Pneumonie

Pneumonia este o afecțiune inflamatorie a plămânilor care afectează în primul rând micile
cavități cu aer cunoscute sub denumirea de alveole.[1][2] De obicei, este provocată de o infecție
cu virusuri sau cu bacterii și mai rar, de alte microorganisme, de anumite medicamente și de alte
afecțiuni, cum ar fi bolile autoimune.[1][3]
Simptomele tipice includ tuse, durere în piept, febră și respirație grea.[4] Instrumentele
de diagnosticare includ radiografia și cultura sputei. Pentru prevenirea anumitor tipuri de
pneumonie sunt disponibile vaccinuri. Tratamentul depinde de cauza subiacentă. Pneumonia
bacteriană presupusă se tratează cu antibiotice. În cazul în care pneumonia este gravă, persoana
afectată este în general internată în spital.
Anual, pneumonia afectează aproximativ 450 de milioane de persoane, șapte procente din
populația totală a lumii și provoacă 4 milioane de decese. Deși pneumonia era considerată
de William Osler, în secolul al XIX-lea, drept „principala cauză de deces”,[5] introducerea, în
secolul al XX-lea, a terapiei cu antibiotice și a vaccinurilor a contribuit la îmbunătățirea ratei de
supraviețuire.[6] Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, precum și în rândul persoanelor
foarte în vârstă, foarte tinere sau care suferă de boli cronice, pneumonia rămâne principala cauză
de deces.[6][7]

Semne și simptome
Persoanele cu pneumonie infecțioasă au, deseori, tuse productivă, febră însoțită
de frisoane, dispnee, durere în piept, ascuțită sau sub formă de junghiuri, în timpul inspirației
profunde, și o rată a respirației crescută.[9] La persoanele în vârstă, confuzia poate fi cel mai
important semn.[9] Semnele și simptomele tipice la copiii sub cinci ani sunt febra, tusea și
respirația grea și rapidă.[10]
Febra nu este foarte specifică, deoarece apare în multe alte boli comune și poate lipsi la cei care
suferă de o boală gravă sau de malnutriție. În plus, tusea lipsește, frecvent, la copiii sub două
luni.[10] Semnele și simptomele mai grave pot include: colorație albăstruie a pielii, sete diminuată,
convulsii, vomă persistentă, valori extreme ale temperaturii sau un nivel diminuat al stării de
conștiență.[10][11]
Cazurile de pneumonie bacteriană și virală prezintă, de obicei, simptome similare.[12] Unele cauze
sunt asociate cu caracteristici clinice clasice, dar nespecifice. Pneumonia cauzată
de Legionella se poate manifesta cu dureri abdominale, diaree sau stare de confuzie,[13] în timp
ce pneumonia cauzată de Streptococcus pneumoniae este asociată cu spută de culoare
ruginie[14] iar pneumonia cauzată de Klebsiellapoate avea spută cu sânge, descrisă deseori ca
având aspect de „peltea de coacăze”.[8] Sputa cu sânge (denumităhemoptizie) poate însoți, de
asemenea, tuberculoza, pneumonia cu bacterii gram-negative și abcesele pulmonare, precum și,
mai frecvent, bronșita acută.[11] Pneumonia cu micoplasme se poate manifesta în asociație
cu umflarea ganglionilor limfatici la nivelul gâtului, dureri articulare sau o infecție a urechii
medii.[11] Pneumonia virală este însoțită de respirație șuierătoare mai frecvent decât pneumonia
bacteriană.[12]

Cauze
Pneumonia este provocată, în primul rând, de infecții cauzate de bacterii sau de virusuri și, mai
rar, de ciuperci și paraziți. Deși au fost identificate peste 100 de tipuri de agenți infecțioși, numai
câteva sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor. Infecțiile mixte, atât cu virusuri, cât și cu
bacterii, pot apărea în până la 45% dintre infecții la copii și în până la 15% dintre infecții la
adulți.[6] Agentul cauzal nu poate fi izolat în aproximativ jumătate dintre cazuri, în pofida unor
teste atente.[15]
Uneori, termenul pneumonie se aplică, în sens mai larg, oricărei afecțiuni care are ca
rezultat inflamarea plămânilor (cauzată, de exemplu, de bolile autoimune, de arsurile chimice sau
de reacțiile la medicamente); totuși, mai corect, această inflamație este
denumită pneumonită.[16][17] Istoric, agenții infecțioși erau împărțiți în „tipici” și „atipici”, pe baza
manifestărilor prezumate ale acestora, dar dovezile nu au susținut această distincție, astfel încât
nu mai este evidențiată.[18]
Afecțiunile și factorii de risc care predispun la pneumonie includ: fumatul, deficiența imunitară,
alcoolismul, boala pulmonară obstructivă cronică, boala renală cronică și boala
hepatică.[11] Folosirea medicamentelor pentru atenuarea acidității – cum sunt inhibitorii pompei de
protoni sau antagoniștii receptorilor H2 – este asociată cu un risc[19] crescut de pneumonie.
Vârsta înaintată predispune, de asemenea, la pneumonie.[11]

