INFECTIILE ACUTE RESPIRATORII SUPERIOARE IARS,

SINUZITELE ACUTE
SINUZITELE ACUTE
1.Definitie : inflamatia mucoasei membranei sinusurilor paranasale→frontale, maxilare, sfenoidale, etmoidale

• 2.Epidemiologie
• IARS sunt cele mai frecvente infectii in populatia generala, prima cauza de
absenteism la locul de munca si scoala.
• cel mai frecvent diagnostic de boala acuta in cabinetele de consultatii.
• 80% din pacientii cu IARS virale necomplicate prezinta pe CT modificari tranzitorii
ale sinusurilor paranasale.
• 2% din sinizite virale/SV se complica cu S.bacteriene/SB.
• Sezonalitate : apar in tot cursul anului , mai frecvent toamna si iarna.
• La nou- nascut si copilul mic sinuzita etmoidala este cea mai frecventa.
• La adult cea mai frecventa este sinuzita maxilara izolata sau asociata cu frontala,
etmoidala
Patogenie
• Rinofaringitele virale se insotesc de afectarea mucoasei sinusurilor→SV
• SAB este o infectie bacteriana a uneia sau mai multor cavitati sinusale. SAB pot
avea origine dentara/odontogene.
• -invazia mucoasei CRS este directa
• a.Inocularea bacteriilor, virusurilor 2 cai:
- mana care a venit in contact cu patogenii → atinge gura si nasul,
- sau inhalarea directa a picaturilor respiratorii de la persoane infectate care
tusesc, stranuta
• b. dupa inoculare v. si b. intalnesc diverse bariere: fizice, mecanice, apararea
imuna umorala si celulara
• Barierele fizice si mecanice sunt: stratul cu par al nasului care filtreaza si prinde
unii patogeni, mucusul ce captuseste tractul resp superior capteaza diversi
patogeni
• Celulele ciliate ale tractului respirator prind si transporta patogenii in sus spre
 Patogenie

• Imunitatea umorala IgA si imunitatea celulara actioneaza pt a reduce infectia

de-a lungul intregului tract respirator.
• Macrofagele rezidente si recrutate, monocitele, neutrofilele ,eozinofilele
participa la fagocitoza si distrugerea patogenilor.
• Citokinele inflamatorii ale gazdei mediaza raspunsul imun fata de invazia
patogenilor.
• Flora normala nazofaringiana(stafilococi, streptococi ) ajuta la apararea contra
patogenilor potentiali.
• Pacientii cu functia fagocitara si umorala suboptimala au risc crescut pt
contractarea de IRS, forme severe, prelungite de boala.
• Transmiterea IARS virale este interumana
• Infectiile bacteriene se dezvolta de novo sau sunt suprainfectii ale celor virale.
 patogenie
mecanismele agentilor patogeni in contracararea raspunsului imun
al gazdei

Virusurile prezinta un numar vast de serotipuri care sufera frecvent

modificari antigenice, care sunt o provocare pt apararea imuna a gazdei.

Bacteriile poseda factori de patogenitate: produc toxine, proteaze, factorii de

aderenta bacteriana, formarea de capsula cu rol antifagocitar
Incubatia → rhinovirusuri si streptococ gr.A →1-5 zile,
V. gripale si paragripale→ 1-4 zile, VSR→1-7 zile, EBV→4-6 saptamani
In majoritatea IRS local : tumefactie locala, eritem, edem, secretii si
sistemic: febra,→ sunt rezultatul raspunsului inflamator al sistemului imun
la invazia patogenilor si toxinelor acestora .
 4.Etiologia sinuzitelor 
virale→Rhinovirusuri, Enterovirusuri, Coronavirusuri,
V.gripale A, B,
V. paragripale,
VSR,
Adenovirusuri,
• bacteriene→Streptococcus pneumoniae, H.influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
germeni anaerobi in caz de sinuzita unilaterala recurenta odontogena
• la pacientii imunocompromisi, focar dentar→ fungi: Aspergillus
Radiografia SAF aspect normal
Radiografie sinusurile fetei in proiectie laterala
 Clinica sinuzitei bacteriene comunitare a adultului

• 1. SAB maxilara a adultului, diagnosticul este clinic :

