Sunteți pe pagina 1din 9

REFERATE GENERALE

TUBERCULOZA CUTANAT DIN NOU N ACTUALITATE


A. OAN, M. IRIMIE*
Braov

Rezumat

Summary

n Romnia tuberculoza reprezint astzi o problem


de sntate public observndu-se o cretere accentuata a
incidenei tuberculozei extrapulmonare n ultimii ani n
principal ca urmare a infeciei cu virusul HIV la care
imunodepresia permite att reactivarea unor tuberculoze
vechi, dar favorizeaz i dobndirea unei infecii noi cu M.
tuberculosis. Mai mult dect att, indivizii infectai cu
HIV prezint forme clinice atipice ntrziind diagnosticul
i favoriznd diseminarea afeciunii. Un alt factor care
trebuie luat n considerare este apariia unui numr tot mai
mare de cazuri rezistente la medicaia tuberculostatic.
n acest context se constat i creterea incidenei
tuberculozei cutanate aproape disprute. Tuberculoza
cutanat constituie o form rar de manifestare a
tuberculozei chiar i n perioada de maxim inciden a
acesteia. Tuberculozele cutanate prezint o mare varietate
morfologic determinate de modul de invadare a pielii de
ctre bacilul Koch, virulena germenului i imunitatea
organismului.
Cuvinte cheie: tuberculoza, M. tuberculosis, lupus
tuberculos, goma, tuberculide.

Tuberculosis is an important public health problem in


Romania noticing in the last years a considerable increase
of the incidence of extrapulmonary tuberculosis due to
infection with HIV in which immunodeficiency allows
reactivation of previous tuberculosis, but it permits
acquisition of new infection with M. tuberculosis, too.
Besides, the HIV-infected patients present atypical forms of
tuberculosis delaying the diagnosis and favoring the spread
of disease. An other factor that has to take in consideration
is the appearance of more and more numerous cases of
strains multidrug-resistant.
Within this context, an increase in the incidence of
cutaneous tuberculosis, which had nearly disappeared in
the past, has been observed. Cutaneous tuberculosis is a
rare manifestation of tuberculosis even in its period of
highest incidence. Cutaneous tuberculosis presents a wide
variety of morphological forms depending on the invasion
way of the M. tuberculosis, bacterial virulence and the cellmediated immunity.
Keywords: tuberculosis, M. tuberculosis, lupus
vulgaris, guma, tuberculid.

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Introducere
Asocierea afectrii cutanate cu infecia dat
de micobacterii este cunoscut de la nceputul
secolului XIX, cnd Laennec a publicat n 1826
primul caz de tuberculoz cutanat i a descris
propria sa leziune pe care a numit-o prosector
wart (veruca prosectorului). De atunci au fost
publicate multe articole care au descris diferite
manifestri cutanate ale tuberculozei i n care au

fost subliniate dificultile pe care le implic


diagnosticul acestora.
Fiind o form rar de tuberculoz, tuberculoza cutanat este rareori suspectat n clinic,
prezentnd totodat i o mare varietate morfologic. Din acest motiv este inclus n diagnosticul diferenial al unui numr mare de afeciuni
cutanate.
Agentul etiologic al tuberculozei a fost
descoperit i cultivat de Robert Koch n 1882 i a

* Universitatea Transilvania Braov.