Bacterii
Bacteriile constituie cea mai frecventă cauză a pneumoniei dobândite în comunitate (PDC),
cu Streptococcus pneumoniae izolat în aproape 50% dintre cazuri.[20][21] Alte bacterii izolate
frecvent includ: Haemophilus influenzae, în 20% dintre cazuri, Chlamydophila pneumoniae, în
13% dintre cazuri, Mycoplasma pneumoniae, în 3% dintre cazuri,[20] Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila și bacilii gram-negativi.[15] Unele
versiuni rezistente la medicamente ale infecțiilor de mai sus devin tot mai frecvente,
inclusiv Streptococcus pneumoniae rezistent la medicamente (SPRM) și Staphylococcus aureus
rezistent la meticilină(SARM).[11]
Răspândirea organismelor este facilitată în prezența factorilor de risc.[15] Alcoolismul este asociat
cu Streptococcus pneumoniae, organismele anaerobice și Mycobacterium tuberculosis; fumatul
facilitează efectele bacteriilor Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis și Legionella pneumophila. Expunerea la păsări este asociată cu Chlamydia psittaci, la
animalele de fermă, cu Coxiella burnetti, la aspirarea conținutului stomacului, cu organismele
anaerobice și la fibroza chistică, cu Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus
aureus.[15]Streptococcus pneumoniae este mai frecvent iarna[15] și ar trebui suspectat la
persoanele care aspiră o cantitate mare de organisme anaerobice.[11]

Virusuri
La adulți, virusurile sunt cauza a aproximativ o treime[6] dintre cazurile de pneumonie, iar la copii,
a aproximativ 15% dintre cazuri.[22] În mod obișnuit, agenții implicați
includ: rinovirusurile, coronavirusurile, virusul gripal, virusul sincițial
respirator (VSR), adenovirusul și virusul paragripal.[6][23] Virusul herpes simplex este rareori cauza
pneumoniei, cu excepția unor grupuri cum sunt: nou-născuți, persoane cu cancer, beneficiari de
transplant și persoane cu arsuri semnificative.[24] Persoanele care au suferit un transplant de
organe sau care sunt altfel imunocompromise prezintă o frecvență ridicată a pneumoniei cauzate
de citomegalovirus.[22][24] Cele cu infecții virale pot fi infectate secundar cu
bacteriile Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sau Haemophilus influenzae, în
special în cazul în care sunt prezente și alte probleme de sănătate.[11][22] În diferitele perioade ale
anului predomină diferite virusuri; de exemplu, în sezonul gripei, gripa poate fi cauza a peste
jumătate dintre toate cazurile virale.[22] Ocazional, apar focare și ale altor virusuri, inclusiv
ale hantavirusurilor și ale coronavirusurilor.[22]

Ciuperci
Pneumonia micotică nu este frecventă, dar apare mai frecvent la persoanele cu sistem imunitar
slăbit din cauzaSIDA, a medicamentelor imunodepresive sau a altor probleme
medicale.[15][25] Aceasta este determinată mai frecvent de Histoplasma capsulatum,
blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci și Coccidioides
immitis. Histoplasmoza este cel mai frecventă în bazinul fluviului Mississippi,
iar coccidioidomicoza este cel mai frecventă în sud-vestul Statelor Unite.[15] Numărul cazurilor a
crescut în a doua jumătate a secolului al XX-lea ca urmare a intensificării deplasărilor și a
creșterii frecvenței imunosupresiei în rândul populației.[25]
Paraziți
Diverși paraziți pot afecta plămânii, inclusiv: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis,Ascaris
lumbricoides și Plasmodium malariae.[26] Aceste organisme pătrund în organismul uman, de
regulă, prin contactul direct cu pielea, prin înghițire sau prin intermediul unei insecte vector.[26] Cu
excepția Paragonimus westermani, majoritatea paraziților nu afectează în mod specific plămânii,
dar implică plămânii în mod indirect, prin intermediul altor locuri afectate.[26] Unii paraziți, în
special cei aparținând genurilor Ascaris și Strongyloides, stimulează o puternică
reacție eozinofilică, putând avea drept urmare o pneumonie eozinofilică.[26] În alte infecții, cum
este malaria, implicarea plămânilor este consecința unei inflamații sistemice induse de
citokine.[26] În țările dezvoltate, aceste infecții sunt cel mai frecvente în rândul persoanelor care se
întorc din călătorii sau în rândul imigranților.[26] La nivel mondial, aceste infecții sunt cel mai
frecvente în rândul persoanelor imunodeficitare.[27]