• semne majore: dureri persistente si accentuate ale punctelor sinusale infraorbitare in ciuda
tratamentului simptomatic(antalgic, antipiretic, decongestionant) al unei rinofaringite
• 1.Durere faciala→ unilaterala, se intensifica la aplecarea capului inainte, caracter pulsatil,
• 2. rinoree purulenta unilaterala, diminuarea→absenta mirosului
• 3 congestie nazala
• Semne minore : febra de 3 zile, obstructie nazala, stranut, disfagie, tuse, care persista in evolutia unei
rinofaringite
Sinuzita ACUTA → durata simptomatologiei <4 saptamani
SUBACUTA →4-12 saptamani
CRONICA→≥12 saptamani
SINUZITA ACUTA RECURENTA > 4 episode de sinuzita acuta bacteriana /an fara simptome intre episode.
Rinoreea purulenta nu ajuta la diagn dif. intre sinuzita bacteriana si cea virala
Tipul bolii si evolutia sunt decisive. Persitenta simptomelor peste 10 zile sau agravarea acestora in primele 10 zile
dupa o aparenta ameliorare pled pt etiol bacteriana
In sinuzita acuta recurenta/cronica= boala persistenta se rezolva doar prin tratament etiologic
R.saf sinuzita maxilara
Sinuzita maxilara RX SAF
Sinuzita maxilara stanga odontogenena CT
Sinuzita acuta maxilara cu abces periapical
 Manifestarile clinice

• 2 Sinuzita frontala : durerile sunt supraorbitare, pulsatile, accentuate de miscarea in jos a capului,
rinoree purulenta, febra,
• ex foselor nazale releva puroi in meatul mijlociu,
• RX SAF= opacitate cu nivel hidroaeric,
• CT sinusuri paranazale pt excluderea complicatiilor : empiem, abces cerebral.
• 3 Sinuzita sfenoidala rara, greu de diagnosticat, potential grav
• durere retro-orbitara, tenace, profunda, iradiaza in vertex, reg occipitala, frontal, seamana cu cea
din meningita, nocturna, cu insomine, rebela la antialgice,
• secretie purulenta posterioara,
• CT sinusuri paranazale confirma diagnosticul
• 4 Sinuzita etmoidala: semne oculare→edem palpebral, exoftalmie, durerea este moderata cu
sediul latero-orbitar intern.
• Frecventa la copii, uneori puroi in fosele nazale.
• CT sinusuri paranazale este esential pt diagnostic.
Sinuzita etmoidala bilaterala MRI
Sinuzita frontala si maxilara
Sinuzita maxilara MRI
Sinuzita maxilara CT
Sinuzita comunitara bacteriana la copil clinica

• Sinuzita maxilara este benigna, apare dupa varsta 3 ani.

• Forma subacuta debuteaza ca o rinofaringita care nu se amelioreaza sub tratamentul
simptomatic (antipiretic, spalatura nazala),
• persistenta unei rinoree purulente de peste 10 zile, cu tuse, obstructie nazala conduce la o
sinuzita bacteriana.
• Forma severa: febra 39 grC, cefalee, rinoree purulenta, edem periorbitar. Imagistica ajuta la
depistarea complicatiilor orbitare.
• Etiologia : S. pneumoniae, H. influenzae
• Etmoidita acuta apare fie ca o complicatie a unei rinite acute, sau perprimam cu febra 39-40grC
cefalee, prostratie si rinoree purulenta.
• debut cu edem in unghiul intern al ochiului afectand pleopele inferioare si superioare →
suspectam sinuzita etmoidala.
• CT confirma diagn, deceleaza complicatii, colectii purulente
• Etiologia : stafilococi, streptococi
CT sinus sfenoidal: sinuzita sfenoidala
 Diagnosticul de laborator

• in general nu sunt necesare studii de laborator

• -CT sau radiografia sinusurilor se indica daca simptomatologia persista in
ciuda terapiei sau suspectam complicatii( extensia infectiei la tesuturile
vecine)
• Hemocultura doar cand suspectam o boala sistemica
• Diagnosticul etiologic pt Sinuzita v.→ testul rapid pt gripa
• Prognosticul in generala favorabil 70% din adultii imunocompetenti se
amelioreaza in 2 saptamani fara antibiotic,
• 85% cu antibiotic, vindecare completa fara sechele dureaza saptamani - 1
luna.
• S. este rareori amenintatoare de viata dar poate provoca complicatii
serioase, daca infectia se extinde la tesuturile profunde din vecinatate.
Complicatii