119

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

fost numit Mycobacterium tuberculosis. Acesta este


un bacil acid-alcoolo-rezistent evideniat prin
coloraia Ziehl-Nielsen. Exist trei specii de
Mycobacterium foarte patogene ce pot cauza
tuberculoza cutanat: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis i Mycobacterium avium. M.
tuberculosis este cel mai frecvent izolat n
tuberculozele cutanate, rar M. bovis i excepional
M. avium. Pentru izolarea M. tuberculosis sunt
necesare medii speciale precum LwensteinJensen pe care apar dup 2-4 sptmni colonii
rugoase, uscate i neregulate care au aspect de
miez de pine. n mediul Agar-Midlebosk M.
tuberculosis se dezvolt mai precoce i abundent.
n determinarea leziunilor tuberculoase
cutanate, rolul cel mai important nu-l joac
virulena M. tuberculosis sau doza de germeni
inoculai, ci mai ales reactivitatea organismului
infectat. Tegumentul are o rezisten natural
mult mai bun fa de infecia tuberculoas dect
alte organe i sisteme, primoinfecia fiind cu totul
excepional. Printre factorii cu rol important n
morfogeneza i evoluia tuberculozei cutanate se
numr i calea de ptrundere a M. tuberculosis n
piele.
Polimorfismul clinic al tuberculozei cutanate
este datorat mecanismelor fiziopatologice
multiple conducnd la clasificarea lui Beyt
(tabelul I) (3). O alt clasificare propus a fost
aceea care difereniaz, n analogie cu lepra, forme
multibacilare i paucibacilare (tabelul II) (22).
Tabel I. Clasificarea tuberculozei cutanate dup Beyt i
colab. (3)
I. Tuberculoza de inoculare exogen
- ancrul tuberculos
- tuberculoza verucoas
- lupusul vulgar
II. Tuberculoze secundare (endogene)
- prin contiguitate: scrofuloderma
- autoinoculare: tuberculoza orificial
III. Tuberculoza hematogen
- lupusul vulgar
- tuberculoza miliar acut
- goma tuberculoas
IV. Tuberculoze eruptive
- lichenul scrofulosorum
- tuberculidele papuloase sau
papulo-necrotice
- eritemul indurat Bazin
- vascularita nodular

120

Tabelul II. Clasificarea tuberculozei cutanate dup Tigoulet


i colab. (22)
Forme multibacilare
ancrul tuberculos
Tuberculoza ulceroas
orificial
Scrofuloderma
Goma tuberculoas
Tuberculoza miliar
cutanat

Forme paucibacilare
Tuberculoza verucoas
Lupusul vulgar
Eritemul indurat Bazin
Lichenul scrofulosorum
Tuberculidele
papulo-necrotice
Eritemul nodos

ancrul tuberculos
ancrul tuberculos (complexul primar
tuberculos la nivel cutanat) este o tuberculoz
cutanat primar rezultat din inocularea
exogen a M. tuberculosis pe piele sau pe
mucoasele externe printr-o soluie de continuitate
la un individ indemn de infecia bacilar.
Afeciunea este foarte rar ntlnindu-se la
copii sub 5 ani, iar la adult ndeosebi la personalul
sanitar.
n general procesul debuteaz ca o pustul
sau papul de coloraie roie-maronie care prin
erodare se transform ntr-o ulceraie neregulat.
Aceasta este de obicei ovalar sau rotund, avnd
diametrul de 0,5-1 cm, iar pielea care o nconjoar
poate fi normal sau de coloraie albstruie.
Adenopatia satelit apare la 3-4 sptmni dup
dezvoltarea ulceraiei, este inflamatorie, cu
posibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaa
pielii, putnd fi nsoit de febr. Reacia cutanat
la locul inoculrii mpreun cu afectarea
ganglionilor limfatici regionali constituie
complexul primar.
Iniial histologia este nespecific cu prezena
unui infiltrat inflamator neutrofilic, necroz i
ulceraie, iar la coloraia Ziehl-Nielsen sunt
prezeni numeroi bacili Koch. Dup 3-6
sptmni se constituie infiltratul tuberculoid
format din celule epiteloide, celule Langhans i
vaste zone de necroz.
Diagnosticul diferenial se face cu ancrul
sifilitic.
n ceea ce privete evoluia, fr tratament
leziunile pot persista peste 12 luni. Leziunile se
pot vindeca prin cicatrizare i n cazuri rare pot
conduce la apariia lupusului vulgar. Cicatrizarea
poate s apar de asemenea i la nivelul
limfadenitei, iar n 50% din cazuri apar i
calcificri.