Idiopatică
Pneumonia interstițială idiopatică sau pneumonia neinfecțioasă[28] reprezintă o categorie de boli
pulmonare difuze. Acestea includ: leziunile alveolare difuze, pneumonia organizată, pneumonia
interstițială nespecifică, pneumonia interstițială limfoidă, pneumonia interstițială
descuamativă, bolile pulmonare interstițiale asociate cu bronhiolită și pneumonia interstițială
comună.[29]

Fiziopatologie
Pneumonia debutează, frecvent, ca o infecție a tractului respirator superior, care se deplasează
în tractul respirator inferior.[30]

Virală
Virusurile pot ajunge la plămâni pe diverse căi. Virusul sincițial respirator este de regulă
contractat atunci când oamenii intră în contact cu obiecte contaminate și apoi își ating nasul sau
ochii.[22] O altă infecție virală are loc atunci când se inhalează pe nas sau gură picături mici
contaminate, purtate de aer.[11] Odată ajunse în tractul respirator superior, virusurile pot ajunge la
plămâni, unde invadează celulele ce căptușesc căile respiratorii, alveolele sau parenchimul
pulmonar.[22] Anumite virusuri, ca de exemplu cele care provoacă pojarul sau herpesul simplex,
pot ajunge în plămâni prin sânge.[31] Invazia plămânilor poate duce la grade variate de moarte a
celulelor.[22] Atunci când sistemul imunitar reacționează la infecție, plămânii pot fi afectați și mai
mult.[22] Celulele albe din sânge, mai ales celulele mononucleare, generează în principal
inflamația.[31] Pe lângă faptul că afectează plămânii, multe virusuri afectează în mod simultan și
alte organe perturbând astfel alte funcții ale organismului. De asemenea, virusurile fac ca
organismul să fie mai predispus la infecții bacteriene; astfel, pneumonia bacteriană poate apărea
ca o boală comorbidă.[23]

Bacteriană
Majoritatea bacteriilor pătrund în plămâni prin aspirarea unor organisme mici, aflate în gât sau
nas.[11] Jumătate dintre oamenii normali manifestă astfel de aspirații în timpul somnului.[18] În timp
ce în gât se găsesc întotdeauna bacterii, cele potențial infecțioase sunt prezente numai în
anumite momente și condiții.[18] Câteva tipuri de bacterii, cum ar fi Mycobacterium
tuberculosis și Legionella pneumophila, pot ajunge în plămâni prin intermediul unor picături mici
contaminate, purtate de aer.[11] Bacteriile se pot răspândi prin sânge.[12] Odată ajunse în plămâni,
bacteriile pot invada spațiile dintre celule și dintre alveole,
unde macrofagele și neutrofilele (celulele albe din sânge cu rol defensiv) încearcă să anihileze
bacteriile.[32] De asemenea, neutrofilele eliberează citokine, determinând astfel o activare
generală a sistemului imunitar.[33] Acest lucru duce la febră, frisoane și oboseală, întâlnite în
pneumonia bacteriană.[33] Neutrofilele, bacteriile și lichidul din vasele de sânge înconjurătoare
umplu alveolele, rezultând acumularea ce apare la radiografie.[34]
Diagnostic
Pneumonia este de regulă diagnosticată pe baza unei combinații de semne fizice și o radiografie
toracică.[35] Cu toate acestea, cauza principală poate fi dificil de confirmat, deoarece nu există un
test definitiv, capabil să diferențieze între originea bacteriană și cea non-
bacteriană.[6][35] Organizația Mondială a Sănătății a definit pneumonia la copii ca fiind clinic bazată
ori pe tuse sau dificultate la respirație și o respirație rapidă, o retracție a toracelui, sau un nivel
scăzut de conștiență.[36] O respirație rapidă înseamnă peste 60 de respirații pe minut la copiii mai
mici de 2 luni, 50 de respirații pe minut la copii cu vârsta între 2 luni și 1 an, sau mai mare de 40
de respirații pe minut la copiii între 1 și 5 ani.[36] La copii, respirația rapidă și retracția toracelui
sunt mai Precizie și specificitate/precise decât depistarea ralurilor crepitante la auscultația
cu stetoscopul.[10]
La adulți, investigațiile nu sunt de regulă necesare în cazurile ușoare [37]: există un risc foarte
scăzut de pneumonie atunci când toate semnele vitale și auscultația sunt normale.[38] În cazul
persoanelor ce necesită internare, se recomandă oximetria pulsului, radiografie toracică și teste
sanguine, inclusiv hemoleucograma, electroliții serici, nivelul proteinei C reactive și posibil analize
la ficat.[37] Diagnosticul unei boli de tipul gripei poate fi stabilit pe baza semnelor și simptomelor;
cu toate acestea, o infecție gripală trebuie confirmată prin analize.[39] Astfel, tratamentul este
adesea bazat pe prezența gripei în comunitate sau pe un un test rapid de gripă.[39]