• 1. prin erodarea osului :

• Orbitare apar in special in S. etmoidala acuta sau S.frontala→
-Abces orbitoocular subperiostal cu exoftalmie
-Celulita periorbitara cu chemozis, exoftalmie, durere la miscarea ochiului
-Flegmon cu chemozis, exoftalmie importanta, dureroasa, edem violaceu al pleoapelor
- imobilitatea globului ocular, midriaza paralitica, sau anestezie corneeana ce obliga drenaj de
urgenta. CT evalueaza gradul colectiei
- 2 tromboflebita sinus venos dural
• 3 Extensie intracraniana/Neuromeningeene, frecvent in S. frontala sau sfenoidala
• meningita( pneumococica),
• tromboflebita de sinus cavernos/ sinus longitudinal superior (stafilococica),
• abces cerebral( streptococi, anaerobi),
• empiem subdural
Sagittal view of contrast-enhanced CT scan demonstrating (black arrow) extraconal orbital
subperiosteal abscess with air-fluid collection along the medial and anterior walls of the
maxillary sinus with (white arrow) associated lateral displacement of the left medial and inferior
recti, (arrowhead) left preseptal cellulitis with proptosis, (dotted line) left maxillary and
ethmoid sinusitis.
Coronal view of contrast-enhanced CT scan demonstrating (black arrow) extraconal orbital
subperiosteal abscess with air-fluid collection along the medial and anterior walls of the
maxillary sinus with (white arrow) associated lateral displacement of the left medial and
inferior recti, (arrowhead) left preseptal cellulitis with proptosis, (dotted line) left
maxillary and ethmoid sinusitis.
Abces Orbital stang subperiostal CT
 Diagnosticul pozitiv

• localizarea durerii orienteaza sinusul afectat

• S. maxilara→ imagistica nu este utila decat in caz de complicatii sau dubii
• Pt celelalte sinuzite CT al cavitatilor sinusale cu contrast sustine diagn pozitiv si
depisteaza complicatiile
• Diagnosticul bacteriologic este inutil de prelevat in primul episod, doar in caz de
esec terapeutic, sau teren particular se practica punctie directa sau prelevare
endonazala sub ghidaj endoscopic
• Diagnosticul diferential in S. maxilara cu rinita acuta virala insotita de rinofaringita,
aspectul colorat al rinoreei ce apare in cateva zile nu este sinonim cu infectia
bacteriana,
• durerile sinusale pot exista in primele zile ale unei rinofaringite( prin congestia
cavitatior sinusale de origine virala), ele se remit spontan
 Tratament

• In S maxilare antibioterapia nu se indica cand este rinoree bilaterala, intensitate

moderata, rinoree seroasa sau purulenta banala, in context epidemic de viroze .
• Antibioterapia se recomanda : simptomatologie unilaterala, dureri infraorbitare,
rinoree unilaterala, persistenta febrei peste3 zile sub tratament, esec al
tratamentului simptomatic prescris initial sau aparitia de complicatii, asociatia
unei infectii dentare homolaterale superioare, si in caz de sinuzita frontala,
etmoidala, sfenoidala.
• La adult-Amoxicilin/clavulanat 2-3 g/zi in 2-3 prize X7 zile
• sau levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin 400mg/zi X 7 zile
• Copil : Amoxicilin/clavulanat :80mg/kg in 3 prize x 10-14 zile pt sinuzita maxilara,
sau cefppodoxime-proxetil 8mg/kg in 2 prize
• In sinuzita acuta etmoidala :Ceftriaxon sau cefotaxime asociat cu fosfomicina
 Terapia adjuvanta

• la adulti irigatie salina, tratam. antiinflamator steroidian in sinuzitele hiperalgice( prednison

1mg/kg/zi) in cura scurta de 4 zile pe cale orala, nu se rec AINS,
• picături descongestionante nazale şi cu mucolitice→fluidizează secreţiile şi le fac mai uşor de
eliminat.
• Descongestionantele pe bază de efedrină, gen Bixtonim, nu trebuie folosite timp îndelungat.