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Fig. 1. Lupus tuberculos mixomatos la nivelul urechii


(nainte de tratament)

Lupusul tuberculos
Lupusul tuberculos sau vulgar este cea mai
frecvent form de tuberculoz cutanat din
Europa (13). n general este vorba de o reinfecie la
nivelul pielii la indivizi cu un grad nalt de
sensibilitate. De obicei lupusul vulgar este
rezultatul diseminrii hematogene, limfatice sau de
continuitate de la orice focar din organism. Cazuri
rare au fost descrise i dup vaccinul BCG (9).
Debuteaz n 80% din cazuri naintea vrstei
de 12 ani, aprnd rar dup 30 de ani. Lupusul
tuberculos este mai frecvent la femei dect la
brbai i ntlnit mai des n mediul rural.
Leziunile de lupus vulgar sunt de obicei
solitare, putnd aprea i leziuni multiple cum
este cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar.
n general leziunile sunt localizate la nivelul feei
(nas, obraji, urechi) i rar la nivelul extremitilor
i trunchiului.
Leziunea iniial este o plac neted,
asimptomatic, de coloraie roie-maronie, de
consisten moale, care se extinde centrifug n
decurs de ani. Ulterior se formeaz un placard
maroniu, infiltrat i uor supradenivelat, acoperit
de scuame, cu margini difuze. Caracteristic este
prezena lupomilor care sunt noduli de coloraie
glbuie (ca jeleul de mere) evideniai prin
vitropresiunea exercitat asupra leziunii. Evoluia
obinuit a leziunii este spre ulcerare, iar cu
timpul se formeaz cicatrici care pot produce
deformri sau mutilri.
Clinico-evolutiv se disting mai multe forme
de lupus tuberculos:

Fig. 2. Lupus tuberculos mixomatos la nivelul urechii


(dup tratament)

a) lupusul tuberculos plan format din plci


avnd suprafaa neted sau acoperit de scuame
psoriaziforme i o margine neregulat sau
policiclic;
b) lupusul tuberculos hipertrofic care prezint
tuberculi boselai, de coloraie glbuie i
consisten moale, cu suprafaa neted sau
hiperkeratozic, avnd tendina de confluare. Din
aceast categorie fac parte lupusul tumidus
localizat de obicei pe pielea proeminent a
nasului i lupusul mixomatos cu tuberculi mari ct
o cirea localizai la lobul urechii (fig. 1, 2 i 3);
c) lupusul tuberculos ulcerat n care tuberculii se
necrozeaz progresiv i dac afecteaz nasul sau
urechile produce leziuni distructive, cicatriceale;

Fig. 3. Lupus
tuberculos
mixomatos la
nivelul feei
(dup
tratament cu
dermocorticoizi)

121

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

d) lupusul diseminat eruptiv n care leziunile


sunt constituite din numeroi lupomi izolai,
localizai ndeosebi pe trunchi. Aceast form
apare la copii dup rujeol.
Examenul histopatologic evideniaz granuloame tuberculoide, fr sau cu zone reduse de
necroz cazeoas. n dermul superficial exist un
infiltrat format din celule mononucleare constnd
din limfocite i monocite cu extindere i densitate
variabil (fig. 4). Se ntlnesc frecvent modificri
ale epidermului precum atrofia i ulcerarea, sau
hiperplazie cu acantoz, hiperkeratoz i
papilomatoz (11). Numrul de bacili n lupusul
tuberculos este redus.
Fr tratament evoluia lupusului vulgar este
cronic, leziunile extinzndu-se pe parcursul mai
multor ani (15).
Complicaia cea mai grav a leziunilor cu
evoluie ndelungat este apariia carcinomului
spinocelular ndeosebi n cazul leziunilor vechi
tratate prin radioterapie. Rar a fost descris i
apariia altor tumori precum sarcomul,
carcinomul bazocelular i limfomul (8).

Tuberculoza verucoas
Tuberculoza verucoas apare n urma
inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu
imunitate preexistent. Afecteaz n general faa
dorsal a minilor i degetelor traumatizate
anterior, ndeosebi la persoanele cu anumite
ocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite,
mcelari, tbcari) (5).
Clinic leziunea iniial const ntr-o mic
papul sau papulo-pustul care se transform
ntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de un

Fig. 4. Aspect histopatologic lupus tuberculos (HE)