Examenul fizic
Examinarea fizică poate descoperi uneori presiune sanguină scăzută, ritm cardiac
rapid sau saturație de oxigen scăzută.[11] Ritmul respirator poate fi mai rapid decât cel normal, iar
acest lucru se poate manifesta cu o zi sau două înainte de alte semne.[11][18] Toracelui poate
părea normal la examinare, însă poate prezenta o expansiune scăzută pe partea afectată.
Zgomotele respiratorii aspre provenite din căile respiratorii mai largi, transmise prin plămânul
inflamat, sunt calificate drept respirație bronșică, și se aud
la auscultația cu stetoscopul.[11] Ralurile crepitante (ralurile) se pot auzi în zona afectată în
timpul inspirației.[11] Percuția poate fi estompată pe plămânul afectat, iar rezonanța vocală mai
degrabă crescută decât scăzută deosebește pneumonia de revărsatul pleural.[9]

Imagistica
Radiografia toracică este frecvent utilizată în stabilirea unui diagnostic.[10] La persoanele cu forme
mai ușoare, radiografia este necesară numai în cazul celor cu posibile complicații, celor care nu
răspund la tratament, sau atunci când cauza este incertă.[10][37] Dacă o persoană este atât de
bolnavă încât necesită spitalizarea, se recomandă o radiografie toracică.[37] Rezultatele nu indică
întotdeauna severitatea bolii și nu deosebesc cu siguranță între infecțiile bacteriene și cele
virale.[10]
Radiografiile pot clasifica pneumonia drept pneumonie lobară, bronhopneumonie (cunoscută
drept pneumonie lobulară), și pneumonie interstițială.[40] Pneumonia bacteriană, existentă în
comunitate, prezintă de regulă consolidarea pulmonară a unui lob pulmonar, fiind cunoscută
drept pneumonie lobară.[20] Cu toate acestea, rezultatele pot varia, iar alte caracteristici sunt
obișnuite în alte tipuri de pneumonie.[20] Pneumonia de aspirație poate prezenta opacități
bilaterale mai ales la baza plămânilor și pe partea dreaptă.[20] Este posibil ca în unele cazuri
radiografiile pneumoniei virale să pară normale, să aibă un aspect hiper-inflamat sau să pară
similare pneumoniei bacteriene cu consolidare lobară.[20] Este posibil ca în stadiile incipiente ale
bolii să nu existe semne depistabile radiologic, mai ales în cazul deshidratării; sau pot fi dificil de
interpretat în cazul persoanelor obeze sau care au antecedente de afecțiuni
pulmonare.[11] O tomografie computerizată poate oferi informații suplimentare în cazurile
incerte.[20]

Microbiologie
La pacienții tratați în comunitate, determinarea agentului patogen nu necesită costuri
suplimentare și de obicei acesta nu influențează modul de acțiune.[10] Pentru persoanele care nu
răspund la tratament, ar trebui luată în calcul analiza sputei iar analiza pentru Mycobacterium
tuberculosis ar trebui efectuată în cazul persoanelor cu tuse cronică productivă.[37] Pot fi
recomandate și teste pentru alte organisme specifice în timpul erupțiilor, din motive de sănătate
publică.[37] În cazul persoanelor spitalizate pentru boli grave, se recomandă atât analiza sputei,
cât și culturi sanguine,[37] precum și analiza urinei pentru antigeni ai
bacteriilor Legionella și Streptococcus.[41] Infecțiile virale pot fi confirmate prin detectarea virusului
sau antigenilor săi prin intermediul culturii sau reacției în lanț a polimerazei (PCR), printre alte
tehnici.[6] Agentul patogen este determinat numai în 15% din cazuri prin teste microbiologice de
rutină.[9]

Clasificare
Pneumonita se referă la inflamarea plămânului; pneumonia se referă la pneumonita care este
cauzată de regulă de o infecție, însă uneori nu este infecțioasă, și care prezintă în
plus consolidare pulmonară.[42] Pneumonia este de obicei clasificată în funcție de locul și
modalitatea îmbolnăvirii: comunitară, de aspirație, asociată sistemului medical, nosocomială,
și pneumonia asociată ventilației.[20] Poate fi clasificată și în funcție de zona plămânului
afectată: pneumonie lobară, pneumonie bronșică și pneumonie acută interstițială;[20] sau de
organismul care o provoacă.[43] Pneumonia la copii poate fi clasificată adițional pe baza semnelor
și simptomelor, drept ușoară, gravă sau foarte gravă.[44]

Diagnostic diferențial
Există câteva boli ce prezintă semne și simptome similare pneumoniei, ca de exemplu: boala
pulmonară obstructivă cronică (BPOC), astm, edem pulmonar, bronșectazie, cancer pulmonar,
și embolie pulmonară.[9] Spre deosebire de pneumonie, astmul și BPOC prezintă de
regulă wheezing, edemul pulmonar prezintă o electrocardiogramă anormală, cancerul și
bronșectazia se manifestă printr-o tuse de durată, iar embolia pulmonară printr-o durere ascuțită
în piept și dispnee.[9]

