Wee Cher: Microbiological spectrum of septicemia and peritonitis in nephrotic children, Pediatr Nephrol, 1999, 13: 835837 162. Taylor DN, Blaser MJ, Echeverria P, et al: Erythromycinresistant Campylobacter infections in Thailand, Antimicrob Agents Chemother, 1987, 31 (3): 438-42 163. Taylor DN, Blaser MJ: The epidemiology of Helicobacter pylori infection, Epidemiol Rev, 1991; 13: 42-59 164. Taylor DN, McDermott KT, Little JR, et al: Campylobacter enteritis from untreated water in the Rocky Mountains, Ann Intern Med, 1983, 99 (1): 38-40 165. Taylor DN, Perlman DM, Echeverria PD, et al: Campylobacter immunity and quantitative excretion rates in Thai children, J Infect Dis, 1993, 168 (3): 754-8 166. Tee W , Mijch A: Campylobacter jejuni bacteremia in human immunodeficiency virus (HIV) - infected and non-HIV-infected patients: comparison of clinical features and review, Clin Infect Dis, 1998, 26 (1): 91-6 167. Terekhov a Darya, Marina L. Sartakova, Gary P. Wormser, Ira Schwartz, Felipe C. Cabello: Erythromycin Resistance in Borrelia burgdorferi, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11), 3637-3640,

461

168. Tomecki: Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update, Journal of the American Academy of Derm atology, 1997; 36 (5): 776. 169. Trick WE, Kuehnert MJ, Quirk SB, et al: Regional dissemination of vancomycin-resistant enterococci resulting from interfacility transfer of colonized patients, J Infect Dis, 1999, 180 (2): 391-6. 170. Tucker JB: Toxic terror: Assessing the terrorist use of chemical and biological warfare, MIT Press, Cambridge, Massachusetts 2000 171. Varon E, Levy C, De La Rocque F: Impact of antimicrobial therapy on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneum oniae, Haemophilus influenzae, and Branhamella catarrhalis in children with respiratory tract infections, Clin Infect Dis, 2000, 31 (2): 477-81 172. Waagner DC: Arcanobacterium haemolyticum: biology of the organism and diseases in man, Pediatric Infectious Disease Journal, 1991, 10 :933939 173. Wagenlehnera F.M.E., F.M. MacKenzie, K.J. Forbes, I.M. Gould: Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Enterobacter spp. from three distinct populations in Grampian, UK; International Journal of Antimicrobial Agents, 2002, 20 419-425 174. Wald ER: Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults, Am J Med Sci, 1998, 316 (1): 13-20 175. Walker ES, Neal CL, Laffan E: Long-term trends in susceptibility of Moraxella catarrhalis: a population analysis, J Antimicrob Chemother, 2000, 45 (2): 175-82 176. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al: Pathophysiology of Campylobacter enteritis, Microbiol Rev, 1986, 50 (1): 81-94 177. Wang CC, Celum CL: Global risk of sexually transmitted diseases, Med Clin North Am, 1999, 83 (4): 975-95, 178. Wang Xing-Guo, Bo Lin, J. Michael Kidder, Samuel Telford, Linden T. Hu: Effects of Environmental Changes on Expression of the Oligopeptide Permease (opp) Genes of Borrelia burgdorferi , Journal of Bacteriology, 2002, 184 (22), 6198-6206 179. Wassenaar TM, Blaser MJ: Pathophysiology of Campylobacter jejuni infections of humans, Microbes Infect, 1999, 1 (12): 1023-33 180. Weinberger M, Berg SL, Feuerstein IM, et al: Dissem inated infection with Mycobacterium gordonae: report of a case and critical review of the literature, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1229-39 181. Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG: Nontuberculous mycobacterial infections of the skin, Dermatol Clin, 2000, 18(2): 359-77 182. Whiteside M, Moore J, Ratzan K: An investigation of enterococcal bacteremia, Am J Infect Control, 1983, 11 (4): 125-9. 183. Wichelhaus Thomas A., Boris Bddinghaus, Silke Besier, Volker Schfer, Volker Brade, Albrecht Ludwig: Biological Cost of Rifampin Resistance from the Perspective of Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46, (11), 3381-3385, 184. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N.: Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum betalactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the W estern Pacific region, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S94-S103. 185. Yamasaki K., Komatsu M., Yamashita T., Shimakawa K., Ura T., Nishio H., Satoh K., Washidu R., Shohiro K., Aihara M.: Production of CTX-M-3 extended-spectrum -lactamase and IMP-1 metallo -

462

lactamase by five Gram-negative bacilli: survey of clinical isolates from seven laboratories collected in 1998 and 2000, in the Kinki region of Japan, J Antimicrob Chemother, 2003, 51, 631638. 186. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM: Vancomycinresistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid: case report and review of the literature, Clin Infect Dis, 2001, 33 (4): 477-82 187. ***Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, Advisory Committee on Immunization Practices: The role of BCG vaccine in the prev ention and control of tuberculosis in the United States. A joint statem ent by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices, MMW R Morb Mortal Wkly Rep, 1996, 45(RR-4): 1-18 188. ***American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2000, 49(RR-6): 1-51 189. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep, 1998, 47(RR-1): 1-111 190. ***Centers for Disease Control and Prev ention: Preventing the Spread of Vancomycin Resistance--A Report from the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee prepared by the Subcommittee on Prevention and Control of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals, Fed Regist, 1994, 59 (94): 25758-63. 191. ***Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1993; 42(RR-12): 1-39 192. ***Medical Section of the American Lung Association: Am erican Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis [published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1990 Dec;142 (6 Pt 1):1470], Am Rev Respir Dis, 1990 Sep; 142(3): 725-35 193. ***Medical Section of the American Lung Association: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156 (2 Pt 2): S1-25 194. ***New York City Departm ent of Health and Mental Hygiene: Tuberculosis control. Bureau of Tuberculosis Control 2004; disponibil la adresa http://www.ci.nyc.ny.us/html/doh/html/pub/pub.html 195. ***The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of nosocomial infections in France: results of the nationwide surv ey in 1996, J Hosp Infect, 2000; 46: 186-193. 196. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of W isconsin-Madison Department of Bacteriology, 2002 197. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of W isconsin-Madison Department of Bacteriology, 2005

463