122

halou inflamator. Prin extindere periferic acesta


se transform ntr-un placard keratozic de obicei
de consisten ferm (fig. 5). Uneori este posibil
apariia unor zone de nmuiere n special n
zona central din care se elimin un material
keratozic. De cele mai multe ori este vorba de un
placard unic, putnd exista i leziuni multiple n
aceiai regiune topografic sau rspndite la
distan.
Histopatologic epidermul prezint hiperkeratoz, papilomatoz i acantoz. Pot fi
observate abcese formate din limfocite i
polimorfonucleare localizate n dermul superficial,
papilele dermice sau n epiteliul hiperplazic. n
dermul mediu i profund se observ frecvent
granuloame tuberculoide cu necroz moderat
precum i un infiltrat inflamator. M. tuberculosis
nu poate fi evideniat prin coloraii speciale din
leziuni.
Diagnosticul diferenial se face cu piodermita
vegetant, lichenul verucos, iodidele i bromidele
vegetante, carcinomul spinocelular dezvoltat pe o
keratoz actinic.
n absena tratamentului evoluia este de
lung durat (ani de zile). n general leziunile
involueaz spontan fiind nlocuite cu cicatrici
atrofice.

Tuberculul anatomic
Acesta apare la 8-10 zile dup contactul
infectant, mbrcnd aspectul unei papule
hiperkeratozice localizate pe faa dorsal a
degetelor minii.
n evoluie, tuberculul anatomic poate lua
aspectul de tuberculoz verucoas tipic. n

Fig. 5. Tuberculoza verucoas

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Fig. 6. Goma tuberculoas ulcerat


cu localizare supraclavicular

Fig. 7. Gome tuberculoase laterocervicale


ulcerate i bride fibroase

absena unui tratament antituberculos eficace,


infecia bacilar se poate generaliza ducnd la
visceralizarea infeciei.

ganglionilor limfatici axilari, inghinali, presternali


sau cu alte localizri. Goma tuberculoas cutanat
poate fi solitar sau multipl.
Debutul este n general lent i nedureros, dar
la persoanele cu sensibilitate crescut la
tuberculin poate fi acut, cu febr i reacie
periganglionar. Leziunea iniial se prezint ca
un nodul subcutanat ferm, iniial mobil i acoperit
de un epiderm moale. n scurt timp nodulul
crete, se inflameaz, devine sensibil, ader de
piele i ia o culoare roie-violacee. Aproape
concomitent centrul devine fluctuent i se
ramolete. Urmeaz perforarea i formarea unei
ulceraii adnci, anfractuoase, cu fundul murdar,
cu marginile neregulate i decolate, cu numeroase
prelungiri fistuloase (fig. 6). Cicatricile secundare
gomelor sunt neregulate, vicioase, cu bride
fibroase (fig. 7). Scrofuloderma are o evoluie lent
n luni i ani de zile, cu pusee repetate.
Histopatologia leziunilor din scrofuloderm
evideniaz ulcere i abcese superficiale n timp
ce n dermul profund se observ granuloame
tuberculoase cu o marcat necroz cazeoas. M.
tuberculosis este prezent n numr mare n leziuni.
Diagnosticul diferenial al gomei tuberculoase n faza de cruditate trebuie fcut cu
fibromul, chistul sebaceu i epidermoid, lipomul,
iar n faza de ulcerare cu goma sifilitic i cea din
sporotricoz.

Tuberculoza vegetant i fongoas


Debutul afeciunii se face prin noduli dermohipodermici moi ce ating dup un timp
dimensiunile unei nuci i apoi ulcereaz. Alteori
aspectul este al unui placard reliefat mamelonat,
rou-brun, moale, care n final ulcereaz.
Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar pe
trunchi i fa.
Histopatologia evideniaz structura tuberculoid cu celule gigante i focare de cazeificare
precum i prezena M. tuberculosis.
Diagnosticul diferenial se face cu alte forme
de tuberculoz cutanat (verucoas i scrofuloderma), sporotricoza, blastomicoza, micozisul
fungoid i sarcoamele.