Prevenție
Prevenția include vaccinare, măsuri legate de mediu și tratamentul adecvat al altor probleme de
sănătate.[10] Se crede că, dacă s-ar lua măsuri corespunzătoare de prevenire la nivel global,
mortalitatea în rândul copiilor ar putea fi redusă cu 400,000 și dacă tratamentul adecvat ar fi
disponibil la nivel mondial, decesele în rândul copiilor s-ar diminua cu încă 600,000.[12]

Vaccinare
Vaccinarea previne anumite pneumonii bacteriene și virale atât la copii, cât și la
adulți. Vaccinurile antigripale au o oarecare eficiență împotriva tulpinilor virale A și B ale
gripei.[6][45] Centrul pentru Controlul și Prevenția Bolilor (CDC) recomandă vaccinarea anuală
pentru fiecare persoană începând cu vârsta de 6 luni.[46] Imunizarea personalului sanitar
diminuează riscul răspândirii pneumoniei virale printre pacienți.[41] Atunci când au loc erupții de
gripă, medicamente ca amantadina sau rimantadina pot ajuta la prevenirea bolii.[47] Nu se știe
dacă zanamivirul sau oseltamivirul sunt eficiente, deoarece compania care produce oseltamivir a
refuzat să publice rezultatele testelor clinice pentru o analiză independentă.[48]
Există suficiente dovezi care să susțină utilitatea vaccinărilor împotriva Haemophilus
influenzae și Streptococcus pneumoniae.[30] Vaccinarea copiilor împotriva Streptococcus
pneumoniae a redus incidența acestor infecții la persoanele adulte, deoarece mulți adulți
contactează infecții de la copii. S-a demonstrat că vaccinul pneumococic (Streptococcus
pneumoniae), disponibil pentru adulți, scade riscul apariției bolii pneumococice invazive.[49] Există
și alte vaccinuri care oferă protecție împotriva pneumoniei, iar printre acestea se numără și cele
contra: pertussis, varicelei și rujeolei.[50]

Alte măsuri preventive

Renunțarea la fumat[37] și reducerea poluării aerului din interiorul locuințelor, cum ar fi în cele în
care se gătește cu foc de lemne sau băligar, sunt două măsuri recomandate.[10][12] În cazul
persoanelor adulte sănătoase, fumatul pare să constituie singurul factor major de risc pentru
pneumonia pneumococică.[41] Igiena mâinilor și acoperirea gurii atunci când se tușește pot
reprezenta, în egală măsură, metode preventive eficiente.[50] Purtarea măștilor chirurgicale de
către persoanele bolnave poate împiedica răspândirea bolii.[41]
Tratarea corespunzătoare a bolilor subiacente (cum ar fi HIV/SIDA, diabet zaharat și malnutriție)
poate reduce riscul îmbolnăvirii de pneumonie.[12][50][51] La copiii sub 6 luni, alăptarea exclusivă la
sân reduce atât riscul de îmbolnăvire, cât și severitatea bolii.[12] La persoanele cu HIV/SIDA și un
număr de CD4 sub 200 celule/uL, antibioticul trimetoprim/sulfametoxazol scade riscul
de pneumocistoză pulmonară[52] și poate fi util și în prevenție la persoanele imunodeprimate, dar
care nu sunt infectate cu HIV.[53]
Testarea femeilor însărcinate pentru depistarea streptococului de grup B și Chlamydia
trachomatis și administrarea tratamentului cu antibiotic, dacă este necesar, reduc incidența
cazurilor de pneumonie la sugari;[54][55] măsurile de prevenire a transmiterii HIV de la mamă la
copil pot fi și ele eficiente.[56] La nou-născuți, aspirarea lichidului amniotic contaminat
cu meconiu din gură și din gât nu a indicat o reducere a ratei îmbolnăvirilor de pneumonie de
aspirație, dar poate provoca leziuni,[57] astfel că, în majoritatea cazurilor, această procedură nu
este indicată.[57] La persoanele în vârstă, igiena orală corectă poate scădea riscul îmbolnăvirii de
pneumonie de aspirație.[58]

