TUBERCULOZA PULMONARĂ

Este o boală infecto-contagioasă provocată de bacilul Koch,afectând organismul în întregime,

interesând cu precădere plămânul și având de obicei evoluție cronică,pe parcursul căreia se
deosebesc două etape:tuberculoza primară și tuberculoza secundară.Pătrunderea bacilului
Koch în organism,determină leziuni anatomice(șancru de inoculare și adenopatie satelită),
modificări biologice(reacție la tuberculină pozitivă) și semne clinice(inconstant).Uneori nu apare
nici o tulburare,în afară de pozitivarea reacției la tuberculină,aceasta fiind tuberculoza infecție.
Alteori,bacilii pătrunși în organism,se multiplică,provocînd leziuni,cel mai adesea pulmonare,
aceasta fiind tuberculoza boală.Pentru confirmarea diagnosticului,este absolut necesară
prezența bacilului Koch în organism.

Etiologie:

-bacilul Koch,existând trei specii:uman,bovin,aviar.Contaminarea se face pe cale aeriană( a-

proape totdeauna cu bacilul de tip uman,de la bolnavii cu TBC și produsele biologice ale aces-
tora),pe cale digestivă(mai rar,prin ingerarea alimentelor infectate,în special în țările unde
tuberculoza bovină este mai frecventă) sau pe cale cutanată,transplacentară(excepțional).

-factori care mai pot contribui la apariția bolii:scăderea rezistenței organismului ( în subali-
mentație,teren tarat,diabet zaharat,alcoolism),apărare naturală slabă(boli cronice,SIDA, neo-
plazii),vârsta(risc crescut de contactare a bolii între 0-3 ani,pubertate,adolescență,peste 50 ani),
contaminare masivă,prelungită,unele tratamente(corticoterapia)

TUBERCULOZA PRIMARĂ
Este prima etapă în evoluția tuberculozei,infecția fiind întotdeauna exogenă,mergând cu pozi-
tivarea reacției la tuberculină.Diseminările se produc pe cale limfatică dar mai ales hematogenă
în plămân,meninge,oase,seroase,uro-genital,iar evoluția poate fi acută sau subacută.Prognos-
ticul este benign când nu apar complicații,involuția leziunilor fiind datorată în general calcifi-
cărilor.Tuberculoza primară se prezintă sub următoarele forme:primoinfecția,tuberculoza milia-
ră și adenopatia traheobronșică

1.PRIMOINFECȚIA- este ansamblul manifestărilor clinice,umorale și anatomice ale organismu-

lui,care suferă prima dată contactul cu bacilul Koch.Bacilul pătrunde aproape întotdeauna pe
cale aeriană,fapt pentru care leziunile apar în majoritatea cazurilor în plămân,de aici aceste
putând să se răspândească în organism.Primoinfecția este caracterizată anatomic prin șancrul
de inoculare,limfangita și adenopatia hilară,costituind împreună COMPLEXUL PRIMAR, iar din
punct de vedere biologic-recție pozitivă la tuberculină.Perioada de incubație(perioada de la
pătrunderea bacilului în organism și până la apariția modificărilor umorale,anatomice și clinice)
variază de la câteva zile la 3-4 luni,în funcție de masivitatea infecției,adică momentul apariției
complexului primar.Toată această perioadă,de la pătrunderea bacilului în organism și până la
apariția complexului primar,se mai numește și PERIOADĂ ANTEALERGICĂ,cu caracteristica de
negativitate a testului la tuberculină.Ca și simptome,primoinfecția poate fi săracă în simptome,
sau apare tusea,uneori datorită apariției așa numitului sindrom de impregnație bacilară (aste-
nie,inapetență,pierdere ponderală,amenoree,stare subfebrilă),sau pozitivarea reacției la tuber-
culină.Reacția pozitivă arată că subiectul a venit în contact cu bacilul Koch, dar nu indică dacă
este vorba de tuberculoza boală sau tuberculoza infecție și nici momentul infectării.În favoa-
rea primoinfecției pledează trei argumente:vârsta subiectului(cu cât este mai tânăr,pledează
pentru primoinfecție);intensitatea reacției(o recție flictenulară pledează pentru o infecție
recentă),dacă subiectul a mai avut testări tuberculinice cu rezultate negative în trecutul imediat
se poate aproxima data primoinfecției.Ca imagine radiologică:șancrul de inoculare este situat
frecvent la periferia plămânului drept sub forma unei imagini fără contur net,de dimensiuni
variabile,iar adenopatia satelită este mai adesea vizibilă sub forma unor opacifieri ovalare,unice
sau multiple,bine delimitate,în regiunea hilului.Ca și complicații,pot apare complicații conges-
tive numite epituberculoze(focare congestive pneumonice în jurul șancrului de inoculare); per-
forații ganglio-bronșice(ce pot provoca obstrucții bronșice,iritație bronșică cu tuse,expectorație
sau stări febrile);pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase(adesea mortale,fiind leziuni pul-
monare extinse,la început exudative apoi cazeoase);caverne primare(apar prin ulceratiile șan-
crului de inoculare);diseminări hematogene(de la forme discrete până la tuberculoza miliară,
sau însămânțări la distanță).