Scrofuloderma (goma tuberculoas)


Este denumirea pe care o poart leziunea
produs prin extinderea la nivelul pielii, pe cale
limfatic sau prin contiguitate, a unui focar
tuberculos subiacent (ganglionar sau osteoarticular latent). n general sunt afectai ganglionii
limfatici de la nivelul regiunii gtului, uni sau
bilateral, dar poate aprea i la nivelul

123

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Abcesele tuberculoase metastatice

Fig. 8. Abcese tuberculoase metastatice

Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos)


La pacienii cu tuberculoz intern avansat
pot aprea leziuni prin autoinoculare la nivelul
jonciunii muco-cutanate constituind tuberculoza
orificial. Aceasta afecteaz bolnavii cu
reactivitate redus sau n stare de anergie i cu
tuberculoz visceral grav. La nivelul cavitii
bucale localizarea preferenial este limba, n mod
special vrful limbii i marginile laterale (14). n
cavitatea bucal mai pot fi afectate parial buzele
i gingiile dup o extracie dentar (23). n
tuberculoza intestinal cea mai afectat zon este
regiunea perianal, iar n tuberculoza genitourinar vulva, glandul i meatul urinar.
Clinic leziunea de debut este reprezentat de
un mic nodul violaceu, moale, care se transform
ntr-o ulceraie anfractuoas, foarte dureroas.
Clasic, pe fundul ulceraiilor sunt descrise
granulaii glbui ct o gmlie de ac, denumite
granulaiile lui Trelat care sunt abcese miliare
rezultate din tuberculii cazeificai. Ganglionii
satelii sunt tumefiai n mod constant.
Histologia este nespecific constnd n
ulceraii i infiltrat inflamator nespecific. n multe
cazuri este ns posibil demonstrarea infiltratului tuberculoid cu necroz pronunat
localizat n dermul profund. Bacilii Koch sunt de
obicei n numr mare i uor de evideniat prin
coloraii speciale.
Diagnosticul diferenial se face pentru
ulceraiile tuberculoide ale cavitii bucale cu
goma sifilitic ulcerat, carcinomul spinocelular,
iar la nivel genital cu ancrul sifilitic i ulceraiile
din ancrul moale.

124

Abcesele tuberculoase metastatice sunt


rezultatul diseminrii hematogene a micobacteriilor de la un focar primar n timpul unei
perioade de rezisten sczut sau de alterare a
imunitii pacientului, avnd ca urmare apariia
de leziuni tuberculoase unice sau multiple (4).
Tabloul clinic const n prezena de noduli
subcutanai fluctueni, care pot invada pielea
supraiacent cu formarea de fistule i ulceraii
(fig. 8). Leziunile pot avea ca punct de plecare o
tuberculoz n alte organe sau o tuberculoz
miliar, dar exist i cazuri n care nu se gsete
un focar subiacent sugernd o bacteriemie
silenioas (16).
Examenul histologic evideniaz necroz
masiv cu formarea de abcese, iar bacilii Koch
sunt numeroi.

Tuberculoza cutanat miliar


Reprezint o form rar de tuberculoz
cutanat produs prin diseminarea hematogen a
bacilului Koch. Apare ndeosebi la copii dup
infecii care deprim mecanismele de aprare
imunologic precum SIDA i rujeola (21), i la
adulii cu rspuns imunologic slab sau absent,
prin diseminarea hematogen a unei tuberculoze
pulmonare, ganglionare sau meningeene (19).
Clinic leziunile se pot prezenta sub form de
macule, papule sau leziuni purpurice pe care se
pot dezvolta vezicule sau zone de necroz
acoperite de cruste care prin desprindere las o
mic zon ombilicat. Pot aprea de asemenea
leziuni pustuloase i noduli subcutanai (19).
Aspectul histologic al leziunii este de necroz
focal cu formarea de abcese nconjurate de un
infiltrat inflamator nespecific. Bacilii Koch sunt
prezeni n cantitate mare.