Abordare terapeutică
De regulă, antibioticele cu administrare orală, odihna, analgezicele și aportul de lichide sunt
suficiente pentru tratarea bolii.[37] Pe de altă parte, persoanele care suferă de alte afecțiuni,
persoanele în vârstă sau cele cu dificultăți de respirație pot necesita un tratament mai complex.
Dacă simptomele se agravează, pneumonia nu se ameliorează în urma tratamentului ambulatoriu
sau apar complicații, poată fi necesară spitalizarea.[37] La nivel mondial, aproximativ 7-13% din
cazurile de pneumonie la copii necesită spitalizare,[10] în timp ce în țările dezvoltate, între 22 și
42% dintre adulții care au dobândit boala în comunitate sunt spitalizați.[37] Scorul CURB-65 este
util pentru a stabili dacă adulții necesită internare.[37] Pacienții cu scor 0 sau 1 pot fi tratați, de
regulă, acasă, pacienții cu scor 2 necesită o spitalizare de scurtă durată sau o monitorizare
atentă, iar pacienții cu scor 3-5 trebuie internați în spital.[37] Copiii cu detresă respiratorie sau cu o
saturație a oxigenului mai mică de 90% trebuie spitalizați.[59] Utilitatea fizioterapiei respiratorii nu a
fost încă stabilită.[60] Ventilația non-invazivă poate fi benefică în cazul pacienților internați într-
o unitate de terapie intensivă.[61] Medicamentele contra tusei eliberate fără prescripție medicală
nu s-au dovedit eficiente,[62] iar acest lucru este valabil și în cazul administrării de zinc la
copii.[63] Nu există suficiente dovezi în ceea ce privește eficiența mucoliticelor.[62]

Pneumonia bacteriană
Antibioticele îmbunătățesc evoluția bolii la pacienții cu pneumonie bacteriană.[64] Alegerea
antibioticului depinde, în primă instanță, de trăsăturile caracteristice ale persoanei afectate,
respectiv vârsta, starea de sănătate și locul de unde a fost dobândită infecția. În Regatul
Unit, tratamentul empiric cu amoxicilină este recomandat ca tratament de elecție
pentru pneumonia dobândită în comunitate, cu doxiciclină sau claritromicină ca medicație
alternativă.[37] În America de Nord, unde formele „atipice” de pneumonie dobândită în comunitate
sunt mai frecvente, macrolidele (cum ar fi azitromicina sau eritromicina) și doxiciclina au înlocuit
amoxicilina în tratamentul ambulatoriu de elecție la adulți.[21][65] La copiii cu simptome ușoare sau
moderate, amoxicilina rămâne tratamentul de elecție.[59] Utilizarea fluorochinolonelor în cazurile
de pneumonie fără complicații nu este recomandată, din cauza faptului că pot apărea efecte
secundare și se poate dezvolta rezistența la medicamente, iar beneficiile clinice nu sunt
semnificative.[21][66] Tratamentul durează, de regulă, între șapte și zece zile, dar tot mai multe
dovezi indică faptul că un tratament cu o durată mai scurtă (trei până la cinci zile) este la fel de
eficient.[67] Medicamentele recomandate pentru pneumonia dobândită în
spital includ cefalosporine de generația a III-a sau a IV-
a, carbapeneme, fluorochinolone, aminoglicozide și vancomicina.[68] Aceste antibiotice sunt
administrate adesea intravenos și utilizate în combinație.[68] În peste 90% dintre cazuri, starea
pacienților spitalizați se ameliorează cu antibioticele inițiale.[18]
Pneumonia virală
Inhibitorii de neuraminidază pot fi utilizați în tratamentul pneumoniei virale cauzate de virusuri
gripale (gripa de tip A și gripa de tip B).[6] Nu există antivirale specifice recomandate pentru alte
tipuri de pneumonii virale dobândite în comunitate, inclusiv cele provocate de coronavirus
SARS, adenovirus, hantavirus și virus parainfluenza.[6] Gripa de tip A poate fi tratată
cu rimantadină sau amantadină, în timp ce gripa de tip A sau B poate fi tratată
cu oseltamivir, zanamivir sau peramivir.[6] Aceste medicamente sunt mai eficiente dacă
tratamentul este instaurat în termen de 48 de ore de la debutul simptomelor.[6] Multe tulpini ale
gripei de tip A H5N1, cunoscută și sub numele de gripă aviară sau „pestă aviară”, s-au dovedit
rezistente la rimantadină și amantadină.[6] Există specialiști care recomandă administrarea de
antibiotice în cazurile de pneumonie virală, întrucât apariția unei infecții bacteriene este imposibil
de eliminat.[6] British Thoracic Society recomandă ca antibioticele să nu fie administrate
pacienților cu forme moderate ale bolii.[6] Utilizarea corticosteroizilor este controversată.[6]

Pneumonia de aspirație
Pneumonia de aspirație este tratată, de regulă, cu antibiotice recomandate exclusiv
pentru pneumonia ab ingestis.[69] Alegerea antibioticului va depinde de anumiți factori, inclusiv
organismul suspectat a constitui cauza îmbolnăvirii, dar și mediul din care a fost dobândită boala,
respectiv din comunitate sau din mediul spitalicesc. Cele mai comune opțiuni includ clindamicina,
o combinație între un antibiotic beta-lactam și metronidazol sau
o aminoglicozidă.[70] Corticosteroizii sunt uneori utilizați în pneumonia de aspirație, dar există
puține dovezi care să susțină eficiența acestora.[69]