2.TUBERCULOZA MILIARĂ(GRANULIA)-este o tuberculoză acută,caracterizată printr-o di-

seminare pe cale sanguină a bacilului Koch în plămâni și aproape în toate organele.Apare mai
frecvent în continuarea primoinfecției,de obicei la copii și tineri,dar există și o granulare care
complică tuberculoza secundară.Se caracterizează prin noduli miliari egal dispersați în ambii
plămâni sau organe.Debutul este mai rar brusc,de obicei progresiv,cu astenie,inapetență,slă-
bire,febră(39-40 grade),neregulată,oscilantă,stare generală profund alterată însoțită de tuse,
astenie intensă,polipnee,cianoză,tahicardie,transpirații.Radiologic:numeroase opacități micro-
nodulare,de mărimea boabelor de mei,diseminate egal,de la vârf la baze,în ambii plămâni.
Înainte de apariția antibioticelor,granulia era întotdeauna mortală,dar astăzi prognosticul este
mai favorabil.Ca și complicații:diseminări seroase(pleură,pericard,peritoneu),osteoarticulare,
uro-genitale,tuberculoza ganglionilor periferici(cervicali și submandibulari în special).

3.ADENOPATIA TRAHEO-BRONȘICĂ reprezintă o formă clinică aparte,ce poate apărea și în

absența șancrului de inoculare.Când nu apar complicații,evoluează tăcut,adesea fiind descope-
rită radiologic.Cele mai obișnuite complicații sunt:caverna ganglionară,fistule ganglio-bronșice
și compresiunea organelor din jur.
TUBERCULOZA SECUNDARĂ(FTIZIA)
Este o tuberculoză de suprainfecție(fie prin reactivarea leziunilor primare,mai rar prin contami-
nări noi),care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce.Leziunea caracteris-
tică este caverna,a cărei evoluție este cronică.Se însoțește de pleurezie,iar prognosticul este re-
zervat.Boala apare de obicei la adult și debutează frecvent printr-un infiltrat în lobul superior,
numit infiltrat precoce.Diseminările se fac de obicei pe cale bronhogenă.Debutul poate fi asimp-
tomatic,boala fiind descoperită cu ocazia unui control radiologic,sau insidios,cu fenomene de
impregnare bacilară:inapetență,pierdere ponderală,astenie fizică și psihică,amenoree,transpira-
ții nocturne,subfebrilitate.Alteori,debutul poate fi acut,brusc,realizând diferite aspecte de
pneumonie,pseudo-gripal,hemoptoic,pleuretic.În perioada de stare,un caracter particular îl
reprezintă febra,la început discretă,apoi vesperală,iar mai târziu ridicată,depășind 39 grade și
destul de bine suportată de bolnav.Tusea care la început este seacă și apare în accese, cons-
tituie simptomul fundamental(uneori se însoțește de vărsături).Expectorația este redusă în
fazele de remisiune și abundentă în perioadele active(de obicei muco-purulentă,verzuie, cu
miros fad,uneori striată cu firișoare de sânge).Durerile toracice pot lipsi,dar se întâlnesc în for-
mele pleuritice sau complicații pleurale.Dispneea există destul de des,depinzând de extinderea
leziunilor(în pneumotoraxul spontan apare brusc și este intensă).Hemoptizia este frecventă,sub
forma de spute hemoptoice în formele minimale,sau forme mijlocii(în TBC fibros) și fulgerătoa-
re(care pot provoca moartea bolnavului)

Investigații:

-radiologice-absolut necesare pentru precizarea diagnosticului:aspect de opacități ovalare sau

rotunde situate de obicei subclavicular;opacități omogene lobare sau segmentare;opacități
nodulare;opacități liniare și imagini cavitare