Tuberculidele
Termenul de tuberculide a fost introdus de
Darier n anul 1896 grupnd un numr de procese
cutanate slab definite, de morfologie clinic foarte
variat, care apar la pacienii cu tuberculoz, dar
despre care se consider c nu au legtur direct
cu bacilul (7).
Etiologia tuberculidelor a constituit subiect
de controvers n trecut, unele opinii contra-

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

dictorii persistnd i n prezent. Tuberculidele


erau considerate iniial reacii de hipersensibilitate cutanat la M. tuberculosis aprute n
urma diseminrii hematogene de la un focar cu
alt localizare (cel mai frecvent pulmonar) la
pacieni cu rspuns imunologic bun fa de bacil
i cu test Mantoux intens pozitiv.
n prezent cu ajutorul tehnicii PCR a fost
demonstrat prezena ADN-ului bacilar n
diferite tipuri de tuberculide, precum tuberculidele papulo-necrotice i eritemul indurat al
lui Bazin, acesta fiind motivul pentru care unii
autori au propus ca aceste leziuni s fie
considerate drept tuberculoz cutanat autentic
(2, 12). n mod clasic tuberculidele au fost
mprite n lichen scrofulosorum, tuberculide
papulo-necrotice i eritem indurat al lui Bazin.
a) Lichenul scrofulosorum (tuberculidele
lichenoide)
Lichenul scrofulosorum este o afeciune rar,
cu evoluie benign. Apare la copiii i
adolescenii cu tuberculoz ganglionar, osteoarticular, pulmonar inactiv i excepional
activ. Puseul eruptiv se produce cel mai adesea
dup o boal infecioas acut precum rujeola,
gripa sau scarlatina.
Clinic se caracterizeaz prin papule miliare,
multiple, roii-brune, cu sediul perifolicular,
centrate de o mic pustul, scuam sau crust.
Leziunile sunt localizate pe torace, abdomen,
regiunea sacrat.
Histologic n derm se evideniaz leziuni
tuberculoide n care predomin celulele epiteloide,
iar celulele gigante sunt foarte rare, cazeificarea
lipsind.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu
eczematidele foliculare, lichenul tricofitic,
lichenul spinulos, keratoza folicular, lichenul
plan, pitiriazisul rubra pilar i sifilidele
lichenoide.
n evoluie, dup mai multe sptmni sau
cteva luni, leziunile se vindec spontan,
recidivele fiind posibile.
b) Tuberculidele papulo-necrotice
Tuberculidele papulo-necrotice afecteaz n
mod caracteristic adulii tineri. n privina
patogeniei se consider c tuberculidele papulonecrotice reprezint o form de rspuns

imunologic al gazdei la produi ai micobacteriilor


prezeni n circulaia sanguin. Jordaan i colab.
au propus ipoteza conform creia celulele
prezentatoare de antigen precum monocitele,
macrofagele i celulele Langerhans din leziunile
existente prezint antigenul limfocitelor T helper,
rezultnd o reacie de hipersensibilitate de tip IV
(10). Aceiai autori propun ideea c tuberculidele
papulo-necrotice i eritemul indurat Bazin
reprezint manifestri diferite ale aceluiai proces
rezultat n urma localizrii produilor de M.
tuberculosis n vasele mici, superficiale n cazul
tuberculidelor papulo-necrotice, i n vasele de
calibru mai mare i mai profunde n cazul
eritemului indurat Bazin. Detectarea ADN-ului
de M. tuberculosis n tuberculide sugereaz nu
numai prezena de fragmente bacteriene sau
proteice aa cum se considera iniial, dar i
prezena unui numr cert de bacterii cu structura
intact (1). Tuberculidele papulo-necrotice pot
surveni i consecutiv unei vaccinri BCG.
Clinic se caracterizeaz prin leziuni papulonodulare de coloraie roie-brun, avnd n
centru o veziculo-pustul, care va da natere unei
cruste galben-cenuii, aderente, care acoper o
ulceraie crateriform. Dup vindecarea spontan
care survine n decurs de cteva sptmni
rmne o cicatrice uor deprimat. Erupia
evolueaz n pusee dnd un aspect polimorf dat
fiind vrsta i evoluia n timp a leziunilor. Au
fost descrise de asemenea i leziuni veziculare,
lichenoide sau pustuloase. Leziunile sunt
denumite foliclis cnd sunt localizate pe
membrele superioare, inferioare i fese, i acnitis
cnd localizarea este pe fa (frunte, obraji, zona
temporal) (fig. 9).
Histopatologic se ntlnete o zon de
necroz dermic nconjurat de un infiltrat
inflamator banal, dar i cu prezena
granuloamelor tuberculoide formate din celule
epiteloide i gigante. Vasele dermice sunt alterate
avnd endoteliul tumefiat i prezena chiar a
trombozei cu obturarea lumenului.
Evoluia afeciunii se face n pusee cu durata
de 6-12 sptmni, cu recidive sezoniere regulate
primvara i toamna sau mai des, alteori la
intervale de 1-10 ani.
n tuberculidele papulo-necrotice se recomand tratament cu tuberculostatice timp de
minimum 6 luni.