Prognostic
Sub tratament, cele mai multe tipuri de pneumonie bacteriană se ameliorează în 3–6 zile.[71] Sunt
necesare câteva săptămâni pentru ca majoritatea simptomelor să dispară.[71] Rezultatul
radiografiei pulmonare devine negativ în patru săptămâni, iar mortalitatea este scăzută (sub
1%).[11][72] La pacienții în vârstă sau cu alte probleme pulmonare, recuperarea poate dura peste
12 săptămâni. La pacienții care necesită spitalizare, rata mortalității poate ajunge până la 10%,
iar la cei internați în unitățile de terapie intensivă, aceasta poate fi de 30–50%.[11] Pneumonia este
cea mai frecventă infecție dobândită în spital care se soldează cu deces.[18] Înainte de apariția
antibioticelor, mortalitatea atingea, de regulă, 30% în cazul pacienților spitalizați.[15]
Pot apărea complicații mai ales la pacienții vârstnici sau la cei cu alte probleme de
sănătate.[72] Aceste complicații pot include, printre altele: empiem, abces pulmonar, bronhiolită
obliterantă, sindrom de detresă respiratorie acută, sepsis și agravarea celorlalte probleme de
sănătate.[72]

Criterii de predicție clinică

Criteriile de predicție clinică au fost definite pentru a permite un prognostic mai obiectiv al
evoluției cazurilor de pneumonie.[18] Aceste criterii sunt adesea utilizate pentru a decide dacă
bolnavul va fi spitalizat sau nu.[18]

 Indice de severitate al pneumoniei (sau scor PSI)[18]

 Scorul CURB-65, care ține cont de severitatea simptomelor, de celelalte probleme de
sănătate și de vârstă[73]
Revărsat pleural, empiem și abces
În cazurile de pneumonie poate apărea acumularea de lichid în spațiul din jurul
plămânului.[74] Uneori, acest lichid poate fi infectat cu microorganisme, care
produc empiem.[74] Pentru a deosebi empiemul de revărsatul parapneumonic simplu, care este
mult mai des întâlnit, se poate preleva o probă de lichid cu ajutorul unui ac (toracocenteză), care
se examinează.[74] Dacă analiza indică prezența empiemului, este necesar să se facă drenajul
complet al lichidului, de obicei cu ajutorul unui cateter de drenaj.[74] În cazurile grave de empiem
poate fi necesară operația chirurgicală.[74] Dacă lichidul infectat nu este drenat, infecția poate
persista, deoarece antibioticele nu pătrund bine în cavitatea pleurală. În cazul în care lichidul este
steril, drenajul este necesar numai dacă există simptome sau dacă nu se vindecă.[74]
Mai rar, bacteriile din plămâni formează o pungă de lichid infectat denumită abces
pulmonar.[74] De obicei, abcesele pulmonare pot fi investigate prin radiografie toracică dar, de
multe ori, pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de tomografie toracică.[74] Abcesele se
produc în special în cazurile de pneumonie prin aspirație și de multe ori conțin mai multe tipuri de
bacterii. De obicei, pentru tratamentul abcesului pulmonar se administrează antibiotice pe termen
lung, dar uneori abcesul trebuie drenat cu ajutorul chirurgului sau al medicului radiolog.[74]

Insuficiența respiratorie și circulatorie

Pneumonia poate provoca insuficiența respiratorie, declanșând sindromul de insuficiență
respiratorie acută (S.I.R.A.), care este rezultatul combinației dintre infecție și reacția inflamatorie.
Plămânii se umplu repede cu lichid și devin rigizi. Din cauza acestei rigidități, la care se adaugă
dificultăți severe de a extrage oxigenul, cauzate de lichidul alveolar, poate fi nevoie de ventilație
pulmonară artificială automată îndelungată, care să asigure supraviețuirea.[22]
Septicemia reprezintă o posibilă complicație a pneumoniei, dar apare în special la persoanele cu
imunitate slabă sau cu hiposplenie. Microorganismele prezente cel mai adesea în septicemie
sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Klebsiella pneumoniae. Printre
cauze mai poate fi luat în considerare și infarctul miocardic sau embolia pulmonară.[75]

Epidemiologie
Pneumonia este o boală des întâlnită, care afectează aproximativ 450 de milioane de oameni pe
an, prezentă în toate părțile lumii.[6] Pneumonia reprezintă o cauză majoră a deceselor la toate
grupele de vârstă, soldată cu 4 milioane de decese (7% din numărul total al deceselor din lume)
anual.[6][64] Rata deceselor este mai mare la copiii cu vârste sub cinci ani și la adulții cu vârste
peste 75 de ani.[6] Pneumonia este mai frecventă de aproximativ cinci ori în țările în curs de
dezvoltare decât în țările dezvoltate.[6] Pneumonia virală reprezintă aproximativ 200 de milioane
de cazuri.[6] În S.U.A., pneumonia reprezenta în anul 2009 a opta cauză a deceselor.[11]