tratament antialgic 5 zile

• in caz de esec al tratamentului medical
• tratamentul chirurgical modern al rinosinuzitelor→tehnici chirurgicale endoscopice
endonazale.
• Avantajul chirurgiei endoscopice rinosinusale:
• restabilirea funcţiei sinusurilor paranazale,
• favorizarea drenajului şi ventilaţiei prin orificiile naturale ale sinusurilor.
• Profilaxia specifica : vaccinare antigripala,
• Profilaxia nespecifica : evitarea spatiilor inchise aglomerate in timpul
epidemiilor de viroze respiratorii, gripa;
• spalarea frecventa a mainilor, acoperirea gurii in timpul stranutului,
tusei, oprirea fumatului
Caile respiratorii superioare
LARINGITELE ACUTE definitie : imflamatii ale mucoasei laringiene

• 1.Epiglotita acuta(laringita acuta supraglotica)

• Epidemiologie: frecvent la copilul intre 3-7 ani, rar la sugarul sub 7 luni. predomina
iarna si primavara.
• transmitere aerogena interumana.
• Patogenie inoculare directa a agentului infectios
• este o inflamatie a faringelui, laringelui, adenopatie cervicala,
• edemul si inflamatia fac ca structurile vestibulului laringian sa fie rigide, jeneaza
deglutitia, determina disfagie si ptialism/hipersalivatie,
• lipseste edemul corzilor vocale
• Etiologia infectioasa :
Haemophillus influenzae tip b( 95%)
Streptococcus pneumoniae, Str.Gr.A,
virusul paragripal 3, v. gripal B.
 Manifestarile clinice

• brusc febra mare 39-40grC, stare toxic-infectioasa grava,

• dispnee inspiratorie intensa, chiar sindrom asfixic
disfagie, odinofagie, hipersialoree(saliva se scurge din gura),
• Disfonie: voce inabusita, stinsa
• pozitia caracteristica : corpul aplecat inainte(caine care adulmeca), capul in extensie, gura
intredeschisa,
• stridor discret, pozitia in trepied, anxietate,
• lipseste tusea.
• Diagnosticul de laborator : HLG→ leucocitoza cu neutrofilie
• Radiografia cailor aeriene superioare in incidenta laterala: epiglota ingrosata, aspect normal al
regiunii subglotice
• Serologie: Ac Hib. pozitivi,
• Ex bacteriologic: cultura bacteriana din epiglota, hemocultura
• Laringoscopia indirecta/oglinda laringiana: epiglota tumefiata de culoare rosie ca cireasa/ semn
patognomonic, baza limbii este deprimata
Diagnosticul diferential : laringitele subglotice, corp strain
faringian, abcesul retrofaringian, adenoidita, hipertrofia
amigdaliana.
Laringoscopia indirecta
Tumefactia epiglotei
 Laringoscopia indirecta: epiglota tumefiata de culare rosie aprinsa ca
cireasa= semn patognomonic, baza limbii este deprimata
Radiografie a regiunii cervicale, tehnica pt parti moi: epiglota marita,
ingrosata
 Tratament
• Se impune transport rapid la spital pt tratament de urgenta inainte de a se instala asfixia acuta cu deces
subit.
• Trebuie evitat decubitul dorsal,
• examinarea se face in pozitie sezanda, pe care copilul o adopta spontan,
• Tratament : se mentine pozitia sezanda a copilului, se evita ex cavit bucale cu spatula( risc spasm glotic fatal)
• -HHC 10mg/kg iv
• - antibioterapie Cefotaxim 100mg /kg/zi sau Ceftriaxon 50-100mg/kg/zi iv X 10-15 zile
• Intubare nasotraheala in pozitie sezanda,
• traheostomie de urgenta
• Prognostic evolutie Copilul trebuie examinat clinic atent si repetat pt aprecierea evolutiei. Sub tratamentul
instituit precoce evolutia este favorabila
• Complicatii: atelectazie, edem pulmonar, pneumonie, soc septic post intubatie, stop respirator, meningita,
celulita
• Profilaxie specifica: vaccinarea anti H. influenzae tipul b
• Purtatorii de H. influenzae trebuie sterillizati cu Rifampicina 10mg/kg /zi x 4 zile
 2.Laringita acuta sub-glotica /crupul viral/ laringotraheita