125

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127

Fig. 9. Tuberculide papulo-necrotice de tip acnitis

c) Eritemul indurat Bazin


Bazin a descris eritemul indurat ca o manifestare a tuberculozei, iar Montgomery a descris
vasculita nodular ca un proces fr legtur cu
infecia
tuberculoas.
Ulterior
datorit
asemnrilor clinice i histologice, majoritatea
autorilor au considerat c eritemul indurat Bazin
i vasculita nodular sunt o entitate unic, dar
etiologia acestor a rmas subiect de controvers.
Frigul, ortostatismul prelungit i tulburrile
circulatorii sunt factori favorizani n apariia
afeciunii (6). Leziunea iniial este o nodozitate
hipodermic, indurat, prost delimitat, cu
aspectul unui placard dur, violaceu, care
evolueaz lent n 4-6 sptmni, resorbindu-se i
lsnd o depresiune uor atrofic. Uneori se poate
ulcera. Leziunile sunt multiple i localizate pe
faa extern i posterioar a gambelor.
Histopatologic se evideniaz o paniculit
lobular, cu necroza adipocitelor i uneori
vascularita asociat cu prezena de granuloame.
Recent, cu ajutorul tehnicilor de PCR, a fost
identificat ADN-ul de M. tuberculosis n leziunile
de eritem indurat Bazin (18, 20).
Tratamentul tuberculozei cutanate
n general tratamentul tuberculozei cutanate
este similar tuberculozei altor organe.
Chimioterapia este metoda de elecie, dei, uneori
sunt necesare i mijloace accesorii de tratament

126

(21). Medicamentele cele mai frecvent folosite


sunt rifampicina (RMP), izoniazida (HIN),
etambutolul (ETM), pirazinamida (PZA) i
streptomicina (STM). Este necesar ntotdeauna un
studiu al sensibilitii la diferitele substane,
acesta fiind obligatoriu n cazurile n care se
suspecteaz rezistena la una dintre ele.
Rifampicina i izoniazida sunt cele mai
eficiente asocieri i baza schemelor mixte. Aceast
asociere se va evita la vrstnici, etilici i hepatici.
La pacienii care nu prezint rezisten sau
intoleran la nici unul din tuberculostatice se
recomand asocierea a trei medicamente
HIN+RMP+ETM, n care rifampicina se administreaz n doz unic de 450-600 mg/zi,
etambutolul 15 mg/kg/zi, izoniazida 5-10
mg/kg/zi n tratament continuu (7/7) timp de 2
luni, apoi se continu cu asocierea rifampicin i
izoniazid timp de 6 sau 7 luni, n care
rifampicina se administreaz intermitent (2/7),
iar izoniazida 5 mg/kg/zi.
O alt asociere de trei medicamente este
HIN+RMP+PZM administrate timp de trei luni i
continuat timp de nc 4 luni cu asocierea
izoniazid i rifampicin. La pacienii HIV
pozitiv se recomand prelungirea tratamentului
clasic, dar eficacitatea terapiei standard la aceti
pacieni este incert.
Ali autori utilizeaz tratamente cu durata de
6 luni n care sunt asociate patru tuberculostatice
n primele 2 luni (HIN+RMP+ETM+PZM) (18).
Tratamentul trebuie s in cont i de forma
clinic de tuberculoz cutanat. n lupusul
vulgar i n tuberculoza verucoas imunitatea
este mai puternic, iar virulena bacilului Koch
mai atenuat.
Intrat n redacie: 22.5.2007

Bibliografie
1. Alvarez S, McCabe W. - Extrapulmonary tuberculosis
revisted: a review of experience at Boston City and
other hospitals. Medicine 1984; 63: 25-55.
2. Baselga E, Margall N, Barnadas MA, Moragas JM. Mycobacterium
tuberculosis
DNA
in
papulonecrotic tuberculid. Arch Dermatol 1996; 132:
92-94.
3. Beyt BE, Ortbals DW, Santa Cruz DJ, Kobayashi GS,
Eisen AZ, Medoff G. Cutaneous mycobacteriosis:
analyisis of 34 cases with a new classification of the
disease. Medicine 1981; 60:95-109.