Copii
În anul 2008 pneumonia a afectat aproximativ 156 milioane de copii (151 milioane în țările în curs
de dezvoltare și 5 milioane în țările dezvoltate).[6] A avut ca rezultat 1,6 milioane de decese, adică
28–34% din numărul total al deceselor la copiii cu vârste sub cinci ani, din care 95% s-au produs
în țările în curs de dezvoltare.[6][10] Printre țările cel mai greu lovite de această boală se numără:
India (43 de milioane), China (21 de milioane) și Pakistan (10 milioane).[77] Pneumonia este
principala cauză a deceselor la copiii din țările cu venituri mici.[6][64] Multe dintre aceste decese au
loc la nou-născuți. Organizația Mondială a Sănătății estimează că unul din trei decese la copiii
nou-născuți este cauzat de pneumonie.[78] Teoretic, aproximativ jumătate din aceste decese pot fi
prevenite, deoarece sunt cauzate de bacterii pentru care există un vaccin eficient.[79]

Istoric
Un afiș WPA (1936/1937) cu un rechin în mijloc, pe care scrie „Pneumonia lovește ca un rechin mâncător
de oameni condus de peștele pilot numit guturai”

Pneumonia este o boală des întâlnită în istoria omenirii.[80] Simptomele pneumoniei au fost
descrise de Hippocrate (c. 460 î.d.H. – 370 î.d.H.):[80]„Peripneumonia și afecțiunile pleurale se
recunosc după următoarele semne: dacă prezintă febră acută și dureri în oricare parte sau în
ambele părți, tuse când expiră și expectorație de culoare gălbuie sau pală sau subțiată, cu spumă
și roșiatică sau dacă prezintă orice alt semn neobișnuit ... Atunci când pneumonia atinge faza
culminantă, bolnavul nu poate fi vindecat dacă nu este purificat. Starea este gravă dacă bolnavul
are dispnee și urina puțină și cu miros înțepător și dacă transpiră la ceafă și la cap. Acea
transpirație nu e bună, deoarece provine de la sufocare, raluri și violența bolii, care pune
stăpânire pe el.”[81] Hippocrate se referea însă la pneumonie ca la o boală „cunoscută de
strămoși”. De asemenea, el relata rezultatele drenajului chirurgical al
empiemelor. Maimonides (1135–1204 d.H.) observa: „Principalele simptome care apar la
pneumonie și care nu lipsesc niciodată sunt următoarele: febră acută, durere
înțepătoare pleurală într-o parte, respirație scurtă și rapidă, puls accelerat și tuse.”[82] Această
descriere clinică este destul de asemănătoare celor care se găsesc în manualele moderne și
reflectă nivelul cunoștințelor medicale din Evul Mediu până în secolul al XIX-lea.
Edwin Klebs a fost primul care a observat bacteriile din căile respiratorii ale persoanelor care
mureau de pneumonie, în anul 1875.[83] Prima lucrare în care erau identificate cele două bacterii
care cauzează în general pneumonia, Streptococcus pneumoniae și Klebsiella pneumoniae, a
fost realizată de Carl Friedländer[84] și Albert Fränkel[85] în anii 1882 și respectiv 1884. Prima
lucrare a lui Friedländer prezenta colorația Gram, o analiză de laborator fundamentală, care se
folosește și în prezent, pentru a identifica și clasifica bacteriile. Lucrarea lui Christian Gram, în
care se descrie această procedură, din anul 1884, a contribuit la deosebirea celor două bacterii și
a arătat că pneumonia poate fi cauzată de mai mult decât un singur microorganism.[86]
În anul 1918, Sir William Osler, cunoscut ca „părintele medicinei moderne”, caracteriza decesul și
neputința provocată de pneumonie, drept „căpetenia morții”, deoarece depășise tuberculoza în
rândul principalelor cauze ale deceselor din vremea sa. Această expresie a fost consacrată
de John Bunyan, atunci când se referea la „cașexie” (tuberculoză).[87][88] De asemenea, Osler
descria pneumonia ca „prietenul omului bătrân”, deoarece de multe ori moartea era rapidă și
lipsită de durere, spre deosebire de multe feluri de a muri, lente și mai dureroase.[15]
Evoluția din secolul al XX-lea a îmbunătățit soarta bolnavilor de pneumonie. Odată cu
descoperirea penicilinei și a altor antibiotice, cu tehnicile chirurgicale moderne și terapia intensivă
din secolul al XX-lea , mortalitatea cauzată de pneumonie, care ajunsese la 30%, a scăzut rapid
în țările dezvoltate. În 1988 a început vaccinarea bebelușilor împotriva bacteriei Haemophilus
influenzae tip B, conducând la o reducere spectaculoasă a îmbolnăvirilor în scurt timp după
aceea.[89] Vaccinarea împotriva pneumococului Streptococcus pneumoniae la adulți a început în
anul 1977 iar la copii în 2000, rezultatul fiind o descreștere spectaculoasă.[90]