• Etiologie frecvent Myxovirus para-influenzae, tipurile 1,2,3

• mai rar: virusul gripal, virusul sincitial respirator, adenovirus, rhinovirus, enterovirusuri,
v.rujeolic, mycoplasma pn
• Epidemiologie Este cea mai frecventa laringita a copilului,
• Apare la varsta 6 luni-3 ani, frecvent: toamna, iarna
• Manifestari clinice Incubatie 2-4 zile .
• Debuteaza cu rinita acuta urmata dupa 3 zile de tuse latratoare si voce ragusita
• perioada de stare→ febra moderata, polipnee, stridor inspirator, voce ragusita, dispnee
inspiratorie, copilul respira dificil dar linistit/ rar copil nelinistit, agitat,
• dispneea si stridorul pot fi in ambii timpi respiratori daca edemul cuprinde laringele si traheea,
tiraj suprasternal, tahipnee,
• MV este diminuat in obstructie laringiana importanta, ronflante (in laringita cu traheobronsita)
• sibilante+subcrepitante( in laringita cu bronsiolita),
• crepitante (in laringita cu pneumonie)
 Diagnosticul de laborator
• HLG in limite normale, VSH normal, hemocultura negativa
• Radiografia laringelui/ cai aeriene sup in incidenta laterala:
• hiperdistensia hipofaringelui,
• ingustarea regiunii subglotice, corzile vocale ingrosate,
• epiglota si pliurile ariepiglotice sunt normale
• Laringoscopia indirecta: releva localizarea subglotica a procesului inflamator
• Diagnosticul diferential
• Epiglotita ( rara in primul an de viata)
• Laringotraheobronsita bacteriana
• Inhalarea unui corp strain
• Hiertrofia vegetatiilor adenoidiene
• Abcesul retrofaringian
• Hemangiomul subglotic
• Stenoza subglotica
Tratament
• umidificarea atmosferei
• aerosoli cu adrenalina la interval de 30 minute( determina vasoconstrictie si scade
edemul in cateva minute, efectul dureaza 2 ore)
• dexametazona: 0,15-0,30 mg/kg iv/im apoi po(scade permeabilitatea endoteliului
capilar, reduce edemul mucoasei, stabilizeaza membrana lizozomala)
• se interneaza pentru aprecierea severitatii, rarisim→ intubatie endotraheala Fara
antibioterapie
• Prognostic, evolutie: formele usoare tratament la domiciliu,
• formele medii se interneaza pt aprecierea gravitatii, daca evolutia este nefavorabila
se practica intubatie endotraheala, traheostomie.
• Complicatii Edem pulmonar, laringotraheita bacteriana
• Profilaxia specifica :vaccinare antigriala, antirujeolica,
• nespecifica: evitarea contactului cu pacienti resiratori in colectivitati inchise
3.Laringita spasmotica( crupul spasmodic recurrent)

• Definitie: episode recurente de obstructie acuta laringiana, debut nocturn, lipsa

semnelor de infectie respiratorie acuta
• Epidemiologie Varsta 1-3 ani,
• Etiologie: virala, factori alergici(teren atopic), componenta psihogena(copii excitabilil)
• Manifestarile clinice : Debut brusc noaptea,
• copilul se trezeste din somn cu accese de tuse spasmodica,
• dispnee acuta inspiratorie, stridor,
• voce ragusita sau stinsa, cianoza, temperatura este normala.
• Criza dureaza cateva ore, apoi dispare spre dimineata.
• Dimineata copilul→ stare gen buna, voce ragusita ,tuse bitonala, fara stridor
• Simptomatologia are caracter recurent/se poate repeta in noptile urmatoare,
• Ex fizic este sarac, ( fara semne de ICRS)
• Laringoscopia indirecta : edem palid al regiunii subglotice
• Diagnosticul dif : astm bronsic, reflux gastroesofagian
• Tratament repaus vocal, atmosfera calda si umeda,
• aerosoli cu adrenalina, corticoterapie po sau iv ex. dexametazona,

• 4.Laringita virala la adult

• Clinica : disfonie, tulburari minime ale respiratiei, evolutie benigna spontan
• Persistenta disfoniei acompaniata de febra →diagn dif cu epiteliomul faringian sau epiteliom de
laringe, se impune biopsie
• 5. Crupul (laringita difterica) exceptionala datorita practicarii vaccinarii.
• Survine dupa cateva zile de la debutul bolii cu dispnee laringiana, stare toxica(paloare, hipoTA).
• traheobronhoscopia releva false membrane traheale si laringiene caracteristice.
• Se impune traheostomia
•
Laringoscopie indirecta
Laringita difterica: membrane cenusii