-examenul de laborator:VSH crescut(dar un VSH normal nu exclude existanța TBC); hiperleu-

cocitoză,mai rar anemie; prezența bacilului Koch în spută,mai rar în lichidul de spălătură gas-
trică sau în secreția prelevată prin bronhoscopie(cultură și antibiogramă când examenul direct
este negativ,mai ales că sub influența tuberculostaticelor bacilii dispar rapid

Evoluția: s-a modificat mult,spre bine,după introducerea tuberculostaticelor moderne,dar

incorect tratată,tuberculoza secundară durează timp îndelungat,cu perioade de evolutivitate și
perioade de liniște.Simptomele generale și funcționale dispar în câteva săptămâni,iar semnele
radiologice se modifică mai târziu,începând să se atenueze în 3-4 luni.Pentru ca bolnavul să-și
reia activitatea,trebuie ca VSH și temperatura să devină normale,iar imaginile radiologice fără
persistență de pierdere de țesut pulmonar(se spune că tuberculoza este stabilizată,când bol-
navul nu prezintă semne clinice,leziunile radiologice sunt stabile,iar sputele nu conțin bacil Koch
la examene repetate)
Profilaxia: deține o pondere importantă în combaterea TBC,cu următoarele obiective:

-întărirea rezistenței nespecifice a organismului,prin sport,mișcare în aer liber,alimentație

sănătoasă

-întărirea rezistenței specifice,obținută prin vaccinare antituberculoasă(vaccin B.C.G.)

-educația sanitară:atât a bolnavilor pentru evitarea răspândirii bolii,cât și a populației în

general

Lupta în focar:urmărește cunoașterea și limitarea ,sau neutralizarea tuturor focarelor de con-

taminare,prin:

-izolarea și tratarea bolnavilor cu leziuni deschise

-sterilizarea corectă a materialelor ce pot fi infectate cu spută:veselă,îmbrăcăminte,lenjerie de

corp sau pat,etc.

-dezinfecția încăperii prin văruire,spălarea dușumelelor cu cloramină 5%

-izolarea,vaccinarea BCG și chimioprofilaxia contacților(administrarea antituberculostaticelor,

H.I.N.-izoniazidă) și populației cu risc crescut de îmbolnăvire,copiilor încă neinfectați,copiilor și
adulților cu I.D.R(intradermoreacție) pozitivă

Depistarea și tratamentul precoce:

-biologică:testarea prin IDR la tuberculină(se consideră pozitivă când indurația dermică

depășește 9 mm

-radiologică:examinarea populației cu risc crescut,foști bolnavi,contacți,etc

-bacteriologică:examinarea sistematică a sputei de la toți tușitorii

Tratament:

-igieno-dietetic:cura de repaus(cura de sanatoriu),aeroclimatoterapia,dietoterapia(alimenta-

ție bogată în proteine și vitamine,interzicerea fumatului și alcoolului),psihoterapie

-tratament simptomatic și adjuvant:ocupă un loc modest în terapia TBC,dar trebuie tratată

febra,tusea,expectorația,hemoptizia,calmarea durerilor toracice.În cazuri speciale se adminis-
trează corticoizi,sub protecția tuberculostaticelor și vitamionoterapie

-tratament etiologic este indispensabil și se face cu tuberculostatice,care se folosesc în

asocieri(câte 2-3):Izoniazida(cel mai întrebuințat tuberculostatic,contraindicat în psihoze,insu-
ficiență renală sau hepatică);Rifampicina;Streptomicina;Etambutol,toate aceste patru reprezen-
tând tuberculostaticele majore.Există și tuberculostatice minore(acid paraaminosalicilic PAS,
Etionamida,Pirazinamida,Morfozinamida) dar și tuberculostatice de rezervă(Cicloserina, Tiocar-
lid,Viomicina).Tratamentul este de lungă durată(luni de zile),în funcție de asocierile făcute și
tipul tuberculostaticelor utilizate.Colapsoterapia medicală este un tratament adjuvant,ce poate
fi utilizat concomitent cu cel tuberculostatic ,care urmărește punerea în repaus a plămânului
bolnav,prin colabarea(comprimarea)sa spre hil,suprimând astfel traumatismul respirator și
favorizând procesul de cicatrizare.Există și tratament chirurgical,care se aplică în cazurile ne-
rezolvate prin tratamentul etiologic:exereza(rezecarea unui segment,lob sau plămân întreg);
toracoplastia(când exereza nu e posibilă constă în rezecarea unui număr de coaste,obținându-
se colabarea ce favorizează vindecarea leziunilor);pneumotorax extrapleural(introducerea unei
cantități de aer între pleura parietală și peretele toracic)