DermatoVenerol. (Buc.), 52: 119-127


4. Brown FS, Anderson RH, Burnett JW. - Cutaneous
tuberculosis. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 101-106.
5. Claros Gonzalez Y, Gama Revilla B, Trivino Lopez
A. - Tuberculosis verrugosa cutis: forma pseudotumoral de tuberculosis. Actas Dermosifilogr 1993;
84: 212-214.
6. Coloiu Al, Forsea D, Mateescu D, Popescu S. Dermato-Venerologie. Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1993.
7. Grange JM. - Mycobacteria and the skin. Int J
Dermatol 1982; 21: 497-503.
8. Harrison PV, Marks JM. - Lupus vulgaris and
cutaneous lymphoma. Clin Exp Dermatol 1980; 5:
73-77.
9. Izumi AK, Matsunaga J. - BCG vaccine induced
lupus vulgaris. Arch Dermatol 1982; 118: 171-172.
10. Jordaan HF, Van Niekerk DJT, Louw M. Papulonecrotic tuberculid: a clinical, histopathological and immunohistochemical study of 15
patiens. Am J Dermatopathol 1994; 16: 474-485.
11. Lever WF, Schaumburg-Lever G. - Bacterial disease:
tuberculosis. En: Histopatology of the skin, 7th ed.
Philadelphia: JB Lippincott, 1990; 328-331.
12. Lopez de Maturana D, Delpiano AM, Parcha C,
Wageman E, Castillo J. - Eritema indurado.
Revision de 40 casos. Piel 1996; 11: 15-18.
13. Marcoval J, Servitje O, Moreno A, Jucgla A, Peyri J.
- Lupus vulgaris. Clinical histopathologic and
bacteriologic study of 10 cases. J Am Acad Dermatol
1992; 404-407.
14. McAndrews PG, Adekeye EO, Ajdukiewicz AB. Miliary tuberculosis presenting with multifocal oral
lesions. Br Med J 1976; 1: 1320.

15. Oan A, Irimie M. - Lupusul tuberculos mixomatos


localizat la nivelul feei. DermatoVenerol.(Buc.) 2005,
vol. 50 (4): 259-262.
16. Oan A, Blescu A. - Abcesele tuberculoase
metastatice. Acta Dermatologica Transilvanica 2005;
5(1-2): 34-36.
17. Penneys NS, Leonardi CL, Cook S et al. Identification of Mycobacterium tuberculosis DNA
in five different types of cutaneous lesions by the
Polimerase Chain Reaction. Arch Dermatol 1993;
129: 1594-1598.
18. Philit F, Cordier JF. - Actualite de la tuberculose.
Ann Dermatol Venereol 1995; 122: 45-49.
19. Schermer DR, Simpson CG, Haserich JR, Van
Ordstrand HS. - Tuberculosis cutis miliaris acuta
generalisata. Report of a case in an adult and
review of the literature. Arch Dermatol 1969; 99: 6469.
20. Schneider JW, Jordaan HF, Geiger DH, Victor T, Van
Helden PD, Rossouw DJ. - Erythema induratum of
Bazin. A clinicopathological study of 20 cases and
detection of Mycobacterium tuberculosis DNA by
Polymerase Chain Reaction. Am J Dermatopathol
1995; 17: 350-356.
21. Tappeiner G, Wolf K. - Tuberculosis and other
mycobacterial infections. En: Fitzpatrick TB, Eisen
AZ, Wolf K et al. (eds.): Dermatology in General
Medicine, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1993;
2370-2391.
22. Tigoulet F, Fournier V, Caumes E. Formes cliniques
de la tuberculose cutanee. Bull Soc Pathol Exot
2003 ;96 :362-7.
23. Weaver RA. - Tuberculosis of the tongue. JAMA
1976; 235: 2418.

127